ISTORIC
Eti primul care spui adevrul i scria Nikolai Ivanovich Pirogoff marele chirurg al secolului al
XIX lea lui Theodor Billroth la Viena, comentnd cu aceeai ndrzneal metoda stastistic a
studiului su clinic privind eecurile, ca i succesele. O mare contribuie a lui Billroth a fost n
chirurgia stomacului, i ntr-un fel se poate spune c istoria cancerului gastric ncepe cu prima
rezecie gastric pentru cancer n 1881, dei descrieri ce cu probabilitate ar desemna noiunea de
cancer gastric apar cu mult n urm, ntre 500 . e. n. i 500 e. n. n 1830 Cruveilhier a ncercat s
fac o distincie ntre ulceraiile maligne i benigne, iar Bayle n 1839 a publicat o carte descriind
simptomele i leziunile cancerului gastric. Cercetrile n acest domeniu s-au extins odat cu
evoluia metodelor de diagnostic (von den Velden n 1879) i introducerea roentgenografiei (larg
utilizat de coala German) n 1910. Ulterior, metodele de acuratee a diagnosticului s-au
mbuntait prin folosirea endoscopiei gastrice (larg utilizat n Japonia), biopsia leziunilor i
lavajul citologic.
n ceea ce privete tratamentul chirurgical, rezeciile gastrice s-au nmulit, i o multitudine de
procedee de refacere a continuitii gastrointestinale s-au adugat la procedeul Billroth I.
Gastrectomia total a fost iniiat cu succes de Schlatter n 1897, dar a atras dup sine o mare
mortalitate postoperatorie, pn n 1940 cnd folosirea concomitent a antibioticelor i transfuziei,
asociate cu noi metode de anestezie i tehnici chirurgicale, au redus imediat rata mortalitii
postoperatorii. n 1954 McNeer i Pack au propus gastrectomia total largit (rezecnd n bloc
stomacul, epiploonul, splina i coada pancreasului), cazurile fiind ulterior selectate.
INCIDENA
Cancerul gastric ramne n continuare o problem fundamental n cadrul neoplaziilor, ridicnd
nc multe semne de ntrebare.
Pe plan mondial, din motive ce ramn neelucidate, rata incidenei i mortalitii cancerului gastric
a sczut n ultimii 60 de ani. Incidena cancerului gastric are o larg variabilitate n diferite ri,
fiind mult mai mare n Japonia, China, Chile i Irlanda, Costa Rica deinnd recordul la mortalitate
(66, 9 la brbai i 34, 11 la femei la 100 000 persoane din sexul respectiv pe an). Etiologia i
factorii de risc ai cancerului gastric au fost intens studiai. Avnd o frecven quasimondial de
dou ori mai mare la brbai fa de femei, incidena i mortalitatea crescnd cu vrsta, cancerul
gastric polar superior se difereniaz net n localizrile proximale unde incidena este de trei-cinci
mai mare la brbai.
Rata crescut a cancerului gastric este asociat cu condiiile sczute socioeconomice, explicnd
parial epidemiologia bolii.
EPIDEMIOLOGIE
Factori exogeni
Infecie cu H.pylori
Inflamaie acut
proliferare epitelial
si cronic
eroare
mitotic
mutani
alimentari
relaie inflamaie-
mutani
mutaii
antioxidani
alimentari
AND transformat
cancer gastic
Astzi se fac studii de prevenire a cancerului gastric prin tratamentul infecilor cu H. pylori. Se
estimeaz c 35% pna la 89% din cancerele gastrice pot fi prevenite prin eradicarea H. pylori.
Factori endogeni
Polipii adenomatoi
Relaia polip adenomatos-cancer gastric nu este clar stabilit. Polipoza gastric se poate descoperi
ntmpltor sau intit prin examenul gastric baritat sau prin endoscopie. Riscul dezvoltrii unui
cancer este ntre 10% i 20% dar poate crete pentru polipii mai mari de 2cm diametru. Pentru
polipii pedunculai este indicat polipectomia pe cale endoscopic, iar pentru polipii sesili mai
mari de 2cm rezecia triunghiular, pn la esut mucos normal. Pacienii cu polipoz multipl vor
fi propui pentru rezecie gastric subtotal sau total.
Rezecii gastrice n antecedente
Este cunoscut astzi c riscul apariiei cancerului gastric crete de 2 pna la 6 ori la pacienii ce au
suferit n antecedente o intervenie chirurgical pentru formaiuni benigne gastrice. Riscul rmne
crescut, chiar dac se rezec antrul (locul cel mai frecvent al cancerului gastric). Cele mai multe
cazuri au aprut dup anastomoza Billroth II, la 10-12 ani dup procedeul chirurgical original.
O situaie similar cu gastrita cronic atrofic generat de infecia cu H. pylori, se nregistreaz i
dup gastrectomia parial cu vagotomie. Procedeul cauzeaz hipo sau aclorhidrie permind
nmulirea bacterian, ce duce la creterea conversiei nitrailor n nitrozamine, conducnd la
Aproximativ 90% din cancerele stomacului sunt adenocarcinoame, celelalte 10% procente fiind
reprezentate de limfoamele nonHodgkiniene i leiomiosarcoame.
Adenocarcinoamele
Microscopic - multitudinea clasificrilor histopatologice mai vechi sau mai noi, a determinat
World Health Organization s elaboreze n 1990 o nomenclatur (The WHO system) conform
creia au fost descrise urmtoarele tipuri:
-papilare;
-tubulare;
-mucinoase;
-carcinoame cu celule n inel cu pecete;
-scuamoase;
-carcinoame cu celule mici;
-carcinoame nedifereniate;
Aceast clasificare este ns dificil i greu aplicabil la unele forme de tumori, dovedindu-se
insuficient corelabil cu comportamentul lor biologic. De aceea pentru simplificare s-a revenit la
vechea clasificare propus de Lauren n 1965. Aceast clasificare este folosit pe plan internaional
i are importan prognostic. Tumorile sunt mprite n dou subtipuri: tipul intestinal i tipul
difuz.
Tumorile de tip intestinal:
a) au o structur glandular asemntoare cu cancerele colonice, cu celule inflamatorii difuz
infiltrate i metaplazie intestinal.
b) sunt precedate de un lung proces precanceros (apare n special la persoanele n vrst) i
predomin n regiunile geografice cu incidena crescut a cancerului gastric.
c) sunt de regul bine circumscrise, aspectul lor macroscopic fiind mai ales tumori ulcerate sau
polipoide.
d) metastazarea se produce mai ales pe cale hematogen.
e) prognosticul acestor tumori este mai bun dect al tumorilor de tip difuz.
Tumorile de tip difuz:
a) este nonglandular fiind format din celule mici grupate n ciorchine (nu are contiguitate).
b) au o larg rspndire la nivelul mucoasei cu foarte pun infiltrat inflamator i sunt predominante
ca localizare la nivelul cardiei.
c) metastazarea se face n special pe cale limfatic, metastazele intraperitoneale fiind frecvente.
d) apare n special la femei i tineri, n regiunile geografice unde cancerul gastric nu este
rspndit.
e) prognosticul este mai rezervat n comparaie cu tipul intestinal.
Clasificarea Ming mparte tumorile gastrice primare n funcie de comportamentul lor biologic fr
s in cont de structura arhitectural. Se deosebesc dou tipuri:
-tipul expansiv, format din discrei noduli tumorali ce disloc structura normal, avnd tendina s
fie limitat.
-tipul infiltrativ, n care celulele penetreaz individual i intensiv ducnd n final la invazia gastric
difuz.
Dei ambele tipuri de neoplasme sunt compuse din celule mucinoase, metaplazia se ntlnete
numai n tipul expansiv, sugernd c cele dou tipuri de cancere au histogeneza diferit. Aceast
schem este similar clasificrii Lauren i poate fi aplicat tumorilor ce nu se pot ncadra n
sistemul Lauren.
Broeder propune un sistem histologic gradual n corelaie cu rata de supravieuire n cancerul
gastric. Tumorile sunt clasificate ncepnd cu Gradul I pn la Gradul IV.
Pacienii cu tumori de Gradul I au rata de supravieuire de 5 ani de 66%, iar cei cu Gradul IV de
11%, acesta fiind cel mai anaplazic.
Macroscopic
Borrman propune o clasificare a cancerului gastric n 1926. Sistemul este nca utilizat n SUA i
constitue o component formal a stadializrii n Japonia. Cele patru tipuri descrise de Borrman au
grade variate de malignizare. n ordinea cresctoare a gradului de malignitate acestea sunt:
- Tipul I circumscris, solitar, carcinom polipoid fr ulceraii.
- Tipul II carcinomul ulcerat cu margini ridicate bine delimitate.
- Tipul III carcinomul parial ulcerat cu margini ridicate dar difuz delimitate.
- Tipul IV carcinomul difuz (fiind inclus i linita plastic).
Recent au fost descrise cinci tipuri morfologice:
- tipul vegetant (36% din totalul cancerelor gastrice), tumori voluminoase, proeminente n lumenul
gastric asociate cu exulceraii superficiale.
- tipul difuz (26%) reprezint tumori extinse variabil de-a lungul peretelui gastric fr ns a
constitui o masa tumoral bine definit.
- tipul ulcerat (25%) tumori ce apar sub forma unor cratere cu margini neregulate, profunde,
ncojurate de mucoasa gastric congestiv, infiltrativ, cartonat, modificri ce se extind uneori la
toat grosimea peretelui gastric.
- tipul polipoid (7%), cu aspect conopidiform are frecvent o baz bine delimitat.
- tipul superficial (6%) are aspectul unor zone deprimate sau reliefate ale mucoasei gastrice, fr o
infiltrare concomitent a stratului submucos. Aceast form anatomic de cancer este cunoscut
sub denumirea de early gastric cancer i se mparte la rndul su n trei subtipuri:
-carcinom in situ n care proliferarea malign este strict intraepitelial, fr depirea
membranei bazale.
-carcinom intramucos n care proliferarea malign infiltreaz lamina propie (nu depsete
muscularis mucosae)
-carcinom cu extensie superficial cu extensie malign lateral, ajungnd pn n ptura
superficial a submucoasei.
Cancerul gastric are multiple ci de invazie:
-prin peretele gastric la ganglionii regionali;
-invazia direct a organelor adiacente: ficat, pancreas, colon transvers, mezocolon;
-pe cale hematogen, prin vena port la ficat, sau prin circulaie sistemic la plmni, oase, sau n
orice alt loc, producnd metastaze la distan;
-n stadiu avansat prinderea seroasei poate arunca metastaze n ntreg peritoneul cuprinznd:
peritoneul parietal, ovarele (tumori Krukenberg), fundurile de sac pelvine. n stadiul tardiv se poate
palpa la tuseul rectal o mas tumoral ferm (Bloomer).
Alte localizri metastatice includ adenopatia ombilical (nodulul Sister Mary Joseph), adenopatia
supraclavicular n special pe stnga (nodulul Virchow).
STADIALIZARE
Stadializarea cancerului gastric a avut o evoluie semnificativ n ultimele dou decenii.
Uniunea Internaional Contra Cancerului (UICC) a fost prima care a publicat o clasificare stadial
a cancerului gastric n 1966 i a fost reactualizat n 1968.
n 1970 AJCC (American Joint Committee on Cancer) a publicat o alt stadializare bazat pe
ndelungi studii.
JCC (Japanese Cancer Committee), AJCC i UICC, au reactualizat n mod independent sistemele
lor i dup 15 ani, la congresul internaional din 1983 i 1984 au propus unirea clasificrilor. n
1988, publicaile UICC i AJCC au coninut aceeai clasificare stadial a cancerului gastric.
Criteriul T n mod particular este rezultanta aprecierii intraoperatorii a chirurgului, incluznd i
imprirea stomacului n cele trei poriuni C, M, A.
Bazat pe informaii anatomo-patologice macro- i microscopice, sistemul TNM are dezavantajul c
nu poate fi aplicat n aprecierea preoperatorie.
Dintre bolnavii cu tumori limitate la mucoas sau submucoas numai 10% sau 20% pot prezena i
metastaze limfoganglionare locoregionale, n vreme ce la bolnavii cu tumori care penetreaz tunic
intramuscular a peretelui gastric frecvena acelorai metastaze este de 50%, iar la cei cu leziuni
trasmurale de 75%.
Cancerele gasrtice chiar n stadii precoce se pot insoi uneori de metastaze limfoganglionare la
distan n absena unor metastaze ganglionare locoregionale. Sunt descrise metastaze n ganglionii
mediastinali, greu de depistat, sau n grupul ganglionar supraclavicular stng, care dei clasic erau
corelai numai cu cancere gastrice avansate pot coexista i cu stadii relativ precoce ale acestora.
Clasificarea TNM
Tumori primare (T)
Tx-tumora primar nu poate fi apreciat
Tis-carcinom in situ
To-lipsa semnelor tumorii primare
T1-tumora extins la submucoas
T2-tumora extins la seroas
T3-tumora depete seroasa
T4-tumora invadeaz esuturile adiacente
Ganglionii limfatici (N)
Nx-adenopatiile nu pot fi apreciate
No-fr metastaze regionale
N1-metastaze staie I (3 cm)
N2-metastaze dincolo de 3 cm
Prezena sau absena metastazelor limfoganglionare grupate n staiile N1-N3 sunt marcate cu n+
sau simbol urmat de o fracie n care numrtorul indic numrul de ganglioni invadai metastatic
iar numitorul numrul de ganglioni examinai. Astfel absena microscopic a metastazelor n cele
trei staii ganglionare se noteaz: n1 ~ 3 (-): { n1 0/5, n2 0/3, n3 0/3}.
Dac sunt evideniate metastaze, marcarea se poate face n una din urmatoarele dou modalitati
a) n1 (+), n2, 3 (-): { n1 2/5, n2 0/3, n3 0/3 } sau
b) n1 (+), n2 (-), n3 (-): [ n1 2/5, n2 o/3, n3 o/3 ]
c) n cazurile n care referirea se face la limfoganglionii care nu sunt inclui n staiile i grupele
ganglionare standardizate atunci notificarea ganglionilor se face numai cu n (+) sau n (-)
Metastaze la distan (M)
Mo- fr metastaze
M1- cu metastaze
Mx- metastazele nu se pot aprecia
Stadializare
Stadiul 0 =Tis No Mo
Stadiul IA =T1 No M o
Stadiul IB =T1 N1 Mo sau T2 No Mo
Stadiul II =T1 N1 Mo sau T2 N1 Mo sau T3 No Mo
Stadiul IIIA =T2 N2 Mo sau T3 N1 Mo sau T4 No Mo
Stadiul IIIB =T3 N2 Mo sau T4 N1 Mo
Stadiul IV =T4 N2 Mo sau orice T, orice N, M1
Gradul de difereniere histopatologic (G) este definit dup recomandarile UICC:
Gx -gradul nu poate fi apreciat
G1 bine difereniat
G2 moderat difereniat
G3 foarte pun difereniat
G4 nedifereniat
Tipul histologic al tumorii, gradul de difereniere, extensia n peretele gastric, dimensiunea tumorii,
staiile ganglionare invadate, i numarul ganglionilor metastazai reprezint elemente majore de
estimare a prognosticului n cancerele de stomac.
SIMPTOMATOLOGIE
Din nefericire simptomatologia cancerului gastric precoce este vag i nespecific. Ea poate mima
simptomele unui ulcer gastric benign, sau poate fi ignorat de pacient i tratat medicamentos fr
o evaluare ulterioar. Simptomele nu se pot evidenia dect atunci cnd tumora este suficient de
mare, intervenind activ n activitatea motorie gastric, dimensiunea ei mpiedicnd pasajul
intraluminal, sau producnd hemoragii oculte prin ulceraie.
Studiile au artat simptome variabile la pacienii diagnosticai.
--Pierderea n greutate este evident un simptom comun ce apare la 20% - 60% din pacieni.
--Durerea abdominal este mai variabil, ntre 20% i 95%.
--Greaa i anorexia este prezent n procent de 30%.
--Disfagia apare la 25% din pacieni.
--Senzatia de saietate i durerea tipic ulceroas la 20%.
Durerea abdominal continu sugereaz extinderea tumorii dincolo de peretele gastric. Durerea
substernal sau precordial poate fi asociat cu tumorile de cardia sau jonciune gastroesofagial.
Aproximativ 10% din pacieni se prezint cu semne sau simptome ce indic diseminarea bolii:
adenopatie supraclavicular sau pelvin, ascit, icter sau hepatomegalie.
DIAGNOSTIC
n 1988 n Japonia s-a instituit un program de screening pentru depistarea cancerului gastric,
examinndu-se 5, 2 milioane de persoane cu vrsta peste 40 de ani. Dintre acetia 54% au fost
cazuri detectabile, iar 62% dintre cazuri au fost cu tipul early. 98, 7% din totalul cazurilor au fost
supui interveniei chirurgicale.
n zonele geografice unde cancerul nregistreaz o inciden scazut raportul cost- eficien al
acestor screening-uri nu este rentabil.
Markerii serologici
n vederea depistrii precoce a cancerului gastric, s-au propus o serie de markeri serologici dar
rezultatele nu au fost concludente.
-Prezena antigenului carcinoembrionic (CEA) nu a depit procentul de 50%, i de obicei el
devine pozitiv fie n cancerele avasate, fie n cazul existenei metastazelor hepatice.
-Cercettorii britanici au propus un nou marker, CA 72-4 care ar ajunge la 94% la bolnavii cu
cancer gastric. Se ateapt noi confirmri n acest domeniu.
-Nivelul plasmatic redus al pepsinogenului cu sau fr hipo- sau aclorhidrie prezent la toi bolnavii
cu gastrite cronice atrofice poate constitui marker pentru un potenial cancer.
-Ali markeri propui (CA 19-9, CA 242, CA 195, CA 50, TATI-tumor associated trypsin inhibitor)
au o senzitivitate sub 50% fiind neconcludeni.
Depistarea precoce a unor posibile hemoragii digestive oculte nainte de instalarea anemiei
feriprive, poate constitui o modalitate de diagnostic precoce mai ales n stadiul early cancer.
Cercettorii chinezi au propus pentru aceasta o metoda colorimetric bazat pe o reacie chimic ce
se produce la suprafaa unei sfere (special tratat), i nghiit de pacient la cteva ore de la ingestia
alimentar. Se extrage dup 3 minute i se interpreteaz culoarea suprafeei: culoare neschimbat =
rezultat negativ; culoare bleu deschis, medie, sau nchis = hemoragie ocult de intensitate
progresiv crescnd.
Recent au fost introduse n cercetarea clinico-patologic studii de imunologie i flux-citometrie ce
au fcut posibile stabilirea unor relaii ntre stadiul bolii n momentul aplicrii tratamentului i
supravieuirea postterapeutic. Aceste metode de explorare continu, n vederea stabilirii unor
concluzii definitive.
Endoscopia
Este n prezent cea mai sigur metod de diagnostic n cancerul gastric. Dac este nsoit de
biopsie precizia diagnosticului crete la 94%. n vederea stabilirii malignitii leziunile de tip
ulceros trebuie biopsiate de cel puin dou ori n fiecare cadran, ncepnd de la margine i nu de la
baza unde esutul necrotic este comun. Examinarea poate fi completat utiliznd metode citologice
(aspiraie cu ac fin, lavaj citologic, perierea mucoasei).
Metoda are i anumite limite, n special n cazul vizualizrii unor cancere incipiente situate n jurul
cardiei sau n identificarea unor carcinoame difuz infiltrate cu expresie morfologic de la
submucoasa gastric spre straturile externe parietale, precum i recunoaterea malignitii unor
ulceraii mucoase sngernde confundate frecvent cu o gastrit exulcerativ.
Ultrasonografia endoscopic este de asemenea o metod folosit i n depistarea cancerului
gastric. Studiile raporteaz acurateea metodei n depistarea cancerului de la 81% pn la 92% din
cazuri. Limita metodei const n faptul c nu poate aprecia microinvazia i evalueaz cu dificultate
leziunile peretelui anterior. Dezavantajul major al tehnicii const n imposibilitatea aprecierii
situaiei ganglionilor limfatici.
Examinarea radiologic clasic i metode imagistice moderne
Radiografia gastric cu dublu contrast aer-bariu este o metod senzitiv cu cost sczut, oferind
indicii n localizarea tumorii, permind n continuare elaborarea tacticii operatorii. Desigur pot
apare probleme n cazul diagnosticului ulcerului gastric, ulcerul malign fiind de obicei mai mare de
1 cm, i nsoit de rigiditatea peretelui gastric evideniat prin fluoroscopie.
X-ray este o metod bun n special pentru depistarea leziunilor mici situate pe peretele gastric
posterior.
Forma infiltrativ determin radiologic o rigiditate segmentar a peretelui, care nu se evideniaz
dect dup umplerea maxim a stomacului. Una din caracteristicile rigiditii este meninerea unui
uor grad de flexibilitate.
Figura 3. Radiografie gastro-duodenal. Form infiltrativ ce cuprinde ntreg corpul gastric (linit).
Imagine tipic de scndur pe valuri; pliuri atrofice.
Tranzit gastro-duodenal baritat sugestiv pentru imaginea de linit.
Forma ulcerat se traduce radiologic, ca i ulcerul benign, printr-o ni. Problema care se ridic
este de a diferenia natura acestei leziuni, care, prin ea insi nu poate s ofere argumente de
certitudine. Se apreciaz unele caractere care in de: localizare, forma niei i aspectul mucoasei de
vecintate.
sau peretelui de la care pornee. Apare sub forma unei opaciti de intensitatea prilor moi,
inconjurat de aerul din fornix care-I creaz un contrast natural.
Cancerul corpului gastric poate apare sub forma unei lacune centrale, rotunde sau policiclice,
amputd brusc pliurile mucoasei.
n cancerul avansat, pe masur ce leziunea evolueaz, formele nu mai sunt izolate ci se combin
ntre ele. Rareori, n cazurile evoluate, se pot ntlni forme izolate i exemplul cel mai tipic
reprezint schirul gastric.
Figura 7. Radiografie gastro-duodenal. Form tumoral malign izolat, tipic pentru schirul
gastric.
Tomografia computerizat (CT i PET) a nceput s fie folosit tot mai frecvent n evaluarea
cancerului gastric. Aceasta metod poate face aprecieri importante asupra grosimii peretelui
gastric. Astfel o ngroare de la 0, 5 la 4 cm sugereaz penetraia tumorii.
CT poate arta ulceraia gastric i poate caracteriza leziunile ca polipoide sau seile.
CT poate sugera invazia ligamentului gastrohepatic, a splinei, i a diafragmului.
Ct arat de asemenea invazia tumorii n pancreas, n ligamentul hepatoduodenal i n ganglionii
limfatici peripancreatici.
Ct semnaleaz prezena metastazelor la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, i alte localizri
peritoneale.
Ramne controversat folosirea CT n stadializarea cancerului.
Laparoscopia de stadializare n cancerul gastric avansat
Aceast metod evit unele laparotomii exploratorii inutile n formele local avansate sau cu
metastaze hepatice i/sau peritoneale neidentificate prin alte metode.
Explorarea nu are sens la bolnavii cu metastaze hepatice evideniate ultrasonografic sau
tomografic, cu ascite neoplazice limfadenopatii extra-abdominale.
Stadializare convenional
(Rx.gastroduodenal, endoscopie, US, Ct ficat i abdomen)
MO
STADIALIZARE LAPAROSCOPIC
IMEDIAT
Ecografie
endoscopic
M+
C subseros/No
Local-avansat
Probabil rezecabil
Nonrezecabil
metode
paleative
2 cicluri tratament
adjuvant (PCT)
tratament
chirurgical
tratament
chirurgical
laparoscopie
second-look
retrostadializare
prezent
retrostadializare
absent
tratament
chirurgical
tratament
chirurgical
TRATAMENT
Tratament chirurgical
n general tratamentul chirurgical are dou obiective: rezecie gastric cu exereza cit mai complet
posibil a leziunii primare (esut restant 0) i radicalitatea limfadenectomiei.
Modaliti de abord pentru rezolvarea unui cancer gastric:
A.. Rezecii radicale cu intentie curativ
a) Rezecii gastrice partiale n raport cu liniile topografice de mparire a stomacului (limita
superioar a rezeciei se face inclusiv prin monitorizare histopatologic a submucoasei
gastrice ce trebuie s fie ndemn la invazia neoplazic, n comparaie cu aspectul apeciat
macroscopic.
--gastrectomia distal subtotal
--gastrectomia total
--gastrectomia subtotal proximal sau polar superioara
b) Limfadenectomia extensiv
c) Rezecii multiviscerale n funcie de invazia tumorii. Rezecia gastric cu splenectomie nu
modific rata morbiditii postoperatorii sau rata supravieuirii. n schimb rezeciile nsoite de
pancreatectomii duc la cresterea complicaiilor postoperatorii precoce sau la distana, implicarea
pancreasului fiind n special de tip inflamator i foarte rar neoplazic.
B. Intervenii chirurgicale paleative
a) rezecii gastrice variabile pentru:
--reducerea stenozei
--stenoza
--hemoragie digestiv superioar
b) Gastroenteroanastomoza pentru leziuni stenozante inextirpabile
c) Alte intervenii (gastrostomie, jejunostomie, anastomoza eso-gastrica, etc.)
C. Laparotomie exploratorie n caz de inoperabilitate
a) diseminare peritoneala larg
b) multiple metastaze hepatice
c) invazia organelor din vecintate
Abordul chirurgical al cancerului gastric se face prin incizii clasice la care se pot adauga: incizia
eliptica Clute (cu exereza apendicelui xifoid i exereza partiala a cartilagiilor condrale 11, 10, 9);
incizia Wangensteen (fig. 8) incizii mixte abdomino-toracice (fig. 9)
Eplorarea operatorie
Extensia cancerului gastric este apreciata n cinci directii:
--extensia orizontala n peretele gastric
--invazie verticala n peretele gastric i spre structurile adiacente
--metastaze limfoganglionare
--diseminare peritoneala
--metastaze hepatice
A. Sediul cancerului
Cancerul gastric poate fi limitat la una din poriunile sale: treimea proximal, medial sau distal i
se noteaz prin C, M, A. (fig. 10) Extensia leziunii dincolo de liniile conventoinale impune
definirea iniiala a portiunii unde a debutat leziunea urmat de poriunea invadat secundar. (ex:
MC sau AM).
Cnd un cancer din poriunea C invadeaz esofagul, se va nota CE, iar dac un cancer din zona A
invadeaz duodenul, notaia va fi AD.
Dac sunt implicate mai multe poriuni notatia va fi adecvat: ADM, MCA sau CEM.
Sediul tumorii n funcie de seciunea circumferential se va nota astfel (fig. 11): mica curbur
(Min), marea curbur (Maj), peretele anterior (Ant), peretele posterior (Post).
Localizri posibile
AMC, MAC
MCA, CMA
Grupe: 1, 2, 3, 4,
5, 6
Grupe: 7, 8, 9, 10,
11
Grupe: 12, 13, 14,
110*, 111*
Localizri
Posibile: A, AM
Localizri
Posibile: MA
Localizri
Posibile: C, CM
Grupe: 3, 4, 5, 6
P2: metastaze vizibile pe peritoneu, la distana de stomac, inclusiv metastaze ovariene (tumori
Krukenberg)
P3: numeroase metastaze peritoneale la distan
Metastazele peritoneale invizibile macroscopic se pot depista prin examenul citologic al unei
cantiti de lichid cu care se execut un lavaj peritoneal consecutiv laparotomiei. Prezena
celulelor maligne la acest examen, anuleaz caracterul de radicalitate al oricarei intervenii
chirurgicale ulterioare.
E. Stadializarea macroscopic a metastazelor hepatice (H)
Aceast stadializare se refer numai la metastazele hepatice hematogene i nu la invazia hepatic
prin contiguitate, pentru care se utilizeaz notaia S3.
Ho: metastaze hepatice absente
H1: prezena metastazelor numai la unul din lobii hepatici (dext i sin)
H2: numr redus de metastaze la nivelul ambilor lobi hepatici
H3: metastaze numeroase n ambii lobi
n prezent nu exist diferene clinice sau prognostice ntre H2 i H3 dar n viitor progresele
chimioterapiei ar putea uura tratamentul H3.
F. Tactica i tehnica operatorie dup stadializarea intraoperatorie
Stadializarea macroscopic se poate completa cu stadializarea microscopic prin biopsii
extemporanee multiple. (tabel 1 i 2)
Metastaze
peritoneale (P)
Po
Po
Po
P1, P2, P3
Strategie chirurgical
Rezecie gastric
Rezecie combinat
Disecie sistematic a limfometastazelor
Omentectomii sau bursectomie total
Metastaze hepatice
Hepatectomie, chimioterapie
AJCC (American Joint Committee on Cancer) definete caracterul radical sau curativ al unei
rezecii gastrice n funcie de prezena sau absena postoperatorie a unei cantiti de esut tumoral
rezidual, folosind pentru aceasta clasificarea R (residual tumor)
--Ro: tumora rezidual absent
--R1: tumora rezidual microscopic
--R2: tumora rezidual macroscopic
Deci o rezecie R1, R2 (sau combinat) este o rezecie paleativ
Rezecia radical este numai Ro, rezecie ce nu las esut tumoral rezidual
JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) accept simbolul R puin diferit. Acesta se
refer la caracterul rezeciei gastrice n asociere cu extirparea variabil a staiilor ganglionare.
--R1 dissection: rezecie gastric cu extirparea complet a ganglionilor
--R2 dissection: rezecie gastric cu exereza complet a ganglionilor din staiile I i II adic
limfoganglionii perigastrici i cei ai axului celiac (N1, N2)
--R3 dissection: rezecie gastric cu exereza ganglionilor din staiile I, II, III cuprinznd
limfoganglionii perigastrici, ai trunchiului celiac, ai hilului hepatic, i cei periaortici (N1, N2, N3)
Pentru a se evita unele confuzii JRS (Japanese Research Society) a schimbat din 1994 litera R cu D
iar tipurile de rezecie au fost definite cu simbolurile D1, D2, D3.
Chirurgia conservatoare n tratamentul cancerului gastric nu este nc o modalitate sigur
terapeutic. Rolul limfadenectomiei extinse n orice cancer gastric este esential. Aceasta deoarece
stadializarea pre- i intraoperatorie a bolii este i azi insuficient, iar profunzimea tumorii i
penetrarea limfoganglionilor la diferii bolnavi este foarte greu de apreciat. Rezultatele devin certe
numai dup studiul anatomopatologic minuios.
Deci gastrectomia radical cu limfadenectomie extins trebuie s fie modalitatea de elecie pentru
tratamentul cancerului gastric.
Piesa rezecat trebuie imediat supus unui detaliat studiu histologic care va identifica: penetraia
tumorii n peretele gastric, existena sau nu a marginilor libere, i tipul tumorii primare conform
clasificrii lui Lauren.
Limfadenectomia este obligatorie pentru orice rezecie ce urmrete curativitatea. Extensia ei este
nc n discuie. Autorii japonezi sunt adepii exerezei (limphdissection-D) a staiilor I i II (N1,
N2 respectiv D1, D2) la toi bolnavii cu leziuni invazive inclusiv pentru leziunile precoce. Disecia
staiei III (N3) sau D3 este efectuat pentru leziuni mai avansate cu interesarea ntregii grosimi a
peretelui. Aceast limfadenectomie este cunoscut n literatur sub denumirea de sistemic
(Sistemic Lymphadenectomy-SLA-) sau disecie extensiv (Extended Dissection). SLA
presupune de asemenea i extirparea sistemic a tuturor esuturilor ce nconjur poriunea de
stomac care poart tumora i a celor care se regsesc de-a lungul arterelor din etajul abdominal
superior, n raport cu posibilitile chirurgului de a putea sesiza esuturile sau limfoganglionii
invadai tumoral. Experiena colii europene i nord-americane de chirurgie nu au confirmat
valoarea SLA. Studiile nu au putut demonstra o supravieuire superioar ca urmare a unor
limfadenectomii extensive.
Cancerul gastric precoce (early gastric cancer EGC) i rezecia mucoas endoscopic (EMR)
Acest tip superficial de cancer gastric a fost posibil de vizualizat odat cu folosirea frecvent a
endoscopiei n Japonia. Entitatea a fost clasificat ca un cancer precoce n 1962. Recunoaterea
acestui tip tumoral a dus la iniierea unui vast program de screening n Japonia ncepnd cu 1988,
examinndu-se aproximativ 5, 2 milioane de oameni cu vrsta peste 40 de ani. S-au descoperit
6414 persoane bolnave de cancer gastric, din care 98, 7% au fost operate. Din cazurile detectate
62% au prezentat forma precoce de cancer gastric (EGC)
Early gastric cancer, cuprinde mucoasa sau submucoasa i se poate asocia cu limfonoduli pozitivi.
Sunt descrise trei tipuri de leziuni macroscopice:
Tipul I protruz
Tipul IIsuperficial, este mprit la rndul su n trei subgrupe din care tipul IIC este cel mai
comun.
Tipul III- excavat
Din nefericire early gastric cancer reprezint doar 10% din totalul de 15% cazuri diagnosticate n
Europa i America de Nord.
Rezecia endoscopic a mucoasei (EMR) reprezint o nou tehnic pentru tratamentul cancerului
gastric precoce. Cele mai utilizate tehnici sunt: biopsia stripping, polipectomie cu dubl ligatur, i
rezecia cu soluie salin hiperconcentrat i epinefrina.
Indicaiile sunt limitate la tipul Ia difereniat (uor protruziv) mai mic de 2 cm, i tipul IIc
difereniat (uor excavat) fr ulceraii, i mai mic de 1 cm. Pentru aceste entiti riscul
limfonodulilor metastatici este neglijabil.
Recurenta local este posibil n cazul rezeciei incomplete. Aceasta se poate produce n cazul
leziunilor mai mari de 2 cm, cind leziunile sunt mult excavate, sau cind leziunile sunt localizate n
zone anatomice greu accesibile (unghiul gastric, mica curbur a corpului, peretele posterior al
fundusului). EMR este o metoda superioar altor metode ce implic distrucia tisular, n cazul
recurenei locale deoarece permite evaluarea exact anatomopatologic a piesei rezecate.
De fapt leziunile multifocale att sincrone ct i metacrone sunt obinuite la nivelul stomacului.
Pacienii cu risc pentru multicentricitatea EGC sunt n special barbai peste 60 de ani, la care s-a
depistat adenocarcinom bine difereniat, tipul excavat. n aceste cazuri se recomand o atent
examinare preoperatorie. Deoarece frecvena limfonodulilor metastatici, i a invaziei vasculare n
cazul EGCs multiplu este aceeai cu a cancerului gastric solitar, tratamentul endoscopic sau
rezecia limitat pot fi indicate n EGCs multiplu. Unica condiie este aceea ca fiecare leziune n
parte s indeplineasc criteriile de aplicare a chirurgiei limitate, la care se adaug urmarirea
postoperatorie pe termen lung.
Complicaiile postoperatorii cele mai frecvente sunt sngerarea i perforaia peretelui gastric. n
general sngerarea este descoperit la citeva zile dup EMR. De aceea este important s se
administreze inhibitori protonici cu alginat de sodiu sau blocani H2 pentru a preveni hemoragia
post EMR.
Sunt autori ce tind s lrgeasc indicatiile EMR, incluznd:
1) leziuni orizontale mai mari de 2 cm.
2) leziuni mici ce au invadat stratul adiacent submucoasei.
3) Leziuni mici ce prezint semnul de inel cu pecete al celulelor carcinomatoase sau carcinoamele
slab difereniate mai mici de 0, 5 cm.
De asemenea EMR se mai foloseste pentru rezecia local la pacieni n virst cu multiple
complicaii ce prezint risc crescut pentru operatiile chirurgicale conventionale.
Studii multiple au aratat ca EMR este incomplet atunci cind este folosit pentru leziuni ale
cancerului gastric mai mari de 15 mm, n rezecii divizate (dou sau mai multe piese). De
asemenea rezecia endoscopic nu se folosete pentru adenocarcinoamele slab difereniate.
De aceea se poate folosi EMR n EGCs ce sunt adenocarcinoame intramucoase diferentiae fr
ulceraii sau cruste i nu mai mari de 15 mm. EMR trebuie fcut n bloc i nu n rezecii divizate,
fiind recomandat urmarirea prin examinare endoscopic la fiecare 6 luni cel puin 5 ani.
Evident EMR poate fi considerat curativ, dac tumora primar este complet indepartat, avind
margini clare iar probabilitatea limfonodulilor metastatici este zero sau extrem de scazut. Prin
urmare trebuie efectuat obligatoriu examenul histologic al piesei rezecate. Mai mult, leziunile ce
au fost diagnosticate ca dizplazii n Occident, i carcinoame n Japonia, sunt n general extirpate
prin EMR.
Alte metode conservative includ gastrectomii modificate pentru EGCs cu pastrarea functiei
stomacului.
Seto descrie o rezecie locala cu limfadenectomie pentru cancerul precoce la nivelul mucoasei de 4
cm sau mai mic, pentru a preveni sindromul postgastrectomie. Extinderea limfadenectomiei
depinde de localizarea tumorii. Endoscopia intraoperatorie i examenul extemporaneu al
ganglionilor disecati determina linia de rezecie i statusul nodal.
De fapt tumora este excizat n esut sntos cu o margine de 2 cm. Dac la examenul
extemporaneu se pun n eviden limfonoduli pozitivi, atunci se indic gastrectomia conventional
cu limfadenectomie extensiv.
Este important s se pstreze pacemakerul zonal situat n
corpul proximal de-a lungul marii curburi, i de asemenea pstrarea ramurilor hepatice i pilorice
din nervul vag. Mai departe este recomandat urmrirea pe timp ndelungat pentru descoperirea
cancerului gastric metacrom.
O alt problem este relevarea cancerului invaziv submucos, ce poate fi anunat de apariia tumorii
palpabile i/sau de limfonoduli evidentiai macroscopic.
Oghami sugereaz dou tehnici laparoscopice: rezecia larg laparoscopic a stomacului utiliznd
metoda de ridicare a leziunii (lesion-lifting) pentru leziunile peretelui anterior, ale micii i marii
curburi; i rezecia mucoas laparoscopic intragastric pentru leziunile peretelui posterior ale
stomacului i cele din vecinatatea cardiei i pilorului.
Indicaiile sunt: diagnosticul preoperativ al cancerului situat n mucoas mai mic de 25 mm
diametru cu leziuni protruzive; i mai mic de 15 mm diametru cu leziuni depresive fr formaiuni
ulceroase.
Acestea sunt metode invazive minime ce permit examinarea histologic amanunit cu o suficient
excizie chirurgical att pe orizontal ct i pe vertical pastrnd o mare parte din stomac.
Chirurgia laparoscopic ar fi dup muli autori preferabil EMR n tratamentul cancerului gastric
din mucoas, dac mrimea tumorii este mai mare de 10 mm sau tumora este situat n vecintatea
cardiei. Evident este recomandat o perioad de urmrire pentru decelarea recurenelor sau
cancerului metacrom.
n formele de cancer precoce (EGC) exist o serie de factori ce ar putea determina subestimarea
eventualelor metastaze n limfoganglioni ce ar duce la o indicaie chirurgical incorect (ex.
endoscopica). Astfel se pot enumera:
1) Absena metastazelor n staia N1 dar cu prezena metastazelor n staia N2 (Jump sau
Skipping Metastases)
2) Limitarea convenional neargumentat histologic numai la exereza tip D1, facndu-se
abstracie de concomitena uneori posibil a metastazelor prezente i la nivelul N2.
3) Substadializarea (prin eroare) a leziunii primitive de pe stomac
4) Studiul incomplet al fiecrui ganglion extirpat ce ar presupune minimum trei seciuni de
examinare pentru depistarea micrometastazelor precum i a unor eventuali emboli tumorali
prezeni n sinusoidele periferice ale fiecrui ganglion.
Chirurgii europeni justific n general rezecia limitat pentru tratamentul EGC numai la pacienii
cu risc foarte mare. Rezecia standard cu limfadenectomie sistemic (D2) este susinut de
prezena limfonodulilor metastatici la 10-20% din pacieni. EGC trebuie diagnosticat histologic,
fiind descrise prezena metastazelor skip metastases.
Postoperativ precoce trebuie aplicat imunochimioterapia adjuvant n cazul limfonodulilor
metastatici pozitivi.
Tehnica chirurgical
Operaii radicale
Gastrectomia radical subtotal
Operaia are indicaie n neoplasmele polului distal la care linia de seciune, se plaseaza pe stomac,
permind conservarea unui bont gastric. (fig. 13)
--Explorarea intraoperatorie urmarete parametrii indicai pe larg mai sus. Dup efectuarea
laparotomiei se poate proceda la rezecia ligamentului rotund i suspensor al ficatului, considerat
ca una din cile eferente limfatice ale stomacului.
Dup explorare i decizia de operabilitate, primul timp l constituie decolarea coloepilooica;
expunerea de ctre ajutor al colonului i a marelui epiploon, iniial n zona medie a colonului
transvers, permite aceast manevr cu foarfeca sau bisturiul, alternnd cu manevre de decolare cu
tampon montat, cu atenia cuvenit pentru a evita leziuni ale colonului i ale vaselor colice (colica
medie, colica dreapta, arcada Riolan, vasele drepte). (fig. 17)
Fig. 18Schema deschiderii cavitaii retrogastrice prin decolare epiploic (linia intrerupt subire)
. n raport cu tumora i mai ales dac foia superioar a mezocolonului este invadat, este
preferabil ca eliberarea ligamentului s includ i foia respectiv; n aceast situaie, cavitatea
retrogastric se deschide aproape de inseria mezocolonului la peretele parietal posterior.
n apropierea marginii interne a DII i a marginii inferioare a capului pancreasului, se ntlnete
vena gastroepiploic dreapt (fig. 19) care mpreun cu vena colic dreapt formeaz trunchiul
venos Henle ce se vars n marea ven mezenteric; vena gastro-epiploica dreapta se sectioneaza
ntre ligaturi.
Fig. 191=vena gastro-epiploica, unirea cu vena colica; 2= formarea trunchiului Henle, care se
deschide in cava mare mezenteric (3); 4= extensia decolarii colo-epiploice spre dreapta pentru
ndepartarea peritoneului care formeaza prelungirea dreapta a cavitatii retro-gasrice (linia
intrerupt plin); posibilitatea de a trece direct de la decolarea colo-epiploica la duoden fr a trata
peritoneul prelungirii drepte a cavitaii retro-gastrice (linia intrerupt alb).
Se abandoneaza pentru moment acest timp i se continu decolarea coloepiploic spre unghiul
colic drept, mobilizndu-se i peritoneul care acoper unghiul colic i care particip la formarea
ligamentului suspensor al unghiului.
Se continu mobilizarea de la dreapta la stnga spre faa anterioar a DII i marginea inferioar a
DI. Prin aceast manevr, se mobilizeaz peritoneul care formeaz prelungirea dreapt a cavitii
retrogastrice.
Se reia decolarea coloepiploic spre stnga, ntlnindu-se la nivelul unghiului colic stng
peritoneul care particip la formarea ligamentului coloparietal; se decoleaz de pe colon i de pe
perete i apoi se ndreapt eliberarea spre ligamentul gastrosplenic, ceea ce implic seciunea ntre
ligaturi a ligamentului splenocolic. Astfel se mobilizeaz peritoneul care formeaz prelungirea
stng a cavitii retrogastrice.
Se continu cu seciunea ligamentului gastrosplenic ct mai aproape de pediculul splenic i, dup
seciunea vaselor gastroepiploice, decolarea se extinde cranial n raport cu necesitatile rezeciei.
Nivelul scheletizprii marii curburi n teritoriul ligamentului gastrosplenic trebuie apreciat cu grijp,
evitnd o distan prea mare ntre ultimul vas splenogastric pstrat i nivelul rezeciei (risc de
ischemie)
Decolarea coloepiploica i mobilizarea ligamentului gastrocolic fiind terminate, se obine o
posibilitate de mobilizare a stomacului care este util pentru rezolvarea mai comod a evidarii
grupului ganglionar subpiloric i a pregatirii DI. dac neoplasmul este aderent la peritoneul
pancreatic, se disec i se rezec de pe suprafaa glandei.
Epiploonul i regiunea antral a stomacului fiind rasturnat cranial, se expune grupul ganglionar
subpiloric i faa anterioar a pancreasului cefalic, se caut artera gastroepiploica dreapt care se
sectioneaza ct mai aproape de originea ei din artera gastroduodenala (care se continu cu
pancreatico-duodenal) (fig. 20)
Fig. 22Pentru lrgirea cmpului, ligamentul coronar stng a fost secionat; expunerea micii
curburi subcardial, ligatura vaselor eso-cardio-tuberozitare si a ramurilor gastrice pentru
mobilizarea grupului ganglionar i pentru degajarea micii curburi subcardial, necesar suturilor
n zona subcardial, se secioneaz ntre ligaturi pediculul micii curburi, care conine vasele esocardio-tuberozitare. Aceast manevr cere o atenie deosebit, pentru c o leziune a stomacului la
acest nivel, poate impune o deplasare inutil i nedorit a rezeciei spre esofag.
Se continu mobilizarea stomacului n vederea restabilirii continuitii. Stomacul mai poate fi fixat
de unele aderente ale feei posterioare, unele vasculare sau chiar de vasele gastrice posterioare (cu
originea n vasele splenice)
n funcie de posibiliti se restabilete continuitatea digestiv prin anastomoza gastro-duodenal
sau gastro-jejuna. Tehnica este aceeai ca i n rezeciile pentru ulcer.
Dac se practic o derivaie gastro-jejunal, nchiderea bontului duodenal trbuie efectuat cu grij,
pentru ca, spre deosebire de ulcerul duodenal, dei sutura se face pe un esut aparent nemodificat,
desunirea bontului este o complicaie posibil.
Este util introducerea unei sonde naso-gastro-jejunale (n ansa eferent) sau n D3 (n raport cu
tipul de anastomoz), n vederea alimentaiei digestive postoperatorii.
--Drenajul este obligatoriu.
Variante
A. Rezecia subtotal nalt
n general, n rezecia gastric subtotal, nivelul rezecei gastrice se limiteaz la nivelul marii
curburi n zona inferioar ligamentului gastrosplenic, care se elibereaz prin ligatura i seciunea
vaselor gastroepiploice stngi i a unuia sau dou din vasele scurte.
Deplasarea cranial a nivelului de rezecie poate fi necesar n unele forme de neoplasme
localizate pe marea curbur (sau localizate pe mica curbur dar cu infiltraia feelor stomacului
spre marea curbur), sau n neoplasmele localizate pe feele stomacului i care permit pstrarea
unui segment proximal de stomac.
Rezecia subtotal inalt are particulariti dependente de anatomia polului superior gastric i a
fornixului. Polul superior gastric i fornixul este n parte extraperitoneal datorit seroasei viscerale.
Aceasta seroas la rasfrngerea pe diafragm de pe faa anterioar i posterioar (limita cranial a
cavitii retrogastrice), las un teritoriu gastric neacoperit de seroasa, aplicat pe peretele
--s fie suficient de lung pentru a permite o derivaie Braun la distant mare de esofag, ntr-un
punct decliv fata de unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita refluxul alcalin n esofag.
Dac ansa a fost mobilizat transmezocolic: bresa mezocolic trebuie s fie larg; ansele aferent
i eferent se fixeaz la bre i ntre ele; ele trebuie dispuse n exces supramezocolic; derivaia
Braun se va plasa submezocolic (fig. 24).
Fig. 24Mobilizarea ansei trasmezocolic; ansa in uor exces, fixarea la bres cu puncte de sutur,
multe i apropiate, fixarea anselor ntre ele; anastomoza Braun
Variante
--Variante ale cii de abord
Dac esofagul este prea scurt i ezecuia anastomozei este stnjenit, este necesar diafragmotomia
la nivelul hiatusului. Aceasta se realizeaz secionind ntre ligaturi marginea anterioar a
hiatusului, pe o linie antero-posterioar, pe o distanta de 3-4 cm. Dup execuia anastomozei,
hitusului trebuie refcut.
Dac i polul superior al stomacului este greu abordabil, apare necesar completarea laparotomiei
cu toracotomie n spatiul VII sau VIII intercostal sting. Se deschide spatiul intercostal 15 cm sau
pna la linia axilar anterioar. Se secioneaza diafragmul pe o linie de la rebordul secionat la
hiatus, nconjurind spatiul tendinos.
--Variante ale rezecie
Gastrectomia total poate fi completat cu rezecia de organe vecine invadate: pancreas, colon
ficat.
--Variante ale tehnicii de efectuare a anastomozei
Acestea privesc modaliti de montaj la nivelul jonciunii eso-gastrice i tehnica de sutur. S-au
propus mai multe variante de montaj: n sandvi, prin plastie de acoperire cu ansa aferent, etc.
--Variante de restabilire a continuitaii digestive
Fig. 29Procedee pentru crearea unui rezervor: 1) Braun; 2) Hoffman 3) Hunt; 4) Soupault;
Procedeele se pot executa i precolic
Esogastrectomia total sau subtotal proximal
Pentru neoplasmele care invadeaza jonctiunea eso-gastric, gastrectomia total nu mai satisface
principiile de intervenie radical.
In neoplasmul invadant al jonctiunii eso-gastrice, cardia este greu de reperat, practic imposibil, de
aceea limita de rezecie nu se stabilete la 6-7 cm de cardia, ci de tumor, sau la limita proximal a
infiltraiei.
Calea de acces este larg, toracoabdominal stng.
Pentru eliberarea esofagului, se incizeaza pleura mediastinal de-a lungul anului eso-aortic, se
izoleaza esofagul n zona apreciat ca limita superioara a rezectiei i se ncarc pe la.
Tracionnd fornixul spre dreapta i anterior, se expune aria extraperitoneal a stomacului, se
secioneaza rsfrngerile gastro-parietale ale peritoneului i ligamentele freno-gastrice i splenofrenic, se continu posterior cu incizia rsfringerii spleno-parietale a peritoneului pna la unghiul
stng al colonului i se deschide ligamentul spleno-colic. Decolarea fornixului i a cozii
pancreasului permite izolarea i ligatura pedicului splenic.
Se exteriorizeaz stomacul i colonul, i de la stnga la dreapta, se procedeaz fie la decolarea
coloepiploic pna la pilor, fie la sectiunea ligamentului gastro-colic pe toata lungimea lui, n
funcie de localizarea neoplasmului. Se secioneaza vasele gastro-epiploice drepte la originea lor.
Dac se procedeaza la gastrectomia total, se leaga artera piloric, se secioneaza duodenul i se
nchide dup una din tehnicile cunoscute, fie se pstreaz deschis, dac se va folosi pentru
restabilirea continuitaii (restabilire prin interpoziie).
Restabilirea continuitaii se face prin procedee asemanatoare cu cele practicate curent n
gastrectomia total: cu jejun n Y, cu ans n continuitate (omega), cu interpoziie de colon sau
intestin subire, etc.
Particular esogastrectomiei subtotale proximale este restabilirea continuitaii prin anastomoz esogastric. Anastomoza eso-gastric se plaseaz de preferina pe faa anterioar a stomacului i se
execut dup aceleai principii ca i anastomoza eso-jejunal termino-terminal. (fig. 30)
Linia de seciune a stomacului este astfel delimitat la nivelul curburilor i stomacul este secionat.
Bontul distal al stomacului se trateaz n condiii similare cu cele amintite la esogastrectomia
subtotal proximal.
Se ligatureaza i se sectioneaz la origine pediculul coronar.
La polul cranial, intervenia se continu dup timpii gastrectomiei totale.
Transa gastric distal se sutureaza n totalitate sau parial, n funcie de sutura eso-gastric.
--Restabilirea continuitaii se face prin anastomoz eso-gastric termino-lateral, pe faa anterioar
a stomacului, sau termino-terminal. Se mai poate efectua fixarea stomacului n pozitie nalt la
peritoneul parietal posterior, pilierii diafragmului, diafragm, pentru a se reduce traciunea n sutur.
Piloroplastia extramucoas este indicat dar nu este obligatorie.
Sonda nazogastric introdus n stomac i transpiloric este util.
Drenaj n vecintatea suturii.
Operatii paleative
Gastrostomia (de alimentaie)
Const n executarea unei comunicri a cavitaii gastrice cu exteriorul la nivelul peretului
abdominal anterior.
Este indicat n neoplasmul medio-gastric i proximal. n cazul n care nu este posibil nici
gastrostomie, nici derivaie, se poate practica jejunostomia.
Sunt descrise mai multe procedee:
--Procedeul Fontan-Marion, n care tubul de gastrostomie este introdus n stomacul exteriorizat 5-6
cm fixat n prealabil la peritoneu i fascia transversalis. Tubul se fixeaz la stomac prin dou fire
de burs trecute anterior deschiderii lui. (fig. 32)
fig. 33Sonda de gastrostomie a fost orientat de sus n jos, pe peretele anterior al stomacului.
Fire separate din material neresorbabil trecute prin sero-musculatura gastric de o parte i de
cealalt a sondei realizeaz un tunel de acoperire a ei pe o distan de 5-6 cm
--Procedeul Gavriliu, n care tubul de gastrostom este fixat la perete prin executare unui manon
peritoneal (fig. 34).
fig. 34A-In jurul plagii de gastostomie se execut, la nivelul peretelui gastric, un surget de
hemosataz cu catgut subire. B-Modul de fixare a gastrostomiei la perete; a se remarc guleraul
de peritoneu care nconjoar sonda
Derivaiile
Gastro-enteroanastomoza
Aceast tehnic este asemenea celei descrise pentru ulcer.
Unele particularitai apar n raport cu locul de plasare al gurii de anastomoz la nivelul stomacului
n funcie de ntinderea tumorii. Cu cit tumora este mai extins spre polul superior, cu att ansa
aferent devine foarte lung (mai ales c poziia este obligator precolic), deoarece este necesar
plasarea gurii de anastomoz proximal de tumor, n esut gastric sntos.
Pentru o bun funcionalitate, este necesar a asocia o derivaie Braun.
Derivatia eso-gastric
Are indicaie n neoplasmul subcardial, cu invazia regiunii esogastrice i fornix neinvadat. Este
necesar mobilizarea fornixului. Anastomoza la esofag se poate face prin anastomoz laterolateral sau termino-lateral, dup seciunea esofagului i sutura capatului distal. (fig. 35)
FIG. 39Implantarea ansei aferente scurte sau a duodenului III, prea aproape de anastomoz
gastro-sau eso-jejunal
Fig. 41Derivaie n neoplasmul bontului gastric cu invazia gurii ansei aferente, utiliznd ansa n
omega
CONCLUZII
Cancerul gastric ramne o boal devastatoare.
Cu excepia cancerului gastric early cancer, care este practic vindecat (>90%) numai cu ajutorul
chirurgiei radicale, supravieuirea la 5 ani ramine intre 20% i 30% n special n Vest, unde
leziunile early constituie 8-10% din total.
Datele recente din SUA, arat c mai puin de 80% din pacieni sunt investigai, iar din acetia mai
puin de 80% au o rezecie adecvat.
Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii ce au beneficiat de o rezecie tumorala cu margini clare, se
situeaza intre 20% i 38%, indicnd o invazie microscopic la majoritatea celor aparent vindecai.
Este pus sub semnul ntrebrii rezecia R3, care nu aduce mbuntiri ale ratei de supravieuire.
Radiochimioterapia practicat curent are beneficii limitate, fiind cerute mai multe combinaii.
Eficiena testelor screening la populaiile cu risc crescut, a fost demonstrat de rezultatele
impresionante din Japonia.
Detectarea precoce i prevenirea sunt principalele obiective de studiu n prezent.
Patogenia i genetica molecular a bolii sunt n atenia cercetatorilor, putnd conduce la noi
strategii terapeutice n viitorul apropiat.
Bibliografie
1. Bleiberg H., Gerard B., Deguiral P., ---Adjuvant therapy n resecable gastric cancer; Brit. J.
Cancer 1992; 66; 987
2. Boring CC., Squires T. S., Tong. T., and Montgomery S; Cancer statistics 1994; Cancer J. Clin.;
44; 16; 1994
3. Dougherty JB (NY) ---Chimiotherapie adjuvante et neoadjuvante dans le cancer de loesophage
et de lestomac; Med. Chir. Dig., 1995; 24; 427
4. DUgo D., Pende V., Persiani R., Picciocchi A., ---Staging Laparoscopy n Treatment of Locally
Advanced Gastric Cancer., ---Chirurgia I ntern., 1997; 4; (5); 10.
5. Gene D. Branum., MD., and Aaron S. Fink, MD--- Adenocarcinoma of the stomach; Textbook
of Surgery; 1997; 893-906
6. Hayes N., Karat D., Scot DJ., Raimes SA., Griffin SM---Radical lymphadenectomy n the
management of early gastric cancer; Brit. J. Surg. 1996; 83; 1421
7. Herman J., Bonekamp JJ., Bonn MC., ---Adjuvant therapy after curative resection for gastric
cancer; a meta-analysis of randomized trials; J Clin. Oncol., 1993; 11; 1441
8. Kim JP., ---World J. Surg. 22; 1059-1060; 1998
9. Kunsela P., Haglund., Roberts PJ., ---Comparison of a new tumor marker CA 242 with CA 19-9
CA 50 and carcinoembrionic antigen (CEA) n digestive tract diseases; Brit. J. Cancer, 1991; 63;
636
10. Miyata M., What are appropiate indication for endoscopic mucosal resection for early gastric
cancer?; Endoscopy; 2000; 32; (10); 773-778
11. Makuuchi H MD., et al. ---Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer; Semin. Surg.
Oncol. 17; 108-116; 1999
12. Maruyama K., Sassako M., Kinoshita T., Sano T., Katai H. ---Surgical Treatment for Gastric
Cancer: The Japanese Approach Seminars n Oncology 1966; 23: 360
13. Parsonnet J.; Helicobacter pylori and gastric cancer; Gastroenterolog. Clin. North. Am; 22; 89;
1993
14. Sarbu V., Botnarciuc V. ---Lecture Notes of General Surgery; Ed. Mon. Constanta; 1997
15. Sarbu V. ---Patologie chirurgicala a abdomenului,; vol. I, curs lit., Constanta 1992
16. Sarbu V., Unc O., ---Asocierea limfadenectomiei extensive n gastrectomiile pentru neoplasm
gastric., Simp. Int. Onc. Comp. 24-29 sept. 1995
17. Sano T et al. ---The management of Early Gastric Cancer. Surgical Oncology., 2000; 9; 17-22
18. Sasako M. ---Treatment of early gastric cancer; Chir. Ital. 49 (3); 9-13; 1997
19. Sue-Ling H., M., Radical surgery is essential for treating gastric cancer; Eur., J. Surg. Oncol.,
20; 179; 1994
20. Wanebo H. J., Kennedy B. J., Chmiel J., Steel G. Jr., W inchester D., and Osleen R; Cancer of
the stomach; Ann. Surg.; 218; 583; 1993
21. Whiting J. L., Fielding J. W., ---Radical surgery for early gastric cancer; Europ. J. of Surg. Onc
24 (4): 263-6, 1998
Mult mai mult decât documente.
Descoperiți tot ce are Scribd de oferit, inclusiv cărți și cărți audio de la editori majori.
Anulați oricând.