Sunteți pe pagina 1din 35

Diagnosticul si

tratamentul cancerului
mamar
Mihutiu Simona

EPIDEMIOLOGIE

Prima cauza de morbiditate prin cancer pe plan


mondial

Incidenta in tari cu nivel socio-economic ridicat

Prima cauza de morbiditate prin cancer la in


Romania (6400 cazuri noi / an)

EPIDEMIOLOGIE
Prima cauza de deces oncologic la
pe plan mondial
Prima cauza de deces oncologic la
in Romania

FACTORII DE RISC
Originea tumorii primare:
- Ducte galactofore
- Acini glandulari - lobuli

sus: origine

ductala

jos: origine lobulara

FACTORII DE RISC

Endocrini:
menarha < 12 ani
menopauza > 50 ani
prima sarcina > 30 ani sau
nuliparitatea
lipsa alaptarii

Genetici:
cancer mamar la rude de grad 1
sindromul de cancer familial
sindromul Lynch
modificari ale genelor BRCA
1 si 2

APP:
- cancer mamar contralateral
- alte adenocarcinoame ( colorectale, endometru, ovar)

Mod de viata:
- suprapondere
- alcool
- fumat
- iradiere san

ISTORIA NATURALA
A) Extindere locoregionala:
de-a lungul canalelor galactofore mamelon, parenchim, tegument, perete
muscular al toracelui
30% tumori multicentrice
B) Extindere limfatica: (60% din cazuri)
- ggl axilari pt tu cadrane externe
- ggl mamari interni tu cadrane interne si centrale
- ggl. supraclaviculari
C) Extindere la distanta:
-

Os (coloana, bazin)
Pleura
Pulmon
Ficat
SNC
Contralateral
cutanat

DIAGNOSTIC

A) Activ:
- depistarea precoce prin screening, singura
care permite dg precoce
prin: educatia sanitara si informatia populatiei
feminine,autopalparea,
screening mamografic
- mamografia descopera leziuni nepalpabile, <
1cm,recomandat la > 40 ani
- mamografia cu prudenta sub 40 ani si
contraindicat < 25 ani

DIAGNOSTIC
Pasiv:
- pacienta isi descopera singura formatiunea
tumorala mamara se prezinta la medic
Triada diagnostica:
- Detectia clinica al sanilor si al ariilor ggl.
bilateral
- Mamografia in doua planuri
- Biopsia rezultat HP

a) Semne si simptome clinice


Generale
- CP, IP
- Generate de
metastazele la
distanta
tuse, dispnee
dureri osoase
tulburari neurologice

a) Semne si simptome clinice


Locale
- tumora mamara palpabila
(65-75%)
- durere (5%)
- retractie, ulceratie
cutanata sau
mamelonara (5%)
- secretie mamelonara
(2%)
- edem, eritem la niv san
- adenopatie axilara, ggl.
SCV, ggl. mamari interni

a) Semne si simptome clinice

Semne clinice de gravitate:


- Tumora > 5cm,
- Tumora fixata la peretele toracic
- Tumora cu invazie cutanata,
ulceratie, infiltratie, retractie
- Tumora cu edem, eritem

b) Mamografia diagnostica

c) Biopsia rezultat H-P


Tipuri H-P
a) Carcinom ductal invaziv: cel mai frecvent (6070%) multifocal
b) Carcinom lobular invaziv: caracteristic:
bilateralitatea
c) Carcinom medular: prognostic bun, dimensiuni
mari, fara diseminare
d) Boala Paget: eczema unilaterala mamelonara,
uneori cu T subiacent
e) Tumora filoda: dimensiuni mari, evolutie locala, N0

FACTORII DE
PROGNOSTIC
I. Stadiul TNM

1.

Statusul metastazelor la
distanta

M+ determina Sm = 2
4 ani, in functie de:
- Localizarea
metastazelor
- Rata de progresie
- Numarul localizxarilor
metastatice
- HR +

Bilantul preterapeutic
Scopuri:
1. Excluderea M+ :

Ecografie hepatica
Radiografie pulmonara
Laborator: FAlc, teste
hepatice biochimice
Scintigrafie osoasa (in caz de
prezenta a simptomelor si/sau
FAlc crescuta)
RMI cerebral (in cazul
prezentei semnelor
neurologice)

FACTORII DE PROGNOSTIC
I. Stadiul TNM

2. Evaluarea N+

2. Statusul N

statusul N = cel mai important


factor de prognostic
Se asociaza cu riscul M+ oculte
Exista diferente intre cN si
pN de: 15 30 %
Prognosticul depinde de:
- Numarul ganglionilor invadati
(minim 6 ganglioni excizati)
- Invazia capsulei
- Localizarea la nivelul axilei

Obs: GSC + ipsilateral = N3

Excizia a minim 6 ggl. Axilari

Examenul clinic trebuie sa


includa regiunile axilare si
supraclaviculare

FACTORII DE
PROGNOSTIC
I. Stadiul TNM

3. Status T
Dimensiunea T - se asociaza cu riscul re
recidiva
Factorii clinici de gravitate
- Dimensiuni peste 5 cm

- Tumora fixata la peretele toracic


- Tumora cu invazie cutanata, ulceratie, infiltratie,
retractie, noduli de permeatie
- Tumora cu edem, eritem

Stage

Tumor (T)

Node (N)

Metastasis (M)

Tis

N0

M0

T1a

N0

M0

N1

M0

N1

M0

IIA

T0
T1a

T2

N0

M0

IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

IIIA

T0

N2

M0

N2

M0

T1a

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

IIIB

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

IIIC

Oricare T

N3

M0

IV

Oricare T

Any N

M1

FACTORII DE
PROGNOSTIC
I. Stadiul TNM

Rata de supravietuire
la 5 ani in functie
de stadiul bolii

0 - 93%
I - 88%
IIA - 81%
IIB - 74%
IIIA - 67%
IIIB - 41%*
IIIC - 49%*
IV - 15%

FACTORII DE
PROGNOSTIC

II. Gradingul tumoral


Toate cancerela mamare,
cu exceptia carcinoamelor
medularer trebuie gradate
Importanta se reflectta in
Supravietuire:
Ex.: Grad 1, stadiul I au o
rata de resuta sistemica
de doar 2 %

Gx

G1
G2

G3

Gradingul nu
poate fi
determinat
Grading mic
(favorabil)
Grading
intermediar
(moderat favorabil)
Grading inalt
(nefavorabil)

FACTORII DE PROGNOSTIC
II. Statusul receptorilor hormonali

HR = factor de prognostic
Tratamentul sistemic cu TAM scade
riscul de deces la HR+ vs HR-, atat
in seturile metastatice, cat si ca
tratament adjuvant.
III. Statusul receptorilor HER2

20% din cancerele mamare prezinta


amplificare HER 2 trat. cu Herceptin
HER 2 = factor de prognostic

FACTORII DE PROGNOSTIC
IV. Factori histopatologici

Tipul HP se asociaza cu evolutia clinica


Invazia limfovasculara este un factor
de prognostic independent
Gradingul tumoral

FACTORII DE PROGNOSTIC
V. Rata de proliferare

Rata de proliferare este utila in indicatia


terapeutica in cancerele mamare incipiente cu
status ganglionar negativ (N0)
Ki-67 (lipseste in faza G0) - Fractia celulelor
tumorale
Ki-67+ se asociaza cu prognosticul, cu alti factori
de prognostic prosti: HR-, HER2+, varsta tanara,
grading crescut si cu raspunsul la chimioterapie
Se determina IHC

Tratamentul cancerului mamar


I. Cancer mamar invaziv incipient

1.

1. CHIRURGIA

Chirurgia sanului
(conservatoare / radicala)

Principii:
1)
Excizia formatiunii cu
margini de rezectie negative
2)
3)

Aspectul cosmetic

Absolute
Multicentricitate
Microcalcificari
difuze
Expunere anterioara
la RT

CH
Indicatiile CH radicala vs CH conservatoare

Relative
conservatoare in relatie cu :
- indicatii/contraindicatii
contraindicatii Multifocalitate ce
- aspectul cosmetic
necesita incizii
- preferinta bolnavei
diferite

Cupa sanului mica in


raport cu dimensiunea
tumorii
Tumori T3

Tratamentul cancerului mamar


I. Cancer mamar invaziv incipient
1. CHIRURGIA

Recontructia sanului
- contraindicatii: carcinomul inflamator, RT
extensiv anterior, tesut cutanat insuficient
Rezultate similare in supravietuire MRM vs CH
conservatoare + RTE
2.Limfadenectomia axilara
Excizia minima a nivelului I si II

Tratamentul cancerului mamar


I. Cancer mamar invaziv incipient
2. RADIOTERAPIE adjuvanta

Indicatiile Radioterapiei adjuvante


-

CH conservatoare
Tumora de dimensiuni
invazie perineurala
componenta intraductala extensiva

- Metastaze in minim 4 ganglioni axilari

Tratamentul cancerului mamar


I. Cancer mamar invaziv incipient
3. Chimioterapia adjuvanta

1. Indicatii: risc crescut de resuta la


distanta
- N+

- N0 cu risc crescut: (HR -, G,


supraexpresiaHER2 supraexprimat, ki67 , invazie angiolimfatica
- varsta si comorbiditatile se iau in
considerare

Tratamentul cancerului mamar


I. Cancer mamar invaziv incipient
3. Chimioterapia adjuvanta

2. Rezultatele chimioterapiei adjuvante:


Reducerea ratei anuale de deces
cu 38 % pentru varsta sub 50 ani
cu 20 % pentru varsta de 50 69 ani
3. Scheme de chimioterapie
- Scheme clasice bazate pe antracicline: EC
(Farmarubicin + Ciclosfosfamida), AC (Doxorubicin
+ Ciclosfosfamida) +/- 5-Fluorouracil: FEC, FAC

Tratamentul cancerului mamar


I. Cancer mamar invaziv incipient
3. Chimioterapia adjuvanta

- CMF (Ciclofosfamida + Metotrexat +


5-Fluorouracil)
- Taxani; Taxotere, Paclitaxel (scheme
secventiale: 4 cicluri antracicline,
apoi 4 cicluri taxani)

I. Cancer mamar invaziv


operabil
4. Chimioterapia neoadjuvanta
1. down-staging tu, permite chirurgia in
tumori mari, initial inoperabile, creste
rata tratamentului conservator la tumori
mari operabile
2. Actiune asupra micrometastazelor
precoce

Tratamentul cancerului mamar


I. Cancer mamar invaziv operabil
5. Hormonoterapia adjuvanta
HT se indica in cancerele mamare cu receptori +
Premenopauza:
- Tamoxifen + inhibitie ovariana
Postmenopauza:
- Tamoxifen 5 ani
- IA (inhibitori aromataza: Letrozol, Anastrozol,
Aromasin) 5 ani
- Tamoxifen 2 3 ani, urmat de IA pana la 5 ani

Cancer mamar metastatic


Principii
Cancerul mamar
metastatic este
incurabil
Sv m = 2.7 ani
RS 3 = 44 %
RS10 = 4 %
Sv depinde de
localizarea, nr. situri,
nr. metastaze, HR+,
status HER 2 Ki - 67

Obiective
Sv
SFP
Paliatia (
simptomelor)
QoL

Cancer mamar metastatic


Tratamentul sistemic
Hormonoterapie sau Chimioterapie?

Receptori hormonali
Tip de boala
Interval liber de
boala
Localizare metastaze

Extinderea bolii

Hormonoterapie

Chimioterapie

pozitivi

negativi*

cu progresie lenta

agresiva

> 2 ani

< 2 ani

fara SAU numar mic


de metastaze
viscerale

metastaze viscerale

numar limitat de
sedii metastatice

numar extins de
sedii metastatice
(bulky disease)

Ref: Besliga, Annals of Oncology 2009 (20) 1771-1785

Cancer mamar metastatic


HR+ Hormonoterapia
Postmenopauza
IA
TAM
Fulvestrant 500
Megestrol acetat
Premenopauza
TAM
Agonisti LHRH / ovarectomie

Cancer mamar metastatic


HR-, factori de risc vitali
Chimioterapia
1. Antracicline: EC, AC (daca nu a mai
efectuat!)
2. Taxani: Taxotere (daca nu a mai
efectuat)
3. Capecitabina p.o.
4. Vinorelbina
5. Gemcitabina

Cancer mamar metastatic


Her 2 + Tratament molecular
tintit pe defectele moleculare
1. Herceptin
2. Lapatinib
3. Alte multe molecule in studii