Anxietatea in corelatie cu manoperele de igienizare - rezultatele

ultimului studiu realizat in SUA

-Lucrare pusa la dispozitie de Laboratoarele de Cercetare Blend-a-med-

Rezumat
In literatura de specialitate a zilelor noastre au inceput sa apara din ce ce in ce mai frecvent
studii referitoare la anxietatea stomatologica a pacientilor influentata de diferentele de sex si varsta.
Studiul de Evaluare a Anxietatii Stomatologice Corelate cu Igienizarea (SEASI) a fost dezvoltat
de catre Universitatea din Washington cu scopul de a determina reactia pacientilor la tratamentul
stomatologic de igienizare. Pentru aceasta s-a folosit un model teoretic, numit Modelul Anxietatii
Stomatologice (MAS), model care a identificat si evaluat patru domenii conexe:
*0
fobia legata de stimuli specifici
*1
anxietatea generalizata
*2
frica iremediabilului
*3
neincrederea
Scopul studiului a fost sa exploreze sentimentul de frica si anxietate provocat de tratamentul
stomatologic de igienizare si sa evalueze diverse aspecte legate de cele patru domenii identificate,
precum si influenta sexului si varstei asupra acestora.
Barbatii si femeile raspund diferit la tratamentul de igienizare, femeile prezentand un procent mai
ridicat de anxietate in toate cele patru domenii, cu scoruri substantial mai mari in special in domeniul
anxietatii generalizate si al fobiei legate de stimuli specifici. Nu s-au constatat diferente semnificative in
randul diverselor categorii de varsta in nii unul din domeniile examinate.
Cunoasterea aprofundata a factorilor determinanti ai anxietatii pacientului legate de manoperele
de igienizare, ca si a metodelor care o pot elimina sau reduce, ajuta practicianul sa recunoasca
diversele forme de anxietate , astfel incat el isi poate dezvolta strategii specifice impotriva acestui
fenomen.
Cuvinte-cheie: anxietate de igienizare stomatologica, Studiul de Evaluare a Anxietatii
Stomatologice
Corelate cu
Igienizarea(SEASI), Modelul Anxietatii
Stomatologice(MAS).

Introducere

In ciuda ultimelor descoperiri legate de modul de comunicare cu pacientul si controlul durerii,

frica de stomatolog si anxietatea continua sa creeze probleme serioase atat pacientului, cat si
practicianului. Frica de stomatolog influenteaza negativ tratamentul si poate determina pacientul sa
intarzie sau chiar sa renunte la efectuarea lui, chiar daca ii este necesar. Cercetarile au stabilit ca
scoruri ridicate ale fricii si anxietatii sunt corelate cu factori cum ar fi: intervale lungi intre vizitele la
stomatolog, estetica si functionalitatea deficitara a cavitatii bucale, frecventa crescuta a
simptomatologiei orale (1,2,3,4,5).
In timp ce majoritatea cercetarilor legate de frica si anixietatea stomatologica s-au axat pe
prevalenta, cauzele si consecintele acestora, in ultimii ani s-a conturat o noua directie de interes in
acest domeniu.
Din ce in ce mai multe studii evalueza impactul diferentelor legate de varsta si sex asupra
anxietatii dentare , aceasta pentru ca atat practicienii, cat si cercetatorii au inceput sa caute strategii
individualizate si eficiente care sa intampine nevoile diferitelor categorii populationale.
Cele doua descoperiri fundamentale in acest sens sunt:
(1)
femeile prezinta scoruri mai ridicate ale anxietatii fata de barbati
(2)
o relatie inversa exista intre teama/anxietate si varsta (1,6,7)
Un studiu realizat de Hagglin et al. in Suedia a evaluat anxietatea
stomatologica si practicile orale, sanatatea orala si simptomele participantilor.
S-a constatat o diferenta semnificativa in scorurile anxietatii stomatologice
legate de varsta. La femei, cu cat varsta este mai inaintata, cu atat teama de
stomatolog este mai redusa.
Liddell et al. au examinat relatia varsta/sex-anxietate stomatologica pe
populatia canadiana si a descoperit ca varstnicii prezinta experiente
stomatologice mai putin dureroase decat tinerii. S-a emis ipoteza ca varstnicii au beneficiat de un timp
mai lung, cu experiente pozitive care au reusit sa neutralizeze impactul experientelor negative, aceasta
ducand la mai putine cazuri raportate de experiente dureroase in randul acestei categorii de varsta.
Cel mai important factor determinant al anxietatii pentru ambele sexe a fost frica de durere.
Subiectii femei au prezentat un scor al anxietatii legate de durere mai ridicat decat barbatii, dar o
examinare detaliata a indicatorilor de predictie ai fricii/anxietatii a aratat ca experientele dureroase au
fost percepute de barbati ca avand o importanta mai mare. Intoleranta la durere a fost un indicator de
predictie semnificativ doar pentru barbati.
Pierderea cunostintei a fost un alt factor de predictie al anxietatii semnificativ identificat in cateva
(6,8,9)
studii . Liddell et al. a aratat ca pierderea cunostintei a fost al doilea factor ca importanta in predictia
anxietatii stomatologice in cadrul lotului studiat (6). Totusi, femeile au demonstrat o dorinta semnificativ
mai mare de control decat barbatii. Autorii au concluzionat ca femeile par sa fie intr-un dezavantaj mai
mare decat barbatii in privinta abilitatii de adaptare intr-o situatie stomatologica datorita acestei dorinte
mai mari de control, cuplate cu o perceptie mai scazuta a controlului real. Ei au sugerat ca aceasta
situatie creeza o tensiune psihologica in randul femeilor, ducand la o crestere a fricii si anxietatii. In
contrast, subiectii varstnici prezinta o dorinta mai mica de control in cabinetul stomatologic comparativ
cu subiectii tineri, avand in acelasi timp o senzatie mai puternica de detinere a controlului in ambientul

stomatologic decat tinerii. In studii similare realizate de Law et al. subiectii cu o dorinta mai mare de
control cuplata cu un sentiment redus de control au prezentat cele mai ridicate scoruri de anxietate.
Literatura de specialitate in domeniu a aratat ca un mare procent din pacientii care sufera de
anxietate stomatologica atribuie acest lucru unui episod traumatic sau negativ suferit in copilarie (2,10).
Walker et al. au examinat corelatia dintre experientele traumatice din copilarie fara legatura cu
stomatologul si experientele traumatice ale varstei adulte (abuzuri sexuale, fizice si emotionale,
neglijare) in randul femeilor si consecintele acestora asupra fricii si anxietatii stomatologice (8).
Rezultatele au aratat ca femeile care au suferit diverse forme de abuzuri in copilarie si la varsta adulta
(sexuale, fizice) prezinta scoruri mult mai ridicate ale anxietatii stomatologice.
Acesti pacienti au relatat frica de a fi imobilizati in scaunul stomatologic, senzatia claustrofobica,
incapacitatea de a respira sau au experimentat episoade severe de asfixiere care au interferat negativ
cu executarea manoperelor de tratament. Autorii au concluzionat ca pentru acesti pacienti sentimentul
de neajutorare si lipsa a controlului par a fi in stransa corelatie cu anxietatea lor stomatologica.
Recent, frica legata de tratamentul de igienizare dentara a inceput sa fie o arie de interes, pe
masura ce cercetatorii au reconsiderat reactia pacientilor in fata stomatologului. De Jongh si Stouthard
au examinat anxietatea unui lot de pacienti dintr-un centru de sanatate din Amsterdam (Olanda),
constatand ca majoritatea celor examinati au prezentat diverse grade de anxietate in timpul
tratamentului de igienizare dentara. Clasarea cea mai importanta in randul factorilor determinanti ai
anxietatii a primit-o senzatia de durere. (11) Aceste rezultate concorda cu cele ale studiului realizat de
Liddell at al., in care pacientii aflati in tratament stomatologic au clasificat durerea ca cea mai importanta
cauza a anxietatii lor. (6) Sentimentul de anxietate, inainte si dupa tratament, a fost mai mare ca raspuns
la tratamentul de igienizare comparativ cu restul tratamentelor dentare. Nu a existat nici o relatie intre
nivelul anxietatii si sex. Atat barbatii, cat si femeile prezinta reactii similare la tratamentul de igienizare.
Un studiu condus de Gadbury - Amyot et al. a examinat teama de igienizare utilizand un studiu modificat
al anxietatii stomatologice. (12)
Prevalenta anxietatii in randul pacientilor care au beneficiat de igienizare dentara a fost
comparabila cu cea gasita la pacientii cu anxietate stomatologica generala. In acest studiu, 19.3% din
participanti au indicat valori crescute ale anxietatii legate de tratamentul de igienizare. Tripp et al. a
examinat cazurile de episoade dureroase ale pacientilor in timpul procedurilor de rutina ale
tratamentului. (13) Aproximativ 25% din participanti au experimentat senzatii dureroase variind de la
moderate la severe in timpul cel putin uneia dintre procedurile de igienizare. Cea mai mare clasare a
fost atribuita manevrelor de sondare si a celor de detartraj manual/ ultrasonic.

Cercetari anterioare au aratat ca anxietatea provocata de igienizarea dentara este

similara cu anxietatea stomatologica generala in ceea ce priveste cauzele si distributia in
populatie. Totusi, cercetarile legate de impactul sexului si al varstei asupra anxietatii
igienizarii dentare ar putea sa defineasca mai exact intelegerea noastra asupra modului
in care pacientii raspund la tratamentul de igienizare. De caeea, scopul acestei cerecetari
a fost sa examineze efectul sexului si varstei asupra celor patru domenii identificate ca
fiind factorii determinanti majori ai anxietatii stomatologice.

Materiale si metode
Subiectii
A fost selectat un lot de 300 pacienti care au beneficiat de manopere de igienizare intr-o arie din
Midwestern, 150 dintre acestia fiind selectati dintr-un cabinet stomatologic situat intr-o suburbie
frecventata, restul de 150 dintr-o facultate de stomatologie aflata la periferie.
Chestionarul
Studiul de Evaluare a Anxietatii Stomatologice Corelate cu Igienizarea (SEASI) a fost utilizat in
acest caz. Studiul a constat din evaluarea celor patru domenii: fobia legata de stimuli specifici,
anxietatea generalizata, frica iremediabilului si neincrederea si a utilizat o scala standard de clasificare,
de la 1 la 5: 1- deloc, 5-foarte mult. Cele patru domenii au fost dezvoltate utilizand Modelul Anxietatii
Stomatologice (MAS) al Universitatii din Washington ca baza teoretica (14) Avand la baza acest model,
au fost definite cele patru domenii:
anxietatea generalizata este definita ca senzatia aparuta la acei pacienti care gasesc multe situatii
diferite ca fiind dificile si stresante.
fobia legata de stimuli specifici este teama pacientului de a nu a fi capabil sa suporte o anumita
procedura stomatologica sau durerea asociata cu un anumit tratament
neincrederea include sentimentul prezent in randul acelor pacienti care experimenteaza o pierdere a
respectului de sine, o senzatie de inferioritate, de neajutorare, de victimizare sau suspiciunea si
indoiala legata de ceea spune sau face practicianul. Toate definitiile mentionate ale neincrederii
reflecta esecuri de comunicare.
frica iremediabilului se bazeaza pe teama de a avea o reactie organica necontrolabila in timpul
tratamentului stomatologic: infarct miocardic, asfixiere sau reactii alergice.
Rezultate
Selectia demografica
Caracteristicile demografice sunt ilustrate in Tabelul 1. Majoritatea respondentilor au fost femei
(59%). Grupa de varsta 30-39 ani a fost cel mai bine reprezentata (29%), iar cel mai putin reprezentata
a fost grupa de varsta 50-59 ani (8%). In functie de rasa, 75% au fost caucazieni, urmati de africani si
americani (13%). Majoritatea indivizilor au frecventat colegii (30%), 26% din acestia fiind absolventi.
Tabelul 1: Caracteristicile demografice ale lotului
Caracteristici
Sex
Varsta

Nr. (%) respondenti (N=300*)

Femei
Barbati
<20
20-29
30-39

174(59%)
123(41%)
27(9%)
61(20%)
86(29%)

40-49
50-59
60
Rasa

Caucazieni
Afro-americani
Hispanici
Insulari
Amerindieni
Altii

74(25%)
24(8%)
28(9%)
225(75%)
39(13%)
14(5%)
9(3%)
3(1%)
9(3%)

Educatie

54(18%)
Liceu
90(30%)
Colegiu
27(9%)
Combinatii
78(26%)
Bacalaureat
35(12%)
Masterat
13(4%)
Doctorat
*Cifrele nu totalizeaza 300 pentru toate caracteristicile, pentru ca unii respondenti nu au raspuns
la toate intrebarile.

Efectul factorului sex asupra celor patru domenii descrise in tabelul 2 este aratat in tabelul 3.
Femeile au prezentat global un scor mai mare al anxietatii legate de igienizarea dentara. Mai specific,
femeile au aratat scoruri crescute ale domeniilor stimulilor specifici si anxietatii generalizate.

Tabelul 2: Domeniile anxietatii legate de igienizarea dentara

Domeniile
Anxietatea generalizata
ma gandesc la programarea la stomatolog cu multe zile inainte
imi fac griji ca voi suferi fizic
imi fac griji ca igienistul dentar ma va anestezia inainte sa-mi curete dintii
ma gandesc ca este posibil sa-mi pierd cunostinta
Anxietatea data de stimuli specifici
vederea instrumentarului de curatire
sunetul instrumentarului pe dinti

 vederea acelor de anestezie

intepatura acului de anestezie
Neincrederea
nu am control asupra intalnirii
medicul imi spune ca am afectiuni gingivale sau alte vesti proaste
remarcile facute de igienistul dentar asupra modului in care am grija de sanatatea orala
sentimentul ca igienistul nu-mi spune adevarul despre tratamentul de care am nevoie
Frica de iremediabil
ma gandesc ca ma pot asfixia cu instrumentarul
frica de a muri pe scaunul stomatologic
gandul ca s-ar putea sa nu supravietuiesc
gandul ca nu suport anestezia
Tabelul 3: Scorurile in functie de sex pentru cele patru domenii: anxietatea generalizata,
anxietatea legata de stimuli specifici, neincrederea, frica de iremediabil
Domenii
Barbati
Femei
Scorul Total
23.9
27.5
Anxietatea generalizata
5.1
6.1
Anxietatea legata de stimuli 6.9
8.5
specifici
Neincrederea
6.0
6.5
Frica de iremediabil
4.7
5.1
In timp ce nu exista diferente semnificative intre sexe in ceea ce priveste scorul total pentru
domeniile neincredere si frica de iremediabil, examinarea domeniilor individuale releva diferente
semnificative, femeile prezentand o frica mai mare de pierdere a cunostintei si ingrijorarea legata de
asfixiere sau diverse accidente anestezice.

Tabelul 4: Statistica scorurilor pe domenii individuale

Domenii
Anxietatea generalizata
ma gandesc la programarea la
stomatolog cu multe zile inainte
imi fac griji ca voi suferi fizic
imi fac griji ca igienistul dentar ma
va anestezia inainte sa-mi curete
dintii
ma gandesc ca este posibil sa-mi
pierd cunostinta
Anxietatea data de stimuli specifici
vederea
instrumentarului
de

5.1
1.17

Femei
6.1
1.5

1.4
2.0

1.8
2.0

1.2

1.4

6.9
1.3

8.5
1.5

Barbati

curatire
sunetul instrumentarului pe dinti
vederea acelor de anestezie
intepatura acului de anestezie
Neincrederea
nu am control asupra intalnirii
medicul imi spune ca am afectiuni
gingivale sau alte vesti proaste
remarcile facute de igienistul
dentar asupra modului in care am
grija de sanatatea orala
sentimentul ca igienistul nu-mi
spune adevarul despre tratamentul
de care am nevoie
Frica de iremediabil
ma gandesc ca ma pot asfixia cu
instrumentarul
frica de a muri pe scaunul
stomatologic
gandul ca s-ar putea sa nu
supravietuiesc
gandul ca nu suport anestezia

1.6
1.9
2.1
6.0
1.4
1.8

2.1
2.4
2.5
6.5
1.5
2.1

1.5

1.7

1.2

1.1

4.7
1.2

5.1
1.4

1.0

1.1

1.1

1.1

1.3

1.5

Tabelul 5 ilustreaza influenta factorului varsta asupra celor patru domenii. Nu au existat diferente
semnificative de scoruri in randul celor sase categorii de varsta si nici diferente pe domenii. Mai mult,
nici varsta si nici corelatia dintre varsta si sex nu au fost semnificative:

Tabelul 5: Scorurile in functie de varsta pentru cele patru domenii: anxietatea generalizata,
anxietatea legata de stimuli specifici, neincrederea, frica de iremediabil
Domenii

<19
(n=27)
27.9(12.9)
6.6(3.8)

Scorul total
Anxietatea
generalizata
Anxietatea data de 8.3(4.4)
stimuli specifici
Neincrederea
6.3(2.9)
Frica de iremediabil 5.1(2.4)

20-29
(n=60)
26.7(11.0)
5.8(3.0)

30-39
(n=86)
25.5(9.5)
5.4(2.5)

40-49
(n=74)
26.7(9.9)
5.9(2.6)

50-59
(n=24)
26.8(13)
6.2(3.3)

60
(n=27)
20.9(5.6)
4.5(0.93)

8.3(4.0)

7.8(3.8)

8.0(4.0)

8.0(4.3)

5.8(2.6)

6.2(2.7)
5.0(1.9)

6.4(3.0)
4.8(1.5)

6.5(2.7)
5.1(1.8)

6.0(3.1)
5.1(2.3)

5.1(1.7)
4.3(1.2)

Discutii
Diversi cercetatori au demonstrat ca exista diferente intre sexe in privinta fricii si anxietatii
stomatologice. Rezultate similare au fost obtinute si de catre studiul descris care a evaluat frica si
anxietatea pacientilor legate de tratamentul de igienizare dentara. Femeile au prezentat scoruri
semnificativ mai mari decat barbatii. Acest rezultat coincide cu cercetarile psihologice care au aratat
prezinta o teama mai mare decat barbatii (16). Pentru ca barbatii nu-si exteriorizeaza frica asa cum o fac
femeile, practicianul trebuie sa fie mai vigilent in ceea ce priveste posibilele manifestari. Emotiile
exagerate cum ar fi furia sau nerabdarea pot masca teama.
Dincolo de analiza scorurilor totale, studiul descris examineaza diferentele determinate de sex in
relatie cu cele patru domenii ale anxietatii. Holtzman et al. a stabilit ca femeile prezinta un grad
semnfificativ mai ridicat de anxietate ca raspuns la tratamentul stomatologic in domeniile stimulilor
specifici (senzatia data de ac, senzatia data de freza) si anxietatii generalizate apropierea de cabinetul
stoamtologic). Aceste rezultate corespund cu cele ale studiului descris. Aceasta poate sugera ca
reactiile pacientilor, fie ca sunt corelate cu medicul stomatolog sau cu igienistul dentar, sunt similare.
Examinarea domeniilor individuale care compun anxietatea generalizata arata un raspuns ceva
mai mare al femeilor cu privire la urmatoarele aspecte: ma gandesc la programarea la stomatolog cu
multe zile inainte, imi fac griji ca voi suferi fizic, imi fac griji ca igienistul dentar ma va anestezia inainte
sa-mi curete dintii. Liddell et al. a emis ipoteza ca impactul diferentelor legate de sex asupra durerii
dentare poate fi dat de diferentele in perceptia insemnatatii experientelor dureroase. Cercetarile
medicale si psihologice asupra raspunsului uman la stimuli durerosi (nociceptivi) au gasit in general ca
femeile prezinta scoruri mai ridicate si toleranta mai mica la stimuli de intensitate data decat barbatii
(17,18)
. Aceste rezultate ofera dovada pentru a demonstra importanta metodelor de control a durerii in
timpul tratamentului dentar, nu numai pentru prevenirea durerii concrete, dar si pentru a crea un mediu
propice, astfel incat pacientii sa nu-si faca griji legate de apropierea intalnirii cu stomatologul sau griji
legate de suferinte fizice posibile.
Walker at al. sugereaza ca femeile care au suferit abuzuri in antecedente prezinta scoruri mai
mari ale anxietatii si concluzioneaza ca sentimentul de neajutorare si lipsa a controlului accentueaza
aceasta anxietate (8). Corelatia dintre anxietatea stomatologica si pierdera cunostintei a fost validata prin
multe studii in acest sens. In studiul de fata, femeile indica un raspuns mai mare in relatie cu
urmatoarele domenii: gandul ca ar putea sa lesine, pierderea controlului general, posibila asfixiere cu
instrumentarul stomatologic.
Studiul de Evaluare a Anxietatii Stomatologice Corelate cu Igienizarea (SEASI) poate sa fie un
instrument valoros pentru practician, pentru ca el obtine informatii despre pacient care ar putea
declansa o reactie anxioasa. Aceasta informatie poate fi folosita in implementarea strategiilor care ajuta
pacientul sa se adapteze si sa-si depaseasca frica, reusind in ultima instanta sa accepte tratamentul de
care are nevoie. Acest domeniu de cercetare fundamenteaza nevoia unei abordari multi-disciplinare in
tratamentul anxietatii pacientilor provocate de stomatolog sau de igienizarea dentara. Antecedentele
abuzive suspectate pot fi abordate cel mai bine de o echipa care include psihologi si stomatologi.
Nu au fost constate diferente statistice semnificative intre diversele categorii de varsta in relatie
cu scorurile totale ale anxietatii provocate de tratamentul de igienizare sau alte diferente semnificative in
cadrul celor patru domenii ale anxietatii. De asemenea, nu au fost constatate corelatii intre varsta si sex.

Exista totusi o tendinta de scadere a numarului de cazuri de anxietate provocata de tratamentul

de igienizare dentara atat la femei, cat si la barbati, pe masura ce inainteaza in varsta. Din nou, aceste
rezultate sustin conceptul ca pacientii raspund similar la tratamentul dentar in general si la cel de
igienizare.

Concluzii

Indivizii nu pot fi complet sanatosi

pana cand nu se elibereaza de povara
oricarei afectiuni a cavitatii bucale. Tema si anxietatea stomatologica au fost identificate ca fiind
principalele bariere care impiedica pacientii sa apeleze la tratamentul stomatologic (20). Cercetarea
continua si aprofundata a anxietatii provocate de stomatolog si de tratamentul de igienizare este
necesara pentru a ajuta practicianul sa identifice si sa trateze consecutiv diverse categorii populationale.
Referinte bibliografice:
1. Hagglin C., Berggren U., Hakeberg M., Ahlqwist M. Dental anxiety among middel-aged and elderly
women in Sweden. A study of oral state, utilization of dental services and concomitant factors.
Gerodontology 1996; 13:25-34.
2. Milgrom P, Fiset L., Melnick S., Weinstein P. The prevalence and practice management cosequences
of dental fear in a major US city. J.A.DentAssoc. 1998; 116:641-647.
3. Berggren U, Meynert G. Dental fear and avoidance: Causes, symptoms, consequences.
J.AmDentAssoc. 1984; 109: 247-251.
4. Dionne R., Gordon S., McCullagh L., Phero J. Assessing the need for Anaesthesia and Sedation in
the General Population. JAmDentAssoc. 1998; 129:167-173.
5. Ter Horst G., de Witt CA. Review of behavioral research in dentistry 1987-1992:dental anxiety,
dentist-patient relationship, compliance and dental attendance. IntDentJ 1993; 43:265-78.
6. Liddell A, Locker D. Gender and age differences in attitudes to dental pain and dental control.
Community Dent Oral Epridemiol 1997; 25: 314-8.
7. Holtzman J, Berg R, Mann J, Berkey D. The relationship of age and gender to fear and anxiety
response to dental care. Spec Care Dentist 1997; 17: 82-87.
8. Walker E, Milgrom P, Weinstein P, Getz T, Richardson R. Assessing Abuse and Neglect And Dental
Fear in Women. J AmDentAssoc 1996; 127: 485-490.
9. Law A, Logan H, Baron RS. Desire for control, felt control and stress inoculation training during
dental treatment. J Pers Soc Psychol 1994; 10:926-36.
10. Locker D, Liddell A. Correlates of dental anxiety among older adults. J Dent Res 1991; 70:198203.
11. De Jongh A, Stouthard MEA. Anxiety about dental hygienist treatment. Community Dent Oral
Epidemiol 1993; 21:91-95.

12.

Gadbury-Amyot C, Overman P, Carter-Hanson C, Mayberry W. An investigation of Dental

Hygiene Treatment Fear, J Dent Hyg 1996; 70:115-121.
13. Tripp D, Neish N, Sullivan M. What hurts during dental hygiene treatment, J Dent Hyg 1998;
72::25-30.
14. Milgrom P, Weinstein P, Kleinknecht R, Getz T. Treating fearful dental patients -a patient
management handbook. Reston, Virginia; 1995.
15. Kleinknecht R, Bernstein D. Assessment of dental fear. Behav Ther 1978; 9:626-634.
16. Brink-Muinen A, Bensing J, Kerssens J. Gender and communication style in general practice:
differences between womens health care and regular health care. Med Care 1998; 36:100-106.
17. Law S, Britten N. Factors that influence the patient centerdness of a consultation. Br J Gen Pract
1995; 45:520-524.
18. Arnold RM, Martin SC, Parker RM. Taking care of patients-does it matter whether the physician is
a woman? West J Med 1988; 149:729-36.
19. Picekrsgill M, Valentine J, May R, Brewin C. Fears in mental retardation:I. Types of fears
reported by men and women with and without mental retardation. Adv Behav Res Ther 1994; 16:277296.
20. Healthy People 2010. Retrieved November 16, 1999 from the World Wide Web
http://www.health.gov/healthypeople

Pentru informatii suplimentare sau sugestii ne puteti contacta pe adresa

de e-mail: brad.rm@pg.com sau pe adresa: Procter&Gamble Marketing
Romania SRL, Str. 11 Iunie, nr.14, 70532, Bucuresti, in atentia Dr. Ramona
Brad, Medical Affairs Manager.