Sunteți pe pagina 1din 7

Referat general

J.M.B.
Insuficiena mitral ischemic
Prof. univ. dr. Mariana Rdoi, prep. univ. dr. Codru Ciurea
Universitatea Transilvania din Braov, Facultatea de Medicin

Abstract:
The ischemic mitral regurgitation, conditioned by the ventricular remodelling after an acute myocardial
infarction worsens the ventricular dysfunction which, contributes to the appearance of heart failure and associates a
severe prognostic. Surgical treatment of ischemic mitral regurgitation is integrated into the treatment of coronary
diseases and includes myocardial revascularization and/or mitral valve reconstruction.
Key words: ischemic mitral insufficiency, cardiac failure, ischemic coronary disease, myocardial
infarction, left ventricular remodelling, echocardiography, mitral regurgitation, valvular reconstruction.

IM ischemic este o form particular de


regurgitaie mitral prin prognostic i implicaii
terapeutice.
IM ischemic cronic (IMIC) definete
regurgitaia mitral ce apare la peste 7 zile de la
debutul infarctului miocardic, fiind consecina
reducerii irigaiei coronariene ce determin
anomalii segmentale de micare ale pereilor
ventriculari cu modificri n configuraia
aparatului valvular i incompeten n nchiderea sistolic a mitralei ale crei cuspe sunt
normale [1]. IMIC a fost descris la 10-20% din
pacienii cu boal coronarian i nu este
considerat o boal per se, ci mai degrab un
component al bolii ischemice miocardice [2]
IMIC este mai frecvent dup infarctul miocardic inferior dect dup cel anterior.
Mecanismele IMIC sunt complexe i
frecvent intricate fiind datorate perturbrii
balanei ntre forele ce menin sub tensiune
(tethering) i cele ce contribuie la nchiderea

valvei. Forele ce menin sub tensiune valva


sunt amplificate post infarct miocardic prin
remodelarea localizat a peretelui ventricular
postinfarct miocardic, sfericizarea ventricului
stng i dilataia de inel. Forele ce contribuie la
nchiderea valvei sunt diminuate prin reducerea
contractilitii ventriculare, asincronismul de
contracie al ventricului stng cu ventricul drept,
reducerea contraciei muchiului papilar ischemiat, alterarea contraciei sistolice a inelului.
Mecanismul principal, ce explic 95% din
cazurile de IMIC, este disfuncia localizat a
peretelui ventricular ce repoziioneaz muchii
papilari prin deplasare apical i lateral. n
consecin, din aceast poziie muchii papilari
prin intervenia cordajelor tendinoase de grad 2,
in sub tensiune (tethering) pnza valvular i
menin deschis valva prin coaptare incomplet
a cuspelor (tenting) - tipul IIIb de IM. (Figura
nr. 1)

tethering asimetric

tethering simetric

Figura nr.1 IM ischemic post infarct miocardic prin restricia nchiderii sistolice a valvei

21

Referat general

J.M.B.
dilataia de ventricul stng ce prin dilataia
inelului amplific deficitul de coaptare al
cuspelor [28]. IMIC este cu autoagravare progresiv, insuficiena mitral cernd insuficien mitral [10].
Manifestrile clinice sunt dominate de
dispneea de efort. Modificrile stetacustice relev suflu sistolic mitral ce, frecvent, ocup numai
parial sistola, caracteristicile suflului sistolic
nefiind corelate cu gradul IM.
Ecocardiografia este metoda ce permite
diagnosticul i aprecierea severitii IMIC.
Pattern-ul imagistic ecocardiografic al IMIC
este heterogen datorit interveniei univalvulare
sau bivalvulare a forelor de tethering, a
variaiilor n mrimea ariei de tenting i a
gradului de incompeten valvular, dispoziiei
centrale sau excentrice a jetului de regurgitare,
gradului diferit al disfunciei localizate i
remodelrii globale a ventricului stng precum
i al agravrii la efort a IM.
Particularitile de diagnostic i evaluare a
IMIC prin examinare ecocardiografic se refer la:
- modul M color ce relev aspect
bimodal (precoce i tardiv n sistol) al fluxului
de regurgitaie, corespunztor momentelor de
nchidere incomplet a valvei datorit imbalanei ntre forele de nchidere i cele de meninere n tensiune a valvei mitrale.
- ETT la repaus permite diagnosticul
IMIC prin evidenierea restriciei micrii sistolice a cuspei posterioare cu pattern asimetric
al aparatului valvular mitral. (Figura nr. 1)
Acelai fenomen, mai rar descris la nivelul
cuspei anterioare determin de asemenea asimetrie n micarea de nchidere a valvei a fost
descris ca semnul pescruului. Uneori restricia de nchidere apare att la nivelul ambelor
valve, iar pattern-ul ecografic al anomaliilor
valvulare este simetric.
- ETT subestimeaz frecvent gradul
IMIC datorit influenei considerabile pe care o
au modificrile hemodinamice asupra fluxului
regurgitant, motiv pentru care examinarea
gradului de regurgitare de la 1 la 4 n Doppler
pulsat i a ariei jetului regurgitant pe
mapping-ul color este puin fiabil pentru
definirea severitii IMIC. Msurarea volumului
regurgitant i a suprafeei efective a orificului de
regurgitare sunt mai sensibile pentru diagnosticul IMIC severe i sunt necesare n indicaia
tratamentului chirurgical. Criteriile de severitate

Meninerea sub tensiune (tethering) a


cuspei poate fi datorat i descreterii contraciei ventriculare n segmentul ischemiat cu deteriorarea forei de nchidere a valvei [3]. Ischemia
cronic a muchiului papilar conduce la diminuarea forei de tethering i prolaps al valvei
mitrale n 5% din cazurile cu IM ischemic cronic [4].
Ischemia acut a muchiului papilar reduce contracia acestuia, scade forele de tethering i poate diminua gradul regurgitaiei n IM
ischemic cronic, pe care o reduce n mod
paradoxal [5].
Remodelarea global de ventricul stng
post infarct miocardic i apariia cardiomiopatiei
dilatative ischemice, poate determina IM prin
sfericizarea ventricul stng ce amplific forele
de tethering.
IMIC poate fi determinat n unele
cazuri i de asincronismul contraciei ventriculare descris n infarctul i ischemia miocardic
prin ntrzierea activrii intraventriculare exprimate sau nu prin bloc major de ramur stng
[6]. Asincronismul contraciei ventriculare ntrzie debutul contraciei ventricului stng i prelungete durata regurgitaiei mitrale.
IMIC are componente dinamice ce modific mrimea fluxului sanguin regurgitant,
gradul regurgitaiei mitrale ischemice fiind
accentuat de efort, ischemie, hipertensiune i
aritmii. Mecanismele agravrii la efort a IMIC,
descrise ecocardiografic, includ creterea ariei
efective de regurgitare prin creterea ariei de
tenting sistolic (aria delimitat de valvele
mitrale i planul inelului mitral), creterea distanei de coaptare a valvelor datorit deplasrii
apicale a vrfului cuspelor i expansiunea sistolic
a inelului mitral. Modificrile au fost corelate cu
sfericizarea ventricului stng la efort i nu cu
ischemia sau disfuncia sistolic global a
ventricului stng. Agravarea la efort a IMIC nu
este dependent de gradul IM de repaus, apare la
80% dintre pacieni i nu are criterii ecocardiografice de predictibilitate [7,8]. Creterea
ariei efective de regurgitaie la efort 13mm2,
datorit corelaiei cu creterea mortalitii i
morbiditii, poate fi considerat criteriu pentru
indicaia de corecie chirurgical a IMIC odat cu
revascularizarea prin bypass aortocoronarian [9].
n evoluia IMIC ischemice, gradul
regurgitaiei mitrale se accentueaz prin ncrcarea de volum, creterea stress-ului de perete i
22

Referat general

J.M.B.
te, spironlacton), revascularizare miocardic,
resincronizare ventricular i terapia chirurgical de reconstrucie sau protezare valvular.
IMIC poate beneficia difereniat de
interveniile terapeutice menionate, funcie de
mecanismele implicate n apariia regurgitaiei
mitrale. IMIC determinat de disfuncia ventricului stng beneficiaz de terapia suportiv
inotrop, medicaia antiischemic i revascularizare miocardic. Pn acum nu exist evidene
privind influena terapiei medicale asupra supravieuirii la pacienii cu IMIC.
IMIC generat de incompetena cuspelor
prin meninerea sub tensiune a cordajelor
datorit remodelrii locale post infarct miocardic beneficiaz de terapia de revascularizare n
asociere cu reconstrucia valvular. IM ischemic produs sau accentuat de asincronismul
ventricular i neinfluenat de revascularizia
miocardic poate fi ameliorat prin procedeele
de resincronizare miocardic. Terapia de resincronizare miocardic la pacienii cu insuficiena
cardiac i BRS (QRS >0,12msec) reduce cu
35% gradul IMIC. IMIC sever cu aria efectiv
de regurgitare 20mm2 la pacienii cu funcie
sistolic sever deteriorat nu apare influenat
de terapia de resincronizare miocardic [21,22].

a IMIC apreciate prin suprafaa efectiv a


orificiului de regurgitare definesc IMIC sever
de la valoarea acesteia 20mm2, dat fiind faptul
c de la aceast valoare, IMIC asociaz risc
crescut de morbiditate i mortalitate pe termen
lung. ETT i ETE sunt utile pentru diferenierea
IMIC n care cuspele sunt normale de IM
organic n care cuspele au modificri structurale (reumatismal etc.), asocierea IM organice
preexistente avnd prognostic mai puin grav
dect a IM ischemice [1].
- Supravegherea prin ETT a pacienilor
cu IMIC este recomandat la 612 luni sau i
mai frecvent funcie de gradul IM [11].
- ETT la efort este apreciat ca gold
standard n diagnosticul i aprecierea IMIC
semnificative, efortul punnd n eviden
dinamica IMIC i corelaia acesteia cu riscul de
edem pulmonar acut i prognosticul grav [12,
13]. ETT de stress cu dobutamin necesar n
evaluarea viabilitii miocardice subestimeaz
gradul de IMIC datorit reducerii postsarcinii
prin utilizarea dobutaminei n doz mic.
- ETE intraoperatorie ofer cele mai
importante argumente privind fezabilitatea tehnicilor chirurgicale reparatorii [14] i este utilizat
n supravegherea coreciei valvulare. Examinarea
intraoperatorie nu este utilizat n aprecierea
severitii IM deoarece reducerea intraoperatorie a
postsarcinii subestimeaz severitatea IM.
Prognosticul postinfarct miocardic este
agravat de IMIC i dependent de severitatea
acesteia. IMIC asociaz risc crescut de insuficien cardiac i creterea riscului de deces la
pacienii cu insuficiena cardiac [15,16]. Riscul
de apariie a insuficienei cardiaci este >50% la
pacienii cu IMIC de grad >3 i diametru
diastolic al inelului 37mm, au aria sistolic de
tenting 1,6cm2 [17].
IMIC medie i sever este independent
asociat cu risc de deces la 30 zile postinfarct i de
dublarea riscului de mortalitate la 1 an pentru
pacienii cu IMIC medie i sever [18, 19]. Prognosticul pacienilor cu IMIC apare astfel chiar mai
grav dect cel al pacienilor cu cancer. [20].
Tratamentul IMIC este integrat n tratamentul pacientului coronarian i are ca obiectiv
creterea supravieuirii prin reducerea riscului
progresiei IMIC prin medicaie antiischemic,
diminuarea
remodelrii
i
tratamentul
insuficienei cardiace post infarct miocardic
(inhibitori ai enzimei de conversie, betablocan-

Tratamentul chirurgical al IMIC este n


dezbatere pentru c revascularizarea prin bypass
coronarian nu pare s amelioreze IMIC, terapia
chirurgical a IMIC asociat revascularizrii
prin bypass aorto-coronarian nu crete supravieuirea fa de supravieuirea post bypass aortocoronarian, mortalitatea operatorie este nc mai
mare dect dup chirurgia IM organice (postreumatismal sau modificri degenerative ale
valvei), riscul de refacere a IM este important.
n acest context indicaiile tratamentului chirurgical nu sunt nc bine definite pentru toate
subtipurile IMIC. Este n general acceptat
corecia chirurgical a IMIC odat cu revascularizarea miocardic prin bypass aortocoronarian la pacienii cu IMIC de grad moderat/
sever (grad 4 sau 3) la care reconstrucia valvei
este posibil [23].
Sunt n evaluare beneficiile pe termen
lung ale terapiei chirurgicale ale IMIC sever
agravat la efort.
Indicaiile interveniei chirurgicale corectorii
n IMIC, precizate n ghidul Societii Europene de
Cardiologie sunt redate n tabelul nr 1 [27].
23

Referat general

J.M.B.

Clasa
Pacieni cu IM sever i FE% >30% ce sunt revascularizai prin bypass aortocoronarian
IC
Pacieni cu IM moderat supui bypass-ului aortocoronarian, dac reparaia valvular este
IIaC
posibil
Pacieni simptomatici cu IM sever i FE%< 30% i opiune de revascularizare prin bypass
IIaC
aortocoronarian
Pacieni cu IM sever i FE% >30%, fr opiune pentru revascularizare, cu rezisten la
IIbC
tratamentul medical
Tabel nr 1. Indicaii de tratament chirurgical n regurgitaia mitral ischemic cronic

agravarea disfunciei de ventricul stng ce a fost


corelat cu excizia aparatului subvalvular [27].

Procedeele chirurgicale corective ale


regurgitaiei mitrale includ anuloplastia mitral,
tehnici de secionare a cordajelor tendinoase de
grad 2 pentru reducerea tethering-ului valvular,
sutura central a marginilor cuspelor valvulare cu
obinerea unui orificiu valvular dublu i reducerea
concomitent a ariei de regurgitaie (operaia
Alfieri), plicatura ventricular n remodelrile
specifice ale peretelui posteroinferior al
ventricului stng, realocarea chirurgical a
muchiului papilar posterior etc. [1]. Anuloplastia
cu inel subdimensionat este tehnica cea mai
utilizat pentru tipul IIIb de IMIC.
Strategia terapeutic propus de Lanelloti n 2008 pentru tratamentul IMIC este redat
n Figura nr. 2 [22].
Evoluia dup reconstrucia valvular n
IMIC crete rata de supravieuire precoce i nu
pare s influeneze supravieuirea pe termen
lung, probabil datorit bolii coronariene i
comorbiditilor asociate [24]. Rata de supravieuire de 50% la 5 ani dup coreciea chirurgical
a IMIC apare apropiat cu cea obinut prin
protezare valvular [24].
Dac reconstrucia valvular nu este
posibil, atunci tehnica de ales este protezarea
biologic cu prezervarea aparatului subvalvular.
Protezarea valvular este rezervat cazurilor n
care terapia corectiv nu este fezabil [regurgitaia mitral cu jet complex (excentric, jeturi
multiple), tetherring sever al ambelor valve
etc.] sau pacienilor cu mare comorbiditate
[27,25,26]. Protezarea mitral n IMIC asociaz
fa de reconstrucia valvular o rat mai mare
de complicaii i mortalitate perioperatorie prin

IM ischemic acut apare prin necroza


sau/ i ruptura muchiului papilar, la pacieni cu
infarct miocardic. Necroza muchiului papilar
descris n asociere cu ocluzia arterei coronare
drepte sau a circumflexelor este urmat rareori
de ruptura muchiului papilar care, atunci cnd
apare, genereaz IM acut i insuficien ventricular stng acut sever.
n IM prin ruptura muchilor papilari,
tabloul clinic este dominat de insuficiena
ventricular stng acut fr/ cu oc cardiogen.
Suflul sistolic mitral este puin intens, ocup
frecvent numai parial sistola i nu are caracteristici sugestive de IM sever. Caracteristicile
clinice sugestive pentru IM acut sever sunt
ocul apexian hiperdinamic, galopul ventricular
i hipotensiunea arterial.
Ecocardiografia este necesar pentru
confirmarea diagnosticului IM acute prin
ruptura muchilor papilari i diferenierea de
ruptura de sept interventricular ce poate avea
manifestri clinice similare. Aprecierea severitii IM acute ischemice este subestimat prin
mappingul Doppler color, criteriile ecocardiografice cantitative propuse pentru estimarea
severitii IM acute ischemice fiind ERO
20mm2 i flux regurgitant 30mL [27].
Tratamentul IM acute prin ruptur de
muchi papilar, se face prin protezare valvular
asociat revascularizrii prin bypass aortocoronarian, dup redresarea hemodinamic realizat prin balonul de contrapulsaie intraaortic.

24

Referat general

J.M.B.
Suprafaaefectivaorificiuluide
2
regurgitare20mm

DisfunciesistolicmoderatFEVS
30%

DisfunciesistolicseverFEVS<
30%

Viabilitate

Nu

Da

Viabilitate
Bypass+Chirurgia
VM

Da

Terapie

ChirurgiaVMla
simptomatici

Terapiederesincronizare+/
cardiodefibrilator
implantabildacmicarea
PLestenormal
Frameliorare
clinic

Da

DiametruTDVS65mm
DeformareseverVM

Tehniciadjuvante
nlocuireaVM
Frameliorare

clinica

Transplantcardiac

Nu

DiametruTDVS65
mm

Terapie
medicamentoasa
Transplantcardiac

Terapiederesincronizare+/
cardiodefibrilator
implantabilncazde
dissincronismVS

Figura nr. 2 Strategia terapeutic n insuficiena mitral cronic ischemic

Bibliografie:
1. Al-Radi O.O., Peter C., Austin C.P., Tu V.J.
et al - Mitral Repair Versus Replacement for
Ischemic Mitral Regurgitation, Ann Thorac
Surg, 2005, 79, 1260-1267.
2. Borger A.M., Alam B.S.A., Murphy M.P.,
Doenst T., David E.T. - Chronic Ischemic
Mitral Regurgitation: Repair, Replace or
Rethink?, Ann Thorac Surg, 2006, 81, 11531161.
3. Breithardt O.A., Sinha A.M., Schwammenthal E. et al - Acute effects of cardiac
resynchronization therapy on functional

Concluzie:
Insuficiena mitral ischemic este o
leziune valvular cu mecanisme patogenice ce
implic predominant anomalii locale de contracie ventricular postinfarct miocardic. Insuficiena mitral ischemic aduce elemente de agravare a prognosticului n evoluia postinfarct miocardic. Terapia chirurgical a insuficienei mitrale ischemice cronice cu indicaii similare cu
cele ale insuficienei mitrale cronice implic n
principal tehnici de reconstrucie valvular asociate celor de revascularizare miocardic
25

Referat general

J.M.B.
13. Grossi E.A., Goldberg J.D., LaPietra A. et al
- Ischemic mitral valve reconstruction and
replacement comparison of long-term survival and complications, J Thorac Cardiovasc
Surg, 2001, 122, 1107-1124.
14. Gorman R.C., Gorman III J.H., Edmunds Jr
L.H. - Ischemic mitral regurgitation In:
Cohn L.H., Edmunds Jr L.H., editors.
Cardiac surgery in the adult. New York:
McGraw-Hill, 2003, 751-769.
15. He S., Fontaine A.A., Schwammenthal E. et
al. - An integrated mechanism for functional
mitral regurgitation leaflet restriction versus
coapting forcein vitro studies. Circulation,
1997, 96, 1826-1834.
16. Kongsaerepong V., Shiota M., Gillinov
A.M. et al - Echocardiographic predictors of
successful versus unsuccessful mitral valve
repair in ischemic mitral regurgitation, Am J
Cardiol, 2006, 98, 504-508.
17. Lamas G.A., Mitchell G.F., Flaker G.C. et
al. - Survival and Ventricular Enlargement
Investigators Clinical significance of mitral
regurgitation after acute myocardial infarction, Circulation, 1997, 96, 827-833.
18. Lancellotti P., Marwick Th., Pierard L.Th. How to manage ischaemic mitral regurgitation, Heart, 2008, 94, 1497-1502.
19. Lancellotti P., Troisfontaines P., Toussaint
A.-C. et al. - Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation
in patients with chronic ischemic left
ventricular dysfunction, Circulation 2003,
108, 1713-1717.
20. Levine R.A. - Dynamic mitral regurgitation
more than meets the eye, N Engl J Med,
2004, 351, 1681-1684.
21. Levine R.A., Schwammenthal E. - Ischemic
Mitral Regurgitation on the Threshold of a
Solution.From Paradoxes to Unifying Concepts, Circulation, 2005, 112, 745-758.
22. Miller D.C. - Ischemic mitral regurgitation
redux-to repair or to replace?, J Thorac
Cardiovasc Surg, 2000, 122, 159-162.
23. Pierard L.A., Lancellotti P. - The role of
ischemic mitral regurgitation in the pathogenesis of acute pulmonary edema, N Engl J
Med., 2004, 351, 1627-1634.
24. Ray S., Beynon R., Borg A. - Mitral Valve
Disease, Medicine, 2006, 34, 6, 226-230.

mitral regurgitation in advanced systolic


heart failure, J Am Coll Cardiol, 2003, 41,
765-770.
4. Bursi F., Enriquez-Sarano M., Nkomo V.T.,
Jacobsen S.J., Weston S.A., Meverden R.A.,
Roger V.L. - Heart failure and death after
myocardial infarction in the community: the
emerging role of mitral regurgitation,
Circulation, 2005, 111, 295-301.
5. Canadian Cardiovascular Consensus 2004
surgical management of valvular heart
disease, Can J Cardiol, 2004, 20, 33E-49E.
6. Corin W.J., Murakami T., Monrad E.S. et al
- Left ventricular passive diastolic properties
in chronic mitral regurgitation, Circulation,
1991, 83, 797.
7. Enriquez-Sarano M., Avierinos J.F., Messika-Zeitoun D. et al.- Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral
regurgitation, N Engl J Med, 2005, 352-875.
8. Feinberg M.S., Schwammenthal E., Shlizerman L., Porter A., Hod H., Friemark D.,
Matezky S., Boyko V., Mandelzweig L.,
Vered Z., Behar S., Sagie A. - Prognostic
significance of mild mitral regurgitation by
color Doppler echocardiography in acute
myocardial infarction, Am J Cardiol., 2000;
86, 903-907.
9. Frantz E., Weininger F., Oswald H., Fleck
E. - Predictors for mitral regurgitation in
coronary artery diseaseIn: Vetter HO, Hetzer
R, Schmutzler H, editors. Ischemic mitral
incompetence. 57. New York: SpringerVerlag, 1991, 57-73.
10. Giga V., Ostojic M., Vujisic-Tesic B.,
Djordjevic-Dikic A., Stepanovic J., Beleslin
B., Petrovic M., Nedeljkovic M., Nedeljkovic I., Milic N. - Exercise-induced changes in mitral regurgitation in patients with
prior myocardial infarction and left ventricular dysfunction: relation to mitral deformation and left ventricular function and
shape, Eur Heart J, 2005, 26, 1860-1865.
11. Gillinov A.M., Wierup P.N., Blackstone
E.H. et al - Is repair preferable for ischemic
mitral regurgitation?, J Thorac Cardiovasc
Surg, 2001, 122, 1125-1141.
12. Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Ling L.H.
et al - Sudden death in mitral regurgitation
due to flail leaflet, J Am Coll Cardiol, 1999,
34, 2078-2085.
26

Referat general

J.M.B.
27. Xiao H.B., Brecker S.J., Gibson D.G. Effects of abnormal activation on the time
course of the left ventricular pressure pulse
in dilated cardiomyopathy, Br Heart J.,
1992, 68, 403-407.
28. Yiu S.F., Enriquez-Sarano M., Tribouilloy
C. et al - Determinants of the degree of
functional mitral regurgitation in patients
with systolic left ventricular dysfunction,
Circulation, 2000, 102, 1400.

25. Rumberger J.A. - Ventricular dilatation and


remodeling after myocardial infarction,
Mayo Clin Proc, 1994, 64, 664-674.
26. Vahanian A., Baumgartner H., Jeroen Bax J.
et al - The Task Force on the Management
of Valvular Heart Disease of the European
Society of Cardiology Guidelines on the
management of valvular heart disease, European Heart J, 2007 january 26, 246-247.

27