Sunteți pe pagina 1din 1

Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul/Subsemnata, ..,
domiciliat() n.,
str. ...,
nr. , bl. .., sc ..., ap. ., judeul/sectorul ., legitimat(a) cu
B.I./C.I., seria ., nr. ., CNP .,
declar pe proprie rspundere c voi renuna la pensie pe perioada n care mi va fi recunoscut
calitatea de titular() la unitatea de nvmnt.
.,
localitatea.,
judeul (sectorul) ..
ntocmit ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd ca declaraiile inexacte sunt
pedepsite conform legii.

Data

Semntura,
...