Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
No.
Nama
Status anak
( AK )
( AT )
( AA )
Tanggal
Lahir
Belum
Pernah
Kawin
Bersekolah/
Kuliah pada
Tidak mendapat
1. Beasiswa
Dharma Siswa.
2. Ikatan Dinas
Nama Ibu
Tgl.Meninggal
Nya/diceraikan
Nya ayah/ibu
XX2
Diangkat menurut :
a. Putusan
Pengadilan
Negeri.
b. Hukum Adopsi bagi
Keturunan Tionghoa.
No.
1.
2.
3.
4.
Nama
Primalita Putri D.
Achmad Andicha R.
Achmad Trieandi N.
Ghayatri Anandhia P.
Status anak
( AK )
( AT )
( AA )
AK
AK
AK
AK
Tanggal
Lahir
16-10-1991
20-09-1993
04-01-1996
13-15-1999
Belum
Pernah
Kawin
Belum Kawin
Belum Kawin
Belum Kawin
Belum Kawin
Bersekolah/
Kuliah pada
Kuliah
Kuliah
Kuliah
SMA
Tidak mendapat
3. Beasiswa
Dharma Siswa.
4. Ikatan Dinas
~
~
~
~
Nama Ibu
Ir. Ngadimun.
Ir. Ngadimun.
Ir. Ngadimun.
Ir. Ngadimun.
Siti Napisah,SE.MM
Siti Napisah.SE.MM
Siti Napisah,SE.MM
Siti Napisah,SE.MM
1. Supaya dilampirkan surat salinan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika dilampirkan dari suami/isteri yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
Tgl.Meninggal
Nya/diceraikan
Nya ayah/ibu
XX2
~
~
~
~
Diangkat menurut :
c. Putusan Pengadilan
Negeri.
d. Hukum Adopsi bagi
Keturunan Tionghoa.
~
~
~
~