Sunteți pe pagina 1din 47

ROLUL TRATAMENTULUI EXPECTORANT N MANAGEMENTUL

TERAPEUTIC
AL INFECIILOR RESPIRATORII
Profesor universitar doctor Mrioara Poenaru
Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara

2015
Pag. 1

CUPRINS

Capitolul 1........................................................................pg. 3
Capitolul 2........................................................................pg. 11
Capitolul 3........................................................................pg. 16
Capitolul 4........................................................................pg. 19
Capitolul 5........................................................................pg. 30
Capitolul 6........................................................................pg. 31
Capitolul 7........................................................................pg. 32
Capitolul 8........................................................................pg. 32
Capitolul 9........................................................................pg. 32
Capitolul 10......................................................................pg. 36
Capitolul 11......................................................................pg. 40
Capitolul 12......................................................................pg. 43

Pag. 2

1. Anatomia cilor respiratorii


Cavitatea nazal i sinusurile paranazale sunt structuri complexe, construite
dintr-un mozaic complicat de oase. Elemente vasculare i neuronale i gsesc
drumul ctre mucoas prin suturile strmte dintre ele. Fosele nazale sunt dou
caviti simetrice, cu direcie antero-posterioar, desprite de septul nazal, i
care comunic anterior cu exteriorul, prin narine, iar posterior cu rinofaringele,
prin orificiile coanale. Poriunea anterioar din fosele nazale este reprezentat
de vestibulul nazal, delimitat de cartilajul aripii nasului i septul nazal.
Fosele nazale propriu-zise prezint cte 4 perei:
- peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal;
- pe peretele extern se gsesc cele trei cornete (inferior, mijlociu i superior).
Sub cornete se gsesc cele trei meate n care se deschid canalul lacrimo-nazal
(meatul inferior), sinusul maxilar, frontal i celulele etmoidale anterioare
(meatul mijlociu) i celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoid n meatul
superior
- peretele inferior separ fosele nazale de cavitatea bucal i este format de
bolta palatin;
- peretele superior separ fosele nazale de baza craniului i este format de
oasele proprii nazale, lama ciuruit a etmoidului i, posterior, din peretele
antero-inferior al sfenoidului.

Pag. 3

Sinusurile maxilare se gsesc n osul maxilar i se deschid prin meatul mijlociu


n fosele nazale, avnd o capacitate medie de 10-12 cm3.
Sinusul maxilar are form de piramid, baza piramidei corespunznd peretelui
extern al fosei nazale. Peretele anterior corespunde fosei canine, peretele
posterior - fosei pterigomaxilare, iar peretele superior separ sinusul maxilar de
orbit. Sinusul maxilar este n raport cu premolarii i primii doi molari superiori.
Sinusurile frontale sunt dou caviti coninute n grosimea osului frontal,
avnd dimensiuni variabile de la individ la individ. Capacitatea sinusului este de
circa 5-6 cm3. Sinusul frontal se dreneaz n fosa nazal prin canalul frontonazal, care se deschide n meatul mijlociu.
Labirintul etmoidal este format din dou mase laterale cu structur pneumatic
(7-8 celule separate ntre ele de septuri foarte subiri). Cele dou mase laterale
sunt unite ntre ele prin lama ciuruit a etmoidului, prin care ptrund
terminaiile nervului olfactiv n fosele nazale. n raport cu inseria cornetului
mijlociu pe faa intern a masei laterale, celulele etmoidale sunt mprite n
dou grupe: un grup antero-inferior, ale crui celule se deschid n meatul
mijlociu, i un grup postero-superior, care se deschide n meatul superior. Prin
faa extern (lamina papiracee), labirintul are raporturi intime cu coninutul
orbitei.
Sinusul sfenoidal este coninut n masa osului sfenoid i are raporturi cu fosa
nazal i cu rinofaringele, contribuind la formarea tavanului acestor caviti.
Pag. 4

Mucoasa foselor nazale cptuete pereii foselor nazale i prin orificiile de


drenaj ptrunde n sinusurile paranazale pe care le tapeteaz. Posterior, se
continu cu mucoasa faringelui i a trompelor lui Eustachio.
Fiziologic, fosele nazale sunt mprite n dou etaje, inferior (respirator) i
superior (olfactiv).
n poriunea respiratorie, mucoasa prezint un epiteliu ciliat pluristratificat. n
corion se gsesc vasele, nervii i glandele mucoasei nazale. n structura
mucoasei se mai gsesc celule caliciforme care secret mucus, sub care se afl
un strat seros fluid.
Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoas subire, de culoare
glbuie, i conine celulele neurosenzoriale ale olfaciei. Organul olfaciei este
format din celulele olfactive; axonii strbat lama ciuruit i ajung n endocraniu,
la bulbii olfactivi. Spre posterior, cavitatea nazal se continu cu rinofaringele,
primul etaj al faringelui. n rinofaringe se deschide trompa lui Eustachio, care
face legtura cu urechea medie.
Partea osoas a trompei lui Eustachio (11-14 mm) se deschide n protimpan
(ostium timpanic), iar partea fibrocartilaginoas (20-25 mm) se deschide pe
peretele lateral al rinofaringelui.
Cptuit cu mucoasa ciliat de tip respirator, trompa face legtura ntre
rinofaringe i urechea medie i permite ventilarea spaiilor temporale
pneumatizate. Trompa se deschide n deglutiie.
Blocarea trompei lui Eustachio duce la otite medii seroase, sero-mucoase, la
atelectazia urechii medii, pungi de retracie i eecuri n chirurgia urechii medii.
Pag. 5

La copil, att anatomia, ct i fiziologia trompei lui Eustachio sunt diferite de


cele ale adultului. Aa se explic faptul c prevalena otitei medii acute este mai
mare la copii dect la adult. La copii, trompa lui Eustachio este jumtate din
lungimea trompei la adult, avnd n medie 18 mm. Aceasta crete rapid n
timpul copilriei i ajunge la vrsta de aproximativ 7 ani la lungimea trompei
unui adult. De asemenea, exist o diferen a unghiului trompei: la copii, partea
fibrocartilaginoas i cea osoas sunt n aceeai linie care unete faringele cu
urechea medie, aproape orizontal (angulaie de sub 10 grade), pe cnd la
aduli partea fibrocartilaginoas este angulat inferior i lateral (45 de grade)
de partea osoas. Aceast diferen de angulaie are un rol n deschiderea
trompei, mai eficient la adult, iar lipsa angulaiei i lungimea mai mic la copii
au rol n mpiedicarea funciei protectoare (n reflux, aspiraie i insuflaia de
secreii nazofaringiene n urechea medie). Funcia de reglare a presiunii este
mai puin eficient la copii, cel mai probabil din cauza ineficienei muchiului
tensor al valului palatin, avnd rol n deschiderea activ a lumenului trompei.
Ineficiena funciei ventilatorii a trompei are ca rezultat scderea presiunii n
urechea medie, n special n cazul infeciilor de tract respirator, ducnd la
apariia exsudatului n urechea medie, care coroborat cu insuflaia sau
refluarea secreiilor nazofaringiene duc la suprainfecie bacterian i la apariia
otitelor medii acute.

Urechea medie este un sistem de caviti aerate, spat n stnca temporalului


i tapetate de mucoas. Ea se compune din casa timpanului, celulele
mastoidiene i trompa lui Eustachio. Este delimitat spre exterior de membrana
timpanic. n cavitatea acesteia se afl trei oscioare, fiecare dintre ele cu o
form caracteristic.
Vibraiile membranei timpanice se transmit mai nti la ciocan, apoi la nicoval
i scri, iar de acolo la fereastra oval, situat la limita dintre urechea medie
i cea intern. Oscioarele transmit vibraiile prin membrana ferestrei ovale n
fluidul din urechea intern.
Pag. 6

Urechea medie este cavernoas. Dac se ajunge ntr-un mediu cu altitudine


ridicat, sau atunci cnd srim n ap, se va stabili o diferen de presiune ntre
urechea medie i mediul nconjurtor. Aceast presiune expune timpanul la
riscul de a se sparge dac nu este depresurizat. Acesta este unul dintre rolurile
trompei lui Eustachio, prin intermediul creia urechea medie comunic cu
cavitatea nazal (faringe).
Membrana timpanic are o form eliptic, uor conic, ca un difuzor, de
culoare gri pal, membrana timpanic formeaz un unghi ascuit cu peretele
inferior al canalului auditiv extern. Repere vizibile la otoscopie: apofiza scurt i
mnerul ciocanului, pars flaccida (membrana lui Shrapnell) i pars tensa, unde
se identific umbo i triunghiul luminos (reflexul luminos).

De la locul de deschidere a trompei lui Eustachio n rinofaringe, spre inferior se


continu faringele, care este un organ musculofibros, situat ncepnd de la baza
craniului, la nivelul vertebrei C6.
Faringele este mprit n 3 etaje:
- rinofaringe
- orofaringe
- hipofaringe.
Rinofaringele este delimitat de urmtoarele structuri:
- superior, de baza craniului;
- inferior, de o linie orizontal ce trece prin vlul palatin (poriunea lui
superioar).
Rinofaringele are o form cubic i i se descriu 6 perei:
- anterior: coanele (orificiul posterior al foselor nazale), septul intercoanal;
- superior: are forma unei boli, este n raport cu apofiza basilar a occipitului i
ligamentul atlanto-occipital, pe acest perete se gsete amigdala faringian a
Pag. 7

lui Luschka;
- posterior: se ntinde pn n dreptul marginii superioare a arcului anterior al
atlasului i pe acest perete sunt formaiuni limfoide;
- pereii laterali; elementele mai importante la acest nivel: la 1 cm de coada
cornetului se deschide orificiul trompei lui Eustachio, care are o form
triunghiular, cu o buz anterioar i o buz posterioar mai proeminent,
esutul limfoid n jurul orificiului trompei alctuind amigdala faringian
(Gerlach), foseta lui Rosenmuller situat napoia orificiului trompei i la acest
nivel se gsesc formaiuni limfoide.
Orofaringele este delimitat de urmtoarele structuri:
- superior: printr-o linie orizontal care trece prin marginea superioar a valului
palatului;
- inferior: marginea superioar a epiglotei.
Orofaringele are patru perei: un perete anterior, un perete posterior, doi
perei laterali. Superior, comunic cu nazofaringele. n timpul deglutiiei, valul
palatului se contract i separ nazofaringele de orofaringe, iar n jos comunic
cu laringele i hipofaringele;
- peretele anterior comunic cu cavitatea bucal prin istmul bucofaringian,
delimitat de: marginea inferioar a valului cu lueta, cei doi stlpi amigdalieni
anteriori, baza limbii;
- peretele posterior: aponevroza prevertebral, axisul, este vizibil cnd bolnavul
deschide gura i pronun litera a.
Hipofaringele este delimitat inferior de marginea inferioar a cricoidului;
superior se continu cu orofaringele, inferior se continu cu esofagul. Are patru
perei: anterior, posterior, doi perei laterali:
- anterior, reprezentat de baza limbii, cu amigdala lingual, faa lingual a
epiglotei, cele dou valecule, faa posterioar a aritenoizilor i a cartilajului
cricoid;
- posterior: aponevroza prevertebral, corpul vertebrelor C3 - C6;
- pereii laterali corespund sinusurilor piriforme sau jgheaburilor faringoepiglotice.
Faringele este alctuit din patru straturi:
- nveliul mucos
- aponevroza faringian
- stratul muscular
- adventicea perifaringian.
Inelul limfatic al lui Waldeyer este alctuit din structurile limfoide subepiteliale
situate n submucoasa faringelui: amigdala palatin, amigdala rinofaringian
(Luschka), amigdala tubar (Gherlach), amigdala lingual (baza limbii). Inferior,
faringele se continu cu laringele.
Pag. 8

Laringele face parte din sistemul respirator i este localizat n regiunea


superioar a cilor aeriene. Datorit poziiei sale strategice i unice, la
ncruciarea cilor aeriene i digestive, deseori se face referire la el ca parte a
tractului aero-digestiv superior.
Laringele este, de asemenea, cunoscut ca organ al fonaiei i, datorit
modificrilor evolutive, este capabil s produc vocea.
Cavitatea laringian se extinde de la vrful epiglotei pn la marginea inferioar
a cartilajului cricoid, de unde se continu cu traheea. Este localizat n
compartimentul visceral al gtului, delimitat superior de osul hioid, inferior de
incizura sternal i lateral de marginile mediale ale muchilor
sternocleidomastoidieni. Laringele este separat de coloana vertebral prin
peretele posterior al orofaringelui i hipofaringelui. Poziia acestui organ este
influenat att de micrile capului i gtului, ct i de deglutiie i de fonaie.
Se ridic atunci cnd capul se deplaseaz posterior (extensie) i coboar la
deplasarea anterioar a capului (flexie).
Laringele este mprit n trei regiuni:
- regiunea supraglotic, poriunea laringelui, situat deasupra glotei,
include aditusul laringian, ventriculul, corzile vocale false, faa laringian
a epiglotei, cartilajele aritenoide i feele laringieneale plicilor
ariepiglotice ;
- glota include corzile vocale adevrate, comisurile anterioar i
Pag. 9

posterioar i spaiul glotic, situat ntre ele. Este mrginit posterior de


mucoasa ce trece printre cartilajele aritenoide, la nivelul corzilor vocale ;
- regiunea subglotic se extinde de la 1 cm inferior de marginea liber a
corzilor vocale pn la marginea inferioar a cartilajului cricoid. Pereii
si sunt tapetai de mucoasa respiratorie i sunt reprezentai de
ligamentul cricotiroidian superior i cartilajul cricoid inferior. Intubaia
prelungit, traumatismele sau manevrele endoscopice inadecvate pot
determina ulceraii ale mucoasei i submucoasei din aceast regiune,
expunnd cartilajul cricoid subiacent, ce se poate complica cu condrita,
condronecroza sau fibroza circumferenial. Acest proces st la baza
formrii stenozelor subglotice i/sau traheale.
Scheletul laringelui este format dintr-o serie de cartilaje, conectate prin
ligamente i membrane fibroase, supuse n micare de un numr de muchi.
Structurile cartilaginoase sunt reprezentate de epiglot, cartilajul tiroid,
cartilajul cricoid i cartilajele aritenoide. Cartilajul tiroid, cartilajul cricoid i
epiglota sunt nepereche, n timp ce cartilajele aritenoide sunt pereche.
Laringele este suspendat de osul hioid n form de U prin intermediul
membranei tirohioidiene (i ligamentelor) i a muchilor tirohioidieni. Osul
hioid (singurul os din corpul uman care nu este conectat la alte oase prin
articulaii) are form de U, ce se deschide posterior i este ataat de
mandibul i limb prin muchii suprahioidieni, i anume hioglosul,
miohioidianul, geniohioidianul i digastricul i la procesul stiloidian prin
ligamentul i muchiul stilohioidian, iar la faringe prin constrictorul mijlociu.
Trei din cei patru muchi ai gtului, omohioidianul, sternohioidianul i
tirohioidianul, se inser pe hioid, singura excepie fiind sternotiroidianul.

Pag. 10

2. Histologia cilor respiratorii


Vestibulul, prima poriune a cavitii nazale, are suprafaa extern i intern
tapetat de epiderm, iar la interior se observ fire de pr numite vibrise. n
derm se afl foliculii piloi ai vibriselor, glande sudoripare mero- i apocrine i
glande sebacee, iar hipodermul este bogat n adipocite. n interior, epidermul
se transform treptat n epiteliul necheratinizat, dispar foliculii piloi i glandele
anexe firelor de pr, iar lamina propria conine glande seromucoase.
Mucoasa cavitii nazale propriu-zise este bogat vascularizat i tapeteaz cele
trei cornete (inferior, mijlociu i superior), primele dou fiind acoperite de
epiteliul respirator, iar cel superior de un epiteliul olfactiv.
Segmentul respirator al cavitii nazale este delimitat de cel al vestibului printro zon aflat ntre poriunea cartilaginoas i cea osoas, numit limen nasi.
Mucoasa are o grosime de 0,5-2 mm (una dintre cele mai groase mucoase) i
este caracterizat de urmtoarele straturi i structuri:
- epiteliu pseudostratificat ciliat cu celule caliciforme sprijinite pe o lamin
bazal;
- glande endoepiteliale cu secreie mucoas, caracteristice acestui epiteliu i
sprijinite pe aceeai lamin bazal;
- lamina propria (corionul), un strat gros de esut conjunctiv lax, aflat sub
epiteliul respirator, cu vase sanguine, limfatice i fascicule nervoase,
adpostete numeroase glande mixte ale cror canale excretorii se deschid la
suprafaa epiteliului, produsul lor de secreie umezind suprafaa mucoasei.
Mucoasa este ferm ataat la periostul osului sau la pericondrul cartilajului din
structura peretelui cavitii nazale i a nazofaringelui.
Tunica mucoas a tuturor poriunilor de conducere a aerului n sistemul
respirator este acoperit de un epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat, cu
excepia regiunilor olfactive. Caracteristica acestui epiteliu este aceea c toate
celulele se sprijin pe o lamin bazal, dar unele dintre ele nu ating suprafaa
epitelial. Toate celulele din structura epiteliului sunt conectate prin complexe
joncionale. Complexele joncionale (zonula occludens, zonula adherens i
macula adherens) de la polul apical au o importan deosebit n reglarea
metabolic a secreiei i absorbiei electroliilor i a apei din fluidul care
acoper epiteliul. Jonciunile strnse au dou funcii importante: blocarea
difuziei pasive a spaiului intercelular lateral i polarizarea funciilor celulare la
polul apical i bazolateral. Polarizarea epiteliului cilor aeriene permite
transportul de ioni, urmat de micarea pasiv a apei.
Complexul epitelial este format din mai multe tipuri celulare:
- Celulele ciliate au 100-200 de cili la polul apical. Cilii au o lungime de 5-7 m
i bat cu o frecven de 25 bti/secund pentru a deplasa mucusul i
Pag. 11

particulele de praf inspirate spre laringe i zonele tusigene, de unde sunt


eliminate prin tuse.
- Celulele caliciforme sintetizeaz i elibereaz mucus.
- Celulele bazale sunt celule stem pentru celulele ciliate i cele caliciforme n
care se difereniaz via celulele intermediare.
- Celulele endocrine, argirofile Kulchitsky sau celule K, sunt de dou tipuri,
avnd granule cu miez dens la fluxul de electroni i diametru de 100-300 nm.
Terminaii nervoase colinergice vin n contact cu aceste celule. Granulele conin
serotonin, bombesin i calcitonin.
- Celulele intermediare sunt elemente piramidale care nu ating suprafaa
epitelial.
- Celulele n perie sunt caracterizate prin prezena microvililor la polul apical.
Existena unor sinapse ntre aceste celule i terminaii nervoase senzoriale
sugereaz faptul c acestea ar fi receptori senzoriali.
La nivelul meatelor se afl ostiumurile de deschidere a diferitelor sinusuri ale
feei. Prin aceste ostiumuri, epiteliul de acoperire a foselor nazale se continu
i la nivel sinusal. Sinusurile maxilare sunt acoperite de 3 straturi:
- epiteliu
- lamina propria
- stratul subepitelial, incluznd periostul.
Epiteliul este de tip pseudostratificat columnar i se continu cu epiteliul de la
nivelul meatului mijlociu, iar cele mai numeroase celule sunt cele columnare
ciliate. Alte celule aflate n epiteliu sunt celule bazale, columnare neciliate i
celule caliciforme. Cilii sunt compui n mod tipic din 9+1 perechi de
microtubuli i asigur mobilitatea epiteliului sinusal. Celulele ciliate conin
nucleu i citoplasm bogat n mitocondrii i numeroase enzime, iar celule
caliciforme conin reticul endoplasmatic neted i rugos, alturi de aparatul
Golgi, toate avnd rol n sinteza i secreia de substane, avnd toate
caracteristicile unor celule s ecretorii.
Glandele
subendoteliale
sunt
localizate n stratul subepitelial al sinusurilor i ajung la lumenul sinusal prin
ductele excretorii, coninnd att acini seroi, ct i mucoi. Celulele
mioepiteliale sunt nconjurate de acini. Stratul subepitelial conine fibre de
colagen, fibroblati, vase i nervi. Pe lng secreia epitelial, pe suprafaa
mucoasei sinusale se mai afl un produs de secreie mixt care conine ap,
proteine, carbohidrai i secreie mucoas, ce conine glicoproteine i
mucopolizaharide. Prin micarea cililor, mucoasa de la suprafaa stratului
epitelial se mic din interiorul sinusurilor spre cavitatea nazal. Sunt descrise 3
tipuri ale fluxului mucociliar:
1. Flux lin: 0, 85 cm/min.
2. Flux sacadat: 0,30 cm/min.
Pag. 12

3. Mucostaza:- mai puin de 0,30cm/min.


Epiteliul respirator variaz de la o regiune la alta, raportat la necesitile
funcionale.
n imaginea de mai jos apare un epiteliu tipic pseudostratificat columnar al
tractului respirator. Se observ prezena cililor i a celulelor secretorii. Sgeata
indic celulele secretoare de mucus.

La nivelul rinofaringelui, mucoasa acestuia se continu spre urechea medie prin


intermediul trompei lui Eustachio, i este un epiteliu de tip respirator. Aceast
mucoas tapeteaz toat urechea medie, inclusiv lanul osicular, vasele i
nervii. Examinarea mucoasei dezvluie o trecere gradual de la celule nalte
columnare, caliciforme, la celule mai mici, cubice, n poriunea posterioar a
promontoriumului, aditus ad antrum, i celulele mastoidiene.
Tuba este cptuit de un epiteliu ciliat: simplu columnar n apropierea cavitii
timpanice i pseudostratificat columnar n apropierea nazofaringelui, cu glande
tubuloalveolare seromucoase.
Faringele realizeaz legtura dintre cavitatea bucal sau cavitatea nazal i
laringe, fiind cptuit nspre cavitile nazale de epiteliul de tip respirator, care
se transform treptat spre orofaringe n epiteliu stratificat necheratinizat;
lamina propria a mucoasei este bogat n esut limfoid asociat mucoaselor,
prima linie n aprarea imunologic a aparatului respirator. La nivelul
nazofaringelui, esutul limfoid este grupat sub forma inelului Waldayer, care
include i tonsilele faringiene (adenoide).
Laringele este format din cartilaje unite ntre ele de ligamente i muchi i este
cptuit de mucoas. Histologic, peretele cuprinde trei straturi, dou tipuri de
epitelii i dou tipuri de cartilaje, o diversitate de glande, vase i nervi.
Tunica mucoas prezint dou tipuri de pliuri sau plici proeminente:
- pliurile ventriculare - delimiteaz recesul ventricular;
- corzile vocale.
1. Epiteliul laringian: pseudostratificat cilindric ciliat, ncepe n treimea
inferioar a epiglotei, acoperind i corzile vocale false, corzile vocale adevrate
Pag. 13

sunt acoperite de epiteliu stratificat nekeratinizat, datorit abraziunii aerului


care trece peste ele i vibraiilor la care sunt supuse.
2. Lamina propria
Laringele se continu spre inferior cu traheea, care este un organ tubular, cu o
lungime de aproximativ 20 cm, situat ntre laringe (cartilajul cricoid) i locul n
care se bifurc n cele dou bronhii primare.
Peretele traheii este alctuit din urmtoarele straturi: tunica mucoas este
format din epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat i lamina proprie a
mucoasei - un strat subire de esut conjunctiv lax, a crui grosime variaz.
Lamina propria este bogat n fibre elastice i conine glandele traheale
seromucoase. Aceasta are n alctuirea sa esut conjunctiv lax, vase de snge,
glande mucoase i seromucoase (acini i ducte). Tunica adventice este stratul
situat cel mai exterior al peretelui traheal, format din esut conjunctiv lax i
ataeaz traheea la organele vecine. Traheea este vascularizat prin vase de
snge ale cror ramuri se penetreaz n tunica adventice i n membrana fibroelastic, se disperseaz apoi ntr-o reea capilar bogat, dezvoltat n lamina
propria. Glandele traheale asigur umezirea aerului inspirat i a mucoasei
traheale, crend astfel condiii favorabile pentru micarea cililor, care este
ntotdeauna orientat spre laringe.
Imaginile de jos arat o seciune prin trahee, cartilajul acoperit de epiteliul
pseudostratificat cilindric ciliat.

Segmentul de conducere al sistemului respirator se ncheie la nivelul bronhiilor


i bronhiolelor, al cror epiteliu este similar din punct de vedere histologic cu
cel al traheii. Celulele columnare nu sunt aa de nalte, nlimea acestora
descrete pe msur ce se avanseaz spre inferior. Se observ celule ciliate i
caliciforme secretoare de mucus, ns numrul lor descrete constant spre
inferior.
Tabelul urmtor conine o descriere schematic a histologiei aparatului
respirator:
Pag. 14

Structura
anatomic
Cavitatea nazal

Epiteliu
de acoperire
Pseudostratificat
columnar ciliat
Sinusuri
Pseudostratificat
paranazale
columnar ciliat
Trompa
lui Pseudostratificat
Eustachio
columnar
ciliat
(spre rinofaringe)
simplu columnar
(spre
casa
timpanului)
Faringe
Pseudostratificat
columnar ciliat
Laringe
Pseudostratificat
columnar ciliat
Trahee
Pseudostratificat
columnar ciliat
Bronhii
Pseudostratificat
columnar ciliat
Bronhiole
Simplu columnar
terminale
ciliat
Bronhiole
Simplu cuboidal
alveolare
(civa cili)
Ducte alveolare
Simplu scuamos
Alveole
Simplu scuamos
(celule de tip I i
II)

Celule secretoare

Glande

caliciforme

seroase/mucoase

caliciforme

seroase/mucoase

caliciforme

seroase/mucoase

caliciforme

seroase/mucoase

caliciforme

seroase/mucoase

caliciforme

seroase/mucoase

caliciforme

seroase/mucoase

clare (form de fr
dom)
clare
fr
fr
Celule de tip II

fr
fr

n urma descrierii din punct de vedere histologic al aparatului respirator putem


observa similaritatea ntre cile aeriene superioare i cele inferioare, lucru ce
ne ajut la nelegerea mecanismelor fiziopatologice ale infeciilor respiratorii,
dar i la faptul c administrarea anumitor medicamente pentru infecii de tract
respirator inferior au efecte i asupra afeciunilor din sfera ORL, mecanismul lor
de aciune avnd efect asupra ntregului tract respirator, nu doar cel inferior
(de exemplu, administrarea mucoliticelor n otite i rinosinuzite).

Pag. 15

3. Infeciile de tract respirator

Infecia respiratorie este o boal declanat de un agent patogen la nivelul


tractului respirator. n majoritatea cazurilor, infeciile sunt autolimitate i pot
reprezenta o cazuistic care ridic de multe ori probleme n rndul medicilor de
familie, mai ales cnd apar complicaii. Este afeciunea acut cel mai frecvent
diagnosticat n cabinetele de medicin general.
Etiologia este n majoritatea cazurilor viral, fiind implicat o palet larg de
serotipuri, care frecvent sufer modificri ale antigenicitii. Dintre virusuri, cel
mai frecvent se ntlnesc: rhinovirusurile, virusul parainfluenza, coronavirusul,
adenovirusul, virusul sinciial respirator, virusul coxsackie i virusul influenza.
Streptococul beta-hemolitic de grup A este responsabil de 5-10% din cazurile
de faringite la aduli. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i
Moraxella catarrhalis sunt cei mai frecveni ageni care determin
suprainfeciile bacteriene ale sinuzitelor acute virale i otitelor medii acute.
Rezervorul de infecii cel mai important este colectivitatea. Infeciile bacteriene
se pot dezvolta de novo sau ca o suprainfecie a unei infecii de tract respirator
viral. Agenii virali care apar n infeciile de tract respirator includ un numr
vast de serotipuri care sunt supui la transformri constante de antigenitate,
fiind o provocare pentru sistemul imunitar. Agenii patogeni rezist mpotriva
distrugerii printr-o varietate de mecanisme, incluznd producerea de toxine,
proteine i factori de aderare bacterian, dar i formare de capsule care rezist
fagocitozei. Timpul de incubaie pn la apariia simptomelor variaz n funcie
de agentul patogen. Majoritatea simptomelor, incluznd edemul, eritemul,
secreiile i febra, sunt rezultatele rspunsului sistemului imun la agenii
patogeni i la toxinelor produse de acetia.
Contractarea agenilor infecioi pe un teren tarat (pacienii cu afeciuni care
produc hipersecreie cronic de mucus) poate duce la complicaii multiple i la
dificulti de tratament. Cel mai important factor de risc pentru hipersecreia
de mucus este fumatul, n special la vrste naintate i la pacienii de sex
masculin. Infecii respiratorii repetate n copilrie, fumatul activ sau pasiv pe
perioada copilriei pot cauza la adult afeciuni cu hipersecreie cronic de
mucus sau BPOC. Din practica medical am observat c expunerea
ocupaional, pe un timp ndelungat, la anumii factori, precum umezeala,
frigul, substane toxice, noxe, pot complica foarte mult infeciile respiratorii, nu
doar cele de tract inferior, dar i cele din sfera ORL, ducnd la cronicizarea
anumitor afeciuni precum sinuzita, faringita sau laringotraheita. De aceea, pe
lng un tratament complex administrat la momentul potrivit, scoaterea

Pag. 16

pacienilor din mediul cu factori de risc este un alt element important n


tratamentul cu succes al multor afeciuni.
3.1 Prevalen i factori de risc
Sezonul rece se asociaz cu o inciden crescut a infeciilor de ci respiratorii,
cu exacerbarea afeciunilor cronice de tract respirator inferior.
Epidemiile de grip se nregistreaz cu precdere ntre lunile noiembrie i
martie. Adolescenii i adulii prezint, n medie, dou pn la patru episoade
pe an, n timp ce pacienii peste 65 de ani i cei cu comorbiditi sunt expui
unui risc mai mare de spitalizare i deces comparativ cu populaia sntoas,
din cauza exacerbrii unor afeciuni medicale coexistente. Cei mai expui
riscului de infecie sunt pacienii cu funcii deficitare ale imunitii, fiind
totodat o categorie cu risc crescut pentru o evoluie sever sau prelungit a
bolii.
La adult, faringita acut este responsabil de 1-2% din totalul prezentrilor n
ambulator i n unitile de primire a urgenelor. Afectarea sinusurilor
paranazale sunt observate la computer-tomograf n peste 80% din pacienii cu
infecii de ci respiratorii superioare.
Din datele Centrului Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile
din Institutul Naional de Sntate Public i ale Centrului Naional de Grip din
INCDMI Cantacuzino reiese c n sptmna 41/2013, n Romnia,
intensitatea activitii gripei/ infeciilor respiratorii acute este joas, sub nivelul
de baz, fr rspndire geografic.
Grupa de vrst
0-1 an
2-4 ani
5-14 ani
15-49 ani
50-64 ani
>65 ani
Total

Nr. cazuri compatibile


clinic cu gripa <ILI>
0
4
1
0
0
0
5

Nr. cazuri de infecii


respiratorii acute <ARI>
629
1.212
1.599
1.145
280
145
5.010

Incidena ARI raportat la 100.000 de locuitori cuprini n aria sistemului de


supraveghere sentinel a fost n sptmna 41/2013 cu 6% mai mare fa de
cea nregistrat n aceeai sptmn a sezonului precedent i cu 5,6% mai
mic fa de cea nregistrat n sptmna precedent. Incidena ARI s-a situat
sub pragul epidemic naional calculat pentru sezonul 2013-2014.
Pag. 17

Total cazuri
Grip
Pneumonii
IACRS
Total

17
14. 822
69. 702
84. 541

Din
spitalizate
0
2. 687
1. 916
4. 603

care % internate
0
18
3
5, 4

3.2. Fiziopatologie
Transmiterea agenilor infecioi se face prin aerosoli, picturi sau prin contact
direct prin mini, cu ptrunderea secreiilor infectate la nivelul nasului, ochilor
sau gurii. Modificrile patologice care apar sunt consecina invaziei directe a
mucoasei tractului respirator. Dup inoculare, virusurile i bacteriile depesc
numeroase bariere fizice, mecanice i ale imunitii umorale i celulare.
Perioada de incubaie premergtoare apariiei simptomelor de boal variaz n
funcie de agentul patogen.
Perioada de incubaie
Agent patogen
Rinovirusurile
Streptococul de grup A
Influenza i parainfluenza
Virusul sinciial respirator
Virusul Epstein-Barr

Perioada de incubaie
1-5 zile
1-5 zile
1-4 zile
7 zile
4-6 sptmni

3.3. Semne i simptome


n funcie de zonele afectate, infeciile respiratorii sunt submprite dup cum
urmeaz:
- infecie a cilor respiratorii superioare: nas, sinusuri, faringe i/sau
laringe;
- infecie a cilor respiratorii inferioare: trahee, bronhii. Astfel de infecii
sunt mult mai rare, dar simptomele i evoluia bolii sunt de obicei mai
severe dect n cazul infeciilor cilor respiratorii superioare;
Simptomele debuteaz la aproximativ 1-3 zile dup expunerea la agentul
infecios. n rinofaringita viral, simptomele debuteaz la 2-3 zile de la
infectare, dureaz ntre 3 i 14 zile, dei majoritatea pacienilor se vindec sau
prezint o ameliorare clinic n decurs de o sptmn. Dac simptomele
treneaz peste dou sptmni, trebuie luat n considerare un diagnostic
Pag. 18

alternativ, precum sinuzita, alergia sau pneumonia.


Rinoreea, strnutul, congestia sau obstrucia nazal, odinodinia, odinofagia
sunt frecvente la debutul bolii. Rinoreea clinic semnificativ sugereaz n
special infecia viral. Cefaleea se ntlnete frecvent n diferite forme de
infecii de tract respirator superior. La examenul obiectiv, pacienii pot
prezenta puine semne, comparativ cu starea de disconfort sever perceput
subiectiv. Pot aprea subfebriliti, eritem i inflamaie a mucoasei nazale, voce
nazonat. Rinosinuzita acut viral sau bacterian are tabloul clinic similar
rinofaringitei, ntruct numeroasele virusuri implicate n infeciile de ci
respiratorii superioare afecteaz i sinusurile paranazale. Trebuie suspicionat
la pacienii cu simptome care persist peste 1-2 sptmni dup o rceal
simpl, la care se asociaz durere facial unilateral, puncte sinusale sensibile
la palpare, cefalee i secreie nazal purulent abundent. Creterea secreiei
mucoasei i obstrucia nazal din rinita alergic i polipoza nazal constituie, de
asemenea, condiii favorabile de apariie a sinuzitei bacteriene.
Laringotraheita este deseori precedat de nazofaringit. Disfonia sau afonia
sugereaz afectarea laringian. La adolesceni i aduli, infecia laringotraheal
se poate manifesta prin tuse sever consecutiv unui prodrom tipic de infecie
viral de tract respirator superior. Dispneea i tusea pot fi mai accentuate
nocturn. Accesele tusigene pot persista mai multe sptmni.
Traheobronita acut urmeaz deseori dup o rceal viral simpl i se
caracterizeaz prin tuse, cu sau fr expectoraie, i wheezing care dureaz
ntre 1 i 3 sptmni. Gripa este o afeciune care debuteaz acut prin febr
nalt, cefalee sever, mialgii, tuse uscat i stare general de ru. Apariia
acestui tablou clinic n timpul epidemiilor de grip permite diagnosticul pozitiv
n 70-80% din cazuri.
4. Tipuri de infecii de ci respiratorii superioare
4.1 Sinuzita acut
4.1.1. Introducere
Sinuzita este (cunoscut i ca sinuzita acut bacterian sau rinosinuzita acut
bacterian) este o infecie i inflamaie a cel puin unuia dintre cele 4 sinusuri
paranazale (frontal, maxilar, etmoidal, sfenoidal). n sinuzita acut, inflamaia
este predominant cauzat de bacterii sau virusuri. Sinuzita acut maxilar este
localizarea cel mai des ntlnit n practic.
4.1.2. Etiologie i epidemiologie
Sinuzita acut bacterian este ntlnit n mod frecvent n practic, interesnd
Pag. 19

anual ntre 10-15% din populaia Europei Centrale. Deoarece adulii i copiii
contracteaz n medie 2-3 i respectiv 3-8 infecii virale respiratorii pe an,
numrul de cazuri la care se produce suprainfecia bacterian este relativ
sczut (~2%).
Civa factori s-a sugerat a fi asociai cu riscul crescut de suprainfecie
bacterian: imunosuprimaii, astmul bronic, alergiile, fibroza chistic,
expunerea la fum, prizarea cocainei.
Agenii etiologici principali ai suprainfeciei bacteriene sunt Streptococcus
Pneumoniae i Haemophilus Influenzae, n timp ce Branhamella Catarrhalis,
Staphylococcus Pyogenes, Staphylococcus Aureus i ali anaerobi sunt mai puin
frecveni. Complicaiile sunt rare, dar pot fi severe, incluznd complicaii
intracraniene ca meningita, complicaii orbitale ca celulita orbital, abcesul
orbital.
4.1.3. Simptome
Un diagnostic rapid i precis al sinuzitei maxilare cu suprainfecie bacterian
este crucial pentru alegerea corect a conduitei terapeutice. Stabilirea unui
diagnostic cert este dificil, n special n localizarea maxilar i n tratamentul
de prim intenie. n ambele infecii bacteriale i/sau virale, simptomele pot
include congestie nazal, rinoree anterioar i posterioar, senzaie de
presiune/durere facial, febr, tuse, durere dento-maxilar i senzaie de
plenitudine/presiune auricular. Simptomele persistente peste 7 zile pot fi un
semn de infecie bacterian.
4.1.4. Proceduri diagnostice
Standardul de diagnoz a sinuzitei bacteriene este puncia sinusal, cu aspiraia
secreiilor purulente, dar aceast metod invaziv este rar folosit n ngrijirea
primar.
Nu sunt disponibile ghiduri europene privind diagnosticarea rinosinuzitei cu
suprainfecie bacterian, totui, pentru cteva ri (Frana, Germania i Spania)
au fost publicate recomandri naionale.
ara

Orientri diagnostice
Factori majori
Frana- Durere sinusal infraorbitar (n
Prezena a ciuda
tratamentului
cel puin 2 simptomatic)
factori
-Durere pulsatil, unilateral
majori
(care crete cu aplecarea

Factori minori
-Febr dup a treiaa zi
-Congestie nazal
-Strnut
-Tuse

Pag. 20

pentru
zile

>3 capului)
-Creterea rinoreei i rinoreei
purulente
Germania- - Cefalee
Simptome Senzaie
de
presiune
>4
zile intrasinusal
i/sau
- Obstrucie a respiraiei nazale
simptome
- Secreie nazal purulent
severe
- Hiposmie
Cel puin 2
factori
majori i 1
minor sau 1
minor i 2
majori
Spania
- - Rinoree purulent
Simptomele - Congestie nazal
sinuzitei
- Durere facial (n mod special
bacteriene dac este unilateral sau
se
localizat la nivel sinusal)
manifest
- Scurgeri nazale posterioare
de obicei - Hiposmie
dup ziua a
5-a
i
persist
pentru 10
zile

- Tuse
- Stare general alterat
- Nevralgie dentar
- Iritabilitate
- Halitoz
- Otalgie

- Febr
- Tuse
- Oboseal
- Durere dentar maxilar

Evaluarea endoscopic ghidat este o alternativ bun la puncia sinusal, chiar


i n sinuzita acut.
Imagistica sinusurilor, precum radiografia standard, CT, RMN, ECHO, poate
susine suspiciunea diagnosticului, dar are valoare limitat n diagnosticul de
rutin al sinuzitei acute bacteriene necomplicate. Limitarea radiografiei este
lipsa specificitii, prin aceast metod nu se poate diferenia ntre o infecie i
alt anomalie sinusal, ca ngroarea mucoasei, tumor sau polip.
Ecografia este folosit n mod frecvent n nordul Europei i Olanda, dar rar n
sudul Europei.
CT permite vizualizarea excelent a sinusurilor paranazale i furnizeaz imagini
de nalt rezoluie a anatomiei osteomeatale. Dei CT poate detecta o varietate
de anomalii sinusale, i lipsete specificitatea, astfel c o infecie viral de tract
Pag. 21

respirator superior (IVTRS) poate produce imagini CT identice cu cele din


rinosinuzita acut bacterian.
Tabel: Standardul European al procedurilor diagnostice
ar

Frana

Germa
nia

Spania

Proceduri
Puncie
Imagistic
sinusal
Nici
o Radiografie
recomandare
doar n caz de
incertitudine
sau tratament
euat
Nici
o Folositor
n
recomandare
unele cazuri

Endoscopie

Examen clinic

Tamponament
nazal
Nici
o Nici
o Nici
o
recomandar recomandare
recomandare
e

Obligatoriu

Palparea
obrajilor i a
peretelui
sinusului
maxilar, testul
de
durere
provocat,
aplecarea
rapid
a
capului
i
statusul ORL
Nici
o CT, doar n De cele mai Nici
o
recomandare
sinuzit
multe
ori recomandare
cronic
sau nenecesar
suspiciune de
complicaii

Util n
cazuri

unele

Nici
o
recomandare

Bacteriologia sinuzitei acute n diferite ri.


ar

Europa

Finland
a

Suedia

Metoda
de
colectar
e
Aspirat
din
puncia
sinusal
Aspirat
din
puncia
sinusal
Aspirat
din

Izola
i

S.
Pneumonia
e

H.
Influenza
e

569

20

13

284

13
9-11
14-26

30
43-48
9-11

57
6

24
60

200

M.
Catarrhali
s

S.
Aureu
s

S.
Pyogene
s

12

11
11-14
9-11

4
0-7
2-5

0-1
0-1

4
2

4
6

7
19

Ali
i

Pag. 22

puncia
sinusal

4.1.5 Microbiologie
Exist variaii n rata rezistenei antibacteriene ntre ri. De exemplu, n Italia,
rezistena S. Pneumoniae la penicilin este sczut, dar rezistena la macrolide
este crescut, pe cnd Frana are niveluri crescute de rezisten la ambele clase
antibacteriene. ntr-o comparaie dintre Finlanda i restul Europei (Germania,
Belgia, Suedia, Spania i Austria), H. influenzae pare s fie cea mai frecvent
cauz de sinuzit bacterian, pe cnd n restul Europei, S. Pneumoniae este cel
mai frecvent microorganism.
Prevalena rezistenei antibacteriene printre patogenii comuni sinuzitei
maxilare acute - penicillin, macrolide i multirezistena la antibiotice a S.
Pneumoniae, ca i producia de -lactamaz n H. Influenzae i M. Catarrhalis este n cretere n ntreaga lume. Posibilitatea ca bacteriile rezistente la
macrolide s fie rezistente i la -lactami este ntre 50-70%. Au fost, de
asemenea, raportate tulpini de S. Pneumoniae penicilino-rezistent cu
sensibilitate redus la fluorochinolone.
4.1.6. Complicaii
Rinosinuzita acut bacterian trebuie gestionat cu grij, pentru a preveni
complicaiile ca celulita orbital, abcesul orbital, meningita, abcesul cerebral.
Localizrile maxilare, sfenoidale i frontale sunt asociate mai frecvent cu
complicaii dect sinuzita maxilar.
4.1.7. Conduita terapeutic
Tratament Medical
Alegerea tratamentului
Multe ri au ghiduri proprii oficiale sau neoficiale ale tratamentului sinuzitei
maxilare acute. Tratamentul complet urmrete restabilirea integritii funciei
complexului osteomeatal prin reducerea inflamaiei i restabilirea drenajului
sinusal, simultan cu eradicarea cauzei bacteriene a infeciei i prevenirea
complicaiilor. Majoritatea pacienilor sunt tratai n comunitate de medicii de
familie.
Standardul European Recomandat
Alegerea terapiei antibacteriene de prim intenie are rol de baz n obinerea
eradicrii bacteriene i succesului clinic. Totui, alegerea antibioticului difer
ntre ri, posibil datorit diferitelor regulamente, etiologii i rezistenei la
antibiotice.
a. Antibiotice de prim intenie
Antibioticele recomandate sunt n mare similare n ghiduri.
Pag. 23

Cteva ghiduri includ amoxicilina ca tratament de prim intenie (Belgia,


Germania, Finlanda, Spania, Olanda i Marea Britanie), deoarece are efect
asupra majoritii patogenilor cauzatori i preul este mic. Totui, n Frana,
amoxicilina nu poate fi prescris singur, din cauza prevalenei mrite de
patogeni -lactamo rezisteni.
Recomandrile tratamentului la pacienii alergici la peniciline variaz ntre ri.
Trimetoprim sau trimetoprim-sulfametoxazol este uneori recomandat (Marea
Britanie, Belgia i Olanda). Totui, trimetoprim-sulfametoxazol este asociat cu
niveluri mari de rezisten, n mod particular pentru H. Influenzae i M.
Catarrhalis.
- Prin urmare, utilizarea cefalosporinelor n tratamentul sinuzitei maxilare acute
trebuie pe ct posibil limitat, pentru a nu selecta tulpini rezistente.
b. Antibiotice de a doua linie
Toate ghidurile recomand tratamentul cu un antibiotic alternativ la pacienii
care nu rspund la cel de prim intenie. Ghidurile SUA susin schimbarea
medicaiei dac dup 3 zile simptomele nu se atenueaz sau se nrutesc.
Antibioticele recomandate ca a doua linie difer ntre ri, incluznd
cefalosporine de generaia a doua, macrolide i fluorochinolone cu activitate
anti-pneumococic.
Telimicina este recomandat ca antibiotic de linie a doua n Germania i Spania.
Strategii Terapeutice Utile Adiionale
Analgezicele, antipireticele, decongestionantele, irigaia nazal, inahalaiile
sunt n general recomandate pentru calmarea simptomelor sinuzitei maxilare
acute. Totui, unele ghiduri, incluznd cele din Mare Britanie, sunt mpotriva
folosirii ndelungate a decongestionantelor intranazale sau orale. Recent, unele
ri au considerat folosirea steroizilor topici locali n caz de rinosinuzit cu
simptome moderate. Studii adiionale sunt n desfurare pentru a confirma o
astfel de decizie.
Scopul tratamentului rinosinuzitei acute este acela de refacere a mucoasei
sinusale, de normalizare a ventilaiei i transportul mucociliar. Frecvent,
mbuntirea condiiilor fiziologice sinusale este asociat cu reducerea
infeciilor i simptomelor pulmonare. Adesea, terapia medical este multipl:
antibacterian (antibioticele), de reducere a edemului mucoasei
(cotricoterapia), mbuntirea drenajului mucos (mucolitice i expectorante).
Dei exist controverse n ceea ce privete eficacitatea adugrii unui mucolitic
n tratamentul unei sinuzite, mucoliticele sunt adesea prescrise n practica
medical, cu raionamentul de a reduce vscozitatea i de a mbunti
clearence-ul mucusului, pentru a restabili condiiile fiziologice la nivel sinusal.
n sinuzite cronice s-a demonstrat c acetilcisteina folosit ca mucolitic a avut
un efect suplimentar fa de cel considerat iniial, i anume c acetilcisteina
Pag. 24

mpiedic adeziunea bacterian inclusiv la nivel sinusal. (Biofilms and


infections of the upper respiratory tract. Pintucci JP, Corno S, Garotta
M.,Source U.O.C. Otorhinolaryngology, City Hospital, Vimercate, Italy)
Tratamentul chirurgical
Punciile antrale au devenit rare, cu nceperea folosirii antibioticelor.
Eantioanele sunt recomandate specific pentru a identifica agentul bacterian.
n cazuri de imunodeficien, chirurgia endoscopic a sinusului poate fi pus n
discuie n cazuri de sinuzite recurente dup investigaii specifice (endoscopie
nazal, CT).
4.1.8. Prognostic
Dozele mari de antibiotice administrate o perioad determinat vindec boala
n majoritatea cazurilor. n unele cazuri, pot exista pierderi auditive
neurosenzoriale n zona frecvenelor nalte. n caz de recidiv, sunt necesare
investigaii suplimentare pentru a elimina infecii dentare sau factori locali
(disfuncie ostiomeatal).
4.1.9. Observaii speciale
Tendina de cretere a rezistenei la antibiotice duce n multe ri europene la
elaborarea de linii directoare, pentru a reduce suprautilizarea de antibiotice.
Recomandrile nu sunt nc disponibile, din cauza marilor diferene de
rezisten ntre ri, cu toate acestea o utilizare adecvat a antibioticelor n
rinosinuzita acut bacterian ar fi de ajutor pentru a reduce aceast cretere a
rezistenei bacteriene.
4.2. Otita medie acut
4.2.1. Introducere
Otita medie acut este definit ca inflamaie a mucoasei cavitii urechii medii,
acut, n majoritatea cazurilor purulent, cauzat de virusuri i/sau bacterii de
la nivelul nazofaringelui ce ajung n urechea medie prin trompa lui Eustachio.
4.2.2. Etiologie i epidemiologie
Infecia acut de tract respirator superior i/sau o infecie cronic sau acut a
nazofaringelui pot determina apariia afeciunii. Aproape 80% din toate cazurile
de otit medie acut sunt cauzate de o infecie viral (rinovirusuri cel mai
frecvent, virusurile influenza A i virusul sinciial respirator). n 20% din cazuri,
pe lng infecia viral se adaug i o infecie bacterian secundar. Bacteriile
responsabile de otit medie acut sunt Streptococcus Pneumoniae (40-50%),
Pag. 25

Haemophilus influenzae (30-40%), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus


pyogenes i Staphylococcus aureus (10-20%). La copii, vegetaiile adenoide
inflamate cronic, hipertrofiate, sunt cauza cea mai frecvent. Alte cauze sunt
gripa, coriza din rubeol, scarlatin sau tuse convulsiv. Mai mult de 60% dintre
toi copiii sub vrsta de 6 ani sufer de unul sau mai multe episoade de otit
medie acut.
4.2.3 Simptome
Instalarea brusc a unei otalgii intense i pulsatile. Copilul poate plnge, este
palid i apatic; temperatura poate ajunge la 40 de grade Celsius. La copii pot fi
prezente iritabilitate i dureri abdominale, congestie nazal, odinofagie, tuse,
rinoree, hipoacuzia de transmisie este ntotdeauna prezent n otita medie
acut, iar adulii pot avea tinitus.
4.2.4. Complicaii
Otita medie acut trebuie tratat cu grij, pentru a preveni complicaiile
ulterioare, cum ar fi mastoidita, labirintita acut (ameeal, vertij, surditate),
paralizie facial, tromboza sinusului sigmoid, meningita i abcesul subduralepidural. Sindrom Gradenigo: paralizie de nerv abducens i nevralgie
trigeminal (prima i a douaa ramur) cnd procesul inflamator distructiv
difuzeaz la apexul osului temporal.
4.2.5. Proceduri de diagnostic
Otoscopie: desen vascular accentuat de-a lungul mnerului ciocanului;
congestie i ngroarea membranei timpanice; bombarea membranei timpanice
cu tergerea reperelor, culoare roie-violacee. Stratul extern al membranei
timpanice se poate descuama, cauznd o scurgere sero-sangvinolent.
Perforaia cu otoree, care iniial poate fi sangvinolent, abundent i mucoas
la nceput, mai trziu devine vscoas i glbuie. Examinare auditiv: probele
cu diapazonul, audiograma. Examinarea nistagmusului: pentru a exclude
atingerea vestibular.
Proceduri adiionale utile: endoscopie nazal i nazofaringian (vegetaii
adenoide, tumor nazofaringian), microbiologie: culturi prelevate din nas/
nazofaringe, hemoleucogram, VSH, radiografie Schuller i a sinusurilor
paranazale.
4.2.6. Tratament
Tratament conservativ:
Antibiotice: (ex.: 1,5-3 g amoxicilin oral/zi pentru aduli, 50-100 mg/kg corp
Pag. 26

oral pentru copii sau 1-2 g eritromicin oral sau intravenos pe zi pentru aduli,
30-50 mg/kg corp oral sau i.v. pentru copii). Antibiograma trebuie folosit ca
ghid. Otita medie acut fiind n 80% din cazuri o complicaie a unei infecii de
ci respiratorii superioare, o perioad de ateptare i supraveghere de 48-72 de
ore poate fi considerat n cazuri selecionate (vrst mai mare de 6 luni,
otalgie uoar, temperatur sub 38 grade C) nainte de nceperea tratamentului
cu antibiotic.
Analgetice/antiinflamatorii.
Vasoconstrictoare nazale: spray nazal/picturi nazale.
Terapii adiionale
Aplicaii de cldur, local, de dou ori pe zi 5-10 min.
La copii: comprese reci la nivelul membrelor inferioare pentru a scdea febra.
Reinei: picturile auriculare cu coninut de antibiotice au valoare ndoielnic
n cazul otitelor cu timpan nchis. Utilizarea picturilor cu anestezic pot reduce
durerea, dar pot cauza i reacii alergice.
Tratament chirurgical
Miringotomie: indicat n cazul persistenei bombrii membranei timpanice i
ajut la ndeprtarea durerii.
Adenoidectomie: n otite medii acute recurente, n majoritatea cazurilor se
asociaz cu miringotomie i plasare de tubulee de ventilaie.
Antrostomie/mastoidectomie: n cazul prezenei sau iminenei mastoiditei,
labirintitei, trombozei de sinus sigmoid sau complicaii endocraniene. De obicei
se practic inserie simultan de tubulee de ventilaie la nivelul timpanului.
4.2.7. Diagnostic diferenial
Nevralgia ramurilor auriculare a nervului vag n amigdalita acut, nevralgia
nervului glosofaringian post-amigdalectomie sau n cazul unui cancer al
peretelui faringian sau hipofaringian lateral, sindrom Eagle: iritaia nervului
glosofaringian din cauza unui proces stiloid lung. Iritaia articulaiei
temporomandibulare, sindromul cervicofacial (C4-C5), sindrom Costen:
malocluzie cu iritaia articulaiei temporomandibulare.

4.2.8. Prognostic
Doza corespunztoare de antibiotic, cel puin o sptmn, combinat cu
antiinflamatoare, va vindeca afeciunea n majoritatea cazurilor. n unele cazuri
poate fi prezent hipoacuzia neurosenzorial uoar pe frecvenele nalte. n
cazurile de otite medii acute recidivante la copii, adenoidectomia,
Pag. 27

timpanotomia cu inseria de tubulee de ventilaie, rezolv problema n 85%


din cazuri.
4.3 Laringita acut
4.3.1. Introducere
Termenul laringit nu se refer la o afeciune specific, ci la inflamaia
laringelui, indiferent de cauz, adesea asociat cu inflamaia traheii.
4.3.2 Etiologie
Cele mai frecvente cauze sunt :

Infecia

Abuzul vocal

Refluxul gastroesofagian.
Laringita este de obicei multifactorial, putnd fi identificate mai multe cauze.
Ali factori etiologici pot fi:

Alergiile

Infeciile rinosinusale acute sau cronice

Vrsturile

Aspiraia

Inhalarea de substane iritante.


La aduli, infecia poate fi:
Viral: acompaniat de stare de ru general i/sau febr.
Simptomatologia cuprinde disfonie, tuse i senzaie de globus. Laringita
herpetic apare la pacienii imunocompromii i se caracterizeaz prin
vezicule sau ulceraii dureroase la nivelul laringelui.
Bacterian: apare n general ca o complicaie a laringitei virale. Germenii
cel mai frecvent ntlnii sunt streptococul, stafilococul, pneumococul i
Haemophilus influenzae de tip B. Laringita poate fi pseudomembranoas,
i asociat cu traheita poate mima difteria.
Epiglotita afecteaz unul din 100.000 de aduli anual, cuprinznd ntreaga
regiune supraglotic. Se dezvolt mai puin rapid dect la copii. Epiglota
inflamat i congestionat cauzeaz disfagie, durere i modificri caracteristice
ale vocii (hot potato). Dispneea nu este sistematic, dar reprezint un
indicator al severitii. Diagnosticul este completat de fibroscopia
nazofaringian. Corespunde de fapt unei infecii cu Haemophilus influenzae de
tip B, cu origine n regiunea subglotic.
Micotic - candidoza: cauzat de steroizi, antibiotice cu spectru larg,
diabet, alcool, intubaie prelungit, iritaia caustic sau infecioas a
laringelui, imunosupresie. Steroizii inhalatori determin candidoz
Pag. 28

superficial, cu eritem i prezena unui exsudat palid, friabil. n caz de


imunosupresie sau imunodeficien (SIDA) apar forme invazive ce implic
organele nvecinate, septicemie, sngerri i obstrucie la nivelul
laringelui.
- aspergiloza: severitatea depinde de imunocompetena pacientului. Poate
mima cancerul laringian.
- alte micoze rare: blastomicoz, histoplasmoz, coccidioidomicoz i
sporotricoz.
Tuberculoza: incidena a crescut n ultimii 20 de ani, agentul etiologic
fiind Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch). n general, apare
secundar infeciei pulmonare: secreiile infectate de la nivelul plmnului
contamineaz laringele sau pe cale sangvin. Infecia pulmonar poate s
treac neobservat. Aspectul clinic este variat: hiperemie simpl,
monocordit, edem exsudativ al corzilor vocale sau ulceraii n diferite
regiuni ale laringelui. Poate mima cancerul laringian.
Sifilisul: localizarea laringian este rar i cu aspect polimorf. Este cauzat
de Treponema pallidum.
SIDA: apar infecii specifice ale laringelui, printre care tuberculoza i
sifilisul.
La copii, infecia poate fi:
Viral
a. Laringita subglotic acut edematoas: este cea mai frecvent form de
laringit, asociat cu dispnee. Apare la copii cu vrsta ntre 1 i 3 ani. Este
cauzat de infecia cu mixovirus, parainfluenza 1 i 3, rhinovirus, adenovirus i
echovirus. La sugari poate fi determinat de virusul sinciial respirator. Etiologia
bacterian este rar. Este mai frecvent toamna i iarna, dei poate aprea n
orice sezon, uneori cu un caracter local epidemic. Poate fi sau nu precedat de
o rinofaringit febril.
Diagnosticul este clinic. Dispneea se instaleaz ndeosebi n timpul nopii, cu
bradipnee inspiratorie, stridor i tuse ltrtoare. Vocea i deglutiia sunt
normale. Temperatura este moderat, n jur de 38C. Tratamentul trebuie
instituit ct mai repede posibil, instituindu-se corticoterapie oral, de exemplu
cu betamethazon 0,3 mg/kg i repetat dup 30 de minute dac simptomele
persist. n cazul n care nu se obine ameliorarea, este necesar internarea de
urgen, putnd fi nevoie de intubaie sau traheotomie de urgen. Recidivele
sunt frecvente, ns de cele mai multe ori de severitate mai redus. Pentru
profilaxia lor trebuie tratate refluxul esofagian, alergiile, adenoidita.
b. Laringita striduloas sau spasmodic: este forma cea mai puin sever,
determinat probabil de reflux, alergie, inflamaie i factori psihologici. Se
Pag. 29

manifest sub forma unor crize scurte de laringit cu dispnee, mai ales
noaptea. Poate asocia tuse sufocant cu cianoz. Se remite spontan, n cteva
minute, pn la o or. Recidivele sunt frecvente. Poate fi folosit corticoterapia
oral (betamethazona 0,125 mg/kg/zi) pentru cteva zile, cu umidificarea
aerului n dormitor. Poate acompania febrele eruptive.
Bacterian
a. Epiglotita i laringita subglotic: la aduli este determinat de Haemophilus
influenzae tip B i se caracterizeaz nu doar prin inflamaia glotei, ci i a
laringelui subglotic. Tratamentul s-a mbuntit prin introducerea vaccinrii n
1992. Afecteaz copiii ntre 3 i 6 ani, fiind precedat de o rinofaringit. Se
instaleaz dispneea i copilul ia o poziie caracteristic, eznd i cu fruntea
nainte. Gura este deschis, iar copilul nu-i poate nghii saliva. Vocea are un
caracter nfundat. Starea general este alterat i se asociaz cu anxietate. Este
necesar spitalizarea de urgen. Se poate practica fibroscopie transnazal i
este indicat intubaia. Efectul steroizilor este redus. Se instituie antibioterapie
eficient mpotriva Haemophilus influenzae, ca de exemplu cefotaxim, 200
mg/kg/zi.
b. Laringotraheobronita bacterian, denumit i pseudomembranoas: este
rar, dar sever. Este provocat de stafilococ, Haemophilus influenzae,
streptococ i Branhamella catarrhalis. Poate complica o laringit subglotic
banal, asociind semne ale sepsei i dispnee prin obstrucia laringelui i traheii
de ctre pseudomembrane. Diagnosticul este completat de endoscopie. Uneori
este necesar ndeprtarea pseudomembranelor, ceea ce se poate complica cu
sngerare sau oc toxic, prin mobilizarea germenilor. Recidiva este prezent de
regul. Sunt necesare intubaia i antibioterapia intit, n funcie de secreiile
prelevate n timpul endoscopiei.
c. Laringita infecioas specific: laringita difteric este extrem de rar n
prezent, trebuind totui luat n considerare n cazul emigranilor. Este
determinat de Corynebacterium difteriae. Tabloul clinic cuprinde stare
general alterat, tahicardie, tuse aspr, voce joas.
d. Laringita pseudomembranos: este asociat rujeolei. Se caracterizeaz prin
dispnee determinat de laringita ulcero-necrotic sau pseudomembranoas.
5. Diagnosticul pozitiv al infeciilor de ci respiratorii
Aportul diagnostic al testelor de laborator i imagistice este limitat n infeciile
cilor respiratorii superioare, ntruct etiologia este n majoritatea cazurilor
viral. Testele specifice de diagnostic sunt necesare doar n cazuri selecionate,
atunci cnd se impune o terapie intit. Totui, precizarea etiologiei virale n
anumite cazuri, cum ar fi cele de grip, reduce utilizarea nejustificat a
Pag. 30

antibioticelor.
Testele sunt utilizate pentru identificarea adenovirusului, virusului paragripal
sau a celui sinciial respirator. La adult, detecia rapid a antigenului
streptococic de grup A din exsudatul faringian are o sensibilitate de 90% i o
specificitate de 95%. Dozarea serologic a anticorpilor antistreptococici nu este
util n diagnosticul faringitei acute, ntruct titrul nu crete dect dup 4-5
sptmni de la debutul bolii.
Culturile obinute prin puncionarea sinusurilor paranazale nu se utilizeaz
dect la pacienii cu forme persistente i severe de sinuzit acut, la cei cu
complicaii orbitale sau intracraniene, precum i la pacienii cu imunodeficiene
importante sau la cei cu infecii sinusale nosocomiale.
Dintre explorrile imagistice, radiografia toracic se efectueaz la pacienii cu
traheobronit acut i care prezint comorbiditi importante, ct i la cei la
care tabloul clinic persist peste 3 sptmni. n sinuzita acut, opacifierea
complet i nivelul hidroaeric sunt aspecte caracteristice la examenul de
tomografie computerizat.
6. Tratamentul infeciilor de ci respiratorii
Msuri igienico-dietetice. Majoritatea infeciilor de tract respirator superior
sunt autodiagnosticate i automedicate de ctre pacieni. Repausul este o
recomandare uzual la pacienii cu infecii de tract respirator. Pacienii cu
mononucleoz infecioas trebuie s evite exerciiile fizice timp de 6 sptmni
pentru a preveni o posibil ruptura splenic. Repausul vocal este recomandat n
cazul disfoniei, la pacienii cu laringit sau laringotraheit. Aportul crescut de
lichide este n general recomandat pentru a fluidiza secreiile respiratorii.
Infeciile de ci respiratorii superioare se vindec, n general, spontan n 3-10
zile cu medicaie simptomatic. Este important recunoaterea etiologiei virale
sau bacteriene a diverselor forme de boal, astfel nct pacientul s fie
informat despre ineficiena utilizrii antibioticelor n formele virale de boal.
Tratamentul simptomatic este principala indicaie n infeciile de tract
respirator. Simptomele nazale se amelioreaz cu ajutorul agenilor
descongestionani -adrenergici, agenilor anticolinergici i antihistaminici. n
cazul utilizrii de durat trebuie avut grij la posibilul fenomen de rebound,
rinita medicamentoas, care apare la ntreruperea medicaiei. Gargara cu
soluii saline calde sau inhalaiile amelioreaz durerile de gt.
Antitusivele sunt indicate pentru ameliorarea tusei. Analgezicele antipiretice
reduc febra i durerea; n plus, antiinflamatoarele nesteroidiene amelioreaz
cefaleea i starea general de ru. n exacerbrile acute ale sinuzitelor cronice
sau recurente se pot utiliza steroizi topici nazali i descongestionantele nazale.
Pag. 31

Corticoterapia sistemic nu este recomandat n infeciile de tract respirator


superior. Doze mari de vitamina C (2-4 g/zi) sunt necesare pentru a oferi
proprieti antioxidante. Terapia antigripal trebuie iniiat n primele 1-2 zile
de la debutul bolii i continuat 5 zile pentru a avea beneficii clinice.
Antibioticele trebuie evitate la pacienii cu rceal simpl i n toate formele
uoare de infecii de tract respirator superior. Sunt recomandate la pacienii cu
faringite streptococice de grup A i n sinuzitele moderate sau severe.
7. Msuri profilactice n infeciile de ci respiratorii
Cea mai important msur de prevenie pentru majoritatea formelor de
infecii de ci respiratorii o constituie splarea frecvent pe mini, la care se
adaug igiena tusei pentru reducerea riscului transmisiei agenilor infecioi.
Utilizarea profilactic a antibioticelor nu reduce riscul de infecie viral sau
bacterian.
Vaccinul antigripal inactivat este unul dintre puinele msuri cost-eficien din
medicina zilelor noastre. Determin reducerea cu pn la 50% a afeciunilor
respiratorii, a vizitelor la medic i scderea spitalizrilor legate de acutizarea
bolilor obstructive pulmonare sau decompensarea insuficienei cardiace la
pacienii vrstnici vaccinai.
8. Mecanisme de aprare a organismului mpotriva infeciilor de ci
respiratorii
8.1. Fiziopatologia secreiei de mucus
IACRS (Infecii acute de ci respiratorii superioare) - impun invazia direct a
mucoasei cilor respiratorii. Inocularea bacteriilor i a virusurilor are loc cnd
persoana care a intrat n contact cu agenii patogeni i duce mna la nas sau la
gur sau prin picturile Pfluge de la o persoan infectat care tuete sau
strnut.
Dup inoculare, virusurile i bacteriile ntmpin multiple bariere: fizice,
mecanice, umorale i rspunsul imun celular. Barierele fizice i chimice sunt
urmtoarele:
- firele de pr nazale, care au rol de filtru pentru unii patogeni;
- mucoasa cilor respiratorii superioare;
- celulele ciliate n cile respiratorii inferioare care transport particulele napoi
spre faringe, de unde sunt nghiite n stomac.
Vegetaiile adenoide i amigdalele palatine conin celule cu rol imun ca rspuns
la agenii patogeni. Imunitatea umoral (imunoglobulina A) i celulele implicate
n sistemul imun acioneaz pentru a reduce infeciile tractului respirator.
Pag. 32

Macrofagele, monocitele, neutrofilele i eozinofilele au rol n distrugerea


agenilor patogeni. Citokinele mediaz rspunsul imun la invadarea esuturilor
de ctre agenii patogeni. Flora nazofaringian saprofit, incluznd specii de
stafilococi sau streptococi, are rol n aprarea mpotriva agenilor patogeni.
Pacienii cu funcie imun umoral i fagocitar deficitar au un risc crescut de
a contracta infecii de ci respiratorii, dar i de a dezvolta o form de boal
sever.
Pentru a se apra mpotriva agenilor patogeni ptruni n organism, cile
respiratorii au dezvoltat diverse mecanisme de aprare, printre cele mai
importante fiind secreia de mucus.
Particulele strine sunt ndeprtate de la nivelul tractului respirator prin 3
metode: activitatea ciliar, tuse, drenaj limfatic. Primele dou sunt cele mai
importante: clearence-ul ciliar este o metod normal, pe cnd tusea apare
doar cnd cilii sunt suprancrcai, ca rspuns la greutatea mucusului acumulat,
care stimuleaz receptori, sau ca rspuns la un stimul iritant. Ambele
mecanisme depind de prezena unui strat de mucus la nivelul cilor respiratorii.
Eficiena tusei depinde n mare parte de vscozitatea i elasticitatea mucusului
din cile respiratorii. S-a demonstrat c scderea vscozitii prin aerosoli sau
ingestia de medicamente mucolitice crete eficiena tusei, cu favorizarea
eliminrii mucusului.
Elasticitatea, sau abilitatea unei substane de a se rentoarce la forma original
dup deformare, este foarte greu de msurat, dar s-a demonstrat in vitro c
mucusul poate fi transportat dac vscozitatea i elasticitatea se afl n
anumite limite.
8.2. Anatomia celulelor secretoare
Examinarea histopatologic a esutului de la nivelul cilor aeriene dezvluie
originile glicoproteinei (mucina) din mucus: glandele submucoase, celulele
caliciforme epiteliale i celulele ciliate. Glandele submucoase au ramificaii
nervoase eferente att adrenergice, ct i colinergice. Existena mai multor
tipuri de celule secretoare sugereaz c exist mai multe tipuri de mucin i
secreia acesteia este controlat separat. Cantitatea secreiei de mucus este
mic, aproximativ 50 ml/zi. n diferite studii s-a demonstrat c stimularea
secreiei, fie direct sau prin mecanisme nervoase, poate provoca producia a
diferitelor tipuri de mucin n zone separate ale sistemului secretor. Toate
aceste informaii acumulate n urma studiilor ne ajut n dezvoltarea diferitelor
tipuri de medicamente care acioneaz la nivel bronic, i nu numai, pentru
tratamentul diferitelor afeciuni.

Pag. 33

Marea majoritate a afeciunilor prezentate mai sus sunt complicaii ale unor
infecii respiratorii acute, care ntotdeauna sunt nsoite de diverse forme de
tuse, motiv pentru care consider important s prezint cteva noiuni despre
cauzele i tipurile de tuse. De asemenea, menionez c rolul medicaiei
antitusive i mucoactive este la fel de important la nivelul mucoasei
nazosinusale i al trompei lui Eustachio, ct i la nivelul mucoasei traheale i
bronice, avnd aceeai structur histologic. Asfel, administrarea acestei
medicaii poate grbi vindecarea acestor afeciuni.
9. Cauze i tipuri de tuse
Unul dintre cele mai importante mecanisme de curare a cilor respiratorii
inferioare este tusea.
Cauzele tusei pot fi pulmonare sau extrapulmonare. Poate c cel mai important
element care traneaz diagnosticul const n productivitatea versus
nonproductivitatea tusei.

Pag. 34

9.1. Tusea uscat


Tusea uscat sau tusea neproductiv este neurmat de expectoraie i are un
timbru sec. Ea este scurt, repetat, iritativ i obosete bolnavul, producndui insomnii. Este cauzat de excitaia zonelor tusigene pulmonare (trahee,
bronhii) sau extrapulmonare (rinofaringe, ureche, mediastin, pleur, esofag,
stomac, apendice, ficat, splin, colecist, peritoneu, uter i anexe etc.)
Tusea uscat este prezent n tabloul clinic de debut al virozelor respiratorii
acute virale sau bacteriene (n faza iniial a unei faringite acute, bronite
acute, traheite acute, traheobronite sau pneumonii acute). Apare i n
afeciuni pleurale (pleurite, pleurezii, pneumotoraxuri), tuberculoz pulmonar
incipient, fibroz pulmonar, neoplasm (cancer) bronic, tumori mediastinale,
adenopatii traheobronice, iritaie subdiafragmatic, otite medii. n plus, tusea
uscat este prezent i n debutul bolilor eruptive, n special rujeol (din cauza
afectrii laringelui).
La copii, o tuse uscat, instalat brusc i rebel la tratament, poate fi expresia
clinic a unui corp strin n conductul traheobronic (nasture, moned, boabe
de porumb etc.), care a ajuns aici prin inhalare accidental. La aduli i la
vrstnici, o tuse uscat instalat lent progresiv i rebel la tratament sugereaz
existena unui cancer bronic.
O tuse uscat poate fi i o tuse nervoas (bolnavi cu tulburri nevrotice,
tulburri emoionale), o tuse de obinuin (tuse tic) sau intenionat, voit
(tuse frauduloas).
O alt cauz este bronhospasmul, aprut n special noaptea, ca urmare a
spasmului de la nivel bronic cauzat de iritani. Strnuturile nsoite de tuse
seac pot fi un indice clar al alergiilor, cel mai frecvent al rinitelor alergice. De
asemenea, pacienii care urmeaz un tratament antihipertensiv cu anumii
inhibitori pot dezvolta tuse seac, ca o reacie advers a acestor medicamente.
Alte cauze de tuse nonproductiv pot fi reprezentate de astm sau de blocarea
cilor aeriene respiratorii prin intermediul unor corpi strini.
9.2 Tusea productiv
Tusea productiv, sau tusea umed, este urmat de expectoraie, cu apariia
sputei n proporii variabile. Are un timbru umed i apare din cauza prezenei
secreiilor n tractul respirator. Acest tip de tuse constituie indiciu al unei
afeciuni a aparatului respirator, care evolueaz cu hipersecreie bronic,
exsudare sau transsudare alveolar.
Tusea productiv este aproape ntotdeauna expresia unor procese
bronhopulmonare catarale inflamatorii, supurative (traheobronite acute,
bronhopneumopatii cronice, bronectazii i tuberculoz), mai rar a unor
procese bronhopulmonare proliferative sau a unor procese de vecintate, care
Pag. 35

dreneaz n arborele bronic (pleurezie sau supuraie mediastinal deschis


ntr-o bronhie).
Adesea, iniial tusea este seac (cnd exist numai edem local la nivelul
mucoasei), iar n urmtoarele zile apare o tuse umed (prin apariia
exsudatului, acesta este mobilizat prin tuse i bolnavul ncepe s expectoreze).
Exist bolnavi cu o stare general alterat, care au secreii foarte mari la nivelul
cilor respiratorii, ns nu le elimin prin tuse. Aceti bolnavi au o tuse cu
timbru umed.
Tusea productiv poate fi i de origine cardiac (de exemplu, edem pulmonar
acut). La cardiaci, tusea productiv este condiionat de staz n mica circulaie,
care determin transsudare bronho-alveolar i iritaie a mucoasei bronice cu
hipersecreie bronic.
Frecvent n practica medical observm c pacienii cu infecii de tract
respirator care au ca simptom iniial tuse seac se automedicheaza. Acetia se
prezint la un consult medical atunci cnd tusea devine productiv.
Mecanismul transformrii tusei iritative n una productiv este unul complex. Sau propus numeroase variante care au ca scop explicaia apariiei tusei iritative
i amplificarea reflexului de tuse n cazul infeciilor de tract respirator. Efectul
direct al infeciei virale asupra epiteliului respirator include inflamaia,
eliberarea de citokine, creterea nivelurilor de neurotransmitori (substana
P), creterea nivelului receptorilor neurali (NK-1), scderea activitii
endopeptidazelor neutre i modulaia pasager a activitii neurale. Creterea
leucotrienelor determin inflamaia esuturilor, cu apariia hipersecreiei de
mucus, care contribuie suplimentar la inducerea tusei. Infeciile virale induc
bronhospasmul i hiperreactivitatea cilor respiratorii, prin influena lor asupra
cilor colinergice (acest aspect fiind nc n studiu). Odat instalat inflamaia
cilor respiratorii cu hiperproducia de mucus, se poate instala suprainfecia
bacterian, ceea ce determin ca sputa s devin purulent. n medie, o
infecie viral comun este eliminat i membranele mucoase revin la normal
n 7-10 zile. Clearence-ul mucociliar al cilor respiratorii poate fi ntrziat la
pacienii fumtori din cauza pierderii celulelor ciliate, aceti pacieni fiind mai
predispui s dezvolte tuse cronic.
Cunoscnd mecanismul de transformare a tusei iritative n tuse productiv,
este foarte important ca medicul s cunoasc tipurile de medicaie i
mecanismul de aciune pentru a putea alege medicaia potrivit pentru fiecare
etap a tusei.
10. Medicaia antitusiv i mucoactiv
Agenii mucoactivi sunt medicamentele de elecie n tratamentul afeciunilor n
Pag. 36

care apare hipersecreia de mucus. Scopul principal al acestor medicamente


este s creasc capacitatea de expectoraie i s scad secreia de mucus.
Medicaia mucoactiv include expectorantele i mucoliticele.
La indivizii sntoi, secreia de mucus nu este excesiv i este constant
ndeprtat de ctre celulele ciliate, fiind mpinse spre laringe pentru a fi
nghiite sau expectorate. Totui, creterea secreiei de mucus poate fi
problematic, mai ales cnd rata secreiei o depete pe cea a ndeprtrii,
prin aciunea normal a celulelor ciliate. n mod tipic n timpul unei infecii,
mucoasa cilor respiratorii rspunde prin creterea n volum a secreiei de
mucus. Prin pierderea celular i a funciei celulelor ciliate, distrugerea stratului
de surfactant prin fosfolipaze i alterarea proprietilor biofizice ale mucusului
rezult un proces inflamator care se poate croniciza.
Medicaia recomandat n infeciile de tract respirator superior i inferior sunt
clasificate n: mucoactive i antitusive.
10.1 MUCOACTIVE
10.1.1. Expectorantele
Sunt definite ca ageni care induc eliminarea sau expulzia mucusului din tractul
respirator. Acetia, n mod tipic, necesit tusea sau strnutul pentru a
desprinde i aduce mucusul din plmni sau tractul respirator inferior.
Expectorantele sunt indicate atunci cnd dopuri de mucus obstrueaz cile
respiratorii mici, medii sau mari. Efectele medicaiei expectorante sunt
mbuntirea ventilaiei alveolare i scderea iritaiei mucoasei prin aciunea
mecanic sau a componentelor inflamatorii din mucusul stagnant.
Cteva dintre expectorantele des folosite n practica medical sunt:

Sruri de amoniu (clorura de amoniu i alte sruri): prin iritarea mucoasei


gastrice, stimuleaz reflex secreia bronic datorit NH4.

Ioduri (iodura de potasiu i iodura de sodiu): stimuleaz activitatea


glandelor secretorii din mucoasa bronic. Se folosesc n bronita
astmatiform, bronita cronic. Rar favorizeaz dezvoltarea guei sau produc
alergie la iod. Pot produce iritaie gastric, cu grea i vom.

Guaiacol i guaiacol sulfonat de potasiu: aciune expectorant slab.

Guaifenezina: aciune expectorant prin fluidificarea sputei, sedativ,


miorelaxant.

Produse vegetale expectorante: ptlagin, ieder, ceai de ceap, ridiche


neagr, cimbru, au efecte limitate, cu eficacitate redus.
10.1.2. Mucoliticele
Acioneaz direct asupra secreiilor bronice, pe care le fluidific. Aceast grup
Pag. 37

cuprinde substane mucolitice, enzime proteolitice, ageni tensioactivi i


hidratani. Mucoliticele, la nivelul secreiei mucoase, desfac diferitele tipuri de
legturi responsabile pentru agregarea macromoleculelor proteoglucidice care
formeaz scheletul mucusului. Are loc o fluidificare consecutiv i o uurare a
expectoraiei.

Acetilcisteina scade vscozitatea expectoraiei, favoriznd desfacerea


punilor disulfidice din mucus prin gruprile reductoare. Se administreaz p.o.,
i.m., i.v. lent, n aerosoli sau n instilaii directe. Se utilizeaz n infecii
bronhopulmonare, n bronhopneumopatii cronice obstructive, n intoxicaia
acut cu paracetamol, acetilcisteina acionnd ca hepatoprotector, fiind
utilizat ca antidot, prin asigurarea unei cantiti eficace de glutation,
mpiedicnd formarea metabolitului hepatotoxic al paracetamolului.

Bromhexina are proprieti mucolitice, scade vscozitatea sputei. Efectul


se exercit, probabil, prin intermediul enzimelor lizozomale, a cror activitate
crete la suprafaa mucoasei. Se administreaz p.o., inj. s.c., i.m., i.v. sau n
inhalaii. Este indicat n bronite i broniectazii. Poate produce grea i
iritaie gastric.

Carbocistein: aciune mucolitic, efect antiinflamator prin


antagonizarea kininelor locale.

Ambroxol: metabolit al bromhexinului, scade densitatea secreiilor


bronice, amelioreaz clearance-ul mucociliar, stimuleaz secreia de
surfactant. Se administreaz profilactic n sindromul de detres respiratorie la
nou-nscut.

Erdosteina: mucolitic indicat n tulburri ale secreiei bronice. Se indic


n bronite acute, pusee acute ale BPCO, broniectazie, astm bronic
hipersecretor, profilaxia i tratamentul complicaiilor respiratorii dup
intervenii chirurgicale: bronhopneumonie, atelectazie pulmonar.
10.2. ANTITUSIVELE
Sunt medicamente capabile s calmeze tusea. Acioneaz central, prin
inhibarea centrului tusei, i periferic, prin scderea sensibilitii terminaiilor
nervoase la diferii factori iritativi declanatori ai tusei. Tratamentul antitusiv
trebuie s in seama c reflexul de tuse are i caracter de aprare,
reprezentnd un mecanism important pentru curirea i drenarea arborelui
traheobronic. Staza secreiilor, provocat de folosirea nejudicioas a
antitusivelor, poate fi mai duntoare dect tusea. Sunt utile n toate situaiile
n care tusea este nociv: tusea neproductiv care obosete bolnavul, mpiedic
somnul, accentueaz iritaia mucoasei laringiene i traheobronice, favorizeaz
bronhospasmul, contribuie la dezvoltarea emfizemului, poate declana
hemoptizia, favorizeaz diseminarea aerogen a unor infecii. Tusea uoar nu
Pag. 38

necesit de obicei antitusive. n tusea spastic i la asmatici sunt suficiente, de


regul, bronhodilatatoarele.
10.2.1. Antitusive cu mecanism central:
a. Opioide: naturale (morfin, codein), sintetice (dextrometorfan,
levopropoxifen); noscapina.

Opiul i Morfina sunt antitusive active. Deprim centrul tusei. Pot fi utile
n situaii speciale, n care este de dorit asocierea aciunii antitusive cu cea
analgezic intens i cu cea sedativ (la bolnavii cu cancer pulmonar, fracturi de
coast, pneumotorace, infarct pulmonar, hemoptizii). Pot produce toleran i
dependen, pot deprima respiraia, favoriza bronhospasmul, pot paraliza cilii
vibratili.

Codeina este derivat metilat al morfinei. Are efect antitusiv marcat.


Deprim respiraia, usuc secreiile bronice, favorizeaz bronhospasmul,
provoac constipaie. Potenialul de a dezvolta dependena este mult mai mic.
Are aciune analgezic de intensitate moderat, pentru care se asociaz uneori
analgezicelor antipiretice, ndeosebi acidului acetilsalicilic. Folosirea la copiii
mici impune pruden ( n doze mari poate provoca convulsii).

Dextrometorfanul inhib centrul bulbar al tusei, ca i codeina (activitatea


antitusiv fiind mai slab dect a codeinei), ns, spre deosebire de aceasta, nu
manifest aciune analgezic i narcotic. n doza terapeutic, nu inhib centrul
respirator i nu conduce la constipaii. Aciunea survine la 15-30 de minute
dup administrare i dureaz 4-5 ore. Preparatul se metabolizeaz n ficat i se
elimin renal. Nu conduce la dependen.

Noscapina este un alcaloid izochinolinic din opiu, care are aciune


antitusiv, este slab bronhodilatator, stimuleaz respiraia. Nu are proprieti
analgezice, nu provoac dependen.
b. Neopioide:

Oxeladina nu are efect sedativ, nu deprim respiraia, nu produce


dependen.

Glaucina este un alcaloid non-opiod obinut din glaucium flavum, fam.


Papaveraceae i din specii de corydalis. Antitusiv prin aciune central, slab
sedativ, analgezic, spasmolitic, adrenolitic, hipotesiv. Nu produce constipaie,
nici farmacodependen.

Clobutinol - antitusiv, cu aciune central, indicat n tusea neproductiv,


jenant.

Butamirat - indicat n tusea iritativ, bronhoscopie.


10.2.2. Antitusive cu mecanism periferic:
Pag. 39

- Substane mucilaginoase
- Antiseptice i decongestionante nazale - indirect
- Bronhodilatatoare - indirect
- Expectorante - nltur fenomenele iritative ale sputei.
11. Acetilcisteina
11.1. Mecanism de aciune
Acetilcisteina este un derivat al aminoacidului, cisteina. Aciunea este
secretolitic i secretomotorie la nivelul tractului respirator. Se discut asupra
faptului c aceasta scindeaz legturile disulfidice dintre lanurile
mucopolizaharidice i c are un efect de depolimerizare a lanurilor ADN.
Datorit acestor mecanisme se reduce vscozitatea mucusului. Un mecanism
alternativ de aciune a acetilcisteinei se bazeaz pe capacitatea gupurilor sale
reactive sulfhidril de a lega radicalii liberi i de a-i detoxifia pe aceast cale. n
plus, acetilcisteina contribuie la o cretere a sintezei glutationului, care este
important n detoxifierea noxelor. Acest lucru justific efectul de antidot n
intoxicaia cu paracetamol.
Un efect protector asupra frecvenei i severitii creterii bacteriene - cnd
acetilcisteina este administrat profilactic - este descris la pacienii cu bronit
cronic/mucoviscidoz.

11.2. Indicaii terapeutice


Terapie secretolitic a afeciunilor tractului respirator: laringita, sinuzita acut
i cronic, otita medie. Faciliteaz tusea. Tratamentul afeciunilor acute i
cronice ale tractului respirator, nsoite de tulburri ale formrii i transportului
mucusului: bronit acut, bronit asmatiform, n acutizrile
bronhopneumopatiei cronice, broniectazii, mucoviscidoz, astm bronic.

11.3. Contraindicaii
Nu trebuie utilizat la pacieni care prezint o sensibilitate fa de acetilcistein
sau oricare din excipieni, care au crize severe de astm bronic, ulcer gastric i
duodenal cronic.
11.4. Reacii adverse
Reacii de hipersensibilitate, oc anafilactic, reacii anafilactice/anafilactoide,
cefalee, tahicardie, hipotensiune arterial, hemoragie, dispnee, bronhospasm,
stomatit, durere abdominal, grea, vrsturi, diaree, dispepsie, urticarie,
Pag. 40

erupii cutanate tranzitorii, angioedem, mncrimi, tinitus, febr, edem facial.


Foarte rar a fost raportat apariia reaciilor cutanate grave, cum sunt
sindromul Stevens-Johnson i necroliza epidermic toxic, asociate cu utilizarea
acetilcisteinei. n plus, apariia hemoragiilor, asociat cu administrarea de
acetilcistein, a fost raportat foarte rar, parial cu reacii de hipersensibilitate.
O scdere a agregrii plachetare n prezena acetilcisteinei a fost confirmat de
mai multe studii. Relevana clinic a acestui fapt nu a fost clarificat pn n
prezent.
11.5. Interaciuni
Au fost efectuate studii privind interaciunile numai la aduli. Administrarea
concomitent de acetilcistein i antitusive poate provoca o congestie
secretorie periculoas din cauza unui reflex redus al tusei, ca atare aceast
terapie asociat trebuie s aib o indicaie terapeutic precis.
Rapoartele realizate pn n prezent asupra inactivrii antibioticelor
(tetracicline, aminoglicozide, peniciline) datorate exclusiv acetilcisteinei se
refer la experimente in vitro n care substanele respective sunt amestecate
direct. Cu toate acestea, din motive de siguran, administrarea oral a
antibioticelor trebuie s se fac separat i la un interval de cel puin dou ore.
Acest lucru nu se aplic medicamentelor coninnd substana activ cefixim
sau loracarbef. Utilizarea crbunelui activat poate reduce efectul acetilcisteinei.
Administrarea concomitent de acetilcistein poate avea ca rezultat creterea
efectului vasodilatator i antiplachetar al trinitratului de glicerin
(nitroglicerin). Dac se consider necesar un tratament cu nitroglicerin i
acetilcistein, pacientul trebuie monitorizat pentru o posibil hipotensiune
arterial, care poate deveni grav i care poate fi indicat de durerile de cap.
Modificri n determinarea parametrilor de laborator:
acetilcisteina poate afecta determinarea colorimetric a salicilailor;
n testele de urin, acetilcisteina poate influena rezultatele determinrii
corpilor cetonici.

11.6. Mod de administrare


Sunt recomandate urmtoarele doze de ACC 100 mg comprimate efervescente:
Aduli i adolesceni cu vrsta peste 14 ani:
2 comprimate efervescente de 2-3 ori pe zi (echivalent cu 400-600 mg
acetilcistein pe zi)
Copii i adolesceni cu vrsta ntre 6 i 14 ani:
1 comprimat efervescent de 3-4 ori pe zi (echivalent cu 300-400 mg
acetilcistein pe zi)
Pag. 41

Copii cu vrsta ntre 2 i 5 ani:


1 comprimat efervescent de 2-3 ori pe zi (echivalent cu 200-300 mg
acetilcistein pe zi).
Dac nu este altfel prescris de ctre medic, pentru ACC 200 mg comprimate
efervescente sunt recomandate urmtoarele doze:
Aduli i adolesceni cu vrsta peste 14 ani:
1 comprimat efervescent de 2-3 ori pe zi (echivalent cu 400-600 mg
acetilcistein pe zi)
Copii i adolesceni cu vrsta ntre 6 i 14 ani:
1 comprimat efervescent de 2 ori pe zi (echivalent cu 400 mg acetilcistein pe
zi)
Copii cu vrsta ntre 2 i 5 ani:
comprimat efervescent de 2-3 ori pe zi (echivalent cu 200-300 mg
acetilcistein pe zi).
Dac nu este altfel prescris de ctre medic, pentru ACC 600 mg comprimate
efervescente sunt recomandate urmtoarele doze:
Aduli i adolesceni cu vrsta peste 14 ani
comprimat efervescent de dou ori pe zi sau 1 comprimat efervescent o dat
pe zi (echivalent cu 600 mg acetilcistein pe zi).
Sunt recomandate urmtoarele doze de ACC 200 mg capsule:
Copii cu vrsta sub 2 ani:
Datorit cantitii mari de substan activ acetilcisteina nu trebuie utilizat la
copiii cu vrsta sub 2 ani
Copii cu vrsta sub 6 ani:
Se recomand folosirea formelor farmaceutice cu concentraie adecvat
Copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 6-14 ani:
1 capsul de 2 ori pe zi (echivalent cu 400 mg acetilcistein)
Aduli i adolesceni cu vrsta peste 14 ani:
1 capsul de 3 ori pe zi (echivalent cu 400-600 mg acetilcistein).
Sunt recomandate urmtoarele doze de ACC 200 mg pulbere pentru soluie
oral:
Copii cu vrsta sub 2 ani:
Administrai ACC pulbere pentru soluie oral la copii cu vrsta sub 2 ani numai
la recomandarea medicului, deoarece nu exist suficient experien cu privire
la administrarea acetilcisteinei la acest grup de vrst
Copii cu vrsta ntre 2 i 6 ani:
Se recomand administrarea formelor farmaceutice cu concentraii adecvate
Copii i adolesceni cu vrsta ntre 6-14 ani:
Pag. 42

Un plic de 2 ori pe zi (echivalent cu 400 mg acetilcistein)


Aduli i adolesceni cu vrsta peste 14 ani:
Un plic de 2-3 ori pe zi (echivalent cu 400-600 mg acetilcistein).
Sunt recomandate urmtoarele doze de ACC 20 mg/ml sirop
Copii cu vrsta sub 2 ani:
2,5 ml sirop de 2-3 ori pe zi (echivalent cu 100-150 mg acetilcistein pe zi)
Copii cu vrsta ntre 2 i 6 ani:
5 ml sirop de 2-3 ori pe zi (echivalent cu 200-300 mg acetilcistein pe zi)
Copii i adolesceni cu vrsta ntre 6-14 ani:
10 ml sirop de 2 ori pe zi (echivalent cu 400 mg acetilcistein pe zi)
Aduli i adolesceni cu vrsta peste 14 ani:
10 ml sirop de 2-3 ori pe zi (echivalent cu 400-600 mg acetilcistein pe zi).

11.7. Mod de administrare


Comprimatul efervescent se administreaz dizolvat ntr-un pahar cu ap,
dupmese.
12. Evidene clinice ale beneficiilor acetilcisteinei n afeciuni pulmonare i n
sfera ORL
Viroza respiratorie
n studii realizate s-a dovedit c acetilcisteina a redus semnificativ
simptomatologia, s-a administrat fie 600 mg de acetilcistein de 2 ori pe zi,
timp de 6 luni, fie un medicament placebo. Tratamentul cu acetilcistein a
sczut din severitatea i frecvena episoadelor de viroz respiratorie,
comparativ cu celplacebo. (Clinical Applications of N-acetylcysteine by Gregory
S. Kelly, N.D.)
Bronita cronic
Este des o afeciune a fumtorilor. Este definit ca prezena tusei productive pe
perioada de 3 luni, timp de 2 ani consecutivi. Pacienii au ca simptome tuse,
disfonie i sputa voluminoas mucopurulent, cu exacerbri recurente.
Scopul tratamentului bronitei cronice este reducerea frecvenei exacerbrilor
i a simptomelor. n unele ri europene, mucoliticele, n special acetilcisteina,
se utilizeaz n bronitele cronice, datorit efectului mucolitic, dar i aciunii
antiinflamatoare i antioxidante. n alte ri, precum Marea Britanie i SUA, nu
se administreaz aceast categorie de medicaie, deoarece rezultatele studiilor
efectuate n aceste ri sunt neconcludente asupra eficacitii acestor
Pag. 43

medicamente n tratarea bronitelor cronice. Dei rezultatele acestor studii


arat mbuntirea simptomelor, dovada efectelor benefice a fost considerat
insuficient de ctre Food and drug Administration pentru introducerea
medicaiei mucolitice n ghidurile de tratament al bronitei cronice.
Intoxicaia cu acetaminofen
Intoxicaia cu paracetamol este relativ comun i are efecte nocive hepatice,
renale, cardiace i nervoase. Efectele nocive ale supradozrii apar la doze peste
10 g. Afectarea hepatic se dezvolt la cteva ore dup ingestie, ca rezultat al
oxidrii acetaminofenului n metabolii toxici, precum N-acetilbenzoquinonimina. Cnd este depit capacitatea glutationului de a detoxifia
acest metabolit, aa cum se ntmpl n cazul supradozrii, se produce
hepatocitoliz. Acetilcisteina crete cantitatea de glutation la nivel hepatic,
necesar detoxifierii metaboliilor toxici. Tratamentul supradozrii cu
acetaminofen trebuie s nceap n primele 8 ore de la ingestie. Efectele
secundare ale administrrii acetilcisteinei sunt rare, cele mai frecvente sunt
voma, diareea, erupiile cutanate, cefalea.
Sindromul Sjogren
Literatura de specialitate citeaz i efecte benefice ale acetilicisteinei asupra
simptomelor oculare i respiratorii ale pacienilor cu sindrom Sjogren. S-a
realizat un studiu pe 25 de pacieni diagnosticai cu sindrom Sjogren, s-au
administrat 200 mg x 3ori/zi. Toi pacienii au raportat mbuntirea
simptomelor oculare, dar i la nivelul cilor respiratorii. (Clinical Applications of
N-acetylcysteine by Gregory S. Kelly, N.D.)
Otita medie
S-a demonstrat n diverse studii c aplicaia local de acetilcistein reduce
extensia inflamaiei i a fibrozei la nivelul mucoasei urechii medii. Acetilcisteina
este folosit n otita seroas datorit aciunii sale mucolitice, dar i aciunii
antiinflamatoare i antioxidante, favoriznd fluidificarea secreiilor de la nivelul
urechii medii, dar i de la nivelul nasului i al rinofaringelui, una din cauzele
apariiei otitei medii. (Effect of N-acetylcysteine on the incidence of
recurrence of otitis media with effusion and re-insertion of ventilation
tubes.Ovesen T1, Felding JU, Tommerup B, Schousboe LP, Petersen CG.)
Sinuzita
Obstrucia ostiumului i stagnarea secreiilor la nivel sinusal, cu suprainfecia
bacterian, determin apariia sinuzitei acute. Netratat corespunztor, poate
duce la cronicizare, prin stagnarea secreiilor care determin inflamaia
Pag. 44

suplimentar a mucoasei sinusale. De aceea, scopul principal n tratamentul


sinuzitei este dezobstrucia ostiumului i fluidificarea secreiilor pentru a putea
fi evacuate de la nivel sinusal.

Datele prezentate mai sus demonstreaz c primii pai n recomandarea


tratamentului n infeciile respiratorii acute i cronice, dar i a infeciilor din
sfera ORL (otite, sinuzite, laringotraheite) trebuie s aib la baz folosirea unui
mucolitic care s favorizeze fluidificarea secreiilor i uurarea expectoraiei,
dar i s reduc n acelai timp inflamaia (efect antiinflamator i antioxidant),
calitate a acetilcisteinei. Aceste caliti duc la scurtarea semnificativ a duratei
bolii, evitnd astfel apariia unor complicaii grave, precum i cronicizarea
afeciunii. Cunoscnd mecanismele de aciune, indicaiile i contraindicaiile
medicaiei care acioneaz la nivelul cilor respiratorii, este foarte important ca
medicul curant s stabileasc planul de tratament n funcie de contextul clinic
al fiecrui pacient n parte. Medicul are la dispoziie o gam larg de produse
disponibile n farmacii, att alopate, dar i naturiste sau homeopate. Fiecare
medic trebuie s ia decizia prescrierii unui anumit tratament, n funcie de
afeciunea pacientului pentru care se prezint la consult, dar i n funcie de
experiena personal a medicului.
Din experiena personal - att ca medic n policlinic, dar i de chirurg - sunt
zilnic pus n situaia de a trata o gam variat de patologie att infecioas, ct
i neoplazic (pacieni laringectomizai), acetilcisteina fiind una din substanele
cel mai des folosite n practica mea medical zilnic, datorit efectului rapid,
posologiei diversificate, contraindicaiilor sczute, dar i efectelor secundare
relativ puine pe care le are.

Pag. 45

BIBLIOGRAFIE
1. Patologie ORL, Editura Mirton, 1999, MRIOARA POENARU.
2. Elemente de semiologie i patologie ORL; Editura Victor Babe; 2014,
POENARU MRIOARA, H.Ioni, Marin A.H., Lupescu S., Doros C.,
Iovnescu G., IoanaIoni, tefnescu H., CA Sru, M. Ioni, D. Horhat,
Balica N., Marin K, Vintil R, MihaelaProdea. Oto-rino-laringologie UMFT
2009,3. Cotulbea S., POENARU MRIOARA, Marin a.H., Lupescu S.,Vlean
Mariana, Iovnescu G, Doros C., tefnescu H., Balica N., Vintil Roxana,
Marin Karina,MihaelaProdea, Ruja Andreea Stelua, Sru C.
3. Histologie Aparatul respirator, UMF Carol Davila 2013.ef lucrri dr.
Sanda M. Creoiu.
4. Eustachian Tube: Structure, Function, Role in Otitis Media, Volume 2,
Charles D. Bluestone.
5. https://societyformiddleeardisease.org/Content1/EustacianTube/ch03.p
df.
6. Upper Respiratory Tract Infection, AnneMeneghetti, MD Assistant
Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine; Medical
Broadcaster.
7. Prevalena infeciilor respiratorii: Datele Centrului Naional de
Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile din Institutul Naional de
Sntate Publici ale Centrului Naional de Grip din INCDMI
Cantacuzino publicate pe site-ul Ministerului Sntii.
8. Upper Respiratory Tract Infections - Sherif B. Mossad.
9. Upper
Respiratory
Tract
Infection
Clinical
Presentation,
AnneMeneghetti, MD; Chief Editor: ZabMosenifar.
10. Protection of the respiratory tract - mucus production: a review, PS
Richardson MA DM,A C Peatfield BSC, Department of Physiology St
George's Hospital Medical School, London SWJ7 ORE.
11. Mucoactive drugs, R. Balsamo, L. Lanata and C. G. Egan.
12. Drugs acting on the respiratory system, Dr. Ragia M. Hegazy.
13. Atlas de farmacologie, HeinzLullman, KlausMohr, Lutz Hein.
14. Clinical toxicology, Assistant professor of clinical toxicology, Faculty of
Pharmacy, Umm Al-Qurra University.
15. Clinical Applications of N-acetylcysteine by Gregory S. Kelly, N.D.
16. Anexa 2 ACC Junior sirop, Rezumatul Caracteristicilor Produsului.
17. Anexa 2 ACC comprimate efervescente, Rezumatul Caracteristicilor
Produsului.
Pag. 46

18. The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis: a quantitative


systematic review, C. Stey, J. Steure, S. Bachmann, T.C. Medici, M.R.
Trame.
19.http://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/website/lectures/lecture/reai
rin2.htm.
20. Effect of viral upper respiratory tract infection on cough reflex
sensitivity, Peter V. Dicpinigaitis, Albert Einstein College of Medicine and
Montefiore Medical Center, Bronx, New York, USA.
21.Recurrent acute rhinosinusitis: a single blind clinical study of Nacetylcysteine vs ambroxol associated to corticosteroid therapy.
Macchi A1, Terranova P, Castelnuovo P.
22.Biofilms and infections of the upper respiratory tract. Pintucci JP, Corno
S, Garotta M., Source U.O.C. Otorhinolaryngology, City Hospital,
Vimercate, Italy.

Pag. 47