Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ACTUALITI N TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
MODERN OVERVIEW IN TREATMENT OF POSTOPERATIVE PAIN
Rezumat
Summary
Introducere
Istoric
)HJ=
_Nr. 2 (17), 2006
Medica
iar axonii merg prin cornul posterior medular ntr-o sinaps
care conine substana P (prima peptid descoperit n organism
de Von Euler n 1931, care conine 11 aminoacizi i are aciune
excitant lent i prelungit). Concentraii crescute sunt n creier
(periapeductal, hipotalamus, nucleu amigdalian, aria preoptic,
nucleul trigemenului), n mduva spinrii (n cornul posterior,
concentraia este de 30 ori mai mare dect n cornul anterior),
n intestin. Ea are un efect depolarizant, concentraia crescnd
cu intensitatea stimulului noxic. Substana P este o tahikinin
(una dintre cele 4 clase de neuropeptide: neurohipofizare,
somatostatine, peptide opioide i tahikinine) i mediaz trecerea
mesajelor nociceptive spre etajele superioare. Pragul de
excitabilitate al nociceptorilor este influenat i de factorii din
jur (microanturajul terminaiilor nervoase cuprinznd complexe
biochimice, filete simpatice, capilare, muchi netezi) sau de la
distan (sistemul nervos central). Calitatea percepiei dureroase
depinde de repartiia excitaiei n populaia total a receptorilor,
iar intensitatea durerii depinde de numrul de nociceptori
activai. Sistemul nervos central poate influena pragul
nociceptorilor prin modulare central sau prin transport axonal
(de ex., memoria durerii poate influena pragul nociceptorilor).
n reacia inflamatorie, terminaiile nervoase contribuie la
reacia local prin eliberarea de substane care se gsesc n
aceste terminaii, sub influena unor ageni iritani (concentraia
acestor substane, cum sunt: acetilcolina, histamina, serotonina,
bradikinina, prostanglandine E etc., este la un nivel foarte nalt).
Wall consider c excitabilitatea nociceptorilor este influenat
ntr-o agresiune noxica de stimularea direct a terminaiilor
nervoase prin ageni noxici, aciunea unor produse secundare
de degradare lezional, produi eliberai de nervul agresionat,
care poate da, prin reflex de axon, vasodilataie i reacii
simpatice. Concluzia este c transmiterea mesajelor noxice la
prima celul central depinde de 3 factori: sosirea mesajelor
nociceptoare, efectul de convergen a unor aferente periferice,
care pot amplifica sau diminua mesajul, influena unui stimul
central de control asupra acestei celule [10, 14, 19,18].
Rspunsul la durere este foarte diferit, depinznd de tipul
i de gradul leziunii, tipul de durere, atitudinea individului
fa de durere, personalitate, nivel de inteligen, grad de
cultur, anturaj etc.
Consecinele durerii
Este recunoscut faptul ca durerea postoperatorie poate
declana rspunsul de stres i poate avea efecte adverse asupra
diferitor organe i sisteme, afectnd recuperarea pacientului.
n ansamblu, durerea mpiedic mobilizarea, epuizeaz
energia mental i fizic, produce privare de somn, anxietate
i sentimentul de neputin. n sistemul cardiovascular durerea
crete riscul de ischemie miocardic, infarct sau insuficien
cardiac prin activarea simpatic. La aceste riscuri se adug
dereglrile coagulabilitii i declanarea tromboembolismului postoperator.
!!
O analgezie deficitar postoperatorie altereaz funcia
respiratorie cu imobilitatea reflex a toracelui i a
abdomenului. n plus, inhibarea tusei produce retenijie de
secreii, atelectazie, infecii pulmonare i agravarea
hipoxemiei. Alte consecine ale durerii postoperatorii i ale
stresului chirurgical includ revenirea lent a activitii normale
digestive; ileusul paralitic i retenia urinar, alterarea
imunitii i disfuncia cognitiv [7, 10, 19].
Toi aceti factori pot fi influenai de tehnici adecvate de
analgezie.
Beneficiile posibile ale analgeziei
postoperatorii adecvate
!"
La moment cele cunoscute sunt foarte inutile: scderea blipoproteinelor serice i a colesterolului; micorarea secreiei
urinare a catecolaminilor urinare la calmarea durerii.
Mircea Nicolae susine c: unitatea de msur a
intensitii durerii o reprezint tipul i doza de analgetic
necesar nlturrii durerii [13].
)HJ=
_Nr. 2 (17), 2006
Medica
inhibitorii de COX-1 n Moldova e prezent preparatul
Dexalgin (Berlin Chemie)
Efectul analgetic al neopiaceelor este activ mai ales la
durerea transmis prin sistemul paleospinotalamic,
caracteristic evoluiei mai tardive a plgilor.
Tehnici regionale de analgezie postoperatorie
Principalul avantaj n anestezia regional este c utilizarea
substanelor anestezice nu afecteaz comportamentul i
senzorul pacientului, neprovocnd astfel reacii adverse.
Primele tehnici utilizate au fost infiltraia local a plgii, apoi
au fost implementate infiltrarea nervilor afereni plgii,
infiltrarea plexului brahial, infiltrri de anestezic local
intercostal. Ulterior, odat cu progresul tehnico-tiinific
(apariia materialului plastic apirogen), s-au introdus n
practic tehnicile de analgezie continu (implantarea
cateterelor): anestezia epidural continu (Aburel) i
rahianestezia continu (Tuohy), cateter n cavitatea pleural,
cateter n cavitatea pleural [19].
Infiltrarea plgii
!#
durerii la tuse i mobilizare comparativ cu morfina epidural
sau PCA. n plus, infuzia epidural de bupivacain cu
morfin a accelerat recuperarea postoperatorie a funciei
gastrointestinale.
Pe sistemul cardiovascular, studiile arat c EAA toracic
modific favorabil balana dintre oferta i cererea de oxigen
n miocardul ischemic i tehnicile lombare pot reduce stresul
cardiac n timpul interveniilor chirurgicale pe membrul
inferior sau pe abdomenul inferior. Reducerea morbiditii
cardiace a fost observata numai la pacienii cu risc crescut.
Un studiu care a raportat o reducere semnificativa a
morbiditaii cardiace cu EAA a artat, de asemenea, o scdere
dramatic a excreiei de cortizol urinar, indicnd reducerea
rspunsului de stres. EAA a fost de asemenea asociat cu o
inciden sczut de ocluzie a grefelor vasculare i de
trombembolism [13, 19].
Cteva studii au demonstrat scderea incidenei n
postoperator a pneumoniei i a insuficienei respiratorii la
pacienii cu risc crescut, care au beneficiat de analgezia
epidural n mod deosebit cnd analgezia a fost meninuta n
postoperator. De asemenea, s-a artat c analgezia epidural
reduce durata ileusului postoperator, depresia imunologic
i complicaiile septice la pacienii cu risc crescut. n sfrit,
analgezia epidural a fost asociata cu o mbuntire a
recuperrii postoperatorii. Comparativ cu PCA i.v, analgezia
epidural determin reducerea timpului de ventilaie mecanic
i a spitalizrii n terapie intensiv.
Complicaiile legate de anestezia epidural sunt: infecia,
hematomul epidural, migrarea cateterului intravascular, subdural
sau n spaiul subarahnoidian, lezarea rdcinilor nervoase i
sindromul de coad de cal. Totui, incidena acestor complicaii
este mic, fiind maxim cnd cateterizarea se face printr-o tehnic
traumatic, la pacienii cu un status al coagulrii alterat [9, 15].
!$
neurotransmisia central mediat de catecolamine i de
corectare a producerii de endorfine.
Neurolepticele sunt medicamente cu aciune antipsihotic,
sedativ, hipotensoare, antiemetic, antipiretic i analgezic,
aceasta din urm explicata prin mecanisme variate de tip
adrenalinic i axiolitic. Primele utilizri ale neurolepticelor
de tipul fenotiazinei au fost comunicate n 1959 [2, 3, 18, 17].
Bibliografie
1. ASHBURN MA, READY LB.: Postoperative pain. In: JD Loeser, ed. Bonicas Management of Pain. New York: Lippincott Williams &
Wilkins; 2000:765-779
2. AUSTRUP ML, KOREAN G.: Analgesic agents for the postoperative period. Opioids. Surg Clin North Am 1999; 79(2):253-73.
3. BOSTROM BM, RAMBERG T, DAVIS BD, FRIDLUND B.: Survey of post-operative patients pain management. J Nurs Manag 1997;
5(6):341-9.
4. CAPDEVILA X, BARTHELET Y, BIBOULET P, RYCKWAERT Y, RUBENOVITCH J, DATHIS F.: Effects of perioperative analgesic
technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999; 91(1):8-15.
5. COUSINS, M.J., POWER, I.: Acute and postoperative pain. In: P.D. Wall and R. Melzack (Eds.), Textbook of Pain. Churchill Livingstone,
London, 1999.
6. GOTZCHE P.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs. In: Clinical Evidence. 4th ed: British Medical Journal Publishing Group; 2000.
7. JENSEN MP, KAROLY P, BRAVER S.: The measurement of clinical pain intensity: A comparison of six methods. Pain 1986;
27(1):117-26.
8. JURF JB, NIRSCHL AL.: Acute postoperative pain management: a comprehensive review and update. Crit Care Nurs Q 1993;
16(1):8-25.
9. KLASEN JA, OPITZ SA, MELZER C, THIEL A, HEMPELMANN G.: Intraarticular, epidural, and intravenous analgesia after total
knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(10):1021-6.
10. LITARCZEK G.: Sindroame dureroase prin patologia sistemului nociceptor, Jurnalul Roman de Anestezie Terapie Intensiva, Vol 1,
Nr. 1, Mai 1994.
11. MARJNESCU S., CAFRI A., COMNESCU M.: Utilizarea antiinflamatorilor nesteroide n tratamentul durerii postoperatorii n
chirurgia ginecologic, Jurnalul Roman de Anestezie Terapie Intensiva, Vol 1, Nr. 1, Mai 1994
12. MRGRIT S., ACALOVSCHI I., CHIRA C., GVRU R.: Rofecoxib versus ibuprofen asociate morfinei n regim PCA. Eficiena
analgetic n chirurgia abdominal major. Jurnalul Roman de Anestezie Terapie Intensiva, Volumul 11, Nr. 1, Martie 2004.
13. MIRCEA N.: Anestezia n chirurgia celioscopic i fibroendoscopia tubului digestiv. Tehnici i riscuri. 2001:260-264.
14. OMOIGUI, S.: The Pain Drugs Handbook. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc.: 1995.
15. RAWAL N.: Epidural and spinal agents for postoperative analgesia. Surg Clin North Am 1999; 79(2):313- 44.
16. READY LB.: Acute Perioperative Pain. In: Anesthesia 5th ed. RD Miller, editor. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000.
17. STEVENS DS, EDWARDS WT.: Management of pain in intensive care settings. Surg Clin North Am 1999; 79(2):371-86.
18. TAYLOR M S.; Managing postoperative pain. Hosp Med 2001; 62: 560-563.
19. WALL P, MELZACK R.: Textbook of Pain. New York: Chruchill Livingstone; 1989. 884-96, 932-63.
20. WHITE P F.; The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002;
94:577-585.
21. WILLIAM MJ.: Local anesthetics. In: PP Raj, ed. Pain medicine-a comprehensive review. St Louis, MO: Mosby Year Book, Inc.;
1996:162-175.