Sunteți pe pagina 1din 50

CANCERUL GASTRIC

ISTORIC
Eti primul care spui adevrul i scria Nikolai Ivanovich Pirogoff marele chirurg al secolului al
XIX lea lui Theodor Billroth la Viena, comentnd cu aceeai ndrzneal metoda stastistic a
studiului su clinic privind eecurile, ca i succesele. O mare contribuie a lui Billroth a fost n
chirurgia stomacului, i ntr-un fel se poate spune c istoria cancerului gastric ncepe cu prima
rezecie gastric pentru cancer n 1881, dei descrieri ce cu probabilitate ar desemna noiunea de
cancer gastric apar cu mult n urm, ntre 500 . e. n. i 500 e. n. n 1830 Cruveilhier a ncercat s
fac o distincie ntre ulceraiile maligne i benigne, iar Bayle n 1839 a publicat o carte descriind
simptomele i leziunile cancerului gastric. Cercetrile n acest domeniu s-au extins odat cu
evoluia metodelor de diagnostic (von den Velden n 1879) i introducerea roentgenografiei (larg
utilizat de coala German) n 1910. Ulterior, metodele de acuratee a diagnosticului s-au
mbuntait prin folosirea endoscopiei gastrice (larg utilizat n Japonia), biopsia leziunilor i
lavajul citologic.
n ceea ce privete tratamentul chirurgical, rezeciile gastrice s-au nmulit, i o multitudine de
procedee de refacere a continuitii gastrointestinale s-au adugat la procedeul Billroth I.
Gastrectomia total a fost iniiat cu succes de Schlatter n 1897, dar a atras dup sine o mare
mortalitate postoperatorie, pn n 1940 cnd folosirea concomitent a antibioticelor i transfuziei,
asociate cu noi metode de anestezie i tehnici chirurgicale, au redus imediat rata mortalitii
postoperatorii. n 1954 McNeer i Pack au propus gastrectomia total largit (rezecnd n bloc
stomacul, epiploonul, splina i coada pancreasului), cazurile fiind ulterior selectate.
INCIDENA
Cancerul gastric ramne n continuare o problem fundamental n cadrul neoplaziilor, ridicnd
nc multe semne de ntrebare.
Pe plan mondial, din motive ce ramn neelucidate, rata incidenei i mortalitii cancerului gastric
a sczut n ultimii 60 de ani. Incidena cancerului gastric are o larg variabilitate n diferite ri,
fiind mult mai mare n Japonia, China, Chile i Irlanda, Costa Rica deinnd recordul la mortalitate
(66, 9 la brbai i 34, 11 la femei la 100 000 persoane din sexul respectiv pe an). Etiologia i
factorii de risc ai cancerului gastric au fost intens studiai. Avnd o frecven quasimondial de
dou ori mai mare la brbai fa de femei, incidena i mortalitatea crescnd cu vrsta, cancerul
gastric polar superior se difereniaz net n localizrile proximale unde incidena este de trei-cinci
mai mare la brbai.
Rata crescut a cancerului gastric este asociat cu condiiile sczute socioeconomice, explicnd
parial epidemiologia bolii.

EPIDEMIOLOGIE
Factori exogeni

Incidena cancerului gastric variaz de la ar la ar, iar n cadrul aceleiai ri de la o regiune la


alta.
n Statele Unite, incidena cancerului gastric la africani, asiatici i hispanici este aproape dublu fa
de albi. Studiile pe emigranii japonezi din Statele Unite au artat o mic scdere a riscului, dei
acetia au migrat la o vrst foarte mic. Japonezii din Statele Unite aflai la a doua generaie au
riscul mult mai apropiat de populaia USA. Aceasta demonstreaz c factorii de mediu au o mare
importan ncepnd nc din primii ani de via.
Dieta
Relaia ntre apariia carcinomului gastric i dieta alimentar a fost pe larg studiat. Cancerul
gastric este corelat cu ingestia abundent de alimente conservate sau afumate (ex: alimente ce
conin o mare cantitate de sare, nitrai i nitrii), vegetale conservate n saramur, i n general orice
sare ce poate aciona ca iritant gastric. Nitraii i nitriii pot fi convertii n carcinogene activenitrozaminele. Acidul ascorbic i beta-carotenul ce se gsesc n fructele i legumele proaspete
acioneaz ca antioxidante, iar acidul ascorbic poate preveni conversia nitrailor n nitrozamine.
Helicobacter Pylori
Un rol important n dezvoltarea cancerului gastric l joac infeciile cu H. pylori. Sunt argumente
care susin rolul bacteriei n geneza acestei boli.
-- studii epidemiologice i studii case-control. Exist o paralel izbitoare ntre rata apariiei
cancerului gastric i infeciile cu H. pylori. Astfel, n regiunile din America Central unde virtual
toi adulii sunt infectai, rata apariiei cancerului gastric este una din cele mai mari din lume. Este
interesant de subliniat c dei rata infeciei cu H. pylori este foarte mare la aceste populaii, rata
apariiei ulcerului duodenal este foarte mic.
Infeciile par a fi asociate cu tipul intestinal de cancer i de asemenea cu tumori situate la nivelul
antrului, fundusului i corpului i nu la nivelul cardiei.
Trei studii case-control din Marea Britanie, California i Hawaii au artat creterea riscului
cancerului gastric la indivizii cu anticorpi H. pylori pozitivi.
-- asocierea H. pylori cu unele stri precanceroase, ce pot evolua spre un cancer gastric (gastrita
cronic atrofic i/sau metaplazia intestinal multifocal a mucoasei gastrice).
-- H. pylori induce o reacie inflamatorie local ce aplicat experimental duce la o proliferare
celular tumoral.
Dei H. pylori nu produce direct carcinogene, acesta poate produce toxine ca: amoniu sau
acetaldehida ce induc o inflamaie cronic cu lezarea epiteliului. Este demonstrat c infecile cu H.
pylori sunt cauza a mai mult de 80% din gastritele cronice.
Experimental s-a demonstrat c H. pylori duce la proliferarea celulelor epiteliale i la creterea
peptidelor reglatorii. n plus, cresc amoniu i neutrofilele. Aceste neutrofile genereaz radicali
liberi i cloramin, ambele cauznd lezarea AND-ului. (DESEN NR. I)

Infecie cu H.pylori

Inflamaie acut

proliferare epitelial

si cronic
eroare
mitotic

mutani
alimentari

relaie inflamaie-

mutani

mutaii
antioxidani
alimentari

AND transformat

cancer gastic

Astzi se fac studii de prevenire a cancerului gastric prin tratamentul infecilor cu H. pylori. Se
estimeaz c 35% pna la 89% din cancerele gastrice pot fi prevenite prin eradicarea H. pylori.
Factori endogeni
Polipii adenomatoi
Relaia polip adenomatos-cancer gastric nu este clar stabilit. Polipoza gastric se poate descoperi
ntmpltor sau intit prin examenul gastric baritat sau prin endoscopie. Riscul dezvoltrii unui
cancer este ntre 10% i 20% dar poate crete pentru polipii mai mari de 2cm diametru. Pentru
polipii pedunculai este indicat polipectomia pe cale endoscopic, iar pentru polipii sesili mai
mari de 2cm rezecia triunghiular, pn la esut mucos normal. Pacienii cu polipoz multipl vor
fi propui pentru rezecie gastric subtotal sau total.
Rezecii gastrice n antecedente
Este cunoscut astzi c riscul apariiei cancerului gastric crete de 2 pna la 6 ori la pacienii ce au
suferit n antecedente o intervenie chirurgical pentru formaiuni benigne gastrice. Riscul rmne
crescut, chiar dac se rezec antrul (locul cel mai frecvent al cancerului gastric). Cele mai multe
cazuri au aprut dup anastomoza Billroth II, la 10-12 ani dup procedeul chirurgical original.
O situaie similar cu gastrita cronic atrofic generat de infecia cu H. pylori, se nregistreaz i
dup gastrectomia parial cu vagotomie. Procedeul cauzeaz hipo sau aclorhidrie permind
nmulirea bacterian, ce duce la creterea conversiei nitrailor n nitrozamine, conducnd la

apariia metaplaziei, displaziei i n ultim instan - cancer. Examenul endoscopic de rutin la


pacienii gastrectomizai dup 15 ani de la intervenie, poate duce la depistarea precoce, crescnd
astfel rata de supravieuire.
Anemia pernicioas i Boala Menetrier au fost asociate cancerului gastric, favoriznd n procent de
aproximativ 10% apariia acestei boli.
Factori genetici
n momentul de fa sunt intens studiate modificrile moleculare i cromozomiale ce duc la
apariia cancerului gastric. n faza incipient este i investigarea relaiei dintre factorii de mediu i
modificarile genelor supresoare cu factorii de cretere.
Gena tumoral supresoare p53 a fost identificat i asociat cu apariia carcinomului gastric.
Gena p53 este localizat pe cromozomul 17p. tergerea p53 sau aparia unei proteine aberante p53
dup o mutaie greit, este de regul asociat cu transformarea malign.
Sano &Co au semnalat pierderea heterozigotului p53 n 68% din tumorile gastrice. Ceva mai
recent Rhyu a gsit pierderea heterozigotului n esutul malign n procent de 64%, fr a gsi nici o
alterare a genei p53 n esutul gastric displazic din jurul tumorii.
De asemenea s-au analizat modificarile genei p53 (cromozomul 17p), n corelaie cu mutaiile la
nivelul cromozomului 18q (responsabil n apariia cancerului de colon), i cromozomului 5q
(strins legat de apariia polipozei adenomatoase colice). Concluzia a fost c toi cei trei
cromozomi (5q, 17p, 18q), sufer modificri n cancerul gastric.
De asemenea, alterri ale factorului de crestere epidermic (EGF) i a receptorului su (EGFR),
precum i transformarea factorului de cretere alpha (TGFa), s-au semnalat n cancerul gastric,
metaplazia gastric i esofagita Barrett. Modificrile TGFa i EGFR sunt gsite cu predilecie n
cele dou cancere (gastric i esofagian), fiind mult accentuat n tipul intestinal (93%), fa de tipul
difuz (30%).
Prezena oncogenei C-erbB-2 a fost de asemenea semnalat n adenocarcinomul gastric
(transformarea malign implicnd pierderea controlului feedback negativ a oncogenei). Apariia
oncogenei C-erbB-2 a fost detectat n tipul tumoral intestinal n procent de 53%, i numai 8% n
tipul difuz.
S-a emis ipoteza c EGFR i C-erbB-2 sunt detectabile n faze foarte timpurii ale carcinogenezei,
n timp ce modificrile genei p53 sunt rare n metaplazia gastric epitelial, i foarte rare n
displazie.
n concluzie se poate spune cp EGFR i C-erbB-2 sunt caracteristice fazelor timpurii, n timp ce
mutaia genei p53 e caracteristic fazei tardive carcinogenezei gastrice.
Oncogena K-sam, care reprezint o rearanjare fibroblastic a receptorului factorului de cretere, a
fost semnalat n procentaj foarte ridicat n carcinoamele nediferenate, n comparaie cu cele bine
difereniate.
Astzi ramne n continu cercetare interaciunea complex dintre factorii de cretere fibroblastici
i EGF pe de o parte, cu factorii de mediu i factorii inflamatori (H. pylori) pe de alt parte.
Un alt factor mult discutat a fost grupul sanguin A despre care se presupune c ar avea implicri
genetice.
De asemenea un coeficient de risc de dou sau de trei ori mai mare ar exista la rudele de gradul I
al bolnavilor ce au dezvoltat cancer gastric, sau mai rar la gemenii monozigoi.
PATOLOGIE
Localizarea topografic a cancerului gastric este antral (i n treimea inferioar a corpului) n
regiuni geografice unde boala are o inciden crescut, i este major la nivelul polului superior n
zonele unde afeciunea are o inciden redus.

Aproximativ 90% din cancerele stomacului sunt adenocarcinoame, celelalte 10% procente fiind
reprezentate de limfoamele nonHodgkiniene i leiomiosarcoame.
Adenocarcinoamele
Microscopic - multitudinea clasificrilor histopatologice mai vechi sau mai noi, a determinat
World Health Organization s elaboreze n 1990 o nomenclatur (The WHO system) conform
creia au fost descrise urmtoarele tipuri:
-papilare;
-tubulare;
-mucinoase;
-carcinoame cu celule n inel cu pecete;
-scuamoase;
-carcinoame cu celule mici;
-carcinoame nedifereniate;
Aceast clasificare este ns dificil i greu aplicabil la unele forme de tumori, dovedindu-se
insuficient corelabil cu comportamentul lor biologic. De aceea pentru simplificare s-a revenit la
vechea clasificare propus de Lauren n 1965. Aceast clasificare este folosit pe plan internaional
i are importan prognostic. Tumorile sunt mprite n dou subtipuri: tipul intestinal i tipul
difuz.
Tumorile de tip intestinal:
a) au o structur glandular asemntoare cu cancerele colonice, cu celule inflamatorii difuz
infiltrate i metaplazie intestinal.
b) sunt precedate de un lung proces precanceros (apare n special la persoanele n vrst) i
predomin n regiunile geografice cu incidena crescut a cancerului gastric.
c) sunt de regul bine circumscrise, aspectul lor macroscopic fiind mai ales tumori ulcerate sau
polipoide.
d) metastazarea se produce mai ales pe cale hematogen.
e) prognosticul acestor tumori este mai bun dect al tumorilor de tip difuz.
Tumorile de tip difuz:
a) este nonglandular fiind format din celule mici grupate n ciorchine (nu are contiguitate).
b) au o larg rspndire la nivelul mucoasei cu foarte pun infiltrat inflamator i sunt predominante
ca localizare la nivelul cardiei.
c) metastazarea se face n special pe cale limfatic, metastazele intraperitoneale fiind frecvente.
d) apare n special la femei i tineri, n regiunile geografice unde cancerul gastric nu este
rspndit.
e) prognosticul este mai rezervat n comparaie cu tipul intestinal.
Clasificarea Ming mparte tumorile gastrice primare n funcie de comportamentul lor biologic fr
s in cont de structura arhitectural. Se deosebesc dou tipuri:
-tipul expansiv, format din discrei noduli tumorali ce disloc structura normal, avnd tendina s
fie limitat.
-tipul infiltrativ, n care celulele penetreaz individual i intensiv ducnd n final la invazia gastric
difuz.
Dei ambele tipuri de neoplasme sunt compuse din celule mucinoase, metaplazia se ntlnete
numai n tipul expansiv, sugernd c cele dou tipuri de cancere au histogeneza diferit. Aceast
schem este similar clasificrii Lauren i poate fi aplicat tumorilor ce nu se pot ncadra n
sistemul Lauren.
Broeder propune un sistem histologic gradual n corelaie cu rata de supravieuire n cancerul
gastric. Tumorile sunt clasificate ncepnd cu Gradul I pn la Gradul IV.
Pacienii cu tumori de Gradul I au rata de supravieuire de 5 ani de 66%, iar cei cu Gradul IV de
11%, acesta fiind cel mai anaplazic.
Macroscopic

Borrman propune o clasificare a cancerului gastric n 1926. Sistemul este nca utilizat n SUA i
constitue o component formal a stadializrii n Japonia. Cele patru tipuri descrise de Borrman au
grade variate de malignizare. n ordinea cresctoare a gradului de malignitate acestea sunt:
- Tipul I circumscris, solitar, carcinom polipoid fr ulceraii.
- Tipul II carcinomul ulcerat cu margini ridicate bine delimitate.
- Tipul III carcinomul parial ulcerat cu margini ridicate dar difuz delimitate.
- Tipul IV carcinomul difuz (fiind inclus i linita plastic).
Recent au fost descrise cinci tipuri morfologice:
- tipul vegetant (36% din totalul cancerelor gastrice), tumori voluminoase, proeminente n lumenul
gastric asociate cu exulceraii superficiale.
- tipul difuz (26%) reprezint tumori extinse variabil de-a lungul peretelui gastric fr ns a
constitui o masa tumoral bine definit.
- tipul ulcerat (25%) tumori ce apar sub forma unor cratere cu margini neregulate, profunde,
ncojurate de mucoasa gastric congestiv, infiltrativ, cartonat, modificri ce se extind uneori la
toat grosimea peretelui gastric.
- tipul polipoid (7%), cu aspect conopidiform are frecvent o baz bine delimitat.
- tipul superficial (6%) are aspectul unor zone deprimate sau reliefate ale mucoasei gastrice, fr o
infiltrare concomitent a stratului submucos. Aceast form anatomic de cancer este cunoscut
sub denumirea de early gastric cancer i se mparte la rndul su n trei subtipuri:
-carcinom in situ n care proliferarea malign este strict intraepitelial, fr depirea
membranei bazale.
-carcinom intramucos n care proliferarea malign infiltreaz lamina propie (nu depsete
muscularis mucosae)
-carcinom cu extensie superficial cu extensie malign lateral, ajungnd pn n ptura
superficial a submucoasei.
Cancerul gastric are multiple ci de invazie:
-prin peretele gastric la ganglionii regionali;
-invazia direct a organelor adiacente: ficat, pancreas, colon transvers, mezocolon;
-pe cale hematogen, prin vena port la ficat, sau prin circulaie sistemic la plmni, oase, sau n
orice alt loc, producnd metastaze la distan;
-n stadiu avansat prinderea seroasei poate arunca metastaze n ntreg peritoneul cuprinznd:
peritoneul parietal, ovarele (tumori Krukenberg), fundurile de sac pelvine. n stadiul tardiv se poate
palpa la tuseul rectal o mas tumoral ferm (Bloomer).
Alte localizri metastatice includ adenopatia ombilical (nodulul Sister Mary Joseph), adenopatia
supraclavicular n special pe stnga (nodulul Virchow).
STADIALIZARE
Stadializarea cancerului gastric a avut o evoluie semnificativ n ultimele dou decenii.
Uniunea Internaional Contra Cancerului (UICC) a fost prima care a publicat o clasificare stadial
a cancerului gastric n 1966 i a fost reactualizat n 1968.
n 1970 AJCC (American Joint Committee on Cancer) a publicat o alt stadializare bazat pe
ndelungi studii.
JCC (Japanese Cancer Committee), AJCC i UICC, au reactualizat n mod independent sistemele
lor i dup 15 ani, la congresul internaional din 1983 i 1984 au propus unirea clasificrilor. n
1988, publicaile UICC i AJCC au coninut aceeai clasificare stadial a cancerului gastric.
Criteriul T n mod particular este rezultanta aprecierii intraoperatorii a chirurgului, incluznd i
imprirea stomacului n cele trei poriuni C, M, A.
Bazat pe informaii anatomo-patologice macro- i microscopice, sistemul TNM are dezavantajul c
nu poate fi aplicat n aprecierea preoperatorie.

Dintre bolnavii cu tumori limitate la mucoas sau submucoas numai 10% sau 20% pot prezena i
metastaze limfoganglionare locoregionale, n vreme ce la bolnavii cu tumori care penetreaz tunic
intramuscular a peretelui gastric frecvena acelorai metastaze este de 50%, iar la cei cu leziuni
trasmurale de 75%.
Cancerele gasrtice chiar n stadii precoce se pot insoi uneori de metastaze limfoganglionare la
distan n absena unor metastaze ganglionare locoregionale. Sunt descrise metastaze n ganglionii
mediastinali, greu de depistat, sau n grupul ganglionar supraclavicular stng, care dei clasic erau
corelai numai cu cancere gastrice avansate pot coexista i cu stadii relativ precoce ale acestora.

Clasificarea TNM
Tumori primare (T)
Tx-tumora primar nu poate fi apreciat
Tis-carcinom in situ
To-lipsa semnelor tumorii primare
T1-tumora extins la submucoas
T2-tumora extins la seroas
T3-tumora depete seroasa
T4-tumora invadeaz esuturile adiacente
Ganglionii limfatici (N)
Nx-adenopatiile nu pot fi apreciate
No-fr metastaze regionale
N1-metastaze staie I (3 cm)
N2-metastaze dincolo de 3 cm
Prezena sau absena metastazelor limfoganglionare grupate n staiile N1-N3 sunt marcate cu n+
sau simbol urmat de o fracie n care numrtorul indic numrul de ganglioni invadai metastatic
iar numitorul numrul de ganglioni examinai. Astfel absena microscopic a metastazelor n cele
trei staii ganglionare se noteaz: n1 ~ 3 (-): { n1 0/5, n2 0/3, n3 0/3}.
Dac sunt evideniate metastaze, marcarea se poate face n una din urmatoarele dou modalitati
a) n1 (+), n2, 3 (-): { n1 2/5, n2 0/3, n3 0/3 } sau
b) n1 (+), n2 (-), n3 (-): [ n1 2/5, n2 o/3, n3 o/3 ]
c) n cazurile n care referirea se face la limfoganglionii care nu sunt inclui n staiile i grupele
ganglionare standardizate atunci notificarea ganglionilor se face numai cu n (+) sau n (-)
Metastaze la distan (M)
Mo- fr metastaze
M1- cu metastaze
Mx- metastazele nu se pot aprecia
Stadializare
Stadiul 0 =Tis No Mo
Stadiul IA =T1 No M o
Stadiul IB =T1 N1 Mo sau T2 No Mo
Stadiul II =T1 N1 Mo sau T2 N1 Mo sau T3 No Mo
Stadiul IIIA =T2 N2 Mo sau T3 N1 Mo sau T4 No Mo
Stadiul IIIB =T3 N2 Mo sau T4 N1 Mo
Stadiul IV =T4 N2 Mo sau orice T, orice N, M1
Gradul de difereniere histopatologic (G) este definit dup recomandarile UICC:
Gx -gradul nu poate fi apreciat

G1 bine difereniat
G2 moderat difereniat
G3 foarte pun difereniat
G4 nedifereniat
Tipul histologic al tumorii, gradul de difereniere, extensia n peretele gastric, dimensiunea tumorii,
staiile ganglionare invadate, i numarul ganglionilor metastazai reprezint elemente majore de
estimare a prognosticului n cancerele de stomac.

SIMPTOMATOLOGIE
Din nefericire simptomatologia cancerului gastric precoce este vag i nespecific. Ea poate mima
simptomele unui ulcer gastric benign, sau poate fi ignorat de pacient i tratat medicamentos fr
o evaluare ulterioar. Simptomele nu se pot evidenia dect atunci cnd tumora este suficient de
mare, intervenind activ n activitatea motorie gastric, dimensiunea ei mpiedicnd pasajul
intraluminal, sau producnd hemoragii oculte prin ulceraie.
Studiile au artat simptome variabile la pacienii diagnosticai.
--Pierderea n greutate este evident un simptom comun ce apare la 20% - 60% din pacieni.
--Durerea abdominal este mai variabil, ntre 20% i 95%.
--Greaa i anorexia este prezent n procent de 30%.
--Disfagia apare la 25% din pacieni.
--Senzatia de saietate i durerea tipic ulceroas la 20%.
Durerea abdominal continu sugereaz extinderea tumorii dincolo de peretele gastric. Durerea
substernal sau precordial poate fi asociat cu tumorile de cardia sau jonciune gastroesofagial.
Aproximativ 10% din pacieni se prezint cu semne sau simptome ce indic diseminarea bolii:
adenopatie supraclavicular sau pelvin, ascit, icter sau hepatomegalie.

DIAGNOSTIC
n 1988 n Japonia s-a instituit un program de screening pentru depistarea cancerului gastric,
examinndu-se 5, 2 milioane de persoane cu vrsta peste 40 de ani. Dintre acetia 54% au fost
cazuri detectabile, iar 62% dintre cazuri au fost cu tipul early. 98, 7% din totalul cazurilor au fost
supui interveniei chirurgicale.
n zonele geografice unde cancerul nregistreaz o inciden scazut raportul cost- eficien al
acestor screening-uri nu este rentabil.
Markerii serologici
n vederea depistrii precoce a cancerului gastric, s-au propus o serie de markeri serologici dar
rezultatele nu au fost concludente.
-Prezena antigenului carcinoembrionic (CEA) nu a depit procentul de 50%, i de obicei el
devine pozitiv fie n cancerele avasate, fie n cazul existenei metastazelor hepatice.
-Cercettorii britanici au propus un nou marker, CA 72-4 care ar ajunge la 94% la bolnavii cu
cancer gastric. Se ateapt noi confirmri n acest domeniu.
-Nivelul plasmatic redus al pepsinogenului cu sau fr hipo- sau aclorhidrie prezent la toi bolnavii
cu gastrite cronice atrofice poate constitui marker pentru un potenial cancer.
-Ali markeri propui (CA 19-9, CA 242, CA 195, CA 50, TATI-tumor associated trypsin inhibitor)
au o senzitivitate sub 50% fiind neconcludeni.

Depistarea precoce a unor posibile hemoragii digestive oculte nainte de instalarea anemiei
feriprive, poate constitui o modalitate de diagnostic precoce mai ales n stadiul early cancer.
Cercettorii chinezi au propus pentru aceasta o metoda colorimetric bazat pe o reacie chimic ce
se produce la suprafaa unei sfere (special tratat), i nghiit de pacient la cteva ore de la ingestia
alimentar. Se extrage dup 3 minute i se interpreteaz culoarea suprafeei: culoare neschimbat =
rezultat negativ; culoare bleu deschis, medie, sau nchis = hemoragie ocult de intensitate
progresiv crescnd.
Recent au fost introduse n cercetarea clinico-patologic studii de imunologie i flux-citometrie ce
au fcut posibile stabilirea unor relaii ntre stadiul bolii n momentul aplicrii tratamentului i
supravieuirea postterapeutic. Aceste metode de explorare continu, n vederea stabilirii unor
concluzii definitive.
Endoscopia
Este n prezent cea mai sigur metod de diagnostic n cancerul gastric. Dac este nsoit de
biopsie precizia diagnosticului crete la 94%. n vederea stabilirii malignitii leziunile de tip
ulceros trebuie biopsiate de cel puin dou ori n fiecare cadran, ncepnd de la margine i nu de la
baza unde esutul necrotic este comun. Examinarea poate fi completat utiliznd metode citologice
(aspiraie cu ac fin, lavaj citologic, perierea mucoasei).
Metoda are i anumite limite, n special n cazul vizualizrii unor cancere incipiente situate n jurul
cardiei sau n identificarea unor carcinoame difuz infiltrate cu expresie morfologic de la
submucoasa gastric spre straturile externe parietale, precum i recunoaterea malignitii unor
ulceraii mucoase sngernde confundate frecvent cu o gastrit exulcerativ.
Ultrasonografia endoscopic este de asemenea o metod folosit i n depistarea cancerului
gastric. Studiile raporteaz acurateea metodei n depistarea cancerului de la 81% pn la 92% din
cazuri. Limita metodei const n faptul c nu poate aprecia microinvazia i evalueaz cu dificultate
leziunile peretelui anterior. Dezavantajul major al tehnicii const n imposibilitatea aprecierii
situaiei ganglionilor limfatici.
Examinarea radiologic clasic i metode imagistice moderne
Radiografia gastric cu dublu contrast aer-bariu este o metod senzitiv cu cost sczut, oferind
indicii n localizarea tumorii, permind n continuare elaborarea tacticii operatorii. Desigur pot
apare probleme n cazul diagnosticului ulcerului gastric, ulcerul malign fiind de obicei mai mare de
1 cm, i nsoit de rigiditatea peretelui gastric evideniat prin fluoroscopie.
X-ray este o metod bun n special pentru depistarea leziunilor mici situate pe peretele gastric
posterior.
Forma infiltrativ determin radiologic o rigiditate segmentar a peretelui, care nu se evideniaz
dect dup umplerea maxim a stomacului. Una din caracteristicile rigiditii este meninerea unui
uor grad de flexibilitate.

Figura 1. Radiografie gastro-duodenal. Forma infiltrativ a neoplasmului cu rigiditate n regiunea


antral.
Astfel, unda peristaltic nu sare peste aceasta ca peste o bucat de marmur, ci o ndoaie ca pe o
carte de joc.
Un alt caracter al rigiditii este acela c unda peristaltic i modific orientarea aa cum se
ntmpl cu o scndur purtat pe valuri.
Radiologic rigiditatea segmentar apare ca o zona circumscris pe o mica ntindere cu contur
neted. La nivelul acesteia, unda peristaltic se comport dup descrierea de mai sus i nu destinde
peretele. Aceast imagine este constant i se apreciaz la nivelul curburilor. Uneori imaginea
poate realiza aspectul de tabl ondulat. Aici imaginea de profil a curburii prezint ondulaii
largi ce se menin constante la compresiune i trecerea undei peristaltice.
Forma predominant infiltrativ a cancerului evoluat este rar. Infiltraia se extinde n toate
sensurile, realiznd o ngustare regulat a segmentului gastric. Contururile cavitii gastrice pot fi
netede sau neregulate, cu zimuri fine, semitonuri, sau ondulri fixe.

Figura 2. Radiografie gastro-duodenal.. Cancer gastric antral; form infiltrativ-stenozant.


La nivelul corpului gastric, infiltrarea circular a unui segment determin bilocularea stomacului
prin apariia a dou cavitiuna superioar, alta inferioarunite ntre ele printr-un istm
central axat pe lumen. Conturul acestui defileu este de obicei neregulat, zimuit.
Linita, reprezint o form special a cancerului infiltrativ pur, ce prinde peretele gastric pe o
lung ntindere sau aproape n totalitate. Imaginea gastric se transform ntr-un tub ngust cu
margini paralele. Distana dintre cardia i pilor se scurteaz. ngustarea i scurtarea lumenului
apare datorit ingrorii i cartonrii peretelui. Relieful este ters, iar funcia de rezervor a
stomacului este disprut.

Figura 3. Radiografie gastro-duodenal. Form infiltrativ ce cuprinde ntreg corpul gastric (linit).
Imagine tipic de scndur pe valuri; pliuri atrofice.
Tranzit gastro-duodenal baritat sugestiv pentru imaginea de linit.
Forma ulcerat se traduce radiologic, ca i ulcerul benign, printr-o ni. Problema care se ridic
este de a diferenia natura acestei leziuni, care, prin ea insi nu poate s ofere argumente de
certitudine. Se apreciaz unele caractere care in de: localizare, forma niei i aspectul mucoasei de
vecintate.

Figura 4. Radiografie gastro-duodenal.. Form ulcerat de cancer gastric; imagine de ni cu


caracter malign.
Se descriu nie cu caractere suspecte i care trebuie urmrite cu atenie. Acestea sunt: nia cu fund
plat, nia ncastrat, nia n lacun, nia n rdcin. Dintre acestea, nia in rdcin
aparine aproape exclusiv cancerului i este reprezentat prin prelungiri ale niei marginale.
n literatur s-au descris numeroase criterii morfologice pentru aprecierea naturii maligne a niei.
Singurul criteriu radiologic de apreciere a naturii maligne l reprezint forma i vecinatatea niei.
Dimensiunea, conturul, tonalitatea sau situaia sa, n raport cu conturul curburii, nu au o mare
semnificaie.
Forma tumoral apare radiologic sub forma de lacun sau defect de umplere.
Imaginea lacunar poate fi marginal, sub forma unei ancose circulare, cu contururi neregulate i
margini nete ce nu se terg la compresiune i nu se deformeaz la trecerea undei peristaltice.
Imaginea este bine vizibil n repleia complet a stomacului.
Defectul de umplere poate fi situat pe fee i n acest caz apare la compresiune sub forma unei
imagini transparente centrale la nivelul creia pliurile sunt oprite brusc sau ndeprtate.
Formele tumorale sunt cel mai des ntlnite n cursul cancerului gastric evoluat. n stadiul de
tumor vegetant, leziunea poate fi localizat sau difuz. n fomele avansate, imaginea lacunar se
extinde la un segment sau ocup o buna intindere a perelor gastrici, deformnd silueta normal a
stomacului n mod diferit.

Figura 5. Radiografie gastro-duodenal. Deformarea stomacului prin tumor antral.


Cnd formaiunea vegetant este situat n vecintatea pilorului i este suficient de dezvoltat,
regiunea piloric apare amputat brusc, iar spaiul dintre baza bulbului i antru este mult lrgit.
Tulburarea de tranzit este prezent datorit obstacolului prepiloric care ntrzie evacuarea
coninutului baritat. Stenoza ce se realizeaz este o stenoz incomplet i rareori se nsoete de
dilatarea corpului gastric aa cum se ntlnete la ulcer.

Figura 6. Radiografie gastro-duodenal. Stenoz gastric malign incomplet, cu deformarea


corpului gastric.
Tumora polului superior sau tumora marii tuberozitii se apreciaz radiologic mai greu dect n
localizarea precedent. Ea se poate dezvolta endogastric, n interiorul camerei cu aer, sau n afar
spre cupola diafragmatic. La nceput, tumora endogastric nu deformeaz conturul tuberozitii

sau peretelui de la care pornee. Apare sub forma unei opaciti de intensitatea prilor moi,
inconjurat de aerul din fornix care-I creaz un contrast natural.
Cancerul corpului gastric poate apare sub forma unei lacune centrale, rotunde sau policiclice,
amputd brusc pliurile mucoasei.
n cancerul avansat, pe masur ce leziunea evolueaz, formele nu mai sunt izolate ci se combin
ntre ele. Rareori, n cazurile evoluate, se pot ntlni forme izolate i exemplul cel mai tipic
reprezint schirul gastric.

Figura 7. Radiografie gastro-duodenal. Form tumoral malign izolat, tipic pentru schirul
gastric.
Tomografia computerizat (CT i PET) a nceput s fie folosit tot mai frecvent n evaluarea
cancerului gastric. Aceasta metod poate face aprecieri importante asupra grosimii peretelui
gastric. Astfel o ngroare de la 0, 5 la 4 cm sugereaz penetraia tumorii.
CT poate arta ulceraia gastric i poate caracteriza leziunile ca polipoide sau seile.
CT poate sugera invazia ligamentului gastrohepatic, a splinei, i a diafragmului.
Ct arat de asemenea invazia tumorii n pancreas, n ligamentul hepatoduodenal i n ganglionii
limfatici peripancreatici.
Ct semnaleaz prezena metastazelor la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, i alte localizri
peritoneale.
Ramne controversat folosirea CT n stadializarea cancerului.
Laparoscopia de stadializare n cancerul gastric avansat
Aceast metod evit unele laparotomii exploratorii inutile n formele local avansate sau cu
metastaze hepatice i/sau peritoneale neidentificate prin alte metode.
Explorarea nu are sens la bolnavii cu metastaze hepatice evideniate ultrasonografic sau
tomografic, cu ascite neoplazice limfadenopatii extra-abdominale.

Metoda include inspecia vizual macroscopic prin videocamer, citologia intraperitoneal i


prelevarea de specimene pentru examinarea histopatologic ceea ce constiuie stadializarea
optimal (the gold standard staging) pentru a se evalua pTNM preoperator.
Senzitivitatea metodei este de 72% n comparaie cu 38% realizat prin US/CT.
Printr-o tehnic adecvat, metoda permite i abordarea retrogastric prin ligamentul gastrocolic sau
prin hiatusul Winslow.
ntr-o publicaie foarte recent dUgo i colab. propun un algoritm de tratament n cancerul gastric
folosind explorarea laparoscopic.

Stadializare convenional
(Rx.gastroduodenal, endoscopie, US, Ct ficat i abdomen)
MO

STADIALIZARE LAPAROSCOPIC
IMEDIAT
Ecografie
endoscopic

M+

C subseros/No
Local-avansat

Probabil rezecabil

Nonrezecabil
metode
paleative

2 cicluri tratament
adjuvant (PCT)

tratament
chirurgical

tratament
chirurgical

3-4 cicluri tratament


adjuvant (PCT)

laparoscopie

second-look

retrostadializare
prezent

retrostadializare
absent

tratament
chirurgical

tratament
chirurgical

TRATAMENT
Tratament chirurgical
n general tratamentul chirurgical are dou obiective: rezecie gastric cu exereza cit mai complet
posibil a leziunii primare (esut restant 0) i radicalitatea limfadenectomiei.
Modaliti de abord pentru rezolvarea unui cancer gastric:
A.. Rezecii radicale cu intentie curativ
a) Rezecii gastrice partiale n raport cu liniile topografice de mparire a stomacului (limita
superioar a rezeciei se face inclusiv prin monitorizare histopatologic a submucoasei
gastrice ce trebuie s fie ndemn la invazia neoplazic, n comparaie cu aspectul apeciat
macroscopic.
--gastrectomia distal subtotal
--gastrectomia total
--gastrectomia subtotal proximal sau polar superioara
b) Limfadenectomia extensiv
c) Rezecii multiviscerale n funcie de invazia tumorii. Rezecia gastric cu splenectomie nu
modific rata morbiditii postoperatorii sau rata supravieuirii. n schimb rezeciile nsoite de
pancreatectomii duc la cresterea complicaiilor postoperatorii precoce sau la distana, implicarea
pancreasului fiind n special de tip inflamator i foarte rar neoplazic.
B. Intervenii chirurgicale paleative
a) rezecii gastrice variabile pentru:
--reducerea stenozei
--stenoza
--hemoragie digestiv superioar
b) Gastroenteroanastomoza pentru leziuni stenozante inextirpabile
c) Alte intervenii (gastrostomie, jejunostomie, anastomoza eso-gastrica, etc.)
C. Laparotomie exploratorie n caz de inoperabilitate
a) diseminare peritoneala larg
b) multiple metastaze hepatice
c) invazia organelor din vecintate
Abordul chirurgical al cancerului gastric se face prin incizii clasice la care se pot adauga: incizia
eliptica Clute (cu exereza apendicelui xifoid i exereza partiala a cartilagiilor condrale 11, 10, 9);
incizia Wangensteen (fig. 8) incizii mixte abdomino-toracice (fig. 9)

Figura 8. incizia Wangensteen

Figura 9. incizii mixte abdomino-toracice

Eplorarea operatorie
Extensia cancerului gastric este apreciata n cinci directii:
--extensia orizontala n peretele gastric
--invazie verticala n peretele gastric i spre structurile adiacente
--metastaze limfoganglionare
--diseminare peritoneala
--metastaze hepatice
A. Sediul cancerului
Cancerul gastric poate fi limitat la una din poriunile sale: treimea proximal, medial sau distal i
se noteaz prin C, M, A. (fig. 10) Extensia leziunii dincolo de liniile conventoinale impune
definirea iniiala a portiunii unde a debutat leziunea urmat de poriunea invadat secundar. (ex:
MC sau AM).

Figura 10. Localizarea cancerului gastric.

Cnd un cancer din poriunea C invadeaz esofagul, se va nota CE, iar dac un cancer din zona A
invadeaz duodenul, notaia va fi AD.
Dac sunt implicate mai multe poriuni notatia va fi adecvat: ADM, MCA sau CEM.
Sediul tumorii n funcie de seciunea circumferential se va nota astfel (fig. 11): mica curbur
(Min), marea curbur (Maj), peretele anterior (Ant), peretele posterior (Post).

Figura 11. Sediul tumorii n funcie de seciunea circumferential.


Astfel sediul tumoral se poate detalia: ex. MCA, Min, Post.
B. Notarea invaziei seroase
Dup aspect macroscopic:
-So. Far invazia seroasei
-S1. Suspiciune de invazie seroas
-S2. Invazie seroasa cert
-S3. Invazie spre structurile invecinate
C. Marcarea ganglionilor limfatici
Ganglionii invadai metastatic se pot depista utilizind limfografia intraoperatorie cu substane de
contrast ce au n compoziie particule active de carbon, sau cerneal de India.
Comform clasificrii TNM staiile ganglionare se noteaz cu N1, N2, N3, N4 (fiecare incluznd un
numr de ganglioni notai de la 1 la 16, marcndu-se cu + prezena metastazelor iar cu -
absena lor. Ex: N1 (+), si N3 (-).
Aceste staii cuprind anatomic urmtoarele grupe ganglionare:
-N1: ganglionii perigastrici (sub 3 cm de la marginea stomacului
-N2: grupele splenica, gastrica, i ale axului celiac
-N3: ganglionii hepatoduodenali i ai rdcinii mezenterului
-N4: ganglionii periaortici i cei situai de-a lungul colicei medii. (tabel) i (fig. 12).

Fig. 12AJCC utilizeaza aceeai clasificare ca si societatea japoneza. Clasificarea nodulilor in 12


grupe i 16 grupe metastazice.
Nodulii limfatici perigastrici: 1. grupul pericardial drept; 2. grupul pericardial sting; 3. grupul micii
curburi; 4. grupul marii curburi; 5. grupul suprapiloric; 6. grupul infrapiloric.
Nodulii limfatici extraperigastrici: 7. grupul arterei gastrice stingi; 8. grupul arterei hepatice
comune; 9. grupul arterei celiace; 10. grupul hilului splenic; 11. grupul arterei splenice; 12. grupul
pediculului hepatic; 13. grupul retropancreatic; 14. grupul radacii mezentericei; 15. grupul arterei
colice medii; 16. grupul para-aortic.
Staie
ganglionar
Staia I (N1)
Staia II (N2)
Staia III (N3)

Localizri posibile
AMC, MAC
MCA, CMA
Grupe: 1, 2, 3, 4,
5, 6
Grupe: 7, 8, 9, 10,
11
Grupe: 12, 13, 14,
110*, 111*

Localizri
Posibile: A, AM

Localizri
Posibile: MA

Localizri
Posibile: C, CM

Grupe: 3, 4, 5, 6

Grupe: 3, 4, 5, 6, Grupe: 1, 2, 3, 4s*


1
Grupe: 7, 8, 9, 1
Grupe: 2, 7, 8, 9, Grupe: 4d*, 7, 8,
10, 11
9, 10, 11, 5, 6
Grupe: 2, 10, 11, Grupe: 12, 13
Grupe: 12, 13, 14,
12, 13, 14
110*, 111*

*) 4s* limfoganglionii de-a-lungul gastroepiploicei stngi i a gastricelor scurte


4d* ganglionii de-a-lungul gastroepiploicei drepte
110* ganglionii paraesofagieni intratoracici inferiori
111* ganglionii diafragmatici
D. Metastaze macroscopice n peritoneu (P)
P0: metastaze vizibile absente pe suprafeele peritoneale
P1: metastaze diseminate la nivelul peritoneului perigastriccele dou epiploane, mezocolonul
i colonul transvers (metastaze absente n peritoneul submezocolic)

P2: metastaze vizibile pe peritoneu, la distana de stomac, inclusiv metastaze ovariene (tumori
Krukenberg)
P3: numeroase metastaze peritoneale la distan
Metastazele peritoneale invizibile macroscopic se pot depista prin examenul citologic al unei
cantiti de lichid cu care se execut un lavaj peritoneal consecutiv laparotomiei. Prezena
celulelor maligne la acest examen, anuleaz caracterul de radicalitate al oricarei intervenii
chirurgicale ulterioare.
E. Stadializarea macroscopic a metastazelor hepatice (H)
Aceast stadializare se refer numai la metastazele hepatice hematogene i nu la invazia hepatic
prin contiguitate, pentru care se utilizeaz notaia S3.
Ho: metastaze hepatice absente
H1: prezena metastazelor numai la unul din lobii hepatici (dext i sin)
H2: numr redus de metastaze la nivelul ambilor lobi hepatici
H3: metastaze numeroase n ambii lobi
n prezent nu exist diferene clinice sau prognostice ntre H2 i H3 dar n viitor progresele
chimioterapiei ar putea uura tratamentul H3.
F. Tactica i tehnica operatorie dup stadializarea intraoperatorie
Stadializarea macroscopic se poate completa cu stadializarea microscopic prin biopsii
extemporanee multiple. (tabel 1 i 2)

Stadializarea cancerului pe baza informaiilor macroscopice intraoperatorii:


Stadiul
Invazia seroasei
Metastaze
Metastaze
(S)
hepatice (H)
ganglionare (N)
I
So
Ho
N (-)
II
S1
Ho
N1 (+)
III
S2
Ho
N2 (+)
IV
S3
H1, H2, H3
N3 (+), N4 (+)

Metastaze
peritoneale (P)
Po
Po
Po
P1, P2, P3

Stadializarea microscopica prin examinri extemporanee:


Stadiul
Metastaze limfoganglionare
I
N (-)
II
N1 (+)
III
N2 (+)
IV
N3 (+)
Tehnica i tactica operatorie ce se va aplica va fi n funcie de rezultatul obinut dup inventarierea
intraoperatorie (tabel)
Cele cinci direcii importante de extensie a cancerului gastric i strategia chirurgical:
Direcii de extensie ale cancerului gastric
Extensie orizontal n peretele gastric
Invazie vertical spre structurile adiacente
Prezena limfometastazelor
Diseminare peritoneal

Strategie chirurgical
Rezecie gastric
Rezecie combinat
Disecie sistematic a limfometastazelor
Omentectomii sau bursectomie total

Metastaze hepatice

Hepatectomie, chimioterapie

AJCC (American Joint Committee on Cancer) definete caracterul radical sau curativ al unei
rezecii gastrice n funcie de prezena sau absena postoperatorie a unei cantiti de esut tumoral
rezidual, folosind pentru aceasta clasificarea R (residual tumor)
--Ro: tumora rezidual absent
--R1: tumora rezidual microscopic
--R2: tumora rezidual macroscopic
Deci o rezecie R1, R2 (sau combinat) este o rezecie paleativ
Rezecia radical este numai Ro, rezecie ce nu las esut tumoral rezidual
JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) accept simbolul R puin diferit. Acesta se
refer la caracterul rezeciei gastrice n asociere cu extirparea variabil a staiilor ganglionare.
--R1 dissection: rezecie gastric cu extirparea complet a ganglionilor
--R2 dissection: rezecie gastric cu exereza complet a ganglionilor din staiile I i II adic
limfoganglionii perigastrici i cei ai axului celiac (N1, N2)
--R3 dissection: rezecie gastric cu exereza ganglionilor din staiile I, II, III cuprinznd
limfoganglionii perigastrici, ai trunchiului celiac, ai hilului hepatic, i cei periaortici (N1, N2, N3)
Pentru a se evita unele confuzii JRS (Japanese Research Society) a schimbat din 1994 litera R cu D
iar tipurile de rezecie au fost definite cu simbolurile D1, D2, D3.
Chirurgia conservatoare n tratamentul cancerului gastric nu este nc o modalitate sigur
terapeutic. Rolul limfadenectomiei extinse n orice cancer gastric este esential. Aceasta deoarece
stadializarea pre- i intraoperatorie a bolii este i azi insuficient, iar profunzimea tumorii i
penetrarea limfoganglionilor la diferii bolnavi este foarte greu de apreciat. Rezultatele devin certe
numai dup studiul anatomopatologic minuios.
Deci gastrectomia radical cu limfadenectomie extins trebuie s fie modalitatea de elecie pentru
tratamentul cancerului gastric.
Piesa rezecat trebuie imediat supus unui detaliat studiu histologic care va identifica: penetraia
tumorii n peretele gastric, existena sau nu a marginilor libere, i tipul tumorii primare conform
clasificrii lui Lauren.
Limfadenectomia este obligatorie pentru orice rezecie ce urmrete curativitatea. Extensia ei este
nc n discuie. Autorii japonezi sunt adepii exerezei (limphdissection-D) a staiilor I i II (N1,
N2 respectiv D1, D2) la toi bolnavii cu leziuni invazive inclusiv pentru leziunile precoce. Disecia
staiei III (N3) sau D3 este efectuat pentru leziuni mai avansate cu interesarea ntregii grosimi a
peretelui. Aceast limfadenectomie este cunoscut n literatur sub denumirea de sistemic
(Sistemic Lymphadenectomy-SLA-) sau disecie extensiv (Extended Dissection). SLA
presupune de asemenea i extirparea sistemic a tuturor esuturilor ce nconjur poriunea de
stomac care poart tumora i a celor care se regsesc de-a lungul arterelor din etajul abdominal
superior, n raport cu posibilitile chirurgului de a putea sesiza esuturile sau limfoganglionii
invadai tumoral. Experiena colii europene i nord-americane de chirurgie nu au confirmat
valoarea SLA. Studiile nu au putut demonstra o supravieuire superioar ca urmare a unor
limfadenectomii extensive.
Cancerul gastric precoce (early gastric cancer EGC) i rezecia mucoas endoscopic (EMR)
Acest tip superficial de cancer gastric a fost posibil de vizualizat odat cu folosirea frecvent a
endoscopiei n Japonia. Entitatea a fost clasificat ca un cancer precoce n 1962. Recunoaterea
acestui tip tumoral a dus la iniierea unui vast program de screening n Japonia ncepnd cu 1988,
examinndu-se aproximativ 5, 2 milioane de oameni cu vrsta peste 40 de ani. S-au descoperit
6414 persoane bolnave de cancer gastric, din care 98, 7% au fost operate. Din cazurile detectate
62% au prezentat forma precoce de cancer gastric (EGC)
Early gastric cancer, cuprinde mucoasa sau submucoasa i se poate asocia cu limfonoduli pozitivi.
Sunt descrise trei tipuri de leziuni macroscopice:

Tipul I protruz
Tipul IIsuperficial, este mprit la rndul su n trei subgrupe din care tipul IIC este cel mai
comun.
Tipul III- excavat
Din nefericire early gastric cancer reprezint doar 10% din totalul de 15% cazuri diagnosticate n
Europa i America de Nord.
Rezecia endoscopic a mucoasei (EMR) reprezint o nou tehnic pentru tratamentul cancerului
gastric precoce. Cele mai utilizate tehnici sunt: biopsia stripping, polipectomie cu dubl ligatur, i
rezecia cu soluie salin hiperconcentrat i epinefrina.
Indicaiile sunt limitate la tipul Ia difereniat (uor protruziv) mai mic de 2 cm, i tipul IIc
difereniat (uor excavat) fr ulceraii, i mai mic de 1 cm. Pentru aceste entiti riscul
limfonodulilor metastatici este neglijabil.
Recurenta local este posibil n cazul rezeciei incomplete. Aceasta se poate produce n cazul
leziunilor mai mari de 2 cm, cind leziunile sunt mult excavate, sau cind leziunile sunt localizate n
zone anatomice greu accesibile (unghiul gastric, mica curbur a corpului, peretele posterior al
fundusului). EMR este o metoda superioar altor metode ce implic distrucia tisular, n cazul
recurenei locale deoarece permite evaluarea exact anatomopatologic a piesei rezecate.
De fapt leziunile multifocale att sincrone ct i metacrone sunt obinuite la nivelul stomacului.
Pacienii cu risc pentru multicentricitatea EGC sunt n special barbai peste 60 de ani, la care s-a
depistat adenocarcinom bine difereniat, tipul excavat. n aceste cazuri se recomand o atent
examinare preoperatorie. Deoarece frecvena limfonodulilor metastatici, i a invaziei vasculare n
cazul EGCs multiplu este aceeai cu a cancerului gastric solitar, tratamentul endoscopic sau
rezecia limitat pot fi indicate n EGCs multiplu. Unica condiie este aceea ca fiecare leziune n
parte s indeplineasc criteriile de aplicare a chirurgiei limitate, la care se adaug urmarirea
postoperatorie pe termen lung.
Complicaiile postoperatorii cele mai frecvente sunt sngerarea i perforaia peretelui gastric. n
general sngerarea este descoperit la citeva zile dup EMR. De aceea este important s se
administreze inhibitori protonici cu alginat de sodiu sau blocani H2 pentru a preveni hemoragia
post EMR.
Sunt autori ce tind s lrgeasc indicatiile EMR, incluznd:
1) leziuni orizontale mai mari de 2 cm.
2) leziuni mici ce au invadat stratul adiacent submucoasei.
3) Leziuni mici ce prezint semnul de inel cu pecete al celulelor carcinomatoase sau carcinoamele
slab difereniate mai mici de 0, 5 cm.
De asemenea EMR se mai foloseste pentru rezecia local la pacieni n virst cu multiple
complicaii ce prezint risc crescut pentru operatiile chirurgicale conventionale.
Studii multiple au aratat ca EMR este incomplet atunci cind este folosit pentru leziuni ale
cancerului gastric mai mari de 15 mm, n rezecii divizate (dou sau mai multe piese). De
asemenea rezecia endoscopic nu se folosete pentru adenocarcinoamele slab difereniate.
De aceea se poate folosi EMR n EGCs ce sunt adenocarcinoame intramucoase diferentiae fr
ulceraii sau cruste i nu mai mari de 15 mm. EMR trebuie fcut n bloc i nu n rezecii divizate,
fiind recomandat urmarirea prin examinare endoscopic la fiecare 6 luni cel puin 5 ani.
Evident EMR poate fi considerat curativ, dac tumora primar este complet indepartat, avind
margini clare iar probabilitatea limfonodulilor metastatici este zero sau extrem de scazut. Prin
urmare trebuie efectuat obligatoriu examenul histologic al piesei rezecate. Mai mult, leziunile ce
au fost diagnosticate ca dizplazii n Occident, i carcinoame n Japonia, sunt n general extirpate
prin EMR.
Alte metode conservative includ gastrectomii modificate pentru EGCs cu pastrarea functiei
stomacului.
Seto descrie o rezecie locala cu limfadenectomie pentru cancerul precoce la nivelul mucoasei de 4
cm sau mai mic, pentru a preveni sindromul postgastrectomie. Extinderea limfadenectomiei
depinde de localizarea tumorii. Endoscopia intraoperatorie i examenul extemporaneu al
ganglionilor disecati determina linia de rezecie i statusul nodal.

De fapt tumora este excizat n esut sntos cu o margine de 2 cm. Dac la examenul
extemporaneu se pun n eviden limfonoduli pozitivi, atunci se indic gastrectomia conventional
cu limfadenectomie extensiv.
Este important s se pstreze pacemakerul zonal situat n
corpul proximal de-a lungul marii curburi, i de asemenea pstrarea ramurilor hepatice i pilorice
din nervul vag. Mai departe este recomandat urmrirea pe timp ndelungat pentru descoperirea
cancerului gastric metacrom.
O alt problem este relevarea cancerului invaziv submucos, ce poate fi anunat de apariia tumorii
palpabile i/sau de limfonoduli evidentiai macroscopic.
Oghami sugereaz dou tehnici laparoscopice: rezecia larg laparoscopic a stomacului utiliznd
metoda de ridicare a leziunii (lesion-lifting) pentru leziunile peretelui anterior, ale micii i marii
curburi; i rezecia mucoas laparoscopic intragastric pentru leziunile peretelui posterior ale
stomacului i cele din vecinatatea cardiei i pilorului.
Indicaiile sunt: diagnosticul preoperativ al cancerului situat n mucoas mai mic de 25 mm
diametru cu leziuni protruzive; i mai mic de 15 mm diametru cu leziuni depresive fr formaiuni
ulceroase.
Acestea sunt metode invazive minime ce permit examinarea histologic amanunit cu o suficient
excizie chirurgical att pe orizontal ct i pe vertical pastrnd o mare parte din stomac.
Chirurgia laparoscopic ar fi dup muli autori preferabil EMR n tratamentul cancerului gastric
din mucoas, dac mrimea tumorii este mai mare de 10 mm sau tumora este situat n vecintatea
cardiei. Evident este recomandat o perioad de urmrire pentru decelarea recurenelor sau
cancerului metacrom.
n formele de cancer precoce (EGC) exist o serie de factori ce ar putea determina subestimarea
eventualelor metastaze n limfoganglioni ce ar duce la o indicaie chirurgical incorect (ex.
endoscopica). Astfel se pot enumera:
1) Absena metastazelor n staia N1 dar cu prezena metastazelor n staia N2 (Jump sau
Skipping Metastases)
2) Limitarea convenional neargumentat histologic numai la exereza tip D1, facndu-se
abstracie de concomitena uneori posibil a metastazelor prezente i la nivelul N2.
3) Substadializarea (prin eroare) a leziunii primitive de pe stomac
4) Studiul incomplet al fiecrui ganglion extirpat ce ar presupune minimum trei seciuni de
examinare pentru depistarea micrometastazelor precum i a unor eventuali emboli tumorali
prezeni n sinusoidele periferice ale fiecrui ganglion.
Chirurgii europeni justific n general rezecia limitat pentru tratamentul EGC numai la pacienii
cu risc foarte mare. Rezecia standard cu limfadenectomie sistemic (D2) este susinut de
prezena limfonodulilor metastatici la 10-20% din pacieni. EGC trebuie diagnosticat histologic,
fiind descrise prezena metastazelor skip metastases.
Postoperativ precoce trebuie aplicat imunochimioterapia adjuvant n cazul limfonodulilor
metastatici pozitivi.
Tehnica chirurgical
Operaii radicale
Gastrectomia radical subtotal
Operaia are indicaie n neoplasmele polului distal la care linia de seciune, se plaseaza pe stomac,
permind conservarea unui bont gastric. (fig. 13)

Fig. 13- Localizarea antrala a neoplasmului. Schema gastrectomiei subtotale


Din punct de vedere oncologic, gastrectomia subtotal trebuie s cuprind i teritoriul limfatic
eferent, necesitnd evidare ganglionara la nivelul micii curburi, la originea arterei coronare
gastrice, la nivelul marii curburi, mpreun cu teritoriul limfatic al ligamentului gastrocolic i
marelui epiploon.
Aceste indicaii oncologice se realizeaz tehnic prin ablaia marelui epiploon, a pedicului coronar
gastric, ligatura i mobilizarea pedicului vascular al micii curburi, i ligatura pedicului vascular al
marii curburi proximal de vasele gastro-epiplooice stngi.
Necesitatea ligaturii pediculului micii curburi subcardial, pentru a mobiliza ganglionii superiori ai
micii curburi i necesitatea ligaturii vaselor gastroepiploice stngi, pentru a mobiliza ganglionii
marii curburi, plaseaz linia de seciune a stomacului ntre mica curbur subcardial i teritoriul
ligamentului gastrosplenic i definete gastrectomia subtotal .
Chiar dac neoplasmul gastric este prepiloric, i pentru asigurarea limitei de securitate oncologice
la nivelul stomacului ar fi suficient o hemigastrectomie sau o gastrectomie larg, pentru o
gastrectomie subtotal radical, linia de seciune gastric se plaseaz obligatoriu n poziia
amintit, datorit evidarii ganglionare a micii i marii curburi i a devascularizrii stomacului la
aceste niveluri. (fig. 14)

Fig. 14Interceptarea vascular impus de evidarea ganglionar oblig la gastrectomie subtotal,


chiar daca neoplasmul este prepiloric, putin extins la stomac: g. e. s. =artera gastroepiploic sting;

g. e. d=artera gastro-epiploic dreap; p=artera piloric; c=artera coronar; e. c. t=artera esocardio-tuberozitar


n raport cu localizarea neoplasmului i necesitatea de a asigura limita de securitate proximal,
nivelul seciunii gastrice poate fi deplasat cranial n teritoriul vaselor scurte sau la nivelul
fornixului (gastrectomie subtotal nalt). (fig. 15)

Fig. 151-Linia de sectiune a stomacului in gastrectomia subtotal; 2, 3Linia de sectiune a


stomacului in gastrectomia subtotal inalt; in cartus mobilizarea fornixului din ligamentul gatrofrenic
Se poate spune deci c gastrectomia radical subtotal se definete ca gastrectomia la care,
respectnd zona de securitate, linia de sectiune a stomacului se plaseaz ntre linia care unete
mica curbur subcardial, cu marea curbur, n teritoriul dintre artera gastroepiploic stng i
cardie i care cuprinde, n rezecie, teritoriul limfatic al micii curburi, a marii curburi, ligamentul
gastrocolic, marele i micul epiploon.
--Anestezia indicat: general cu intubatie.
--Poziia pe masa de operaie: decubit dorsal, cambrat dorso-lombar.
--Incizia: laparotomie median xifo-ombilical. La bolnavii la care aceast cale de acces nu este
satisfacatoare datorit conformaiei, ea se prelungete caudal subombilical, cranial latral stng de
apendicele xifoid sau prin rezecia apendicelui xifoid. De asemenea, se poate mri calea de acces
prin completarea inciziei verticale cu o incizie transversal sau oblic. (fig. 16)

fig. 16Laparotomia median si posibilitile de largire ale cii de acces

--Explorarea intraoperatorie urmarete parametrii indicai pe larg mai sus. Dup efectuarea
laparotomiei se poate proceda la rezecia ligamentului rotund i suspensor al ficatului, considerat
ca una din cile eferente limfatice ale stomacului.
Dup explorare i decizia de operabilitate, primul timp l constituie decolarea coloepilooica;
expunerea de ctre ajutor al colonului i a marelui epiploon, iniial n zona medie a colonului
transvers, permite aceast manevr cu foarfeca sau bisturiul, alternnd cu manevre de decolare cu
tampon montat, cu atenia cuvenit pentru a evita leziuni ale colonului i ale vaselor colice (colica
medie, colica dreapta, arcada Riolan, vasele drepte). (fig. 17)

Fig. 17Decolarea colo-epiploic


Decolarea coloepiploic se continu cu separarea ligamentului gastrocolic de mezocolonul
transvers deschizndu-se astfel cavitatea retro gastric (fig. 18)

Fig. 18Schema deschiderii cavitaii retrogastrice prin decolare epiploic (linia intrerupt subire)

. n raport cu tumora i mai ales dac foia superioar a mezocolonului este invadat, este
preferabil ca eliberarea ligamentului s includ i foia respectiv; n aceast situaie, cavitatea
retrogastric se deschide aproape de inseria mezocolonului la peretele parietal posterior.
n apropierea marginii interne a DII i a marginii inferioare a capului pancreasului, se ntlnete
vena gastroepiploic dreapt (fig. 19) care mpreun cu vena colic dreapt formeaz trunchiul
venos Henle ce se vars n marea ven mezenteric; vena gastro-epiploica dreapta se sectioneaza
ntre ligaturi.

Fig. 191=vena gastro-epiploica, unirea cu vena colica; 2= formarea trunchiului Henle, care se
deschide in cava mare mezenteric (3); 4= extensia decolarii colo-epiploice spre dreapta pentru
ndepartarea peritoneului care formeaza prelungirea dreapta a cavitatii retro-gasrice (linia
intrerupt plin); posibilitatea de a trece direct de la decolarea colo-epiploica la duoden fr a trata
peritoneul prelungirii drepte a cavitaii retro-gastrice (linia intrerupt alb).
Se abandoneaza pentru moment acest timp i se continu decolarea coloepiploic spre unghiul
colic drept, mobilizndu-se i peritoneul care acoper unghiul colic i care particip la formarea
ligamentului suspensor al unghiului.
Se continu mobilizarea de la dreapta la stnga spre faa anterioar a DII i marginea inferioar a
DI. Prin aceast manevr, se mobilizeaz peritoneul care formeaz prelungirea dreapt a cavitii
retrogastrice.
Se reia decolarea coloepiploic spre stnga, ntlnindu-se la nivelul unghiului colic stng
peritoneul care particip la formarea ligamentului coloparietal; se decoleaz de pe colon i de pe
perete i apoi se ndreapt eliberarea spre ligamentul gastrosplenic, ceea ce implic seciunea ntre
ligaturi a ligamentului splenocolic. Astfel se mobilizeaz peritoneul care formeaz prelungirea
stng a cavitii retrogastrice.
Se continu cu seciunea ligamentului gastrosplenic ct mai aproape de pediculul splenic i, dup
seciunea vaselor gastroepiploice, decolarea se extinde cranial n raport cu necesitatile rezeciei.
Nivelul scheletizprii marii curburi n teritoriul ligamentului gastrosplenic trebuie apreciat cu grijp,
evitnd o distan prea mare ntre ultimul vas splenogastric pstrat i nivelul rezeciei (risc de
ischemie)
Decolarea coloepiploica i mobilizarea ligamentului gastrocolic fiind terminate, se obine o
posibilitate de mobilizare a stomacului care este util pentru rezolvarea mai comod a evidarii
grupului ganglionar subpiloric i a pregatirii DI. dac neoplasmul este aderent la peritoneul
pancreatic, se disec i se rezec de pe suprafaa glandei.

Epiploonul i regiunea antral a stomacului fiind rasturnat cranial, se expune grupul ganglionar
subpiloric i faa anterioar a pancreasului cefalic, se caut artera gastroepiploica dreapt care se
sectioneaza ct mai aproape de originea ei din artera gastroduodenala (care se continu cu
pancreatico-duodenal) (fig. 20)

Fig. 20Identificarea arterei gastro-epiploice drepte


Se identific marginea inferioar a primei poriuni a duodenului i se leag una sau dou ramuri pe
care duodenul le primete din artera pancreatico-duodenal. Gupul ganglionar ramne ataat de
stomac. Se expun totodat pe faa anterioar a pancreasului ganglionii situai de-a lungul arterei
pancreatico-duodenale care pot fi indeprtai.
Intervenia se continu la nivelul micii curburi. Se secioneaz ligamentul gastro-hepatic (micul
epiploon de la marginea stng a pedicului hepatic pna la cardie), ct mai aproape de ficat
(teritoriu limfatic eferent) controlnd hemostaza i avnd n vedere c artera hepatic stng,
ramur a arterei gastrice stngi, poate fi reprezentat. Dac este foarte dezvoltat i deci se
presupune o participare important a sa la vascularizaia ficatului, poate fi respectat, dar se
renun la ligatura arterei coronare la origine.
La nivelul pedicului hepatic (ligamentul hepato-duodenal al micului epiploon) se incizeaz
seroasa, se decoleaz caudal i se expune pediculul piloric.
Se efectueaz seciunea pediculului piloric. Se mobilizeaz caudal marginea superioar a primei
poriuni a duodenului completndu-se cu seciunea unuia sau dou vase, ramuri duodenale din
gastroduodenal.
Mobilizarea caudal a primei poriuni a duodenului, deschide un cmp larg care permite evidarea
ganglionilor anteriori i posteriori pediculului hepatic i a ganglionilor de la jonciunea format de
vena porta cu marginea superioar a pancreasului i cu doudenul.
Se efectueaz seciunea duodenului, aceasta permind o mai bun mobilizare a stomacului i
tratarea micii curburi. Ea trebuie efectuat la distan de pilor (2, 5-3 cm), limfangita neoplazic
respectnd pilorul. Bontul duodenal se pastreaz obturat cu o me sau strivit cu o pens, pn se
decide modalitatea de restabilire a continuitii digestive (gastro-duodenal sau gastro-jejunal).
Cu duodenul secionat se mai controleaza nc o dat evidarea ganglionara retropilorica. Dac
duodenul a fost strivit cu pensa, inainte de sutur se excizeaza tezutul strivit.

Prin mobilizarea stomacului cranial, se expune marginea superioar a pancreasului i originea


vaselor coronare acoperite de peritoneu i de grupul ganglionar (fig. 21)

Fig. 21Expunerea pediculului coronarian suprapancreatic si incizia peritoneului


Se incizeaz peritoneul suprapancreatic, la nivelul arcului format de artera coronar, se
mobilizeaz peritoneul i ganglionii spre mica curbura i se descoper pediculul coronarian care se
leag i secioneaz n bloc (artera i vena) sau separat, imediat cranial de marginea superioar a
pancreasului.
n regiunea respectiv, ndepartarea ganglionilor de la originea arterei coronare poate fi completat
cu o evidare ganglionar celiaca, indicat mai ales n neoplasmele localizate pe mica curbur,
antral sau n vecinatatea unghiului. n acest scop, incizia peritoneului suprapancreatic la arcul
coronarei se prelungete la dreapta, spre artera hepatic i la stinga, spre artera splenica. Decolarea
peritoneului pune n evidenta arterele respective, originea trunchiului celiac i aort. Se
mobilizeaz esutul conjunctiv cu ganglionii spre originea coronarei, care se leag i se
secioneaz. Se poate vorbi de evidare, dac aceast manevr las descoperite aorta, trunchiul
celiac i ramurile sale.
Prin mobilizarea stomacului, se expune partea cranial a micii curburi. Dac lobul stng al
ficatului este prea fix, opunndu-se evidenierii zonei cardiale, se secioneaz ligamentul
triunghiular stng, i se deschide cmpul (fig. 22).

Fig. 22Pentru lrgirea cmpului, ligamentul coronar stng a fost secionat; expunerea micii
curburi subcardial, ligatura vaselor eso-cardio-tuberozitare si a ramurilor gastrice pentru
mobilizarea grupului ganglionar i pentru degajarea micii curburi subcardial, necesar suturilor
n zona subcardial, se secioneaz ntre ligaturi pediculul micii curburi, care conine vasele esocardio-tuberozitare. Aceast manevr cere o atenie deosebit, pentru c o leziune a stomacului la
acest nivel, poate impune o deplasare inutil i nedorit a rezeciei spre esofag.
Se continu mobilizarea stomacului n vederea restabilirii continuitii. Stomacul mai poate fi fixat
de unele aderente ale feei posterioare, unele vasculare sau chiar de vasele gastrice posterioare (cu
originea n vasele splenice)
n funcie de posibiliti se restabilete continuitatea digestiv prin anastomoza gastro-duodenal
sau gastro-jejuna. Tehnica este aceeai ca i n rezeciile pentru ulcer.
Dac se practic o derivaie gastro-jejunal, nchiderea bontului duodenal trbuie efectuat cu grij,
pentru ca, spre deosebire de ulcerul duodenal, dei sutura se face pe un esut aparent nemodificat,
desunirea bontului este o complicaie posibil.
Este util introducerea unei sonde naso-gastro-jejunale (n ansa eferent) sau n D3 (n raport cu
tipul de anastomoz), n vederea alimentaiei digestive postoperatorii.
--Drenajul este obligatoriu.
Variante
A. Rezecia subtotal nalt
n general, n rezecia gastric subtotal, nivelul rezecei gastrice se limiteaz la nivelul marii
curburi n zona inferioar ligamentului gastrosplenic, care se elibereaz prin ligatura i seciunea
vaselor gastroepiploice stngi i a unuia sau dou din vasele scurte.
Deplasarea cranial a nivelului de rezecie poate fi necesar n unele forme de neoplasme
localizate pe marea curbur (sau localizate pe mica curbur dar cu infiltraia feelor stomacului
spre marea curbur), sau n neoplasmele localizate pe feele stomacului i care permit pstrarea
unui segment proximal de stomac.
Rezecia subtotal inalt are particulariti dependente de anatomia polului superior gastric i a
fornixului. Polul superior gastric i fornixul este n parte extraperitoneal datorit seroasei viscerale.
Aceasta seroas la rasfrngerea pe diafragm de pe faa anterioar i posterioar (limita cranial a
cavitii retrogastrice), las un teritoriu gastric neacoperit de seroasa, aplicat pe peretele

abdominal. Acesta se extinde de la marginea stng a esofagului pn la pediculul splenic i


ligamentul gastrosplenic. n acest spaiu gastro-frenic se formeaz densificri fibroase, ce
constituie elemente de susinere a stomacului. Peritoneul i densificarile fibroase formeaz
ligamentul denumit eso-gastro-spleno-frenic.
Vascularizaia extremitii craniale a corpului gastric i a fornixului este asigurat de vasele scurte
din epiploonul gastrosplenic din care vasele proximale se distribuie fetei posterioare a fornixului
(prima ramura proximala, numita i eso-gastro-tuberozitara, i are originea n artera polar
superioar a splinei sau n artera splenic); o ramur din artera diafragmatic stng se distribuie la
fornix n apropierea cardiei, ramura cardial a arterei eso-gastro-tuberozitare, o ramur din artera
diafragmatica dreapt, i inconstant, artera gastric posterioar (ramur din artera splenic). Vasele
fornixului i ale regiunii cardiale se anastomozeaz cu vasele esofagului.
Pentru a realiza o rezecie gastric subtotala nalt, care se extinde eventual pn la fornix (uneori
se pstreaz din stomac doar 2-3 cm), trebuie s se in cont de vascularizaa bontului gastric
pstrat.
Daca la ligatura arterei coronare i a eso-cardio-tuberozitarei se asociaz fie ligatura pediculului
splenic, fie sectiunea total a ligamentului splenogastric, bontul gastric ramne vascularizat de
arterele diafragmatice i de anastomozele cu vasele esofagiene. dac se elibereaza i ligamentul
freno-gastric, se poate intercepta i ramura din diafragmatic stng destinat fornixului.
In gastrectomia subtotala inalt, controlul vascularizatiei stomacului restant este obligator i
insuficienta vascularizatiei impune fie o deplasare proximal a rezectiei pn ntr-un teritoriu
gastric bine vascularizat, fie gastrectomie total.
In functie de topografia leziunii i de datele anatomice amintite, gastrectomia subtotala nalt se
poate realiza tehnic sub mai multe forme.
ndeprtarea splinei poate fi necesar din motive oncologice. Dac nu are indicatie oncologic, dar
se impune tactic, se poate recurge la splenectomia n hil.
B. n rezecia subtotal este posibil restabilirea continuitatii digestive prin anastomoza gastroduodenal sau gastro-jejunal transmezocolic.
Anastomoza gastro-duodenal in tensiune este riscant, mai ales la bolnavii neoplazici, iar
mentinerea directiei oblice a gurii de anastomoz gastro-jejunale i fixarea breei mezocolice la
nivelul stomacului poate fi dificil, precar sau defectuoas mai ales n rezeciile subtotale nalte.
Se recurge la anastomoza precolic, fie la mobilizarea ansei jejunale trasmezocolic i fixarea
anastomozei supramezocolic.
Dac sunt dificultai de sutur gastro-jejunal, se poate recurge la procedeul Hoffmeister-Finsterer.
Dac derivaia Braun este situat pe ansa aferent n poziie cranial fat de unghiul duodenojejunal, evacuarea coninutului duodenal se poate face cu dificultate (fig. 23).

Fig. 23a) Derivaia jejuno-jejunal n poziie proximal i evacuarea defectuoasa a duodenului;


b) Derivaia corect se situeaz distal pe unghiul duodeno-jejunal

De aceea lungimea ansei aferente nu va fi aleas numai n funcie de distana de la unghiul


duodeno-jejunal la transa gastric (fr tractiune, fr obstacol la nivelul colonului) ci i n functie
de poziionarea derivatiei Braun, distal, decliv, fa de unghiul duodeno-jejunal.
Dac ansa i mezoul nu ajung fr traciune la stomac (subtotal nalt, mezou scurt), se poate
recurge la dou manevre:
a) secionarea peritoneului la rsfrngerea mezenter-perete abdominal posterior , pe faa
posterioar a mezenterului dup rsturnarea sa cranial i mobilizarea posterioar a rdcinii
mezenterului prin decolare.
b) Seciunea unuia sau doi stlpi vasculari ai ansei jejunale mobilizate pentru anastomoz. Dac
ansa n continuitate nu se mobilizeaz fr traciune, se poate recurge la anastomoza n Y
transmezocolic.
C. Extensia rezeciei i la alte organe n raport cu invazia neoplazic.
In invazia colonului transvers se asociaza o colectomie segmentar. Dac este invadat
mezocolonul, sunt posibile mai multe soluii. Dac invazia nu cuprinde vase colice se poate rezeca
zona avascular a mezocolonului. Dac invazia se situeaza n zona vaselor colice medii, se poate
ncerca eliberarea lor, uneori ele fiind incluse n esut inflamator i nu neoplazic. Dac acest lucru
nu este posibil, se indic seciunea vaselor colice la origine i completarea cu o colectomie, dac
circulaia colic devine dubioas.
Invazia neoplazic a pancreasului n zona cefalic, contraindic rezecia care ar trebui completat
cu o duodeno-pancreatectomie. Invazia zonei corporeo-caudale permite o exerez pancreatic
caudal sau corpo-caudal, pancreasul mobilizndu-se uor dup mobilizarea splinei, eventual i
ndepartarea distala a unghiului duodeno-jejunal.
Invazia lobului stng al ficatului, sau metastazele (mai ales unice) n lobul sting, permit asocierea
unei hepatectomii pariale tipice sau atipice.
D. Lrgirea laparotomiei (diafragmotomie, toracotomie) la bolnavi grai cu bolt diafragmatic
inalt, esofag scurt i pol superior gastric mult ascensionat mai ales n rezeciile gastrice subtotale
nalte.
Gastrectomia radical total
Este intervenia prin care stomacul este rezecat n totalitate, piesa de rezecie cuprinznd pilorul,
cardia i teritoriul limfatic eferent. Este indicat n neoplasmele antrale, cu infiltraia micii curburi
i n neoplasmele medio-gastrice i ale marii curburi, cnd linia de seciune a stomacului depaete
cardia. Mai este indicat i n neoplasmele de fornix.
Nu este indicat n neoplasmele care invadeaz cardia.
Intervenia se defaoar ca i n gastrectomia subtotal, particularitatile aprnd la mobilizarea
polului superior i la modul de restabilire a continuitaii digestive.
a) La nivelul polului superior gastric.
Dup eliberarea micului epiploon pn la cardia i tratarea pediculului coronarian, se incizeaz
peritoneul de la nivelul esofagului i se decoleaz cranial. Se sectioneaz ligamentul triunghiular,
vagul anterior i posterior. Se recunoate cardia i pilierul diafragmatic, iar seciunea pediculului
micii curburi se deplaseaz pe esofag, la aproximativ 2 cm de cardia (seciunea i ligatura vaselor
cardio-esofagiene). Pentru eliberarea cardiei este necesar i interceptarea ramurilor cardiale din
artera diafragmatic dreapt. Se secioneaza ligamentul gastro-frenic.
Eliberarea fornixului conduce la marginea stng a esofagului; se recunoate cardia i la
aproximativ 2cm de cardie se secioneaz ntre ligaturi esutul periesofagian cuprinznd i
ganglionii juxtacardiali.
Splenectomia nu este obligatorie.
b) Restabilirea continuitaii digestive.
Cea mai comun i mai sigur este eso-jejuno-stomia termino-lateral. Ansa n poziie precolic
sau transmezocolic trebuie s ndeplineasc urmatoarele condiii:
--ansa i mezenterul ei s ajung la faa posterioar a esofagului fr traciune

--s fie suficient de lung pentru a permite o derivaie Braun la distant mare de esofag, ntr-un
punct decliv fata de unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita refluxul alcalin n esofag.
Dac ansa a fost mobilizat transmezocolic: bresa mezocolic trebuie s fie larg; ansele aferent
i eferent se fixeaz la bre i ntre ele; ele trebuie dispuse n exces supramezocolic; derivaia
Braun se va plasa submezocolic (fig. 24).

Fig. 24Mobilizarea ansei trasmezocolic; ansa in uor exces, fixarea la bres cu puncte de sutur,
multe i apropiate, fixarea anselor ntre ele; anastomoza Braun

Variante
--Variante ale cii de abord
Dac esofagul este prea scurt i ezecuia anastomozei este stnjenit, este necesar diafragmotomia
la nivelul hiatusului. Aceasta se realizeaz secionind ntre ligaturi marginea anterioar a
hiatusului, pe o linie antero-posterioar, pe o distanta de 3-4 cm. Dup execuia anastomozei,
hitusului trebuie refcut.
Dac i polul superior al stomacului este greu abordabil, apare necesar completarea laparotomiei
cu toracotomie n spatiul VII sau VIII intercostal sting. Se deschide spatiul intercostal 15 cm sau
pna la linia axilar anterioar. Se secioneaza diafragmul pe o linie de la rebordul secionat la
hiatus, nconjurind spatiul tendinos.
--Variante ale rezecie
Gastrectomia total poate fi completat cu rezecia de organe vecine invadate: pancreas, colon
ficat.
--Variante ale tehnicii de efectuare a anastomozei
Acestea privesc modaliti de montaj la nivelul jonciunii eso-gastrice i tehnica de sutur. S-au
propus mai multe variante de montaj: n sandvi, prin plastie de acoperire cu ansa aferent, etc.
--Variante de restabilire a continuitaii digestive

Anastomoza eso-duodenal. Ea impune decolarea duodenal i nu trebuie urmarit cu orice pre, n


defafoarea bolnavului.
Anastomoza eso-jejunal. Alegerea ansei impune unele precizri. Segmentul ales trebui s ajung
la esofag fr traciune, s aib o lungime potrivit (circa 20 cm), nici prea scurt pentru a nu
exercita traciune, nici prea lung pentru a nu face bucle. Anastomaza n procedeul termino-lateral
este mai sigur dect cel termino-terminal. (fig. 25)

Fig. 25a. Anastomoza eso-jejunal termino-lateral; b. asigurarea anastomozei prin nvelire cu


capatul liber al ansei
Reconstituirea cu ansa jejunal Y (Roux) respect celeai condiii ca orice ans folosit pentru
plastia de nlocuire. (fig. 26)

Fig. 26Restabilirea tranzitului cu ans jejunal n Y transmezocolic; derivatia duodenal distal


de unghiul duodeno-jejunal
Anastomoza eso-jejunal cu dirijarea tranzitului prin duoden presupune mai multe procedee, din
care merit amintit procedeul Petruinschi (fig. 27, 28).

Fig 27Procedeul Rozanov-Petruinski (varianta I): anastomoz cu ans n Y, implantarea


duodenului I n ans i ligatura ansei sub anastomoz

Fig. 28Procedeul Pretuinski-Tomoda (varianta II): anastomoza n continuitate (n omega) cu


urmatoarele particularitai: rotarea ansei (aferente la stnga i eferenta la dreapta); anastomoza
eferent-duoden; ligaturi plasate pe aferent sub eso-jejuno-anastomoz i pe eferent sub
duodeno-anastomoz, oblig bolul alimentar s treac prin duoden i prin derivaia Braun, care
trebuie facut distal i decliv
Reconstituirea traiectului i crearea unui rezervor de suplean gastric aduce n discuie procedee
mai putin utile n gastrectomiile totale pentru neoplasm fiind mai utile n gastrectomiile totale
pentru boli benigne. (fig. 29)

Fig. 29Procedee pentru crearea unui rezervor: 1) Braun; 2) Hoffman 3) Hunt; 4) Soupault;
Procedeele se pot executa i precolic
Esogastrectomia total sau subtotal proximal
Pentru neoplasmele care invadeaza jonctiunea eso-gastric, gastrectomia total nu mai satisface
principiile de intervenie radical.
In neoplasmul invadant al jonctiunii eso-gastrice, cardia este greu de reperat, practic imposibil, de
aceea limita de rezecie nu se stabilete la 6-7 cm de cardia, ci de tumor, sau la limita proximal a
infiltraiei.
Calea de acces este larg, toracoabdominal stng.
Pentru eliberarea esofagului, se incizeaza pleura mediastinal de-a lungul anului eso-aortic, se
izoleaza esofagul n zona apreciat ca limita superioara a rezectiei i se ncarc pe la.
Tracionnd fornixul spre dreapta i anterior, se expune aria extraperitoneal a stomacului, se
secioneaza rsfrngerile gastro-parietale ale peritoneului i ligamentele freno-gastrice i splenofrenic, se continu posterior cu incizia rsfringerii spleno-parietale a peritoneului pna la unghiul
stng al colonului i se deschide ligamentul spleno-colic. Decolarea fornixului i a cozii
pancreasului permite izolarea i ligatura pedicului splenic.
Se exteriorizeaz stomacul i colonul, i de la stnga la dreapta, se procedeaz fie la decolarea
coloepiploic pna la pilor, fie la sectiunea ligamentului gastro-colic pe toata lungimea lui, n
funcie de localizarea neoplasmului. Se secioneaza vasele gastro-epiploice drepte la originea lor.
Dac se procedeaza la gastrectomia total, se leaga artera piloric, se secioneaza duodenul i se
nchide dup una din tehnicile cunoscute, fie se pstreaz deschis, dac se va folosi pentru
restabilirea continuitaii (restabilire prin interpoziie).
Restabilirea continuitaii se face prin procedee asemanatoare cu cele practicate curent n
gastrectomia total: cu jejun n Y, cu ans n continuitate (omega), cu interpoziie de colon sau
intestin subire, etc.
Particular esogastrectomiei subtotale proximale este restabilirea continuitaii prin anastomoz esogastric. Anastomoza eso-gastric se plaseaz de preferina pe faa anterioar a stomacului i se
execut dup aceleai principii ca i anastomoza eso-jejunal termino-terminal. (fig. 30)

Fig. 30Anastomoza eso-gastric termino-lateral


Gastrectomia polar superioar
Fiind o rezecie limitat, i gsete indicaia excepional de rar, ca intervenie radical n formele
incipiente ale neoplasmului gastric proximal cu localizare subcardial, fr invadare a jonciunii
eso-gastrice, n neoplasmele fornixului depistate precoce, n polipi malignizati ai polului proximal
gastric i la care nu se gasesc metastaze ganglionare la distana. (fig. 31).

Fig. 31Gastrectomie polar superioar


Ca rezecie paleativa n neoplasmele proximale, poate fi folosit la bolnavi la care gastrectomia
total sau eso-gastrectomia implic un risc prea mare.
--Calea de acces: abdominal, prin laparotomie xifo-ombilical, eventual cu prelungirea
paraxifoidian sau cu rezecia xifoidului.
--Se ncepe cu eliberare marii curburi de la punctul de abord al arterei gastro-epiploice stngi la
stomac i se continu prin deschiderea ligamentului gastro-splenic i eliberarea fornixului; se poate
ncepe i printr-o decolare colo-epiploic n segmentul stng al epiploonului.
In functie de localizarea neoplasmului, splina poate fi sau nu ndepartata.
Fornixul se elibereaza dup tehnica descris la rezecia subtotal.
De la punctul de abord al marii curburi, ligamentul gastrocolic este deschis, pstrndu-se pe stomac
intact arcada vascular gastroepiploic; deschiderea ligamentului gastrocolic se prelungete spre
pilor pn la originea arterei gastroepiploice drepte, care ramne intact.
Se secioneaz ligamentul gastrohepatic dup tehnica cunoscut i la cel putin 6 cm distal de limita
inferioar a tumorii, se secioneaz elementele vasculare ale micii curburi. Artera piloric este
pastrat.

Linia de seciune a stomacului este astfel delimitat la nivelul curburilor i stomacul este secionat.
Bontul distal al stomacului se trateaz n condiii similare cu cele amintite la esogastrectomia
subtotal proximal.
Se ligatureaza i se sectioneaz la origine pediculul coronar.
La polul cranial, intervenia se continu dup timpii gastrectomiei totale.
Transa gastric distal se sutureaza n totalitate sau parial, n funcie de sutura eso-gastric.
--Restabilirea continuitaii se face prin anastomoz eso-gastric termino-lateral, pe faa anterioar
a stomacului, sau termino-terminal. Se mai poate efectua fixarea stomacului n pozitie nalt la
peritoneul parietal posterior, pilierii diafragmului, diafragm, pentru a se reduce traciunea n sutur.
Piloroplastia extramucoas este indicat dar nu este obligatorie.
Sonda nazogastric introdus n stomac i transpiloric este util.
Drenaj n vecintatea suturii.
Operatii paleative
Gastrostomia (de alimentaie)
Const n executarea unei comunicri a cavitaii gastrice cu exteriorul la nivelul peretului
abdominal anterior.
Este indicat n neoplasmul medio-gastric i proximal. n cazul n care nu este posibil nici
gastrostomie, nici derivaie, se poate practica jejunostomia.
Sunt descrise mai multe procedee:
--Procedeul Fontan-Marion, n care tubul de gastrostomie este introdus n stomacul exteriorizat 5-6
cm fixat n prealabil la peritoneu i fascia transversalis. Tubul se fixeaz la stomac prin dou fire
de burs trecute anterior deschiderii lui. (fig. 32)

fig. 32Strngerea firului nseilat n burs mprejurul sondei;


--Procedeul Witzel, const n crearea unui tunel sero-muscular din peretele stomacului, prin care
tubul de gastrostomie ajunge la perete (fig. 33).

fig. 33Sonda de gastrostomie a fost orientat de sus n jos, pe peretele anterior al stomacului.
Fire separate din material neresorbabil trecute prin sero-musculatura gastric de o parte i de
cealalt a sondei realizeaz un tunel de acoperire a ei pe o distan de 5-6 cm
--Procedeul Gavriliu, n care tubul de gastrostom este fixat la perete prin executare unui manon
peritoneal (fig. 34).

fig. 34A-In jurul plagii de gastostomie se execut, la nivelul peretelui gastric, un surget de
hemosataz cu catgut subire. B-Modul de fixare a gastrostomiei la perete; a se remarc guleraul
de peritoneu care nconjoar sonda
Derivaiile
Gastro-enteroanastomoza
Aceast tehnic este asemenea celei descrise pentru ulcer.
Unele particularitai apar n raport cu locul de plasare al gurii de anastomoz la nivelul stomacului
n funcie de ntinderea tumorii. Cu cit tumora este mai extins spre polul superior, cu att ansa
aferent devine foarte lung (mai ales c poziia este obligator precolic), deoarece este necesar
plasarea gurii de anastomoz proximal de tumor, n esut gastric sntos.
Pentru o bun funcionalitate, este necesar a asocia o derivaie Braun.
Derivatia eso-gastric
Are indicaie n neoplasmul subcardial, cu invazia regiunii esogastrice i fornix neinvadat. Este
necesar mobilizarea fornixului. Anastomoza la esofag se poate face prin anastomoz laterolateral sau termino-lateral, dup seciunea esofagului i sutura capatului distal. (fig. 35)

Fig. 35Derivaii paleative n neoplasmul gastric proximal: 1) Gastro-enteroanastomoza nalt cu


derivaie jejuno-jejunal; 2, 3) eso-gastroanastomoza; 4, 5) eso-jejunoanastomoza
Derivatia eso-jejunal
Are indicaii relativ restrnse, n neoplasmul polului proximal inoperabil. Anastomoza eso-jejunal
se execut n Y sau n omega cu derivaie Braun.
Rezecii paleative
Rezeciile gastrice paleative urmresc ndepartarea sectorului gastric care este sediul tumorii fr a
urmari ndepartarea teritoriului limfatic eferent.
Rezeciile paleative sunt rezeciile gastrice ca pentru ulcer dar i rezeciile gastrice de tip radical.
Alegerea unei metode chirurgicale de rezecie gastric radical sau neradical, ca rezecie
paleativ, are n vedere condiiile de risc ale bolnavului (vrsta, boli asociate) i masa de esut
neoplazic restant dup intervenie; n prezena unei metastaze hepatice unice de dimensiuni reduse
se poate alege ca solutie paleativ o rezecie de tip radical, pe cnd n prezena mai multor
metastaze aceasta nu i are indicaia.
Excizia tumorii are indicaie exceptional de rar, n cancere bine delimitate, sngerinde (forma
ulceroas, forma vegetant pseudopolipoidal), la bolnavi cu risc chirurgical crescut. (fig. 27b)

fig. 36Zona de securitate n excizia tumorii la nivelul micii curburi gastrice.


Reintervenii pentru neoplasmul bontului gastric
In principiu, reinterveniile pentru neoplasmul gastric, dezvoltat la bolnavul cu stomacul rezecat cu
anastomoz gastro-duodenal sau gastro-jejunal, sunt supuse principiilor interveniei pentru
neoplasm gastric (rezecia marelui epiploon, evidare ganglionar). Aceasta are valoare i pentru
reinterveniile n neoplasmul dezvoltat la bolnavul cu o gastro-enteroanastomoz n antecedente.
(fig. 37, 38, 39, 40)

fig. 37Restabilirea tranzitului dupa rezecia iterativ pentru neoplasm al bontului.

Fig. 38Modalitatea comun de restabilire a tranzitului.

FIG. 39Implantarea ansei aferente scurte sau a duodenului III, prea aproape de anastomoz
gastro-sau eso-jejunal

Fig. 40Artificiu de tehnic pentru folosirea unei anse n Y.

Apar unele particularitai:


a) Rezectia iterativ eate obligator o rezecie subtotal inalt, o gastrectomie total sau o esogastrectomie; avndu-se n vedere raporturile apropriate ale stomacului i tumorii cu organele
vecine ce pot fi invadate de tumor (mezocolon, colon transvers, pancreas, unghiul duodenojejunal), sunt necesare frecvent rezecii complexe.
b) Dupa rezecia iterativa pentru neoplasm dezvoltat dup rezecie cu anastomoza gastro-jejunal,
restabilirea continuitaii se face de preferina cu ansa n omega, dup o anastomoza aferenteferent, deoarece ansa aferent ramne scurt i implantarea ei pe o ans in omega sau Y,
situeaz aceast anastomoz prea aproape de astomoza gastro- sau eso-jejunal (risc de reflux
esofagian). Se poate utiliza i o derivatie n Y folosind un artificiu de tehnic.
c) In obstruciile gurii de anastomoz prin neoplasm inoperabil, este necesar derivaia (dac
singura soluie nu este jejunostomia). Dac obstrucia include i gura ansei aferente, derivaia
trebuie s dreneze deopotriv i stomacul i duodenul. Se poate utiliza o ansa jejunal n omega
pe care se face o derivatie gastro- jejunal, o derivaie duodeno-jejunal cu segmentul trei al
duodenului i o derivaie Braun. Sau se poate mobiliza ansa eferent secionat ce se plaseaz
la stomac i duoden (fig. 41, 42)

Fig. 41Derivaie n neoplasmul bontului gastric cu invazia gurii ansei aferente, utiliznd ansa n
omega

Fig. 42Utilizarea ansei terminale


d) Dac obstrucia neoplazic intereseaz numai gura ansei eferente, o derivaie ntre ansa
eferent i D3 este suficient.
Complicaiile postoperatorii precoce i tardive sunt n general aceleai ca i pentru chirurgia
formaiunilor benigne ale stomacului.
Caracteristice sunt recidivele neoplazice i metastazele la distana.
Tratament adjuvant
Rapoartele privind terapia adjuvanta n tratamentul adenocarcinomului de stomac sunt n general
pesimiste, dei citeva trialuri au indicat un anume succes. De exemplu, a fost luat n discuie un lot
de 134 pacieni supui unei rezecii curative, cu leziuni de T1 i T3 i noduli N2, carora li s-a
administrat mitomycina C (20 mg pe doza, intravenos, odat la 6 saptamni, n patru prize). Grupul
tratat a avut avantaj n ceea ce privete rata de supravieuire de 5 la 9 ani.
Au fost luai n discuie multipli agenti chimioterapici. Un trial efectuat de Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG), ce a folosit 5-fluorouracil, adriamicina i mitomicina C (FAM) a
confirmat o mbuntire a ratei de supravieuire la pacienii cu cancer gastric avansat.
The Southwestern Oncology Group (SWOG) i International Collaborative Group (ICG) au tratat
536 de pacieni cu FAM. Nu a fost semnalat nici o ameliorare a supravieuirii la aceti pacieni, cu
excepia unui mic subgrup ce a prezentat tumori T3-T4 i noduli pozitivi.
Cinci trialuri efectuate ntre 1977 i 1985 au urmrit folosirea 5-fluorouracil (5-FU) i nitrozurea.
De asemenea alte cinci trialuri au urmrit mitomicina C singur sau n combinaie cu alti ageni.
Rezultatele sunt confuze i n general dezamgitoare.
Numai 2 din cele 16 trialuri n care s-a folosit terapia chimioadjuvant au artat o mbuntire a
suprevieuirii.
Rezultatele ce privesc folosirea radioterapiei n combinaie cu chimioterapia sunt de asemenea
neconcludente. Radioterapia i chimioterapia pot avea o influen independent asupra diferitelor
tipuri de populaii ale celulelor tumorale. Celulele ce pot fi intrinsec rezistente la o modalitate
terapeutic, pot fi sensibile la alta. Folosirea combinat a celor dou modalitai terapeutice pot
duce la distrugerea subpopulaiilor de celule rezistente, prevenind expansiunea lor mai trziu.
Un raport recent a indicat un avantaj semnificativ la pacienii ce au primit un tratament combinat.
Acesta a generat alte patru trialuri ce au urmrit folosirea 5-FU sau 5-FU plus metil-CCNU sau
thiotepa. Nici unul din aceste trialuri nu a artat o mbuntire n ceea ce privete supravieuirea.
Dou alte studii efectuate de British Stomach Cancer Group i de European Organization for
Research and Treatment of Cancer, folosind radioterapia singur sau n combinaie cu
doxorubicina (adriamicina), mitomicina C, sau 5-FU nu au aratat nici o diferen ntre cele dou
grupuri (tratat i netratat).
O meta-analiz recent pe 2000 de bolnavi nu a relevat beneficii ale chimioterapiei. O abordare
neoadjuvant a cancerului de stomac este rar i puin satisfctoare. Primele studii au fost
efectuate pe un numar redus de bolnavi al cror cancer nu era rezecabil.
Un studiu recent efectuat, a evaluat rezultatele aplicrii mai multor cicluri peri-operatorii de FAM
TX urmate de rezecii i chimioterapie postoperatorie intraperitoneal i intravenoas.
Un al doilea studiu relativ similar a nlocuit chimioterapia intraperitoneal cu radioterapia
postoperatorie. Indicaia terapeutic postoperatorie a fost aleas n funcie de riscul recidivelor
locale i la distan. E valuarea supravieuirii pare ncurajatoare n funcie de stadiul iniial al bolii.
In prezent noi tehnici de chimioterapie sunt n curs de evaluare ca de exemplu cele cu doze
crescute de FAM TX, noi posologii ale 5-FU, Taxol, compui ai Campothecin.

Este binecunoscut faptul c explorarea chirurgical cu sau fr rezecie, folosind transfuzia de


snge, compromite imunitatea la multi pacieni. Se presupune c aceasta scdere imunitar ar duce
la creterea celulelor tumorale. S-au gasit imunomodulatoare care intensific funcia celulelor T.
Au fost avantajai pacienii cu stadiul III IV de boal, i pacienii crora li s-a practicat o rezecie
Ro.
Totui imunoterapia folosit independent, s-a dovedit a fi foarte rar eficient.
Astzi sunt vehiculate noi tehnici de terapie biologic ce folosesc: anticorpi monoclonali, vaccin
antitumoral (CEA, p53), citokine, inhibitori de angiogenez, terapia genic (corecia genic p53),
VDEPT (enzime virale introduse tumoral).
LIMFOAMELE GASTRICE
Limfoamele non-Hodgkiniene ale abdomenului au n general un aspect comun.
Limfoamele primare intra-abdominale constituie aproximativ 10%-20% din totalul limfoamelor
limfocitare, iar din acestea limfoamele gastrice sunt pe primul loc n cadrul limfoamelor
gastrointestinale primare.
Limfoamele gastrice primare reprezint mai puin de 5% din totalul tumorilor gastrice primare,
numrul lor fiind n cretere.
Exisat numeroase i continue controverse n ceea ce privete tratamentul limfoamelor gastrice
primare, rezecia chirurgical fiind nc recomandat.
Simptomatologie
Aspectul limfoamelor gastrice primare este similar adenocarcinoamelor gastrice, fiind foarte
dificil stabilirea diagnosticului.
Pacienii cu limfoame gastrice primare sunt n general de vrst medie, raportul brbai/femei fiind
de 1, 7/1.
Simptomul major l constituie durerea, prezenta n 80% din cazuri. Aceasta se poate asocia cu
anorexie, senzaie de saietate, grea i vrsturi. Slbiciunea i indispozitia (simptome vagale)
sunt prezente.
Mai puin de 20% din pacieni sunt asimptomatici.
In limfoamele difuze pot apare, transpiraii nocturne, pierdere n greutate, febr, la peste 40% din
cazuri.
42% din pacieni se pot prezenta n urgent cu complicaii ale limfoamelor gastrointestinale:
sngerare, perforaie, ocluzie. De asemenea au fost descrise fistule gastro-colice.
Limfoamele gastrice pot apare dup terapia pentru ulcer peptic, dupa tratamentul bolii Hodgkin, n
combinaie cu boala Crohn a stomacului sau dup tratamentul cu imunosupresive pentru transplant
renal.
Examenul fizic
In general, pacienii cu limfoame gastrice primare, nu prezint formaiuni vizibile sau palpabile la
examenul clinic. Rareori poate apare o mas tumoral n cadranul stng superior.
Splenomegalia poate apare ocazional, i numai la bolnavii la care invazia limfomului a cuprins i
splina. Splenomegalia masiv indic existena unui limfom difuz.
De asemenea apariia adenopatiei periferice sau a unei tumori retroperitoneale sugereaz apariia
unui limfom difuz sau limfom abdominal.
Diagnostic
Diagnosticul de limfom gastric primar poate fi confirmat prin excluderea altor limfoame.

Spinelli i colab. au studiat 168 de pacieni cu limfoame non-Hodgkiniene. Gastroscopia a


demonstrat existena limfomului gastric primar n proportie de 9% din cazuri, i existenta
limfomului difuz cu invazie gastric secundar n 20% din cazuri.
Examenul radiologic gastrointestinal nu poate face diferenierea ntre adenocarcinom i limfom.
Leziunile limfatice tipice cuprind segmente mari de stomac, ce apar difuz infiltrate, nsoite de
leziuni ulceroase. Chiar i leziuni de 3-4 cm pot fi detectate la examenul baritat.
10 pn la 20% din pacienii cu limfoame gastrice primare au examenul radiologic gastrointestinal
normal.
Ultrasonografia poate depista caracterele unei tumori abdominale, fiind pozitiv la 15 pina la 17%
din pacieni.
Ultrasonografia endoscopic poate diferenia regiunile normale ale stomacului faa de zonele
infiltrative ale limfomului gastric. Aceast tehnic este senzitiv n proportie de 87%.
Ea poate defini nodulii limfatici metastatici intr-o mare proporie avnd un mare grad de
senzitivitate i specificitate. Deoarece depinde de operator, metoda nu are o larga acceptare.
Tomografia computerizata (CT), arat imagini asemanatoare ca i n adenocarcinoamele
stomacului.
Singura caracteristic este c n limfoamele gastrice leziunile infiltrative sunt prezente n mai
multe regiuni, iar adenopatia abdominal este prezent.
Endoscopia gastrointestinal, poate sugera o formatiune gastric malign, diagnosticul fiid ns
corect la doar jumatate din pacieni.
Leziunile apar ca ulceraii stelate superficiale, cuprinznd zone mari de stomac. Marginea dintre
mucoasa normal i leziune este net delimitat, spre deosebire de adenocarcinom unde ulceratia
este caracteristic iar marginea dintre esutul normal i cel patologic nu este definit.
Biopsiile i examenul citologic al acestor leziuni, conduc la stabilirea diagnosticului n proportie
de 36% pn la 96%.
Determinarea imunofenotipic poate fi eficient n deosebirea tumorilor maligne de cele benigne.
Aceasta necesit ns biopsii largi, care sunt uneori greu de obinut prin tehnica endoscopic.
Adesea pacienii sunt supui laparotomiei exploratorii pentru stabilirea diagnosticului.
Patologie
Dei limfoamele gastrice primare ocup n general partea distal a stomacului, ele se pot extinde
cuprinznd ntreaga suprafa
Morfologic limfoamele gastrice primare se mpart n cinci mari categorii: infiltrative, ulcerative,
nodulare, polipoide, i mixte (combinaie ntre cele patru).
Histologic ele sunt caracterizate prin prezena tesutului limfoid n mucoas sau submucoas.
Infiltrarea glandelor gastrice de catre celulele foliculare, formeaz leziunea epitelial limfoid care
este patognomonic.
Limfomul gastric primar nu se asociaz cu metastaze osoase sau existena ganglionilor periferici.
Acesta metastazeaz prin contiguitate la ganglionii locali sau pe cale limfatic n torace.
Prognosticul este determinat de aspectul histologic, marime, invazie, i statusul nodal.
Examenul citologic ajut la diagnosticarea limfoamelor gastrice primare cu o acuratee variind
intre 35% i 80% n funcie de tehnica utilizat.
Pseudolimfoamele reprezinta 10% din totalul limfoamelor gastrice. Ele sunt tumori benigne,
caracterizate prin infiltraia limfoid a peretelui gastric, predominant n mucoas, fr prindere
ganglionar. Ulceraia i fibroza extensiv sunt prezente, ca i n ulcerul peptic cronic.
Sine qua non pentru diagnostic este prezena centrilor germinali la nivelul leziunii gastrice.
Pseudolimfomul reprezint o leziune premalign, ce se poate converti n limfom malign. Aceasta
este sugerat de prezena atit a pseudolimfomului cit i a limfomului malign, n specimenele
recoltate pentru biopsie.
Tratamentul consta n rezecie chirurgicala total urmat de terapie adjuvant, ceea ce asigur
vindecarea i evitarea conversiei catre malignitate.

La bolnavii cu risc crescut se recomanda rezecii chirurgicale conservatoare, i urmarire atent


postoperatorie.
Tumorile mucoase asociate cu tesut limfatic (MALT) sunt tumori ale celulelor B cu grad scazut.
Ele au caracteristici de dezvoltare ce sunt mai puin maligne decit ale limfoamelor.
Tumorile MALT sunt asociate cu Helicobacter pylori, studii recente aratnd c eradicarea H. pylori
conduc la regresia tumoral.
Aceste tumori pot evolua spre limfoame cu grad crescut, tratamentul fiind similar.
Tratament
Majoritatea pacientilor cu limfoame gastrice primare, prezint tumori gastrice, dar de multe ori
esutul prelevat prin biopsie endoscopic este insuficient. La explorare, jumatate din pacieni se
prezint n stadiul I i II de boal.
Tratamentul acestor tumori impune rezecia gastric total, studiile efectuate artind o
supravieuire pe termen lung.
Dei multe studii sunt retrospective, ele arat eficacitatea tratamentului chirurgical n comparatie
cu tratamentul bazat numai pe radio-chimioterapie.
Supravieuirea la 5 ani este de 35%-50% pentru cei cu rezecie total, iar pentru cei cu rezecie
paleativ intre25%-35%.
Supravieuirea la 4 ani este de 90% pentru pacienii cu stadiul I i II de boal, iar pentru cei cu
stadiul III i IV este de 25%. Alte serii raporteaz supravietuire la 5 ani la 95% pentru stadiul I,
78% pentru stadiul II, i 25% pentru stadiul IV.
Rezecia gastric imbuntete i ingrijirea postoperatorie.
S-au raportat cazuri de sngerari i perforaii la pacienii ce au fost supui unei terapii adjuvante
(radio i chimioterapie) nainte de operaie.
Terapia adjuvant este recomandat att pentru bolnavii rezecai ct i pentru cei nerezecabili, aflai
n orice stadiu.
In forma sa agresiv, terapia adjuvant poate include iradierea ntregului abdomen cu creterea
intensitaii n patul stomacului, totaliznd 3700 cGy.
Chimioterapia include de obicei att ciclofosfamida, vincristina, nitrogen, procarbazina i
prednison (CMOPP) sau ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, i prednison (CHOP).
Studii recente arat c tratamentul agresiv al limfoamelor gastrice numai prin radiochimioterapie,
fr rezecie chirurgical, aduce rezultate comparabile n special pentru stadiul timpuriu (earlystage). Aceste studii nu pot fi ns susinute de o urmarire pe timp ndelungat, i de aceea
tratamentul agresiv fr rezecie chirurgicala a limfoamelor early stage nu poate fi acceptat ca o
conduit terapeutic.
In concluzie, pacienii aflai n stadiul I i II de boal vor fi supui interveniei chirurgicale radicale
urmnd apoi terapie adjuvant (chimioterapie, radioterapie sau ambele).
Pacienii cu stadiul III i IV de boala ce prezint sngerri, obstrucii sau perforaii vor fi supusi
interveniei chirurgicale, urmnd apoi terapia adjuvant.
Pcienii cu stadiul III i IV de boal care nu prezint complicaii, vor fi tratai iniial cu
radiochimioterapie, rezecia chirurgical fiind pastrat doar pentru complicaii.
SARCOAMELE GASTRICE
Sarcoamele sunt cele mai rare cancere gastrice. Ele i au originea n stratul muscular din peretele
gastric. Cel mai comun tip de sarcom gastric este leiomiosarcomul, reprezentind 3% din cancerele
gastrice. De obicei se prezinta sub forma ulcerativ, adesea ducnd la hemoragii.
Ele sunt probabil mai puin invadante decit alte tipuri de cancere gastrice, dar totui dau metastaze
la distan n plamini i ficat.
Tratamentul este chirurgical, chimioterapia fiind folosit pentru leziunile metastatice.

CONCLUZII
Cancerul gastric ramne o boal devastatoare.
Cu excepia cancerului gastric early cancer, care este practic vindecat (>90%) numai cu ajutorul
chirurgiei radicale, supravieuirea la 5 ani ramine intre 20% i 30% n special n Vest, unde
leziunile early constituie 8-10% din total.
Datele recente din SUA, arat c mai puin de 80% din pacieni sunt investigai, iar din acetia mai
puin de 80% au o rezecie adecvat.
Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii ce au beneficiat de o rezecie tumorala cu margini clare, se
situeaza intre 20% i 38%, indicnd o invazie microscopic la majoritatea celor aparent vindecai.
Este pus sub semnul ntrebrii rezecia R3, care nu aduce mbuntiri ale ratei de supravieuire.
Radiochimioterapia practicat curent are beneficii limitate, fiind cerute mai multe combinaii.
Eficiena testelor screening la populaiile cu risc crescut, a fost demonstrat de rezultatele
impresionante din Japonia.
Detectarea precoce i prevenirea sunt principalele obiective de studiu n prezent.
Patogenia i genetica molecular a bolii sunt n atenia cercetatorilor, putnd conduce la noi
strategii terapeutice n viitorul apropiat.

Bibliografie
1. Bleiberg H., Gerard B., Deguiral P., ---Adjuvant therapy n resecable gastric cancer; Brit. J.
Cancer 1992; 66; 987
2. Boring CC., Squires T. S., Tong. T., and Montgomery S; Cancer statistics 1994; Cancer J. Clin.;
44; 16; 1994
3. Dougherty JB (NY) ---Chimiotherapie adjuvante et neoadjuvante dans le cancer de loesophage
et de lestomac; Med. Chir. Dig., 1995; 24; 427
4. DUgo D., Pende V., Persiani R., Picciocchi A., ---Staging Laparoscopy n Treatment of Locally
Advanced Gastric Cancer., ---Chirurgia I ntern., 1997; 4; (5); 10.
5. Gene D. Branum., MD., and Aaron S. Fink, MD--- Adenocarcinoma of the stomach; Textbook
of Surgery; 1997; 893-906
6. Hayes N., Karat D., Scot DJ., Raimes SA., Griffin SM---Radical lymphadenectomy n the
management of early gastric cancer; Brit. J. Surg. 1996; 83; 1421
7. Herman J., Bonekamp JJ., Bonn MC., ---Adjuvant therapy after curative resection for gastric
cancer; a meta-analysis of randomized trials; J Clin. Oncol., 1993; 11; 1441
8. Kim JP., ---World J. Surg. 22; 1059-1060; 1998
9. Kunsela P., Haglund., Roberts PJ., ---Comparison of a new tumor marker CA 242 with CA 19-9
CA 50 and carcinoembrionic antigen (CEA) n digestive tract diseases; Brit. J. Cancer, 1991; 63;
636
10. Miyata M., What are appropiate indication for endoscopic mucosal resection for early gastric
cancer?; Endoscopy; 2000; 32; (10); 773-778
11. Makuuchi H MD., et al. ---Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer; Semin. Surg.
Oncol. 17; 108-116; 1999
12. Maruyama K., Sassako M., Kinoshita T., Sano T., Katai H. ---Surgical Treatment for Gastric
Cancer: The Japanese Approach Seminars n Oncology 1966; 23: 360
13. Parsonnet J.; Helicobacter pylori and gastric cancer; Gastroenterolog. Clin. North. Am; 22; 89;
1993
14. Sarbu V., Botnarciuc V. ---Lecture Notes of General Surgery; Ed. Mon. Constanta; 1997
15. Sarbu V. ---Patologie chirurgicala a abdomenului,; vol. I, curs lit., Constanta 1992
16. Sarbu V., Unc O., ---Asocierea limfadenectomiei extensive n gastrectomiile pentru neoplasm
gastric., Simp. Int. Onc. Comp. 24-29 sept. 1995
17. Sano T et al. ---The management of Early Gastric Cancer. Surgical Oncology., 2000; 9; 17-22
18. Sasako M. ---Treatment of early gastric cancer; Chir. Ital. 49 (3); 9-13; 1997
19. Sue-Ling H., M., Radical surgery is essential for treating gastric cancer; Eur., J. Surg. Oncol.,
20; 179; 1994
20. Wanebo H. J., Kennedy B. J., Chmiel J., Steel G. Jr., W inchester D., and Osleen R; Cancer of
the stomach; Ann. Surg.; 218; 583; 1993
21. Whiting J. L., Fielding J. W., ---Radical surgery for early gastric cancer; Europ. J. of Surg. Onc
24 (4): 263-6, 1998