Sunteți pe pagina 1din 130

UNIVERSITATEA DUNREA DE JOS GALAI

FACULTATEA EDUCAIE FIZIC I SPORT


SPECIALIZARE KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICEN
Rolul kinetoterapiei n recuperarea deficienelor
neurologice din hemoragiile cerebrale
(Hemiplegia)

Coordonator,
Dr. Lefter Viorica

Absolvent,
Decu Ioana

Galai 2007

CUPRINS

I: Introducere ................................................................................. 4
1.1. Importana teoretic i practic a kinetoterapiei n deficienele neurologice
din Accidentului Vascular Cerebral (A.V.C.). ....................................... 5
1.2. Ipoteza lucrrii ........................................................................................ 6
1.3. Scopul lucrrii ......................................................................................... 6
1.4. Obiectivele i sarcinile lucrrii ............................................................... 6
II: Fundamentarea teoretic tiinific a lucrrii ....................... 7
2.1. Definiia Accidentului Vascular Cerebral ..............................................
2.2. Anatomia Sistemului Nervos Central .....................................................
2.2.1. Sistemul piramidal i extrapiramidal ............................................
2.3. Fiziologia Sistemului Nervos Central (S.N.C.) .......................................
2.4. Clasificarea Accidentului Vascular Central ............................................
2.5. Etiologia Accidentului Vascular Cerebral ...............................................
2.6. Fiziopatologia Accidentului Vascular Cerebral ......................................
2.7. Diagnostic Accidentului Vascular Cerebral ............................................
2.7.1. Examen clinic ................................................................................
2.7.2. Examen paraclinic .........................................................................
2.8. Diagnostic diferenial Accidentului Vascular Cerebral ..........................
2.9. Sechele Accidentului Vascular Cerebral ................................................
2.9.1. Definiia hemiplegiei ....................................................................
2.9.2. Clasificarea hemiplegiilor .............................................................
2.9.3. Fiziopatologia hemiplegiilor .........................................................
2.9.4. Diagnostic (clinic i paraclinic) ....................................................
2.10. Evoluia hemiplegiei ...............................................................................
2.11. Tratament ................................................................................................
2.11.1. Obiective tratament .....................................................................
2.11.2. Tratament medicamentos ............................................................
2.11.3. Tratament kinetic ........................................................................
III: Material i metod ...................................................................
3.1. Metode de cercetare ................................................................................
3.2. Material i metode de evaluare ...............................................................
3.3. Subiecii invenstigai ...............................................................................
3.4. Organizarea i desfurarea cercetrii .....................................................

IV: Prezentarea i discutarea rezultatelor ...................................


4.1. Prezentarea rezultatelor ..........................................................................
V: Concluzii i propuneri ...............................................................
Anexe .................................................................................................................
Bibliografie .......................................................................................................

I : INTRODUCERE

1.1. Importana teoretic i practic a kinetoterapiei n deficienele


neurologice din Accidentul Vascular Cerebral (Hemiplegia)
1.2. Ipoteza lucrrii
1.3. Scopul lucrrii
1.4. Obiectivele i sarcinile lucrrii

1.1. Importana teoretic i practic a kinetoterapiei n deficienele


neurologice din Accidentul Vascular Cerebral (Hemiplegia)
Motto: Exerciiul fizic, n sine, poate nlocui
orice medicament, dar nici un
medicament din lume nu poate nlocui
exerciiile fizice.
Medicina este o tiin n continu schimbare. Pe msur ce experiena clinic i
cercetarea lrgesc cmpul cunoaterii, sunt necesare modificri n conduita terapeutic,
inclusiv n cea medicamentoas.
n ultimele decenii, a crescut interesul pentru modalitile implicate n procesul de
recuperare a hemiplegiei determinat de etiologii diferite.
O dovad a acestui interes o constituie multitudinea de comunicri tiinifice
aprute n literatura de specialitate. Astfel, la al V- lea Congres Naional de Medicin
Fizic i de Recuperare cu Participare Internaional desfurat sub egida Academiei
Romne printre aceste comunicri a fost i Ameliorarea Reactivitii Vasculare
Periferice dup Recuperarea Vrstnicilor cu Sechele de Accident Vascular Cerebral,
prezentat de Prada Gl, Ditoiu S, Prada S, Fita I, de la Institutul Naional de Gerontologie
i Geriatrie Ana Aslan, Bucureti. Comunicarea cuprinde evaluarea programelor de
recuperare asupra circulaiei arteriale periferice la vrstnici cu sechele de A.V.C.
O alt comunicare cuprinde Principii de Recuperare funcional n Accidentul
Vascular Cerebral din Perspectiva Medicinii bazate pe Dovezi susinut de ctre Daiana
Popa, V. Popa, Mariana Mihailov, Mariana Cevei de la Spitalul Clinic de Recuperare
Medical, Bile Felix, comunicare n care sunt evideniate programele moderne de
recuperare care au ca obiective: optimizarea performanelor motorii, precum i
ameliorarea deprinderilor din sfera auto-ngrijirii a activitilor productive i recreative
care urmresc creterea independenei funcionale i a calitii vieii.
Accidentele vasculare cerebrale, ca i afeciunile cardio-vasculare constituie din n
ce mai mult una din suferinele vrstei a treia. Din nefericire, tulburrile vasculare ale
creierului apar din ce n ce mai timpuriu, aparinnd i vrstei mijlocii i uneori celei
tinere. Cnd bolnavul reuete s supravieuiasc este considerat a fi incapabil s-i reia
ocupaia anterioar. De aceea hemiplegicul, afazicul, lacunarul care consituie o greutate
pentru familie i societate trebuie ajutat pe ct posibil s-i recapete mcar o parte din
abilitile motorii.
Medicina fizic i recuperarea medical este comparativ cu alte specialiti, tnr,
de actualitate, ea folosind pentru realizarea obiectivelor recuperrii componente specifice:
electroterapia, hidrotermoterapia, kinetoterapia.
Kinetoterapia este un mijloc valoros att de prevenire ct i de cur a decderii
psihice, ca atare favorizant pentru desfurarea procesului de reabilitare.
5

1.2. Ipoteza lucrrii


Datorit faptului c hemiplegia este o boal cu un nalt grad de invaliditate,
momentul nceperii kinetoterapiei trebuie s fie ct mai precoce i s nu fie intrerupt dup
obinerea unor rezultate bune, chiar dac aceasta dureaz tot restul vieii.
Ipoteza de la care pornete lucrarea este c exerciiul kinetic reprezint un mijloc
eficient de recuperare n A.V.C. (hemiplegie).
Prin kinetoterapie se poate realiza:
- mbuntirea capacitii motorii generale prin gimnastic general, respiratorie i
prin tratament recuperator local;
- ameliorarea funciei membrului sau segmentului lezat prin gimnastic selectiv i
ergoterapie;
- stimularea psihic de mare valoare prin cooperarea bolnavului la propria
recuperare.

1.3. Scopul lucrrii


Scopul lucrrii este de a demonstra ipoteza lucrrii, de a verifica eficiena
kinetoterapiei n toate fazele de evoluie a A.V.C.-ului (Hemiplegia), ca principal form
de tratament prin mijloacele sale specifice i nespecifice, prin selecionarea unor
programe de kinetoterapie cu eficien maxim.

1.4. Obiectivele i sarcinile lucrrii


Acestea sunt:
- documentarea prin studierea literaturii de specialitate intern i internaional;
- stabilirea metodologiei de lucru;
- selecionarea celor mai eficiente mijloace kinetice specifice i nespecifice;
- calcularea i urmrirea evoluiei nivelului funcional;
- analiza comparativ a datelor obinute;
- redactarea unei lucrri care s aduc un aport teoretic i practic pentru viitor i s
demonstreze c exercitarea kinetoterapiei este eficient n recuperarea sechelelor A.V.C.ului.

II : FUNDAMENTAREA TEORETIC

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.

Definiia Accidentului Vascular Cerebral (A.V.C.)


Anatomia Accidentului Vascular Cerebral
Fiziologia Sistemului Nervos Central (S.N.C.)
Clasificarea Accidentelor Vasculare Cerebrale
Etiologia Accidentului Vascular Cerebral
Fiziopatologia Accidentului Vascular Cerebral
Diagnosticul Accidentului Vascular Cerebral
Diagnosticul diferenial Accidentului Vascular Cerebral
Sechele Accidentului Vascular Cerebral (Hemiplegia)
Evoluia hemiplegiei
Tratament

2.1. Definiia Accidentului Vascular Cerebral (A.V.C.)


Accidentul vascular cerebral (AVC) este leziunea neurologic acut n urma unuia
dintre procesele patologice: (1) intrinsec unui vas (ateroscleroz, lipohialinoz,
inflamaie, depozite de amiloid, disecie arterial, malformaii evolutive, dilataii
anevrismale sau tromboze venoase); (2) iniiat la distan (un embolus de la nivelul inimii
sau provenit din circulaia extracranian i care se stabilete ntr-un vas intracranian); (3)
rezultat n urma descreterii presiunii de perfuzie intracranian sau a creterii vscozitii
sngelui, cu flux circulator inadecvat; (4) rezultat n urma ruperii unui vas de snge din
spaiul subrahnoidian sau chiar n interiorul esutului cerebral (dup Harrison).

2.2. Anatomia Sistemului Nervos Central (S.N.C.)


Sistemul nervos central este cel mai complex, mai diversificat i evoluat aparat
care conduce marea majoritate a funciilor organismului uman, asigurnd un echilibru
armonic. Caracteristic fiinelor vii, posibilitatea de reactivitate la exitaiile mediului
nconjurtor, este exercitat de sistemul nervos central care transmite apoi aceste excitaii
ctre celelalte organe i sisteme. Aceast transmisie este fcut de celulele nervoase i
prelungirile lor, care mpreun formeaz neuronii cu particularitile lor biologice
(excitabilitatea, conductibilitatea i reactivitatea) i grad mare de difereniere n scoara
cerebral.
Sistemului nervos i se deosebesc, dup totpografia sa doua pri: sistemul nervos
central i sistemul nervos periferic, prin care organismul este n stare s primeasc orice
excitaie venit din mediul nconjurtor i s-i dea rspunsul adecvat. Excitaiile-stimuliisunt recepionate de ctre terminaii nervoase periferice care le transform intr-un influx
nervos i le transmit prin sistemul nervos periferic la sistemul nervos central. Aici este
efectuat analiza fin a influxului i este trimis rspunsul necesar, la periferie tot pe calea
nervilor.
Sistemul nervos central este format din dou segmente deosebite ca form i
situaie, dar constituie mpreun cu sistemul nervos periferic, un ntreg funcional. Cele
dou segmente sunt: encefalul i mduva spinrii.
2.2.1. Sistemul piramidal i extrapiramidal

Sistemul piramidal controleaz voluntar musculatura scheletic.


Originea cii piramidale se afl n cortexul motor-primar (aria 4) din girusul
precentral controlateral, cu reprezentare somatotopic (humuncul motor) ce conine
celulele piramidale gigante Betz, ale cror axoni grai particip la formarea tracturilor
corticospinale n mai mic msur dect s-a considerart (3%). (fig. 1)
8

Fig. 1
9

Fibrele corticospinale adiionale subiri au originea n celulele piramidale mijlocii


i mici din ariile motorii adiacente (cortexul premotor i motor suplimentar 6,8) i din
ntreaga arie senzitivomotorie formnd 97% din totalul fibrelor corticospinale.
Proiecia diferitelor poriuni ale corpului pe scoara se face n felul urmtor:
poriunile dintr-o jumtate a corpului se proiecteaz pe scoara emisferei de partea opus,
n ordinea inversal, adic aa cum apar cnd stm cu capul n jos, nct ordinea
cmpurilor este urmtoarea: capul n jos, nspre fisura lui Sylvius, apoi membrele
superioare u mna, trunchiul, membrele inferioare, fiind cele mai aproape situate de
convexitatea emisferei. Acest fapt se explic pe baza dezvoltrii embriologice. Poriunea
care va da natere creierului mare este iniial turtit sub form de plac neural. Centrii
motorii care au drumul cel mai scurt ctre musculatura corpului sunt dispui medial,
lateral de acetia sunt centrii de la care pornesc cile motorii pentru gt, membrul toracic,
trunchi etc. Odat cu nchiderea tubului neural, regiunile mediale rmn n poriunea
inferioar a viitoarelor emisfere, iar cele laterale, n mod logic trebuie s se deplaseze n
poriunea superioar a lor, mpreun cu buzele anului neural. Drept urmare, regiunile
motricitii sunt n urmtoarea ordine, de sus n jos:
- n lobulus paracentralis musculatura sfincterelor vezicii irunare i a rectului,
muchii bazinului;
- n girul praecentralis: muchii piciorului i n continuare cei ai musculaturii
trunchiului, ai membrului superior, mnn, gt, muchii mimicii;
- n pars opercularis a lobilor frontal i parietal: limba, laringele, muchii
masticatori.
ntinderile regiunilor motoare nu sunt corespunztoare ca mrime, ns valoarea
funcional i gsete expresia n ntinderea spaial. De exemplu, n sfera motricitii
pentru mn, policela are o arie cu mult mai ntins dect degetul al patrulea, datorit
posibilitilor lui de micare mult mai mari dect cele ale degetului al patrulea, care
execut o activitate mult mai redus. Cu ct posibilitile de micare sunt mai vaste, cu
att zona respectiv este mai mare. Aceste regiuni nu reprezint centri pentru muchii
luai ca uniti individuale, ci pentru grupe de muchi care acioneaz asupra diferitelor
articulaii. Excluderea unor pri ale girusului central anterior (de exemplu n aploplexie)
duce la paralizia spastic a musculaturii din regiunea respectiv, de partea opus. La
tulburrile motorii aprute la nivelul hemicorpului respectiv se asociaz deseori regiunile
corespunztoare, de o parte i de alta a celor dou emisfere, sunt n legtur prin fibrele
comisurale ale corpului calos.
Sistemul extrapiramidal cuprinde i cile polisinaptice situate n afara sistemului
piramidal, cu rol n controlul motor semi i involuntar.
Centrul cortical extrapiramidal este localizat n ariile corticale extrapiramidale sau
adiionale motorii, prezente n toi lobii telencefalici (cortexul motor suplimentar,
senzitivomotor, ariile 1-8, lobii temporal, occipital, insular).

10

Fibrele corticofugale extrapiramidale nsoesc n parte fibrele corticospinale,


formnd fibrele parapiramidale sau extrapiramidale de origine cortical ca:
a. fibrele coricostrtiatale i corticopelidale
b. fibrele corticonigrale i corticorubrale
c. fibrele corticotegumentale i corticobulbare.
Fibrele corticofugale extrapiramidale trec prin capsula intern i capsula extern la
nucleii subcorticali.
Circuitul cortico-striato-talamo-cortical are rol inhibitor asupra centrilor
extrapiramidali subcirticali, i prin conexiunea aferent coritcal premotorie i motorie
sincronizeaz activitatea piramidal i extrapiramidal.
Centrii extrapiramidali subcorticali sunt formai din mai muli nuclei
extrapiramidali interconectai ntre ei:
Tabelul nr. 1.
Telencefal:
Diencefal:

Mezencefal:
Punte-bulb:

- Striatum
- Pallidum
- Talamus: Nuclei ventr. ant.
Nuclei ventr. lat.
Nuclei intralaminari
- Nucleu subtalamic Luys
- Zona interzis
- Coliculis cvadrigemeni
- Substana neagr
- Nucleu rou
- Nucleul vestibular lateral
- Nucleii olivei bulbare

Conexiunile dintre centrii extrepiramidali subcorticali sunt multiple i bilaterale,


formnd circuite motorii ierarhizate ipsi-i controlaterale.
a. Circuitul striato-pallido-talamo-striatal
b. Circuitul striato-nigro-striatal
c. Circuitul pallido-subtalamo-pallidal
d. Conexiunile subtalamo-nigro-rubro-olivere.
Fasciculele compactealctuite din fibrele aferente i elemente ale circuitelor
extrapiramidale trec prin ariile sublenticulare, subtalamice (cmpii Forel) i tegumentul
trunchiului cerebral, formnd:
a. Ansa lenticular care conine toate eferenele palidofugale care ocolesc capsula
intern i sunt destinate talamusului, subtalamusului i trunchiului cerebral.
b. Fasciculul lenticular care conine fibrele palidotalamice.
c. Fasciculul subtalamic care conine fibrele palido-subtalamice.
11

d. Tractul tegumental central sau talamoolivar care conine practic toate conexiunile
extrapiramidale pallido-subtalamo-mezencefalo-olivare.
Conexiunile subcorticale extrapiramidale asociate sunt:
1. Conexiunile cerebrale pentru controlul micrilor involuntare i al tonusului
muscularau loc prin intermediul nucleilor de originea a tracturilor extrapiramidale, prin:
a. circuitul cerebelo-vestibular
b. circuitele cerebelorubral, cerebeloolivar i cerebelotectal.
2. Conexiunile reticulare cu grupurile nucleare reticulare din tegmentul trunchiului
cerebral au rol n facilitarea sau inhibarea micrilor prin cile extrapiramidale.
3. Conexiunile limbice deservesc comportamentul motor involuntar, prin fibre
amigdalo-habenulo-interpedunculare i habenulotegmentale.
Tracturile extrapiramidale medulare sunt:
1. Tractul rubrospinal Monakow cu originea n partea magnocelular a nucleului
rou i ncrucieaz cu decusaia tegmentar ventral Forel din mezencefal, coboar n
cordonul lateral, centrofunicular, are organizare somatotopic i se distribuie la
interneuronii i motoneuronii muchilor flexori.
2. Tractul tectospinal are originea n coliculii superiori i inferiori. Acesta se
ncrucieaz n decusaia tegmental dorsal Meynert din mezencefal i coboar n
funiculul anterior al mduvei spinrii la segmentele cu rol n micrile cefalogire.
3. Tractul olivispinal coboar de la nucleul olivar inferior, decuseaz n spaiul
interolivar, trece prin funiculul anterior la segmentele medulare cervicale i au rol n
micrile capului i membrului superior.
4. Tracturile vestibulospinale sunt tracturile ipsilaterale, descrise la sistemul
vestibular, cu rol n creterea tonusului muchilor extensori, micrile axiale ale
trunchiului i ale centrilor membrelor.
5. Tractul interstiionalspinal continu fasciculul longitudinal medial din trunchiul
cerebral. El se afl n cordonul anterior ipsilateral al mduvei spinrii, distribuindu-se la
toate segmentele medulare pentru controlul micrilor de rotaie vertical a corpului.
2.2.2. Neuronul
Reprezint o unitate din punct de vedere morfologic, trofic i funcional. Neuronul
este formar din corpul celular i prelungiri. (fig. 2)
a. Corpul celular (soma) are dimensiuni ntre 5-120 microni i form diferit (stelar,
piramidal, granular, fuziform). Este alctuit din nucleu (karyon) i citoplasm
perinuclear (pericarion).
b. Axonul (axon, neuritum) este prelungirea efectoare lung pn la un metru,
format din citoplasm i membran plasmatic (axoplasma i axolemna). Are ramuri
colaterale, puine la numr i ramuri terminale (telodendron).
c. Dendrite (dendritum) sunt arborizaii receptoare multiple scurte (civa microni).

12

Fig. 2.
13

Dup numrul prelungirilor neuronii sunt:


a. Neuroni pseudounipolari care au dendrite i axonul aparent fuzional pe o distan
scurt (exepmlu neuronii senzitivi primari din gangloni cranio-spinali).
b. Neuronii bipolari care au la poli o dendrit i un axon (exemplu neuronii primari
ai organelor de sim).
c. Neuronii multipolaricu numeroase dendrite i un axon, care alctuiesc majoritatea
neuronilor din nevrax.
Din punct de vedere funcional neuronii se clasific n:
a. Neuronii senzitivi care recepioneaz i transmit n sens aferent impulsurile
nervoase.
b. Neuronii motori sau motoneuronii, acetia fiind neuroni multipolari efereni.
c. Neuronii intercalai sau interneuroni care sunt celule multipolare, unde axonul i
dendritele rmn localizate n nevrax. Ei sunt neuroni de interconeciune.
Neuronul este unitatea genetic, deoarece se dezvolt din celule embrionale
independente (neuroblast), unitate anatomic, prile sale fiind constituenii unei singure
celule; unitate fiziologic deoarece recepioneaz, genereaz i transmite impulsul
nervos; unitate polarizat, deoarece are o polarizare dinamic, sensul transmiterii
influxului nervos fiind unidirecional, de la dendrite la perikaryon n sens centripet, iar n
axon centrifug; unitate patologic deoarece leziunile prilor sale afeceteaz ntreaga
celul; unitate regenerativ, pentru c dei neuronul nu are capacitatea de a se divide i
multiplica, axonul acestuia n sistemul nerovs perfieric poate regenera, dar nu i n
nevrax.
2.2.4. Arcul reflex
Arcul reflex este circuitul neural al actului reflex. Este format (att arcul reflex
somatic ct i cel visceral) din 5 componente: receptor, cale aferent, centrul reflex, calea
eferent, efector.
1. Receptorii
Receptorii sunt structuri specializate pentru detectarea stimulilor senzitivi i
convertirea informaiilor n semnele electrice neuronale.
a. Exteroreceptorii situai pe suprafaa corpului preiau stimilii mediului extern i
anume:
- sensibilitatea exteroceptiv epicritic, discriminativ, stereognostic;
- sensibilitatea exteroceptiv protopatic, termic i nociceptiv (algic de durere).
b. Proprioceptorii aflai n structurile aparatului locomotor (muchi, articulaii)
informeaz:
- sensibilitatea proprioceptiv, profund (kinestic) privind poziia corpului, sensul
micrilor, tonusul muscular.

14

c. Interoceptorii sau visceroceptorii localizai n pereii viscerelor, vaselor


recepioneaz:
- sensibilitatea i activitatea visceral intervin n monitorizarea mediului intern
(homeostazie).
Receptorii senzitivi se clasific astfel:
Tabelul nr.3.
a. Exteroceptori
- Mecanoreceptori: corpusculii tactili ai pielii
- Termoreceptori: terminaii mervoase libere
- Nocireceptori: terminaii nervoase libere
b. Proprioceptori
- Mecanoreceptori: fusurile neuromusculare
fusurile neurotendinoase
corpusculii articulari
- Nociceptori: terminaii nervoase libere (musculare, articulare).
c. Interoceptori:
- Mecanoceptori: terminaii nervoase musculare netede
- Nociceptori: terminaii libere viscerale
- Baroceptori: terminaii n adventicea arterial
- Chemoreceptori: celulele glomului carotic i aortic
d. Receptori senzoriali
- Fotoreceptori (electromagnetici): receptori vizuali
- Mecanoreceptori: fonoreceptorii auditivi
mecanoreceptori vestibulari
- Chemoreceptori: receptorii gustativ
receptori olfactivi
2.Calea aferent
Este segmentul extranevraxial al cilor reflexe format de fibrele somate i viscerosenzitive ale nervilor periferici.
a. Fibrele de tip A sunt de la corpusculii tactili ai pielii i terminaiile nervoase libere
n parte ( mecano-termo, aigo-receptori i visceroreceptori).
b. Fibrele de tip C sunt de la terminaiile nervoase libere ale pielii (nociceptori,
termoreceptori, unii +mecanoreceptori) i receptorii viscerali.
c. Fibrele de tip I i II de la proprioreceptorii fusurilor neuromusculare i
neurotendinoase i corpusculi articulari.
d. Fibrele de tip III i IV de la nocireceptorii musculari i articulari.
Segmentul intranevraxial al cilor aferente se termin fie la motoneuronii vecini,
fie la neuronii situai la diferite nivele.
15

3. Centrul reflex
Determin compexitatea reflexului i este format din:
a. Arcurile reflexe monosinaptice din doi neuroni, unul senzitiv, iar al doilea motor,
sunt cele mai simple circuite, avnd o singur sinaps (ex. reflexul patelar)
b. Arcurile reflexe polisinaptice, din interneuroni excitatori sau inhibitori situai ntre
neuronii senzitivi i motori, avnd multiple sinapse (ex. reflexele posturale)
Centrii refleci sunt situai intranevraxial la trei nivele, i anume:
a. Nivel medular, pentru arcurile reflexe medulare somatice i viscerale.
b. Nivel subcortical pentru arcurile reflexe ale trunchiului cerebral, cerebelului,
diencefalului, nucleilor bazali.
c. Nivel cortical.
4. Calea eferent
Segmentele intranevraxiale fac parte din cile descendente ale sistemului nervos
central.
Segmentul extranevraxial provine de la neuronii efectori care prin nervii periferci
inerveaza organele contractile si de secreie.
Fibrele eferente de tip A provin de la motoneuronii:
- alfa pentru fibrele musculare extrafuzale (fibr skeletomotorie)
- gamma pentru fibele intrafuzale (fibr fuzimotorie)
Fibrele eferente de tip B sunt axoni preganglionari ai muchilor netezi, cardiac i ai
glandelor.
Dupa funcie i destinaie fibrele eferente sunt:
- scheletomotorii la musculatura scheletic extrafuzal
- fuzimotorii la fibrele musculare intrafuzale, reprezint 30% din totalul fibrelor
motorii, ele modific lungimea fibrei intrafuzale i menine tonusul acesteia.
- eferene vegetative: formate din fibre preganglionare i postganglionare sunt:
pentru miocard, cardiomotorii; pentru muchii netezi ai vaselor; pilomotorii, pentru
muchii erectori piloi; la glandele sudoripare, sudomotorii; pentru galndele digestive,
secretomotorii.
5. Efectorii
Jonciunea neuroefectoare sau sinapsa neuroefectoare este:
neuromuscular, prin placa motorie sau
jonciunea mioneural a muchiului striat i jonciunea difuz relativ nespecializat a
muchiului neted.
- neuroglandular sau neurosecretoare, pentru gladele digestive.
Structura sinapselor neuroefectoare este asemntoare sinapselor interneuronale,
componena presinapselor fiind format din terminaii axonice, spaiul sinaptic ngust,
ntre 1-50 microni i componena postsinaptic alctuit din membranele celulare
corespunztoare (exemplu sarcolema).

16

Mediatorul chimic al sinapselor neuroefectoare somatice este acetilotina, pentru


parasimpaticul colinergic acetilcolina, iar pentru simpaticul adrenergic adrenalina.
Neurotransmisia este influenat i modulat de diferii mesageri primari i secundari
(hormoni, hormini locali, ali neurotransmitori).
Componena postsinaptic dispune de receptorii chimici specifici pentru captarea
mediatorului (receptori colinergici i adrenergici).
Efectorul n raport cu natura impulsului primit va da un rspuns excitator sau
inhibitor, reacie consecutiv stimulului primit n cadrul actului reflex.

2.3.

Clasificarea Accidentelor Vasculare Cerebrale

Accidentele vasculare cerebrale se clasific:


- dup cauz
- dup localizare
Accidentele vasculare cerebrale dup cauz se regsesc n tabelul urmtor.
Tabelul nr. 4.
Cauzele accidentelor vasculare ischemice
Tromboze
A. Ateroscleroz
B. Arteritele:Arterita temporal, aretrita granulomatoas, poliarterita, granulomatoza
Wegener, arterita granulomatoas a marilor vase
C. Disecii: Arterele carotid vertebral sau intracraniene de la baza creierului
(spontane sau traumatice)
D. Perturbri hematologice: policetemia de gradul unu sau doi, siclemia, purpura
trombotic trimbocitopenic
E. Efectul de compresie arterial de ctre o formaiune intracranian: hernie
intratentorial artera cerebral posterioar; anevrisme cerebrale gigante compresia
arterei cerebrale medii
F. Diverse: Boala Mayomaya, displazia fibromuscular, boala Binswanger
Vasocontricie
A. Vasospasm cerebral dup hemoragie subarahnoidian
B. Vasoconstricie cerebral reversibil: etiologie necunoscut, ca urmare a
migrenei, traumatismului, eclampsiei din sarcin
Embolii
A. Sursa arterial aterotrombotic: bifurcaia carotidei comune, sifonul carotidei,
artera vertebral distal, arcul aortic
B. Surse cardiace:
1. Afeciuni cardiace structurale
17

a. Congenitale: prolaps de valv mitral, foramen ovale nenchis


b. Dobndite: dup infarctul miocardic, endocardit verucoas
2. Aritmia, fibrilaia atrial, sindromul sinusului bolnav
3. Infecii: endocardita acut bacterian
C. Surs necunoscut
1. Copil sau adult sntos
2. Asociaii: stri de hipercoagulabilitate secundare unor afeciuni sistemice,
carcinomul (n special cel pancreatic), eclampsia, contracepia oral, lupus,
anticoagulante, deficitul de factor C, deficitul de factor S.
Accidentele vasculare ischemice pot aprea i la pacienii sub vrsta de 30 de ani.
Accidentele vasculare cerebrale dup localizare se regsesc n urmtorul tabel:
Tabelul nr.5.
Semne i simptome
Structurile implicate
Emisfera cerebral faa lateral (aretra cerebral medie)
Hemipareza
Cortexul motor pariental i frontal controlateral
Deficit hemisenzitiv
Cortexul somatosenzitiv controlateral
Afazie motorie (Broca) vorbire
Aria motorie a vorbirii, lobul frontal dominant
ezitant cu dificultate n gsirea
cuvintelor i pstrarea inact a
capacitii de nelegere
Afazia de tip central (Wernike)
Aria central, perisilvian a vorbirii emisfera
anomie, nelegere dificil, vorbire
dominant
argotic
Neglijarea unui hemicorp, apraxii
Lobul parietal nedominant
Hemianopsie omonim sau
Radiaiile optice din lobii parietal inferior sau
cvadrantanopsie
temporali
Devierea conjugal a globurilor
Centrul privirii laterale (lobul frontal)
oculari ctre partea lezat
Emisfera cerebral, faa medial (artera cerebral anterioar)
Paralizia labei piciorului, a
Aria membrului inferior cu sau fr aria
gambei i coapsei cu sau fr
braului din cortexul motor controlateral
pareza braului
Piederea sensibilitii corticale
Aria labei piciorului i a membrului inferior
la nivelul membrului inferior
din cortexul senzorial controlateral
Reflexele de apucare i de supt
Lobul frontal postero-medial
Incontinen urinar
Aria senzitivo motorie, lobul paracentral
Apraxie de mers
Cortexul frontal
Emisfera cerebral, faa inferioar (artera cerebral posterioar)
18

Hemianopsie omonim
Cortexul occipital calcarin
Orbirea cortical
Lobii oculari, bilateral
Deficit de memorie parial
Hipocampul bilateral sau dominant
Pierderea compact a sensibilitii,
Talamus plus subtalamus
disestezii spontane dureroase,
coreoatetoz
Trunchiu cerebral, diencefalul (artera cerebral posterioar)
Paralizia nervului III i hemiplegie
Nervul III i pedunculul cerebral (sindromul
controlateral
Weber)
Paralizia /pareza micrilor de
Fibrele supranuclere ale nervului III
verticabilitate ale ochilor
Nistagmul de convergen,
Pareta superioar a diencefalului
dezorientare
periapeductal
Trunchiul cerebral (artera bazilar a jonciunii pontomedulare)
Paralizie de facial
Nervul VII, ipsilateral
Pareza abduciei ochilor
Nervul VI, ipsilateral
Pareza privirii conjugale
Centrul privirii laterale, ipsilateral
Deficit senzitiv hemifacial
Tractul i nucleul nervului V, ipsilateral
Sindromul Horner
Cile simpatice descendente
Scderea sensibilitii termice i
Tractul spino-talamic, controlateral
i dureroase ntr-o jumtate de corp
(cu sau fr fa)
Ataxie
Pedunculul cereberal mijlociu i cerebelul
Trunchiul cerebral, medula oblongata (artera vertebral)
Vertij, nistagmus
Nucleii vestibulari
Sindromul Horner (mioz, ptoz
Fibrele simpatice descendente, ipsilateral
palpebral, scderea sudoraiei)
Ataxie, cderea de aceeai parte
Emisferele cerebeloase sau tracturi
cu leziunea
Disfuncii ale percepiei dureroase
Tractul spinotalamic controlateral
i termice pe o jumtate de corp, cu
sau fr fa

2.4. Etiologia accidentelor vasculare cerebrale

Accident vascular ischemic


Hemoragie intracranian
Hemoragie cerebral

19

Hemoragie subarahnoidian
Accident vascular cerebral embolic
Accident vascular cerebral trombotic

Accident vascular ischemic este un deficit neurologic produs de ntreruperea


irigrii cu snge a unei anumite regiuni a creierului datorit unei ocluzii intravasculare
sau unei stri cu flux sczut. Deficitul neurologic este reprezentativ pentru teritoriul
vascular implicat. Acest tip de accident vascular poate fi produs de (1) tromboza unui vas
de dimensiuni mari, cu scderea fluxului, (2) o surs emboliform arterio-arterial,
cardiogen sau de natur necunoscut sau (3) ocluzia aretrelor mici intracerebrale ce
produce lacune cerebrale.
Hemoragia intracranian. Cele mai frecvente forme sunt hemoragiile lobare i
hieprtensiune (50%), sacii anevrismali rupi i apar n majoritatea cazurilor, iar cefalee
cam n jumtate. Semnele i simptomele nu sunt definitorii pentru un singur teritoriu
vascular. Hemoragiile hipertensive apar n mod tipic n (1) putamen, n zona adiacent
capsulei interne i materia alb central, (2) talamus, (3) punte i (4) cerebel. Un deficit
neurologic ce se dezvolt implacabil n 5-30 minute este extrem de sugestiv pentru o
hemoragie intracerebral. Semnele oculare sunt foarte importante pentru localizarea
hemoragiei: (1) putaminal ochii sunt deviai ctre partea opus paraliziei (ctre
leziuni), (2) talamic ochii sunt deviai spre n jos, uneori cu pupilele areactive, (3)
pontin reflexele de lateralizarea pupilelor sunt afectate i acestea sunt mici (1-2 mm),
pupilele reactive, (4) cerebeloas - ochii sunt deviai ctre partea opus leziunii (precoce
n absena paraliziei).
Hemoragia cerebral. Hemoragia cerebral propriu-zis a fost explicat mult timp
printr-o ruptur vascular, urmare a unui pueu hipertensiv. Circa 50% din bolnavii cu
hemoragie cerebral sunt hipertensivi. Este vorba despre persoane cu hipertensiune
arterial cu valori mari i persistente n a cror evoluie sunt citate pueuri hipertensive
brutale.
Hemoragia subarahnoidian. Dac hemoragia provine dintr-o ruptur de anevrism,
exist dou tipuri de complicaii precoce care pot produce leziuni ulterioare repetarea
hemoragiei din anevrism i vasospasm din cauza sngelui subarahnoidian, ducnd la
infarct cerebral. Riscul repetrii hemoragiei poate fi redus prin previnerea instalrii
hieprtensiunii intracraniene i arteriale.
Accidentul vascular cerebral embolic. Embolii, n special cei cu origine cardiac,
comport un risc mare de recuren. Afeciunile predispozante asociate cu AVC embolic,
sunt boala cardiac reumatic, fibrilaia atrial, endocardite (infecioase i neinfecioase),
infarctul miocardic n antecedente, prolapsul de valv mitral. Dac pe baza anamnezei i
a examenului fizic, se suspecteaz un AVC embolic, se vor efectua ecocardiogram,
hemoculturi, eventual monitorizare Holter. Tratamentul va fi orientat cauzal, cu
anticoagulante, antiritice sau antibiotice singure sau n combinaie.
20

Accident vascular cerebral trombotic. Anumite afeciuni hematologice cum sunt


strile de hipercoagulabilitate, sindroame de hiperviscozitate i anemia cu celule n scen,
predispun la tromboze intravasculare. Cu toate c multe dintre aceste afeciuni pot fi
detectate prin teste hematologice obinuite, unele dintre ele sunt asociate clinic fr teste
de laborator care s le confirme.

2.5. Fiziopatologia accidentului vascular cerebral hemoragia


cerebral
Aproximativ 40% dintre AVC sunt de origine hemoragic. Dintre acestea peste
70% se identific cu ceea ce cunoatem sub denumirea de hemoragie cerebral clasic
sau propriu-zis.
n concluzie se poate admite c hemoragia cerebral se porduce i prin diapadoz,
ns hemoragia prin ruptura vascular este mai frecvent, mai ales la marii hieprtensivi,
cu leziuni grave angio-necrotice. La acetia, debutul brutal i coma profund sunt
caracteristice.
Edemul cerebral se constat la examenul macroscopic. Uneori sunt observate
hernii secundare edemului: - hernie de girus cinguli
- hernie hipocampic
- hernie de amigdale cerebeloase
Majoritatea focarelor hemoragice din substana cerebral se gsesc n:
- teritoriul profund al arterei cerebrale mijlocii
- nivelul arterelor lenticulo - striate, care asigur vascularizarea nucleilor cenuii
centrali i a capsulei interne. Sngele infiltreaz esuturile din jur i uneori inund
sistemul ventricular producnd sindromul inundaiei ventriculare sau, mai rar, dilacereaz
scoara i trece n spaiul subarahnoidian, asociindu-se i o hemoragie subarahnoidian.
Hemoragia cerebral se localizeaz i n alte teritorii ale emisferelor, trunchiul cerebral
sau n cerebel. n jurul focarului hemoragci se constat zona de ramoliie i fenomene de
staz venoas. Uneori se ntlnesc mici hemoragii la distane fa de focarul major.

2.6. Diagnosticul accidentului vascular cerebral


Diagnosticul vascular cerebral presupune:
- examen clinic
- examen paraclinic
2.6.1. Examen clinic neurologic:
a. subiectiv: - anamnez
21

- istoric
b. obiectiv: - sensibilitate
- motilitate
- reflexe
- abilitate
Hemoragia cerebral este frecvent ntlnit ntre 50-60 ani. Debutul poate fi brutal,
mai ales diurn, cu ocazia unui efort, bolnavul intrnd direct n com.
Cauzele favorizante pot fi schimbrile presiunii atmosferice i ale temperaturii,
expunerile la soare, oboseala, excesele alimentare. Uneori hemoragia cerebral debuteaz
cu cefalee volent, ameeli, greuri i vrsturi, urmate imediat de instalarea comei. Rar
tabloul clinic se constituie treptat n cteva ore i chiar zile.
a. Examenul clinic subiectiv
Este caracterizat prin: - cefalee difuz sau unilateral
- vertij
- parestezii la nivelul unui corp sau al unui segment al
acestuia
- tulburri de vorbire
- hemiparez tranzitorie
- crize Jacksoniene motorii
Perioada de debut a unui AVC poate fi fulgertoare, brusc sau progresiv.
Debutul fulgertor, caracteristic hemoragiei cerebrale, constituie o modalitate rar
de apariie a unui hematom. De la nceput poate aprea coma profund, cu hemiplegie i
tulburri vegetative importante. Pacientul are un facies vultuos, pulsul rapid, respiraie
steartoas sau Cheyne Stockes, pupile ilegale i areactive la lumin, ochii sunt deviai de
partea leziunii. Cu excepia semnului Babinski, toate reflexele superficiale i profunde
sunt abolite, iar membrele sunt flasce.
Debutul brusc este specific AVC ului cu cefalee, dup care ntr-un interval de
pn la 12 ore s-au instalat deficetele neurologice. Apar ulterior tulburri de contien,
odat cu creterea presiunii intracraniene. n ansamblu, un astfel de bolnav cu hematom
AVC prezint cefalee brusc i sever, vom, parestezii la nivelul unui hemicorp sau a
unui membru i ocazional convulsii, dup care poate intra n com. Debutul fulgertor i
brutal a fost cauzat de ruperea unei artere, a unui microanvrism sau a unui microangiom.
Mortalitatea n rndul bolnavilor cu debut brusc sau fulgertor este mai mare fa de cei
al cror debut a fost progresiv.
Debutul progresiv se produce adesea numai cu o minim alterare a strii de
contien.
Cele mai importante simptome ce nsoesc AVC ul sunt:
1. Piederea contiinei

22

2. Cefalee sever poate aprea unilateral, de partea AVC ului ca rezultat al


distensiei durei mater
3. Deficitele motorii depind de localizarea i mrimea AVC ului i pot fi
hemipareze, hemiplegii
4. Afazia, care poate fi relevat numai la pacienii contieni
5. Crizele epileptice apar mai frecvent cnd este afectat cortexul cerebral
6. Semnele oculare:
- devierea conjugat a ochilor i a capului
- midriaz homolateral fa de AVC
- micri pendulare ale globilor oculari
7. Vertijul
8. Tulburri psihice, sub forma tulburrilor de personalitate, a amneizei i a
confuziei
9. Semne vegetative: tulburri de respiraie (respiraie sterturoas, dispneic, rapid
sau de tip Cheyne Stockes)
10. Voma este asociat de obicei cu cefaleea
11. Redoarea de ceaf, semn important pentru diferenierea hemoragiei de tromboz
deoarece sngele din L.C.R. produce de cele mai multe ori iritaie meningeal
12. Tulburri trofice ntlnite la bolnavii hemiplegici manifestate prin: edem,
cianoz, tegumente uscate, escare de decubit
13. Tulburri sfincteriene de tip incontinen de urin i materii fecale sau glob
vezical.
b. Examenul clinic obiectiv
1. Sensibilitate este alterat n comele profunde i bolnavul nu reacioneaz nici la
excitanii dureroi. n comele superficiale durerea provocat este urmat de mobilizarea
membrelor sntoase. Compresiunea pe globii oculari sau pe unghiul mandibulei
determin contracia muchilor feei de partea sntoas.
2. Motilitatea i tonusul muscular sunt disprute. Pentru a evidenia tulburrile de
motilitate, se ridic membrele bolnavului pe rnd i se las s cad pe planul patului. Se
constat c membrele paralizate cad cu o inerie mai mare.
3. Reflexele n general sunt abolite. O valoare deosebit are abolirea reflexului
corneean, care arat c este vorba despre o com profund, n care procesele de inhibiie
supraliminar intereseaz emisferele i trunchiul cerebral pn la protuberan.Abolirea
reflexului de deglutiie demonstreaz cointeresarea bulbului. n comele superficiale se
pun uneori n eviden reflexele cutanate abdominale de partea sntoas, fiind abolite
cele de partea hemiplegic. Dintre reflexele piramidale patologice semnul lui Bakinski
este prezent de partea hemiplegic.
Alte semne clinice:
- Frecvent se constat incontinen de urin i constipaie, mai rar incontinen de
fecale.

23

- Temperatura uneori crete progresiv, ajungnd la 39-40.


- Pulsul este tahicardic.
- Tensiunea arterial poate fi mrit.
Alte forme clinice:
- Hemoragia cerebral de la nivelul nucleilor cenuii centrali.
- Hemoragia intraventricular completeaz tabloul clinic prin prezena contracturii
musculare generalizate, cu caracter continuu sau periodic, care uneori, ia aspectul de
rigiditate prin decerebrare. La aceeai bolnavi se constat o febr de tip central, cu
ascensiune rapid i tetraplegie, cu semnul lui Bakinski bilateral.
- Hemoragia n lichidul cefalorahidian se manifest prin semne meningiale, febr,
cefalee, vrsturi i alte semne care trdeaz uneori dezvoltarea unui sindrom de
hipertensiune intracranian.
- Hemoragia n trunchiul cerebral se caracterizeaz prin paralizie facial, pupile
miotice, strabism divergent i micri nesistematizate ale globilor oculari. Hemiplegia
iniial trece n tetraplegie.
- Hemoragia cerebeloas se ntlnete mai rar, iar coma este superficial. La ieirea
din com, bolnavii acuz ameeli cu senzaie giratorie, prezint tulburri de coordonare i
echilibru, precum i vrsturi.
4. Abilitatea
n evaluarea complet a pacientului cu afeciune neurologic se stabilete existena
sau nu a perturbrii echilibrului, cu identificarea cauzelor generatoare. Infirmitile se
ncadreaz n funcie de mai multe aspecte (tabelul nr.6).
- temporare (dac exist posibilitatea remedierii n timp) sau definitive,senzitivesenzoriale sau motorii,centrale sau periferice;
- ct din deficitul existent poate fi ameliorat/mbuntit;
- ct de repede pot fi obinute rezultatele scontate;
- care dintre infirmitile cu caracter definitiv pot fi compensate/substituite;
- care sunt modalitile externe optime pentru compensare.
Principii de care stau la baza alctuirii programului de recuperare a echilibrului
sunt:
- pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu meninerea echilibrului se
suspend un altul pentru a-l fora pe primul s intre ct mai mult n aciune;
- cnd un membru inferior este mai afectat ca cellalt (de exemplu la pacientul
hemiplegic) se folosesc dou metode:
- ncarcarea i punerea n situaii de solicitare a membrului inferior afectat;
- dezavantajarea membrului inferior sntos sub raport al echilibrului, pentru
a fora transferul echilibrului pe membrul inferior afectat;
- antrenamentul se incepe pe suprafee stabile, apoi pe suprafee instabile;
- n cursul exerciiilor se variaz nlimea centrului de greutate;

24

- membrele superioare i trunchiul se utilizeaz ca elemente stabilizatoare sau


destabilizatoare pentru echilibru;
- ctigarea unei abiliti motorii funcionale, cu reflexe adaptate se face prin
antrenament i experien, ntr-un mediu extern corespunztor.
Tabelul nr. 6.
INFIRMITI
Stabilite

Necunoscute

Temporare/
modificabile

Permanente

Au potenial de
ameliorare?
Ct de repede?

? Mobilitatea de
susinere

Substituie intern
(sistemele integre)

? contraindicaii
Risc / beneficiu
Modificarea perturbrii
funcionale

Substituie extern
(mijloace ajuttoare)
da

nu

PROGRAM RECUPERARE
Stimulare
Facilitare

Substituie
Compensare
Educare

Stimulare
Promovare

Compensare
Educare

Algoritmul stabilirii obiectivelor programului de recuperare la pacient cu echilibru


perturbat.
2.6.2. Examen paraclinic
1. Lichidul cefalorahidian, n general hipertensiv, este hemoragic la aproximativ
20% din bolnavi. Edemul cerebral fiind frecvent ntlnit n hemoragiile cerebrale, puncia
25

lombar este n principiu contraindicat. Totui ea poate fi executat cu scop diagnostic,


recoltndu-se numai 1-2cm lichid cefalorahidian.
2. Examenul sngelui evideniaz uneori bilirubinemia, o leucocitoz variabil i o
hiperglicemie cu caracter tranzitoriu.
3. Examenul urinei poate constata o albuminurie i o glicozurie, rezultat al unor
fenomene de iritaie central.
4. La examenul fundului de ochi se constat, la aproximativ 20% dintre bolnavi, un
edem papilar moderat, uneori ns, n formele severe, se descrie i staz papilar cu
hemoragii retiniene, simptome care trdeaz existena unui exprimat edem cerebral.
5. Electroencefalografia arat, n 80% din cazuri modificri cu caracter difuz sau
prezena unor focare cerebrale.
6. Arteriografia cerebral are indicaii limitate n hemoragia cerebral. Deplasarea
vaselor este evideniat n general numai n hematoanele intracerebrale mari.
7. Scintigrafia cerebral arat prezena focarelor hemoragice situate superficial.
8. Tomografia axial computerizat delimiteaz net focarul hemoragic.
9. Rezonan magnetic nuclear (RMN).

2.7. Diagnosticul diferenial al accidentului vascular cerebral


Acest diagnostic se impune cu:
meningit acut
hemoragie cerebral
inundarea ventricular
embolie cerebral
tromboflebite cerebrale
unele cazuri de tumori cerebrale
hematomul extradural
hematomul subdural cronic
meningo-encefalitele
Diagnosticul pozitiv al accidentului vascular cerebral se spijin la cazurile tipice,
pe triada simptomatic: cefalee brusc i intens, sindrom meningian i LCR hemoragic
sau xantocromic.
n etapa viitoare trebuie precizat diagnosticul etiopatogenic: n aceast direcie,
angiografia carotidian, bilateral i cea vertebral poate evidenia malformaia vascular.
Diagnosticul diferenial se impune cu:
- Meningitele acute: sindromul meningial reprezint nucleul ambelor afeciuni, dar
n meningite sindromul infecios este bine exprimat, febra este mai ridicat, tulburrile

26

vasomotorii mai manifeste, iar LCR ca aspect i formul este diferit de hemoragia
meningee. Este de reinut c n meningitele acute, LCR poate se fie hemoragic.
- Hemoragia cerebral apare brutal la pacienii care au antecedente de hipertensiune
arterial. Coma este profund, respiraia stertoroas, musculatura hipoton i un deficit
hemiplegic.
- Inundarea ventricular se manifest prin stare comatoas profund, aspect de
rigiditate prin decerebrare, febr nalt, mari tulburri cardiorespiratorii, vrsturi,
convulsii epileptice.
- Embolia cerebral se manifest la o vrst mai tnr pe fondul unei cardiopatii
sau boli valvulare.
- Tromboflebitele cerebrale pot avea un debut acut, sindrom meningian, com,
paroxisme epileptice i semne neurologice focale.
- Unele cazuri de tumori cerebrale se pot manifesta prin hemoragie, au debut brusc,
dar examenul neurologic relev i existena unor semne focale.
- Henatomul extradural apare de cele mai multe ori de 1-3 zile de la un traumatism
cranian i se manifest prin semne focale.
- Hematomul subdural cronic apare dup o perioad asimptomatic ndelungat dup
traumatism i are semne clinice de localizare ca i sindromul de hipertensiune
intracranian.
- Meningo-encefalitele evolueaz cu cefalee, sindrom meningian, convulsii i
denivelarea contienei.

2.8. Sechelele accidentului vascular cerebral Hemiplegia


2.8.1. Definiia hemiplegiei
Prin termenul de hemiplegie se desemneaz o perturbare tonico-motorie
consecutiv unei leziuni unilaterale a cii piramidale la nivelul neuronului motor central,
antrennd tulburri controlaterale cnd leziunea cauzat este situat deasupra decusaiei
bulbare i ipsilateral cnd leziunea este sub acest nivel. Prin aceast definiie este adus
n prim plan activitatea motorie ca ansamblu indivizibil, responsabil de executarea
micrii lor, meninerea posturii i atitudinii ca i de contracie muscular pregtitoare de
micare, n raport de sediul leziunii cauzate. Cele artate mai sus difereniaz entitatea
gnoscologic prezentat de parezele cerebeloase, extrapiramidale sau de neuron motor
periferic care ar putea afecta jumtate din corp.

2.8.2. Clasificarea hemiplegiilor

27

Aceasta se poate face dup:

dup topografie

dup etiologie

2.8.2.1. Clasificarea topografic a hemiplegiei


Datorit aspectului su clinic variat i polimorf, pentru un diagnostic corect, se
impune o clasificare n funcie de sediul leziunii. n raport cu fasciculul piramidal, de la
cortex pn la mduva spinrii se afl multiple formaiuni ale cror implicare ajut
clinicianul n punerea diagnosticului.
Hemiplegiile de origine cortical
De obicei aceste hemiplegii au determinri parcelare, mai ales la membrul superior
i facies, mai rar la membru inferior. Se remarc o dominan distal. Dac leziunile
evolueaz la nivelul hemisferei dominante, aceasta fiind de regul cea stng, hemiplegia
se insoete de tulburri de vorbire, de tip motor. Dac extinderea are loc n profunzime,
spre lobul temporo-occipital, hemiplegiile corticale se pot asocia i cu hemianopsie
homonom lateral de aceeai parte cu membrele paralizate.
Nu rareori, hemiplegiile de origine cortical cuprinde n tabloul su clinic i crizele
jacksoniene, consecin a procesului iritativ al celulei neuronului motor central. n
atingerile rolandice centrale, hipertonia spastic este caracteristic acestei localizri,
asociindu-se frecvent i cu sincineziile care pot fi globale, de imitaie i de coordonare.
Existena tulburrilor psihice, datorate leziunilor cerebrale, se traduc clinic prin
modificri de afectivitate, activitate, comportament, intelectual i alte funcii de
cunoatere.
Tulburrile de afectivitate caracteristice sindromului frontal sunt nmnunchiate
ntr-un complex simptomatic caracterizat prin euforie, puerilism, tendina la glume
ironice i calambururi inadecvate, mai rar erotism i bulimie.
Tulburrile de activitate se remarc prin pierderea iniiativei, lips de interes fa
de ce se petrece n jur, necesitatea de a fi solicitai pentru a face o aciune pe care, de
regul nu o finalizeaz.
Tulburrile de comportament se mainfest mai ales n leziunea prefrontalei, prin
reacii necenzurate, lips de sim critic, bolnavul modificndu-i chiar i personalitatea,
este total dezinhibat.
Tulburrile intelectuale pot interesa atenia sau memoria n sensul unei amnezii de
fixare cu uitarea datelor recente.

28

Tulburrile funciei de cunoatere ntregesc tabloul clinic al hemiplegiei, cu


dezorientare temporo-spaial, ducand pn la confuzie mintal.
Tulburrile psihice n ansamblul lor constituie un serios handicap n activitatea de
recuperare a bolnavului hemiplegic adult, la fel ca i vrsta naintat.
Hemiplegiile de origine capsular
n spaiul strmt dintre talamus i nucleul lenticular trec toate fibrele cilor motorii.
O leziune la acest nivel este obligatorie total, iar hemiplegia se carcaterizeaz printr-o
hipertonie masiv a crei reabilitare este grea. De obicei leziunea motorie este pur, fr
atingeri de vecintate. n cazul existenei acestora, se detaeaz forma capsulo-talamic
unde se asociaz dureri masive, determinate de perturbrile funciei talamice. Aceste aa
zise dureri talamice sunt spaima terapeuticii, fiind extrem de rebele mijloacele
terapeutice existente.
Hemiplegiile de trunchi cerebral
Aspectele polimorfe ale acestor hemiplegii se datoreaz formaiunilor ce pot fi
cuprinse de o leziune cu sediul ntr-unul din cele trei segmente ale trunchiului cerebral.
Ele pot avea aspect de hemiplegie altern, cu deficit motor total de partea opus leziunii
la care se asociaz modificrile date, mai ales, de atingerea nucleilor cranieni de aceeai
parte.
a. Hemiplegiile de peduncul cerebral
Caracteristic n acest caz este prezena paraliziei faciale de tip central, ca i cea a
membrelor de partea opus leziunii cerebrale.
n raport cu localizarea leziunii sunt numeroase sindroame cel mai reprezentativ
fiind cel descris de Weber, care cuprinde o paralizie ipsilateral de oculomotor comun, cu
imposibilitatea micrii globului ocular n sus, n jos i nuntru, ptoz palpebral,
strabism divergent i diplopie heteronim cu midriaz.
n cazul leziunilor pedunculare pot aprea: hiperkinezii, rigiditate extrapiramidal,
micri coreo-atetozice sau parkinsoniene, dismetrie, adiadocokinezie, asinergie, tremor
intenional, variate tulburri oculogire, tulburri de sensibilitate.
Prin faptul c n aceste paralizii nu sunt afectate funciile nervoase, prognosticul
recuperator este mai bun.
b. Hemiplegiile protuberaniale
Acestea au aceeai amprent cu cea a leziunilor faciale de tip periferic, de aceeai
parte cu leziunea, deci altern membrelor paralizate.
Localizarea protuberanial poate prezenta i alte manifestri caracteristice:
tulburri de sensibilitate alterne subiective i obiective, superficiale i profunde, micri
coreo-atetozice, ataxie, tulburri oculogire, paralizie de oculomotor extern cu strabism

29

convergent i diplopie homonim. Atingerea nervului acustico- vestibular poate duce la


surditate, tulburrile de echilibru (vertije) i nistagmus.
c. Hemiplegiile bulbare
Se remarc prin aspectul lor global, bine definit de calea piramidal c este
interesat. Nu prezint manifestri faciale, dar n funcie de interesarea elementelor
vecine cilor motorii se mai pot distinge: un sindrom bulbar paramedian (Dejerine) ce
asociaz hemiplegiei controlaterale o hemianestezie cu disociaie de tip tabetic i
paralizia hipoglosului de aceeai parte; sindromul Wallemberg caracterizat prin simptome
dintre care se detaeaz sindromul vestibular, paralizia vlului palatin, faringelui,
laringelui; sindromul Claude Bernard-Horner prin interesarea simpaticului laterobulbar.
Tulburrile de vorbire de tip dizartric trebuie atent difereniate de cele de tip central,
recuperarea acestora trebuind s se fac diferit.
Tulburrile de sensibilitate pot fi i ele ntlnite, tipic fiind hemianestezia feei,
termosimetria de aceeai parte cu leziunea. Organic, destul de frecvent pot fi ntlnite
tulburrile cardio-vasculare.
Sindromul de hemibulb se prezint cu o hemiplegie cu hemianestezie altern, de
aceeai parte notndu-se un hemisindrom cerebelos asociat cu fenomene din partea
nervilor bulbari i un sindrom Claude Bernard-Horner.
Hemiplegia medular
Aceast hemiplegie este mai rar ntlnit. Respect faa, este de aceeai parte cu
leziunea, mbrcnd aspectul sindromului Brown-Sequard care asociaz tulburrile de
sensibilitate profund ipsilateral i tulburrile de sensibilitate superficial, cu disociaie
de tip siringomielic de partea opus, n timp ce sensibilitatea tactil poate fi pstrat sau
numai uor interesat bilateral.
Se mai discuta sindromul Opalski, de arter spinal posterioar, sindrom cervical
nalt ce surprinde decusaia piramidal, cu hemiplegie n cruce (membrul superior de o
parte i inferior de partea opus) sau hemiplegie de aceeai parte n cadrul unei
simptomatologii asemntoare celei de hemibulb.
2.8.2.2. Clasificarea etiologic a hemiplegiei
Al doilea criteriu care poate conduce la stabilirea unui diagnostic corect al
hemiplegiei, dup cel de sediu, este cauza leziunii, ns trebuie inut cont de vrst,
prezena sau nu a unor tare cardiovasculare sau alte localizri organice, precum i de
psihicul bolnavului.
Hemiplegiile cele mai frecvente sunt de origine vascular, fie legate de o
hemoragie difuz sau hematom, fie de o ischemie bine sistematizat, mai ales la arterele
cerebrale anterioare sau mijlocii i mao rar teritoriul vertebro-bazilar.

30

Hemiplegiile posttraumatice sunt frecvente n practica medical putnd releva


numeroase necenisme, printre care i hematomul, cele mai frecvente fiind contuziile
cerebrale difuze, care determin, aproape n toate cazurile, alturi de deficitul motor
aferent hemiplegiei i tulburri de intelect i comportament ce ntunec prognosticul.
Hemiplegiile prin compresiunea intracerebral sunt mult mai rare, ele fiind de
natur congenital sau dobndite n perioada copilriei sau mai trziu.
Hemiplegiile prin accidente vasculare cerebrale
n lumea modern bolile cardio-vasculare au devenit o problem major de
sntate, ajungnd ca o treime din cauzele de deces s aib la baz aceste boli dar i
supravieuitorii acestora rmn sever marcai, necesitnd n grijire i recuperare de lung
durat. ntre accidentul vascular i hipertensiunea arterial exist o strns legtur,
aceasta fiind incriminat n antecedente la peste jumtate din bolnavii ce au suferit de
hemoragie cerebral i la un sfert din cei cu infarct cerebral. Pe lng hipertensiunea
arterial sunt i ali factori, deloc de neglijat. Se impune prin importana sa, diabetul
zaharat care are un rol deosebit nu numai n declanarea accidentului vascular cerebral, ci
i n rata de supravieuire dup accidentul vascular cerebral care este de patru ori mai
mic n prima sptmn de la debut, din cauza evoluiei mai extensive a infarctizrii
cerebrale. De asemenea un alt factor este ateroscleroza cerebral care favorizeaz
accidentele trombo-embolice prin modificrile de calibru vascular pe care le determin.
Deosebit de importante n declanarea accidentului vascular cerebral este
implicaia pe care o are consumul exagerat al buturilor alcoolice. Explicaia este c prin
creterea alcoolemiei sunt determinate tulburri de ritm cardiac i unele contracii
anarhice ale miocardului, ambele putnd duce la formarea emboliilor.
Tabagismul se confirm i el din ce n ce mai mult, a face parte dintre factorii care
pot duce la producerea unui accident vascular cerebral. S-a demonstrat c tutunul
favorizeaz att hemoragia, ct i tromboza cerebral. Recent preocuprile pentru un
tratament antiagregant preventiv, n care aspirina are un rol important, nu s-au dovedit a fi
fr riscuri dac este practicat fr controlul periodic al indiciilor de coagulare sanguin,
favoriznd accidentele hemoragice, inclusiv cerebrale. Fibrilaia atrial este i ea
cauztoare potenial a unui infarct cerebral, atunci cnd are valori ridicate ce pot fi
verificate cu un bun indicator al capacitii de oxigenare a sngelui, hematocritul. n acest
cadru, al factorilor predispozani, un loc deoseebit l ocup i factorii exogeni. Astfel, un
studiu pe 300 de cazuri din care 100 ischemii carotidiene, 100 ischemii vertebro-bazilere
i 100 hemoragii cerebrale a stabilit urmtorii factori: efort fizic 32,3%, febr extern
29%, stress 23,3% restul de 15,4% fiind atribuit poziiei nefavorabile a capului i
trunchiului pentru circulaia cerebral, ortostatismuuli prelungit, abuzului digestiv
(inclusiv alcool).

31

Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic


Datorit mijloacelor de investigaie neinvaziv, astzi diagnosticul acestor
accidente este adus aproape la pefeciune.
Un studiu efectuat a artat c majoritatea accidentelor vasculare cerebrale
ischemice au fost accidente vasculare constituite, iar restul atacuri ischemice tranzitorii.
Dintre accidentele vasculare constituite dou treimi sunt diagnosticate ca infacrte
cerebrale, iar o treime ca hemoragii. Infarctul cerebral la rndul su este cauzat din cazuri
determinate i embolii, toate cu mecanism de aciune ischemic. Hemoragia cerebral are
localizare intracerebral i subarahnoidian. Exist i cauze necunoscute de provocare a
infarctelor cerebrale, precum i infarctul postangiografic ntr-o mic propor5ie de cazuri.
Dup modul de producere a sindromului ocluziv a crei consecin este infarctul
cerebral se discut dou mecanisme: tromboza i embolia.
Trombozele vasculare sunt mai frecvente la persoanele n vrst, dup 60 de ani,
cu inciden mai mare la brbai i la nivelul arterei carotide interne. Debutul este de
obicei precedat de tulburri pasagere ale circulaiei cerebrale, denumite atacuri ischemice
tranzitorii. Consolidarea definitiv a atacului ischemic are loc, n partea a doua a nopii
cnd factorii trombolici sunt ntr-o concentraie seric mai redus. Trombozele mai pot fi
produse i de efortul fizic, stress emoional, baia fierbinte, consum de alcool, pierderi
mari de snge la care se adaug infecii i febra ridicat, toate determinnd ischemia
cerebral, prin furtul de snge pe care l presupun. Progresivitatea ischemiei nu este
constant, ea putnd avea o evoluie ondulatorie, cu ameliorri i deteriorri alternative.3
Trombozele pot interesa diferite nivele:
- arterele mari intracerebrale unde instalarea infarctelor cerebrale poate avea loc n
decurs de cteva sptmni sau chiar luni, atenundu-se astfel manifestrile clinice ale
hemiplegiei, prin realizarea unei circulaii colaterale satisfctoare, datorit redistribuirii
hemodinamice intracerebral.
- artera carotid intern interesat de cea mai larg gam de simptome clinice,
deoarece, ntreaga emisfer tributar acestei artere intr n oschemie profund, mai ales
cnd circulaia colateral sau redistribuirea ateptat sunt de slab eficien.
- artera cerebral anterioar unde ocluzia la origine cauzeaz hemiplegie de partea
opus i tulburri de sensibilitate de tip cortical. mn cazul n care leziunea intereseaz
hemisfera dominant, apare afazia expresiv i aproxia la nivelul membrelkor
neparalizate. Datorit interesrii ariei motorii suplimentare de la acest nivel, tulburrile
de vorbire sunt raportate i mn ocluzia arterei n hemisfera nedominant.
- artera cerebral mijlocie poate fi afectat de la origine, cauznd hemiplegie i
hemihipoestezie controlateral, embolia fiind mai frecvent dect tromboze.
Manifestrile sunt mai accentuate la membrul superior, fa i limb. Afazia ce rezult,
este predominant motorie la tineri i senzorial sau global la vrste naintate. Afazia

32

instalat nu se asociaz cu deficitul motor al membrelor, ci doar, cel mult, cu unele


elemente de parez facial de tip central.
- artera cerebral posterioar este rar implicat n accidentele vasculare, dar atunci
cnd este, se remarc prin manifestri talamice, dureroase, afazie, agnozie, tulburri de
conjugare a globilor oculari i tulburrii de vedere.
- trunchiul bazilar, n cazul unei ocluzii complete, evolueaz spre exitus, cu tulburri
grave de contien, mioz, paralizii pseudobulbare, cvadriplegie. Pot fi generate tulburri
tranzitorii sau afectarea funciilor trunchiului cerebral; surditate, ataxie, pierderi de
vedere care se asociaz cu hemiplegia.
Embolia cerebral i are localizarea la nivelul arterelor intracraniene i este o
consecin a bolilor emboligene, un rol important n aceast direcie avndu-l grsimile
intrate accidental n circulaia cerebral sau aerul. Mai rar pot fi citate ulceraiile
ateromatoase ale aortei, endocarditate bacteriene i reumatismale, cheagurile din infarctul
cardiac sau chiar trichineloza. Emboliile prefer arterele din partea stng a creierului,
realitate ce nu a putut fi elucidat clinic.
Debutul este brusc i la vrste mai tinere, cel mai des cu antecedente cardiace, n
timpul zilei, dup un efort fizic mai mare. Cefaleea i convulsiile pot fi simptome de
suferin general, iar semnele focale, ca i hemiplegia apar n raport cu vasul interesat.
Dup debut, n funcie de caz, pot aprea fie ameliorri progresive datorit emigrrii
embolului ntr-un ram fr importan, fie agravarea prin constituirea trombului. Clinic
apar aceleai manifestri ca i trombozele.
Hemiplegiile prin hemoragie cerebral
a. Hemoragia cerebral difuz este caracteristic vrstelor ntre 45 i 60 de ani, cu o
inciden aproape egal la femei i brbai. Tipic pentru hemoragie este dezvoltarea
brusc a tabloului clinic la vreme de dup amiaz sau sear, sub incidena unor stri
emoionale sau oboseal. Aceast stare este precedat de congestionarea feei i cefalee,
urmat de vom, respiraie accelerat, tulburri de contien, hemilplegie. Tulburrile de
contien sunt gradate: somnolen, obnubilare i coma. Hemilplegia i hemianostezia
sunt elemente comune ale capsulei interne. Hemoragiile de trunchi cerebral sunt dintre
cele mai grave, iar dac n zonele unde au loc sunt i centri ai funciilor vitale nu sunt
compatibile cu viaa. Hemoragia talamic se insoete la fel ca i trombozele de
hemiplegie, tulburri de sensibilitate i exist posibilitatea paraliziei privirii.
b. Hematomul intarcerebral spontan, prin hemoragie cerebral cu dilacerarea
substanei nervoase, duce la constituirea hieprtensiunii intracraniene.
c. Hemoragia subarahnoidian este o consecin a malformaiilor congenitale ale
poligonului lui Willis i poate fi ntlnit i n stri inflamatorii, micotice, ateroclerotice
sau neoplazice. Pe lng iritaie meningean, dup cteva zile de evoluie se poate instala
o hemiplegie, al cror caracter i gravitate depinde de ntinderea infarctului i ischemiei,

33

dezvoltate ca o complicaie cerebral. Epilepsia poate fi i ea prezent n accidentele


vasculare nonembolice.
Vasospasmul, ca ngustare a calibrului arterial de la baza creierului, perianevrismul
sau difuz, se poate evidenia clinic sau angiografic. Comparat cu consecinele hemoragiei
subarahnoidiene, acesta poate fi devastator, ntlnindu-se la foarte multe cazuri cu
accidente vasculare cerebrale, n intervalul dintre a treia i a 21-a zi de la debut. Cauza
este acumularea sanguin, situaie ce duce la acidoz i hipoxie, care la rndul lor
determin inhibarea sintezei de la nivelul pereilor arteriali. Cu ajutorul tomografiei
computerizate sau a metodei Dopller transcraniene s-au putut diferenia formele de
spasm, segmentar sau difuz.
d. Infarctul hemoragic are o etiologie restrns, unde hipertensiunea arterial este
cauza cea mai frecvent, asociat cu ateroscleroza cerebral, mai ales la vrsta a treia.
Manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele ale infarctului i hemoragiei cerebrale.
Alte cauze ale hemiplegiilor
Diagnosticul unei hemiplegii trebuie extins dincolo de sfera accindentelor
vasculare cerebrale, la originea lor putnd sta cauze infecioase, autoimune sau
metabolice. O stare febril de exemplu ce precede hemiplegia cu cteva ore sau zile
nainte poate aduce n discuie o viroz de tip herpetic, o encefalit sau
meningoencefalit, o endocardit bacterian subacut, o colagenoz, un abces cerebral,
meningit bacterian, un empiem subdural sau o tromboflebit cortical postpartum sau
postabortum, o trichineloz cerebral.
Privite n ansamblu hemiplegiile au o simptomatologie cu elemente comune, dar cu
elemente de apreciere a evoluiei de o mare diversitate. Trebuie avut n vedere c
principalul obstacol n calea reabilitrii hemiplegicului l reprezint permanentizarea
tulburrilor psihice i a celor de vorbire care nc de la nceput, sunt n msur s indice
un prognostic rezervat, chiar dac handicapul motor nu este att de ngrijortor.
2.8.2.3. Complicaii ale hemiplegiei
Restabilirea funciilor unui bolnav hemiplegic depinde de ntinderea infarctului
cerebral i apariia complicaiilor. Recunoaterea prompt i tratamentul precoce instituit
sunt n msur s contribuie semnificativ la reabilitarea disfunciilor cerebrale. Nu vor fi
neglijate nici bolile asociale: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac, diabetul
zaharat care impun un tratament paralel cu cel de recuperare. Analiznd complicaiile
bolnavului hemiplegic, au fost deosebite dou categorii:

imediate

tardive

34

Complicaii imediate
Imobilizarea prelungit la pat prin deficit motor de tip hemiplegic conduce la
tulburri trofice cutanate, bronhopneumonie, tromboflebita membrului inferior, infecie
urinar.
La bolnavul culcat n decubit dorsal suprafeele care suport greutatea corpului
sunt fesele, clciele, regiunea omoplailor i occiputul. O imobilizare prelungit duce la
tulburri ale circulaiei venoase i limfatice, mai ales pe teritoriul arterelor musculocutanate ce traverseaz fesele i irig esuturile aidpoase, aponevrozele de inserie i
reeaua intradermic. Muchii rezist bine la compresiune, ns esutul adipos agonizeaz
pe toat suprafaa de contact. Acesta sufer o hipovascularizare prin staz venoas
ireductibil, pe o ntindere mai mare dect cea de la suprafaa pielii, el reprezentnd
substratul anatomic pe care ulterior se va dezvolta i extinde infecia.
a. Tulburrile trofice cutanate debuteaz la nivelul zonei sacrate, unde apare o zon
roie, care foarte repede evolueaz spre stadiul de flicten, n jurul creia apar nite pete
negre, care arat degradarea dermului i epidermului. La nivelul clciului, datorit lipsei
unui strat de panicul adipos de protecie, escara intereseaz aproape de la nceput
esuturile pn la os. Cunoaterea acestor tulburri au fcut posibile att msurile de
prevenire, ct i cele terapeutice. Tratamentul tulburrilor trofice cutanate, dei profilaxia
lor pare extrem de simpl el rmne mereu n actualitate. Ele continu s complice
tabloul clinic al imobilizrilor la pat, de aceea de baz n profilaxia acestor escare rmne
preocuparea de a schimba din dou n dou ore poziia de decubit al hemiplegicului. Din
gama de unguente sau tratamente pe care le avem la dispoziie pentru aceste escare, se
pare c butada lui Valain exprim cel mai bine situaia: putei aplica orice pe o escar, n
afar de bolnav.
b. Complicaii pulmonare datorate hipoventilaiei alveolare, asigur predispoziia
pentru apariia de focare congestive pulmonare, mai ales la nivelul prii declive. Febra
poate diminua rezistena ntregului organism, scderea respiraiei tisulare, constituindu-se
un factor de agravare a strii generale a bolnavului, favoriznd escarele i infecia
urinar.
c. Tromboflebita venelor profunde este des ntlnit la nivelul membrului inferior
paralizat, datorit returului venos deficitar prin lipsa activitii musculare, la care se
adaug perturbarea mecanismelor de reactivitate vascular, la perturbarea n final a
factorilor hidrostatici ceea ce duce la trombozele venoase. Prevenirea acestor situaii este
posibil i ine de medicina fizic care are la dispoziie masajul ascendent, drenajul venos
postural ca variant a gimnasticii Brger. La persoanele este recomandat asocierea
medicaiei anticoagulante.
d. Infecia urinar este n clinica hemiplegicului, unul din indicatorii cazurilor grave
cu tulburri psihice reziduale. Exist opinii diferite asupra termenului de infecie urinar.
35

Multe dintre aceste opinii afirm c nu este vorba despre o infecie ce trebuie tratat ca
atare, ci aceasta este cauza leziunilor urologice, de unde concluzia c nu urina trebuie
tratat, ci leziunea urologic responsabil. Oricare ar fi interpretarea urologic, cert este
c odat instalat, succesul terapeutic poate fi instalat negativ de o mulime de factori
ntre care diabetul zaharat sau prostatita cronic. Prezena piuriei necesit investigaii
clinice i paraclinice suplimentare, avnd grij de a combate reacia alcalin a urinei
propice infeciei urinare.

Complicaii tardive
Aceste complicaii tardive survin la distan la momentul de debut al hemiplegiei,
dar nu mai devreme de 30-45 de zile. Ele intereseaz o gam larg de funciuni ale
organismului, notndu-se tulburri ale aparatelor cardio-vascular, digestiv, renal,
locomotor la care se adaug cele nervoase periferice, sexuale (vegetative) i psihice.
Supradozele sedativelor i miorelaxantelor mpreun cu malnutriie sunt i ele cauze ce
influeneaz negativ bilanul fiind al reeducrii bonavului hemiplegic.
a. Tulburrile aparatului cardiovascluar sunt reprezentate de afeciunile ce au
precedat accidentul vascular cerebral, dar care n evoluie au nscris agravarea. Cauzele
cele mai frecvente ale recidivei accidentelor vasculare sunt:
- hipertensiune arterial
- tulburrile de coagulare a sngelui, care trebuie supravegheate la intervale de timp
optime. Aceste tulburri, ct i cele respiratorii i au originea n leziunile bulbare i
pontine prin interesarea nucleului vegetativ al vagului i a hipotalamusului,
manifestndu-se prin: - bradicardie
- tahicardie
- hipo sau hipertensiune arterial
- tahipnee.
b. Tulburrile digestive privesc contenena sfincterian ca ultim etap a digestiei.
Defecaia ca i miciunea reprezint un act reflex de eliminare circadian a materiilor
fecale, act ce se realizeaz cu participarea sistemului nervos, evideniindu-se un
mecanism medular reflex i un control superior, cortical. Instalarea unei constipaii
spastice, face medicul s recomande medicaie miorelaxant sau la nevoie clisme
evacuatorii.
c. Tulburrile reno-veziculare tardive se ntlnesc aproape n toate cazurile de
hemiplegie, care au ca forme de manifestare: - incontinena urinar
- infecie urinar cronic
- litiaz urinar.
d. Aparatul locomotor aduce n prim plan tulburri mult mai importante dect apar la
prima vedere, interesnd n egal msur musculatura, articulaiile i osul. Musculatura
36

anacianezei prelungite sufer o amiotrofie important. Mai grave sunt ns retraciile


musculo-tendinoase care se instaleaz permanent poziiilor vicioase ale membrelor
plegice, cel superior fixndu-se n pronoflexie, iar cel inferior n supino-extensie.
Rapiditatea cu care se instaleaz aceste retracii este destul de mare, n 46 sptmni
pentru a se ajunge la situaii nu ntotdeauna reversibile. La nivelul scheletului se descriu
dou feluri de manifestri n evident opoziie:
- osteoporoza
- paraosteopatiile
Osteoporoza poate fi considerat ca o prezen absolut constant n cazurile de
imobilism prelungit, antrennd dup sine i riscul fracturilor la oasele membrelor, mai
ales la nivelul colului femural pentru partea plegic. Paraosteopatiile neurogene, mai
puin frecvente, dar grave, survin la nivelul articulaiei coxo-femurale i poate fi
explozive i insidioase.
e. Tulburrile nervoase periferice, prin compresiune prelungite la nivelul
segmentelor plegice, sunt mai frecvente sub form troncular, avnd caracter de
mononevrit unic sau multipl. Aceste tulburri intereseaz mai ales fibrele mielinice de
diametru mare, n timp ce fibrele amielinice i conserv parial integritatea. Leziunile
sunt n raport cu intensitatea i durata compresiunii, iar recuperarea n funcie de
lungimea traseului nervos supus degenerrii necesitnd ntre cteva luni i doi ani (sau
mai mult). Nervii cei mai afectai sunt: - sciaticul popliteu extern
- radial
- spaiul de torsiune humeral
- nervul cubital n spaiul retroepitrochelean
- nervii din profunzime.
Tulburrile de sensibilitate ale prii plegice fac dificil percepia paresteziilor de
ctre bolnavi, iar tulburrile motorii ntrzie mult desluirea deficitului motor
supradugat. Diabetul, insuficiena renal i etilismul cronic sunt afeciuni considerate
predispozante. Un diagnostic cert este dat numai electromiografic.
f. Tulburrile sexuale au o dubl subordonare: - cerebral
- medular.
Ele acioneaz prin intermediul unor reflexe elementare, determinnd n cazul
disfunciei lor dereglri importante: - impotena
- frigiditatea total cu anerecie
- anejaculaie
- anorgasmie
- absena libidoului.
n leziunile mai joase, erecia i ejacularea rmn posibile, dar dispare senzaia de
orgasm, la femei meninndu-se frigiditatea. Aceste tulburri genito-sexuale sunt dificil
de studiat deoarece nu se poate ti exact ct din ele sunt organice i ct inhibiie psihic
secundar.

37

g. Tulburrile psihice tardive sunt perpetuarea tulburrilor de:


- afectivitate
- activitate
- comportament
- cunoatere
- intelectuale, instalate postictal n funcie de caz.
Degravitatea acestora depinde de cooperarea bolnavului i calitatea bilanului
recuperator.
2.8.3. Fiziopatologia hemiplegiei
Din punct de vedere fiziopatologic evaluarea pacientului presupune:

stabilirea cauzei hemiplegiei;

dac cauza este un accident vascular cerebral este necesar


stabilirea tipului acestuia ischemic (90% din cazuri), hemoragic (10%), lacunar;

precizarea zonei topografice a A.V.C.-ului, care influeneaz


severitatea A.V.C.-ului, tulburrile asociate deficitului motor, posibilitatea
supleierii circulaiei afectate;

vechimea A.V.C.;

evoluia spontan a pacientului dup instalarea hemiplegiei;

date despre fondul general al pacientului, alte boli asociate


(hipertensiune arterial, diabet).
Recuperarea medical, n cazul leziunilor cerebrale se gsete n faa a dou
categorii de funcii, deosebind o prim grup n care manifestrile clinice, n spe
senzitivo-motorii sunt simetrice i nu ridic probleme difereniale de reeducare, precum i
o a doua grup n care tabloul clinic este diferit n raport cu hemisfera dominant sau
minor ce este afectat.
n relaie cu lateralizarea hemisferic trebuie pus i recuperarea tulburrilor
senzitivo-motorii, ipsi-laterale, cauzate de o leziune cerebral unilateral. Deci
lateralizarea hemisferic nu trebuie considerat ca o realitate fiziologic imuabil, fixat
n tipare odat cunoaterea individului. Aceasta s-a dovedit a fi moderabil pe parcursul
vieii n special la vrstele mici.
Spasticitatea se definete ca fiind o varietate de cretere a tonusului muscular
legat de o exagerare a reflexului de ntindere, coexistnd cu hiperactivitate buclei gama.
Aceasta poate fi analizat sub trei aspecte: ca varietate a creterii tonusului muscular, ca
exagerare a reflexului de ntindere, ca o consecin a hiperactivitii sistemului gama.
n hemiplegie spasticitatea trebuie evaluat la fel ca i paralizia deoarece ea poate
jena mai mult micarea dect nsi paralizia. Uneori spasticitatea poate fi prezent chiar
din faza de debut a hemiplegiei dar se poate instala i n fazele tardive, situaie n care
38

forma este mai grav. O accentuare a spasticitii se poate datora i unor stimuli
nociceptivi comuni, cum ar fi vezica urinar la care se noteaz infecia, sonda sau pielea
ce are ca sarcin ulceraia de decubit. De asemenea durerea poate declana un spasm
muscular care este involuntar, dar trector dup nlturarea cauzei.
Perturbrile pe care spasticitatea le aduce cuplului micare-postur se datoreaz
degradrii rspunsului muscular ca urmare a comenzii nervoase deficitare.

2.8.4. Diagnostic (clinic i paraclinic)


Diagnosticul se stabilete n urma examenelor neurologice:
a. clinice
b. paraclinice
a. Examen clinic
1. Testing motor: - analitic
- global
2. Bilan psihic
3. Bilan social
4. Bilan ortopedic
5. Bilan sfincterian
Cuantificarea deficitelor neurologice, n cazul unei hemiplegii, nu poate fi abordat
dect dup ce n prealabil au fost identificate toate fenomenele nervoase, musculare i
articulare, ncadrabile n diagnosticul simptomatic al bolnavului.
Testarea clinic musculo-articular este modalitatea prin care se apreciaz, calitativ
i cantitativ, capacitatea de micare a acestui sistem. Tehnica prin care este analizat
mobilitatea articular poart denumirea de bilan sau testing articular, iar cea care
apreciaz fora muscular este denumit bilan sau testing muscular. Aceste bilanuri
clinice pot fi analitice, deoarece evalueaz fiecare articulaie sau muchi n parte sau
globale i sintetice cnd obiectul analizei este micarea cu finalizare funcional.
Exist ns o multitudine de factori de facilitare sau de inhibiie ce pot influena
exprimarea motric voluntar a hemiplegicului, de care trebuie inut seam: hipertonia
muscular, sincineziile (globale, de imitaie sau de coordonare), apraxiile (ideo-motrice,
ideatorii, constructive i spcializate) care sunt diferite de la bolnav la bolnav. n aceste
condi5ii bilanul motor, care s serveasc la cauza recuperrii nu poate fi fcut dect dup
ce s-au stabilit toate elementele ce sunt n msur s inhibe sau s favorizeze motilitatea
activ.

39

1. Testing motor
Acest bilan nu poate fi fcut doar sub form analitic la bolnavul hemiplegic,
ignornd exploatarea deprinderilor motrice ce asigur capacitatea de autoservire i
autonomia de deplasare pe care bilanul motor global l aduce n completarea sa.

Testing motor analitic


Bilanul motor analitic n cazul unei hemiplegii nu se compar cu bilanul din
leziunile nervilor periferici. Acest bilan noteaz micarea global de flexie a degetelor,
excepie fcnd uneori doar opozantul.
Fora muscular se noteaz de la 0 la 5 cu meniune n ce condiii de facilitare a
fost obinut. Alturi de cota de for, se noteaz i amplitudinea micrii n grade, foarte
important n continuarea programului terapeutic.
ntr-o hemiplegie testingul muscular nu include niciodat muchii gtului spinali,
diafragmul i muchii intercostali respiratori, deoarece sunt ntotdeauna exceptai de la
paralizie. Musculatura abdominal, dei rar interesat n paralizie este inclus n tabele de
evaluare.
Testingul muscular are urmtorul model care pe lng scara de la 0 la 5 are nscris
i procentul de for raportat la ct ar trebui acesta s fie n condiii normale:
- 0: absena contraciei musculare (0%);
- 1: contracia muscular fibrilar, fr deplasarea segmentelor (10%);
- 2: contracia muscular cu deplasare de segmente dar fr a nvinge gravitaia
(25%);
- 3: contracia muscular cu deplasare de segmente, ce poate nvinge gravitaia sau o
rezisten uoar impus de examinator (50%);
- 4: contracia muscular ce poate nvinge rezistene mari, dar rmne sub valoarea
normal (75%);
- 5: contracia muscular de for normal (100%).
Pentru a fi evitate erorile, testingul muscular trebuie s asigure tegumentelor
totdeauna aceeai poziie. Cele mai des folosite scale de testing muscular sunt modelele
Michels i Helol (tabelul 7,8).
Tot n cazul testelor analitice a fost ncercat i cuantificarea spasticitii grupelor
musculare, avnd ca element de difereniere viteza de execuie a micrilor. S-a notat cu:
1. viteza lent;
2. viteza egal cu cea a cderii libere a segmentului examinat;
3. viteza mai mare dect cea a cderii libere.
40

n acelai scop a fost imaginat o scar cu cinci trepte de la 0 la 4 care difereniaz


spasticitatea n raport cu intensitatea i durata reflexului miotatic, considernd relevant n
prognoza evoluiei bolii.

M.
Anterior
deltoid
Lateral
Abd. sub Posterior
orizontal
Abd. peste Anterior
vertical Lateral
M. add. omoplai
M. flex. Antebra
M. extens. Antebra
M. pronatori
M. supinatori
M. extensori pumn
M. flexori pumn
M. flex. pr. Index
M. flex. pr. Medius
M. flex. pr. deg. III. IV, V
M. ext. pr. index
M. ext. pr. Medius
M. ext. pr. deg. III, IV, V
41

Facilit.

Sincin.

Amplit.

Fora

Facilit.

Sincin.

Amplit.

Fora

Tabelul nr. 7. Test muscular analitic pentru membrul superior


Numele i prenumele .......................................................................vrsta ...........................
Diagnostic etiologic .................................................................... F.O. Nr. ...........................
Data: .......................... Data: ..........................
..........
..........
Examinator: ............... Examinator: ...............
..........
..........
MUCHII

M. interosoi dorsali
M. interosoi palmari
Flexie
Extensie
Police
Abducie
Adducie
Opoziie
Testul muscular se efectueaz pentru toi Participarea sincineziilor i facilitilor se
muchii numai n poziia eznd
noteaz cu +/++/+++

M. Marele fesier
M. Mijlociul fesier
M. adductori
M. rot. ext. coapsei
M. rot. int. Coapsei
M. Cvadriceps
M. flexori ai gambei
M. Gambier ant.
M. Extensor comun al
Degetelor
M. abduct ai labei picior.
M. adduct ai labei picior.

DV
DD
DL
DD
DD
S
DD
S
DD
S
DV
S
DD
S
DD
S
DD
S
DD
S
42

Facilit.

Sincin.

Amplit.

Fora

Facilit.

Sincin.

Amplit.

Fora

Poziia

Tabelul nr. 8. Test muscular analitic pentru membrul inferior


Numele i prenumele ....................................................................... vrsta ..........................
Diagnostic etiologic ..................................................................... F.O.Nr. ...........................
Data: ............................. Data: .............................
Examinator:.................... Examinator:....................
...................................... ......................................
MUCHII

M. triceps sural

DD
S
M. abdominali
DD
DD decubit dorsal DL decubit lateral
DV decubit ventral S - eznd

Participarea sincineziilor i facilitilor se


noteaz cu +/++/+++

Testing motor global


Acest bilan vine n completarea bilanului musculo-articular i se remarc prin
valoarea sa funcional, deoarece testeaz calitatea micrilor care trebuie s aib o
finalizare cu caracter utilitar. Examinatorul nu trebuie s intervin dect pentru a face
bolnavul s neleag micarea, apelnd la nevoie la exemplificarea ei cu membrul
sntos. Ca regul general, testingul ncepe cu membrul superior, continund cu cel
inferior, nseriind micrile n ordine cerscnd a dificultii lor. Bilanul motor global
conine deci micri complexe unde particip simultan mai muli muchi sau grupe
musculare, putnd fi interesat fie unul din membrele plegice, fie hemicorpul n ntregime
(exemplu aezarea i ridicarea de pe scaun).
Cuantificarea n acest bilan respect tot o scal de cinci cu anumite criterii de
delimitare:
- 0: absena micrii;
- 1: micarea slab ce ilustreaz numai intenia;
- 2: micarea se realizeaz doar parial;
- 3: micarea este realizat n toat amplitudinea sa, dar cu dificultate;
- 4: micarea se realizeaz cu uurin, dar cu for i vitez de execuie mai sczute
dect de partea sntoas;
- 5: micarea normal.
Testele clinice globale reprezint aprecieri sintice, gestuale, ale strii funciei
neuromioartrokinetice. Au fost imaginate tot felul de teste globale, cele mai multe viznd
in special mna, avnd la baz tipurile de prehensiune (priza). n ultimii ani s-a consacrat
testarea activitilor vieii zilnice (activities of daily living). S-a creat astfel o nou
generaie de teste, difereniate pe grupe de boli generatoare de handicap fizic sau direct
pe tipurile de incapacitate.
Membrul superior: - ducerea minii la gur;
- la clavicula de aceeai parte sau la genunchiul opus;
- abducia braului sub orizontal i peste orizontal;
- ducerea minii la spate;
- pronaia i supinaia antebraului;
- nchiderea si deschiderea complet a minii;
- apucarea si lsarea unui obiect din mna;
- pentru diversitatea de participare a policelui s-au propus, in
relaie cu prehensiunea urmtoarele forme:
43

- cilindric;
- n menghin;
- sferic;
- circular;
- palmar;
- n crlig;
- interdigital latero-lateral;
- prin opoziie subterminal, subtermino-lateral i
terminal.
Membrul inferior: - meninerea poziiei de stand cu i fr sprijin;
- flexia si extensia coapsei si gambei;
- analiza mersului, n care se noteaz modul de sprijin al
plantelor;
- cadena i lungimea pasului, cu i fr raportare la aceleai
micri executate de partea sntoas;
- aezarea i ridicarea de pe scaun;
- urcarea si coborrea scrilor.
Aplicarea Metodei Bobath a dat rezultate foarte bune n recuperarea bolnavilor
hemiplegici ceea ce a dus la recomandarea unor teste de evaluare viznd parametrii ce
stau la baza ordonrii planului terapeutic prin micare.
Prima grup a acestor elemente n msur s asigure evaluarea evoluiei
pacientului dar i stadiul de recuperare a luat n obiectiv urmtorii parametri: integritatea
psihic i cooperarea (SE), tonusul muscular (MT), activitatea reflex (RA), micarea
activ (AM), reacia postural (PR), durere (PA). Cuantificarea acestor parametri, n
funcie de valorile pe care le nregistreaz, permite ncadrarea unui hemiplegic n ase
stadii de evoluie comparativ cu scala propus de Bobath care, are doar trei stadii (1flasc, 2-spastic, 3-de relativ recuperare).
Cea de-a doua grupare evalueaz cele ase stadii pe o scal ce compar patru
nivele, de la 0 la 4 aa cu reiese din tabelul 9.
Tabelul nr. 9. Evaluarea parametrilor de evoluie a bolnavului hemiplegic
dup metoda Bobath
PARTEA AFECTAT: ...............................................
A. Integritatea psihic, cooperare
D. Micri active
0 absent
1 slab
2 moderat
3 normal

0 absente
1 prezente + sinergii
2 amelior. sinergic. scd.
3 normale

44

B. Tonus muscular
0 flasciditate
1 flasc. spast. incip.
2 spastic, zone flasce
3 normal

E. Reflex postural

0 absent
1 schi
2 vizibil
3 normal

C. Activitate reflex

F. Durere

0 absent/sever afect.

1 slab/moderat

2 medie

3 normal

NB se va specifica locul, dac este prezent

0 sever
1 medie
2 slab
3 normal

Gruparea a treia de elemente reia indicatorii de evoluie cuprini n tabelele


numrul 1,2 comparndu-i cu bilanurile globale publicate de ali cercettori.
2. Bilanul psihic
Bilanul psihic rspunde n continuarea celui motor, unor probleme majore, ntre
care:
1. de a ti dac i n ce msur, terapeutul poate intra n contact cu bolnavul
2. de a se orienta i asupra modului n care percepiile simbolice sunt sau nu
conservate, de aici decurgnd geneza, execuia i controlul micrii.
O problem deosebit este de a putea diferenia tulburrile psihice de cele de
memorie, element deosebit de important n alctuirea planurilor terapeutice de etap.
Exist trei factori care inervin simultan n grade diferite n funcie de caz n
tulburrile psihologice:
- efectul direct al leziunilor ce au generat paralizia
- reaciile de decompensare afectiv specifice handicapailor fizic
- insuficiena de pregtire psihologic a acestora, odat cu handicapul motor instalat.
Hemiplegicul depind perioada postacut, parcurge momente de mare ncrctur
psihic, cel mai des are tulburri de comportament trecnd de la:
- stri de depresie la cele de euforie;
- egocentrism, dublate n mod nefericit de scderea puterii de concentrare
- rigiditatea proceselor de gndire.
Aceste alterri sunt n opinia specialitilor considerate ca cel mai mare obstacol n
calea recuperrii.

45

Strile depresive se nscriu i ele n bilanul negativ asupra revalidrii bolnavului


hemiplegic. Acestea intra n indicatorii de evoluie, dar cu o scal de evaluare a
depresiunilor psihice ce pleca invers: - 0 -rar sau niciodat;
- 1 -doar 1-2 zile la 2-4 sptmni;
- 2 -ocazional, cte 3-4 zile la 1-2 sptmni;
- 3 aproape tot timpul.
n cazul tulburrilor de schema corporal, anomaliilor proporionale, neglijarea
membrelor paralizate, tulburrilor de organizare spaiala n ncercarea de a desena,
tulburrilor de praxie i agnoziilor bilanului se poate constitui ca i criteriu de evaluare i
prognostic recuperator n acelai timp.
Cele mai importante tulburri ce pot fi adevrate bariere n calea recuperrii de
calitate a hemiplegiei au fost grupate de ctre Adams i Hurwitz astfel:
- tulburrile psihice: depresiunea, frica, pierderea iniiativei;
- tulburri intelectuale: amnezia, scderea puterii de nelegere i judecat, lipsa
perseverenei;
- tulburri psihomotorii: agitaie, apatie, confuzie, refuz la orice oferte, stri
delirante;
- alte tulburri psihice: agnozia, apraxia, tulburri de schem corporal;
- alte tulburri organice: activitate sexual, persistena sincineziilor, tulburri ale
cmpului vizual.
Chiar dac nu toi terapeuii aprob aceast clasificare, ea rmne n actualitate
prin gama larg de tulburri cu implicaii nefavorabile asupra evoluiei hemiplegiilor, pe
care o aduce n prim plan.
3. Bilanul social
Dependena social vizeaz dou mari obiective:
1. privete capacitatea de autoservire;
2. autonomie de deplasare.
n ceea ce privete capacitatea de autoservire, dar i perspectiva unei
reprofesionalizr, exist obligaia de a explora din ce n ce mai mult mna hemiplegicului
att separat, ct i n relaie cu mna santoas. Mna plegic este considerat c parcurge
n evoluia ei o etap de mn pilon i mn global pe de o parte i de mn digital pe
de alt parte. Fiecare situaie are trei etape de evoluie.
Mna pilon / global, n etapa:
1. reuete s in o saco sau o cutie de chibrituri;
2. noteaz o utilizare activ, dar cu dificultate i fr siguran n execuie;
3. permite utilizarea apropiat de normal sau chiar normal.
Mna digital coteaz tot de la 1 la 3 micri realizate, dar n raport de capacitatea
discriminatorie i sigurana execuiei.

46

Mna plegic este realizat i n relaie cu mna sntoas sub aspectul


bimanualitiicu trei trepte de evoluie: 1 mna plegic se folosete n condiii pasive, 2
particip activ, dar numai n susinere i nu direct la actul bimanual, 3 particip real la
bimanualitate.
i mersului, ca cea de a doua component legat de autonomia de deplasare, i-au
fost atribuite multe criterii de evaluare a calitilor sale.
Un model de test ce ofer n bilanul social se regsete n tabelul 10.

Tabelul nr. 10
Numele i
Prenumele:
Numele
examinatorului:
SERVIREA MESEI:
Folosirea tacmului
Folosirea veselui
Unguerea untului pe pine
But cu cana, paharul

Anul
naterii:

IGIENA:
Splarea minilor i feei
Splarea torace/abdom./m. inf.
Pieptnat i periat pr
Aplicarea pastei de dini pe periu
ngrijire i curare ungh.
Folosirea batistei
Folosirea prosopului
Brbieritul
MBRCATUL I DEZBRCATUL:
Punere i scoatere ciorapi
Punere i scoatere cma
nch. i deschidere nasturi
47

Diagnostic
etiologic:
DATA EXAMINRII

Punere i scoatere pantofi


Punere i scoatere pijama
nch. i deschidere fermoar
Punere i scoatere ochelari
FOLOSIREA UNOR APARATE:
Radio-TV
Main splat rufe
Robot de buctrie
FOLOSIREA UNOR DISPOZITIVE:
nch. i deschiderea uii
nch. i deschiderea ferestrei
nch. i deschiderea robinetului
nch. i deschiderea sertarului
inere i ntoarcerea paginilor unei cri
nch. i desch. unui plic
ALTE DEPRINDERI:
Folosirea foarfecelui
Util. Discului de telefon
Realizarea nodului
Se noteaz cu O - imposibil, PP - parial posibil, P - posibil cu dificultate, I independent
Considerat a fi mai important dect bilanul motor, bilanul social este dominat
mult de prioritatea activitilor zilnice, avndu-se n vedere c scopul final al recuperrii
nu este micarea n sine, ci finalizarea utilitar pe care reuete s o dea.
Un astfel de model de bilan social cu activiti zilnice cuprinde nou seciuni cu
52 de diverse activiti zilnice:
1. igiena personal (zece): splatul minilor, trunchiului, picioarelor, dinilor, baia,
brbieritul, pieptnatul, folosirea lighranului, folosirea bazinetului;
2. mbrcatul (opt): haine, ciorapi, ghete, cureaua, butoni, nasturi, fermoar, ireturi;
3. activiti manuale (optsprezece): telefonul, banii, prepararea mesei, servitul
mesei, cusut la main, cusut manual, robinete, comutatoare, chibrituri, apucare obiecte,
ridicare obiecte, lsare obiecte, dup necesitate i preferin;
4 mersul (trei): mers pe plan orizontal, nclinat, accidentat;
48

5. autoservirea la mas (trei): furculia, lingura cuitul;


6 activiti ale trunchiului (dou): aezarea i ridicarea de pe scaun;
7. transferul din crucior (dou): n pat, automobil;
8. utilizarea WC-ului (patru): deschiderea /nchiderea capacului, aezarea /ridicarea
transferul pe crucior, folosirea accesoriilor;
9. vorbirea i cititul (dou): posibil sau nu.
Dei specifice bilanului psihic, vorbirea i cititul fac parte din activitile zilnice.
Acest model de bilan social, amplu de altfel cu deprinderi motrice i abiliti
manuale trebuie completat cu evaluarea exact a scorizrii nivelului motric al gestului
investigat comparativ cu valoarea normal. Pentru aceasta se recurge la o scal de cinci
trepte, atribuind valorii 5 coeficientul de 100 % sczndu-i valoarea progresiv:
- 5 (100%): activitatea se desfoar normal, n limite optime, iar accesoriile nu
reduc eficiena.
- 4 (75%): activitatea este desfurat independent i cu eficien, dar sub limita
normalului .
- 3 ( 50%): activitatea este independent, se desfoar lent, dar n limite eficiente.
- 2 (25%): activitatea pstreaz independena, dar este nesigur, foate lenti cu
finalizare necorespunztoare.
- 1 (10%): activitatea este dependent de un asistent, iar realizrile sunt total
necorespunztoare.
- 0 ( 0%): nici o activitate fizic nu este posibil.
Testarea activitilor legate de viaa zilnic a fost extins tot mai mult Bateria de
teste, difereniaz dou categorii de activiti: viaa cotidian i mersul.
Pentru viaa cotidian s-au grupat trei categorii de activiti: toaleta (T), mbrcatul
(I), i luarea mesei (M).
T1-mica toalet (faa, gtul, toracele, braul plegic), T2-braul sntos, T3spatele, T4-toaleta intim, T5-piciorul sntos, T6-piciorul plegic, T7-pieptnatul,
T8-deschiderea flacoanelor;
I1-maieu sau sutien, I-chilot, I3-cma sau combinezon, I4-pantalon sau
rochie, I5-vest sau pulover, I6-ciorap partea sntos, I7-ciorap partea plegic, I8pantof partea sntoas, I9-pantof partea plegic, I10-papuci de cas;
M1-folosirea lingurii de sup, M2-folosirea cuitului la friptur, M3-folosirea
furculiei, M4-umplerea paharului, M5-but din pahar.
Calitatea execuiei pentru toalet i mbrcat a fost scorizat pe cinci trepte, de la 0
la 4, iar pentru luarea mesei scorul a fost limitat de la 0 la 2, dup cum urmeaz:
- 0 imposibilitatea execuiei
- 0 imposibilitatea micrii
- 1 necesit ajutor maximal
- 1 execuia lent dificil
- 2 necesit ajutor moderat
- 2 independen total
- 3 necesit ajutor uor
- 4 independen total
49

Mersul a fost evaluat pe 4 trepte valorice:


0 impoten total
1 mers susinut activ de ambele pri
1A mers susinut activ de o singur parte
1B mers susinut pasiv de partener sau bare paralele
2 mers asistat
3 mers autonom pe distane scurte
4 mers autonom, inclusiv urcare/coborre trepte.
Valoarea maxim se calculeaz adunnd scorul maxim al fiecrei activiti (32
puncte pentru toalet, 40 puncte pentru mbrcat, 8 puncte luarea mesei, 4 puncte mers =
84 puncte). n cazul unei hemiplegii scorul obinut va fi evident mai mic i acesta raportat
la cifra maxim de 84 va oferi indicele procentual pe care bolnavul respectiv l are la un
moment dat.
Avnd n vedere importana social a mersului evaluarea sa a fost realizat i pe o
scar valoric de la 0 la 5 ca i n cazul bilanurilor funcionale globale:
- 0 mers imposibil, bolnavul neputnd s peasc singur, chiar i asistat
- 1 mers posibil numai pe distane scurte, n sprijin asistat
- 2 mers independent, n sprijin, dar lent i nesigur
- 3 mers independent, lent dar sigur, eficien la limit
- 4 mers independent, dar nu n condiii optime (chioptare, ritm inegal, necesitate
de sprijin n baston sau ortez)
- 5 mere n limite normale sau apropiat de normal, chiar dac necesit un sprijin
minim.
4. Bilanul ortopedic
Datorit permanentizrii retraciilor musculo-tendinoase, hemiplegia poate duce la
poziii vicioase ale segmentelor membrelor de partea plegic, dintre care se remarc cea
n varus equin a labeipiciorului i fixarea n proflexie a membrului superior. Corectarea
acestei poziii vicioase nu mai depinde de medicina fizic i neurologie, ci de chirurgia
reparatorie ortopedic. Aceeai rezolvare o va avea paraosteopatiile constituite n
vecintatea articulaiei coxofemurale de partea plegic.
Decizia asupra necesitii interveniei chirurgicale pentru corectarea poziiilor
vicioase aparine medicului curant care trebuie s ateste c mijloacele i metodele
recuperatorii au devenit ineficiente. Intervenia chirurgical va ine seam de cunoaterea
amnunit a biomecanicii segmentelor asupra crora urmeaz s se intervin.
5. Bilanul sfincterian
Datorit intensitii tulburrilor sfincteriene i a relaiei dintre acestea i tulburrile
pshice, ambele fiind factori ce favorizeaz instalarea tulburrilor trofice cutanate i a
infeciilor urinare la bolnavii hemiplegici, este necesar un bilan sfincterian.

50

Bilanul sfincterian vezical trebuie s precizeze tipul de incontinen: cu evacuare


lent ce presupune o hiporeflectivitate vezical sau cu emisiune precipitat determinat
de hiperreflectivitatea acesteia. Determinarea tipului de incontinen este necesar
deoarece se poate ordona tratamentul medicamentos i fizioterapic.
b. Examen paraclinic
Cele mai importante explorri paraclinice n patologia sistemului nervos sunt:

Probele screening

Probele de laborator intite

Puncia lombar

Investigaiile electrodiagnostice

Metode imagistice
Probele de screening sunt obligatoriila orice pacient, indifferent de tipul de
afeciune i cuprind:
- hemoleucograma cu determinarea hemoglobinei, hematocitului, formulei
leucocitare;
- viteza sngelui (VSH);
- glicemia;
- colesterolul total;
- ureea sanguin;
- testele de disproteinemie;
- transaminazele serice;
- examenul sumar de urin;
- testul RBW;
- electrocardiograma (ECG);
Probele de laborator se fac pentru completarea evalurii paraclinice a pacientului.
Puncia lombar permite analizarea lichidului cefalorahidian. Indicaiile i
contraindicaiile punc5iei lombare trebuie cunoscute de personalul medical.
Investigaiile electrodiagnostice constituie o extensie fireasc a examenului
obiectiv neurologic al pacientului. Ele cuprind:
- electroencefalograma (EEG);
- potenialele evocate;
- electromiografia (EMG) i viteza de conducere nervoas;
EMG surprinde activitatea electric a muchiului, normal sau patologic, att n
stare de repaus ct i n contracie.
Metodele imaginiste se afl ntr-un process continu de perfecionare. Aceste
metode sunt:
- radiografia simpl cranian sau la nivelul coloanei vertebrale;
- mielografia este o radiografie efectuat la nivelul unui segment al coloanei dup
injectarea unei substane de contrast n spaiul subarahnoidian;
51

- angiografia cranian-puin folosit n prezent;


- ecografia Doppler- prin care se apreciaz vascularizaiea carotidian;
- tomografia computerizat care evideniaz toate structurile anatomice cu o nalt
rezoluie spaial;
- rezonana magnetic nuclear (RMN)-indicat ca metod de explorare cu o
rezoluie mai bun dect tomografia computerizat, mai ales pentru mduva
spinrii, spaiul subarahnoidian, anatomia vertebrei i discului intervertebral ;
- rezonana magnetic spectroscopic utilizat n afeciunile nervoase tumorale,
ischemice, metabolice;
- angiografia cu rezonan magnetic-deosebit de util n patologia vascular
cerebral (stenoze vasculare, anevrisme, tromboze).

2.9. Evoluia hemiplegiei


Etapele de evoluie ale unei hemiplegii se deosebesc n trei perioade:
1. acut
2. de convalescen
3. sechelar
Din punct de vedere al recuperrii neuromotorii, aceast clasificare dei nu este n
contradicie cu scopurile medicinii fizice, are nevoie de unele completri, pe care le vom
regsi n continuare.
1. Etapa acut
n evoluia unei hemiplegii aceast prim etap are o durat de circa 3-5 sptmni,
indiferent de faptul c se pun sau nu probleme de risc vital i implicit de reanimare i
terapie intensiv. Pn acum nu prea muli ani, din pruden se considera c recuperarea
unei hemiplegii nu trebuie abordat mai devreme de 6-8 sptmni de la debut. Treptat,
acest termen a fost cobort, astfel c reeducarea funcional a hemiplegicului trebuie
nceput nc din perioada acut considerndu-se c ntrzierea sa peste 30 de zile de la
debut poate fi una din cauzele principale ale rezultatelor mai puin favorabile.
Dei mult timp prea paradoxal prezena medicului de medicin fizic alturi de
neurolog, neurochirurg i reanimator, astzi asemenea echipe sunt tot mai des ntlnite.
Prezena acestora la patul comelor grave a reuit s elaboreze decizii i aciuni
terapeutice, ce preau a fi n relaii ireconciliabile.
Starea de com presupune absena oricrui rspuns psihologic comprehensibil la
un stimul extern sau nevoie intern. Dei este exclus cooperarea bolnavului, aceast
situaie permite prestaiilor medicinii fizice s obin rspunsuri musculare active prin
solicitarea reflexelor senzitivo-motorii ale contiinei automatice.
Recuperarea neuromotorie din perioada acut s-a difereniat n dou subetape.
Prima corespunde momentelor critice de risc vital ale strii comatoase .

52

Cea de a doua, corespunde ieirii din starea de com i se remarc prin dinamism
progresiv crescut urmrind limitarea ca durat a perioadei de imobilizare.
Dac prima subetap vizeaz limitarea consecinelor sindromului de imobilizare i
complicaiile ce pot genera, cea de a doua subetap acioneaz asupra manifestrilor
neurologice, vizeaz obinerea cooperrii, nlturarea tulburrilor corporale i
redobndirea mobilitii active.
La baza prestaiilor n acest sens stau tehnici de reeducare motric ce solicit
mecanismele posturale reflexe, completate de stimularea tactilo-kinestezic la nceput i
vizual-auditiv n final.
La fel de importante sunt i problemele conexe strii de com. Astfel se datoreaz
asistarea respiraiei, imobilismul prelungit cu consecinele sale, tulburrile vieii de
relaie.
Dup ieirea din starea de com educarea unei expectoraii eficiente nu mai ridic
probleme deosebite pentru bolnavi, deoarece exist modaliti de stimulare a reflexului de
tuse, la care se asociaz cu beneficii vizibile drenarea postural a secreiilor bronice prin
alternarea la cte 2-3 ore a poziiilor de decubit lateral.
Sechelele etapei acute a hemiplegiilor se pot sistematiza n dou grupe:
- psiho-organice
- motorii
Tulburrile psiho-organice au ca forme de manifestare:
- tulburrile de comportament
- tulburrile senzoriale
- legate de afazie.
Sechelele motorii se remarc printr-o evoluie fr elemente concludente de
prognoz att timp ct bolnavul este n stare de com.
n acest sens orientativ este urmtoarea schem, ce parcurge pe trei etape distincte
parcursul posibil al unui hemiplegic (tabelul 11).
Tabelul nr. 11
Situaie la debut
Atenie
Aciuni spontane

Inexistent
Nici una

Ajustare postural

Minim

Orientare temporo- Nul


spaial
Coordonare vizuo- Precar
motric

Cu asistare
kinetoterapic
Crete la solicitare
Acte repetative
scurte
Apare la sum de
stimuli
Nul

Dup o lun de
tratament
Se menine
Apar semne de
anticipare
Preced debutul
aciunii
Se evideniaz pe
spaii reduse
Depinde intensitatea ncepe s se
solicitrii
manifeste
53

Percepia vizual
Schieaz
Tulburri amnezice Nu recunoate nimic
Coordonare limbaj Logarea fr sens
aciune

Idem
Idem
Debitul diminu
totul fr sens

Idem
Diminu
Debit redus,
concord cu aciunea

Bilanul final al recuperrii n etapa acut fie ca succes, fie ca eec, este determinat
nu numai de gravitatea paraliziei, ci i de modul n care au putut fi prevenite complicaiile
sale.

2. Etapa de convalescen
Convalescenei i revine: - stabilizarea
- remisiunea progresiv a manifestrilor psiho-motorii.
Pentru a diferenia orientarea tratamentului recuperator din etapa de convalescen
a hemiplegiilor, pe baza unor criterii clinice s-a fcut o clasificare a acestora n raport de
gravitate:
- hemiplegia grav
- hemiplegia intermediar
- hemiplegia frust
Hemiplegiile grave, profunde nu depesc stadiul motricitii primitive, de aceea
eforturile de recuperare se limiteaz la obinerea autonomiei de deplasare. Chiar i acest
minimum realizat este dificil, deoarece evoliia acestor bolnavi este parazitat de
sindroame confuzionale grave, stri de agitaie sau depresiune psihic accentuat.
Hemiplegiile intermediare sunt considerate cele mai mari beneficiare ale
recuperrii neuromotorii, dar ele pot oferi surprize nedorite n lipsa unei conduite
reguperatoriibine individualizat.
n aceast etap are loc trecerea de la paralizia flasc la cea spastic. O atenie
deosebit trebuie acordat formei de manifestare a deficitului motor care poate fi
omogen, adic s intereseze i membrul superior i cel inferior, n egal msur, i
neomogen unde predomin unul dintre membre.
Indiferent de situaie, preocuprile masokinetoterapiei se vor orienta ctre
motolitatea membrului superior, avnd ca obiectiv principal ameliorarea prehensiunii.
Planul de recuperare trebuie s cuprind exersarea deprinderilor motrice ce
intereseaz autoservirea: mbrcatul/dezbrcatul, splatul i alimentarea. Pentru femei vor
fi prezentate toate dispozitivele i amenajrile care permit efectuarea activitilor
gospodreti uoare.
O alt direcie n care etapa de convalescen este chemat s contribuie este aceea
de a asigura hemiplegicului un hobby, o preocupare pentru ceva anume (lucru manual,
pirogravur, filatelie, modelare de figurine, lectur). Se asigur astfel o evadare de la
54

preocuprile obsesive legate de infirmitate, spre activiti ce pot avea n final valene
socioproductive bine neles n raport cu restantul funcional al fiecrui bolnav. Acest
transfer de preocupare n plan afectiv este condiia cea mai important n obinerea
cooperrii bolnavului.
Pentru obinerea unui bilan neuromotor la limita superioar a posibilitilor
restante, trebuie avut n vedere, totalitatea demersurilor ce pot contribui la asigurarea
cooperrii integrale a hemiplegicului, principalul artizan al recuperrii sale. Terapeutul
ntlnete ns deseori bariere psihice greu de trecut, deoarece bolnavul pstreaz
capacitatea de a ti cum era, s aprecieze cum este i gndul c va fi infirm restul vieii l
decompenseaz psihic. Ori responsabilitatea soluionrii acestor stri de fapte revine
ntregului personal medico-sanitar nu numai echipei de recuperare, la care se asociaz i
familia, atunci cnd este posibil.
Perioada de convalescen a hemiplegiei dei considerat a fi principala beneficiar
a recuperrii neuromotorii necesit ca prim condiie precocitate n instruirea
tratamentuluirecuperator. Atunci cnd este nevoie i de reeducarea ortofonic, trebuie
pornit de la ideea c nici o investiie de capital moral i material nu trebuie considerat a
fi zadarnic, deoarece s-a demonstrat c recuperarea poate avea loc, nu s-au constituit ca
fenomene definitive dect un numr redus de astfel de cazuri.
Bilanul final al recuperrii din acest perioad de evoluie se contureaz ctre
limita de doi ani de la debut. Odat atins aceast limit, cuplul bolnav-recuperator are n
fa spectrul sumbru al sechelelor neuromotorii. Medicina fizic are ns datoria s nu
abandoneze nici un hemiplegic, nainte de a epuiza toate resursele sale poteniale de
recuperare.
3. Perioada sechelar
Stigmatul de sechel neuromotorie atribuit unui hemiplegic cu o evoluie dincolo
de limita celor doi ani nu mai este considerat un handicap total ireversibil.
Hemiplegicul sechelar nu se poate considera absolvit de orice obligaie, deoarece
riscul repetrii accdentului vascular, sau al comiialitii, pentru toate categoriile de
hemiplegie este o realitate de necontestat. n acest scop, respectarea unui regim de via
igenic, dublat de o alimentaie dietetic, srac n grsimi, cu reducerea excesului de
hidrani de carbon i desodat se impune ca o cerin de prim ordin. Consumul de buturi
alcoolice este o adevrat catastrof tentru un hemiplegic, acesta inducnd o comiialitate
cu potenial lent. Regimul alimentar va fi completat cu evitarea suprasolicitrilor fizice i
psihice.
Deosebit de important tentru toi hemiplegicii este nsuirea i practicarea zilnic
a gimnasticii medicale de ntreinere. Neglijarea acesteia permite spasticitii s-i asigure
un teren tot mai mare, fapt cu consecine incalculabile pentru psihicul bolnavului, aflat
totdeauna nu prea departe de limita decompensrii.

55

Bilanul final al hemiplegicului sechelar ridic mai puine probleme motorii,


deoarece resursele rmase sunt mai puin sau deloc perfectibile. n aceast etap locul cel
mai important l are bilanul psihic i cel social. Orict ar fi ns de limitat bilanul motor
este necesar pentru a gsi hemiplegicului sechelar o activitate casnic sau gospodreasc,
pentru a preveni astfel, descompunerea psiho-afectiv. Asigurarea acestei categorii de
infirmi a sentimentului utilitii lor, fie n familie, fie n societate, este un act de
contiin, naite de toate.

2.10. Tratament
2.11.1. Obiective tratament
Tratamentul acestei boli are mai multe obiective care pot fi n funcie de
prognosticurile stabilite.
Sperana vieii imediate i ulteriopare, deci prognosticul vital, depinde de cauza ce
agenerat hemiplegia i de vrst. Pe primul plan n acest caz se situeaz accidentele
vasculare cerebrale, urmate n ordine de etiologie posttraumatic i cea prin compresiune
intracranian.
Prognosticul vital se difereniaz pe trei termeni:
- scurt
- mediu
- lung
1.Prognosticul vital pe termen scurt se refer la intervalul de timp de pn la o lun
de la momentul de debut, infarctul cerebral i hemoragia intracerebral fiind cauzele
principale de deces, ca factori agravani notndu-se bolile cardio-vasculare, btrneea i
diabetul.
O difereniere a gravitii prognostice se poate face nc din momentul internrii pe
criterii etiologice, hemoragia cerebral fiind creditat totdeauna cu o rat mai scazut
asupra vieuirii, comparativ cu infarctul cerebral mai puin grav.
Lund n discuie hemiplegiile posttraumatice, evaluarea lor prognostic se impune
cu i mai mult acuitate, deoarece in multe cazuri situaia aparent bun din momentul
acut se poate degrada ireversibil n orele urmtoare. O prim clasificare a acestei situaii
s-a fcut recurgndu-se la o scal de 5 criterii, ce urmau s dea un prognostic imediat: 1.
vindecarea complet; 2. deficit neurologic uor; 3. deficit neurologic grav; 4.
supravieuire vegetativ; 5. deces. O alt clasificare a considerat c durata amneziei
posttraumatice (nu intensitatea ei) ar putea fi, un criteriu de semnificaie prognostic pe
56

termen scurt, considernd c o durat de pn la 5 minute confirm un prognostic


excelent, ntre 5-16 minute bun, ntre una i 24 de ore rezervat, ntre una i 7 zile grav i
ntre 7-30 de zile foarte grav.
Tot n aria hemiplegiilor prin traumatism cranio-cerebral scorizarea propus de
Glasgow este deosebit de interesant deoarece se poate nregistr nc din faza imediat
postacut. Acest indice are trei elemente: deschiderea ochilor, raspunsul verbal i calitatea
raspunsului motor oferind maxim 15 puncte pentru situaiile normale i minim 3 puncte
pentru cele deosebit de grave (tabelul nr 12).

Tabelul nr. 12
Deschiderea ochilor
Spontan
La solicitare
La durere
Absent

4
3
2
1

Rspuns verbal
Absent
Emite sunete
Cuvinte izolate
Confuz
Normal

1
2
3
4
9

Cutarea rspunsului motor


Execut ordine
6
Localizeaz micarea
5
Realizeaz flexia
4
Flexie stereotip
3
Realizeaz extensia
2
Absent
1

Cea mai util scala ca valoare predictv este cea propus de Sonquist i Moergan
modificat de Mathew, la rndul ei modificat de ctre noi. Ea se adreseaz hemiplegiilor
n general, fr s in seam de etiologia lor (tabelul nr. 13).
Se apeciaz c la un total de maximum 100 de puncte, scorurile mai mici de 25
aduce n discuie un prognostic vital sumbru, de rspuntie vital. Odat depit aceast
faz, dinamica evoluiei acestui scor devine un excelent indicator al ghidrii programului
recuperator ce se prescrie n continuare.
Tabelul nr. 13
Factori
Stare de contien
- contien deplin
- somnolen
- precomatoas
- comatoas
Orientare
- normal
- parial

Punctaj

Factori
Funcie motorie
15 - normal
12 - parez moderat
6 - parez accentuat
0 - plegie sever
- absent
9
6

Reflexie
- normal
- spasticitate
57

Punctaj
33
20
15
7
0
4
2

- accentuat
- dezorientat

3
0

- absent

Vorbire
Sensibilitate
- normal
24 - normal
- exprimare discontinu
15 - hipoestezie TTA moderat
- tulburri mixte de exprimare i recepie - hipoestezie TTA sever
10
- absent
- mutism
0

6
3
1
0

Nervi cranieni
- deviere neconjugat
- deviere conjugat
Maximum posibil = 100 puncte

3
0

6
0

Paralizia facial
- absent
- prezent

Prognosticul pe termen scurt a cunoscut o extindere i aplicativitate continu, fapt


dovedit prin preocuprile tot mai diferite i complexe ce au caracterizat certrile n
aceast direcie. n acest sens ideea de a nregistra erorile de percepie vizual i de a le
colera evoluiei globale a hemiplegicului adult este ilustrativ. Acest test a lui Albert este
semnificativ att n prognoza mortalitii, ct i a recuperrii sale funcionale, indiferent
de prestaiile clinice, de laborator sau sociale de care au beneficiat.
Percepia este un proces prin care individul reuete s integreze variaiile
stimulilor senzoriali cu care aceast este n permanen bombardat, ntr-o imagine stabil
asupra sa i a mediului nconjurtor, precum i a relaiilor pe care corpul su le are cu
acest mediu. Procesul este contient de nalta eficien atta timp ct nu este deteriorat de
o eventual leziune cerebral sau focar cu suferin difuz la acelai nivel. Erorile de
percepie au fost definite prin tendina bolnavului de a ignora spaiul nconjurtor de
partea opus celui unde se afl leziunea cerebral. Aceste dezordini aparin stadiilor
precoce ale hemiplegiei, motiv pentru care testul a trebuit s fie simplu, uor de
interpretat i imposibil de realizat n timp ct mai scurt.
Testul lui Albert const n dou probe: una postural i o a doua de desn la limita
cea mai de jos a posibilitilor pe care hemiplegicul le-ar putea avea. Testul postural se
consider a fi orientativ pentru a avea i o imagine mai global asupra strii
hemiplegicului. Testul scris const ntr-o serie de 41 de linii negre, fiecare de cte 2
centrimetri lungime dispensate la intervale relativ egale pe o foaie alb format A4 ce
urmeaz a fi tiat perpendicular de ctre bolnav, dup ce n prealabil i s-a explicat ce are
de fcut. Pacientul cu dezordine perceptual v-a lsa netiate liniile dintr-o singur parte
a colii. Dac unele linii rmn netiate i dac mai mult de 70% din linii sunt netiate
sunt pe partea cu deficitul motor al bolnavului, este clar c ne aflm n faa unei tulburri
perceptuale, numrul liniilor netiate putnd scoriza amploarea perturbrii.
58

Privind retrospectiv prognosticul vital pe termen scurt suntem obligai s


recunoatem, n competiia testelor, ca scorizarea propus de Albert i justific pe deplin
utilitatea predictiv, ca i evaluarea dinamic a restantului funcional a bolnavului
hemiplegic adult.
2. Prognosticul vital pe termen mediu se ealoneaz pe durata de un an de la debut.
Studiile i cercetrile fcute prezint bilanuri oarecum apropiate
- 50% i redobndesc autonomia
- 25% rmn semiautonomi
- 17,5% nu depesc stadiul de grabatar
- 7,5% decedeaz n acest interval
Ca indicatori de prognoz vital pe termen mediu, se pot folosi indicatori ce au
operat pe termen scurt, cu avantajul c ofer o evaluare cuantificat, deci comparabil cu
nregistrrile anterioare. O larg folosire n practica medicinii recuperatorii o are schema
urmtoare care se remrc prin simplitate i operativitate n elaborarea prognozei pe
termen mediu (tabelul nr. 14).
3. Prognosticul vital pe termen lung depinde n primul rnd de zestrea de sntate
cu care hemiplegicul se nscrie pe orbita supravieuirii. Exist un mnunchi de
manifestri clinice, care prin incidena lor crescut, precum i prin caracterul lor trenant
au putu fi creditate cu indiscutabile valene predictive. n ordine, pot fi citate: accidentul
vascular n antecedente, incontenen sfincterian, starea de contien, hipertensiunea
arterial, intervalul de timp de la debut. Cu ct intervalul de timp de la momentul de
debut i cel de abordare a tratamentului recuperator este mai tardiv, cu att este mai
simplu pentru bolnav.
Starea de contien pare a fi unul dintre indicatorii cei mai fideli. Astfel la cazurile
ce au pstrat starea de conien rata de supravieuire a fost de 68,3%, urmnd cazurile cu
somnolen trenant cu 16,7%, strile semicomatoase cu 9,6% i la urm strile
comatoase cu 3,9% supravieuire.
Tabelul nr. 14
Indicatori de prognoz
- Revenirea din com
- Controlul sfincterelor
- Depresiunea psihic
- Demen
- Memorie recent
- Comportarea
- Vorbirea
- Reacie de spijin plantar
- Balansul membrelor super.
- Atitudinea corpului

Favorabili
- Rapid
- La 2-3 sptmni
- Absent
- Absent
- Bun
- Energic
- Normal
- Reinstalare precoce
- Reinstalare precoce
- Simetric
59

Nefavorabili
- Lent
- ntrziat
- Prezent
- Prezent
- Alterat
- Apatic
- Afazie
- ntrziat
- ntrziat
- Asimetric

- Mersul
- Proprioceptivitate
-Apraxie
- Anostognozia

- Ritmic
- Neafectat
- Tranzitorie
- Absent

- Dezordonat
- Alterat
- Persistent
- Prezent

Pentru hemiplegiile care apeleaz tardiv la prestaiile terapeutice, anamneze poate


oferi elemente de prognoz n raport de durata strii comatoaese. Pentru hemiplegiile
posttraumatice limita la care se mai poate spera o recuperare funcional semnificativ pe
grupe de vrst, se prezint n felul urmtor:
- ntre 20-40 ani 10-12 zile
- ntre 40-60 ani 6-10 zile
- peste 60 ani
4- 5 zile
Peste aceste limite ansa de supraveuire nu depete 5% din cazuri. Efectele
nefavorabile asupra evoluiei au existena unei plgi cranio-cerebrale, precum i epilepsia
posttraumatic.
Dintre toi factorii ce pot influena negativ evoluia reeducrii funcionale pe
termen lung a unei hemiplegii, se detaeaz sindromul confuzional, comportamentul
apatic, tulburrile senzoriale, dezorientarea temporo-spaial i asupra propriei persoane,
tensiunea arterial sczut, prezena nistagmusului i durata prelungit a comei, de
asemenea tulburrile de comportament.
Asupra indicatorilor de prognoz se poate discuta mult, numrul lor fiind destul de
mare, iar interpretarea lor variabil. Chiar i evaluarea strilor prezente nu este unitar,
diferind de la autor la autor. Evaluarea restantului funcional i implicit etalarea unei
prognoze a procesului de recuperare, se apreciaz c validarea ei n timp este incert,
deoarece nu se poate ti niciodat ct revine recuperrii i ct tratamentului
aplicat.Prognoza nu poate avea dect o valoare individual, cu o rat de obiectivitate nu
mai mare de 30-35%. De asemenea indicatorii de prognoz nu in cont de cantitatea de
terapie de care au beneficiat bolnavii, ceea ce ngreuneaz modul de asepara ct aparine
terapiei i ct altor factori care ar fi putut influena calitatearecuperrii.
Analiznd evoluia clinic a unei hemiplegii, trebuie neles c o serie de elemente
cu valoare semnificativ care la rndul lor sunt introduse n bilanurile funcionale, pot
permite elaborarea unor concluzii cu valoare predicativ. Prognosticul vital, indiferent pe
ce termen l discutm, este o parte a unui ntreg care pentru a fi subordonat scopului su
social, adic de reintegrare n familie i societate.
2.11.2. Tratament medicamentos
2.11.2.1. Tratament medicamentos al bolii generatoare (A.V.C.)

60

1. Anticoagulantele n lipsa datelor clinice obiective folosirea acestora este


empiric. Heparina i.v. este folosit n cazurile de suspiciune de tromboz vascular
ocluziv, mai ales n cazul accidentelor vasculare ischemice cu o evident progresie a
simptomatologiei sau cu implicare n circulaia posterioar. Warfarina poate fi folosit n
cazurile de boal aterotrombotic cnd nu se opteaz pentru intervenie chirurgical sau
n cazurile de embolie de origine cardiac (infarct miocardic anterior, fibrilaie arterial
sau boala valvular).
2. Medicaia antiplachetar poate reduce riscurile de repetare a AIT sau a
accidentelor vasculare la pacienii simptomatici i reprezint o alternativ la
anticoagulante.
3. Endarterectomia se folosete n mod deosebit pentru stenoza de carotid (mai ales
cea de sub 1,0 mm lumen rezidual) sub sifon.
Pentru accidentul vascular lacunar ca i tratament este indicat terapia agresiv a
hipertensiunii.
Supravegherea echilibrului hidric n accidentul vascular acut. n general, restricia
de fluide i meninerea echilibrului hidric cu ajutorul soluiilor izotonice administrat i.v.
(cu sau fr substane hiperosmotice) n cazul hemoragiilor supra tentoriale sau a
accidentelor cerebeloase masive (meninerea osmolalitii serice al 290-310 mosmol/l).
Cnd se suspicioneaz tromboza bazilar, se folosesc numai fluide izotonice i.v. o
restricie moderat de lichide poate fi recomandat n prezena infarctului cerebelos, dar
se va evita depleia volumic intravascular.
Supravegherea TA (tensiunea arterial) n accidentul vascular acut. Perfuzia
cerebral adecvat trebuie s fie meninut, mai ales n cazul unei stenoze critice,
vasospasmului sau n cazul dezvoltrii edemului cerebral cu creterea presiunii
intracraniene. De aceea, hipotensiunea (valorile TA sistolice mai mici de 140 mmHg),
trebuie evitat. Din cauza riscului dezvoltrii unei noi hemoragii sau extinderii celei
existente, presiunea sistolic persistent mai mare de 210 mmHg trebuie ajustat cu
precauie (de obicei o diurez moderat este suficient).
2.11.2.2. Tratamentul medicamentos pentru hemiplegie
Tratamentul medicamentos se orienteaz pe dou direcii principale:
- etiologic
- simptomatic.
Tratamentul etioligic vizeaz compensarea manifestrilor legate de cauza
hemiplegiei: - hemoragic
- prin ramolism cerebral.
Dei exist o gam larg de substane medicamentoase cu aciune favorabil asupra
circulaiei cerebrale, o meniune se cuvine fcut asocierii dintre papaverin i vitamina

61

B6, care intervine eficient n ameliorarea utilizrii exogenului i a glucozei de ctre


creierul aflat n hipoxie, accelernd nemijlocit recuperarea.
n acelai cadru, etiologic atunci cnd la originea hemiplegiei este hipertensiunea
arterial se impune coborrea sub 170mm/Mg a valorii tensiunii maxime i la valori
convenabile la cele minime. De aceste valori depinde i angajarea hemiplegicului ntr-un
proces kinetoterapeutic. Un rol deosebit n acest sens l are regimul de lichide, precum i
cel al srurilor de sodiu i potasiu.
O atenie deosebit trebuie acordat i afeciunilor asociate: diabetul zaharat,
dislipidemia i poliglobulia.
Tratamentul simptomatic se adreseaz:
- eventualelor tulburri cardio-circulatorii secundare;
- hipotensiunii de astotetism;
- spasticitii;
- tulburrilor psihice
- atenurii sindroamelor algice, dac acestea exist.
Experiena clinic acumulat a confirmat o activitate miorelaxant cert pentru
urmtoarele trei preparate medicamentoase: - dantrolen (Dantrium);
- baclofen (Lioresal)
- diazepan (Vallium).
Toate trei preparate i-au demonstrat eficiena i buna toleran pe termen scurt,
fr a subestima ns reaciile adverse n cazul de supradozare.
Dantrolenul acioneaz direct asupra mecanismului intrinsec de contracie a
muchiului, fr nici un fel de aciune pe traseele arcurilor reflexe. Doza zilnic
recomandat nu trebuie s depeasc 100 mg de patru ori pe zi. Absorbia intestinal se
estimeaz la 5-8 ore, iar beneficiile terapeutice la 7-10 zile.
Diazepanul, ca drog miorelaxant, acioneaz prin:
- inhibarea presinaptic a potenialelor de aciune de la nivelul releului medular;
- tranchilizant;
- sedativ;
- anticonvulsivant.
Doza zilnic recomandat este de 6-10 mg pe zi n 2-3 prize, dar efectul
decontracturant este cu stri de somnolen. Beneficiile terapeutice se obin la 2-3 zile.
Baclofanul se remarc printr-o aciune deosebit de energic asupra spasticitii de
apartenen spinal. S-a dovedit a fi benefic i n combaterea durerii, mai ales n cele n
care contractura muscular este punctul de plecare. Administrarea sa este oral cu doza
zilnic ntre 100-500 mg pe zi.
Pentru combaterea spasticitii sunt recomandate benzodiazepinele, dar cu
observaia c sedarea este mult prea puternic fa de efectele antispastice obinute.

62

Alturi de terapia medicamentoas n continuarea durerii i-au demonstrat eficiena


procedurile maso-kineto-fizio-balneoterapice, acupunctura, tehnicile propuse de terapie
reflex i de relaxare psiho-fizic.
Tratamentul medicamentos n cazul hemiplegiei se adreseaz unei extrem de largi
game de preparate: - hipnotice;
- sedative;
- neuroterapice;
- tranchilizante;
- anxiolitice.
Rolul medicului de medicin fizic n faa unui sindrom algoneurodistrofic este cel
de a depista ct mai devreme tulburrile clinice pentru a putea aciona n consecin.
Bolnavii cu instabilitate psihoafectiv sau anxioi sunt ntotdeauna mai expui. n
reeducarea funcional trebuie s se in seama de cele dou faze clinice de evoluie:

Prima faz, considerat de dezechilibru vasomotor, se caracterizeaz prin


manifestri inflamatorii prezente la nivelul articulaiei pumnului i minii, dup care sunt
prinse progresiv structurile capsulo-ligamentare, tendinoase i articulare, iar osul se
nscire cu un proces amplu i rapid de demineralizare, interesnd complementar i
articulaiile cotului i umrului.

A doua faz se caracterizeaz prin apariia proceselor de scleroz,


recunoaterea manifestrilor algoneurodistrofice, determinnd retracii musculotendinoase ample, cu blocaje articulare severe, dar niciodat complete.
Tratamentul preventiv presupune recunoaterea n faza incipient a manifestrilor
algoneurodistroficii, iar tratamentul curativ se adreseaz unei game extrem de largi de
manifestri clinice, ceea ce impune un plan terapeutic cu multiple obiective:
- atenuarea durerii;
- echilibrarea tulburrilor vasomotorii i trofice;
- reeducarea fenomenelor inflamatorii;
- atenuarea tulburrilor psihice.
Terapia medicamentoas a bolnavului hemiplegic nu exclude, necesitatea unor
intervenii, legate de suferinele pe care bolnavul le are nscrise n antecedentele sale,
ntre care afeciunile cardiace fie valvulare, fie tulburrile de ritm trebuie riguros
stpnite, sub strict supraveghere de specializare.
n cazul hemiplegiilor survenite n perioada vrstei a treia trebuie acordat o
atenie sporit tratamentului geriatric, avnd n vedere c senescena se caracterizeaz,
prin ea nsi, printr-o gam larg de modificri morfologice, fiziologice i psihice.
Tratamentul geriatric, utiliznd binecunoscutele preparate Gerovital i Aslavital,
trebuie considerate o necesitate, contribuindu-se ca un adevrat suport al capacitii de
reacie a organismului aflat n situaia de boal.
n acelai cadru al vrstei a treia, un loc important l ocup osteoporoza, pe care
imobilismul prelungit la care hemiplegicul este expus, o accentueaz. Osul, din rigid i
63

dur, pasiv i static prin el nsui, are o structur biologic vie, n perpetu remaniere i o
mare capacitate de transformare, modelare adaptare la solicitrile externe. ntre os i
calciu exist raporturi indisolubile, de care gsesc responsabilitile ntr-un echilibru
delicat, subordonat ntregului organism, fapt pentru care calciterapia st la baza
prescripiei medicamentoase, dar cu recomandarea prudent pentru a evita excesele ce pot
duce la osificri aberante cu localizri n jurul articulaiilor mari.
Recuperarea hemiplegicului adult nu se poate sprijini doar pe tratamentul
medicamentos curativ, deoarece riscul repetrii accidentului vascular cerebral este de
autentica realitate. De aceea lng acest tratament curativ, trebuie asigurat un tratament
profilactic. n acest sens prevenirea tulburrilor de coagulare a sngelui are o importan
deosebit, pe prim plan ca medicaie antiagregant plachetar aflndu-se aspirina, luat
n doza ce nu depesc 0,5 pn la 1gr. pe zi. Tot n scop profilactic, trebuie supravegheat
periodic hematocitul i hiperglicemia care aflat n exces poate fi un real factor ce
favorizeaz accidentul vascular cerebral.
2.11.3. Tratamentul kinetic
Tratamentul kinetoterapeutic se face n funcie de fazele hemiplegiei.
Exist o serie de principii generale ce trebuie s stea la baza alctuirii i executrii
programuli de recuperare a hemiplegicilor, dintre care enumeram:
- datorit faptui c hemilplegicul i formeaz scheme anormale i stereotype de
micare pentru a reface trebuie vor trebui suprimate cele patologice i apoi imtroduse cele
noi;
- micrile pacientului,cu sau fr ajutor, nu se vor executa cu effort muscular,
deoarece acesta duce la o cretere a spasticitii prin creterea reflexelor tonice;
- combaterea spasticitii nu se realizeazprin posturi statice reflex-inhibitorii ci prin
scheme de micare reflex-inhibitorii, care inhib reaciile posturale anormale i
faciliteaz micrile active autonome i voluntare;
- hemiplegicul nu nva micri, ci senzaia mocrilor pentru c datorit
spasticitii bolnavul simte micarea ca pe un effort excesiv, motiv pentru care se
consider incapabil s o realizeze. Tratamentul trebui s-l fac s simt tonusul
muscular normal, micarea i postura ca fiind posibile;
- schemele terapeutice alese pentru un pacient, orict ar fi de bine gndite theoretic,
trebuie imediat verificate practice, ca rezultat, n aceeai edin.
I. Stadiul iniial acut flasc
1. Obiectivele tratamentului n acest stadiu sunt:

ameliorare funciilor vitale (respiraie, deglutiie, alimentaie);

creterea contientizrii schemei corporale;

ameliorarea abilitii funciilor vitale;

normalizarea tonusului;
64

2. Tratament kinetic propriu-zis:

posturile

mobilizrile pasive

exerciiile kinetoterapeutice cu - posturile de star


- tehnicile
- elementele de facilitare

Metoda Bobath cu mobilizri pasive i active

Exerciii de respiraie

Exerciii de verticalizare

Exerciii de kinetoterapie pentru membrele sntoase pentru


controlul trunchiului, controlul extremitii inferioare i controlul extremitii
superioare.
Tratamentul postural este esenial n asigurarea condiiilor unei reduceri a
motilitii active, cu condiia s fie precoce instituit.
Aadar prima grij a supravegherii ortopedice prevenite, o reprezint tratamentul
postural care urmrete nc din faza acut aezarea hemillegicului ntr-o poziie
funcional bun.
II. Stadiul mediu subacut de spasticitate
Este stadiul n care, se oprete procesul de redresare spontan i pacienii vin spre
serviciile de recuperare.
1. Obiectivele kinetoterapiei n aceast faz sunt:

promovarea activitii antagonitilor prin inhibarea musculaturii


spastice (agonitilor) i facilitarea micrilor antagonitilor;

promovarea controlului musculaturii proximale n timpul unor


activiti de performan crescut;

promovarea unor scheme complexe de micare;

promovarea nceputului controlului motor al articulaiilor


intermediare (cot, genunchi).
2. Tratamentul kinetic propriu-zis se va desfura precoce, susinut i intensive n
primele 6-8 luni de la accident prelungindu-se la 2 ani i se ntreine toat viaa. Acesta
const n:

posturare

exerciii pentru mobilitate

exerciii pentru stabilitate

elemente de facilitare

Metoda Bobath cu micri pasive, autopasive, active i mai ales


globale cu progresiune de la proximal la distal

Execiii pentru reeducarea mersului i a prehensiunii


65

Modaliti de combatere a spasticitii.

III. Stadiul avansat de refacere


1. Obiectivele kinetoterapiei n acest stadiu sunt:

promovarea abilitii extremitilor pentru a merge ct mai correct,


pentru a utiliza mna n activitile zilnice uzuale;

ameliorarea controlului motor excentric;

ameliorarea vitezei de micare;

ameliorarea automatismului micrilor.


2. Tratamentul kinetic aici va cuprinde n acest stadium exerciiile descries la
celelalte stadii, dar li se va spori gradul de dificultate. Astfel vor fi folosite:

Metode de facilitare: - Metoda Kabat


- Metoda Frenkel
- Metoda Phelps
- Metoda Brunstrom

Metode de inhibiie: - Metoda Bobath


- Metoda Tardieu

Tehnici de relaxare

Tehnici kinetice dinamice


Mobilizarea pasiv
Mobilizrile pasive sunt micri realizate cu ajutorul unei fore exterioare n
condiiile unei inactiviti musculare determinate de boal. Acestew tehnici kinetice sunt
indispensabile n recuperarea bolnavilor neurologici.
Efectele micrilor pasive sau multiple:
1. La nivelul aparatului locomotor:
- Menin sau cresc amplitudinile articulare;
- Menin trificitatea structurilor articulare prevenind degenerarea cartilajului;
- Menin sau cresc excitabilitatea muscular;
- Diminu contractura muscular prin ntinderea prelungit a muchiului;
2. La nivelul sistemului nervos i asupra tonusului psihic:
- Menine Memoria kinestezic prin membrele afectate prin informaia
proprioceptiv venit de la receptorii articulari i periarticulari;
- Menine ncrederea pacientului ntr-o evoluie favorabil aceasta urmrind
posibilitile de mobilizare ale articulaiilor pe toat amplitudinea de micare;
66

3. La nivelul aparatului circulator:


- Micrile pasive ritmate au efecte asupra vaselor mici musculare i asupra
circulaiei venolimfatice de ntoarcere;
- Previn sau nlatur edemele de mobilizare;
4. La nivelul altor aparate i sisteme:
- Menin trificitatea esuturilor segmentelor imobilizate;
- Cresc schimburile gazoase la nivelul plmnilor i esuturilor;
- Stimuleaz tranzitul intestinal i evacuarea vezicii urinare;
Dintre modalitile tehnice de realizare a mobilizrii apsive, n recuperarea
sechelelor AVC-ului (hemiplegia) se pot folosi:
Mobilizarea pasiv pur asistat - este efectuat de kinetoterapeut, se mai numete
i mobilizare manual i este considerat forma cea mai precis a mobilizrii pasive.
Kinetoterapeutul iniiaz, conduce i ncheie micarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar
insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilitii. Micrile pasive cu tensiuni
finale, ating de obicei amplitudini mai mari dect micrile active.
Mobilizarea pasiv asistat presupune:
a. adoptatrea de ctre kinetoterapeut aunor poziii confortabile;
b. aplicarea corespunztoare a prizei i contraprizei;
c. mobilizrile se execut analitic;
d. secvena micrii va fi decis: de la distal spre proximal, sens care favorizeaz i
ntoarcerea veno-limfatic;
e. micrile pot fi ritmate sau line;
f. schimbarea prizelor va fi bnd i cu modificri minime ale poziiei
minilor,evitnd orice discomfort al pacientului;
g. durata unei edine va fi de 10 minute, se poate repeta de 2-3 ori pe zi cnd apar
reaciile locale: durere, contractur, pierderea de amplitudine sau generale: febr,
stare de enervare sau oboseal, spaierea dintre edine va fi mai mare sau chiar
se va suspenda pentru cteva zile.
Moblizarea autopasiv este mobilizarea executat direct de catre subiect, cu
ajutorul unei pri a corpului sau indirect, prin intermediul unor instalaii, de obicei
circuite cu scripei.
Avantajele acestei tehnici:
a. este lipsit de riscuri, deoarece pacientul ntrerupe mobilizarea cnd are semne de
intoleran;
b. se pot executa edine repetate i prelungite, cu suferine minime i rezultate
maximie;
c. impune supraveghere minim, de aceea se poate executa i la domiciliul
bolnavului, n intervalele dintre edinele de la sala de kinetoterapie;
d. solicit interesul pacientului;
Cele mai bune rezultate se obin la nivelul articulaiilor proximale i intermediare.

67

Mobilizarea pasivo-activ este o form a mobilizrii pasive aplicabil n cazul


muchilor cu for muscular sczut, care nu pot nvinge nici ineria membrului asupra
cruia acioneaz. Astfel n cazul unei fore musculare cnd muchiul se contract fr
deplasarea segmentului, mobilizarea pasivo-activ se indic pentru a ajuta efectuarea unei
micri sau pentru a ntregi amplitudinea de micare.
Mobilizare activ se realizeaz prin contracii musculare ale segmentului ce se
mobilizeaz. n funcie de contracia muscular (reflex sau voluntar), va exista o
mobilizare activ reflex i o mobilizare activ voluntar. Mobilizrile repetate cu
deplasarea segmentelor articulare devin exerciii dinamice, iar cele fr deplasarea
segmentului devin exerciii statice.
1. Mobilizarea activ reflex, realizat de contracii necomandate voluntar, apare ca
rspuns la un stimul senzorial. Contracia reflex poate fi provocat prin urmtoarele
metode:
Refelul de ntindere (stretch-reflexul) ntinderea brusc a unui muchi inervat
determin contracia acestuia;
Reaciile de echilibrare sunt reflexel ce se declaneaz n vederea restabilirii
echilibrului corpului, cnd acesta se pierde prin intervenia kinetoterapeutuilui sau
altei fore exterioare;
Reflexele de poziie poziia ortostatic este meninut prin contacii musculare
declanate involuntar pe baza unor reflexe cu punct de plecare n muchi, labirint,
structuri articulare i n percepia automat a tlpilor;
Mobilizarea activ reflex reprezint un mijloc de stimulare neuro-muscular
atunci cnd mobilizarea activ voluntar este ineficient.
Mobilizarea activ voluntar este realizat de contracii musculare comandate
voluntar ce necesit consum energetic. n micarea voluntar contracia izoton,
dinamic, muchiul i modific lungimea, capetele de inserie apropiindu-se prin
deplasarea segmentului.
Mobilizarea activ voluntar poate fi realizat prin urmtoarele tehnici:
Moblizarea liber (activ pur) este realizat exclusiv de pacient fr intervenii
exterioare facilitatoare sau rezistive. n funcie de scopul urmrit,micarea va avea
ca parametri: direcia, amplitudinea, ritmul, fora, durata i poziia n care se
execut
Mobilizarea activo-pasiv(activ asistat) este contracia dinamic realizat de
pacient cu fora proprie a segmentului afectat, ajutat de fore externe precum:
garvitaia, kinetoterapeut, fr ca acesta s se substituie forei musculare
mobilizatoare.
Indicaii:
a. cnd fora muscular are valoare 2-3, fiind insuficient s mobilizeze segmentul
de membru contra gravitaiei;
b. cnd micarea activ liber se produce pe direcii deviate;
68

c. cnd pacientul se teme s-i mobilizeze segmentul, din cauzadurerii sau inhibiiei;
Pentru ca mobilizarea activ s fie eficient, trebuie s in cont de urmtoarele
cerine:
a. fora exterioar s nu se substituie forei proprii ci doar s o ajute, n caz contrar
micarea va deveni pasiv
b. fora exterioar va fi aplicat pe direcia aciunii muchiului asistat;
c. fora exterioar s nu fie aceeai pe toat amplitudinea micrii, ci mai mare la
nceputul ei, cnd va trebui nvins ineria i la sfritul micrii pentru a mri
amplitudinea;
Mobilizarea activ cu rezisten se produce cu intervenia parial rezistiv a unor
fore externe cu valori mai mici sau mai mari dect fora mobilizatoare.
Musculatura agonist care acioneaz mpotriva rezistenei externe depune un efort
de nvingere sau de cedare:
a. cnd agonitii nving rezistena extern, micarea este concentric
b. cnd agonitii sunt nvini de rezistena extern, dei se contract, micarea este
excentric;
Indicaii:
a. creterea forei musculare;
b. creterea rezistenei musculare;
c. pentru dirijarea corect a micrii;
n aplicarea moblizrilor active cu rezisten se recomand respectarea
urmtoarelor rguli:
a. rezistena se aplic pe tot parcursul micrii active;
b. valoare rezistenei va fi mai mic dect fora muchilor ce se contract pentru
realizarea micrii. Se va avea n vedere ca rezistena s nu influeneze negativ
coordonarea micrii;
c. cnd este posibil, rezistena s fie aplicat astfel nct s influeneze exteroceptorii
care vor stimula micarea;
d. dup fiecare micare cu rezisten se va introduce o perioad foarte scurt de
relaxare;
e. ritmul micrilor active cu rezisten va fi n funcie de valoarea rezistenei:
rezisten mare-ritm rar, rezisten mic-ritm frecvent;
f. foarte important este stabilizarea segmentului pe care i are originea muchiul ce
se contract. La realizarea ei contribuie: musculatura stabilizatoare, mijloacele
implementate de fixare (presiunea manual), poziia de start.
Rezitenele externe (adaptate condiiilor de desfurarea cercetrii) sunt
reprezentate de:
- gravitaie, care acioneaz pe direcie vertical;
- rezistena manual opus de kinetoterapeut, care este cea mai valoroas, acioneaz
direct asupra muchiului i se adapteaz forei acestuia;
69

- autorezistena-rezistena opus de pacient direct prin greutatea segmentelor;


- obiecte portative: mingi, gantere, sticle umplute cu ap.
Tehnici kinetice statice
Exist dou posibiliti de aplicare a acestei tehnici: - contracia izotermic
- relaxarea muscular.
Contracia izotermic nu se va aplica n cazul acestei afeciuni ntruct prin
creterea solicitrii ventriculului stg. determin creterea TA i a frecvenei cardiace, iar
HTA constituie principala cauz n apariia hematomului de nuclei bazali.
Relaxarea muscular
Relaxarea este definit ca fiind procesul prin care un sistem care a fost scos din
starea de echilibru, revine la echilibrul iniial sau la o alt stare de echilibru.
n fiziologia muscular relaxarea reprezint opusul strii de activitate a unui
muchi, deci starea de repaus a lui, iar n fiziologia sistemului nervos reprezint inversul
strii de tensiune nervoas.
Relaxarea se obine prin aplicarea unor tehnici speciale, dar este n acelai timp i
consecina tehnicilor de tonifiere i inversare a antagonitilor.
Cele mai folosite metode de producere a relaxrii sunt:
- contientizarea strii de relaxare muscular ca stare invers contraciei musculare;
- posturarea segmentului n sprijin absolut pe un plan orizontal cu suspendarea
oricrei activiti musculare n segmentul respectiv;
- scuturarea ritmic a segmentului vizat;
- masaj blnd la nivelul muchiului contractat.
Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv
Tehnicile FNP fundamentale pot fi utilizate cu sau fr cooperarea pacientului.
Prizele minilor. Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masele
musculare, tendoanele, articulaiile care intr n schema de micare este considerat un
mecanism de facilitare.
Comenzile i comunicarea. Vocea, tonul, cuvintele pronunate de ctre
kinetoterapeut au un rol n calitatea rspunsului. Comenzile ferme, puternice constituie
stimuli pentru o aciune intens, iar comenzile blnde sunt favorabile situaiilor n care
micarea produce durere.
ntinderea. Un muchi va rspunde cu mai mult for dup ce a fost ntins.
ntinderea poate fi realizat manual i prin utilizarea schemelor Kabat.
Traciunea i compresiunea. Prima favorizeaz micarea, iar a doua favorizeaz
stabilitatea.

70

Rezistena maximal. Executarea micrii mpotriva unei rezistene maximale, darr


care permite executarea ei determin o cretere a forei musculare. Rezistena maximal
determin o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice n cadrul schemei de
micare spre grupele slabe.
Secvenialitatea normal a aciunii musculare. n cadrul dezvoltrii motorii,
controlul motor proximal apare naintea celui distal. Odat dezvoltat, acest control,
secvenialitatea micrilor normale se face de la distal spre proximal. Antrenarea
controlului motor se ncepe cu componena proximal, iar dup rezolvarea acesteia se va
trece la cea distal.
ntrirea. Creterea forei musculare se poate obine prin:
- iradierea de la membrul sntos ctre cel bolnav;
- reflexele tonice ale gtului i cele labirintice;
- reflexele de flexie i extensie;
- reflexele de postur i echilibru;
- vizualizarea direct a micrii.
Metode de reeducare neuro-motorie
Metoda Kabat este o metod de facilitate proprioceptiv neuro-muscular
aparinnd doctorului Herman Kabat. Aceasta a constat c, descrcarea primar vine de la
cortexul motor prin calea cortico-spinal i neuronii intermediari la celulele conului
anterior al mduvei, ns rspunsul este influenat de gradul de excitaie la cerebel,
nucleii bazali i trunchiul cerebral. Aceste excitaii influeneaz intensitatea micrii,
tonicitatea i coordonarea micrii. Interdependena funcional a centrilor motori
superiori determin n majoritatea cazurilor tulburri asociate astfel nct exist tulburri
nu numai ale forei, ci i ale coordonrii. Ideile principale pe care dr. Kabat i-a
fundamentat metoda sunt:
- excitaia subliminal necesar unei micri poate fi ntrit, facilitat cu stimuli din
alte surse;
- facilitatea maximal se obine prin exerciiu intens, cu maximum de efort sub
rezisten.
Metoda Frenkel se folosete pentru rectigarea coordonrii. Metoda cuprinde o
serie de exerciii care se execut cu controlul vederii. Reeducarea mersului se face sub
controlul senzorial, pacientul urmrind pirea. Noaptea sau cu ochii nchii nu poate
merge, deoarece acest control scade.
Metoda Voyta metod ce aparine medicului neuropsihiatru ce i-a dat numele,
const n stimularea proprioceptiv a unor puncte ce vor determina contractura reflex a
musculaturii adiacente. Autorul descrie patru puncte de referin principale i patru
puncte auxiliare.
La nivelul membrelor superioare:

71

- Puncte principale sunt condilul humeral intern i apofiza stiloid a radiusului;


- Punctele auxiliare sunt marginea anterioar a acromionului i marginea medial a
omoplatului;
La nivelul membrelor inferioare:
- Punctele principale sunt reprezentate de condilul femural intern i calcaneu;
- Punctele auxiliare se gsesc la nivelul capului femural n plica inghinal i al
marginii posterioare a marelui trohanter.
Masajul ca metod de reeducare neuro-muscular.
Masajul const n prelucrarea metodic a prilor moi ale corpului printr-un
ansamblu de procedee manuale n scop profilactic sau terapeutic.
La pacienii cu hematom de nuclei bazali intereseaz efectele masajului asupra
tegumentului, sistemului muscular, circulator i nervos.
La nivelul sistemului circulator:
- favorizeaz circulaia de ntoarcere uurnd activitatea cardiac;
- favorizeaz resorbia edemelor;
- crete fluxul sanguin ca o consecin a activitii circulaiei de ntoarcere.
La nivelul sistemului neuropsihic masajul induce efecte sedative, analgezice.
La nivelul sistemului muscular masajul are efecte:
- stimulare se induc prin manevre scurte, cu intensitate progresiv crescnd
muchilor hipotrofici, neantrenai;
- relaxante se induc prin manevre lungi, blnde, nesoite de presiuni;
- decongestive se induc prin manevre blnde muchilor solicitai ntr-un efort
important.
La nivelul tegumentului:
- produce vasodilataie;
- previne apariia tulburrilor trofice prin masaj la nivelul punctelor de contact cu
suprafaa de sprijin.
Procedeele masajului sunt sistematizate astfel:
1.
Procedee principale care se aplic n urmtoarea succesiune: netezire,
friciune, tensiuni, frmntat, tapotament, vibraii.
2.
Procedee secundare care sunt reprezentate de: rulat i cernut, presiuni,
traciuni, tensiuni i scuturri, ciupiri i pensri.
Contraindicaiile masajului:
- procese inflamatorii active;
- orice boal acut sau n faza de evoluie (TBC, neoplasm)
- boli ale pielii: dermatoze, micoze, eczeme, neoplasme cutanate;
- afeciuni psihogene;
- osteoporoza;

72

- tumori osoase benigne sau maligne;


- fragilitate vascular.
Terapia ocupaional
Terapia ocupaional sau ergoterapia este un mijloc terapeutic care utilizeaz
activiti productive pentru restabilirea capacitii funcionale normale. n acelai timp
stimuleaz pacientul s se poat autoservi, deplasa, s practice anumite jocuri, sporturi,
activiti zilnice.
Obiective:
- reeducarea motorie;
- reeducarea gestual n vederea corectrii disabilitilor;
- atenuarea ocului psihic la revenirea pacienilor n societate, prin trecerea de la
inactivitatea forat la activiti curente;
- stimularea gndirii pozitive;
- stimularea ncrederii n sine.
Mijloace psihice
Hematomul de nuclei bazali este un stresor puternic ce induce perturbri la nivelul
comportamentului psihic, pacientul devenind anxios, melancolic, cu prag sczut la durere
i uneori poate fi nsoit de agitaie psiho-motorie. Aceste perturbri sunt de cele mai
multe ori reversibile datorit mecanismelor de reglare de care dispune psihicul uman.
Mecanismele de reglare pot fi externe sau interne (autoreglarea).
Reglarea extern cuprinde consilierea ce const ntr-un sistem de aciuni realizate
n vederea modificrii comportamentului pacientului. n acest sens, kinetoterapeutul va
utiliza un stil empatic de comunicare verbal i nonverbal (gesturi, mimic, atitudini)
prin care pacientul percepe c i se acord atenie deosebit, este respectat ca individ.
Autoreglarea reprezint capacitatea individului de a se cunoate i aprecia n raport
cu anumii parametri pe care trebuie s-i obin n urma programului de recuperare.
Autoreglarea cuprinde antrenamentul mintal sau micarea evocat ce reprezint
imaginea mental a aciunii motrice, fr efectuarea ei concret. Studii de
electrofiziologie a SNC au demostrat c n cursul unei micri evocate, la nivelul
cortexului au loc 80% din modificrile ce se produc n timpul unei micri concrete.
La baza antrenamentului mental se afl mecanismul reprezentrilor ideomotorii, al
imaginrii.
Aceast metod presupune: participarea contient a pacientului, angajarea
limbajului interior, al autocomenzilor.
Avantajele antrenamentului mintal:

73

- se poate aplica n orice etap a recuperrii, cu efort maxim n perioada de


imobilizare, exersarea mental constituind un mijloc de meninere a memoriei
kinestezice;
- reduce durata recuperrii;
- solicit participarea activ i motivat a pacienilor n aplicarea tehnicilor
psihoterapeutice (relaxare, autosugestia, gndire pozitiv, ncredere n sine) care
nsoesc antrenamentul mental.
OBIECTIVELE I CONINUTUL PROGRAMULU DE RECUPERARE
PENTRU SECHELELE NEUROLOGICE ALE AVC ULUI (HEMIPLEGIA)
Plecnd de la un plan general de tratament i innd cont de principiile
kinetoterapiei, am individualizat programele de recuperare ale pacienilor n funcie de
urmtorii parametri:

specificul hematomului de nuclei bazali;

afeciuni somatice preexistente;

restantul funcional;

vrsta pacientului;

capacitatea fizic general;

posibilitile de cooperare ale pacientului.


Programul kinetic a fost structurat pe dou etape:
Etapa 1 dureaz n medie 10 zile i are n vedere prevenirea complicaiilor.
Obiective:
a. relaxarea fizic i psihic;
b. prevenirea complicaiilor de decubit;
c. meninerea imaginii kinestezice.
a. Relaxarea fizic i psihic

Metoda Parrow pacientul n decubit dorsal, nemicat, respir liber,


neforat cu o faz a expiraiei uierat. Durata 5-10 minute.
Metoda Maccagno pacientul n decubit dorsal cu membrele superioare sus pe
lng cap i membrele inferioare extinse la maximum posibil. Se relaxeaz i se
ntinde din nou. Se repet de 10 ori.
Metoda Voyta se aplic din decubit dorsal, decubit lateral, patrupedic. Durata 20
sec. pentru fiecare stimulare.
Pacient: n decubit dorsal, braele pe lng corp, capul ntors de partea stimulrii.
KT: P: cu policele orientat oblic, la nivelul spaiului intercostal 3-5;
CP: la nivelul liniei din prelungirea oaselor zigomatice de partea opus prizei.
Se repet dreapta, stnga de cte dou ori fiecare.

74

Pacient: n decubit lateral, cu sprijin pe trohanterul mare, genunchiul flectat, clciul


n continuarea liniei interfesiere, piciorul formeaz 90 grade cu gamba.
KT: P: cu podul palmei pe spina iliac antero-superioar;
CP: n 1/3 inferioar a scapulei, pe tuberozitatea de inserie a muchiului romboid.
Pacient: pe genunchi, sprijin pe coate, braele abduse, capul ntors de partea stimulrii.
KT: P: cu podul palmei la nivelul regiunii sacrococcigiene;
CP: regiunea occipital.
Indicaii metodice:
- metodele de relaxare se vor aplica naintea, n timpul i la sfritul programului de
recuperare;
- este important s se stabileasc care metod de relaxare se potrivete mai bine
pacientului.
b. Prevenirea complicaiilor de decubit
Posturi:

Posturarea n decubit dorsal:


- capul va fi aezat simetric pe o pern;
- trunchiul este de asemenea simetric;
- o pern mic poate fi plasat sub umrul afectat susinndu-l la acelai nivel cu cel
neafectat;
- membrul superior este cu braul, cotul extins, antebraul suspinat, sprijinite pe o
pern care s asigure o poziie antidecliv a acestora, degetele extinse (meninute
eventual cu un prosop mic rulat); (fig. 3)

Fig. 3.

75

- membrul inferior n poziie neutr prevenind rotaia extern prin folosirea unor
perne sau suluri de ptur.

Posturarea n decubit homolateral:


- spatele pacientului va fi paralel cu marginea patului, capul va fi plasat pe o pern,
simetric, dar nu n flexie;
- umrul n rotaie extern;
- cotul n extensie, degetele n extensie sprijinite pe pat sau n afara suprafeei de
sprijin ncurajnd astfel extensia lor;
- membrul inferior uor flectat din genunchi i extins din old;
- la nivelul trunchiului, posterior se va plasa o pern pentru a preveni rostogolirea n
decubit dorsal;
- membrul inferior neafectat este n flexie la nivelul oldului i genunchiului.
Posturarea n decubit heterolateral:
- spatele va fi paralel cu marginea patului, perna la nivelul trunchiului posterior,
capul fiind plasat simetric pe pern;
- umrul este n flexie de 90 grade, braul, antebraul sprijinite pe o pern;
- membrul inferior va fi n flexie la nivelul genunchiului i oldului, susinut pe o
pern.
Posturarea n decubit ventral:
- capul, trunchiul, membrele inferioare s fie poziionate pe aceeai linie;
- braul afectat este ntins sus, iar n mn se va pune un prosop rulat;
- picioarele n afara saltelei meinnd astfel un unghi drept cu gambele.
Observaie: respiraia este ngreunat, motiv pentru care aceast postur nu va fi
meninut mult timp.
Posturarea n aezat:
- trunchiul simteric n extensie, articulaiile coxo-femurale i genunchilor n flexie
90 grade;
- membrul superior afectat va fi posturat pe un suport aezat n fa, cot uor flectat,
pumnul i degetele n poziie funcional.
Se va evita cderea capului i trunchiului de partea afectat, rotaia intern i
adducia braului, flexia cotului, pronaia antebraului, flexia pumnului i degetelor
membrului superior afectat.
- la nivelul membrului inferior se vor evita: extensia oldului i genunchiului cu
adducia oldului;
- se va poziiona piciorul n flexie de 90 grade evitndu-se flexia plantar.
Posturi antideclive:
Ridicarea membrelor inferioare, cu ajutorul pernelor, sulurilor, antebraul va realiza
un unghi ascuit cu braul, iar mna va fi plasat n poziie vertical.
Posturi pentru facilitarea respiraiei:
76

- trunchiul este ridicat cu ajutorul unor perne n trepte sau cu ajutorul prii mobile
a patului;
- poziii de decubit lateral sau aezat.
Indicaii metodice:
- pacientul s fie ct mai relaxat;
- posturile se menin de la 10 min - 2 ore, schimbdu-se relativ frecvent att pentru
profilaxia escarelor, a atitudinilor vicioase, ct i pentu faptul c presiunile
exercitate pe diferite segmente au valori de stimuli;
- se va acorda atenie lenjeriei proprii i a celei de pat, care trebuie s fie ntins
perfect, s nu prezinte cute;
- se indic pacientului s execute respiraii profunde, pe timpi egali de 4" sau 8".
Gimnastica muscular Burger:
- decubit dorsal cu membrele inferioare la 35 meninute n sprijin pe o pern timp
de 2-3 min;
- se trece n aezat la marginea patului, cu gambele n atrnat la 35. Se menine 2-3
minute;
- decubit dorsal 4-6 minute.
Acest ciclu se repet de 2-3 ori.
ntoarcerea din decubit dorsal n decubit lateral:
Pacientul: n decubit dorsal, braele ncruciate la nivelul pieptului, genunchiul de
partea ntoarcerii extins, iar cel controlateral flectat cu planta pe pat.
KT: plasat n lateral de partea ntoarcerii, P pe fesa opus, CP la nivelul umrului de
partea opus ntoarcerii.
Aciunea: traciunea simultan a bazinului i a umrului pn cnd pacientul ajunge n
decubit lateral.
ntoarcerea din decubit dorsal n decubit ventral:
Pacientul: n decubit dorsal cu cotul pe partea ntoarcerii flectat, mna la ceaf, iar
mna de partea opus aezat pe piept, piciorul opus addus, aezat peste cellalt.
KT: plasat n lateral de partea ntoarcerii, P pe fes, CP la nivelul umrului opus
ntoarcerii.
Aciunea: se aduce pacientul n decubit lateral i se continu ntoarcerea pn se
ajunge n decubit ventral: braul de partea ntoarcerii se duce prin lateral pe lng corp,
iar capul se rsucete n direcia KT.
Ridicarea n aezut:
Pacientul: n decubit lateral, ct mai aproape de marginea patului, genunchii fiind
plasai n afara planului patului, mna valid pe umrul KT, cealalt pe pat.
KT: plasat naintea pacientului n fandare lateral, P pe omoplatul pacientului, CP la
nivelul coapsei acestuia.
77

Aciunea: la comanda KT, pacientul duce picioarele n afara planului patului


mpingnd n mna plasat pe pat, iar KT trage de trunchi n sus i de picioare spre
nainte i n jos.
Mobilizri pasive
Mobilizri pasive pentru membrele superioare:
Pacient: n decubit dorsal cu braul n abducie la 90 de grade, palma braului afectat
pe torace;
KT: plasat n lateral, P pe cot, CP pe umr;
Aciune: apropierea braului de torace i alunecarea palmei pe piept (adducia
omoplatului); 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu braul n abducie la 90 de grade, palma pe suprafaa
patului;
KT: plasat n lateral, P pe cot, CP pe umr;
Aciune: apropierea braului de corp prin alunecarea pe suprafaa patului. KT mpinge
de cot i menine umrul n poziie iniial, 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, antebraul la 90 de grade;
KT: plasat lateral, P pe 1/3 distal a antebraului, CP pe umr;
Aciune: ridicarea braului nainte i fixarea umrului pe planul patului prin CP
(flexie); 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit lateral, braul n abducie la 90 grade, cotul flectat;
KT: se afl n lateral, P pe 1/3 distal a antebraului, CP pe umr;
Aciune: coborrea antebraului sub planul patului (rotaie intern); 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu braul n abducie la 90 de grade, antebraul perpendicular
pe bra;
KT: n lateral, P la nivelul palmei pacientului, CP pe bra;
Aciune: flectarea antebraului pe bra i rebenire; 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, braul pe lng corp;
KT: n lateral, P: policele pe dosul palmei pacientului, celelalte patru degete n palma
pacientului, CP pe antebra, deasupra articulaiei pumnului;
Aciune: pronaia i supinaia minii; 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, antebraul flectat la 90 de grade, pe vertical;
KT: n lateral, P: la nivelul degetelor 2-5, CP pe antebra, deasupra articulaiei
pumnului;
Aciune: flexia-extensia minii pe antebra, micri circulare din articulaia pumnului;
4 x 2 repetri. (fig. 4)

78

Fig. 4.
Pacient: n decubit dorsal, antebraul flectat la 90 grade, pe vertical;
KT: n lateral, P: la nivelul policelui, CP pe celelalte 4 degete;
Aciune: flexia-extensia policelui, micri circulare n ambele sensuri; 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, braul pe lng corp;
KT: n lateral, P: la nivelul fiecrui deget ncepnd cu degetul mic; 2 x 2 repetri
Pacient: n decubit dorsal, braul pe lng corp;
KT: n lateral, P: la nivelul degetelor pacientului, cu intercalarea acestora, CP pe
antebra, deasupra articulaiei pumnului;
Aciune: se trage mna pacientului printr-o micare de extensie; 2 x 2 repetri. (fig. 5)

Fig. 5.
Pacient: n decubit lateral, genunchii n flexie, braul flectat la 90 de grade pe torace;
KT: este plasat n spate, P pe cot, CP pe umr;
Aciune: abducia i rotaia extern a braului prin ridicarea antebraului de pe torace
la 90 de grade revenire; 4x2 repetri;
Pacient: n decubit ventral cu umrul n afara patului;
KT: n lateral, P pe 1/3 distal a braului, CP pe umr;
Aciune: coborrea braului n atrnat, cu uoare traciuni exerditate pe bra i cu
fixarea umrului prin prin CP; 4x2 repetri.
79

Pacient: n decubit ventral, cu braul n abducie, cotul extins;


KT: n lateral, P pe cot, CP pe umr;
Aciune: adducia braului i atingerea fesei opuse cu degetele; 3x2 repetri.
Pacient: n decubit ventral, braul pe lng corp;
KT: n lateral, P pe cot, Cppe umr;
Aciune: ridicarea braului de pe planul patului cu alunecarea palmei pe pat, uoare
tensiuni la captul cursei descrise de bra; 3x2 repetri.
Mobilizri pasive la nivelul membrelor inferioare
Pacient: n decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;
KT: n lateral, P pe genunchi, CP sub glezn;
Aciune: ridicarea piciorului spre vertical, genunchiul extins i revenire; 4x2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu membrele inferioareextinse;
KT: n lateral, P deasupra gleznei, CP sub genunchi;
Aciune: flexia gambei pe coaps, a coapsei pe bazin, extensia genunchiuluii revenire
n poziia iniial; 4x2 repetri (vezi fig. 6).

Fig. 6.
Pacient: n decubit dorsal cu genunchii flectai (plantele pe planul patului)
KT: naintea pacientului, P pe genunchi, CP pe faa dorsal a piciorului;
Aciune: ducerea genunchiului spre exterior i revenire; 4x2 repetri.
Indicaie: CP se exercit astfel nct s nu permit ca partea intern a piciorului s
prseasc suprafaa patului.
Pacient: n decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;
KT: naintea pacientului, P sub glezn, CP pe pertea lateral a genunchiului;
Aciune: ducerea membrului inferior spre lateral apoi n sus invers aezndu-l pe
membrul controlateral (abducie i adducie); 4x2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, membrele inferioare extinse;
KT: n lateral, P la nivelul degetelor piciorului, CP la nivelul piciorului din lateral;
80

Aciune: flectarea degetelor spre talpa piciorului i extensia lor; 5x2 repetri.
Pacient:n decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;
KT: n lateral, P pe faa plantar a piciorului, Cppe gamb deasupra gleznei;
Aciune: - flexie dorsal-flexie plant; 4x2 repetri.
- inversie-revenire; 4x2 repetri.
- rotri din glezn n ambele sensuri; 4x2 repetri.
Pacient: n decubit ventral, cu genunchii flectai;
KT: plasat la piciorul pacientului, P pe faa anterioar a gambei, deasupra gleznei;
Aciune: flexia-extensia genunchilor, simultan i alternativ; 5x2 repetri. (vezi fig.7)

Fig. 7.
Pacient : n decubit vental, membrul inferior cu care se lucreaz flectat din articulaia
genunchiului, cellalt extins;
KT: plasat n lateral, P pe faa anterioar a genunchiului, CP la nivelul oldului de
aceeai parte;
Aciune: abducia i adducia coapsei; 4x2 repetri.
Pacient: n decubit ventral, membrul inferior flectat, cellalt extins;
KT: plasat lateral, P pe faa anterioar a genunchiului, CP la nivelul bazinului;
Aciune: extensia coapsei pe bazin i revenire; 4x2 repetri.
Indicaii metodice:
- poziia pacientului trebuie s fie ct mai comod astfel nct s nu presupun efort
pentru meninerea ei;
- se mobilizeaz iniial articulaiile de la nivelul hemicorpului neafectat; mobilizrile
se vor executa n sens proximo-distal;
- capul pacientului s fie ntors de partea segmentului mobilizat inducnd relaxarea
acestuia (reflexul tonic al cefei);
- se vor eviya manevrele brute sau prea energice n mobilizarea pasiv deoarece pot
cauza accidente precum: ntinderi i rupturi musculo-ligamentare, hidrartroze,
fracturi;
81

- mobilizrile pasive vor fi executate cu amplitudini crescnde atingnd treptat toat


amplitudinea posibil;
- ritmul este lent, dar treptat viteza de execuie va crete;
- fiecare micare se va executa de 3-5 ori n primele zile, ulterior numrul de repetri
va crete (odat cu viteza de execuie) ajungndu-se la 10 repetri pentru fiecare
micare;
- dac o anumit micare declaneaz dureri se va executa acea micare cu anumit
amplitudine redus pn la limita apariiei durerii sau eventual se va renuna la ea
pentru 2-3 zile;
- mobilizrile pasive au drept scop meninerea mobilitii articulare, a elasticitii
musculare i nu n ultimul rnd a engramei kinestezice, aceasta putnd fi
compromis de imobilizarea prelungit.
Mobilizri autopasive
La nivelul membrelor superioare
Pacient: n decubit dorsal, mna pe partea hemicorpului neafectat cuprinde cele patru
degete ale minii controlaterale;
Aciune: flexia i extensia minii i a degetelor; 4x2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, policele minii afectate este cuprins de primele trei degete
ale minii opuse;
Aciune: circumducii ale policelui n ambele sensuri; 4x2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal apucat cu mna neafectat la nivelul articulaiei pumnului;
Aciune: ridicarea braului, ndoirea cotului deasupra capului, ntinderea cotului i
revenire la poziia iniial; 3x3 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, membrul superior de mobilizat extins, apucat la nivelul
articulaiei pumnului cu mna opus;
Aciune: flexia antebraului pe bra, flexia braului i revenire n poziia iniial; 3x3
repetri. (vezi fig. 8)

Fig. 8.
82

Pacient; n decubit dorsal, degetele ambelor mini ncruciate, palmele orientate n


jos;
Aciune : flexia braelor cu extensia coatelor, palmele orientate n sus, revenire; 3x2
repetri.
Pacient: n decubit dorsal, minile cuprind bastonul la capete;
Aciune: ducerea bastonului deasupra capului meninnd coatele extinse i revenire;
3x2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu minile la capetele unui baston, coatele extinse;
Aciune: flexia coatelor la 90 de grde, flexia umrului cu extensia coatelor la vertical
i revenire; 3x3 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, coatele flectate, minile pe capetele unui baston;
Aciune: ducerea bastonului spre partea afectat ntinznd braul i revenire; 4x2
repetri.
Mobilizri autopasive la nivelul membrelor inferioare
Pacient: n decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, piciorul valid aezat sub
piciorul afectat;
Aciune: presiuni pe talp cu piciorul sntos astfel nct piciorul afectat s ajung la
90 de grade fa de gamb; 4x2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, gambele ncruciate, cea sntoas sub cea afectat;
Aciune: - ridicarea ct mai sus posibil a membrului inferior i revenire; 4x2 repetri
- abducia i adducia membrului inferior; 4x2 repetri
Pacient: n decubit dorsal, piciorul integru sub cel afectat;
Aciune: flexia gambei pe coaps i revenire; 4x2 repetri.
Indicaii metodice:
- exerciiile vor fi intercalate cu pauze, pentru relaxare;
- pacientul va fi educat s inspire n timpul efortului i s expire la revenire;
- mobilizrile vor fi executate pn la aparaia oboselii sau senzaiei de
discomfort(ameeal, gra, senzaie de vrstur, cefalee).
c. Meninerea imaginii kinestezice
Mobilizrile pasive - sunt similare cu cele din obiectivul anterior.
Antrenamentul mintal:
- Se solicit pacientului c naintea mobilizrilor s-i imagineze micarea pe care
urmeaz s o execute;
- S-i dea singur comenzi i s-i conduc micarile verbal prin formule de genul:
ntinde mai mult, relaxeaz braul, capul drept
- S contientizeze senzaiile din muchi, articulaii n timpul mobilzrii;

83

- S foloseasc formule autosugestive pozitive de tipul: este suportabil, am


progresat, simt c m mic mai uor
Etapa 2 const n recuperarea activ n vederea obinerii unor indici superiori ai
calitilor motrice i redobndirea autonomiei pacientului.
Obiective:
a. Relaxarea fizic i psihic;
b. Meninerea i creterea mobilitii articulare;
c. Creterea tonusului articular;
d. Reeducarea coordonrii;
e. Reeducare echilibrului i mersului;
f.Recuperarea parei faciale;
a. Relaxarea fizic i psihic: metodele de relaxare sunt cele prezentate n etapa 1
de tratament kinetic. n plus se adaug urmtoarele metode de relaxare local:
- balansarea segmentului de membru, scuturri sau rotaii ritmice ale acestuia;
- masaj sedativ sub forma de netezire: const n alunecarea uoar a minilor pe
suprafaa segmentelor de relaxat. Se efectueaz cu o mn sau cu ambele mini n
form de clete. Minile trebuie fie suple i lipite de piele iar presiunea netezirii
va fi redus. Manevra se execut n sensul circulaiei venoase, centripet. Durata
masajului: 3-5 min
b. Meninerea i creterea mobilitii articulare:
Mobilizri active
La nivelul membrelor superioare
Pacient: n decubit dorsal, cotul flectat i cu rotaie intern a braului;
Aciune: abducia-adducia braelor; 4x2 repetri.
Pacient: n decubit lateral, cotul flectat;
Aciune: ante- i retroducia braului; 4x2 repetri.
Pacient: n seznd, coatele ndoite, minile la ceaf;
Aciune: apropierea i ndeprtarea coatelor; 4x2 repetri.
Pacient: eznd n pat;
Aciune: apucarea unui obiect de pe pat aezat la diverse distane astfel nct braul
face o retropulsie-abducie-rotaie intern2, cotul este n flexie la diferite unghiuri, pumnul
n pronaie-flexie cubital, mna deschis; 4x2 repetri
Pacient: n eznd, braul pe lng corp atrnat;
Aciune: flectarea cotului cu ducerea minii la umr; 4x2 repetri.
Pacient: n eznd, braul addus, cotul flectat la 90 grade, antebraul pronosupinat;
Aciune: abducia braului cu pronaie adducia braului cu supinaie; 4x2 repetri.

84

Pacient: eznd, antebraul supin pe mas, mna n afara suprafeei de sprijin cu palma
sus;
Aciune: flexia pumnului cu degetele extinse (flexorii pumnului sunt sinergici cu
extensorii degetelor) 4x2 repetri.
Pacient: eznd, antebraulsprijinit pe mas, m1na cu palma n jos la marginea mesei;
Aciune: extensia pumnului cu degetele flectate(extensorii pumnului sunt sinergici cu
flexorii degetelor) 4x2 repetri
Pacient: eznd;
Aciune: - flexia-extensia degetelor
- abducia-adducia degetelor
- opozabilitatea policelui fa de fiecare deget n parte; dozare 2x2 fiecare
micare
La nivelul membrelor inferioare
Pacient: n decubit dorsal;
Aciune: flexii de genunchi i old cu alunecarea piciorului pe pat; 4x2 repetri
Pacient: n decubir dorsal;
Aciune: flectarea oldului cu genunchiul ntins; 4x2 rep.
Pacient: n decubit dorsal, cu genunchii ntini;
Aciune: abducia-adducia coapsei; 4x2 rep.
Pacient: n decubit lateral, sprijinit pe cot i palma opus;
Aciune: abducia coapsei cu genunchiul flectat i extins-revenire; 4x2 rep
Pacient: n decubit ventral, bazinul fixat;
Aciune: extensii din artilaia coxo-femural2 cu i fr genunchiul flectat; 4x2 rep.
Pacient: n decubit ventral, genunchiul flectat;
Aciune: abducia-adducia coapsei; 4x2 rep
Pacient: n decubit ventrl, bazinul fixat, genunchiul la 90 grade
Aciune: deplasarea gambei stnga0dreapta(rota5ie intern i extern); 4x2 rep
Pacient: eznd;
Aciune: ducerea coapsei la piept cu genunchiul flectat; 4x2 rep.
Pacient: n decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse;
Aciune: - flexia plantar cu extensia degetelor; 2x2rep;
- flexia dorsal cu flexia degetelor; 2x2 rep;
- eversia cu extensia degetelor; 2x2 rep;
- inversia cu flexia degetelor; 2x2 rep;
- circumbucii; 2x2 rep;
Pacient: n ortostatism;
Aciune: fandri laterale stg-dr; 4x2 rep.
Metode de facilitare neuromuscular proprioceptiv

85

Metoda Kabat: diagonala I pentru membrul superior


Pacient: n decubit dorsal la marginea patului, membrul superior extins pe lng
trunchi n uoar abducie, antebraul pronat, palma orientat n jos, degetele uor extinse.
Capul este rotat de partea membrului respectiv;
KT: plasat n lateral de partea membrului care lucreaz;
P Kabat: degetele III, IV i V ale pacientului sunt prinse ntre degetul mare i arttorul
minii de aceeai parte a KT, mediusul i inelarul KT se gsesc ntre indexul i degetul
mare al pacientului, degetele cuprinznd primul metacarpian;
CP: la nivelul braului sub articulaia umrului;
Aciune: membrul superior descrie o micare pe diagonal ctre umrul opus:
Adducie, rotaie extern, anteducie bra;
Flexie, supinaie antebra;
Flexie pumn, degete
Comanda: prinde i trage mna mea la urechea ta opus. Din poziia final
membrul superior se ntoarce n poziia iniial executnd micrile opuse la comanda:
acum mpinge.
Varianta pentru cot:
Se execut prima diagonal pn cnd membrul superior ajunge la vertical.
n acest moment KT fixeaz braul n poziia respectiv permind antebraului s
execute micarea de flexie cu supinaie urmat de pronaie cu extensie;
Revenire la poziia iniial; 8 repetri.
Diagonala II pentru membrul superior
Pacient: n decubit dorsal cu braul n adducie, rotaie intern, cotul uor flectat,
antebraul n pronaie, degetele flectate;
KT: de partea membrului care lucreaz, P Kabat, CP pe bra;
Aciune: micarea este de flexie, rotaie extern, abducie i supinaie. Se revine la
poziia iniial prin extensie, rotaia intern, adduciei pronaie;
Comanda: acum mpinge, acum prinde i trage n jos mna mea.
Varianta pentru cot:
Se execut micarea diagonal pn cnd memebrul superior ajunge la vertical.
Se cere pacientului s ndoaie i s trag de mn n jos astfel nct cotul s fie
cobort n afara suprafeei de srijin;
Micarea este de flexie cu supinaie i se revine n extensie cu pronaie; 8 rep.
Diagonala I pentru memebrul inferior
Pacient: n decubit dorsal cu memebrul inferior de lucrat n abducie i rotaie intern,
genunchi extins, piciorul n pronaie i flexie plantar;
KT: de partea cu care se lucreaz, P la nivelul piciorului cu policel pe faa
dorsal,degetele 2-5 pe faa plantar, CP la nivelul articulaiei genunchiului, faa medial;
Aciune: descrierea unui arc de cerc de la exterior ctre interior: adducie,rotaie
extern, flexie old,genunchi extins i flexie dorsal cu supinaie la nivelul piciorului; se

86

revine pe acelai traiect executnd: extensie,rotaie intern i abducie coaps, genunchiul


extins, picior cu pronaie;
Comanda: acum trage; acum rsucete clciul n afar, mpinge,degetele n jos
Varianta pentru cot:
Din poziia iniial se execut abducia coapsei pn cnd gamba prsete planul
patului;
Flexia genunchiului cu ducerea clciului sub planul patului;
Extensia genunchiului, P pe faa anterioar a piciorului, CP deasupra genunchiului
nepermind ridicarea coapsei d epe suprafaa de sprijin; 8 rep.
Diagonala II pentru memebrul inferior:
Pacient: n decubit dorsal cu membrele extinse cu segmentul de mobilizat n adducie,
rotaie extern, picior n supinaie;
KT: n lateral, P la nivelul piciorului cu degetele 2-5 pe faa plantar i policele pe faa
dorsal, CP pe faa medial a genunchiului;
Aciune: membrul inferior descrie un arc de cerc din interior ctre exterior executnd:
abducie, rotaie intern, uoar pronaie; se revine executnd micarea n sesn invers pe
acelai traseu;
Comanda: acum rsucete clciul n afar i trage piciorul n sus, acum rsucete
clciul i impinge piciorul n jos
Varianta pentru genunchi:
Se exceut n sus: flexie-abducie-rotaie intern;
Flexia de genunchi cu ducerer clciului la genunchiul opus;
Extensia genunchiului revenire la poziia iniial;
Dozare: 8 rep.
Indicaii metodice:
- se solicit pacientul s privesc modul de realizare a schemei de micare permitnd
astfel obinerea mai rapid a coordonrii;
- iniial diagonalele vor fi executate pasiv de ctre kinetoterapeut pentru a asigura o
amplitudine crescut i nelegere de ctre pacient a schemei de micare; ulterior se
va efectua pasivo-activ, activ liber sau cu rezisten;
- micarea va fi precedat de comanda verbal a KT care va fi scurt, calar i
repett. Tonul comenzilor va fi adaptat efectului dorit:
- puternic, cnd se dorete obinerea unei stimulri maxime a micrii active
- moderat, cnd pacientul rspunde printr-un efort maxim posibil;
- calm, n cazul pacienilor anxioi.
- micrile se vor efectua iniial cu musculatura puternic pentru iradierea influxului
nervos ctre musculatura slab i influenarea pozitiv a psihicului pacientului;
Cretrea tonusului muscular

87

Exerciiile de tonifiere pentru membrele superioare:


Pacient: n eznd cu membrul superior de-a lungul capului n rotaie extern,
antebraul supinat;
KT: plasat n spatele pacientului, P pe faa anterioar a umrului i pe faa dorsal a
minii executnd contrarezistene;
Aciune: pacientul execut extensia pumnului, extensia braului i antepulsia
umrului; 3 x 2 repetri
Pacient: n eznd, braul pe lng corp, antebraul flectat la 40 de grade, mna
supinat;
KT: plasat n spatele pacientului, P de rezisten la nivelul umrului i feei palmare a
minii;
Aciune: pacientul execut anteducia umrului concomitent cu extensia braului i
flexia cotului, toate aceste micri fiind controlate de KT; 3 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu braul abdus la 90 de grade, cotul flectat la 90 de grade,
antebraul pronat;
KT: plasat n lateral, P de rezisten la nivelul cotului i minii pacientului;
Aciune: rotaie intern i extern, adducia i abducia braului cu rezisten; 4 x 4
repetri.
Pacient: n eznd cu braul pe lng corp, antebraul n flexie i pronaie;
KT: plasat naintea pacientului, P la nivelul umrului i antebraului, deasupra
articulaiei pumnului;
Aciune: pacientul ncearc s execute flexia cotului i ridicarea umrului, KT
opunndu-se prin prizele aplicate; 4 x 2 repetri.
Pacient: n eznd;
KT: plasat naintea pacientului, P la nivelul umrului i capului, deasupra urechii de
aceeai parte;
Aciune: pacientul ncearc s ridice umrul fr s ncline lateral capul, KT
opunndu-se acestor micri; 3 x 2 repetri.
Pacient: eznd cu antebraul sprijinit pe o mas;
KT: plasat n spate, P pe faa posterioar a umrului i faa anterioar a braului.
Aciune: pacientul i mpinge posterior umrul i anterior braul, micri controlate
de KT; 3 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu braul n adducie, cotul flectat, mna la umrul opus,
degetele flectate;
KT; n lateral, P pe faa dorsal a braului, minii i pumnului;
Aciune: pacientul execut cu opoziie extensia degetelor, pumnului, cotului i
abducia braului; 3 x 2 repetri.
Pacient: eznd, cotul flectat pe mas, antebraul n poziie neutr, pumnul extins;
KT: plasat n lateral, P de rezisten pe antebra deasupra articulaiei pumnului i pe
faa palmar a minii;

88

Aciune: pacientul ncearc s pun antebraul pe mas flectnd concomitent pumnul;


3 x 2 repetri.
Pacient: eznd, cotul pe mas, antebraul supinat, policele lipit de metacarpianul II;
KT: P pe extremitile distale palmare ale degetelor i deasupra articulaiei pumnului;
Aciune: pacientul ncearc s execute flexia degetelor opunndu-se rezistenei KT; 2
x 2 repetri.
Pacient: eznd, cotul pe mas, antebraul supinat;
KT: pe extremitatea distal dorsal a degetelor;
Aciune: pacientul execut extensia degetelor contra rezistenei KT; 2 x 2 repetri.
Exerciii de tonifiere pentru membrele inferioare:
Pacient: n decubit dorsal, membrele inferioare extinse, adduse;
KT: naintea pacientului, P la nivelul gleznelor;
Aciune: pacientul execut ndeprtarea i apropierea membrelor inferioare opunnduse rezistenei KT; 4 x 2 repetri (fig. 9).

Fig. 9.
Pacient: n decubit dorsal cu oldul, genunchiul i glezna flectate;
KT: plasat lateral, P pe faa planatr a piciorului i antero-lateral a genunchiului;
Aciune: pacientul execut extensia oldului, genunchiului, gleznei ncercnd s
nving rezistena opus de KT; 3 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu genunchiul i oldul flectat;
KT: n lateral, P la nivelul gleznei;
Aciune: pacientul ncearc extensia genunchiului opunndu-se rezistenei KT; 4 x 2
repetri (fig. 10).

89

Fig. 10.
Pacient: eznd pe scaun;
KT: naintea pacientului, P pe faa anterioar a coapsei;
Aciune: flectarea coapsei cu genunchiul ndoit cu i fr rezistena KT; 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, genunchii flectai, plantele pe pat;
KT: n lateral, P la nivelul oaselor iliace;
Aciune: pacientul ncearc ridicarea bazinului de pe pat opunndu-se rezistenei KT;
3 x 2 repetri (fig. 11).

Fig. 11.
Pacient: n decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse;
KT: plasat lateral, P pe faa lateral a coapsei i piciorului;
Aciune: abducia coapsei contrarezistenei opuse de KT; 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu genunchiul flectat i piciorul n flexie dorsal;
KT: P pe faa anterioar a gambei i pe faa plantar a piciorului;

90

Aciune: pacientul execut extensia genunchiului i flexia plantar opunndu-se


rezistenei KT; 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, coapsa ntins, membrul inferior opus flectat cu piciorul pe
pat;
KT: n lateral, P pe faa dorsal a piciorului i pe faa distal anterioar a gambei;
Aciune: pacientul execut flexia dorsal a piciorului cu rezisten; 4 x 2 repetri.
Pacient: eznd, oldul n adducie uoar, genunchiul n rotaie intern, piciorul
addus;
KT: P de rezisten pe condilul extern i pe marginea extern a antepiciorului;
Aciune: pacientul execut adducia coapsei i duce vrful piciorului n abducie
facilitnd rotaia extern; 4 x 2 repetri.

Metode de facilitare neuromuscular proprioceptiv


Diagonalele Kabat pentru membrele superioare i inferioare.
Indicaii metodice:
priza de rezisten se aplic distal, progresiv, mpotriva direciei de micare iar
contrapriza deasupra articulaiei proximale;
priza minilor KT ului trebuie s fie ferm dar s nu produc durere, s nu jeneze
amplitudinea complet de micare;
prizele trebuie schimbate repede astfel nct pacientul s treac fr pauz la
executarea schemelor antagoniste de micare;
rezistena se exercit asupra componentelor musculare puternice permind
micarea n segmentul cu musculatura slab (principiul induciei succesive);
n cazul flexorilor, rezistena maxim se aplic n zona mijlocie, iar pentru
extensori n zona scurt, aceasta constituind puncte optime de tonifiere;
iniial rezistena va fi mai lung n timo pentru activarea unui umr mai mare de
motoneuroni gama, iar treptat se va scurta timpul rezistenei opuse dar va crete
intensitatea ei;
ntre exerciii, musculatura se relaxeaz prin rotaii repetate, scuturri, traciuni;
exerciiile sunt nsoite de respiraii ample, coordonate pentru a preveni instalarea
rapid a oboselii;
numrul de repatri va crete progresiv, n funcie de pacient.

Masaj de tonifier
Framntatul - se aplic sub form de apucri, apsri, deplasri ale muchilor
superficiali de la nivelul membrelor. Frmntatul se efectueaz cu o mn sau cu ambele,
dispuse ca un clete n jurul membrelor, care se deplaseaz uor de jos n sus n sensul
circulaiei venoase. Pentru obinerea efectelor scontate de stimulare i tonifiere se execut

91

manevre rapide. Se vor evita frmntrile prelungite care obosesc pacientul. Intensitatea
manevrei va scade, ea devenind foarte blnd spre sfritul tratamentului.
Friciunea: const din apsarea pielii i esuturilor subcutanate pe esuturile
profunde. Manevra nu trebuie s fie exagerat pentru a nu produce leziuni. La nivelul
membrelor friciunea se execut rapid, n sens longitudinal cu faa palmar sau cu vrful
degetelor. La persoanele n vrst se va executa cu mare grij, cu manevre blnde, vasele
de snge fiing mai fragile. Pentru efectul stimulant se vor efectua manevre scurte i
energice.
Tapotamentul: const n lovituri succesive cu ajutorul palmelor, marginii cubitale a
minii sau cu pumnii seminchii. Tapotamentul nu trebuie s fie dureror. Se aplic pentru
efectul excitant, de cretere a tonusului muscular.
Netezirea: la nceputul i la sfritul edinei de masaj se execut o netezire
prelungit, n sens ascendent, cu o presiune uoar pentru efectele analgezice i calmante.
ntre manevre se introduce o netezire energic cu efect tonofiant i stimulant.
Durata masajului: 5 - 10 minute.
d. Reeducarea coordonrii
Mobilizri poliarticulare: metoda Frenkel
Exerciii din decubit dorsal
Flexia i extensia concomitent a membrelor inferioare cu genunchii i glezenele
lipite, plantele rmn n contact cu suprafaa de sprijin, 4x2;
Flexia i extensia oldului i genunchiul cu ridicarea clciului de pe planul
patului, 4x2;
Clciul unui picior este ridicat i aezat pe mijlocul tibiei opuse extensie, 4x2;
Clciul alunec de-a lungul gambei opuse de sus n jos oprindu-se pe rotul, la
mijlocul gambei, pe maleola intern. 4x2;
Abducia-adducia coapselor cu genunchii flectai apoi extini, 4x2;
Flexia-extensia unui membru inferior n timp ce membrul colateral execut
abducie addcuie, 4x2.
Exerciii din poziia eznd:

Ducerea indexului la nas, frunte, lobul urechii, gur revenire, 4x2;

Atingerea degetelor arttoare sub control vizual, 4x2;

Aruncarea unei mingi de tenis ntr-un co, 4x2;

Apucarea unui obiect (cret) ntre police i celelalte degete succesiv, 2x2;

Lovirea unei mingi de ping-pong cu fiecare deget, 2x2;

Introducerea indexului n orificiul unei sticle a crei poziie este schimbat


mereu, 4x2;

92

Din eznd se ncearc s se pun clciul n mna KT care i schimb


mereu poziia, 4x2;

Se deseneaz controlul piciorului pe linoleum, se ridic genunchiul apoi se


aeaz piciorul n cadrul conturului, 4x2;

Cu vrful piciroul se ating diferite puncte marcate ce creta pe linoleum, 4x2;

Se menine poziia eznd drept 1-2 min;

Pacientul se ridic de pe scaun apoi se reaeaz u genunchii lipii.


Ridicarea se efectueaz la comand n urmtoarea ordine:
- se flecteaz uor gambele sub marginea scaunului;
- se apleac uor capul i trunchiul nainte;
- se ridic cu extensia genunchilor i a oldurilor.
Aezarea se face n sens invers. Iniial acest exerciiu se realizeaz cu minile
sprijinite de marginea scaunului, apoi fr sprijin, iar n final cu ochii acoperii (2x3).
Exerciii din poziia stnd:
Mers lateral, cu jumtate de pas stnga-dreapta. Dac este nevoie, bolnavul va fi
susinut de sub axile. 5 m;
Mers nainte i napoi. 5 m;
Mers cu pire peste obstacole (linii desenate sau bastoane). 3 m;
Mers cu aezarea picioarelor unul naintea celuilalt, dup o linie desenat n zigzag. 2 m;
Mers cu ncruciarea picioarelor. 2 m;
ntoarcerile se fac cu pai mici dup un cerc desenat.
Terapia ocupaional:
Ducerea tacmurilor la gur;
Desenat, scris;
Coafur, pieptnat;
Rularea fcleului;
nurubarea i deurubarea unui bec;
Umplerea i vrsarea apei dintr-un pahar;
Umplerea i golirea coninutului unui vas cu o lingur;
Apucarea unei pastile i punerea ntr-un flacon;
Modelarea plastelinei;
Jocul de ah, lego, puzzle;
nirarea mrgelelor pe o sfoar;

93

Apucarea beelor de chibrit i aezarea lor n cutie;


Facerea i desfacerea nodurilor;
Plierea hrtiei de diferite dimensiuni;
Deschiderea i nchiderea unei cutii;
Tierea unei hrtii dup o linie sinusoidal;
Tehnoredactare;
Lustruirea mobilei;
mbrcatul i dezbrcatul (fig. 12).
Indicaii metodice:
exerciiile vor fi executate ritmic, de mai multe ori, sub control vizual;
pacientul va fi nvat s-i ncetineasc micarea sau s o frneze la timp pentru a
nu depi inta;
se ncepe cu micri ample, rapide, uor de executat;
se continu cu micri de amplitudine mic, lente care se execut mai greu datorit
preciziei ce o impun;
se solicit pacientului s se concentreze asupra micrii respective;
se suspend orice alt micare;
segmentul care particip la micare s fie inut ct mai aproape de corp;
se cere pacientului s execute micarea cu vitez variat, opriri i reluri brute;
se evit monotonia, plictiseala pacientului prin aplicarea unui program variat;
la apariia oboselii se ntrerupe antrenamentul;

94

95

Fig. 12.
- n ceea ce privete terapia ocupaional, vor fi selectate acele activiti care sunt n
strns legtur cu particularitile fiecrui pacient privind vrsta, sexul, nivelul de
afectare, preocuprile profesionale i de recreere;
- cu ct activitile vor motiva mai bine pacientul, cu att rezultatele obinute vor fi
mai bune i vor stimula pacientul s continue activitatea de recuperare.
e. Reeducarea echilibrului i mersului
Pacient: n eznd cu sprijin pe minile aflate n extensie, degetele abduse;
Aciune: transferul greutii corpului de pe un membru superior pe cellalt; 3 x 2
repetri.
Pacient: n eznd cu minile n sprijin pe pat, braele n rotaie extern, degetele
orientate napoi;
Aciune: transferul greutii stnga-dreapta; 3 x 2 repetri.
Pacient: eznd cu membrele inferiore atrnnd, membrele superioare libere;
KT: plasat n lateral imprim pacientului dezechilibrri stnga, dreapte, nainte,
napoi;
Aciune: reechilibrri succesive; 3 x 4 repetri.
Pacientl din poziia stnd, picioarele deprtate, braele ncruciate la piept;
KT: n spatele pacientului, P i CP subaxilar;
Aciune: fandare lateral dreapta, ridicare n stnd, fandare lateral stnga; 4 x 3
repetri.
Pacient: stnd cu sprijin pe sptarul unui scaun, membrele inferioare uor deprtate;
KT: plasat n spatele pacientului cu minile pe bazin;
Aciune: KT imprim dezechilibrri stnga, dreapta, nainte, napoi, iar pacientul
rspunde ncercnd s-i menin corpul n poziie vertical; 4 x 4 repetri.
Indicaii metodice:
- iniial dezechilibrarea este de amplitudine mic;
96

- pacientul este avertizat asupra direciei de dezechilibrare;


- la nceput baza de susinere este mai mare;
- picioarele sunt plasate n direcia dezechilibrrii: dac este n lateral, picioarele vor
fi n abducie, dac este n fa sau n spate picioarele voir fi plasate n anteducie i
retroducie;
- iniial se imprim dezechilibrri lente la nivelul umerilor, capului sau la nivelul
spaiului popliteu pentru a permite pacientului s se echilibreze;
- ulterior se poate aciona simultan i de sens contrar asupra bazinului i umerilor.
Pacient: stnd cu sprijin pe scaun i/sau pe mas;
Aciune: - se ridic iniial o mn de pe sprijin, alternativ, apoi ambele; 2x3;
- ridicare pe vrfuri revenire; 3x2;
- se ridic un picior, se duce nainte, napoi, dreapta, stnga apoi se readuce
la loc, se repet cu membrul controlateral; 3x4;
- se fac aplecri laterale, rotaii de trunchi slbind progresiv sprijinul de pe
mini; 3x3.
Pacient: stnd deprtat cu un bra sus, cellalt ntins nainte;
KT: plasat n spate, prize sub axile;
Aciune: se mut greutatea corpului de pe un picior pe altul, odat cu schimbarea
poziiei braelor; 4 x 3.
Pacient: stnd pe un picior;
Aciune: membrul inferior controlateral execut flexia genunchiului, flexia coapsei pe
bazin, extensia gambei nainte cu aezarea piciorului pe clci i ducerea lng cellalt
picior. Se execut alternativ 6 pai.
Indicaii metodice:
- se asigur poziia corect a trunchiului i n timpul mersului;
- naintarea s se produc prin ducerea alternativ a unui picior naintea celulilalt;
- paii s fie egali;
- contactul cu solul se ia pe talon;
- flexia coapsei pe bazin s se fac fr ridicarea oldului (KT plasat napoia
pacientului, cu m1inile pe oldurile acestuia execut uoar presiune n jos).
Urcarea i coborrea scrilor:
- la nceput se execut treapt cu treapt, la urcarea piciorului valid fiind cel care
iniiaz micarea, iar la coborre piciorul cu deficit;
- ulterior se trece la efectuarea normal, treapt cu treapt;
- se acord atenie vrfului piciorului care trebuie s efectueze flexia dorsal la
urcare;
- trunchiul este uor nclinat nainte la urcare, iar la coborre spre napoi;
- sprijinul se face pe balustrad i pe braul KT care va urca i cobor concomitent cu
pacientul.

97

f. Recuperarea parezei faciale


Masaj facial combinat cu tehnici shiatsu:
Netezirea uoar cu vrful degetelor de jos n sus; este manevra de ncepere,
intercalare i ncheiere a edinei de masaj;
Friciune cu vrful policelui sau cu degetele 2 4;
Frmntare cu ajutorul policelui i a indexului;
Ciupituri uoare cu efect stimulator;
Presiuni a cte 3" cu vrful degetului arttor, mijlociu i inelar ntre baza
nasului i rdcina prului;
innd ochii nchii, se apas uor cu vrful degetelor arttor, mijlociu i inelar
pe marginea superioar a orbitelor apoi pe marginea inferioar;
La nivelul tmplelor se execut simultan presiuni cu degetul arttor i mijloci;
se apas moderat 3 x 3";
Pentru obraz, se apas cu degetul arttor marginea exterioar a nasului; se
nainteaz cu o lime de deget respectiv 2 limi ctre exterior apsnd regula 3";
La nivelul gurii se exercit presiuni n patru puncte: un punct ntre nas i buza
superioar, dou puncte de o parte i de alta a gurii simultan i un punct ntre
buza inferioar i vrful brbiei; aceasta se apas cu degetul arttor timp de 3";
Pentru brbie exist un punct sub partea din fa a maxilarului inferior care va fi
moderat cu degetul mare de jos n sus de trei ori.
Durata masajului: 10 - 15 minute.

Gimnastic facial:
Se cere pacientului:
s strng buzele;
s flueire;
s zmbeasc;
s strmbe gura dintr-o parte n alta;
s mping n sus buza superioar cu buza inferioar;
s umfle obrajii dup care s plimbe aerul dintr-o parte n alta;
s nchid i s deschid ochii simultan apoi alternativ;
s ridice sprncenele a mirare dup care s le coboare i s le apropie ncruntnduse.

98

2.11.4. Tratament fizioterapeutic


Fizioterapia se nscrie cu prestaii cert benefice n planul terapeutic complex.
Efectele terapeutice sunt obinute prin mobilizarea rezervelor funcionale ale
organismului care la rndul lor vor modifica n sens favorabil reactivitatea organismului.
n cazul recuperrii neuromotorii a hemiplegicului terapic cu ageni fizici poate contribui
la frnarea evoluiei bolii, concolidnd rezultatele obinute utiliznd mijloacele
masokinetoterapiei, chimioterapiei, intervenind benefic i n prevenirea recidivelor.
Cei mai importani factori fizici naturali i artificiali cu indicaiile lor n practica
recuperrii hemiplegiilor i au prezena n continuare.
Termoterapia. Se folosesc bile de lumin pariale sau complete, cu intenia de a
obine prin cldur efecte miorelaxante i ameliorarea circulaiei periferice. Durata
edinelor este ntre 45 i 50 grade.
Radiaiile infraroii, necesit precauii minime legate strict de prevenirea arsurilor
cutanate.
Crioterapia, const n aplicaiile reci pentru combaterea contracturilor musculare
n combinaie cu interveniile masokinetoterapiei. Se folosesc pungi cu ghea sau
comprese cu ap rece n aplicaii ce se pot repeta de mai multe ori pe zi, timp de 1-2
sptmni.
Electroterapia. Faptul c, corpul omenesc este un bun conductor de electricitate
confer accesibilitate la toate formele de aplicare directe a curentului electric. Efectele
electroterapiei n raport de forma i intensitatea curentului aplicat, pot obine din partea
organismului reacii de cretere a excitabilitii sau de diminuare a acesteia. n aplicaiile
medicale ale curentului electric corpul omenesc nu joac rol de conductor, forma sa
fiind aceea ce decide efectele biologice printr-un mecanism de retroactive.
Magnetodiafluxul. Aceast aparatur genereaz cmpuri electromagnetice de joas
frecven, obinute prin introducerea n bobine a unui curent alternativ n prealabil
redresat.
Prin aplicarea lor n regim continuu, 3-5 minute se obin efecte sedative asupra
sistemului nervos central, atenuarea sindroamelor algice, reglarea somnului, reducerea
tonusului muscular.
Aplicarea formelor intrerupte, ritmic i aritmic, stimuleaz sistemul nervos
central i periferic, tonific musculatura strict i neted, activeaz funciile endocrine i
metabolice.
Orientarea capului bolnavului trebuie s fie n direcie Nord, durata edinelor n
medie de 4-6 minute, un total de 10-15 edine.
Exist i contraindicaii spre deosebire de alte proceduri electroterapice: bolile de
snge i ale organelor hematopoetice, anemii, iminen hemoragic, insuficien cardiac,
afeciuni renale, boala Addison, sarcin patologic.

99

Curentul faradic. Aceast form de curent aparine curentului alternativ de joas


frecven i are o form neregulat, modificat la aciunea tegumentelor.
Revulsia faradic se obine cu electrozi metalici (roloul sau perie) n aplicare
direct pe piele obinnd alturi de vasodilataie i efecte analgezice.
Contraindicaiile curenilor fardici n cazul hemiplegiei aduc n discuie afeciunile
cardiace decompensate, flebitele i tromboflebitele.
Curenii interfereniali. Aceast modalitate terapeutic presupune folosirea
simultan a doi cureni de medie frecven, avnd ntre ei o diferen de maximum 100
Hz/sec, a cror aplicare se face n cruce, n aa fel nct traseele s se interfereze n
profunzimea exact n locul n care dorim s realizeze efectul terapeutic.
Indicaiile i contraindicaiile curenilor interfereniali sunt aceleai ca i la curenii
de medie frecvent.
Sonoterapia definete utilizarea vibraiilor mecanice n scop terapeutic, frecvena
acestora putnd varia de la cteva oscilaii pn la un milion i chiar mai mult pe
secund. n raport de capacitate de percepie a sunetelor de ctre urechea omului, au fost
difereniate trei categorii de frecvene:
- infrasonoterapia: sub 16 vibraii/sec;
- sonoterapia (meloterapia): cu frecvena cuprins n tre 16-20000 vibraii/sec;
- ultrasonoterapia: cu frecvene extrem de ridicate variind ntre 800000 i 1200000
vibraii/sec.
Infrasonoterapia aparine manevrelor masajului manual.
O meniune special merit i folosirea vibromasoarelor acionate electric, ce
realizeaz frecvena de 50 Hz/sec, a reelei de curent alternativ.
Sonoterapia sau meloterapia i gsete locul n reeducarea funcional a oricrei
afeciuni cu potenial invalidant, asigurnd prin muzic tonifierea psihic a bolnavului.
Locul meloterapiei ntr-o sal de kinetoterapie pentru bolnvai hemiplegici nu este, n
consecin, de neglijat.
Ultrasonoterapia presupune tratamentul cu radiaii ultrasonice, care se remarc
printr-o eficien remarcabil i polivalent, din ce se desprind urmtoarele aciuni:
- fibriloz
- termice
- creterea permeabilitii membranare
- simpatoliz
- antiinflamator.
n situaiile n care nu este posibil aplicaia local, de ultrasunete se menine
proiectul la o distan de circa 3-4 cm de zona vizat.
Tehnica de folosire recurge la doze mici, pn la 1w/cm, n aplicaii zilnice de 2-3
minute pe durata a 10-15 zile.

100

Contraindicaiile sunt numeroase i trebuie respectate cu strictee: procese


inflamatorii acute, osteoporoze, grefele osoase, neuro sau tenorefiile recente, diatezele
hemoragice, uter gravid, vecintatea zonelor oculare, regiunile ovariene i testiculare.
Razele X. Cobornd pe scara lungimilor de und, se ajung la gama radiaiilor X, cu
frecvena ntre 1.109 i 0,06.
Utilizarea lor n reeducarea funcional a hemiplegicului este extrem de limitat.
2.11.5. Terapia ocupaional i ergoterapia
Terapia ocupaional i orgoterapia ocup un loc important ntre mijloacele
asociate ale tratamentului recuperator complex de care beneficiaz i hemiplegia. Prin
coninut ele nu se suprapun, deoarece terapia ocupaional presupune o activitate fizic
de perfecionare a deprinderilor motrice fr a se urmri o finalizare, n timp ce
ergoterapia pretinde aceast finalizare, ca o condiie pentru reinseria social a
handicapatului.
Indiferent de cadrul de definiie, scopul propus este acelai adic fie asigurarea
capacitii de autoservire i profesidealizare, fie conducerea handicapatului la o
independen optimal n viaa cotidian i facilitarea participrii sociale familiale,
colare sau instituionale.
Momentul n care aceste mijloace terapeutice sunt solicitate pe plan terapeutic nu
este niciodat prea aproape de momentul de debut.
Activitatea din cadrul acestei terapii, mai ales n cazul hemiplegicului adult, nu
este o preocupare exclusiv pentru diverse meteuguri cu caracter utilitar-gospodresc:
radiotehnice, dactilografia, tmplria, olritul, estoria, mpletitul nuielelor. Acestei pri
a planului de recuperare al hemiplegiilor i revine totalitatea activitilor ce pot s asigure,
independena n viaa cotidian.
n acest scop Barthel a propus un scor maxim de 100, nsemnnd 10 diverse
deprinderi motrice de cea mai mare utilitate vieii cotidiene la alegere, dup caz nu
nseamn neaprat c bolnavul este normal, ci doar c are capacitatea de a desfura o
via independent. El a cotat cu 5, 10 i 15 valoarea performanelor realizate i cu zero
incapacitatea de a realiza obiectivul propus.
Tabelul nr.16. Scala de activitate independent zilnic
Activitatea desfurat
Scorul
Performana realizat
Alimentaia/hrnirea
10
- independent
5
- necesit ajutor
Baia
5
- se realizeaz fr ajutor
Toaleta personal
5
- i poate spla faa, se poate brbieri,
pieptna prul, etc.
mbrcarea
10
- independent
101

Controlul scaunlui
Controlul urinar
Folosirea wc-ului
Transferul scaun/pat

Mobilitatea
Urcarea treptelor

5
10
5
10
5
10
5
15
10
5
15
10
5
10
5

- necesit ajutor, la nasturi, etc


- contenent
- accidente ocazioanle
- contenent
- accidente ocazionale
- independent
- necesit ajutor
- independent
- necesit ajutor verbal/fizic minim
- necesit ajutor maxim: poate menine
poziia eznd
- independent
- necesit ajutor verbal/fizic minim
- independent n crucior
- independent
- necesit ajutor verbal/fizic

Mai ales la femei o component a terapiei ocupaionale este aa-numitul hometraining, adic de asigurare a deprinderilor motrice legat de activitatea casnic i
gospodreasc, n condiiile persistenei deficitului motor. n acest sens au fost create
amenajri i dispozitive, care s asigure pe lng activitile casnice i pe cele legate de
autoservire.
Deosebit de interesant este profitul pe care l-ar putea aduce fizioterapia i
ergoterapia n recuperarea neuromotorie a hemiplegicilor n primele ase luni de
tratament, fr a putea evidenia care prestaie a fost n mod particular mai eficace din
ntreg ansamblul de mijloace terapeutice la care s-a recurs.
Chiar dac nu se poate face aceast difereniere, sub aspectul eficienei, terapia
ocupaional i ergoterapia au fost i vor rmne componente indispensabile n planul
terapeutic complex ce abordeaz reeducarea funcional a bolnavului hemiplegic,
beneficiar prin excelen a terapiei prin micare.
Dac, datorit gravitii sechelelor, hemiplegia a condus la poziii vicioase,
recurgerea la adaptarea unor ortze, care s corecteze situaia, se impune urgent nc din
perioada lor de construire, cnd sunt mai uor modelabile.

102

III : MATERIAL I METOD


3.1.
3.2.
3.3.
3.4.

Metode de cercetare
Material i metode de evaluare
Subieci investigai
Organizarea i desfurarea cercetrii

103

3.1. Metode de cercetare


Cercetarea a nceput prin studierea bibliografiei de specialitate i aducerea la
cunotin a datelor anatomofoziologice i morfologice n hemiplegie.
Pentru documentare am folosit surse de informare formale i neformale cum sunt
publicaiile periodice sau subperiodice.
n realizarea lucrrii am folosit ca metod de cercetare experimentul, pentru care
am pornit cu o ipotez urmnd ca prin metode statistice de prelucrare a rezultatelor, s
verific veridicitatea ipotezei lansate.
Ca metod de interpretare am folosit metoda grafic i metoda statistic.

3.2. Material i metode de evaluare


Experimentul clinic a fost realizat n cadrul staiunii de balneofizioterapie Lacul
Srat din Brila, pe un lot de 20 de pacieni pe o perioad de 6 luni. Pacienii cu care am
lucrat prezentau hemiplegie cu diferite stadii de evoluie, pentru care am ntocmit un
program de recuperare, program adaptat n funcie de stadiul fiecrui bolnav.
Ca metod de evaluare am folosit metoda European Stroke Scale.
Tabelul nr. 17
European Stroke Scale
Descriere

Elementul
Nivelul strii de contien
- pacient contient, n stare de alert, responsiv
- somnolent, dar se trezete la stimul minor (ascult, ntreab i rspunde)
- necesit stimulri repetate pentru a rspunde, este letargic/obnubilat i
rspunde motor la stimul foarte puternic, intens dureros
- nu poate fi trezit prin nici un fel de stimul, avnd reacie de decerebrare la
stimuli dureroi
- nu poate fi trezit prin nici un fel de stimul, fr reacie la stimuli
nelegerea. Se dau pacientului
urmtoarele comenzi verbale, fr a i se
demonstra activitatea respectiv
Poate derula cele trei comenzi
1. arat-ne limba
Poate derula 1 sau 2 comenzi
2. pune degetul de la mna
Nu poate efectua nici o comand
sntoas pe nas
3. nchide ochii
Vorbirea.
Pacientul
Examinatorul realizeaz o conversaie
Vorbete normal
104

Cotaie

10
8
4

8
4
0

cu pacientul (despre cum se simte, dac


poate dormi bine, de ct timp se afl n
spital etc.)

Cmpul vizual.
Examinatorul se afl n faa pacientului
la o lungime de bra, apreciaz cmpul
vizual prin deplasarea degetului de la
periferie spre interior. Pacientul privete
fix n ochii examinatorului.
Examinarea se realizeaz pentru fiecare
ochi n parte.
Micrile globilor oculari. Privirea.
Nistagmusul
Examinatorul fixeaz capul pacientului
i i solicit acestuia s urmreasc cu
privirea degetul su care se mic. Se
consemneaz modul n care se mic
globii oculari i cum se oprete micarea
cnd degetul examinatorului se menine
n poziia extrem stng/dreapt.
Micrile faciale (feei).
Examinatorul observ modul n care
vorbete, zmbete; se noteaz ridicarea
asimetric a comisurii bucale, cu
tergerea anului nazolabial.
Examinarea se face pe partea afectat.
Proba braelor ntinse.
Examinatorul solicit pacientului s
nchid ochii, s ridice membrele
superioare, pn la un unghi de 45 cu
planul orizontal, cele dou mini fiind
poziionate cu faa palmar una spre
cealalt. Se menine poziia 5 secunde,
consemnndu-se dac membrul superior
de partea afectat coboar.
Ridicarea membrelor superioare.
Pacientul se afl n repaus, cu membrele

Vorbete lent, i gsete greu


cuvintele, conversaia e posibil
i gsete extrem de greu,
conversaia este dificil
Rspunde doar cu da sau nu
Nu vorbete

2
0

Normal
Deficit

8
0

Normal
Poziia median a globilor oculari,
deviat ntr-o parte fiind imposibil
Poziia lateral a globilor oculari, cu
revenirea n poziie median
Poziia lateral a globilor oculari,
fr revenirea n poziie median

8
4

Normal
Parez
Paralizie

8
4
0

Braele se menin 5 secunde


Braele se menin 5 secunde, cu
pronaie de partea afectat
Braul de partea afectat cade,
nainte de 5 secunde
Braul nu poate menine poziia dar
poate fi ridicat antigravitaional
Braul cade

4
3

Normal

105

superioare pe lng trunchi, sau pe


membrele inferioare (cnd se afl n
eznd).
Se solicit ridicarea membrelor
superioare ntinse la 90 fa de planul
orizontal.
Extensia gtului minii.
Pacientul se examineaz cu antebraele
sprijinite, minile nesprijinite, relaxate
n pronaie. Se solicit pacientului s
ridice mna.
Degetele.
Se solicit pacientului s realizeze pense
bidigitale (police-index) bilateral i s
menin, cu opunere la desfacerea
acestora de ctre degetul
examinatorului.
Membrele inferioare (probe de parez).
Se poziioneaz pacientul ca pentru
proba Mingazzini i se solicit s
menin poziia pentru 5 secunde,
pacientul avnd ochii nchii.
Flexia membrelor inferioare.
Pacientul se afl n decubit dorsal, cu
membrele inferioare extinse. Se solicit
pacientul s realizeze flexia membrelor
inferioare.
Flexia dorsal a piciorului.
Pacientul se testeaz cu membrele
inferioare extinse.
Se solicit pacientului s realizeze flexia
dorsal a picioarelor.

Ridic membrele, dar nu pe


amplitudine complet
Flexia membrelor superioare
Schieaz micarea
Nu poate realiza micarea

2
1
0

Normal (for muscular normal)


Micare normal, reducerea forei
Micare pe amplitudine redus
Micare schiat
Nu poate realiza micarea

8
6
4
2
0

For muscular egal bilateral


Reducerea forei de partea afectat
Nu poate realiza pensa de partea
afectat

8
4
0

Se menine poziia 5 secunde


Piciorul afectat coboar dup 5 sec.
Piciorul afectat coboar pe pat
nainte de 5 secunde, dar nu imediat
Piciorul afectat coboar imediat

4
2
1

Normal
Micarea contra rezistenei, cu for
muscular redus
Micare contra gravitaiei
Micare schiat
Nu se poate face micarea

4
3

2
1
0

Normal (pe amplitudine maxim, cu


for muscular normal)
Micarea pe amplitudine maxim,
cu fora redus
Micare pe amplitudine incomplet,
cu flexia genunchi sau supinaia
piciorului
Micarea schiat

106

Nu se realizeaz micarea
Normal
Mers anormal (ascpect, distan,
vitez)
Mersul cu mijloc ajutor
Mers cu ajutor al unei persoane
Mers imposibil, ortostatism posibil
Mers i ortostatism imposibile

Mersul

0
10
8

6
4
2
0

Scor total

3.3. Subieci
Am folosit un lot de bolnavi format din 20 de pacieni din care 10 pacieni de sex
masculin i 10 de sex feminin, cu vrsta cuprins ntre 50 i 75 de ani, pe o perioad de 6
luni. Pacienii cu care am lucrat prezentau hemiplegie n diferite stadii de evoluie:
- acut
- subacut
- cronic
Pentru aceti pacieni am folosit un program de recuperare prin gimanstic
medical care a fost adaptat n funcie de stadiul fiecrui bolnav.
Program kinetic pentru faza acut (P 1)
Posturi: Schimbarea poziiei n pat a hemiplagicului flasc (decubit dorsal, decubit
lateral) se face la un interval de 3 ore, evitndu-se cderea umrului, flexia cotului,
pumnului; extensia simultan a coxo-femuralei, inversia piciorului.
Mobilizri pasive
Mobilizri pasive pentru membrele superioare:
Pacient: n decubit dorsal cu braul n abducie la 90 de grade, palma braului afectat
pe torace;
KT: plasat n lateral, P pe cot, CP pe umr;
Aciune: apropierea braului de torace i alunecarea palmei pe piept (adducia
omoplatului); 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu braul n abducie la 90 de grade, palma pe suprafaa
patului;
KT: plasat n lateral, P pe cot, CP pe umr;
Aciune: apropierea braului de corp prin alunecarea pe suprafaa patului. KT mpinge
de cot i menine umrul n poziie iniial, 4 x 2 repetri.
Mobilizri pasive la nivelul membrelor inferioare
107

Pacient: n decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;


KT: n lateral, P pe genunchi, CP sub glezn;
Aciune: ridicarea piciorului spre vertical, genunchiul extins i revenire; 4x2 repetri
Metoda Bobath mobilizri active i pasive
Exerciii de respiraie profunde, ritmate cu expir prelungit, pentru antrenarea
diafragmului
Exerciii de verticalizare: pacientul se poziioneaz n eznd alungit, scurtat i se
menine de la 2 la 20-25 minute pentru a contracara dezadaptarea reflexelor presoare.
Program kinetic pentru faza suacut (P 2)
Relaxarea fizic i psihic:
- balansarea segmentului de membru, scuturri sau rotaii ritmice ale acestuia
- masaj sedativ sub forma de netezire
Mobilizri active
La nivelul membrelor superioare
Pacient: n decubit dorsal, cotul flectat i cu rotaie intern a braului;
Aciune: abducia-adducia braelor; 4x2 repetri.
Pacient: n decubit lateral, cotul flectat;
Aciune: ante- i retroducia braului; 4x2 repetri.
Pacient: n seznd, coatele ndoite, minile la ceaf;
Aciune: apropierea i ndeprtarea coatelor; 4x2 repetri
La nivelul membrelor inferioare
Pacient: n decubit dorsal;
Aciune: flexii de genunchi i old cu alunecarea piciorului pe pat; 4x2 repetri
Pacient: n decubir dorsal;
Aciune: flectarea oldului cu genunchiul ntins; 4x2 rep.
Pacient: n decubit dorsal, cu genunchii ntini;
Aciune: abducia-adducia coapsei; 4x2 rep.
Metoda Bobath mobilizri active;
Reeducarea echilibrului i mersului
Pacient: n eznd cu sprijin pe minile aflate n extensie, degetele abduse;
Aciune: transferul greutii corpului de pe un membru superior pe cellalt; 3 x 2
repetri.
Pacient: n eznd cu minile n sprijin pe pat, braele n rotaie extern, degetele
orientate napoi;
Aciune: transferul greutii stnga-dreapta; 3 x 2 repetri
Metoda Frenkel
Contientizarea imaginii kinestezice

108

Program kinetic faza cronic (P 3)


Obiectivele care se urmresc n aceast faz sunt:
promovarea abilitii extremitilor pentru a merge ct mai correct, pentru a
utiliza mna n activitile zilnice uzuale;
ameliorarea controlului motor excentric;
ameliorarea vitezei de micare;
ameliorarea automatismului micrilor.
Program:
- recuperarea coordonrii prin creterea numrului de repetiii pentru micrile
respective cu evitarea apariiei oboselii; complexarea progresiv a micrilor
- Metoda Frenkel cu pacientul n diverse poziii de start
- Recuperarea tulburrilor de echilibru structurat pentru: antrenarea sistemelor
senzitivi-senzoriale prin lumini mictoare, suspendarea vzului, aezarea i
ridicarea pacientului pe un balon:
- Controlul centrului de greutate derulndu-se de la posturile stabile la cele mai
puin stabile: pe genunchi, eznd alungit din aceste poziii se ncearc
dezechilibrarea pacientului; meninerea prelungit n ortostatism poligonul de
sprijin micorndu-se treptat; mers cu baston, mers pe vrfuri, mers n tandem,
mers cu pai ncruciai
- Metoda Kabat cu diagonalele pentru membrul superior i pentru membrul inferior

3.4. Organizarea i desfurarea cercetrii


Metode i mijloace utilizate
n vederea desfurrii cercetrii care o condus la formularea concluziei finale am
folosit urmtoarele metode:
1. Metode i tehnici pentru recoltarea datelor
a. Documentarea teoretic aceasta const n aflarea informaiilor de ultim or i
stabilirea fundamentului teoretic. n acest sens, am consultat o serie ede lucrri de
specialitate pentru a fixa datele necesare ntocmirii bazei teroretice, obiectivelor de lucru
i a metodologiei.
b. Studiu de caz metoda studiului de caz exprim o confruntare direct cu o situaie
real, concret, autentic situaie care devine tipic, reprezentativ i semnificativ n
urma unei analize. n cazul prezentei cercetri am selectat 20 de cazuri pentru a dobndi
noi cunotine prin cercetarea lor, aplicnd tehnicile alegerii datelor: observaia, interviul,
studiul documentelor medicale. n acest sens am ntocmit fie pentru fiecare caz studiat,
scopul metodei fiind de a uura nelegerea unei situaii asemntoare.

109

c. Observaia este cea mai veche metod de cunoatere proprie a tiinelor.


Observaia const n urmrirea intenionat, atent, metodic a subiecilor i nregistrarea
exact a diferitelor manifestri ale acestora. Coninutul observaiei este comportamentul
pacientului, inteligena conduita motorie, gesturile, mimica, mersul, particularitile
vorbirii.
Am observat:
- atitudinile pacienilor la nceputul activitii de recuperare: indispoziie, pasivitate,
nencredere n forele proprii, cooperare i dorina de a se face bine la unii dintre
ei;
- atitudinile pacienilor din timpul activitii de recuperare: oboseal, participare
activ, iritare;
- atitudini i micri necoordonate ale minilor i picioarelor;
- vorbirea; prezent sau absent, afazie;
- reaciile la eecuri, dificultatea, incidene.
Rezultatele observaiei au fost nregistrate n fiele individuale (vezi anexele).
d. Interviul sau convorbirea const n formularea corect a unor ntrebri, dup un
plan dinainte stabilit. ntrebrile trebuie s fie scurte i clare, fr nici o aluzie
stnjenitoare, pentru a nu leza orgoliul pacientului. Anamneza vizeaz srngerea ct mai
multor informaii cu privire la vrsta pacientului, pregtirea profesional, mediul de via
i munc, antecedente personale fiziologice i patologice, motivele internrii, istoricul
bolii, evoluie, tratamente administrate.
e. Experimentul reprezint o metod superioar de cercetare i const n verificarea
unei ipoteze privind eficiena unor factori care acioneaz potrivit unui scop. Se refer la
aplicarea unui program de recuperare prin kinetoterapie care s ndeplineasc cerinele
expuse n ipoteza cu respectarea anumitor obictive de etap.
f. Metoda msurrii este procesul de atribuire de numere propritilor, obiectelor,
fenomenelor dup anumite reguli astfel nct rapoartele numerice s reprezinte relaii
relevante dintre obiecte. Ca metod de msurare am utilizat testingul muscular, testingul
articular fcnd aprecieri i asupra coordonrii i mersului.
Testarea muscular manual este o metod de examinare obiectiv a aparatului
neuro-artro-kinetic i este folosit pentru determinarea gradului de for muscular,
slbiciune muscular putnd fi rezultatul unei patologii diverse.
Testarea articular reprezint msurarea amplitudinilor de micare n articulaii, pe
toate direciile de micare. Aceast testare se realizeaz cu ajutorul goniometrului i
necesit respectarea anumitor reguli.
Testarea coordonrii-punctaj (vezi capitolul )
Testarea mersului punctaj (vezi capitolul )
g. Metode moderne de nregistrare a informaiilor
n cadrul cercetrii am folosit un material iconografic ce a cuprins CT, RMN,
fotografii.

110

2. Metode pentru prelucrarea i interpretarea datelor


a. Metoda statistico matematic: n prelucrarea statistic a datelor s-au calculat:
media aritmetic, abaterea standard, abaterea standard a mediei i variabila t.
b. Metoda reprezentrii grafice
3. Locul de desfurare i materiale de utilizare desfurate
Cercetarea s-a desfurat n cadrul staiunii Lacul Srat. Activitatea de
recuperare iniial s-a desfurat la patul clientului, iar etapa urmtoare n sal, unde am
folosit o serie de obiecte ca minge de cauciuc, cordon de plastic, inel de cauciuc, bar,
pix, cutie cu chibrituri, piese de ah.
Pentru msurtori am folosit goniometrul, banda metric, iar datele obinute le-am
nregistrat n fiele pacienilor.

3.5. Principiile aplicrii kinetoterapiei n recuperarea hemiplegiei


1. Principiul primum non nocere
Conform acestui principiu, tratamentul kinetic nu se va aplica dect cu sigurana de
a mbunti starea pacientului i niciodat de a-i face ru.
2. Principiul precocitii tratamentului
Cu ct tratamentul kinetic va ncepe mai devreme, cu metodele i mijloacele
specifice fiecrei etape, cu att rezultatele vor fi mai bune, n sensul obinerii unor
indici de mobilitate, for, coordonare optim.
3. Principiul individualizrii tratamentului
Aplicarea tratamentului kinetic va ine cont de particularitile legate de sex,
vrst, mediu, nivel de nelegere i cooperare.
4. Principiul dozrii efortului
n recuperarea pacientului cu hemiplegie, gradarea efortului este important att n
cadrul unei edine ct i de-a lungul ntredii perioade de recuperare i are ca reguli:
- trecerea de la uor la greu;
- trecerea de la cunoscut la necunoscut;
- trecerea de la simplu la complex.
5. Principiul precocotii diagnosticului
Stabilirea precoce a diagnosticului este de competena medicului neurolog, care n
privina tratamentului kinetic va preciza obiectivele recuperrii, programul propriu-zis
fiind ntocmit de kinetoterapeut.
6. Principiile psihopedagogice
nainte de orice pacientul trebui cunoscut temeinic. Este necesar apropierea de
bolnav, ctigarea ncrederii acestuia, ceea ce se realizeaz, nc dup primele edine de
tratament.

111

7. Principiul contientizrii
Kinetoterapeutul va oferi pacientului informaii n legtur cu modul de aciune a
mijloacelor folosite, scopul i durata tratamentului. Astfel pacientul va participa activ la
recuperare.
8. Principiul continuitii tratamentului
Odat nceput tratamentul kinetic trebuie continuat pn la recuperarea integral a
gestualitii coordonate, a echilibrului i mersului.
9. Principiul motivaiei
Obinerea unor indici superiori de mobilitate, for, rectigarea posibilitilor de
autoservire, reluarea mersului vor determina o participare activ i motivat a pacientului
la tratamentul kinetic.
10. Asocierea cu alte mijloace terapeutice
Asocierea dintre kinetoterapie i tratamentul medicamentos duce la potenarea
ambelor modaliti terapeutice, cele dou mijloace sprijinindu-se reciproc.
11. Principiul activitii independente
Avnd n vedere c la aceti bolnavi oboseala se instaleaz relativ repede este
necesar ca ei s repete i n afara edinelor asistate de kinetoterapeut, exerciiile fizice
nvate i recomandate de acesta.

112

IV : PREZENTAREA I DISCUTAREA
REZULTATELOR
4.1. Rezultate, prelucrarea i interpretarea lor

113

Acest studiu a fost efectuat prin observaia i urmrirea direct a celor 20 de cazuri
luate n studiu n perioada 2006-2007 n staiunea Lacul Srat.
Dintre cei 20 de pacieni:
- 10 persoane au fost de sex masculin reprezentnd 50%
- 10 persoane de sex feminin reprezentnd 50%
Graficul procentual n funcie de sex

50%

50%

Brbai

Femei

Pacienii provin din zone limitrofe staiunii Lacul Srat: Galai, Brila, astfel:
- 13 din mediul rural, reprezentnd 65%
- 7 din mediul urban, reprezentnd 35%

Reprezentarea grafic procentual n


funcie de mediu din care provin pacienii

35%
65%

Mediu rural

Mediu urban

114

Bolnavii au fost internai n diferite stadii ale bolii:

Graficul procentual n funcie de faza


Hemiplegiei
25%
40%

35%

faza acuta

faza subacuta

faza cronica

Pacienii au urmat un tratament balnear, fizical i kinetic specific pentru fiecare


afeciune i pentru bolile associate.

115

Graficul procentual n funcie de afeciunile


asociate
20%

30%

50%
Hipertensiune arterial
Tulburri circulatorii periferice
Obezitate

Pentru fiecare pacient am ntocmit o fi cuprinznd:


- numele i prenumele;
- vrsta;
- sexul;
- domiciliul;
- testingul articular;
- testing muscular;
- testarea mersului.
Am preluat fiele de tratament, am urmrit i efectuat mpreun cu personalul
medical al bazei balneoterapia, fizioterapia i kinetoterapia din sala de kineto.
Durate de spitalizare a fost de 18 zile, n funcie de starea clinic a bolnavului, sau
n multe cazuri, de opiunea sa.
innd cont de afeciunile asociate programul kinetic s-a efectuat din poziii de
descrcare pentru a nu mri efortul cardiac i pulmonar.
116

Programul a cuprins cte 10 exerciii pentru fiecare plan de micare cu pauz


compensatorie dubl. n cazul Hemiplegiei, programul a cuprins exerciii complexe
pentru creterea mobilitii n vederea prehensiunii, exerciii efectuate pe placa
canadian, scri, manivel gen terapie ocupaional pentru a mbunti performana
prehensiunilor: global, tripulpar, latero-lateral, terminal, n vederea autoservirii.
Testarea final a scos n eviden o mbuntire semnificativ a mersului i
abilitii, lotul de studiu neavnd nici un pacient dependent total.
La externare, programul kinetic a fost tiprit i nmnat pacienilor pentru fiecare
categorie de patologie, program pe care urmau s-l efectueze la domiciliu de cel puin de
2 ori/ sptmn.

Rezultate, prelucrarea i interpretarea lor


Pentru a cuantifica progresele obinute n urma experimentului, precum i evoluiei
pacienilor voi prezenta grafice care evideniaz evoluia pacienilor, pe baza valorilor
iniiale, intermediare i finale ale urmtorilor indici.
Interpretarea se va face n funcie de faza de hemiplegie a pacientului
I. Faza acut reprezint 25% din totalul pacienilor
n urma tratamentului de kinetoterapie s-au obinut urmtoarele rezultate:
Coeficientul global iniial cu valori cuprinse ntre 26-32%, cu o medie de 29%
Coeficientul global final cu valori cuprinse ntre 65-70%, cu o medie de 67%
Ctigul funcional cu valori cuprinse ntre 38-39%, cu o medie de 38%

117

Coeficient iniial
29.00%

Coeficient final
67.00%

Ctig funcional
38.00%

Graficul com parativ al mediilor coefiocientului


global iniial, final i ctigul funional la pacienii
STADIUL ACUT

80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%

67.00%

38.00%
29.00%

Coeficient
iniial

Coeficient
final

Ctig
funcional

STADIUL ACUT

Pentru evaluarea gradului de dizabilitate, la cei 5 pacieni cu hemiplegie flasc am


folosit European Stroke Scale cu: - o medie a scorului iniial de 29%
- o medie a scorului final de 67%

European Stroke Scale


Elementul
Nivelul strii de contien

nelegerea.
Vorbirea.

118

10
8
4
2
0
8
4
0
8
6

Cmpul vizual
Micrile globilor oculari. Privirea. Nistagmusul

Micrile faciale (feei).


Proba braelor ntinse.

Ridicarea membrelor superioare.

Extensia gtului minii.

Degetele.
Membrele inferioare (probe de parez).

Flexia membrelor inferioare.

Flexia dorsal a piciorului.


119

4
2
0
8
0
8
4
2
0
8
4
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
8
6
4
2
0
8
4
0
4
2
1
0
4
3
2
1
0
8

Mersul

Media scorului iniial


Media scorului final

Media scorului iniial


Media scorului final

6
4
2
0
10
8
6
4
2
0
29%
67%

29%
67%

Graficul comparativ ntre mediile scorului iniial


i final la pagienii STADIUL ACUT

0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3

67%

29%

0.2
0.1
0
Media scorului iniial

II.

Media scorului final

Pacienii cu hemiplegie n faza suacut au fost n numr de 7, reprezentnd 35%


din totalul pacienilor
n urma tratamentului bazat pe kinetoterapie s-au obinut urmtoarele rezultate
Coeficientul global iniial cu valori cuprinse ntre 67% - 71% cu o medie de 69%

120

Coeficientul global final cu valori cuprinse ntre 85% - 91% cu o medie de 88%
Ctigul funcional cu valori cuprinse ntre 18% - 20% cu o medie de 19%

Pentru evaluarea gradului de dizabilitate la cei 7 pacieni cu hemiplegie spastic am


folosit European Stroke Scale cu: - o medie a scorului iniial de 69%
- o medie a scorului final de 88%
Graficul comparativ ntre mediile scorului iniial
i final la pacienii STADIUL SUBACUT

1
0.8

88%
69%

0.6
0.4
0.2
0
Media scorului iniial

121

Media scorului final

III. Pacienii cu hemiplegie n faza cronic au fost n numr de 8,


reprezentnd 40% din totalul pacienilor.
n urma tratamentului kinetic s-au obinut urmtoarele rezultate:
Coeficientul global iniial cu valori cuprinse ntre 76% - 80% cu o medie de 78%
Coeficientul global final cu valori cuprinse ntre 97% - 100% cu o medie de 98%
Ctigul funcional cu valori cuprinse ntre 20% - 21% cu o medie de 20,5%
STADIUL CRONIC

Coeficient iniial
78.00%

Coeficient final
98.00%

Ctig funcional
20.00%

Graficul comparativ al mediilor coeficientului


global iniial, final i ctigul funcional la pacienii
STADIUL CRONIC

120.00%
100.00%
78.00%
80.00%

98.00%

60.00%
40.00%
20.00%
0.00%

20.00%

Coeficient
iniial

Coeficient
STADIUL
final
CRONIC

Ctig
funcional

Pentru evaluarea gradului de dizabilitate la cei 8 pacieni cu hemiplegie cronic am


folosit European Stroke Scale cu: - o medie a scorului iniial de 78%
- o medie a scorului final de 98%

122

Media scorului iniial


Media scorului final

78%
98%
Graficul comparativ ntre mediile scorului iniial i
final la pacienii STADIUL CRONIC

1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0

98%
78%

Media scorului iniial

123

Media scorului final

V : CONCLUZII I PROPUNERI

124

Concluzii i propuneri
1. Acionnd prin mijloace kinetice n recuperarea hemiplegiei, vom avea eficiena
adecvat a fiecrui stadiu al bolii. Fiind o boal cu un grad ridicat de invaliditate,
folosirea sistematic, regulat, progresiv, fr ntrerupere a kinetoterapiei pentru care nu
exist echivalent terapeutic de alt natur se impune din ce n ce mai mult.
2. Bolnavii cu hemiplegie trebuie s fie convini c perspectivele lor funcionale
depind de seriozitatea cu care se supun recomandrilor medicale i c orict ar fi de greu
de neles, beneficiile terapeutice nu depind doar de medicaie, ci i de un program de
recuperare cu gimanstic medical.
3. n aplicarea programului kinetic n hemiplegie, cunoaterea aprofundat a
cazului devine o condiie obligatorie, ceea ce impune folosirea unor fie de recuperare
complexe care s permit cunoaterea amnunit a datelor iniiale i celor finale,
exprimnd astfel dinamica pe parcursul recuperrii, respectiv ctigul funcional realizat
de pacient.
4. Programele kinetice trebuie instituite precoce, individualizate, adaptate la forma
clinic i stadiul evolutiv al fiecrui pacient n parte, astfel nct rezultatele obinute s fie
cele dorite.
5. Din punct de vedere metodologic concluzionm necesitatea acionrii unei
edine de kinetoterapie pe zi cu durata de o or.
6. n urma experimentului realizat s-a constatat necesitatea aplicrii i a altor
mijloace complementare cu efect facilitor pentru programul kinetic atta timp ct sunt
folosite naintea acestuia. Astfel particularizm efectul masajului kinetic.
7. Un rol deosebit l joac mijloacele psihoterapeutice care contientizeaz i
cointereseaz subiectul n cooperarea la efectuarea cu maximum de eficien a actului
terapeutic.
8. Asupra bolii, evoluiei acesteia i rspunsul la tratament i pune amprenta
personalitatea reactiv a individului fapt care s-a urmrit stimularea psihic de mare
valoare prin cooperarea bolnavului la propria recuperare.
9. Propunem, ori de cte ori este posibil ca bolnavii cu hemiplegie s-i pstreze
activitatea iniial i numai n cazuri speciale s se indice schimbri corespunztoare, fr
a-l transforma pe bolnav ntr-o persoan cu handicap fizic.
10. Recomandm ca hemiplegicii s continuie n scop terapeutic s fac micare n
timpul liber, nu doar n timpul afectat exerciiilor de gimnastic fizic. De asemenea
recomandm i mersul pe biciclet deoarece poziia corpului este corect i flexia se face
din articulaia coxo-femural.
11. Recomandm de asemenea consilierea psihologic avnd n vedere c
hemiplegia este o boala ce poate da invaliditate fizic.
12. Considerm benefic activitatea kinetoterapeutic pe lng seciile ambulartorii
sau clinice de neurologie sau recuperare neurologic.
125

Propuneri
1. Lucrarea sugestionez ideea nfiinrii unor centre de reabilitare kinetic pentru
hemiplegici n colaborare cu centrele de geriatrie n ambulatoriu
2. Prin lucrarea de fa mi-am propus s atrag mai multe discipline n procesul de
recuperare a bolnavului hemiplegic, n toat complexitatea lui, avnd ca rezultate crearea
de echipe multidisciplinare care au ca scop mrirea ADL-urilor
3. Lucrarea subliniaz ideea c micarea reprezint unul din factorii care
prelungesc viaa, oferindu-le nu numai o condiie fizic ci i un confort subiectiv,
independena de atri intr-un mediu social i familial.
4. Lucrarea propune i eleborarea a ct mai multor programe de kinetoterapie
necesare pentru a corecta diferitele vicii de poziie, deformri sau disconforturi, ce apar
odat cu hemiplegia.
5. Pentru obinerea unor rezultate ct mai bune, specialistul care se confrunt cu o
gam larg de situaii, s fie nu numai un bun kinetoterapeut ci i un bun psiholog, ntre
el, pacient i familia acestuia s existe o colaborare strns, reciproc

126

Bibliografie
1. L. SERE-STURM, Neuroanatomie, Ed. didactic i
Bucureti 1995

pedagogic, r.a.

2. PAUL A YOUNG & PAUL H. YOUNG, Editor: DR. Ghe. Cuculici,


Neuroanatomie general i clinic, Ed. medical Callisto 1997
3. CEZAR IONEL, Neurologie, Compendium, Anatomo Fiziologie, Patologie
Clinic, Tratament, Ediia a II a, Ed. 100+1 Gramar, Bucureti, 1997
4. HARRY MARCOVICI, ALEXANDRU ZOLOG, Accidentul vascular cerebral,
Clinic i Terapie, Ed. Facla, Timioara, 1990
5. TIBERIU VLAD, LIVIU PENDEFUNDA, Recuperarea bolnavului hemiplegic
Adult, Ed. Contact International, Iai, 1992
6. CONSTANTIN ALBU, TIBERIU LEONARD VLAD, ADRIANA ALBU,
Kinetoterapia pasiv, Ed. Polirom, Iai, 2004
7. ROXANA POPESCU, RODICA TRISTARU, PETRIC BADEA, Ghid de
Evaluare clinic i funcional n recuperarea medical, vol. 2, Ed. Medical
Universitar, Craiova, 2004

127

128

129

130