Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MEDICINA
CARDIOVASCULARA
Distribuie :
Comenzi :
HARRISON
MEDICINA
CARDIOVASCULARA
Traducere de
Radu-Emanuel Ion i Ana-Irina Gruescu
Editori
ANTHONY S. FAUCI
EUGENE BRAUNWALD
DENNIS L. KASPER
STEPHEN L. HAUSER
J. LARRY JAMESON
Professor of Medicine;
Vice President for Medical Affairs and Lewis
Landsberg Dean,
Northwestern University Feinberg School of
Medicine, Chicago
DAN L. LONGO
Scientific Director, National Institute on
Aging, National Institutes of Health,
Bethesda and Baltimore
JOSEPH LOSCALZO
Hersey Professor of Theory and Practice of Medicine,
Harvard Medical School ; Chairman, Department of Medicine ;
Physician-in-Chief, Brigham and Womens Hospital, Boston
iv
CUPRINS
13 Cateterizarea cardiac i angiografia
diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Donald S. Baim
Colaboratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Prefa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
SECIUNEA I
SECIUNEA A III-A
INTRODUCERE N MEDICINA
CARDIOVASCULAR
15 Bradiaritmiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Gordon F.Tomaselli
16 Tahiaritmiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Francis Marchlinski
SECIUNEA A IV-A
BOLILE INIMII
SECIUNEA A II-A
DIAGNOSTICUL BOLILOR
CARDIOVASCULARE
4 Disconfortul toracic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Thomas H. Lee
6 Hipoxia i cianoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Eugene Braunwald
7 Edemul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Eugene Braunwald, Joseph Loscalzo
8 Palpitaiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Joseph Loscalzo
9 Examinarea fizic
a sistemului cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Robert A. ORourke, Eugene Braunwald
10 Abordarea pacientului
cu un suflu cardiac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Patrick T. OGara, Eugene Braunwald
11 Electrocardiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Ary L. Goldberger
SECIUNEA A V-A
BOLI VASCULARE
SECIUNEA A VI-A
ATLAS CARDIOVASCULAR
41 Atlas de electrocardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . 478
Ary L. Goldberger
Anexe
Valori de laborator de importan clinic . . . . . . 523
Alexander Kratz, Michael A. Pesce,
Daniel J. Fink
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
vi
COLABORATORI
DANIEL J. FINK
Associate Professor of Clinical Pathology, College of Physicians and
Surgeons, Columbia University, New York [Anexe]
ELLIOTT M. ANTMAN
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Samuel L.
Levine Cardiac Unit, and Senior Investigator, TIMI Study Group,
Brigham and Womens Hospital, Boston [Capitolele 33, 35]
J. MICHAEL GAZIANO
Chief, Division of Aging, Brigham and Womens Hospital; Director,
Massachusetts Veterans Epidemiology, Research and Information
Center (MAVERIC) and Geriatric Research, Education and Clinical
Center (GRECC), Boston VA Healthcare System; Associate Professor
of Medicine, Harvard Medical School, Boston [Capitolul 2]
ERIC H. AWTRY
Assistant Professor of Medicine, Boston University School of
Medicine, Boston [Capitolele 23, 24]
DONALD S. BAIM
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Executive Vice
President, Chief Medical and Scientific Officer, Boston Scientific
Corporation, Natick [Capitolele 13, 36, 44]
THOMAS A. GAZIANO
Instructor in Medicine, Harvard Medical School; Associate
Physician of Cardiovascular Medicine, Brigham and Womens
Hospital, Boston [Capitolul 2]
GERALD BLOOMFIELD
Department of Internal Medicine, The Johns Hopkins University
School of Medicine, Baltimore [Evaluare]
RAYMOND J. GIBBONS
Arthur M. and Gladys D. Gray Professor of Medicine, Mayo Clinic
College of Medicine; Consultant, Cardiovascular Diseases, Mayo
Clinic, Rochester [Capitolele 12, 42]
EUGENE BRAUNWALD
Distinguished Hersey Professor of Medicine, Harvard Medical
School; Chairman, TIMI Study Group, Brigham and Womens
Hospital, Boston [Capitolele 1, 3, 6, 7, 9, 10, 20, 21, 22, 33, 34, 35]
JAMES F. GLOCKNER
Assistant Professor of Radiology, Mayo Clinic College of Medicine,
Rochester [Capitolele 12, 42]
CYNTHIA D. BROWN
Department of Internal Medicine, The Johns Hopkins University
School of Medicine, Baltimore [Evaluare]
ARY L. GOLDBERGER
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate Director,
Division of Interdisciplinary Medicine and Biotechnology, Beth
Israel Deaconess Medical Center, Boston [Capitolele 11, 41, 43]
CHRISTOPHER P. CANNON
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate
Physician, Cardiovascular Division, Senior Investigator, TIMI Study
Group, Brigham and Womens Hospital, Boston [Capitolul 34]
HELEN H. HOBBS
Investigator, Howard Hughes Medical Institute; Professor of Internal
Medicine and Molecular Genetics, University of Texas Southwestern
Medical Center, Dallas [Capitolul 31]
JUDITH S. HOCHMAN
Harold Synder Family Professor of Cardiology; Clinical Chief, the
Leon H. Charney Division of Cardiology; New York University
School of Medicine; Director, Cardiovascular Clinical Research,
New York [Capitolul 28]
JOHN S. CHILD
Director, Ahmanson-UCLA Adult Congenital Heart Disease Center;
Streisand Professor of Medicine and Cardiology, David Geffen
School of Medicine at UCLA, Los Angeles [Capitolul 19]
SHARON A. HUNT
Professor, Cardiovascular Medicine, Stanford University,
Palo Alto [Capitolul 18]
WILSON S. COLUCCI
Thomas J. Ryan Professor of Medicine, Boston University School of
Medicine; Chief, Cardiovascular Medicine, Boston University
Medical Center, Boston [Capitolele 23, 24]
DAVID H. INGBAR
Professor of Medicine, Physiology & Pediatrics; Director, Pulmonary,
Allergy, Critical Care & Sleep Division; Executive Director, Center
for Lung Science & Health, University of Minnesota School of
Medicine; Co-Director, Medical ICU & Respiratory Care,
University of Minnesota Medical Center, Fairview [Capitolul 28]
MARK A. CREAGER
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Simon C. Fireman
Scholar in Cardiovascular Medicine; Director,Vascular Center,
Brigham and Womens Hospital, Boston [Capitolele 38, 39]
ROBERT H. ECKEL
Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism and
Diabetes, Division of Cardiology; Professor of Physiology and
Biophysics; Charles A. Boettcher II Chair in Atherosclerosis; Program
Director, Adult General Clinical Research Center, University of
Colorado at Denver and Health Sciences Center; Director Lipid
Clinic, University Hospital, Aurora [Capitolul 32]
ADOLF W. KARCHMER
Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston [Capitolul 25]
LOUIS V. KIRCHHOFF,
Professor, Departments of Internal Mediciene and Epidemiology,
University of Iowa; Staff Physician, Department of Veterans Affairs
Medical Center, Iowa City [Capitolul 27]
Decedat
vii
ROBERT A. OROURKE
Distinguished Professor of Medicine Emeritus, University of Texas
Health Science Center, San Antonio [Capitolul 9]
THEODORE A. KOTCHEN
Associate Dean for Clinical Research; Director, General Clinical
Research Center, Medical College of Wisconsin, Wisconsin
[Capitolul 37]
MICHAEL A. PESCE
Clinical Professor of Pathology, Columbia University College of
Physicians and Surgeons; Director of Specialty Laboratory, New York
Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center,
New York [Anexe]
ALEXANDER KRATZ
Assistant Professor of Clinical Pathology, Columbia University
College of Physicians and Surgeons; Associate Director, Core
Laboratory, Columbia University Medical Center, New YorkPresbyterian Hospital; Director, Allen Pavilion Laboratory,
New York [Anexe]
DANIEL J. RADER
Cooper-McClure Professor of Medicine, University of Pennsylvania
School of Medicine, Philadelphia [Capitolul 31]
THOMAS H. LEE
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief Executive
Officer, Partners Community Health Care, Inc; Network President,
Partners Health Care, Boston [Capitolul 4]
STUART RICH
Professor of Medicine, Section of Cardiology, University of Chicago,
Chicago [Capitolul 40]
PETER LIBBY
Mallinckrodt Professor of Medicine, Harvard Medical School;
Chief, Cardiovascular Medicine, Brigham and Womens Hospital,
Boston [Capitolele 1, 30]
JOSHUA SCHIFFER
Department of Internal Medicine, The Johns Hopkins University
School of Medicine, Baltimore [Review and Self-Assessment]
RICHARD M. SCHWARTZSTEIN
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate Chair,
Pulmonary and Critical Care Medicine;Vice-President for Education,
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston [Capitolul 5]
JOSEPH LOSCALZO
Hersey Professor of the Theory and Practice of Medicine, Harvard
Medical School; Chairman, Department of Medicine, Physician-inChief, Brigham and Womens Hospital, Boston [Capitolele 1, 7, 8, 33,
38, 39]
ANDREW P. SELWYN
Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston [Capitolul 33]
DOUGLAS L. MANN
Professor of Medicine, Molecular Physiology and Biophysics;
Chief, Section of Cardiology, Baylor College of Medicine,
St. Lukes Episcopal Hospital and Texas Heart Institute, Houston
[Capitolul 17]
ADAM SPIVAK
Department of Internal Medicine, The Johns Hopkins University
School of Medicine, Baltimore [Evaluare]
A. JAMIL TAJIK
Thomas J. Watson, Jr., Professor; Professor of Medicine and Pediatrics;
Chairman (Emeritus), Zayed Cardiovascular Center, Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota; Consultant, Cardiovascular Division, Mayo
Clinic, Scottsdale [Capitolele 12, 42]
FRANCIS MARCHLINSKI
Professor of Medicine; Director of Cardiac Electrophysiology,
University of Pennsylvania Health System, University of
Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia [Capitolul 16]
ROBERT J. MYERBERG
Professor of Medicine and Physiology; AHA Chair in Cardiovascular
Research, University of Miami Miller School of Medicine, Miami
[Capitolul 29]
GORDON F. TOMASELLI
David J. Carver Professor of Medicine,Vice Chairman, Department
of Medicine for Research, The Johns Hopkins University, Baltimore
[Capitolele 14, 15]
RICK A. NISHIMURA
Judd and Mary Morris Leighton Professor of Cardiovascular Diseases;
Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester
[Capitolele 12, 42]
CHARLES WIENER
Professor of Medicine and Physiology;Vice Chair, Department of
Medicine; Director, Osler Medical Training Program, The Johns
Hopkins University School of Medicine, Baltimore [Evaluare]
PATRICK T. OGARA
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director,
Clinical Cardiology, Brigham and Womens Hospital, Boston
[Capitolele 10, 20]
JOSHUA WYNNE
Executive Associate Dean, Professor of Medicine, University of
North Dakota School of Medicine and Health Sciences,
Grand Forks [Capitolul 21]
viii
PREFA
Bolile cardiovasculare sunt pe primul loc n ceea ce
privete cauzele de deces n Statele Unite ale Americii
i devin rapid o cauz major de deces n rile dezvoltate i n curs de dezvoltare. Progresele nregistrate n terapia i prevenia bolilor cardiovasculare au mbuntit
n mod considerabil viaa pacienilor care sufer de aceste afeciuni comune, dar cu potenial devastator ; totui,
prevalena i factorii de risc pentru aceste afeciuni (n
mod special obezitatea n Statele Unite i fumatul n toat
lumea) continu s fie n cretere pe tot globul. Medicina
cardiovascular este, aadar, de importan crucial n cadrul medicinei interne.
Medicina cardiovascular este o subspecialitate vast
i ntr-o continu dezvoltare, care comprim un numr
de domenii specifice precum bolile coronariene, bolile
congenitale ale inimii, bolile aparatului valvular al inimii,
imagistica segmentelor cardiovasculare, electrofiziologia i
cardiologia intervenional. Multe dintre aceste domenii
necesit o tehnologie nou, care faciliteaz diagnosticul i
tratamentul. Natura ultraspecializat a acestor domenii n
cadrul cardiologiei i specializarea continu a cardiologilor
sunt argumente care susin importana unei nelegeri ct
mai vaste a medicinei cardiovasculare de ctre medicul internist, pentru a ajuta pacientul de-a lungul bolii i pentru
a putea face fa situaiilor ivite n cursul tratamentului.
Bazele tiinifice ale medicinei cardiovasculare au evoluat, de asemenea, rapid. Patogeneza molecular i bazele genetice ale multor afeciuni sunt acum cunoscute i,
cu aceste cunotine, diagnosticul i tratamentul devin din
ce n ce mai individualizate. Bolile cardiovasculare aparin
unor fenotipuri n mare msur complexe, iar aceast
complexitate structural i fiziologic rezum sistemele
genetice i moleculare intricate care stau la baza lor. Cu
ct cunotinele despre aceste sisteme complexe se dezvolt, oportunitatea de identificare a intelor terapeutice
unice crete i mai mult dect att, nscnd sperana ca n
viitor s existe mai multe intervenii definitive. Medicina
regenerativ este o alt arie a medicinei cardiovasculare
care se bucur de o descifrare rapid. Recunoaterea faptului c inima adult uman se poate repara singur, dei
moderat, cu leziuni tipice, i c precursori ai celulelor cardiace (celule stem) exist n miocard pentru a putea face
acest lucru este un progres captivant n acest domeniu.
Aceste concepte reprezint o paradigm complet nou ce
va revoluiona viitorul acestei subspecializri.
Harrison Medicin cardiovascular a fost creat avnd
n vedere importana medicinei cardiovasculare n cadrul medicinei interne, ct i rapiditatea cu care avanseaz bazele tiinifice ale acesteia. Scopul acestuia este
de a oferi cititorului o privire succint asupra domeniului medicinei cardiovasculare. Pentru a atinge acest scop
Harrison Medicin cardiovascular conine cele mai importante capitole, relevante pentru medicina cardiovascular, din lucrarea Harrison Principiile medicinei interne,
la care au contribuit experi de renume mondial n domeniu. Aceast lucrare este conceput nu numai pentru medicii n curs de formare, dar i pentru clinicieni,
ali profesioniti n ngrijirea medical i pentru studenii
n medicin care caut s-i mbogeasc i s-i actualizeze cunotinele n acest domeniu ce se schimb rapid. Editorii au ncredere c aceast carte va mbogi
cunotinele cititorului n domeniu, ajutndu-l n procesul continuu de autoeducare.
Dr. Joseph Loscalzo
ix
AVERTISMENT
Medicina este un domeniu aflat n permanent schimbare. Pe msur ce noi
lucrri de cercetare i experiene medicale practice ne mresc cunoaterea,
sunt necesare modificri ale tratamentelor medicamentoase. Autorii i editorii acestei cri au verificat toate sursele considerate a fi de ncredere, n
efortul de a oferi informaii complete i n general n conformitate cu standardele acceptate n momentul publicrii. Cu toate acestea, avnd n vedere
posibilitatea existenei erorii umane sau a modificrii conceptelor tiinelor
medicale, nici autorul, nici editorul i nicio alt parte implicat n pregtirea
sau publicarea lucrrii curente nu pot garanta n totalitate c toate aspectele
sunt precise sau complete, i i declin orice responsabilitate pentru orice
eroare ori omisiune sau pentru rezultatele obinute din folosirea informaiilor
coninute de aceast lucrare. De aceea, cititorii sunt sftuii s verifice nainte de utilizare informaiile incluse n cutia fiecrui medicament, pentru a
fi siguri c datele coninute de lucrarea de fa sunt exacte i c nu au fost
realizate modificri n doza recomandat sau n contraindicaiile administrrii.
Aceste recomandri sunt n special importante n privina medicamentelor
noi sau folosite mai puin.
ntrebrile i rspunsurile din capitolul Recapitulare i autoevaluare au fost preluate din Wiener C., Fauci A. S., Braunwald E., Kasper D. L., Hauser S.L., Longo D. L.,
Jameson J. L., Loscalzo J. (editori) Bloomfield G., Brown C. D., Schiffer J., Spivak A.
(editori colaboratori). Harrisons Principles of Internal Medicine Self-Assessment and
Board Review, 17th ed. New York, McGraw-Hill, 2008, ISBN 978-0-07-149619-3.
Imaginile globale necesit o atenie sporit pentru a marca diferenele clinice i epidemiologice n practica
medical din ntreaga lume.
Imaginile genetice identific o problem medical cu o relaie genetic explicit.
SECIUNEA I
INTRODUCERE
N MEDICINA
CARDIOVASCULAR
CAPITOLUL 1
FIZIOLOGIA
SISTEMULUI CARDIOVASCULAR
Joseph Loscalzo
Peter Libby
Vasele sangvine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ultrastructura vaselor sangvine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Originea celulelor vasculare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fiziologia celulelor vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Celula muscular neted vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Regenerarea vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmacogenomic vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bazele celulare ale contraciei cardiace . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ultrastructura cardiac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
2
2
3
5
8
8
8
8
Eugene Braunwald
Procesul contractil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activarea cardiac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Controlul performanei i al debitului cardiac . . . . . . . . . . . . . .
Evaluarea funciei cardiace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Funcia diastolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metabolismul cardiac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Regenerarea esutului cardiac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VASELE SANGVINE
10
12
13
15
15
16
17
17
Pericit
Celul endotelial
A. Capilar
B. Ven
CAPITOLUL 1
Celul muscular
neted vascular
Lamin
elastic intern
Lamin
elastic extern
Adventice
FIGURA 1-1
Reprezentare schematic a structurii diverselor tipuri de
vase sangvine. A. Capilarele sunt alctuite dintr-un tub endotelial aflat n contact cu o populaie discontinu de pericite. B.
Venele au de obicei tunic medie subire i adventice groas.
C. Arterele musculare mici au o tunic medie bine reprezentat.
TABELUL 1-1
FUNCIILE ENDOTELIALE N CONDIII NORMALE
I PATOLOGICE
SECIUNEA I
Introducere n medicina cardiovascular
FENOTIP
HOMEOSTATIC
FENOTIP
DISFUNCIONAL
Vasodilataie
Antitrombotic,
profibrinolitic
Antiinflamator
Antiproliferativ
Antioxidant
Afectarea dilataiei,
vasoconstricie
Protrombotic,
antifibrinolitic
Proinflamator
Proproliferativ
Prooxidant
De asemenea, celulele endoteliale sunt implicate n fiziopatologia a numeroase boli care includ o component
imunologic. Liza celulelor endoteliale mediat de complement reprezint un exemplu de leziune tisular mediat imunologic. Celulele endoteliale din vasele alogrefelor
solide exprim antigene ale complexelor de histocompatibilitate care sunt diferite de cele exprimate n organismul gazd (nonself), astfel nct induc reacia de respingere a grefei. Leziuni endoteliale mediate imunologic sunt
ntlnite i la pacienii cu purpur trombotic trombocitopenic sau cu sindrom hemolitic uremic. Aadar, pe lng
rolul deinut n cadrul rspunsurilor imune nnscute, celulele endoteliale particip activ att la rspunsul imun umoral, ct i la rspunsul imun celular.
Un alt rol al celulelor endoteliale este reglarea creterii
celulelor musculare netede subiacente. Glicozaminoglicanii
de tip heparan sulfat, elaborai de celulele endoteliale au
rol antiproliferativ. Prin contrast, n urma expunerii la
diveri stimuli nocivi, celulele endoteliale au capacitatea de
a produce factori de cretere i substane chemoatractante,
cum este factorul de cretere derivat din plachete (PDGF),
care stimuleaz migrarea i proliferarea celulelor musculare
netede vasculare. Dereglarea produciei acestor molecule
stimulatoare ale creterii conduce la acumularea excesiv
de celule musculare netede, caracteristic bolilor arteriale
hiperplazice, cum sunt ateroscleroza i stenoza de stent.
Hiperemie
FIGURA 1-2
Evaluarea funciei endoteliale in vivo folosind maneta
tensiometrului pentru a opri i a relua fluxul arterial. Dup
dezumflarea manetei, variaiile diametrului (A) i ale fluxului
sangvin (B) la nivelul arterei brahiale se monitorizeaz cu ajutorul unei sonde ecografice (C). (Reprodus cu permisiunea lui
J. Vita, MD)
mai mic a diametrului arterial i, n cazuri extreme, rspuns vasoconstrictor paradoxal, secundar aciunii directe a
agonitilor colinergici asupra tonusului celulelor musculare
netede vasculare.
Flux iniial
5
CAPITOLUL 1
NO
SECIUNEA I
VDCC
PIP2
PLC
K+ Ch
Na-K ATPase
GTP
AC
ATP
SR
RhoA
IP3R
RyrR
IP3
pGC
sGC
DAG
BetaAgonist
ANP
Plb
ATPase
cGMP
cAMP
PKG
PKA
Calcium
PKC
Rho
Kinase
MLCK
Caldesmon
Calponin
MLCP
FIGURA 1-3
Reglarea concentraiei calciului citoplasmatic n celulele
musculare netede vasculare i contracia dependent de
activitatea ATPazic a actomiozinei. NE, norepinefrin ;
ET-1, endotelin-1 ; AngII, angiotensin II ; PIP2, fosfatidilinozitol 4,5-bifosfat ; PLC, fosfolipaz C ; DAG, diacilglicerol ; G,
protein G ; VDCC, canal de calciu reglat de voltaj (voltagedependent calcium channel) ; IP3, inozitol 1,4,5-trifosfat ; PKC,
Tonusul celulelor musculare netede vasculare este guvernat de sistemul nervos autonom i de endoteliu, care acioneaz prin intermediul unor reele de control foarte bine
reglate. Neuronii autonomi strbat adventicea i ptrund n
CAPITOLUL 1
8 REGENERAREA VASCULAR
SECIUNEA I
Introducere n medicina cardiovascular
FARMACOGENOMIC VASCULAR
n ultima decad s-au nregistrat progrese considerabile n definirea diferenelor genetice care stau la baza variabilitii individuale a rspunsurilor farmacologice. Muli
investigatori i-au orientat eforturile n direcia receptorilor i a enzimelor asociate cu modularea neuroumoral a
BAZELE CELULARE
ALE CONTRACIEI CARDIACE
ULTRASTRUCTURA CARDIAC
Aproximativ trei sferturi din masa ventricular este
reprezentat de celule musculare striate (miocite), cu lungime de 60-140 m i diametru de 17-25 m (Fig. 1-4A).
Fiecare celul conine multiple structuri alungite cu aspect
striat (miofibrile) i dispunere longitudinal, compuse din
structuri repetitive numite sarcomere. Citoplasma dintre miofibrile conine ali constitueni celulari, cum sunt
nucleul unic localizat central, numeroase mitocondrii i
reticulul sarcoplasmic (un sistem membranar intracelular).
Sarcomerul, unitatea structural i funcional a contraciei, este delimitat de dou linii ntunecate adiacente,
numite linii Z. Distana dintre dou linii Z succesive
depinde de gradul de contracie sau alungire a muchiului
TABELUL 1-2
POLIMORFISME GENETICE ASOCIATE CU FUNCIONAREA VASCULAR I CU RISCUL DE BOAL
GENA DE INTERES
Receptori D-adrenergici
D-1A
D-2B
D-2C
Enzima de conversie a
angiotensinei (ACE =
angiotensin converting
enzyme)
Receptorul tip I al angiotensinei II
Receptori E-adrenergici
E-1
E-2
MODIFICAREA PREZENT N
ALELA POLIMORF
IMPLICAII CLINICE
Arg492Cys
Glu9/G1712
A2cDcl3232-325
Niciuna
Creterea incidenei CHD
Diferene etnice n riscul de hipertensiune arterial sau
insuficien cardiac
Alela D sau genotipul DD se asociaz cu rspuns crescut
la inhibitorii ACE ; datele referitoare la creterea riscului de
boal cardiac aterosclerotic i de hipertensiune arterial sunt inconsistente
Creterea rspunsului la angiotensin II i creterea riscului de hipertensiune arterial asociat cu sarcina
Ser49Gly
Arg389Gly
Arg16Gly
Glu27Gln
Thr164Ile
Not : CHD, boal cardiac coronarian ; CMD, cardiomiopatie dilatativ ; IC, insuficien cardiac ; IM, infarct miocardic.
Surs : adaptat dup B. Schaefer et al. : Heart Dis 5 :129, 2003.
9
MIOFIBRIL
CAPITOLUL 1
A
10 m
Miocit
Ca2
ptrunde n celul
Ca2
schimb
Ca2
MIOFIBRIL
Tubul T
Ca2
Ca2
LIBER
M
CO ITOND
RIE
M I O CI T
MIOFIBRIL
SR
SR
Contracie Relaxare
Sistol
MIOFI
BRIL
Diastol
Cap miozinic
Titin
Miozin
Z
D
Actin
43 nm
FIGURA 1-4
A. Miocite ramificate care formeaz miofibrilele cardiace. B.
Rolul critic al variaiei concentraiei citosolice a ionilor de
calciu [Ca 2+]. Ionii de Ca 2+ sunt reprezentai schematic cum
ptrund n celul printr-un canal de calciu deschis ca rspuns la sosirea undei de depolarizare propagate de-a lungul
sarcolemei. Acetia declaneaz eliberarea Ca 2+ din depozitele reticulului sarcoplasmic (SR), ceea ce crete suplimentar concentraia citosolic a Ca 2+ i iniiaz astfel ciclul
contracie-relaxare. n final, cantitatea mic de Ca 2+ care a
Na
Pomp de
SECIUNEA I
PROCESUL CONTRACTIL
La baza modelului filamentelor glisante pentru contracia muscular st observaia fundamental c lungimea filamentelor groase i a celor subiri rmne constant n cursul
contraciei i al relaxrii. n momentul contraciei filamentele de actin ptrund mai mult n banda A. Pe tot parcursul acestui proces lungimea benzii A rmne constant, n
timp ce benzile I se scurteaz i liniile Z se apropie ntre ele.
Molecula de miozin este o protein fibroas asimetric,
cu structur complex i mas molecular de aproximativ
500 000 Da ; are o poriune liniar cu lungimea de circa
150 nm (1 500 ), la captul creia se gsete o poriune
globular (capul miozinic). Aceste regiuni globulare formeaz puni ntre moleculele de miozin i cele de actin
i posed activitate ATPazic. Miofilamentul gros este compus din aproximativ 300 de molecule de miozin suprapuse
n sens longitudinal, cu poriunile liniare dispuse ordonat, polarizat, i poriunile globulare proiectate la exterior
pentru a putea interaciona cu actina i genera astfel fora
necesar scurtrii sarcomerului (Fig. 1-4B).
Actina are mas molecular de aproximativ 47 000
Da. Filamentul subire este alctuit din dou lanuri formate din molecule de actin, dispuse elicoidal unul n
jurul celuilalt sub forma unui dublu helix i susinute de
o molecul mai mare, numit tropomiozin. Pe fiecare astfel de filament se gsesc la intervale regulate grupuri de
proteine reglatorii numite troponine (C, I i T) (Fig. 1-5).
Spre deosebire de miozin, actina nu are activitate enzimatic intrinsec, dar se combin reversibil cu miozina
n prezena ATP i Ca2+. Ionii de calciu activeaz domeniul ATPazic al miozinei, crescnd rata de scindare a ATP,
sursa de energie pentru contracie (Fig. 1-5). Activitatea
ADP
ATP
Pi
1. Hidroliz ATP
Conguraie relaxat
Actin
A
4. Separarea
actinei de miozin
ATP
Actin
2. Formarea
complexului activ
Pi
ADP
ADP
3. Disocierea
ADP
Complex activ
Complex rigid
FIGURA 1-5
Patru etape ale contraciei i relaxrii muchiului cardiac. n miocardul relaxat (A), legarea ATP de punile transversale determin separarea capetelor miozinice de filamentele de actin. Etapa 1. Domeniul ATPazic al capului
miozinic hidrolizeaz ATP-ul ataat, iar energia chimic
a nucleotidei este transferat ctre puntea transversal,
care astfel devine activat (B). Cnd concentraia citosolic a Ca2+ este sczut, cum se ntmpl n muchiul relaxat, reacia nu se poate desfura, deoarece tropomiozina
i complexul troponinic de pe filamentul subire blocheaz
interaciunea situsurilor active ale actinei cu punile transversale. Ca urmare, dei punile transversale sunt activate,
acestea nu pot interaciona cu actina. Etapa 2. Legarea
Ca2+ de troponina C conduce la expunerea situsurilor active
ale filamentelor subiri, astfel nct punile transversale ale
miozinei interacioneaz cu actina i formeaz un complex
activ (D) n care energia provenit din ATP este reinut n