Diskusi Kasus

SKIZOAFEKTIF
TIPE MANIA
Oleh:

Pembimbing:
dr. H.M. Zainie Hasan A.R. , SpKJ(K)
BAGIAN/DEPARTEMEN KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016

PENDAHULUAN

Kelainan mental
yang rancu yang
ditandai dengan
adanya gejala
kombinasi antara
gejala skizofrenia
dan gejala
gangguan afektif.

Gejala klinis berupa

gangguan episodik
gejala gangguan
Penyebab
mood maupun
gangguan
gejala
skizoafektif tidak
skizofreniknya
diketahui, tetapi
menonjol dalam
empat model
episode penyakit
konseptual telah
yang sama, baik
dikembangkan. secara simultan atau
secara bergantian
dalam beberapa
hari.

Gejala skizofrenik
Pasien dengan
dan manik menonjol
pada episode
gangguan
penyakit yang sama,
skizoafektif
mempunyai
gangguan disebut
gangguan
prognosis di
skizoafektif tipe pertengahan antara
manik. Sedangkan prognosis pasien
pada gangguan
dengan skizofrenia
skizoafektif tipe
dan prognosis
depresif, gejala
pasien dengan
depresif yang
gangguan mood.
menonjol.

IDENTIFIKASI

Nama
: Tn Sarkoni
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 51 Tahun
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Tingkat pendidikan
: Tamat SD
Warga negara
: Indonesia
Suku bangsa
: Indonesia
Alamat
: Ogan Komering Ilir
Pekerjaan
: Petani
3

ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari
: Bahariah
Jenis kelamin : Perempuan
Umur
: 48 Tahun
Alamat
: Ogan Komering Ilir
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Hubungan dgn pasien : Istri

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sulit tidur

Sebab Utama
Sering mengamuk

Riwayat Perjalanan Penyakit

9 tahun yang lalu
Pasien mulai mengalami perubahan perilaku.
Pasien sering mengamuk tanpa sebab yang jelas
dan berbicara sendiri seperti sedang berbicara
dengan orang lain. Pasien juga sering tertawa
sendiri dan sulit tidur terutama pada malam hari.
Pasien malas beraktivitas dan tidak mau bekerja.
Pasien tidak mampu mengurus dirinya sendiri,
seperti makan, minum, dan mandi sendiri. Pasien
mulai mengalami perubahan sikap sejak anak
perempuannya meninggal dunia. Anak perempuan
dari istri pertama meninggal akibat sakit hepatitis,
dan anak perempuan dari istri kedua dan ketiga
meninggal akibat kecelakaan motor. Pasien pernah
memukul tetangganya.

Os dibawa berobat ke RSJ Ernaldi Bahar

dan pernah dirawat tetapi pasien melarikan
diri serta tidak melanjutkan pengobatannya.

1 minggu yang lalu

Pasien sering berjalan-jalan sendiri di

sekitar lingkungan rumahnya. Pasien
semakin sering marah-marah dan memukul
tetangga disekitarnya.
Pasien merasa
dirinya seorang tentara dan pasien juga
sering telanjang. Pasien merasa bahwa
dirinya dimusuhi oleh semua orang
disekitarnya. Pasien tidak mampu mengurus
dirinya sendiri, seperti makan, minum, dan
mandi sendiri. Pasien juga mengalami
kesulitan tidur terutama pada malam hari. .

Os dibawa berobat ke poli RSJ. Ernaldi

Bahar oleh keluarga karena
mengkhawatirkan orang-orang disekitarnya.
6

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Premorbid
Kelahiran:
Lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis
Bayi:
Tumbuh kembang baik
Anak-anak:
Interaksi sosial baik, aktif dan ceria
Remaja:
Interaksi sosial baik, aktif dan ceria
Dewasa:
Interaksi sosial baik, aktif dan ceria

Riwayat Pendidikan
- SD:
Tamat
Pasien tidak melanjutkan ke Sekolah Menengah Atas (SMA)
karena keadaan ekonomi keluarga yang kurang.

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani

Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah 3 kali.

Keadaan Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama keluarga
dengan keadaan sosial ekonomi
menengah ke bawah.
10

Riwayat Keluarga
Pasien tidak memiliki keluarga dengan
keluhan yang sama
Pasien merupakan anak kedua dari dua
bersaudara

11

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS

Keadaan Umum
Sensorium : Kompos mentis
Frekuensi nadi
: 84x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu
: 36,3 0C
Frekuensi napas : 20 x/menit

Status Neurologikus
Dalam batas normal

12

STATUS PSIKIATRIKUS
KEADAAN UMUM
Sensorium : Kompos mentis
Perhatian : adekuat
Sikap
: kooperatif
Inisiatif
: Tidak ada
Tingkah laku motorik : normoaktif
Ekspresi fasial : cenderung curiga
Verbalisasi : lancar namun kadang kurang jelas
Cara bicara : lancar
Kontak psikis
Kontak fisik : ada, adekuat
Kontak mata : ada, adekuat
Kontak verbal : ada, adekuat
13

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

Keadaan afektif
Afek: inappropriat
Mood
: hipertimik

Hidup emosi
Stabilitas
: labil
Dalam-dangkal : dalam
Pengendalian: terkendali (saat diperiksa)
Adekuat-Inadekuat
: adekuat
Echt-unecht : echt
Skala diferensiasi : normal
Einfuhlung
: bisa diraba rasa
Arus emosi : cepat

Keadaan dan fungsi intelektual

Daya ingat
: menurun
Daya konsentrasi
: kurang
Orientasi orang/waktu/tempat : disorientasi
Luas pengetahuan umum : sesuai
Discriminative judgement : terganggu
Discriminative insight
: terganggu
Dugaan taraf intelegensi : terganggu
Depersonalisasi dan derealisasi: tidak ada

14

Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi: tidak ada
Halusinasi : auditorik (-), visual (+)
Keadaan proses berpikir
Psikomotilitas : cepat
Mutu
: kurang jelas
Arus pikiran
Flight of ideas
: ada
Inkoherensi
: ada
Sirkumstansia
: tidak ada
Tangensial
: tidak ada
Terhalang (blocking)
: tidak ada
Terhambat (inhibition)
: tidak ada
Perseverasi
: tidak ada
Verbigerasi
: ada

15

Isi pikiran
Waham
: ada
Pola Sentral
: tidak ada
Fobia
: tidak ada
Konfabulasi
: tidak ada
Perasaan inferior : tidak ada
Kecurigaan
: ada
Rasa permusuhan/dendam : ada
Perasaan berdosa/salah
: tidak ada
Hipokondria
: tidak ada
Ide bunuh diri
: tidak ada
Ide melukai diri
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada

16

Pemilikan pikiran
Obsesi : ada
Aliensi : tidak ada

Bentuk pikiran
Autistik
: tidak ada
Simbolik
: tidak ada
Dereistik
: tidak ada
Simetrik
: tidak ada
Paralogik : tidak ada
Konkritisasi : tidak ada
Overinklusif : tidak ada

17

Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan

Hipobulia : tidak ada
Vagabondage : ada
Stupor
: tidak ada
Pyromania : tidak ada
Raptus/Impulsivitas : tidak ada
Mannerisme
: tidak ada
Kegaduhan umum : ada
Autisme
: tidak ada
Deviasi seksual : tidak ada
Logore
: ada
Ekopraksi
: ada
Mutisme
: tidak ada
Ekolalia
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
Kecemasan : tidak ada
Dekorum
Kebersihan : kurang baik
Cara berpakaian
: baik
Sopan santun : baik
Reality testing ability
RTA terganggu dalam pikiran, perasaan, dan perbuatan

18

PEMERIKSAAN LAIN

Pemeriksaan elektroensefalogram : tidak dilakukan

Pemeriksaan radiologi/ CT scan
: tidak dilakukan
Pemeriksaan laboratorium
: tidak dilakukan

19

DIAGNOSIS

Aksis I : F. 25.0 Skizoafektif tipe manik

Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah psikososial (masalah
keluarga)
Aksis V : GAF scale 30-21 (disabilitas berat)
20

DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Schizofreniform
Skizofrenia Katatonik
Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia (Schizofrenia-like) Akut

21

TERAPI
MRS
Psikofarmaka:
Risperidone 2x2 mg
Haloperidol 2x1 mg
Clozapine 2x 25 mg

22

Psikoterapi:
Individual:
Menjalin komunikasi interpersonal dengan pasien, sehingga
menumbuhkan rasa percaya terhadap orang lain.
Membantu pasien dalam mempelajari kelebihan dan kelemahan
diri.
Dapat memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur.
Keluarga:
Memotivasi keluarga untuk membawa pasien control kedokter
secara teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu
penyembuhan
Lingkungan:
Tidak menjauhi pasien, membiarkan pasien berinteraksi dengan
lingkungan sehingga membantu resosialisasi.

23

PROGNOSIS
DUBIA AD
BONAM

24

Tinjauan pustaka

25

DEFINISI
Penyakit mental yang serius yang memiliki
gambaran skizofrenia dan gangguan afektif.

Gangguan skizoafektif memiliki gejala khas

skizofrenia yang jelas dan pada saat bersamaan
juga memiliki gejala gangguan afektif yang
menonjol.

Terbagi dua yaitu tipe manik dan tipe depresif.

26

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi seumur hidup pada gangguan skizoafektif kurang dari 1%, berkisar antara
0,5%-0,8%.
Gambaran tersebut masih merupakan perkiraan.
Gangguan skizoafektif tipe depresif lebih sering terjadi pada orang tua dibanding
anak muda.
Prevalensi gangguan tersebut dilaporkan perempuan lebih tinggi dibandingkan
laki-laki, terutama perempuan yang sudah menikah.
Usia awitan perempuan lebih sering dibandingkan laki-laki, seperti pada
skizofrenia.
Laki-laki dengan gangguan skizoafektif mungkin memperlihatkan perilaku antisosial
dan mempunyai afek tumpul yang nyata atau tidak sesuai.
National Comorbidity Study menyatakan dari 66 orang dengan diagnose skizofrenia, 81%
pernah didiagnosis gangguan afektif yang terdiri dari 59% depresi dan 22% gangguan
bipolar.
27

MANIFESTASI KLINIS

Pada gangguan skizoafektif

gejala klinis berupa gangguan
episodik gejala gangguan mood
maupun gejala skizofreniknya
menonjol dalam episode penyakit
yang sama, baik secara simultan
atau secara bergantian dalam
beberapa hari.

Gejala yang khas pada pasien

skizofrenik berupa waham,
halusinasi, perubahan dalam
berpikir, perubahan dalam
persepsi disertai dengan gejala
gangguan suasana perasaan baik
itu manik maupun depresif.

Bila gejala skizofrenik dan

manik menonjol pada episode
penyakit yang sama, gangguan
disebut gangguan skizoafektif
tipe manik. Sedangkan pada
gangguan skizoafektif tipe
depresif, gejala depresif yang
menonjol.

28

DEPRESI
Nafsu makan yang berkurang
Pengurangan berat badan
Perubahan dari pola tidur biasanya ( sedikit atau banyak
tidur )
Agitasi
Merasa tidak ada semangat
Kehilangan rasa untuk melakukan kebiasaan sehari-hari
Merasa tidak ada harapan
Selalu merasa bersalah
Tidak dapat berkonsentrasi
Mempunyai pikiran untuk melakukan percobaan bunuh
diri
29

MANIA
Peningkatan aktivitas
Bicara cepat
Pikiran yang meloncatloncat
Sedikit tidur
Agitasi
Percaya diri meningkat
Mudah teralihkan
30

SKIZOFRENIA
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
- thought echo= isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda ; atau
- thought insertion or withdrawal= isi yang asing dan luar masuk ke dalam
pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar
dirinya (withdrawal); dan
- thought broadcasting= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umum mengetahuinya;
- delusion of control= waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar; atau
- delusion of passivitiy= waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas merujuk
kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus)
- delusional perception= pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;
31

DIAGNOSIS
DSM-IV membantu klinisi untuk menentukan apakah pasien
menderita gangguan skizoafektif, tipe bipolar, atau gangguan
skizoafektif tipe depresif.
Seorang pasien diklasifikasikan menderita tipe bipolar jika
episode yang ada adalah dari tipe manik atau suatu episode
campuran dan episode depresif berat.
Selain itu, pasien diklasifikasikan menderita tipe depresif.

32

(DSM IV)

33

Pada PPDGJ-III, gangguan skizoafektif diberikan kategori

yang terpisah karena cukup sering dijumpai sehingga tidak
dapat diabaikan begitiu saja.
Kondisi-kondisi lain dengan gejala-gejala afektif saling
bertumpang tindih dengan atau membentuk sebagian
penyakit skizoafektif yang sudah ada, atau dimana gejalagejala itu berada bersama-sama atau secara bergantian
dengan gangguan-gangguan waham menetap jenis lain,
diklasifikasikan dalam kategori yang sesuali dalam F20-F29.
Waham atau halusinasi yang tak serasi dengan suasana
perasaan (mood) pada gangguan afektif tidak dengan
sendirinya menyokong diagnosis gangguan skizoafektif
34

(PPDGJ-III)

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitive adanya skizofrenia dan
gangguan skizofrenia dan gangguan afektif dama-sama menonjol pada saat yang bersamaan
(stimultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode
penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi
kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif.

Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gelaja skizofrenia dan gangguan afektif
tetapi dalam episode penyakit yang berbedah.

Bila seseorang pasien skizoafrenik menunjukkan gejala depresif setelah mengalami suatu episode
psikotik, diberi kode diagnosis F.20.4 (Depresi Pasca-skizofrenia)

Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoefektif berulang, baik berjenis manik (F25.0) maupun
depresif (F.25.1) atau campuran dari keduanya (F.25.2). pasien lain mengalami satu atau dua episode
manik atau depresi (F30-F33)

35

PENATALAKSANAAN
Skizoaktif tipe
bipolar - obat
golongan mood
stabilizer, baik
lithium atatu
carbamazepine
sama efektifnya.
Skizoaktif tipe
depresif carbamazepine
dibanding lithium.
Skizoafektif tipe
manik, terapi
dilakukan lebih
agresif untuk
mencapai
konsentrasi obat
dalam darah pada

36

1. Indikasi rawat nginap

Mendeteksi penyebab nonpsikiatrik

Mengamati kemampuan mengendalikan impuls kekerasan
Menstabilkan hubungan sosial/ kerja

2. Farmakoterapi

Antipsikotik adalah obat terpilih untuk penanganan gangguan waham

menetap.
Mulai dengan dosis rendah anti psikotik (Haloperidol 2 mg) dan
naikan bertahap.
Dosis maintenance biasanya rendah.
Bila gagal dengan anti psikotik, maka dihentikan.

37

3. Psikoterapi
Terapi individual lebih efektif dari terapi kelompok.
Terapi suportif berorientasi tilikan, kognitif, dan
perilaku
sering afektif.
Bina hubungan dan kepercayaan.
Hindari membicarakan waham pasien, dan tidak
boleh
meremehkan ataupun mendukung isi waham tersebut

4.Terapi Keluarga
Target hubungan sosial yang baik.

38

 Apabila ada pikiran bunuh diri atau ide-ide membunuh

diindikasikan untuk dirawat inapkan dirumah sakit
Terapi dengan melibatkan keluarga.pengembangan
skill sosial dan berfokus pada rehabilitasi kognitif
Pengobatan digunakan kombinasi antipsikotik dengan
antidepresan bila memenuhi kriteria diagnostik
gangguan skizoafektif tipe depresif
Apabila gangguan skizoafektif tipe manik terapi
kombinasi antara antipsikotik dengan mood stabilizer

39

PROGNOSIS

Pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai prognosis di pertengahan

antara prognosis pasien dengan skizofrenia dan prognosis pasien dengan
gangguan mood.

Pasien dengan gangguan skizoafektif memiliki prognosis yang jauh lebih

buruk daripada pasien dengan gangguan depresif, memiliki prognosis yang
lebih buruk daripada pasien dengan gangguan bipolar, dan memiliki
prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan skizofrenia.

Data menyatakan bahwa pasien dengan gangguan skizoafketif, tipe bipolar,

mempunyai prognosis yang mirip dengan prognosis pasien dengan
gangguan bipolar dan bahwa pasien dengan premorbid yang buruk; onset
yang perlahan-lahan; tidak ada faktor pencetus; menonjolnya gejala
pskotik, khususnya gejala defisit atau gejala negatif; onset yang awal;
perjalanan yang tidak mengalami remisi; dan riwayat keluarga adanya
skizofrenia.
40

ANALIS
IS
KASUS
41

Seorang laki-laki berusia 51 tahun, bekerja sebagai

petani, sudah menikah sering mengamuk.
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis
didapatkan gejala klinis bermakna berupa :
sering mengamuk tanpa sebab yang jelas
Berbicara dan tertawa sendiri
Sulit tidur, malas beraktivitas dan tidak mau bekerja.
Malas beraktivitas dan tidak mau bekerja.
Tidak mampu mengurus dirinya sendiri, seperti makan,
minum, dan mandi sendiri.
Berobat ke RSJ Ernaldi Bahar dan pernah dirawat tetapi
pasien melarikan diri serta tidak melanjutkan
pengobatannya.
Sering marah-marah dan memukul tetangga
disekitarnya.
Os merasa dirinya seorang tentara dan pasien juga
42
sering telanjang.

PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI DAN OBSERVASI

sensorium pasien saat dinilai adalah kompos
mentis, terdapat kontak namun tidak adekuat.
kurang kooperatif, hipertimik, sukar diraba
rasakan, dugaan adanya halusinasi visual
gejala-gejala manik yaitu sering mengamuk,
berjalan-berjalan sendiri, marah-marah.
merasa senang terus, gejal-gejala tersebut
muncul sejak 9 tahun yang lalu dan semakin berat
lebih kurang 1 minggu terakhir.
adanya gejala psikotik. Sehingga diagnosis
skizofrenia belum dapat disingkirkan. Temuan
yang mengarah pada skizofrenia di antaranya
adanya dugaan halusinasi visual dari hasil
alloanamnesis berupa kecenderungan pasien
berbicara sendiri.
43

Berdasarkan DSM-V maupun PPDGJ-III, gejala klinis yang

ditemukan pada pasien ini mengarah ke gangguan skizoafektif,
dikarenakan adanya gejala gangguan mood (manik) dan
skizofrenia pada saat yang bersamaan.
Pada pasien ini gejala yang lebih menonjol adalah gejala
manik. Maka pada aksis I gangguan berupa skizoafektif tipe
manik.
Diagnosis aksis II tertunda karena belum dapat dilakukan
autoanamnesis yang adekuat.
Aksis III tidak ada diagnosis.
Pada aksis IV stressor berupa masalah psikososial, yaitu pasien
telah kehilangan anak nya (anaknya meninggal) sejak 9 tahun
yang lalu.
Aksis V GAF scale saat diperiksa 30-21. Pasien didiagnosis
banding dengan gangguan Schizofreniform, Skizofrenia
katatonik dan Gangguan psikotik lir-skizofrenia (Schizofrenia
like) akut.
Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu
lebih dari 1 bulan lamanya, maka diagnosis harus diubah
menjadi skizofrenia, sehingga pada pasien juga didiagnosis 44

Terapi yang diberikan berupa psikofarmaka dan psikoterapi.

Psikofarmaka yang diberikan berupa
Risperidon 2x2 mg
Haloperidol 2x1 mg
Clozapine 2x25 mg
Psikoterapi pada pasien ini lebih ditekankan kepada
psikoterapi keluarga, dimana keluarga dapat membantu dan
mendukung kesembuhan pasien.
Selain itu, psikoterapi suportif ditujukan untuk memberi
dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
masalah, serta memotivasi pasien agar meminum obat
secara teratur, dan rutin kontrol setelah pulang dari
perawatan di rumah sakit.

45

46