Sunteți pe pagina 1din 20

Ministerul Snatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae


Testemianu

Catedra: Boli Infeciose


ef de catedr: dr. t. med., conf. univ.
Gheorghe Plcint
Conductorul grupei: conf. univ.
Ludmila Serbenco

Foaie de Observaie Clinic


Numele i prenumele pacientului, vrsta: Crmaru Maria, 15 ani
Diagnosticul:
a. de baz: Amigdalit lacunar acut de graviditate
medie, de etiologie streptococic.
b. complicaii: Otit medie cataral pe stnga.
c. boli concomitente:
Curator: Nicolaescu Mariana
Grupa: M1010
Nota:

I. Date Generale
Numele i Prenumele copilului: Crmaru Maria
Data naterii: 17.09.2000
Vrsta: 15 ani.
Domiciliu: oraul Chiinu, str.Banatului 101
Data i ora spitalizrii: 03.02.2016, ora 14:00
Data exeternrii: 10.02.2016, ora 14:00
Trimis de: medicul de familie, CMF 3.
Diagnosticul de trimitere: Amigdalit lacunar.
Diagnosticul la internare: Amigdalit lacunar.
Diagnosticul clinic: Amigdalit lacunar acut de graviditate
medie, de etiologie streptococic. Otit medie cataral pe
stnga.
Diagnostic de externare: Amigdalit lacunar acut de
graviditate medie, de etilogie streptococic. Otit medie
cataral pe stnga.

II. Acuzele la internare


Pacienta la internare acuza:
-febr 39C
-slbiciune general, cefalee preponderent pe partea stng
-pofta de mncare scazut i imposibilitatea de a nghii
alimente solide
-dureri pronunate n regiunea gtului, preponderent n parta
stng, auriculare pe partea stng i dureri la deglutiie.

-respiraie dificil, datorata hipertrofiei amigdalei palatine


stngi.

III. Acuzele n ziua curaiei ( a 3 zi de


boal - 04.02.2016)
-febr 37,4C
-slbiciune general, cefalee preponderent pe partea stng
-pofta de mncare scazut i imposibilitatea de a nghii
alimente solide
-dureri pronunate n regiunea gtului, preponderent n parta
stng, auriculare pe partea stng i dureri la deglutiie.
-respiraie dificil, datorata hipertrofiei amigdalei palatine
stngi.

IV. Istoricul actualei boli


Pacienta se consider bolnav de la data de 02.02.2016 cnd
au aprut dureri pronunate n regiunea gtului, preponderent
n parta stng, auriculare pe partea stng i dureri la
deglutiie, cefalee preponderent pe partea stng i
manifestrile sindromului toxic (febra 38C, care n urmtoarele
zile a crescut pn la 39C, slbiciune general), apoi a aprut
sindromului dispeptic manifestat prin scderea poftei de
mncare. A administrat o pastila de paracetamol, efectul fiind
de scurt durat. Urmtoarea zi s-a adresat la medicul de
familie, pacienta fiind direcionat la Spitalul clinic municipal de
boli contagioase de copii I.M.S.P.

V. Anamneza epidemiologic:

Pacienta este elev n clasa a X-a. A fost n contact cu persoane


cu IRA.

VI. Anamneza (istoricul) vieii:


Copilul este de la 1 sarcin. n familie sunt 5 copii. Se dezvolt
conform vrstei. La coal nva bine, de la educaia fizic este
eliberat. Condiiile de trai sunt satisfctoare, triete la cas
pmnt. Menstruaia a aprut la vrsta de 12 ani, este moderat
abundent, ciclul menstrualfiind regulat.
Antecedente patologice:
n 2007 a avut amigdaloectomie din dreapta i nlturarea
polipilor nazali;
n august 2015 a avut abces al amigdalei stngi,
efectundu-se drenajul acestuia;
pacienta sufer des de infecii respiratorii acute; pe
porcursul ultimelor 6 luni a suferit de 3 ori amigdalit
acuta;
pacienta sufer des de cistit, urolitiaz.
Vaccinata conform Calendarului National de Vaccinari.

VII. Anamneza alergologic:


Intoleran la medicamente,vaccinuri, seruri, alimente, plante,
etc. - nu prezint.
Maladii alergice pacienta i membrii familie nu prezint.
Contact cu persoane bolnave de TBC, hepatit neag.

VIII. Deprinderi duntoare:


Pacienta nu fumeaz, nu consum alcool, cafea, droguri i alte
substane toxice nu a folosit. Nu respect un regim alimentar
sntos.

IX. Examenul obiectiv a Bolnavului


A. Inspecia general

Starea general a pacientei este grav.


Febra: subfebrilitate 37,4C.
Contiina: clar.
Poziia: pasiv.
Constituia: tipul constituional normostenic, dezvoltarea
fizic conform vrstei, masa corpului 49 kg.
Pofta de mncare: sczut.
Lichide: bea fara sete, cu dificultate din cauza durerilor.
Tegumentele: sunt palide, curate, umeditatea pstrat.
Turgorul cutanat normal.
Erupii: absente.
Mucoasele: sclerele n norm, conjuctivit absent
(hiperemie, membrane, secreii nu s-au depistat). Mucoasa
pilierilor vlului palatin, a orofaringelui i amigdala palatin
stng (dreapta fiind absent) sunt hiperemiate. Amigdala
palatin este hipertrofiat gr. III, cu depuneri alb-glbui n
lacune.
Prul: luciul pastrat, culoarea catanie, tulburri trofice la
nivelul fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoz, alopecie
nu se atest.
esutul conjunctivo-adipos: starea de nutriie e
satisfctoare; grosimea plicii adipozo-cutanate deasupra
spaiului Traube 1,5 cm; plica cutanat revine rapid la
norm.
Edeme: absente.
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submandibulari
din partea stng mrii i foarte dolori la palpare,
ganglionii cervicali anteriori din partea stng de
asemenea mrii i sensibili la palpare.
Sistemul osteo-articular: fr particulariti.
Sistemul muscular: fr particulariti.

B.Sistemul respirator:

Date subiective: respiraie dificil, datorata hipertrofiei


amigdalei palatine stngi.
Date obiective:
Inspectia: Aripile nasului nu participa in actul de respiratie,
respiratia nazala este libera. Vocea este neshimbata. Toracele
de conformatie normala, fara deformatii. Fosele supra- si infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau
proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa
simetric si uniform in actul respirator.
Palpatia: Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale
se transmit pe intreaga arie pulmonara.
Percutia comparativa: Deasupra intregii arii pulmonare la
percutie sunet clar pulmonar.
Auscultatia: Frecvena respiraiei 18/min, corelaia inspir: expir
este 1:3. n hemitoracele stng se determina respiraie aspr, n
hemitoracele drept se ausculta murmur vezicular. Zgomote
respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se
auscult

C. Aparatul Cardiovascular
Acuze: nu prezinta.
Palpatia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n
spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm latera de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2-3
cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu
se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se
determin
Percutia cordului: Determinarea matitii relative a cordului:
limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1
cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul
intercostal 5 stng cu 1 cm lateral de linia medioclavicular;

limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul


marginii superioare a coastei 3.
Se determin mrirea matitii relative a cordului spre stnga.
Auscultatia cordului: Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare,
accentuate. n toate ariile auscultative se determin zgomotul I
accentuat. Sonoritate, dedublri a zgomotelor cardiace sau
sufluri nu se determin. FCC = 138 bat/min.
Investigarea vaselor sangvine: La palpare se determin pe
arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis
posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul "
gtului de gsc ". Pe artera radial puls aritmic, semiplin,
tensiunea i amplituda n sczute, identic la ambele mini, cu
frecvena 88/min. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu
se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov
Durosier. Ps = 88 b/min.
Tensiunea arterial: braul stng 100/70 mm Hg
braul drept 100/60 mm Hg

D.Aparatul Digestiv.
Date subiective: apetitul sczut, deglutiia dificil fa de
substanele solide. Scaunul este oformat, cu frecven o dat
pe zi.
Inspectia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa pilierilor
vlului palatin, a orofaringelui i amigdala palatin stng sunt
hiperemiate, amigdala palatin este hipertrofiat gr. III, cu
depuneri alb-glbui n lacune. Limba este umed, sabural.
Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate,
hemoragii. Dinii toi dinii snt permaneni.
Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric,
particip n actul de respiraie. Colaterale venoase (capul
meduzei) i cicatrici nu se determin.
Palpatia:

Palpaia superficial: Abdomenul este moale, indolor.


Palpaia profund dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul
teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil.Colonul transvers
cilindric, cu suprafa neted, indolor.
Percuia: Sunet timpanic.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguimentul
intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Ficatul: nu se palpeaz.
Splina: nu se palpeaz.
Pancreasul: nu se palpeaz, n punctele de proecie nu se
determin sensibilitate.

E.Sistemul Uro-genital
Acuze: nu prezint.
Miciunile sunt libere, indolore, cu o frecven de 4-5 ori pe zi.
Inspectia: Fara modificari patologice. Edeme nu se atesta.
Palpatia: La palparea bimanuala rinichii nu se determina,
senzatii dureroase lipsesc.
Percutia: Simptomul Giordani negativ bilateral.

F. Sistemul Endocrin
Dezvoltarea fizic corespunde normelor fiziologice. esutul
adipos repartizat uniform fr regiuni cu adipozitate mai

pronunat. Acromegalia, fatan lun plin (sindromul


Cushing-hipercorticism), exoftalmie (boala Basedow - gua
difuza toxica) nu se evideniaz. Simptomele Groefe (reinerea
pleoapei superioare la micarea privirii n jos), Mebius (la fixarea
privirii la un obiect n apropiere, globii oculari nu se pot fixa n
convergen mult timp, respectiv unul dintre ei se mic lateral)
sunt negative. La inspecia glandei tiroide nu s-a depistat
mrirea acesteia. Vergeturile, pigmentaia sau hiperpigmentaia
pielii nu sunt prezente. Hipertricoza, alopecie nu au fost
depistate.
Palparea: Dimensiunile glandei tiroide nu au putut fi
identificate.
Auscultaia: La auscultaia glandei tiroide zgomote i sufluri nu
au fost depistate.

E. Sistemul Nervos
Contiina: clar, rspunde la ntrebri, calm i coerent, se
orienteaz n timp i spaiu. Semne de excitaie a sistemului
nervos central ca delir, confuzie, halucinaii nu prezint. Semne
de inhibiie a contiinei ca obnubilare, sopor, com lipsesc.
Somnul: 7-8 ore pe noapte profund fr treziri intermitente.
Cefalee: prezint, preponderent pe parteastng. Att n
antecedente ct i la momentul curaiei, convulsii, tremur nu a
prezentat. Micrile membrelor sunt libere, precise i
coordonate.
Testul Romberg este negativ.
Parestezie, anestezii, senzaie de rcire a membrelor nu
prezint.
Sensibilitatea: tactil, dureroas, termic - neafectat. Vederea
i auzul fr modificri. Vorbirea clar, coerenta, articulat.

IX.Diagnosticul Preventiv

In baza acuzelor la internare: febr 39C; slbiciune general,


cefalee preponderent pe partea stng; pofta de mncare
scazut i imposibilitatea de a nghii alimente solide; dureri
pronunate n regiunea gtului, preponderent n parta stng,
auriculare pe partea stng i dureri la deglutiie; respiraie
dificil, datorata hipertrofiei amigdalei palatine stngi.
In baza istoricului bolii: Pacienta se consider bolnav de la
data de 02.02.2016 cnd au aprut dureri pronunate n
regiunea gtului, preponderent n parta stng, auriculare pe
partea stng i dureri la deglutiie, cefalee preponderent pe
partea stng i manifestrile sindromului toxic (febra 38C,
care n urmtoarele zile a crescut pn la 39C, slbiciune
general), apoi a aprut sindromului dispeptic manifestat prin
scderea poftei de mncare.
Anamneza epidemiologic: Pacienta este elev n clasa a X-a. A
fost n contact cu persoane cu IRA.
Examenului obiectiv: Mucoasa pilierilor vlului palatin, a
orofaringelui i amigdala palatin stng (dreapta fiind absent)
sunt hiperemiate. Amigdala palatin este hipertrofiat gr. III, cu
depuneri alb-glbui n lacune.
Mrirea matitii relative a cordului. Zgomotele cardiace sunt
accentuate. n toate ariile auscultative se determin zgomotul I
accentuat.
Antecedente patologice: n august 2015 a avut abces al
amigdalei stngi, efectundu-se drenajul acestuia; pacienta
sufer des de infecii respiratorii acute; pe porcursul ultimelor 6
luni a suferit de 3 ori amigdalit acuta.
Presupunem urmatorul diagnosticul preventiv : Amigdalit
lacunar acut de graviditate medie. Otit medie
cataral pe stnga. Cardiopatie poststreptococic - ?

X.Planul de investigatii

1. Analiza generala a singelui (pentru a determina prezenta


unui proces inflamator).
2. Analiza generala a urinei (pentru a determina gradul de
intoxicatie).
3. Analiza biochimica a singelui (ureea, creatinina, proteina
C-reactiv) (pentru a determina gradul de intoxicatie i
procesului inflamator).
4. ECG i EcoCardiograma (pentru determinarea afectarii
cordului).
5. Examenul coprologic (pentru determinarea prezenei sau
absenei oulor de helmii).
6. Analiza exudatului faringian (frotiu din gt, faringe, de pe
amigdale, examenul bacteriologic cu determinarea
antibioticogramei pentru determinarea agentului
etiologic).
7. Consultaia otolaringologului i cardiologului.
8. Consultaia nefrologului (cistite frecvente siu urolitiaz n
antecedente).

XI.Rezultatele investigatiilor paraclinice


1.Analiza generala a singelui
Data

03.02.2016

Hb
Eritrocite

115
4.1

Ic
Trombocite
Leucocite

0.94
240
14.7

09.02.2016

Uniti de
msur
g/l
12
* 10 /l

4.7

9
* 10

Nesegmentate 7
3
%
Segmentate
79
59
%
Eozinofile
1
1
%
Limfocite
11
29
%
Monocite
2
8
%
VSH
20
30
mm/or
Concluzie: In analiza generala a sngelui se constata
leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerat - modificari specifice

pentru infectia bacteriana. Hemoglobina este uor sczut,


determinnd un deficit de fier (stadiul preanemic).
2. Urograma (04.02.2016):
Densit Reac Trans Pro Aceto Epi Leu
.
ia
p.
t
n
t
c
1020
acid tr
0
+
3-4 2-3
Concluzie: se determin o uoar cetonurie,
boal acut, un stres sever, efort fizic.

Eritr Cilin Mucu


.
d.
s
0
0
++
ce poate indica o

3.Examenul coprologic
Oua de helminti=absenti
4. Consultaia ORL amigdalit acut.

XII.Diagnosticul diferential

In anginele de etiologie virala, fundul de gat are aspect

granulos sau sunt prezente microvezicule si bolnavul


prezinta tuse, rinoree, catar, etc.
In difterie depozitele membranoase sau de culoare grimurdar, groase si rugoase, aderente, sangerand la
incercarea de indepartare. Culturile din membrane
evidentiaza bacilul difteric.
Angina Plaut-Vincent se caracterizeaza prin ulceratii
superficiale, dureroase, localizate unilateral, halena fetida.
Etiologia este fusospirilara.
Frecven
Febr

Cronologie

Amigdalit bacterian
~10%
nalt (39-40 grade Celsius), cu
debut brusc (ntr-o singur zi)

Starea general alterat, slbiciunea


muscular, durerile musculare
difuze, rinoreea seroas apoi

Amigdalit viral
~90%
Moderat (38-39 grade Celsius),
cu debut progresiv (crescendo pe
mai multe zile; precedat de
rinoree, stare de slbiciune
general)
Starea general alterat,
slbiciunea muscular, durerile
musculare difuze, rinoreea

Tusea

mucoas debuteaz aproape


simultan cu febra nalt
De la nceput productiv

seroas apoi mucoas preced


debutul febrei
Iritativ, seac, ulterior putnd
deveni i productiv
Vezicule
Picheteuri
Afte

Amigdale

Puroi pe amigdale, amigdale critpice


rezidual unor infecii precedente,
odinofagie

Ganglioni regionali

Adenopatii cervicale discrete, mai


puin evidente clinic
Dureri otice (otit)
Dureri sinusuri (sinuzit)
Tuse cu expectoraie
Streptococ: erizipel
Stafilococ: celulit
Meningococ: congestia mucosei
faringelui i granulaia ei npartea
superioar, herpesul labial i nazal,
semne meningiene.

Adenopatii cervicale cu cretere


rapid n volum, dureroase
Afte
Hepatosplenomegalie

CRP>10
VSH crescut
Leucocitoz cu neutrofilie
Membrane: Difteric
Limb zmeurie: Streptococ
Rash: Mycoplasma

CRP<10
Leucopenie cu limfocitoz

Posibile complicaii
Alte semne clinice
caracteristice unor
ageni specifici

Paraclinic
Semne
patognomonice

Herpes simplex: multiple


vezicule localizate pe mucoasa
palatin, gingival, lingual,
amigdalian, pe beze,
peziorbital.
Coxackie: pe amigdale, stlpii
amigdalieni i vlul palatin
vezivule micicu arie de
hiperemie in jur, care ulcereaz
rapid
Virus rujeolic: exantem
Virus urlian: submaxolit

Vezicule albe: Coxackie


Afte:Koplik

In baza acuzelor la internare: febr 39C; slbiciune general,


cefalee preponderent pe partea stng; pofta de mncare
scazut i imposibilitatea de a nghii alimente solide; dureri
pronunate n regiunea gtului, preponderent n parta stng,
auriculare pe partea stng i dureri la deglutiie; respiraie
dificil, datorata hipertrofiei amigdalei palatine stngi.
In baza istoricului bolii: Pacienta se consider bolnav de la
data de 02.02.2016 cnd au aprut dureri pronunate n
regiunea gtului, preponderent n parta stng, auriculare pe
partea stng i dureri la deglutiie, cefalee preponderent pe

partea stng i manifestrile sindromului toxic (febra 38C,


care n urmtoarele zile a crescut pn la 39C, slbiciune
general), apoi a aprut sindromului dispeptic manifestat prin
scderea poftei de mncare.
Anamneza epidemiologic: Pacienta este elev n clasa a X-a. A
fost n contact cu persoane cu IRA.
Examenului obiectiv: Mucoasa pilierilor vlului palatin, a
orofaringelui i amigdala palatin stng (dreapta fiind absent)
sunt hiperemiate. Amigdala palatin este hipertrofiat gr. III, cu
depuneri alb-glbui n lacune.
Mrirea matitii relative a cordului. Zgomotele cardiace sunt
accentuate. n toate ariile auscultative se determin zgomotul I
accentuat.
Antecedente patologice: n august 2015 a avut abces al
amigdalei stngi, efectundu-se drenajul acestuia; pacienta
sufer des de infecii respiratorii acute; pe porcursul ultimelor 6
luni a suferit de 3 ori amigdalit acuta.
Rezultatelor investigatiilor efectuate:
Analiza generala a singelui- leucocitoza cu neutrofilie, VSH
accelerat - modificari specifice pentru infectia bacteriana.
Consultaia ORL amigdalit acut.
n baza scorului McIsaac:

Febr (peste 38C) 1 punct;


Absena tusei 1 punct;
Adenopatie cervical anterioar dureroas 1 punct;
Hipertrofie amigdalian sau exudat amigdalian 1 punct;
Vrsta 3-14 ani, >45 ani 1 punct;
Vrsta 15-44 ani 0 puncte.
0 1 puncte: se exclude etiologia streptococic;
1 3 puncte: se recomand efectuarea unui test rapid
streptococic sau iniierea tratamentului n ateptarea
rezultatului culturii;

4 5 puncte: foarte probabil etiologia streptococic,


se recomand nceperea antibioticoterapiei.
Scorul are o sensibilitate de 95 % la populaia pediatric.
Astfel se stabileste diagnosticul clinic definitiv:

Amigdalit lacunar acut de graviditate medie,


de etiologie streptococic. Otit medie cataral
pe stnga.

XIV. Plan de tratament


1. Regim la pat;
2. Regimul dietetic cu plus de lichide, alimente semisolide;
3. Tratament etiologic: Sol. Penicilin 2mln UI + sol.
Novocain 0,5 % - 4 ml de 3 ori pe zi i/m timp de 8 zile;
4. Comp. Clemastin 1mg x 2 ori pe zi (antihistaminic);
5. Comp. Paracetamol 500 mg x 3 ori pe zi timp de 3 zile;
6. Revital x 3 ori pr zi;
7. Gargare saline x 3 ori pe zi;
8. Sol. Otirelax 2 picturi x 3 ori pe zi n urechea stng
(fenazon + lidocain, actiune anestezica locala, datorita
lidocainei, antiinflamatorie si antiseptica datorita
fenazonului).
9. Fluconazol 150mg (aciune antifungic).

XV.Agendele
05.02.2016
Stare generala a pacientei este de gravitate sever, cu o uoar
ameliorare: este mai activa. Prezint dureri de gt i n urechea
stng, febr 37,6 C.
Obiectiv: tegumentele palide, curate, eruptii cutanate lipsesc,
plica cutanata revine rapid la norma. Istmul orofaringian
hiperemiat; amigdala palatin stnga hipertrofiat gr. II-III, cu
depuneri alb-glbui n lacune; limba saburala. La auscultatia
plaminilor n hemitoracele stng respiraie aspr, n
hemitoracele drept murmur vezicular; frecventa respiratiilor-

22/min. La auscultatia cordului - zgomotele cardiace sunt


ritmice, clare, accentuate; n toate ariile auscultative se
determin zgomotul I accentuat,FCC 105 b/min, Ps 86 b/min,
TA 100/60 mmHg. Abdomenul la palpare moale, indolor.
Mictiile libere, indolore. Scaun oformat.
Continua tratamentul conform foii de indicatii.
08.02.2016
Stare generala a pacientei este de gravitate medie, cu o
evident ameliorare: este activa, acuze nu prezit, temperatura
36,6C.
Obiectiv: tegumentele palide, curate, eruptii cutanate lipsesc,
plica cutanata revine rapid la norma. Istmul orofaringian
hiperemiat; amigdala palatin stnga hipertrofiat gr. II, fr
depuneri alb-glbui n lacune; limba curat. La auscultatia
plaminilor murmur vezicular; frecventa respiratiilor-15/min. La
auscultatia cordului - zgomotele cardiace sunt ritmice, clare,
accentuate; n toate ariile auscultative se determin zgomotul I
accentuat, FCC 90 b/min, Ps 64 b/min, TA 110/70 mmHg.
Abdomenul la palpare moale, indolor. Mictiile libere, indolore.
Scaun oformat.
Continua tratamentul conform foii de indicatii.
09.02.2016
Stare generala a pacientei este de gravitate uoar, cu o
evident ameliorare: este activa, vesel, acuze nu prezit,
temperatura 36,6C.
Obiectiv: tegumentele palide, curate, eruptii cutanate lipsesc,
plica cutanata revine rapid la norma. Istmul orofaringian
hiperemiat; amigdala palatin stnga hipertrofiat gr. II, fr
depuneri alb-glbui n lacune; limba curat. La auscultatia
plaminilor murmur vezicular; frecventa respiratiilor-16/min. La
auscultatia cordului - zgomotele cardiace sunt ritmice, clare,
accentuate; n toate ariile auscultative se determin zgomotul I
accentuat, FCC 85 b/min, Ps 62 b/min, TA 100/70 mmHg.

Abdomenul la palpare moale, indolor. Mictiile libere, indolore.


Scaun oformat.
Continua tratamentul conform foii de indicatii.

XVI.Prognostic
In conditiile respectarii indicatiilor medicului curant si urmarii
tratamentului din stationar prognosticul este favorabil.

XVII.Epicriza
Pacienta Crmaru Maria, n vrst de 15 ani, domiciliat n
oraul Chiinu a fost internata la data de 03.02.2016 cu
urmatoarele acuze: febr 39C; slbiciune general, cefalee
preponderent pe partea stng; pofta de mncare scazut i
imposibilitatea de a nghii alimente solide; dureri pronunate n
regiunea gtului, preponderent n parta stng, auriculare pe
partea stng i dureri la deglutiie; respiraie dificil, datorata
hipertrofiei amigdalei palatine stngi. Cu diagnosticul de
trimitere: amigdalit lacunar i diagnosticul la internare:
amigdalit lacunar. Stabilindu-se diagnosticul clinic:
Amigdalit lacunar acut de graviditate medie, de etiologie
streptococic. Otit medie cataral pe stnga n baza:
1.acuzelor la internare: menionate mai sus; 2.istoricului bolii:
pacienta bolnav de la data de 02.02.2016 cnd au aprut
dureri pronunate n regiunea gtului, preponderent n parta
stng, auriculare pe partea stng i dureri la deglutiie,
cefalee preponderent pe partea stng i manifestrile
sindromului toxic (febra 38C, care n urmtoarele zile a crescut
pn la 39C, slbiciune general), apoi a aprut sindromului
dispeptic manifestat prin scderea poftei de mncare;
3.anamneza epidemiologic: a fost n contact cu persoane cu
IRA; 4.examenului obiectiv: mucoasa pilierilor vlului palatin, a
orofaringelui i amigdala palatin stng (dreapta fiind absent)
sunt hiperemiate, amigdala palatin este hipertrofiat gr. III, cu
depuneri alb-glbui n lacune, mrirea matitii relative a

cordului, zgomotele cardiace sunt accentuate, n toate ariile


auscultative se determin zgomotul I accentuat; 5.antecedente
patologice: n august 2015 a avut abces al amigdalei stngi,
efectundu-se drenajul acestuia; pacienta sufer des de infecii
respiratorii acute, pe porcursul ultimelor 6 luni a suferit de 3 ori
amigdalit acuta; 6.rezultatelor investigatiilor efectuate: analiza
generala a singelui- leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerat modificari specifice pentru infectia bacteriana; 7.n baza
scorului McIsaac: 4 puncte: foarte probabil etiologia
streptococic, se recomand nceperea antibioticoterapiei.
Au fost efectuate urmtoarele investigaii paraclinice:
1.Analiza generala a singelui
Data

03.02.2016

09.02.2016

Uniti de
msur
g/l

Hb
Eritrocite

115
4.1

Ic
Trombocite
Leucocite

0.94
240
14.7

4.7

9
* 10

Nesegmentate
Segmentate
Eozinofile
Limfocite
Monocite
VSH

7
79
1
11
2
20

3
59
1
29
8
30

%
%
%
%
%
mm/or

12
* 10 /l

2. Urograma (04.02.2016):
Densit
.
1020

Reac Trans
ia
p.
acid tr

Pro
t
0

3.Examenul coprologic
Oua de helminti=absenti

Aceto Epi Leu Eritr Cilin


n
t
c
.
d.
+
3-4 2-3 0
0

Mucu
s
++

4. Consultaia ORL amigdalit acut.


A urmat tratamentul, in staionar:
1. Regim la pat;
2. Regimul dietetic cu plus de lichide, alimente semisolide;
3. Tratament etiologic: Sol. Penicilin 2mln UI + sol.
Novocain 0,5 % - 4 ml de 3 ori pe zi i/m timp de 8 zile;
4. Comp. Clemastin 1mg x 2 ori pe zi (antihistaminic);
5. Comp. Paracetamol 500 mg x 3 ori pe zi timp de 3 zile;
6. Revital x 3 ori pr zi;
7. Gargare saline x 3 ori pe zi;
8. Sol. Otirelax 2 picturi x 3 ori pe zi n urechea stng
(fenazon + lidocain, actiune anestezica locala, datorita
lidocainei, antiinflamatorie si antiseptica datorita
fenazonului).
9. Fluconazol 150mg (aciune antifungic).
A fost externat la data 10.02.2016 cu ameliorarea strii.
Diagnosticul clinic la externare: Amigdalit lacunar acut
de graviditate medie, de etiologie streptococic. Otit medie
cataral pe stnga

Recomandatii:
1. Un regim alimentar echilibrat din punct de vedere calitativ
i cantitativ, care prevede cel puin 3 mese pe zi, alimente
cat mai diversificate.
2. Evitarea suprasolicitrii fizice i emoionale.
3. Profilaxia infeciilor respiratorii acute prin:
a. evitarea aglomeraiei,
persoanele bolnave;

evitarea

contactelor

cu

b. igiena minilor, utilizarea batistei de unic folosin,


mbrcminte adecvat sezonului;
c. aerisirea ncperilor i dezinfectarea suprafeelor
d. autoizolarea n cazul semnelor de boal respiratorie;

e. pentru prevenirea apariiei formelor severe de


mbolnvire, complicaii i infectarea altor persoane
este necesar solicitarea medicului de familie sau a
serviciilor de ambulan la domiciliu,
f. respectarea strict a indicaiilor prescrise de medic;
g. la recomandarea medicului, utilizarea mijloacelor de
prevenie specific prin vaccinare antigripal.
4. Consultaia cardiologului, otolaringologului, urologului.

Curatorul (semntura):
Observaiile lectorului:

Nota curatorului:
Data: