Sunteți pe pagina 1din 55

An IV Radiologie

buclauus@yahoo.com
Radiologia aparatului respirator

Pe o radiografie corect de fa imaginile ariilor pulmonare sunt simetrice dreapta stnga


(elementele conintorului: coaste, dimensiunile spaiilor intercostale, diametrul cutiei; i ntre
ariile pulmonare n acelai segment trebuie s existe o transparen pulmonar simetric. Orice
abatere de la aceast regul pe o radiografie corect executat este patologie.
Criterii generale de la regulile de simetrie - afeciuni care n anumite etape evolutive
modific elementele structurale ale plmnilor fr apariia unei formaiuni supraadugate.
Aceste stri evolutive pot fi: modificarea topografiei diafragmului, hilului, aspectul transparenei
pulmonare, grilajului. Pot fi modificri statice sau dinamice.
A. modificri statice
A.1 modificri statice la nivelul grilajului costal asimetria toracelui.
prin retracie elementele conintorului, mediastinul, diafragmul, hilul sunt tracionate ctre
partea bolnav (scolioze ale coloanei toracale, fibroza pulmonar masiv, atelectazia,
pahipleurita, fibrotoraxul (marele plmn distrus care d ca imagine marele plmn opac cu
structur neomogen i este expresia radiologic a ultimei faze de ftizie a marelui plmn
distrus din TBC.
prin lrgirea spaiilor intercostale cu orizontalizarea arcurilor posterioare i verticalizarea
celor anterioare n hiperinflaia pulmonar, pleurezie, pneumotorax.
A.2 modificri statice la nivelul diafragmului acesta poate fi:
ascensionat de cauze toracice: pahipleurit, fibroze pulmonare, atelectazii, paralizii de nerv
frenic, secionarea frenicului;
ascensionat de cauze abdominale: creterea presiunii intraabdominale (ascit, sarcin,
hepatomegalie, abces subfrenic).
cobort hiperinflaie pulmonar, pneumotorax masiv, pleurezie.
A.3 modificri statice la nivelul medistinului acesta poate fi:
tras de partea afectat pahipleurite, atelectazii.
mpins spre partea sntoas pleurezie, pneumotorax masiv, tumori benigne.
B. modificri dinamice detectate cu ajutorul radioscopiei.
arcuri costale cu amplitudine diminuat n fibroz, pahipleurite, atelectazie;
diafragm cu amplitudine diminuat - de procese inflamatorii pulmonare situate n segmente
bazale,
pleurezie
diafragmatic,
pneumotorax,
hiperinflaie
obstructiv,
procese
subdiafragmatice (abces pulmonar, pneumoperitoneu, TBC peritoneal);
diafragm imobil paralizia de nerv frenic sau prezint o ni paradoxal sau balan
fenomenul Kinbck: n inspir crete presiunea intraabdominal i diafragmul paralizat urc, n
loc s coboare ca n mod normal.
Modificri patologice ntlnite la conintor
Pot fi n minus sau n plus.
A. n minus opacitatea este cea mai discret diminuare a transparenei pulmonare cu
limite terse impresie ce las s se vad desenul vascular prin ea, numit voal, care este
expresia clinic a congestiei pulmonare, prima faz tipic a evoluiei pneumoniei tipice
pneumococice.
La o opacitate se descrie: NFLDISCR numrul, forma, localizarea, dimensiunea,
intensitatea, structura, contur, raporturi cu vecinii.
Numr unic sau multiplu,
Forma trebuie se fie una geometric (rotund, ovalar),
Localizarea pe radiografia de fa n regiuni, iar pe cea de profil se localizeaz i n lob i
segment,
Dimensiunea micronodulare de la limita vizibilitii la 5 mm,
nodulare 5-10 mm,
macronodulare mai mari de 10 mm.
Intensitatea mic, medie, mare;
1

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
structura omogen sau neomogen;
contur poate fi difuz sau net,
- conturul difuz arat o afeciune inflamatorie parenchimatoas recent n evoluie, cu ct
avanseaz n timp conturul devine mai definit pn la net.
- conturul net n formaiuni chistice, tumori benigne, tumori maligne pn la ruperea
capsulei.
raporturi cu vecinii ne referim la parenchimul din imediata apropiere i la distan, d relaii
despre hil, diafragm, viraj costal, mediastin.
B. n plus hipertransparena poate fi difuz sau circumscris.
Difuz prin creterea cantitii de aer din spaiile distale (hiperinflaie pulmonar, emfizem,
distensia elementelor cutiei toracice).
prin scderea patului vascular pulmonar boala Ebstein.
Circumscris i se descrie NFLDISCR numrul, forma, localizarea, dimensiunea,
intensitatea, structura, contur; rotund, neregulat n: caverne din cancerele pulmonare
escavate sau caverne de gradul unu fr perete.
Cnd inelul care nconjoar o hipertransparen este mai ters atunci procesul este recent,
expresia unui proces inflamator n evoluie, n timp conturul su extern este din ce n ce mai net,
grosimea scade i intensitatea crete.
Cnd conturul intern al inelului este net avem de-a face cu o supuraie pulmonar.
C. mixt - imaginea hidro-aeric este mixt, cu o poriune de hipertransparen i una de
opacitate. La o imagine hidroaeric rotund i se descrie NFLDISCR ct i limita de separaie
dintre medii, care poate fi net sau difuz.
Hilul patologic
Hilul pulmonare este dat de artera pulmonar care se dicotomizeaz n parenchim,
ramurile devin din ce n ce mai mici, ultimele observndu-se la 1-2 cm de periferia plmnului.
Desenul vascular este mai bine vizibil n jumtatea inferioar a ariei pulmonare, dect n
jumtatea superioar. Ganglionii, bronhiile i peretele vascular nu se observ. i peretele
vascular nu se observ.
1. Hilul pulmonar micorat apare n stenoza arterei pulmonare, hilul pulmonare putnd fi
absent unilateral n atrezia sau agenezia arterei n sindromul Mc Leod.
2. Hilul pulmonar mrit
apare datorit creterii intensitii arterei pulmonare i ramurilor sale, creterii elementelor
normale din hil;
prin vizualizarea elementelor care n mod normal nu se vd: adenopatii, bronite cronice;
dezvolatarea la nivelul su a formaiunilor patologice neoplazii.
Hilul pulmonar amputat este creterea diametrului arterei pulmonare mai mult de 14 mm n
hil, arter ale crei ramuri se termin brusc la 2-3 cm de periferia plmnului. Apare n
hipertensiunea pulmonar din stenoza mitral.
Dac arterele pulmonare au diametru i intensitate mrit i se dicotomizeaz pn n
periferie avem o hiperemie cu megadolicovase ce apar n DSA i DSV.
TUBERCULOZA PULMONARA
Def: este o afectiune caracterizata prin implicarea de leziuni exudativ-cazeoase si
productiv-fibroase, fiind determinate de localizarea bacilului Koch la nivelul parenchimului
pulmonar. Poarta de intrare este cea aeriana (marea majoritate): fie directa (prin picaturi
bacilare), fie indirecta (praf bacilifer); dar si digestiva sau foarte rar cutaneo-mucoasa.
Manifestarile radiologice ofera aspecte variate care oglindesc diversitatea leziunilor ce
survin pe parcursul evolutiei bolii. Ciclul evolutiei tuberculozei pulmonare imparte afectiunea in 2
etape:
TBC pulmonara primara caracterizata prin complexul primar Ranke, constituita din afectiunea
primara(nodulul lui Gohn), limfangita si adenopatie traheobronsica.
2

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
TBC pulmonara secundara (ftizie) produsa prin reactivarea unor focare vechi primare cu
potential ftiziogen (focare apicale post-primare de tip initial) si care debuteaza sub forma
diverselor forme de infiltrate bacilare.
Procesul patologic incepe prin alterari tisulare initial inaparente care in caz de evolutie
nefavorabila produc hiperemie locala care poate duce initial la formarea unui exudat seros iar
ulterior sero-fibrinos ce se poate lichefia, cazeifica si elimina. In orice moment orice leziune
bacilara poate evolua fie favorabil fie nefavorabil.
Favorabil = deshidratare, fibrozare, calcificare
Nefavorabil = hidratare, lichefiere, cazeificare, eliminare.
Cele doua modalitati de evolutie sunt aceleasi in TBC primara si secundara.
1. TBC pulmonara primara (primoinfectia tuberculoasa)
se caracterizeaza prin prezenta complexului primar Ranke constituit din cele 3 elemente:
a) afectul primar(nodulul Gohn)=leziunea princeps din parenchimul pulmonar. El este
reprezentat de un conglomerat de foliculi tuberculosi localizati in treimea inferioara a ariilor
pulmonare, inconjurati de cel epitelioide si macrofage.
Radiologic apare:
opacitate de obicei unica (dar si multiple) localizata in 75% di cazuri in 2/3 inferioare ale
ariilor pulmonare, mai frecvent in partea dreapta cu dimensiuni de cativa mm pana la 2-3cm.
forma este rotund-ovalara
intensitate submediastinala, structura omogena, relativ bine delimitata. Uneori afectul primar
nu se poate vizualiza radiologic datorita intensitatii reduse si dimensiunilor mici sau poate fi
mascat de elemente anatomice normale(arc costal) sau patologice(aparute la inceputul
tuberculozei-pleurezia marii cavitati).
Posibilitatile evolutive ale afectului sunt:
evolutie favorabila: restitutio ad integrum, deshidratare si impregnare calcara(scad
dimensiunile opacitatii, creste intensitatea=calcificare). Leziunea este inactiva d. p. d. v.
ftiziogen , ramane toata viata.
evolutie nefavorabila: -congestie perifocala: opacitatile cresc in dimensiuni si intensitate si in
caz de evoluti nefavorabila in continuare se ulcereaza cu evacuarea continutului si aparitia
cavernei primare. Acesta caverna primara se deosebeste de cavernele din TBC secundara prin
faptul ca se insoteste totdeauna de adenopatie traheo-bronsica.
Radiologic:
caverna primara este situata in 2/3 inferiora ale ariilor pulmonare
imagine de hipertransparenta circumscrisa cu cuntur fin
apare la 3-6 luni de la debutul afectiunii(copil mic/sugar)fie in cazul tratamentului specific fie
in cazul unor unor infectii exogene repetate.
b) limfangita: -opacitati liniare, fine, neregulate
intensitate redusa, contur difuz
leaga afectul primar de hil
c) adenopatia traheobronsica: este un element indispensabil al complexului primar, uneori este
unicul semn al primoinfectiei(25%). Poate fi localizat la nivelul hilului de aceiasi parte cu afectul
primar(cel mai frecvent)dar si contralateral(30%) sau poate avea si alte localizari: ggl
paratraheali, bifurcatia traheei.
Radiologic:
opacitate policiclica uni/bilaterala, intensitate medie, structura omogena bine delimitata
este elementul cel mai bine reprezentat d. p. d. v. radiologic al complexul Ranke si este
elementul cel mai evocator. Cele 3 elemente ale complexului primar realizeaza radiologic
aspectul de haltera.
Posibilitati evolutive ale adenopatiei:
favorabil: adenopatie regresiva , scaderea dimensiunilor adenopatiiei care poate sa si
dispara(mai rar);in timpul involutiei la nivelul ei au loc depuneri calcare care-i confera
3

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
aspectmuriform.
nefavorabil: aspect pseudotumoral, cresc dimensiunile ademopatiei care ulterior in caz de
periadenita bacilara (data de extensia procesului patologic dincolo de capsula ganglionara cu
interesarea interstitiului si parenchimului pulmonar din jur).
Radiologic: opacitile ganglionare cresc in dimensiuni iar contururile devin difuze.
Fistulizarea, cea mai grava complicatie a TBC primare, poate fi:
gangliobronsica, ce consta in eliminarea continutului cazeos al adenopatiei in teritoriul aerat
de aceasta bronhie iar radiologic se constata opacitati micronodulare de intensitate redusa,
contur difuz, diseminate in teritoriul aerat de o bronhie in care s-a produs fistulizarea;localizare:
segmentara, lobara, pulmonara.
gangliovasculara: eliminarea continutului adenopatiei intr-un ram arterial de calibru mare
ducand la o hemoragie masiva si la exitus. Daca fistulizarea se produce intr-un ram arterial de
calibru mic se produce diseminarea hematogena cu aparitia tabloului radiologic al granuliei
miliarei tuberculoase.
Radiologic: opacitati micronodulare, diseminate in ambele arii pulmonare cu dispozitie
strict simetrica-aspect de imagine in oglinda-mai evidenta in jumatatea superioara a ariilor
pulmonare, inclusiv pe varfuri, mai putin numeroase la baze. Starea generala a bolnavului cu
granulie este foarte grava, daca evolutia in continuare e nefavorabila opacitatile au tendinta la
confluare, iar opacitatile rezultate in caz de cazeificare si eliminare pot da nastere la
cavernule=mici imagini cavitare.
Sechelele tuberculozei pulmonare pot fi reprezentate de:
calcificari parenchimatoase si ganglionare
scleroze pulmonare nesistematizate si sistematizate
scizurite
simfize, ingrosari pleurale
noduli apicali postprimari cu potential ftiziogen.
Focarele apicale post primare Simon-Abrikosov sunt cei mai frecventi, prezinta potential
ftiziogen. Radiologic: opacitati micronodulare situate apical, in nr de 5-20, intensitate crescuta.
Focarele de tip Aschoff-Puhh sunt asemanatoare cu cele S-A
Focarele Mahuros-Hedval au potential ftiziogen crescut. Radiologic:
opacitati micronodulare,
aspect stelat, intensitea partilor moi,
localizare apicala.
Aceste focare apicale postprimare sunt veriga de legatura intre TBC primara si secundara,
reprezentand insamantari panbacilare, potentialul global al lor fiind de 25%.
2. TBC pulmonara secundara
Se datoreaza reactivarii focarelor apicale postprimare in conditiile unei rezistente scazute
a organismului. Acest stadiu poate continua tuberculoza primara daca sunt indeplinite anumite
conditii patogenice. Ftizia apare de obicei la adolescenti si adulti tineri dupa un interval liber de
timp de la TBC primara. In aparitia TBC secundara se contureaza o seri de factori:
reactivarea focarelor apicale postprimare,
infectii repetate,
varsta, terenul,
carente alimentare,
traume psihice.
Ftizia se caracterizeaza prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase si productiv-fibroase
cu evolutie cronica de tip ondulant, cu perioade de acalmie si exacerbari. Aceasta afectiune
debuteaza sub forme diverse de infiltrate:
A. infiltratul rotund Assman. Radiologic:

opacitate rotunda, de obicei unica, rar dubla

localizare subclaviculara
4

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com

structura omogena, contur net, intensitate redusa

uneori in parenchimul din jur se observa opacitati micronodulare Simon care reprezinta
diseminari bronsice de vecinatate cu prognostic sever.
B. infiltratul neomogen Raedeker. Radiologic: conglomerat obtinut prin confluenta mai
multor opacitati cu dimensiuni si intensitati diferite situate subclavicular, aspect comparat cu
nebuloasa astrala (infiltrat nebulos).
C. infiltrat pneumonic. Radiologic:
opacitate lobara/segmentara asemanatoare cu pneumonia,
se deosebeste prin evolutie si raspuns diferit la terapia specifica.
D. infiltrat bronho-lobular Herneheisen. Radiologic - conglomerat de opacitati de la 11, 5cm localizat la nivelul unui segment.
Posibilitati evolutive ale infiltratelor:
1. Favorabile:
deshidratarea cu restitutio ad integrum,
deshidratarea si fibrozare urmata de impregnarea calcara.
Radiologic:
conglomerate de opacitate calcara,
conglomerate fara calcificari,
opacitati in benzi ce persista toata viata.
2. Nefavorabila: instalarea ftiziei in stadii tot mai avnsate de boala ce realizeaza un tablou
radiologic polimorf rezultat din combinarea in proportii si grad diferit de evolutie a celor 3 tipuri
de leziuni elementare: caverna, nodulul si banda fibroasa.
Continutul infiltratului se poate lichefia si elimina prin bronhia de drenaj, in timpul eliminarii
infiltratul devine intens neomogen in prima etapa cu imagine de hipertransparenta in interior caverna de gr 1 (recenta) care nu are perete propriu.
Aspectul radiologic este de opacitate neomogena cu imagini de hipertransparenta in
interior;a fost comparata cu miezul de paine sau plaman mancat de molie.
In faza urmatoare caverna recenta isi formeaza perete propriu ce este cu atat mai gros,
mai intens si conturul este mai difuz cu cat e mai recent - caverna de gr 2 (elastica).
In timpul eliminarii continutului infiltratului in parenchimul pulmonar de vecinatate se
produce o insamantare bronhogena care radiologic se traduce prin opacitati micronodulare,
intensitate redusa, difuz delimitate - noduli Simon cu tendinta la confluare.
Prin confluarea lor rezulta noduli mari care in caz de evolutie nefavorabila in continuare
vor da nastere la o caverna de gr 1cu evolutie spre caverna de gr 2. Caverna de gr 2 isi
subtiaza peretele care devine fibros si se transforma in caverna de gr 3 cu perete subtire, net
conturata, intern si extern.
Tuberculomul este o forma particulara de evoluti a infiltratelor care rezulta din
cazeificarea infiltratelor dar continutul nu se mai elimina ci se inchisteaza. Radiologic:
opacitate rotund-ovalara cu diam de 2-6 cm,
omogena/neomogena prin prezenta calcificarilor(20%) caz in care se constata semnul
patognomonic al diagnosticului,
net conturata, bine delimitata de parenchimul din jur.
Formele de ftizie sunt denumite si determinate in fct de preponderenta uneia sau mai
multor leziuni. Au mai fost descrise:
forma fibro-cazeoasa cu evolutie acuta in care sunt diseminari micronodulare masive si
afectiuni bilaterale frecvente; pot apare: pneumotorax, pleurezii.
forma fibroasa: predomina leziunile fibroase cu evolutie lenta
Fibrotoraxul: marele plaman distrus care da marele plaaman opac=opacitate neomogena
cu intensitate caracteristica, retractie, e forma cea mai avansata a unei tuberculoze fibroase
dense, unilaterale sau consecinta unei ftizii fibro-cavitare extinse unilateral insotita de
pneumotorax sau/si pleurezia marii cavitati.
AFECIUNILE PLEUREI
5

An IV Radiologie

buclauus@yahoo.com

Pleuritele - reactii inflamatorii ale pleurei ce constau in depozite de fibrina intre foitele
pleurale mai intai la nivelul celei paritale, apoi viscerale, apar simfize pleurale.
Pleuritele varfului pulmonar: semnele clinice pot lipsi. Radiologic:
voal/banda opaca atunci cand pleura e vazuta ortograd,
voalul nu dispare la tuse=>diagnostic diferential cu modificarile parenchimatoase discrete.
Pleurita sinusului costo-diafragmatic:
stergerea conturului pleurei,
opacifierea sinusului costo-diafragmatic,
diafragmul este ascensionat.
Radiologic - pleura are grosime de cel putin 1, 5cm in incidenta postero-anterioara si 3 mm
vazut ortograd.
Scizuritele - localizate la niv extremitatilor anterioare/cuprinde toata scizura. Radiologic:
opacitate liniara de la peretele lateral toracic la mediastin.
Pleurezia libera a marii cavitati - este serofibrinoasa. Radiologic se apreciaza:
sediul,continutul,evolutia lichidului
stare paremchimului subiacent.
Examenul radioscopic -mobilitatea diafragmului,mediastinul,sinusurile costo-diafragmatice.
Radiologic:
opacitate omogena cu contur difuz (indirect),
difragm, perete toracic,organe mediastinale impinse de lichid (indirect)
Aspectul este diferit in fct de momentul examinarii:
a) semne incipiente: -congestia pleurala
semnele lipsesc/diafragmul e ascensionat consecutiv parezei date de procesul inflamator
rezarsatul lichidian se vizualizeaza astfel:
la 100-150ml in sinusul costo-diafragmatic posterior
la 200-300ml in sinusul costo-diafragmatic lateral
la 400-500ml ajunge la nivelul cupolei diafragmatice
la mai mult de 1000-1500ml apare opacitate triunghiulara cu contur superior concav
cranial si difuz=curba Tournand.
lichidul poate patrunde in scizuri dislocarea lobilor opacitati cu dispunere scizurala;
in pleureziile cu cant mari de lichid se poate evidentia colabarea parenchimului pulmonar
supraiacent lichidului cu aspect de voal;
se mai poate evidentia hipertransparenta difuza datorata edemului pulmonar a parenchimului
pulmonar contralateral;
mediastinul este impins contralateral si la examenul radioscopic penduleaza spre lichid;
peretele toracic este destins la cantitati mari de lichid.
Pleureziile inchistate: in fct de sediu sunt: ale marii cavitatii, ale diafragmului,
mediastinului-pleurezie in benzi, interlobare.
1. Pleureziile marii cavitati:
localizate frecvent pe peretele axilar/regiunea santului costovertabral.
cele axilare: opacitate alungita alipita peretelui axilar al toracelui, contur net, convexe spre
parenchim.
2. Pleurezia etajata:
pleurezie in manta (lichid intre plaman si peretele toracic) si in benzi
apare in cursul evolutiei procesului inflamator,se formeaza aderente de fibrina care
delimiteaza cavitatile ce comunica intre ele.
Radiologic: opacitate pleurala cu limita sup orizontala iar inf bombeaza decliv.
3. Pleurezii diafragmatice:
diafragmul este coborat,
incidenta postero-anterioara: banda opaca lichidiana ce bombeaza spre parenchim,
incidenta posterioara: localizarea ant deoarece simfizele se realizeaza la nivelul scizurii
6

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
oblice in portiunea sa terminala.
4. Pleureziile mediastinale:
a) cele inferioare au aspect de opacitate triunghiulara cu baza pe diafragmsi varful spre hil cu
disparitia transparentei normale a sinusului cardiofrenic; cand conturul este convex spre
parenchim lichidul e in tensiune.
b) cele posterioare sunt localizate mai frecvent in dreapta; opacitati in banda dreapta/concava,
triunghiulare sau in clepsidra, incidenta posterioara precizeaza localizarea posterioara
Tumorile pleurale
rare si greu de diagnosticat, sunt benigne si maligne
Tumori maligne
A. Mezoteliomul (endoteliomul)
1. forma difuza inconjoara plamanul in manta/placard cu grosime de 3 cm.
se produce prin afectarea pleurei parietale/ambelor,
pe suprafata placardului pot aparea noduli/benzi groase dispuse in retea corespunzator
infiltratiei retelei limfatice,
de multe ori cavitatea pleurala dispare/este plina cu lichid hemoragic ce colabeaza plamanul.
Radiologic:
opacifiere masiva a intregului hemitorace,
retractiamediastinului, sternului peretelui toracic,
ingrosarea neomogena a pleurei.
2. Forma nodulara - opacitati unice/multiple rotund ovalare, contururi boselate, pot conflua,
pot determina osteoliza costala. Dg de siguranta este anatomo-patologic.
B. Sarcomul pleural (rar) Radiologic:
opacitate difuza,masiva(un hemitorace),
forma circumscrisa-opacitati omogena cu baza de implantare larga in peretele toracic,
revarsatul pleural este rar.
C. Tumori secundare (metastaze): de la plaman sau de la distanta.
se produce infiltrarea difuza a plamanului si pleurezie neoplazica,
in tumorile de ovar: pleurezie dr/bilaterala.

An IV Radiologie

buclauus@yahoo.com

APARATUL CARDIO-VASCULAR
Metode de investigatie:
1. Radioscopia: metoda dinamica cu valoare mai mult orientativa, confirma imaginea spatiala o
cordului si vaselor mari
2. Radiografia: se executa la o distanta de 2m (se obtine o deformare minima a cordului) ; este
metoda de finete, document medical
3. Microradiofotografia: metoda de scrining pt depistarea in masa a malformatiilor congenitale
ale cordului
4. Angiografia: metoda invaziva de explorare a cavitatii cordului si vaselor mari cu ajutorul subst
de contrast
5. Echografia: metoda de electie
Contururile cordului:
conturul drept - 2 arcuri: superior (rectiliniu dat de vena cava superioara), inferior (usor
convex dat de atriul drept)
conturul stang - 3 arcuri:
superior (convex dat de butonul aortic),
mijlociu (portiunea superioara data de trunchiul arterei pulmonare si portiunea inferioara
data de auriculul stg),
inferior: ventriculul stang
incidenta de profil: anterior ventriculul drept, posterior: superior AS, inferior VS
intre cord si stern-spatiul clar retrosternal are adancimea de 3-4 cm
intre cord si coloana-spatiul clar retrocardiac
posteior de cord-spatiul triunghiular cu baza pe diafragm - triunghiul CVI
zona de contact intre cord si stern ~ 3-4cm
Modificari radiologice elementare
In conditii fiziologice debitul cardiac creste prin cresterea frecventei cardiace si debitului
bataie.
Alterarile dimensiunilor si configuratiei cordului sunt det de:
- cresterea gradientului de umplere a cavitatilor prin scaderea/cresterea volumului de sange din
cavitatea respectiva;
- modificarea masei miocardice in sensul cresterii/scaderii acesteia (dilatatie sau hipertrofie) .
Sub aspect patogenic exista 2 posibilitati de realizare a conditiilor de mai sus: -factorii care
modifica dinamica intracardiaca determinand obstacole in golirea unor cavitati/umplerea
excesiva a altora/lezarea directa a miocardului.
Clasificarea proceselor cardiace
A. Afectiuni cardiace hemodinamice: leziuni valvulare, anomalii congenitale, factori
extracardiaci.
B. Afectiuni miocardice: alterarea anatomica si functionala a miocardului
8

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
C. Afectiuni ale pericardului
In prima faza miocardul este obligat la un efort crescut pentru a invinge rezistenta crescuta
sau pentru a evacua o cantitate mare de sange o dilatatie tonogena (fara modificare rx), apoi
miogena (presupune lezarea fibrelor miocardice).
Hipertonia incepe in vecinatatea orificiilor de iesire sau de umplere.
Hipertrofiile ventriculare

a) HVD de rezistenta apar n:


stenoza pulmonara infundibulara,
scleroze pulmonare primare sau secundare,
stenoza mitrala,
primul semn este cresterea in diametru longitudinal al cordului,
in incidenta laterala stanga spatiu clar retrosternal,
cand modificarile si diametrul transversal se reduce,
in acest caz se conidera ca a fost depasita limita de adaptabilitate la efort a VD.

b) HVS de rezistenta - apare in HTA si stenoza aortica.


Radiologic - postero-anterior:
arcul inferior stang alungit cu deplasarea varfului cordului catre peretele toracic; in HVS
importanta opacitatea cordului poate ajunge la rebordul costal
butonul aortic proeminent cu diamertul mai mare de 3 cm, golful cardiac alungit
- incidenta laterala stanga:
triunghiul VCI este micsorat/dispare in fct de importanta HVS
lasa amprente cu raza mare de curbura asupra esofagului baritat deplasandu-l catre coloana
vertebrala.
c) HVD de umplere:
poate fi consecinta umplerii retrograde a VD in insuficienta pulmonara,
curent sporit de sange in insuficienta tricuspidiana,
Radiologic: asemanator cu HVD de rezistenta dar este insotita de hiperemie pulmonara si
nu de hipertensiune pulmonara.
d) HVS de umplere Radiologic:
incidenta postero-anterioara: arcul inferior stang al cordului tinde sa se apropie de rebordul
costal,
incidenda laterala stanga: stergerea triunghiului VCI.
Dilatatiile atriale
1. Dilatatia AD apare in: stenoza tricuspidiana, boala Ebstein.
Radiologic incidenta postero-anterioara:
largirea spre dreapta a opacitatii cordului,
arcul inferior drept alungit si proeminent.
2. Dilatatia AS apare in: stenoza mitrala, boala mitala.
Radiologic:
incidenta postero-anterioara:
atriul se proiecteaza in plina opacitate cardiaca;
dilatatia poate determina 3 aspecte: dublu contur, contur biconvex, arcul inf dr este dat de
AS.
pe conturul stang la nivelul golfului se produce aplatizare sau devine convex.
incidenta laterala stanga: amprenta cu raza mica de curbura pe esofag (esofag cu aspect
de secera).
9

An IV Radiologie

buclauus@yahoo.com
Modificarile circulatiei pulmonare

a) Circulatie pulmonara scazuta realizeaza aspect oligemic (?) - scade volumul circulatiei
pulmonare.
Radiologic:
artera pulmonara cu diam maimic de 10mm si desen vascular sarac
apare in hipoplaziile arterei pulmonare, leziuni ale valvei tricuspide, oligemie unilaterala (sdr
MacLeod)
un hemitorace este mai transparent prin desen vascular sarac
desenul vasc are dispozitie paralela cu arcurile costale
b) Staza pulmonara este determinata de cresterea umplerii venoase (aspect tipic in
stenoza mitrala-obstacol in fata venelor pulmonare care nu au valve, sangele stagneaza in
circulatia pulmonara care are presiunea crescuta si determina instalarea celui de-al 2-lea baraj
al mitralei)
Radiologic: incidenta P-A:
initial redistributie a circulatiei pulmonare (deschiderea patului vascular apical cu aparitia
liniilor Sylla - opacitati liniare situate intre clavicula si hil si sunt date de venele pulmonare) ;
artera pulmonara are diam peste 14mm, contur difuz datorita transsudatului interstitial;artera
pulm stg bombeaza in golful cardiac;
vizualizarea pe anumite portiuni a interstitiului perilobular determina apritia liniilor Kerley
C=opacitati liniare cu dispozitie infrahilara sub forma de retea;
alte linii: Kerley A sunt det de transsudatul interstitial, paralel cu scizura orizontala,
perpendicular pe peretele toracic;
alte linii: Kerley B-in stadii avansate, determinate de staza limfatica, localizate bazal (mai
frecvente in dreapta), mai groase;
in forme avansate pot aparea opacitati micronodulare cu aspect bronho-pneumonic datorita
transsudatului alveolar.
Cresterea umplerii cu sange a arterei pulmonare
1. Hiperemia pulmonara - sporirea curentului circulator printr-un scurtcircuit arteriovenos;apare in DSA, DSV, PCA?
Radiologic:
ILS: HVD cu scaderea dimensiunilor spatiului clar retrosternal;
IPA: intr-o prima etapa se produce cranializarea circulatiei pulmonare, artera pulm stg
proemina in golf, diamertul art pulm dr peste 14mm, ramurile arterelor pulm pot fi urmarite pana
la periferia plamanului (megadolicovase).
2. Hipertensiune arteriala pulmonara - datorita cresterii rezistentei in circulatia pulm, fie
datorita unor afectiuni cronice (edem pulmonar), fie datorita afectiunilor cardiace (stemoza
mitrala)
Radiologic:
IPA:
art pulm cu diam peste 14mm, art pulm stanga proemina in golf,
ramurile art pulm dilatate perihilar si se termina brusc la 3-4cm de peretele toracic
(aspect de hil marit si amputat).
ILS - HVD cu diminuarea spatiului clar retrosternal
Stenoza mitrala
Reprezinta lezarea valvei mitrale ce produce obstacol in trecerea sangelui din AS in
VS.Se praduce dilatare atriala stanga, hipertensiune pulmonara, HVD.
Radiologic - examen util pt diagnosticarea si stadializarea bolii.
IPA:
10

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
pe conturul drept: arc sup drept normal, arc inferior dr poate realiza unul din cele 3aspecte in
fct de dilatatia AS.
conturul stg: buton aortic mic datorita aportului scazut de sange si dat rotatiei spre stg a
cordului determinata de HVD
arcul mijlociu stg este rectiliniu sau convex datorita dilatarii auriculului stg si cresterii
diametrului arterei pulm.
ILS cu esofag baritat: -dilatare atriala stg+amprenta cu raza mica de curbura, triunghiul
VCI normal, diminuarea spatiului clar retrosternal prin HVD

Modificarile circulatiei pulmonare


in special instalarea hipertensiunii pulmonare initial venoasa cu staza prin cresterea presiunii
in VS, apoi globala dupa instalarea celui de-al 2-lea baraj al mitralei
HTP venoasa: linii Sylla, artera pulm cu diam crescut si contur difuz, linii Kerley, transsudate
alveolare (aspect de hemosideroza alveolara)
HTP arteriala se instaleaza cu cel de-al 2-lea baraj al mitralei hil marit si amputat.
INSUFICIENTA MITRALA
Este o leziune valvei mitrale care permite trecerea anormala a sangelui din ventriculul
stang in atriul stang in sistola.
Tabloul radiologic este asemanator cu cel din stenoza mitrala dar:
dilatatia atriului stang este mult mai importanta (dilatatie volumetrica)
apare hipertrofia ventriculara stanga: IPA - bombarea si deplasarea spre stg a arcului inf stg;
IL=diminuarea/disparitia triunghiului venei cave;
circulatia pulmonara: apar modificari cu amploare mai mica, circulatie de tip venos
BOALA MITRALA
Radiologic este asemanatoare cu stenoza mitrala deoarece in boala mitrala, stenoza este
elementul dominant la care se mai adauga hipertrofia ventriculara stanga.
IPA:
la nivelul conturului stg al cordului, butonul aortic este redus, golful este rectiliniu/usor
convex, arcul inferior stang este deplasat la stg in functie de gradul hipertrofiei;
la nivelul conturului drept, arcul inf drept are dublu contur initial, ulterior devine
biconvex.Intreg arcul inf dr e dat de atriul stang dilatat care nu vine in contact cu diafragmul
ILS:
semne de HVD,
dilatatie de atriu stg cu amprenta de raza mica de curbura a esofagului baritat,
disparitia triunghiului venei cave inferioare.
INSUFICIENTA AORTICA
Este o valvulopatie care are drept rezultat inchiderea incompleta a valvelor aortice.
Rx: IPA:
buton aortic proeminent uneori cu calcificari
golf adancit
arcul inferior stg bombeaza si e deplasat la stg=>creste diametrul transversal al cordului
ajungand la HVS de umplere
11

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
conturul drept al cordului: uneori pe marginea dr apare un contur convex dat de aorta
ascendenta ce bombeaza spre dreapta
ILS:
stergerea triunghiului venei cave inferioare prin HVS de umplere
amprenta cu raza mare de curbura asupra esofagului baritat, uneori esofagul este depasit
posterior de ventriculul stg si in consecinta apare opacifierea spatiului clar retrocardiac.
STENOZA AORTICA
Este o leziune valvulara care produce un obstacol in golirea ventricolului stang, poate fi
valvulara, subvalvulara si supravalvulara avand etiologie multipla.
Rx:
in formele usoare sau moderate tabloul poate fi normal
in fazele avansate apare HVS de rezistenta care de obicei e concentrica si drept urmare
diminueaza triunghiul VC si modificarile arcului inferior stg apar numai in formele severe de
boala.
IPA:
bombarea arcului inferior stg - HVS de rezistenta,
calcificari ale inelului aortic
circulatia pulmonara: hipertensiune pulmonara venoasa cand creste presiunea din VS
respectiv presiunea telediastolica
ILS:
HVS cu diminuarea/disparitia triunghiului venei cave inferioare,
amprenta cu raza mare de curbura a esofagului baritat
AFECTIUNILE MIOCARDULUI (MIOCARDITE)
Rx: cordul este crescut in dimensiuni, are forma de triunghi cu baza larga de implantare pe
diafragm.
IPA:
unghiurile cardio-frenice sunt obtuze
arcurile cordului sunt urmarite cu dificultate, contururile sunt difuze
cordul isi schimba dimensiunile si forma la schimbarile de pozitie a bolnavului datorita
hipotoniei muschiului cardiac.
ILS:
reducerea dimensiunii spatiului clar retrosternal si retrocardiac
esofagul baritat este deplasat posterior
kimografic in miocardita cordul prezinta pulsatii frecvente dar reduse ca amplitudine,
radioscopic cordul nu prezinta pulsatii transmise la nivelul esofagului (semn Millnet)
AFECTIUNILE PERICARDULUI

PERICARDITELE
Diagnosticul radiologic se pune la cantitati mari de lichid (aproximativ 500-700ml).
IPA:
cord marit in dimensiuni cu aspect de cord in carafa cu pedicul vascular scurtat
arcurile cordului nu mai pot fi urmarite
unghiurile cardio-frenice sunt ascutite
contururile cordului sunt nete
hemidifragmul dr este usor mai ridicat=hepatomegalie de staza
ILS:
diminuarea dimensiunilor spatiului clar retrosternal si retrocardiac,
12

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
esofag baritat deplasat posterior,
radioscopic pediculul vascular prezinta pulsatii spre deosebire de restul cordului iar esofagul
prezinta pulsatii transmise, semn de dg diferential cu miocarditele,
sechele ale revarsatului pericardic-modificari radiologice:
a) organizarea de simfize intre foitele pericardului-concretio cordis, si simfize intre
pericard, pleura si fascia retrotoracica-acretio cordis.
b) apar forme mixte de simfize
Rx:
diminuarea miscarilor cordului si a mobilitatii sale in cutia toracica ce se vad radioscopic ;
daca predomina concretio pulsatiile sunt reduse, iar daca predomina acretio cordul nu se mai
misca.
IPA si ILS:
In ILS mai bine vizibile apar calcificarile tangente la la conturul cordului care in formele extreme
invelesc cordul ca o carapace (cord Panzer Hertz).
Apare o usoara ascensiune a cupolei diafragmatice dr - hepatomegalie de
staza ;radioscopic se observa ascensiunea hemidiafragmului stg in sistola.
In concretio cordis lipsesc fenomenele pulsatile cardiace, cordul fiind mobil la schimbarile
de pozitie iar in acretio cordis cordul este imobil, fix si inert.
MALFORMATIILE CARDIACE
1. Fr unt: generale - malpozitii cardiace, situs inversus, coarctatia de aorta, stenoza
pulmonara, boala Ebstein.
2. Cu unt: necianogene: defect de sept atrial, ventricular, persistenta canalului arterial,
tetralogia Fallot, complexul Einsenmenger.
Malpozitii cardiace: situs inversus (total, ambigus, solitus).
Stenoza de artera pulmonara
Rx:
HVD de rezistenta,
artera pulmonara stg proemina in golful cardiac datorita dilatatiei poststenotice a trunchiului
arterei pulmonare.
Coarctatia de aorta
cea mai frecventa malformatie cardiaca
Clinic prezinta: HIC, hipertensiune la mb superioare, TA scazuta la mb inferioare.
Rx:
buton aortic absent, uneori la nivelul conturului stg poate apare un fals buton aortic mai sus
situat dat de artera subclavie dilatat,
Hvs de rezistenta,
artere intercostale det la nivelul primelor coaste (2, 3, 4, 5, la niv marginii inferioare) zone
transparente paralele cu arcurile costale, de 2-3mm grosime=zone looser de atrofie de
presiune.
Boala Ebstein
insertia joasa a valvelor tricuspide pe peretele VD cu semne de insuficienta tricuspidiana.
Rx: cord cu aspect de minge de rugby, circulatie pulmonara oligemica.
DSA Rx:
HVD de umplere
artera pulmonara proemina in golf
hiperamie in circulatia pulmonara
DSV=DSA dar amploarea modificarilor rx este mai redusa
13

An IV Radiologie

buclauus@yahoo.com

Tetralogia Fallot = dextropozitie de aorta + stenoza pulmonara + DSV + HVD de


rezistenta.
Rx:
cord cu aspect de sabot,
golf cardiac adancit,
buton aortic absent,
HVD cu reducerea sp clar retrosternal,
circulatie pulmonara oligemica cu transparenta ariilor crescuta direct proportionala cu gradul
stenozei pulmonare
Pentada Fallot = tetralogia + DSA
Complexul Eisenmenger = DSV + HVD de rezistenta +dextropozitie de aorta + dilatatie
de artera pulmonara.
Triada Fallot - stenoza pulmonara + DSA + HVD.
RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI DIGESTIV
Toate segmentele tubului digestiv sunt radio-transparente. De asemenea aproape toate
aceleai segmente ale tubului digestiv se suprapun peste elementele osoase care pot masca
sau mima false imagini patologice. Din acest motiv examinarea radiologic a tubului digestiv se
realizeaz n incidene multiple i poziionare diferit pentru a evidenia o anumit leziune.
Examenul radiologic al tubului digestiv se realizeaz n dou moduri: fr substan de
contrast (radiografie abdominal simpl) sau cu substane de contrast.
A. Radiografia abdominal simpl se realizeaz de obicei n urgene, fr pregtirea
bolnavului, i poate evidenia: corpi strini radioopaci, calculi la diverse nivele, imagini
patologice ca: pneumoperitoneul, imagine de transparen care n ortostatism se localizeaz
subdiafragm uni sau bilateral de form semilunar, fiind expresia perforaiei unui viscer cavitar
(70-80% sunt date de perforaia ulcerelor gastrice sau duodenale); sau ocluzie n care apar
imagini mixte hidroaerice cu nivel orizontal hidroaeric cuiburi de rndunic.
B. Radiografia cu substane de contrast
cu substan radioopac, BaSO4 administrat n concentraii diferite per os, per clism sau
per sonde la diferite nivele ale tubului digestiv.
cu contrast radiotransparent, aerul poriunea Rivieri, poriunea gazogen;
cu dublu contrast, aer + substan opac.
Administrarea de BaSO4 per os ofer date predominant funcionale de la nivelul unghiului
Treitz pn la rect i date predominant morfologice de la nivelul faringelui pn la unghiul
duodeno-jejunal (unghiului Treitz). Se mai folosesc n afar de sulfat de bariu I derivai iodai n
special pentru vizualizarea cilor biliare intra i extrahepatice sau a diferitelor traiecte fistuloase
patologice. Dintre derivaii iodai utilizai sunt:
- razebil administrat per os pentru obinerea unei colecistografii (examen funcional al
colecistului),
- pobilan administrat i.v. pentru obinerea unei colangiocolecistografii (examinarea
morfologic a colecistului i a cilor).
n prezent examinarea cilor biliare i colecistului, dar i a glandelor anexe ale tubului
digestiv aparine imagisticii medicale (RMN, CT, ecografie) care dau informaii complexe,
detaliate fiind metode mai puin invazive. Ca medii de contrast transparente se utilizeaz aer,
poiune Rivieri administrat per os, per clism sau per sond.
n general pentru examinarea tubului digestiv bolnavul trebuie pregtit, pregtire ce
urmeaz evacurii coninutului gazos i solid al tubului digestiv, evitarea administrrii unor
droguri ce modific comportamentul tubului digestiv cu 3-4 zile naintea examinrii precum i
evitarea administrrii de medicamente radioopace care pot da false imagini patologice.
Tehnici de examinare.
14

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
1. Radioscopia este metoda de elecie obligatorie ntotdeauna, se examineaz n
incidene multiple i poziii diferite ale bolnavului n funcie de segmentul de tub digestiv i de
scopul urmrit, de patologia existent. n general nu exist poziii standard cu cteva excepii.
Poziiile sunt alese de examinator n funcie de scopul urmrit pentru a evidenia cel mai bine
anumite leziuni.
Metoda ofer date asupra funcionrii tubului digestiv dar I date morfologice certe care s
permit dun diagnostic rapid. Marele merit al acestei metode este acela de a alege incidena i
poziia optim n care se evideniaz cel mai vine un segment de tub digestiv, o anumit leziune
i totodat permite efectuarea radiografiei intite n incidena i poziia aleas.
2. Radiografia este indisolubil legat de radioscopie, neputnd fi desprite. Radiografia
ofer date de finee este un document obiectiv n cazul tubului digestiv fiind intit de ecran. Nu
exist incidene standard, numrul de inciden este stabilit de radiolog astfel nct s se
evideniereze o anumit leziune i s permit un diagnostic ct mai corect. Radiografia are
avantajul de a permite consultul interdisciplinar, de a urmri evolutiv o anumit leziune, permite
aprecierea rezultatelor terapeutice.
3. Radioscopia cu amplificator de imagine reduce semnificativ iradierea pacientului i a
medicului.
Particulariti radio-anatomice normale ale tubului digestiv
Esofagul este un tub cu lungime de 25-30 cm care se ntinde de la grania faringoesofagian, C6, pn la nivelul cardiei T11-T12. are traiect longitudinal, lumen virtual acre la
trecerea bolului baritat sau alimentelor se destinde pn la diametrul de 2,5-3 cm. Pliurile
mucoasei sunt paralele cu axul longitudinal, fine, n numr de 4-6 pliuri, cu grosime de 1-2 mm.
Strbate mai multe regiuni anatomice prezentnd nite ngustri fiziologice: cricoidian, aortic
i a bifurcaiei traheei, diafragmatic. Are 3 poriuni: supraaortic, retrocardiac abdominal.
Deasupra diagramului ultimilor 3-4 cm, esofagul prezint o dilataie, ampula epifrenic.
Acesta are particulariti de a se dilata n inspir i de a reveni la diametrul normal n expir.
Ampula trebuie difereniat de herniile hiatale i alte aspecte patologice. Tranzitul baritat de la
nivelul esofagului se realizeaz rapid n 5-7 secunde.
Stomacul - fornixul gastric este fix, restul stomacului este mobil cu 3-4 cm dreapta-stnga.
Tonusul se aprecieaz dup modul de umplere al stomacului, normal de sus n jos, i anume:
- stomacul hiperton se umple de sus n jos, dar cu ntrziere mai mare,
- stomacul hipoton se umple de jos n sus,
- stomacul aton se umple de jos n sus, n fulgi de nea.
La nivelul fornixului pliurile au aspect neregulat, corpul prezint pliuri longitudinale paralele
ntre ele, iar antrul prezint pliuri orizontale paralele ntre ele. Pe marea curbur pliurile sunt
sinuoase, groase, neregulate, putnd mima frecvent diferite formaiuni lacunare. Secreia
gastric normale este la 2-3 cm deasupra nivelului de Ba la sfritul examinrii, iar evacuarea
substanei baritate se face n 1,5-3 ore.
Bulbul duodenal se umple pasiv cu Ba i se evacueaz n sistol, n totalitate. Tranzitul
baritat la nivelul cadrului duodenal este de 60 de secunde. Dac se ntrzie pn la 15 secunde
nseamn c avem o tulburare funcional, iar peste 15 secunde se consider staz organic.
Intestinul subire ansele se examineaz foarte greu radiografic, jejunul este localizat n
cadrul superior stng la stnga ombilicului, iar ileonul n micul bazin. Substanaa baritat ajunge
la nivelul cecului n 3-4 ore. La 6-8 ore se evacueaz ntreg intestinul subire.
Colonul transversal este orientat oblic de sus n jos i de la stnga la dreapta (flexura
splenic este cel mai sus situat. La 16-18 h coloana baritat ajunge la flexura splenic.
Colonul descendent are calibru mai mic, cu haustraie mai rar, iar sigmoidul nu are haustre, iar
ampula rectal are form cilindric.
Tehnica de examinare
Toate segmentele tubului digestiv sunt radiotransparente i majoritatea acestora se
suprapun peste elemente osoase care pot masca sau pot da false imagini patologice. Din acest
15

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
motiv examinarea radiologic a tubului digestiv se realizeaz n diverse incidene i poziii
diferite ale pacientului care permit vizualizarea optim a unei leziuni i detaarea ei de alte
elemente supraadugate.
Tehnicile de examinare pot fi mprite n mai multe categorii dar adesea ele se
completeaz reciproc fi pot fi folosite mpreun. Astfel avem:
A. Tehnici de examinare fr substan de contrast - radiografia abdominal - poate
evidenia corpi strini radiopaci, calculi la diverse nivele, calcificri, imagini patologice ca
pneumoperitoneul sau imagini hidro-aerice.
B. Tehnici de examinare cu substane de contrast:
B.1 Radioopace - soluie de sulfat de bariu administrat p.o., per clismam, cu ajutorul unor
sonde la diverse nivele n funcie de scopul urmrit; derivai iodai utilizai pentru vizualizarea
veziculei biliare i a cilor biliare intra- i extrahepatice sau a diferitelor traiecte fistuloase.
Aceste substane se pot administra p.o. - razebil pentru obinerea unei colecistografii (examen
funcional) sau i.v. - pobilan - colangiocolecistografie (examen morfologic) i lip io doi
administrat pe sonde. n cazul tuturor examinrilor cu substane iodate este obligatorie testarea
sensibilitii la iod, obligativitate care este stipulat n codul penal cu privarea de libertate.
B.2 Radiotransparente - aerul care poate fi introdus cu ajutorul unor sonde la diferite
nivele sau poiunea Rivieri, gazogen, p.o. sau per clismam, insuflat pe sond. n general
bolnavul trebuie pregtit prin evacuarea segmentelor tubului digestiv de coninutul solid i gazos
i evitarea administraii de droguri radioopace sau modificatoare de comportament cu 3-4 zile
naintea examinrii.
Tehnici de examinare:
1. Radioscopia - obligatorie ntotdeauna la orice nivel se execut n incidene multiple (PA, OAD, OAS, A-P), n poziii diferite ale bolnavului (ortostatism, decubit dorsal, decubit ventral)
i n diverse grade de umplere ale segmentelor respective (strat subire, semirepleie, repleie).
n funcie de segmentul de tub digestiv examinat i de scopul urmrit n general n. examinarea
tubului digestiv nu exist poziii sau incidene standard cu dou, trei excepii. Acestea sunt alese
de examinator n funcie de particularitile fiecrui caz i de scopul urmrit Radioscopia ofer
date despre funcionalitatea tubului digestiv dar poate oferi i date morfologice certe care s
permit stabilirea diagnosticului pe loc. Marele merit al radioscopiei este acela de a alege
incidenele i poziiile optime n care o leziune sau un segment cu o leziune este cel mai bine
vizualizat i permite efectuarea n aceast inciden a radiografiilor.
2. Radiografia - este indisolubil legat de radioscopie. Aceste dou metode nu pot fi
desprite una de cealalt, radiografia tubului digestiv fiind n exclusivitate intit la ecran.
Radiografia ofer date de finee, constituie un document obiectiv, permite consultul
interdisciplinar sau urmrirea n timp a unei afeciuni i a rezultatelor terapeutice.
3. RTV cu amplificator de imagine - ofer detalii de finee iar iradierea este mai redus.
Substane farmaco-dinamice utilizate la examenul radiologie
1. Morfina - determin:
- hipertonie i hiperkinezie gastric de aproximativ 15 minute;
- atonie i spasm duodenal la 25 minute;
- intestinul subire devine hipoton, hipokinetic, cu pliuri largi simetrice;
- spasm al sfincteruhu Oddi.
Se administreaz leg. s.c. cu 10 minute nainte de examen. Se folosete rar datorit efectelor
secundare
2. Codeina are acelai efect ca i morfina dar mai slabe iar reaciile secundare sunt
reduse. Se administreaz 2 linguri de sirop de codein. cu 20 de minute naintea examenului.
3. Insulina aceleai efecte dar mai slabe. Se administraz 10 u.i. i.v. - efectele se
instaleaz imediat i dureaz 10. minute. Datorit faptului c insulina scade peristaltismul,
secreia mucoasei i lizeaz spasmul aceasta este folosit n efectuarea duodenografiei
hipotone.
4. Atropin - produce:
16

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
- ntrzierea evacurii stomacului prin scderea tonusului i kineticii;
- relaxeaz pilonii i dilat bulbul duodenal dnd un tranzit linitit n restul cadrului duodenal.
Se administreaz 0,25 - 0,50 irig. Sulfat de atropin n gluconat sau bromat de calciu 10% cu 15
- 20 minute naintea examenului.
5. IPECA - se folosete n general pentru efectul su vomitiv n stenoza piloric -20 mg.
Sirop IPECA dimineaa. naintea examenului. Dup vrstur se efectueaz examenul.
6. Lizadon, scobutil - scad tonusul, kinetica, secreia, aciune antispastic.
Particulariti radiologice ale tubului digestiv
Faringele. La examenul radiologie fr substan de contrast spaiul retronazal i
faringele apar ca o band clar care se ngusteaz la nivelul gurii lui Killian. Acest spaiu clar se
mrete la manevra Valsalva iar pereii faringelui se destind. Examinarea cu substan opac n
strat subire ne va arta contururile limbii, la baza ei valeculele epiglotice i napoia lor glota cu
epiglota deasupra, far superior nazo-faringele, n care proemin posterior amigdala faringian.
Cele trei poriuni ale faringelui sunt: superior - rinofarmgele, mijlociu - orofaringele, inferior hipofaringele.
a. Rinofaringele - se afl posterior de fosele nazale i se ntinde pn la nivelul vlului palatin.
La nivelul pereilor laterali ai rinofaringelui se deschid trompele Iui Eustachio.
b. Orofaringele - continu rinofaringele pn la nivelul osului hioid. Anterior comunic, cu
cavitatea bucal iar posterior vine n raport cu faa anterioar a axisului.
c. Hipofaringele - este delimitat anterior de baza limbii, epiglot, cartilajele aritenoide i tiroid.
Lateral de sinusurile piriforme iar posterior de corpurile vertebrale C 3-C6. Radiologie se pot
evidenia valeculele epiglotice, sinusurile piriforme, repliurile ariteno-epiglotice i gura
esofagului (Killian).
Pe radiografia efectuat n incidena de fa pot fi vizualizate n momentul deglutiiei,
simetric, cele dou velecule epiglotice care rein substana opac. ntre acestea se afl repliul
gloso-epiglotic. Lateral de epiglot. se afl repliurile ariteno-epiglotice - orientate superior i
sinusurile piriforme - orientate inferior care converg la gura esofagului.
n incidena lateral se evideniaz, superior, cele dou valecule epiglotice, suprapuse
situate posterior de osul hioid, iar inferior sinusurile piriforme orientate spre gura esofagului.
Deasupra gurii lui Killian se afl o zon de slab rezisten cuprins ntre fibrele transverse i
oblice ale muchiului cricofaringian, de form triunghiular - membrana lui Laimer - este zona
unde poate apare diverticulul faringo-esofagian descris de Zenker.
Esofagul. Esofagul este situat n continuarea hipofaringelui i se ntinde de la stmtoarea
faringo-esofagian proiectat pe CV, pn Ia nivelul orificiului cardial (ce se proiecteaz n
dreptul vertebrelor T11-T12). Are o lungime medie de 25 cm i o cavitate virtual care se destinde
la trecerea bolului alimentar sau baritat pn la un calibru de 2-3 cm. Pliurile mucoasei
esofagiene evideniate la examenul cu substan baritat n strat subire, sunt n numr de 4-6,
cu o grosime de 1-2 mm i o dispoziie longitudinal paralel cu axul organului. Esofagul
prezint trei segmente:
a. Segmentul cervical - care ncepe la gura lui Killian i se termin n dreptul marginii
superioare a manubriului sternal. Aceast poriune are raporturi intime cu corpurile vertebrale Q
- C7, Ti, traheea i lobul stng tiroidian, nervii recureni - stngul se afla anterior iar cel drept dea lungul marginii drepte a esofagului.
b. Segmentul toracic - strbate mediastinul posterior aezat pe coloana toracal, anterior
situndu-se cordul i vasele mari. Nervii vagi nsoesc esofagul, cel drept este situat pe faa
posterioar, iar cel stng pe faa anterioar a acestuia.
c. Segmentul abdominal - cu esofagul care strbate diafragmul la nivelul hiatusului esofagian
i descrie un segment lung de 3-4 cm; segmentul este recunoscut datorit reliefului stelat i se
termin la nivelul orificiului cardial care se proiecteaz n dreptul vertebrelor T11-T12. Esofagul
are patru strmtori fiziologice la nivelul crora tranzitul este ncetinit:
Strmtoarea cricoidian - gura lui Killian;
Strmtoarea aortic - datorat aortei care amprenteaz marginea stng;
17

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Strmtoarea bronic - datorat bronhiei stngi care las o amprent pe faa anterioar a
esofagului;
Strmtoarea diafragmatic esofagul este fixat la inelul hiatal prin teaca membranoas a lui
Laimer.
Deasupra diafragmului, la trecerea bolului baritat se evideniaz spontan sau numai n
inspir profund o lrgire a lumenului esofagian denumit ampul epifrenic. Sub aceasta la
nivelul hiatusului esofagian al diafragmului pliuri fine cu caracter esofagian. Esofagul abdominal
este orientat oblic de la dreapta ia stnga i spre anterior, fiind mai larg la nivelul cardiei.
Peretele esofagului prezint trei straturi: mucoas, submucoasa, muscular; poriunea
abdominal a acestuia prezint i un strat seros.
Tranzitul substanei baritate la nivelul esofagului se realizeaz n 5-7 secunde.
Stomacul. Este un organ cavitar, cu musculatura foarte dezvoltat, situat subdiafragmatic
stng, fixat la cardia i genunchiul superior duodenal. Acesta prezint 2 fee (anterioar,
posterioar), 2 curburi (mic i mare) i este constituit din urmtoarele poriuni anatomice:
a. Fornixul - conine camera de aer a stomacului situata sub diafragmul stng, este fix fa de
restul stomacului care este mobil cu 3-4 cm dreapta - stnga;
b. Corpul gastric - continu inferior fornixul i se ntinde pn la o linie orizontal situat n
prelungirea poriunii orizontale a micii curburi gastrice care l separ de sinusul gastric;
c. Sinusul gastric - este cuprins ntre linia menionat i o alta care continu inferior poriunea
vertical a micii curburi gastrice;
d. Antrul - este situat n poriunea orizontal a stomacului pn la pilor.
Peretele stomacului este format din patru straturi: seros, muscular (cu trei straturi: extern fibre longitudinale, mijlociu - fibre circulare, intern-fibre oblice), submucos i mucos. La nivelul
fornixului pliurile mucoasei au o dispoziie neregulat, corpul gastric prezint pliuri longitudinale
paralele ntre ele, iar antrul are pliuri paralele cu direcie orizontal. Pe marea curbur pliurile
sunt sinuoase, neregulate putnd mima frecvent imagini lacunare. Secreia normal este de 2-3
cm deasupra nivelului de bariu. Tonusul stomacului se apreciaz dup umplerea acestuia cu
substana baritat. Stomacul cu tonus normal se umple de sus n jos, cel hiperton de sus n jos
dar cu ntrziere mai mare, cel hipoton de jos In sus iar cel aton de jos n sus, banul curgnd n
"fulgi de nea".
Evacuarea stomacului se face n 1,5-3 ore.
Duodenul. Reprezint prima poriune a intestinului subire, fix prin poziia sa profund,
care are conexiuni cu canalul coledoc i pancreatic. Este separat de stomac prin anul
duodeno-piloric iar de ileon prin unghiul duodeno-jejunal Treitz. Radiologie se disting patru
poriuni:
D1 - bulbul duodenal;
D2 -ntre genunchiul inferior i bulb;
D3 - corespude genunchiului inferior;
D4 - ultima poriune ntre genunchiul inferior i unghiul lui Treitz.
Bulbul duodenal (denumire radiologic dat de Holznecht) - prezint caractere care 11
difereniaz de intestinul subire. Astfel acest segment este mobil, situat intraperitoneal i
fiziologic este legat mai mult de stomac, spre deosebire de restul duodenului, care este fixat,
situat retroperitoneal i fiziologic este legat de intestinul subire. Forma i poziia bulbului
duodenal depind de forma i poziia stomacului; de starea de plenitudine i tonusul bulbar. La
stomacurile normotone bulbul are form triunghiular conic,- configuraia radiologic a
acestuia putnd fiind comparat cu o "par", un "bulb de ceap". n poziie ortostatic, bulbul
este situat la nivelul lui L1-L2 i se proiecteaz n dreptul coloanei, rareori pe linia median.
Acesta prezint:
Dou curburi, mica i marea curbur - fiecare situate n prelungirea cuib inii gastrice
respective, vizibile n plan frontal sau din poziia OAD;
Dou fee, una anterioar i una posterioar, care se vizualizeaz numai n poziia OAS; n
aceast poziie faa anterioar se proiecteaz spre dreapta i nainte, iar faa posterioar se
proiecteaz ctre stnga;
Baza bulbului, care privete spre stomac i care reprezint versantul bulbar al sfincterului
18

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
piloric; Vrful bulbului privete ctre genunchiul superior i are form, de vrf de flacr de
lumnare;
Unghiurile pe care le face baza bulbului cu curburile sale poart numele de recesuri:
recesul stng, intern (Cole) i recesul drept, intern, (Akerlund). La indivizii normotoni, poziia i
forma normal a bulbului sunt urmtoarele: bulbul este orientat de la stnga la dreapta, de jos
n sus i dinainte napoi. Astfel baza sa este mai apropiat de peretele anterior n timp ce vrful
su este situat mai posterior i orientat ctre genunchiul inferior. Faa sa anterioar privete
ctre vezicula biliar i este orientat oblic dinainte napoi i dinspre medial ctre lateral. La
indivizii longilini, cu stomacul alungit hipoton, bulbul este efilat i are o poziie mai cobort
putnd ajunge la nivelul lui L 3-L4. Direcia lui este aproape vertical i mai apropiat de: coloana
vertebral.
Mucoasa bulbului duodenal mbrac dou aspecte radiologice mai importante i anume:
- Pliuri dispuse logitudinal;
- Pliuri dispuse poligonal, n form hexagonal, simetric - se ntlnesc mai rar.
Potcoava duodenal este situat profund, retroperitoneal, aezat pe coloana vertebral,
la nivelul corpilor vertebrali L 1, L2, L3. Faa anterioar a duodenului corespunde mezocolonului
transvers, ficatului i pediculului hepatic. Cele patru poriuni ale duodenului fac ntre ele trei
unghiuri, denumite i genunchiuri duodenale. Potcoava duodenal nconjur capul
pancreasului, iar canalele coledoc, Wirsung, Santorini se vars n D2. Datorit raporturilor
intime ale cadrului duodenal cu pancreasul, s-a recurs la efectuarea duodenografiei hipotone
care const n introducerea bariului direct n duoden i utilizarea de substane farmacodinamice
care hipotonizeaz duodenul - acesta "lipsit de personalitate" se "muleaz" pe capul i corpul
pancreasului. Mucoasa duodenal prezint pliuri dispuse transversal i oblic - falturile Kerkring,
asemntoare jejunului. Autoplastica mucoasei face ca aspectul acestor pliuri s se modifice de
la un moment la altul n funcie de perioadele de digestie (Forssel).
n poriunea mijlocie a lui D2 se poate observa Ia compresiune dozat o imagine circular
radiotransparent, sub form de lacun ctre care se centreaz pliurile duodenale - ampula
Vaier. n ea se vars canalul coledoc unit cu canalul Wirsung i este situat pe partea medial i
pe versantul posterior al duodenului. Bulbul duodenal se umple pasiv i se evacueaz n sistol
n totalitate, tranzitul "Ta nivelul duodenului este de 60 sec. Pn Ia 15 minute ntrzierea
tranzitului este dat de tulburri funcionale iar peste 15 minute = staz organic.
Intestinul subire (jejun i ileon). Intestinul subire ncepe la flexura duodeno-jejunal
(unghiul lui Treitz) i se termin la nivelul sfincterului ileocecal. El este mprit din punct de
vedere anatomic ntr-o poriune proximal denumit jejun, care ocup 3/5 din lungimea total i
o poriune distal, denumit ileon. Intestinul subire este situat retroperitoneal. El este fixat pe
peretele posterior al cavitii abdominale prin rdcina mezenterului cu direcie oblic.
Mezenterul ncepe la unghiul lui Treitz i se termin la nivelul segmentului ileo-cecal delimitnd
o loj stng superioar, unde sunt situate ansele jejunale, i o loj dreapt inferioar ce
conine ansele ileale.
Peretele intestinului subire conine 4 straturi: mucos, submucos, muscular, seros. Stratul
mucos prezint un numr mare de pliuri transversale, numite valvule conivente sau falturile
Kerkring, care au rolul de a mri suprafaa de absorbie intestinala i pot ii observate radiologie.
Valvulele conivente reprezint elementul esenial n interpretarea radiologic ns aspectul lor
este foarte variabil n condiii fiziologice.
Colonul. Colonul continu ileonul terminal. Din fosa iliac dreapt, unde se afl cecul,
merge n sus i uor napoi pn sub ficat (colon ascendent), unde formeaz unghiul hepatic.
Se ndreapt apoi spre stnga, cu traiect oblic de jos n sus, traversnd cavitatea abdominal
(colon traxsvers), pn la nivelul splinei, unde formeaz unghiul splenic. De aici i schimb din
nou direcia, coboar pn la nivelul crestei iliace stngi (colon descendent), strbate fosa iliac
stng, descrie o bucl cu concavitatea intern (sigmoid) pentru a cobor apoi vertical n
mijlocul bazinului. Aici se continu cu rectul i se termin prin orificiul anal.
Intestinul gros se deosebete de cel subire prin mai multe caractere:
Prezint un calibru mai mare;
Prezint trei benzi longitudinale - denumite "tenii"; sigmoidul numai dou;
19

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
ntre cele trei tenii are numeroase proeminene - haustre - mai voluminoase la cec i colonul
ascendent i absente la nivelul sigmoidului; haustrele sunt formaiuni funcionale, ele i
schimb numrul, forma i sediul n funcie de starea funcional a colonul ui iar irigoscopia
(irigografia) terge haustrele;
Stratul muscular prezint dou pturi: intern - cu fibre circulare i extern - longitudinal.
Stratul intern, circular prezint pe alocuri ngrori sub forma unor sfinctere (Bussi,
Ghepner). Relieful mucoasei - intestinul gros prezint un aspect variat al mucoasei graie
autoplasticii mucoasei care poate modifica structura i aspectul mucoasei n funcie de stadiul
funciei colice ( amestec sau transport )turgescena mucoasei i elementul contracii muscular.
Dispoziia pliurilor mucoasei la nivelul cecului este complex (circulare, transversale,
longitudinale), n rest acestea sunt dispuse longitudinal sau transversal cu preponderena uneia
sau a alteia la nivelul segmentelor colice, dar ntotdeauna ntr-o dispoziie armonioas (la
nivelul colonului transvers predomin cele transversale, la nivelul descendentului si sigmoidului
cele longitudinale).
Substana baritat administrat p.o. ajunge la nivelul cecului n 3-4 ore, la 6-8 ore
evacundu-se ntreg intestinul subire; ascendentul i flexura hepatic se opacifiaz la 8-10 ore,
transversul la 16-18 ore, inclusiv flexura splenic, iar la 24 ore trebuie s se opacifieze ntreg
cadrul colic.
Modificri funcionale ale tubului digestiv
A. Tulburrile de tonus A.1. distonia - Poate fi determinat de cauze locale care
intereseaz musculatura tubului digestiv (leziuni nervoase, infiltrative, inflamatorii, tumorale) sau
generale (boli endocrine, tulburri neuropsihice);
A.2. Hipertonia - se traduce radiologie prin:
- Un volum i calibru al organului reduse;
- Pliuri de mucoas mai apropiate i mai evidente;
- Undele peristaltice apar precoce, nainte de umplerea organului;
- Funcia evacuatorie este accelerata,
A.3. Hipotonia - apare radiologie astfel:
- Volumul i calibrul segmentului este crescut;
- Pliurile de mucoas sunt aplatizate;
- Undele peristaltice sunt lente;
- Peristaltica apa-e tardiv,
- Evacuarea este ntrziat.
B. Tulburrile de peristaltic - diskineziile
B.1. Hiperkinezia - este prezenta n prima faza cnd apare un obstacol n faa evacurii
segmentului respectiv - sunt vizibile unde ample i cu vitez crescut. Dac obstacolul nu este
nlturat n fazele avansate se instaleaz hipokinezia i hipotonia cu unde peristaltice rare i cu
vitez sczut (lente);
B.2. Spasmul - reprezint o contractar, a unui grup de fibre musculare, total, regional
sau local. Cel local este dat de iritaia direct a fibrelor musculare el aflndu-se localizat pe
peretele din faa unei leziuni ( aspect de "deget de mnu").
C. Tulburri de evacuare i secreie.
Modificri morfologice ale tubului digestiv
A. Modificri de contur - se mpart n:
A.1. Plusuri de umplere - minusuri de substan;
A.2. Minusuri de umplere - plusuri de substan;
A.3. Rigiditatea segmentar;
A.1. Plusurile de umplere: grupeaz diverticulii i niele.
A.1.a Diverticulii reprezint plusuri de umplere i pot fi diverticuli de pulsiune sau de
traciune.
20

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Diverticulii de pulsiune - se datoreaz slbirii musculaturii esofagiene i hernierii mucoasei
sau submucoasei prin stratul musculos. Se ntlnesc frecvent Ia persoanele n vrst.
Radiologie se prezint sub forma unui plus de umplere hemisferic ce iese din conturul organului
i comunic cu lumenul acestuia. Se pot evidenia pliuri ce converg i intr n lumenul organului.
Diverticulii de traciune - se produc prin procesele inflamatorii mediastinale, care tracioneaz
peretele esofagian. Sunt situai pe peretele anterior sa lateral al esofagului, mai frecvent la
nivelul bifurcaiei traheale. Radiologie la nceput au form de spin, con, triunghiular,
evideniindu-se bine n repleie i la trecerea undei peristaltice. El se poate evacua numai parial
i se poate complica cu diverticulita, cnd conturul devine ters, neregulat putnd apare
aspectul de traciune al diverticului.
A.1.b Niele pot fi benigne sau maligne.
A.1.b.1 Nia benign
Radiologic nia benign se prezint sub forma unui plus de umplere cu urmtoarele:
1. Prezint dimensiuni reduse, n general sub 3cm;
2. Este mai mult nalt dect lat;
3. Are baz de implantare redus;
4. Proiemin din conturul organului
5. Prezint edem periulceros cu depresiuni supra - i subiacent iar n incidena de faimaginea de fa;
6. Este dureroas la compresiune sub ecran.
7. Sub tratament antiulceros dispare sau i reduce dimensiunile.
A.1.b.2 Nia malign reprezint expresia radiologic a cancerului gastric forma ulcerat
i prezint urmtoarele caractere radiologice:
1. Prezint dimensiuni mari, n general peste 3 cm;
2. Are baz larg de implantare
3. Este mai mult nalt dect lat;
4. Nu proemin din conturul organului, este "ncastrat" n contur;
5. Nu rspunde la testul terapeutic, dimpotriv i poate crete dimensiunile sub tratament
antiulceros;
6. Nu este dureroas sub ecran.
Trebuie menionat ca aceste caractere menionate ale nielor benigne sau maligne nu
certific ntotdeauna natura benign sau malign a unei asemenea tip de leziune. Luate
separat, fiecare din caracterele enumerate, nu poate spune dac o ni este cu certitudine
"benigna? sau "malign?'. Este adevrat c. prezena edemului periulceros constituie un semn
radiologie de mare valoare, dar numai nsumate aceste criterii pot spune, cu cea mai mare
probabilitate, dac este vorba de ulcer sau cancer.
Din cele menionate se poate trage concluzia c "problema cea mai dificil" n patologia
stomacului, ca de altfel a ntregului tub digestiv, o constituie diferenierea ntre "benign" i
"malign".
A.2. Minusuri de umplere - plusuri de substan Lacunele pot fi benigne sau maligne.
A.2.a Lacuna benign. Reprezint expresia radiologic a tumorilor benigne, prototipul
fiind polipul cu diverse localizri la nivelul tubului digestiv. Alte tumori benigne care pot da o
imagine lacunar cu caractere benigne sunt: miomul, fibromul, Iipomul, schwanomul, sau alte
categorii de leziuni cum ar fi pancreasul accesoriu, linita plastic benign Brinton, polipoza,.
Radiologie lacuna benign se prezint sub forma unui minus de umplere rotund-ovaiar cu
dimensiuni variate, unic sau multipl, mobil. (poate prezenta un pedicul), sau fix, central
sau marginal cu contururi nete, regulate, Pliurile mucoasei nu sunt modificate i peristaltica
este normal.
A.2.b Lacuna malign - n general este expresia radiologic a cancerului form
vegetant,
Radiologie se prezint sub forma unui minus de umplere (lacuna apare transparent
nconjurat de substana de contrast opac) de form neregulat, polipoidal, cu contur
policiclic, neclar, ters, care contrasteaz cu restul organului care prezint contururi nete. ntre
imaginea lacunar propriu-zis i poriunea de organ indemn trecerea nu se face brusc, de la
21

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
alb la negru, ci treptat trecnd printr-un semiton cenuiu neomogen care corespunde infiltraiei
tumorale adiacente tumori. De multe ori lacuna prezint la extremitile ei o imagine de " pintene
malign " sau o treapt, un prag care atunci cnd exist, poate fi considerat patognomonic.
Caracterul principal al acestui relief malign este constana. La nici o manevr, schimbare
de poziie sau la examene repetate imaginea nu se modific. Dac tumora este mic i situat
pe una din feele organului, poate disprea n substana de contrast. Printr-o compresiune
dozat ea poate reapare cu caracterele menionate mai sus. Dac compresiunea se face pe o
zona redus ca ntindere a imaginii lacunare, aceasta i crete dimensiunile (semnul pelotei).
Cercetnd relieful mucoasei prin metoda stratului subire, se evideniaz o ntrerupere brusc a
pliurilor, care nu sunt deviate ca n tumorile benigne, nici atrase de leziune ca n ulcer, ci sunt
ntrerupte n vecintatea tumorii. Aceasta nu este o regul, deoarece sunt i neoplasme maligne
care deplaseaz pliurile n afar. Procesul nu se limiteaz la mucoas ci infiltreaz submucoasa
pe ntinderi variate iar aceast infiltraie face ca pliurile s devin proeminente, rigide, dure. La
compresiune acestea nu se pot deplasa ca cele sntoase.
A.3. Rigiditatea segmentar - este expresia radiologic a infiltraiei tumorale parietale a
tubului digestiv. Aspectul radiologie a fost comparat cu "scndura pe valuri" datorit rigidititii
zonei afectate la nivelul creia undele peristaltice nu se mai propag. Contururile organului sunt
nlocuite cu linii ntinse i rigide.
Pereii se scurteaz iar lumenul se micoreaz concentric. n seninii gastric - forma
infiltrativ de cancer gastric - pe lng modificrile menionate stomacul se scurteaz, i
schimb poziia sa ridicndu-se n epigastru i se apropie de forma de corn. Evident,
modificrile pot fi i pe o poriune redus mai ales la nceputul procesului. Prin invadarea
pilorului acesta st continuu deschis i evacuarea se face foarte rapid Pliurile dispar rapid din
zona infiltrat, pe msur ce boala progreseaz, pn ce suprafaa mucoasei devine neted.
Cnd pliurile mai exist, aceste sunt rigide, late, granulare. Dac procesul nconjur organul
lumenul e redus, circular i se produce bilocularea organic neoplazic.
PATOLOGIA ESOFAGULUI
Malformaiile congenitale ale esofagului
sunt rare; ele sunt descoperite de multe ori la sugar sau n primii ani ai vieii. Unele sunt
incompatibile cu viaa, altele sunt tolerate o anumit perioad de timp putnd periclita viaa prin
complicaiile lor, iar altele sunt purtate toat viaa, fiind descoperite ntmpltor.
1. Atrezia esofagian se ntlnete la un procent redus de nou-nscui. Diagnosticul se
face prin cateterism cu sonda Nelaton, introducerea de lipiodol pe sond arata malformaia n
fund de sac la vin anumit nivel. n caz de fistul esofago-traheal sau esofago-bronhic,
lipiodolul ptrunde n arborele bronic. Se descriu urmtoarele tipuri de atrezie:
- Atrezia esofagian pur;
- Atrezia esofagian cu fistul;
2. Diverticulul esofagian poate fi de pulsiune sau de traciune, congenital sau dobndit.
La copil diverticulul esofagian este congenital i se prezint sub forma unui plus de umplere
semicircular sau ca un deget de mnu cu limite precise, regulate. Este situat pe una din
margini n treimea superioar.
3. Stenoza esofagian congenital se ntlnete mpreun cu alte malformaii. Lumenul
esofagian este obliterat de o valvul mucoas semicircular care poate fi situat oriunde la
nivelul esofagului, cu deschidere central sau periferic, n alte cazuri stenoza este canalicular
pe o anumit poriune a esofagului. Stenoza este nsoit de dilataie supraiacent proporional
cu gradul stenozei, este n axul organului iar datorit golirii insuficiente a esofagului se
instaleaz esofagita cronic.
4. Diesofagul este esofagul dublu rezultat din dezvoltarea unui canal din mucoasa
esofagului anterior; este excepional de rar.
5. Brachiesofagul ncepnd, cu sptmna a-lVa a-VlII-a de via i.u. esofagul se
lungete treptat pe msur ce stomacul care la nceput este cervical devine toracic, apoi
abdominal. ntrzierea alungirii produce apariia brahiesofagului congenital. n aceste cazuri,
22

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
esofagul este insuficient fixat de diafragm, iar prin orificiul diafragmatic trece n torace o poriune
de stomac. Brahiesofagul este adesea familial i poate fi asociat cu alte anomalii congenitale.
Prin examenul baritat n poziie Trendelenburg, poate fi evideniat, studiindu-se pliurile
mucoasei.
Brahiesofagul congenital face ca o parte din stomac, lipsit de seroas s se afle n torace
(ectopie gastric); restul stomacului este suspendat n abdomen, agat de hiatus. Cardia este
deschis, vasele sunt anormale, canalul diafragmatic este normal. Brahiesofagul congenital
trebuie deosebit de brahiesofagul ctigat care apare datorit slbirii canalului diafragmatic sau
in urma unei scleroze retractile dup un proces inflamator, precum i de brahiesofagul
chirurgical cariepapare dup intervenii operatorii efectuate pentru cura unei stenoze, polip sau
neoplasm.
Radiologie la examenul cu substan de contrast baritat se poate vizualiza un esofag
care se termin deasupra diafragmei, cardia fiind localizat nifiratoracic. Treimea medie a
esofagului poate prezenta o uoar ectazie. n decubit dorsal se constat reflux gastroesofagian.
6. Sindroamete cardio-tuberozitare cuprind dup Duhamel, Sauvgrain forme minore
(chalazia, cardia mobil, hernia gastric tranzitorie) i forme obinuite (hernia hiatal sau
ectazia gastric parial).
A) Chalazia numit i relaxarea cardiei sau insuficiena funcional a cardiei reprezint
insuficiena sfincterului gastro-esofagian cu reflux gastric n esofag; cardia are situaie
anatomic normal. Tabloul clinic i complicaiile (esofagita) sunt aceleai ca n ectopia gastric
parial, dar mai atenuate.
Tabloul radiologic are un aspect variat. Pe traiectul esofagului se ntlnesc dilataii
fuziforme, rotunde, tubulare care corespund unor atonii trectoare, urmate de contracii
segmentare ale unor poriuni variate din esofag. Cardia este meninut deschis datorit
tulburrilor de tonus fapt ce favorizeaz refluxul gastro-esofagian. Unghiul Hiss devine n
chalazie obtuz, iar acest aspect mpreun cu prezena refluxului gastro-esofagian stabilete
diagnosticul.
B) Cardia mobil. Poate fi de sine stttoare. Radiologie se constat aceleai semne ca n
chalazie dar se asociaz modificarea poziiei cardiei n timpul deglutiiei i la schimbarea poziiei
pacientului, devenind supradiafragmatic.
C) Hernia gastric tranzitorie. Cnd cardia este mobila se nsoete de trecerea temporar
prin hiatusul esofagian a unei poriuni din fornix la creterea presiunii intrabdominale.
Radiologie se vizualizeaz fornixul i pliurile gastrice deasupra diafragmei.
D) Achalazia. Consta ntr-o lips de coordonare neurologic ntre musculatura esofagului
i cea sfincterian datorit absenei sau degenerescentei celulelor plexurilor parietale din
segmentele distale ale esofagului. Aceast afeciune a fost denumit impropriu spasm idiopatic,
frenospasm, hipertonie cardial, cardiospasm. Achalazia este definitiv dar nu total spre
deosebire de spasm care este intermitent i total.
Achalazia reprezint ngustarea esofagului distal pe o distana de 1-3 cm, n poriunea
subdiafragmatic, care e mai lung n cazurile recente i se scurteaz cu timpul. Aceast
ngustare determin dilataie n amonte, de grade diferite n funcie de vechimea afeciunii.
Radiografia pulmonar poate arta un mediastin lrgit spre dreapta, iar n incidena
lateral se poate vizualiza un spaiu clar retrocardiac voalat sau opacifiat
Examenul baritat - iniial poate releva modificri funcionale - contracii esofagiene
anarhice, nepropulsive cu caracter de contracii teriare. Brombart a descris trei stadii
radiologice ale achalaziei:
Stadiul I - calibrul esofagului este discret mrit de volum cu o jen evacuatorie la nivelul
cardiei. Tranzitul este ezitant
Stadiul II - esofagul are form cilindric sau fuziform cu calibru crescut dar sub 10 cm.
Bariul curge n lichidul de staz n "fulgi de nea", stomacul se umple prin "preaplin", esofagul
prezint contracii teriare.

23

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Stadiul III - esofagul este dilatat peste 10 cm, este alungit, sinuos cu pereii ondulai,
realiznd un aspect de "oset". Bariul se aeaz pe trei nivele: bariul inferior, lichid de staz +
bariu la mijloc i superior aer. Esofagul se afl n asistolie iar stomacul se umple prin preaplin.
Modificri de direcie i poziie ale esofagului
Esofagul se continu n sus cu faringele iar n jos cu stomacul cu care comunic prin
orificiul cardial. Este fixat pe toat ntinderea sa prin fascicule de esut conjunctiv de organele
vecine fiind un organ moale i extensibil. Se Ias uor deplasat att n sens vertical ct i n
sens lateral. Poziia sa variaz i la normali dup vrst, rapoartele cu organele vecine.
Fiind mobil, esofagul i poate modifica poziia prin mpingere sau tragere, sub aciunea
diverselor procese patologice. Deviaiile sunt de cele mai multe ori pariale i se fac
predominant n sens transversal. Uneori sunt asociate cu devieri ale traheei sau ale ntregului
mediastin; alteori esofagul este deviat singur. Prin observarea unor deviaii ale sale se pot
observa, indirect, leziuni ale organelor vecine care nu prezint senine radiologice.
Urmtoarele organe i procese patologice pot modifica poziia esofagului:
1. Cordul i vasele mari.
Anevrismele vaselor mari deplaseaz esofagul.
Anevrismul trunchiului brachiocefalic - mpinge traheea i esofagul spre stnga;
Anevrismul aortei ascendente mpinge esofagul uor spre stnga.
Anevrismul crosei aortice mpinge esofagul napoi i spre dreapta Dac anevrismul se
dezvolt n mediastinul anterior, poate s nu jeneze esofagul. Daca se dezvolt ntre trahee i
esofag, traheea este mpins nainte i la dreapta, iar esofagul la dreapta i napoi.
Anevrismul aortei descendente mpinge esofagul uor spre dreapta Anevrismul din jumtatea
inferioar deviaz esofagul spre stnga i nainte. Dac aorta este ectaziat pe tot traiectul su
se poate vedea sus o deviaie la dreapta i jos una spre stnga, rezultnd un "S".
Altera lusoria. Este o malformaie arterial care const din inseria la stnga a arterei
subclaviculare drepte, pe partea posterioar a crosei. Aceasta arter anormal, ncrucind
mediastinul posterior, trtct napoia esofagului i l comprim, fcndu-i o depresiune pulsatil pe
faa posterioar.
Coarctaia aortei. Strictura congenital a istmului aortic produce o circulaie colateral
vicariant care realizeaz un sunt ntre poriunea din amonte i cea din aval a stenozei. Aceste
artere, dilatate, sinuoase erodeaz coastele. Segmentul interbronhic: al esofagului este mpins
la dreapta i nainte de dilataia prestenotic.
Ateroscleroza aortei. O aort derulat antreneaz esofagul. spre stnga i napoi
deoarece esofagul este lipit de faa antero-lateral dreapt. Este o derulare esofago-aortic
putnd produce tulburri de deglutiie - disfagia aortic,
Dilataia atrial stng (DAS). Atriul stng este contact intim cu esofagul sub strmtoarea
bronhic n DAS esofagul este deplasat posterior i spre dreapta-amprent cu "raz" de curbur
mic, n DAS voluminoase esofagul poate lua un aspect de "secer". Pot exista DAS fr s se
evidenieze deplasri ale esofagului.
Hipertrofia ventricular stng (HVS). HVS las amprent cu raz de curbur mare asupra
esofagului care este deplasat posterior. Se constat totodat i dispariia triunghiului venei
cave, care certific HVS.
Dilataia atrial dreapt (DAD). Atriul drept crescut n dimensiuni poate mpinge esofagul
spre stnga i napoi prin intermediul inimii stngi. n dilatarea cordului drept se vizualizeaz
adesea o dilatare a AP care amprenteaz antero-lateral stng esofagul.
Coleciile pericardice. Coleciile abundente pericardice deplaseaz esofagul napoi.
2. Tumorile mediastinale. Pot deplasa esofagul prin traciune sau pulsiune. Guele
tiroidiene pot deplasa esofagul contralateral dac sunt unilaterale sau l pot strangula n form
de "clepsidr". Pe imaginea de profil se vede compresiunea anterioar a acestuia. Timusul
hipertrofiat, tumorile timice, adenopatiile, neurinomul, produc deplasri sau impresiuni
circumscrise ale esofagului.
3. Afeciuni pleuro-pulmonare. Aderenele pleuro-mediastinale pot imprima deviaii sau
deformri polimorfe ale esofagului. Un lob pulmonar sclerozat sau fibrozat care tracioneaz
traheea deplaseaz i esofagul. Atelectazia tracioneaz de aceeai parte i esofagul,
24

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
pneumotoraxul, pleurezia masiv mping mediastinul i esofagul contralateral. Dup
toracoplastie esofagul i modific direcia n raport cu modificrile toracelui.
4. Afeciunile coloanei vertebrale. Tumorile vertebrale au aceiai comportament ca i
cele mediastinale. Spondilozele la btrni mai ales cele localizate la nivelul lui C5 pot deplasa
esofagul producnd disfagie. n scolioze sau cifoze esofagul rmne de obicei rectiliniu formnd
coarda arcului format de coloan i aort. Abcesele paravertebrale din regiunea dorsal, pot
deforma sau nu esofagul toracic.
5. Afeciunile diafragmei. Herniile hiatale sau relaxarea diafragmatic pot produce cuduri
ale esofagului.
Tulburri funcionale ale faringelui, esofagului i cardiei
Tulburrile funcionale esofagiene constituie capitolul cel mai controversat i mai puin
cunoscut din toat patologia esofagului. Etio-patogeniainarii majoriti a acestor tulburri
rmne obscur; natura fugace a unora dintre ele face s scape examenului radiologie; lipsete
o clasificare raional a acestora, dup cum lipsete chir i o definiie a lor. Sub denumirea de
diskinezie esofagian trebuie neles ansamblul de perturbri ce intereseaz motricitatea i
tonusul esofagului, indiferent de sediul sau cauza for. Acestea pot fi mprite ns n:
tulburri funcionale ale faringelui;
tulburri funcionale ale esofagului toracic;
tulburri funcionate ale segmentului cardio-frenic.
1. Tulburrile funcionale ale faringelui - se pot manifesta ca diskinezii prin insuficien
sau prin defect de funciune sau ca spasme faringiene sau ale sfincterului faringo-esofagian.
a. Diskinezii prin insuficien sau prin defect de funciune - disfagii nalte consecutive unei
scderi a tonusului musculaturii faringelui, unei scderi a contracilitii sau unei neconcordane
a micrilor. Oricare ar fi cauza acestor disfagii, ele se manifest prin simptome radio-clinice
comune:
Deglutiia ezitant - const n dificultatea de a proiecta, la prima tentativ, bolul alimentar n
faringe. Radiologie - bolul baritat se oprete la baza limbii unde el sufer micri de "du-te-vino"
nainte de a cdea n faringe.
Deglutiia fracionat - se manifest prin nghiirea de mici fraciuni ale boiului baritat;
Deglutiia asimetric - se manifest printr-o traversare unilateral a hipofaringelui;
Aspiraia baritat n trahee - apare datorit unei neconcordri grave n mecanismul
deglutitiiei;
Staza faringian - i adesea - valecular - este o manifestare frecveni a hipotoniilor i
hipokineziilor faringiene i se ntlnete n afeciuni care produc tulburri neuro-musedare.
Radiologie - substana baritat& stagneaz n fosele faringo-epiglotice i sinusurile piriforme, de
obicei unilateral.
Laxitatea faringian - se datoreazunei scderi a tonusului faringian i se manifest prin
dilatarea faringelui i a pliurilor sale, att n repaus, ct i n cursul probei Valsalva.
b. Spasmele faringiene i ale sfincterului faringo-esofagian - se ntlnesc frecvent n
afeciunile urologice. Radiografiile pot pune n eviden, uneori, hipertrofia sau hipertonia
muchiului crico-faringian.
2. Tulburrile funcionate ale esofagului toracic - sunt caracterizate prin manifestri
hiperkinetice i spastice, n timp ce hipotoniile sunt mai rare. Formele mai des ntlnite sunt:
Contraciile "secundare" - se manifest sub form de contracii brute, localizate n treimea
medie a esofagului, propagate simultan n sens cranial i caudal. Esofagul ia aspect de ceas de
nisip.
Contraciile "teriare" - sunt intermitente, fugace, se localizeaz de obicei, n cele 2/3
inferioare ale esofagului. Durata lor este mic i sunt anarhice, asimetrice, nepropulsive.
Spasmele esofagiem etajate - au fost observate pentru prima data de Barsony. Imaginile
radiologice sunt variabile, esofagul ia aspect "ondulat" sau n colier.
25

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Distoniile i diskineziile prin hipofuncie. Hipofuncia i atonia esofagian, megaesofagul prin
hipofuncie sunt cele mai frecvent ntlnite. Radiologie se observ, c, n timpul deglutiiei
baritate, esofagul se dilata enorm, pasajul substanei baritate fiind urmat de nghiirea masiv
de aer. Dup contracia normal se instaleaz staza, care poate fi mult prelungit.
3. Tulburrile funcionale ale segmentului cardio-frenic
Aceste tulburri mbrac urmtoarele aspecte: stenoza funcional; - insuficiena cardiei.
Stenoza funcional - cardiospasmul sau dilataia idiopatic a esofagului. Este caracterizat
prin dilataia i alungirea organului ct i prin hipertrofia tunicilor sale. Ectazia intereseaz
segmentul toracic al esofagului coexistnd cu ngustarea funcional a segmentului cardiofrenic. Patogenia este obscur dar teoria achalaziei pare cea mai probabil ns cu siguran,
nu reprezint singura explicaie.
Aspectul radiologie este tipic: esofagul este foarte dilatat In segmentul toracic, sinuos,
ondulat, contrastnd cu ngustarea poriunii sale inferioare. Poriunea dilatat are form de
"plnie". Pliurile mucoasei ale poriunii terminale sunt fine, paralele ntre ele i se continu cu
cele ale cardiei.
Insuficien cardiei - are ca i manifestare clinico-radiologica refluxul gastro-esofagian.
Radiologie, refluxul gastro-esofagian apare dup umplerea stomacului cu bariu i n decubit.
Ptrunderea substanei baritate n esofag se iace fr participarea activ a stomacului, fr
efort, grea sau vrstur. n genere pentru a se produce reflux gastro-esofagian trebuie ca
relaxarea esofagului s fie simultan cu a cardiei iar n stomac s fie prezent lichid sub
presiune.
4. Atonia esofagului - a fost studiat de Holtzknecht. De obicei atonia esofagului este n
legtur cu o atonie general a organelor cu musculatur neted. Ea realizeaz progresiunea
lent a alimentelor.
Radiologie atonia esofagului se evideniaz cu past baritat care se ntinde de-a lungul
esofagului ca o band ngust, persistnd o anumit durat de timp.
Afeciunile inflamatorii ale esofagului. Boala ulceroas cu localizare esofagian.
Inflamabile esofagului pot specifice sau nespecifice.
1. Afeciuni inflamatorii nespecifice. Esofagita acut sau cronic, localizat sau difuz este
rezultatul agresiunilor fizice, termice, mecanice, bacteriene, al unor boli infecioase (grip,
rujeol, scarlatin, laringit, rinofaringit) sau al unor afeciuni cutaneo-mucoase (reacii serice,
edem Quincke, urticarie, herpes, pemfigus). Poate fi o manifestare a leucoplaziilor, al
hiperplaziei foliculare, el eroziunilor. Exist i o esofagit a alcoolicilor i fumtorilor localizat n
treimea inferioar a esofagului care poate merge pn la stenoz.
Flegmoanele cirexomerise. sau esofagita flegmonoas - apare dup. traumatisme sau
rniri" prin corpi strini, dup manevre instrumentale neadecvate sau prin propagarea unor
infecii laringiene. Se pot complica cu periesofagit care are un prognostic grav. Radiologie un
abces retrofaringian apare n incidena lateral printr-o deformare fuzifonn a prilor moi
paravertebrale vizibil mai ales la manevra Valsalva. n. restul localizrilor abcesele, se
vizualizeaz numai cnd perforeaz n mediastin (mediastinit) sub forma unei opaciti ovoide
situate n spaiul clar retrocardiac. Alteori perforaia este indicat de prezena unei opaciti sau
imagini mixte paracardiace, cu sau fr pneumotorax. Examenul cu substan de contrast
steril (lipiodol) evideniaz traiectul fistulos.
2. Esofagitele specifice. Pot fi produse de tuberculoz, lues, actinomicoz.
Esofagita tuberculoas - este rar; producndu-se prin expectoraii bacilifere, fistule
ganglionare sau diseminare miliar. Poate da forme stenozante, vegetante i ulcerante. Este
localizat de obicei n treimea medie a esofagului.
Esofagita luetic - survine n perioada secundar sau teriar stricturnd esofagul circular
prin leziuni gomoase sau scleroase;
Actinomicoz - trece de la prile moi cervicale la esofag producnd stenoze i fistule.
3. Ulcerul esofagian (ulcerul Barrett). Este rar, datorit i dificultii cu care este pus n
eviden radiologie. Sediul su este n 1/3 inferioar pe peretele anterior al esofagului, la
26

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
grania gastro-esofagian. Se produce datorit agresiunii clorhidro-peptice care produce o
esofagita peptic, corosiv.
Este frecvent n brachiesofag dar se poate ntlni i la alcoolici, la cei cu varice
esofagiene, vrsturi sau tumori. Aspect radiologie: imagine de plus de umplere unica, de
dimensiuni mici, orientat uneori caudal care d spasme circulare cu caracter local, putnd duce
prin vindecare la stenoze. Poate fi asociat cu ulcerul gastric sau duodenal. Diagnosticul de
certitudine se obine prin esofagoscopie. Diagnosticul diferenial se face cu diverticulul
esofagian pe baza rigiditii craterului ulceros depresiunile adiacente i pe baza evoluiei.
Stenozele esofagiene
1. Stenozele esofagiene benigne cicatriciale, postcaustice. Rezult din arsuri cu substane
caustice (acizi i baze tari). Dup accident mucoasa esofagian se tumefiaz iar dup
eliminarea necrozei apare o ulceraie ntins superficial. Ulterior mucoasa se ratatineaz,
musculatura esofagian se scurteaz (att cea longitudinal ct i cea circular) astfel c
esofagul devine scurt i cu lumen redus. Sediul predilect al acestor stenoze l reprezint
strmtorile fiziologice.
Tabloul radiologie: evideniaz stenoz / stenoze n axul organului mai mult sau mai puin
strnse, de ntinderi variabile. Se nsoesc de dilataie supraiacent iar conturai organului nu
este ntrerupt la nivelul poriunii stenozate. Este contraindicat examenul baritat n primele 21 zile
de la accident. Dac se suspicioneaz existena unei fistule esofago-broice se poate efectua,
totui n aceast perioad examenul cu substan de contrast - lipiodol steril.
2. Stenozele esofagiene prin tumori benigne sunt rare. Prototipul este reprezentat de polip
care radiologie se prezint sub forma unei imagini lacunare benigne cu contururi nete ce poate
lrgi lumenul dac are dimensiuni mari. Peretele esofagian este intact, peristaltismul poate fi
afectat la dimensiuni mari i nu este nsoit de dilataia segmentului supraiacent.
3. Stenozele esofagiene produse de tumori maligne sunt produse de cancerul esofagian i
se caracterizeaz prin: sunt excentrice; ntrerup conturul organului; nu se nsoesc de dilataia
segmentului supraiacent, evoluia ctre exitus fiind rapid.
Varicele esofagiene
Sunt dilataii ale venelor din pereii esofagieni. Prezena lor n treimea inferioar evoc
hipertensiunea portal n timp ce localizarea n jumtatea superioar a esofagului denot natura
lor congenital. Plexurile venoase parietale din 2/3 superioare ale esofagului (superior i
mijlociu) se vars n vena cav superioar prin venele tiroidian inferioar, azigos i
hemiazigos, iar cele din 1/3 inferioar (inferior) n vena coronar gastric care se vars n port
sau vena splenic. Sediul predilect al varicelor este treimea inferioar a esofagului, pe faa
posterioar, deoarece sub mucoasa are o reea venoas bogat nconjurat de esut lax.
Segmentul intrahiatal al esofagului nu face varice deoarece venele sunt localizate la acest
nivel n muscularis mucosae care este foarte groas; pe de alt parte inelul muscular al
diafragmului, prin contraciile sale, se opune stazei venoase. Varicele localizate n treimea
medie a esofagului sunt revelatoare ale unor mase tumorale mediastinale.
La examenul radiologie este de preferat s se administreze o cantitate redus de
substan baritat care evideniaz mai bine dilatrile venoase. O cantitate mare de suspensie
baritat poate terge varicele. Bolnavul se aeaz n decubit dorsal iar manevra Valsalva sau
dup inspir profund fac varicele mai evidente datorit compresiunii diafragmatice i creterii
presiunii intratoracice. Aspectul radiologie este urmtorul:
multiple imagini lacunare cu caractere de benignitate, net conturate, ocolite de pliurile
esofagiene; n fazele de hipertensiune portal avansate aceste varice dezorganizeaz pliurile,
relieful nu mai poate fi urmrit;
pereii esofagului devin rigizi datorit turgescenei vaselor cu peristaltic diminuat;
Pot apare ulceraii care pot duce la apariia de hemoragii digestive superioare. Complicaia
major este reprezentata de hemoragia digestiv superioar prin ruptura de varice esofagiene
adesea cu prognostic sumbru (mortalitate ~ 85%).

27

An IV Radiologie

buclauus@yahoo.com

Patologia gastric
Clinic: dureri nhipocondnil drept ce cresc n intensitate pn la adevrate colici i se
calmeaz dup vrsturi, abundente cu coninut biliar i alimentar, aprute la 15-20 mia dup
mese.
Radiologie ansa aferent se opacifiaz pe o distan de 10-15 cm, are un calibru
crescut iar bariul se dilueaz n coninutul biliar i alimentar bogat al ansei. Dup o opacifiere de
10-15 min., ansa aferent prezint unde antiperistaltice accentuate, evacueaz coninutul
baritat i nu se mai opacifiaz n cadrul aceluiai examen.
Sindromul postprandial precoce - de evacuare precipitat - dumping sindrome"
Clinic: tulburri dispeptice aprute precoce i tulburri vasomotorii cu senzaii de cldur,
paloare, ameeli, transpiraii;
Radiologie - evacuare precipitat a bontului cu hipokinezie jejunal; ansa eferent apare
dilatat, cu relief ngroat, contururi inegale, dinate sau neregulate; distonie marcat la nivelul
jejunului terminal i ileonului proximal.
Sindromul postprandial tardiv - sindrom hpoglicemic
Clinic: aceleai manifestri ca n sindromul postprandial precoce dar aceste simptome
apar tardiv, la 2-4 ore dup mese.
Radiologie - manifestri necaracteristice care uneori pot lipsi sau aspect de jejunit.
Gastrita bontului Este ntlnit n 45-95% din cazuri. Marea variabilitate a prevalentei
acesteia la nivelul stomacului operat este explicat de imposibilitatea precizrii dac aceast
afeciune era sau nu preexistent interveniei chirurgicale. Apare dup gastro-entero
anatomoze, anastomoze de tip R-P sau Pean.
Radiologie - mbrac cele trei forme: hipertrofic, atrofic i mixt (cea mai v) cu
modificrile menionate la gastrite fllr alte particulariti.
Stomita Reprezint inflamaia cu caracter subacut sau cronic a zonei de anastomoz.
care cuprinde gura de anastomozi 2-3 cm din stomac i ansaanastomozal.
Radiologie - gura de anastomoz are dimensiuni reduse, cu pliuri ngroate, de aspect
polipoidal, conopidiform, neregulat uneori chiar lacunar.
Stenoza gurii de anastomoz Este considerat cea mai grav suferin a stomacului
operat Aceasta poate fi dat de un cancer al bontului (recidiv sau tumor primitiv), aderene
din jurul gurii de anastomoz sau torsionarea anselor.
28

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Radiologie - bontul gastric este dilatat, alungit, putndu-se evidenia imagini lacunare la
nivelul gurii de anastomoz. Se consider recidiv - tumorile maligne aprute pe bont la 7-8 ani
de la rezecie - efectuat pentru un cancer cunoscut sau nu - i cancer primitiv de bont-la 15-20
ani de larezectie-n a crui etiologie este incriminat nsi gestul chirurgical. Cancerul poate
mbrca toate"cele trei forme ducnd n final la stenoz.
Ulcerul peptic Apare la nivelul zonei de anastomoz, frecvent dup gatro-entero
anastomoze, mai rar dup rezecii (mai v dup dup T-T dect T-L). Semnul direct este nia
care se evideniaz cu aceleai caractere ca i n cazul stomacului nerezecat.
Patologia intestinului subire i gros
PATOLOGIA DUODENAL
TEHNICA DE EXAMINARE Se realizeaz n continuarea examenului gastric dup
administrarea oral de suspensie baritat. Se mai poate administra substana baritat pe sonda
Einhorn, intraduodenal. Este necesar examinarea curburilor i feelor bulbului - OAD, OAS.
Duodenografia hipoton - se exanuneaz duodenul dup administrarea de substane
bipotonizante (atropin + derivai) care fee ca acesta s fie Upsit de personalitate" i s se
muleze pe capul pancreatic, mprumutnd o semiologie de vecintate.
MALFORMAII CONGENITALE DUODENALE
Megaduodenul Cu varianta sa megabulbul, apare radiologie cu calibru crescut, tranzit
diminuat. Duodenul mobil .Const n lipsa de acolare la peretele abdominal posterior a
duodenului, poate total sau parial DI, DU.
Duodenul inversat De la nivelul genunchiului superior cadrul duodenal se orienteaz n
sus i spre stnga pentru ca apoi s coboare.
TUMORILE DUODENALE
Sunt rare - radiologie - aceleai semne ca la orice segment de tub digestiv.
DIVERTICULII DUODENALI Pot fi de pulsiune sau de traciune, unici sau multiplii. Se
localizeaz la orice nivelal cadrului duodenal dar sediul de eleci este Marginea intern a 4ui
DIL-Diverticulii perivaterieni pot genera episoade ictericen episoadele de diverticulit iar
aplatizarea unui diverticul de DU - semn de pancreatit cronic. In episoadele inflamatorii diverticulii cresc n dimensiuni, au un aspect neomogen, nivel hidro-aeric i contururi difuze.
ULCERUL DUODENAL naintea apariiei niei a fost descris un sindrom clinico-radiologic
preulceros (Lupu) care grupeaz:
Hipersecreie gastric pestei 7-8 cm cu bariu care curge n fulgi de nea;
Spasm piloric trector de 5-15 min.
Peristaltism gastric disecant, frecvent i unde ample;
Bulb iritat spastic cu tranzit uor accelerat;
Uneori bulbul reine bariu dup evacuarea total a duodenului.
Semnul direct al suferinei ulceroase duodenale este - nia - cu toate caracterele de
benignitate (dig ulceros, cocard fa); aceasta este ntotdeauna benign deoarece pn n
momentul actual nu au fost descrise nie maligne duodenale. Aceasta poate fi localizat pe fee
sau pe curburi, este redus n dimensiuni, unic, dubl sau multipl (ulcer dublu fa n fa =
kissing bulbus").
Cu sau fr tratament, nia se vindec cu apariia unui esut fibros cicatricial. n cursul
fiecrui puseu dureros apare o nou ni care se vindec astfel, bulburile duodenale cu
suferin cronic apar deformate cu dimensiuni reduse - fii zis bulbus".
Semnele indirecte de ulcer duodenal pot fi mprite n morfologice i funcionale, locale
i la distan fa de leziune.
Semne indirecte morfologice:
Modificri de form i dimensiuni ale bulbului;
n faza acut bulbul este mic datorit edemului cu incizuri pe contur, n ulcerele cronice
bulbul este scleros, cu perei rigizi, liniari, contururi neregulate;
29

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Bulbul poate apare deformat n trefl", n ciocan", n roat dinat";
Pseudodiverticulul Hart - zon dei perete bulbar normal cuprins ntre dou arii cicatriciale
care se dilat la trecerea substanei baritate; ia bulbar nu poate fi ntotdeauna bine vizibil
mai ales n cazul bulburilor cu o suferin cronic. Fanardjian a descris diverse corelaii ntre
prezena incizurilor i a dilatrii recesurilor i localizarea niei cunoscut drept legea lui
Fanardjian, astfel:
- Incizur pe mica curbur = ni pe faa posterioar;
- Incizur pe marea curbur = ni pe faa anterioar;
- Incizuri pe ambele curburi = ulcer dublu;
Dilatarea recesului Akerlund = ni pe faa anterioar;
Dilatarea recesului Cole = ni pe faa posterioar;
Dilatarea ambelor recesuri ulcer dublu.:
Semne indirecte funcionale: Locale: ntrzierea umplerii bulbului cu substan baritat;
Evacuare accelerat bulbar sau evacuare ntrziat cu bulb hipoton; Modificri de tranzit
bulbar n + sau n - = staz bulbar - bulb intolerant; Evacuare i umplere incomplet cu nivel
hidroaeric;
La distana:
n amonte faa de leziune;
spasm piloric intermitent;
Stomac cu cei trei H: hipersecreie, hipertonie, hiperperistaltism; n aval fa de leziune;
Dilatarea genunchiului inferior al DII cu staz i fenomenul de brasaj radioscopic: micarea
de du-te - vino a substanei baritate;
Aportul examenului radiologie n evaluarea patologiei intestinului subire este redus, n
general, datorit particularitilor anatomice ale acestui segment de tub digestiv, datele furnizate
de explorarea radiologiei sunt srace, nespecifice i de natur funcional. Tehniciile de
examinare sunt multiple, variate i n consecin nici una perfect (Pansdorff, Pangrazzi,
Gherigie).
COLONUL
Tehnici de examinare:
Examen Funcional - la 12-24 h de la administrarea per os a substanei baritate - ofer
numai date funcionale - la 24 h ntreg cadrul colic trebuie opacifiat aspectul colonului este
asemntor cu smochinele nirate pe a" datorit haustrailor caracteristice;
Examen morfologic - irigoscopia, irigografia - care const n introducerea per-clismam" a
substanei baritate i urmrirea sub ecran a progresiei substanei de contrast dup o prealabil
pregtire a pacientului pentru acest tip de examinare; aceast tehnic furnizeaz date
morfologice. Pregtirea pacientului pentru irigoscopie const n clisme evacuatorii n efectuate
n seara dinaintea examinrii i n dimineaa dinaintea irigoscopiei.
Examen la ntlnire" - combinarea examenului funcional cu cel morfologic.
Proba Fischer - examinarea n dublu contrast a colonului - se realizeaz n continuarea
irigoscopiei. Dup evacuarea coninutului baritat se introduce aer n lumenul colic - dublu
contrast - care pune In eviden lizereul de sigurana care trebuie s fie continuu.
PATOLOGIE
Boala Crohn - Are sediul predilect pe ileonul terminal urmnd ca frecven colonul dar
poate afecta orice segment al tubului digestiv.
Clinic: simptomatologie necaracteristic cu dureri abdominale difuze, tulburri de tranzit
sau un tablou care poate mima o apendicit acut.
Radiologie - modificrile sunt dependente de stadiul evolutiv al afeciunii. Iniial apar pliuri
neregulate, ngroate, turtite, fuzionate, pe alocuri terse cu grosime variat. Ulterior apar
ulceraii cu aspect de spicuit perpendiculari pe axul ansei. Hipertrofia foliculilor limfatici i a
plcilor Peyer dau imagini lacunare circulare sau de form poliedric - aspect de pietre de
pavaj". n stadii avansate de boal dispare orice relief de mucoas - tub rigid cu calibru ngustat,
lipsit de mobilitate.
30

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Enterita regional face vid" n jurul ei - ansa afectat este izolat de restul anselor
datorit prezenei hipertrofiei ganglionare mezenterice i ingroaii mezenterului.
In tuberculoza intestinal ansele sunt aglutinate n jurul ansei afectate -element de
diagnostic diferenial cu boala Chron.
n faza stenotic - apare semnul evii de pip" - stenoza este concentrica, relieful este
disprut, ansa suprajacenl este dilatat proporional cu vechimea afeciunii i gradul stenozei.
La nivelul cecului apare un defect de umplere concav localizat pe marginea intern determinat
de adenopatia din unghiul ileo-cecal sau de ansa ileal.
La nivelul restului colonului aspectul este de colit granulomatoas. Diagnosticul pozitiv
se stabilete la examenul irigoscopic dar nu exist semne radiologice tipice i chiar dup
intervenia chirurgical diagnosticul nu este ntotdeauna cert n stadii foarte avansate colonul i
pierde haustraiile, pereii sunt rigizi, apar defecte de umplere marginale date de edemul mucos.
Aspectul este de pietre de pavaj", apar spiculi marginali perpendiculari pe axul ansei date de
ulceraiile transversale, ngustri de lumea.
La nivelul duodenului - orice leziune inflamatorie n lipsa pancreatitei trebuie suspectat
drept boal Crohn.
Tuberculoza intestinal Este secundar n marea majoritate a cazurilor determinrilor
pulmonare rar salpingiene. Tropismul pentru segmentul ileo-cecal este de 85-90%. Radiologie:
- Radiografia pulmonar - este obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare;
- Radiografia abdominal - poate releva dilataii segmentare ale anselor, nivele hidroaerice,
calcificSri ale ganglionilor mezenterici, ascit;
Examenul funcional al colonului- ofer date asupra funcionalitii colonului - haustraii
spastice neregulate, zone hidro-aerice, sau haustraii disprute, tranzit accelerat;
Irigoscqpia /irigografia arat:
Stadiul I: predomin semnele funcionale -Ht - frecvent, ht rar ; anse dilatate ce
alterneaz cu anse spastice;
Morfologic: inflamaia este n stadiul pseudoulceros - pe ultimii 5-10 cm din ileonul terminal
- edem i inflamaia foliculilor - lacune ovoide; pe marginea intern a ileo-cecului nodul de
alarm" - imagine lacunar dat de ganglioni sau plac Payer intraparietal- care se poate
calclfica sau ulcera n intestin; Pliuri ngroate, mamelonate, polipoase prin edem cu tendin la
dispunere perpendicular pe axul ansei -,jejunalizareaileonului"; Ulceraiile - nie neregulat
persistent pe mucoasa intestinului;
Stadiul II - tulburri organo-funcionale ca si precedentele dar procesul exudativ inflamator
produce margini cu contur ters, margini neregulate, spiculate, cu dublu contur, incizuri i
lacune ovoide ulcerate; ngustri funcionale la nivelul cu calibru rigid, ngustat, cu contur
neregulat; tranzitul ileal este ntrziat iar segmentul supraiacent dilatat; Cecul - umplere
vacualar, cu umplere neomogen i dificulti de tranzit; Defect de umplere ileo-cecal intern;
Colonul evacuaz segmentar fr haustraii, cu margini dantelate, cu mici spiculi, umplere
neomogen;
Stadiul tardiv segmente ngustate, rigide, modificri de perivjscerit, adenopatii
calcificate, anse cu contur neregulat anfractuos, zimat, mucoas tears.
Cancerul de colon mbrac cele trei forme: infiltrativ, vegetant, ulcerat-stenoz, La
examinarea n dublu contrast - ntreruperea lizereului de siguran Fischer cancer de colon".
STOMACUL TEHNIC DE EXAMINARE RADIOLOGIC
Examenul radiologie al stomacului se realizeaz dimineaa, pe nemncate, de preferabil n
prima or i dup o pregtire prealabil a pacientului care const n:
Evitarea alimentelor iritante gastrice cu 2-3 zile naintea examenului;
Evitarea administrrii de medicamente radiopace, purgative care modific tonusul i
motilitatea:
Examenul radiologie const din radioscopie care depisteaz pe loc o modificare
morfologic i d amnunte despre modificrile funcionale. Radioscopia permite alegerea
incidenei optime pentru efectuarea radiografiilor intite. Examenul radiologie al stomacului se
31

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
realizeaz. n diferite grade de umplere cu substana baritat (strat subire pentru relieful
mucoasei, semirepleie, repleie), n diverse poziii (ortostatism, decubit dorsal, ventral) i
incidene diferite (AP, PA, OAD). Se vor da relaii asupra: dimensiunilor, situaiei, contururilor,
kinetic, mobilitate, pliurile mucoasei.
Modificri de poziie ale stomacului: Situs inversus; Eventraia diafragmatic : Congenital
sau dobndit dup traumatisme, boli inflamatorii pleuro-pulmonare;
Radiologie: Diafragm relaxat, sus situat; - Micri diafragmatice limitate sau paradoxale; o
Reflux baritat gastro-esofagian.- Stomac cu cascad" posterioar.
Volvusul gastric = Torsionarea stomacului n jurul unui ax longitudinal sau transversal.
Volvusul cardio-spleno-axial = torsionarea stomacului n jurul unui ax ce unete cardia cu
splina;
Volvusul organo-axial = torsionarea stomacului n jurul unui ax reprezentat de mica
curbur, marea curbur trecnd n dreapta;
Volvusul mezenterico-axial = torsionarea stomacului n jurul unui ajc ce unete cele 2
curburi, perpendicular pe acestea: pilonii trece la nivelul cardiei i se observ 2 camere cu aer
ale stomacului.
Volvusurile gastrice, indiferent de forma lor sunt determinate de infiltraia malign sau
inflamatorie.
Deplasrile stomacului: La dreapta - splenomegalii; La stnga - hepatomegalii de diverse
cauze;
Patologia gastric Deplasrile sinusului "i antrului gastric antero-superior determinate
pancreatice de corp i coad sau inflamaii acute sau cronice, adenopatii retroperitoneale.
Ptoza gastric - Este rar, controversat de unii autori, presupune coborrea fornixului
diafragmul stng, a nu se confunda cu stomacul hipoton.
Gastritele - n gastritele acute nu se face examen radiologie, tabloul clinic fiind foarte grav.
Dac se realizeaz aceast examinare, poate evidenia: Hipersecreie; Hiperkinezie; Spasme
cu diverse localizri; Evacuare gastric accelerat sau ntrziat; Pliuri gastrice hipertrofiate,
edemaiate i uneori ntrerupte.
Gastritele cronice - Diagnosticul de gastrit cronic nu este apanajul radiologiei deoarece
exist discordane clinico-radiologice n ambele sensuri.Gastritele cronice pot mbrca
urmtoarele aspecte:
Gastrita hipertrofic : Radiologie pot fi prezente pliuri ngroate, neregulate care nu se
terg la compresiune dozat i cei trei H: Hipersecreie, Hiperperistaltism, Hipertonie.
Gastrita hipertrofic Menetrier pseudopolipoidal. Radiologie la nivelul ntregii mucoase
gastrice se evideniaz multiple imagini lacunare polipoidale, rotund-ovalare ce au nlocuit
pliurile gastrice normale. Este considerat ca o stare precanceroas.
Gastrita atrofica : Este dificil de evideniat radiologie, aspectul fiind normal sau, uneori,
pliurile apar fine sau sunt disprute pe zone mai mult sau mai puin ntinse ale mucoasei
gastrice.
Prolapsul de mucoas gastric - Const n protuzia unei poriuni de mucoas prepiloric
prin orificiul piloric n bulbul duodenal. Aceast poriune de mucoas, radiologie, ia aspectul de
paraut" sau de pantalon de golf'. Este asimptomatic sau nsoete o alt suferin gastroduodenal ori vezicular disprnd odat cu afeciunea de baz. Ca leziune de sine stttoare
nu produce o suferin digestiv dect n cazul blocajului pilone, caz In care este.urmat de
hematemez sau melen = singura indicaie chirurgical a prolapsului de mucoas antral.
Ulcerul gastric
Semne radiologiee directe: - nia benign care atunci cnd este acut, este foarte mic,
cu sediu frecvent pe mica curbur i pe versantul posterior.
- n incidena de fa - imagine n cocard";
- n incidena de profil - depresiuni + linia Hampton.
Patologia gastric
Problema major* care se ridic n diagnosticul ulcerului gastric const n afirmarea
32

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
benignitii leziunii.
Niele cu urmtoarele caractere trebuie considerate cel puin suspecte de malignitate:
Localizarea - cu ct o ni este situat mai departe de cardie i mai aproape de pilor cu att
crete probabilitatea de a fi maign;
Niele marii curburi sunt ntotdeauna maligne;
Nia peste 3 cm este cel puin suspect;
Nia triunghiular chiar dac iese din contur este considerat cel puin suspect sau malign;
Nia cu baz larg de implantare este considerat cel puin suspect;
Opacifierea nielor gastrice poate fi omogen sau neomogen dat de resturi alimentare
(nie mari) sau n 3 straturi n cazul ulcerelor penetrante.
Semne indirecte de ulcer gastric:
Morfologice: Convergena piturilor ctre ni sau zone cicatriciale dup vindecarea niei;
Gastrita; Rigiditatea segmentar dat de infiltraia inflamatorie; Retracia micii curburi; Incizur
spastic intermitent sau cicatricial persistent pe marea curbur care arat n deget de
mnu" ctre ni; cnd este foarte accentuat aceasta produce biloculareu gastric spastic;
Stomacul prezint dou pungi;
Istmul este excentric, scurt cu contur regulat i net;
Tranzitul substanei baritate ntre cele 2 pungi se face uor, umplaridu-se iniial punga
inferioar; tranzitul dispare la antispastice;
Dac acest spasm apare pe o zon cicatricial rezultat n urma evoluiei unei afeciuni
inflamatorii gastrice apare bilocularea organic cu urmtoarele caractere:
Stomacul prezint 2 pungi;
Istmul este scurt, excentric, cu contur neregulat dar tot net;
Pliurile mucoasei sunt deviate ctre istm, fiind continue la nivelul lui;
Tranzitul este jenat, umplndu-se iniial punga superioar;
Nu dispare la antispastice;
Funcionale: Hipersecreie gastric; Spasm; hiperperistaltism; Modificri evacuatorii;
Durerea la presiunea pe ni;
Particulariti evolutive ale ulcerelor gastrice: Nia acut dispare n 3-4 sptmni; Niele
cronice prezint convergen de pliuri care se menine i dup dispariia niei; n ulcerele
cronice datorit perivisceritei scade mobilitatea gastric; Ulcerele cronice pot da biloculare
organic;
Particulariti n funcie de localizare:
Ulcerele micii curburi din apropierea pilorului, pot da gastrita antral, perigastrita care pot
duce le stenoz piloric;
Ulcerul pilone-stenoz piloric n stenoza piloric - radiologie: stomacul prezint n fazele
iniiale o kinetic ampl, de lupt" pentru ca apoi fibrele musculare s cedeze i stomacul se
alungete;
n lumenul su se adun lichid i resturi alimentare iar polul su inferior cobora n bazin
-aspect de stomac n chiuvet".
Complicaiile ulcerelor gastrice:
Perforaia - Rx: pneumoperitoneu - transparen semilunar subdiafragmatic la radiografia
abdominal;
Penetraia - Rx: nia Haudek cu 3 nivele: aer, lichid, bariu, o Hemoragia - Rx: nu are expresie
radiologic; n hemoragiile digestive mari nu se realizeaz examen radiologie. Dac se face
ansele de depistare a hemoragiei sunt minime dac nu nule.
CANCERUL GASTRIC
Imbrac toate cele trei forme - ulcerat, vegetant, infiltrativ. Indiferent de forma lui
depistarea radiologic n fazele precoce este dificil deoarece simptomatologia apare tardiv iar
leziunile incipiente de la nivelul mucoasei sunt depistate cu dificultate. Datorit considerentelor
enumerate, n marea majoritate a cazurilor depistarea radiologic se face n stadii avansate de
33

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
boal, depite din punct de vedere al interveniei chirurgicale radicale.
Cancerul gastric forma ulcerat Se traduce radiologie prin prezena niei maligne retras din contur, cu baz larg de implahtare,heomogeri6pacifiat de substana baritat;
pliurile gastrice sunt rigide, ntrerupte la distan fa de ni. Nu se vindeca sau diminua la
testul terapeutic ci, dimpotriv persist i chiar crete n dimensiuni.
Variante de nie maligne; Pe lng cele enumerate anterior ca fiind maligne au mai fost
descrise:
Nia Corman - n a", clare", n menise" - cu localizare tipicpe mica curbur, n
poriunea orizontal, are form rotund-ovalar, calare", cu un versant anterior i unul posterior,
are baz larg, este retras din contur i prezint o zon de transparen submeniscal - este o
ni sigur malign;
Nia Gny Albot - este similar cu cea precedent fiind considerat de unii autori ca fiind
un stadiu evolutiv mal avansat al niei Carman; prezint n plus rdcini opace dispuse radiar n
zona de transparen submeniscal datorate infiltraiei tumorale;
Nia triunghiular - chiar dac iese din contur este considerata cel puin suspect;
Nia n platou - are fundul plat, dimensiuni mari i toate celelalte caractere maligne
descrise;
Nia n lacun - ni care este situat n lacun i este de dimensiuni mari;
Nia rezistent la tratament - peste 21 zile este considerat malign.
Cancerul gastric form infiltrativ
Are ca expresie radiologic rigiditatea segmentar. Se consider c limita de detectare
radiologic a infiltraiei parietale este de 2 cm. Cnd infiltraia este localizat la nivelul unghiului
gastric - acesta se deschide, devine obtuz- semn de malignitate.
In faze avansate stomacul ia aspect de ceainic" - cuprinznd tot antrul - linit plastic sau
n cazul afectrii ntregului stomac, acesta se transform ntr-un tub rigid care nu ine bariul.
Cancerul gastric form vegetant
Are ca expresie radiologic lacuna malign cu toate caracterele menionate care atunci
cnd este mare poate produce bUoculareamaUgn cu urmtorul aspect:
Istmul este n axul organului, conturul este neregulat, difuz;
Stomacul ia aspect de clepsidr, umplerea se face simultan n ambele pungi;
Pliurile mucoasei sunt ntrerupte la nivelul istmului cu aspect semitonal;
Aspecte particulare ale cancerului vegetant n funcie de localizare:
Tumorile cu localizare subcardial produc devierea jetului de bariu semnul devierii jetului
sau al deltei";
Tumorile antrale prepilorice produc n fazele primare o fals cretere a distanei dintre bulb i
antru, tranzitul fcndu-se printr-un orificiu piloric fals alungit cu contur semitonal - semnul falsei
alungiri a pilotului; n evoluie antrul devine ulterior amputat, tranzitul se oprete i apare
stenoza piloric malign.
TUMORI GASTRICE BENIGNE
Polipul unic - Reprezint tumora gastric tipic benign. Acestea pot fi fibroame, mixoame,
lipoame, schwanoame, etc. Ele au ca expresie radiologic- lacuna benign care n cazul
polipilor are, cel mai frecvent, dimensiuni de pn la 2-3 cm.
Schwanomul este o tumor care poate ulcera - radiologie ni n lacun benign - fr ca
aceast ulceraie s nsemne malignizare. n rest orice schimbare a comportamentului tumoral
= malignizare.
SUFERINA STOMCULUI OPERAT
Radiologie, nainte depistrii oricrei suferine a stomacului operat trebuie s
recunoatem tipul de rezecie gastric i de anastomoz.In general rezeciile gastrice pot fi
subtotale, rezecii 2/3 (marea majoritate) sau totale. Anastomozele, de asemenea, n general
pot fi termino-terminale sau termino-laterale cu multiple variante de tehnic chirurgical.
34

An IV Radiologie

buclauus@yahoo.com

SUFERINE IMEDIATE
Atonia acut a stomacului Radiologie - bontul gastric este mare, inert, fr contracii,
substana baritat cade n fulgi de nea".
Stenoza gurii de anastomoz Radiologie - stomacul are contracii ample cu refluxul
substanei baritate n ansa aferent. Stenoza poate fi organic, dat de torsiunea anselor,
invaginaia lor sau de inflamaia intra i perianastomotic.
Desfacerea suturilor Se realizeaz n condiiile efecturii unor suturi n esut friabil, cu
rezisten redus, Radiologie - bariu ajunge n peritoneu cu apariia unei peritonite grave.
Abcesul subfrenic - Radiologie - imagine mixt, hidro-aeric, cu nivel orizontal
subdiafragmatic,
SUFERINE TARDIVE
Bontul gastric mic Radiologic bontul este de dimensiuni reduse, nu se opacifiaz cu
substana baritat datorit undelor de la nivelul gmii de anastomoz trecnd n ansele jejunale.
Sindromul de ans aferent Apare dup anastomoze T-L de tip Reickel Polia.

EXPLORAREA RADIOLOGICA A APARATULUI URINAR


Introducere
Prin amploarea informaiilor pe care le ofer, explorarea radiologic a aparatului urinare
este prin excelen radiografic, reprezentnd cheia de bolt a diagnosticului n nefro-i
urologie.
Examenul radiologie aplicat pentru prima dat de Guyon n 1896, la numai un an de
descoperirea razelor X, a fost realizat pentru depistarea calculilor radioopaci. Acesta a fost
mbogit ulterior, permanent, cu numeroase tehnici i metode noi, graie perfecionrii continue
a aparaturii i diferitelor metode de explorare reno-uretero- vezicale cu substane de contrast.
Pregtirea bolnavului
Pentru a obine un maxim de informaii pe care ni le poate oferi explorarea radiologic,
prin una din metodele sale (U.I.V.), orice examen trebuie precedat de o corect pregtire a
bolnavului, n scopul de a nlesni ntr-o msura ct mai mare, interpretarea imaginilor de pe
filmul radiografie
Pregtirea corect a bolnavului i propune ca obiective:
Evacuarea colonului de coninutul su gazos i solid;
Obinerea, n cazul examenului cu substane de contrast, a unei concentraii maxime a lor n
snge i urin.
Pentru atingerea primului deziderat, acela al golirii colonului, se va acorda o atenie
deosebit modificrii coninutului intestinal printr-o alimentaie corespunztoare. Astfel cu 48 de
ore naintea examenului, regimul alimentar va fi compus din alimente ce dau un reziduu redus
ca: pinea alb, unt, lapte, brnz. De asemeni se vor scoate din alimentaie dulciurile care
accentueaz fermentaia.
In zilele ce preced examenul nu se vor administra medicamente care conin iod, fier,
bismut, calciu deoarece apariia lor n intestin poate crea false imagini ce pot duce la
interpretri eronate.
Golirea intestinului se va face cu ajutorul clismelor sau a purgativelor slabe (nu cele
saline) n funcie de practica celui ce pregtete bolnavul precum i de particularitile fiecrui
caz.
Clismele izotonice de obicei cu 1,5 1 ap n care s-au dizolvat 15-20 g sare, se efectueaz
seara i dimineaa, cu 2 ore naintea examenului.
35

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Bolnavilor cu afeciuni intestinale li se administreaz clisme evacuatoare cu 1-1,5 1 de
ceai de mueel.
Dup efectuarea clismei bolnavul nu va rmne la pat, deoarece decubitul prelungit
favorizeaz acumularea de gaze n colon ce pot compromite examenul.
De altfel, aerocolia ce apare dup clism a fcut pe muli autori s renune la ea,
efectund pregtirea bolnavului numi printr-un regim alimentar adecvat i prin administrarea
unor purgative slabe. n acest scop rezultate bune se obin prin administrarea de - magnezia
usta - aproximativ. 5g - n preziua examenului.
In cazul n care pregtirea bolnavului se face n vederea efecturii unui examen cu
substan de contrast - n spe UIV - atunci pentru realizarea celui de-al doilea deziderat
-obinerea unei concentraii maxime de substan de contrast - se impune obinerea unui anumit
grad de deshidratare a bolnavului. In acest sens se va restrnge ingestia de lichide cu 12-15
ore naintea examenului.
Cu acest scop, sunt autori care recomand 1-2 aspirin n preziua examenului pentru o
sudoraie puternic. naintea efecturii radiografiei reno-vezicale se va cere bolnavului s
urineze deoarece urina d o umbr mai intens dect esuturile moi vecine. Bolnavul astfel
pregtit poate fi investigat n condiii optime prin una din metodele de examinare radiologic a
aparatului reno-uretero-vezical.
Metode de examinare ale aparatului reno-uretero-vezical
1. Radiografia renal - reno-uretero-vezical
Furnizeaz date asupra formei, contururilor, mrimii i situaiei rinichilor evidenind
totodat i eventuale imagini supradugate.
Radiografia renal corect efectuat trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
Vertebrele lombare cu apofizele transverse pe centrul filmului radiografie;
Muchii psoas cu marginea lor extern desenat net;
Umbrele renale,
Oasele iliace,
Marginea superioar a simfizei pubiene,
2. Radiografia cu substane de contrast
Substanele organice iodate i aeail sunt utilizate n numeroase tehnici de explorare a
aparatului renal. Din ele citam: urografia, pielografia, pneumopielografia, urokimografia,
pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, aortografie, cistografia, uretrografia, prostatografia.
3. Urografia intravenoas
Este examenul cel mai des utilizat n explorarea aparatului renal i care ofer, n plus fa
de toate celelalte procedee de examinare, studierea obiectiv a funciilor cilor urinare
superioare
Pentru studiul urografic al rinichiului se utilizeaz compui iodai, hidrosolubili care au
proprietatea de a fi eliminai n mod electiv i rapid prin rinichi.
Substana utilizat cel mai des la noi este Odistonul-derivat iodat ionic -n concentraie de
60-75%. n ultimii ani au fost introduse pe pia substane nonionice la care riscul reaciilor
anafilactice este aproape nul.
Substanele opace sunt practic inofensive pentru bolnav dac sunt respectate anumite
indicaii i contraindicaii, aplicate individualizat de la caz la caz. Este obligatorie testarea
toleranei la iod naintea examinrii bolnavului, testare care intr n obligativitatea medicului i
este stipulat n codul penal.
Indicaii: Tulburri ale secreiei renale i/sau excreiei renale prin obstacol cu sediul n
bazinet, ureter, vezic, uretr.
Anomalii renale
Identificarea i localizarea calculilor.
Sarcina pn la ase luni.
Idiosincrazia pentru iod.
Hipertiroidii manifeste.
Insuficiena hepato- renal grav.
36

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Stri alergice-astm.
Stri febrile.
Tuberculoza activ.
Infarctul miocardic recent-ase luni
Hipertensiunea arterial malign
Peste 60 ani - contraindicaie relativ.
Uree peste 0,70g%.
Pentru prevenirea accidentului de idiosincrazie la iod se va face n mod obligatoriu testul
de tolerabilitate. Din toate modelele de testare: intravenos, intradermic, subcutanat,
conjunctival, sublingual -recomandabil i practicat de altfel-este cel intravenos: dup injectarea
a 1 cm de odiston intravenos se ateapt 1 minut i apoi n absena unor semne de
intolerabilitate se continu injectarea.
Cu toate msurile care se iau apar accidente mortale n proporie de 1/100.000 i
accidente grave n 2-3/10.000 de cazuri - statistica S.U.A. pe 11.000.000 de UIV.
Accidentele ce apar pot fi:
Uoare:
roea limitat a pielii,
pete urticariene n special pe pielea regiunii gtului,
grea,
cldur,
vrstur,
tulburri de ritm tahicardie.
Aceste semne pot ceda singure sau pot trece n:
Grave:
Roea ntins a pielii cu prinderea conjunctivei i a glotei
Senzaie de greutate localizat diferit - dureri cnd ia forma de apsare toracic, este un
semn serios, el traducnd spasmul de la nivelul musculaturii bronice.
Tahicardie paroxistic cu extrasistole.
Senzaie de sufocare.
Puls slab filiform
Agitaie psiho-motorie.
Colaps vascular
Lipotimie i dac nu se intervine moartea.
n absena accidentelor menionate, cnd totul decurge normal, examenul urografic
standard decurge n felul urmtor:
dup efectuarea radiografiei renale;
ce prinde injectarea i cu care se ncepe n mod obligatoriu orice UIV. Se execut primul film
la 5-7 minute - timpul funcional,
n continuare n funcie de rezultatul obinut examenul se dirijeaz de ctre medic
efectundu-se expuneri de la caz la caz la 15 minute, 25 minute, 1 or, 2 ore.

Dirijnd corect examenul UI V. dup examinarea primului film se pot aduce


modificri utile n obinerea unor rezultate maxime.
Astfel se poate institui o compresie -primele 20 minute - la nivelul strmtorii superioare a
bazinului, pentru a obine o imagine ameliorat a calicelor i bazinetului-n cazuri de spasme
stenoze, amputaii.
Contraindicaii: hematurie, obstacol jos situat-calculul poate rupe ureterul, tumora se
poate rupe; n cazul n care imaginile sistemului pielocaliceal sunt slabe-sc poate hotr
reinjectarea bolnavului i o UIV. Standard s-a transformat ntr-o variant a sa U1V. cu
reinjectare. UIV la copii se face cu 5 - 15 cc de substan de contrast .
Pentru evidenierea ureterelor pe toat ntinderea lor-atunci cnd ea nu se obine altfel-se
va executa o radiografie n decubit ventral(5-10 minute). n cazurile cnd dup UIV:standard i
cu reinjectare nu se obin date satisfctoare se indic UIV. n perfuzie. Aceasta a fost
37

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
introdus pentru prima dat n 1962- la noi n 1964 de ctre Temeliescu i Gatovski.
Perfuzia conine:
100 ml substan de contrast;
150 ml solvent (glucoza 5%, dextran, macrodex, manitol 20%)
Contraindicaii n plus la UIV:
HTA > 200 mmHg; Febr > 38,
Accidente vasculare cerebrale n antecedente,
Insuficiena renal cu uremie > 1 g;
Mielom multiplu - d blocaj renal prin mobilizarea albuminei Bence - Jonnes,
Explorarea radioinstrumental a cii de excreie
A. Pielografia ascendent
Pe o sond fin se introduce iodur de sodiu 15% - 5-10 cm3 i odiston diluat
B. Ureteropielografia retrograd Sonda Chevassu cu bil pentru obstruarea ureterului.
Este o metod antifiziologic.Indicaii: modificri anatomice ale aparatului urinar; anomalii
congenitale; distopii; hidronefroz, tumori renale.
Explorarea contururilor renale
Conturul rinichilor se poate explora mai bine ntrind contrastul ce exist n mod normal
ntre esutul renal i esuturile vecine Acest lucru se obine prin urmtoarele tehnici:
Pneumorenul,
Retropneumoperitoneul,
Pneumoperitoneum
Nefrografia presacrat;
Arteriografia,
Indicaii: Tumori renale; Tumori suprarenale;
Explorarea uretrei
Uretrografia ascendent i descendent.
Imaginea radiologic a aparatului urinar normal
Plecnd de la premisa c interpretarea corect a unui examen radiologie este necesar o
cunoatere perfect a aspectului normal, vom aborda cteva date de anatomie radiologic a
aparatului urinar.
Rinichii: imaginea renal dreapt se ntinde de la TI2 la apofiza transversa a L3 i este
situat n general cu 2 cm mai jos dect la stnga.
Polul inferior renal se afl la o distan de 2-3 cm n dreapta i de 3-5 cm n stnga de
creasta iliac la brbai. Distana este ceva mai mic la femei cu Vi din nlimea unei vertebre.
Axul polar al rinichiului este orientat oblic de sus n jos i dinuntru n afar astfel nct cei
doi rinichi sunt separai la nivelul polilor superiori de o distan de 6-8 cmiar la cei inferiori de
10+15 cm .
Axul transversal (7 cm ) al rinichiului are o direcie oblic dinuntru n afar i dinuntru
napoi astfel nct rinichiul prin feele sale face cu planul frontal un unghi de 40-50 grade-deci
pe radiografii nu avem un profil perfect
Diametrul transversal -3 cm
Bazinetul: opacifiat apare triunghiular cu vrful infero-intern n continuarea ureterului.
Se nscrie n patrulaterul Bcizy-Moyraud delimitat astfel:
Orizontale prin mijlocul L1 i L2
Verticale la 6 cm de linia apofizei spinoase(profil pe coloan).
Calicele: Bazinetul se continu n sus cu 3 calice majore: superior, mijlociu, inferior. Tija
grupului caliceai superior este mai lung.
Calicele mici apar n funcie de orientarea lor:
De profil: opaciti lineare cu extremitatea lateral, situat spre parenchim-concav n
form de cup - inel de siguran
De fa: opacitate rotunjit.
Indicele parenchimatos - minim 1,5 cm.
38

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Ureterul: este situat retroperitoneal cu direcie uor oblic n jos i nuntru are 30 cm.
Apare radiologie ca o band opac cu contururi nete El prezint n mod normal dou dilataii
fuziforme (lombar i pelvin) i trei ngustri anatomice (coletul ureterului, la nivelul
intersectrii cu osul iliac, poriunea intramurl).
Imagini ureterale: se descriu 4 poriuni: abdominal sau lombar, iliac, pelvian, vezical
intramural. Pe radiografia de fa ureterul traverseaz apofizele transverse ale ultimelor 3
vertebre lombare suprapunndu-se uor pe vrfurile lor, apoi se suprapune aripii sacrate, atinge
poriunea inferioar a articulaiei sacro-iliace, se ndeprteaz apoi n mod evident de coloana
vertebral pentru a descrie o curb convex n afar.
n continuare se apropie din nou de linia median pentru a ptrunde n vezica urinar la o
distan de 2-4 cm unul de cellalt
Ureterele traverseaz peretele vezicii dup un traiect oblic n jos i nuntru i se deschid
la 2 cm unul de altul prin ostium ureterale.
Vezica urinar:
Repleie complet - sfer,
Repleie incomplet - triunghi isoscel cu baza concav n sus.
Modificrile elementare ale aparatului urinar
Modificri elementare predominant funcionale
Tulburrile secreiei renale
ntrzierea apariiei substanei de contrast 1a nivelul cavitilor excretorii ale rinichiului
afectat - peste 5-6 min - normal Ravassini.
Modificarea concentraiei substanei de contraste n cile de excreie Intensitatea opacitii
cilor excretoare este egal bilateral - semn von Lichtenberg. Ea apare aa cum am vzut la
sfritul primelor 5 minute (Ravassini) este maxim la 12-15 minute i ncepe s diminueze la
20-25 minute. n general, ori de cte ori puterea de concentraie a unui rinichi este slab se
realizeaz o imagine pielic de intensitate redus fa de a celui sntos.
Absena secreiei: se consider n general, c dac dup 30 min de la injectarea
substanei de contrast nu apare pe radiografie imagi- a pielo-caliceal, funcia de concentrare a
rinichiului respectiv este total compromis avnd de a face cu un rinichi funcional exclus
Acest lucru se ntlnete de cele mai muSie ori n infecii grave ca tubrculoza. pionefroza;
urmate de distrugerea parenchimului renal
Tulburrile excreiei renale
n mod normal urina se evacueaz n vezic iar nici o dificultate prin calea superioar de
excreie: calice, bazinet, ureter. n stare patologic ns, au loc tulburri ale excreiei care se
traduc radiologie prin imagini de hiperkinezie, spasm, hipotonie.
1. Hipertonia: bazinetul are dimensiuni reduse i se opacifiaz slab datorit evacurii
rapide prin hiperkinezia nsoitoare
Calicele iau un aspect gracil, ngustate, cu contururi fin trasate.
Hipertonia ureterului poate da absena imaginii pe poriuni ntinse.
Vezica urinar are dimensiuni reduse este rotund datorit hipertoniei detrusorului n
tuberculoz.
2. Hiperkinezia: cretere a contractilitii cilor de excreia - ureterul apare maniliform
datorit undelor peristaltice mai numeroase i cu o amplitudine mai mare - este un mijloc de
nvingere a unui obstacol.
3. Spasmul este o contracie total de lung durat ce mpiedic progresia coloanei de
lichid n cile urinare. Rx.: ntreruperea persistent a coloanei pieloureterale ce depete locul
de proiecie al unui sfincter al cilor urinare. Poate fi dat de un calcul migrat pe ureter.
4. Hipotonia i atonia se caracterizeaz prin scderea, n grade diferite, a strii de
contracie permanent a fibrelor musculare. Imaginea radiografic a cii de excreie renale
apare mai bine vizibil i mai net: fundurile calicelor sunt rotujite, bazinetul uor dilatat, net, de
intensitate crescut cu conturul medial rectiliniu - mulat pe fa extern a psoasului (semnul lui
Hutter). Ureterul este flasc, uor dilatat, alungit, i ondulat vizibil pe toat ntinderea sa pe un
singur film radiografie.
5. Staza: oprirea substanei de contrast administrat i.v. la nivelul unui segment al
39

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
aparatului urinar mrindu-i intensitatea. Ea poate fi de dou feluri: renal i n aparatul excretor.
Staza renal poate fi determinat de orice obstacol situat n calea de excreie (tumori,
stenoze bacilare, calculi) care realizeaz o cretere brusc de peste 60 mmHg a presiunii
intrapielice determinnd impermeabilitatea filtrului renal - ca i cnd sistemele sfincteriene
prepapilare ar fi blocate.
Se discut despre o staz renal total i una parial - ambele avnd aceleai cauze, dar
la cea parial nu este supraadugat i spasmul.
I.R -n staza total este aceea de "rinichi mare alb" - parenchimul dup injectare apare foarte
bine vizibil dar cile excretoare nu se vizualizeaz realizndu-se ceea ce s-a numit "'nefrogram
fr urogram".
n staza parial -ce demonstrez c funcia renal poate fi reluat, dup ndeprtarea
obstacolului, parenchimul ca fiind complet alterat, parenchimul apare intens opacifiat iar cile calice-bazinet-ureter-uor dilatate se vizualizeaz i ele realizndu-se o nefrogam cu
urogram
Staz n aparatul excretor -se datoreaz unui obstacol incomplet ce jeneaz scurgerea
urinii i blocheaz peristaltismul, calea excretorie din amonte de el fiind intens opacifiat, cu
contururi foarte nete persistente realiznd imaginile prea frumoase (trop belle").
Modificri ale cii de excreie:
A. DEZORIENTAREA Orientarea normal a calicelor, bazinetului i ureterului poate fi
modificat n cazul unui rinichi anormal congenital - rinichi n potcoav, polichistic- sau datorit
compresiunii ce se exercit la nivelul acestor caviti de ctre o formaiune expansiv intra- sau
extrarenal Ex: tumori ce deviaz: calice, ureter.
B. DILATAI A
La apariia ei contribuie pe de o parte infecia care determin paralizia fibrelor musculare
netede iar pe de alt parte existena unui obstacol - responsabil de creterea presiunii urinii la
nivelul cii de excreie. Ea poate fi localizat la orice nivel al cii de excreie.
la nivelul calicelor ia aspect de bil" sau de petal de floare",
bazinetului - ce poate fi enorm dilatat n hidronefrozele mari;
ureterul - dilatat mai mult sau mai puin uniform;
C. STENOZA
Reducerea calibrului cii de excreie la diferite nivele nsoite frecvent i de modificri de
contur. Este o modificare elementar ntlnit n tuberculoz care stenozeaz printr-un proces
de sclero-lipomatoz bazinetul sau calicele care au fost anterior erodate sau ulcerate dnd un
calibru neuniform segmentului respectiv ce prezint contururi neregulate i se nsoete de
dilataie supraiacent.
D. EROZIUNIILE I ULCERA IILE Ulceraiile sunt pierderi de substan de dimensiuni diferite
situate n parenchimul renal. Imaginea radiologic la UIV este de opaciti de obicei cu contururi
terse i anfractuoase, izolate sau legate de un calice. Eroziuniile sunt leziuni mai fine care
intereseaz pereii calicelor sau cavernelor. Se ntlnesc n TUG sau tumori maligne.
E. AMPUTAIILE Reprezint suprimarea parial sau total a cavitilor renale. Poate fi
consecina unui proces sclero-lipomatos, a unei compresii (tumoare renal, rinichi polichistic)
care se exsercit asupra cavitiilor excretoare sau unei leziuni intracanaliculare - tumoare de
uroteliu.
F. LACUNA Apare sub forma unui minus de umplere cu contururi nete mai mult sau mai
puin regulate, n interiorul cavitii opacifiate Poate fi dat de un calcul radiotransparent, cheag
sanguin sau mugur tumoral.
Malformaii congenitale
A. Anomalii de numr
A.1. Agenezia renal
Rar bilateral (incompatibil cu viaa), mai frecvent unilateral - rinichi unic congenital hipertrofiat compensator, frecvent situat n poziie ectopic, iliac sau pelvin Se poate asocia
adesea cu spina bifida, transpoziii de organe.
A.2. Aplazia renal
Spre deosebire de agenezie n aplazia renal exist mugurele fetal dar nu se dezvolt
40

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
spre un organ funcional normal. Cnd este bilateral este incompatibil cu viaa.
Bazinetul i ureterul de obicei lipsesc sau sunt rudimentare. In loja renal se pot depista
calcificri chistice.
A.3. Rinichiul supranumerar
Este cea mai rar malformaie renal i const n existena unui al treilea rinichi (foarte rar
i un al patrulea - bilateral) cu caviti excretorii i vascularizaie proprie complet separat de
cellalt rinichi; este de obicei un rinichi mai mic, hipofuncional, situat n loja renal sau ectopic
caudal. Ureterul se abueaz la vezic, sau aberant n vagin rect sau uretr
B. Anomalii de mrime
B.1. Hipolplazia renal
Rinichi mici congenitali - sunt situai mai spre linia median, cavitile excretorii i
vascularizaia sunt mai gracile, funcia renal este normal sau sczut. Diagnosticul diferenial
cu rinichiul mic dobndit este dificil.
B.2. Hiperplazia renal
Rinichi mare la care se poate exclude orice cauz ctigat.
Trebuie menionat c dimensiunile rinichilor nu sunt n corelaie cu talia, suprafaa
corporeal, nlimea, etc.
C. Anomalii de form
C.1. Persistena lobulaiei fetale
In mod normal ea dispare la 4 ani, cnd ea persist rinichiul are un aspect lobulat
Diagnosticul diferenial de certitudine cu o formaiune tumoral sau inflamatorie se face
angiografic.
C.2. Fuziunea renal
Putem ntlnii: fuziuni bilateral simetrice; bilateral asimetrice, unilateral asimetrice.
C.3.1. RINICHIUL N POTCOA V
Rinichii sunt unii prin polul inferior n 90% din cazuri printr-o punte parenchimatoas sau
fibroas ce se gsete anterior de aort i cava inferioar. Cei doi rinichi sunt malrotai, mai jos
situai, bazinetele privesc antero-extern. ureterele au o emergen atipic.
C.3.2. RINICHIUL CONGLOMERAT
Fuzioneaz cele dou fee mediale renale ntr-o mas unic, situat, de obicei, presacrat.
C.3.3. FUZIUNILE BILA TERAL ASIMETRICE
Sunt aceleai dar unul dintre rinichi este mai mic i are poziie ectopic.
C.3.4. FUZIUNI UNILATERAL ASIMETRICE
Exist o mas renal unic cu un rinichi n ectopie ncruciat situat, de obicei, n bazin rinichiul sigmoid - cu caviti excretorii de form atipic
D. Anomalii de poziie
D.1. Ectopia
Situaie anormal a rinichilor, uni- sau bilateral, mai frecvent n stnga. Se recunosc:
ectopie caudal - lombar, iliac i sacrat;
ectopie cranial;
ectopie ncruciat
n ectopie rinichii au form modificat, sunt frecvent i distopici, ureterul este rectiliniu diagnostic diferenial cu ptoza - vascularizaia pornete din vasele mari apropriate.
n ectopia ncruciat ambii rinichi sunt de aceeai parte, cel ectopie mai jos, fuzionat sau
nu cu cel normal, ureterul su ncrucieaz coloana, abuarea la vezic fiind normal.
D.2. Distopia - Malrotaia
Iniial n viaa embrionar nilul i bazinetul sunt situate anterior i sufer apoi o rotaie n
jurul axului longitudinal i ajung median. Lipsa sau exagerarea acestei rotaii fac s apar
rinichiul malrotat - distopic.
E. Anomalii ale parenchimului
E.1. RINICHIUL POLICHISTIC
Este o afeciune probabil congenital, bilateral, mai frecvent la femei. Excepional este
unic. Simptomatologie: uremie, hematurie + HTA.
Rinichiul i diminua continuu n evoluie valoarea sa secretorie prin compromiterea
41

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
elementelor sale nobile. De aceea UIV ofer numai date insuficiente care sunt obinute cu
ajutorul pielografiei ascendente.
Radiologie se realizeaz trei aspecte caracteristice:
imagini bilaterale simetrice,
boselarea contururilor umbrei renale, care are suprafa mrit att n diametrul polar ct i
transversal - marginea intern a rinichiului depete pe cea a psoasului.
modificarea arborelui pielo-caliceal printr-o mare varietate de imagini elementare determinate
de compresia produs de chisturi.
Acestea sunt:
alungirea bazinetului i a calicelor n totalitate;
dilataii situate la nivelul tijelor caliceale sau la nivelul extremitilor papilare;
dezorientri caliceale;
imagini deamputaie cu contur net;
imagini opace, mari cu margini nete, convexe, ondulate - chisturi ce comunic cu calea
superioar de excreie
E.2. RINICHIUL CHISTIC Prezena de chiste renale unice sau multiple.
E.3. RINICHIUL N BURETE
Rinichiul spongios sau n burete" - boala CACCHI-RICC1 - este o disembrioplazie mai
frecvent la brbai.
Se ntlnesc ectazii ale tubilor uriniferi, formnd mici dilataii chistice, fuziforme n papil.
Ele cuprind parial sau total medulara, corticala rmnnd intact.
Dup tipul radiologie se ntlnesc 4 tipuri:
n evantai - tubii dilatai sunt paraleli sau converg n "evantai" spre papil,
n ciorchine - dilataii chistice cu dimensiuni egale cu ale tubilor;
n buchet de flori - tubii sunt dilatai diverticular;
n mozaic - dilataii chistice de form i dimensiuni variate, nesistematizate.
n 40% din cazuri se ntlnesc calcificri mici datorate depozitelor calcare din ectaziile
tubilor. Modificrile prezentate sunt cele mai frecvente.
Litiaza renal
Formarea de concreiuni calcare solide cu compoziie chimic variat, la nivelul calicelor,
bazinetului, n arborele pielo-caliceal de unde pot migra pn n vezica urinar, putndu-se opri
la nivelul ureterului pelvin, lombar, vezical, iliac - n ordinea frecvenei.
Frecven: de 30-50 de ori mai mare la brbai, rar la copii i adolesceni i foarte rar la
btrni. Din punct de vedere chimic, orice calcul este format dintr-un schelet organic de
structur albuminoid - matricea - i din substane minerale cristaloide de natur variat ce se
leag de acest schelet.
Calculii pot avea sediul n bazinet, n calice, n parenchimul renal sau pot ocupa n acelai
timp att calicele ct i parenchimul, cum ar fi calculii coraliformi. n general calculii iau forma
cavitilor n care se dezvolt: conici, ovalari, triunghiulari, putnd fi unici sau multipli, foarte
mici sau foarte mari (peste 1 kg), fici sau migratori.
Explorarea radiologic se face pentru diagnosticul litiazei renale i i propune: s
evidenieze calculul, i s-1 situeze exact n raport cu aparatul urinar i s dea date asupra
modificrilor funcionale i morfologice determinate de litiaza renal la nivelul cilor excretoare.
Pentru a rspunde acestor deziderate examenul radiologie are la dispoziie ntreaga gam de
tehnici radiologice pe care le-am prezentat.
Pe radiografie, vizibilitatea calculilor este apreciat n funcie de compoziia lor chimic i
de indicii de absorbie a razelor X, fiind cu att mai vizibili cu ct substanele ce-1 formeaz au
un numr atomic mai mare. Exemplu:
calculi opaci - fosfai i oxalai de calciu 90%, fosfai tripli amomiaco-magnezieni,
calculi slabi vizibili - cistin,
calculi transpareni: acid uric, xantin.
42

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Deci, cu ajutorul radiografiei renale i bazndu-ne pe date topografice putem evidenia i
localiza un calcul care se proiecteaz de fa pe aria renal, iar de profil n plin corp vertebral
sau posterior coloanei vertebrale
Calculul bazinetal se proiecteaz n mod obinuit n patrulaterul Bazy-Moiraud, pe care lam amintit deja, cei ureterali pe traiectul prezumtiv al ureterului, aceasta n situaia n care
rinichiul se gsete la locul su obinuit.
Calculii, pe radiografia reno-vezical. trebuie difereniai de imagini parazite, umbre
neltoare date de:
corpi strini cutanai sau din prile moi,
urmele unor injecii subcutanate cu substane de contrast,
corpi strini din tubul digestiv (sruri opace de bariu, bismut, comprimate diverse),
calculi biliari migrai n intestinul gros,
calcificri ale glandelor suprarenale (boala Addison, tumori suprarenale)
calcificrile cartilajelor costale,
calcificrile ganglionilor mezenterici sau a ganglionilor lombari.
Dac radiografia reno-vezical a putut da rspuns primelor dou probleme ce stau n faa
examenului radiologie i anume evidenierea i localizarea calculului, UIV furnizeaz date
suplimentare foarte importante pentru diagnostic, prognostic i indicaii terapeutice
Astfel,UIV:
pune n eviden calculii radiotranspareni,
localizeaz precis calculii n raport cu calea excretoare a rinichiului i cu alte organe vecine
(ci biliare, vezic biliar),
d date asupra modificrilor morfologice i funcionale pe care le provoac litiaza urinar
asupra cilor excretoare.
Calculii radiotranspareni apar ca imagini lacunare situate n centru sau pe contururile
bazinetului sau calicelor (diagnostic diferenial cu un cheag sanguin sau o tumor se face
clinic). n general UIV rspunde tuturor problemelor pe care le ridic diagnosticul litiazei renale
i numai n cazuri extreme ca lipsa opacifierii cilor de excreie se recurge la alte metode de
investigaie ca: pielografia ascendent, sonde opace, ureteropneumografia.
n litiaza renal se pot ntlni la nivelul cilor excretoare att modificri anatomice ct i
funcionale. Uneori prezena calculilor la nivelul cilor de excreie determin dilatarea acestora,
ele revenind ns la normal dac calculul a stat puin timp n cile urinare i nu a survenit
infecia. Calculii mari, infectai, prezeni n cile urinare superioare compromit repede secreia
rinichiului i funciile musculare pielocaliceale.
n aceste cazuri este important de tiut dac calculii se nsoesc sau nu de modificri
supurative la nivelul parenchimului renal. Pentru aceasta explorarea instrumental (pielografia)
este de un real folos.
UIV ofer date utile despre rinichiul opus, lucru ce nu trebuie neglijat niciodat cnd se
pune problema interveniei chirurgicale.
Calculii ureterali influeneaz starea funcional a rinichiului n grade diferite, n funcie de
timpul scurs ntre nceputul obstruciei ureterale i momentul executrii urografiei, de mrimea,
poziia, forma obsatcolului. Astfel, activitatea secretorie a rinichiului sufer (imediat dup colic
este absent reflex), iar deasupra obstacolului calea de excreie este dilatat, prezentnd staz
caliceal. multiplicri de calice, uretero-pielo-hidronefroz sau chiar absena secreiei.
Sub calcul ureterul este cel mai frecvent normal dar poate deveni aton i dilatai.
n cazul n care litiaza nu s-a infectat i nu este prea veche, tulburrile secretorii i tonice
sunt reversibile. Cel mai frecvent cile se infecteaz, se sclerozeaz, au loc procese distructive
i n consecin gsim imagini de pionefroz, complicaiile cele mai frecvente ale litiazei renale
TUBERCULOZA URO-GENITAL
Manifestare local maladiei generale - o metastaz hematogen plecat dintr-un focar de
primoinfecie ganglio-pulmonar, aprut la sfritul perioadei bacilare primare i mai rar n
43

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
cursul perioadei secundare.
Focarele de tuberculoz renal evideniate n cursul perioadei secundare sunt. de obicei,
vechi focare bacilare din prima perioad care au evoluat pn atunci asimptomatic,
reactivndu-se din cauza strnsei corelaii evolutive dintre focarele tuberculoase
Tuberculoza uro-genital (TUG) este o afeciune a ntregului aparat uro-genital
Punctul de plecare n afectarea organelor urinare i genitale l constitue tuberculoza
renal Urografic s-a artat c indiferent de forma sub care se manifest boala, focarele renale
sunt acelea care determin i ntrein celelalte leziuni de la nivelul segmente ale aparatului urogenital. Este unanim recunoscut faptul c nu exist leziuni de ureterit, cistit bacilar care s
nu se ntlneasc i de manifestri renale.
FlZIOPATOLOGIE
Localizarea bacilului Koch la nivelul rinichiului este mai frecvent ntlnit ntre 20 i 40 de
ani. n antecedentele bolnavilor se descoper deseori o serie de factori predispozani cum sunt:
pielonefrita, traumatismele locale, rinichiul mobil, care determin apariia unui focar de minim
rezisten.
Ptrunderea bacilului Koch n parenchimul renal, unde el determin leziunea iniial, se
face, n marea majoritate a cazurilor, pe cale sangvin, cea limfatic sau ascendent - ureteral
- nefiind exclus. Odat ajuns aici, el produce o serie de leziuni specifice care ntr-o faz iniial
sunt localizate n parenchim - n afara cii de excreie.
Aceste leziuni corticale au mare tendin la vindecare, la sclerozare, lsnd drept mrturie
o cicatrice fibroas, retractil.
Leziunile medulare - care urmeaz pe cele corticale, se datoresc vehiculrii pe cale
descendent a bacilului Koch pe cale descendent, endotubular, la nivelul zonei juxtapapilare,
locul de lecie al acestor leziuni.
Apariia leziunii papilo-caliceale este favorizat de o uoar staz a urinii bacilifere -staz
care se explic prin deschiderea foarte mic a orificiilor de vrsare a canalelor colectoare din
aria cribosa.
La formarea leziunilor mai contribuie i vascularizaia redus a acestor regiuni - care
confer esuturilor o rezisten foarte redus. Irigaia srac a zonei papilo-caliceale explic n
acelai timp i tendina leziunilor medulare spre cazeificare, spre necroz care prin erodarea
vrfului papilei duce la deschiderea focarelor n cavitatea caliceal. In acest moment ia sfrit
etapa parenchimatoas i ncepe a doua etap evolutiv - etapa TUG deschise, cu apariia
bacilului Koch i de puroi n urin.
Clinic tuberculoza uro-genital cunoate 2 perioade distincte:
n prima perioad - de tuberculoz nchis - cu leziuni ucerative, fr bacilurie cu hematurie
i dureri lombare,
perioada a doua - de tuberculoz deschis - se caracterizeaz prin eliminarea de puroi i
bacili Koch n urin;
Prinderea vezicii urinare ntr-o tuberculoz netratat se face foarte repede i de la ea pe
cale ascendent - infectarea rinichiului opus
Pentru precizarea diagnosticului de tuberculoz uro-genital sunt indicate urmtoarele
examene radiologice:
radiografia reno-vezical;
urografia intravenoas;
pielografia ascendent;
aortografia,
arteriografia;
Dintre acestea UIV constitue procedeul de elecie care ofer pe lng datele de ordin
morfologic i funcionale, urmrirea diferitelor faze evolutive ale afeciunii.
Modificri ale cii de excreie i ale parenchimului renal
1. ngustarea - este socotit ca principal semn radiologie, morfologic al tuberculozei
renale. Este localizat deobicei la baza unei calice minor. Poriunea stenozat are de obicei
contururi neregulate, este rigid, fiind dantelat. Cnd stenoza are loc la nivelul bazinetului
apare o imagine pielic tubular cu perei rigizi, uneori filiformi. De cele mai multe ori ngustarea
44

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
este relevat numai de consecinele pe care ea le determin deasupra sa: dilataii, amputaii,
eroziuni.
2. Dilataia poate interesa un singur calice, un grup de calice sau calicele n totalitate.
Cnd procesul de stenoz intereseaz un calice major, calicele minore supraiacente se
dilat i se dezorienteaz realiznd imaginea de margaret. Stenoza bazinetului determin
dilataia tuturor calicelor - hidronefroz caliceal - i a ureterului, ducnd la dispariia imaginii
pielice
Triada clasic, calice dilatate, bazinet absent, ureter dilatat este caracteristic tuberculozei
renale n absena eroziunilor i a ulceraiilor.
3. Amputaia parial sau total este o consecin a procesului de stenoz.
4. Eroziunile intereseaz pereii cavernelor sau cupuoarele caliceale crora le d
contururi neregulate, terse, fin dantelate.
5. Ulceraiile sunt caviti mai mult sau mai puin rotunjite, uneori anfractuoase,
policiclice, de dimensiuni variabile, prezentnd n unele cazuri contururi neregulate Cnd
aceste caviti se umplu cu substan de contrast realizeaz imagini opace neomogene,
grosolan rotunjite, unice sau multiple, cu contur adesea neregulat.

La nivelul ureterului infecia bacilar realizeaz aspecte radiologice variate: dilataii,


alungiri, ngustri, scurtri, contururi neregulate.
La nivelul vezicii urinare, tuberculoza este secundar unei localizri renale. Cam n 40%
di cazuri vezica este normal. Cnd este afectat, pe UIV se evideniaz:
diminuarea capacitii vezicale (vezica mic),
asimetria expansiunii vezicale prin destinderea mai rapid a cornului vezical de partea
sntoas.
Segmente infiltrate i rigide care nu se mai destind n stadiile avansate,
Contururile vezicii sunt dinate i neregulate.
Modificri radiologice funcionale
Tulburrile secreiei renale se traduc prin apariia cu ntrziere a imaginii pielocaliceale
care are i o intensitate redus de partearinichiului afectat (apare la leziuni ce afecteaz peste o
treime din parenchim.
Tulburrile excreiei se traduc n cazul unui rinichi puin afectat prin prezena unui arbore
pielic mai opac de partea afectat, explicaia fiind aceea c rinichiul sntos i golete
cavitile mai repede dect cel bolnav.
Cnd ureterul are o stenoz moderat, poriunea de ureter supraiacent, bazinetul i
clicele apar neobinuit de bine - imagini "foarte frumoase" ale lui Coliez.
Metode de examinare ale aparatului osteo-articular
Explorarea radiologica a scheletului i articulaiilor este n exclusivitate radiografic.
Cteva criterii generale vor fi respectate:

Imobilizare perfect a segmentului de radiografiat;

Radiografii bilaterale pentru oasele perechi - excepie traumatismul;

Radiografia va cuprinde i articulaia cea mai apropiat presupusei leziuni;

Scheletul cranian, coloana vertebral, articulaiile se vor examina pe radiografii efectuate n


incidene speciale pentru fiecare regiune n parte (incidena 3/4 pentru coloana vertebral);
45

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com

Nu se vor da relaii asupra unor regiuni surprinse ntmpltor pe radiografie - dac sunt
vizibile leziuni se vor face incidene speciale;
MODIFICRI RADIOLOGICE ELEMENTARE
Principalele modificri radiologice elementare, caracterizate prin modificarea intensitii i
structurii osului, apar fie datorita tulburrii resorbiei osoase: osteoporoza i demineralizarea,
osteoliza, atrofia prin presiune, osteonecroza, fie prin tulburarea reconstruciei osoase:
osteosderoza, periostoza, distrofia.
Un grup aparte de modificri radiologice elementare, caracteristice scheletului l constituie
modificrile de form i cele dimensionale. A. Tulburri ale resorbiei osoase
1. Osteoporoza - const ntr-o reducere cantitativ a osului fr a exista modificri n
compoziia sa chimic. Deci din punct de vedere patogenic ntlnim n acest caz o resorbie
osoas care intereseaz att trama proteic ct i componenta sa mineral.
2. Demineralizarea - arat lipsa srurilor minerale fosfo-calcice, resorbia nensoindu-se de
o leziune a substratului organic, ea fcndu-se pe cale vascular. Demineralizarea este un
proces reversibil, vindecarea fcndu-se prin depunere de sruri minerale pe acelai suport
proteic de pe care ele au fost mobilizate. Osteoporoza este, dimpotriv, un proces ireversibil,
repararea se face prin restructurarea osului, adic printr-o formare nou de trabecule de
substan preosoas, pe care se depun srurile minerale. Radiologie aceste dou variante ale
resorbiei osoase nu se pot diferenia ntotdeauna i pentru evitarea confuziei s-a propus
termenul de reducere a intensitii structurii osoase - modificare radiologic comun
osteoporozei i demineralizrii, ele urmnd s fie difereniate ulterior prin examene radiologice
dinamice.
Aceste modificri apar vizibile radiografie atunci cnd diminuarea procesului de ncrcare
calcic a osului atinge 30%. n aceste dou variante ale resorbiei osoase se observ i o
rarefiere a trabeculaiei normale a esutului spongios, pentru ca ntr-un stadiu mai avansat, osul
i reduce intensitatea i mai mult, compacta se subiaz, structura devine mai rar, lund un
aspect disecant, fasciculai, aprnd aa zisul aspect de "spongiozore" a compactei. Corticala
devine foarte subire, canalul medular se lrgete. Forma exterioar a osului este n general
pstrat, excepie fcnd fazele avansate. Osteoporoza poate fi localizat ia o poriune a
osului, ia un anumit segment scheletic sau poate fi generalizat.
Formele localizate se ntlnesc n procesele inflamatorii sau dup traumatisme ca o
consecin a imobilizrii prelungite (Sudeck). Osteoporoza generalizat, difuz asociat, de
obicei, cu alte modificri radiologice elementare este caracteristic vrstei naintate.
Demineralizarea generalizat pstreaz desenul trabecular normal sau mai fin i poate fi foarte
intens realiznd un aspect de "oase de sticl". Se datoreaz, de obicei, unei afeciuni
generale, osteomalaciei sau senilitii. Demineralizrile localizate pot apare radiologie sub
aspecte variate:
Difuz, omogenii interesnd att spongioasa ct i compacta - aspect ce se ntlnete n
hipofuncie prelungit ca n tuberculoza osteo-articular, n imobilizri prelungite;
Neomogen, cu aspect ptat de tip Sudeck-Leriche ntlnit n imobilizrile prelungite
posttraumatice - dureaz 2-3 luni dup care poate dispare sau, dimpotriv, poate deveni
cronic;
Neomogen sub form de benzi de transparen mrit dispus subcondral, localizat, n
special, la nivelul epifizelor - apare dup imobilizri pentru fracturi.
3. Osteoliza - const n distrucia masiv a esutului osos - fiind o modificare calitativ; osul
este distrus n ntregime ntr-o anumit zon printr-un proces patologic loca! care intereseaz
att srurile minerale ct i suportul proteic.
Radiologie - imaginea esutului osos dispare complet. Osteoliza poate avea ns sediu
diferit:
n compact, pe faa sa exterioar - n tumori de pri moi cu caracter pulsatil, n anevrisme ea se produce prin presiune extern;
n interiorul compactei - n osteomul osteoid;
46

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
n esutul spongios - lacuna osoas.
Zona de osteoliz poate avea dimensiuni variate; conturul su poate fi net i regulat (n
tumorile benigne, afeciuni chistice sau pseudochistice) el fiind dat de un lizereu fin de
condensare; sau poate fi difuz traducnd de obicei o afeciune inflamatorie n evoluie sau o
tumor malign. Cnd osteoliza intereseaz o zon central a osului se realizeaz o imagine
cavitar: geoda. Osteoliza situat la suprafaa osului sau pe un contur articular poart numele
de uzwosoas iar cnd este mai mare se numete carie osoas.
4. Atrofia prin presiune - este un proces de resorbie osoas prin demineralizare
determinat de presiunea pe care o exercit asupra osului un proces patologic fie din afara fie
dinuntru osului ce declaneaz pe cale reflex o hiperemie adiacent ce mobilizeaz srurile
minerale; se realizeaz o deformare localizat a osului. Se ntlnesc n tumorile chistice,
colesteatom, neurinom de acustic.
5. Osteonecroza - "moartea" unui teritoriu de esut osos prin ntreruperea arterei sale
nutritive. Celulele fragmentului osos izolat mor dar pstreaz n ele srurile minerale fragmentul osos transforma ntr-un sechestru. Cauze: embolii microbiene, ntreruperea
traumatic a circulaiei. Dimensiunile sechestrelor sunt variabile - de la limita vizibilitii la
diafiza unui os lung, ele putnd fi unice sau multiple. Sechestrul apare radiografie mai intens
deoarece este nconjurat de o zon de osteoliza ce ofer un contrast mai evident iar pe de alt
parte calciul din sechestru nu se mai poate mobiliza spre deosebire de cel din vecintate unde
prin hiperemie se produce demineralizare. Sechestrele ntrein o Stare de osteogenez ce se
traduce printr-o reacie periostal. Ele se ntlnesc n procesele inflamatorii i prezena lor dau
certitudinea diagnostic i semnific un proces evolutiv ce poate avea perioade de acalmie i
de reacutizri la intervale variabile de timp pn la 20 de ani.

B. Tulburri de reconstrucie osoas


1. Osteoscleroza - accentuarea intensitii / structurii osoase printr-o osteogenez
excesiv, printr-o osteoclazie anormal sau printr-o ncetinire a resorbiei fiziologice. Osul apare
mai opac, cu travee mult ngroate, compacta se ngroa i are intensitate crescut ducnd la
eburnizarea (duritate asemntoare fildeului) spongioasei - aspect de os compact.
Osteoslerozele generalizate se ntlnesc n osteopatii constituionale fenotipice (maladia
oaselor de marmur, Camurati-Engelmann), osteopatii condensante metabolice, osteopatii
toxice.
2. Periostoza - apoziia periostal - devine vizibil radiologie numai cnd un proces
patologic, acionnd direct sau indirect prin intermediul osului vecin, determin osificarea lui.
Aceasta are loc n urmtoarele condiii: sub aciunea unor factori patologici se produce
congestie focal care la rndul ei antreneaz edem ce transform periostul n esut conjunctiv
tnr capabil s fixeze srurile de calciu aflate n surplus n vecintate de unde ele se
elibereaz prin hiperemie i demineralizare. Osteogenez periostal necesit 2-3 sptmni
pentru a deveni vizibil radiografie. Aspectele ntlnite pot fi:
Opaciti lineare fine care dubleaz conturul osos;
Opaciti lamelare sau stratificate, suprapuse, paralele cu axul osului;
Opaciti dispuse oblic cu aspect de "pinteni";
Opaciti dispuse perpendicular cu aspect de spiculi.
Conturul acestor opaciti poate fi neregulat, dantelat, mamelonat i se poate extincie n
esuturile vecine.
3. Osificrile heterotrope - apar n regiuni n care n mod normal nu exist esut osos. Se
pot dezvolta oriunde exist esut conjunctiv i se creeaz condiii generale i locale de
osteogenez. Astfel pot apare n muchi, cheaguri sangvine, cicatrici vechi.
47

An IV Radiologie
Osteofitul - apare la nivelul inseriei ligamentare;
Sindesmofitul - este localizat n nsi ligamentul afectat.

buclauus@yahoo.com

NOIUNI GENERALE PRIVIND EXPLORAREA RADIOLOGIC N TRAUMATOLOGIE


Examenul radiologie - radiografia - poate preciza:
permite afirmarea diagnosticului de certitudine,
precizeaz localizarea exact a leziunii/leziunilor,
numrul traiectelor de fractur, poziia fragmentelor de fractura.
A. Calusul normal:
apare la 15-21 de la traumatism i este mai mare - calus provizoriu;
la 6 luni este de dimensiuni mai reduse i adaptat funcional calus definitiv;
Calusul anormal:
calusul vicios - n reduceri anormale;
calusul unghiular - consolidat n unghi;
calusul exuberant - nu se micoreaz n perioada definitivrii funcionale, conturul este
neregulat.
B. Fracturi copii
fracturi subperiostale - cu traiect orizontal, fr deplasare datorit periostului fibros ce
rmne intact;
fractura n "lemn verde" - osul este curbat, conturul convex ntrerupt, cu marginile
compactei fracturate uor; spongioasa subiacent este interesat pe ntindere mic;
C. Entorsele - nu au imagine radiologic.
.
D. Luxaiile - deplasarea din cavitatea articular a osului ce intr n componena articulaiei.
Pot fi:
Dobndite - traumatisme;
Congenitale - luxaia congenital de old.
Luxaia congenital de old - Clinic: hemiatrofia unei coapse cnd este unilateral,
asimetria pliului fesier.
Radiologie:
ntrzierea apariiei nucleului epifizar al femurului peste 6-10 luni sau dimensiuni reduse ale
acestuia;
femur hipoplazic,
cavitate cotiloid (acetabul) mai puin adncit;
linie tangent la marginea superioar a cotitului formeaz cu linia orizontal ce trece prin
ambele cartilaje un unghi crescut (normal 22-30 grade);
nucleul epifizar se gsete ia normal la 6 mm sub linia orizontal, ce trece prin cartilajul n
"Y". O linie vertical tangent la marginea intern a femurului trebuie s ntlneasc centrul
cavitii cotiloidiene. n luxaie ea trece extern.
La copilul care a mers radiologie se pot evidenia:
Cavitatea cotiloidian apare mai puin adnc, aspect de 'farfurie ntins" i mai alungit;
Marginea intern a sprncenei cotiloide este teit;
Capul femural este deplasat supero-extern;
Ruperea arcului cervico-obturator.

OSTEOARTROPATII INFECIOASE
Generaliti. Teoretic orice agent microbian poate produce o infecie osteoarticular. n
practic cei mai frecveni ntlnii sunt stafilococul, bacilul Koch, Treponema pallidum, mai rar
streptococul, colibacilul. Indiferent de localizare i orict ar i de limitat procesul infecios, iniial
se desfoar n esutul conjunctiv medular (haversian) central sau spongios determinnd n
mod secundar modificri n tella ossea. n orice inflamaie sunt interesate att elementele
medulare ct i cele osoase - osteomielit. n practic termenul de osteomielit se utilizeaz
48

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
pentru inflamaiile produse pe cale hematogen (stafilococ, streptococ), termenul de osteit
pentru celelalte.
Procesul inflamator poate fi mono - sau poliostic. Poate interesa orice parte a osului, mai
frecvent oasele lungi n perioada de cretere, localizarea cea mai frecvent fiind metafizele i
epifizele nvecinate cartilajelor de cretere cele mai fertile. n general cartilajul de cretere
diafizo-epifizar constituie o barier n propagarea infeciei dinspre metafiz ctre epifiz dar
aceast rezisten poate fi nvins. Cnd cartilajul este intraarticular infecia de la epifiz sau
metafiz. se poate propaga n articulaie - osteoartrit.
Radiologie procesele sunt vizibile cnd cuprind i tella ossea. Elementele semiologice
radiologice sunt comune indiferent de agentul infecios ns reprezentarea diferit a acestora
este influenat de virulena germenilor, de momentul biologic, de evoluia acut sau cronic a
procesului, de teren.
La baza modificrilor de structur osoas stau tulburrile conjunctivo-vasculare
consecutive infeciei.
Hiperemia - se produce constant n inflamaiile osoase. Ea produce rarefacia (osteoporoza)
esutului osos. Apare radiologie la demineralizri de 30% i este mai marcat cnd intereseaz
esuul
spongios. Este vizibil radiologie la peste 10 zile de la debut.
Congestia periostului - determin transformarea esutului conjunctiv adult n esut
conjunctiv osteogen care n prezena Ca 2+ se osific producnd osteogenez subperiostal. Ea
se produce mai uor la copil. Periostoza nu apare radiologie mai devreme de 15-20 de zile.
Hiperostozele subperiostale caracterizeaz osteomielitele cronice (leziuni bacilare). Aceste
dou elemente - osteoporoza i periostoza - constituie elemente de diagnostic, de moment
evolutiv i chiar prognostic.
Necroza i formarea sechestrelor - sunt consecutive suprimrii irigaiei unei poriuni de os.
Necroza se produce mai uor i este mai ntins n compacta osoas unde circulaia este mai
redus. Sechestrele caracterizeaz osteomielita acut stafilococic. Cele de dimensiuni mici
pot fi resorbite prin osteoclazie - radiologie dispar lsnd zone de osteoliz. Cnd sunt ntinse,
sechestrele sunt delimitate de esut de granulaie sau plutesc n puroi. Radiologie: poriuni de
os care au pstrat o consisten normal izolate de esutul rarefiat din jur prin zone clare.
OSTEMIELITA ACUT STAFILOCOCIC
Agentul infecios este stafilococul auriu n 90% din cazuri care ptrunde n circulaia
plecnd de la un focar de infecie amigdalian, furunculoz, etc. Este mai rar dup osificarea
cartilajului de cretere. Factori favorizani: rezistena sczut, traumatismul, frigul. Infecia se
localizeaz n oasele lungi, la nivelul metafizelor nvecinate cartilajelor mai active: 50% metafiza
femural, tibia, afectnd metafizele apropiate de genunchi. Alte localizri: humerus (proximal),
radius, cubitus (distal). Focarele sunt, de obicei, unice, monotope i monoostice dar pot interesa
mai multe oase simultan sau pt rnd sau se pot localiza la ambele metafize( forma bipolar).
Infecia stafilococic ptrunznd n artera nutritiv a osului provoac n esutul conjunctiv
medular un proces inflamator acut - faza congestiv - reversibil n cazul aplicrii unui tratament
corect. Edemul i puroiul consecutive procesului inflamator i face loc ctre exterior ajungnd
sub periost pe care l dezlipete. Abcesul subperiostal se ntinde n jurul diafizei pn la
jonciunea diafizo-epifizar unde periostul ader strns Ia os. Pe lng tulburrile de irigaie
consecutive trombozelor septice care se formeaz iniial n ramurile arterei nutritive, decolarea
periostului ntrerupe circulaia periostal. Se produce necroza unor poriuni mai mult sau mai
puin ntinse de os, uneori diafiza se necrozeaz n ntregime. n jurul poriunii de os necrozat
ncepe un proces de delimitare cu ajutorul leucocitelor. Atta timp ct poriunea de os necrozat
pstreaz legtura cu "esutul conjunctiv viu el este net conturat datorit eroziunii prin
osteoclazie. Cnd poriunea necrozat este ntins, nconjurat de puroi ea se transform n
sechestru care neputnd fi resorbit duce la formarea de fistule. ntre sechestru i restul osului ia
natere un spaiu n dauna esutului viu prin osteoclazie.
nc din faza acut, alturi de procesul distructiv ia natere i un proces de reparare, de
49

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
osteogenez, att n jurul focarului de necroz ct i la periferia osului, unde se produc straturi
noi de esut osos. Cartilajul de cretere formeaz, de obicei, o barier) dar poate fi alterat cu
tulburri de cretere consecutive - artrit supurat.
Aspectul radiologie al OM acute este:
a) n faza congestiv - de inflamaie a esutului conjunctiv medular - normal. Dup 15-20 zile
ncepe s devin vizibil osteoporoza difuz., secundar hiperemiei. Aceasta intereseaz iniial
spongioasa metafizar progresnd ulterior, rapid, spre dializ i cuprinde corticala.
b) n faza supurativ - apar zone de osteoliz - dup 4-6 sptmni n interiorul zonelor
rarefiate apar poriuni de os mai dens - zone de necroza: difuz delimitate de restul osului. Dup
izolarea perfect se identific sechestre osoase nconjurate de puroi - zone de os mi dense
delimitate de restul osului prin benzi transparente. Ele se delimiteaz la 2-6 luni de la debut, n
jurul focarului de necroz consecutiv reaciei perifocale a esutului conjunctiv se produce o zon
de osteoscleroz constituind "sicriul" sechestrului. Prin iritaia continua teaca de periost de la
periferia osului se ngroa apreciabil i neregulat - periostit stratificat.
c) n faza reparatorie - osul regenereaz, esutul de neoformaie exuberant se reduce treptat
iar locul lsat dup sechestrotomie se completeaz progresiv. Dac se trateaz incorect se
cronicizeaz.
OSTEOMIELITA CRONIC
Clinic: perioade de acalmie i puseuri cu febr, dureri, tumefacie, roea local.
Radiologie: la nivelul vechiului focar osul apare ngroat, neregulat, cu hiperostoz
periostal. Zone clare nconjurate de zone de osteocondensare corespund abceselor
intraosoase delimitate de scleroza din jur. n interiorul acestor focare transparente pot apare
mici sechestre care dup ndeprtare duc la linitirea procesului.
Complicaii:
Fracturi - dup sechestrotomie sau n zonele de osteoporoz;
Artrita;
Lezarea cartilajului de cretere;
Metastaze septice la distan.
Forme anatomo-clinice:
Osteomielita sugarului (1-3 luni)
se localizeaz epifizar;
afecteaz cartilajul de conjugare - artrit;
evolueaz cu sechestre lamelare epifizare;
Osteomielita primitiv a adultului:
este excepional;
reprezint forma prelungit a unei osteomielite din copilrie;
evoluie clinic atenuat.
Osteomielita cronic de la nceput:
Forma condensant - hiperostoz periferic ct i spre canalul medular care este ngustat,
disprut;
Forma pseutbtumorcd - este asemntoare sarcomuhn osteogenetic; hiperostoz
asemntoare spiculilor;
Abcesul Brodic - forma localizat a osteomielitei cronice (germeni cu virulen sczut).
Radiologie - zon clar rotond-ovalar la nivelul extremitii diafizare, central, delimitat de
scleroz cu sau fr reacie periostal. Diagnosticul diferenial se face cu chistele osoase,
tumora cu mieloplaxe.* *-Xu*su$^
Forma albuminoas - rar.
TUBERCULOZA OSTEO - ARTICULAR I VERTEBRAL
A. Tuberculoza osteo articular - reprezint singura afeciune care cuprinde att
50

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
epifiza ct i spaiul articular i pentru care nici metafiza i nici suprafaa articular nu constituie
limita de extensie a procesului patologic. Aspect radiologie - generaliti:
spaiul articular i reduce transparena, n fazele urmtoare apare micorat i apoi dispare;
contururile suprafeelor articulare sunt la nceput terse, cu uzuri i carii marginale pentru ca
apoi s dispar;
decalcifiere diafiz a oaselor din articulaie;
uneori pot apare mici sechestre osoase;
subluxaiile sunt frecvente;
vindecarea se face prin anchiloza. Admis de unii autori ca posibil spontan ea se produce
chirurgical. Radiologie, anchiloza apare ca o continuitate ntre cele dou oase care participa la
articulaia afectat tradus de travee osoase ce trec dintr-un os n altul realiznd aspectul de "ploaie ce curge pe geam".
B. Tuberculoza vertebral (morbul Iul Pott) - afecteaz ntotdeauna corpurile vertebrale,
arcurile rmnnd intacte. Sunt interesate minimum dou corpuri vertebrale. Boala apare mai
frecvent Ia vrstele mici, incidena scznd pe msur ce ne apropiem de vrsta adult. Cu ct
tuberculoza vetebral apare la o vrst mai fraged cu att afecteaz regiunile superioare ale
coloanei vertebrale i mai multe corpuri. Dimpotriv tuberculoza aprut la vrste crescute
intereseaz regiunile caudale i afecteaz mai puine corpuri vertebrale. Radiologie:
diminuarea transparenei spaiului intervertebral;
osteoporoz cu reducerea intensitii structurii osoase a corpurilor reprezint primele semne
radiologice;
osteoporoza este nlocuit de osteoliz, platourile vertebrale sunt distruse, vertebrele sunt
turtite sau cuneiforme;
micorarea spaiilor intervertebrale pn la dispariia lor;
n final se instaleaz cifoza ascuit.
mduva este protejat de arcurile vertebrale rmase intacte ceea ce explic absena
fenomenelor neurologice;
poate apare un abces rece paravertebral uni- sau bilateral - opacitate paravertebral cu
contur convex extern i aspect de "sticl de lamp".
CRITERII GENERALE ALE TUMORILOR MALIGNE OSOASE
Exist o serie de criterii necaracteristice dar care nsumate sugereaz malignitatea
tumorilor osoase.
delimitarea (conturul) - este difuz se pierde n osul sntos i prile moi adiacente;
apoziia periostal - este fin, sub form de spiculi, n general dispuK perpendicular pe axul
osului. n reticulosarcomul Ewing este paralel sub form de lamele suprapuse - aspect de
"bulb de ceap";
ntreruperea corticalei - este prezent i n cazul tumorilor benigne. La locul ntreruperii ei
apare o opacitate triunghiular sub form de spin -triunghiul Cotman.
radiosensibilitatea - este mare i direct proporional cu gravitatea formei anatomopatologice;
vrsta - permite aprecierea gravitaii formei maligne, diferenierea diferitelor forme histologice
i restrnge semnificativ sfera diagnosticului diferenial. Astfel putem ntlnii:
n primul an de via: neuroblastomul;
ntre 10 - 20 ani: reticulosarcomul Ewing i osteosarcomul - diagnosticul diferenial se face
pe baza localizrii (epifizar-osteosarcom; diafizar-reticulosarcom) i a radiosensibilitii (
Ewing, mieloplaxe, mielom, sarcom osteogenetic );
Decada a III-a: frecvena maxim - reticulosarcomul Parker - Jackson care poate fi
difereniat de sarcomul Ewing numai prin vrst, structura histologic fiind asemntoare;
Decada a IV-a este dominat de fibrosarcom i osteosarcomul parostal;
Dup 40 de ani: marea majoritate a tumorilor maligne osoase sunt metastaze dar se pot
51

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
ntlni i mieloame sau reticulo-sarcoame. Practic orice leziune osoas mono sau poliostic la o
persoan n vrst trebuie considerat metastaz pn la strngerea dovezilor care s infirme
aceast supoziie. Dac se face dovada c este o tumor primitiv malign atunci este
condrosarcom.
Artritele
Procese inflamatorii ce debuteaz ca sinovrte i care afecteaz toate structurile articulare.
n funcie de etiologia lor mbrac aspecte variate. De Seze le mparte n:
- artrite reumatismale;
- artrite infecioase;
- artrite micotice i parazitare; artrite degenerative;
- artrite metabolice, endocrine, nervoase, din bolile de snge, paraneoplazice, metaplazii
sinoviale.
1. Artritele reumatismale - sunt artropatii inflamatorii care cuprind: RAA, RASA, PR, SA,
reumatismul palindromic, hidartrita intermitent.
1.a) Reumatismul articular acut - afecteaz copilul i adolescentul; la adult este considerat ca
recidiv sub forma unui sdr. poliarticular inflamator + valvulopatie mitral sau aortic.
Clinic n forma tipic: poliartrit acut, mobil, fugace cu semne inflamatorii; pot fi atinse mai
multe articulaii - primele sunt articulaiile mari old, genunchi, tibio-tarsian, mai rar articulaiile
mici i coloana vertebrat - fenomene inflamatorii ce dureaz 3-10 zile.
AP - exudat seros i mai rar fibrinos intraarocular.
Rx:
- iniial
- perioada de stare - semne de revrsat intraarticular i lrgirea spaiului intraarticular;
- imobilizare-osteoporoz epifizar; ntre pusee articulaii normale.
1.b) Artrita reumatoid - proces inflamator cronic, simetric, cu localizare predilecta la
articulaiile periferice cu modificri radiologice de osteoporoz sau eroziuni i Ieste biologice
pozitive pentru factori reumatoizi. Afectate cronica frecvent cu debut ntre 35-55 ani,
predominant la sexul feminin. n fazele iniiale, debut insidios ca tumefecia dureroas a
articulaiilor interfalangiene proximal sau metacarpofalangiene, cu localizare, la special la
degetele al II-lea i al treilea nsoit de redoarea matinal a minilor.
Evoluia general a maladiei este caracterizat printr-o topografie deosebit a afectm
articulare. Dup interesarea inhala a aticilor articulaii de la mini sau articulaia pumnului, boala
continu prin pusee succesive care. agraveaz leziunile articulare iniiale i se extinde la alte
articulaii: pumn, genunchi, old, picior, umr. n perioada de stare a bolii se adaug la
tumefacie i durere, devieri, deformri i anchiloze. Limitarea micrilor datorit durerilor i
anchilozelor i contracturilor, fixeaz articulaiile i produc diformiti impresionante.
Histologic leziunea iniial se localizeaz n sinovial - membrana sinovial se modific
prin compresie, edem, i hipertrofie. Macroscopic sinoviala este ngroat i se aseamn
esutului de granulaie bine vascularizat, cu numeroase plasmocite. Ulterior leziunile
progreseaz la capsula i cartilaj i Ia nivelul extremitilor osoase, esutul de granulaie se
extinde la nivelul cartilajului sau subcartilajului articular pe care l nlocuiete cu esut fibros.
Evoluia spre fibroz explic luxaiile i subluxaiile iar dezvoltarea anchilozei osoase constituie
finalul evoluiei.
Rx aspectul difer n funcie de stadiul evolutiv i dup localizare. Iniial apar:
demineralizri ale extremitilor osoase i ngustri ale spaiilor articulare;
tumefieri ale prilor moi periarticulare; n fazele avansate pe lng aspectul iniial apar
contururi neregulate articulare, eroziuni marginale, deviaii i subluxaii datorate proceselor
distructive osoase i celor retractile ale capsulei.
Dup localizare putem evidenia:
a) Ia nivelul mini, scheletul iniial afectat, cu interesarea oaselor carpului, a articulaiilor
metacarpofalangiene i interfalangiene; modificrile aprnd treptat, iniial constatndu-se
52

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
tumefacie periarticular a prilor moi, ulterior apare osteoporoz discret, cu aspect ptat, In
band sau cu caracter difuz, omogen, localizat bilateral;
un semn iniial este osteoliza vrfului stiloidei cubitale, nsoit de eroziuni ale corticalei de
partea medial a stiloidei, consecutive unei tenosinovite de vecintate;
semilunarul i scafoidul pot avea aspect de piatr ponce" dat de mici imagini de intensitate
redus, cu aspect de microchisturi; ca urmare a lezrii cartilajului, apare pensarea spaiului
articular radio-carpian;
subluxaia carpului (tradus prin depirea extremitii interne a semilunarului, nuntrul
interliniei radio-cubitale inferioare);
fine reacii periostale la nivelul epifizei distale radiale i cubitale;
puseele evolutive succesive adaug noi lamele de periostoz, rezultnd o ngroare
omogen a osului prin sudarea periostului la cortical, stiloida cubital lund un aspect
balonizat;
Pe msur ce afeciunea progreseaz, crete gradul de osteoporoz, spongioasa capt
aspect ca de sticl"(prin tergerea tramei osoase care pe alocuri dispare complet);
- apar imagini de osteoliz subcortical sau n plin esut spongios, cu pierderea rezistenei
mecanice a oaselor carpului care se deformeaz i se telescopeaz.
- spaiul articular se ngusteaz treptat pentru a disprea complet - tergerea interliniei
articulare este observat la toate oasele carpului care tiu mai pot fi delimitate;
- distracia suprafeelor articulare determin apariia notaiilor i subluxaiilor,
- n stadii mai avansate apar sinostoze cu formarea la nivelul carpului a unui bloc osos care se
poate recalcifica;
- iniial tumefierea prilor moi periarticulare - articulaii intafafangiene proximale;
- aspect de imagini n parantez";
- demineralizarea capetelor metacarpienelor II, III, IV, V, baza falangelor proximale
corespunztoare, articulaiilor interfalangiene proximale, respectnd articulaiile interfalangiene
distale i policele. n timp demineralizarea osului subcondral devine neomogen, cu mici imagini
de osteoliz care, tardiv erodeaz contururile osului.
- osteoliz capetelor metacarpienelor i falangelor confer un aspect efilat;
- diminuarea spaiului articular la nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene i interfalangiene
proximale apare precoce;
- n final apar deformri articulare cu atrofia capului (ducnd la nfundare de partea cubital cu
devierea minii de aceast parte) melacarpienelor i lrgirea bazei primei falange \a ultimele
patru degete;
- evoluia este bilateral i simetric dar simetria adevrat este rar ntlnit.
b) la nivelul piciorului - nfundarea boltii plantare, degete subluxate, haluce n abducie,
celelalte degete n flexie, ajungnd la anchiloza piciorului n poziie de ecvin. Radiologic:
osteoporoza sau osteoliza circumscris la nivelul celui de-al V-lea metatarsian-precoce;
eroziuni corticale ale capetelor metatarsienelor,
modificri de artrit subastragalian i metatarso-falangian;
luxaia falangelor II, IlI, IV i V;
n stadiile avansate apar sinostoze articulaiile devenind nefuncionale;
calcaneul - exostoze, osteit calacanean rarefiaot sau eroziv in apropierea unor pri moi
inflamate sau rar forma condensant
La nivelul genunchilor.
reducere discret a spaiului articular;
osteoporoz difuz;
deformaia n flexie a genunchilor cu tendin la subluxaie posterioar a tibiei pe femur.
La articulaiilor coxo-femurale:
sunt interesate tardiv i rareori:
iniial coxit reumatic - demineralizare difuz a capului femural cu tendin la protruzie
acetabular; apoi lezarea cartilajului articular - ngustarea spaiului articular cu apariia uzurilor
marginale;
53

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
n stadiul terminal coxartroz fr caracter specifice.
La niveluI articulaiei atlanto-axoidiene:
modificrile sunt frecvente i pot fi singura manifestare sau apar precoce n cursul evoluiei
bolii;
subluxaia anterioar a atlasului cu lrgirea spaiului anterior atlanto-axoidian peste 2,5 mm
(Rx profil n flexie);
ARTROZELE
Afeciuni articulare caracterizate prin degenerarea cartilajului de acoperire. Evoluie lent
cu deformarea extremitilor osoase, neregulariti articulare, diminuarea spaiului articular i
apariia de producii osoase. Modificrile artrozice, indiferent de localizarea articulaiilor
interesate i factorii etiologici, au ca substrat morfopatologic lezarea cartilajului articular (apariia
de microfisuri i neregulariti la nivelul suprafeei articulare) i modificri consecutive ale osului
subcondral (osteocondensare, formare de osteofite).
Examenul radiologie clasiciste metoda cea mai utilizat n stabilirea diagnosticului. De
obicei n cazul coloanei vertebrale i membrelor inferioare se utilizeaz incidenele cu
ncrcare", efectuate n ortostatism. Principalele semne radiologice care conduc spre
diagnosticul de artroz sunt:
reducerea nlimii spaiului articular prin reducerea grosimii cartilajului; totui, spaiul
articular nu dispare niciodat, indiferent de gradul de afectare a articulaiei.
osteocondensare subcondral la nivelul suprafeelor articulare interesate, acolo unde
suprafeele osoase vin n contact direct (scleroz n oglind);
osteoporoza este localizat la segmentele periarticulare, fiind determinat de mobil izare a
redus a segmentului afectat;
deformarea contururilor articulare care devin neregulate, ngroate, uneori turtite;
formarea de osteofite este un element comun, acestea fiind localizate la periferia cartilajului
articular, cu direcie perpendicular pe os, apoi devenind ncurcate (cioc de papagal").
Artrozele vertebrale
Modificrile artrozice pot apare att n regiunile discale (intersomatice) ct i la nivelul
articulaiilor interapofizare. Sunt consecina presiunilor exercitate asupra discurilor vertebrale n
ortostatism i a proceselor degenerative discale. Pn n decada a treia nucleul pulpos are
form sferic, asigurnd distribuia uniform a presiunilor exercitate, dup care prin
deshidratare devine' aplatizat, fornd inelul fibrocartilaginos; cnd acesta se rupe i nucleul
herniaz spre lateral apare interesare radicular, iar cnd herniaz spre posterior apare
compresiune medular. Orice deformare a discului intervertebral este vizibil pe incidenele n
ortostatism, aprecierea fcndu-se comparativ cu discul supraiacent. ngustarea poate fi
global sau parial, lateral, anterioar sau posterioar. Suprafeele discale sunt neregulate,
prezint osteo-condensare i/sau concavitate accentuat. La marginea corpurilor vertebrale se
formeaz osteofite care pot fuziona realiznd puni intervertebrale. Artroza vertebral se
localizeaz n special n segmentul cervical i lombar (zone de maxim mobilitate) i mai rar n
cel toracal.
Elementele urmrite la examenul radiologie sunt:
forma i dimensiunile corpilor vertebrali i a spaiilor intervertebrale
prezena curburilor fiziologice ale coloanei,
densitatea esutului osos, prezena, osteofitelor marginale i a osteocondensrii platourilor
vertebrale.
existena herniilor intraspongioase - noduli Schmori
existena deplasrilor de corpi vertebrali - listezis.
Artroza cervical este localizat de elecie la nivel C5-C6 fiind n majoritatea cazurilor
asimptornatic; De Seze consider c unele simptome puse pe seama artrozei cervicale ar fi de
fapt cu susbstrat nevrotic. Radiologie, n fazele precoce se poate decela o discret pensare a
spaiului discal pe incidenele de profil, n timp ce n stadiile avansate pot apare dislocri
vertebrale.
54

An IV Radiologie
buclauus@yahoo.com
Frecvena artrozei lombare crete odat cu vrsta, fiind localizat de obicei la nivelul
discurilor L4-L5, L5-S1, T12-L1. Simptomatologia apare n cazul hernierii discului intervertebral.
La debut, examenul radiologie este n multe cazuri negativ, sau datele furnizate in mai mult de
static (scolioz, cifoz); apare diminuarea, uneori accentuat, a nlimii discului intervertebral,
osteocondensarea platourilor vertebrale, se formeaz osteofite n special pe marginile
anterioare ale vertebrelor. Prezena spondilozei lombare favorizeaz apariia spondilolistezei i
reducerea nlimii discului intervertebral. Mai frecvent se produce alunecarea anterioar a unui
corp vertebral i mai rar posterioar-retrolistezis. Evidenierea artrozelor interapofizare necesit
efectuarea radiografiilor i n incideni oblic.
Artroza oldului - este rezultatul unui dezechilibru funcional prin suprancrcarea relativ a
cartilajului articular la care se adaug factori favorizani. Aspect radiologie: spaiul articular
diminua la potul superior al capului femural i devine inegal simulnd o pseudolrgire la partea
intern. Pot apare subluxaii n grade diferite cu tendin la expulzie a capului femural. Capul
femural prezint grade diferite de deformare, n stadiile incipiente aprnd o fals accentuare a
fosetei centrale prin prezena unor osteofite perifoveale, apoi apar deformri ale conturului
extern cu turtire la partea superioar i osteofite laterale. Modificrile de structur sunt
reprezentate de osteocondensare omogen sau neomogen prin prezena geodelor n zonele
cu presiune maxim. Cavitatea cotiloid prezint modificri asemntoare deformare
(discontinuitatea sau dedublarea fundului cavitii), osteofitoz, modificri de structur (n
oglind" fa de cele de la nivelul capului femural). Diferenierea trebuie fcut cu: coxita
infecioas, necroza aseptic a capului femural.
Gonartroza - reprezint cea mai frecvent afeciune a genunchiului n decadele 5-6, fiind
mai frecvent la femei. Examenul radiologie trebuie s urmreasc att articulaia femur o-pate
Iar care prezint cea mai mare mobilitate, ct i articulaia femuro-tibial. Tomografia
computerizat i examenul IRM sunt indicate pentru vizualizarea meniscurilor i a eventualilor
corpi strini intraarticulari.
Primele modificri radiologice sunt reprezentate de efilarea spinelor tibiale prin formarea
de mici osteofite iar n inciden lateral se pot evidenia formaiuni osteofitice la polul posterosuperior al patelei. Odat cu avansarea leziunilor se remarc:
reducerea nlimii spaiului articular, mai frecvent a celui intern; se recomand efectuarea
radiografiilor n ortostatism.
deformarea suprafeelor articulare cu tasarea pilonului tibial intern,
formarea de osteofite la toate componentele articulaiei genunchiului.
osteoscleroza subcondral marcheaz zonele de presiune maxim, avnd caracter omogen.
n stadiile avansate pot apare artrofite (oareci articulari").

55