Sunteți pe pagina 1din 18

DEPARTAMENTUL III - TIINTE FUNCTIONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timioara,
Tel/Fax: +40 256 493085

CURS 16
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI CALCIULUI, FOSFATILOR I A
MAGNEZIULUI
Cuprins:
I. Reglarea metabolismului fosfo-calcic: scurt rapel fiziologic
II. . Bilantul ii repartitia calciului n organism, hipo- ii hipercalcemiile.
III. ntul fosfatilor, hipo- ii hiperfosfatemiile.
IV. Afectiuni osoase: rahitismul, osteomalacia, osteoporoza, boala Paget
V. Bilantul magneziului, hipo- ii hipermagneziemiile.

I. Reglarea metabolismului fosfocalcic: scurt rapel fiziologic


Metabolismul fosfo-calcic este reglat de parathormon (PTH), vitamina D ii
calcitonina (Tabelul 1).
Tabelul 1. Principalii factori implicati n reglarea metabolismului fosfo-calcic:
mecanismele de actiune ii efectele asupra calcemiei ii fosfatemiei.
Intestin

Os

Rinichi

Calcemie Fosfatemie

PTH

t abs intestt resorbtiei osoase t reabs. de Ca


texcretia de fosfat
stimularea 1 a- hidroxilazei

Vitamina D

t abs
intest

Calcitonina

t mineralizarii
t resorbtiei

t reabs. de Ca $i fosfati n
TD

resorbtiei osoase t excr. renale de Ca, fosfati,


Mg

(TD = tubul distal)

1. Parathormonul este secretat de catre cele 4 glande paratiroide, situate pe fata


posterioara a tiroidei.
Stimulii secre'iei:
hipocalcemia. Pe suprafata membranei paratiroidelor exista receptori pentru ionii de
calciu (calcium sensing receptors, CaSR), care sesizeaza rapid modificarile calcemiei;
productia de PTH este reglata de concentratia calciului ionizat.
fosfatii nu au efect direct asupra secretiei de PTH; actioneaza indirect favoriznd
hipocalcemia, prin formarea unui complex cu calciul (reduc concentratia plasmatica).
! Observafie: vitamina D activa inhiba productia de PTH printr-un mecanism feed-back negativ incomplet
elucidat

Efectele PTH:
PTH determina hipercalcemie $i hipofosfatemie prin urmatoarele mecanisme:
la nivel intestinal: cre$te absorbtia de calciu $i fosfati prin activarea vitaminei D
la nivel renal:
- cre$te reabsorbtia calciului la nivelul tubilor distali (TD) $i ansei Henle
- cre$te excretia de fosfat prin inhibarea transportorului de Na+ dependent de fosfat n
tubii proximali (TP)
- stimuleaza hidroxilarea renala a vitaminei D
- cre$te excretia urinara de bicarbonat --- acidoza tubulara renala (hipercloremica)
la nivel osos:
- cre$te numarul de osteoblaste (formarea osului) $i osteoclaste (distrugerea osoasa)
- cre$te eliberarea de calciu din os:
= ntr-o prima etapa cre$te eliberarea calciului din lichidul osos
= ntr-o a doua etapa, cre$te resorbtia osului mineralizat
- cre$te $i eliberarea de fosfati din os (dar fosfatii sunt eliminati la nivel renal)
! Observafie: La nivelul tesuturilor exista 2 tipuri de receptori pentru PTH:
PTH-1: recunoa$te PTH $i PTHrP (PTH related peptide - secretat de catre celulele tumorale $i
care determina hipercalcemia din bolile maligne), fiind prezent n rinichi $i os;
PTH-2: specific numai pentru PTH, este prezent la nivel cerebral, muscular, a endoteliului vascular.

2. Vitamina D, de$i clasificata drept vitamina, functioneaza ca


HORMON. Principalele surse de vitamina D sunt:
- sinteza cutanata: razele ultraviolete transforma 7-dehidrocolesterolul din epiderm n
colecalciferol
- dieta: aportul poate fi sub forma de vitamina D2 (ergocalciferol, din surse vegetale) $i D3
(colecalciferol, din surse animale).
! Observatie: Colecalciferolul este transportat, legat de albumine $i o proteina transportoare (vitamin D
binding protein: VDBP), la nivelul ficatului, unde este hidroxilat $i rezulta 25-hidoxi-colecalciferolul
(calcidiolul). La nivel renal (TCP), are loc o a doua hidroxilare (sub efectul alfa-1- hidroxilazei), rezultnd
vitamina D3 activa, 1,25 dihidroxi-colecalciferol (calcitriol), hidroxilare favorizata de PTH.

Sinteza de vitamina D este crescuta de catre PTH, hipocalcemie, hipofosfatemie $i


fosfatonine.
Efectele vit. D:
Vitamina D produce hipercalcemie $i hiperfosfatemie prin urmatoarele mecanisme:
la nivel intestinal: stimuleaza absorbtia de calciu $i fosfati
la nivel osos:
- favorizeaza mineralizarea osului (stimuleaza osteoblastele);
- activeaza resorbtia osului (stimuleaza osteoclastele) --- eliberarea de Ca
- sensibilizeaza osul la actiunea PTH
la nivel renal: cre$te reabsorbtia de Ca $i fosfati n TD
Deficitul de vitamina D determina:
--- RAHITISM (la copil): defect de mineralizare a osului
--- OSTEOMALACIE (la adult).
2

Tabelul 2. Relatia vit. D - PTH.


Vit. D activa (calcitriol):
- sensibilizeaza OSUL la actiunea PTH
- favorizeaza cre$terea glandei paratiroide
- inihiba sinteza $i secretia de PTH

PTH:
- favorizeaza formarea vit. D active
(cre$te activitatea a1-hidroxilazei) --- t
absorbtiei intestinale a Ca

3. Calcitonina
Este un polipeptid secretat de celulele C tiroidiene.
Stimulii secre'iei:
hipercalcemia care activeaza CASR din celulele C.
Efectele calcitoninei:
Calcitonina determina hipocalcemie $i hipofosfatemie prin efectele sale:
la nivel osos:
- inhiba resorbtia osoasa osteoclastica (exista receptori pentru calcitonina la nivelul
osteoclastelor; inhiba motilitatea, activitatea secretorie $i numarul osteoclastelor);
- blocheaza resorbtia osoasa indusa de PTH $i vitamina D
la nivel renal:
- fosfaturie, natriureza minora
- eliminare de calciu
! Observafie: Interesul clinic acordat calcitoninei se datoreaza:
- utilizarii ca marker tumoral n carcinomul tiroidian
- utilizarii terapeutice ca inhibitor al resorbtiei osoase osteoclastice.
II. Bilantul calciului n organism, hipo- ii hipercalcemiile
Scurt rapel fiziologic
1. Repartitia calciului n organism
Calciul este cea mai abundenta substanta minerala din organism.
Calcemia este de: 8,8-10,4 mg%. Calciul seric se prezinta sub 3 forme:
calciul nedifuzabil: 40% (legat de albuminele plasmatice):
scaderea albuminelor cu 1g % --- cu 0,75-1 mg % Ca total
cre$terea cu 0,10 unitati de pH --- cu 0,16 mg% Ca total
calciul ionizat: 50%;
calciul complexat cu citrat, fosfat, sulfat (neionizat):
10%. Calciul ionizat:
- poate parasi liber compartimentul vascular $i sa participe la functiile celulare;
- este influentat de pH (Fig. 1) $i modificarea concentratiei proteinelor plasmatice;
- poate fi determinat cu electrozi ion-selectivi.

Figura 1. Calciul ionizat variaza n functie de pH.

2. Bilantul calciului depinde de:


aportul exogen (1000 mg/zi, mai ales sub forma de lapte $i produse lactate)
absorbtie (n duoden $i jejun): 40% (200-400 mg/zi); favorizata de aciditatatea sucului gastric (mai ales
pentru carbonatul de calciu)

eliminarea: prin secretiile glandelor digestive (200 mg/zi), fecale (800-1000 mg/zi), renala (200 mg/zi),
sudoare

La nivel renal calciul filtrat este reabsorbit n:


-TCP: reabsorbtie pasiva (65%), paralel cu NaCl
+ +
-ansa lui Henle: (15-25%) sub actiunea Na /K /2Cl (diureticele de ansa l inhiba), controlat de PTH
-TCD: (5-10%): sub controlul PTH, vitaminei D, fosfatemiei (tiazidele cresc reabs Ca); cre$terea aportului de
sodiu sau cantitatea crescuta de Na la nivelul TCD--- reabsorbtia de calciu n TCD
Observafie:
Un aport alimentar mai mic de 400 mg/zi poate produce un bilant negativ al calciului n organism.
Un aport crescut de calciu --- sinteza redusa de 1,25 dihidroxicalciferolul --- reduce absorbtia intestinala de
calciu.

A. HIPOCALCEMIA
Defini'ie: scaderea calcemiei sub 8,6 mg% n conditiile unei concentratii normale a
proteinelor plasmatice.
Cauze:
1. Capacitate limitata de mobilizare a Ca din os n hipoparatiroidism, hipomagneziemie
2. Formarea de complexe cu:
- fosfatii (n hiperfosfatemii, insuficienta renala)
- proteinele (cre$terea legarii de proteine la t pH-ului)
- acizii graii (pancreatite)
3. Reducerea aportului sau absorbtiei n afectiunile renale, deficitul de vitamina D,
terapia cu inhibitorii pompei de protoni.
Rar, poate apare $i o pseudohipocalcemie datorita hipoalbuminemiei.
Hipoparatiroidismul poate apare datorita urmatoarelor cauze:
extirparea accidentala sau traumatizarea paratiroidelor n chirurgia gtului (adenom
tiroidian, tiroidectomii/rezectii n cancere)
boli autoimune: autoanticorpi antiparatiroidieni (asociat diabetului zaharat tip 1, bolii
Basedow-Graves)
leziuni produse de metale grele (boala Wilson)
tumori metastatice
hipomagneziemie (deficit functional) $i hipermagneziemia
Hipomagneziemia severa determina:
- un hipoparatiroidism functional
- cre$terea rezistentei organelor tinta la actiunea PTH.
Afecfiunile renale pot determina hipocalcemie prin:
afectarea hidroxilarii renale a vitaminei D
hiperfosfatemie (datorata reducerii filtrarii glomerulare) determina precipitarea
sarurilor de calciu $i inhibarea alfa1-hidroxilazei (sintezei vitaminei D active).
Deficitul de vitamina D este o cauza importanta de hipocalcemie. Afecteaza mai mult
depozitele osoase dect Ca din lichidul extracelular. Poate fi produs de:
aportul redus: diete vegetariene
expunere insuficienta la radiatii ultraviolete (n special n climatul nordic)
malabsorbtie: afectiuni hepatobiliare
afectarea sintezei: afectiuni hepatice, renale
pierderea renala a proteinei transportoare a vitaminei D n sindromul nefrotic
medicamente: anticonvulsivante (interfera absorbtia Ca; cresc degradarea hepatica
a vitaminei D), rifampicina (perturba metabolismul vitaminei D)

Acizii gra$i n exces leaga calciul cu aparitia sarurilor insolubile, determinnd


malabsorbtie de calciu. Acizii gra$i pot fi crescuti datorita urmatorilor factori:
stress (epinefrina, cortizol, glucagon, hormon de cre$tere)
heparina, beta-adrenergice
alcool
pancreatita acuta (inflamatia pancreasului determina eliberarea de enzime proteolitice $i
lipolitice; lipoliza determina cre$terea acizilor gra$i liberi, care se combina cu Ca $i Mg,
formnd sapunuri).
Manifestari:
Pot apare n conditii de alcaloza (hiperventilatie, administrare de bicarbonat, dupa
varsaturi, diuretice ce elimina Ca, ex. furosemid), prin scaderea calciului ionizat.
Sunt datorate creiterii excitabilitatii neuromusculare, fiind reprezentate de:
a. Simptome motorii:
crampe musculare/spasme musculare spontane, involuntare la nivelul membrelor
inferioare
tetanie manifesta: spasm carpopedal dureros
tetanie latenta: semnul Chvostek, Trousseau
contractia musculaturii netede: laringospasm, bronhospasm, disfagie, colica biliara sau
intestinala
reflexe hiperactive
convulsii generalizate
b. Simptome senzoriale:
parestezii: buze, limba, degete
c. Manifestari la nivelul scheletului: osteomalacie, dureri osoase, deformari, fracturi
(deficit cronic)
d. Modificari ale fanerelor: tegumente subtiri, unghii friabile, par uscat
e. Manifestarile cardiovasculare: constau n:
hipotensiune,
scaderea contractilitatii, semne de insuficienta cardiaca
modificari ECG: alungirea intervalului QT, inversarea undei T, aritmii
B. HIPERCALCEMIA
Defini'ie: cre$terea calcemiei peste 10,5 mg%.
Cauze:
1.Creiterea resorbtiei osoase n hiperparatiroidismul primar, afectiuni maligne,
imobilizari prelungite
2. Scaderea eliminarii renale n terapia cu litiu, diuretice tiazidice
3. Creiterea absorbtiei intestinale n excesul de vitamina D (rar, datorita depozitarii
hepatice a excesului de vitamina D), granulomatoze
Hiperparatiroidismul primar este provocat de afectarea paratiroidelor n hiperplaziile
primare, adenoame, carcinoame.
Afecfiunile maligne se nsotesc de hipercalcemie n stadiile terminale, care daca
este severa i nsotita de o stare generala alterata, indica un prognostic rezervat. Este
nsotita
$i de scaderea concentratiei fosfatului seric. Apare n:
tumori solide: cancerul pulmonar, esofagian, renal, de sn; produc hipercalcemie datorita
secretiei de PTHrP sau OAF (osteoclast-activating factor = factor activator al
osteoclastelor)

mielomul multiplu: resorbtie osoasa locala produsa de celulele tumorale; citokine cu


activitate de resorbtie osoasa (IL-1 $i factorul de necroza tumorala)
limfoame $i leucemii: sinteza crescuta de vitamina D
neoplasmele endocrine multiple
Imobilizarea prelungita determina HIPERcalcemie prin cre$terea resorbtiei osoase, cu
HIPERcalciurie. Daca apare la indivizi cu remodelare osoasa crescuta (adolescenti,
HIPERtiroidism, boala Paget), resorbtia osoasa este accelerata.
Medicamentele:
litiul, utilizat n tratamentul tulburarilor maniaco-depresive: determina hiperparatiroidism
$i hipercalcemie
diureticele tiazidice: cresc reabsorbtia calciului n TD (diureticele de ansa inhiba
reabsorbtia de calciu n ansa Henle) $i cresc resorbtia osoasa
Excesul de vitamina D poate fi datorat:
- aportului excesiv (n mod normal, excesul de vitamina D este depozitat n ficat)
- granulomatozelor cronice: sarcoidoza, tuberculoza; datorita productiei de calcitriol la
nivelul macrofagelor activate din granulom
- leucemiilor $i limfoamelor
Manifestari:
a. Tulburari neuro-psihice:
- reducerea excitabilitatii neuro-musculare: hipotonie musculara, senzatie de slabiciune
- modificari de comportament: tulburari de personalitate, psihoze acute
b. Tulburari cardiace:
- aritmii ventriculare
- cre$terea sensibilitatii la digitala (mediata de cre$terea calciului citosolic)
- modificari ECG: scurtarea intervalului QT
c. Tulburari renale:
- reducerea capacitatii de concentrare a urinii: poliurie --- hipovolemie --- sete, polidipsie
- calculi renali (oxalat sau fosfat de calciu), nefrocalcinoza
d. Tulburari gastro-intestinale:
- reducerea motilitatii tubului digestiv: anorexie, constipatie, greturi, varsaturi
- ulcer peptic: datorita stimularii secretiei de gastrina $i inhibarii secretiei pancreatice de
bicarbonat
- calcificari ectopice: n ductele pancreatice (pancreatita) $i mucoasa gastrica (dureri
epigastrice)
e. Tulburari osteo-articulare: n hiperparatiroidismul primar cre$te turn-overul osos;
resorbtia osoasa excesiva poate cauza osteoporoza $i chiste (osteoliza) n osul
demineralizat (osteitis fibrosa cystica), cu: dureri osoase, fracturi patologice
f. Crizele de hipercalcemie: apar n cre$terile rapide ale calcemiei (boli maligne,
hiperparatiroidism); manifestari: poliurie, sete excesiva, depletie volemica; febra, azotemie.
III. Bilantul fosfatilor, hipo- ii hiperfosfatemii
Scurt rapel fiziologic
Fosfatul seric: 2,5-4,5 mg% (la adult). Valorile sunt mai mari la copii datorita hormonului de cre$tere $i
nivelului redus al hormonilor gonadali.
Fosfatii sunt prezenti intra- $i extracelular sub forma de anioni.
Repartitie n organism:
85% n oase (500-700 g) sub forma cristalelor de hidroxiapatita

1% n lichidul extracelular: anorganic

n tesuturile moi, predominant intracelular: organic


Bilantul fosfatilor:
aportul alimentar: 800-1500 mg/zi; surse: lapte, carne, fructe, legume
absorbtie: 80% la nivel jejunal, diminuata de substante ce leaga fosfatii: Ca, Mg, Al , favorizata de vitamina
D activa
eliminarea renala: este corelata cu fosfatemia; fosfatii sunt reabsorbiti n TP sub efectul unui sistem de
cotransport comun cu Na care este inhibat de PTH, hipocalcemie, hipomagneziemie

A. Hipofosfatemia:
Defini'ie: scaderea fosfatului seric <2,5 mg%.
Cauze:
1. Reducerea absorbtiei intestinale care poate fi produsa de:
- corticoterapie
- antiacide (ce contin hidroxid $i carbonat de aluminiu, precum $i carbonat de calciu) pot reduce fosfatemia n IRC;
- hipotiroidism
2. Pierderile renale de fosfati pot fi crescute de:
- medicamente: teofilina, corticoterapie, diuretice de ansa, tiazidice (interfera cu
reabsorbtia de fosfati n TP)
- alcaloza respiratorie (cre$terea legarii calciului de proteine i scaderea calciului ionizat
--cre$terea secretiei de PTH $i cre$terea excretiei renale de fosfati (Fig.2);
- alcoolismul cronic (cre$terea excretiei renale + aport redus de fosfati)
- estrogeni: inhiba transportorul comun cu Na
- expansiunea de volum --- dilutia Ca --- cre$terea secretiei de PTH

Figura 2. Relatia dintre alcaloza respiratorie $i excretia renala de fosfati.

3. Cre,terea glucocorticoizilor, care actioneaza la nivel:


- renal: inhiba reabsorbtia de calciu --- hipercalciurie --- hiperparatiroidism secundar;
- intestinal: inhiba absorbtia de calciu, magneziu, fosfati;
- osos: inhiba sinteza de colagen $i formarea osului
4. Acumularea intracelulara a fosfatilor poate fi produsa de:
- administrarea de glucoza, insulina;
- perfuzii cu solutii cu un continut redus de fosfat, realimentarea malnutritilor.
- tumori maligne cu cre$tere rapida (leucemii acute, limfoame)
- catecolaminele, agoni$tii beta-adrenergici

Manifestari:
Mecanisme:
- deficitului de ATP
- l 2,3 DPG --- elib. O2 din eritrocite --- hipoxie
Tulburari hematologice:
microsferocitoza, eritrocite rigide, hemoliza
afectarea chemotactismului, fagocitozei (infectii),
afectarea agregarii plachetare (hemoragii gastrointestinale spontane)
Tulburari neuromusculare:
neuropatie periferica: tremor, parestezii, hiporeflexie
encefalopatie metabolica: iritabilitate, confuzie, coma
slabiciune musculara, rabdomioloiza (n sevrajul alcoolicilor), afectarea
musculaturii respiratorii (insuficienta respiratorie), cardiomiopatie (insuficienta cardiaca),
disfagie, oftalmoplegie
Tulburari osoase:
la copii: interfera mineralizarea matricei osoase nou formate --- rahitism
la adulti: rigidizare articulara, dureri osoase, deformari scheletale, osteomalacie
B. Hiperfosfatemia:
Defini'ie: cre,terea fosfatului seric > 4,5 mg%.
Cauze:
1.Scaderea excretiei renale de fosfat n:
- insuficienta renala acuta $i cronica (datorita reducerii FG sub 30-50 ml/min);
- hipoparatiroidism
2. Leziunile tisulare masive (sindromul de liza tumorala cu distrugerea rapida a
celulelor tumorale)
3. Aportului exogen crescut prin: antiacide, laxative ( hipovolemie), intoxicatia cu
vitamina D
! Observafie: Sindromul de liza tumorala
Definitie: tulburari metabolice aparute dupa initierea terapiei citostatice
Tulburari:
hiperpotasemie, hiperfosfatemie+-- liza celulara rapida
hiperuricemie+--degradarea nucleotidelor purinice
hipocalcemie+--hiperfosfatemie acuta (precipitarea Ca n tesuturile moi)
Tulburarile sunt agravate de depletia volemica; precipitarea la nivel renal a acidului uric sau fosfatului de
calciu duce la insuficienta renala.

Manifestari:
Se datoreaza:
deficitului de calciu: exista o corelatie inversa ntre nivelele serice ale fosfatului $i
calciului seric (cnd cresc fosfatii, scade calciul datorita precipitarii fosfatului de calciu la
nivelul tesuturilor moi; produsul calcemie-fosfatemie >70): parestezii, tetanie
calcificarilor ectopice la nivelul tesuturilor cu un turnover redus: articulatii (artralgii,
limitarea mi$Carilor), piele (prurit), mucoase, vase (capilare, arteriole, artere), cardiace
(aritmii), oculare
mpiedicarii sintezei vitaminei D active datorita inhibarii alfa-1-hidroxilazei (sub efectul
hiperfosfatemiei)
Manifestarile la nivelul scheletului: dureri osoase, fracturi patologice

IV. Afectiunile osoase


1. Rahitismul
2. Osteomalacia
3. Osteoporoza
4. Boala Paget
1. Rahitismul
Definitie: deficitul de vitamina D n perioada de cre$tere, care determina un defect de
mineralizare a osului $i cartilajelor
Clasificare:
- Tip I: deficit de a-1-hidroxilaza
- Tip II: lipsa de raspuns a organelor tinta la 1,25 (OH)2D3
Cauze: vezi Hipocalcemia
Consecinte:
defect de mineralizare a osului cu afectarea cre$terii
hipocalcemie
hipofosfatemie severa
hipotonie musculara
dureri osoase
deformari tipice ale oaselor: bose frontale proeminente, craniotabes, stern bombat,
cifoze, scolioze, eruptie dentara ntrziata; tasari ale corpurilor vertebrale
matanii costale (proeminente ale coastelor pe toracele anterior datorita largirii
jonctiunilor condro-costale)
nchiderea tardiva a fontanelei anterioare
2. Osteomalacia
Definitie: mineralizarea inadecvata a osteoidului la adult
Cauze:
- deficit de vitamina D
- deficit de fosfati: pierdere renala (sindromul Fanconi, acidoza tubulara renala)
- tumori ce produc fosfatonine (ex., Fibroblast Growth Factor 23, FGF-23) care determina
fosfaturie $i reducerea sintezei de vitamina D
- deficit congenital de fosfataza alcalina (hipofosfatazia)
- medicamente: antiacide ce leaga fosfatii, fluoruri
Patogeneza:
Deficitul de vitamina D produce osteomalacie n urmatoarele etape (Fig. 3):
1. Hipocalcemie, care determina
2. HIPERparatiroidism secundar cu cre$terea calcemiei $i reducerea fosfatemiei
(prin eliminarii renale de fosfati)
3. Deficit de mineralizare ososasa datorita concentratiei reduse de fosfat
(cristalizare $i osificare anormala)
4. Osteoblastele contina sa sintetizeze osteoid, ce se acumuleaza subperiostal
determinnd deformari osoase.
Manifestari clinice:
dureri osoase, slabiciune musculara --- dificultati la mers
fracturi osoase, colaps vertebral la traumatisme minime (fracturi pe os patologic)

NU se poate produce MINERALIZAREA


vit.>833
D

t [Ca]

mg/cm

833-648
mg/cm
<648
mg/cm

Normal
OsteoPENIE

Fiziopatologia osteomalaciei

OsteoPOROZA

Acumularea excesiva de osteoid subperiostal


--- DEFORMARI ale oaselor

i PTH

t [Ca], t elimin renala FOSFATI

Osteoid

OS

Cristalizarea m ineralelor
[Ca], [fosfati]

Figura 3. Fiziopatologia osteomalaciei.

3. Osteoporoza
Este cea mai frecventa afectiune osoasa, este complexa, multifactoriala $i progreseaza
timp de decenii pna la aparitia fracturilor.
Definitie:
- reducerea densitatii osoase cu alterarea integritatii $i cre$terea fragilitatii osului
- dezechilibrul ntre rezorbtia osoasa (rapida) $i formarea de os nou
Oasele devin mai poroase $i fragile. Densitatea osului (Fig. 4) NU informeaza asupra calitatii osului, care
depinde de: microarhitectura osoasa, dimensiunea cristalelor, forma, fragilitatea, vitalitatea celuleor osoase,
structura proteinelor osoase, integritatea retelei trabeculare, capacitatea de reparare a unor fracturi mici.
Densitatea osoasa (OMS)

Figura 4. Densitatea osoasa.

Clasificare:
Tipul 1, primara: senila, postmenopauza
Tipul 2, secundara:
- indusa de medicamente: heparina (favorizeaza resorbtia osoasa prin reducerea sintezei
$i degradarea colagenului), h. glucocorticoizi (cresc rezorbtia osoasa, reducerea formarii
de os), h. tiroidieni, Li, anticonvulsivante, terapia imunosupresiva (osteoporoza
posttransplant);
- asociata cu diverse afectiuni: ale tesutului conjunctiv, hematologice (mielom multiplu),
endocrine (hipogonadism, HIPERcortizolism, HIPERtiroidism, HIPERparatiroidism),

Citokine, hormoni, md, solicitarea mecanica

RANKL
osteoblaste

OPG
gastro-intestinale (gastrectomie
subtotala, malabsorbtie, icter obstructiv, ciroza biliara),
diabet zaharat
- imobilizarea determina osteoporoza regionala (semnificativa dupa 8 saptamni):
RANK
osteoclaste
(suprima unui
apoptoza)
imobilizarea
membru n fracturi, paralizii, determina un bilant negativ al Ca.
-

Pe parcursul vietii, remodelarea osoasa implica interventia osteoclastelor $i osteoblastelor.


Osteoblastele: intervin n formarea de os nou, sinteza de osteoid (matricea osoasa nemineralizata,
OPG), mineralizarea matricei osoase;
Osteocitele: osteoblaste transformate, nconjurate de osteoid
Osteoclastele: intervin n resorbtia osoasa; au receptori pentru estrogeni $i pot raspunde la deficitul
de estrogeni:
- direct
- prin eliberarea de citokine (IL-6), care cresc expresia RANKL $i reduc expresia OPG la nivelul
osteoblastelor
n copilarie, osul nou se formeaza mai rapid dect are loc distructia osului vechi, ceea ce permite cre$terea
osului $i cre$terea densitatii sale pna la atingerea masei osoase maxime (peak bone mass): densitatea $i
forta osoasa maxima, atinsa la 25-30 de ani. Dupa vrsta de 30 de ani, resorbtia osoasa depa$e$te lent
formarea osului. Pierderea de os: ncepe nainte de menopauza datorita deficitului de estrogeni, dar continua
$i postmenopauza.
La sexul masculin, estradiolul generat din testosteron protejeaza masa osoasa. Pierd $i ei masa osoasa cu
vrsta, dar avnd n vedere ca pornesc de la o densitate osoasa mai mare, ei ating nivelul de osteoporoza la
o vrsta mai avansata dect femeile.

Patogeneza (Fig. 5)
Echilibrul dintre formarea de os $i resorbtia osoasa depinde de sistemul
OPG/RANKL/RANK, unde:
OPG (osteoprotegerin): osteoprotegerina este secretata de osteoblaste, antagonist
al RANKL (mpiedica legarea sa de RANK), inhiba formarea i activitatea osteoclastelor
RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor K beta Ligand): citokina din familia TNFalfa, exprimata de osteoblaste, se leaga de receptorul RANK din precursorii
osteoclastelor, favorizeaza maturarea i activitatea osteoclastelor
- RANKL $i OPG sunt modulati de citokine, hormoni, medicamente $i solicitarea
mecanica; echilibrul RANKL-OPG determina cantitatea pierderii osoase
Alterarea sistemului OPG/RANKL/RANK duce la aparitia OSTEOPOROZEI, dar $i a
afectiunilor osoase imune sau maligne.
Fiziopatologia osteoporozei

RANKL: receptor activator of nuclear factor k beta ligand;


OPG: osteoprotegrin;

Figura 5. Fiziopatologia osteoporozei. (md = medicamente)

Osteoporoza senila
- scade raspunsul osteoblastelor la rezorbtia osoasa: cavitatile osoase sunt incomplet
umplute de os nou n cursul remodelarii
- cre$te legarea RANKL $i scade productia de OPG
- apare deficit de calciu $i vitamina D, este afectata absorbtia intestinala a calciului;
administarea de vitamina D reduce rezorbtia osoasa $i protejeaza mpotriva fracturilor
- scade reabsorbtia renala de calciu
- raspunsul PTH la cre$terea calcemiei scade
- cre$te nivelul PTH (HIPERparatiroidism secundar) datorita urmatorului mecanism:
reducerea masei renale --- reducerea sintezei de vitamina D--- reducerea absorbtiei de Ca
--- HIPERparatiroidism secundar
- scaderea hormonului de cre$tere, IGF (insulin-like growth factor:
rol n sinteza
colagenului, mineralizarea osoasa $i vindecarea fracturilor), activitatii fizice
--- aproximativ 1200 mg de calciu sunt necesare pentru a mentine bilantul calciului la
vrstnici; este necesara o suplimentare adecvata a dietei cu vitamina D (400-600 UI/zi)
Osteoporoza postmenopauza
Se datoreaza deficitului de estrogeni care determina:
dereglarea OPG/RANKL/RANK datorita scaderii productiei de OPG cu cre$terea formarii
$i activitatii osteoclastice
acumulare nucleara prelungita a ERK (extracellular signal regulated kinases) cu efect
antiapoptotic asupra osteoclastelor prin intermediul estrogenilor
Deficitul de estrogeni poate fi accentuat $i de alti factori: stress, efort excesiv, greutate
corporala scazuta
- carentelor alimentare (deficit de Ca, Mg, vitamina D, oligoelemente; exces de fosfati)
- reducerii absorbtiei intestinale de calciu
--- administrarea de estrogeni reduce pierderile osoase $i riscul de fractura
Factori de risc ai osteoporozei:
Genetici: antecedente heredo-colaterale, rasa alba, sexul feminin
Antropometrici: statura mica
Hormonali ii metabolici: menopauza precoce, nuliparitatea, obezitatea, sindromul
Cushing, acidoza, HIPERparatiroidism, HIPERtiroidism, DZ 1, hipogonadismul
Dieta: aport scazut de Ca, Mg, vit. D, exces de proteine, Na, cofeina; Mg asigura
calitatea osoasa; controleaza cre$terea cristalelor de hidroxiapatita $i este
necesar absorbtiei Ca, excesul bauturilor carbogazoase (prin continutul de fosfati)
Stilul de viata: sedentarismul (reducerea stimularii mecanice), fumatul, alcoolul
Afectiuni asociate: insuficienta renala, artrita reumatoida, LES, afectiuni hepatice,
afectiuni ale maduvei (mielom multiplu), malabsorbtie (intoleranta la lactoza),
slabiciune musculara
Medicamente: corticoterapia, diuretice de ansa, heparina, sedative
Manifestari clinice:
Osteoporoza este asimptomatica pna produce fracturi sau deformari;
deformari osoase
durere osoasa (fractura)
cifoza (colaps veretbral), reducerea naltimii
FRACTURI: oase lungi, col femural, carpiene
complicatii fatale: embolia pulmonara

Agenti antiresorbtivi:
- bifosfonati: inhiba resorbtia osoasa osteoclastica
- calcitonina: reduce resorbtia osoasa $i are efect protector mpotriva pierderilor de os $i fracturilor
vertebrale
- parathormonul (teriparatide): o singura administrare zilnica de parathormon stimuleaza formarea osului
$i cre$terea densitatii osoase; este singurul agent care poate stimula formarea osului (spre deosebire de
efectul cre$terii continue a secretiei de PTH din hiperparatiroidism care determina rezorbtie osoasa)

4. Boala Paget
Definitie: remodelare osoasa excesiva (resorbtie intensa $i formare accelerata de os nou
cu largirea $i reducerea consistentei osoase).
Cauze: factori genetici $i de mediu
Consecinte: formare de os nou dezorganizat cu:
Fibre de colagen dezorganizate
Reducerea glicoproteinelor osoase
Mineralizare extinsa la nivelul maduvei osoase
Osteoclaste cu raspuns excesiv la RANKL
Manifestari clinice:
deformari osoase, dureri, fracturi patologice; oasele cel mai frecvent afectate:
vertebrele, craniul, sacrul, pelvisul, femurul
craniu: cefalee, deformari, compresiuni, dementa
compresiuni nervoase: tulb. senzoriale, alterarea functiilor motorii, surditate , atrofia n.
optic, cvadriplegie spastica
maxilar: malocluzie, deplasarea dintilor
V. Bilantul magneziului, hipo- ii hipermagneziemii
Scurt rapel fiziologic
Magneziul seric: 1,8-2,7 mg% (70% Mg plasmatic liber, restul legat de proteinele plasmatice).
Magneziul este un important cation (mai ales intracelular). Exista cca. 24 g n organismul unui adult normal,
repartizat astfel:
- 50% n oase
- 49% n celule: 15-30% din Mg intracelular-interschimbabil cu LEC
- 1% n LEC 20-30% legat de proteine, 15% complexat cu fosfat sau alti anioni, 55% Mg liber
Nu exista o corelatie: Mg plasmatic-Mg intracelular-Mg total din organism
Bilantul magneziului:
aportul de Mg: legumele verzi, cereale, nuci, carne, fructe de mare; maximum 350 mg/zi
absorbtie intestinala: 25-65% (redusa de aportul excesiv de calciu prin competitie la nivelul unor
transportori comuni)
eliminare renala: 70-80% este filtrat glomerular; reabsorbit n TP (50%) $i ansa Henle (sub efectul
Na+/K+/2Cl-; inhibat de diureticele de ansa)
Reabsorbtie renala este inhibata de: diureticele de ansa, etanol, hipercalcemie, hipervolemie.

A. Hipomagneziemia
Defini'ie: scaderea magneziemiei < 1,8 mg%.
Cauze:
1. Scaderea aportului exogen: malnutritie, alimentatie parenterala, diaree, malabsorbtie,
abuz de laxative, drenaj nazo-gastric prelungit, aport excesiv de Ca (absorbtie: competitie
Ca-Mg la nivelul unor transportori comuni)
2. Creiterea pierderilor:
- intestinale: alcoolismul cronic (diaree+scaderea aportului exogen)

- renale: alcoolismul cronic (inhibitia reabsorbtiei Mg la nivelul tubilor renali), cetoacidoza


diabetica, diureza osmotica, hiperparatiroidism, hiperaldosteronism (duce la expansiune

de volum --- scaderea reabsorbtiei de Na $i Mg), medicamente (diureticele de ansa,


digitala, aminoglicozide)
3. Acumularea intracelulara a Mg produce o hipomagneziemie relativa; apare n:
- administrarea de glucoza, insulina
- alimentatia parenterala
- alcaloze
Manifestari :
Hipomagneziemia este nsotita de hipocalcemie $i hipokaliemie.
Hipocalcemia apare n hipoMg prin:
- alterarea sintezei $i eliberarii PTH
- efectului osos al PTH
- captare crescuta a Ca din ser n schimbul Mg
--- semne datorate hipocalcemiei: HIPERexcitabilitate neuro-musculara, HIPERreflexie,
crampe musculare
Hipopotasemia (hK) apare n hipomagneziemii (hMg) datorita:
- reducerii capacitatii renale de conservare a K
- reducerii potasiului intracelular (prin cre$terea efluxului $i scaderea influxului de K
prin membranele celulare)
! Obs.: n prezenta hMg, hK nu raspunde la terapie !!!
B. Hipermagneziemia
Defini'ie: cre,terea magneziemiei > 2,7 mg%
Este rara, datorita abilitatii rinichiului de a excreta Mg n exces; apare de obicei la cei cu
insuficienta renala.
Cauze:
1. Aport excesiv: antiacide, suplimente minerale, laxative, MgSO4
-Risc mai mare la VRSTNICI, datorita reducerii functiei renale $i abuzului de antiacide $i
laxative.
-MgSO4: utilizat n tratamentul toxemiei gravidice, hipertensiunii intracraniene, prevenirea
na$terii premature; este necesara monitorizarea semnelor de hipermagneziemie
2. Reducerea excretiei: glomerulonefrite, afectiuni tubulointerstitiale, insuficienta renala
(cea mai frecventa cauza), persoane vrstnice
3. Distrugerile tisulare: (n arsuri, traumatisme) elibereaza Mg intracelular; determina
HIPERmagneziemie, asociata cu HIPERfosfatemie $i HIPERpotasemie
4.
Cetoacidoza
diabetica:
pseudo-hipermagneziemie
datorata
deshidratarii;
administrarea de insulina determina migrarea n celule a Mg --- hipomagneziemie
Manifestari:
Tulburari neuromusculare: Mg blocheaza transmisia neurosinaptica interfernd cu
eliberarea de acetilcolina --- blocaj neuromuscular --- hiporeflexie, slabiciune musculara,
paralizie musculara, afectarea musculaturii respiratori
Tulburari cardiovasculare
- vasodilatatie --- hipotensiune
- Mg deprima sistemul excitoconductor cardiac
- la un nivel seric de 4.5 mEq/L este deprimat nodul sino-atrial i apare fibrilatie atriala
- la valori serice mai mari: se alunge$te intervalul P-R, se large$te complexul QRS, se
scurteaza intervalul QT
- la valori serice de peste 15 mEq/L poate apare stop cardiac
Perturbarea hemostazei: alterarea aderarii plachetare $i a generarii de trombina
Hipermagneziemia poate cauza hipocalcemie, inhibnd eliberarea PTH $i

reabsorbtia tubulara de calciu.