Sunteți pe pagina 1din 22

GLANDELE PARATIROIDE I METABOLISMUL FOSFOCALCIC

Rapel anatomic, histologic i embriologic


Glandele paratiroide, de cele mai multe ori n numr de 4, au o localizare variabil, n spatele
glandei tiroide, la nivelul fiecrui pol superior i inferior al lobilor tiroidieni. Glandele supranumerare
(12-15% din populaia normal prezint 5 glande paratiroide) la nivel cervical sau mediastinal, pot
determina dificulti clinice de localizare a sursei unei hipersecreii de parathormon (PTH). n general
o gland paratioroid cntrete ntre 30 i 50 mg, avnd n medie dimensiuni de 6/3/1 mm.
Vascularizaia lor este asigurat de arterele tiroidiene.
Din punct de vedere embriologic, paratiroidele superioare deriv din poriunea dorsal a celei
de-a patra pungi brahiale, iar cele inferioare mpreun cu timusul din a treia pung brahial.
La nivel histologic, n paratiroidele normale se descriu:
celule epiteliale principale, denumite chieff cells, cu rol de a secreta PTH;
celule oxifile, mai mari i cu citoplasma abundent, n numr relativ redus (i aceste celule
conin PTH, probabil fiind n faz de repaus);
celule adipoase, se acumuleaz cu naintarea n vrst.
Biosinteza i reglarea PTH
PTH este un polipeptid alctuit din 84 de aminoacizi, a crui gen este localizat pe
cromozomul 11. Aceasta codific un precursor denumit pre-proPTH, care are pe lng cei 84 de
aminoacizi o secven pre sau secvena semnal, alctuit din 23 de aminoacizi i un reziduu alctuit
din 6 aminoacizi, secvena pro. Secvena semnal este clivat n interiorul reticulului endoplasmatic
iar secvena pro la nivelul aparatului Golgi, PTH-ul matur, PTH (1-84) fiind concentrat la nivelul
granulelor secretorii intracelulareOrice modificare a calciului plasmatic ionic este detectat i influen eaz secre ia de PTH prin
intermediul unui sistem de tip feedback negativ. La nivelul celulelor principale paratiroidiene se
gsete un receptor sensibil la calciu (CaSR), din familia receptorilor cupla i cu proteina G.
Hipercalcemia hipocalciuric familial benign (HHFB), apare ca urmare a unor muta ii inactivatoare
ale receptorului sensibil la calciu de la nivelul celulelor paratiroidiene.
+2
O cretere a Ca plasmatic stimuleaz, prin legarea la acest receptor, fosfolipaza C (PLC) i
inhib adenilat ciclaza (AC), creterea fosfatidilinozitolului trifosfat (PI3) i reducerea concentraiei
AMPc va avea un efect de inhibare a eliberrii PTH. Reversul acestui fenomen se produce odat cu
+2
scderea Ca
Forma curbei doz rspuns ntre PTH i Ca ionic este reprezentat n figura nr. 1 i prezint
n mod caracteristic o form sigmoidian. Sensibilitatea celulelor paratiroidiene la modificrile
+2
calcemiei este maxima n intervalul corespunztor valorilor normale ale Ca ionic (1.0 -1.3 mmol/L).
Punctul de setare (set-point) este valoarea calcemiei la care inhibarea PTH este la jumtare din
valoarea maximal.

Punct de setare

Figura nr. 1. Relaia dintre Ca ionic i PTH


Secreia de PTH poate fi modificat de catecolamine (acestea stimuleaza secretia de PTH prin
intermediul receptorilor beta-adrenergici) sau de ionii de Mg (hipomagneziemia prelungita inhiba
+2
secretia PTH). Expresia genei PTH i deci sinteza acestuia este influen at de Ca , dar mai ales de
1,25 (OH)2D3. Creterea acestei forme active a vitaminei D, inhib dramatic transcripia genei PTH.
Analogii de vitamina D sunt folosii n tratamentul hiperparatiroidismului secundar la pacien ii dializai
cu osteodistrofie renal.
Metabolizarea i mecanismul de aciune al PTH
PTH intact are un timp de njumtire n circulaie de 2-4 minute, fiind metabolizat
predominant la nivel hepatic i renal. Att la aceste nivele ct i la nivelul glandelor paratiroide, PTHul intact (1-84) sufer o degradare proteolitic n fragmentul carboxiterminal (considerat inactiv) i cel
amino terminal. PTH-ul intact i fragmentul carboxiterminal pot fi eliberate i de la nivelul glandei
paratiroide, ultimul putndu-se acumula n insuficena renal cronic. Aciunea clasic a PTH se
realizeaz prin intermediul poriunii aminoterminale dar la ora actual se discut i despre funcia
fragmentului carboxiterminal i a altor fragmente derivate din hormonul intact, care par a nu fi
metabolic inerte, avnd probabil chiar receptori proprii. Prezena concomitent n plasm a acestor
fragmente circulatorii i a hormonului integru este responsabil de dificultiile dozrii PTH. La ora
actual, chiturile de dozare a PTH-ului integru implic metode imunoradiometrice cu doi anticorpi
specifici sau tehnici de imunochemilumininscen. Valorile normale ale PTH cu aceste metode sunt
cuprinse ntre 10 i 60 pg/mL (1-6 pmol/L).
Mecanismul de aciune al PTH
Aciunea PTH la nivel tisular se realizeaz prin intermediul a dou tipuri de receptori:
Receptorii de tip 1 pentru PTH i peptidul nrudit (PTH related peptide - PTHrp), abundeni
la nivel renal i osos, fac parte din superfamilia receptorilor cuplai cu proteina G
Receptorii de tip 2 cu afinitate strict pentru PTH.
Principala funcie a PTH este aceea de a regla nivelul plasmatic al Ca ionic printru-un efect
concertat la trei nivele:
+2
1. Intestinal creterea absorbiei de Ca i fosfor dar indirect prin stimularea sintezei renale de
1,25 (OH)2 D3, metabolitul activ al vitaminei D (calcitriol).
+2,
2. Renal - creterea resorbiei Ca predominant la nivelul nefronului distal, concomitent cu
scderea resorbiei tubulare de fosfor (mai ales la nivel proximal) i bicarbonai.

3. Osos efectul este complex, direct i indirect, putnd fi sumarizat n creterea turn-overului
osos prin stimularea formrii dar mai ales a resorbiei osoase. PTH-ul determin creterea
numrului osteoblastelor i osteoclastelor. Expunerea continu la nivele crescute de PTH (de
exemplu n hiperparatioridism) va determin n primul rnd cre terea resorb iei osoase;
administrat intermitent i n doze care s creeze concentraii serice mari pentru 1-2 ore, zilnic,
PTH va stimula mai mult formarea osoas. Osteoblastele au receptori ptr PTH i reprezint
mecanismul principal prin care acesta i exercit efectul osteoformator; osteoclastele ce induc
resorbie osoase nu au astfel de receptori i vor fi recrutate i activate de citokinele eliberate
de la nivelul osteoblastelor
Hiperparatiroidismul primar (HPTP)
Etiopatogenie
Apare datorit unei secreii excesive de PTH aprut ca urmare a:
adenomului paratiroidian, n 80-90% din cazuri, alctuit din celule chieff, mai rar din
celule oxifile. Poate fi unic sau multiplu;
hiperplaziei glandelor paratiroide n 6-10%;
carcinomului paratiroidian, rar n 1-2% din cazuri.
Hiperparatiroidismul primar poate fi sporadic sau familial. Forma ereditar, familial poate
aprea izolat (hiperparatiroidismul fiind unica manifestare clinic) sau asociat cu alte neoplazii
endocrine n cadrul sindromului MEN 1(determinat de mutaii inactivatoare ale genei de supresie a
creterii tumorale ce codific menina, situat pe cromozomul 11, de obicei apar tumori hipofizare i
pancreatice) sau MEN 2A (datorat unor muta ii activatoare ale protooncogenei RET de pe
cromzomul 10, asociaz carcinom medular tiroidian i feocromocitom). Sindromul hiperparatiroidismtumor mandibular (hyperparathyroidism jaw tumor (HPT-JT) syndrome) apare n familiile cu tumori
ale glandelor paratiroide (uneori carcinoame) n asociere cu tumori benigne ale mandibulei.
Inciden medie a acestei afeciuni este de 45/100.000 de locuitori fiind de dou ori mai
frecvent la femei peste 45 de ani.
Din punct de vedere patogenic nu este vorba ntotdeauna de o autonomie complet a celulelor
paratiroidiene, ci uneori doar de o deplasare la dreapta a punctului de setare la nivelul curbei calciu
ionicPTH, responsabil de severitatea hipercalcemiei n HPTP. Hipersecreia de PTH i relativa sa
nonsupresibilitate sunt determinate de masa tumoral (creterea numrului de celule paratiroidiene),
dar i de modificrile funcionale la acest nivel n primul rnd reducerea expresiei receptorului
sensibil la calciu de la nivelul celulelor paratiroidiene. Mutaii inactivatoare n gena ce codific acest
receptor determin hipercalcemia hipocalciuric famililal benign (HHFB), dar mutaii somatice sunt
descrise foarte rar n adenoamele sporadice.
n adenoamele paratioridiene celulele tumorale sunt monoclonale iar modificri de tip ctig de
funcie n unele oncogene (cea mai cunoscut fiind gena ciclinei D1, CCND1, sau PRAD1 parathyroid adenomatous 1) sau de tip pierdere a funciei n gene supresoare a creterii tumorale
sunt prezente nc din stadiile incipiente ca urmare a unor rearanjamente cromozomiale sau altor
modificri genetice. Cauza declanrii HPTP sporadic poate fi evideniat numai ntr-un numr relativ
redus de cazuri. Dintre acestea iradierea n zona cervical poate constitui un factor predispozant
pentru apariia HPTP, dar numai dac se depete doza de 12 Gy.
Manifestri clinice
Pacienii cu HPTP se pot prezenta clinic sub forma uneia din urmtoarele patru variante:
1. hipercalcemie asimptomatic detectat ntmpltor;
2. hipercalcemie simptomatic;
3. n cursul evalurii pentru osteoporoz/osteopenie sau nefrolitiaz;
4. sub forma osteitei fibrochistice sau crizei paratiroidiene mai rar.

Prezentarea clinic a pacienilor cu HPTP s-a modificat mult n ultimele decade, formele
diagnosticate tardiv cu leziuni osoase severe i/sau litiaz renal recurent fiind nlocuite de forme
mult atenuate, oligosimptomatice.
Spectrul manifestrilor clinice include att manifestri ale hipercalcemiei ct i alte
hipersecreiei de PTH, distincia clar dintre cele dou nefiind totdeauna posibil.
Hipercalcemia determin manifestri la nivel:
Renal:
o Poliurie osmotic, polidipsie;
o Diabet insipid nefrogen;
o Nefrolitiaz, nefrocalcinoz (calculi de fosfa i, oxala i de Ca);
o Acidoz tubular renal distal; infecii urinare, hidronefroz;
o Insuficien renal acut i cronic.
Gastrointestinal:
o Greuri, vrsturi uneori incoercibile,
o Anorexie;
o Motilitate intestinal redus i constipaie;
o Pancreatit, ulcer peptic - dureri abdominale;
o Epulis tumor gingival;
o Edentaie parial sau total.
Muscular i scheletic:
o Astenie i miopatie proximal;
o artrite,
Neurologic:
o Scderea capacitii de concentrare, depresie;
o Confuzie, astenie psihic marcat;
o Stupoare, com n formele severe.
Cardiovascular:
o Scurtarea intervalului QT, aplatizarea undei T;
o Bradicardie;
o Hipertensiune.
n hiperparatiroidism pe lng aceste semne apar i cele determinate de excesul propiu-zis de
PTH, la care se pot asocia modificri biochimice specifice:
Boala osoas, expresia resorbiei osteoclastice crescute determin:
o dureri osoase,
o demineralizare osoas generalizat, osteopenie sau osteoporoz cu fracturi
i
deformri osoase - osul trabecular (old, radius) fiind mai afectat dect cel cortical
(vertebre),
o osteita fibrochistic clasic cu
resorbie subperiostal, mai ales la nivelul falangelor,
formarea de chisturi osase;
apariia de tumori brune, alctuite predominant din osteoclaste i esut fibros;
risc crescut de fracturi.
Nefrolitiaza apare att datorit hipercalciuriei ct i excesului de PTH care determin
creterea calcitriolului;
Hipofosfatemia i hipomagneziemia;
Hiperuricemia, gut sau pseudogut (condrocalcinoza dureroas),
Anemia;
Acidoz tubular renal proximal.
Explorri de laborator i paraclinice

Evidenierea unei valori crescute a calcemiei peste 11 mg% - este important.


Simptomatologia poate fi absent n cazul unei hipercalcemii uoare <12 mg% (3 mmol/L), iar
aceasta poate fi doar intermitent n stadiile incipiente ale bolii, ceea ce face necesar dozarea
repetat a calcemiei.
O calcemie ntre 12 i 14 mg% poate fi bine tolerat cronic dar o cretere acut la aceste
concentraii se nsoete ntotdeauna de simptome precum poliurie, polidipsie manifestri gastointestinale i psihiatrice. Deficitul concomitent de vitamin D (aport insuficient, expunere la raze UV
neadecvat) poate masca hipercalcemia care va deveni evident la corectarea hipovitaminozei D.
Alte explorri de laborator utile pentru precizarea diagnosticului sau complicaiilor
hiperparatiroidismului:
Dozarea PTH prin metode adecvate evideniaz o valoare inadecvat crescut a acestuia n
raport cu valoarea calcemiei serice.
Fosfatemia este sczut (sub 0,6 mmol/L sau 2,5 mg/dl), hiperfosfaturie (peste 700 mg/24 ore)
Calciuria crescut (peste 300 mg/24 ore) se evideniaz la aproximativ 40% din pacieni, restul
avnd valori normale. E important i rata cleararance-ului Ca/creatinin care n HPTP
depete 0,02.
Acidoz hipercloremic.
Metaboliii vitaminei D datorit prevalen ei crescute a deficitului de vitamina D la pacien ii cu
HPTP se recomand dozarea la toi pacienii a 25OHD; la cei cu valori sczute (20 ng/mL [50
nmol/L]) este necesar substituia adecvat cu preparate de vitamina D i reevaluare
Markerii de resorbie osoas (vezi osteoporoza) nu sunt necesari pentru diagnostic, pot fi
crescui n formele severe.
Creatinina seric indic gradul de afectare a funciei renale.
Densitatea mineral osoas poate pune diagnosticul de osteoporoza secundar. Trebuie
efectuat att la nivelul coloanei vertebrale ct i la old sau n 1/3 distal a radiusului.
Radiografii osoase pentru evidenierea resorbiei osoase subperiostale (flange proximale,
distale, clavicule, coaste), aspectul de sare i piper la nivelul calotei craniene n special n
formele severe.
Ecografii i radiografii abdominale cu scopul vizualizrii eventualei litiaze renale.
Explorrile paraclinice pentru localizarea sursei excesului de PTH cuprind ecografia,
tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear dar i scintigrafia cu taliu techneiu
seleniu-metionin, tehneiu-99m-sestamibi (de substrac ie), SPECT sau MIBI-SPECT (Sestamibisingle photon emission computed tomography) sau dozarea intraoperatorie a PTH din diverse arii de
drenaj al paratiroidelor.
Diagnosticul pozitiv i diferenial
Diagnosticul pozitiv se pune n condiiile unei calcemii crescute (sau la limita superioar a
normalului) asociate unei valori crescute de PTH.
Diagnosticul diferenial se suprapune peste etiologia hipercalcemiei. Hipercalcemia (HC)
reprezint o problem clinic frecvent. Etiologia hipercalcemiei este foarte variat, din punct de
vedere fiziopatologic ea poate fi determinat de: accentuarea resorbiei osoase, de scderea
eliminrii renale, de creterea absorbiei la nivel intestinal a calciului sau de o combinaie a acestor
factori. Cauzele hipercalcemiei sunt:
1. Bolile maligne, n acest context, hipercalcemia poate fi determinat de:
PTHrp (tumori solide, leucemia adultului cu celule T);
sintez crescut de 1,25(OH)2 D3 (limfoame);
secreia ectopic de PTH (rar);
osteoliza local (mielom multiplu, leucemii, limfoame, , tumori solide fr metastaze).

2. Hipercalcemia hipocalciuric familial benign (HHFB), cu debut n copilrie dar cu


simptomatologie redus. Apare ca urmare a unor muta ii inactivatoare ale receptorului sensibil
la calciu de la nivelul celulelor paratiroidiene.
3. Sarcoidoza i alte afeciuni granulomatoase datorit creterii sintezei de calcitriol de
ctre celulele mononucleare granulomatoase.
4. Anumite endocrinopatii:
Tireotoxicoza (prin resorbie crescut);
Insuficiena adrenal (datorit hemoconcetraiei);
Acromegalia
Feocromocitomul;
5. Administrarea unor medicamente:
a. Intoxicaia cu vitamina A (resorbie osoas crescut datorit cre terii IL 6) sau vitamina
D (crete absorbia intestinal a Ca i resorbia osoas);
b. Diuretice tiazidice (datorat scderii calciuriei);
c. Litiu (prin hiperparatiroidism);
d. Teofilina;
e. Teriparatida.
6. Sindromul lapte alcaline la pacienii cu ulcer (abort crescut de carbonat de Ca,
alcaloz metabolic i insuficien renal)
7. Imobilizarea prelungit
A doua cauz de hipercalcemie, dup HPTP, din punct de vedere al frecvenei, este
reprezentat de bolile maligne. Distincia dintre hipercalcemia paraneoplazic i HPTP este de obicei
evident, totui n unele cazuri numai dozarea PTH poate face diferena. n bolile maligne, de obicei
PTH are valori nedetectabile sau deosebit de sczute, deoarece n majoritatea cazurilor un polipeptid
nrudit cu PTH, PTH-related peptide este responsabil de hipercalcemie.
Deosebit de important este diferenierea dintre dintre HPTP i cel secundar care uneori poate
fi dificil. n hiperparatiroidismul secundar creterea PTH se face iniial n urma unui rspuns fiziologic
la scderea calciului seric. Astfel de situaii apar n
o insuficiena renal cronic (IRC) datorit sintezei deficitare de calcitriol i
hiperfosfatemiei care va stimula direct secreia de PTH;
o scderea aportului de calciu;
o malabsorbie (determinat de deficitul de vitamina D, boala celiac, chirurgie bariatric);
o pierderi renale de calciu, de exemplu prin administrarea diureticelor de ans;
o inhibarea resorbiei osoase, n special medicamentos vezi tratamentul osteoporozei.
Dac ns aceasta scdere persist un timp ndelungat apare hiperplazia glandelor paratiroide
i modificarea punctului de setare Ca-PTH. n acest context hipersecreia persistent de PTH devine
autonom i se asociaz cu hipercalcemie (hiperparatiroidism teriar).
Aspectul radiologic din HPTP trebuie difereniat de cel din boala Paget osoas, osteoporoze
de alte cauze, metastaze osoase.
Evoluie, complicaii i prognostic
Evoluia este de obicei lent, simptomatologia instalndu-se treptat, odat cu creterea
calcemiei. Dintre complicaiile cronice cele mai redutabile sunt insuficiena renal cronic (IRC) i
fracturile osoase patologice.
Complicaia acut de temut este criza paratiroidian, manifestat printr-o cretere marcat a
calcemiei, peste 15 mg%, nsoit de disfuncii ale SNC (agitaie psihic, delir, confuzie, com),
greuri, vrsturi, pancreatit acut. Factorii declanatori sunt infeciile intercurente, infarctul ntr-un

adenom paratiroidian. Decesul poate aprea datorit insuficien ei renale acute sau opririi cordului n
sistol.
Tratament
Tratamentul curativ al HPTP este n esen chirurgical. Se poate opta pentru:
explorarea cervical bilateral, cu vizualizarea celor 4 glande paratiroide n caz de
hiperplazie paratiroidian. Se extirp 3 paratiroide i din cea de-a patra, cu implantul
subcutan al uneia dintre glandele extirpate,
paratiroidectomia minim invaziv n adenomul paratiroidian, necesit o localizare foarte
precis preoperatorie a acestuia, completat de dozarea PTH intraoperator.
Postoperator poate aprea sindromul hungry bones (oase avide de calciu ca urmare a
demineralizrii) caracterizat prin hipocalcemie sever tranzitorie.
Exist controverse legate de necesitatea interveniei chirurgicale la pacienii cu HPTP i
calcemii uor crescute, asimptomatici sau oligosimptomatici. Indica iile actuale pentru tratamentul
chirurgical la aceti pacieni sunt:
valori ale calcemiei cu cel puin 1mg/dl mai mari dect limita superioara a normalului
clearance de creatinin <60 mL/min
osteoporoza, cu scor T<-2.5 la oricare din cele trei situsuri de determinare a densitii
mineral osoase (coloana vertebral, radius, old) i/sau fractur de fragilitate
vrst sub 50 de ani
Msurile nemedicamentoase pe care trebuie s le ia acetia sunt:
Evitarea imobilizrii i promovarea activitii fizice;
Reducerea moderat a aportului de calciu alimentar (la aproximativ 800 mg/zi).
Reducerea sever a calciului alimentar nu se indic!
Evitarea diureticelor tiazidice i a litiului;
Hidratare adecvat (minim 2 litri/zi) pentru prevenirea nefrocalcinozei;
Aport suficient de vitamina D 400-600 UI/zi.
Monitorizarea periodic n vederea evidenierii unei eventuale progresii a bolii i reevalurii
indicaiei de tratament chirurgical implic: msurarea calciului seric i a creatininei anual i a
densitii osoase la 1-2 ani.Terapia medicamentoas nu este standardizat dar pot fi benefice:
Adminstrarea preparatelor estrogenice la femeile n postmenopauz (5-10 micrograme
etinil estradiol);
Bifosfonaii de exemplu alendronat sodic trihidrat 70 mg/sptmn;
Raloxifenul, modulator selectiv al receptorilor de estrogeni 60 mg/zi
Cinacalcet un preparat calcimimetic ce acioneaz prin stimularea receptorului sensibil la
Ca de la nivelul paratiroidelor- 2X 30-50 mg/zi. Se folosete pentru reducerea PTH n
hiperparatiroidismul secundar din insuficien a renal.
n cazul unei calcemii de peste 14 mg% sau a unei simptomatologii severe (criza
hipercalcemic) este necesar:
Hidratare adecvat i rapid, cu soluii saline izotone, urmat de administrarea
Furosemidului 40 mg IV, la 4-6 ore, odat cu restabilirea euvolemiei.
Ulterior se poate administra IV medicaia antiresorbtiv: Pamidronat (Aredia 60-90 mg, n 2
ore) sau Acid Zolendronic (4 mg, n 15 minute).
Se mai pot folosi asociat Calcitonina administrat SC sau IM n doze de 4 UI/kgcorp/zi, cu
efect de scdere a calcemiei dar cu riscul de tahifilaxie dup 48 de ore.
Administrarea glucocorticoizilor: Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg IV la 4-6 ore numai
n hipercalcemiile din intoxicaia cu vitamina D, sarcoidoz sau limfom.
Hemodializ n insuficien renal acut.

Intervenia chirurgical pentru ndeprtarea sursei excesului de PTH se face imediat ce


starea pacientului o permite.

Hipoparatiroidismul (hPT):
Principalele cauze de hipoparatiroidismul (hPT) sunt:
o Iatrogen postchirurgical; poate fi i tranzitor ca urmare a hiperplaziei
compensatorii a esutului restant.
o Postiradiere cu I131;
o Idiopatic;
o Ereditar cu transmitere autozomal dominant (muta ii activatoare n gena
receptorului sensibil la Ca), recesiv (mutaii n gena PTH) sau legat de X;
sindromul Di George (lipsa dezvoltrii perechii a 3-a brahiale, asociaz
imunodeficien, datorit absenei concomitente a timusului, malforma ii cardiace
i sindrom dismorfic); afeciuni mitocondriale (se asociaz cu miopatii);
o Autoimun izolat (anticorpi anti CaSR pot fi pozitivi) sau ca parte din sindromul
autoimun pluriglandular tip I (prezint asociat candidoz, distrofie ectodermal i
alte afeciuni autoimune endocrine precum i insuficiena cortico-suprarenalian
primar, tiroidit cronic);
o Infiltrativ sau prin depunerea unor metale: Fe, Cu, Aluminiu;
o n septicemii cu germeni Gramm -, SIDA, oc toxico-septic;
o Funcional (n hipomagneziemie ca urmare a inducerii rezistenei periferice la
aciunea PTH i a inhibrii eliberrii sale; apare n alcoolism, pierderi renale sau
gastrointestinale severe de Mg).
Manifestri clinice
Simptomatologia hipocalcemiei apare n primul rnd datorit creterii excitabilitii neuromusculare, la care se adaug disfuncii ectodermale, cardiace i oftalmologice. Manifestrile clinice
difer n hipocalcemiile instalate acut fa de cele cronice.
Manifestrile neuromusculare constau din apariia tetaniei ce poate fi definit ca o stare de
contractur muscular tonic spontan. n formele uoare apar doar parestezii i fasciculaii periorale
i ale extremitiilor. Acestea pot declana hiperventilaie cu alcaloz respiratorie i exacerbarea
hiperexcitabilitii neuro-musculare.
n formele mai severe (crizele de tetanie acut) apare anxietatea, nelinitea dup care se
instaleaz crampele (contracturile) i spasmele musculare precum spasmul carpo-pedal clasic dar i
spasm laringian (manifestat prin spasm glotic, uneori cu cianoz), bronhospasm sau alte spasme
viscerale (pilorice, gastrice, esofagiene, frenice). Primele care apar sunt contracturile simetrice ale
extremitiilor,
mna
de
mamo
(adduc ia
policelui,
flexia
articulaiilor
metacarpofalangiene, hiperextensia articulaiilor interfalangiene i flexia ncheieturii minii), apoi
apare hiperextensia gambelor i picioarelor; contractura musculaturii peribucale. Afectarea
musculaturii
paravertebrale determin hiperextensia trunchiului cu opistotonus (mai rar
emprostotonus contractur n flexie sau pleurostotonus- contractur lateral) iar trismusul apare
datorit contracturii muchilor maseteri. Contracturile sunt dureroase. Crizele dureaz cteva
minute, cedeaz spontan sau la administrarea de calciu IV.
Hipocalcemia se poate manifesta clinic numai sub forma convulsiilor focale sau generalizate.
Scderea cronic a calcemiei poate determina retard mental la copii (n special n hPT sau PhPT, ca
urmare a instalrii precoce a hipocalcemiei) iar la aduli demen i afectare extrapiramidal
(parkinsonism, micri coreoatetozice) reversibile n cele mai multe cazuri cu un tratament adecvat.
Calcificrile ganglionilor bazali apar la cei hPT cronic, netratat. Edemul papilar i hipertensiunea
intracranian benign au fost de asemenea descrise n hipocalcemii indiferent de etiologie.

Ali pacieni cu tetanie cronic prezint simptome mai puin specifice precum astenie,
fatigabilitate, depresie, anxietate sau iritabilitate. Modificrile psihice pot merge pn la confuzie,
halucinaii i psihoze.
n formele latente pot fi pozitive:
semnul Chvostek percuia nervului facial, la nivelul ramurii mandibulei, determin
contracia musculaturii periorale (gradul I), a aripioarei nazale (gradul II) i apoi a ntregii
hemifee (gradul III).
Semnul Trousseau umflarea manetei tensiometrului cu 20 mmHg peste presiunea
sistolic timp de 3 minute, se nsoete de apariia spasmului carpal.
Proba de hiperventilaie - ventilaie ampl, forat timp de 3 minute declaneaz criz
tetanic sau sensibilizeaz primele dou probe.
Manifestrile ectodermale constau din:
piele uscat, cu descuamri, hiperpigmentri, exeme;
alopecie areat, pr cu aspect uscat;
unghii friabile, mate, cu linii transversale;
dini hipoplazici, de aspect glbui, striat, erodat i defecte ale smalului dentar;
moniliaz rebel la tratament; afecteaz pielea, tractul gastointestinal i apare n
sindromul pluriglandular autoimun.
Manifestri oculare constau din calcifierea subcapsular a cristalinului i apariia cataractei.
Manifestri cardiace:
ntrzierea repolarizrii i prelungirea intervalului QT;
disfuncie miocardic reversibil;
insuficien cardiac congestiv, fibrilaie ventricular sau alte aritmii n unele situaii.
Explorri de laborator
Dozarea calcemiei totale trebuie uneori completat cu dozarea direct sau indirect a calciului
ionic. Aceasta are importan n special n contextul prezenei unei hipoalbuminemii, scderea
albuminemiei cu 1g/l produce o scdere a calcemiei cu 0.8 mg%. Valorile normale ale calciului ionic
sunt 4.0 - 5.2 mg% (1.0 -1.3 mmol/L).
O valoare redus a calcemiei impune stabilirea cauzei prin dozarea magneziului seric.
Dozarea calcemiei, fosfatemiei i PTH trebuie s se fac din aceiai prob de snge. Hipofosfatemia
asociat unei hipocalcemii poate fi datorat unui hiperparatiroidism secundar sau unui aport
insuficient de fosfat.
Hiperfosfatemia cu hipocalcemie n absena unei insuficiene renale sau a unei eliberri
tisulare crescute de fosfat pune diagnosticul de hPT sau PhPT.
Dozarea concomitent a PTH aduce informaii suplimentare: o valoare sczut apare n hPT,
iar una crescut n PhPT.
Uneori este nevoie i de dozarea metaboliilor vitaminei D: calcidiol- 25OH vitamina D sau mai
rar a calcitriolului 1,25(OH)2 vitamina D. Hipocalcemie cu hipofosfatemie si calcidiol sczut apare n
aportul insuficient de vitamin D, malabsorbie, afeciuni hepatobiliare, administrarea de fenitoin,
sindrom nefrotic.
Alte explorri de laborator n hipoparatiroidism:
calciuria i fosfaturia sunt sczute;
EMG n tetania acut evideniaz actvitate repetitiv sub form de dublete, triplete,
confirmnd hiperexcitabilitatea neuro-muscular;
EKG: prelungirea intervalului QT.
Diagnosticul pozitiv i diferenial
Diagnosticul hipoparatiroidismului se face n contextul unei hipocalcemii asociat unei
hiperfosfatemii cu o valoare a PTH-ului sczut.

Diagnosticul diferenial al crizei de tetanie se face cu alte forme de tetanie dintre care cea mai
frecvent este cea care apare prin hiperventilaie, secundar alcalozei.Trebuie exclus tetania cronic
constituional (form de hiperexcitabilitate neuro-muscular declan at de stri conflictuale, emoie,
efort, cu modificri ionice minime sau absente) dar i toate cauzele de hipocalcemie. Dintre acestea
amintim:
Rezisten la aciunea PTH:
o Pseudohipoparatiroidismul (PhPT) grup de afeciuni care prezint
rezisten periferic la aciunea PTH.
o Insuficiena renal.
o Medicamente care blocheaz resorbia osteoclastic: Plicamicina,
bifosfonaii, Calcitonina, florul n doze mari.
Incapacitatea de producie normal a calcitriolului:
o Aport sczut de vitamin D, expunere insuficient la soare. Persoanele n
vrst i cele cu hiperpigmentare au o produc ie mai pu in eficient a vitaminei
D n piele. Dozarea 25(OH)D este cea mai eficient metod de evaluare a
statusului vitaminei D. O valoare peste 30 ng/mL este considerat suficient.
o Sindroame de malabsorbie, boal celiac, fibroz chistic etc;
o Insuficien hepatic (lipsa 25 hidroxilrii);
o Tratament cu anticonvulsionante, izoniazid, rifampicin (prin formarea de
metabolii inactivi ai vitaminei D) etc;
o Rahitismul vitamin-D dependent tipul I deficit enzimatic al 1 alfa
hidroxilazei renale.
Rezisten la aciunea calcitriolului:
o Rahitismul vitamino-D dependent, tipul II mutaii inactivatoare ale receptorului
vitaminei D (VDR).
Complexarea acut a Ca sau depozitarea lui:
o Hiperfosfatemia acut din rabdomioliz, liz tumoral acut, administrarea
parenteral sau oral n exces a fosfailor (calciu se depoziteaz la nivel
osos sau extrascheletal);
o Pancreatita acut; hipocalcemia apare prin sechestrarea Ca prin saponificare
cu acizi grai produi n retroperitoneu sub ac iunea lipazelor pancreatice
o Complexarea cu citrat (transfuzii de snge), EDTA, lactat;
o Mineralizarea excesiv i rapid din sindromul hungry bones sau
metastaze osoase osteoblastice.
Pseudohipoparatiroidismul este o afeciune ereditar caracterizat prin hipocalcemie i
hiperfosfatemie asociat unor valori ale PTH crescute datorit rezistenei periferice la aciunea
acestuia. Exist mai multe tipuri de PhPT: tipul I, se caracterizeaz prin scderea AMPc urinar ca
rspuns la PTH-ul exogen. n tipul Ia i Ib se descriu mutaii inactivatoare ale genei ce codific
subunitatea alfa a proteinei G, cuplat cu receptorul PTH.
o Tipul Ia n afara modificrilor biochimice descrise se prezint clinic sub forma
osteodistrofiei ereditare Albright (AHO) cu urmtoarele aspecte fenotipice:
Facies rotund;
Scurtarea metacarpienelor i i metatarsienelor IV i V;
Hipostatur;
Retard mental;
Obezitate;
Calcificri subcutanate;

Rezisten i la ali hormoni: LH, FSH, GnRH, TSH.


o Tipul Ib are doar modificri biochimice (hipocalcemie i hiperfosfatemie) fr AHO,
sugernd o rezisten localizat la nivel renal.
S-au identificat pacieni, n familiile celor cu PhPT, care au motenit fenotipul AHO dar fr
modificri
biochimice
ale
metabolismului
fosfocalcic;
acetia
prezint
pseudopseudohipoparatioroidism.
Evoluie, complicaii i prognostic
n condiiile administrrii tratamentului prognosticul este foarte bun. Prevenirea apariiei
cataractei nu este totdeauna posibil chiar i cu tratament adecvat, instalat precoce.
Tratament
Variaz cu severitatea i cauza hipocalcemiei. Administrarea doar a preparatelor de calciu nu
este indicat dect n criza de tetanie acut, cnd se prefer administrarea lent (n 10-20 minute)
intravenoas: gluconat de calciu, clorur de Ca, bromur de calciu, 1-2 fiole de 10% (de exemplu 1-2
grame gluconat de Ca ce echivaleaz cu 90-180 mg Ca elementar) pn la remiterea
simptomatologiei. Injectarea rapid poate determina disfuncie cardiac sever. Ulterior se poate
opta pentru soluii perfuzabile de glucoz 5% (500 ml) n care se introduc 1-5 fiole de Ca; majoritatea
pacienilor necesit 0,5-1,5 mg Ca elementar/kgcorp/or.n scop miorelaxant i pentru reducerea
anxietii se poate folosi Diazepam 10 mg IM. Hipomagneziemia se poate corecta cu preparate PO
(Magnerot, Magne B6, Trimag) sau IV (sulfat de magneziu 10% 1-2 file IV lent)
Pentru tratamentul de lung durat n tetania latent se indic preparate cu administrare oral:
1-2 g calciu/zi sub forma de calciu gluconic, clorur de calciu, lactat de calciu, carbonat de calciu,
citrat de calciu combinat cu preparate de vitamina D: ergocalciferol (D2) sau colecalciferol (D3); n
hipoparatiroidism dozele necesare sunt de 25 000-100 000 UI/zi (40 UI=1g). Aciunea lor este
foarte lent de aceea n majoritatea cazurilor de hPT se prefer derivaii 1 alfa-hidroxilai cu aciune
mai rapid:
calcitriolul (Rocaltrol 0,5-1 micrograme/zi), metabolitul cel mai activ al vitaminei D, nu necesit
activare n organism, acioneaz rapid i are un timp de de 4-6 ore.
alfacalcidol (Alpha D3 0,5-2 microg/zi), produs de sintez ce sufer hidroxilare n poziia 25 la
nivelul ficatului.
dihidrotahisterol (A.T. 10, Tachystin 0.25-2 mg/zi) echivalent cu 1 alfa hidoxivitamina D, are o
aciune rapid, fiind eficient i n insuficiena renal.
Administrarea acestor preparate necesit monitorizare periodic a calcemiei (trebuie s se
menin la limita inferioar a normalului) dar i a calciuriei pentru evitarea instalrii nefrocalcinozei
sau a hipervitaminozei D. Se poate asocia n acest scop un diuretic tiazidic, de exemplu
hidroclorotiazida 25-100 mg/zi. Necesarul de vitamin D poate varia cu sarcina sau administrarea
unor medicamente (anticonvulsive de exemplu). Este indicat tratamentul concomitent al altor
afeciuni endocrine.
OSTEOPOROZA
Osteoporoza este cea mai frecvent afeciune sistemic a osului. Definiia ei (WHO, 1994)
este: afeciune sistemic scheletal caracterizat prin mas osoas sczut i deteriorri
microarhitecturale ale esutului osos, avnd ca rezultat creterea fragilitii osoase i consecutiv
creterea riscului de fractur. Prevalena osteoporozei crete exponenial, odat cu vrsta i este
mult mai frecvent ntlnit la femei. Complicaia ei este fractura (vertebral, de old, antebra) riscul
apariiei unei fracturi osteoporotice n timpul vieii unei femei fiind de 30-40%.

Etiopatogenie
Modelarea osului este un proces prin care osul crete n lungime i n lime i este
responsabil de definirea i meninerea caracteristicilor morfologice ale osului n perioada de
cretere.
Remodelarea osului este un proces care devine dominant dup ce osul i-a ncheiat creterea
n lungime. Este un proces continuu ce se desfoar pe perioada ntregii viei, prin care esutul osos
este permanent rennoit. Prin acest proces se realizeaz repararea microleziunilor scheletale,
adaptarea osului la schimbrile forelor care acioneaz asupra lui precum i ndeplinirea rolului su
de rezervor mineral (n meninerea nivelului normal al calciului seric n ciuda fluctuaiilor legate de
diet sau de rata de cretere osoas).
Procesul de remodelare osoas cuprinde 3 faze care se succed:
Resorbia osoas ncepe cu activarea precursorilor osteoclastului (provin din celulele
stem hematopoetice ce dau natere i monocitelor sau macrofagelor) urmat de
migrarea lor la nivelul suprafeei osoase care trebuie s fie resorbit. Preosteoclastele
se vor transforma apoi n osteoclaste (OC), celule gigante, multinucleate.
Odat ce resorbia este complet (aproximativ 2 sptmni) osteoclastele sufer un
proces de apoptoz, proces care d semnalul urmtoarei etape, de formare osoas.
Diferenierea OC este dependent de factori de cre tere sau citokine (M-CSF
macrophage colony stimulating factor produs de OB; IL-6, TNF).
Formarea osoas debuteaz cu atragerea precursorilor osteoblastelor (celule de origine
mezenchimal) spre zona unde a avut loc resorbia i diferenierea lor n osteoblaste
active. Osteoblastele (OB) ncep s sintetizeze matricea organic a osului sub forma
unor lamele care se dispun paralel cu suprafaa osului (lamele de osteoid). Dup
aproximativ 20 zile ncepe mineralizarea osteoidului (depunerea srurilor minerale n
matricea organic) realizat tot de osteoblaste. OB au receptori pentru diferi i hormoni
reglatori (PTH, vitamina D, estrogeni, leptina, GC etc), citokine sau factori de cretere.
n faza de repaus a procesului de remodelare osoas osteoblastele, dup ce i ncheie
activitatea, se transform n osteocite, celule n repaus. ntregul ciclu de remodelare
osoas dureaz aproximativ 5 luni.
Remodelarea osoas este sub controlul unor modulatori hormonali sistemici (PTH; 1,25 (OH)2
vitamina D, hormoni sexuali, GH) i locali precum interleukine, TNF, interferon gamma, PTHrp,
IGF1, prostaglandine, TGF-beta.
Mecanismul care determin unde i cnd apare remodelarea osoas este mai puin cunoscut,
dar stimulii mecanici i prezena ariilor microlezionale par s fie determinani importani ai apariiei
zonelor de remodelare n scheletul sntos.
Descoperirea importanei rolului RANK (receptor activator of nuclear factor Kappa B) i a
ligantului su (RANKL) n reglarea osteoclastogenezei (declanarea diferenierii precursorilor n
osteoclaste mature) a condus la cercetri pentru descoperirea i dezvoltarea de noi tratamente
antiosteoporotice. RANKL-ul, exprimat de osteoblaste i celulele stromale, se leag de RANK de pe
suprafaa preosteoclastelor i osteoclastelor i mediaz diferenierea i activarea osteoclastelor.
Osteoprotegerina (OPG) care este de asemenea exprimat de osteoblaste i celulele stromale,
funcioneaz ca un receptor momeal prin legarea i inactivarea RANKL. Astfel OPG inhib
formarea i activitatea osteoclastelor.
Osteoporoza se clasific etiopatogenic n 2 mari categorii:
Osteoporoza primar este osteoporoza care rezult din pierderea de mas osoas
asociat cu naintarea n vrst i cu menopauza la femei. Ea se clasific n:
o -tipul I, osteoporoza de postmenopauz,
o -tipul II, osteoporoza senil,

o -osteoporoza juvenil, forma mai rar care se manifest n copilrie.


Osteoporoza secundar este cauzat sau exacerbat de anumite afeciuni sau de o
anumit medicaie. Cauzele secundare sunt ntlnite mai ales la femeile n
premenopauz i la brbaii cu osteoporoz, cu o prevalen pentru brbai mai mare,
de 50-60%. Pe de alt parte mai mult de 30% dintre femeile n postmenopauz cu
osteoporoz prezint asociat o serie de factori secundari care au contribuit la pierderea
de mas osoas.
Osteoporoza primar apare ca urmare a trei factori:
dezechilibru n cadrul procesului de remodelare osoas (scderea formrii, creterea
resorbiei osoase) cu pierdere excesiv de substan osoas care apare n mod
fiziologic datorit deficitului de E2 la femeile n menopauz
factori legai de naintarea n vrst (scderea vitaminei D, scderea absorbiei
intestinale a calciului, o diet mai srac n calciu, vitamina D, proteine, scderea
activitii fizice etc.)
lipsa atingerii maximului sau vrfului de mas osoas optim (peak bone mass). Vrful
de mas osoas (peak bone mass, PBM) reprezint cantitatea de mas osoas
ctigat n timpul maturrii scheletale ncepnd cu debutul pubertii pn n a 2-a
decad a vieii cnd se atinge aprox 95% din PMB. PMB reprezint unul dintre factorii
principali care influeneaz riscul de fractur osteoporotic la persoanele n vrst.
Factorii determinani ai PMB sunt: factorii genetici (responsabili pentru 85% din variaiile
PBM, cei mai importani), factorii hormonali (hormonii sexuali, GH, IGF1 i calcitriolul) i
factorii legai de stilul de via (ex. activitatea fizic).
Tabelul 3: Cauzele osteoporozei secundare
1.Afeciunile endocrine:
-Lipsa hormonilor sexuali (hipogonadismul)
-Tulburri ale hormonilor implicai n metabolismul fosfo-calcic (hiperparatiroidismul, lipsa
calcitoninei)
-Excesul glucocorticoizilor exogeni sau endogeni (sindromul Cushing, tratament cu
glucocorticoizi)
-Hipertiroidismul si tireotoxicoza
-Hiperprolactinemia, prolactinomul
-Diabetul zaharat
2.Afeciuni hematopoietice:
Mielom multiplu i macroglobulinemie
Mastocitoz sistemic
Leucemie i limfom
Talasemia minor, anemia falciform
Hemocromatoza
3.Boli ale esutului conjunctiv:
Osteogeneza imperfecta
Sindromul Ehlers-Danlos
Homocistinuria
Hipofosfatazia
Scorbut
4.Tratamente cu anumite medicamente:
Glucocorticoizi
Heparin
Anticonvulsivante, antidepresive
Methotrexat, ciclosporin

Agonii i antagoniti de GnRH


Antiacizi cu coninut de aluminiu
Blocani ai pompei protonice (omeprazol)
5.Imobilizarea (inactivitatea) n cadrul anumitor afeciuni (artrita reumatoida, artroze)
6.Boli renale:
Insuficiena renal cronic
Acidoza tubular renal
7.Afeciuni gastrointestinale i de nutriie:
Malabsorbie, boala celiaca
Nutriie n ntregime parenteral
Gastrectomie
Deficit de vitamina D
Afeciuni hepatobiliare
8.Ali factori favorizani:
Fumatul, alcoolul
BPOC
Osteoporoza indus de lipsa hormonilor sexuali (hipogonadismul)
Hipogonadismul poate s apar att la femei ct i la brbai din multiple cauze. Att pacienii
cu hipogonadism primar (insuficien ovarian sau testicular) ct i cei cu hipogonadism secundar
(prin afeciuni hipotalamice sau hipofizare) prezint o pierdere rapid de mas osoas cu apariia
precoce a fracturilor de fragilitate. Lipsa hormonilor sexuali (estrogeni, androgeni) duce la stimularea
resorbiei osoase prin accentuarea activitii osteoclastelor, creterea turnoverului osos i scderea
absorbiei de calciu prin scderea calcitriolului (forma activ a vitaminei D), factori care duc la
pierderea rapid a masei osoase. De asemenea scade efectul anabolic proteic indus de hormonii
sexuali.
Osteoporoza n cadrul afeciunilor endocrine legate de metabolismul fosfo-calcic
Cei trei hormoni implicai direct n metabolismul fosfocalcic sunt: PTH-ul, calcitriolul (1,25
dihidroxicolecalciferolul) i calcitonina. PTH-ul are ca efect creterea nivelului de calciu ionizat n
2+
snge prin mobilizarea Ca din oase. Ca urmare hiperparatiroidismul, mai ales n fazele avansate
produce osteoporoz, afectnd n primul rnd osul cortical. Calcitriolul (vitamina D) are ca efect
creterea absorbiei calciului i fosfailor din intestin i stimularea formrii de mas osoas. Lipsa de
vitamin D, caracteristic mai ales persoanelor vrstnice (prin scderea la nivel renal a conversiei
25(OH) vitamina D n forma activ, 1,25(OH)2 vitamina D datorit reducerii activitii -hidroxilazei dar
i prin producia sczut la nivelul tegumentelor datorit expunerii reduse la soare i prin scderea
absorbiei vitaminei D la nivelul tractului digestiv) duce la scderea absorbiei intestinale a calciului i
fosforului i la reducerea mineralizrii esutului osos. Calcitonina reduce progresiv numrul OC;
estrogenii i androgenii au un efect de cre tere a nivelului calcitoninei.
Osteoporoza indus de excesul endogen sau exogen de glucocorticoizi
Una dintre cauzele cele mai importante a declanrii osteoporozei secundare este
hipercortizolismul endogen (sindromul Cushing) sau exogen (administrarea de glucocorticoizi n scop
terapeutic). Mecanismele prin care hipercortizolismul induce osteoporoza sunt:
-scderea absorbiei intestinale a calciului i fosforului i creterea eliminrii urinare de calciu
care duc la hipocalcemie cu hiperparatiroidism secundar. PTH-ul intensific resorbia osoas i
crete turnoverul osos n scopul eliberrii n snge a calciului din oase.

-inhibarea activitii osteoblastelor i consecutiv inhibarea formrii de osein i fibre de


colagen (matricea organic a osului) i creterea resorbiei osoase prin creterea numrului i
activitii osteoclastelor. Osul trabecular este mai puternic afectat dect cel cortical.
-influenarea metabolismului proteic n sensul scderii sintezei proteice (efect antianabolizant)
cu scderea concomitent a masei i a forei musculare, scderea activitii fizice care crete i mai
mult rata resorbiei osoase.
-inhibarea secreiei de gonadotropine i implicit de hormoni sexuali feminini i masculini cu
consecinele ce decurg asupra osului.
-scderea secreiei de calcitonin i de GH.
Administrarea exogen de prednison n doze zilnice de cel puin 5 mg timp de 6-12 luni poate
s duc la apariia osteoporozei. Dac hipercortizolismului endogen sau exogen se mai adaug i ali
factori favorizani ai osteoporozei, intensitatea pierderii de mas osoas este mult mai mare,
osteoporoza instalndu-se mult mai repede sub o form mai sever.
Osteoporoza n hipertiroidii
Hipertiroidia determin un turnover osos crescut i o uoar hipercalcemie. Att formarea ct
i resorbia ososas sunt de obicei crescute. Meninerea unei stri de hipertiroidie prelungite, mai
ales la femeile n menopauz, accelereaz pierderea de mas osoas i poate agrava o osteoporoz
deja existent. De asemenea o supradozare a tratamentului cu hormoni tiroidieni n hipotiroidie mai
ales la persoanele vrstnice sau administrarea de doze mari de hormoni tiroidieni n cancerele
tiroidiene, pot s conduc la apariia osteoporozei.
Osteoporoza n alte afeciuni endocrine
Hiperprolactinemia reprezint un factor de risc pentru osteoporoz prin intermediul
hipogonadismului pe care l creeaz. Exist studii care sugereaz un efect negativ direct al
hiperprolactinemiei asupra osului, independent de prezena hipogonadismului.
Diabetul zaharat tip I induce o scdere a masei osoase i crete riscul de fractur prin mai
multe mecanisme: deficitul de insulin reduce formarea osoas prin scderea sintezei de colagen de
ctre osteoblaste, produce hipercalciurie i scade reabsorbia tubular a fosfailor.
Deficitul de GH i de IGF1 la aduli reprezint factori de risc pentru osteoporoz posibil prin
scderea efectului anabolic al GH-ului asupra osteoblastelor (reducerea sintezei de colagen).
Osteoporoza n cadrul altor afeciuni
O serie de afeciuni neoplazice hematopoietice (plasmocitomul, mastocitoza sistemic,
limfomul non-Hodgkin) influeneaz negativ att osul trabecular ct i cel cortical conducnd la
apariia unei osteoporoze manifeste.
Afeciunile gastrointestinale cum sunt gastrectomia, intolerana la produsele lactate i lapte,
pot determina afectarea osului prin scderea absorbiei calciului i a vitaminei D. De asemenea n
cirozele biliare primare poate s apar o osteoporoz cu turnover osos sczut.
Osteoporoza apare i n cursul tratamentelor cronice cu anumite medicamente. Heparina
stimuleaz resorbia ososas i inhib formarea osoas cauznd astfel osteoporoz. Tratamentul
cronic cu anticonvulsivante (Fenobarbital, Fenitoin, barbiturice i Carbamazepin) conduce la
osteoporoz prin scderea disponibilitii 25 (OH) vitaminei D3. Agenii imunosupresivi
ca
ciclosporina sunt asociai cu pierderea de mas osoas. Analogii de GnRH, care scad producia de
hormoni sexuali i inhibitorii de aromataz, care blocheaz formarea de estrogeni din androgeni,
conduc i ei la osteoporoz. Omeprazolul, prin inhibarea absor iei carbonatului de Ca, poate promova
hipocalcemie i osteoporoz dac este administrat timp ndelungat.
Osteoporoza apare i n cadrul unor afeciuni genetice (homocistinuria, sindromul EhlersDanlos, sindromul Marfan, sindromul Menkes) care se caracterizeaz prin defecte genetice care
implic sinteza de colagen.
Exist o asociere ntre apariia osteoporozei i alcoolism. Abuzul de alcool conduce la
malabsorbia de calciu i vitamina D prin efect direct dar i prin afectarea secundar hepatic i

pancreatic. Alterarea funciei hepatice induce dereglri ale ale metabolismului vitaminei D. La
alcoolici funcia gonadal este afectat cu deficit de testosteron la brbai. Alcoolul exercit un efect
direct, deprimant al funciei osteoblastelor.
Osteoporoza poate s apar sau s se agraveze n cursul imobilizrii prelungite din cadrul
anumitor boli: artrite, spondilit anchilopoetic, poliartrit reumatoid etc.
Manifestri clinice
Osteoporoza nu se manifest clinic pn la apari ia unei fracturi. Durerile difuze sau localizate
la nivelul scheletului dar mai ales la nivelul coloanei vertebrale sunt mai frecvente n osteomalacie.
Un element de baz al tabloului clinic al pacientului cu osteoporoz este prezena fracturii
osteoporotice, de fragilitate sau patologice care apare n urma unor traume sau eforturi minore
(strnut, aplecare, ridicarea unui obiect). Cu toate c pacienii cu osteoporoz pot s sufere fracturi la
orice nivel al scheletului, exist zone predilecte pentru fracturile osteoporotice: zona distal a
radiusului (fractura Colles), vertebre i colul femural. Fracturile vertebrale la unul sau mai multe nivele
conduc n timp la scdere n nlime i la apariia cifozei dorsale i lordozei cervicale cu tulburri
respiratorii i simptome gastrointestinale prin compresie la nivelul toracelui i abdomenului. Fractura
de col femural reprezint cea mai important cauz de mortalitate i morbiditate la persoanele peste
75 ani. Factorii de risc n apariia fracturilor osteoporotice se mpart n factori neinfluenabili i factori
care pot fi influenai.
Tabelul 4: Factorii de risc n fracturile osteoporotice
Factori neinfluenabili
Factori care pot fi influenai
Fumatul
Antecedente
personale
de
fractur
Constituia hipostenic (BMI<18-20
Antecedente de fractur la o rud de
kg/m2)
gradul unu
Deficit
estrogenic
(menopauz
Rasa caucazian
precoce,
ovarectomie
bilateral,
Vrsta naintat
amenoree premenopauzal)
Diet cu coninut sczut de calciu
Sexul feminin
Alcoolismul
Demena
Activitate fizic redus
n cadrul anamnezei pacienilor cu suspiciune de osteoporoz se va urmri prezen a urmtoarelor
aspecte:
antecedente heredocolaterale de osteoporoz,
dieta redus n calciu i vitamina D,
intervenii sau afeciuni ale tractului digestiv (gastrectomie, rezecie de colon, boala Crohn,
colit ulceroas, pancreatit), tulburri de scaun (diaree),
indicii cu privire la un hipogonadism temporar sau persistent (amenoree primar sau
secundar, durat),
activitate fizic (practicarea unui sport, cnd, durata), imobilizarea,
tratamente cu medicamente care afecteaz masa osoas (glucocorticoizi, antiepileptice,
heparin).
n cadrul examinrii fizice se urmrete depistarea unor indicii legate de existena unei
osteoporoze secundare:
hipogonadism (ex. testicule mici n sdr. Klinefelter),
subnutriie, malabsorbie, (cicatrici la nivelul abdomenului),
insuficien renal, afeciune malign,
endocrinopatie (hipercortizolism, hiperparatiroidism, hipertiroidie),

hipotrofie muscular,
osteogenez imperfect (sclere albastre).

Investigaii paraclinice i de laborator

Radiografia osoas convenional este puin sensibil n diagnosticarea osteoporozei fr


fracturi dar este util n diagnosticarea fracturilor de fragilitate att la nivelul membrelor
superioare i inferioare dar mai ales la nivelul vertebrelor. Tasarea vertebrelor cu deformarea
lor (form biconcav, cuneiform, fractur prin compresiune-tasare) este un semn radiologic
de fractur osteoporotic de fragilitate.
Tomografia computerizat cantitativ a coloanei vertebrale este o metod sensibil n
diagnosticul iniial al osteoporozei dar nu este util pentru evaluri repetate datorit costului
ridicat i dozelor mari de radiaii. Tomografia microcomputerizat permite vizualizarea
tridimensional a regiunii osoase investigate.
Ultrasonografia cantitativ (QUS) la nivelul calcaneului sau radiusului (extremitatea distal)
aproximeaz densitatea mineral osoas (DMO) prin evaluarea diferen ei de atenuare la
trecerea prin os a intensitii a dou fascicule de US de lungimi de und diferite. Rolul acestei
metode n diagnosticul osteoporozei i n urmrirea tratamentului antiresorbtiv este
controversat deoarece metoda ultrasonic nu are precizia DEXA n evaluarea densitii
osoase dar poate fi folosit ca metod de screening.
Absorbiometrie cu raze X de energie dual (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry) la
nivelul coloanei vertebrale i a oldului este singura metod validat n diagnosticul
osteoporozei i a riscului de fractur. Diferen a de atenuare a dou fascicule fotonice
(generate de o surs de raze X), avnd nivele de energie diferit, atunci cnd trec prin aria de
2
interes, permite cuantificarea DMO pe unitate de suprafa a (g/cm ). DEXA evalueaz
densitatea osoas a unui pacient care este comparat cu valoarea medie statistic a densitii
osoase a unei populaii de tineri sntoi de acelai sex i ras. Rezultatul este exprimat sub
forma scorului T care reprezint diferena dintre valoarea efectiv msurat i valoarea de
referin din cadrul populaiei aleas ca martor exprimat n devia ii standard (DS). Dup
OMS, n funcie de scorul T, densitatea mineral osoas (DMO) poate fi apreciat astfel:
-normal: scor T ntre +1 i -1 DS,
-osteopenie: scor T ntre -1 i -2,49 DS,
-osteoporoza: scor T mai mic sau egal cu -2,5 DS,
-osteoporoza sever: scor T mai mic de -2,5 i una sau mai multe fracturi de fragilitate.
Scorul Z se obine prin compararea DMO a unui individ cu DMO medie pentru aceiai vrst,
ras i sex se utilizeaz la copii, n suspiciunea de OP juvenil.

Toi pacienii cu osteoporoz trebuie s fie investigai prin analize de rutin dar i prin analize de
laborator specifice n direcia elucidrii etiologiei unei osteoporoze secundare. Analize de rutin de
laborator:
Hemogram,
Analize de biochimie: calciu ionic i total, fosfor, proteine totale, albumin, fosfataz alcalin,
enzime hepatice, creatinin, electrolii,
Calciu i fosfor urinar.
Analize de laborator specifice unor afeciuni:
TSH,
Testosteron la brbai,
Estradiol, FSH, LH la unele femei,
PTH,
Metaboliii vitaminei D,
VSH, electroforeza proteinelor serice i urinare pentru mielom.

Rata formrii i resorbiei osoase poate fi evaluat prin msurarea anumitor markeri moleculari ai
turnoverului osos (enzime osteoblastice i osteoclastice, fragmente de matrice osoas excretate n
urin). Acetia se mpart n 2 categorii:
markeri ai formrii osoase
markeri ai resorbiei osoase
Tabelul 5: Marcheri biochimici ai turnoverului osos:
Formare osoas
Resorbie osoas
Fosfataza alcalin seric specific osoas (de Piridinolinele,
deoxipiridinolinele
origine osteoblastic)
telopeptidele serice ale colagenului
tip I (CTX, NTX, ICTP)
Osteocalcina seric (compus al matricei osoase
sintetizat de osteoblaste)
Piridinolinele,
deoxipiridinolinele
telopeptidele urinare ale colagenului
Propeptidele serice ale procolagenului uman de tip I (N-telopeptid cross-laps, NTX i
tip I (PINP, PICP)
telopeptid cross-laps, CTX)

i
de
i
de
C-

Calciuria, hidroxiprolina urinar


Aplicaiile practice ale marcherilor biochimici:
Evaluarea turnoverului osos i a pierderii osoase,
Evaluarea riscului de fractur,
Evaluarea pe timp scurt a efectului tratamentului,
mbuntirea complianei la tratamentul medicamentos.
Diagnosticul diferenial
Se face n primul rnd ntre forma idiopatic, primar, a osteoporozei i cea secundar. Alte
afeciuni osoase ce trebuie luate n discuie:
osteopatii aprute n boli digestive, renale, reumatologice, ereditare,
rahitismul la copii respectiv osteomalacia la adult, afeciuni determinate de lipsa de vitamin D
i care implic numai scderea componentei minerale a osului i nu a masei osoase,
tumorile osoase primare sau metastazele osoase,
osteomielita,
boala Paget (osteita deformant) care este o afeciune scheletal localizat caracterizat
printr-o stimulare anormal a remodelrii osoase. Se caracterizeaz prin ngroarea oaselor
(calot, oase lungi), facies leonin, dureri osoase localizate, deformri ale oaselor (picioare
curbate),
sindromul McCune-Albright (displazia osoas poliostotic).
Tratamentul
Estimarea riscului de fractur se poate face folosind metoda de calcul FRAX disponibil online
(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.) Toi pacienii trebuie educai adecvat pentru reducerea impactului
factorilor de risc modificabili pentru fractura osteoporotic. Msurile profilactice constau din:
Activitatea fizic regulat crete DMO la nivelul vertebrelor la femeile n menopauz,
mbuntete mobilitatea i crete calitatea vieii.
Renunarea la fumat.
Purtarea de protectoare externe de old de ctre persoanele n vrst s-a demonstrat util n
prevenia fracturilor de col femural.

Prevenirea cderilor la persoanele peste 65 ani (prin suplimentare de vitamina D, tratamentul


adecvat al afeciunilor cardio-vasculare, tulburrilor de echilibru, tulburrilor de vedere,
evitarea sedativelor etc) reduce rata de fracturi osteoporotice.
Diet bogat n calciu, vitamina D i proteine. Odat cu naintarea n vrst, la nivelul
organismului au loc o serie de modificri care contribuie la dezvoltarea unei balane negative
n metabolismul calciului. De aceea la femeile n postmenopauz i n general la persoanele
peste 65 ani este nevoie de o suplimentare a dietei n calciu care va contribui la meninerea
masei osoase. Fr o suplimentare adecvat i a vitaminei D din surse exogene sau cutanate,
metabolismul calciului va fi dereglat ducnd la accelerarea pierderii de mas osoas.
Producia endogen de vitamina D depinde de durata expunerii la soare, funcionarea normal
a rinichilor i ficatului. Prin alimente se asigur numai o cantitate mic de vitamina D (ou,
lapte, pete gras) din necesarul zilnic. Necesarul de calciu i vitamina D la persoanele n
vrst i la femeile n postmenopauz este de 1000-1500 mg/zi calciu i 400-800 UI/zi
vitamina D (variaz n funcie de ar). Tratamentul cu calciu i vitamina D este folosit att n
prevenia ct i n tratamentul osteoporozei cnd se asociaz medicaiei antiresorbtive.
Deficienele proteice nutriionale joac un rol semnificativ n apariia i agravarea osteoporozei
la vrstnici i n creterea riscului de fractur. De aceea o diet bogat n proteine este
indicat persoanelor n vrst i mai ales celor care prezint deja osteoporoz manifest.

Modalitile de tratament medicamentos sunt variate:


Tratament antiresorbtiv
-tratamentul de substituie hormonal (HRT).
-SERM (selective estrogen receptor modulators, modulatori selectivi ai receptorilor
estrogenici) raloxifen.
-bifosfonai:alendronat, risendronat, ibandronat, zolendronat.
-tibolone steroid sintetic, cu efecte slabe estrogenice, androgenice i progesteronice,
folosit rar datorit riscului crescut de AVC.
-calcitonina.
Tratament anabolic (stimulatori ai formrii osoase)
-parathormonul (PTH).
-derivaii de flor (nu se mai folosesc).
-steroizii anabolizani.
Tratamentul cu ageni cu aciune dubl, antiresorbtiv i anabolic
-ranelatul de stroniu.
Tratamente noi, cu mecanisme noi de aciune
1. Tratamentul de substituie hormonal (HRT-hormon replacement therapy)
Tratamentul de substituie cu estrogeni sau estro-progestative a reprezentat terapia cea mai
utilizat pe scar larg timp mai multe decenii. Estrogenii influeneaz att metabolismul osos ct
i cel al calciului, osteoblastele i osteoclastele coninnd receptori pentru estrogeni. Estrogenii
scad turnoverul osos (l menin la nivelul de premenopauz) i menin relaia optim dintre
formarea i resorbia osoas. Ei menin balana de calciu prin efectul exercitat asupra
metabolismului calciului extrascheletal: cresc absorbia intestinal de calciu probabil prin
creterea sensibilitii intestinale la aciunea vitaminei D, cresc reabsorbia tubular la nivel renal
a calciului.
Administrarea HRT n menopauz previne pierderea de mas osoas. Cu toate acestea,
studiile au demonstrat c la 10 ani dup ntreruperea tratamentului, densitatea osoas i riscul de
fractur sunt similare cu cele ale femeilor care nu au folosit acest tratament. Suplimentarea de
calciu poteneaz efectul estrogenilor asupra masei osoase. Alte efecte benefice n menopauz a
HRT sunt: reducerea valurilor de cldur, a incidenei infeciilor urinare, scderea riscului de
cancer de colon, prevenirea dislipidemiei i aterosclerozei cu posibila prevenire a apariiei bolilor

cardiovasculare. Efectele favorabile ale estrogenilor asupra aparatului cardiovascular se pot


obine numai dac tratametul se iniiaz imediat dup menopauz, ntre 50-55 ani, cnd endoteliul
vascular este nc intact i nu prezint plci de aterom (n cadrul ferestrei de oportunitate); datele
clinice ns sunt contradictorii. n mod cert, tratamentul cu estrogeni este contraindicat la femeile
cu peste 10 ani de menopauz deoarece cresc riscul de complicaii tromboembolice prin
mobilizarea plcii de aterom. HRT nu se mai folosete n prevenia primar sau secundar a
afeciunilor cardiovasculare !!
HRT s-a asociat cu apariia unor complicaii grave care au fost demonstrate ntr-o serie de
studii internaionale vaste (WHI), pe zeci de mii de femei n postmenopauz, studii care au fost
ntrerupte mai devreme datorit acestor complicaii. Aceste complicaii sunt:
-agravarea afeciunilor cardiovasculare (coronare),
-complicaii tromboembolice cu accidente vasculare,
-crete riscul de cancer mamar,
-crete riscul de cancer endometrial .
Contraindicaiile HRT:
-afeciunile cardiovasculare coronariene, HTA
-hemoragiile genitale de etiologie necunoscut, hiperplazia endometrial
-cancerul mamar, antecedentele heredocolaterale de carcinom mamar
-afeciuni vasculare periferice (varice, tromboflebite)
-boli hepatice active
-orice tip de cancer estrogeno-dependent
Tratamentul cu estrogeni sau estroprogestative se indic numai dup o evaluare clinic i
paraclinic amnunit a pacientei (examen ginecologic, mamografie, ecografie mamar, examen
angiologic etc.) iar n timpul tratamentului se impun controale periodice amnunite de cel puin 2
ori pe an. n HRT se folosesc mai multe tipuri de estrogeni. Dozele echivalente de estrogeni sunt
1 mg/zi 17-estradiolul valerat micronizat PO = 0,625 mg/zi estrogeni conjugai PO = 5-10 g
etinil estradiol PO = 50 g 17-estradiolul valerat administrat transdermal. Preparatele noi conin
doze reduse de estrogeni. La femeile nehisterectomizate se utilizeaz i un preparat de
progesteron administrat ciclic (5-10 mg Medroxiprogesteron acetat pentru 10-14 zile lunar) sau
continuu (2,5 mg Medroxiprogesteron acetat zilnic). Se pot folosi si preparate progestative mai
noi: Drospirenona, cu efect antiandrogenic i antimineralocorticoid n doze de 0,5-2 mg. Exemple
de combinaii estro-progestative ciclice-Trisequens, continuu-Femoston conti, transdermalEstracomb.
2. Tratamentul cu SERMs (modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici)
Preparatul care se folosete n practica curent este raloxifenul (Evista). SERMs mimeaz
efectul estrogenilor n anumite esuturi (oase) i au efecte antiestrogenice n alte esuturi
(endometru, glanda mamar). Raloxifenul scade turnoverul osos i previne pierderea de mas
osoas scznd incidena fracturilor vertebrale dar nu are nici un efect asupra fracturilor
nonvertebrale. Alte efecte ale raloxifenului: scade nivelul colesterolului i LDL colesterolului dar nu
modific trigliceridele i HDL colesterolul serice, reduce riscul de apariie de noi tumori maligne
mamare, nu produce hiperplazie sau sngerri endometriale. n fazele de nceput ale menopauzei
nu este o alternativ a HRT mai ales la femeile cu simptome severe de valuri de cldur pe care
le exacerbeaz. Crete totodat riscul de accidente trombembolice. Se administreaz n doze de
60 mg/zi per os. Alte preparate din acest grup (basedoxifene, lasofoxifene i arzoxifene) sunt n
curs de cercetare n studii clinice.
3. Tratamentul cu bifosfonai
Bifosfonaii au fost introdui ca tratament al osteoporozei n urm cu 30 ani. Sunt analogi
sintetici ai pirofosfatului i au ca principal efect inhibiia resorbiei osoase osteoclastice i
reducerea turnoverului osos (care este crescut n menopauz). Mecanismul de aciune:

-se leag de cristalele de hidroxiapatit la nivelul suprafeelor de resorbie osoas


activ, sub osteoclaste, inhibnd resorbia osoas osteoclastic,
-reduc activitatea osteoclastelor,
-reduc activarea osteoclastelor (inhib recrutarea i diferenierea precursorilor),
-accelereaz apoptoza osteoclastelor.
Bifosfonaii datorit tropismului lor osos i a rezistenei la inactivarea enzimatic, sunt reinui
ndelungat la nivelul scheletului, ceea ce le permite un timp de aciune prelungit dup terminarea
administrrii. Absorbia lor intestinal este sczut la preparatele per os (0,6%) n schimb este de
100% la preparatele intravenoase.
Alendronatul (Fosamax) este folosit n osteoporoza postmenopauzal, n osteoporoza la
brbai i n cea indus de glucocorticoizi i n boala Paget a osului. Doza este de 70 mg pe
sptmn dimineaa pe nemncate cu 1 pahar cu ap plat n ortostatism. Preparatul combinat
de alendronat 70 mg cu vitamina D 2800 UI sau 5600 UI (Fosavance) este de asemenea
disponibil. Efectul de reducere a riscului de fractur al alendronatului a fost demonstrat att la
nivel vertebral ct i la nivelul oldului. Reacii adverse:
-digestive (esofagit, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale),
-osteonecroza de os maxilar/mandibular,
-hipocalcemie,
-dureri musculo-scheletale.
Contraindicaii:
-anomalii esofagiene (care ntrzie tranzitul esofagian)
-hipersensibilitate la alendronat
-ulcer gastric
-hipocalcemie necorectat
-insuficien renal
Risendronatul (Actonel, Risendros etc.) este folosit n osteoporoza postmenopauzal,
osteoporoza glucocorticoid-indus la femei i brbai. Se administreaz n doze de 35 mg pe
sptmn respectnd aceeai modalitate de administrare ca la alendronat. Efectul antifractur
vertebral i la nivelul oldului a fost demonstrat i la acest preparat. Efectele adverse i
contraindicaiile sunt aceleai ca la alendronat.
Ibandronatul (Bonviva) este folosit n tratamentul osteoporozei postmenopauzale. Se
administreaz fie per os n doze de 150 mg pe lun sau sub form de injecie intravenoas n
doz de 3 mg i.v. la 3 luni. Modalitatea de administrare a preparatului per os este aceeai ca la
ceilali doi bifosfonai prezentai, efectul antifractur a fost demonstrat n principal la nivel
vertebral. Reaciile adverse i contraindicaiile sunt aceleai ca la cei doi bifosfonai amintii
anterior.
Zolendronatul (Aclastra) este cel mai nou bifosfonat aprut n tratamentul osteoporozei. Se
administreaz i.v. n doz de 5 mg pe an.
4. Tratamentul cu calcitonin
Calcitonina este un hormon polipeptidic care inhib resorbia osoas i are proprieti
analgezice. n practica curent se folosesc preparatele de calcitonin obinut din peti
teleosteeni (anghil, somon) deoarece este de 50-100 ori mai potent dect cea de la mamifere.
Efectul antifractur a fost demonstrat numai la nivel vertebral. Se administreaz att parenteral
ct i sub form de spray nazal n doze de 200 UI la 1-2 zile.
5. Tratamentul anabolic (cu parathormon)
Hiperparatiroidismul secundar rezultat n urma scderii absorbiei de calciu i a creterii
concomitente a resorbiei osoase este considerat a fi determinantul major al fracturilor la vrstnici.
Cu toate acestea, o serie de experimente au demonstrat ca PTH-ul poate s aib i efecte
anabolice puternice asupra oaselor atunci cnd el este administrat intermitent i n doze care s
creeze concentraii serice mari (spre deosebire de concentraiile serice moderat crescute dar n

secreie continu a PTH cum se ntmpl n hiperparatiroidismul uman). Teriparatida este


preparatul care conine numai prima parte (aminoacizii 1-34) din structura polipeptidic a
parathormonului (care conine 84 aminoacizi). El are un efect puternic anabolic asupra osului i
este folosit n formele avansate ale osteoporozei sau n ineficiena sau intolerana la terapiile
anterioare. Mai nou se utilizeaz i molecula ntreag de PTH (1-84). Datorit apariiei
osteosarcomului n experienele cu obolani tratai cu doze foarte mari de PTH, s-a limitat durata
tratamentului la 18 luni (n Uniunea European) sau 24 luni (USA). Att teriparatida ct i rhPTH
1-84 se administreaz zilnic sub form de injecie subcutanat.
6. Tratamentul cu ranelat de stroniu
Mecanismul de aciune al ranelatului de stroniu implic un efect dublu: reducerea moderat a
resorbiei osoase (prin scderea diferenierii pre-osteoclastelor n osteoclaste i inhibarea
activitii resorbtive a osteoclastelor) i meninerea sau creterea moderat a formrii osoase (prin
creterea replicrii pre-osteoblastelor n osteoblaste ducnd la creterea sintezei matricei
osoase). Se administreaz per os sub forma preparatului Osseor, n doze de 2 g pe zi. Este
indicat n tratamentul osteoporozei de menopauz, putnd fi folosit i la femeile la care bifosfonaii
sunt contraindicai (ulcere, eroziuni, stricturi esofagiene, ulcere gastrice) sau care au rspuns
nesatisfctor la bifosfonai dup 1 an de tratament. Este un medicament eficent i bine tolerat,
rar poate determina, ca reacii adverse diaree sau apari ia ameelilor.
7. Tratamentul cu ageni noi antiosteoporotici
Denosumab este un anticorp monoclonal uman (IgG2) care are o afinitate crescut pentru
RANK-ligantul uman blocnd legarea RANK la RANK-ligant avnd drept consecin blocarea
diferenierii preosteoclastelor n osteoclaste i a activitii celor din urm. Prin urmare inhib
resorbia osoas, cresc densitatea mineral osoas similar bifosfona iilor i reduc riscul de
fractur. Se administreaz sub forma de injecii s.c. n doze de 60 mg la 6 luni. Precauii sunt
necesare n caz de hipocalcemie, care trebuie corectat nainte de nceperea tratamentului.
Antagonitii receptorului de calciu, se administreaz oral i provoac creteri tranzitorii ale
secreiei de PTH endogen
Antagonitii integrinelor , blocheaz fixarea osteoclastelor de suprafa a de resorbie
osoas, mpiedicnd pierderea de mas osoas.
Inhibitorii catepsinei K pot ncetinii procesul de liz colagenic osoas.
Inhibitorii sclerostinei promoveaz formarea osoas.
Urmrirea eficacitii tratamentului antiosteoporotic se realizeaz periodic (dup 3-6-12 luni)
prin examen clinic (efecte adverse, noi fracturi), investigaii de laborator viznd remodelarea
osoas (marcherii de resorbie i de formare osoas) i determinarea densitii minerale osoase
prin DEXA la 1-2 ani de tratament.