Nr. Inregistrare CJ/CMB: ...............data ..............................

, Judetul______________________________

CERERE DE INSCRIERE
ORDINUL TEHNICIENILOR DENTARI DIN ROMANIA

Domnule presedinte,

Subsemnatul/a ________________________________________________________________ nascut/a la data de___/____/_____

in localitatea_________________________________________________ judetul__________________________________________________
cetatean________________ domiciliat in localitatea________________________________________________________ _________________
strada_______________________________________________nr.___bl._____sc___ap___judet/sector_________________________________
telefon_____________________fax_________________mobil______________________e-mail______________________________________
CNP : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, posesor/posesoare al/a diplomei de _________________________________________________
Seria ___________Nr___________ din anul _________eliberata de_____________________________________________________________
adresa de corespondenta________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________,
in temeiul prevederilor Legii privind organizarea si exercitarea profesiei de tehnician dentar nr. 96/2007, republicata, in vederea exercitarii profesiei
de tehnician dentar pe teritoriul Romaniei, solicit inscrierea ca membru in Ordinul Tehnicienilor Dentari din Romania .
Subsemnatul/a, ma oblig sa respect prevederile Statutului Ordinului Tehnicienilor Dentari din Romania, Regulamentului de organizare si
functionare, Codului de etica si deontologie si legislatia din domeniul tehnicii dentare.
In sustinerea prezentei cereri anexez urmatoarele:
- diploma/ titlul/ certificatul de absolvire (copie legalizata) insotita de -foaia matricola/supliment la diploma (copii legalizate)
sau
- adeverinta de absolvire (copie legalizata) insotita de -situatia scolara (copie certificata olograf)
sau
decizia de recunoastere a calificarii profesionale eliberata de OTDR (in cazul diplomelor obtinute intr-un alt stat membru
U.E./S.E.E./ Confederatia Elvetiana sau state terte) -copie
a)

b)
c)
d)
e)
f)

certificat de cazier judiciar-valabil 6 luni de la data emiterii (original);

certificat de sanatate fizica si psihica (original) - valabil trei luni de la data emiterii ( certificat medical tip A5);
actul de identitate si dupa caz, certificat de casatorie (copie)/ hotarare divort (copie certificata olograf)/ alte acte care atesta
schimbarea de nume (copie);
dovada de achitare a taxei de inscriere (copie);
dovada experientei profesionale in tehnica dentara dobandita efectiv si legal astfel:

-In cazul experientei profesionale in profesia de tehnician dentar dobandita pe teritoriul Romaniei ca:
Angajat - copie carnet de munca/ adeverinta de la ITM / raport per salariat extras din REVISAL;
CPI/LTD/PF/PFA - Certificatul de inregistrare fiscala a CPI /LTD/PF/PFA (copie CIF), Declaratia 070/ Declaratia 200 (ultima depusa la
ANAF);
SRL - Certificat constatator de la Registrul Comertului din care sa reiasa data de la care are calitatea de asociat si/sau administrator in societate,
Certificat de inregistrare fiscala a societatii (copie CUI) si, dupa caz, raport per salariat REVISAL de la societatea la care este asociat si
angajat/adeverinta de la ITM
-In cazul experientei profesionale in profesia de tehnician dentar dobandita in afara teritoriului Romaniei
- document(e) valabil(e), care sa fie recunoscut(e) pe teritoriul Romaniei conform legislatiei in vigoare ( traducere autorizata)
-In cazul in care solicitantul nu a profesat/nu profeseaza tehnica dentara pana la/la data inscrierii - declaratie notariala pe proprie
raspundere cu privire la experienta profesionala dobandita anterior in profesia de tehnician dentar, in care sa se mentioneze perioadele in care
nu a profesat si nu a obtinut venituri din tehnica dentara (indiferent de forma de exercitare a profesiei de tehnician dentar)
g) copie dupa decizia de pensionare (pentru pensionarii in activitate sau nu)
h) trei fotografii color 3x4 cm
i) dosar avizare forma de exercitare/autorizare laborator (dupa caz).
Consimt la prelucrarea si utilizarea datelor mele cu caracter personal, in conformitate cu prevederile Legii Nr. 677/2011 - in vederea
indeplinirii unor operatiuni si scopuri legitime legate in principal de desfasurarea activitati de tehnica dentara.

Localitatea______________________Data____/___/______
Semnatura solicitant ___________________