Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. Date Generale
Numele i Prenumele copilului: Crmaru Maria
Data naterii: 17.09.2000
Vrsta: 15 ani.
Domiciliu: oraul Chiinu, str.Banatului 101
Data i ora spitalizrii: 03.02.2016, ora 14:00
Data exeternrii: 10.02.2016, ora 14:00
Trimis de: medicul de familie, CMF 3.
Diagnosticul de trimitere: Amigdalit lacunar.
Diagnosticul la internare: Amigdalit lacunar.
Diagnosticul clinic: Amigdalit lacunar acut de graviditate
medie, de etiologie streptococic. Otit medie cataral pe
stnga.
Diagnostic de externare: Amigdalit lacunar acut de
graviditate medie, de etilogie streptococic. Otit medie
cataral pe stnga.
V. Anamneza epidemiologic:
B.Sistemul respirator:
C. Aparatul Cardiovascular
Acuze: nu prezinta.
Palpatia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n
spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm latera de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2-3
cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu
se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se
determin
Percutia cordului: Determinarea matitii relative a cordului:
limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1
cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul
intercostal 5 stng cu 1 cm lateral de linia medioclavicular;
D.Aparatul Digestiv.
Date subiective: apetitul sczut, deglutiia dificil fa de
substanele solide. Scaunul este oformat, cu frecven o dat
pe zi.
Inspectia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa pilierilor
vlului palatin, a orofaringelui i amigdala palatin stng sunt
hiperemiate, amigdala palatin este hipertrofiat gr. III, cu
depuneri alb-glbui n lacune. Limba este umed, sabural.
Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate,
hemoragii. Dinii toi dinii snt permaneni.
Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric,
particip n actul de respiraie. Colaterale venoase (capul
meduzei) i cicatrici nu se determin.
Palpatia:
E.Sistemul Uro-genital
Acuze: nu prezint.
Miciunile sunt libere, indolore, cu o frecven de 4-5 ori pe zi.
Inspectia: Fara modificari patologice. Edeme nu se atesta.
Palpatia: La palparea bimanuala rinichii nu se determina,
senzatii dureroase lipsesc.
Percutia: Simptomul Giordani negativ bilateral.
F. Sistemul Endocrin
Dezvoltarea fizic corespunde normelor fiziologice. esutul
adipos repartizat uniform fr regiuni cu adipozitate mai
E. Sistemul Nervos
Contiina: clar, rspunde la ntrebri, calm i coerent, se
orienteaz n timp i spaiu. Semne de excitaie a sistemului
nervos central ca delir, confuzie, halucinaii nu prezint. Semne
de inhibiie a contiinei ca obnubilare, sopor, com lipsesc.
Somnul: 7-8 ore pe noapte profund fr treziri intermitente.
Cefalee: prezint, preponderent pe parteastng. Att n
antecedente ct i la momentul curaiei, convulsii, tremur nu a
prezentat. Micrile membrelor sunt libere, precise i
coordonate.
Testul Romberg este negativ.
Parestezie, anestezii, senzaie de rcire a membrelor nu
prezint.
Sensibilitatea: tactil, dureroas, termic - neafectat. Vederea
i auzul fr modificri. Vorbirea clar, coerenta, articulat.
IX.Diagnosticul Preventiv
X.Planul de investigatii
03.02.2016
Hb
Eritrocite
115
4.1
Ic
Trombocite
Leucocite
0.94
240
14.7
09.02.2016
Uniti de
msur
g/l
12
* 10 /l
4.7
9
* 10
Nesegmentate 7
3
%
Segmentate
79
59
%
Eozinofile
1
1
%
Limfocite
11
29
%
Monocite
2
8
%
VSH
20
30
mm/or
Concluzie: In analiza generala a sngelui se constata
leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerat - modificari specifice
3.Examenul coprologic
Oua de helminti=absenti
4. Consultaia ORL amigdalit acut.
XII.Diagnosticul diferential
Cronologie
Amigdalit bacterian
~10%
nalt (39-40 grade Celsius), cu
debut brusc (ntr-o singur zi)
Amigdalit viral
~90%
Moderat (38-39 grade Celsius),
cu debut progresiv (crescendo pe
mai multe zile; precedat de
rinoree, stare de slbiciune
general)
Starea general alterat,
slbiciunea muscular, durerile
musculare difuze, rinoreea
Tusea
Amigdale
Ganglioni regionali
CRP>10
VSH crescut
Leucocitoz cu neutrofilie
Membrane: Difteric
Limb zmeurie: Streptococ
Rash: Mycoplasma
CRP<10
Leucopenie cu limfocitoz
Posibile complicaii
Alte semne clinice
caracteristice unor
ageni specifici
Paraclinic
Semne
patognomonice
XV.Agendele
05.02.2016
Stare generala a pacientei este de gravitate sever, cu o uoar
ameliorare: este mai activa. Prezint dureri de gt i n urechea
stng, febr 37,6 C.
Obiectiv: tegumentele palide, curate, eruptii cutanate lipsesc,
plica cutanata revine rapid la norma. Istmul orofaringian
hiperemiat; amigdala palatin stnga hipertrofiat gr. II-III, cu
depuneri alb-glbui n lacune; limba saburala. La auscultatia
plaminilor n hemitoracele stng respiraie aspr, n
hemitoracele drept murmur vezicular; frecventa respiratiilor-
XVI.Prognostic
In conditiile respectarii indicatiilor medicului curant si urmarii
tratamentului din stationar prognosticul este favorabil.
XVII.Epicriza
Pacienta Crmaru Maria, n vrst de 15 ani, domiciliat n
oraul Chiinu a fost internata la data de 03.02.2016 cu
urmatoarele acuze: febr 39C; slbiciune general, cefalee
preponderent pe partea stng; pofta de mncare scazut i
imposibilitatea de a nghii alimente solide; dureri pronunate n
regiunea gtului, preponderent n parta stng, auriculare pe
partea stng i dureri la deglutiie; respiraie dificil, datorata
hipertrofiei amigdalei palatine stngi. Cu diagnosticul de
trimitere: amigdalit lacunar i diagnosticul la internare:
amigdalit lacunar. Stabilindu-se diagnosticul clinic:
Amigdalit lacunar acut de graviditate medie, de etiologie
streptococic. Otit medie cataral pe stnga n baza:
1.acuzelor la internare: menionate mai sus; 2.istoricului bolii:
pacienta bolnav de la data de 02.02.2016 cnd au aprut
dureri pronunate n regiunea gtului, preponderent n parta
stng, auriculare pe partea stng i dureri la deglutiie,
cefalee preponderent pe partea stng i manifestrile
sindromului toxic (febra 38C, care n urmtoarele zile a crescut
pn la 39C, slbiciune general), apoi a aprut sindromului
dispeptic manifestat prin scderea poftei de mncare;
3.anamneza epidemiologic: a fost n contact cu persoane cu
IRA; 4.examenului obiectiv: mucoasa pilierilor vlului palatin, a
orofaringelui i amigdala palatin stng (dreapta fiind absent)
sunt hiperemiate, amigdala palatin este hipertrofiat gr. III, cu
depuneri alb-glbui n lacune, mrirea matitii relative a
03.02.2016
09.02.2016
Uniti de
msur
g/l
Hb
Eritrocite
115
4.1
Ic
Trombocite
Leucocite
0.94
240
14.7
4.7
9
* 10
Nesegmentate
Segmentate
Eozinofile
Limfocite
Monocite
VSH
7
79
1
11
2
20
3
59
1
29
8
30
%
%
%
%
%
mm/or
12
* 10 /l
2. Urograma (04.02.2016):
Densit
.
1020
Reac Trans
ia
p.
acid tr
Pro
t
0
3.Examenul coprologic
Oua de helminti=absenti
Mucu
s
++
Recomandatii:
1. Un regim alimentar echilibrat din punct de vedere calitativ
i cantitativ, care prevede cel puin 3 mese pe zi, alimente
cat mai diversificate.
2. Evitarea suprasolicitrii fizice i emoionale.
3. Profilaxia infeciilor respiratorii acute prin:
a. evitarea aglomeraiei,
persoanele bolnave;
evitarea
contactelor
cu
Curatorul (semntura):
Observaiile lectorului:
Nota curatorului:
Data: