Sunteți pe pagina 1din 33

Tulburarile constientei

Definitii
Prin stare de CONSTIENTA se nelege gradul de prezen
n mediu i capacitatea de rspuns la stimuli externi. n
determinarea ei intervin atenia, capacitatea de
concentrare, memoria, orientarea.

CONTIN ~e f. 1) Form de reflectare psihic a realit ii, proprie oamenilor,


produs al activit ii creierului uman. 2) Capacitate de n elegere; sim de
rspundere; cuget. ~ moral capacitate de autocontrol i de autoapreciere din
punct de vedere moral a ac iunilor svr ite. Mustrare de ~ prere de ru;
remu care. A fi fr ~ a nu avea scrupule. 3): Libertate de ~ dreptul de a se
bucura de o deplin libertate n ceea ce prive te convingerile religioase, filozofice
etc. [G.-D. contiinei; Sil. -ti-in-] /<fr. conscience, lat. conscientia

DEX

Ritmul circadian
Veghe (2/3) + Somn (1/3) = 24 h
alternanta ciclica a celor doua stari = proces
activ
centrii nervosi si circuite neuronale specifice
fiziologie + functii

Starea de veghe
Veghe = capacitatea individului de a fi constient de
propria persoana si de mediul inconjurator, astfel
incat sa poata intelege, analiza si reactiona adecvat
la stimuli
Control: SRAA

FR a TC: nc ventral bulbar, central pontin, f.r. mezencefalica


hipotalamus posterior
nc bazal Meynert, nc benzii diagonale, nc septali
subtalamus
nc reticulari talamus: ventromedial, intralaminari, linie mediana

Bazele functionale ale starii de


veghe
SRAA: retea de neuroni ce primesc impulsuri senzitive, ce
permite conexiunea acestor informatii, au o proiectie
corticala, in special in arii cognitive, necesar pentru a
produce: trezirea.
! Distructia tesutului tegmental de la punte pana la talamus
duce la absenta reactiei de trezire.
! Distructia cortexului cerebral duce la trezire, dar fara
reactie de comportament.

Somnul
Mecanism activ - centrii generatori: nc tract solitar, nc
reticular pontin, nc rafeului, nc reticulari talamici,
hipotalamus anterior - aria preoptica, nc bazali, cortex
orbito-frontal
Serotonina, adenozina, GABA, etc
structura complexa:
1. Somnul cu unde lente: 4 stadii (I - IV)
2. Somnul paradoxal / cu miscari rapide ale globilor
oculari (REM)
1 + 2 = Ciclu: 4-5/noapte

Distributia stadiilor de somn


Stadiu \

Veghe
(treziri)
REM
I
II

III
IV
Total ore
somn

Copil

Adult (%)
5

Batran

10 - 12

20 25
25
45 55
38
10 15
8 - 10

0
6-8

Polisomnografia
Inregistrare EEG +
miscarile GO
tonus muscular
respiratie
miscarile membrelor
Scop
stadializare
fenomene patologice

Modificarile patologice ale starii de


constienta
Obnubilare: pacient constient, pare confuz, dezorientat, nu
raspunde adecvat, vorbeste incoerent
Stupor: pacient pare constient dar areactiv
Coma: pacient incostient, partial / total areactiv

Alterari calitative ale starii de constienta


Pacientii cu alterarea calitativa a starii de constienta au o
modificare a urmatoarelor functii:
- perceptie, orientare, functie mnezica, initiativa
- Pot conduce la comportament inadecvat (spontan sau reactie
la mediu)
1. Confuzia= conditie acuta sau cronica
- dezorientare temporala, spatiala, asupra propriei persoane,
- incapacitate de a realiza;
- Functia mnezica si emotiile sunt anormale la acesti
pacienti

2. Deliriumul
= Modificare acuta a statusului mental cu confuzie si tulburare de atentie:
Confuzie si tulburari de memorie
Tulburare de limbaj receptiva si expresiva
Halucinatii

!!!Diferit de delir = idee obsesiva

- interval scurt de timp, de obicei ore sau zile, are o evolutie fluctuanta pe
parcursul zilei.
- Cauze: febra, soc, alcool, suprdozaj de droguri/medicamente....sau retragere a
unor substante
Evaluare clinica
Istoric, circumstante
Examen clinic general si neurologic
Evaluare paraclinica
teste sanguine si urina (intoxicatii, anemie, ionograma, teste hepatice, renale)
CT / IRM cand nu exista cauza aparenta / suspiciune neurologica
EEG suspiciune criza epileptica, encefalopatie
Ex LCR febra, suspiciune meningita

Cauza - efect
Anomalii electrolitice delir cu semne focale, slabiciune generalizata, crize
epileptice (Na)

Hiperglicemia deficit focal (AVC), DZ


Hipoglicemia tremor, transpiratii, +/- DZ
Intoxicatia alcoolica dizartrie, ataxie, apatie sau agitatie, halena alcoolica
Sevraj alcool confuzie cu agitatie, halucinatii, crize epilptice
Hipertiroidism confuzie cu agitatie / letargie
Hipotiroidism tulburari memorie, lentoare

Cauza - efect
AVC confuzie cu semne de focar, afazie
Intoxicatii droguri confuzie cu alterarea reactivitatii
Meningita cefalee, febra, sindrom meningeal, imagistica
normala
Encefalita confuzie, febra, crize epileptice, semne focar,
coma
Hipoxia si hipercarbia confuzie cu tulburari respiratorii

Cauze coma
Fara lateralizare
intoxicatii
metabolice: DZ, uremie,
anoxie
infectii sistemice
colaps
postcriza epileptica
encefalopatie HTA
H/h T*
HAS, meningita

Cu semne de
lateralizare
AVC
abces cerebral,
encefalita
TCC
tumori cerebrale

Coma- cauze:
Distructie a SRAA
Distructie a hemisferelor cerebrale

Leziuni strategice in trunchiul cerebral sau la nivelul


cortexului bilateral pot duce la coma, fara un efect de masa
important.
Afectarea cortexului de etiologie metabolica / toxica: cu
prezervare a functiilor trunchiului cerebral (exceptie:
barbituricele paralizeaza reflexele de trunchi)

Evaluarea comei

Examen clinic general


Examen clinic
neurologic
Teste sanguine
Teste toxicologice
Imagistica: CT, IRM

Examinarea bolnavului comatos


Examen general
hipotermia: coma alcoolica, barbiturica
repiratia, TA, AV
examenul pupilei
normal: integritate TC
midriaza unilaterala: herniere cu compresie TC (III)
midriaza bilaterala: leziune mezencefal, atropinice
mioza: leziune pontina, opiacee, barbiturice
oculomotricitatea

deviatia spontana
reflex oculo-cefalic
reflex oculo-caloric
reflex cornean

motilitatea
spontana
reflexa: decorticare, decerebrare

Scala de coma Glasgow


Deschiderea ochilor

spontan: 4
la ordin verbal: 3
la durere: 2
nu se produce: 1

Raspunsul verbal

orientat: 5
confuz: 4
inadecvat: 3
sunete neinteligibile: 2
fara raspuns: 1

Raspunsul motor la stimuli


durerosi

executa comanda: 6
localizeaza durerea: 5
retrage in flexie: 4
flexie generalizata: 3
extensie generalizata: 2
fara raspuns: 1

Total: 3-15

TULBURAREA RESPIRATORIE EXPRESIE A SNC


Perturbarea mecanismelor de control
nervos al respiratiei:
Cheyne-Stokes: lez supratentoriale, IC,
obezitate, durere, AOS -- alcaloza resp
Hiperventilatia centrala: lez pontina, EPA
neurogen, acidoza
Apneustica: lez mediopontina
Hipoventilatia centrala: lez tegment
bulbar / spinal
Ataxica: lez bulbara
Apnee de somn
(Newfield, Cottrell, 1999)

Evolutia comei
Revenire completa
leziuni cerebrale reziduale
deficite focale
stare vegetativa
locked-in

moarte cerebrala
absenta activitatii corticale
absenta activitatii TC

Statusuri relationate cu coma:


Sindromul locked in: infarct pontin bilateral; leziune la
nivelul sau deasupra puntii; tractele cortico spinale/ cortico
bulbare sunt afectate.
Stare in care constienta si starea de veghe sunt prezente,
dar comunicarea si miscarea sunt imposibile (absenta a
miscarii in sistemul motor voluntar).
Respiratia este posibila la unii pacienti;
Comunicarea poate fi realizata prin miscari ale pleopelor si
miscari verticale ale GO.
EEG: N

Statusuri relationate cu coma:


Starea vegetativa: conditie in care pacientul este treaz, dar nu are
constienta de sine, nici a celor din mediu;
Termenul de stare vegetativa notifica discrepanta dintre prezenta
integritatii functiilor vegetative si pierderea abilitatilor mentale;
Tipic: cei cu stare vegetativa sunt cei care ies din starea de coma;
Prezenta de cicluri somn-veghe;
Perioada cand este constient nu este acompaniata de reactii de atentie,
intelegere a limbajului, reactii cu scop la stimuli externi;
EEG: tetha / alfa lent;
> 6 luni: stare vegetativa persistenta.

Moartea cerebrala:
Definitie:
= pierderea ireversibila a functiilor creierului, incluzand
trunchiul cerebral.
Moartea cerebral de cauza primara neurologica: TCC sever
sau hemoragie subarahnoidiana cauzata de un anevrism
rupt
in unitatile de terapie intensiva, moartea cerebrala apare
urmare a leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice,
insuficientei hepatice acute fulminante.

Criterii de diagnostic:
Necesar: moartea cerebrala in conditiile in care functiile
clinice cerebrale sunt absente, cand cauza este cunoscuta si
demonstrata ca fiind ireversibila.
1. Evidente clinice sau imagistice a unei suferinte acute a
SNC ce este compatibila cu diagnosticul de moarte cerebrala
2. Excluderea unor conditii medicale care ar putea sa altereze
examenul clinic (fara tulburari severe de EAB, al
electrolitilor sau endocrinologice)
3. Fara intoxicatii sau otraviri
4. Temperatura corporala cu 32grade C (90F).

Documentare medicala:

1. Etiologia si ireversibilitatea comei


2. Abs. reflexelor de trunchi cerebral
3. Abs raspunsului motor
4. abs a respiratiei cu pCO2 > 60 mm Hg
5. Justificarea pentru testele folosite in aceasta conditie

Criterii de diagnostic:
1. Coma sau neresponsivitatea: fara raspuns motor cerebral la durere
la nivelul tuturor extremitatilor (presiunea patului unghial si presiune
supraorbitala).

2. Absenta reflexelor de trunchi cerebral:


pupile: fara raspuns fotomotor la lumina
dimensiune: intermediara (4 mm) - dilatate (9 mm)
miscari oculare:
fara raspuns oculocefalic (se testeaza numai cand nu avem fractura sau
instabilitate a coloanei cervicale)
fara deviatie a ochilor la irigarea fiecarei urechi cu 50 ml de apa rece
(asteptam 1 min dupa injectare si cel putin 5 min intre testari)

NB
Testarea calorica: cu apa calda sau rece (33 grd si 44 grd 7 grd +/temp corporale);
Capul pacientului la 30 grade fata de orizontala ( aduce canalul
semicircular orizontal in plan vertical), apoi de introduce apa calda sau
rece, cu o pauza intre irigari de minim 5 minute;
La persoanele normale:
apa rece induce o deviatie tonica a ochilor catre partea irigata, dupa o
perioada de latenta de 20 de sec, fiind urmata de nistagmus catre partea
opusa (directia componentei rapide);
apa calda: nistagmus catre partea irigata;
la persoanele normale nistagmusul dureaza 90-120 sec.
Irigarea simultana cu apa rece determina deviatie tonica in jos a ochilor,
cu nistagmus (comp rapida) in sus; apa calda : deviatie tonica in jos, cu
nistagmus in directia opusa.

Criterii de diagnostic:
Raspuns motor si senzitiv facial:
fara reflex corneean la atingerea cornee
fara reflex mandibula
fara grimasa la aplicarea de stimuli durerosi: presiune pat unghial,
zonei supraorbitale, articulatiei temporo-mandibulare.
Reflexe faringiene si traheale:
fara raspuns dupa stimularea faringelui posterior
fara tuse la aspirarea secretiilor bronsice.

Criterii de diagnostic:
Testul de apnee:
Necesar anterior:
temp corp: > sau= cu 36,5 C sau 97 F
tensiunea sistolica > sau= 90 mm Hg
euvolemie (balanta hidrica pozitiva cu sase ore
anterior)
p CO2 = N (Pa CO2 40 mm Hg
p O2 = N (preoxigenare pentru a obtine p O2 200
mm Hg).

Test apnee
Conectare la un puls oximetru si deconectare de la
ventilator;
Administrare de O 2 100%, 6 l/min la nivelul traheei
(optiune: la nivelul carinei)
Urmarire a miscarilor respiratorii (abdominale sau toracice
care sa conduca la un volum curent respirator eficient)
Masurare a pres arteriale: p O2, p CO2 si a pH dupa
aproximativ 8 min si reconectare la ventilator

Interpretare
Daca miscarile respiratorii sunt absente si
presiunea p CO2 60 mm Hg (sau crestere cu 20
mm Hg fata de baseline) = pozitiv.
Daca sunt observate miscari respiratorii, atunci
testul de apnee este negativ, trebuie repetat testul;
Se reconecteaza la ventilator daca in timpul testelor
tensiunea sistolica devine mai mica sau egala cu 90
mm Hg sau puls oximetru indica desaturare si sunt
prezente arimii cardiace; se recolteaza rapid EAB;

Criterii de diagnostic:
In cazul in care testul de apnee este neconcludent, atunci
sunt necesare teste de confirmare:
Angiografie conventionala;
EEG pt minim 20 min;
Doppler TC peak sistolic fara flux diastolic rezultat al
rezistentei crescute, cu cresterea pres intracraniene;
SPECT sau PET cu trasor de Tc;
PE somatosensitive; absenta bilaterala a N 20- N22, raspuns
al stimularii n median;

In Romania:
1. Clinical examination:
- profound comatose state, flaccid, unresponsive;
- absence of brainstem reflexes (especially fotomotor and corneal).
2. Absence of spontaneous ventilation, confirmed by the apnea test (at a Pa CO2 of 60 mm
Hg).
3. Two EEG recordings, done 6 hours apart, which will confirm that the cortical
electrogenesys is absent.

II. The cause that had determined the death of the brain must be clearly established.
III. The exclusion of all other reversible causes that could produce a clinical picture and
an EEG recording alike those of brain death (hypothermia, under 35 degrees centigrade,
depressor drugs of the nervous central system, arterial hypotension blood pressure
lower than 55 mm Hg).
IV. The brain death diagnosis will be established by two different intensive care anesthesiologists or by an intensive care anesthesiologist and a neurologist or
neurosurgeon, through two repeated examinations, done 6 hours apart.