Sunteți pe pagina 1din 31

MINISTERUL SNTII

GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREA


PACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT

1. INTRODUCERE
Diabetul
tulburare

50% n momentul diagnosticrii afeciunii (3).


zaharat

metabolic

etiopatogenie

multipl,

definete

care

poate

Complicaiile cronice odat aprute scad

calitatea

avea

caracterizat

proteic,

rezultate

insulinosecreie,

din

deficiena

insulinorezisten

cheltuielilor pentru medicaie. In acelai timp

pacientul diabetic devine treptat dezinteresat

sau

familial, profesional. Se nregistreaz de


asemenea dublarea ratei mortalitii care n

pn n prezent valoarea glicemiei (1).

procent de 70-80% este determinat de

ntreaga lume se confrunt cu o

complicaiile

pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat

acestor

occidentalizrii modului de via, mbtrnirii


urbanizrii,

consecine

modificri

care
ale

au

funcional,

de spitalizare, a consulturilor medicale i a

ambele i care are ca element de definire

populaiei,

capacitatea

autonomia pacienilor, cresc numrul zilelor

prin

modificri ale metabolismului glucidic, lipidic


i

vieii,

cardiovasculare.

grave

consecine

Reducerea

ale

diabetului

zaharat este posibil prin: depistarea precoce

drept

activ a persoanelor cu diabet zaharat n

alimentaiei,

grupurile

adoptarea unui stil de via sedentar i

populaionale

pacienilor

dezvoltarea obezitii. Prevalenta diabetului

odat

cu

risc,

diagnosticai

tratarea
conform

protocoalelor terapeutice bazate pe evidene

zaharat difer semnificativ n funcie de

internaionale,

populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-

prevenirea

instalrii

complicaiilor cronice i a agravrii lor prin

economic i stilul de via. Prediciile pentru

screening-ul sistematic al complicaiilor i

anul 2025 sunt ngrijortoare i conform

tratamente

aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet,

complicaiilor

prevalena diabetului zaharat va atinge 9%.

specifice
cronice,

cazul

agravrii

colaborare

cu

specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi,

Un element important, care a dus n ultimii

oftalmologi.

ani la creterea incidenei bolii, a fost

Ingrijirea

pacienilor

diabetici

impune de asemenea asisten psihologic,

reprezentat de urmrirea mai atent a

ameliorarea

populaiei i de mbuntirea metodelor de

inseriei

familiale,

sociale,

profesionale. Ingrijirea pacienilor diabetici

diagnostic. Cu toate acestea, exist cel puin

trebuie

30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2

fie

multidisciplinar

nediagnosticat (2).

efectuat
n

care

de

echip

coordonarea

acesteia revine specialistului diabetolog dar

Impactul diabetului zaharat asupra

n care un rol important l are pacientul

populaiei este enorm din cauza complicaiilor

diabetic care trebuie s participe activ la

cronice (n principal cardiovasculare) pe care

toate deciziile legate de ngrijirea sa i a

acesta le poate genera. Conform studiului

subgrupului populaional pe care l reprezint.

EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul


diabetului zaharat de tip 2 ntr-un procent de

Costul diabetului, direct i indirect

aplicarea evidenelor n practica

este extrem de ridicat, atingnd pn la 10%

medical; diseminarea unor nouti

din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5).

tiinifice

Costul diabetului crete de 3-5 ori dac apar


complicaiile

cronice

macroangiopate.
prevenirea
diabetului

micro

Concluzia

complicaiilor
zaharat

i/sau
este

cronice

ale

amelioreaz

(chiar interdisciplinare)

diabetul zaharat

pentru

conduita

principiile i aspectele fundamentale ale


pacientilor

cu

ghidul asigur continuitatea ntre


serviciile oferite de medici i de asistente

precizeaz standardele,

managementului

ghidul protejeaz practicianul din punctul


de vedere al malpraxisului

costul bolii.
clinic

ghidul constituie un instrument de


consens ntre clinicieni

impactul

clinico-terapeutic i psiho-social i reduce


Ghidul

integrarea unor servicii sau proceduri

ghidul permite structurarea documentaiei


medicale

diabet

zaharat.

ghidul permite oferirea unei baze de


informaie pentru analize i comparaii

2. SCOP

cu principiile medicale internaional

Prezentul Ghid clinic isi propune sa


comunice
cercetatorilor,

clinicienilor,

acceptate

pacientilor,

asiguratorilor

armonizarea practicii medicale romneti

obiectivele

terapeutice si instrumentele de evaluare a

3. METODOLOGIE DE ELABORARE

calitatii

3.1 Etapele procesului de elaborare

asistentei

medicale.

individuale,

comorbiditatile

modificarea

obiectivelor

Preferintele
pot

Ca urmare a solicitrii Ministerului

impune
dar

Sntii de a sprijini procesul de elaborare a

acest ghid precizeaza valorile tinta dezirabile

ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de

pentru

Diabet

majoritatea

terapeutice,

pacientilor

cu

diabet

Zaharat

Ionescu-Tirgoviste

zaharat.
satisfacerea urmtoarelor deziderate:

fost

principiile,

creterea calitii unui serviciu medical, a

desemnat

membrii

discutate

metodologia
ghidului.

Dupa

de

agreate

elaborare
verificarea

i
din

punctual de vedere al structurii si formatului,

referirea la o problem cu mare impact

ghidul a fost trimis pentru revizie la experti

pentru starea de sntate

selectati. Coordonatorul si Grupului Tehnic de

reducerea variaiilor n practica medical

Elaborare au luat in considerare si incorporat

(cele care nu sunt necesare)

prezentate,

formatul

unei proceduri medicale

dr.Constantin

Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au

Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru

profesor

dupa caz comentariile si propunerile de

reducerea unui risc sau eliminarea unei

modificare transmise de experti.

incertitudini terapeutice

3.2 Principii

Fiecare recomandare s-a ncercat a fi

pacientilor

funcie

de

particularitile

bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare

acesora, opiunile diagnostice i curative

afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat

disponibile. Instituiile i persoanele care au

pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea

elaborat acest ghid au depus eforturi pentru

tiinific (acolo unde exist date). Pentru

ca informaia coninut n ghid s fie corect,

fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria

redat cu acuratee i susinut de dovezi.

afirmaiei

Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau

(Standard,

Recomandare

sau

Opiune) conform definiiilor din Anexa 1.

progresele cunotinelor medicale, ele nu pot

3.3 Disclaimer

i nu garanteaz c informaia coninut n

Ghidul clinic Diabet este elaborat cu

ghid este n totalitate corect i complet.

scopul de a asista personalul medical pentru


a lua decizii n ngrijirea pacientilor cu diabet

3.4 Data reviziei

zaharat. El prezint recomandri de bun

Acest ghid clinic va fi revizuit n n

practic medical clinic bazate pe dovezi

momentul n care apar dovezi tiinifice noi

publicate, pentru a fi luate n considerare de

care modific recomandrile fcute.

ctre medicii diabetologi si alte specialiti,


4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
Clasificarea diabetului zaharat cuprinde

precum i de celelalte cadre medicale


implicate n ngrijirea pacientilor diabetici.

patru categorii clinice:

Dei ghidurile reprezint o fundamentare a

bunei practici medicale bazate pe cele mai


recente

dovezi

disponibile,

ele

distrugerea celulelor beta pancreatice

nu

care conduce de obicei la un deficit

intenioneaz s nlocuiasc raionamentul


practicianului

fiecare

caz

absolut de insulina)

individual.

Decizia medical este un proces integrativ


care

trebuie

circumstanele

ia

n
i

pe fondul rezistentei la insulina)

opiunea

pacientului, precum i resursele i limitrile


fiecare

recomandrile

practician

care

diagnosticrii,

scopul

genetice ale functiei celulelor beta

aplic

pancreatice, anomalii genetice in


actiunea insulinei, afectiunile

definirii unui plan terapeutic sau de urmrire,


sau

pancreasului exocrine, afectiuni

al efecturii unei proceduri clinice

endocrine, sau diabetul indus

particulare s utilizeze propriul raionament


medical

independent,

circumstanial

clinic

decide

ngrijire

orice

n
sau

medicamentos sau cauzat de substante

contextul

individual,

pentru

tratament

al

Alte tipuri specifice de diabet, datorate


altor cauze (de exemplu anomaliile

instituiilor de practic medical. Se ateapt


ca

Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin


deficit progresiv al secretiei de insulina

considerare

individuale

Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin

chimice).

Diabetul gestational

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)


Diabet Zaharat tip1
autoimun
idiopatic
Diabet Zaharat tip2
cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit secretor relativ de insulin
cu predominana deficitului secretor de insulin asociat cu insulinorezisten
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)

Stadiile
afeciunea

clinice

parcurge

reflect
mai

faptul

multe

3. Diabetul zaharat. Criteriile de


diagnostic (OMS) ale DZ sunt:
simptome de DZ + glicemie
plasmatic n orice moment al zilei
200 m/dl (11,1 mmol/l)
sau
glicemie plasmatic jeun 126 mg
% (7 mmol/l)
sau
glicemie plasmatic 200 mg/dl (11,1
mmol/l) la 2 ore dup ncrcarea
oral cu 75 g de glucoz

etape

respectiv:
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea
propus de Organizatia Mondiala a Sanatatii
(1999) include stadiul normoglicemic ca
prim etap n evoluia diabetului zaharat la
persoanele la care exist evidene ale
procesului patologic. Tolerana normal la
glucoz este definit de o valoare a glicemiei

O valoare a HbA1c 6.5% puate fi utilizat ca


i criteriu de diagnostic a DZ. Utilizarea
HbA1c pentru diagnosticul DZ n Romnia
considerm c nu este oportun, cel puin n
prezent, datorit lipsei de standardizare a
metodei i a costului relativ ridicat.
Pacienii diagnosticai cu diabet

a jeun <110 mg/dl i la 2 ore dup


administrarea a 75 g glucoz <140 mg/dl.
2.
glucoz
reprezint

Prediabet - alterarea toleranei la


i

alterarea
un

stadiu

glicemiei

bazale-

intermediar

ntre

zaharat, din punct de vedere clinic sunt

tolerana normal la glucoz i diabetul

clasificai

zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110

insulinoterapie n vederea supravieuirii, cei

mg/dl dar <126 mg/dl este considerat

care necesit insulinoterapie n vederea

alterarea glicemiei bazale i o valoare a

obinerii unui control metabolic i cei ce nu

glicemiei a jeun < 126 mg/dl i la 2 ore dup

necesit insulinoterapie (1).

administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl


i 199 mg/dl definete alterarea toleranei la
glucoz.

n:

cei

care

au

nevoie

de

Stadii clinice evolutive


Stadii evolutive
Tipuri de
diabet

Normoglicemie
Glicoreglare
normal

Alterarea
toleranei
la gluc.
Glicemie
bazal
modificat

Hiperglicemie
Diabet zaharat
Nu
necesit
insulin

Necesit
insulin
pentru
control

Necesit
insulin
pentru
supravieuire

DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri
specifice
Diabet
gestaional

5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

diagnostic de diabet gestaional*, diagnostic

5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2.

anterior de scdere a toleranei la glucoz

Rolul

metodelor

de

screening

sau glicemie bazal modificat*, persoane

diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la

supraponderale

sau

obeze,

sindromul

persoanele asimptomatice este controversat.

ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale

Nu exist studii prospective randomizate care

tensiunii arteriale >140/90 mmHg), istoric de

s dovedeasc beneficiile programelor de

suferin vascular, valori ale HDL-colesterol

screening. Pe de alt parte este evident

< 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl (B).

faptul c diagnosticul precoce al acestei

R 2. La persoanele fr factori de risc

afeciuni are potenialul de a reduce frecvena

se recomand efectuarea glicemiei bazale

complicaiilor care n acest moment sunt

(din plasm venoas) o dat la cinci ani dup

prezente la aproximativ 50% dintre pacieni n

vrsta de 18 ani i o dat la 3 ani dup vasta

momentul diagnosticrii.

de 45 ani (C).
R 3. Dac persoana prezint unul sau

Recomandari standard:
R 1. Se recomand

2 factori de risc marcai cu * si glicemia


efectuarea

bazala < 126 mg se recomand efectuarea

glicemiei bazale (din plasm venoas): vrst

testului toleranei orale la glucoz (TTOG) cu

>

75 gr glucoz (C).

45

ani,

sedentarism,

ras/etnicitate

caracterizat printr-o frecven crescut a

TTGO se efectueaz dimineaa, n

acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet

repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric

zaharat, naterea unui copil > 4kg sau

(post nocturn) i n condiiile n care persoana

a consumat cel puin 250g hidrai de

pacientii

carbon/zi

recomandata in prezent ca modalitate de

cele

zile

precedente.

Procedura const n recoltarea unei glicemii

asimptomatici

nu

poate

fi

depistare a pacientilor cu risc (6).

bazale i apoi, ingestia n 3-5min. a 75g


glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2
ore dup aceasta se recolteaz a doua
5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului

glicemie.

gestational.

Investigatiile pentru diabet zaharat tip 2

Recomandari standard:

la copii (6)

R7.

Recomandari standard:
R

4.

Se

vor

investiga

Evaluarea

riscului

diabetului

gestational se va efectua cu ocazia primului

copiii

consult prenatal (C).

supraponderali (indicele de masa corporala >

R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet

percentila 85 pentru varsta si sex, greutate

gestational vor fi supuse

ajustata dupa inaltime > percentila 85 sau

screening-ului

pentru diabet zaharat cat mai curand posibil

greutate > 120% din greutatea ideala) care

dupa confirmarea existentei sarcinii. Criteriile

au doi din urmatorii factori de risc: istoric

pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea

familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de

severa,

gradul unu sau doi, istoric matern de diabet

diagnostic

gestaional

zaharat sau diabet gestational, ras/etnicitate

sau

macrosomie

caracterizat printr-o frecven crescut a

glicozurie

acestei afeciuni, semne de insulinorezistenta

anterior

nasterea

pentru

unor

varsta

persistent,

de

diabet
feti

cu

gestationala,

diagnosticul

de

sindrom al ovarelor polichistice, antecedente

sau afectiuni asociate cu insulinorezistenta,

heredocolaterale

istoric matern de diabet gestational (C).

semnificative

de

diabet

zaharat tip 2 (C).

R 5. Testarea trebuie sa inceapa la

R 9. Gravidele cu risc moderat vor

varsta de 10 ani sau la pubertate, daca

efectua

pubertatea apare mai devreme si se va

screening - ul pentru

diabet

gestational n sptmnile 24 28 de sarcin

repeta la fiecare 2 ani (C).

(C).

R 6. Glicemia bazala este testul

R 10. In cazul gravidelor cu risc sczut

preferat (C).

de a dezvolta diabet gestaional nu este


necesar testarea. n aceast categorie sunt

5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1.

incluse persoanele care ntrunesc toate

In general diabetul zaharat tip 1

criteriile:vrsta sub 25 ani, greutate normal

debuteaza cu simptome marcate si valori

nainte de sarcin, membr a unei etnii cu

ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri

risc sczut de diabet gestaional, absenta

fiind diagnosticate curand dupa instalarea

istoricului familial de diabet zaharat, sau cel

hiperglicemiei. O testare cuprinzatoare pentru

personal de intoleranta la glucoza sau

depistarea autoanticorpilor specifici la toti

probleme obstetricale (C).

R 11. Femeile cu diabet gestational vor

Diagnosticul n dou etape cuprinde

fi reevaluate la 6-12 saptamani postpartum

screening iniial cu 50g glucoz administrate

pentru depistarea diabetului zaharat sau pre-

oral i determinarea glicemiei la 1or; la

diabetului (C).

femeile cu glicemie >140mg/dl se face

Diagnosticul se poate stabili ntr-o

confirmare prin TTGO. Diagnosticul de diabet

etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu

gestational

presupune

doua

risc crescut.

glicemiei peste limitele urmtoare:

valori

ale

TTGO cu 100g glucoz


Glicemie jeun
1h
2h
3h

95mg/dl
180 mg/dl
155 mg/dl
140 mg/dl

5,3mmol/l
10 mmol/l
8,6 mmol/l
7,8 mmol/l

diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode


de prevenie. Strategia de identificare a

6. PREVENTIA/AMANAREA INSTALARII
DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Alterarea toleranei la glucoz i

persoanelor cu risc crescut de a dezvolta


diabet zaharat a utilizat un chestionar n care

alterarea glicemiei bazale au fost denumite in


mod

oficial

prediabet.

Ambele

au

forme

sau

controlate au evidentiat faptul ca pentru

tip

dezvolta

diabet

antagoniti

beta-

glicemiei bazale (in condiiile n care aceasta

urmreste

este ntre 110-125 se efectueaz testul


toleranei

populatia general si la persoanele cu risc


a

tiroidieni,

glucocorticoizi,

diabet zaharat se recomand determinarea

(7).

controlul factorilor de risc modificabili n


de

nicotinic,

pacienilor cu risc crescut de a dezvolta

de Diabet (IDF) a publicat un consens privind

crescut

acid

consumul

cu interferon alfa. n cea de-a doua etap

n anul 2007 Federatia International

preventie

cardiovascular,

adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia

reduca rata de aparitie a diabetului.

de

de

hormoni

interventii adecvate care sunt capabile sa

IDF

suferin

cronic

pacientii cu risc inalt de diabet zaharat exista

Strategia

elemente:

Europa), diagnosticul de diabet gestaional

bolilor cardiovasculare. Studii randomizate

zaharat

urmtoarele

(persoanele cu vrsta peste 45 ani n

diabetului zaharat ulterior si pentru aparitia

diabetului

urmrite

istoricul familial de diabet zaharat, vrsta

constituie factori de risc pentru dezvoltarea

prevenia

fost

orale

trigliceridelor,

zaharat.

la

HDL-

glucoz),
colesterolului,

nivelul
LDL-

colesterolului, tensiunea arterial. Metodele

Programul de preventie propus de IDF

de prevenie recomandate sunt optimizarea

cuprinde 3 etape, respectiv identificarea

stilului de via prin reducerea aportului

persoanelor cu risc crescut de a dezvolta

caloric i intensificarea efortului fizic i terapia

medicamentoas.

condiiile

care

R 12. Persoanele cu risc crescut de a

optimizarea stilului de via nu antreneaz

dezvolta

scderea n greutate, i/sau ameliorarea

includerea

valorilor

modificarea

glicemice

se

administreaz

diabet

zaharat

in

programe

stilului

de

tip

necesita

care

vizeaza

viata

incluzand

metformin n particular la pacienii cu indice

scaderea moderata in greutate si activitate

de masa corporala (IMC) > 30 kg/m2 i valori

fizica regulata (A).

ale glicemiei bazale > 110 mg/dl n absena

Pacienii

contraindicaiilor.

diagnosticai

cu

diabet

zaharat sunt inclui ntr-un program special

Programul de Prevenie a Diabetului

de urmrire i tratament. O urmrire corect

(DPP) a evideniat c terapia cu metformin la

a pacientului cu diabet se poate realiza doar

pacienii cu prediabet poate preveni sau

ntr-o echip multidisciplinar.

ntarzia apariia diabetului zaharat n timp ce


alte studii sugereaz c tiazolidindionele,

7. EDUCATIA TERAPEUTICA
Educatia terapeutic a pacientului face

acarboza sau orlistat-ul ntrzie apariia

parte integrant din managementul diabetului

diabetului zaharat tip 2 la populaia cu

zaharat. Procesul educaional se desfoar

toleran inadecvat la glucoz (8).

continuu, sub diferite forme i este absolut

n anul 2007 un grup de experi ai

necesar pentru obinerea unui bun control

Asociaiei Americane de Diabet (ADA), pe

metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul

baza studiilor clinice i a riscului cunoscut de

acestui efort este acela de a ajuta persoana

progresie a prediabetului la diabet zaharat a

cu diabet s se adapteze ct mai bine la

ajuns la concluzia c persoanele cu toleran

noua sa condiie de via i de a mpiedica

inadecvat la glucoz sau alterarea glicemiei

apariia complicaiillor.

bazale trebuie s primeasc consiliere cu


privire

la

modificarea

stilului

de

Educaia poate fi individual sau n

via,

grup i este susinut de persoane special

obiectivele int fiind o scdere ponderal de

instruite (diabetologul, asistente medicale

5-10% i activitate fizic moderat (9). n

educatoare,

ceea ce privete farmacoterapia n prevenia

dietetician,

cadrul

medical

antrenat n ngrijirea piciorului, eventual

diabetului zaharat, acelai grup de experi a

psihologul).

precizat c doar metformin trebuie avut n

Trebuie s ne asigurm c educaia

vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru

terapeutic este accesibil tuturor pacienilor

ceilali ageni, problemele legate de costuri,

cu diabet zaharat, innd cont de apartenena

reaciile adverse i absena unui efect de

cultural, etnic, psihosocial etc.

durat n unele studii au fcut ca grupul de


experi s nu i recomande n prevenia

7.1 Managementul stilului de via


Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n

diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).

majoritate supraponderali sau obezi i au, n


Recomandari standard:

general, un stil de via nesntos (obiceiuri

alimentare nesntoase, sedentarism) care a

R18 Aportul de lipide trans va fi redus la

contribuit, alturi de ali factori, la apariia

minimum (C).

afeciunii. De aceea, se impune ca imediat


dup

diagnosticare

se

R19 Exerciiul fizic se introduce treptat, n

identifice

funcie

de

abilitile

individuale;

se

modalitile de intervenie asupra stilului de

ncurajeaz prelungirea duratei i creterea

via. Prin ameliorarea stilului de via se

frecvenei activitii fizice (acolo unde este

urmrete atingerea i meninerea greutii

necesar)

corporale

zile/sptmn sau 150 min./sptmn (A).

ideale,

glicemice,

scderea

normalizarea

valorilor

valorilor

lipidelor

R20

pn
In

la

30-45

absenta

min./zi,

3-5

contraindicatiilor

serice si a acidului uric (sau aducerea ct mai

persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie

aproape de normal), meninerea unor valori

incurajate

optime ale tensiunii arteriale, uneori n

rezistenta de trei ori pe saptamana (A).

asociere cu medicaia specific (18-27).

R 21 Renuntarea la fumat (A).

Fumatul

risc

Studiile epidemiologice au asigurat o

cardiovascular independent (14, 15, 16, 17),

documentatie convingtoare privind legtura

de aceea se va insista pentru renunare la

cauzal dintre fumat si riscul de sanatate (14,

fumat i la consumul de etanol.

15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienti

reprezint

un

factor

de

sa

practice

antrenamente

de

diabetici au evidentiat constant un risc


crescut de boal cardiovascular si deces
prematur
Recomandari standard:
R 13 Se recomand
obiceiurilor

alimentare

la

fumtori.

Fumatul

este

deasemenea asociat cu aparitia prematur a


modificarea

anterioare

complicatiilor microvasculare si ar putea juca

se

un rol in aparitia diabetului zaharat de tip 2

asigur accesul la un dietetician (A).

(28).

R 14 Se individualizeaz dieta n funcie


de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de

7.2. inte terapeutice actuale

efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de

Importanta controlului glicemic a fost

cultur (E).
R

15

demonstrata in numeroase trialuri clinice,


Monitorizarea

aportului

de

controlul

glicemic

adecvat

carbohidrati este o componenta esentiala a

reducerea

strategiei de obtinere a controlului glicemic

cardiovasculare,

optim (A).

Echilibrarea metabolic urmrete valorile

R 16 Se restricioneaz consumul de

glicemiei

alcool (C).

riscului

generand

bazale,

evenimentelor

mortalitatii

glicemia

(29-32).

postprandial,

hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice

R 17 Aportul de grasimi saturate trebuie

(6, 33), acidului uric dar i optimizarea

sa reprezinte < 7% din aportul caloric total

valorilor tensiunii arteriale (34-41).

(A).

10

Recomandari standard:

HDL-colesterol

R 22. Tintele ideale recomandate, n

mg/dl la barbati si > 50 mg/dl la

general, pentru adulti in afara sarcinii sunt


HbA1c

<7%,

glicemie

preprandriala

sange capilar 80 130 mg/dl,

>40

femei;

din

glicemie

Trigliceride
28.

< 150 mg/dl (C).

Meninerea

tensiunii

arteriale

postprandriala din sange capilar < 140 mg/dl

sistolice < 130 mmHg si diastolice < 80 mm

(A).

Hg (C).

Obiectivele

individualizate

terapeutice

innd

cont

vor

de:

fi

vrsta

R 29. Mentinerea indicelui de masa

pacientului, sperana de via, complicaii

corporala < 25 kg/m (C).

micro i macrovasculare prezente, riscul

intele terapeutice prezentate pot fi

cardiovascular, nivelul de nelegere, factori

modificate n funcie de prezena diverilor

socio-economici etc.

factori de risc cardiovascular cunoscui, de

R 23.

In ceea ce priveste controlul

asocierea altor afeciuni i de sperana de

glicemic la femeile cu diabet gestational, se


recomanda

reducerea

concentratiilor

via.

de

glucoza in sangele capilar integral matern

7.3 Automonitorizarea glicemiei

pana la : preprandraial 95 mg/dl si 140

Autocontrolul

glicemiei

face

parte

mg/dl la 1 ora dupa masa si 120 mg/dl la 2

integrant din strategia de tratament att a

ore dupa masa (42, 43) (C).

pacientului cu diabet zaharat insulinotratat

R 24. Se monitorizeaz controlul glicemic

ct i al celui cu tratament oral (44-51).

cu ajutorul HbA1c efectuat de cel putin doua

cadrul

procesului

de

educaie

ori pe an la pacientii care indeplinesc

terapeutic, automonitorizarea este esenial

obiectivele terapeutice si au control metabolic

pentru adaptarea corespunztoare a dozelor

stabil (C).

de insulin n diferite situaii, pentru gradarea

R 25. HbA1c se va determina trimestrial

efortului fizic sau a aportului alimentar, toate

la pacientii a caror terapie a fost modificata

acestea n scopul atingerii i meninerii

sau

intelor terapeutice.

care

nu

indeplinesc

obiectivele

controlului glicemic (C).


R 26. Valori tinta mai putin stricte ale Hb

Recomandari standard:

A1c vor putea fi admise la persoanele

R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind

vrstnice, cu frecvente hipoglicemi sau cu

glucometrul) este indispensabil pacienilor cu

tulburri psihice (E).

diabet zaharat insulinotratai si la femeile cu

R 27. Se recomand valori ale

LDL-colesterol

diabet gestational (C).


<

R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2

100 mg/dl;

tratai cu antidiabetice orale (ADO) poate fi


util

pentru

hipoglicemie,

11

da

poate

informaii
evidenia

despre
variaiile

glicemice datorate modificrilor de medicaie

Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat

sau ale stilului de via i poate monitoriza

prin insuficiena beta-celular progresiv,

schimbrile survenite n cursul afeciunilor

rezisten la insulin si cresterea productiei

intercurente (E).

hepatice de glucoza. Diferitele modaliti

R 32. Automonitorizarea este benefica

terapeutice

reflect

caracter

progresiv

efectueze

nregistreze

rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-

datele, s neleag semnificaia acestora i

pri diferite ale acestor defecte patogenetice

s intervin n schema terapeutic sau s se

principale.

adreseze unui specialist (C).

(ADA) si Asociatia Europeana pentru Studiul

acest

daca persoanele cu diabet sunt instruite s


autotestarea,

ct

att

heterogenitatea

bolii

Asociatia Americana de Diabet

Diabetului (EASD) au publicat in septembrie


8. STRATEGII TERAPEUTICE

2006 si revizuit in anul 2008 o declaratie de


consens privind abordarea terapeutica in

8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1


Studiul DCCT

hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6).

(Trialul complicatiilor si

Elementele esentiale ale acestei strategii

controlul in diabetul zaharat) a evidentiat ca

sunt:

insulinoterapia intensiva (trei sau mai multe

injectii de insulina pe zi sau terapia cu pompa

momentul

de insulina a reprezentat o componenta cheie

combinat cu masuri de modificare a stilului de

a programului de ameliorare a glicemiei si in

viata

acelasi timp de imbunatatire a prognosticului

(52).

interventia

terapeutica

diagnosticului

cu

inca

din

metformin

intensificarea continua a terapiei prin

adaugarea

de

alti

agenti

farmacologici

(inclusiv initierea precoce a insulinoterapiei)


Recomandari standard:

ca modalitate de obtinere si mentinere a

R 33. Administrarea de insulina in doze


injectabile

multiple

sau

prin

nivelurilor

perfuzie

terapia
Corelarea

dozei

de

controlul

Principalele clase terapeutice utilizate in

insulin) (C).
34.

pentru

glicemic.

subcutanata continua de insulina (pompa de


R

recomandate

insulina

diabetului

biguanidele,

zaharat

tip

sulfonilureicele,

sunt:

glinidele,

prandiala cu aportul de carbohidrati, glicemia

inhibitorii de glucozidaza, agonistii

preprandiala si activitatea fizica anticipata

PPAR, inhibitorii

(C).

(DPP-4), agonitii receptorului glucagon-like

dipeptidil peptidazei 4

R 35. Terapie nutritionala (A).

peptid 1, insulina. Farmacoterapia controlului

R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).

glicemic pe baza consensului ADA/EASD


aplica principiul fundamental conform caruia

8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2

diabetul zaharat este o boala progresiva si ca


atare farmacoterapia va fi si ea progresiva,

12

raportata

permanent

la

receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1),

realizarea/nerealizarea controlului glicemic.

inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau

Consensul

ADA/EASD

recomanda

ca

momentul care obliga la actiune in sensul

insulinei

in

functie

de

severitatea

hiperglicemiei.

initierii sau schimbarii terapiei sa fie prezenta

Segretaogele

(sulfonilureicele

unei HbA1c >7%. Realitatea ne arata ca

glinidele).

acest obiectiv nu este realizabil pentru toate

hiperglicemia prin stimularea secretiei de

persoanele cu diabet zaharat si judecata

insulina,

clinica trebuie sa puna in balanta beneficiile

metforminul in ceea ce priveste scaderea

si riscurile initierii unui regim intensificat de

HbA1c. Cea mai importanta reactie adversa

terapie. Aspecte legate de speranta de viata

este posibilitatea aparitiei episoadelor de

si de riscul pentru hipoglicemii trebuie sa fie

hipoglicemie, indeosebi la persoanele in

luate in consideratie pentru fiecare pacient

varsta. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor

inainte de intensificarea regimului terapeutic.

este plusul ponderal. Glinidele apartin clasei

Biguanidele

(Metformin

si

Buformin)

Sulfonilureicele

si

avand

un

efect

reduc
similar

cu

de secretagoge, avand o durata de actiune

reprezinta prima linie terapeutica alaturi de

mult

mai

redusa

comparativ

optimizarea stilului de viata Efectul major al

sulfonilureicele.

biguanidelor consta in reducerea productiei

ponderala similara cu sulfonilureicele.

Determina

cu

crestere

hepatice de glucoza si scaderea glicemiei

Inhibitorii de -glucozidaza reduc digestia

bazale. In monoterapie biguanidele reduc

polizaharidelor la nivelul intestinului subtire,

HbA1c

actionand

cu

1,5%

si

nu

genereaza

in

principal

pe

reducerea

hipoglicemie. In general biguanidele sunt

hiperglicemiei post-prandiale, fara a produce

bine tolerate, cele mai frecvente reactii

hipoglicemii. Sunt mai putin eficiente in

adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt

scaderea glicemiei comparativ cu clasele

beneficiu al biguanidelor

anterioare, reducand HbA1c doar cu 0,5-

este faptul ca nu

produc crestere in greutate, ci, dimpotriva, in

0,8%.

asociere cu un stil de viata corespunzator,

inhibitorilor

determina o reducere ponderala. Persoanele

gastrointestinale.

cu intoleranta sau contraindicatii la biguanide


vor

utiliza

linie

adverse

-glucozidaza

sunt

ale
cele

Tiazolidindionele (agonistii PPAR), cresc


insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii

secretagogele, inhibitorii de glucozidaza,

scheletice, al tesutului adipos si al ficatului.

tiazolidindionele sau chiar insulina in diferite

Experienta utilizarii lor in monoterapie este

regimuri terapeutice.

limitata, ducand la o reducere a HbA1c cu

linie

prima

de

efecte

terapeutica

A doua

ca

Principalele

terapeutica

consta

in

0,5-1,4%. Cele mai comune efecte adverse

asocierea la biguanide a secretagogelor

sunt cresterea ponderala, retentia hidrica si

(sulfonilureicele si glinidele), inhibitoriilor de

inciden crescut a fracturilor (la nivelul

glucozidaza, tiazolidindionelor, agonisti ai

piciorului, mnii i braului) la pacienii de sex

13

feminin. Tiazolidindionele produc cresterea

poate reduce HbA1c pana la atingerea tintei

tesutului adipos subcutanat si reducerea

terapeutice. De asemenea, insulinoterapia

tesutului adipos visceral, in special a celui

are efecte benefice asupra nivelurilor serice

hepatic, care este una din cele importante

de trigliceride si HDL colesterol, dar se

cauze de insulinorezistenta la persoanele cu

insoteste

diabet zaharat tip 2.

aproximativ 2-4 kg, proportional cu reducerea

Agonitii

un

castig

ponderal

de

glucagon-like

glicozuriei si corectarea hiperglicemiei. Un alt

peptid 1 (GLP-1) sunt o clasa noua de agenti

inconvenient al terapiei cu insulina este riscul

antihiperglicemianti. Determina o reducere a

aparitiei hipoglicemiilor. Analogii de insulina,

HbA1c de 0,5-1%, in special prin scaderea

atat cei cu actiune lenta, cat si cei rapizi,

hiperglicemiei

Se

implica un risc de hipoglicemie mult mai

administreaza in injectii subcutanate o data

redus comparativ cu insulinele intermediare

sau

si regulare, i multe studii au indicat o

de

receptorului

de

post-prandiale.

doua

ori

pe

zi.

Nu

produc

hipoglicemie, in schimb se insotesc destul de

ameliorare

frecvent de reactii gastrointestinale (30-45%

comparaie cu tratamentul cu insulina umana

dintre cazuri). Reduc greutatea corporala cu

clasic.

2-3 kg in 6 luni.

controlului

metabolic

in

Cea de-a treia treapta terapeutica se

Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4)


inhiba

degradarea

hormonilor

adreseaza

incretinici,

initierii

sau

intensificarii

insulinoterapiei.

determinand stimularea sintezei si secretiei

In cazul in care HbA1c este peste 8%, se

de insulina, modularea apetitului prin actiune

are in vedere si posibilitatea triplei terapii

la nivelul sistemului nervos central, existand

orale, dar care din punct de vedere al

insa

raportului

si

serie

de

evidente

care

demonstreaza capacitatea lor de prezervare

cost-eficienta

Obiectivul

1%.

antihiperglicemiant
Agonistii de amilina sunt utilizati ca

special

controlul

in

avand

efect

hiperglicemiei

tratamentului
este

atingerea

si

mentinerea tintelor glicemice. in conditii de

adjuvant al insulinoterapiei. Se administreaza


preprandial,

inferioara

initierii/intensificarii insulinoterapiei.

a celulei pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5-

subcutanat,

este

siguranta.

in

post-

Recomandari standard

prandiale si reduc HbA1c cu 0,5-0,7%.

R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena

Principalul dezavantaj il reprezint efectele

schemei terapeutice va fi apreciat pe baza

secundare gastrointestinale (pana la 30% din

glicemiei jeun i postprandial iar n cazuri

cazuri), efecte responsabile probabil de o

selecionate cu ajutorul HbA1c (C).

reducere in greutate de 1-1,5 kg in 6 luni.

R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi

Insulina este cea mai eficienta medicatie

meninute doar dac au condus la atingerea

hipoglicemianta. Folosita in doze adecvate,

14

intelor terapeutice i se insist asupra

zaharat tip 2 in tratament hipoglicemiant oral

modificrii stilului de via (C).

sau cu insulin.

R 40. Asocierile medicamentoase i


trecerea la o treapt superioar de tratament

Recomandari standard:

sunt necesare atunci cnd nu se ating intele

R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este

glicemice (C).

tratamentul preferat la persoanele constiente

R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la

cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat

pacientul cu diabet zaharat tip 2 inca din

daca la 15 minute de la administrarea

momentul

urmtoarele

glucozei valorile glicemiei se mentin scazute.

condiii: pacienti cu scadere ponderala sau

Odata ce valorile glicemice revin la normal

alte semne sau simptome de hiperglicemie

persoana trebuie sa consume o gustare sau

severa,

o masa pentru a reduce riscul aparitiei unei

diagnosticului

sarcin

lactaie,

intervenii

chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic,

hipoglicemii

(C).

La

pacienii

cu

com

accident vascular cerebral, afeciuni hepatice

hipoglicemic se indic glucagon im sau

i renale ntr-o faz evolutiv avansat (C).

glucoz hiperton (33%) iv.


R 43. Glucagonul se recomanda a fi

9 . HIPOGLICEMIA

prescris tuturor pacientilor cu risc semnificativ

Hipoglicemia reprezint principalul factor


limitativ

in

managementul

glicemic

de hipoglicemie severa (C).

al

diabetului zaharat tip 1 si al diabetului


10.

PREVENTIA,

SCREENINGUL

SI

Hipertensiunea arterial (HTA) este o

MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR

afeciune deosebit de frecvent, complicaiile


pe care le poate determina sunt multiple si

10.1 Boala cardiovasculara


Boala

cardiovasculara

grave, iar tratamentul dificil de condus i de


reprezinta

urmat,

ciuda

principala cauza de morbiditate si mortalitate

impresionant

la pacientii cu diabet. Afectiunile frecvente

antihipertensive.

existenei

unui

numr

de

medicamente

care coexista cu diabetul zaharat tip 2

Hipertensiunea arterial este ntlnit

(hipertensiunea arteriala si dislipidemia) sunt

la 30-50% din pacienii cu diabet zaharat tip 2

factori de risc recunoscuti pentru boala

i este frecvent asociat cu alte complicaii

cardiovasculara iar diabetul reprezinta un risc

macro i microvasculare. In studiul UKPDS,

independent in sine. Numeroase studii au

peste 40% dintre pacieni erau deja sub

evidentiat eficacitatea controlului factorilor de

tratament

risc cardiovasculari pentru prevenirea sau

descoperirii diabetului zaharat (6, 56-60).

incetinirea bolii cardiovasculare la pacientii

HTA este asociat cu insulinorezistena i

diabetici (6, 53-61).

alte elemente ale sindromului metabolic

Controlul hiprtensiunii/tensiunii arteriale

(obezitate

15

hipotensor

abdominal,

momentul

dislipidemie,

boli

cardiovasculare). HTA este considerat unul

hipotensoare

dintre cei mai importani factori de risc

recomanda a fi efectuata cu cu inhibitori ai

cardiovascular,

diabetului

enzimei de conversie a angiotensinei sau un

zaharat i agraveaz prognosticul i riscul de

blocant al receptorilor pentru angiotensina.

deces prin evenimente cardiovasculare.

Daca una din clase nu este tolerata va fi

iar

prezena

la

pacientii

diabetici

se

inlocuita cu cealalta. Daca este necesar


Recomandari standard:

pentru atingerea valorilor tinta ale tensiunii

R 44. Screening si diagnostic. Msurarea

arteriale,

se

vor

adauga

alte

clase

tensiunii arteriale se efectueaz la fiecare

hipotensoare, din care sunt preferate cele

consultatie de rutina dup repaus de minim 5

neutre

minute, in pozitie sezanda. La pacientii la

(blocantele canalelor de caciu, diuretice

care se descopera o tensiune arteriala

tiazidice etc). (C).

sistolica 130 mmHg sau o tensiune arteriala


diastolica

80

mmHg

valorile

din

punct

de

vedere

metabolic

R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de

trebuie

conversie

angiotensinei,

blocantilor

confirmate in alta zi. Repetarea unei valori

receptorilor pentru angiotensina, diureticelor

130

impun monitorizarea atenta a functiei renale

mmHg

pentru

tensiunea

arteriala

sistolica sau 80 mmHg pentru tensiunea

si a nivelurilor serice de potasiu (C).

arteriala diastolica confirma diagnosticul de


hipertensiune arteriala (C).
R

45.

Obiective.

Managementul dislipidemiei/lipidelor

Controlul

tensiunii

Pacientii cu diabet zaharat

au o

arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80

prevalenta crescuta a anomaliilor lipidelor.

mmHg reprezint una din intele terapeutice

Numeroase

urmrite la pacientul cu diabet zaharat (C).

efectele benefice ale terapiei farmacologice

R 46. Tratament. Pacientii cu o tensiune

asupra

studii

clinice

evenimentelor

au

evidentiat

cardiovasculare

la

arteriala sistolica de 130 - 139 mmHg sau cu

subiectii cu boala cardiaca ischemica sau in

o tensiune arteriala diastolica de 80 - 89

preventia primara a bolii cardiovasculare.

mmHg pot beneficia de interventii ce vizeaza

Analiza subgrupurilor de pacienti diabetici si

modificarea

(scdere

studiile specifice subiectilor cu diabet au

reducerea

demonstrat beneficiile in ceea ce priveste

ponderal,
consumului

stilului
diet

de

via

hiposodat,

de

alcool,

combaterea

preventia

sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar

primara

si

secundara

evenimentelor cardiovasculare (6, 62- 75).

ulterior daca valorile tinta nu se ating trebuie


adaugati agenti farmacologici. Pacientii cu
valori ale tensiunii arteriale 140/90 mmHg

Recomandari standard:

trebiuie sa primeasca terapie farmacologica

48.

Screening.

La

majoritatea

alaturi de interventii ce vizeaza modificarea

pacientilor adulti profilul lipidic a jeun va fi

stilului

evaluat cel putin o data pe an (C).

de

via.

Iniierea

terapiei

16

R 49. Obiective : obiectivul primar -

putine dovezi care sa sprijine o anumita doza

nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60

dar utilizarea celei mai mici doze ar putea

mmol/l) (A), obiective dezirabile - nivelul

reduce rata efectelor secundare. Terapia cu

trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), si

clopidogrel trebuie luata in considerare ca

nivelul HDL colesterolului > 40 mg/dl (1.0

alternativa

mmol/l) la barbati si > 50 mg/dl (1.3 mmol/l)

intoleranta la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).

terapeutica

la

pacientii

cu

la femei (C).
R

50.

Recomandari

terapeutice.

Recomandari standard :

Interventiile ce vizeaza modificarea stilului de

R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va

via (scdere ponderal, reducerea aportului

utiliza ca strategie de preventie primara la

de grasimi saturate de tip trans si de

persoanele diabetice cu risc cardiovascular

colesterol, cresterea activitatii fizice) sunt

crescut (persoanele in varsta de >50 de ani

necesare

profilului

brbaii i > 60 de ani femeile, care au factori

lipidic al pacientilor cu diabet zaharat. Terapia

de risc suplimentari istoric familial de boala

cu statine trebuie adaugata modificarilor

cardiovasculara,

stilului de viata idiferent de valorile initiale ale

fumat, dislipidemie sau albuminurie) (A).

lipidelor

pentru

la

imbunatatirea

pacientii

diabetici

cu

hipertensiune

arteriala,

boala

R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va

cardiovasculara manifesta si la cei fara boala

utiliza ca strategie de preventie secundara la

cardiovasculara dar in varsta de peste 40 de

toate persoanele diabetice cu antecedente de

ani care prezinta unul sau mai multi factori de

boala cardiovasculara (A).

risc pentru boala cardiovasculara (A).

R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic

nu

R 51. Hipertrigliceridemia severa poate

este recomandata persoanelor in varsta sub

necesita tratament imediat prin modificarea

30 de ani din cauza lipsei dovezilor de

stilului de via si terapie farmacologica

beneficiu si este contraindicata persoanelor

(derivati de acid fibric si niacina) pentru

in varsta sub 21 de ani din cauza riscului

reducerea riscului de pancreatita acuta (C).

asociat de sindrom Reye (C).

R 60. Terapia combinata cu statine si alti


agenti

hipolipemianti

poate

fi

luata

R 64. Alti agenti antiplachetari pot fi o

in

alternativa rezonabila pentru pacientii cu risc

considerare pentru a obtine valorile tinta ale

inalt si alergie la aspirina (C).

lipidelor (C).
Renuntarea la fumat
Agentii antiplachetari

Recomandrile

standard

de

ingrijire

Acidul acetilsalicilic a fost recomandat

medical ale Asociaiei Americane de Diabet

pentru preventia primara si secundara a

includ renunarea la fumat. Problemele legate

evenimentelor cardiovasculare la pacientii

de fumat au fost analizate n detaliu n

diabetici.

recenzia

Doza

utilizata

in

majorititatea

studiilor a fost intre 75 si 325 mg/zi. Exista

tehnic

declaraia Asociaiei

Americane de Diabet pe aceast tem.

17

Studiile

epidemiologice

au

asigurat

(daca nu exista contraindicatii) pentru a

documentae convingtoare privind legtura

reduce mortalitatea (A).

cauzal dintre fumat i riscul de sanatate.

R 66. La pacientii cu un infarct miocardic

Cea mai mare parte a cercetarilor care

in antecedente se recomanda asocierea unui

documenteaza impactul fumatului asupra

beta blocant cardioselectiv (daca nu exista

sntii nu au discutat separat rezultatele

contraindicatii) pentru a reduce mortalitatea

pacienilor cu cu diabet, sugernd faptul c

(A).

riscul identificat este cel puin echivalent celui

R 67. La pacientii in varsta de > 40 de ani

din populaia general. Alte studii pe pacieni

fara alt factor de risc cardiovascular trebuie

diabetici au evideniat constant un risc crescu

utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a

de boal cardiovascular si deces prematur

angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina

la

deasemenea

(daca nu exista contraindicatii) pentru a

asociat cu apariia prematur a complicatiilor

reduce riscul de evenimente cardiovasculare

microvasculare si ar putea juca un rol in

(B).

fumtori.

Fumatul

este

R 68. La pacientii cu insuficienta cardiaca

apariia diabetului zaharat de tip 2 (14-17,

congestiva tratata, utilizarea metforminului si

28).

a tiazolindionelor este contraindicata (C).


Screening-ul si tratamentul bolii cardiace
10.2

ischemice

Screeningul

si

tratamentul

retinopatiei

Factorii de risc cardiovascular trebuie

Retinopatia diabetica este o complicatie

evaluati cel putin anual(6). Acesti factori de


arterial,

specifica diabetului zaharat, prevalenta sa

dislipidemia, fumatul, istoricul familial de

fiind asociata cu durata de evolutie a

boala coronariana precoce si prezenta micro-

diabetului. Pe langa durata diabetului alti

sau a macroalbuminuriei.

factori

risc

includ:

hipertensiunea

atipice

electrocardiograme

de

si/sau
repaus

sunt

reprezentati

de

hipertensiunea arteriala (6, 82, 83).

detailiata in prezenta simptomelor cardiace


sau

risc

hiperglicemia cronica, prezenta nefropatiei si

Este necesara o examinare cardiologica


tipice

de

unei
Recomandari standard :

anormale.

R 69. Recomandari generale : pentru a

Screening-ul pacientilor asimptomatici este

reduce riscul sau progresiunea retinopatiei

controversat.

diabetice se recomanda optimizarea controlui


glicemic si a tensiunii arteriale (A).

Recomandari standard:
boala

R 70. Screening. Adultii si adolescentii cu

cardiovasculara cunoscuta trebuie utilizat un

diabet zaharat tip 1 trebuie sa beneficieze de

inhibitor

un examen oftalmologic initial minutios, cu

angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina

midriaza indusa farmacologic in primii 5 ani

65.
al

La

pacientii

enzimei

de

cu

conversie

18

de la debutul diabetului. Pacientii cu diabet

10.3

zaharat tip 2 trebuie sa beneficieze de un

neuropatiei

examen

oftalmologic

si

tratamentul

cu

Afectarea sistemului nervos periferic,

midriaza indusa farmacologic la scurt timp

somatic i vegetativ, este una dintre cele mai

dupa

frecvente complicaii cronice ale diabetului

stabilirea

initial minutios,

Screeningul

diagnosticului.

Ulterior

pacientii cu diabet zaharat tip 1 si tip 2 vor fi

zaharat.

reexaminati anual. Examinarile trebuie sa fie

heterogene, cu manifestari clinice diverse.

mai frecvente daca retinopatia progreseaza.

Cele mai frecvente sunt

Femeile cu diabet zaharat pre existent care

diabetic

isi propun sa ramana insarcinate sau care

motorie

sunt deja insarcinate trebuie sa beneficieze

Consecinele

de un examen oftalmologic minutios si sa fie

polineuropatiei se refer la o simptomatologie

consiliate cu privire la riscul aparitiei si/sau

tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot

progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea

fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o

oftalmologica trebuie efectuata in primul

parte, iar pierderea sensibilitii protective a

trimestru de sarcina, cu urmarire atenta pe

picioarelor crete riscul pentru ulceraii i

toata durata sarcinii si inca 1 an post-partum

amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii

(B).

cu diabet zaharat prezint forme medii sau


R 71. Tratament. Pacientii cu orice grad

de

edem

macular,

neproliferativa

retinopatie

severa

sau

diabetica

de

un

retinopatie

managementul

oftalmolog

neproliferativa

ale

precoce

neuropatiei

la

si
pacientii

non-diabetice

pot

fi

exista o serie de optiuni terapeutice


pentru neuropatia diabetica simptomatica
pana la 50% dintre polineuropatiile

retinopatie

severa

majore

fi tratabile

reduce riscul de cecitate la pacientii edem


diabetica

autonoma.

prezente la pacientii cu diabet zaharat si pot

fotocoagulare laser este indicata pentru a


clinic,

clinice

neuropatiile

tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin

semnificativ

neuropatia

senzitivo-

diabetici sunt importante deoarece:

informat si cu experienta in managementul si

macular

si

sunt

polineuropatia

simetric,

Recunoasterea

evolutiv trebuie sa beneficieze de un examen


efectuat

periferic

diabetice

severe de neuropatie.

diabetica proliferativa indiferent de stadiul


oftalmologic

Neuropatiile

diabetice pot fi asimptomatice si pacientii

sau

respectivi prezinta un risc crescut de a nu

retinopatie diabetica proliferativa. Prezenta

constientiza leziunile la nivelul piciorelor

retinopatiei nu reprezinta o contraindicatie

neropatia autonoma poate interesa

pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece

toate aparatele si sistemele organismului

aceasta terapie nu creste riscul de hemoragii

neuropatia

retiniene (A).

cardiovasculara

cauzeaza

mortalitate substantiale (6).

19

autonoma
morbiditate

si

In momentul de fata nu exista un

74.

tratament specific al leziunilor nervoase

farmacologica

subiacente

simptomelor

controlului

altul

decat

glicemic,

care

imbunatatirea
poate

incetini

Se

recomanda
pentru

specifice

terapie

ameliorarea

deoarece

acestea

amelioreaza calitatea vietii pacientilor (C).

progresia, dar care nu anuleaza distructia


neuronala deja prezenta (84-91).

10.4 Screeningul si tratamentul nefropatiei


Boala

Recomandari standard :

simetrica
ulterior

pentru
in

cel putin

testarea

polineuropatie

momentul

diabetic

(BRD)

este

prezent la 20-40% din pacienii cu o durat

R 72. Toti pacientii diabetici trebuie


investigati

renal

distala

diagnosticului

anual.

sensibilitatii

Se

de evoluie a diabetului >15 ani i reprezint


cauza principal de deces n diabetul zaharat

si

tip 1. S-a constatat c mai mult de 40% din

urmareste:

cazurile noi de insuficienta renala cronica

dureroase,

evideniate anual sunt datorate diabetului (6,

sensibilitatii vibratorii (utilizand un diapazon

92-101)

de 128 Hz), a sensibilitatii presionale cu un

Dezvoltarea

iniial

nefropatiei

monofilament de 10 gr plasat pe fata plantara

diabetice este asimptomatic i evidenierea

s se poate face strict prin screening de

ambelor

haluce

si

articulatiilor

metatarsiene, precum si evaluarea reflexului

laborator.

ahilian. Disparitia perceptiei monofilamentului


si reducerea sensibilitatii vibratorii au valoare

Recomandari standard:

predictiva pentru ulcerele piciorului (C).


R

73.

Screening-ul

semnelor

R 75. Recomandari generale : pentru a


si

reduce riscul sau progresiunea nefropatiei

simptomelor de neuropatie autonoma trebuie

diabetice se recomanda optimizarea controlui

instituit in momentul diagnosticului la pacientii

glicemic si a tensiunii arteriale (A).

cu diabet zaharat tip 2 si la 5 ani dupa


diagnosticul

diabetului

tip1.

albumina va fi evaluata anual la pacientii cu

Manifestarile clinice majore ale neuropatiei

diabet zaharat tip 1 in evolutie 5 ani si la toti

diabetice autonome includ: tahicardia de

pacientii cu diabet zaharat tip 2 din momentul

repaus, intoleranta la efort, hipotensiunea

stabilirii diagnosticului. Creatinina serica va fi

ortostatica,

gastropareza,

reevaluata cel putin anual la toti adultii cu

disfunctia erectila, disfunctia sudo motorie,

diabet zaharat, indiferent de gradul excretiei

disfunctia neurovasculara, diabetul zaharat

urinare de albumina. Creatinina serica trebuie

labil si insuficienta autonoma hipoglicemica

folosita

(C).

glomerulare (RFG) si pentru a stadializa

constipatia,

zaharat

R 76. Screening. Excretia urinara de

pentru

estima

rata

filtrarii

gradul bolii renale cronice daca exista (C).


R

77.

Tratament.

In

tratamentul

pacientilor cu micro- sau macroalbuminurie

20

(cu exceptia gravidelor) se vor utiliza inhibitori

R 79. Aport proteic 0.8 gr/kg corp/zi la

ai enzimei de conversie a angiotensinei sau

pacientii cu diabet zaharat si boala renala

un blocant al receptorilor pentru angiotensina

cronica in stadii incipiente si moderate ;

(A).

ulterior, aportul proteic va fi redus in functie


R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de

conversie

angiotensinei,

de severitatea alterrii functionale renale (B).

blocantilor

80.

Se

recomanda

monitorizarea

receptorilor pentru angiotensina, diureticelor

continua a excretiei urinare de albumina

impun monitorizarea atenta a functiei renale

pentru a evalua atat raspunsul la terapie cat

si a nivelurilor serice de potasiu (C).

si progresia bolii (C).

Anomaliile excretiei urinare de albumina


Normal
Microalbuminurie
Macroalbuminurie

Proba intamplatoare (g/mg creatinina)


< 30
30 - 299
> 300

Stadializarea bolii renale cronice (BRC)


Stadiul

Descriere

1
2
3
4
5

Afectare renala cu RFG normala sau crescuta


Afectare renala cu RFG usor scazuta
RFG moderat scazuta
RFG sever scazuta
Insuficienta renala

10.5 Ingrijirea piciorului diabetic

Prevenirea i tratamentul precoce i

Piciorul diabetic reprezint o asociere de


modificri

rezultate

din

RFG (ml/min per 1.73 m2 suprafata


corporala)
90
60 - 89
30 - 59
15 - 29
< 15 sau dializa

corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80%

polineuropatia

numrul

amputaiilor. Aceasta
numai

realiza

suprainfecii, deformri ale picioarelor, care

multidisciplinare care include: medicul de

au ca element comun riscul pentru ulceraii

familie, diabetologul, chirurgul, neurologul,

i/sau amputaii ale membrelor inferioare.

ortopedul, asistente specializate i, evident,

21

ajutorul

unei

poate

periferic, arteriopatie, traumatisme minore,

pacientul.

cu

se

echipe

Traumele minore (produse de tierea

R 82. Toti pacientii diabetici vor primi

incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit,

instructiuni

generale

calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a

piciorului diabetic (B).

privind

ingrijirea

leziunilor (de ctre pacient sau de ctre

R 83. Pacientii care fumeaza, cei cu

medic), tulburrile de vedere i de mers,

sensibilitate scazuta si anomalii structurale

alterarea

izolarea

sau antecedente de complicatii la nivelul

social i lipsa de complian a unor pacieni,

extremitatilor inferioare vor fi indrumati la

sunt factori de risc importani pentru ulceraii

specialistul in ingrijirea piciorului diabetic

i amputaii (6).

pentru asistenta profilactica permanenta si

sensibilitii

periferice,

Urmatoarele conditii se asociaza cu risc

supraveghere continua (C).

crescut de amputatie:

Neuropatia

periferica

R 84. Screening ul initial pentru boala


cu

arterialala

pierderea

Biomecanica

alterata

(in

nivelul arterei pedioase.

prezenta

sa

includa

majoritatea pacientilor cu boala arterialala

Semne de presiune crescuta (eritem,

periferica sunt asimptomatici (C).

hemoragie subiacenta unui calus)

Puls pedios slab sau absent

Istoric de ulcere sau amputatii

Patologie unghiala severa

Se va lua in

considerare indicele glezna brat, deorece

neuropatiei)

trebuie

istoricul de claudicatie si evaluarea pulsului la

sensibilitatii dureroase

periferica

85.

Pacientii

cu

antecedente

semnificative de claudicatie intermitenta sau


cu indicele glezna brat pozitiv vor urma
investigatii ale functiei vasculare si vor lua in

Recomandari standard :

considerare activitatea fizica, medicatia si

R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat

optiunile de tratament chirurgical (C).

vor fi supuse anual unui examen minutios al


piciorului pentru a identifica factorii predictivi
de ulcere sau amputatii (B).

22

11. BIBLIOGRAFIE

resistance in high-risk Hispanic women.


Diabetes 2002;51:2796-803.

1. World Health Organization. Definition,


diagnosis

and

classification

of

11. Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in

diabetes

the prevention of type 2 diabetes in patients

mellitus and its complications. Geneva, 1999.


2.

Diabetes

Atlas-Executive

with impaired glucose tolerance and insulin

Summary.

resistance.

International Diabetes Federation, 2003.


(EPIDIAB).

37

th

STOP-NIDDM

23;290(4):486-94.
13. TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et

5. Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation

al. XENICAL in the Prevention of Diabetes in

of the good life club intervention for diabetes


Australian

Journal

Obese

of

Diabetes

Care

Prospective Study of Cigarette Smoking and

statement of American Diabetes Association,

the Incidence of Diabetes Mellitus Among US

Diabetes Care 31: S61-S78, 2008.

Male Physicians. Am J Med. 109:538-542,

7. Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl

2000.

Diabetes Federation: a consensus on Type 2

15. Targher G, Alberiche M, Zenere MB,

diabetes prevention. DIABETIC Meddicine

Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E:

2007 24, 451-463.

Cigarette smoking and insulin resistance in

8. Knowler WC, et al., "Reduction in the

patients with noninsulin-dependent diabetes

incidence of type 2 diabetes with lifestyle

mellitus. J Clin Endocrinol Metab 82:3619

intervention or metformin," N. Engl. J. Med.

3624, 1997.

346(6): 393-403, 7 February 2002.

16. Ronnemaa T, Ronnemaa EM, Puukka P,

9. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA

Pyorala

et al. Impaired fasting glucose and impaired

of

Smoking

is

17. K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al,

beta-cell

Smoking and Cardiobascular Risk Factors in

function and prevention of type 2 diabetes by


treatment

M:

Care 19:12291232, 1996.

10. Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et


pancreatic

Laakso

insulin levels in nondiabetic men. Diabetes

Diabetes Care vol 2007, 30: 753-759.


of

K,

independently associated with high plamsa

glucose tolerance: implications for care.

pharmacological

Study.

14. Manson JE, Ajani UA, Liu S, et al. A

6. American Diabetes Association. A position

Preservation

Subjects

2004;27:155-61.

Primary Health12(1):91100, 2006.

al.

Acarbose

impaired glucose tolerance. JAMA 2003

program.

Diabetes Spectrum,17(3):171175, 2004.

self-management.

Group.

disease and hypertension in patients with

savings and clinical effectiveness of an


diabetes

Trial

treatment and the risk of cardiovascular

4. Christensen NK, Williams P, Pfister R. Cost


service

and

12. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al.

EASD

Congress, Glasgow, 2001.

extension

Obesity

Metabolism 2004;6:280-5.

3. Hncu N. Romanian Diabetes Epidemics


Programme

Diabetes,

Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57

insulin

A288, 2008.

23

18. Connor H, Annan F, Bunn E et al. The

25. Stern L, Iqbal N, Seshadri P et al. The

implementation

effects

of

nutritional

advice

for

of

low-carbohydrate

versus

people with diabetes. Diabetic Medicine

conventional weight loss diets in severely

20(10):786807, 2003.

obese

19. National Institute for Health and Clinical

randomized

Excellence.

Medicine,140(10):778785, 2004.

Obesity:

the

prevention,

adults:

one-year

trial.

follow-up

Annals

of

of

Internal

identification, assessment and management

26. The Diabetes and Nutrition Study Group

of overweight and obesity in adults and

of

children (CG43). London: NICE, 2006.

(GSEDNu).

20 Li Z, Hong K, Saltsman P et al. Long-term

complications trial: adherence to the ADA

efficacy of soy-based meal replacements vs

nutritional

an individualized diet plan in obese type II

metabolic control, and onset of diabetes

DM patients: Relative effects on weight loss,

complications.

metabolic

population-based,observational

protein.

parameters,
European

and

Journal

C-reactive
of

Clinical

the

study.

Spanish

Diabetes

Diabetes

nutrition

recommendations,
A

Journal

7-year,
of

Association
and

targets

of

prospective,
multicenter

Diabetes

&

its

Nutrition. 59(3):411418. 2005.

Complications, 20(6):361366, 2006.

21. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA et al.

27. Van ST, Van de Laar FA, Van Leeuwe JF

A low-fat vegan diet improves glycemic

et al. The dieting dilemma in patients with

control and cardiovascular risk factors in a

newly diagnosed type 2 diabetes: does

randomized clinical trial in individuals with

dietary restraint predict weight gain 4 years

type 2 diabetes. Diabetes Care, 29(8):1777

after

1783, 2006.

26(1):105112, 2007..

22.

28. Rohde l.e.p.; Hennekens c.h.; Ridker p.m.

Brinkworth GD, Noakes M. Long-term

diagnosis?

Study

Psychology

effects of advice to consume a high-protein,

low-fat diet, rather than a conventional

Intercellular

weight-loss diet, in obese adults with type 2

Cardiovascular Risk Factors in Apparently

diabetes: one-year follow-up of a randomised

Healthy Men, Arteriosclerosis, Thrombosis,

trial. Diabetologia, 47(10):16771686, 2004.

and Vascular Biology, 19:1595-1599, 1999.

23. Daly ME, Paisey R. Short-term effects of

29. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al.

severe dietary carbohydrate-restriction advice

Association of glycaemia with macrovascular

in Type 2 diabetes a randomized controlled

and microvascular complications of type 2

trial. Diabetic Medicine, 23(1):1520, 2006.

diabetes

24. Redmon JB, Susan KR, Kristell PR et al.

observational study. British Medical Journal,

One-year outcome of a combination of weight

321(7258):405412, 2000.

loss therapies for subjects with type 2

30. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et

diabetes: A randomized trial. Diabetes Care,

al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin

26(9):2505, 2003.

and

24

Cross-Sectional

Health

Adhesion

(UKPDS

cardiovascular

of

Soluble

Molecule-1

35):

disease

and

prospective

in

diabetes

mellitus.

Annals

of

Internal

Medicine,

69).

Archives

of

Opthalmology,

141(6):421431, 2004.

122(11):16311640, 2005.

31. Gerstein HC, Pogue J. The relationship

37. Bakris GL, Weir MR, Shanifar S et al.

between dysglycaemia and cardiovascular

Effects

and renal risk in diabetic and non-diabetic

progression of diabetic nephropathy: results

participants in the HOPE study: a prospective

from the RENAAL study. Archives of Internal

epidemiological

Medicine 163(13):15551565, 2003.

analysis.

Diabetologia,

of

blood

pressure

level

on

48(9):17491755, 2005.

38. Estacio RO, Coll JR, Tran ZV et al. Effect

32. Iribarren C, Karter AJ, Go AS et al.

of intensive blood pressure control with

Glycemic control and heart failure among

valsartan on urinary albumin excretion in

adult patients with diabetes. Circulation,

normotensive patients with type 2 diabetes.

103(22):26682673, 2001.

American

33. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al.

19(12):12411248, 2006.

Effect

cholesterol

39. Schrier RW, Estacio RO, Esler A et al.

substantially below currently recommended

Effects of aggressive blood pressure control

levels in patients with coronary heart disease

in normotensive type 2 diabetic patients on

and diabetes: the Treating to New Targets

albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney

(TNT) study. Diabetes Care 29(6):1220

International 61(3):10861097, 2002.

1226, 2006.

40. Turnbull F, Neal B, Algert C et al. Effects

34. Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ et

of different blood pressure-lowering regimens

al. Independent and additive impact of blood

on major cardiovascular events in individuals

pressure control and angiotensin II receptor

with and without diabetes mellitus: results of

blockade on renal outcomes in the irbesartan

prospectively

diabetic nephropathy trial: clinical implications

randomized

and limitations. Journal of the American

Medicine 165(12):14101419, 2005.

of

lowering

LDL

Society of Nephrology, 16(10):30273037,

of

designed
trials.

Hypertension

overviews

Archives

of

of

Internal

41. Torffvit O, Agardh CD. A blood pressure

2005.

cut-off level identified for renal failure, but not

35. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB et al.


Impact

Journal

of achieved

blood pressure

for macrovascular complications in type 2

on

diabetes:

10-year

observation

study.

cardiovascular outcomes in the Irbesartan

Hormone & Metabolic Research 34(1):3235,

Diabetic Nephropathy Trial. Journal of the

2002.

American Society of Nephrology ,16(7):2170

42.

2179, 2005.

recommendations of the Fifth International

36. Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ

Metzger

BE

et

Workshop-Conference

al.
on

Summary

and

Gestational

et al. Risks of progression of retinopathy and

Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30 (Suppl.

vision loss related to tight blood pressure

2):S251S260, 2007

control in type 2 diabetes mellitus (UKPDS

25

43. Kitzmiller JL et al. Managing preexisting

50. Siebolds M, Gaedeke O, Schwedes U et

diabetes for pregnancy: summary of evidence

al.

and consensus recommendations for care.

psychological aspects relevant to changes in

Diabetes Care 31: 10601079, 2008

HbA1c in type 2 diabetic patients treated with

44. Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al.

diet or diet plus oral antidiabetic medication.

Self-monitoring of blood glucose as part of a

Patient Education & Counseling , 62(1):104

multi-component therapy among non-insulin

110, 2006.

requiring type 2 diabetes patients: a meta-

51.

analysis

Longitudinal study of new and prevalent use

(19662004).

Current

Medical

Self-monitoring

of

blood

glucose

Karter AJ, Chan J, Parker MM et al.

Research & Opinion 21(2):173184,2005 .

of self-monitoring of blood glucose. Diabetes

45. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G

Care, 29(8).260, 2006.

et al. Self-monitoring of blood glucose in

52. DCCT New England Journal of Medicine,

patients with type 2 diabetes who are not

329(14), September 30, 1993

using insulin: a systematic review. Diabetes

53. National Institute for Health and Clinical

Care 28(6):15101517, 2005.

Excellence. Hypertension: management of

46. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G

hypertension

et al. Self-monitoring of blood glucose in

(CG34). London: NICE, 2006.

patients with type 2 diabetes who are not

54 Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al.

using

Mortality from coronary heart disease in

insulin.

Cochrane

Database

of

in

47. Jansen JP. Self-monitoring of glucose in

nondiabetic subjects with and without prior

type 2 diabetes mellitus: a Bayesian meta-

myocardial infarction. New England Journal

analysis of direct and indirect comparisons.

of Medicine 339(4):229234, 1998.

Current

55. Eddy DM, Schlessinger L. Validation of

&

Opinion

diabetes

care

subjects

Research

type

primary

Systematic Reviews (2):CD005060, 2005.

Medical

with

adults in

and

in

22(4):671681, 2006.

the archimedes diabetes model. Diabetes

48. Farmer A, Wade A, French DP et al. The

Care 26(11):31023110, 2002.

DiGEM trial protocol: a randomised controlled

56.

trial to determine the effect on glycaemic

disease risk assessment in diabetes mellitus:

control of different strategies of blood glucose

comparison of UKPDS risk engine with

self-monitoring

Framingham risk assessment function and its

in

people

with

type

Song SH, Brown PM. Coronary heart

diabetes. BMC Family Practice 6(25), 2005

clinical

49. Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT

21(3):238245, 2004.

et al. Use of a blood glucose monitoring

57. Stephens JW, Ambler G, Vallance P et al.

manual to enhance monitoring adherence in

Cardiovascular risk and diabetes. Are the

adults with diabetes: a randomized controlled

methods

trial.

European

Archives

of

Internal

Medicine,

166(6):689695, 2006.

26

implications.

of

risk

Diabetic

prediction

Journal

of

Medicine,

satisfactory?

Cardiovascular

Prevention and Rehabilitation,11(6): 521

cardiovascular events inpatients at increased

528, 2004.

risk of developing cardiovascular disease or

58. Guzder RN, Gatling W, Mullee MA et al.

those

Prognostic

disease (TA94). London: NICE, 2006.

value

of

the

Framingham

with

established

cardiovascular

cardiovascular risk equation and the UKPDS

65. National Institute for Health and Clinical

risk engine for coronary heart disease in

Excellence. Ezetimibe for the treatment of

newly diagnosed type 2 diabetes: results

primary

(heterozygousfamilial

from a United Kingdom study. Diabetic

familial)

hypercholesterolaemia

Medicine, 22(5):554562, 2005.

London: NICE, 2007

59. Coleman RL, Stevens RJ, Renakaran R

66.

et al. Framington, SCORE and DECODE do

Comparison

not

risk

atorvastatin (10mg) with simvastatin (10mg)

estimates in type 2 diabetes. Diabetes Care,

at six weeks. ASSET Investigators. American

30(5):12921293, 2007.

Journal of Cardiology , 87(5):554559, 2001.

60. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI et al. The

67. Van Venrooij FV, van de Ree MA, Bots

UKPDS risk engine: a model for the risk of

ML et al. Aggressive lipid lowering does not

coronary heart diseasein type II diabetes

improve

(UKPDS 56). Clinical Science ,101(6):671

diabetes: the Diabetes Atorvastatin Lipid

679, 2001.

Intervention (DALI) Study: a randomized,

61. Tuomilehto J, Rastenyte D. Epidemiology

double-blind,

of macrovascular disease and hypertension

Diabetes Care, 25(7):12111216 2002.

provide

reliable

cardiovascular

and

non-

(TA132).

Insull W, Kafonek S, Goldner D et al.


of

efficacy

endothelial

and

function

safety

in

of

type

placebo-controlled

trial.

in diabetes mellitus.International textbook of

68. Miller M, Dobs A, Yuan Z et al.

diabetes mellitus, 2nd edn. Chichester: John

Effectiveness of simvastatin therapy in raising

Wiley, 15591583, 1997.

HDL-C in patients with type 2 diabetes and

62. Baigent C, Keech A, Kearney PM et al.

low HDL-C. Current Medical Research &

Efficacy and safety of cholesterol-lowering

Opinion, 20(7):10871094, 2004.

treatment: prospective meta-analysis of data

69. Berne C, Siewert DA, URANUS study

from 90,056 participants in 14 randomised

investigators. Comparison of rosuvastatin

trials of statins.366(9493):12671278, 2005.

and atorvastatin for lipid lowering in patients

63. Vijan S, Hayward RA, American College

with type 2 diabetes mellitus: results from the

of Physicians. Pharmacologic lipid-lowering

URANUS study. Cardiovascular Diabetology

therapy

4:7, 2005.

in

type

diabetes

mellitus:

background paper for the American College

70. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington

of Physicians. Annals of Internal Medicine,

PN et al. Rapid emergence of effect of

140(8):650658, 2004.

atorvastatin on cardiovascular outcomes in

64. National Institute for Health and Clinical

the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study

Excellence. Statins for the prevention of

27

(CARDS). Diabetologia 48(12):24822485,

risk patients (MATCH): randomised, double-

2005.

blind,

71. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B et al.

364(9431):331337, 2004.

Reduction in cardiovascular events with

77.

atorvastatin in 2,532 patients with type 2

Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin

diabetes:

in patients with diabetes mellitus. American

Anglo-Scandinavian

Cardiac

placebo-controlled

trial.

Lancet,

Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT et al.

Outcomes Trial lipid-lowering arm (ASCOT-

Journal of Cardiology, 90(6):625628, 2002.

LLA) Diabetes Care, 28(5):11511157, 2005.

78. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects

72. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al.

of clopidogrel in addition to aspirin in patients

Effect

cholesterol

with acute coronary syndromes without ST-

substantially below currently recommended

segment elevation. New England Journal of

levels in patients with coronary heart disease

Medicine, 345(7):494502, 2001.

and diabetes: the Treating to New Targets

79.

(TNT) study. Diabetes Care 29(6):1220

Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone

1226, 2006.

for the prevention of atherothrombotic events.

73. Steiner G, Hamsten A, Hosking J et al.

New

Effect of

354(16):17061717, 2006.

of

lowering

fenofibrate

LDL

on

progression

of

Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al.

England

Journal

of

Medicine,

coronary-artery disease in type 2 diabetes:

80. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III et

the Diabetes Atherosclerosis Intervention

al. Early and sustained dual oral antiplatelet

Study,

therapy

randomised

study.

Lancet,

following

percutaneous

coronary

57(9260):905910, 2001.

intervention: a randomized controlled trial.

74. Vakkilainen J, Steiner G, Ansquer JC et

The

al.

Association, 288(19):24112420, 2002.

Relationships

between

low-density

Journal

of

the

American

Medical

lipoprotein particle size, plasma lipoproteins,

81.

and progression of coronary artery disease:

Effects of pretreatment with clopidogrel and

the Diabetes Atherosclerosis Intervention

aspirin followed by longterm therapy in

Study (DAIS). Circulation , 107(13):1733

patients undergoing percutaneous coronary

1737, 2003.

intervention: the PCI-CURE study. Lancet,

75. Keech A, Simes R, Barter P et al. Effects

358(9281):527533, 2001.

of

on

82. Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al.

cardiovascular events in 9795 people with

Incidence of sight-threatening retinopathy in

type 2 diabetes mellitus (the FIELD study):

patients with type 2 diabetes in the Liverpool

Randomised controlled trial. Lancet 2005.

Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet,

76. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et

361(9353):195200, 2003.

al. Aspirin and clopidogrel compared with

83.

clopidogrel alone after recent ischaemic

Essential elements in developing a diabetic

stroke or transient ischaemic attack in high-

retinopathy screening programme. Workbook

longterm

fenofibrate

therapy

28

Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ et al.

UK National Screening Committee.

4:(179).

Available

from:

UK

National

91. Rosenstock J, Tuchman M, Lamoreaux L

Screening Committee.

et al. Pregabalin for the treatment of painful

84. Jose VM, Bhansali A, Hota D et al.

diabetic peripheral neuropathy: a double-

Randomized double-blind study comparing

blind,

the efficacy and safety of lamotrigine and

110(3):628638, 2004.

amitriptyline in painful diabetic neuropathy.

92. Harvey JN. Trends in the prevalence of

Diabetic Medicine, 24(4):377383, 2007.

diabetic nephropathy in type 1 and type 2

85.

diabetes. Current Opinion in Nephrology &

Raskin J, Smith TR, Wong K et al.

placebo-controlled

trial.

Pain,

Duloxetine versus routine care in the long-

Hypertension, 12(3):317322, 2003.

term management of diabetic peripheral

93. Banerjee S, Ghosh US, Saha SJ. Role of

neuropathic

GFR estimation in assessment of the status

pain.

Journal

of

Palliative

Medicine, 9(1):2940, 2006.

of nephropathy in type 2 diabetes mellitus.

86. Raskin J, Pritchett YL, Wang F et al. A

Journal of the Association of Physicians of

double-blind, randomized multicenter trial

India, 53:1814, 2005.

comparing duloxetine with placebo in the

94. Baskar V, Venugopal H, Holland MR et

management

peripheral

al. Clinical utility of estimated glomerular

neuropathic pain. Pain Medicine, 6(5):346

filtration rates in predicting renal risk in a

356, 2005.

district

87. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ et al.

Medicine, 23(10):10571060, 2006.

Duloxetine vs. placebo in patients with painful

95. Cortes SL, Martinez RH, Hernandez JL et

diabetic neuropathy. Pain, 116(12):109118,

al. Utility of the Dipstick Micraltest II in the

2005.

screening of microalbuminuria of diabetes

88. Hardy T, Sachson R, Shen S et al. Does

mellitus type 2 and essential hypertension.

treatment with duloxetine for neuropathic pain

Revista de Investigacion Clinica, 58(3):190

impact glycemic control? Diabetes Care,

197, 2006.

30(1):2126, 2007.

96. Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo JL et

89. Gomez-Perez FJ, PerezMonteverde A,

al. Evaluation of tests for microalbuminuria

Nascimento O et al. Gabapentin for the

screening

treatment of painful diabetic neuropathy:

Nephrology

dosing to achieve optimal clinical response.

20(11):24022407, 2005.

British Journal of Diabetes & Vascular

97.

Disease, 4(3):173178, 2004.

Panagiotopoulos S et al. Nonalbuminuric

90. Richter RW, Portenoy R, Sharma U et al.

renal

Relief

Diabetes Care, 27(1):195200, 2004.

of

of

painful

diabetic

diabetic

peripheral

diabetes

in

population.

patients
Dialysis

MacIsaac
insufficiency

RJ,
in

with

Diabetic

diabetes.

Transplantation,
Tsalamandris
type

C,

diabetes.

neuropathy with pregabalin: a randomized,

98. Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J et al.

placebo-controlled trial. Journal of Pain,

The unrecognized prevalence of chronic

6(4):253260, 2005.

29

kidney disease in diabetes.

Nephrology

chronic kidney disease.

Journal of the

Dialysis Transplantation, 21(1):8892, 2006.

American Society of Nephrology, 16(2):459

99. Parikh CR, Fischer MJ, Estacio R et al.

466, 2005.

Rapid microalbuminuria screening in type 2

101. Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et

diabetes mellitus: simplified approach with

al. A simplified Cockcroft-Gault formula to

Micral test strips and specific gravity [erratum

improve the prediction of the glomerular

appears

filtration rate in diabetic patients. Diabetes &

in

Nephrol

DialTransplant,

19(9):2425, 2004.

Metabolism, 32(1):5662, 2006.

100. Poggio ED, Wang X, Greene T et al.


Performance of the modification of diet in
renal disease and Cockcroft-Gault equations
in the estimation of GFR in health and in

30

ANEXA 1.
Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare


Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n
cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora
standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional,
logic i documentat.
Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite,
indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot
lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit
justificare.
Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare
Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de
studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau
Ib).
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de
experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n
domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate
aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului
tehnic de elaborare a acestui ghid.
Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine
conceput.
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare,
bine conceput.
Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput,
preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor
experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

31