Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Refereni tiinifici:
Prof. Dr. Ruxandra Ionescu - Centrul de Cercetare n Patologia i Tratamentul Bolilor Sistemice Reumatismale (RCRD),
U.M.F. Carol Davila Bucureti
Prof. Dr. Paulina Ciurea U.M.F. Craiova
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
CUVNT NAINTE
Reumatologia modern este o specialitate n plin dezvoltare, care impresioneaz prin progresele nregistrate n nelegerea mecanismelor patogenice ale
bolilor reumatismale cu determinism imun, n domeniul diagnosticului (imunologic, imagistic), evalurii (validarea de scale i indici care precizeaz etapa
de boal, starea de agresivitate) i mai ales al terapiei biologice.
Noile concepte imunopatogenice i terapeutice au permis pe de o parte
standardizarea protocoalelor de diagnostic, terapie i monitorizare a patologiei
menionate, dar, n acelai timp, au oferit o alt perspectiv pacientului, prin
prisma reducerii impactului funcional i ameliorrii calitii vieii.
Prezenta lucrare, adresat studenilor mediciniti din ultimul an i tuturor
acelora care sunt pe drumul cunoaterii bolilor reumatismale, este remarcabil
prin bogaia i actualitatea informaiei, claritatea expunerii, dovedind o experien profesional solid, ctigat n ani de asisten medical i didactic.
Sunt luate n atenie cele mai importante boli reumatismale inflamatorii
cronice i degenerative, din perspectiv clinic i terapeutic, coninutul i,
mai ales, iconografia personal, reuind s transmit date bogate, organizate
didactic n perimetrul exigenelor actuale.
Mai mult, lucrarea continu linia profesional creat n Clinica de Reumatologie i Recuperare Medicala a Spitalului Clinic de Recuperare de Prof.
Dr. Rodica Chirieac.
Prof dr. Maria Sua
Universitatea de Medicin i Farmacie Ovidius Constana
CUPRINS
Introducere .........................................................................................................1
Capitolul I. Semiologia reumatic a aparatului locomotor ..........................3
Capitolul II. Medicaia specific bolilor reumatismale................................13
Capitolul III. Boli reumatice inflamatorii cronice........................................29
III.1. (Poli)artrita reumatoid .........................................................................29
III.2. Sindromul Sjogren ................................................................................52
III.3. Spondilartrite.........................................................................................56
III.3.1. Spondilita anchilozant .................................................................56
III.3.2. Artrita psoriazic...........................................................................68
III.3.3. Artrita reactiv ...............................................................................78
III.3.4. Artritele enteropatice......................................................................83
Capitolul IV. Bolile esutului conjunctiv .......................................................85
IV.1. Lupusul eritematos sistemic..................................................................85
IV.2. Sclerodermia sistemic .......................................................................102
IV.3. Polimiozita. Dermatomiozita ..............................................................109
IV.4. Boala mixt de esut conjunctiv. Sindroame Overlap ......................115
Capitolul V. Artritele microcristaline ..........................................................118
V. 1. Guta .....................................................................................................118
Capitolul VI. Bolile degenerative ale cartilajului........................................124
Artroza .........................................................................................................124
Capitolul VII. Patologia mecanic i degenerativ
a coloanei vertebrale ......................................................................................136
Hernia de disc...............................................................................................138
Capitolul VIII. Boli metabolice ale osului ...................................................150
Osteoporoza .................................................................................................150
Capitolul IX. Reumatismul abarticular.......................................................162
Bibliografie selectiv ......................................................................................165
INTRODUCERE
Bolile reumatismale sunt afeciuni ale sistemului musculo- scheletal ce se
situeaz printre cele mai frecvente i dizabilitante patologii ale omului. Sunt
ntlnite la orice etap de vrst i de cele mai multe ori au o evoluie cronic,
progresiv care influeeaz nu numai capacitatea funcional ci i sperana de
via.
Termenul de reumatism a fost introdus de Galen i provine de la grecescul
rheuma care definete un aspect fluxionar, migrator al evenimentelor patologice.
Unele din maladiile reumatismale au o istorie ndelungat fiind menionate i de popoarele vechi, altora li se atribuie ns o apariie recent. Primele
meniuni despre bolile articulare aparin lui Hipocrat, iar primele descrieri cu
adevrat oportune ncep cu anul 1800. De atunci sfera cunoaterii s-a mbogit
i n prezent sunt cunoscute peste 100 de artrite i 300 de entiti reumatismale.
Reumatologia a devenit o disciplin medical puternic cu numeroase
descoperiri n domeniul inflamaiei, rspunsului imun normal i patologic, metabolismul esutului cartilaginos, osos, terapiei imunoreglatoare, etc.
n prezent numeroase organisme internaionale EULAR (European
League Against Rheumatism), ACR (American College of Rheumatology) urmresc i cerceteaz bolile reumatismale fiind preocupate de stabilirea regulilor
pentru diagnosticul precoce, pentru msurarea agresivitii, pentru monitorizarea rspunsului la terapie.
Patologia reumatismal cuprinde manifestri articulare (artrite i artroze),
abarticulare (muchi, tendon, burs, capsul, etc), vasculare, (vasculite), osoase
(osteoporoz) la care se adaug frecvent manifestri viscerale.
Mecanismele patogenice angajate sunt de tip imun, autoimun, inflamator,
degenerativ, ischemic, dismetabolic, ele antreneaz damage tisular, mai ales
leziuni distructive.
Modificrile articulare i abarticulare induse (redori, anchiloze, luxaii,
poziii vicioase, instabiliti, amiotrofii) deregleaz legile biomecanice ale fiecrei articulaii i segment, cu repercursiuni pe lanurile funcionale ce asigur
dinamica, abilitatea, echilibrul, etc, limitnd capacitatea de munc i funcional,
instalnd dizabilitatea i handicapul.
1
Capitolul I.
SEMIOLOGIA REUMATIC
A APARATULUI LOCOMOTOR
Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijin n egal msur pe anamnez, pe examenul clinic general i pe cel local, al aparatului locomotor.
Cunoaterea modalitii de debut, acut sau insidios, a relaiei dintre simptome i factorii de mediu (frig, umezeal, efort fizic), a antecedentelor familiale
i personale, a condiilor de via i munc este un demers favorabil pentru
diagnostic, evideniind backgraund-ul genetic, factorii de risc, precum i grupul inflamator sau degenerativ din care face parte suferina.
Principalele acuze ale bolnavului reumatic sunt urmtoarele: durerea, redoarea matinal i redoarea articular, tumefacia, deformarea articular, scderea
forei musculare, limitarea funciei articulare i deteriorarea capacitii funcionale, dat fiind scderea/ pierderea toleranei pentru static, mers, prehensiune.
1. Durerea este simptomul dominant; are origini diferite, n toate structurile aparatului locomotor, mai puin la nivelul cartilajului hialin (structur
avascular, aneural) i se poate particulariza, n funcie de mecanismele patogenice care o genereaz, n:
durere de tip inflamator, care se accentueaz nocturn (n a doua
jumatate) i recunoate ca mecanism hipernocicepia determinat de inflamaie;
durere de tip mecanic, ce caracterizeaz patologia degenerativ
articular i vertebral; se intensific cu solicitarea articular/
efotul i cedeaz, n fazele iniiale, n repaus;
durere de tip nevralgic, ce apare ca urmare a stimulrii fibrelor
nervoase senzitive; are caracter particular de arsur, este permanent, cu intensificri nocturne;
durere de dezaferentare, n leziunile sistemelor de conducere,
analiz i control ale sistemului nervos;
durere psihogen.
De la nceput trebuie precizat sediul (articular, entezitic, teaca sinovial,
muscular, vertebral) i iradierea (sistematizat, metameric, nesistematizat).
3
lungimea membrelor;
amiotrofiile;
Palparea se face urmrind linia spinoaselor i a articulaiilor interapofizare posterioare (AIP); presiunea exercitat la 1-1.5 cm de linia median la
nivelul discului lombar cel mai sensibil la palpare poate declana durerea n cazul patologiei discale (semnul soneriei). Se pot evidenia i puncte de fibromialgie, cele mai importante fiind la nivelul muchiului trapez, inter-scapular i
para-sacrat.
Articulaiile sacro-iliace, integrate sistemului axial, se palpeaz n regiunea para-sacrat i sunt sensibile n spondilartrite, exprimnd procesul inflamator de la acest nivel.
Emergena sciaticului (1/3 medie a fesei) este dureroas n sindroamele
radiculare joase L5 i S1.
Contractura muscular paravertebral se evideniaz, de asemenea, prin
palpare.
Explorarea mobilitii vertebrale furnizeaz, pe segmente, informaii
preioase asupra capacitii de a efectua micarea de flexie-extensie, rotaie
(dreapta/ stnga), lateralitate (dreapta/ stnga). Se utilizeaz o serie de indici
consacrai ce apreciaz mobilitatea diferitelor segmente vertebrale. Astfel, pentru coloana cervical avem urmtorii indici, cu valoare normal zero cm:
menton stern, apreciaz flexia;
occiput perete, pentru extensie;
tragus acromion, pentru lateralitate;
menton acromion, pentru micarea de rotaie.
Mobilitatea coloanei lombare este evaluat printr-o serie de manevre, ntre care amintim:
indicele degete-sol i testul Schober pentru cuantificarea anteflexiei: se identific crestele iliace care se unesc la nivelul vertebrei L5; se coboar 1 cm pentru a atinge nivelul vertebrei S1,
apoi (cu banda metric) se apreciaz intervalul de 10 cm ctre
L2; dac, n anteflexia trunchiului, aceast distan crete cu
minim 3 cm se consider c micarea este de amplitudine normal; valori sub 3 cm denot limitarea mobilitii n anteflexie a
coloanei lombare;
manevra Schober de extensie permite aprecierea extensiei segmentului lombar; n mod normal distana trebuie s scad cu 2
cm; orice abatere de la aceasta valoare semnific limitarea mi9
12
Capitolul II.
MEDICAIA SPECIFIC BOLILOR REUMATISMALE
Tratamentul afeciunilor reumatismale este complex, medicamentos, fizicalkinetic-recuperator i chirurgical, rspunznd urmtoarelor obiective generale:
ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii i inflamaiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (antalgice, AINS, corticoterapie);
meninerea sau refacerea funciei articulare;
ncetinirea sau chiar stoparea progresivitii patologiei reumatismale, prin administrarea tratamentului patogenic;
reinseria socio-profesional.
A. TRATAMENTUL PATOGENIC
Indiferent de tipul de boal reumatismal la care ne raportm inflamatorie cronic autoimun (poliartrita reumatoid, PR; spondilatrite spondilita
anchilozant, SA, artropatia psoriazic, APso; sindromul Sjogren; colagenoze
lupus, sclerodermie, polidermatomiozit), degenerativ (artroz), osoas (osteoporoz) sau metabolic (artropatii microcristaline) terapia patogenic
reprezint elementul esenial.
Principalele grupe de medicaie patogenic folosit n reumatologie sunt
urmtoarele:
medicaia remisiv, modificatoare de boal, Disease Modifying
Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs, ce cuprinde medicaia imunosupresoare, important pentru bolile reumatismale inflamatorii;
terapia biologic, cu adresabilitate tot pentru afeciunile reumatismale inflamatorii autoimune, limitat ns la poliartrita reumatoid, spondilita anchilozant, artropatia psoriazic, artrita cronic
juvenil;
medicaia anti-osteoporotic ce cuprinde grupa anti-rezorbtivelor, osteo-formatoarele i medicaia cu mecanism dual, adresat
osteoporozei;
13
mab), anti-IL-1 (anakinra), terapia anti-CD20 (rituximab), anticorpii anti-molecule de costimulare (abatacept) sau anti-IL6 (tocilizumab);
Efecte adverse:
hepatice (citoliz, fibroz, ciroz);
hematologice (anemie macrocitar, neutro-, trombo- i pancitopenie);
pulmonare (pneumonit interstiial, fibroz difuz, pleurit,
noduli);
cutanate (alergice);
digestive (stomatit, grea, vrsturi, diaree);
noduloz periarticular;
limfoame, leucemie, teratogenez;
sindrom cefalalgic;
facilitarea infeciilor.
n caz de leucopenie, trombopenie sau citoliz hepatic, exista posibilitatea de a scdea doza de MTX, a ntrerupe temporar sau chiar definitiv medicaia. Manifestrile digestive (grea, vrsturi) i cefaleea necesit doar administrare de medicaie simptomatic.
Este obligatorie administrarea acidului folic n doz de 1-5mg/sptmn,
n afara zilelor de administrare a MTX, pentru scderea toxicitii (n special
hepatice i hematologice).
Indicaii: PR, artropatia psoriazic, LES cu manifestri articulare i musculare, polimiozit/dermatomiozit, sindrom Sjogren, mai rar n sclerodermia
sistemic;.
Contraindicaii: alcoolici, insuficien hepatic i renal, sarcin, TBC.
Monitorizare: hematologic, hepatic, pulmonar, renal, iniial lunar,
apoi la intervale de trei luni.
2. Leflunomid-ul (LEF, AravaR), medicaie anti-proliferativ ce inhib
celula T n stadiul Go al ciclului celular.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
determin blocarea dihidroorotat dehidrogenazei, enzim mitocondrial implicat n sinteza bazelor pirimidinice;
15
hiperkalemie;
limfoproliferare.
Indicaii: LES (sindrom nefrotic, manifestrile musculo-scheletale, hematologice), sclerodermie sistemic, dermatomiozit, PR, APso.
Monitorizare:
renal (determinarea creatininei serice la 2 sptmni; creterea
cu mai mult de 30% fa de valoarea anterioar impune ajustarea
dozei);
cardio-vascular: TA se determina iniial sptmnal; creterea
TA (TAs>140mmHg, TAd >90mmHg) impune terapie adecvat,
calcium blocante (isradipin, amlodipin), beta-blocante, eventual
reducerea dozei. Diltiazemul interacioneaz cu CsA i crete
nivelul plasmatic.
6. Ciclofosfamida (CFM), DMARD anti-proliferativ, agent alchilant al
ADN-ului nuclear.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
alchilarea moleculelor de ADN cu tulburarea funciei lor;
acioneaz asupra ADN preformat afectnd astfel celulele tinere
n diviziune, dar i pe cele care nu se divid ;
are puternic aciune supresiv asupra limfocitului Th i B scderea numrului ;
blocheaz sinteza de autoanticorpi i proteine implicate n
rspunsul imun ;
Doze i mod de administrare:
oral n doz de 1.5-2 mg/kg/zi sau i.v. (pn la 900 mg/m2);
calea i.v. este preferat, utiliznd mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adic,
500 mg -1g/perfuzie) sau micro-pulsuri (200-400mg/perfuzie),
lunar timp de 6 luni, apoi la 3 luni interval, pn la doza total de
10-12 g; este o metod util formelor severe de afectare visceral;
Efecte adverse: sunt dependente de doz, calea de administrare i durat:
urologice (cistit hemoragic, fibroz, carcinom) (datorit acroleinei; pot fi prevenite prin administrare de MESNA i o bun
hidratare);
toxicitate medular;
19
infertilitate;
reacii digestive;
predispoziie la infecii.
Indicaii: LES, sclerodermie sistemic, polimiozit/dermatomiozit, n
formele severe sau n cazul complicaiilor vasculare, pneumopatiei interstiiale,
neuropatiei periferice, PR .
Monitorizare: legat de efectele secundare ale medicaiei, n principal necesitnd evaluare hematologic. La 8-12 zile de la adminstrarea sistemic intravenoas impactul asupra funciei medulare este maxim: leucopenie dependent de doz; dac numrul leucocitelor scade sub 3000/ mmc se vor scade
dozele de CFM cu peste 25%.
7. Azatioprina (AZT, ImuranR), de asemenea din grupa DMARD antiproliferativ, de fapt un prodrog ce intervine n sinteza de novo a purinelor, prin
transformarea n metabolii activi tiopurinici.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
scade sinteza purinelor;
incorporare n acizii nucleioci (ADN, ARN), cu efecte citotoxice
i anti-proliferative;
scade numrul celulelor T i B circulante ;
scade sinteza IgG i IgM;
scade secreia de IL-2;
Doze i mod de administrare:
doza uzual este de 1-2.5 mg/ kg corp/zi, cale oral; se recomand nceperea cu 50 mg/zi urmart de creterea dozei cu 25
mg/sptmn n funcie de tolerabillitate (este condiionat sub
form de tablete de 50 mg);
Indicaii: LES, PR, APso, polimiozit, vasculite.
Monitorizare: determinarea hemoleucogramei la 2 sptmni iniial, apoi
la 4-6 sptmni; testele hepatice la 6-8 sptmni.
9. Mycophenolat mofetil (Cellcept), DMARD inhibitor al sintezei de
novo a purinelor cu impact pe funcia limfocitelor T i B. A fost iniial utilizat
n profilaxia rejetului de organ la pacienii cu transplant renal, apoi ca imunosupresor n terapia bolilor reumatismale.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
20
21
c. Blocani de IL-1. AnakinraR este un receptor uman recombinat mpotriva IL-1, indicat n asociere cu MTX n formele active de PR, fr rspuns
la terapia remisiv clasic. Doza este de 100mg/zi, subcutanat.
B. TRATAMENT SIMPTOMATIC
Medicaia simptomatic combate durerea i inflamaia. Se recomand la
debutul bolii pn la intrarea n aciune a medicaiei patogenice sau n fazele de
acutizare.
1. MEDICAIA ANTALGIC include urmtoarele paliere:
acetaminofen (ParacetamolR), 2-4 g/zi; atenie la bolnavii cu insuficien renal i hepatic i la consumatorii de alcool!
opioizi uori codeina, dextropropoxifen: simpli sau n asociere
cu acetaminofen sau aspirin;
opioizi de sintez clorhidrat de tramadol (TramadolR), 100150mg/zi.
2. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)
Mecanism de aciune principal: deprim producia de prostaglandine (Pg)
prin inhibarea ciclooxigenazei (COX), enzim ce degradeaz acidul arahidonic
(AA) de la nivelul membranei celulare;
Efecte adverse:
gastro-intestinale epigastralgii, ulceraii, hemoragii, perforaii,
prin inhibarea COX-1 recunoscut a avea rol protectiv la acest nivel;
plachetare scad agregabilitatea trombocitar prin inhibarea tromboxanului A2 (TxA2), dependent de COX-1;
cardio-vasculare;
renale;
hepatice;
supresie medular (anemie aplastic, agranulocitoz).
Factori de risc pentru efectele adverse ale AINS (Food and Drug Administration - FDA, 2005):
vrsta peste 65 ani;
asocierea cu anticoagulante;
asocierea cu diuretice, beta-blocante;
insuficiena hepatic sau renal;
antecedente de ulcer.
Precauii n utilizarea AINS:
utilizarea dozei minim eficace, perioade scurte de timp;
24
28
Capitolul III.
BOLI REUMATICE INFLAMATORII CRONICE
III.1. (POLI)ARTRITA REUMATOID
DEFINIIE: (poli)artrita reumatoid (AR, PR) este o boal sistemic inflamatorie cronic, cu determinism imun, ce se manifest la nivel articular (artrite cronice, distructive i deformante ale membrelor), cu impact funcional i
asupra calitatea vieii, dar i extra-articular.
EPIDEMIOLOGIE: preva1ena PR este de 1-2 % (aproximativ 3 milioane pacieni n Europa), cu un raport de 2-3/1 pentru femei; debutul are
frecven maxim ntre 20-30 ani, dar poate afecta orice alt etap de via;
caracterul dizabilitant al maladiei determin costuri mari, directe (diagnostic,
spitalizare, tratament) i indirecte (peste 50% din bolnavi se pensioneaz n
primii 5 ani de boal).
ETIOPATOGENIE
Etiologia bolii este multifactorial.
1. factorul genetic argumentele sunt: agregarea familial; prezena
bolii la 30% din gemenii monozigoi comparativ cu 9% la dizigoi;
terenul cu susceptibilitate genetic reprezentat de antigenele HLA de
clasa II (DR1 i DR4); secvena comun de aminoacizi pe lanul al
antigenului HLA clasa II - shared epitope;
2. factorul infecios virusuri (Ebstein Barr), bacterii, mycoplasme;
intervenia acestora pe terenul cu susceptibilitate genetic genereaz
un rspuns imun aberant;
3. factorul imun anomalii de imunoreglare i autoimunitate.
Patogenia PR este complex, caracterizat de un rspuns imun aberant,
de tip hiperreactiv la nivel articular (sinovial i lichid articular) i sistemic.
29
neo-angiogenez;
Induce
proliferare
fibroblast
INFLAMATIE
FORMARE
PANUS
SINOVIAL
Activare
condrocite
Activare
osteoclaste
DISTRUCTIE RESORBTIE
OSOASA
CARTILAJ
interactiunea macrofag-limfocit
ly T activ
monocit/macrofag
IFN-gamma
mediatori
inflamatori
prezentare antigen
limfocit
macrofag activ
IL-1, TNF
mediatori inflamatori
tipic, prin artrite cronice ce afecteaz articulaiile mici ale membrelor, bilateral i simetric, sau
2. Artrita reumatoid n perioada de stare, established rheumatoid arthritis are o evoluie articular progresiv, cu numeroase acutizri ale procesului inflamator; n primii 2 ani de la debut, la 75% din bolnavi apar deviaii i
deformri care, ulterior, se nsoesc de luxaii i anchiloze articulare (adesea n
poziii vicioase); visceralizrile apar mai frecvent n aceast etap.
3. Artrita reumatoid n perioada tardiv, late rheumatoid arthritis
prezint o persoan cu numeroase deformri, anchiloze i poziii vicioase, care
se deplaseaz cu greutate, care se autongrijete cu dificultate, care adesea are
nevoie de o alt persoan ca nsoitor i care are o serie de co-morbiditi i
complicaii ale bolii i tratamentului.
A. MANIFESTRI ARTICULARE
Durerea pstreaz caracter inflamator i cuprinde un numr din ce n ce
mai mare de articulaii, se nsoete de redoare matinal a crei durat este
paralel cu activitatea bolii.
n etapele iniiale examenul fizic remarc aspectul fuziform al degetelor
datorat artritei IFP, tumefacia MCF (preferenial 2 i 3) i carpului (aspect lrgit, evazat); articulaiile sunt dureroase la palpare (tenderness), iar mobilitatea
este redus, fapt ce afecteaz prehensiunea (de for i finee). Dup luni sau ani
de evoluie, caracterul distructiv al artritei conduce la apariia deformrilor,
luxaiilor i anchilozelor articulare care se asociaz cu atrofii musculare, n special ale muchilor interosoi, fenomene care deterioreaz morfologia i prehensiunea. Deformrile, deviaiile i poziiile vicioase apar i la nivelul piciorului,
ceea ce tulbur major statica i mersul. Amplitudinea deficitului funcional depinde i de deteriorarea anatomic i funcional a articulaiilor mari, cot, umr,
old, genunchi.
n AR examenul fizic nregistreaz o serie de aspecte caracteristice:
mna reumatoid:
- deviaia cubital a degetelor i radial a carpului (mna n Z);
- mna n spate de cmil (tumefacie la nivelul carpului,
atrofie interosoi, tumefacie la nivelul MCF);
- degete n gt de lebad (hiperextensie IFP i flexie IFD),
butonier (flexie accentuat la nivelul IFP), M police n
Z (figura 10);
33
Figura 10.
Mna reumatoid
34
piciorul reumatoid:
- halux valgus, degete n ciocan;
- picior triunghiular (halux valgus, quintus varus);
- picior rotund;
- picior complex reumatoid ce reunete aspectele de picior
complex i picior triunghiular;
- talus varus;
genunchiul reumatoid, globulos, n flexum, valg sau var, adesea instabil (figura 12);
Figura 12.
Membrul inferior
n AR: flexum
de genunchi,
picior reumatoid
35
B. MANIFESTRI EXTRA-ARTICULARE
nsoesc frecvent expresia clinic a PR, semnnd caracterul sistemic i
sever al afeciunii. Principalele elemente sistemice sunt:
nodulii reumatoizi, subcutanai (20-25% cazuri), situai pe planul de
extensie al articulaiilor, cu evoluie paralel cu agresivitatea bolii;
rar pot fi localizai la nivelul organelor interne (pulmon, seroase,
cord, ochi, sistem nervos central);
manifestrile pulmonare, pulmon reumatoid (micro- i macronoduli,
fibroz interstiial difuz) sau pleurezie;
manifestrile vasculitice, traduse clinic prin purpur, livedo reticularis, infarcte ungheale, rash, etc, rezult prin afectarea arteriolelor
mici i mijlocii;
manifestrile cardiace, de tipul pericarditei, aortitei, tulburrilor de
ritm i de conducere sunt secundare dezvoltrii nodulilor reumatoizi
la nivelul esutului de conducere;
ateroscleroza precoce, accelerat;
manifestrile nervoase periferice, polineuropatie senzitiv (expresia
vasculitei vasa nervorum) i sindroamele de entrapment (cel mai
frecvent sindromul de canal carpian);
manifestrile renale, definite prin amiloidoz renal, secundar inflamaiei cronice;
manifestrile oculare, sindromul sicca ocular secundar (keratoconjunctivita sicca) i afectarea de pol posterior;
manifestrile musculare, miozita reumatoid.
EXPLORARE PARACLINIC
Este absolut necesar, iniial i n evoluie.
Bilanul iniial cuprinde obligatoriu sindromul inflamator, imunologic,
bilanul hematologic, hepatic, renal, pulmonar i ocular, precum i evaluarea
radiologic.
n cursul evoluiei PR, explorarea paraclinic se realizeaz pentru cuantificarea activitii bolii, rspunsului la tratament i eventualelor efecte adverse
la medicaia administrat.
1. Sindromul inflamator este definit prin:
36
CRP crescut (determinare cantitativ), corelat cu potenialul distructiv i evolutiv al sinovitei reumatoide;
trombocitoz.
2. Sindromul imunologic:
alte modificri imunologice: prezena ANA (20%), anticorpi anti-perinucleari, anti-citokeratin, anti-filagrin, anticorpi anti-ribonucleoprotein A2 (RA33); complementul total are valoare normal n ser.
3. Examenul lichidului articular
Este necesar doar n anumite condiii, respectiv monoartrita de genunchi,
i are urmtoarele particulariti:
citologie: hipercelularitate (>10.000 celule /mm3, n special polinucleare); prezena de ragocite (poliucleare sau macrofage cu incluziuni),
elemente nepatognomonice AR, dar cu semnificaie pentru inflamaie;
37
Figura 13. Radiografia de mn i antepicior n PR: carpit distructiv; eroziuni marginale; anchiloz
39
Figura 14.
Subluxaie C1-C2 n PR
7. Imagistica n rezonan magnetic nuclear (IRM) permite diagnosticul precoce (n primele 6 luni de la debut), monitorizarea progresiei i evaluarea eficacitii terapiei. Principalele leziuni vizibile n IRM sunt sinovita/panusul articular, eroziunile osoase i edemul osos.
8. Scintigrafia osoas cu Tc99 este o explorare sensibil, folosit pentru
a detecta inflamaia la nivelul sinovialei nc din fazele iniiale.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe criteriile clasice de clasificare formulate de ACR n 1987 (tabelul I).
Diagnosticul de AR se pune n prezena a minimum 4 din cele 7 criterii
enumerate; criteriile 1 4 trebuie s fie prezente de cel puin 6 sptmni.
40
Definire
cel puin o articulaie inflamat din urmtoarele: carp, IFP, MCF, MTF
afectarea a minimum
3 articulaii
prezena factorului
reumatoid
7 semne radiologice
Starea
DIAGNOSTIC FUNCIONAL
AR are un marcant caracter dizabilitant, cu impact negativ asupra calitii
vieii, dat fiind potenialul distructiv al artritei; afectarea funcional apare precoce, iniial fiind dependent de durere i inflamaie, ulterior de distrucia tisular cu evoluie progresiv. n primii doi ani de evoluie peste 50% din bolnavi
i pierd capacitatea de munc.
Clasificarea funcional Steinbroker i indicele HAQ (Health Assessment
Questionnaire) msoar dizabilitatea i afectarea calitii vieii.
FORME DE BOAL
1. AR seropozitiv, caracterizat de prezena FR;
2. AR seronegativ (20% din cazuri), cu absena FR;
3. AR activ definit prin urmtoarele elemente:
6 articulaii dureroase i tumefiate
42
i nc 2 din urmtoarele:
redoare matinal > 45 min;
CRP > 6mg/l;
VSH > 30mm/h;
4. Sindrom Felty, caracterizat prin triada (i) AR cu evoluie ndelungat; (ii) leucopenie cu neutropenie +/- anemie, trombocitopenie;
(iii) splenomegalie +/- adenopatii;
5. AR cu debut juvenil
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
a. n perioada de debut, ne intereseaz diferenierea de:
conectivite (lupus eritematos sistemic, dermato/polimiozita,
sclerodermie);
spondilartrite (sindrom Reiter, artrita reactiv, spondilita anchilozant cu debut periferic, artrita enteropatic);
boli infecioase cu manifestri articulare (hepatita viral, endocardita bacterian);
sindroame paraneoplazice;
artropatii microcristaline: guta forma reumatoid, condrocalcinoza forma pseudo-reumatoid.
b. n fazele avansate, diagnosticul diferenial se face cu:
guta cronic;
artropatia psoriazic;
artroza n puseu.
EVALUARE I MONITORIZARE N PR
Evaluarea activitii bolii i a factorilor de prognostic negativ, monitorizarea rspunsului terapeutic i a eventualelor efecte secundare legate de medicaie
se face utiliznd parametri standardizai. Setul de parametri obligatoriu de
evaluat la orice pacient cu PR a fost definit de ACR i cuprinde urmtoarele:
numrul de articulaii dureroase i tumefiate (0-28 articulaii);
durerea (scala vizual analog, SAV, 0-10 cm);
aprecierea global a activitii bolii de ctre medic i pacient
(scala vizual analog, SAV, 0-10 cm);
43
EULAR
A. TRATAMENT PATOGENIC
Cuprinde medicaia remisiv, Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs
(DMARDs) i terapia biologic.
I. DMARDs. Principalele medicamente DMARDs utilizate n terapia AR
sunt MTX, LEF, SSZ i HCQ. n condiii speciale pot fi utilizate i CsA, AZT,
srurile de aur, CFM.
1. MTX, gold standard-ul terapeutic n PR, administrndu-se ca medicaie de prim intenie n doze de 10-25 mg/ sptmn, unic sptmnal, oral
sau injectabil (i.m., s.c).
Rspunsul terapeutic se instaleaz n 4-6 sptmni; dac n interval de 3
luni de administrare nu se nregistreaz ameliorarea parametrilor clinicobiologici, se crete doza, se schimb calea de administrare, se face switch-ul
la un alt DMARDs sau se introduce terapia combinat (dou sau trei DMARDs)
sau asocierea cu terapia biologic.
Cele mai utilizate combinaii, n dubl sau tripl asociere, n terapia PR
sunt: MTX+SSZ, MTX+HCQ, MTX+LEF, MTX+SSZ+HCQ. n situaiile de
boal agresiv, rspuns parial sau la non-responderi, MTX se asociaz cu
terapia biologic (blocani de TNF, de IL-1, terapie anti-CD20, anti-molecule
de costimulare sau anti-IL6).
Efectele adverse, contraindicaiile i monitorizarea (vezi capitolul II).
45
Se pot adminstra urmtoarele categorii: medicaia antalgic (acetaminophen, opioizi uori de tipul codeinei, dextropropoxifenului, opioizii de sintez)
i AINS.
Toate clasele i grupele de AINS cunoscute pot fi administrate, eficacitatea lor fiind comparabil. Se respect regulile generale de administrare precizate n capitolul II.
CORTICOTERAPIA
Induce ameliorare clinic prompt i semnificativ, existnd ns riscul instalrii corticodependenei i a efectelor adverse.
Indicaii, mod de administrare, doze
Exista trei indicaii principale ale corticoterapiei n PR: (i) puseul de acutizare, cu scopul de a cupa n interval scurt fenomenul inflamator-distructiv; (ii)
manifestrile sistemice (vasculit, etc); (iii) bridge-therapy, pn la instalarea
efectului terapiei remisive.
Dozele mici (7.5-10 mg/zi prednison sau echivalent) administrate oral se
recomand n:
AR precoce, pn la instalarea rspunsului adecvat la DMARDs;
formele active, agresive de boal;
femeile nsrcinate care au forme AR persistent active, n
schema discontinu sau zi altern;
Dozele mari (30-40 mg/zi, oral, prednison sau echivalent) sunt folosite
n manifestrile sistemice (vasculite, mononeuritis multiplex, serozite).
Mini-pulsterapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile consecutiv, determin ameliorarea semnificativ a simptomatologiei inflamatorii (scade
TNF, IL-1, IL-8), n timp ce pulsterapia clasic (bolus, 1g zi/ perfuzie, 3 zile
consecutiv) este mai rar folosit.
C. TRATAMENTUL LOCAL
Este indicat n oligo-artritele persistente, mai ales la nivelul articulaiilor
mari i presupune:
infiltraii cu corticoizi retard (betametazon, triamcinolon);
sinoviortez chimic (acid osmic, moruat de sodiu);
sinoviortez radioactiv (erbium, ytrium);
sinovectomie chirurgical.
48
D. TRATAMENTUL DE RECUPERARE
Caracterul dizabilitant al bolii impune meninerea i reeducarea funcional i terapie ocupaional de abilitare a bolnavului pentru efectuarea activitii cotidiene (activities of daily life, ADL). Recuperarea medical n PR se
adreseaz:
DE REINUT:
Verificarea cunotinelor
1. Terapia biologic n PR:
a. se adreseaz n principal TNF i IL-1;
b. asocierea cu un imunosupresor clasic este contraindicat;
c. se indic n fome active, agresive de PR fr rspuns la terapia remisiv;
d. infliximab-ul este un anticorp chimeric monoclonal anti-IL-1;
e. riscul infectiei TB este crescut;
2. Urmtoarele afirmaii referitoare la factorul reumatoid NU sunt adevarate:
a. este caracteristic PR, fcnd parte din criteriile de diagnostic;
b. nu exist forme seronegative de PR;
c. reprezint un anticorp (IgG), ndreptat mpotriva IgM non-self prin
tulburri de glicozilare;
d. apare tardiv n PR, prezena sa fiind condiionat de existena antiCCP;
e. testele clasice sunt latex i Waaler-Rose;
50
51
2.
3.
4.
5.
6.
EXPLORARE PARACLINIC
1. Sindromul inflamator: VSH crescut cu nivel normal al CRP.
2. Anomalii hematologice: anemie de tip inflamator, limfopenie, trombocitopenie.
3. Sindromul imunologic: activarea aberant a limfocitului B determin
sintez crescut de autoanticorpi; reinem (i) hipergamaglobulinemie; (ii) prezena anticorpilor anti- Ro (SS-A) i anti La (SS-B);
(iii) alte anomalii imune: ANA totali, FR, crioglobulinemie mixt tip
II, C4 sczut, anticorpi antifosfolipidici, anticorpi organ-specifici
(anti-celul parietal, anti-fibr muscular neted, anti-duct salivar,
antimitocondriali).
53
TRATAMENT
1. Tratament simptomatic: se adreseaz n principal sindromului uscat
ocular (lacrimi artificiale) i bucal (stimularea secreiei).
2. Tratament patogenic: antimalarice de sintez (Plaquenil, 200mg/zi),
Metotrexat 15-20mg/zi, ciclofosfamid pulsuri (mai ales n cazul vasculitei); terapia biologica potenial benefic (Infliximab, Rituximab, Interferon ) nu are aprobare pentru tratamentul bolii primitive. Corticoterapia
se poate administra n doze mari (1mg/kg/zi prednison sau echivalent) pe
perioade scurte, n prezena manifestrilor pulmonare, vasculitice.
DE REINUT
Verificarea cunotinelor:
1. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate despre sindromul Sjogren:
a. Este o boala degenerativ autoimun ce afecteaz predominant glandele endocrine;
b. Poate evolua spre malignizare;
c. Se caracterizeaz prin sidrom sicca ocular i bucal;
d. Anticorpii anti-ADNdc sunt necesari pentru diagnosticul de certitudine;
e. Tratamentul patogenic este ciclosporina A;
2. Urmtoarele teste se folosesc pentru testarea secreiei lacrimale:
a. testul Schirmer;
b. testul Papanicolau;
c. testul Rose-Bengal;
d. testul Schober;
e. nici unul dintre acestea.
55
III. 3. SPONDILARTRITE
Grupul de boli inflamatorii cronice cunoscut sub numele de spondilartite
sau spondiloartropatii a fost definit de Moll i Wright n 1983 pe baza unor
elemente comune:
PREVALENA: boala reine procente de 0.5-1.4%, afectnd predominant sexul masculin (raportul ntre sexe 4:1). Debutul tipic este la vrsta tnr
(18-35 ani), maladia mbrcnd un puternic caracter dizabilitant.
ETIOPATOGENIE
Etiologia rmne i n etapa actual necunoscut; sunt implicai o serie de
factori ntre care:
1. Factorul genetic, prezen incontestabil, exprimat de antigenul
HLA-B27 (90% cazuri); exist numeroase sub-tipuri ale HLA-B27 implicate
(B 2701 - 09); agregabilitatea familial (n 15-20% cazuri) susine susceptibilitatea genetic.
2. Factorul infecios, Klebsiella pneumoniae, E. coli i alte bacterii Gram
negative, probabil prin colonizarea asimptomatic a intestinului, au rol de factor
trigger; aciunea lor nu se exercit direct, ci prin intermediul sistemului imun.
Patogenie. Sunt acceptate dou teorii referitoare la rolul HLA-B27 n SA:
mimetismul molecular; antigenul are epitopi similari cu bacteriile Gram negative ceea ce genereaz tolerana imunologic,
persistena infeciei i selecionarea de limfocite T CD8+ citotoxice fa de celulele ce exprim HLA-B27;
interaciune molecular; o reacie particular a limfocitului T la
anumii ageni microbieni.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
SA este o boal cu evoluie cronic, cu pusee de acutizare. Boala este
sugerat de urmtoarele elemente:
brbat tnr, 18-35 ani;
dureri lombare joase (low back pain), iniial cu caracter mecanic,
apoi inflamator;
sciatic n bascul (alternana iradierii durerii vertebrale
lombo-sacrate pe faa posterioar a membrelor inferioare);
redoare (stiffness) matinal vertebral;
rahialgii dorsale i cervicale cu caracter inflamator sau mecanic
(doar iniial);
57
Obiectiv se nregistreaz:
sensibilitate la palparea coloanei vertebrale, predominant lombosacrat, att la nivelul spinoaselor ct i la palparea AIP, nsoit
de sensibilitate la palparea articulaiilor sacro-iliace; treptat sunt
implicate toate segmentele coloanei;
contractur muscular paravertebral bilateral, cu semnul corzii
de arc Forestier (accentuarea homolateral a contracturii la micarea de lateralitate);
limitarea mobilitii segmentului lombar pe toate direciile de
micare: flexie (distana index-sol, testul Schober), extensie, lateralitate (distana index-genunchi) i rotaie;
progresiv se limiteaz mobilitatea tuturor segmentelor vertebrale
pn la blocarea/ anchiloza acestora: semnul Ott (pentru regiunea dorsal) i indicele Schober au valoarea 0 cm; distana
menton-stern, occiput-perete, tragus-umr i menton-umr
msoar 6-7 cm, exprimnd nu numai rigiditatea cervical, ci i
inadaptarea la solicitrile impuse de activitate;
pozitivarea manevrelor de mobilizare a articulaiilor sacroiliace
(Menel, Eriksen, Gaensslen, presiunea pe sacrum, forfecarea vertical, etc).
Etapa tardiv are ca expresie major limitarea mobilitii vertebrale,
eventual anchiloza, suportul fiind osificarea (figura 15).
Subiectiv, reinem:
algiile axiale i periferice pot lipsi, dat fiind osificarea structurilor implicate;
meninerea rahialgiilor cu predominan n segmentele dorsal
superior i cervical, entezitelor sau artritelor periferice;
simptome i semne ale disfuncie respiratorii de tip restrictiv.
Examenul obiectiv relev:
atitudine clasic de schior n stadii avansate: poziie vicioas a
corpului caracterizat de proiecia anterioar a capului, accentuarea cifozei dorsale, rectitudine lombar, umeri n anteproiecie,
abdomen proeminent, flexia articulaiilor coxo-femurale i a genunchilor;
59
MANIFESTRILE SISTEMICE
Afectarea ocular este cea mai frecvent, predominant de pol anterior;
conjunctivita, irita, iridociclita pot precede sau evolua odat cu suferina articular, sunt recurente i necesit terapie patogenic imunosupresoare i/sau terapie biologic, alturi de terapia specific.
Afectarea cardio-vascular se caracterizeaz prin insuficien aortic,
rezultat al aortitei specifice SA i tulburri de conducere.
Afectarea pulmonar; inflamaia articulaiilor costo-vertebrale i costosternale cu osificare ulterioar conduce la limitarea amplitudinii micrilor res60
Sacriiliit stadiul II
Sacroiliit asimetric
Sacroiliit stadiul IV
Coloan bambus
Figura 16.
Examen radiologic n SA
62
Spondilita: semiologia radiologic se nregistreaz la nivelul articulaiilor interapofizare posterioare (AIP), ligamentelor i discului intervertebral; iniial fenomenele apar la nivelul jonciunii dorsolombare i sunt caracterizate de urmtoarele:
alinierea corpilor vertebrali;
vertebra patrat Romanus;
sindesmofitul (semn patognomonic SA), rezultat al osificrii
fibrelor externe ale inelului discal ale discului intervertebral;
coloana de bambus (apare tardiv, fiind caracterizat prin
prezena sindesmofitelor; liniei de tramvai, rezultat al osificrii AIP; firului electric, rezultat al osificrii ligamentelor
interspinoase);
spondilodiscita;
osteoporoza.
Entezita: leziuni osifiante spiculi osoi la nivelul osului calcaneu,
bazinului, etc.
Artrita: obinuit neeroziv, definit de pensarea liniar sau concentric a spaiului articular; are expresie particular la nivelul articulaiei
coxo-femurale (coxita, uni- sau bilateral).
b. examenul computer tomografic evideniaz precoce sacroiliita;
c. examenul scintigrafic cu Tc99 contribuie la evidenierea leziunilor
axiale i periferice nc de la debut, prin hiperfixarea trasorului la
nivelul localizrilor procesului inflamator;
d. imagistica n rezonan magnetic este util pentru diagnosticul precoce al SA, evideniind att modificrile articulare ct i cele
entezitice.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Cel mai frecvent sunt utilizate criteriile New York modificate, care au
specificitate mare pentru diagnostic, dar sensibilitate redus (tabelul IV). Nu pot
fi utilizate pentru diagnosticul precoce al afeciunii.
Tabelul IV. Criteriile New York modificate (1984) pentru diagnosticul SA
A. CRITERII
1. Clinice
durere lombar joas i redoare de peste 3 luni care se amelioreaz
cu efortul i nu dispare n repaus;
limitarea mobilitii coloanei lombare n plan sagital i frontal;
limitarea expansiunii cutiei toracice fa de valorile normale;
63
2. Radiologice
sacroiliit stadiul 2-4 bilateral sau sacroiliit stadiul 3-4 unilateral
B. DIAGNOSTIC
1. SA definit dac criteriul radiologic se asociaz cu cel puin un criteriu clinic
2. SA probabil
a. sunt prezente 3 criterii clinice sau
b. criteriul radiologic este prezent fr nici un criteriu clinic
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Este necesar mai ales n stadiile iniiale, caracterizate prin dureri lombosacro-fesiere cu iradiere sciatic n bascul i n formele de boal cu debut
atipic. Principalele entiti luate n discuie pentru diagnosticul diferenial al SA
sunt urmtoarele:
Alte spondilartrite: spondilita psoriazic, enteropatic, ocronotic, brucelozic;
Hernia de disc: sciatica de origine discal recunoate ca factor
declanator efortul fizic, este agravat de efort i diminu n repaus, este de obicei unilateral i pe un traiect bine definit (L5
i/sau S1), are exprimare specific radiologic, CT, IRM;
Maladia Scheurmann (cifoza dureroas a tnrului, fr sacroiliit i cu prezena de noduli Schmorl la nivelul platourilor vertebrale);
Discita TB;
Spondiloza (maladie degenerativ a rahisului);
Hiperostoza vertebral Forestier (culeu osteofitic vertebral,
articulaii sacroiliace normale);
Alte artrite de sacroiliace: infecioase piogene, TB, sarcoidoza,
etc.
EVALUARE I MONITORIZARE SA
Evaluarea activitii i evoluiei bolii se realizeaz cu ajutorul unor indici
validai, ntre care cei mai importani sunt:
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index);
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index);
64
Se utilizeaz cei trei ageni anti-TNF cunoscui din terapia PR, respectiv
etanercept (doza de 25 mg x 2/ sptmn sau 50 mg s.c. sptmnal, administrare unic); infliximab (5-10 mg/kgc, intravenos, la 0, 2, 6, 8 sptmni interval,
conform schemei standard), adalimumab (40 mg s.c./sptmn).
Alte terapii. Bifosfonaii, pamidronat, administrat n doze de 30 mg lunar
intravenos, timp de 3 luni, urmate de 60 mg lunar alte 3 luni; efecte adverse:
artralgii, mialgii, febr, limfopenie tranzitorie.
3. Tratamentul chirurgical
Se adreseaz stadiilor avansate, invalidante ale bolii, mai ales afectrii articulaiilor portante; cele mai utilizate sunt osteotomia i artroplastia.
4. Tratamentul fizical kinetic de recuperare
Are rol important, avnd ca obiective prevenirea sau reducerea sechelelor
funcionale axiale i creterea mobilitii, mbuntirea calitii vieii. Managementul non-farmacologic este inclus n recomandrile grupului de lucru
ASAS i cuprinde:
educaia pacientului;
terapia cu ageni fizici: electroterapie, balneoterapie, termoterapie;
kinetoterapia i hidrokinetoterapia exerciii fizice cu rol de
tonifiere a musculaturii paravertebrale i abdominale, exerciii
respiratorii.
DE REINUT
Verificarea cunotintelor
1. Spondilartritele au urmtoarele caracteristici:
a. durere lombar inflamatorie i oligo-artrit asimetric;
b. HLAB27 pozitiv (90% cazuri);
c. diareea precede manifestrile articulare;
d. oligo-artrit izolat frecvent;
e. afectarea IFD;
2. Urmtoarele elemente NU sunt caracteristice afectrii oculare din SA?
a. este frecvent unilateral;
b. este recidivant;
c. survine la toi pacienii HLA-B27 negativ;
d. uveita nu apare n SA;
e. cel mai frecvent este raportat afectarea de pol posterior;
3. SA cu manifestri periferice se caracterizeaz prin:
a. afectare simetric a membrelor inferioare;
b. afectare frecvent la barbaii tineri;
c. manifestrile extra-articulare sunt mai frecvente la pacienii cu
artrite periferice;
d. tratamentul cu Sulfasalazin este indicat;
e. impune administrarea de prim intenie a terapiei biologice;
4. Care din urmtoarele investigaii au sensibilitate sczut pentru SA precoce?
a. radiografia sacroiliace;
b. IRM;
c. scintigrafie osoas;
d. ultrasonografie;
e. CT.
III.3.2. ARTRITA PSORIAZIC
DEFINIIE: artrita psoriazic, cunoscut i sub deumirea de psoriazis
artropatic, este o maladie articular inflamatorie cronic autoimun asociat
psoriazisului.
PREVALENA: psoriazisul cutanat afecteaz 1.4-4.6% din populaie, artrita psoriazic (APso) fiind raportat la 10-30 % din pacienii cu psoriazis cutanat i/sau ungheal. Distribuia general pe sexe este aproximativ egal, iar debutul aparine mai ales perioadei 20-40 ani. Maladia are un caracter progresiv,
invalidant i uneori mutilant.
68
ETIOPATOGENIE
Etiologia este controversat. Se accept participarea urmtorilor factori:
1. genetici, avnd argumente legate de (i) agregabilitatea familial a
afeciunii; (ii) prevalena la gemenii monozigoi n comparaie cu
dizigoii; (iii) asocierea cu antigenele HLA clasa I (B13, B17, B39,
B27, Cw0602), dar i de clasa II (DR4, n special n formele poliarticulare asemntoare PR);
2. de mediu, respectiv (i) traumatismul; (ii) stress-ul (deopotriv psihic
i fizic); (iii) infeciile virale (HIV) i bacteriene (streptococ
hemoltic tip A sau B).
Patogenia nlnuie mecanisme complexe care implic celule ale sistemului imun i numeroi mediatori pro-inflamatori. Studii recente au precizat c la
nivel cutanat, sinovial sau la nivel de entez, procesul dominant este inflamaia
ale crei elemente principale sunt proliferarea celular (cutanat i sinovial),
activarea celulelor imunocompetente (celule T, B, macrofage), eliberarea de
citokine (n principal TNF, IL-1, IFN), angiogeneza, deterioarea cartilajului
i osului subchondral (figura 17).
PSORIAZIS CUTANAT VERSUS ARTROPATIE
PSORIAZICA
hiperproliferare keratinocite
+
angiogeneza
+
infiltrat inflamator
+
raspuns imun tip Th1
hiperproliferare sinoviocite
+
angiogeneza
+
infiltrat inflamator
+
raspuns imun tip Th1
TNF
TNF, ILIL-1, ILIL-6,IL6,IL-7, ILIL-15,
ILIL-18, mediatori proproinflamatori
TNF
TNF, ILIL-1, ILIL-2, ILIL-6, IFN
IFN,
ILIL-17, mediatori proproinflamatori
15
FORME CLINICE
Cele 5 pattern-uri clinice descrise de Moll i Wright sunt valabile i n
etapa actual. Astfel, principalele forme clinice ale APso sunt (figura 18):
1. Forma poliarticular simetric, asemntoare AR (50%);
b.
a.
c.
d.
e.
f.
Figura 18.
Artropatia psoriazic.
a, b, d. - Forma poliarticular;
c artrita mutilans; e, f dactilita;
g psoriazis cutanat
g.
71
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Au fost formulate mai multe seturi de criterii pentru diagnosticul artropatiei psoriazice, doar unele fiind valabile actualmente.
Criteriile Moll i Wright sunt:
artrita inflamatorie (periferic/ sacroiliit/ spondilit);
prezena psoriazisului;
absena factorului reumatoid.
74
Se folosete n prezent clasificarea CASPAR care nu mai consider obligatorie prezena criteriului cutanat i/sau ungheal, ci ia n atenie i istoricul familial de psoriazis.
Criterii de clasificare CASPAR 2006
artrit (periferic + entezit, sacroiliit sau spondilit) 3 luni (3
puncte);
i minim 3 /5:
psoriazis cutanat (n prezent =2 puncte; n trecut = 1 punct; istoric familial = 1 punct);
psoriazis ungheal tipic (1 punct);
factor reumatoid seric (de regul) absent (1 punct);
dactilit (n prezent sau antecedente personale) (1 punct);
modificri radiologice de tipul: apoziie osoas juxta-articular
(articulaiile mici) (1 punct).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu: alte spondilartrite (SA, artrita reactiv), AR, artroza IFD
(nodulii Heberden), guta.
EVALUAREA ACTIVITII I RSPUNSULUI LA TRATAMENT
Ne intereseaz deopotriv evaluarea reumatologic, ct i cea dermatologic, principalele domenii de evaluare fiind: (i) reumatologic cu subdomeniile articular (axial i periferic), entezitic i dactilitic; (ii) dermatologic cu
sub-domeniile cutanat i ungheal; (iii) funcional i calitatea vieii; i nu n ultimul rnd, (iv) domeniul imagistic, radiologic, ce evideniaz leziunea articular.
Dat fiind polimorfismul clinic al bolii, au fost propui numeroi indici de
evaluare, simpli sau compui, preluai din alte boli reumatismale (PR, SA) sau
din dermatologie.
Cel mai frecvent se utilizeaz:
PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) indice specific
APso, i criteriile ACR de apreciere a rspunsului la tratament,
preluate de la PR (pentru leziunea articular);
PASI (Psoriasis Area and Severity Index), indice de apreciere a
activitii i severitii leziunii cutanate; se apreciaz i n di75
TRATAMENT
Management-ul APso se refer att la leziunea articular ct i la cea dermatologic. Principalele obiective reumatologice sunt:
Limitarea durerii i inflamaiei;
Ameliorarea funciei articulare i a calitii vieii;
ncetinirea/stoparea progresiei leziunilor radiologice.
I. Tratament simptomatic: AINS (cazurile cu manifestri articulare
modeste), corticoterapia intra-articular i topic (pentru leziunile
cutanate). Atenie la corticoterapia sistemic ce are potenial de exacerbare a leziunii cutanate (extensie, transformare buloas). Se permite administrarea sistemic a triamcinolonului, eventual administrarea tetracosactidului (ACTH) (SynactenR) care acioneaz prin stimularea sintezei
endogene de cortizon i ca urmare, nu are impact direct pe leziunea cutanat.
II. Tratament patogenic (remisiv): cu eficacitate dual, pentru leziunea
cutanat (i/sau ungheal), i cea articular se indic DMARDs de tipul
Metotrexat (10-20mg/sptmna, doz unic; se administreaza iniial
10 mg sptmnal, cu posibilitatea de cretere a dozei n caz de rspuns
parial), Sulfasalazina (2-3g/zi, cu cretere progresiv a dozei pn la
doza total dorit), Leflunomid (10 sau 20mg/zi), Ciclosporin A (3-5
mg/kg/zi), sub strict monitorizare hematologic, renal, hepatic, la 3
luni i pulmonar la 6 luni.
Medicaia DMARDs se poate administra n monoterapie sau asociere.
III. Pentru formele severe, agresive, fr rspuns sau cu rspuns parial la
terapia DMARDs, se recomand terapia biologic blocanii de TNF
cu aciune articular i cutanat. 65% din cazurile tratate cu ageni
biologici prezint ameliorare clinic (cutanat i articular) i a progresiei radiologice.
76
Se pot adminstra urmtoarele doze: 40 mg s.c bilunar pentru adalimumab; 50 mg sc sptmnal (administrare unic sau n dou prize) pentru
etanercept; 5 mg/kg/ piv n schema S0, S2, S6, apoi la intervale de 8
sptmni pentru infliximab.
IV. Tratament funcional: APso este o maladie invalidant prin leziunile
articulare cu caracter eroziv dar i productiv pe care le determin
periferic i axial.
Tratamentul fizio-kinetoterapic trebuie introdus precoce, procedurile
avnd ca scop ameliorarea durerii, dar mai ales meninerea sau reabilitarea
funcional (posturare, mobilizri active, tonifieri musculare); dat fiind asemnarea deficitului motor din APso cu cel din AR i SA se aplic programele
de readaptare funcional din aceste boli.
DE REINUT
APso este boal reumatismal cronic inflamatorie, imun, ce se
asociaz psoriazisului cutanat i/ sau ungheal; aparine grupului
spondilartritelor;
Polimorfism clinic 5 modele: forma poliartritic, spondilitic, cu
afectare IFD, oligo-articular, artrite mutilante; caracter dizabilitant semnificativ;
Leziuni distructive (sinovita proliferativ) i productive (periostite;
parasindesmofite);
Terapie complex dual, cutanat i articular: remisiv
DMARDs; terapie anti-TNF;
Corticoterapia sistemic poate agrava leziunea cutanat; permis
doar triamcinolonul sau ACTH (SynactenR).
Verificarea cunotinelor
1. Criteriul obligatoriu pentru diagnosticarea APso este:
a. afectarea articulaiilor sacroiliace;
b. afectarea articulaiilor IFD;
c. prezenta leziunilor cutanate i/sau ungheale de psoriazis;
d. prezena terenului genetic exprimat prin HLA-B27;
e. prezena radiologic a leziunilor distructiv-erozive i productive
la nivelul articulaiilor afectate;
77
ETIOPATOGENIE
Etiologia artritei reactive se axeaz pe dou elemente, susceptibilitatea
genetic i infecia trigger.
1. Factorul genetic
Este reprezentat de HLA B27 sau alt HLA de clas I ce reacioneaz ncruciat cu B27 (HLA B60); HLA clasa I intervine n rspunsul imun
prezentnd antigenele procesate intracelular. Mai mult, se discut i implicarea unui factor genetic suplimentar gena TAP, responsabil de
transportul peptidelor antigenice.
2. Factorul infecios
Dou mari grupe de germeni sunt triggeri ai ARe, i anume:
germeni cu habitat intestinal, ntre care Shiygella Flexneri, Enterogenic Salmonella, Yersinia Enterocolitica, Campylobacter
(jejuni, fetus);
germeni cu habitat urogenital, Chlamydia Trachomatis i Ureaplasma Urealyticum.
Patogenia ARe este complex; se pare c o mutaie genetic altereaz
funcia NO2, toll-like receptor intracelular (TLR) care leag componentele bacteriene i activeaz factorul nuclear NF-kB.
Au fost propuse urmtoarele teorii patogenice n ARe:
mimetismul molecular similitudinea dintre anumite secvene de
amino-acizi ce aparin agentului infecios i proteine-self favorizeaz
reacia ncruciat ntre anticorpii anti-agentul infecios i proteinele
self;
infecia cu germenii menionai pe un teren cu susceptibilitate genetic favorizeaz expresia aberant a HLAB7, n relaie direct cu
un rspuns imun deficitar;
teoria peptidelor artritogenice HLAB27 poate fi surs a peptidelor artritogenice i particip la un rspuns imun T-mediat.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
1. Infecia trigger este obinuit identificat anamnestic, dat fiind manifestrile de la poarta de intrare, care pot fi zgomotoase sau foarte estompate; n istoricul recent descoperim uretrite, prostatite, cervicite,
salpingite, vaginite, sindrom diareic, etc;
79
2. Manifestrile articulare
afectare periferic tradus prin (i) artralgii; (ii) mono- sau
oligo-artrite, frecvent la nivelul articulaiilor mari ale membrului inferior; (iii) poliartrit asimetric;
afectare axial dorso-lombalgia (afectare vertebral) sau
lombo-sacralgia joas (afectare unilateral a articulaiei sacroiliace), cu caracter inflamator, n circa 50% cazuri;
entezita, tradus clinic prin talalgii inflamatorii, secundar
tendinitei achiliene sau aponevrozitei plantare;
dactilita, degetul n crnat (sausage finger) reprezint tumfierea unui deget prin tenosinovit;
mialgii.
3. Manifestrile extra-articulare pot fi extrem de polimorfe.
manifestri cutaneo-mucoase: keratodermia palmo-plantar,
ulceraii bucale, eritem nodos, leziuni ungheale;
manifestri genito-urinare: uretrite (cel mai frecvent), prostatit cronic, epididimit, balanit circinat, cervicite, vaginite;
manifestri digestive: episoade enteritice recurente, de tip infectios sau sterile;
manifestri oculare: conjunctivita steril (60% cazuri), cu
expresie bilateral, recurent; uveita anterioar (20% cazuri),
unilateral, cu risc de croncizare;
n descrierea clasic, sindromul Reiter cuprinde evoluia concomitent sau
ealonat a urmtoarelor leziuni: conjunctivit, uretrit i artrit.
Factorii de prognostic negativ sunt:
artrita post infecie uro-genital;
prezena HLAB27;
sexul masculin.
EXPLORARE PARACLINIC
1. Sindrom inflamator: prezent n puseele de activitate, VSH, CRP, leucocitoz cu neutrofilie, trombocitoz reactiv, complement seric crescut.
2. Sindrom imunologic: anomalii ale imunogramei (cretere IgA); titruri
crescute de anticorpi anti-factor etiologic; absena factorului reumatoid
i a anticorpilor anti-nucleari totali; HLAB27 la 60-80% cazuri.
80
DE REINUT:
ARe este o spondilartrit condiionat de prezena infeciei specifice (uro-genital, ocular, digestiv);
Terenul genetic HLA-B27;
Manifestri articulare predominant periferice, la nivelul articulaiilor mari, sau axiale; subacute, rar cronicizeaz;
Evaluarea serologic a infeciei i antibioterapie specific;
Tratament simptomatic, eventual patogenic, n formele cronice.
Verificarea cunotinelor:
1.Sindromul Reiter este definit prin triada:
a. artrita asimetric membrele inferioare;
b. conjunctivit;
c. diaree;
d. artrit simetric pe articulaiile mici;
e. uretrit;
2.Urmtoarele bacterii pot determina artrit reactiv cu EXCEPIA:
a. Yersinia enterocolica;
b. Schigela flexneri;
c. Chlamidia trachomatis;
d. Salmonela typhi;
e. Campylobacter fetus;
82
EXPLORAREA PARACLINIC
Se adreseaz att bolii de baz, ct i suferinei reumatismale. Se are n
vedere determinarea (i) parametrilor sindromului inflamator (VSH, CRP); (ii)
bilanul hematologic ce poate semnala sindrom anemic; (iii) asocierea terenului
genetic HLA-B27. Examenul radiologic identific la nivel axial sacroiliita bilateral asimetric, sindesmofite tipice, chiar coloan de bambus, n timp ce
periferic nu se nregistreaz modificri.
TRATAMENT
1. Tratamentul remisiv, cu medicaie modificatoare de boal, se refer n
primul rnd la administrarea sulfasalazinei n doza de 2-3 g/zi, sau a mesalazinei. Se mai pot administra metotrexatul i azatioprina. Terapia biologic antiTNF are deja aprobare pentru boala Crohn, nu i pentru artrita enteropatic asociat acesteia.
2. Tratamentul simptomatic cu AINS n general nu este bine tolerat.
Corticoterapia are rol n administrri locale, intra-articular, i.v., oral sau clism.
DE REINUT:
84
Capitolul IV.
BOLILE ESUTULUI CONJUNCTIV
esutul conjunctiv este o structur biologic cu rol de suport i protecie
pentru organe i sisteme; are o bogat reea extracelular compus din dou
componente majore, colagen i elastin.
Afectarea de tip inflamator a acestor structuri cauzat de activitatea aberant a sistemului imun d natere unei patologii cunoscute sub numele de
Conectivite/ Colagenoze/ Boli vasculo- conjunctive/ Connective tissue disease/
Collagen vascular disease. Clasic, n aceast categorie de afeciuni sunt incluse:
(i) lupusul eritematos sistemic (LES); (ii) sclerodermia sistemic (SSc); (iii)
polimiozita/ dermatomiozita (PM/ DM); (iv) sindroamele overlap i boala
mixt de esut conjunctiv (BMTC); (v) vasculitele. Sunt autori ce includ i AR
i sindromul Sjogren.
n afara bolilor cu determinism imun, n patologia esutului conjunctiv
mai ntlnim bolile ereditare ale colagenului i anume: sindromul Marfan,
Ehler-Danlos, osteogeneza imperfecta, sindromul Stickler.
IV.1. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
DEFINIIE: boal inflamatorie cronic a esutului conjunctiv, de cauz
autoimun, cu determinri multisistemice i articulare. Aparine conectivitelor
majore.
Sunt cunoscute 6 tipuri principale de lupus:
lupusul eritematos sistemic (LES);
lupusul eritematos cutanat cronic (discoid);
lupusul eritematos cutanat subacut;
lupusul eritematos drog-indus;
lupusul neonatal;
sindroamele overlap.
PREVALEN: maladia este rar, frecvent sub-diagnosticat: 40-50 cazuri/100.000 persoane; afecteaz predominant sexul feminin, ntre 20-40 ani.
85
ETIOPATOGENIE
Etiologie. Principalii factori etiologici sunt:
Factorii genetici: LES apare pe un teren cu susceptibilitate
poligenic, complex, generat de MCH clasa II (HLA-DR2, DR3, -DQ1, -DQ2), dar i de alte gene non-HLA; concordan
crescut la gemenii monozigoi (50%);
Factorii de mediu: (i) radiaiile ultraviolete (n special UV-B) altereaz structura dermului i induc apoptoza keratinocitelor; (ii) o
serie de substane chimice (amine aromate, geluri de silicon); (iii)
medicamentele inductoare de LES (hidralazina, clorpromazina,
procainamida, izoniazida, metildopa, contraceptivele, etc.); (iv)
agenii virali i bacterieni cu rol n hiperreactivitatea imun;
Factori hormonali: estrogenii sunt factori de risc pentru dezvoltarea fenomenelor autoimune, n timp ce androgenii joac rol
protectiv;
Factori psiho-emoionali.
Dou mecanisme sunt considerate eseniale n patogeneza leziunilor tisulare din LES:
aciunea direct a complexelor imune (LES este prototipul de
boal prin complexe imune - CI); procesul de formare i
depunere a CI implic activarea fraciilor complementului i
eliberarea de componente (C3a, C5a) cu proprieti proinflamatorii, vasoactive i chemotactice (reacie imun de tip III) ;
citotoxicitatea mediat de anticorpi (reacie imun de tip II).
n LES, sistemul imun este marcat de urmtoarele aspecte:
anomalii ale procesului apoptotic: deficit (ce conduce la insuficienta ndeprtare a limfocitelor T i B autoreactive) sau exces
(ce conduce la o superproducie de material antigenic nuclear, citoplasmatic i membranar);
limfocitele B i TCD4 sunt auto-reactive fa de peptide self
(nucleare, citoplasmatice i membranare);
limfocite B crescute numeric, hiperreactive;
limfocite T helper (CD4+) n exces i n cooperare intens cu
limfocite B;
86
MORFOPATOLOGIE
Modificrile principale morfo-patologice sunt:
necroza fibrinoid;
corpii hematoxilinici;
leziunile vasculare (tromboze arteriale, venoase, vasculit);
glomerulonefrita;
alterarea jonciunii dermo-epidermice.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul este sugerat de urmtoarele elemente:
femeie tnr;
manifestri sistemice: fatigabilitate, anorexie, scdere n greutate;
stare sub-febril sau febril;
hipersensibilitate la expunerea la soare (fotosensibilitate);
artralgii sau artrite ale articulaiilor mici i/sau mari ale membrelor;
manifestri viscerale i hematologice.
Simptomele pot fi tranzitorii sau prelungite, aditive sau independente unele de altele.
TABLOU CLINIC
LES are expresie clinic polimorf, fiecare organ sau sistem putnd fi
afectate n evoluie; manifestrile cutaneo-mucoase, musculo-scheletale, renale,
87
cardio-vasculare, pulmonare, neuropsihice, gastro-intestinale i hepatice, hematologice sunt cele mai frecvente, n timp ce bulversarea imun (prezena autoanticorpilor specifici) semneaz diagnosticul i poate caracteriza eficacitatea
terapiei.
1. Manifestrile cutaneo-mucoase sunt prezente la 60% din bolnavi. Se
mpart n leziuni acute, sub-acute i cronice, dup cum urmeaz:
Leziunile acute:
rash cutanat sunlight dependent de expunerea la soare;
rash malar (butterfly rash);
Leziunile sub-acute:
macule, papule, leziuni psoriaziforme, plci policiclice;
Leziunile cronice:
lupus discoid localizat sau generalizat;
ulceraii oro-nazale;
alopecie non-cicatricial, generalizat sau circumscris;
hiper- sau depigmentare;
paniculit (lupus profundus);
leziuni urticariene.
2. Manifestrile musculo-scheletale apar precoce, la 90% din pacieni i
constau din:
artralgii i/sau artrite, bilaterale i simetrice, afectnd articulaiile
mici ale membrelor (asemntor AR), dar i articulaiile mari;
reinem caracterul neeroziv; doar n 10% din cazuri apar eroziuni
(Rupus) i deformri articulare tip Jaccoud (prin leziuni tendinoase i musculare);
tenosinovite;
necroze osoase avasculare, aseptice;
osteoporoz, secundar bulversarii imune caracteristice bolii i
corticoterapiei sistemice cronice;
miozit lupic.
3. Manifestrile vasculare. LES este o boal a vaselor mici, expresia
clinic fiind:
fenomen Raynaud;
livedo reticularis;
88
purpura palpabil;
leziuni necrotice.
4. Manifestrile cardiace. Toate cele trei structuri ale cordului pot fi implicate n LES, cu urmtoarele caracteristici:
pericardita, relativ frecvent, prognostic bun, rar evoluie spre
forma constrictiv;
endocardita verucoas, non-bacterian Libman-Sacks;
miocardita cu tulburrile de ritm secundare;
coronarita (arterit inflamatorie, tromboz, ateroscleroz precoce);
disfunciile miocardice.
5. Manifestrile pulmonare sunt frecvent raportate:
pleurezie sero-fibrinoas;
pneumopatie interstiial;
pneumonit lupic acut (alveolit acut);
hemoragie alveolar;
fibroz interstiial difuz;
HTAP (aparent primitiv).
6. Manifestrile neuro-psihice, clasificate n manifestri ale sistemului
nervos central i ale sistemului nervos periferic, semneaz severitatea bolii, mai
ales dac sunt prezente la vrste tinere. Mecanismele patogenice sunt complexe,
incluznd fenomene de vascularit cerebral, prezena anticorpilor specifici
anti-neuronali, tromboze sau hemoragii favorizate de prezena anticorpilor antifosfolipidici. Sunt adesea raportate:
cefalee lupic refractar, trenant, persistent;
convulsii generalizate sau focale;
meningit aseptic;
stroke (AVC);
neuropatii craniene i periferice;
sindrom Guillain-Barr
vasculite ale SNC;
disfuncii cognitive;
acute or chronic organic brain syndrome;
89
90
Clasa II GN mezangial
clasa IIA aspect normal MO; n ME i IF sunt definite depozite de CI n mezangiu i pereii capilarelor;
clasa IIB hipercelularitate mezangial sau scleroz cu
depozite imune limitate la mezangiu;
- clinic: asimptomatic sau hematurie i/sau proteinurie
minim, pasager; se poate agrava;
- evoluie: favorabil sub tratament;
Clasa III GN segmentar focal, hipercelularitate mezangial i vascular, depozite imune, distrugerea membranei bazale, trombi, afectare interstiial;
- clinic: asimptomatic sau/i proteinurie, hematurie;
- evoluie; favorabil sub tratament;
Clasa IV GN proliferativ difuz; histologic asemntor
clasei III dar cu afectarea a 50% din aria glomerular, afectare
interstiial, tubular;
- clinic: proteinurie, sindrom nefrotic, HTA, retenie
azotat; afectare interstiial, tubular.
- evoluie: favorabil dac este corect tratat;
Clasa V GN membranoas difuz; ngroarea membranei
glomerulare i depozite intramembranoase crescens, hipercelularitate mezangial, afectare interstiial i tubular;
- clinic: sindrom nefrotic sever cu/fr hematurie;
- evoluie: favorabil sub tratament;
Clasa VI: GN sclerozant avansat.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul de LES presupune prezena simultan sau succesiv a cel
puin 4 din cele 11 criterii (tabelul V).
Tabelul V. Criteriile ACR revizuite in 1997 pentru diagnosticul LES
Criteriu
1
2
3
4
rash malar
lupus discoid
Fotosensibilitate
ulceraii orale
Artrit
Serozit
Explicaii
eritem facial fix
plci eritematoase cu cruste cheratozice aderente
rash cutanat aprut n urma expunerii la soare
ulceraii orale sau nazofaringiene nedureroase, observate de medic
artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaii periferice
a. pleurit, istoric de durere pleural sau frectur
pleural ascultat de medic sau revrsat pleural
sau
b. pericardit, obiectivat ECG sau prin frectur
pericardic sau prin identificarea lichidului
pericardic
91
afectare
renal
afectare
neurologic
afectare
hematologic
10
anomalii
imunologice
11
Anticorpi
antinucleari
EXPLORARE PARACLINIC
Teste imunologice
I. Ac anti-nucleari (ANA):
ANA totali (anticorpi antinucleari totali); metod de screening
pentru identificarea antigenelor nucleare (imunofluorescen,
ELISA); prezena lor nu confirm lupusul, dar nici nu-l exclud;
92
4. Lupus neonatal apare dac mama (cu sau far LES) are anticorpi
anti-Ro, anti-La sau anti-RNP, prin pasajul transplacentar al acestora; este rar raportat;
tabloul clinic se caracterizeaz prin erupie cutanat generalizat, hepato-splenomegalie, trombocitopenie pasager, anemie hemolitic autoimun, bloc cardiac congenital;
paraclinic, prezena anticorpilor anti-SSA i anti-SSB, ANA
totali, anti-ADNdc;
terapia reine particulariti legate de administrarea corticosteroizilor i implantare de pace-maker pentru afectarea cardiac.
5. LES la vrstnic este definit prin debut la vrsta peste 60 ani, deine
un procent de circa 10%, raportul femei:barbai fiind mai mic comparativ cu LES clasic.
tabloul clinic, de obicei cu expresie moderat, este dominat
de manifestri musculo-scheletale, serozite, afectare pulmonar (fibroz), manifestri cutanate (rush), sindrom sicca;
excluderea unei patologii neoplazice este obligatorie;
terapia administrat este reprezentat de corticosteroizi n
doze joase, AINS.
COMPLICAII
infecioase: boala n sine, dar mai ales corticoterapia i terapia
imunosupresiv favorizeaz infeciile care se constituie n a doua
cauz major de deces;
alergice: 20-30% din pacieni cu LES;
tromboembolism;
HTA;
sindrom sicca ocular sau bucal: n 1/3 din cazuri apare sindrom
Sjogren secundar;
sindrom antifosfolipidic secundar (aPL): apare n 30-40% cazuri
ca i n alte boli autoimune, fiind mecanism de baz n generarea
evenimentelor tromboembolice, pierderilor recurente de sarcin,
endocarditei Libman-Sacks, trombocitopeniilor ; criteriile de
clasificare sunt prezetate in tabelul VI.
95
Patologie obstetrical
unul sau mai multe episoade de tromboz arterial sau venoas sau
tromboza vaselor mici n orice esut sau organ
confirmat prin explorri imagistice sau examen Doppler sau examen histopatologic
unul sau mai multe din:
deces neexplicat la ft cu morfologie normal
la sau dup 10 sptmni de gestaie
natere prematur cu nou-nscut cu morfologie normal la, sau nainte de 34 sptmni de
gestaie determinat de preeclampsie sever
sau eclampsie sau insuficien placentar sever sau
cel puin 3 avorturi consecutive neexplicate
cu excluderea cauzei hormonale, genetice,
anatomice
Criterii paraclinice
Anticorpii
anticardiolipin
Anticoagulantul lupic
96
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Este dificil i se dirijeaz n funcie de manifestrile clinice:
boli reumatice inflamatorii cronice: artrita reumatoid, spondilartrite cu debut periferic, sindrom Sjogren, polimialgia reumatic, boala Behet;
conectivite majore: polimiozit, dermatomiozit, sclerodermie
la debut, boala mixt de esut conjunctiv;
vasculite;
boli neurologice: scleroza multipl;
boli psihice: psihoze, demene;
boli hematologice: purpura trombocitopenic idiopatic, anemia hemolitic;
boli renale: alte GN;
neoplazii;
sarcoidoza, amiloidoza.
Factorii de prognostic negativ sunt urmtorii:
sexul masculin;
vrsta la debut sub 20 sau peste 50 ani;
nefrita lupic difuz proliferativ;
manifestrile SNC;
prezena anticorpilor anti-fosfolipidici;
endocardita.
EVALUAREA IN LES
Se urmrete evaluarea activitii i distruciei tisulare, rspunsul terapeutic i calitatea vieii. Se folosesc urmtoarele scoruri:
pentru aprecierea activitii bolii, indici validai, i anume (i)
SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index); (ii) SLAM (Systemic Lupus Activity Measure); (iii) BILAG
(British Isles Lupus Assesement Group); evaluarea iniial a activitii bolii este crucial reprezentnd baza deciziilor terapeutice;
pentru evaluarea distrugerilor tisulare datorate agresivitii bolii,
tratamentului folosit ct i a altor factori se utilizeaza indicele
97
TRATAMENT
LES este o maladie incurabil n prezent, dar ameliorarea sau chiar perioadele de remisiune sunt posibile. Evoluia este imprevizibil, de aceea este
necesar o monitorizare permanent clinic, biologic i a efectelor adverse (la
3 luni). Tratamentul este complex nsumnd medicaie, msuri fizice, igienodietetice i psihologice. Medicaia este adaptat formei de boal i complicaiilor.
Msuri fizice, igieno-dietetice, psihologice:
evitarea efortului fizic, intelectual, a suprasolicitrilor de orice
ordin, a frigului;
evitarea expunerii la soare; folosirea de creme cu ecran fotoprotector (filtru de protecie UV >100);
atenie la vaccinri;
98
Tratament general
Medicamentele frecvent folosite pentru controlul LES sunt (i) AINS; (ii)
antimalaricele de sintez (AMS, cloroquin i hidroxicloroquin); (iii) corticosteroizii i (iv) imunosupresoarele. Fiecare medicaie este utilizat pentru controlul unei anumite forme de boal sau pentru controlul specific a unor manifestri clinice.
a. Tratamentul formelor benigne se realizeaz prin AINS i AMS, iar n
caz de rspuns incomplet se adaug doze moderate de cortizon.
Antimalarice de sintez: cloroquin (AralenR) i hidroxicloroquin
(PlaquenilR).
Doze: Plaquenil-ul se administreaza iniial n doza de atac (400mg/zi)
cteva luni pn la 2 ani, apoi n doz de ntretinere de 200 mg/zi; Cloroquin-ul
se administreaz n doza de 250-500mg/zi, 3-4 luni apoi se vireaz pe Plaquenil
care este mai puin toxic. Aciunea se instaleaz n 30 zile la Clorochin i n 3-4
luni la hidroxicloroquin.
Monitorizarea efectelor secundare oculare (retinopatie ireversibil la administrarea AMS) presupune examen oftalmologic iniial, i apoi bilan la 6 luni.
b. Tratamentul formelor moderate (fr manifestri viscerale) ia n atenie terapia simptomatic cu AINS i terapia imunomodulatoare cu AMS la care
se asociaz corticoterapie n doze medii: prednison 0.5mg/kg/zi sau echivalent
pn la remisiune, apoi scdere lent, in 4-6 sptmni, pn la 10mg/zi, timp
de 6 luni, dup care este posibil sevrajul.
Precauii: n HTA, diabet zaharat, infecii, ulcer gastric. Contraindicaii:
tulburri psihice preexistente.
c. Tratamentul formelor severe, agresive (cu manifestri viscerale,
renale, neurologice, vasculare, cardiace, pulmonare) nseamn administrarea
corticoterapiei sistemice n doze mari, funcie de tipul interesrii viscerale, i a
imunosupresoarelor.
Corticoterapia n doz mare face apel la:
prednison 1-1.5mg/kg/zi (sau echivalent) n mai multe prize (2 sau
3/zi), meninut pna la ameliorarea simptomatologiei, urmat de
doza de ntreinere minim eficace;
metilprednisolon i.v, pulse-terapie clasic, 1g/perfuzie, durat
minim de 45 minute, trei zile consecutive este o alternativ extrem de favorabil, cu eficien prompt i sporit.
99
n formele neurologice: dexametazona are capacitate mai mare de a strbate bariera hemato-encefalic; deflazacort-ul influeneaz mai puin osteogeneza.
Medicaia imunosupresiv i citotoxic metotrexat, azatioprin, ciclofosfamid, clorambucil, se asociaz cu corticosteroizi sau se poate administra
n monoterapie; este permis i asocierea azatioprin-ciclofosfamid.
Metotrexat: doza de 7.5-25mg/sptamn, doz unic oral sau i.m., indicat n management-ul artritelor; se respect monitorizarea din AR.
Azatioprina (Imuran): 2-3mg/kg/zi; se impune monitorizare hematologic
i hepatic iniial lunar, apoi la 3 luni.
Ciclofosfamida: agent alchilant administrat n doz de 1-3mg/kg/zi oral;
calea i.v. este preferat, utiliznd mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adic, 500 mg 1g/perfuzie) sau micro-pulsuri (200-400mg/perfuzie), lunar timp de 6 luni, apoi
la 3 luni interval, pn la doza total de 10-12 g; este o metod util formelor
severe; este necesar monitorizare hematologic, urologic (cistita hemoragic,
carcinom cu celule scuamoase); cistita hemoragic poate fi prevenit prin utilizare de MESNA i hidratare adecvat.
Ciclosporina A: este indicat n sindromul nefrotic (nefropatia membranoas), manifestrile musculo-scheletale i hematologice; doza este de 36mg/kg/zi; monitorizare similar cu cea realizat n AR.
Mycophenolate mofetil (Cellcept) indicat n nefrita lupic (formele rezistente la ciclofosfamid i doze mari de cortizon) cu impact pe funcia limfocitelor T i B. Doza administrat este de 2 -3 g/zi, efectele secundare fiind n principal infectioase, citopenie pe linia alb i stomatite.
DE REINUT
100
Verificarea cunotinelor
1.Urmtoarele elemente caracterizeaz LES indus medicamentos:
a. Terapia anti-TNF este responsabil de fenomene lupus-like;
b. ntreruperea medicamentului duce la ameliorare clinic;
c. anticorpii anti-ADNdc i anti-Sm sunt specifici;
d. manifestrile nervoase i renale sunt frecvente;
e. anomaliile serologice persist mai mult de 24 luni dup oprirea
medicaiei inductoare;
2. Urmtorii anticorpi au specificitate pentru LES:
a. anti-Ro (SSA);
b. anti-ADNdc;
c. anti-Sm;
d. anti-SCL70;
e. anti-Jo1;
3. Afectarea articular din LES are urmtoarele particularitati:
a. artrita este frecvent eroziv, deformant i simetric;
b. afecteaz articulaiile mari ale membrului inferior, n maniera
asimetric;
c. exist corelaie ntre leziunea cutanat (rash malar) i artrit;
d. deformrile articulare se datoresc afectrii capsulo-ligamentare;
e. depunerea de complexe imune la nivel de cartilaj articular este mecansmul principal al artritei din LES;
101
hiperpigmentare;
104
4. Leziunile gastro-intestinale:
Esofagul de sticl; hipomotilitate i reflux esofagian, diverticuli;
evacuare gastric ntrziat;
malabsorbie;
constipaie cronic.
5. Leziunile pulmonare:
fibroz interstiial;
hipertensiune arterial pulmonar;
6. Leziunile cardiace:
pericardite;
aritmii;
fibroz miocardic;
insuficien cardiac.
7. Leziunile renale:
glomeruloscleroz;
necroz fibrinoid a arterelor aferente;
criza renal.
EXPLORARE PARACLINIC
1. Sindrom imunologic: profil de autoanticorpi cu specificitate ridicat
pentru boal dar sensibilitate limitat anti-topoizomeraza I (antiScl-70) (prezenti n SS form cutanat difuz) i anti-centromer (SS
form cutanat limitat, CREST); ANA, factor reumatoid, hipergamaglobulinemie, complement seric sczut (marker de severitate);
2. Sindrom inflamator: VSH, CRP, moderat crescute.
3. Examen radiologic: articular (acro-osteoliz, calcificri), tub digestiv (esofag de sticl, diverticuloz, stomac hipoton), pulmonar (fibroz).
4. CT sau IRM pulmonar, capacitatea de difuzie a monoxidului de carbon (DLCO), ecocardiografie cu msurarea presiunii n artera pulmonar.
5. Biopsia cutanat: elocvent prin evidenierea colagenizrii dermului
i scderea patului vascular.
6. Capilaroscopia: imagini caracteristice cu rarefacia reelei vasculare
de la nivelul patului ungheal i aspect specific de artere n candelabru.
105
FORME CLINICE
Principalele sub-tipuri ale SSc, cu particulariti clinice, paraclinice, de
terapie i prognostic sunt urmtoarele:
SS forma cutanat difuz, form sever cu afectare cutanat ce
cuprinde extremitile i trunchiul i afectare visceral important;
SS forma cutanat limitat; denumit i CREST (Calcinoza, Raynaud, afectare Esofagian, Sclerodactilie, Telangiectazii) (pot
apare i manifestri pulmonare);
SS sine scleroderma, manifestri cutanate absente, dar fibrozare
visceral i afectare vascular sever.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criteriile de diagnostic utilizate actualmente sunt formulate de ACR. Astfel, avem un criteriu major i 3 criterii minore:
1. Criteriul major: sclerodermie proximal;
2. Criterii minore:
sclerodactilie;
cicatrici digitale stelate digital pitting scar sau efilarea falangei
terminal;
fibroz pulmonar bibazilar decelat radiologic.
Este necesar prezena criteriului major sau 2 din 3 criterii minore pentru
a diagnostica boala.
ntruct criteriile sunt limitative, s-a propus introducerea anticorpilor i a
capilaroscopiei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu numeroase entiti ce au n tabloul clinic manifestri comune
cu ale SS:
alte colagenoze;
scleredemul;
scleromixedemul;
sclerodactilia diabetic;
fasciita cu eozinofile.
De asemenea, fenomenul Raynaud trebuie difereniat de un fenomen nonimun, indus de medicaie (-blocante, bleomicina, ergotamina), toxice (solveni
organici, clorur vinil, silicon), coast cervical, distonii simpatice reflexe, etc.
106
medicaia patogenic;
fenomenul Raynaud: evitare expunere la frig, fumat; vasodilatatoare periferice clasice de tipul nifedipinei, prazosinului, pentoxifilinului administrate sistemic sau ungvente locale cu nitroglicerina; n necroze se ia n atentie posibilitatea adminstrrii
prostaglandinei E2 i a prostaciclinei, PgI2, i.v (IloprostR);
afectarea tubului digestiv: mese mici, frecvente; evitarea consumului de cafea, tutun; adminstrarea inhibitorilor pomp protonic; ageni promotilitate: metoclopramid;
DE REINUT
Complicaiile majore, cu mortalitate crescut, sunt cele pulmonare (HTAP, fibroza) i criza renal;
Anticorpii specifici SS cutanat difuze sunt anti-SCL70, iar pentru CREST, anti-centromer.
Verificarea cunotinelor:
1. Urmtorii autoanticorpi au specificitate ridicat pentru SS:
a. anti-ADNdc;
b. anti-peptid ciclic citrulinat (CCP);
c. anti-SCL70;
d. anti-U1-RNP;
e. anti-Ro;
2. Elementele caracteristice SS sunt:
a. fibroza tegumentar;
b. panusul articular;
c. disfunciile vasculare;
d. entezita;
e. dactilita;
3. Fenomenul Raynaud este cel mai frecvent element de debut i are expresie
major n:
a. LES;
b. PR;
c. SA;
d. Sclerodermie sistemic;
e. Sindrom de canal carpian.
108
intervenia att a imunitii celulare ct i a celei umorale, etapele i intele proceselor imune fiind diferite. Astfel:
particulariti de expresie la nivel pulmonar, reprezentai n principal de anticorpii anti-Jo1 (anti histidil-t-ARN sintetaza); (ii)
anti-Mi2, caracteristici DM; (iii) anti-SRP (Signal Recognition
Particle);
anticorpi asociai miozitei: anti-PM/Scl, anti-Ku, ANA totali, FR.
Aceti anticorpi sunt prezeni nu doar n miozite, ci i n alte patologii reumatismale autoimune ce au n tabloul clinic fenomene
de miozit.
3. Enzime musculare: creatinkinaza (CK), aldolaza, TGO, LDH; creatinkinaza este parametrul ce conduce tratamentul, dinamica sa sub
tratament fiind element esenial ce caracterizeaz rspunsul la tratament alturi de ameliorarea clinic.
4. Electromiograma este o metod sensibil, dar nespecific, care evideniaz modificri de tip miopatic fibrilaii spontane de repaus, poteniale polifazice (scurt durat i amplitudine joas).
5. Biopsia muscular stabilete diagnosticul; ea se execut din muchiul
suferind; n PM leziunea esenial este la nivelul fibrei: degenerescen vacuolar, granulomatoas, hialin, sau necroz; n fazele
tardive apare procesul de regenerare muscular; n DM leziunea se situeaz perivascular, interfascicular.
DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile de diagnostic formulate de Bohan i Peter n 1975 reprezint
criteriile clinice clasice:
1. scderea forei musculare proximal, simetric;
2. creterea activitii serice a enzimelor musculare (CK, LDH, aldolaza i transaminaze);
3. pattern electromiografic miogen;
4. modificri caracteristice ale biopsiei musculare necroz, fagocitoz, degenerare, regenerare cu bazofilie a fibrelor musculare,
atrofie perifascicular i infiltrat inflamator mononuclear interstiial;
5. rash cutanat caracteristic (rash heliotrop, papula Gottron, semnul
Gottron).
Diagnosticul de PM necesit prezena criteriilor 14, iar DM necesit i
criteriul 5.
112
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Ia n atenie urmtoarele entiti:
distrofiile musculare;
atrofia muchilor spinali;
miastenia gravis;
miopatiile metabolice primare i secundare.
EVOLUIE: PM/DM evolueaz cronic, cu ondulaii, remisiuni i excerbri; formele severe cu distrucii tisulare mari i determinri viscerale au prognosticul vital nefavorabil.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei PM/DM sunt legate de limitarea precoce a inflamaiei musculare, cu:
reducerea procesului inflamator muscular;
limitarea distruciilor musculare;
tratamentul decompensrilor viscerale;
reabilitarea funcional a muchiului.
1. Tratamentul non-farmacologic recomand repaus la pat n timpul
puseului evolutiv, mobilizri pasive, active i apoi cu rezisten progresiv.
2. Tratamentul farmacologic este axat pe dou tipuri de medicaie: corticoterapie i imunosupresoare.
Corticosteroizii, iniial, n fazele acute ale PM/DM, se admistreaz n doze mari de 1-2mg/kg/zi pn la ameliorarea funciei
musculare i a parametrilor serologici, n special enzimele musculare (CK) i a VSH; apoi doza se scade la 25-30mg/zi, doza ce se
va administrat cronic, 1-2 ani. n formele severe, cu afectare de
grupe musculare mari i determinri viscerale, pulse-terapia cu
metilprednisolon (clasic 1g/zi, 3 zile consecutiv) aduce beneficii
importante, dup care se continu cu dozele orale.
n formele severe, non responsive la cortizon sau la cei la care apar
fenomene de miopatie cortizonic se recomand asocierea sau administrarea doar a medicaiei imunosupresoare (n special metotrexat 10-20 mg/sptmn, azatioprin 1-2 g/kg/zi).
Alte terapii utilizate n PM/DM sunt imunoglobulinele i.v., ageni
anti-TNF i anti-CD20.
113
DE REINUT
Verificarea cunotinelor
1. Urmtoarele afirmaii referitoare la PM/DM sunt adevarate:
a. afecteaz predominant musculatura distal a membrelor (scdere de
for muscular);
b. afecteaz musculatura centurilor, elementul predominant fiind
scderea forei musculare;
c. nu au fost descrii autoanticorpi specifici miozitei;
d. corticoterapia reprezint prima opiune terapeutic;
e. anticorpii anti-sintetazici definesc un subtip particular de PM.
114
sinovit;
afectare inflamatorie muscular (biologic, histologic);
fenomen Raynaud;
acroscleroz.
Este necesar prezena a minim 3 criterii clinice i a criteriului serologic
pentru a pune diagnosticul de BMTC.
TRATAMENT
Se realizeaz tratament patogenic imunosupresor ce are n atenie medicaia modificatoare de boal (ciclofosfamida, azatioprina, antimalaricele de
sintez) n asociere sau nu cu corticoterapie sistemic, orala sau pulse-terapie,
n funcie de tabloul clinic. De asemenea, este promovat terapia simptomatic
ce vizeaz elementele clinice dominante.
DE REINUT
Verificarea cunotinelor
1. Markerii serologici ai BMTC sunt:
a. anticorpii anti-ADNdc;
b. anticorpii anti-SCL70;
c. anticorpii anti-Jo1;
d. anticorpii anti-U1RNP;
e. deoarece nsumeaz elemente din toate colagenozele majore, nu exist
un anticorp caracteristic BMTC.
117
Capitolul V.
ARTRITELE MICROCRISTALINE
DEFINIIE: depunerea tisular (la nivel de sinovial, fibrocartilaj, ligament, tendon) a microcristalor de urat monosodic, hidroxiapatit, pirofosfat de
calciu, colesterol realizeaz un grup de afeciuni cunoscute sub denumirea de
artropatii microcristaline.
Principalele boli incluse n acest grup sunt: (i) guta (depozite de cristale
urat monosodic), (ii) condrocalcinoza sau pseudoguta (boal prin depozite de
cristale de pirofosfat de calciu) i (iii) hidroxiapatita (boal prin depozite de
hidroxiapatit).
V. 1. GUTA
DEFINIIE: depunerea de cristale de urat monosodic la nivelul esuturilor (sinovial, cartilaj, tegument, interstiiu renal) determin o serie de manifestri articulare i extra-articulare caracteristice; de menionat c depozitele
tisulare apar n urma creterii nivelurilor plasmatice de acid uric (hiperuricemiei), n timp ce plasma se satureaz la o valoare de 7mg/dl a uricemiei.
PREVALENA: este n cretere, nregistreaz 1.3-3.7%, iar hiperuricemia de 2-13% n populaia general; afecteaz brbatul dup 30 ani i femeia
dup vrsta menopauzei.
ETIOPATOGENIE
Etiologie: la dereglarea metabolismlui purinic particip factori genetici, metabolici (anomalii ale metabolismului purinic), alimentari, medicamente (diuretice,
AINS), dar i o serie de afeciuni de tipul insuficienei renale cronice, bolilor mieloi limfo-proliferative, psoriazisului cutanat extensiv, sarcoidozei, etc;
Patogenie.
1. Mecanismul hiperuricemiei. Nivelul urailor n organism este dependent de aport, sintez i excreia renal; acidul uric este rezultatul metabolismu118
lui purinic (surse exogene i endogene); acidul uric este degradat de uricaz n
compusul solubil alantoina; absena uricazei crete nivelul plasmatic de acid
uric; n reabsorbia renal a acidului uric are rol URAT1, anion organic, transportor; perturbri ale acestuia prejudiciaz mecanismele de la nivelul tubilor.
Hiperuricemia are trei cauze (i) creterea produciei, (ii) scderea excreiei sau
(iii) asocierea celor dou procese.
2. Mecanismul crizei/atacului de gut. Mecanismul patogenic al artritei
acute induse de microcristale este acelai, indiferent de tipul de microcristal implicat; micro-cristalele iniiaz i susin procesele inflamatorii dat fiind capacitatea lor de a stimula i elibera mediatorii celulari i umorali. Secvenialitatea
inflamaiei acute microcristaline este urmtoarea: hiperuricemia i crearea unor
condiii favorizante pentru precipitarea microscristalelor la nivel articular determin pe de o parte (i) activarea complementului, urmat de chemotaxis pentru neutrofile, fagocitoza cristalelor, liza neutrofilelor cu eliberarea cristalelor
amorsnd un cerc vicios, dar i eliberarea enzimelor lizozomale, prostaglandinelor i radicalilor liberi (oxigen, NO); pe de alt parte (ii) cristalele pot
fi direct preluate i fagocitate de sistemul monocitar, condiie ce favorizeaz
eliberarea citokinelor pro-inflamatorii (IL-1, IL-6, TNF), proteazelor i inflamaie.
3. Mecanismul artritei distructive, deformante: citokinele, chemokinele,
proteazele implicate n inflamaia indus de cristale de urai contribuie la
cronicizarea sinovitei, distrugerea cartilajului i eroziunea osoas.
4. Mecanismul asocierilor morbide: sindroamul de rezisten la insulin
prin influenarea fosforilrii oxidative crete adenozina, crete retenia de sodiu,
urat i ap, contribuind la apariia hiperuricemiei.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Guta cuprinde mai multe entiti patologice care apar singure sau n asociere: hiperuricemia, atacul de gut, artritele acute, artritele cronice distructive
i deformante, tofii gutoi, nefropatia i urolitiaza.
n evoluia bolii se remarc urmtoarele etape:
1. Etapa hiperuricemiei asimptomatice: ntmpltor se descoper valori
crescute al acidului uric seric, de peste 7mg/dl la brbai i 6mg/dl la
femei; perioada poate avea o evoluie de ani.
119
Verificarea cunotinelor:
1. Care din urmtoarele anomalii enzimatice sunt implicate n gut?
a. Deficiena colagenazei;
b. Deficiena de xantin-oxidaz;
c. Activarea nitric oxid sintetazei;
d. Deficiena de dihidroorotat dehidrogenaz;
e. Deficiena matrixmetaloproteinazei;
122
123
Capitolul VI.
BOLILE DEGENERATIVE ALE CARTILAJULUI
ARTROZA
DEFINIIE: (osteo)artroza (OA) sau reumatismul cronic degenerativ
sau osteoartrita, este o artropatie cronic degenerativ a crei leziune principal
este reprezentat de degradarea progresiv a cartilajului articular; secundar se
adaug suferina osoas de tip productiv (osteofite) i afectarea inflamatorie a
celorlalte structuri articulare (sinovial, capsul, menisc).
Prelund definiia ACR, OA reprezint un grup heterogen din punct de vedere etiologic i clinic, cu manifestri antomopatologice, radiologice i biologice
comune, generatoare de suferin cronic mio-artro-kinetic; expresia clinic
este dominat de durere, redoare articular i deteriorare funcional.
n funcie de localizare, se folosesc urmtorii termeni pentru a defini OA:
la nivel vertebral spondiloz, spondiloz deformant, spondilartroz, reumatism degenerativ vertebral, spondilodiscartroz
respectiv discartroz, menionndu-se segmentul axial interesat:
cervical, dorsal, lombar;
la nivelul articulaiilor coxo-femurale coxartroz, iar la nivelul articulaiei genunchiului gonartroz;
poliartroza reprezint artroza articulaiilor interfalangiene
proximale i interfalangiene distale nodulii Bouchard, respectiv nodulii Heberden, n timp ce rizartroza denumete artroza
trapezo-metacarpian.
PREVALENA: OA este cea mai frecvent suferin articular; dac
pn la etapa de 50 ani prevalena OA crete n progresie matematic, dup
aceast etap, afectarea degenerativ articular se nregistreaz n progresia geometric. Datele epidemiologice apreciaz c 80% din populaia de peste 80 ani
sufer de OA.
CARTILAJUL ARTICULAR NORMAL
Cartilajul articular, de tip hialin, este alctuit din matricea extra-celular
i o populaie celular cunoscut sub numele de condrocite.
124
Matricea extra-celular este constituit dintr-o reea dens de fibre de colagen inclus ntr-o mas concentrat de proteoglicani; conine o mare cantitate
de ap (65-75%). Nutriia cartilajului se efectueaz prin imbibiie, din lichidul
sinovial.
Condrocitele alctuiesc singurul tip de populaie celular din cartilaj,
reprezentnd 10% din volumul tisular. Aceste celulele mononucleate sunt responsabile n acelai timp de biosinteza i catabolismul tuturor componentelor
matriciale; ele asigur homeostazia cartilajului prin meninerea echilibrului dintre procesele anabolice i catabolice.
Principalele roluri ale cartilajul articular sunt protecia suprafeelor articulare i facilitarea micrii fr frecare.
MEDIATORI ANABOLICI I DISTRUCTIVI N ARTROZ
Homeostazia cartilajului articular, consecin a echilibrului dintre procesele anabolice i catabolice, este un element pivot pentru meninerea proprietilor fizice ale acestuia.
Principalele componente ale sistemului catabolic al cartilajului, sintetizate de condrocit, sunt: (i) enzimele proteolitice condrocitare (metaloproteinaze
matriciale (MMP) colagenaza, stromielizina, gelatinaza, i membranare
catepsina), (ii) activatorul plasminogenului (cu rol n transformarea plasminogenului n plasmin, element ce activeaz MMPs) i (iii) sistemul citokinic: IL-1
( IL i ), TNF, IL-6, IL-17 i IL-18.
Potenialul enzimatic este controlat de intervenia unor sisteme nonenzimatice reprezentate de complexul TIMP-1 i 2 (inhibitor tisular al matrixmetaloproteazelor), PAI-1 (sistem inhibitor al activatorului plasminogenului) i
de alfa-1 antitripsina. Ali inhibitori naturali sunt IL-4, IL-10, IL-13 i factorii
de cretere (IGF I, FGF, TGF beta) care au ca principal aciune stimularea
neosintezei de macromolecule i repararea cartilaginoas.
Homeostazia cartilajului articular este dependent de o serie de factori intrinseci i extrinseci; ntre acetia din urm un rol pregnant l are factorul mecanic.
Se tie c esutul cartilaginos rspunde la factorul mecanic prin remodelare, iar celula cartilaginoas, centrul metabolic al esutului, este sensibil la
aplicarea unei presiuni; aadar condrocitul este o celul mecanosensibil, iar
micarea are un efect benefic asupra metabolismului i nutriiei tisulare.
125
ETIOPATOGENIE
Etiologia OA este multifactorial. Principalii factori de risc sunt:
ereditatea;
vrsta: senescena este un factor favorizant particular datorit
transformrilor morfologice i biochimice pe care le induce n
cartilaj;
sexul: gonartroza este mai frecvent la sexul feminin;
factorul mecanic: suprasolicitrile de ordin profesional, sportiv,
supragreutatea, tulburrile de ax mecanic al membrelor inferioare, hipermobilitatea, etc;
traumatismul minor, repetitiv, sau major;
alterarea cartilajului articular ca urmare a tulburrilor inflamatorii metabolice, vasculare, endocrine, neurologice, etc.
Patogenie. Fiziopatologia procesului artrozic este complex, fiind consecina att a fenomenelor degradative ct i a celor de reparare tisular: dac
stadiile iniiale sunt dominate de fenomenele reparatorii, n etapele avansate
predomin distrucia cartilaginoas.
Suferina principal aparine cartilajului articular condroliza, degradarea
sa fiind urmat de denudarea osului subchondral pe arii largi; osul reacioneaz
prin producie osoas de tip osteocondensare subcondral i osteofitoz, n timp
ce sinoviala particip activ printr-o reacie inflamatorie dependent de produii
rezultai din procesele de distrucie cartilaginoas.
Elementul patogenic principal este bulversarea metabolismului condrocitar, cu apariia modificrilor cantitative i calitative ale componentelor matriciale: scade sinteza proteoglicanilor i agregabilitatea lor n lanuri de dimensiuni mari, scade capacitatea de legare a acidului hialuronic, scade sinteza de colagen tip II i este promovat sinteza unor subtipuri particulare de colagen (I,
III, IX) care nu respect rezistena i elasticitatea normal.
Matricea cartilaginoasa extracelular este, n consecin, hiperhidratat, i
pierde rezistena la compresiune, element cu impact deosebit asupra funciei
condrocitare. Enzimele proteolitice i mediatorii pro-inflamatori (citokine, prostaglandine, oxid nitric) prezente n exces n articulaia artrozic, joac rol esenial n degradarea cartilajului.
n noile condiii biochimice i biomecanice, osul subcondral reacioneaz
prin remaniere structural (geode subcondrale), osteoscleroz i producii marginale (osteofitele).
126
C. Cauze inflamatorii: infecioase (TB osoas, artrite septice) sau noninfecioase (orice artropatie inflamatorie PR, APso, SA);
D. Cauze metabolice: guta, hemocromatoza, ocronoza, condrocalcinoza;
E. Cauze endocrine: diabet zaharat - artropatia Charcot; acromegalie; hipotiroidie; hiperparatiroidie;
F Alte afeciuni osoase i articulare necroza aseptic, avascular;
maladia Paget; osteopetroza; osteocondrita.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
OA este o artropatie cronic, non-inflamatorie, lent progresiv, cu un
polimorfism clinic dependent de localizare, form evolutiv i funcional.
Diagnosticul OA este cu uurin stabilit dac se iau n atenie elementele
de ordin general (vrst, sex, condiii de munc), factorii de risc pentru dezvoltarea bolii, modalitatea de debut a suferinei articulare, precum i elemente legate de caracterul simptomelor.
Principalele elemente ce stau la baza definirii clinice a OA sunt durerea,
afectarea funcional cu limitarea mobilitii articulare i a perimetrului de mers.
Durerea, element clinic caracteristic, mbrac n fazele iniiale caracter
mecanic (se accentueaz cu solicitarea articular i diminu cu repausul articular), apoi devine permanent.
Limitarea funcional progresiv este rezultatul deteriorarii biomecanicii
articulare, lucru valabil n special pentru articulaiile portante (old, genunchi)
i are impact asupra staticii i, n faze avansate, asupra locomoiei. Etiologia
deficitului funcional este multifactorial: jocul articular compromis, amiotrofiile, poziia vicioas; deficitul funcional poate atinge expresii severe dac
se adreseaz articulaiilor portante, cu impact nu numai asupra capacitii de
munc, dar i pe activitile cotidiene i de autongrijire.
Examenul obiectiv efectuat cu atenie, n plan frontal i sagital, n static i
dinamic (activ i pasiv), n ortostatism i decubit ofer informaii importante
pentru diagnosticul pozitiv i funcional. Examenul clasic (inspecie, palpare,
testarea mobilitii i forei musculare) urmrete:
aliniamentul membrelor, mai ales inferioare, care poate fi grav perturbat datorit redorilor articulare (flexum de old, de genunchi) i
deteriorrilor capsulo-ligamentare (gen varus, valgus);
mrirea de volum i deformarea articular generate de hipertrofia extremitilor osoase i a aparatului ligamentar, osteofite
128
marginale i, ocazional, prezena epanamentului articular. Spaiul popliteu poate fi sediul chistului sinovial Baker;
amiotrofiile, reflexe induse de durere sau prin hipomobilitate articular;
limitarea funcional (redoarea articular) i a perimetrului de
mers apare precoce mai ales n artrozele articulaiilor portante;
instabilitatea articular, descris mai ales la nivelul genunchiului, apare n fazele avansate, consecin a laxitii i/sau rupturilor capsulo-ligamentare i hipofunciei cvadricepsului. Genul
valgus sau varus apare tot ca o consecin a deteriorrii aparatului capsular i ligamentar. Se creaz un cerc vicios: instabilitate
degradare cartilaj instabilitate, ce contribuie suplimentar la
agravarea i progresia leziunilor cartilajului;
blocajul articular, apanajul fazelor avansate de boal, apare n
prezena oarecilor intra-articulari, fragmente de cartilaj prezente n cavitatea articular ce blocheaza micarea prin interpunere n spaiul articular.
EXPLORAREA PARACLINIC
1. Bilanul biologic: este de obicei negativ; exist i forme de OA cu
nivel crescut al CRP.
2. Bilanul imunologic: negativ.
3. Examenul lichidului sinovial: celularitate pn n 2000 elemente
/mm3, predominant mononucleare.
4. Examenul radiologic: este obligatoriu pentru diagosticare i stabilirea
severitii leziunilor OA (tabelul VII); se utilizeaz radiografia de fa
i profil, eventual radiografia axial a genunchiului.
5. Ecografia musculo-articular poate decela afectarea cartilajului articular, sinovita, afectarea degenerativ meniscal, ligamentar sau a
capsulei articlare.
Tabelul VII. Criteriile radiologice n artroz- Kellegren - Lawrence
Osteofitoza marginal;
Pensarea spaiului articular, asociat cu scleroz subcondral;
Modificarea aspectului extremitii osoase
129
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face n funcie de localizare cu bolile inflamatorii (AR, SA, APs, etc),
cu artritele microcristaline (guta, pseudoguta), cu necrozele aseptice, cu leziuni
din boli neurologice (tabes, maladia Charcot) sau endocrine, etc.
EVALUAREA AGRESIVITII BOLII I A IMPACTULUI
FUNCIONAL
Se folosesc urmtorii indici.
indexul WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) ce abordeaz 3 dimensiuni: durerea, redoarea i activitatea fizic;
AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales): msoar mobilitatea,
activitatea fizic (activities of daily living), dexteritatea, durerea, depresia, anxietatea i activitile sociale.
TRATAMENT CONSERVATOR
Obiective:
educaia pacientului pentru a nelege condiiile ce au concurat la
apariia bolii, pentru a se edifica asupra evoluiei ce conduce la
pierderea capacitii funcionale i de asemenea, pentru a respecta msurile de igien articular pe toat durata bolii;
ameliorarea durerii;
meninerea i/sau ameliorarea funciei mio-articulare;
limitarea progresiei leziunilor;
meninerea calitii vieii.
1. Tratamentul non- farmacologic are ca scop meninerea abilitii pentru promovarea activities of daily living (ADLs).
2. Terapia fizical-kinetic are ca scop combaterea durerii, prevenirea dizabilitii, meninerea i/sau refacerea funciei mioarticulare i prevenirea
agravrii leziunilor artrozice.
Electroterapia contribuie la ameliorarea durerii acute i cronice, la stimularea musculaturii inervate, dar insuficiente funcional, sau a musculaturii denervate.
Procedurile de electrostimulare antalgic se realizeaz cu curent galvanic,
cu cureni de joas frecven (rectangular, diadinamic, TENS- Transcutaneous
130
Figura 23.
Examen radiologic in coxartroz
134
Verificarea cunotinelor
1. Care dintre urmtorii factori favorizeaz gonartroza?
a. Meniscectomia;
b. Obezitatea;
c. Osteoporoza;
d. Artrita de genunchi;
e. Tulburarea de ax a membrului inferior;
2. Corticoizii intra-articulari la un pacient cu gonartroz:
a. sunt utili dac exist sinovit i reacie inflamatorie;
b. administrarea repetat accentueaz condrorezorbia;
c. se folosesc preparate de tipul metilprednisolonului;
d. se pot realiza 3-4 administrari/an;
e. stimuleaz sinteza matricii extra-celulare;
3. Care sunt modificrile radiologice caracteristice artrozei?
a. Pensarea liniar a spaiului articular;
b. Eroziunile;
c. Osteofitele;
d. Sindesmofitele;
e. Toate cele de mai sus.
135
Capitolul VII.
PATOLOGIA MECANIC I DEGENERATIV
A COLOANEI VERTEBRALE
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE. Coloana vertebral are
rol important n statica i dinamica organismului. Atitudinea fiziologic a
coloanei nregistreaz prezena a trei curburi, cervical, toracic i lombar
(dou de tip lordotic, una cifotic).
Format din 32-33 vertebre ce se articuleaz ntre ele att anterior, prin
discul intervertebral (DI), ct i posterior prin articulaiile interapofizare posterioare (AIP), coloana vertebral are o biomecanic particular ce se desfoar
permanent n condiii de stress mecanic; att n static, ct mai ales n dinamic
presiunea pe disc crete foarte mult. Introducerea de senzori intradiscali la nivelul discului L3-L4 (Nechemson) a permis evidenierea urmtoarelor:
HERNIA DE DISC
DEFINIIE: ruperea inelului fibros i exprimarea unui fragment din nucleul pulpos n spaiul epidural; ruperea ligamentului longitudinal posterior face
ca hernia din sub-ligamentar s devin extra-ligamentar.
PREVALENA. Complexitatea morfo-funcional a coloanei vertebrale
se nsoete de o patologie mecanic cu morbiditate crescut, ce asociaz
frecvent dizabilitatea; aproximativ 85% din populaiea de vrst adult experimenteaz cel puin o form de suferin disco-vertebral; maladia constituie
prima cauz de dizabilitate a brbatului pn la 45 de ani. Segmentul lombar
este cel mai frecvent afectat, urmeaz segmentul cervical i, mult mai puin, cel
dorsal care este protejat de aparatul costal.
ETIOLOGIA suferinei disco-vertebrale reine urmtoarele elemente
principale:
hernie de disc (pn la 80% n condiiile unei suferinte lombosciatice i doar 60% n cazul interesrii lombare nalte, L3- L4);
hiperostoz vertebral Forestier;
spondilolistezis (posttraumatic, degenerativ);
stenoz vertebral;
fracturi vertebrale;
spondilartrite;
infecii (abcese epidurale, osteomielite, etc);
tumori primitive sau metastatice;
osteoporoza, osteomalacia;
boala Paget
mielom multiplu.
Aa-numitele red flags (Williams) sunt condiiile ce trebuie s atrag atenia de la nceput n cazul patologiei vertebrale:
traumatism semnificativ sau moderat la o vrst mai mare de
50 ani;
scdere inexplicabil n greutate;
febr de etiologie neprecizat;
neoplazii n curs de evoluie sau pre-existente;
138
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Regiunile rahisului au particulariti morfologice i funcionale, ceea ce
determin o exprimare clinic difereniat.
Simptomatologia patologiei discale se concretizeaz n sindroame vertebrale (cervicale, dorsale, lombare) i radiculare, a nervilor rahidieni, de aspect
acut sau cronic. Sindromul vertebral lombar este cunoscut sub denumirea de
low back pain.
Durerea vertebral este simptomul dominant al patologiei axiale
mecanice i degenerative, i are originea n structurile inervate
(fibrele externe ale inelului fibros, ligamentul longitudinal posterior, capsula AIP, periost, fascii, aponevroze, dura mater i esutul adipos epidural) sau chiar la nivelul nervului. Durerea are debut brutal n formele acute, caracter hiperalgic ntr-o proporie
crescut din cazuri i ritm mecanic. n formele hiperalgice durerea se menine la parametri crescui i n timpul repausului.
FORME CLINICE
I. Coloana lombar
1. Lombalgia acut/ lumbago acut se caracterizeaza prin:
debut brutal cu durere ntens n regiunea lombar, lombo-sacrofesier, accentuat de orice tentativ de mobilizare; poate iradia
spre rdcina coapselor.
140
element declanator: poate fi de obicei precizat (ridicare de greuti, micare agresiv, etc).
Examenul clinic obiectiv demonstreaz modificari att la nivel vertebral
(sindromul vertebral) ct i radicular (sindromul radicular) dup cum urmeaz.
Sindromul vertebral este caracterizat prin:
durere lombar/ lombo-sacro-fesier de intensitate uoar - sever, acompaniat de iradiere n membrul inferior pe dermatomul
L5 i/ sau S1;
142
probe de elongaie pentru nervul sciatic prezente (Lasegue, Bragard, Bonnet); proba Lasegue se obine prin ridicarea membrului
inferior cu genunchiul n extensie i este pozitiv cnd apare
durerea pe traiectul nervos, de-a lungul membrului inferior;
144
definiie: durere intens raportat cervical posterior i/sau postero-lateral, cu iradiere occipital, pre-auricular sau brahial i
inter-scapular; este prezent i n repaus genernd importante
tulburri de somn; cnd se nsoete de torticolis apare contractura muscular pe muchii sterno-cleido-mastoidian, splenius,
angular;
patogenia: hernia de disc cervical survine cel mai frecvent posttraumatic; obinuit prolapsul discal se asociaz fenomenelor de
degenerare unco-vertebrale;
definiie: durere cu caracter persistent, de intensitate variat, localizat sau difuz n regiunea postero-lateral; poate iradia occipital, mastoidian, brahial, scapular;
patogenie: proces degenerativ disco-somatic, anomalii congenitale (bloc vertebral, anomalii de arc posterior);
- fiziokinetoterapie i balneoterapie;
- masoterapie;
- terapie comportamental;
- coala spatelui.
Tratamentul n lombo-radiculopatiile hiperalgice
repaus prelungit, pe pat dur, 4-5 zile n perioadele hiperalgice;
antialgice opioide: dihidrocodein, oxicontin, tramadol, tramadol
contramid;
AINS oral, i.v., i.m;
antiepileptice: gabapentin, pregabalin (Lyrica);
miorelaxante;
corticosteroid mai ales n administrare local, infiltraii epidurale,
prim gaur sacrat sau sistemic (pulse-terapie cu 500-1000 mg
metilprednisolon, eventual corticoterapie oral n doze mari
30-40 mg/zi prednison sau echivalent, pe perioade scurte);
trofice nervoase de tipul benfotiaminei sau acidului alphalipoic;
fizio-kinetoterapie antalgic, decontracturant, dar i de reabilitare funcional (reechilibrare funcional postural i muscular);
terapie comportamental i school back.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Atitudinea chirurgical are urmtoarele indicaii:
DE REINUT
Patologia vertebral are cauzele multiple; HD este 80% n etiologia lombosciaticii; nevralgia de crural poate fi expresia unei
patologii de mic bazin;
n faa unei patologii vertebrale sau vertebro-radiculare trebuie
excluse red flags;
Exist doar anumite indicaii chirurgicale n sciatic.
Verificarea cunotinelor
1. Care din urmtoarele explorari pot evidenia prolapsul discal?
a. IRM;
b. radiografia coloana lombar;
c. CT;
d. scintigrafia;
e. ecografia vertebral;
2. Cauzele unei nevralgii de crural sunt urmtoarele cu EXCEPTIA:
a. hernia de disc L3-L4;
b. afectare inflamatorie n micul bazin;
c. diabet zaharat;
d. afectarea articulaiei sacroiliace;
e. tumori ale micului bazin;
3. Lombosciatica L5 se caracterizeaz prin urmtoarele elemente, cu EXCEPIA:
a. distribuia durerii pe faa anterioar a coapsei pn la genunchi;
b. distribuia durerii pe faa antero-extern a coapsei, gambei i
haluce;
c. mersul pe clci poate fi deficitar;
d. reflexul achilian i rotulian un sunt afectate;
e. mersul pe vrfuri nu este afectat;
4. Care dintre urmtoarele situaii NU reprezint indicaie chirurgical ntr-o
lombosciatic?
a. sciatica cu tulburri sfincteriene;
b. sciatica in bascul;
c. sciatica hiperalgic;
d. sciatica paretic;
e. sciatica cu durat > 3 luni.
149
Capitolul VIII.
BOLI METABOLICE ALE OSULUI
OSTEOPOROZA
DEFINIIE: osteoporoza (OP) este o boal metabolic a osului caracterizat de pierderea masei osoase, deteriorarea micro-arhitecturii, scderea
rezistenei i creterea riscului de fractur (definitia OMS 1993).
Conferinta de Consens din 2000 definete OP ca o boal metabolic a ntregului schelet osos, caracterizat prin dou elemente principale: (i) cantitativ
(scderea masei osoase i a densitii minerale osoase, DMO) i (ii) calitativ
(afectarea microarhitecturii osoase, compoziiei minerale i organice, geometriei osului) (figura 24). Ambele au impact major asupra rezistenei osoase
i creterea riscului de fractur.
FRAGILITATE OSOASA
FRACTURA
NORMAL
OSTEOPOROZA
scorul T. Astfel:
se consider o valoare normal a DMO dac scorul T > -1.5 DS
(deviaie standard) fa de scorul T normal;
osteopenie cnd DMO este sczut, scorul T fiind situat ntre 1.5 DS pn la -2.5 DS;
osteoporoz sever: scorul T < -2.5 DS plus una sau mai multe
fracturi de fragilitate, vertebrale sau non-vertebrale.
sexul feminin;
rasa caucazian;
sedentarismul;
comorbiditile: hipo-/hipertiroidia, diabetul zaharat, hiperparatiroidismul, bolile renale cronice, bolile hepatice cronice,
etc;
152
Difereniere si fuziune
Osteoclast
Progenitor
OPG
RANK
RANK
Osteoclast
RANKL
Os
Adapted from Khosla, Endocrinology, 2001, 142(12):5050.
OP postmenopauza,
tip I
OP senila,
tip II
Date epidemiologice
vrsta
raport sexe (F:B)
55-65 ani
6/1
70 F, >80 B
2/1
Parametrii osoi
mecanism
pierderea masei osoase
rata pierderii
creterea rezorbiei
spongioasa
rapid
scderea formrii
spongioasa, corticala
lent
Sediul fracturilor
vertebral
old
periferic
+
antebrat
+
+
+
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
OP este considerat maladia silenioas. Expresia ei clinic are loc
frecvent cu momentul fracturii.
1. Simptomele i semnele ce atrag atenia sunt:
- rahialgii frecvent dorso-lombare; debutul acut poate reflecta fractur-tasare la nivel vertebral;
- scdere n nlime;
- poziie vicioas a trunchiului, cu cifoz (spatele de vduv),
proiecie anterioar a capului i abdomenului, flexia genunchilor.
2. Fractura este elementul esenial al OP. Fracturile se mpart n vertebrale i non- vertebrale; situsurile non-vertebrale cele mai importante prin
frecven i rsunetul pe calitatea i sperana de via sunt antebraul i oldul.
Factori de risc fracturar sunt:
valoarea DMO;
sex feminin;
menopauza precoce;
indice mas corporal (IMC) sczut;
154
fracturile prevalente;
istoric maternal de fractur de old;
fumat, alcool, cafea;
medicaie osteopeniant.
EXPLORARE PARACLINIC
I. Evaluare densitii minerale osoase (DMO):
1. Osteodensitometrie DXA (absorbiometrie dual cu raze X);
evaluarea DMO prin aceast metod este esenial pentru diagnostic i monitorizarea tratamentului, fiind considerat standardul de aur; DMO este determinat pe situsuri specifice (old,
coloan, antebra) i este cel mai valoros predictor pentru riscul
de fractur. Prin aceast metod DMO a pacientului este comparat cu valoarea medie nregistrat la adultul tnr care a atins
peak-ul de mas osoas i cu valoarea medie a subiecilor cu
aceeai parametri de vrst i sex; se obine scorul T care
reprezint numrul de deviaii stard prin care DMO a pacientului
difer de media valorilor subiecilor tineri i scorul Z, care
reprezint numrul de deviaii standard prin care DMO a pacientului difer de valoarea medie a grupei sale.
Indicaiile DXA: (i) toate femeile peste 65 ani, indiferent de
prezena sau nu a factorilor de risc pentru OP; (ii) femeile tinere
n postmenopauz, cu unul sau mai muli factori de risc; (iii) femei n postmenopauz cu fractur.
2. Ultrasonometria osoas (USMO)/ osteodensitometria ultrasonic cantitativ (QUS) este valoroas pentru capacitatea de a
evalua cantitativ i calitativ osul. Cu ajutorul a doi parametri
principali, viteza de propagare (SOS) i BUA (Broadband untrasound Attenuation) determinai direct, se calculeaz stiffness- ul
(QUI) i DMO. Metoda simpl, reproductibil, accesibil tehnic,
are ca obiectiv msurarea calcaneului (structur trabecular) i
este mai ales util n screening.
Nu exist o similitudine a scorurilor T si Z calculate prin DXA si
QUS.
3. Radiogrametria digital cu raze X (DXR).
155
Fractura
wedge
Fractura
biconcava
Fractura
strivire
160
Verificarea cunotinelor:
1. Urmtorii sunt factori de risc pentru osteoporoz:
a. menopauza precoce
b. corticoterapia sistemica cronic;
c. poliartrita reumatoid;
d. antecedentele familiale de fractur old;
e. fumatul
2. Standardul de aur pentru diagnosticul OP este:
a. DXA (lombar, sold);
b. ultrasonografia calcanean;
c. radiografia coloana lombar;
d. markerilor de rezorbie osoas;
e. IRM coloan;
3. Care din urmtoarele medicamente are att efecte antirezorbtive ct i osteoformatoare?
a. Raloxifen;
b. Alendronat;
c. Ranelat de stroniu;
d. Calcitonina;
e. Alpha calcidol;
4. Asociai urmtoarele medicamente anti-osteoporotice cu doza i calea de
administrare:
a. Alendronat
1. 35 mg/spt
b. risendronat
2. 1 puf/zi intranazal
3. 0,5 micrograme/zi
c. calcitonina
d. alphacalcidol
4. 70 mg/sapt
5. 60 mg/zi
e. raloxifen
161
Capitolul IX.
REUMATISMUL ABARTICULAR
DEFINIIE: procesele inflamatorii i degenerative de la nivelul structurilor abarticulare, burse, tendoane, capsule, ligamente, fascii alctuiesc reumatismul abarticular.
PREVALENA: crescut dat fiind condiiile biomecanice ale articulaiilor i factorii de risc.
ETIOLOGIE
Este multifactorial, nsumnd: factori mecanici (solicitarile repetate i
prelungite deterioreaz structura colagenic); factori traumatici direct aplicai
(micro, macrotraumatisme); factori metabolici; factori inflamatori (PR, SA, AP,
etc).
FORME CLINICE
1. Tenosinovita: extensorilor i flexorilor minii, tenosinovit ce intereseaz scurt extensorul i lung abductorul policelui (de Quervain), a
flexorilor degetelor (deget n resort).
2. Tendinita: achilian, a lungii poriune bicepsului, a labei de gsc, patelar, epicondilita lateral i median,
3. Bursita: subacromiodeltoidian, ischiogambier, olecranian, poplitee
(chist Baker), calcanean;
4. Periartrita scapulo- humeral, coxofemural.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
durere localizat la nivelul formaiunii afectate, uneori cu caracter hiperalgic;
tumefacie la acelai nivel i uneori semne de inflamaie acut;
limitarea activitii segmentului.
Examenul obiectiv: palparea formaiunii trezete durerea; micarea este
dureroas i limitat.
162
UMRUL ABARTICULAR
Umrul are cea mai bogat i frecvent patologie abarticular.
El are o structur i o biomecanic complex. La nivelul ei se reunesc articulaia scapulo-humeral, acromio--clavicular, subacromio-deltoidian,
scapulo-toracic, iar structurile tendino-capsulare sunt bogat reprezentate.
MANIFESTRI CLINICE
1. Tendinita coifului rotatorilor. Muchiul supraspinos, subspinos,
micul rotund i subscapularul formeaz coiful/maneta rotatorilor cu rol
deosebit n biomecanica umrului. Tendinita, mai ales a supraspinosului,
apare frecvent la tnr postraumatic, iar la vrstnic datorit fenomenelor
degenerative. Debutul poate fi brutal, dar i insidios cu durere i impoten
funcional ce se amplific progresiv.
2. Tendinita lungii poriuni a bicepsului se asociaz frecvent leziunilor tendoanelor coifului, dar poate fi i entitate separat, manifestnduse cu durere spontan i la palparea culisei bicipitale.
3. Ruptura coifului rotatorilor/umrul pseudoparalitic apare posttraumatic la tineri i spontan la persoanele vrstnice. Brea poate fi de dimensiuni mici, sau mari, situaie n care se intervine chirurgical.
Clinic se nregistreaz durere i impoten funcional ce afecteaz
mai ales abducia i rotaia extern. Se remarc simptomatologia care
amintete de suferina neurologic; micarea pasiv este posibil, cea activ nu este posibil; semnele neurologice sunt ns absente.
4. Tendinita calcar: depuneri hidroxiapatit la inseria muchiului
supraspinos. Depunerile de cristale de hidroxiapatit pot fi ntr-un context
general, maladia cu microcristale, sau localizat. Conform patologiei artritelor microcristaline din cnd n cnd se declanaz un proces acut ce se
manifest cu umr hiperalgic i limitare funcional.
5. Capsulita retractil/ capsulita adeziv/umr ngheat. Toate
fenomenele patologice descrise anterior dar mai ales cele hiperalgice pot
evolua spre aceast entitate, caracterizat clinic de absena micrii n
toate planurile i absena durerii. n unele forme diagnosticate ca mixte,
durerea este i ea prezent.
Diagnosticul este susinut de examenul ecografic i de imaginea radiologic, de reducere a spaiului dintre acromion i capul humeral.
Tratamentul este de reeducare funcional. Tehnicile de kinetoterapie
(Codman, de facilitare propioceptiv, mobilizrile pasive i apoi active)
refac unghiurile i tonusul muscular.
163
EXPLORARE PARACLINIC
1. Sindrom biologic de inflamaie absent.
2. Sindrom imunologic absent.
3. Examenul ecografic al regiunii aduce informaii preioase
privind, aspectul tendonului, al fasciei sau ligamentului, prezena
lichidului n teaca sinovial, evideniaz brea la nivelul tendonului, apreciaz grosimea capsului.
4. Examenul radiologic nu are semiologie specific.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n faa unei suferine la nivelul umrului urmtoarele entiti trebuie puse
n discuie i difereniate de patologia abarticular:
patologia articular inflamatorie sau degenerativ;
sindroamele radiculare regionale;
sindroamele algoneurodistrofice.
TRATAMENT
Toate entitile descrise mai sus beneficiaz de scheme complexe de
tratament, medicamenentos, fizical-kinetic de reeducare, dar i non-farmacologic.
1. Tratamentul non- farmacologic presupune:
punerea n repaus a regiunii interesate;
msuri de ndeprtarea factorilor de risc generali, inflamatori,
metabolici, etc;
factori fizicali: electroterapie, laserterapie, termoterapie (aplicaii
de rece) cu scop antialgic, antiedematos, antiinflamator.
2. Tratamentul farmacologic reine terapia simptomatic, AINS sau corticoterapie;
AINS (clasice, COX-2 selective sau specifice) n administrare
oral sau injectabil;
Corticoterapie local cu produi retard infiltraii peri-articulare.
3. Tratamentul de reeducare funcional de refacere i/sau meninere,
are n atenie aplicarea tehnicilor de kinetoterapie.
164
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Barlett Sussan, Clinical Care in the Rheumatic Diseases, 3rd ed, Association of Rheumatology Health Professionals, Cadmus Communications, Baltimore, Maryland, 2006;
2. Blnescu Andra, Poliartrita reumatoid. De la patogenie la clinic, ed.
Medical Amaltea, Bucureti, 2007;
3. Boloiu D. Horaiu, Osteoporoza, ed. Casa Crii de tiin Cluj-Napoca,
2008;
4. Boloiu D. Horaiu, 10 Teme alese de reumatologie, ed. Medical Univ.
Iuliu Haeganu, Cluj Napoca, 2003;
5. Buckwalter A. Joseph, Lotz Martin, Stoltz Jean-Francois, Osteoarthritis,
Inflammation and Degradation: A Continuum, IOF Press, The Netherlands, 2007;
6. Chirieac Rodica, Ancua Codrina, Artroza, ed. Performantica, Iai,
2005;
7. Ciurea Paulina, Reumatologie, ed. Medical Universitar, Craiova,
2007;
8. Ionescu Ruxandra, Esenialul n Reumatologie, ed. Medical Amaltea,
Bucureti, 2006;
9. Hochberg C. Mark, Silman J. Alan, Smolen S. Josef, Weinblatt E. Michael, Weisman H. Michael, Rheumatology, 4th ed, Mosby Elsevier,
Spain, 2008;
10. Roux Christian, The living Skeleton, ed.Wolters Kluwer Health, France,
2007;
11. Schneider Clemens, Smolen S. Josef, Weyand M. Cornelia, Essentials
of the Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis, ed. Current Medicine
Group, London, 2008;
12. Wallace J. Daniel, Lupus. The Essential Clinicians Guide, ed. Oxford
University Press, US, 2008;
165