Sunteți pe pagina 1din 10

HEMATOLOGIE Spitalul Clinic Coltea

Anemii hemolitice

ANEMII HEMOLITICE
ANEMIILE HEMOLITICE=anemii cu mecanism periferic ce determina scaderea duratei
de viata a eritrocitelor (N=120 zile)
-diagnostic teoretic-marcarea cu izotopi radioactivi a eritrocitelor (determinarea directa a
scurtarii duratei de viata a eritrocitelor)
-diagnostic practic-metode indirecte ce dovedesc distrugerea in exces a eritrocitelor si
hiperproductia medulara compensatorie (maduva poate compensa prin hiperproductie,
chiar o durata de viata de aproximativ 90 zile a eritrocitelor, fara sa apara anemie)
-functia medulara este integra, motiv pentru care aceasta poate compensa anemia, prin
hiperproductie (mecanismul anemiei este periferic, nu central)
-medulograma- bogata, seria eritrocitara hiperplaziata, bine reprezentata
-diagnosticul se pune pe analize ale sangelui periferic, nu pe medulograma

Clinic
-paloare galbuie sau intens galbuie (tegumente + mucoase)
-splenomegalie (splina este sediul de distrugere al eritrocitelor, la nivelul ei apare o
hiperfunctie macrofagica determinata de distrugerea intensa a eritrocitelor, ducand astfel
la hipertrofia organului)-in special in formele cronice
-complicatiile hemolizei -distrugerea precoce a eritrocitelor determina :
cresterea bilirubinei totale pe baza cresterii bilirubinei indirecte
(neconjugate) (metabolitul Hb)-determina urina deschisa la culoare si
scaune normal colorate; hiperbilirubinemia determina si coloratia icterica
specifica a tegumentelor si mucoaselor din anemiile hemolitice
cresterea acidului uric (catabolitul final al proteinelor)-favorizeaza aparitia
gutei si a litiazei urice (litiaza urica predispune la: colici, hidronefroza,
infectii urinare)
aparitia Hb libere in sange (hemoglobinemie), ce determina ulterior
aparitia acesteia in urina (hemoglobinurie)

Imagistic
-splenomegalie
-hepatomegalie
-litiaza urica
-hidrops vezicular
-hidronefroza

Biologic
-hemoleucograma

-numar de eritrocite, Hb, Ht- scazute


-indici eritrocitari modificati

pagina 1

HEMATOLOGIE Spitalul Clinic Coltea

Anemii hemolitice

-reticulocitoza (compensator)-toate anemiile hemolitice sunt


anemii hiperregenerative
-frotiu: anizocitoza=dimensiuni variate, poikilocitoza=forme diferite (sferocite,
microsferocite, semilune, drepanocite, hematii in tinta), hipocromie- frotiul de sange
periferic nu este modificat intotdeauna, uneori frotiul este normal
-biochimie-hiperbilirubinemie (biliruina indirecta), hemoglobinemie, hemoglobinurie,
cresterea acidului uric, cresterea LDH

Clasificare
1. severitatea anemiei
a. usoare
b. medii
c. severe
2. modul de instalare
a. cronice, cu episoade de acutizare
b. acute (autolimitante)
3. mecanisme patogenice
a. anomalii structurale = anemii endoeritrocitare/intracorpusculare (defecte de:
membrana, Hb, enzime)
-Hb=HEM (Fe+protoporfirina IX)+globina (la adult, 2 lanturi si 2
lanturi )
-globina=partea proteica
-HEM=partea neproteica
-toate globinopatiile determina invariabil hemoliza
-globinopatiile sunt:
calitative (in unul dintre lanturile de globina, un aminoacid este
inlocuit cu altul)
cantitative (scade concentratia unul lant si cresc compensator
concentratiile celorlalte lanturi)
b. functionale =anemii extraeritrocitare (circula printr-un mediu care le lizeaza)
-mecanic
-inum
-toxic
-chimic
4. momentul de aparitie
a. ereditare
-sunt anemii endoeritrocitare (prezinta anomalii structurale)-vezi 3a.
-apar de la nastere
-au antecedente heredocolaterale
-forme cronice
-transmitere AD/ AR/ X-linkat
b. dobandite
-apar pe parcursul vietii, la orice varsta,
-nu au antecedente
-se pot prezenta in episod unic
pagina 2

HEMATOLOGIE Spitalul Clinic Coltea

Anemii hemolitice

5. sediul distrugerii eritrocitare


-N: eritrocitele se produc in maduva (compartiment central), se distrug in periferie
a. mecanism extravascular (determina organomegalie prin activarea macrofagelor
de la nivelul organelor in care se distrug)
b. mecanism intravascular (hemoglobinemie, hemoglobinurie)
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (HPN)
-HEMOGLOBINURIE=presupune un mecanism de hemoliza intravasculara; dupa liza
eritrocitelor, Hb din sange se elimina in urina
-PAROXISTICA NOCTURNA=survine in paroxisme, uneori nocturne (urina de
dimineata este hemoglobinurica)
-afectiune ereditara rara ce presupune existenta unui defect de membrana eritrocitara
-originea defectului: celula stem pluripotenta mieloida (afectarea tuturor descendentilor
ei: eritrocite, trombocite, monocite, granulocite (bazofile, neutrofile, eozinofile))
-celulele sunt morfologic identice cu cele normale (nu se observa modificari pe frotiu)
-este o anemie normocroma, normocitara
-clonele celulare cu defect de membrana sunt sensibile la actiunea complementului
activat
-sub actiunea factorilor trigger, se activeaza complementul, se produce hemoliza cu
anemie consecutiva; apare, de fapt, scaderea numarului tuturor descendentiilor celulei
stem pluripotente mieloide (anemie, trombocitopenie, monocitopenie, neutropenie,
eozinopenie-plus complicatiile ce deriva din acestea: infectii, sd hemoragipar, dispnee,
angina, tulburari de ritm, ameteala)
-factori trigger (apar pe parcursul vietii):
hipertonia vagala (somn-determina activarea complementului)
transfuzia de sange integral (aduce complement)-rar se mai foloseste
medicamente (terapia cu fier)
stress
infectii (gram negativi, virale etc)
efort
-starea pacientului se agraveaza progresiv
laborator
-scade fosfataza alcalina leucocitara (evidentiaza afectarea concomitenta a leucocitelor)
-scade acetilcolinesteraza eritrocitara
-aceste doua dozari enzimatice nu folosesc practic pentru diagnostic, diagnosticul se pune
prin teste ce activeaza complementul in laborator :
testul de sucroza este testul de certitudine
testul HAM (in ser acidifiat)
-activarea complementului determina hemoliza celulelor cu defect de membrana
diagnostic diferential

pagina 3

HEMATOLOGIE Spitalul Clinic Coltea

Anemii hemolitice

-leucemia acuta (pancitopenie la pacienti tineri, simptomatologie zgomotoasa, febrili, sd


hemoragipar, sd infectios, anemie severa in puseu)
-orice alta anemie hemolitica
complicatii
-sunt datorate:
pancitopeniei (vezi mai sus)
evolutiei comune a oricarei anemii hemolitice (hiperuricemie, hiperbilirubinemie)
evolutiei HPN: leucemie acuta (HPN=stare preleucemica), complicatii
tromboembolice
tratament
-evitarea factorilor declansatori
-aport de biocatalizatori (acid folic, vitamine B)-hiperproductia medulara compensatorie
consuma biocatalizatori
-hidratare
-alopurinol (Milurit)- profilactic, in puseu
-pentru formele cronice, cu anemie severa, se face tratament substitutiv cu produse de
sange (masa eritrocitara, masa trombocitara etc) si tratamentul complicatiilor
pancitopeniei (tratament antiinfectios etc)
-singurul tratament curativ in orice anemie hemolitica este allotransplantul (de la donator
neinrudit) de celule stem pluripotente
ANEMIE MICROANGIOPATA
-afectiune dobandita ce apare in contextul unei microangiopatii
-anemie cu mecanism patogenic de tip mecanic (afectarea microcirculatiei determina liza
hematiilor, in ciuda elasticitatii acestora)
-diagnosticul se pune pe frotiu-se vad fragmente, resturi de eritrocite (schizocite)
-este foarte important contextul patologic in care apare anemia (trebuie efectuate
investigatiile specifice bolii respective si evaluata repercursiunea terapeutica)
-exemple:
aparitia vaselor de neoformatie (angioame cavernoase, tumori gigante)
boli de colagen (vasculite, LES)
interventii vasculare (proteze vasculare, bypass)
CID (dezlipire de placenta, neoplazii, CH decompensata, infectii, patologie
obstetricala)
-CID=apar microtrombi in microcirculatie ce determina
liza eritrocitelor ce trec prin acel mediu (anemie hemolitica microangiopata)
consuma trombocite (trombocitopenie si sd hemoragipar consecutiv) si factori ai
coagularii
-HLG CID-anemie, trombocitopenie

pagina 4

HEMATOLOGIE Spitalul Clinic Coltea

Anemii hemolitice

-coagulograma-alungirea tututor timpilor de coagulare, scaderea fibrinogenului

ANEMIA HEMOLITICA AUTOIMUNA (AHAI)


-afectiune dobandita caracterizata de prezenta anticorpilor antieritrocitari
tipuri de anticorpi antieritrocitari:

izoanticorpi
-transfuzii de sange incompatibil (diferenta de Rh)-nu se mai intalneste
-nou-nascuti cu Rh diferit fata de al mamei
-politransfuzati cei cu anemii cronice, severe
-la ei trebuie administrat sange selectat, mai mult decat prin sistemele AB0
si Rh
-asociaza hemocromatoza secundara=depunderi de Fe in macrofagele din:
cord (afectare cardiaca: tulburari de ritm si de conducere)
ficat (ciroza din hemocromatoza)
pancreas (diabetul bronzat)
- se administreaza chelatori de Fe
autoanticorpi
-eritrocitele sunt considerate non-self
clasificare AHAI
1. tipul de autoanticorpi
-Ig A, Ig M, Ig G etc
2. temperatura la care actioneaza autoanticorpii
-cald (37C)
-rece (<31C)
3. structura si mecanismul de actiune al autoanticorpilor
-Ac blocanti (incompleti)
-nu determina hemoliza singuri, au nevoie de o proteina sau o celula din
organism pt a produce hemoliza
- hemoliza se desfasoara in 2 timpi (reactie indirecta=mai intai se leaga si
blocheaza, apoi determina hemoliza, prin intermediul adjuvantului)
-Ac completi
-nu au nevoie si de altceva pentru a determina hemoliza
-reactie directa-se leaga de receptorul eritrocitar si determina hemoliza
4. etiologie
- primare
-fara cauza
-tratamentul individual al anemiei
-secundare
pagina 5

HEMATOLOGIE Spitalul Clinic Coltea

Anemii hemolitice

-in cadrul altei afectiuni


-boli infectioase
-boli inume (LES)
-patologia cronica a limfocitului B
-tratamentul bolii de fond
-diagnostic de laborator- testul Coombs (evidentiaza prezenta autoanticorpilor)
forma AHAI cu autoanticorpi la cald
- mai frecventa
- splenomegalie (hemoliza extravasculara asociata celei intravasculare caracteristica
AHAI)
- frotiu-sferocite
- autoanticorpi de tipul Ig G
- tratament cu corticoizi (cupeaza mecanismul imun)
- daca nu raspunde la corticoterapie sau face complicatii severe, se efectueaza tratament
chirurgical prin splenectomie
- complicatiile splenectomiei:
infectii
hiperplachetoza (deficit de distrugere) cu predospozitie consecutiva pentru
tromboza
- in anemiile severe se administreaza masa eritrocitara
-linia a II-a de tratament medicamentos- asocierea corticoterapiei cu: azatioprina
(Imuran), derivati de vinca (antineoplazice), anticorpi anti CD20
forma AHAI cu autoanticorpi la rece
-mai rare
-2 tipuri
hemoglobinurie paroxistica la rece (hemoliza intravasculara)
boala aglutininelor la rece
-autoanticorpii initial aglutineaza eritrocitele, impiedicand circulatia
-clinic: fenomen Raynaud sau acrocianoza
-sangele se aglutineaza in flaconul de recoltare (se incalzeste recipientul de
recoltare inainte de punctia venoasa)
- apare la expunerea extremitatilor la temperaturi reduse
- se recomanda evitarea expunerii la temperaturi scazute
SFEROCITOZA
-transmitere autozomala
-membranopatie ereditara prin deficit de spectrina (determina afectarea pompelor de
Na+)
-hemoliza extravasculara
-splenomegalie
pagina 6

HEMATOLOGIE Spitalul Clinic Coltea

Anemii hemolitice

-forme: usoara, medie si severa


-frotiu- sferocite, microsferocite (nu pune diagnosticul, acestea se intalnesc si in anemiile
autoimune)
-diagnostic de certitudine prin test de liza in mediu osmotic
-tratament:
administrare de biocatalizatori (vitamine B si acid folic)-este anemie
hiperregenerativa ce consuma biocatalizatorii
masa eritrocitara (in formele severe)
splenectomie (in primii ani de viata)
allotransplant cu celule stem hematopoietice (in formele severe si pana nu s-au
instalat complicatiile)-nu se face transplant de la donatori inruditi pentru ca
acestia au si ei defectul genetic (transmitere autozomala)
ENZIMOPATII
-afectiuni ereditare rare, X-linkate (apar numai la sexul masculin), ce presupun existenta
deficitelor enzimelor eritrocitare: G6PDH (glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza), PK
(piruvatkinaza) etc
-deficitele enzimatice antreneaza deficite metabolice eritrocitare ce se evidentiaza in
suprasolicitarea metabolica a acestora (in conditii bazale, eritrocitele pot functiona ca
unele normale, insa in prezenta factorilor declansatori, se produce hemoliza acestora)
-hemoliza intravasculara
-diagnostic: -dozarea enzimelor eritrocitare-test de certitudine
-intruzii eritrocitare (resturi nucleare sau precipitate de Hb=corpii
Heinz):--eritrocitul tine O2 (nu il elibereaza in tesuturi), astfel curba de
disociere a Hb apare modificata
HEMOGLOBINOPATII
-sunt calitative si cantitative
-Hb normale: A (adult), F (fetal)
-Hb patologice: S etc
siclemia (drepanocitoza)
-hemoglobinopatie calitativa cu transmitere autozomala
-eritrocite in forma de secera
-Hb S (patologica) migreaza electroforetic diferit (fata de Hb A1 a adultului)
-Hb S are in pozitia 6 valina, in loc de acid glutamic
-Hb S se depune, formand agregate pe fata endomembranara a membranei, determinand
forma de semiluna a eritrocitelor (se evidentiaza pe frotiu)-scade elasticitatea hematiilor
-eritrocitele cu elasticitate scazuta, formeaza conglomerate in microcirculatie, producand
ischemie, chiar infarcte in diverse organe in zonele situate in aval de conglomerate
(inclusiv splenic): autosplenectomie- scade singura in dimensiuni prin infarcte repetate
-autosplenectomia este particularitatea siclemiei
-diagnostic:
pagina 7

HEMATOLOGIE Spitalul Clinic Coltea

Anemii hemolitice

electroforeza Hb
test de siclizare (stres metabolic)
o mecanic- intre lama si lamela
o chimic- cu solutie oxidativa
talasemiile

-hemoglobinopatii cantitative
-TALASEMIE=repartitie geografica: frecventa crescuta in jurul bazinelor marilor/
oceanelor
-determina anemii familiale
-transmitere autozomala
-hemoliza extravasculara (asociaza organomegalie)
-3 tipuri de Hb normale:
Hb A1 (98%)-majora
Hb A2 (2%)-minora
Hb F (fetala, in cantitate mica la copil, apoi dispare complet)
-A1=2+2 (beta)
-A2=2+2 (delta)
-F=2+2 (gamma)
- talasemia=scade concentratia lanturilor din A1, astfel cresc compensator Hb A2/ F
(se gaseste in jurul bazinului Marii Mediterane)
- talasemia- in SE Asiei (scade concentratia lanturilor )
-eritrocitele ce contin mai multa Hb F sunt mai rezistente in solutie alcalina (diagnostic
prin electroforeza in mediu alcalin)
-eritrocitele cu multa Hb F sunt rezistente in cazul infectiilor intraeritrocitare cu
Plasmodium malarie (talasemicii cu concentratie crescuta de Hb F au supravietuit
epidemiilor de malarie)
-3 forme in functie de severitate:
talasemia minora (minima)
talasemia intermediara
talasemia majora (boala Cooley)
-formele nu se diferentiaza in functie de nivelul anemiei, ci in functie de profilul genetic
1. talasemia majora
- creste foarte mult Hb F
-homozigot
-Hb A1 mult scazuta, creste foarte mult Hb F
-splenomegalie progresiva giganta cu complicatii, ce necesita splenectomie
-facies talasemic
-Hb <7g/dl (anemie severa)
-poikilocitoza si anizocitoza accentuate
-hipocromie
-incluzii eritrocitare prezente

pagina 8

HEMATOLOGIE Spitalul Clinic Coltea

Anemii hemolitice

clinic
-splenomegalie progresiva
-hipersplenism
-uneori hepatomegalie
-litiaza urica renala si biliara
-complicatiile determinate de litiaza biliara
-tegumente si mucoase palid-galbui/verzui (icter vechi)- tenta teroasa
-hiperplazia tesutului hematoformator (la copil, toate oasele au tesut hematoformator),
consecutiv apar modificari osoase si articulare:
modificari ale oaselor fetei (facies talasemic caracteristic: ochi mai
indepartati, frunte lata, modificari ale boltei palatine)
modificari ale cutiei craniene
osificari precoce ale cartilajelor de crestere (la varsta adulta nu ajung la o
inaltime comparativa cu a persoanelor de aceeasi varsta)
paraclinic
-electroforeza in mediu alcalin (de electie pentru diagnostic)-determina concentratii de
Hb diferite fata de normal (scade A1, cresc celelalte)
-Rx craniu profil: craniu in perie (cele 2 tablii ale cutiei craniene, interna si externa,
sunt indepartate prin proliferarea tesutului hematoformator dintre ele, proliferare ce are
aspect de spiculi)
-frotiu:
hipocromie
anizocitoza
poikilocitoza (in tinta, lacrima, picaturi, schizocite, macrocite policromatofile,
sferocite, microcite)
depozite de Hb (corpi Heinz)-ca in orice hemoglobinopatie
resturi nucleare
eritroblasti
tratament
-suplimentare de vitamine B si acid folic
-monitorizarea acidului uric
-transfuzii de masa eritrocitara
-splenectomie pe la 5-6 ani (vaccinare anterioara)
-allotransplant (celule stem hematopoietice)
2. talasemia intermediara
-homozigot sau heterozigot
-Hb A1 scazuta moderat, inlocuita de A2 si F

pagina 9

HEMATOLOGIE Spitalul Clinic Coltea

Anemii hemolitice

-splenomegalie moderata, nu necesita in toate cazurile splenectomie


Hb=7-10 g/dl
-anizocitoza si poikilocitoza prezente
-hipocromie
-incluzii eritrocitare prezente
3. talasemia minora
-heterozigot
-Hb A1 scazuta usor, inlocuita de Hb A2
-splenomegalie usoara
-Hb=10-11 g/dl
-normocite
-hipocromie
-incluzii eritrocitare prezente

pagina 10