Sunteți pe pagina 1din 171

CODRINA ANCUA

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2009

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


CODRINA. ANCUA
Clinica i tratamentul complex al principalelor boli reumatismale/ Codrina
Ancua - Iai: Editura Gr. T. Popa, 2009.
Bibliogr.
ISBN 978-973-7682-78-9
616-002.77

Refereni tiinifici:

Prof. Dr. Ruxandra Ionescu - Centrul de Cercetare n Patologia i Tratamentul Bolilor Sistemice Reumatismale (RCRD),
U.M.F. Carol Davila Bucureti
Prof. Dr. Paulina Ciurea U.M.F. Craiova

Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Popescu


Coperta: ing. Sorin Popescu

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

CUVNT NAINTE
Reumatologia modern este o specialitate n plin dezvoltare, care impresioneaz prin progresele nregistrate n nelegerea mecanismelor patogenice ale
bolilor reumatismale cu determinism imun, n domeniul diagnosticului (imunologic, imagistic), evalurii (validarea de scale i indici care precizeaz etapa
de boal, starea de agresivitate) i mai ales al terapiei biologice.
Noile concepte imunopatogenice i terapeutice au permis pe de o parte
standardizarea protocoalelor de diagnostic, terapie i monitorizare a patologiei
menionate, dar, n acelai timp, au oferit o alt perspectiv pacientului, prin
prisma reducerii impactului funcional i ameliorrii calitii vieii.
Prezenta lucrare, adresat studenilor mediciniti din ultimul an i tuturor
acelora care sunt pe drumul cunoaterii bolilor reumatismale, este remarcabil
prin bogaia i actualitatea informaiei, claritatea expunerii, dovedind o experien profesional solid, ctigat n ani de asisten medical i didactic.
Sunt luate n atenie cele mai importante boli reumatismale inflamatorii
cronice i degenerative, din perspectiv clinic i terapeutic, coninutul i,
mai ales, iconografia personal, reuind s transmit date bogate, organizate
didactic n perimetrul exigenelor actuale.
Mai mult, lucrarea continu linia profesional creat n Clinica de Reumatologie i Recuperare Medicala a Spitalului Clinic de Recuperare de Prof.
Dr. Rodica Chirieac.
Prof dr. Maria Sua
Universitatea de Medicin i Farmacie Ovidius Constana

CUPRINS
Introducere .........................................................................................................1
Capitolul I. Semiologia reumatic a aparatului locomotor ..........................3
Capitolul II. Medicaia specific bolilor reumatismale................................13
Capitolul III. Boli reumatice inflamatorii cronice........................................29
III.1. (Poli)artrita reumatoid .........................................................................29
III.2. Sindromul Sjogren ................................................................................52
III.3. Spondilartrite.........................................................................................56
III.3.1. Spondilita anchilozant .................................................................56
III.3.2. Artrita psoriazic...........................................................................68
III.3.3. Artrita reactiv ...............................................................................78
III.3.4. Artritele enteropatice......................................................................83
Capitolul IV. Bolile esutului conjunctiv .......................................................85
IV.1. Lupusul eritematos sistemic..................................................................85
IV.2. Sclerodermia sistemic .......................................................................102
IV.3. Polimiozita. Dermatomiozita ..............................................................109
IV.4. Boala mixt de esut conjunctiv. Sindroame Overlap ......................115
Capitolul V. Artritele microcristaline ..........................................................118
V. 1. Guta .....................................................................................................118
Capitolul VI. Bolile degenerative ale cartilajului........................................124
Artroza .........................................................................................................124
Capitolul VII. Patologia mecanic i degenerativ
a coloanei vertebrale ......................................................................................136
Hernia de disc...............................................................................................138
Capitolul VIII. Boli metabolice ale osului ...................................................150
Osteoporoza .................................................................................................150
Capitolul IX. Reumatismul abarticular.......................................................162
Bibliografie selectiv ......................................................................................165

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

INTRODUCERE
Bolile reumatismale sunt afeciuni ale sistemului musculo- scheletal ce se
situeaz printre cele mai frecvente i dizabilitante patologii ale omului. Sunt
ntlnite la orice etap de vrst i de cele mai multe ori au o evoluie cronic,
progresiv care influeeaz nu numai capacitatea funcional ci i sperana de
via.
Termenul de reumatism a fost introdus de Galen i provine de la grecescul
rheuma care definete un aspect fluxionar, migrator al evenimentelor patologice.
Unele din maladiile reumatismale au o istorie ndelungat fiind menionate i de popoarele vechi, altora li se atribuie ns o apariie recent. Primele
meniuni despre bolile articulare aparin lui Hipocrat, iar primele descrieri cu
adevrat oportune ncep cu anul 1800. De atunci sfera cunoaterii s-a mbogit
i n prezent sunt cunoscute peste 100 de artrite i 300 de entiti reumatismale.
Reumatologia a devenit o disciplin medical puternic cu numeroase
descoperiri n domeniul inflamaiei, rspunsului imun normal i patologic, metabolismul esutului cartilaginos, osos, terapiei imunoreglatoare, etc.
n prezent numeroase organisme internaionale EULAR (European
League Against Rheumatism), ACR (American College of Rheumatology) urmresc i cerceteaz bolile reumatismale fiind preocupate de stabilirea regulilor
pentru diagnosticul precoce, pentru msurarea agresivitii, pentru monitorizarea rspunsului la terapie.
Patologia reumatismal cuprinde manifestri articulare (artrite i artroze),
abarticulare (muchi, tendon, burs, capsul, etc), vasculare, (vasculite), osoase
(osteoporoz) la care se adaug frecvent manifestri viscerale.
Mecanismele patogenice angajate sunt de tip imun, autoimun, inflamator,
degenerativ, ischemic, dismetabolic, ele antreneaz damage tisular, mai ales
leziuni distructive.
Modificrile articulare i abarticulare induse (redori, anchiloze, luxaii,
poziii vicioase, instabiliti, amiotrofii) deregleaz legile biomecanice ale fiecrei articulaii i segment, cu repercursiuni pe lanurile funcionale ce asigur
dinamica, abilitatea, echilibrul, etc, limitnd capacitatea de munc i funcional,
instalnd dizabilitatea i handicapul.
1

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Bolile reumatismale au particulariti terapeutice care necesit o evaluare


diagnostic prompt, o monitorizarea adecvat a evoluiei i terapiei, o remaniere permanent a schemelor dat fiind rspunsul suboptimal i bogia reaciilor adverse.
Tratamentul este complex cu numeroase obiective patogenice, simptomatice, funcionale i chirurgicale.
Evoluia prelungit, medicaia costisitoare, pierderea capacitii de munc
i dizabilitatea ridic costurile acestor mbolnviri i creaz un impact major
familial, social i economic.

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Capitolul I.
SEMIOLOGIA REUMATIC
A APARATULUI LOCOMOTOR
Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijin n egal msur pe anamnez, pe examenul clinic general i pe cel local, al aparatului locomotor.
Cunoaterea modalitii de debut, acut sau insidios, a relaiei dintre simptome i factorii de mediu (frig, umezeal, efort fizic), a antecedentelor familiale
i personale, a condiilor de via i munc este un demers favorabil pentru
diagnostic, evideniind backgraund-ul genetic, factorii de risc, precum i grupul inflamator sau degenerativ din care face parte suferina.
Principalele acuze ale bolnavului reumatic sunt urmtoarele: durerea, redoarea matinal i redoarea articular, tumefacia, deformarea articular, scderea
forei musculare, limitarea funciei articulare i deteriorarea capacitii funcionale, dat fiind scderea/ pierderea toleranei pentru static, mers, prehensiune.
1. Durerea este simptomul dominant; are origini diferite, n toate structurile aparatului locomotor, mai puin la nivelul cartilajului hialin (structur
avascular, aneural) i se poate particulariza, n funcie de mecanismele patogenice care o genereaz, n:
durere de tip inflamator, care se accentueaz nocturn (n a doua
jumatate) i recunoate ca mecanism hipernocicepia determinat de inflamaie;
durere de tip mecanic, ce caracterizeaz patologia degenerativ
articular i vertebral; se intensific cu solicitarea articular/
efotul i cedeaz, n fazele iniiale, n repaus;
durere de tip nevralgic, ce apare ca urmare a stimulrii fibrelor
nervoase senzitive; are caracter particular de arsur, este permanent, cu intensificri nocturne;
durere de dezaferentare, n leziunile sistemelor de conducere,
analiz i control ale sistemului nervos;
durere psihogen.
De la nceput trebuie precizat sediul (articular, entezitic, teaca sinovial,
muscular, vertebral) i iradierea (sistematizat, metameric, nesistematizat).
3

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Durerea aparatului locomotor poate fi direct (exprimat de structurile


afectate) sau referit (durerea ulcerului de fa posterioar a stomacului se
proiecteaz lombar) i nregistreaz o serie de factori agravani (micarea, efortul fizic, frigul) sau sedativi (repausul).
2. Tumefacia articular sau a altor formaiuni (teci sinoviale, burse) se
poate asocia cu semne acute (rubor, calor i afectare funcional) sau poate fi
cronic (evoluie pe acelai teritoriu, de cel puin 6 sptmni).
3. Redoarea matinal: senzaia de nepenire dureroas a articulaiilor
perceput dimineaa la deteptare, cu durat de cel puin 30 minute.
4. Redoarea articular este nregistrat ca o limitare dureroas a primelor micri, dup care durerea dispare i micarea se desfoar cu uurin. Durata este mai mic de 15 minute.
5. Restricionarea amplitudinii de micare (range of motion, ROM),
apare prin organizarea fibroas a formaiunilor peri-articulare, musculare sau
tegumentare.
6. Mialgia este expresia durerii articulare referite sau a fenomenului de
tip inflamator de la nivelul muchiului (miozit).
7. Scderea de for muscular apare ca urmare a proceselor inflamatorii
ale muchiului (miozit), a denervrii pariale sau totale i cel mai frecvent, n
cazul atrofiilor prin hipofuncie articular.
8. Deficitul funcional mbrac aspecte diferite (tulburri de mers, de
static, de prehensiune, chiar anularea autonomiei), apare frecvent nsoind
procesele inflamatorii sau degenerative, articulare i/sau abarticulare; poate
transforma bolnavul ntr-un dependent familial i social.
Examenul obiectiv
Apeleaz la mijloacele clasice (inspecie, palpare, percuie) dar i la mijloace specifice (testarea mobilitii i a forei musculare). Se realizeaz n decubit, n ortostatism, n static i dinamic.
Inspecia ofer informaii utile ncepnd cu tegumentele i fanerele,
putnd evidenia eritem, purpur, livedo reticularis, telangectazii, leziuni necrotice (fenomene vasculare), sclerodactilie i fenomen Raynaud (sclerodermie), leziuni psoriazice, keratoz palmo-plantar (sindrom Reiter), eritem morbiliform (maladia Still), noduli subcutanai (poliartrita reumatoid), onicodistrofie (psoriazis), sindrom sicca (sindrom Sjogren).
4

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Inspecia aparatului locomotor urmrete:

aliniamentul membrelor i curburile coloanei;

deviaiile de la axul mecanic (genum varum, valgum, recurvatum);

simetria unor puncte (omoplai, clavicul, trohanter);

lungimea membrelor;

amiotrofiile;

volumul i forma articulaiilor i segmentelor;

poziiile vicioase i deformrile.


Are mare valoare examinarea comparativ.
Palparea se execut pe toate structurile musculo-scheletale, evideniind
sensibilitatea dureroas a acestora, cldura local, epanamentul articular, crepitaiile articulare sau de tendon; tot ea descoper punctele trigger i punctele topografice care se activeaz n cazul suferinelor.
Palparea ofer informaii importante n anumite patologii reumatismale
(poliartrita reumatoid, artropatia psoriazic), referitoare la numrul de articulaii dureroase i tumefiate (figurile 1-7).
Numrul de articulaii dureroase (NAD) se calculeaz pentru 28, 44 sau
68 de articulaii. Palparea corect presupune executarea de presiuni cu pulpa
indexului i policelui, pn la albirea patului ungheal al examinatorului. Se
noteaz cu 0 absena durerii la palpare respectiv 1 prezena durerii.

Figura 1. Palparea carpului i a articulaiilor metacarpofalangiene (MCF)


5

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Figura 2. Palparea articulaiilor interfalangiene proximale (IFP)

Figura 3. Palparea cotului

Figura 4. Palparea articulaiei


scapulo-humerale

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Figura 5. Palparea articulaiei genunchiului

Figura 6. Palparea articulaiei tibio-tarsiane

Figura 7. Palparea articulaiilor metatarsofalangiene (MTF)


Numrul de articulaii tumefiate (NAT) presupune bilanul realizat pe
28, 44 sau 66 articulaii; intereseaz tumefacia i nu deformarea osoas sau
edemul. Se utilizeaz cotarea 0 pentru absena tumefaciei articulare sau 1
pentru prezena tumefaciei.
7

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Percuia se poate efectua la nivel axial (vertebral), rotulian, pe talon, pe


trohanter i exprim, de asemenea, fenomenul dureros.
Testarea mobilitii este un moment important al examenului obiectiv al
aparatului locomotor deoarece moficrile morfologice de la nivelul componentelor articulare se traduc prin durere i restricie de amplitudine articular, respectiv de dinamic vertebral.
Evaluarea se efectueaz activ i pasiv, pe axele de micare, valorile
obinute comparndu-se cu goniometria normal. Examenul mobilitii nseamn i aplicarea de manevre de evideniere a micrilor patologice (sertar
anterior/posterior, micri de lateralitate, teste pentru instabilitatea articular).
Testarea muscular (testing-ul muscular) ofer date asupra tonusului i
forei musculare, analitic sau pe grupe musculare. Cea mai folosit metod de
evaluare este scala cu cotaiile de la 0 la 5, unde 0 reprezint muchiul deficient major (denervat), iar valoarea 5 se acord muchiului care execut micarea mpotriva unei rezistene mari.
Evaluarea neurologic are n atenie sensibilitatea, fora muscular, reflexele, precum si testele de elongaie a nervilor rahidieni; este important n
patologia vertebro-radicular de diferite etiologii.
Prezentm detaliat examenul obiectiv al coloanei vertebrale i articulaiilor sacro-iliace, examenul membrului superior i inferior.
Examenul obiectiv al coloanei vertebrale i articulaiilor sacro-iliace
Coloana vertebral trebuie privit i examinat ca un ntreg, dar i pe
segmente (cervical, dorsal, lombar). Examenul fizic se desfoar n ortostatism,
n decubit i poziie eznd, n static i dinamic.
Inspecia. Examenul n ortostatism are n atenie evaluarea curburilor
fiziologice, relieful muscular i simetria unor puncte (acromial, vrful omoplatului, creasta iliac).
Tulburrile de static, decelate att n plan frontal (scolioze), ct i n plan
sagital (accentuarea sau pierderea curburilor fiziologice lordoz lombar i
cervical, cifoz dorsal), se ntlnesc n suferine ca spondilita anchilozant,
discopatii, discite, osteoporoz, spondilolistezis, etc.
8

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Palparea se face urmrind linia spinoaselor i a articulaiilor interapofizare posterioare (AIP); presiunea exercitat la 1-1.5 cm de linia median la
nivelul discului lombar cel mai sensibil la palpare poate declana durerea n cazul patologiei discale (semnul soneriei). Se pot evidenia i puncte de fibromialgie, cele mai importante fiind la nivelul muchiului trapez, inter-scapular i
para-sacrat.
Articulaiile sacro-iliace, integrate sistemului axial, se palpeaz n regiunea para-sacrat i sunt sensibile n spondilartrite, exprimnd procesul inflamator de la acest nivel.
Emergena sciaticului (1/3 medie a fesei) este dureroas n sindroamele
radiculare joase L5 i S1.
Contractura muscular paravertebral se evideniaz, de asemenea, prin
palpare.
Explorarea mobilitii vertebrale furnizeaz, pe segmente, informaii
preioase asupra capacitii de a efectua micarea de flexie-extensie, rotaie
(dreapta/ stnga), lateralitate (dreapta/ stnga). Se utilizeaz o serie de indici
consacrai ce apreciaz mobilitatea diferitelor segmente vertebrale. Astfel, pentru coloana cervical avem urmtorii indici, cu valoare normal zero cm:
menton stern, apreciaz flexia;
occiput perete, pentru extensie;
tragus acromion, pentru lateralitate;
menton acromion, pentru micarea de rotaie.
Mobilitatea coloanei lombare este evaluat printr-o serie de manevre, ntre care amintim:
indicele degete-sol i testul Schober pentru cuantificarea anteflexiei: se identific crestele iliace care se unesc la nivelul vertebrei L5; se coboar 1 cm pentru a atinge nivelul vertebrei S1,
apoi (cu banda metric) se apreciaz intervalul de 10 cm ctre
L2; dac, n anteflexia trunchiului, aceast distan crete cu
minim 3 cm se consider c micarea este de amplitudine normal; valori sub 3 cm denot limitarea mobilitii n anteflexie a
coloanei lombare;
manevra Schober de extensie permite aprecierea extensiei segmentului lombar; n mod normal distana trebuie s scad cu 2
cm; orice abatere de la aceasta valoare semnific limitarea mi9

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

crii de extensie; de menionat c extensia implic segmentul


lombar nalt (L2-L3);
distana index genunchi (cm) executat n plan frontal apreciaz lateralitatea n segmentul lombar.
Pentru evaluarea mobilitii coloanei dorsale cel mai frecvent se
utilizeaza indicele Ott.
Manevrele de producere a durerii n articulaiile sacro-iliace sunt de
mare importan mai ales n examinarea brbatului tnr. Principalele manevre
pentru articulaiile sacro-iliace sunt: (i) forfecarea vertical (pacientul n staiune unipodal; examinatorul execut presiune pe umeri; dac se declaneaz
durere n articulaia sacroiliac, manevra este considerat pozitiv); (ii)
manevra Mennell (pacientul n decubit lateral, cu genunchiul flectat; examinatorul imprim abducie i extensie membrului inferior controlateral; declanarea
durerii n articulaia sacroiliac este considerat pozitiv) i (iii) semnul trepiedului.
Examenul obiectiv al membrului inferior
Examenul fizic la acest nivel ncepe tot cu inspecia. Aliniamentul normal
respect axul mecanic care pornete din centrul capului, trece prin mijlocul articulaiei, spaiul interspinos, articulaia tibiotarsian, compartimentul median,
medius. Deviaiile, var, valg, recurvat, talus valgus sau varus trebuie recunoscute dat fiind repercursiunile asupra biomecanicii articulare i riscul apariiei
precoce a artrozei.
Etapa inspecie faciliteaz i evidenierea poziilor vicioase, amiotrofiilor
(cvadriceps i mijlociu fesier n coxartroz), volumului articular (n reumatismele inflamatorii), lungimii i circumferina segmentelor membrului inferior.
Palparea i pstreaz valoarea investigatorie: ocul rotulian, contractura
adductorilor, inseria ligamentelor, retracia fasciilor sunt puse n atenie prin
aceast metod. Articulaia coxo-femural se palpeaz anterior, n spaiul inghinal, retrotrohanterian; genunchiul pe linia articular, faa intern (laba de
gsc), n spaiul popliteu (posibilitatea unui chist Baker), glezna la nivelul interliniului i vrfului maleolelor, piciorul pe linia medio-tarsian i metatarsofalangian.
10

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Analiza amplitudinii articulare, comparaia cu segmentul opus i cu


valorile normale aduc importante informaii. O serie de manevre, Trendelenburg (n insuficiena mijlociului fesier, bazinul basculeaz n sprijinul unipodal),
Patrick (membrul inferior nu poate aeza clciul pe genunchiul opus n coxartroz sau coxit) apreciaz funcionalitatea oldului, n timp ce la genunchi se
testeaz stabilitatea (sertar anterior, posterior, stabilitatea lateral) i integritatea
aparatului meniscal (manevra McMuray). Mobilizarea rotulei pe patul subiacent
este limitat n suferinele compartimentului femuro-tibial.
Funcia muscular este obligator de testat, deficitul putnd fi dat de hipotrofii, miozite, pareze, paralizii; se apreciaz analitic sau global, mers pe vrf,
pe talon, ridicarea din genoflexiune.
Evaluarea mersului aduce informaii utile orientnd ctre domeniul de
patologie, mers stepat n paralizia de sciatic popliteu extern (SPE), mers cosit n
hemiplegii, mers chioptat n coxopatii, mers antalgic n suferine radiculare.
Examenul neurologic ntregete informaia i asigur un diagnostic
pozitiv corect i diferenial eficient.
Examenul obiectiv al membrului superior
Evaluarea membrului superior ncepe cu inspecia care urmrete n primul rnd axul, centrul capului humeral, compartimentul median al cotului, medius. Deviaiile pot fi ntlnite la nivelul cotului (valgus), minii (radial n poliartrita reumatoid) i degetelor (cubital n poliartrita reumatoid). Se mai
evideniaz deformri i poziii vicioase, mna n spate de cmil, police n Z,
degete n gt de lebd, n butonier, mna n grif, sclerodactilia, nodulii artrozici Heberden i Bouchard, nodulii reumatoizi. Amiotrofia extensorilor minii
sau tenosinovitele nsoesc frecvent mna reumatoid sau pe cea psoriazic.
Palparea preia n atenie fiecare articulaie prin exercitarea de presiuni
crescute pe linia articular, pe inseriile tendinoase i capsulare, pe punctele topografice specifice fiecrei articulaii (epitrohlee, epicondil, inseria suprasinosului, culisa bicipital, punctul coracoidian).
Percuia se execut pe canalul carpian (semnul Tinel), fapt ce declanaz
parestezii n teritoriul medianului, comprimat n tunelul fibro- osos al pumnului.
Evaluarea amplitudinii de micare n comparaie cu partea opus i cu
valorile goniometrice normale aduce informaii deosebite. n special n poliartrita reumatoid, amplitudinea este diminuat pentru articulaiile interfalangiene
11

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

proximale, metacorpofalangiene i pumn, fapt ce deterioreaz prehensiunea i


abilitatea membrului superior pentru activitatea zilnic, profesional, casnic i
de autongrijire. Este important de evaluat mobilitatea i mai ales opoziia policelui deteriorat de lezuini ale nervului median.
Fora muscular se testeaz analitic sau pe grupe musculare, notarea
fcndu-se pe scara 0-5.
Funcia global a membrului superior se msoar cu o serie de manevre:
prehensiunea de finee (pensa digito-digital), prehensiunea de for (pensa
digito-palmar), anteflexia i abducia membrului superior pn la 180 grade,
aplicarea palmelor n regiunea cervical posterioar (rotaia extern), pe regiunea lombar sau interscapular (rotaia intern).

12

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Capitolul II.
MEDICAIA SPECIFIC BOLILOR REUMATISMALE
Tratamentul afeciunilor reumatismale este complex, medicamentos, fizicalkinetic-recuperator i chirurgical, rspunznd urmtoarelor obiective generale:
ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii i inflamaiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (antalgice, AINS, corticoterapie);
meninerea sau refacerea funciei articulare;
ncetinirea sau chiar stoparea progresivitii patologiei reumatismale, prin administrarea tratamentului patogenic;
reinseria socio-profesional.
A. TRATAMENTUL PATOGENIC
Indiferent de tipul de boal reumatismal la care ne raportm inflamatorie cronic autoimun (poliartrita reumatoid, PR; spondilatrite spondilita
anchilozant, SA, artropatia psoriazic, APso; sindromul Sjogren; colagenoze
lupus, sclerodermie, polidermatomiozit), degenerativ (artroz), osoas (osteoporoz) sau metabolic (artropatii microcristaline) terapia patogenic
reprezint elementul esenial.
Principalele grupe de medicaie patogenic folosit n reumatologie sunt
urmtoarele:
medicaia remisiv, modificatoare de boal, Disease Modifying
Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs, ce cuprinde medicaia imunosupresoare, important pentru bolile reumatismale inflamatorii;
terapia biologic, cu adresabilitate tot pentru afeciunile reumatismale inflamatorii autoimune, limitat ns la poliartrita reumatoid, spondilita anchilozant, artropatia psoriazic, artrita cronic
juvenil;
medicaia anti-osteoporotic ce cuprinde grupa anti-rezorbtivelor, osteo-formatoarele i medicaia cu mecanism dual, adresat
osteoporozei;
13

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

medicatia condroprotectoare, cu eficacitate discutabil n boala


degenerativ osteo-articular.
Medicaia anti-osteoporotic i cea condroprotectoare vor fi abordate strict
n capitolele respective, acest capitol fiind rezervat terapiei patogenice
DMARDs i biologice, terapiei simptomatice i corticosteroizilor administrai
n boala reumatismal.
I. Medicaia remisiv
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs) se clasific dup
modul de aciune n anti-proliferative i imuno-supresoare. Principalele
medicamente DMARDs utilizate n reumatologie sunt: methotrexat-ul (MTX),
leflunomid-ul (LEF), sulfasalazina (SSZ), azatioprina (AZT), ciclofosfamida
(CFM), ciclosporina A (CSA), hidroxiclorquin-ul (HCQ).
1. Metotrexat-ul (MTX), medicaie anti-proliferativ considerat gold
standard-ul terapeutic n AR, este un analog structural de acidul folic.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
inhib dihidrofolat reductaza, enzim ce guverneaz metabolismul purinelor, oprind ciclul celular ntr-o faz precoce;
are aciune anti-inflamatorie;
inhib sinteza de citokine (IL-6, IL-1);
inhib producia de prostaglandine E2;
reduce simptomatologia clinic;
ncetinete ritmul progresiei radiologice a leziunilor erozive articulare.
Doze i mod de administrare:
sunt utilizate dozele cuprinse ntre 10-25 mg/ sptmn (MTX
fiind condiionat sub form de tablete de 2,5 mg sau fiole de 5
sau 10 mg);
administrarea se face n doz unic sptmnal, oral sau injectabil (i.m., s.c);
rspunsul terapeutic se instaleaz n 4-6 sptmni;
cele mai utilizate combinaii, n dubl sau tripl asociere, sunt:
MTX + SSZ, MTX + HCQ, MTX + LEF, MTX + SSZ + HCQ
(utilizate n terapia PR); este permis i asocierea cu terapia
biologic: inhibitorii TNF (infliximab, etanercept, adalimu14

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

mab), anti-IL-1 (anakinra), terapia anti-CD20 (rituximab), anticorpii anti-molecule de costimulare (abatacept) sau anti-IL6 (tocilizumab);
Efecte adverse:
hepatice (citoliz, fibroz, ciroz);
hematologice (anemie macrocitar, neutro-, trombo- i pancitopenie);
pulmonare (pneumonit interstiial, fibroz difuz, pleurit,
noduli);
cutanate (alergice);
digestive (stomatit, grea, vrsturi, diaree);
noduloz periarticular;
limfoame, leucemie, teratogenez;
sindrom cefalalgic;
facilitarea infeciilor.
n caz de leucopenie, trombopenie sau citoliz hepatic, exista posibilitatea de a scdea doza de MTX, a ntrerupe temporar sau chiar definitiv medicaia. Manifestrile digestive (grea, vrsturi) i cefaleea necesit doar administrare de medicaie simptomatic.
Este obligatorie administrarea acidului folic n doz de 1-5mg/sptmn,
n afara zilelor de administrare a MTX, pentru scderea toxicitii (n special
hepatice i hematologice).
Indicaii: PR, artropatia psoriazic, LES cu manifestri articulare i musculare, polimiozit/dermatomiozit, sindrom Sjogren, mai rar n sclerodermia
sistemic;.
Contraindicaii: alcoolici, insuficien hepatic i renal, sarcin, TBC.
Monitorizare: hematologic, hepatic, pulmonar, renal, iniial lunar,
apoi la intervale de trei luni.
2. Leflunomid-ul (LEF, AravaR), medicaie anti-proliferativ ce inhib
celula T n stadiul Go al ciclului celular.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
determin blocarea dihidroorotat dehidrogenazei, enzim mitocondrial implicat n sinteza bazelor pirimidinice;
15

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

inhib proliferarea limfocitului T;


reduce simptomatologia clinic;
ncetinete progresia radiologic a leziunilor articulare de tip eroziv.
Doze i mod de administrare:
adminstrarea oral n doz de 20mg/zi, cu sau fr doz de ncrcare (100 mg/zi, 3 zile consecutiv); se pot administra i 10
mg/zi, de obicei n asociere cu alt DMARDs (LEF este conditionat sub form de tablete de 100 mg, 20 mg, 10 mg);
rspunsul terapeutic se instaleaz n primele 6 sptmni i este
maxim la 6 luni de la iniierea terapiei;
cele mai utilizate combinaii sunt: LEF +MTX; LEF + SSZ, LEF
+ HCQ; este permis i asocierea cu terapia biologic: inhibitorii
de TNF (infliximab, etanercept, adalimumab);
Efecte adverse:
hematologice (pancitopenie, dar mai ales leucopenie);
hepatice (citoliz);
renale;
digestive (diaree, grea, dureri abdominale);
neurologice (cefalee, parestezii, polineuropatie);
cardio-vasculare (HTA);
favorizeaz infeciile;
reacii alergice;
efect teratogen.
n cazul efectelor severe bolnavii sunt supui unei perioade de wash-out
rapid cu colestiramin (8g x3/zi).
Indicaii: PR, artropatia psoriazic forma poliarticular; rar n sindromul
Sjogren;
Contraindicaii: insuficiena hepatic, renal, infecii severe, hipoproteinemie.
Monitorizare: hematologic, hepatic, renal, iniial la 1 lun, apoi la 3
luni interval.
3. Sulfasalazina (SSZ, SalazopyrinNR), combinaie de sulfapiridin i
acid 5-amino salicilic cu efecte imunosupresive n diferite boli reumatismale.
16

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Mod de aciune i efecte terapeutice:


scade recrutarea neutrofilelor la nivel sinovial;
inhib sinteza de IL-2;
crete apoptoza limfocitelor T;
intervine n activitatea sistemelor complement, coagulare, fibrinoliz i kininic.
Doze i mod de administrare:
administrare oral cu creterea progresiv pn la doza total de
24/zi, condiionarea fiind sub form de tablete de 500 mg;
efectul apare n 6-10 sptmni;
cele mai utilizate combinaii terapeutice sunt: SSZ + MTX,
SSZ+ HCQ; SSZ+MTX+HCQ; SSZ+LEF; este permis de asemenea asocierea cu terapia biologic: inhibitorii TNF (infliximab, etanercept, adalimumab);
Efecte adverse:
toxicitate gastro-intestinal (grea, diaree, durere abdominal);
reacii alergice;
hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie);
citoliz hepatic;
sindrom lupus-like (rar);
oligospermie.
Indicaii: PR, artropatia psoriazic forma poliarticular, SA-form
periferic i cu manifestri oculare, artritele enteropatice, artrita reactiv;
Monitorizare: hematologic, hepatic, renal, lunar iniial, apoi la 6 luni.
4. Antimalaricele de sintez (AMS) cuprind cloroquin-ul (AralenR) i
hidroxicloroquin-ul (PlaquenilR), medicaie imunomodulatoare ce se utilizeaz
n practica din 1950.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
stabilizarea membranei lizozomale;
blocarea procesrii antigenului prin modificarea pH-ului macrofagic;
inhibarea sintezei de citokine;
fotoprotecie;
17

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

reducerea numrului de receptori celulari.


Doze i mod de administrare:
Plaquenil-ul se administreaz iniial n doza de atac (400mg/zi)
cteva luni pn la 2 ani, apoi n doz de ntreinere de 200
mg/zi; este condiionat sub form de tablete de 200 mg;
Cloroquin-ul se administreaz n doza de 250-500mg/zi, 3-4 luni
apoi se vireaz pe Plaquenil care este mai puin toxic.
Aciunea se instaleaz n 30 zile la clorochin i n 3-4 luni la
hidroxicloroquin;
Se poate asocia cu urmtoarele DMARDs: MTX, SSZ, LEF;
Efecte adverse:
oculare retinopatie pigmentar ireversibil i tulburri de acomodare (se administreaz seara);
neuromiopatie;
pigmentare brun-violet a tegumentelor.
Indicaii: PR, LES cu manifestri articulare i cutanate, polimiozit/dermatomiozit, sindrom antifosfolipidic;
Contraindicaii: persoanele cu afeciuni oculare de pol posterior; atenie la
vrstnici!.
Monitorizare: control oftalmologic iniial, apoi la 6 luni interval.
5. Ciclosporina A (CsA, Sandimun NeoralR) peptid produs de o ciuperca, cu aciune imunosupresoare.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
inhib producia de receptori pentru IL-2 i IL-1;
inhib interaciunea macrofag celula T;
inhib limfocitul B.
Doze i mod de administrare:
doze cuprinse ntre 3-5mg/kgc/zi (CsA este condiionat sub
form de tablete de 25 i 50 mg); obinuit se ncepe cu 2.5
mg/kgc/zi n dou prize la 12 ore, dup care se crete cu atenie
cu 0.5-0.75 mg/kgc/zi la 4-8 sptmni pn la 5 mg/kgc/zi;
Efecte adverse:
hepatice (citoliz);
renale;
cardio-vasculare (HTA);
18

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

hiperkalemie;
limfoproliferare.
Indicaii: LES (sindrom nefrotic, manifestrile musculo-scheletale, hematologice), sclerodermie sistemic, dermatomiozit, PR, APso.
Monitorizare:
renal (determinarea creatininei serice la 2 sptmni; creterea
cu mai mult de 30% fa de valoarea anterioar impune ajustarea
dozei);
cardio-vascular: TA se determina iniial sptmnal; creterea
TA (TAs>140mmHg, TAd >90mmHg) impune terapie adecvat,
calcium blocante (isradipin, amlodipin), beta-blocante, eventual
reducerea dozei. Diltiazemul interacioneaz cu CsA i crete
nivelul plasmatic.
6. Ciclofosfamida (CFM), DMARD anti-proliferativ, agent alchilant al
ADN-ului nuclear.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
alchilarea moleculelor de ADN cu tulburarea funciei lor;
acioneaz asupra ADN preformat afectnd astfel celulele tinere
n diviziune, dar i pe cele care nu se divid ;
are puternic aciune supresiv asupra limfocitului Th i B scderea numrului ;
blocheaz sinteza de autoanticorpi i proteine implicate n
rspunsul imun ;
Doze i mod de administrare:
oral n doz de 1.5-2 mg/kg/zi sau i.v. (pn la 900 mg/m2);
calea i.v. este preferat, utiliznd mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adic,
500 mg -1g/perfuzie) sau micro-pulsuri (200-400mg/perfuzie),
lunar timp de 6 luni, apoi la 3 luni interval, pn la doza total de
10-12 g; este o metod util formelor severe de afectare visceral;
Efecte adverse: sunt dependente de doz, calea de administrare i durat:
urologice (cistit hemoragic, fibroz, carcinom) (datorit acroleinei; pot fi prevenite prin administrare de MESNA i o bun
hidratare);
toxicitate medular;
19

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

infertilitate;
reacii digestive;
predispoziie la infecii.
Indicaii: LES, sclerodermie sistemic, polimiozit/dermatomiozit, n
formele severe sau n cazul complicaiilor vasculare, pneumopatiei interstiiale,
neuropatiei periferice, PR .
Monitorizare: legat de efectele secundare ale medicaiei, n principal necesitnd evaluare hematologic. La 8-12 zile de la adminstrarea sistemic intravenoas impactul asupra funciei medulare este maxim: leucopenie dependent de doz; dac numrul leucocitelor scade sub 3000/ mmc se vor scade
dozele de CFM cu peste 25%.
7. Azatioprina (AZT, ImuranR), de asemenea din grupa DMARD antiproliferativ, de fapt un prodrog ce intervine n sinteza de novo a purinelor, prin
transformarea n metabolii activi tiopurinici.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
scade sinteza purinelor;
incorporare n acizii nucleioci (ADN, ARN), cu efecte citotoxice
i anti-proliferative;
scade numrul celulelor T i B circulante ;
scade sinteza IgG i IgM;
scade secreia de IL-2;
Doze i mod de administrare:
doza uzual este de 1-2.5 mg/ kg corp/zi, cale oral; se recomand nceperea cu 50 mg/zi urmart de creterea dozei cu 25
mg/sptmn n funcie de tolerabillitate (este condiionat sub
form de tablete de 50 mg);
Indicaii: LES, PR, APso, polimiozit, vasculite.
Monitorizare: determinarea hemoleucogramei la 2 sptmni iniial, apoi
la 4-6 sptmni; testele hepatice la 6-8 sptmni.
9. Mycophenolat mofetil (Cellcept), DMARD inhibitor al sintezei de
novo a purinelor cu impact pe funcia limfocitelor T i B. A fost iniial utilizat
n profilaxia rejetului de organ la pacienii cu transplant renal, apoi ca imunosupresor n terapia bolilor reumatismale.
Mod de aciune i efecte terapeutice:
20

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

inhib proliferarea limfocitar cu efect pe funciile imune ;


scade producia de molecule de adeziune ;
reduce recrutarea leucocitelor n locul inflamaiei ;
Doze i mod de administrare: 2 -3 g/zi, oral;
Efectele secundare sunt n principal infecioase, citopenie pe linia alb i
stomatite, hepatice, gastrointestinale (diaree, dureri abdominale, grea);
Indicaii: nefrita lupic (formele rezistente la ciclofosfamid i doze mari
de cortizon), vasculite sistemice;
Monitorizare: similar AZT.
10. Srurile de aur i D-penicilamina sunt rar folosite n prezent, dat fiind gradul crescut de toxicitate i instalarea lent (>6 luni) a efectelor favorabile.
II. TERAPIA BIOLOGIC
Are drept principale inte terapeutice citokinele (TNF, IL-1, IL-6) i
celulele (limfocitul B) implicate in patogenia diferitelor boli reumatismale; n
consecin, principalele grupe terapeutice sunt: inhibitorii de TNF, blocanii
de IL-1 i anticorpii anti-CD20.
1. Blocanii de TNF
Trei dintre agenii anti-TNF sunt aprobai pentru terapia bolilor reumatismale inflamatorii cronice, (i) infliximab-ul (RemicadeR), anticorp chimeric
monoclonal anti-TNF, (ii) etanercept-ul (EnbrelR), receptor solubil al TNF, i
(iii) adalimumab-ul (HumiraR), anticorp monoclonal total umanizat anti-TNF.
Mecanism de aciune i efecte terapeutice:
blocheaz aciunea TNF i n consecin, intervenia acestuia n inflamaie i distrucia tisular prin inhibarea comunicrii intercelulare;
asigur ameliorare clinic rapid i limitarea progresiei radiologice,
n formele moderate i severe de de boal, non-responsive la terapia
clasic.
Doze i mod de administrare:
a. Infliximab (INF) este primul blocant de TNF introdus n practic, iniial n terapia PR, apoi aprobat i n celelalte boli menionate.

21

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Se administreaz n doz de 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform unei


scheme standard: sptmna 0, 2, 6 i apoi la 8 sptmni interval sau
la 6 sptmni, n funcie de afeciune. n cursul perfuziei se monitorizeaz funciile vitale.
n cazul unui rspuns parial la INF se poate crete doza (pn la 10
mg/kg/perfuzie) sau se scurteaz intervalul dintre perfuzii (4-6 sptmni).
Se asociaz de obicei cu MTX, dar a fost acceptat i asocierea cu
alte DMARDs.
b. Etanercept (ETN)
Doza acceptat este de 25 mg x2 sptmn sau 50 mg/sptmn n
administrare unic subcutanat. Se asociaz, de obicei, cu MTX, dar
eficacitatea a fost demonstrat i n monoterapie.
c. Adalimumab (ADA)
Doza standard este de 40mg/la 2 sptmni, subcutanat. n condiiile
n care nu se obine rspunsul terapeutic dorit, se poate crete doza la
40 mg sptmnal. Se asociaz, de obicei, cu MTX, dar eficacitatea
a fost demonstrat i n monoterapie.
Efecte adverse:
Dei mai puine comparativ cu DMARDs clasice, se ntlnesc efecte
secundare:
alergice (de perfuzie sau la administrarea subcutanat) rash, ascensionare TA, etc;
infecioase, reactivarea tuberculozei latente (screening-ul infeciei TB
latent este obligatoriu nainte de nceperea terapiei biologice!), infecii oportunistice severe;
imunologice inducerea de anticorpi ANA totali, anti-ADNdc, cu sau
fr simptomatologie clinic lupus-like;
demielinizante;
proliferative.
Indicaiile terapiei anti-TNF sunt formele active severe de PR
(DAS28>5.1), fr rspuns sau cu efecte secundare la terapia DMARDs clasic;
spondilita anchilozant form axial fr rspuns la AINS sau n forma
periferic dac boala nu este controlat de DMARDs; artropatia psoriatic
forma poliarticular fr rspuns la medicaia remisiv; artrita cronic juvenil.
22

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

2. Ali ageni biologici


a. Terapia anti-CD20 - rituximab (RTX, MabtheraR) a fost utilizat cu
succes n neoplaziile hematologice (limfom Hodgkin) i n diferite boli autoimune; CD20 este un antigen de pe suprafaa celulei B, iar RTX un anticorp
monoclonal ce are drept int aceste moleculele CD20 de pe suprafaa limfocitului B.
Mecanism de aciune i efecte terapeutice
Au fost descrise trei mecanisme principale prin care RTX poate interveni
n depleia de limfocite B i anume:
citoxicitatea dependent de anticorp;
citotoxicitatea dependent de complement;
favorizarea apoptozei limfocitului B care are pe suprafaa sa
molecula CD20.
Doza i mod de adminstrare
se admistreaz doar n combinaie cu MTX, n cicluri terapeutice;
un ciclu de tratament cu RTX cuprinde dou perfuzii, fiecare de cte
1000 mg RTX la interval de 2 sptmni; administrarea este precedat de perfuzie cu metilprednisolon i premedicaie cu acetaminofen i medicatie anti-alergic pentru reducerea riscului de reacii imediate, de perfuzie;
al doilea ciclu de tratament cu RTX (dar i urmtoarele) se poate realiza la 24 sptmni de la primul, doar n condiiile n care pacientul a rspuns la un prim ciclu terapeutic i dac mai are nc o form
activ de PR.
Efecte secundare: legate de perfuzie (reacii alergice imediate - rash cutanat, ascensionare TA sau hipotensiune pasager, febr, frisoane, cefalee tranzitorie). Nu s-a semnalat creterea numrului de infecii, mai ales oportunistice,
la tratamentul cu RTX.
Indicatie: singura boal reumatismal n care RTX are indicatie este PR.
Sunt candidate la terapia anti-CD20 formele active de PR, cu rspuns inadecvat la
cel puin un agent anti-TNF; RTX este considerat agent biologic de linia a doua.
b. Abatacept (OrenciaR) se adreseaz moleculelor costimulatorii implicate n cooperarea dintre celulele T i B. Este un agent biologic de linia a doua,
fiind indicat la pacienii cu PR n caz de eec la agenii anti-TNF.
23

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

c. Blocani de IL-1. AnakinraR este un receptor uman recombinat mpotriva IL-1, indicat n asociere cu MTX n formele active de PR, fr rspuns
la terapia remisiv clasic. Doza este de 100mg/zi, subcutanat.
B. TRATAMENT SIMPTOMATIC
Medicaia simptomatic combate durerea i inflamaia. Se recomand la
debutul bolii pn la intrarea n aciune a medicaiei patogenice sau n fazele de
acutizare.
1. MEDICAIA ANTALGIC include urmtoarele paliere:
acetaminofen (ParacetamolR), 2-4 g/zi; atenie la bolnavii cu insuficien renal i hepatic i la consumatorii de alcool!
opioizi uori codeina, dextropropoxifen: simpli sau n asociere
cu acetaminofen sau aspirin;
opioizi de sintez clorhidrat de tramadol (TramadolR), 100150mg/zi.
2. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)
Mecanism de aciune principal: deprim producia de prostaglandine (Pg)
prin inhibarea ciclooxigenazei (COX), enzim ce degradeaz acidul arahidonic
(AA) de la nivelul membranei celulare;
Efecte adverse:
gastro-intestinale epigastralgii, ulceraii, hemoragii, perforaii,
prin inhibarea COX-1 recunoscut a avea rol protectiv la acest nivel;
plachetare scad agregabilitatea trombocitar prin inhibarea tromboxanului A2 (TxA2), dependent de COX-1;
cardio-vasculare;
renale;
hepatice;
supresie medular (anemie aplastic, agranulocitoz).
Factori de risc pentru efectele adverse ale AINS (Food and Drug Administration - FDA, 2005):
vrsta peste 65 ani;
asocierea cu anticoagulante;
asocierea cu diuretice, beta-blocante;
insuficiena hepatic sau renal;
antecedente de ulcer.
Precauii n utilizarea AINS:
utilizarea dozei minim eficace, perioade scurte de timp;
24

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

evitarea asocierii de AINS;


asocierea inhibitorilor de pomp protonic, inhibitorilor de H2 i a
prostaglandinelor de de sintez (misoprostol).
Clasificare AINS
Descoperirea n 1992 a celor dou izoenzime, COX-1 i COX-2, a originii
i a modului lor de aciune a permis clasificarea actual a AINS:
AINS clasice, neselective inhib n proporii diferite att
COX-1 (constitutiv, cu roluri homeostatice) ct i COX-2 (inductibil n inflamaie); sunt derivai salicilici (acid acetilsalicilic Aspirina, 1500-3000mg/zi), derivai propionici (ketoprofen, 100-200mg/zi; ibuprofen, 1200-1600mg/zi), derivai de
acid aril-carboxilic (naproxen, 1000mg/zi), derivai indolici (indometacin, 75-150mg/zi), derivai fenilacetici (diclofenac, 100150mg/zi), derivai oxicam (piroxicam, 20m/zi; tenoxicam,
20mg/zi), derivai pirazolonici (fenilbutazona, 400-600mg/zi
n prezent prohibit!);
AINS COX-2 selective inhib preferenial COX-2: meloxicam
(MovalisR), 7.5-15mg/zi; nimesulid (AulinR), 200mg/zi;
AINS COX-2 specifice n doze terapeutice inhib COX-2; cuprind coxibii: celecoxib (CelebrexR), 200-400mg/zi, etoricoxib
(ArcoxiaR), 60, 90, 120 mg/zi; parecoxib.
3. CORTICOTERAPIA
Glucocorticoizii (GC) sunt hormoni secretai de corticosupranel sau
analogi de sintez, care se adminstreaz n terapia bolilor reumatismale pentru
efecte duale, antiinflamatorii i imunosupresoare. Principalul hormon glucocorticoid secretat de suprarenal n cantitate medie de aproximativ 20 mg/zi, cu
ritm circadian (secreia maxim este dimineaa, ceea ce justific administrarea
dozei de cortizon dimineaa!), este cortizolul.
Mecanismul molecular de aciune al GC este legat de intervenia reversibil pe receptorii specifici intracelulari, cu implicaii asupra sintezei de proteine
i enzime cu rol n inflamaie, dar i de efecte non-genomice, mediate de receptori membranari.
Efectele farmacologice ale GC sunt (i) inhibarea procesului inflamator i
(ii) efectele imunosupresoare.
25

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Efectele antiinflamatorii se produc prin mai multe mecanisme ce includ:


Inhibarea sintezei de prostaglandine i leucotriene secundar inhibrii fosfolipazei A2; poate fi interceptat i enzima COX-2, fr
efecte asupra izotipului COX-1;
Inhibarea sintezei de citokine, principalii mediatori ce asigur
comunicarea intercelular (IL-1, 2, 6, 8, TNF, IFN);
Scderea migrrii leucocitare n focarul inflamator;
Stabilizarea membranelor lizozomale i inhibarea producerii
radicalilor liberi de oxigen.
Efectele imunosupresoare au la baz:
Scderea numrului i funciei celulelor imune (limfocite, monocite);
Blocarea celulei prezentatoare de antigen i a expresiei HLA
clasa II la nivelul acesteia;
Inhib eliberarea de citokine de ctre celule activate;
Inhib proliferarea limfocitelor T.
Corticoterapia adminstrat n patologia reumatismal inflamatorie induce
ameliorare clinic prompt i semnificativ, existnd ns riscul instalrii corticodependenei i a efectelor adverse.
Indicaii, mod de administrare, doze
Exist trei principale ci de adminstrare a corticoterapiei n afeciunile
reumatice: oral, intravenoas i local (intra-articular, la nivelul esutului
abarticular, paravertebral).
Se definesc i o serie de indicaii pentru administrarea corticoterapiei, n
funcie de patologia la care ne raportm.
a. Pentru PR dei boala este responsiv prompt la terapia cortizonic,
posibilitatea instalrii corticodependenei i a efectelor secundare este major,
astfel nct au fost stabilite indicaii obligatorii. Acestea sunt urmtoarele:
puseul de acutizare, cu scopul de a cupa ct mai rapid fenomenul inflamator-distructiv ce se desfoar la parametri nali;
prezena manifestrilor sistemice de tipul vasculitei reumatoide,
afectrii pulmonare, etc, elemente ce semneaz prognosticul negativ
al bolii i impun terapie agresiv;
bridge-therapy, pn la instalarea efectului terapiei patogenice
DMARDs.
26

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

b. n LES, n funcie de tipul i severitatea interesrii viscerale asistm la


o adminstrare difereniat, ca doze i cale de adminstrare, a GC. De exemplu, n
formele cutanate i articulare se prefer dozele joase, 10-15 mg/zi prednison sau
echivalent, n timp ce visceralizrile severe impun doze mari, 1 mg/Kg corp/ zi,
i cale injectabil, precedate de pulse-terapia clasic.
c. Polimiozita/dermatomiozita rein, de asemenea, posibilitatea adminstrrii de prim intenie a corticoterapiei, cu sau fr asociere de imunosupresive.
d. Sclerodermia sistemic are indicaie limitat pentru corticoterapie,
doar n fazele iniiale, edematoase i n afectarea pulmonar; atenie la posibilitatea de a favoriza criza renal.
e. Vasculitele
f. Spondilartritele nu au dovedit rspuns favorabil la adminstrarea sistemic a GC; se prefer adminstrarea local, infiltraii pe locul entezelor, periarticular, paravertebral; mai mult, leziunea cutanat din artropatia psoriazic se
poate accentua n condiiile corticoterapiei sistemice.
g. n artroze, este posibil administrarea local a corticoterapiei, doar n
puseele de reactivare, cu precauii legate de tipul, cantitatea, frecvena admistrrilor i bineneles, legate de asepsie.
Principalele ci de adminstrare sunt ale GC:
calea oral, ce poate utiliza att dozele mici, 7.5-15 mg/zi prednison, ct i cele mari, 1 mg/kg corp/zi;
mini-pulse-terapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile
consecutiv, determin ameliorarea semnificativ a simptomatologiei inflamatorii (scade TNF, IL-1, IL-8);
pulse-terapia clasic cu metil-prednisolon, bolus de 1g zi/ perfuzie administrat n minimum 45 minute, trei zile consecutiv;
administrarea intra-articular de produi retard (DiprophosR,
TriamhexalR) 1-3 infiltraii/ articulaie/ an, n condiii de strict
asepsie.
Indicaiile i dozele n diferitele boli vor fi detaliate la capitolele respective.
Atenie la efectele adverse (legate de expunerea la doze mici, cumulate n
timp sau doze mari), n special la osteoporoza cortico-indus ce se asociaz os27

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

teoporozei indus de boal, de inflamaie prin activarea sistemului implicat n


osteoclastogenez (RANK-RANKL-osteoprotegerina) i care impune o linie
terapeutic adecvat cu produi antirezorbtivi (bisfosfonai, alpha D3, supliment
de calciu); Deflazacort, derivat oxazolinic de prednison, are efecte mai reduse
pe pierderea de mas osoas.
De asemenea, sunt de menionat efectele secundare legate de creterea riscului infecios, modificri tegumentare (acnee, hirsutism, fragilitate vascular),
alte modificri musculo-scheletale (osteonecroza aseptic, miopatia cortozonic), modificrile metabolice, etc.

28

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Capitolul III.
BOLI REUMATICE INFLAMATORII CRONICE
III.1. (POLI)ARTRITA REUMATOID
DEFINIIE: (poli)artrita reumatoid (AR, PR) este o boal sistemic inflamatorie cronic, cu determinism imun, ce se manifest la nivel articular (artrite cronice, distructive i deformante ale membrelor), cu impact funcional i
asupra calitatea vieii, dar i extra-articular.
EPIDEMIOLOGIE: preva1ena PR este de 1-2 % (aproximativ 3 milioane pacieni n Europa), cu un raport de 2-3/1 pentru femei; debutul are
frecven maxim ntre 20-30 ani, dar poate afecta orice alt etap de via;
caracterul dizabilitant al maladiei determin costuri mari, directe (diagnostic,
spitalizare, tratament) i indirecte (peste 50% din bolnavi se pensioneaz n
primii 5 ani de boal).
ETIOPATOGENIE
Etiologia bolii este multifactorial.
1. factorul genetic argumentele sunt: agregarea familial; prezena
bolii la 30% din gemenii monozigoi comparativ cu 9% la dizigoi;
terenul cu susceptibilitate genetic reprezentat de antigenele HLA de
clasa II (DR1 i DR4); secvena comun de aminoacizi pe lanul al
antigenului HLA clasa II - shared epitope;
2. factorul infecios virusuri (Ebstein Barr), bacterii, mycoplasme;
intervenia acestora pe terenul cu susceptibilitate genetic genereaz
un rspuns imun aberant;
3. factorul imun anomalii de imunoreglare i autoimunitate.
Patogenia PR este complex, caracterizat de un rspuns imun aberant,
de tip hiperreactiv la nivel articular (sinovial i lichid articular) i sistemic.
29

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Cascada evenimentelor patogenice antreneaz multiple celule, mediatori i sisteme biologice.


Evenimentul iniiator este reprezentat de activarea celulelor prezentatoare
de antigen (CPA), macrofage, celule dendritice, limfocite B; n cosecin pe suprafaa celulelor se exprim HLA clasa II asociat antigenului procesat; n etapa
urmtoare se prezint antigenul procesat sub-populaiei limfocitare TCD4+ cu
memorie (CD45RO+) considerate celulele cheie ale procesului reumatoid.
Acestea se activeaz, se difereniaz, prolifereaz i elibereaz mediatori de
tipul citokinelor pro-inflamatorii i factori de cretere, care iniiaz i perpetueaz totodat rspunsul inflamator.
Interaciunea TCD4+ activate (exprim HLA-DR) cu alte celule din sistemul imun (macrofag, limfocit B), fibroblast, condrocite, sinoviocite, osteoblaste/osteoclaste se realizeaz prin contact direct (antigenul HLA clasa II,
receptori celulari, molecule co-stimulatorii) sau indirect (prin intermediul citokinelor); se iniiaz astfel i se ntrein principalele evenimente patologice ale
bolii: (i) inflamaia, neo-angiogeneza; (ii) formarea panusului articular; i (iii)
distrucia tisular (cartilaginoas i osoas).
De remarcat n acest context rolul celulei B, alturi de TCD4+, ca participant activ la procesul inflamator.
Sediul principal al procesului patogenic este sinoviala. Aici se dezvolta
sinovita reumatoid (panus articular) ce se definete prin urmtoarele:

proliferarea pseudo-tumoral a sinoviocitelor;

prezena infiltratului limfo-plasmocitar;

neo-angiogenez;

dezechilibrul balanei citokinelor pro- (IL-1, IL-6, TNF) /


anti-inflamatorii (IL-4, IL-10).
Panusul articular deine rolul esenial n iniierea i derularea procesului
eroziv, care distruge osul i cartilajul articular.
Hiperactivitatea celulelor implicate n rspunsul imun genereaz cantiti
crescute de citokine care ntrein i amplific evenimentele procesului reumatoid (IL-1, TNF, IL-6, IL-12, IL-15, IL-17, IL-23); IL-1 i TNF sunt considerate citokine pivot care antreneaz nu numai inflamaia ci i distrucia tisular
(figurile 8 i 9).
30

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

IL-1 rol central


IL-1
Activare
monocite/
macrofage

Induce
proliferare
fibroblast

INFLAMATIE

FORMARE
PANUS
SINOVIAL

Activare
condrocite

Activare
osteoclaste

DISTRUCTIE RESORBTIE
OSOASA
CARTILAJ

Figura 8. Rolul IL-1 n patogenia AR

interactiunea macrofag-limfocit
ly T activ
monocit/macrofag
IFN-gamma
mediatori
inflamatori

prezentare antigen

limfocit

macrofag activ

IL-1, TNF

mediatori inflamatori

Figura 9. Interaciunea macrofag limfocit n patogenia AR


31

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Ali mediatori pro-inflamatori identificai n sinovita reumatoid i n


lichidul articular sunt prostaglandinele (PgE2), leucotrienele, oxidul nitric, radicalii liberi de oxigen, matrix-metaloproteinazele.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Distingem trei etape evolutive: (i) AR precoce, early Rhematoid Arthritis,
(ii) AR n perioada de stare, established rheumatoid arthritis i (iii) AR n perioada tardiv, late rheumatoid arthritis.
1. Artrita reumatoid precoce, early rheumatoid arthritis
Debutul, n general insidios i progresiv, este caracterizat de:

stare prodromal: artralgii cu caracter inflamator, mialgii i/sau


semne generale (astenie, inapeten, scdere ponderal, subfebrilitate);

afectarea articular const din apariia artritelor cronice (artrit


cu evoluie fix de cel puin 6 sptmni), obinuit bilateral i
simetrice, care se manifest clinic prin durere cu caracter inflamator (accentuare nocturn, n a doua jumtate a nopii) nsoite de redoare matinal (cu durata > 30 minute); procesul inflamator este localizat n special la nivelul articulaiilor mici ale
membrelor superioare (carp, metacarpofalangiene MCF, interfalangiene proximale IFP; de reinut c AR respect articulaiile interfalangiene distale) i membrelor inferioare (metatarsofalangiene MTF), dar poate fi i la articulaiile mari,
genunchi, old, cot, glezn;
Debutul poate fi:

tipic, prin artrite cronice ce afecteaz articulaiile mici ale membrelor, bilateral i simetric, sau

atipic, n circa 30% din cazuri, articular (de obicei monoartrit


de genunchi sau a altor articulaii mari) sau extra-articular
(frecvent pleurezie).
EULAR consider primele 6 luni de la debut etapa de early rheumatoid
arthritis, extrem de oportun pentru nceperea tratamentului.
32

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

2. Artrita reumatoid n perioada de stare, established rheumatoid arthritis are o evoluie articular progresiv, cu numeroase acutizri ale procesului inflamator; n primii 2 ani de la debut, la 75% din bolnavi apar deviaii i
deformri care, ulterior, se nsoesc de luxaii i anchiloze articulare (adesea n
poziii vicioase); visceralizrile apar mai frecvent n aceast etap.
3. Artrita reumatoid n perioada tardiv, late rheumatoid arthritis
prezint o persoan cu numeroase deformri, anchiloze i poziii vicioase, care
se deplaseaz cu greutate, care se autongrijete cu dificultate, care adesea are
nevoie de o alt persoan ca nsoitor i care are o serie de co-morbiditi i
complicaii ale bolii i tratamentului.
A. MANIFESTRI ARTICULARE
Durerea pstreaz caracter inflamator i cuprinde un numr din ce n ce
mai mare de articulaii, se nsoete de redoare matinal a crei durat este
paralel cu activitatea bolii.
n etapele iniiale examenul fizic remarc aspectul fuziform al degetelor
datorat artritei IFP, tumefacia MCF (preferenial 2 i 3) i carpului (aspect lrgit, evazat); articulaiile sunt dureroase la palpare (tenderness), iar mobilitatea
este redus, fapt ce afecteaz prehensiunea (de for i finee). Dup luni sau ani
de evoluie, caracterul distructiv al artritei conduce la apariia deformrilor,
luxaiilor i anchilozelor articulare care se asociaz cu atrofii musculare, n special ale muchilor interosoi, fenomene care deterioreaz morfologia i prehensiunea. Deformrile, deviaiile i poziiile vicioase apar i la nivelul piciorului,
ceea ce tulbur major statica i mersul. Amplitudinea deficitului funcional depinde i de deteriorarea anatomic i funcional a articulaiilor mari, cot, umr,
old, genunchi.
n AR examenul fizic nregistreaz o serie de aspecte caracteristice:

mna reumatoid:
- deviaia cubital a degetelor i radial a carpului (mna n Z);
- mna n spate de cmil (tumefacie la nivelul carpului,
atrofie interosoi, tumefacie la nivelul MCF);
- degete n gt de lebad (hiperextensie IFP i flexie IFD),
butonier (flexie accentuat la nivelul IFP), M police n
Z (figura 10);
33

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Figura 10.
Mna reumatoid

34

piciorul reumatoid:
- halux valgus, degete n ciocan;
- picior triunghiular (halux valgus, quintus varus);
- picior rotund;
- picior complex reumatoid ce reunete aspectele de picior
complex i picior triunghiular;
- talus varus;

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

durioane plantare, ca rezultat al modificrii punctelor de


sprijin ale plantei la nivelul solului i tulburrilor de biomecanic secundare (figura 11);

genunchiul reumatoid, globulos, n flexum, valg sau var, adesea instabil (figura 12);

oldul n flexum prin dezvoltarea coxitei;

cotul fixat n diferite grade de flexie, adesea ireductibil;

umrul, n adducie i rotaie intern cu mobilitate redus.

Figura 11. Piciorul reumatoid

Figura 12.
Membrul inferior
n AR: flexum
de genunchi,
picior reumatoid

35

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

B. MANIFESTRI EXTRA-ARTICULARE
nsoesc frecvent expresia clinic a PR, semnnd caracterul sistemic i
sever al afeciunii. Principalele elemente sistemice sunt:
nodulii reumatoizi, subcutanai (20-25% cazuri), situai pe planul de
extensie al articulaiilor, cu evoluie paralel cu agresivitatea bolii;
rar pot fi localizai la nivelul organelor interne (pulmon, seroase,
cord, ochi, sistem nervos central);
manifestrile pulmonare, pulmon reumatoid (micro- i macronoduli,
fibroz interstiial difuz) sau pleurezie;
manifestrile vasculitice, traduse clinic prin purpur, livedo reticularis, infarcte ungheale, rash, etc, rezult prin afectarea arteriolelor
mici i mijlocii;
manifestrile cardiace, de tipul pericarditei, aortitei, tulburrilor de
ritm i de conducere sunt secundare dezvoltrii nodulilor reumatoizi
la nivelul esutului de conducere;
ateroscleroza precoce, accelerat;
manifestrile nervoase periferice, polineuropatie senzitiv (expresia
vasculitei vasa nervorum) i sindroamele de entrapment (cel mai
frecvent sindromul de canal carpian);
manifestrile renale, definite prin amiloidoz renal, secundar inflamaiei cronice;
manifestrile oculare, sindromul sicca ocular secundar (keratoconjunctivita sicca) i afectarea de pol posterior;
manifestrile musculare, miozita reumatoid.
EXPLORARE PARACLINIC
Este absolut necesar, iniial i n evoluie.
Bilanul iniial cuprinde obligatoriu sindromul inflamator, imunologic,
bilanul hematologic, hepatic, renal, pulmonar i ocular, precum i evaluarea
radiologic.
n cursul evoluiei PR, explorarea paraclinic se realizeaz pentru cuantificarea activitii bolii, rspunsului la tratament i eventualelor efecte adverse
la medicaia administrat.
1. Sindromul inflamator este definit prin:

36

VSH crescut (uor/ moderat/ sever), paralel cu evoluia bolii;

CRP crescut (determinare cantitativ), corelat cu potenialul distructiv i evolutiv al sinovitei reumatoide;

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

ascensiunea altor reactani de faz acut (fibrinogen, 2-globulina,


1-anti-tripsina);

anemie de tip inflamator, normocrom, normocitar;

trombocitoz.
2. Sindromul imunologic:

Factorul reumatoid (FR) este un autoanticorp, de tip IgM (75% din


bolnavi), IgG sau IgA, mpotriva fragmentului Fc al IgG care sufer
un defect de glicozilare i devine non-self. FR are valoare diagnostic relativ: sensibilitate ridicat (75-85%), dar specificitate sczut,
fiind decelat i n alte patologii reumatice (conectivite, sindrom
Gougerot-Sjogren, artrita cronic juvenil forma poliarticular,
guta reumatoid, etc) sau non-reumatice (hepatita cronic, ciroza biliar primitiv, infecii virale, endocardita infecioas, hemopatii maligne, sifilis, TB, lepr, etc) i chiar la vrstnicul sntos (5%).
Apariia FR este de obicei tardiv, n primii doi ani de la debut;
testele de evideniere a FR sunt clasice reacia de aglutinare
(Waaler-Rose i latex) i moderne ELISA;

Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat (anti-CCP), cu specificitate


ridicat pentru PR, dar sensibilitate comparabil cu cea a FR. Determinarea anti-CCP este util la pacienii cu tablou clinic atipic de
PR i/ sau n condiiile n care FR nu este decelat, pentru a confirma
diagnosticul;

alte modificri imunologice: prezena ANA (20%), anticorpi anti-perinucleari, anti-citokeratin, anti-filagrin, anticorpi anti-ribonucleoprotein A2 (RA33); complementul total are valoare normal n ser.
3. Examenul lichidului articular
Este necesar doar n anumite condiii, respectiv monoartrita de genunchi,
i are urmtoarele particulariti:

caractere fizice: lichid serocitrin, vscos;

caractere biochimice: coninut proteic ridicat (> 3.5 g/dl);

citologie: hipercelularitate (>10.000 celule /mm3, n special polinucleare); prezena de ragocite (poliucleare sau macrofage cu incluziuni),
elemente nepatognomonice AR, dar cu semnificaie pentru inflamaie;
37

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

caractere imunologice: prezenta FR (de tip IgG), mai devreme dect


n ser, nivel sczut al complementului total.
4. Examenul histologic al sinovialei
Biopsia sinovialei are mare valoare diagnostic, n special n cazurile
atipice de AR, evideniind:
hiperplazia sinoviocitelor, mai ales din stratul bordant;
infiltrat limfo-plasmocitar cu dispoziie folicular;
necroza fibrinoid;
neo-angiogenez.
5. Explorarea radiologic
Este util pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i stadiului de boal, dar
nu contribuie la identificarea precoce a PR. Se efectueaz radiografia de mn
i antepicior bilateral, iniial i n evoluie (la intervale de circa 1 an) pentru
monitorizarea agresivitii i progresivitii bolii (scorurile Sharp i Larsen).
Principalele leziuni radiologice demonstrate n PR sunt (i) osteoporoza
juxta-articular, n band; (ii) geodele; (iii) eroziunile osului subchondral sau
cariile marginale; (iv) pensarea simetric a spaiului articular; (v) subluxaiile
i anchilozele n poziii vicioase. Dintre toate elementele enumerate, eroziunile
marginale reprezint leziunile caracteristice bolii (figura 13).
Stadializarea radiologic a PR este urmatoarea:
stadiul I, definit prin osteoporoza juxta-articular i tumefacie de
pri moi;
stadiul II, adaug geode i pensare discret a spaiului articular;
stadiul III, definit prin eroziuni marginale i pensare evident a
spaiului articular;
stadiul IV, cu dezaxri, subluxaii, anchiloze n poziii vicioase.
Radiografia de antepicior este n egal msur important, evideniind
precoce eroziuni n capul metatarsianului V.
Este necesar i efectuarea de radiografii ale altor articulaii afectate. Radiografia de coloana cervical poate releva subluxaia atlanto-axoidian (fig. 14).
6. Ultrasonografia articular (simpl, Doppler i power Doppler) este
important pentru diagnosticarea precoce a bolii; principalele elemente vizualizate sunt sinovita i teno-sinovita, lichidul intra-articular, panus-ul i eroziuni
marginale.
38

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Figura 13. Radiografia de mn i antepicior n PR: carpit distructiv; eroziuni marginale; anchiloz
39

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Figura 14.
Subluxaie C1-C2 n PR

7. Imagistica n rezonan magnetic nuclear (IRM) permite diagnosticul precoce (n primele 6 luni de la debut), monitorizarea progresiei i evaluarea eficacitii terapiei. Principalele leziuni vizibile n IRM sunt sinovita/panusul articular, eroziunile osoase i edemul osos.
8. Scintigrafia osoas cu Tc99 este o explorare sensibil, folosit pentru
a detecta inflamaia la nivelul sinovialei nc din fazele iniiale.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe criteriile clasice de clasificare formulate de ACR n 1987 (tabelul I).
Diagnosticul de AR se pune n prezena a minimum 4 din cele 7 criterii
enumerate; criteriile 1 4 trebuie s fie prezente de cel puin 6 sptmni.
40

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Tabelul I. Criterii de clasificare ale PR (ACR 1987)


Criteriu

Definire

afectarea articulaiilor mici


ale minilor i picioarelor

cel puin o articulaie inflamat din urmtoarele: carp, IFP, MCF, MTF

afectarea a minimum
3 articulaii

cel puin 3 articulaii (IFP, MCF, carp,


cot, genunchi, tibio-tarsiene, MTF) tumefiate concomitent, observate de medic

afectare articular bilateral


i simetric

afectarea simultan a articulaiilor n ariile


i n modul indicat la punctul 2, de ambele
pri ale liniei mediane (af ectarea bilateral a articulaiilor IFP, MCF, MTF este
acceptat i fr simetrie absolut)

redoare matinal cu durata


peste 30 minute

redoare articular sau periarticular matinal, cu durata mai mare de o or nainte


de ameliorarea maxim

prezena nodulilor reumatoizi noduli subcutanai situai la nivelul suprasubcutanai


feelor de extensie articular sau juxtaarticular, observai de medic

prezena factorului

indiferent de metoda de depistare utilizat

reumatoid
7 semne radiologice

modificri radiologice caracteristice PR


(osteoporoz juxta-articular, n band,
geode, eroziuni osoase subchondrale, marginale).

DIAGNOSTICUL STADIAL criteriile Steinbrocker


Se utilizeaz pentru ncadrarea n stadiu evolutiv. Clasificarea anatomic
Steinbroker, n patru stadii, are n atenie elemente radiologice, de afectare
muscular, tendinoas, noduli, deformri articulare i fenomene de anchiloz
(tabelul II).
41

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Tabelul II. Clasificarea anatomic stadial Steinbroker


Stadiul

Starea

fr semne radiologice de distrucie tisular*


eventual prezena osteoporozei juxta-articulare
II (moderat)
osteoporoz cu sau fr leziuni cartilaginoase sau osoase
uoare*
absena deformrilor (limitarea mobilitii poate fi prezent)*
atrofie muscular de vecintate
leziuni extra-articulare, noduli sau tenosinovit
III (sever)
leziuni distructive cartilaginoase sau osoase*
deformri axiale, fr anchiloz fibroas sau osoas*
atrofie muscular extins
la fel ca la II 4
IV (terminal)
anchiloz fibroas sau osoas*
criteriile stadiului III
* trebuie s fie prezente pentru a permite ncadrarea bolnavului ntr-un
anumit stadiu sau grad.
I (precoce)

DIAGNOSTIC FUNCIONAL
AR are un marcant caracter dizabilitant, cu impact negativ asupra calitii
vieii, dat fiind potenialul distructiv al artritei; afectarea funcional apare precoce, iniial fiind dependent de durere i inflamaie, ulterior de distrucia tisular cu evoluie progresiv. n primii doi ani de evoluie peste 50% din bolnavi
i pierd capacitatea de munc.
Clasificarea funcional Steinbroker i indicele HAQ (Health Assessment
Questionnaire) msoar dizabilitatea i afectarea calitii vieii.
FORME DE BOAL
1. AR seropozitiv, caracterizat de prezena FR;
2. AR seronegativ (20% din cazuri), cu absena FR;
3. AR activ definit prin urmtoarele elemente:
6 articulaii dureroase i tumefiate
42

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

i nc 2 din urmtoarele:
redoare matinal > 45 min;
CRP > 6mg/l;
VSH > 30mm/h;
4. Sindrom Felty, caracterizat prin triada (i) AR cu evoluie ndelungat; (ii) leucopenie cu neutropenie +/- anemie, trombocitopenie;
(iii) splenomegalie +/- adenopatii;
5. AR cu debut juvenil
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
a. n perioada de debut, ne intereseaz diferenierea de:
conectivite (lupus eritematos sistemic, dermato/polimiozita,
sclerodermie);
spondilartrite (sindrom Reiter, artrita reactiv, spondilita anchilozant cu debut periferic, artrita enteropatic);
boli infecioase cu manifestri articulare (hepatita viral, endocardita bacterian);
sindroame paraneoplazice;
artropatii microcristaline: guta forma reumatoid, condrocalcinoza forma pseudo-reumatoid.
b. n fazele avansate, diagnosticul diferenial se face cu:
guta cronic;
artropatia psoriazic;
artroza n puseu.
EVALUARE I MONITORIZARE N PR
Evaluarea activitii bolii i a factorilor de prognostic negativ, monitorizarea rspunsului terapeutic i a eventualelor efecte secundare legate de medicaie
se face utiliznd parametri standardizai. Setul de parametri obligatoriu de
evaluat la orice pacient cu PR a fost definit de ACR i cuprinde urmtoarele:
numrul de articulaii dureroase i tumefiate (0-28 articulaii);
durerea (scala vizual analog, SAV, 0-10 cm);
aprecierea global a activitii bolii de ctre medic i pacient
(scala vizual analog, SAV, 0-10 cm);
43

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

parametrii inflamatori (VSH, CRP);


modificrile radiologice (scorurile Sharp i Larsen);
evaluare funcional (HAQ).
Pentru aprecierea activitii i rspunsului la tratament se folosesc i o
serie de indici compusi, respectiv:
scoruri de activitate a bolii: DAS28 (Disease Activity Score),
CDAI (Clinical Disease Activity Index); SDAI (Simplify Disease
Activity Index;
criterii de ameliorare: ACR20, ACR50, ACR70, ACR90 care
nseamn ameliorare cu 20%, 50%, 70% respectiv 90% dintr-o
serie de parametri clinici, biologici i functionali:
criteriile de rspuns la tratament EULAR care apreciaz
rspunsul favorabil (EULAR > 1.2), rspunsul parial (0.6<
EULAR < 1.2) i absena rspunsului terapeutic: EULAR < 06
Factorii de prognostic negativ sunt:
debutul la vrst tnr;
debutul poliarticular (> 12 articulaii);
prezena manifestrilor sistemice (noduli reumatoizi subcutanai,
vasculit, afectare visceral);
prezena precoce a eroziunilor osoase;
titru crescut al FR i anticorpilor anti-CCP;
valori crescute ale reactanilor de faza acuta (VSH, CRP);
terenul genetic HLA DR1 i DR4 (shared epitope);
afectarea funcional precoce i important.
TRATAMENT
Obiectivele terapiei AR sunt:
ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii i inflamaiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (AINS,
corticoterapie);
meninerea/ refacerea funciei articulare;
ncetinirea/stoparea progresivitii bolii prin administrarea tratamentului patogenic, imunosupresor si/sau biologic
obinerea remisiunii;
reinseria socio-profesional.
44

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Caracterele unui tratament eficient n AR sunt precocitatea (iniierea n


fereastra de oportunitate terapeutic), agresivitatea (utilizarea medicaiei remisiv de la debut). Monitorizarea permanent (clinic, biologic i radiologic)
permite schimbarea prompt a terapiei la care pacientul nu mai obine rspuns.
Criterii de remisiune n AR au fost definite de ACR i EULAR (tabelul III).
Tabel III. Criterii de remisiune ACR i EULAR n AR
ACR

redoare matinal < 15 min


absena durerii articulare
absena tumefierii articulare
absena fatigabilitii
VSH<30mm/1h

EULAR

DAS44 < 1.6


DAS28 < 2.6

A. TRATAMENT PATOGENIC
Cuprinde medicaia remisiv, Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs
(DMARDs) i terapia biologic.
I. DMARDs. Principalele medicamente DMARDs utilizate n terapia AR
sunt MTX, LEF, SSZ i HCQ. n condiii speciale pot fi utilizate i CsA, AZT,
srurile de aur, CFM.
1. MTX, gold standard-ul terapeutic n PR, administrndu-se ca medicaie de prim intenie n doze de 10-25 mg/ sptmn, unic sptmnal, oral
sau injectabil (i.m., s.c).
Rspunsul terapeutic se instaleaz n 4-6 sptmni; dac n interval de 3
luni de administrare nu se nregistreaz ameliorarea parametrilor clinicobiologici, se crete doza, se schimb calea de administrare, se face switch-ul
la un alt DMARDs sau se introduce terapia combinat (dou sau trei DMARDs)
sau asocierea cu terapia biologic.
Cele mai utilizate combinaii, n dubl sau tripl asociere, n terapia PR
sunt: MTX+SSZ, MTX+HCQ, MTX+LEF, MTX+SSZ+HCQ. n situaiile de
boal agresiv, rspuns parial sau la non-responderi, MTX se asociaz cu
terapia biologic (blocani de TNF, de IL-1, terapie anti-CD20, anti-molecule
de costimulare sau anti-IL6).
Efectele adverse, contraindicaiile i monitorizarea (vezi capitolul II).
45

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

2. LEF se utilizeaz n formele medii i severe de boal, ca terapie de


prim intenie, ca alternativ la MTX sau n asociere cu alte DMARDs sau
terapia anti-TNF.
Se administreaz 10 sau 20mg/zi, eficacitatea terapiei fiind apreciat dup
intervalul de minim 6 sptmni, n care medicaia devine activ.
Efectele adverse, contraindicaiile i monitorizarea (vezi capitolul II).
3. SSZ, DMARDs clasic, adminstrat de prim intenie (mai ales n Europa) pentru formele mai puin severe de boal, cu debut tardiv, sau la pacienii
care au contraindicaii la MTX.
Doza pentru PR este de 2-3g zilnic, efectul terapeutic devenind vizibil intre 6 i 10 sptmni.
Efectele adverse, contraindicaiile i monitorizarea (vezi capitolul II).
4. HCQ se folosete de prim intenie n formele uoare de AR, sau n
combinaii terapeutice cu alte DMARDs n forme de boal moderate sau severe.
Doza de atac este de 400mg/zi, 2-3 luni, apoi de ntreinere 200mg/zi, eficien este tardiv, dup 2-6 luni de la iniiere.
Efectele adverse, contraindicaiile i monitorizarea (vezi capitolul II).
5. CsA se utilizeaz mai rar n AR, n special la pacienii non-responderi,
cu rezisten la alte medicaii DMARDs sau toxicitate.
Doza recomandat este de 3-5mg/kgc/zi, cu particularitile de adminstrare menionate in capitolul de medicaie.
Efectele adverse, contraindicaiile i monitorizarea (vezi capitolul II).
6. CFM, DMARD anti-proliferativ, rar utilizat de prim intenie n PR. Se
adminstreaz n doz de 1.5-2 mg/kg/zi oral sau i.v. la non-responderi, n formele severe sau n cazul complicaiilor vasculare, pneumopatiei interstiiale,
neuropatiei periferice.
Efectele adverse, contraindicaiile i monitorizarea (vezi capitolul II).
7. Azatioprina (AZT, ImuranR), de asemenea din grupa DMARD antiproliferative, este rar considerat drog de prim intenie n AR.
8. Srurile de aur i D-penicilamina sunt rar folosite n prezent, dat fiind
gradul crescut de toxicitate i instalarea lent (>6 luni) a efectelor favorabile.
II. TERAPIA BIOLOGIC are drept principale inte terapeutice citokinele (TNF, IL-1, IL-6) i celulele (limfocitul B).
46

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

1. Blocanii de TNF. 3 ageni anti-TNF sunt aprobai pentru terapia PR,


doi anticorpi monoclonali anti-TNF respectiv infliximab-ul i adalimumab-ul, i
un receptor solubil al TNF etanercept-ul.
INF, primul blocant de TNF introdus n tratamentul PR, are efect terapeutic n combinaie cu MTX, asigurnd ameliorarea clinic rapid i limitarea
progresiei radiologice, n formele moderate i severe de boal fr rspuns la
terapia clasic.
Doza este 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform protocolului standard (sptmna 0, 2, 6, apoi la 8 sptmni interval), cu posibilitatea de a crete doza
(10 mg/kg/perfuzie) sau a limita intervalul dintre perfuzii (6 saptamani) dac
nu se obine rspuns.
ETN se folosete n doz de 25 mg x2 sau 50 mg/sptmn n administrare unic subcutanat. Se asociaz de obicei cu MTX, dar eficacitatea a fost
demonstrat i n monoterapie.
ADA este eficient n doz de 40mg/la 2 sptmni, subcutanat.
Indicaiile terapiei anti-TNF sunt formele active severe de boal
(DAS28>5.1), fr rspuns sau cu efecte secundare la terapia DMARDs clasic.
Efectele adverse, contraindicaiile i monitorizarea (vezi capitolul II).
2. Ali ageni biologici
a. RTX indicat n PR activ, cu rspuns inadecvat la cel puin un agent
anti-TNF. Se admistreaza doar n combinaie cu MTX, n cicluri terapeutice,
conform celor menionate n capitolul II.
b. Abatacept-ul este un agent biologic de linia a doua, ce are drept int
moleculele co-stimulatorii ce asigur cooperarea ntre celulele T i B, fiind indicat n caz de eec la agenii anti-TNF.
c. Blocani de IL-1 sunt indicai n asociere cu MTX n formele active de
PR, fr rspuns la terapia remisiv clasic. Doza este de 100mg/zi, subcutanat.
B. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
Medicaia simptomatic combate durerea i inflamaia. Se recomand la
debutul bolii pn la intrarea n aciune a medicaiei patogenice sau n fazele de
acutizare. Actualmente, utilizarea terapiei patogenice remisive i biologice
permite administrarea limitat a tratamentului simptomatic, doar n etapele de
acutizare ale PR.
47

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Se pot adminstra urmtoarele categorii: medicaia antalgic (acetaminophen, opioizi uori de tipul codeinei, dextropropoxifenului, opioizii de sintez)
i AINS.
Toate clasele i grupele de AINS cunoscute pot fi administrate, eficacitatea lor fiind comparabil. Se respect regulile generale de administrare precizate n capitolul II.
CORTICOTERAPIA
Induce ameliorare clinic prompt i semnificativ, existnd ns riscul instalrii corticodependenei i a efectelor adverse.
Indicaii, mod de administrare, doze
Exista trei indicaii principale ale corticoterapiei n PR: (i) puseul de acutizare, cu scopul de a cupa n interval scurt fenomenul inflamator-distructiv; (ii)
manifestrile sistemice (vasculit, etc); (iii) bridge-therapy, pn la instalarea
efectului terapiei remisive.
Dozele mici (7.5-10 mg/zi prednison sau echivalent) administrate oral se
recomand n:
AR precoce, pn la instalarea rspunsului adecvat la DMARDs;
formele active, agresive de boal;
femeile nsrcinate care au forme AR persistent active, n
schema discontinu sau zi altern;
Dozele mari (30-40 mg/zi, oral, prednison sau echivalent) sunt folosite
n manifestrile sistemice (vasculite, mononeuritis multiplex, serozite).
Mini-pulsterapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile consecutiv, determin ameliorarea semnificativ a simptomatologiei inflamatorii (scade
TNF, IL-1, IL-8), n timp ce pulsterapia clasic (bolus, 1g zi/ perfuzie, 3 zile
consecutiv) este mai rar folosit.
C. TRATAMENTUL LOCAL
Este indicat n oligo-artritele persistente, mai ales la nivelul articulaiilor
mari i presupune:
infiltraii cu corticoizi retard (betametazon, triamcinolon);
sinoviortez chimic (acid osmic, moruat de sodiu);
sinoviortez radioactiv (erbium, ytrium);
sinovectomie chirurgical.
48

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

D. TRATAMENTUL DE RECUPERARE
Caracterul dizabilitant al bolii impune meninerea i reeducarea funcional i terapie ocupaional de abilitare a bolnavului pentru efectuarea activitii cotidiene (activities of daily life, ADL). Recuperarea medical n PR se
adreseaz:

prevenirii atitudinilor vicioase (posturarea articulaiilor afectate n


poziii funcionale, aplicarea de posturi corectoare, orteze fixe sau
mobile);

meninerii amplitudinii de micare (exerciii pasive, pasivo-active,


active, de meninere i/sau refacere a amplitudinii de micare);

reeducarii prehensiunii i mersului;

meninerii tonusului i forei musculare.


Se promoveaza urmtoarele reguli pentru programul kinetic: repaus pentru articulaiile tumefiate; exerciii respectnd principiul non-durerii; precocitate; continuitate; progresivitate; adaptare la statutul social, economic, intelectual.
Regulile generale vizeaz evitarea expunerii la frig, umezeal, eforturi
fizice; evitarea stresului psihic i factorilor trigger infeciosi sau tratarea
prompt i corect a episoadelor infecioase intercurente; regim alimentar normocaloric i vitaminizant, adaptat consumului de medicamente (cortizon, AINS,
etc); consum de antioxidante, acizi grai polinesaturai; educarea pacientului n
sensul cunoaterii bolii i a caracterului dizabilitant, a rezultatelor terapeutice.
E. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
n stadiile precoce, n special n formele monoarticulare sau n cele n
care predomin afectarea unei articulaii mari (cel mai frecvent genunchi), se
poate efectua sinovectomie. Condiia necesar este integritatea osului subcondral, beneficiile fiind legate de impactul asupra durerii i funciei articulare,
fr a avea influenta asupra procesului reumatoid.
n stadii tardive se poate apela la chirurgie reparatorie (de reaxare) a
mini i a piciorului sau endoprotezare (old, genunchi).
Chirurgia reparatorie se aplic n faze de stabilizare a bolii i este precedat i urmat de programe de reeducare funcional.
49

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

DE REINUT:

PR este o boal reumatismal cronic, inflamatorie, autoimun;


Leziunea principala este sinovita proliferativ i exudativ
(panus articular) ce determina secundar distrucie cartilaginoas
i osoas;
Distruciile tisulare sunt precoce, n primii 2 ani, i ireversibile;
Pattern-ul caracteristic este bilateralitatea i simetria afectrii
articulaiilor mici ale minii i piciorului;
Markerii imunologici sunt anticorpii anti-CCP;
Leziunea radiologica caracteristic este eroziunea marginal;
Obiectivul terapeutic principal este remisiunea;
Rspuns foarte bun la corticoterapie, dar corticodependen;
Terapia patogenic cuprinde medicaia remisiv DMARDs i
agenii biologici (anti-TNF, anti-CD20, anti-IL-1, anti-molecule
costimulatorii).

Verificarea cunotinelor
1. Terapia biologic n PR:
a. se adreseaz n principal TNF i IL-1;
b. asocierea cu un imunosupresor clasic este contraindicat;
c. se indic n fome active, agresive de PR fr rspuns la terapia remisiv;
d. infliximab-ul este un anticorp chimeric monoclonal anti-IL-1;
e. riscul infectiei TB este crescut;
2. Urmtoarele afirmaii referitoare la factorul reumatoid NU sunt adevarate:
a. este caracteristic PR, fcnd parte din criteriile de diagnostic;
b. nu exist forme seronegative de PR;
c. reprezint un anticorp (IgG), ndreptat mpotriva IgM non-self prin
tulburri de glicozilare;
d. apare tardiv n PR, prezena sa fiind condiionat de existena antiCCP;
e. testele clasice sunt latex i Waaler-Rose;
50

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

3. Care dintre urmtoarele articulaii NU sunt afectate n PR?


a. articulaiile sacro-iliace;
b. articulaia atlanto-axoidian;
c. articulaia acromio-clavicular;
d. IFD;
e. AIP lombare;
4. Care din modificrile radiologice NU face parte din PR?
a. sindesmofite;
b. anchiloze osoase;
c. apoziie periostal;
d. eroziuni marginale;
e. osteoporoza juxta-articular;
5. Asociai medicamentele cu dozele uzuale folosite n terapia PR:
1. 3 -5 mg/kgc/piv
a. Leflunomid
b. Methotrexat
2. 10-20 mg/spt.
3. 20 mg/zi
c. Adalimumab
4. 40 mg/2 spt.
d. Sulfasalazina
e. Infliximab
5. 2-3 g/zi

51

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

III.2. SINDROMUL SJOGREN


DEFINIIE: cunoscut i sub numele de sindrom sicca, exocrinopatie
autoimun sau boala Mikulicz, sindromul Gougerot-Sjoren este o boal autoimun, inflamatorie cronic, lent progresiv, caracterizat printr-un infiltrat inflamator imun mononuclear cu dispoziie la nivelul glandelor exocrine, cu impact morfologic (distrugerea acinilor) i funcional (scderea secreiei).
Sindromul poate fi (i) primitiv, neasociat altor afeciuni autoimune, sau (ii)
secundar, asociat cu entiti autoimune reumatismale (AR, lupus, sclerodermie
sistemic, polimiozit) sau non-reumatismale (hepatita virala C, hepatita autoimun, crioglobulinemie mixt, ciroz biliar primitiv, limfom malign).
PREVALENA este de 0.5-1%, predominant feminin (raport pe sexe de
9:1), cu debut n decada 4-5 de via.
ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia bolii este nc neelucidat; se consider important susceptibilitatea genetic (HLA- DR3, HLA-DR4, HLA-B8), precum i infecia
virala (virusul Epstein Barr, HIV, HTLV-1, virusul hepatitic C, citomegalovirus) posibil implicat n apariia autoantigenelor cu semnificaie pentru exocrinopatia imun.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Simptomele i semnele sunt polimorfe, putnd fi grupate n (i) manifestri
glandulare, ce au la baz modificrile morfo-funcionale generate de dezvoltarea infiltratului inflamator i (ii) manifestri extra-glandulare, articulare i
viscerale.
1. Sindromul sicca, dry syndrome, definete uscciunea mucoaselor,
n special ocular i oral i a tegumentului.
Afectarea ocular se caracterizeaz prin scderea progresiv a
secreiei lacrimale fiziologice (xeroftalmie) care se nsoete adesea de keratoconjunctivit sicca, ulceraii corneene, suprainfecii
bacteriene, ca urmare a lipsei filmului lacrimal protector; se evideniaz prin teste specifice, simple (Schirmer) sau complexe
(Rose Bengal);
52

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

2.

3.
4.

5.
6.

Afectarea oral, rezultat al scderii secreiei glandelor salivare,


se traduce clinic prin xerostomie, uscciunea mucoasei orale,
disfagie pentru solide, complicaii n sfera stomatologic (carii
multiple), candidoz oral; sunt caracteristice tumefaciile
glandei parotide, bilateral (60%); explorarea secreiei salivare
include msurarea fluxului salivar, scintigrafie i echografie parotidian, biopsie mucoas labial;
Afectarea altor glande cu secreie exocrin;
Afectarea articular, frecvent, se caracterizeaz prin artalgii sau
poliartrite neerozive, interesnd articulaiile mici ale membrelor, cu
respectarea patternului din PR;
Fenomenul Raynaud este descris la un sfert din paciente, precednd manifestrile specifice bolii;
Afectarea visceral cuprinde interesarea pulmonar (pleurezie,
bronit, traheit), renal (nefropatie tubulo-interstiial, nefrocalcinoz, litiaz renal), hepatic (hepatopatii cronice, hepatosplenomegalie), gastric (gastrit atrofic), pancreatic, neurologic (neuropatie senzitiv, nevralgie trigemen);
Afectarea cutanat presupune purpur palpabil (expresia vasculitei), ulceraii, urticarie, eritem inelar, etc;
Transformarea in limfom malign non-Hodgkinian: la bolnavii cu
sindrom Sjogren riscul de limfom malign este de 44 ori mai mare
dect la populaia sntoas.

EXPLORARE PARACLINIC
1. Sindromul inflamator: VSH crescut cu nivel normal al CRP.
2. Anomalii hematologice: anemie de tip inflamator, limfopenie, trombocitopenie.
3. Sindromul imunologic: activarea aberant a limfocitului B determin
sintez crescut de autoanticorpi; reinem (i) hipergamaglobulinemie; (ii) prezena anticorpilor anti- Ro (SS-A) i anti La (SS-B);
(iii) alte anomalii imune: ANA totali, FR, crioglobulinemie mixt tip
II, C4 sczut, anticorpi antifosfolipidici, anticorpi organ-specifici
(anti-celul parietal, anti-fibr muscular neted, anti-duct salivar,
antimitocondriali).
53

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

4. Sindromul de afectare a secreiei endocrine:


test Schirmer (sub 5mm este pozitv);
test Rose Bengal pentru identificarea keratoconjunctivitei sicca;
sialometrie;
sialografie.
5. Biopsie de gland salivare minor: sialoadenit limfocitar focal
cnd scorul este mai mare ca 1.
6. Radiografia de mini: osteoporoz.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Au fost formulate mai multe seturi de criterii de diagnostic. Cele acceptate
n prezent sunt criteriile Consensului Americano-European, 2001.
Conform acestora diagnosticul pozitiv se pune n prezenta a 4 din urmtoarele 6 criterii, mcar unul dintre criteriile 5 sau 6 s fie ndeplinit.
1. simptome de ochi uscat, cu durat peste 3 luni;
2. teste pozitive pentru scderea secreiei lacrimale (Schirmer, Rose
Bengal);
3. simptome ale gurii uscate, cu durat peste 3 luni;
4. teste pozitive pentru scderea secreiei salivare (sialometrie, sialografie, scintigrafie);
5. biopsie de gland salivar minor pozitiv (scor focus > 1);
6. prezena autoanticorpilor: SS-A, SS-B.
Criteriile de excludere sunt: infecia cu virus hepatitic C, HIV/SIDA, diagnosticul anterior de limfom, medicaia anticolinergice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Pentru a diagnostica un sindrom Sjogren primitiv trebuie eliminate o serie
de boli, precum i scderea secreiei salivare sau oculare indus de medicamente:
bolile glandelor salivare: infecii, limfom, sarcoidoz, post radioterapie;
etiologii non salivare: administrare de betablocante, miorelaxante,
antidepresive;
AR, LES.
EVOLUIE cronic ondulant cu disconfort articular moderat i major
ocular i bucal; patologia visceral ntunec prognosticul.
54

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

TRATAMENT
1. Tratament simptomatic: se adreseaz n principal sindromului uscat
ocular (lacrimi artificiale) i bucal (stimularea secreiei).
2. Tratament patogenic: antimalarice de sintez (Plaquenil, 200mg/zi),
Metotrexat 15-20mg/zi, ciclofosfamid pulsuri (mai ales n cazul vasculitei); terapia biologica potenial benefic (Infliximab, Rituximab, Interferon ) nu are aprobare pentru tratamentul bolii primitive. Corticoterapia
se poate administra n doze mari (1mg/kg/zi prednison sau echivalent) pe
perioade scurte, n prezena manifestrilor pulmonare, vasculitice.
DE REINUT

Sindromul Sjogren este o boal inflamatorie autoimun, ce afecteaz glandele exocrine;


Poate fi primitiv sau secundar (PR, LES);
Sindrom sicca, dry yndrome: oral (xerostomie) i ocular
(xeroftalmie) n asociere cu manifestri articulare i sistemice;
Prezena anticorpilor anti-SSA, SSB;
Risc crescut de evoluie spre limfom non-Hodgkinian.

Verificarea cunotinelor:
1. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate despre sindromul Sjogren:
a. Este o boala degenerativ autoimun ce afecteaz predominant glandele endocrine;
b. Poate evolua spre malignizare;
c. Se caracterizeaz prin sidrom sicca ocular i bucal;
d. Anticorpii anti-ADNdc sunt necesari pentru diagnosticul de certitudine;
e. Tratamentul patogenic este ciclosporina A;
2. Urmtoarele teste se folosesc pentru testarea secreiei lacrimale:
a. testul Schirmer;
b. testul Papanicolau;
c. testul Rose-Bengal;
d. testul Schober;
e. nici unul dintre acestea.
55

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

III. 3. SPONDILARTRITE
Grupul de boli inflamatorii cronice cunoscut sub numele de spondilartite
sau spondiloartropatii a fost definit de Moll i Wright n 1983 pe baza unor
elemente comune:

sacro-iliit (radiologic), cu sau fr spondilit;

oligoartrit asimetric afectnd preferenial membrele inferioare;

absena nodulilor reumatoizi subcutanai;

absena factorului reumatoid;

agregare familial (prezena antigenului HLA-B27);

prezenta entezitelor i a dactilitei;

manifestri extra-articulare, oculare (de pol anterior - uveit,


conjunctivit, iridociclit), genitale (uretrit, prostatit), cutaneo-mucoase (leziuni psoriazice, eritem nodos, ulceraii mucoase), digestive (diaree).
Spondilartritele cuprind urmtoarele entiti: (i) spondilita anchilozant
(SA), prototipul grupului; (ii) artropatia psoriazic (APso); (iii) artritele enteropatice (AE) (boala Crohn, colita ulcero-hemoragic); (iv) artrita reactiv
(ARe) avnd ca expresie major sindromul Reiter; (v) spondilartrita juvenil;
(vi) spondilartrita nedifereniat.
Au fost formulate mai multe seturi de criterii pentru clasificarea (Amor
1990) i diagnosticul (ESSG 1991) spondilartritelor ce iau n atenie elemente
clinice (att articulare ct i extra-articulare) i paraclinice (radiologice), precum i rspunsul terapeutic. Acestea nu mai sunt ns acceptate actualmente.
III.3.1. SPONDILITA ANCHILOZANT
DEFINIIE: SA este o boal inflamatorie cronic, cu determinism imun,
definit prin (i) manifestri la nivelul aparatului locomotor, axiale (articulaiile
sacro-iliace, coloana vertebral) i periferice (enteze, locul de inserie a tendonului/ capsulei la nivelul osului, i articulaii periferice) i prin (ii) numeroase manifestri sistemice. Caracteristica principal a bolii este evoluie
spre anchiloz prin nlocuirea inflamaiei cu producerea de os. Prima descriere
clinic aparine lui Bechterew, n 1957.
56

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

PREVALENA: boala reine procente de 0.5-1.4%, afectnd predominant sexul masculin (raportul ntre sexe 4:1). Debutul tipic este la vrsta tnr
(18-35 ani), maladia mbrcnd un puternic caracter dizabilitant.
ETIOPATOGENIE
Etiologia rmne i n etapa actual necunoscut; sunt implicai o serie de
factori ntre care:
1. Factorul genetic, prezen incontestabil, exprimat de antigenul
HLA-B27 (90% cazuri); exist numeroase sub-tipuri ale HLA-B27 implicate
(B 2701 - 09); agregabilitatea familial (n 15-20% cazuri) susine susceptibilitatea genetic.
2. Factorul infecios, Klebsiella pneumoniae, E. coli i alte bacterii Gram
negative, probabil prin colonizarea asimptomatic a intestinului, au rol de factor
trigger; aciunea lor nu se exercit direct, ci prin intermediul sistemului imun.
Patogenie. Sunt acceptate dou teorii referitoare la rolul HLA-B27 n SA:
mimetismul molecular; antigenul are epitopi similari cu bacteriile Gram negative ceea ce genereaz tolerana imunologic,
persistena infeciei i selecionarea de limfocite T CD8+ citotoxice fa de celulele ce exprim HLA-B27;
interaciune molecular; o reacie particular a limfocitului T la
anumii ageni microbieni.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
SA este o boal cu evoluie cronic, cu pusee de acutizare. Boala este
sugerat de urmtoarele elemente:
brbat tnr, 18-35 ani;
dureri lombare joase (low back pain), iniial cu caracter mecanic,
apoi inflamator;
sciatic n bascul (alternana iradierii durerii vertebrale
lombo-sacrate pe faa posterioar a membrelor inferioare);
redoare (stiffness) matinal vertebral;
rahialgii dorsale i cervicale cu caracter inflamator sau mecanic
(doar iniial);
57

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

oligo-artrite asimetrice, cu afectare predominant a articulaiilor


mari ale membrelor inferioare;
toracodinii difuze;
entezite (talalgii generate de tendinita achilian sau aponevrozita
plantar, dureri la nivelul tuberozitii anterioare a tibiei, etc);
afectare ocular de pol anterior (conjunctivite, irite, iridociclite,
adesea bilaterale, recidivante);
istoric familial.
Modaliti de debut
tipic, axial, (i) lombo-sacrat, definit prin low back pain i rahialgii ce ascensioneaz apoi in pat de ulei sau (ii) cervical,
cu evoluie ulterioar spre segmentul lombar; durerile vertebrale
au caracter inflamator i sunt nsoite de redoare matinal vertebral;
atipic, (i) periferic articular (oligo-, mono- sau poliartrite
periferice, asimetrice, predomionant la nivelul articulaiilor mari
ale membrelor inferioare); (ii) entezitic (talalgii, toracodinii), sau
(iii) sistemic (leziuni inflamatorii ale polului anterior ocular).
Perioada de stare
n primele etape boala este definit printr-un sindrom algo-funcional tip
inflamator cu expresie axial i/sau periferic, dominant fiind fenomenul inflamator, articular i/sau entezitic.
Subiectiv, pacientul acuz:
durere lombo-sacro-fesier cu accentuare nocturn sau prezent
dimineaa la trezire, persistent;
redoare vertebral lombar ce se amelioreaz cu mobilizarea;
iradiere de tip sciatic fr a depi genunchiul, uneori cu caracter
alternant, n bascul;
rahialgii lombo-sacrate ce ascensioneaz treptat, n pat de
ulei;
toracodinii difuze;
talalgii sau alte entezite;
artrite periferice asimetrice;
uveite, iridociclite bilaterale, recidivante.
58

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Obiectiv se nregistreaz:
sensibilitate la palparea coloanei vertebrale, predominant lombosacrat, att la nivelul spinoaselor ct i la palparea AIP, nsoit
de sensibilitate la palparea articulaiilor sacro-iliace; treptat sunt
implicate toate segmentele coloanei;
contractur muscular paravertebral bilateral, cu semnul corzii
de arc Forestier (accentuarea homolateral a contracturii la micarea de lateralitate);
limitarea mobilitii segmentului lombar pe toate direciile de
micare: flexie (distana index-sol, testul Schober), extensie, lateralitate (distana index-genunchi) i rotaie;
progresiv se limiteaz mobilitatea tuturor segmentelor vertebrale
pn la blocarea/ anchiloza acestora: semnul Ott (pentru regiunea dorsal) i indicele Schober au valoarea 0 cm; distana
menton-stern, occiput-perete, tragus-umr i menton-umr
msoar 6-7 cm, exprimnd nu numai rigiditatea cervical, ci i
inadaptarea la solicitrile impuse de activitate;
pozitivarea manevrelor de mobilizare a articulaiilor sacroiliace
(Menel, Eriksen, Gaensslen, presiunea pe sacrum, forfecarea vertical, etc).
Etapa tardiv are ca expresie major limitarea mobilitii vertebrale,
eventual anchiloza, suportul fiind osificarea (figura 15).
Subiectiv, reinem:
algiile axiale i periferice pot lipsi, dat fiind osificarea structurilor implicate;
meninerea rahialgiilor cu predominan n segmentele dorsal
superior i cervical, entezitelor sau artritelor periferice;
simptome i semne ale disfuncie respiratorii de tip restrictiv.
Examenul obiectiv relev:
atitudine clasic de schior n stadii avansate: poziie vicioas a
corpului caracterizat de proiecia anterioar a capului, accentuarea cifozei dorsale, rectitudine lombar, umeri n anteproiecie,
abdomen proeminent, flexia articulaiilor coxo-femurale i a genunchilor;
59

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Figura 15. Spondilita anchilozant: redresare lombar,


accentuarea cifozei dorsale, anteproiecia gtului; testul degete-sol
(anteflexia); testul degete-genunchi (lateralitatea)

rigiditatea ntregului segment axial;


ampliana pulmonar redus, diferena inspir - expir tinznd spre
0 cm;
mers dificil, limitarea perimetrului de mers;
fenomene viscerale: insuficien aortic, sechele uveit, iridociclit, etc;
fenomene neurologice.

MANIFESTRILE SISTEMICE
Afectarea ocular este cea mai frecvent, predominant de pol anterior;
conjunctivita, irita, iridociclita pot precede sau evolua odat cu suferina articular, sunt recurente i necesit terapie patogenic imunosupresoare i/sau terapie biologic, alturi de terapia specific.
Afectarea cardio-vascular se caracterizeaz prin insuficien aortic,
rezultat al aortitei specifice SA i tulburri de conducere.
Afectarea pulmonar; inflamaia articulaiilor costo-vertebrale i costosternale cu osificare ulterioar conduce la limitarea amplitudinii micrilor res60

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

piratorii i insuficien respiratorie restrictiv; fibroz pulmonar este adesea


fr expresie clinic.
Afectarea renal poate fi legat de nefropatia cu IgA sau amiloidoz
secundar inflamaiei cronice ce caracterizeaz SA.
Manifestarile neurologice sunt de obicei rezultatul fracturilor vertebrale
(coloana osificat, rigid din SA se fractureaz ca un os lung).
Afectarea intestinal, inflamaie macro- i microscopic este prezent n
majoritatea cazurilor, susinnd implicarea intestinului n patogenia spondilartritelor.
EXPLORARE PARACLINIC
1. Investigaii biologice sunt necaracteristice; se nregistreaz creterea
parametrilor sindromului inflamator (VSH, CRP) n formele severe i n
puseele de activitate ale SA. Bulversarea imunologic se traduce prin valori
crescute ale IgA, posibil secundar afectrii enterale, chiar subclinice. Ag
HLAB27 este pozitiv n procent de peste 90%.
2. Investigaii imagistice
a. examenul radiologic ofer elemente importante pentru diagnostic,
stadializare i evidenierea progresiei SA. Este obligatorie efectuarea
urmtoarelor radiografii: (i) bazin pentru articulaiile sacro-iliace (la
45 grade), (ii) vertebral dorso-lombar (fa i profil), (iii) ale altor
articulaii afectate.
Sacroiliita, bilateral i simetric, este considerat marker de diagnostic al SA, apare precoce i evolueaz n 4 stadii. Modificarile radiologice caracteristice diferitelor stadii de sacroiliit sunt urmatoarele
(clasificarea Calin):
Stadiul 0 margine articular continu, spaiul articular de dimensiuni normale;
Stadiul I aspect noros, flu, incert al articulaiei;
Stadiul II neregulariti, eroziuni ale rebordului articular,
pseudo-lrgire, scleroz minim a versanilor articulari;
Stadiul III pensarea spaiului articular, scleroza rebordurilor articulare;
Stadiul IV fuziunea osoas, anchiloza articulara, articulaia
fantom (figura 16).
61

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Sacriiliit stadiul II

Sacroiliit asimetric

Sacroiliit stadiul IV

Sacroiliit stadiul IV i sindesmofit

Sacroiliit stadiul IV i coxitacoxit

Coloan bambus

Figura 16.
Examen radiologic n SA

Sindesmofite, artrit AIP

62

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Spondilita: semiologia radiologic se nregistreaz la nivelul articulaiilor interapofizare posterioare (AIP), ligamentelor i discului intervertebral; iniial fenomenele apar la nivelul jonciunii dorsolombare i sunt caracterizate de urmtoarele:
alinierea corpilor vertebrali;
vertebra patrat Romanus;
sindesmofitul (semn patognomonic SA), rezultat al osificrii
fibrelor externe ale inelului discal ale discului intervertebral;
coloana de bambus (apare tardiv, fiind caracterizat prin
prezena sindesmofitelor; liniei de tramvai, rezultat al osificrii AIP; firului electric, rezultat al osificrii ligamentelor
interspinoase);
spondilodiscita;
osteoporoza.
Entezita: leziuni osifiante spiculi osoi la nivelul osului calcaneu,
bazinului, etc.
Artrita: obinuit neeroziv, definit de pensarea liniar sau concentric a spaiului articular; are expresie particular la nivelul articulaiei
coxo-femurale (coxita, uni- sau bilateral).
b. examenul computer tomografic evideniaz precoce sacroiliita;
c. examenul scintigrafic cu Tc99 contribuie la evidenierea leziunilor
axiale i periferice nc de la debut, prin hiperfixarea trasorului la
nivelul localizrilor procesului inflamator;
d. imagistica n rezonan magnetic este util pentru diagnosticul precoce al SA, evideniind att modificrile articulare ct i cele
entezitice.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Cel mai frecvent sunt utilizate criteriile New York modificate, care au
specificitate mare pentru diagnostic, dar sensibilitate redus (tabelul IV). Nu pot
fi utilizate pentru diagnosticul precoce al afeciunii.
Tabelul IV. Criteriile New York modificate (1984) pentru diagnosticul SA
A. CRITERII
1. Clinice
durere lombar joas i redoare de peste 3 luni care se amelioreaz
cu efortul i nu dispare n repaus;
limitarea mobilitii coloanei lombare n plan sagital i frontal;
limitarea expansiunii cutiei toracice fa de valorile normale;
63

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

2. Radiologice
sacroiliit stadiul 2-4 bilateral sau sacroiliit stadiul 3-4 unilateral
B. DIAGNOSTIC
1. SA definit dac criteriul radiologic se asociaz cu cel puin un criteriu clinic
2. SA probabil
a. sunt prezente 3 criterii clinice sau
b. criteriul radiologic este prezent fr nici un criteriu clinic
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Este necesar mai ales n stadiile iniiale, caracterizate prin dureri lombosacro-fesiere cu iradiere sciatic n bascul i n formele de boal cu debut
atipic. Principalele entiti luate n discuie pentru diagnosticul diferenial al SA
sunt urmtoarele:
Alte spondilartrite: spondilita psoriazic, enteropatic, ocronotic, brucelozic;
Hernia de disc: sciatica de origine discal recunoate ca factor
declanator efortul fizic, este agravat de efort i diminu n repaus, este de obicei unilateral i pe un traiect bine definit (L5
i/sau S1), are exprimare specific radiologic, CT, IRM;
Maladia Scheurmann (cifoza dureroas a tnrului, fr sacroiliit i cu prezena de noduli Schmorl la nivelul platourilor vertebrale);
Discita TB;
Spondiloza (maladie degenerativ a rahisului);
Hiperostoza vertebral Forestier (culeu osteofitic vertebral,
articulaii sacroiliace normale);
Alte artrite de sacroiliace: infecioase piogene, TB, sarcoidoza,
etc.
EVALUARE I MONITORIZARE SA
Evaluarea activitii i evoluiei bolii se realizeaz cu ajutorul unor indici
validai, ntre care cei mai importani sunt:
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index);
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index);
64

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Grupul de studiu al spondilitei anchilozante (ASAS) a introdus i validat


un indice de rspuns la tratament ce permite evaluarea eficacitii terapiei; cuprinde durerea, funcia fizic, inflamaia i aprecierea global a pacientului asupra bolii. ASAS-20 nseam amelioarea cu cel puin 20% a criteriilor principale
clasificnd astfel starea de responder sau non responder a pacientului.
EVOLUIE
Evoluia SA este ndelungat cu exacerbri i remisiuni spontane sau terapeutice; cu ct debutul bolii este mai precoce, cu att evoluia sa este mai sever
i afectarea funcional mai semnificativ.
Factorii de prognostic negativ ai SA sunt: afectarea articulaiilor coxofemurale, irita, VSH crescut, limitarea precoce a mobilitii coloanei lombare,
rspunsul slab la AINS, oligoartrita, dactilita, debutul juvenil al bolii.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei la pacienii cu SA sunt:
reducerea inflamaiei i durerii;
ncetinirea evoluiei bolii;
prevenirea anchilozelor, deformrilor, poziiilor vicioase, a dizabilitii;
reducerea deficitului locomotor i respirator;
recunoaterea i tratametul complicaiilor extra-articulare.
1. Regimul de via, articular i dietetic
Igiena articular este un element de mare importan, att pentru coloan
ct i pentru periferie:
repausul prelungit la pat se impune doar n condiiile unui etape
acute; n general, se recomand repaus pe pat tare, cu pern mic i
cu perioade lungi de decubit ventral pentru meninerea rectitudinii
coloanei; pentru articulaiile periferice se recomand repausul n
poziii funcionale;
respectarea posturilor vertebrale i periferice corecte n orice condiie, ortostatism, eznd, etc;
nlturarea focarelor de infecie/tratarea corect a infeciilor intercurente ce pot constitui elemente trigger pentru episoadele de activitate ale SA;
65

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

regim alimentar bogat vitaminizat i adaptat restriciilor impuse de


tratamentul medicamentos;
angajarea unui regim de via activ fizic, evitnd suprasolicitrile;
educaia pacientului pentru cunoaterea bolii sale, a agregabilitii
familiale i mai ales, a caracterului invalidant.
2. Tratamentul medicamentos are n atenie terapia simptomatic cu
AINS, eventual corticosteroizi i terapia patogenic, DMARDs i biologic,
anti-TNF. Se difereniaz n funcie de activitatea bolii i de forma de boal,
axial sau periferic.
AINS se folosesc ca terapie simptomatic, antiinflamatorie i antalgic,
dei numeroi autori le consider drept medicamente de baz n SA, mai ales n
formele axiale. Se folosesc att formele clasice (Indometacin AINS de elecie!) ct i cele COX-2 selective i specifice, n dozele maximale admise, cu eficien similar.
Glucocorticoizii au indicaie limitat n spondilartrite n general i mai
ales n SA. Administrarea sistemic se face rar, doar n uveite i alte manifestri organice, sau n artrite trenante, refractare; dozele sunt n general mici,
10mg/zi, (exceptnd uveitele), administrate timp limitat, de 2-3 sptmni.
Administrarea local (la nivelul entezelor, peri- i intraarticular), sau n instilaii
oculare este benefic i frecvent.
Medicaia remisiv, patogenic, este mult mai redus n spondilartrite.
Sulfasalazina, n doza de 2-3g/zi; dat fiind proprietile sale antiinflamatoare i imunomodulatoare, are efecte benefice reuind s influeneze favorabil
progresivitatea bolii mai ales n formele cu manifestri periferice. Numeroase
studii o susin ca tratament de fond n uveite, obtinndu-se spaierea etapelor
acute.
Methotrexat-ul, azathioprina, ciclosporina A au indicaie limitat, discutabil n SA.
Terapia biologic anti-TNF este indicat in urmatoarele situaii:
forme active de boal (scor BASDAI > 4) de cel puin 4 sptmni,
fr rspuns la cel puin 2 AINS administrate la dozele maxime indicate, timp de 3 luni fiecare, sau n condiiile n care AINS a fost
ntrerupt din cauza intoleranei sau contraindicaiilor;
la cei cu SA form periferic i fr rspuns, dup cel puin 4 luni, la
dozele standard de sulfasalazin.
66

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Se utilizeaz cei trei ageni anti-TNF cunoscui din terapia PR, respectiv
etanercept (doza de 25 mg x 2/ sptmn sau 50 mg s.c. sptmnal, administrare unic); infliximab (5-10 mg/kgc, intravenos, la 0, 2, 6, 8 sptmni interval,
conform schemei standard), adalimumab (40 mg s.c./sptmn).
Alte terapii. Bifosfonaii, pamidronat, administrat n doze de 30 mg lunar
intravenos, timp de 3 luni, urmate de 60 mg lunar alte 3 luni; efecte adverse:
artralgii, mialgii, febr, limfopenie tranzitorie.
3. Tratamentul chirurgical
Se adreseaz stadiilor avansate, invalidante ale bolii, mai ales afectrii articulaiilor portante; cele mai utilizate sunt osteotomia i artroplastia.
4. Tratamentul fizical kinetic de recuperare
Are rol important, avnd ca obiective prevenirea sau reducerea sechelelor
funcionale axiale i creterea mobilitii, mbuntirea calitii vieii. Managementul non-farmacologic este inclus n recomandrile grupului de lucru
ASAS i cuprinde:
educaia pacientului;
terapia cu ageni fizici: electroterapie, balneoterapie, termoterapie;
kinetoterapia i hidrokinetoterapia exerciii fizice cu rol de
tonifiere a musculaturii paravertebrale i abdominale, exerciii
respiratorii.
DE REINUT

SA, boala reumatismal inflamatorie cronic, imun, prototipul


spondilartritelor;
Teren genetic (HLAB27) i agregabilitate familial;
Afectare articular axial (inclusiv articulaiile sacroiliace) i periferic, asimetric predominant membrul inferior; entezite; dactilit;
Leziune principal inflamatorie i osificare encondral ulterioar;
Markerul SA sacroiliita bilateral, simetric;
Leziuni radiologice vertebrale caracteristice sindesmofite,
coloana de bambus;
Terapie patogenic remisiv DMARDs n formele periferice;
terapia biologic anti-TNF n formele axiale i periferice;
Non-responsivitate la corticoterapie sistemic.
67

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Verificarea cunotintelor
1. Spondilartritele au urmtoarele caracteristici:
a. durere lombar inflamatorie i oligo-artrit asimetric;
b. HLAB27 pozitiv (90% cazuri);
c. diareea precede manifestrile articulare;
d. oligo-artrit izolat frecvent;
e. afectarea IFD;
2. Urmtoarele elemente NU sunt caracteristice afectrii oculare din SA?
a. este frecvent unilateral;
b. este recidivant;
c. survine la toi pacienii HLA-B27 negativ;
d. uveita nu apare n SA;
e. cel mai frecvent este raportat afectarea de pol posterior;
3. SA cu manifestri periferice se caracterizeaz prin:
a. afectare simetric a membrelor inferioare;
b. afectare frecvent la barbaii tineri;
c. manifestrile extra-articulare sunt mai frecvente la pacienii cu
artrite periferice;
d. tratamentul cu Sulfasalazin este indicat;
e. impune administrarea de prim intenie a terapiei biologice;
4. Care din urmtoarele investigaii au sensibilitate sczut pentru SA precoce?
a. radiografia sacroiliace;
b. IRM;
c. scintigrafie osoas;
d. ultrasonografie;
e. CT.
III.3.2. ARTRITA PSORIAZIC
DEFINIIE: artrita psoriazic, cunoscut i sub deumirea de psoriazis
artropatic, este o maladie articular inflamatorie cronic autoimun asociat
psoriazisului.
PREVALENA: psoriazisul cutanat afecteaz 1.4-4.6% din populaie, artrita psoriazic (APso) fiind raportat la 10-30 % din pacienii cu psoriazis cutanat i/sau ungheal. Distribuia general pe sexe este aproximativ egal, iar debutul aparine mai ales perioadei 20-40 ani. Maladia are un caracter progresiv,
invalidant i uneori mutilant.
68

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

ETIOPATOGENIE
Etiologia este controversat. Se accept participarea urmtorilor factori:
1. genetici, avnd argumente legate de (i) agregabilitatea familial a
afeciunii; (ii) prevalena la gemenii monozigoi n comparaie cu
dizigoii; (iii) asocierea cu antigenele HLA clasa I (B13, B17, B39,
B27, Cw0602), dar i de clasa II (DR4, n special n formele poliarticulare asemntoare PR);
2. de mediu, respectiv (i) traumatismul; (ii) stress-ul (deopotriv psihic
i fizic); (iii) infeciile virale (HIV) i bacteriene (streptococ
hemoltic tip A sau B).
Patogenia nlnuie mecanisme complexe care implic celule ale sistemului imun i numeroi mediatori pro-inflamatori. Studii recente au precizat c la
nivel cutanat, sinovial sau la nivel de entez, procesul dominant este inflamaia
ale crei elemente principale sunt proliferarea celular (cutanat i sinovial),
activarea celulelor imunocompetente (celule T, B, macrofage), eliberarea de
citokine (n principal TNF, IL-1, IFN), angiogeneza, deterioarea cartilajului
i osului subchondral (figura 17).
PSORIAZIS CUTANAT VERSUS ARTROPATIE
PSORIAZICA
hiperproliferare keratinocite
+
angiogeneza
+
infiltrat inflamator
+
raspuns imun tip Th1

hiperproliferare sinoviocite
+
angiogeneza
+
infiltrat inflamator
+
raspuns imun tip Th1

TNF
TNF, ILIL-1, ILIL-6,IL6,IL-7, ILIL-15,
ILIL-18, mediatori proproinflamatori

TNF
TNF, ILIL-1, ILIL-2, ILIL-6, IFN
IFN,
ILIL-17, mediatori proproinflamatori
15

Figura 17. Mecanisme imuno-patogenice n psoriazis cutanat versus APso


DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Debutul este insidios cu fenomene articulare, periferice dar i axiale, ce
apar la un pacient cu leziuni cutanate de psoriazis (plac, gutat, eritematos, pustular); raportul de timp ntre leziunea cutanat i articular se distribuie pe trei co69

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

ordonate: succesiv (75%), concomitent (10%) i inversat. De reinut cercul vicios


ce implic evoluie n acelai sens a leziunii articulare i cutanate sau ungheale:
accentuarea componentei dermatologice anun accentuarea artritei i invers.
MANIFESTRI MUSCULO-SCHELETALE
Cele mai frecvente sunt:
poliartrite simetrice, cu pattern de distribuie asemntor AR:
localizare preferenial la nivelul articulaiilor mici ale minii i
piciorului, bilaterale i simetrice, cu evoluie progresiv spre deformare i, uneori, mutilare; afectarea articulaiilor IFD confer
nota de specificitate a APso;
oligoartrite asimetrice, cu caracter deformant, frecvent pe articulaiile mari ale membrelor inferioare;
dactilit, degent n crnat sau sausage finger, definit prin tumefierea n ntregime a unui deget; suportul etiologic l constituie tenosinovite ale flexorilor i extensorilor la care se adauga
sinovita articulaiilor IFP i IFD;
durere rahidian cu caracter inflamator acompaniat de redoare/
blocaj segmentar;
entezite, frecvent calcaneene;
tenosinovite.
MANIFESTRI EXTRA-ARTICULARE
Sunt reprezentate de leziunea dermatologic cu expresie cutanat i/sau
ungheal, i de alte manifestri comune cu cele din spondilartrite, respectiv oculare, cardio-vasculare, etc. Reinem urmtoarele:
leziuni cutanate (psoriazis cutanat vulgar tipic, cu localizare pe
feele de extensie articulare, toracic, scalp, sau atipic) i/sau
ungheale onicopatia psoriazic (unghii nepate, modificri de
culoare, hiperkeratoz, onicoliz, etc);
afectare ocular, leziuni de pol anterior (conjunctivit, uveit
anterioar) sau sindrom sicca secundar (mai rar);
afectare cardio-vascular, cel mai frecvent exprimat prin insuficien aortic.
afectare renal, amiloidoza legat de inflamaia cronic.
70

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

FORME CLINICE
Cele 5 pattern-uri clinice descrise de Moll i Wright sunt valabile i n
etapa actual. Astfel, principalele forme clinice ale APso sunt (figura 18):
1. Forma poliarticular simetric, asemntoare AR (50%);

b.

a.

c.

d.

e.

f.

Figura 18.
Artropatia psoriazic.
a, b, d. - Forma poliarticular;
c artrita mutilans; e, f dactilita;
g psoriazis cutanat
g.

71

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

2. Forma poliarticular asimetric (35%);


3. Forma spondilitic, apanajul sexului masculin, evolueaz n
principal axial (vertebral, sacroiliit uni- sau bilateral asimetric) i periferic (artrite asimetrice, membrele inferioare);
4. Forma mutilant, rezultatul osteolizei masive, cu telescoparea
degetelor i afectare funcioal major;
5. Artrit izolat a IFD, rar (10%), asociat frecvent psoriazisului
ungheal.
EXPLORARE PARACLINIC
Este obligatorie determinarea parametrilor inflamatori i imuologici, explorarea imagistic, pentru diagnosticare, pentru demonstrarea eficacitii i tolerabilitii/toxicitii terapiei administrate i nu n ultimul rnd, pentru urmrirea
progresivitii radiologice a leziunilor distructive i productive caracteristice.
sindrom inflamator: VSH i CRP crescute moderat, decelate n
mod obinuit;
anemia normocrom normocitar;
hiperuricemie, uneori, mai ales n cazurile cu leziune cutanat
extensiv;
sindrom imunologic: absent n majoritatea cazurilor; n formele
poliartriculare simetrice poate fi prezent FR, de obicei cu disociere ntre valorile latex i WaalerRose;
lichid articular: caracter inflamator nespecific;
examen radiologic: exist elemente caracteristice, ce deosebesc
APso de AR; sunt necesare pentru diagnostic i evaluare radiografii comparative de mini i antepicior, bazin pentru articulaiile sacroiliace, coloana vertebral dorso-lombar, calcaneu; se
evideniaz o serie de modificri (figurile 19 i 20), i anume:
- lipsa osteoporozei juxta-articulare;
- eroziuni marginale grosiere;
- pensarea liniar a spaiului articular;
- osteoliza extremitii osoase (aspect caracteristic de
toc n climar, pencil-in-cup);
- producie osoas periarticular i periostite;
- sacroiilit unilateral sau bilateral, asimetric;
- anchiloz n stadiile avansate;
- parasindesmofite.
72

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Figura 19. Radiografie comparativa mini i antepicior bilateral


n APso poliarticular
73

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Figura 20. Modificri radiologice


n APso: pencil in cap,
modificri erozive (detalii)

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Au fost formulate mai multe seturi de criterii pentru diagnosticul artropatiei psoriazice, doar unele fiind valabile actualmente.
Criteriile Moll i Wright sunt:
artrita inflamatorie (periferic/ sacroiliit/ spondilit);
prezena psoriazisului;
absena factorului reumatoid.
74

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Se folosete n prezent clasificarea CASPAR care nu mai consider obligatorie prezena criteriului cutanat i/sau ungheal, ci ia n atenie i istoricul familial de psoriazis.
Criterii de clasificare CASPAR 2006
artrit (periferic + entezit, sacroiliit sau spondilit) 3 luni (3
puncte);
i minim 3 /5:
psoriazis cutanat (n prezent =2 puncte; n trecut = 1 punct; istoric familial = 1 punct);
psoriazis ungheal tipic (1 punct);
factor reumatoid seric (de regul) absent (1 punct);
dactilit (n prezent sau antecedente personale) (1 punct);
modificri radiologice de tipul: apoziie osoas juxta-articular
(articulaiile mici) (1 punct).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu: alte spondilartrite (SA, artrita reactiv), AR, artroza IFD
(nodulii Heberden), guta.
EVALUAREA ACTIVITII I RSPUNSULUI LA TRATAMENT
Ne intereseaz deopotriv evaluarea reumatologic, ct i cea dermatologic, principalele domenii de evaluare fiind: (i) reumatologic cu subdomeniile articular (axial i periferic), entezitic i dactilitic; (ii) dermatologic cu
sub-domeniile cutanat i ungheal; (iii) funcional i calitatea vieii; i nu n ultimul rnd, (iv) domeniul imagistic, radiologic, ce evideniaz leziunea articular.
Dat fiind polimorfismul clinic al bolii, au fost propui numeroi indici de
evaluare, simpli sau compui, preluai din alte boli reumatismale (PR, SA) sau
din dermatologie.
Cel mai frecvent se utilizeaz:
PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) indice specific
APso, i criteriile ACR de apreciere a rspunsului la tratament,
preluate de la PR (pentru leziunea articular);
PASI (Psoriasis Area and Severity Index), indice de apreciere a
activitii i severitii leziunii cutanate; se apreciaz i n di75

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

namic rspunsul terapeutic prin indicii PASI50, 70, 90 care


reprezint ameliorarea cutanat cu 50, 70 respectiv 90 % sub
terapia administrat;
HAQ pentru evaluarea funcional, preluat de la PR i adaptat
n APso.

TRATAMENT
Management-ul APso se refer att la leziunea articular ct i la cea dermatologic. Principalele obiective reumatologice sunt:
Limitarea durerii i inflamaiei;
Ameliorarea funciei articulare i a calitii vieii;
ncetinirea/stoparea progresiei leziunilor radiologice.
I. Tratament simptomatic: AINS (cazurile cu manifestri articulare
modeste), corticoterapia intra-articular i topic (pentru leziunile
cutanate). Atenie la corticoterapia sistemic ce are potenial de exacerbare a leziunii cutanate (extensie, transformare buloas). Se permite administrarea sistemic a triamcinolonului, eventual administrarea tetracosactidului (ACTH) (SynactenR) care acioneaz prin stimularea sintezei
endogene de cortizon i ca urmare, nu are impact direct pe leziunea cutanat.
II. Tratament patogenic (remisiv): cu eficacitate dual, pentru leziunea
cutanat (i/sau ungheal), i cea articular se indic DMARDs de tipul
Metotrexat (10-20mg/sptmna, doz unic; se administreaza iniial
10 mg sptmnal, cu posibilitatea de cretere a dozei n caz de rspuns
parial), Sulfasalazina (2-3g/zi, cu cretere progresiv a dozei pn la
doza total dorit), Leflunomid (10 sau 20mg/zi), Ciclosporin A (3-5
mg/kg/zi), sub strict monitorizare hematologic, renal, hepatic, la 3
luni i pulmonar la 6 luni.
Medicaia DMARDs se poate administra n monoterapie sau asociere.
III. Pentru formele severe, agresive, fr rspuns sau cu rspuns parial la
terapia DMARDs, se recomand terapia biologic blocanii de TNF
cu aciune articular i cutanat. 65% din cazurile tratate cu ageni
biologici prezint ameliorare clinic (cutanat i articular) i a progresiei radiologice.
76

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Se pot adminstra urmtoarele doze: 40 mg s.c bilunar pentru adalimumab; 50 mg sc sptmnal (administrare unic sau n dou prize) pentru
etanercept; 5 mg/kg/ piv n schema S0, S2, S6, apoi la intervale de 8
sptmni pentru infliximab.
IV. Tratament funcional: APso este o maladie invalidant prin leziunile
articulare cu caracter eroziv dar i productiv pe care le determin
periferic i axial.
Tratamentul fizio-kinetoterapic trebuie introdus precoce, procedurile
avnd ca scop ameliorarea durerii, dar mai ales meninerea sau reabilitarea
funcional (posturare, mobilizri active, tonifieri musculare); dat fiind asemnarea deficitului motor din APso cu cel din AR i SA se aplic programele
de readaptare funcional din aceste boli.
DE REINUT
APso este boal reumatismal cronic inflamatorie, imun, ce se
asociaz psoriazisului cutanat i/ sau ungheal; aparine grupului
spondilartritelor;
Polimorfism clinic 5 modele: forma poliartritic, spondilitic, cu
afectare IFD, oligo-articular, artrite mutilante; caracter dizabilitant semnificativ;
Leziuni distructive (sinovita proliferativ) i productive (periostite;
parasindesmofite);
Terapie complex dual, cutanat i articular: remisiv
DMARDs; terapie anti-TNF;
Corticoterapia sistemic poate agrava leziunea cutanat; permis
doar triamcinolonul sau ACTH (SynactenR).
Verificarea cunotinelor
1. Criteriul obligatoriu pentru diagnosticarea APso este:
a. afectarea articulaiilor sacroiliace;
b. afectarea articulaiilor IFD;
c. prezenta leziunilor cutanate i/sau ungheale de psoriazis;
d. prezena terenului genetic exprimat prin HLA-B27;
e. prezena radiologic a leziunilor distructiv-erozive i productive
la nivelul articulaiilor afectate;
77

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

2. Urmtoarele leziuni radiologice sunt specifice artritei psoriazice:


a. eroziuni cu formare de os;
b. osteoliza pencil in cup;
c. periostit;
d. parasindesmofite;
e. sacroiliit bilateral i simetric;
3. n urmtoarele boli NU se administreaza infliximab:
a. LES;
b. spondilita anchilozant;
c. boala Crohn;
d. tuberculoza ganglionar;
e. artropatia psoriazic;
4. Care din urmtoarele medicamente are eficacitate att asupra leziunii cutanate ct i asupra celei articulare n APso?
a. Sulfasalazin;
b. Metotrexat;
c. sruri de aur;
d. infliximab;
e. azatioprin.

III.3.3. ARTRITA REACTIV


DEFINIIE: artrita reactiv (ARe) este o afeciune reumatismal inflamatorie ce apare pe un teren cu susceptibilitate genetic ca rspuns al organismului la o agresiune infecioas; manifestrile articulare sunt nregistrate, de
obicei, la interval de 1-4 sptmni dup un episod infecios, cel mai frecvent
cu poart de intrare enteral sau urogenital.
PREVALENA: cea mai frecvent ARe a adultului tnr care constituie,
de fapt, i prototipul bolii, este triada artrita-uretrit-conjunctivit, cunoscut sub denumirea de sindrom Reiter, descris nc din 1916; afeciunea este la
fel de frecvent la ambele sexe.
De menionat riscul crescut de a dezvolta boala, precum i particularitile
de expresie (intensitate, trenan) n populaia HIV pozitiv.
78

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

ETIOPATOGENIE
Etiologia artritei reactive se axeaz pe dou elemente, susceptibilitatea
genetic i infecia trigger.
1. Factorul genetic
Este reprezentat de HLA B27 sau alt HLA de clas I ce reacioneaz ncruciat cu B27 (HLA B60); HLA clasa I intervine n rspunsul imun
prezentnd antigenele procesate intracelular. Mai mult, se discut i implicarea unui factor genetic suplimentar gena TAP, responsabil de
transportul peptidelor antigenice.
2. Factorul infecios
Dou mari grupe de germeni sunt triggeri ai ARe, i anume:
germeni cu habitat intestinal, ntre care Shiygella Flexneri, Enterogenic Salmonella, Yersinia Enterocolitica, Campylobacter
(jejuni, fetus);
germeni cu habitat urogenital, Chlamydia Trachomatis i Ureaplasma Urealyticum.
Patogenia ARe este complex; se pare c o mutaie genetic altereaz
funcia NO2, toll-like receptor intracelular (TLR) care leag componentele bacteriene i activeaz factorul nuclear NF-kB.
Au fost propuse urmtoarele teorii patogenice n ARe:
mimetismul molecular similitudinea dintre anumite secvene de
amino-acizi ce aparin agentului infecios i proteine-self favorizeaz
reacia ncruciat ntre anticorpii anti-agentul infecios i proteinele
self;
infecia cu germenii menionai pe un teren cu susceptibilitate genetic favorizeaz expresia aberant a HLAB7, n relaie direct cu
un rspuns imun deficitar;
teoria peptidelor artritogenice HLAB27 poate fi surs a peptidelor artritogenice i particip la un rspuns imun T-mediat.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
1. Infecia trigger este obinuit identificat anamnestic, dat fiind manifestrile de la poarta de intrare, care pot fi zgomotoase sau foarte estompate; n istoricul recent descoperim uretrite, prostatite, cervicite,
salpingite, vaginite, sindrom diareic, etc;
79

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

2. Manifestrile articulare
afectare periferic tradus prin (i) artralgii; (ii) mono- sau
oligo-artrite, frecvent la nivelul articulaiilor mari ale membrului inferior; (iii) poliartrit asimetric;
afectare axial dorso-lombalgia (afectare vertebral) sau
lombo-sacralgia joas (afectare unilateral a articulaiei sacroiliace), cu caracter inflamator, n circa 50% cazuri;
entezita, tradus clinic prin talalgii inflamatorii, secundar
tendinitei achiliene sau aponevrozitei plantare;
dactilita, degetul n crnat (sausage finger) reprezint tumfierea unui deget prin tenosinovit;
mialgii.
3. Manifestrile extra-articulare pot fi extrem de polimorfe.
manifestri cutaneo-mucoase: keratodermia palmo-plantar,
ulceraii bucale, eritem nodos, leziuni ungheale;
manifestri genito-urinare: uretrite (cel mai frecvent), prostatit cronic, epididimit, balanit circinat, cervicite, vaginite;
manifestri digestive: episoade enteritice recurente, de tip infectios sau sterile;
manifestri oculare: conjunctivita steril (60% cazuri), cu
expresie bilateral, recurent; uveita anterioar (20% cazuri),
unilateral, cu risc de croncizare;
n descrierea clasic, sindromul Reiter cuprinde evoluia concomitent sau
ealonat a urmtoarelor leziuni: conjunctivit, uretrit i artrit.
Factorii de prognostic negativ sunt:
artrita post infecie uro-genital;
prezena HLAB27;
sexul masculin.
EXPLORARE PARACLINIC
1. Sindrom inflamator: prezent n puseele de activitate, VSH, CRP, leucocitoz cu neutrofilie, trombocitoz reactiv, complement seric crescut.
2. Sindrom imunologic: anomalii ale imunogramei (cretere IgA); titruri
crescute de anticorpi anti-factor etiologic; absena factorului reumatoid
i a anticorpilor anti-nucleari totali; HLAB27 la 60-80% cazuri.
80

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

3. Sindrom infecios: culturi din produsele de la poarta de intrare, rareori


pozitive urocultur, coprocultur, hemocultur, etc;
4. Analiza lichidului sinovial: exudat, cu predominana neutrofilelor
(50.000/m3); celule Reiter (mononucleare ce au fagocitat PMN), glucoza
la limita inferioar sau sczut; coloraia Gram i culturi negative!
5. Examen radiologic: la nivel axial, radiografia poate evidenia alinierea
corpilor vertebrali, vertebre ptrate Romanus, para-sindesmofite caracteristice; radiografia de bazin pentru articulaiile sacroiliace relev sacroiliit, de
obicei unilateral sau bilateral asimetric; la nivel periferic, pe articulaiile
afectate se constat osteoporoz, tumefiere de pri moi, periostit, entezit,
n funcie de etapa evolutiv a ARe;
EVOLUIE
Este de obicei auto-limitant, nregistrndu-se remisiune n procente ce
variaza ntre 35% n primele 6 luni, pn la 70% n primii 2 ani de la debut. In
15% din cazuri boala evolueaz cu recurene intermitente, iar ntr-un procent
egal spre artrita cronic sau progresiv ctre alte spondilartrite.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei sunt:
controlul infeciei trigger persistente la poarta de intrare, prin
utilizarea antibioterapiei specifice;
ameliorarea durerii i tumefaciei articulare, apelnd la
terapia simptomatic (antalgice i AINS);
controlul activitii i progresiei n artritele severe, persistente, utiliznd medicaie imunomodulatoare/ imunosupresoare i corticoterapie.
1. Tratamentul non-farmacologic: n perioada artritei acute se impune
repaus prelungit, cu articulaia afectat n poziie funcional; ulterior este important de a meine mobilitatea i fora muscular.
2. Tratamentul farmacologic presupune:
antibiotice cu spectrul potrivit infeciei de la poarta de intrare; se
administreaz n cazul persistenei infeciei, avnd n atenie quinolonele, n doz standard, dar pe o perioad de administrare ce
poate ajunge pn la 3 luni, n special n artritele cu poart de in81

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

trare enteral (Ciprofloxacin 500 mg n doua prize); tetraciclinele,


de tipul doxiciclinei n doz de 100 mg de dou ori/zi este de preferat n condiiile infeciei genitale cu Chlamydia;
AINS neselective, selective, specifice;
Cortiticoterapia oral n doze mici (10-15 mg/zi) 10-15 zile sau
local, intra- articular cu produi retard;
Medicaia remisiv: Sulfasalazin (2-3g/zi), Metotrexat (10-20
mg/sptmn) sunt utile de obicei n formele periferice; Azatioprina n doza de 1-2 mg/kg/zi este rar utilizat.

DE REINUT:

ARe este o spondilartrit condiionat de prezena infeciei specifice (uro-genital, ocular, digestiv);
Terenul genetic HLA-B27;
Manifestri articulare predominant periferice, la nivelul articulaiilor mari, sau axiale; subacute, rar cronicizeaz;
Evaluarea serologic a infeciei i antibioterapie specific;
Tratament simptomatic, eventual patogenic, n formele cronice.

Verificarea cunotinelor:
1.Sindromul Reiter este definit prin triada:
a. artrita asimetric membrele inferioare;
b. conjunctivit;
c. diaree;
d. artrit simetric pe articulaiile mici;
e. uretrit;
2.Urmtoarele bacterii pot determina artrit reactiv cu EXCEPIA:
a. Yersinia enterocolica;
b. Schigela flexneri;
c. Chlamidia trachomatis;
d. Salmonela typhi;
e. Campylobacter fetus;
82

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

3. Lichidul sinovial din artrita reactiv se caracterizeaz prin:


a. nivel sczut al complementului;
b. predominana neutrofilelor;
c. prezena bacteriei responsabile;
d. prezena celulelor Reiter n fazele cronice;
e. prezena anticorpilor anti-CCP.

III.3.4. ARTRITELE ENTEROPATICE


DEFINIIE: artritele enteropatice sau enterocolopatiile sunt manifestri
clinice articulare cu localizare periferic i axial ce apar n cursul bolilor intestinale inflamatorii cronice (maladia Crohn, colita ulceroas).
PREVALENA: redus
ETIOPATOGENIE
Principalii factori etiologici sunt (i) terenul genetic (antigenul HLA-B27
pentru formele axiale, HLA-B35, HLA-DR1 pentru cele periferice) i (ii) factorii triggeri de mediu, probabil agenii infecioi.
Patogenia. Mecanismele imuno-patogenice implic inter-relaia dintre factorul infecios i inflamaie, cresterea permeabilitii intestinale, elemente ce faciliteaz pasajul antigenelor microbiene i alimentare n circulaie; se amorseaz
un rspuns imun aberant, cu formare de complexe ce se depun articular. De menionat activarea celulelor imune prin intervenia lipopolizaharidului de suprafa
al bacteriilor intestinale.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice sunt polimorfe, nsumnd elemente ale bolii de baz
i suferina musculo-scheletal de tip inflamator, avnd ca expresie major artritele periferice i afectarea axial. Pattern-ul manifestrilor scheletale este cel
recunoscut pentru spondilartropatii: artrite asimetrice, oligoartrite, entezite, rahialgii, blocare segmentar.
83

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

EXPLORAREA PARACLINIC
Se adreseaz att bolii de baz, ct i suferinei reumatismale. Se are n
vedere determinarea (i) parametrilor sindromului inflamator (VSH, CRP); (ii)
bilanul hematologic ce poate semnala sindrom anemic; (iii) asocierea terenului
genetic HLA-B27. Examenul radiologic identific la nivel axial sacroiliita bilateral asimetric, sindesmofite tipice, chiar coloan de bambus, n timp ce
periferic nu se nregistreaz modificri.
TRATAMENT
1. Tratamentul remisiv, cu medicaie modificatoare de boal, se refer n
primul rnd la administrarea sulfasalazinei n doza de 2-3 g/zi, sau a mesalazinei. Se mai pot administra metotrexatul i azatioprina. Terapia biologic antiTNF are deja aprobare pentru boala Crohn, nu i pentru artrita enteropatic asociat acesteia.
2. Tratamentul simptomatic cu AINS n general nu este bine tolerat.
Corticoterapia are rol n administrri locale, intra-articular, i.v., oral sau clism.
DE REINUT:

84

Bolile inflamatorii intestinale boala Crohn, colita ulceroas se


pot asocia cu manifestri articulare (axiale i/sau periferice) de tip
spondilartrit;
Necesit terapie patogenic remisiv.

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Capitolul IV.
BOLILE ESUTULUI CONJUNCTIV
esutul conjunctiv este o structur biologic cu rol de suport i protecie
pentru organe i sisteme; are o bogat reea extracelular compus din dou
componente majore, colagen i elastin.
Afectarea de tip inflamator a acestor structuri cauzat de activitatea aberant a sistemului imun d natere unei patologii cunoscute sub numele de
Conectivite/ Colagenoze/ Boli vasculo- conjunctive/ Connective tissue disease/
Collagen vascular disease. Clasic, n aceast categorie de afeciuni sunt incluse:
(i) lupusul eritematos sistemic (LES); (ii) sclerodermia sistemic (SSc); (iii)
polimiozita/ dermatomiozita (PM/ DM); (iv) sindroamele overlap i boala
mixt de esut conjunctiv (BMTC); (v) vasculitele. Sunt autori ce includ i AR
i sindromul Sjogren.
n afara bolilor cu determinism imun, n patologia esutului conjunctiv
mai ntlnim bolile ereditare ale colagenului i anume: sindromul Marfan,
Ehler-Danlos, osteogeneza imperfecta, sindromul Stickler.
IV.1. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
DEFINIIE: boal inflamatorie cronic a esutului conjunctiv, de cauz
autoimun, cu determinri multisistemice i articulare. Aparine conectivitelor
majore.
Sunt cunoscute 6 tipuri principale de lupus:
lupusul eritematos sistemic (LES);
lupusul eritematos cutanat cronic (discoid);
lupusul eritematos cutanat subacut;
lupusul eritematos drog-indus;
lupusul neonatal;
sindroamele overlap.
PREVALEN: maladia este rar, frecvent sub-diagnosticat: 40-50 cazuri/100.000 persoane; afecteaz predominant sexul feminin, ntre 20-40 ani.
85

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

ETIOPATOGENIE
Etiologie. Principalii factori etiologici sunt:
Factorii genetici: LES apare pe un teren cu susceptibilitate
poligenic, complex, generat de MCH clasa II (HLA-DR2, DR3, -DQ1, -DQ2), dar i de alte gene non-HLA; concordan
crescut la gemenii monozigoi (50%);
Factorii de mediu: (i) radiaiile ultraviolete (n special UV-B) altereaz structura dermului i induc apoptoza keratinocitelor; (ii) o
serie de substane chimice (amine aromate, geluri de silicon); (iii)
medicamentele inductoare de LES (hidralazina, clorpromazina,
procainamida, izoniazida, metildopa, contraceptivele, etc.); (iv)
agenii virali i bacterieni cu rol n hiperreactivitatea imun;
Factori hormonali: estrogenii sunt factori de risc pentru dezvoltarea fenomenelor autoimune, n timp ce androgenii joac rol
protectiv;
Factori psiho-emoionali.
Dou mecanisme sunt considerate eseniale n patogeneza leziunilor tisulare din LES:
aciunea direct a complexelor imune (LES este prototipul de
boal prin complexe imune - CI); procesul de formare i
depunere a CI implic activarea fraciilor complementului i
eliberarea de componente (C3a, C5a) cu proprieti proinflamatorii, vasoactive i chemotactice (reacie imun de tip III) ;
citotoxicitatea mediat de anticorpi (reacie imun de tip II).
n LES, sistemul imun este marcat de urmtoarele aspecte:
anomalii ale procesului apoptotic: deficit (ce conduce la insuficienta ndeprtare a limfocitelor T i B autoreactive) sau exces
(ce conduce la o superproducie de material antigenic nuclear, citoplasmatic i membranar);
limfocitele B i TCD4 sunt auto-reactive fa de peptide self
(nucleare, citoplasmatice i membranare);
limfocite B crescute numeric, hiperreactive;
limfocite T helper (CD4+) n exces i n cooperare intens cu
limfocite B;
86

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

pattern-ul citokinic de tip Th2 (scderea IL-2; creterea interferon );


numr crescut de anticorpi i CI;
anticorpii au ca inte componente ale self-ului (structuri nucleare,
citoplasmatice i membranare, celule) sau ageni non-self (factori infecioi);
asocieri ntre tipul de anticorpi i prezena anumitor manifestri
viscerale;
anomalii congenitale sau dobndite ale sistemului complementului, de exemplu, C1q ce contribuie la epurarea CI.

MORFOPATOLOGIE
Modificrile principale morfo-patologice sunt:
necroza fibrinoid;
corpii hematoxilinici;
leziunile vasculare (tromboze arteriale, venoase, vasculit);
glomerulonefrita;
alterarea jonciunii dermo-epidermice.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul este sugerat de urmtoarele elemente:
femeie tnr;
manifestri sistemice: fatigabilitate, anorexie, scdere n greutate;
stare sub-febril sau febril;
hipersensibilitate la expunerea la soare (fotosensibilitate);
artralgii sau artrite ale articulaiilor mici i/sau mari ale membrelor;
manifestri viscerale i hematologice.
Simptomele pot fi tranzitorii sau prelungite, aditive sau independente unele de altele.
TABLOU CLINIC
LES are expresie clinic polimorf, fiecare organ sau sistem putnd fi
afectate n evoluie; manifestrile cutaneo-mucoase, musculo-scheletale, renale,
87

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

cardio-vasculare, pulmonare, neuropsihice, gastro-intestinale i hepatice, hematologice sunt cele mai frecvente, n timp ce bulversarea imun (prezena autoanticorpilor specifici) semneaz diagnosticul i poate caracteriza eficacitatea
terapiei.
1. Manifestrile cutaneo-mucoase sunt prezente la 60% din bolnavi. Se
mpart n leziuni acute, sub-acute i cronice, dup cum urmeaz:
Leziunile acute:
rash cutanat sunlight dependent de expunerea la soare;
rash malar (butterfly rash);
Leziunile sub-acute:
macule, papule, leziuni psoriaziforme, plci policiclice;
Leziunile cronice:
lupus discoid localizat sau generalizat;
ulceraii oro-nazale;
alopecie non-cicatricial, generalizat sau circumscris;
hiper- sau depigmentare;
paniculit (lupus profundus);
leziuni urticariene.
2. Manifestrile musculo-scheletale apar precoce, la 90% din pacieni i
constau din:
artralgii i/sau artrite, bilaterale i simetrice, afectnd articulaiile
mici ale membrelor (asemntor AR), dar i articulaiile mari;
reinem caracterul neeroziv; doar n 10% din cazuri apar eroziuni
(Rupus) i deformri articulare tip Jaccoud (prin leziuni tendinoase i musculare);
tenosinovite;
necroze osoase avasculare, aseptice;
osteoporoz, secundar bulversarii imune caracteristice bolii i
corticoterapiei sistemice cronice;
miozit lupic.
3. Manifestrile vasculare. LES este o boal a vaselor mici, expresia
clinic fiind:
fenomen Raynaud;
livedo reticularis;
88

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

purpura palpabil;
leziuni necrotice.
4. Manifestrile cardiace. Toate cele trei structuri ale cordului pot fi implicate n LES, cu urmtoarele caracteristici:
pericardita, relativ frecvent, prognostic bun, rar evoluie spre
forma constrictiv;
endocardita verucoas, non-bacterian Libman-Sacks;
miocardita cu tulburrile de ritm secundare;
coronarita (arterit inflamatorie, tromboz, ateroscleroz precoce);
disfunciile miocardice.
5. Manifestrile pulmonare sunt frecvent raportate:
pleurezie sero-fibrinoas;
pneumopatie interstiial;
pneumonit lupic acut (alveolit acut);
hemoragie alveolar;
fibroz interstiial difuz;
HTAP (aparent primitiv).
6. Manifestrile neuro-psihice, clasificate n manifestri ale sistemului
nervos central i ale sistemului nervos periferic, semneaz severitatea bolii, mai
ales dac sunt prezente la vrste tinere. Mecanismele patogenice sunt complexe,
incluznd fenomene de vascularit cerebral, prezena anticorpilor specifici
anti-neuronali, tromboze sau hemoragii favorizate de prezena anticorpilor antifosfolipidici. Sunt adesea raportate:
cefalee lupic refractar, trenant, persistent;
convulsii generalizate sau focale;
meningit aseptic;
stroke (AVC);
neuropatii craniene i periferice;
sindrom Guillain-Barr
vasculite ale SNC;
disfuncii cognitive;
acute or chronic organic brain syndrome;
89

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

psihoz delirant sau halucinatorie, demen;


neuropatie autonom;
mielite;
sindroame asemntoare sclerozei multiple.
7. Manifestrile gastro-intestinale i hepatice includ:
disfagie, grea, vrsturi;
vasculit mezenteric;
pancreatit;
hepatit autoimun;
peritonit acut sau cronic.
8. Manifestrile hematologice sunt marcate de prezena urmtoarelor:
anemie de diferite etiologii (inflamatorie, IR, iatrogen, sngerri); caracteristic este anemia hemolitic;
trombocitopenie;
leucopenie, limfopenie;
adenopatie, splenomegalie.
9. Manifestrile renale cunoscute sub denumirea de nefropatie lupica
sunt demonstrate n 20-50% din cazuri; pot fi elemente de debut, pot avea i
evoluii silenioase; mecanismul principal al glomerulonefritei (GN) este legat
de depunerea de CI, anticorpi-ADN i complement la nivel renal; redm clasificarea OMS a GN lupice bazat pe biopsia renal.
CLASIFICAREA OMS (1992) A NEFRITEI LUPICE
Clasa I glomeruli de aspect normal n microscopie optic
(MO), electronic (ME), imunofluorescen (IF);

90

Clasa II GN mezangial
clasa IIA aspect normal MO; n ME i IF sunt definite depozite de CI n mezangiu i pereii capilarelor;
clasa IIB hipercelularitate mezangial sau scleroz cu
depozite imune limitate la mezangiu;
- clinic: asimptomatic sau hematurie i/sau proteinurie
minim, pasager; se poate agrava;
- evoluie: favorabil sub tratament;

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Clasa III GN segmentar focal, hipercelularitate mezangial i vascular, depozite imune, distrugerea membranei bazale, trombi, afectare interstiial;
- clinic: asimptomatic sau/i proteinurie, hematurie;
- evoluie; favorabil sub tratament;
Clasa IV GN proliferativ difuz; histologic asemntor
clasei III dar cu afectarea a 50% din aria glomerular, afectare
interstiial, tubular;
- clinic: proteinurie, sindrom nefrotic, HTA, retenie
azotat; afectare interstiial, tubular.
- evoluie: favorabil dac este corect tratat;
Clasa V GN membranoas difuz; ngroarea membranei
glomerulare i depozite intramembranoase crescens, hipercelularitate mezangial, afectare interstiial i tubular;
- clinic: sindrom nefrotic sever cu/fr hematurie;
- evoluie: favorabil sub tratament;
Clasa VI: GN sclerozant avansat.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul de LES presupune prezena simultan sau succesiv a cel
puin 4 din cele 11 criterii (tabelul V).
Tabelul V. Criteriile ACR revizuite in 1997 pentru diagnosticul LES
Criteriu
1
2
3
4

rash malar
lupus discoid
Fotosensibilitate
ulceraii orale

Artrit

Serozit

Explicaii
eritem facial fix
plci eritematoase cu cruste cheratozice aderente
rash cutanat aprut n urma expunerii la soare
ulceraii orale sau nazofaringiene nedureroase, observate de medic
artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaii periferice
a. pleurit, istoric de durere pleural sau frectur
pleural ascultat de medic sau revrsat pleural
sau
b. pericardit, obiectivat ECG sau prin frectur
pericardic sau prin identificarea lichidului
pericardic
91

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

afectare
renal

afectare
neurologic

afectare
hematologic

10

anomalii
imunologice

11

Anticorpi
antinucleari

a. proteinurie persistent > 0.5g/zi sau > 3+ dac


nu se poate determina cantitativ sau
b. cilindrii celulari hematici, granuloi sau mixti
a. convulsii sau
b. psihoz n absena unor medicamente responsabile sau a bulversrilor metabolice, hidroelectrolitice
a. anemie hemolitic cu reticulocitoz sau
b. leucopenie <4000/m3 la dou sau mai multe
determinri sau
c. limfopenie <1500/m3 la dou sau mai multe
determinri sau
d. trombocitopenie <100000/m3 n absena medicamentelor inductoare
a. prezena de anticorpi anti-ADNdc sau
b. prezena de anticorpi anti-Sm sau
c. prezena de anticorpi anti-fosfolipidici evideniai prin:
- nivel anormal Ac anticardiolipina Ig G sau Ig M
- test pozitiv anticoagulant lupic
- test fals pozitiv pentru lues de cel puin 6 luni
confirmat prin fluorescen Treponema Pallidum
titru anormal de anticorpi antinucleari determinai
prin imunoflurescen sau orice alt tehnic echivalent n absena medicamentelor cunoscute a induce lupus

EXPLORARE PARACLINIC
Teste imunologice
I. Ac anti-nucleari (ANA):
ANA totali (anticorpi antinucleari totali); metod de screening
pentru identificarea antigenelor nucleare (imunofluorescen,
ELISA); prezena lor nu confirm lupusul, dar nici nu-l exclud;
92

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Ali ANA n LES:


- anti-AND dublu catenar (double stranded), foarte rar
raportai n alte boli (hepatita cronic, sifilis, endocardit, PR sever); prezena lor se coreleaz cu activitatea bolii, reprezentnd att markeri de diagnostic,
ct i ai evoluiei favorabile sau factori predictivi
pentru apariia unui nou episod evolutiv; metode de
determinare sunt: imunofluorescen pe substrat de
Crithidia luciliae, ELISA, polietilenglicol (Farr);
- anti-Sm (anti-Smith), nalt specifici pentru LES cu
afectare renal, dar cu sensibilitate sczut (doar 30%
din cazuri);
- anti-histone, ce caracterizeaz lupusul drog-indus;
- anti-RNP i anti-ADNss (single stranded), cu specificitate redus pentru LES, nu se determin curent;
II. Alte tipuri de autoanticorpi n LES:
anti-Ro (SS-A) i anti-La (SS-B), mpotriva unor antigene solubile citoplasmatice, au specificitate sczut pentru LES fiind
ntlnii i n sindromul Sjogren, lupusul neonatal, PR; anticorpii
anti-Ro n absena anti-La caracterizeaz ciroza biliar primitiv;
anti-P (anti-proteina P ribozomal), mpotriva citoplasmei celulare, sunt asociai cu depresia i psihoza lupic (20%);
anti-fosfolipidici (APL): anti-cardiolipin (ACL) i anticoagulantul lupic (AL) au drept int fosfolipidele membranare; AL
determin prelungirea timpului parial de tromboplastin; ambii
sunt markeri ai sindromului antifosfolipidic;
anti-eritrocitari (test Coombs pozitiv), anti-trombocitari, antilimfocitari, anti-neutrofile (ANCA) sunt anticorpi anti-celulari i
caracterizeaz lezarea acestor celule;
factor reumatoid, complexe imune circulante, adesea raportai.
III. Alte tulburri imune
bulversarea imunogramei, cu creterea Ig M;
scderea complementului; deficiena fraciilor C2 i C4 faciliteaz
apariia fenomenului lupus-like, n timp ce nivelul fraciunilor C3
i C4 se coreleaz cu agresivitatea i evolutivitatea bolii;
celula lupic, prezent n procent ridicat;
93

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

test fals pozitiv pentru sifilis (VDRL);


testul benzii lupice (lupus band test): la jonciunea dermoepidermic apare o zona liniar de imunofluorescen datorit
depozitelor de IgG, IgM, C3.
Alte explorari paraclinice: reactanii de faz acut (VSH, sensibil dar
nespecific; nivel normal, de obicei, al proteinei C reactive); determinarea funciei renale (inclusiv Addis, proteinurie), a funciei hepatice, bilan pulmonar
fac parte din explorrile de rutin pentru pacientul lupic.
Explorarea imagistic - radiografia convenional (articular, toracic),
ultrasonografia (abdominal, cardiac, muscular, articular), tomografia computerizat i rezonana magnetic sunt utile pentru evidenierea manifestrilor
viscerale sau musculo-scheletale din LES.
FORME CLINICE
1. LES - forma cutanat i articular (cea mai frecvent, benign n
general, se poate transforma n forme severe);
2. LES - forma sever (presupune interesare renal, neurologic, cardiac);
3. Lupus drog - indus (iatrogen) se afirm n caz de:
consum de medicamente ce cauzeaz sindrom lupus-like:
clorpromazina, hidralazina, izoniazida, procainamida, metildopa; posibile asocieri cu beta blocante, cimetidina, carbamazepina, fenitoina, penicilamina, chinidina; de data mai
recent, blocanii de TNF se pot nsoi de efecte adverse de
tip imun (inducerea ANA totali, anti-ADNdc) cu sau fr expresie clinic lupus-like;
patogeneza: agenii menionai inhib metilarea ADN-ului,
promovnd autoreactivitatea celulelor T; terenul cu susceptibilitate genetic HLA-DR4 este un factor de risc adiional;
manifestrile clinice sunt cel mai frecvent articulare, musculare, pleuro-pericardice, febr, excepional afectare renal
sau neurologic;
serologic reinem prezena anticorpilor anti-histone i a ANA
totali.
tratamentul presupune ndepartarea cauzei i corticoterapie n
doze moderate pn la ameliorarea complet a simptomelor.
94

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

4. Lupus neonatal apare dac mama (cu sau far LES) are anticorpi
anti-Ro, anti-La sau anti-RNP, prin pasajul transplacentar al acestora; este rar raportat;
tabloul clinic se caracterizeaz prin erupie cutanat generalizat, hepato-splenomegalie, trombocitopenie pasager, anemie hemolitic autoimun, bloc cardiac congenital;
paraclinic, prezena anticorpilor anti-SSA i anti-SSB, ANA
totali, anti-ADNdc;
terapia reine particulariti legate de administrarea corticosteroizilor i implantare de pace-maker pentru afectarea cardiac.
5. LES la vrstnic este definit prin debut la vrsta peste 60 ani, deine
un procent de circa 10%, raportul femei:barbai fiind mai mic comparativ cu LES clasic.
tabloul clinic, de obicei cu expresie moderat, este dominat
de manifestri musculo-scheletale, serozite, afectare pulmonar (fibroz), manifestri cutanate (rush), sindrom sicca;
excluderea unei patologii neoplazice este obligatorie;
terapia administrat este reprezentat de corticosteroizi n
doze joase, AINS.
COMPLICAII
infecioase: boala n sine, dar mai ales corticoterapia i terapia
imunosupresiv favorizeaz infeciile care se constituie n a doua
cauz major de deces;
alergice: 20-30% din pacieni cu LES;
tromboembolism;
HTA;
sindrom sicca ocular sau bucal: n 1/3 din cazuri apare sindrom
Sjogren secundar;
sindrom antifosfolipidic secundar (aPL): apare n 30-40% cazuri
ca i n alte boli autoimune, fiind mecanism de baz n generarea
evenimentelor tromboembolice, pierderilor recurente de sarcin,
endocarditei Libman-Sacks, trombocitopeniilor ; criteriile de
clasificare sunt prezetate in tabelul VI.
95

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Tabelul VI. Criterii de clasificare pentru sindromul antifosfolipic


Criterii clinice
Tromboz vascular

Patologie obstetrical

unul sau mai multe episoade de tromboz arterial sau venoas sau
tromboza vaselor mici n orice esut sau organ
confirmat prin explorri imagistice sau examen Doppler sau examen histopatologic
unul sau mai multe din:
deces neexplicat la ft cu morfologie normal
la sau dup 10 sptmni de gestaie
natere prematur cu nou-nscut cu morfologie normal la, sau nainte de 34 sptmni de
gestaie determinat de preeclampsie sever
sau eclampsie sau insuficien placentar sever sau
cel puin 3 avorturi consecutive neexplicate
cu excluderea cauzei hormonale, genetice,
anatomice
Criterii paraclinice

Anticorpii
anticardiolipin

Anticoagulantul lupic

96

de tip Ig G i/sau Ig M n titru crescut la cel


puin 2 determinri la cel puin 6 sptmni
interval i
Ac anticardiolipin 2glicoprotein I la cel
puin 2 determinri, la cel puin 6 sptmni
interval i
demonstrarea prelungirii testelor de coagulare
dependente de fosfolipide: aPTT, kaolin clotting time, dilute Russell viper venom time, dilute protrombin time
corectarea insuficienta a testelor de coagulare
dependente de fosfolipide prin adaus de plasm
scurtarea sau corectarea testelor de coagulare
dependente de fosfolipide prin adaus de fosfolipide
excluderea altor coagulopatii

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Este dificil i se dirijeaz n funcie de manifestrile clinice:
boli reumatice inflamatorii cronice: artrita reumatoid, spondilartrite cu debut periferic, sindrom Sjogren, polimialgia reumatic, boala Behet;
conectivite majore: polimiozit, dermatomiozit, sclerodermie
la debut, boala mixt de esut conjunctiv;
vasculite;
boli neurologice: scleroza multipl;
boli psihice: psihoze, demene;
boli hematologice: purpura trombocitopenic idiopatic, anemia hemolitic;
boli renale: alte GN;
neoplazii;
sarcoidoza, amiloidoza.
Factorii de prognostic negativ sunt urmtorii:
sexul masculin;
vrsta la debut sub 20 sau peste 50 ani;
nefrita lupic difuz proliferativ;
manifestrile SNC;
prezena anticorpilor anti-fosfolipidici;
endocardita.
EVALUAREA IN LES
Se urmrete evaluarea activitii i distruciei tisulare, rspunsul terapeutic i calitatea vieii. Se folosesc urmtoarele scoruri:
pentru aprecierea activitii bolii, indici validai, i anume (i)
SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index); (ii) SLAM (Systemic Lupus Activity Measure); (iii) BILAG
(British Isles Lupus Assesement Group); evaluarea iniial a activitii bolii este crucial reprezentnd baza deciziilor terapeutice;
pentru evaluarea distrugerilor tisulare datorate agresivitii bolii,
tratamentului folosit ct i a altor factori se utilizeaza indicele
97

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

SLICC/ACR (Systemic Lupus International Cooperating Clinics


/ American College of Rheumatology);
pentru evaluarea calitii vieii se au n atentie indici nespecifici,
HAQ (Health Assesement Questionare).

TRATAMENT
LES este o maladie incurabil n prezent, dar ameliorarea sau chiar perioadele de remisiune sunt posibile. Evoluia este imprevizibil, de aceea este
necesar o monitorizare permanent clinic, biologic i a efectelor adverse (la
3 luni). Tratamentul este complex nsumnd medicaie, msuri fizice, igienodietetice i psihologice. Medicaia este adaptat formei de boal i complicaiilor.
Msuri fizice, igieno-dietetice, psihologice:
evitarea efortului fizic, intelectual, a suprasolicitrilor de orice
ordin, a frigului;

evitarea strilor emoionale excesive;

evitarea expunerii la soare; folosirea de creme cu ecran fotoprotector (filtru de protecie UV >100);

repaus la pat n cazul episoadelor acute, complicaiilor, etc;

exerciii fizice individualizate pentru promovarea well beingului;

diet echilibrat, restricionat doar de medicaie i complicaii;

evitarea consumului de alcool, tutun, cafea;

tratamentul prompt al infeciilor;

atenie la vaccinri;

sarcina n LES este o problem de monitorizare strict.


Tratament local
fotosensibilitatea poate fi evitat prin utilizarea de creme ecranante, protectoare;

98

leziunile cutanate beneficiaz de creme sau pomezi cu corticoid


sau injecii intradermice cu triamcinolon acetonid. Corticoizii
topici fluorinai se limiteaz la dou utilizri pe sptmn, dat
fiind inducerea atrofiilor, depigmentrilor, foliculitelor.

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Tratament general
Medicamentele frecvent folosite pentru controlul LES sunt (i) AINS; (ii)
antimalaricele de sintez (AMS, cloroquin i hidroxicloroquin); (iii) corticosteroizii i (iv) imunosupresoarele. Fiecare medicaie este utilizat pentru controlul unei anumite forme de boal sau pentru controlul specific a unor manifestri clinice.
a. Tratamentul formelor benigne se realizeaz prin AINS i AMS, iar n
caz de rspuns incomplet se adaug doze moderate de cortizon.
Antimalarice de sintez: cloroquin (AralenR) i hidroxicloroquin
(PlaquenilR).
Doze: Plaquenil-ul se administreaza iniial n doza de atac (400mg/zi)
cteva luni pn la 2 ani, apoi n doz de ntretinere de 200 mg/zi; Cloroquin-ul
se administreaz n doza de 250-500mg/zi, 3-4 luni apoi se vireaz pe Plaquenil
care este mai puin toxic. Aciunea se instaleaz n 30 zile la Clorochin i n 3-4
luni la hidroxicloroquin.
Monitorizarea efectelor secundare oculare (retinopatie ireversibil la administrarea AMS) presupune examen oftalmologic iniial, i apoi bilan la 6 luni.
b. Tratamentul formelor moderate (fr manifestri viscerale) ia n atenie terapia simptomatic cu AINS i terapia imunomodulatoare cu AMS la care
se asociaz corticoterapie n doze medii: prednison 0.5mg/kg/zi sau echivalent
pn la remisiune, apoi scdere lent, in 4-6 sptmni, pn la 10mg/zi, timp
de 6 luni, dup care este posibil sevrajul.
Precauii: n HTA, diabet zaharat, infecii, ulcer gastric. Contraindicaii:
tulburri psihice preexistente.
c. Tratamentul formelor severe, agresive (cu manifestri viscerale,
renale, neurologice, vasculare, cardiace, pulmonare) nseamn administrarea
corticoterapiei sistemice n doze mari, funcie de tipul interesrii viscerale, i a
imunosupresoarelor.
Corticoterapia n doz mare face apel la:
prednison 1-1.5mg/kg/zi (sau echivalent) n mai multe prize (2 sau
3/zi), meninut pna la ameliorarea simptomatologiei, urmat de
doza de ntreinere minim eficace;
metilprednisolon i.v, pulse-terapie clasic, 1g/perfuzie, durat
minim de 45 minute, trei zile consecutive este o alternativ extrem de favorabil, cu eficien prompt i sporit.
99

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

n formele neurologice: dexametazona are capacitate mai mare de a strbate bariera hemato-encefalic; deflazacort-ul influeneaz mai puin osteogeneza.
Medicaia imunosupresiv i citotoxic metotrexat, azatioprin, ciclofosfamid, clorambucil, se asociaz cu corticosteroizi sau se poate administra
n monoterapie; este permis i asocierea azatioprin-ciclofosfamid.
Metotrexat: doza de 7.5-25mg/sptamn, doz unic oral sau i.m., indicat n management-ul artritelor; se respect monitorizarea din AR.
Azatioprina (Imuran): 2-3mg/kg/zi; se impune monitorizare hematologic
i hepatic iniial lunar, apoi la 3 luni.
Ciclofosfamida: agent alchilant administrat n doz de 1-3mg/kg/zi oral;
calea i.v. este preferat, utiliznd mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adic, 500 mg 1g/perfuzie) sau micro-pulsuri (200-400mg/perfuzie), lunar timp de 6 luni, apoi
la 3 luni interval, pn la doza total de 10-12 g; este o metod util formelor
severe; este necesar monitorizare hematologic, urologic (cistita hemoragic,
carcinom cu celule scuamoase); cistita hemoragic poate fi prevenit prin utilizare de MESNA i hidratare adecvat.
Ciclosporina A: este indicat n sindromul nefrotic (nefropatia membranoas), manifestrile musculo-scheletale i hematologice; doza este de 36mg/kg/zi; monitorizare similar cu cea realizat n AR.
Mycophenolate mofetil (Cellcept) indicat n nefrita lupic (formele rezistente la ciclofosfamid i doze mari de cortizon) cu impact pe funcia limfocitelor T i B. Doza administrat este de 2 -3 g/zi, efectele secundare fiind n principal infectioase, citopenie pe linia alb i stomatite.
DE REINUT

100

LES este o boal autoimun inflamatorie cronic, cu afectare


multistemic;
Este prototipul bolii prin complexe imune: pierderea toleranei
la structurile self i generarea autoanticorpilor;
Tabloul specific: femeie tnr cu artrit, rash malar, fotosensibilitate, pleurezie, complement seric sczut;
Cele mai severe manifestri sunt cele neurologice, renale, vasculitice;

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Principalii autoanticorpi n LES sunt anti-ADNdc i anti-Sm;


Corticoterapie (initial pulse-terapie) n asociere cu imunosupresoare (ciclofosfamid pulse, azatioprin oral), eventual antimalarice de sintez, n funcie de severitatea manifestrilor viscerale;
Mortalitate crescut: vrste tinere severitatea leziunilor viscerale i complicaii infecioase; la vrstnici prin complicaii
cardio-vasculare (ATS precoce accelerat!);

Verificarea cunotinelor
1.Urmtoarele elemente caracterizeaz LES indus medicamentos:
a. Terapia anti-TNF este responsabil de fenomene lupus-like;
b. ntreruperea medicamentului duce la ameliorare clinic;
c. anticorpii anti-ADNdc i anti-Sm sunt specifici;
d. manifestrile nervoase i renale sunt frecvente;
e. anomaliile serologice persist mai mult de 24 luni dup oprirea
medicaiei inductoare;
2. Urmtorii anticorpi au specificitate pentru LES:
a. anti-Ro (SSA);
b. anti-ADNdc;
c. anti-Sm;
d. anti-SCL70;
e. anti-Jo1;
3. Afectarea articular din LES are urmtoarele particularitati:
a. artrita este frecvent eroziv, deformant i simetric;
b. afecteaz articulaiile mari ale membrului inferior, n maniera
asimetric;
c. exist corelaie ntre leziunea cutanat (rash malar) i artrit;
d. deformrile articulare se datoresc afectrii capsulo-ligamentare;
e. depunerea de complexe imune la nivel de cartilaj articular este mecansmul principal al artritei din LES;

101

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

IV.2. SCLERODERMIA SISTEMIC


DEFINIIE: boal autoimun, cronic caracterizat de depunere de colagen (scleroz) la nivelul tegumentelor i organelor, aparinnd bolilor majore de
colagen.
Sunt cunoscute dou forme clinice principale, (i) sclerodermia localizat
(morphea, liniar) i (ii) sclerodermia sistemic, cunoscut i sub denumirea de
scleroz sistemic (SSc) sau scleroderma, ce poate fi la rndul ei sub-mprit
ntr-o serie de forme cu particulariti clinice, biologice i terapeutice, i cu aspecte difereniate de prognostic i evoluie.
PREVALENA: este o boal rar, 18-20 cazuri/1.000.000 locuitori;
afecteaz mai ales sexul feminin, vrsta de debut 30-50 ani.
ETIOPATOGENIE
Etiologia este neclar, pe (i) fondul genetic imperfect identificat (HLADR1, DR2, DR5; HLA-A1 i B8) intervenia unor (ii) factori de risc de mediu
chimici (expunere la silicai, hidrocarburi aromate, silicon, policlorur de vinil),
medicamente (bleomicina, amfetamie, pentazocin), infecii amorseaz rspunsul
imun celular i umoral aberant.
Patogenia bolii este complex, parial elucidat; reine 3 elemente principale: (i) leziunea vascular a arterelor mici i capilare; (ii) disfucia de tip autoimun i (iii) producia exagerat de colagen cu depunere tisular.
Vasculopatia: evenimentele patologice ncep cu celula endotelial (CE)
ce se activeaz i prezint un comportament anormal caracterizat de scderea
produciei de prostacicline (rol vasodilatator) i creterea celei de endotelin
(rol vasoconstrictor), fapt ce este urmat de adeziunea i activarea trombocitelor,
exprimarea de molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-1) cu rol n chemotaxisul limfocitar, PDGF, tromboxan A2; treptat, vasoconstricia i agregarea plachetar conduc la obliterarea sistemului vaselor mici.
Fibroza: celulele T se acumuleaz n tegument, se activeaz i elibereaz
cantiti crescute de citokine i factori de cretere (IL-1, IL-4, TNF, IL-6, IL-8,
PDGF, TGF ) i alte proteine cu rol n stimularea produciei de matrice extracelular (colagen) de ctre celula fibroblastic; fibroblastul din SSs are un
fenotip particular, aberant, hiperactivat; de menionat c hiperproducia de cola102

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

gen normal i alte componente ale esutului conjunctiv nu este contrabalansat


de activitatea enzimelor degradative (colagenaza dermic), astfel nct se
creeaz condiiile depunerii cutanate sau viscerale, cu consecine caracteristice.
Mecanism imun: dereglarea rspunsului celular i umoral este susinut
de un profil particular de auto-anticorpi, care, de altfel, definesc sub-tipurile de
SSc i au semnificaie diagnostic i prognostic.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice polimorfe sunt marcate de disfuncia vascular, fibrozarea excesiv i extensiv (cutanat i visceral) i, n consecin, disfucia
visceral. Principalele elemente clinice sunt (figura 21) :
1. Leziunile vasculare
sindrom Raynaud prezent n circa 95% din SSc, cu expresie la
extremiti (n principal vasospasmul arterelor digitale), dar posibil i la nivelul organelor interne, declanat n condiii specifice
de stress termic (frig), fizic, emoional;

telangectazii pe tegumente i mucoase;

fenomene de tip ischemic la nivelul degetelor (infarcte, gangrene).


2. Leziunile cutanate: sunt difereniate n trei faze edematoas, indurativ,
atrofic;

ngroare tegumente mini, fa, torace, abdomen, membre;

aderena tegumentelor la planurile profunde cu rigidizarea n


flexie a degetelor;

hiperpigmentare;

scderea mobilitii articulare, sclerodactilie, inabilitate de a


deschide gura (microstomie), pierderea expresiei faciale (facies
de icoan bizantin);

ulceraii ale vrfului degetelor;

depozite de calciu (calcinoz cutanat);


3. Leziunile musculo-scheletale: artralgii, artrit la nivelul articulaiilor
mici similar PR dar neeroziv, frectur tendinoas, sindrom de canal
carpian, miozit.
103

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Figura 21 . Sclerodermie sistemic: fenomen


Raynaud; stigmate vasculare; sclerodactilie

104

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

4. Leziunile gastro-intestinale:
Esofagul de sticl; hipomotilitate i reflux esofagian, diverticuli;
evacuare gastric ntrziat;
malabsorbie;
constipaie cronic.
5. Leziunile pulmonare:
fibroz interstiial;
hipertensiune arterial pulmonar;
6. Leziunile cardiace:
pericardite;
aritmii;
fibroz miocardic;
insuficien cardiac.
7. Leziunile renale:
glomeruloscleroz;
necroz fibrinoid a arterelor aferente;
criza renal.
EXPLORARE PARACLINIC
1. Sindrom imunologic: profil de autoanticorpi cu specificitate ridicat
pentru boal dar sensibilitate limitat anti-topoizomeraza I (antiScl-70) (prezenti n SS form cutanat difuz) i anti-centromer (SS
form cutanat limitat, CREST); ANA, factor reumatoid, hipergamaglobulinemie, complement seric sczut (marker de severitate);
2. Sindrom inflamator: VSH, CRP, moderat crescute.
3. Examen radiologic: articular (acro-osteoliz, calcificri), tub digestiv (esofag de sticl, diverticuloz, stomac hipoton), pulmonar (fibroz).
4. CT sau IRM pulmonar, capacitatea de difuzie a monoxidului de carbon (DLCO), ecocardiografie cu msurarea presiunii n artera pulmonar.
5. Biopsia cutanat: elocvent prin evidenierea colagenizrii dermului
i scderea patului vascular.
6. Capilaroscopia: imagini caracteristice cu rarefacia reelei vasculare
de la nivelul patului ungheal i aspect specific de artere n candelabru.
105

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

FORME CLINICE
Principalele sub-tipuri ale SSc, cu particulariti clinice, paraclinice, de
terapie i prognostic sunt urmtoarele:
SS forma cutanat difuz, form sever cu afectare cutanat ce
cuprinde extremitile i trunchiul i afectare visceral important;
SS forma cutanat limitat; denumit i CREST (Calcinoza, Raynaud, afectare Esofagian, Sclerodactilie, Telangiectazii) (pot
apare i manifestri pulmonare);
SS sine scleroderma, manifestri cutanate absente, dar fibrozare
visceral i afectare vascular sever.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criteriile de diagnostic utilizate actualmente sunt formulate de ACR. Astfel, avem un criteriu major i 3 criterii minore:
1. Criteriul major: sclerodermie proximal;
2. Criterii minore:
sclerodactilie;
cicatrici digitale stelate digital pitting scar sau efilarea falangei
terminal;
fibroz pulmonar bibazilar decelat radiologic.
Este necesar prezena criteriului major sau 2 din 3 criterii minore pentru
a diagnostica boala.
ntruct criteriile sunt limitative, s-a propus introducerea anticorpilor i a
capilaroscopiei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu numeroase entiti ce au n tabloul clinic manifestri comune
cu ale SS:
alte colagenoze;
scleredemul;
scleromixedemul;
sclerodactilia diabetic;
fasciita cu eozinofile.
De asemenea, fenomenul Raynaud trebuie difereniat de un fenomen nonimun, indus de medicaie (-blocante, bleomicina, ergotamina), toxice (solveni
organici, clorur vinil, silicon), coast cervical, distonii simpatice reflexe, etc.
106

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

EVOLUIE : progresiv la nivel cutanat i visceral ceea ce duce la


pierderea capacitii funcionale a aparatului locomotor i la complicaii ce reduc sperana de via.
TRATAMENT
Obiectivele principale sunt:

educaia pacientului pentru a evita elementele cu impact negativ


(frig, stres emoional, fumat);

medicaia patogenic;

medicaia simptomatic organ specific.


1. Medicaia patogenic, imunosupresoase antifibrozante, fr a se
obine rezultate convingtoare, este reprezentat de: Metotrexat, Ciclosporina A, IFN, D-penicilamina (aciune antifibrozant), relaxin uman recombinat; colchicina i piascledine se pot administra
tot cu viz anti-fibrozant.
2. Medicaia simptomatic, organ specific.

fenomenul Raynaud: evitare expunere la frig, fumat; vasodilatatoare periferice clasice de tipul nifedipinei, prazosinului, pentoxifilinului administrate sistemic sau ungvente locale cu nitroglicerina; n necroze se ia n atentie posibilitatea adminstrrii
prostaglandinei E2 i a prostaciclinei, PgI2, i.v (IloprostR);

afectarea tubului digestiv: mese mici, frecvente; evitarea consumului de cafea, tutun; adminstrarea inhibitorilor pomp protonic; ageni promotilitate: metoclopramid;

afectarea pulmonar impune atitudine difereniat funcie de


prezena fibrozei pulmonare glucocorticozi sistemici (inclusiv
pulse-terapie), ciclofosfamid (pulse-terapie lunar), azatioprin; respectiv a hipertensiunii pulmonare antagoniti de receptor al endotelinei (BosentanR), sildenafil, etc;

criza renal inhibitor ACE, dializ.

artrite AINS; corticoidul se evit pe termen lung deoarece


poate precipita criza renal.
107

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

DE REINUT

SS este o colagenoz major caracterizat prin fibrozare excesiv tegumentar i visceral;

Evenimentele caracteristice sunt disfuncia vascular, fibrozarea


tegumentar i anomaliile imune;

Fenomenul Raynaud este cel mai frecvent simptom de debut al SS;

Complicaiile majore, cu mortalitate crescut, sunt cele pulmonare (HTAP, fibroza) i criza renal;

Anticorpii specifici SS cutanat difuze sunt anti-SCL70, iar pentru CREST, anti-centromer.

Verificarea cunotinelor:
1. Urmtorii autoanticorpi au specificitate ridicat pentru SS:
a. anti-ADNdc;
b. anti-peptid ciclic citrulinat (CCP);
c. anti-SCL70;
d. anti-U1-RNP;
e. anti-Ro;
2. Elementele caracteristice SS sunt:
a. fibroza tegumentar;
b. panusul articular;
c. disfunciile vasculare;
d. entezita;
e. dactilita;
3. Fenomenul Raynaud este cel mai frecvent element de debut i are expresie
major n:
a. LES;
b. PR;
c. SA;
d. Sclerodermie sistemic;
e. Sindrom de canal carpian.

108

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

IV.3. POLIMIOZITA. DERMATOMIOZITA


DEFINIIE
Miopatiile inflamatorii idiopatice (MII) reprezint un grup de boli musculare
inflamatorii cu determinism imun, caracterizate prin trei elemente: (i) scderea
forei musculare nsoit de mialgii, predominant la nivelul musculaturii proximale a membrelor, bilateral i simetric; (ii) creterea nivelului i activitii
serice a enzimelor musculare (n special a creatinkinazei, CK); (iii) modificri
morfologice inflamatorii, non-supurative n muchiul scheletic.
Principalele entiti care fac parte din grupul MII sunt polimiozita (PM),
dermatomiozita (DM) i miozita cu incluziuni (MI); alturi de acestea sunt incluse miozitele secundare altor boli de colagen i vasculare, miozita asociat cu
neoplazia i DM juvenil.
PREVALENA
Este sczut (5-10/100 000 locuitori), PM/ DM afectnd predominant
sexul feminin, cu o distributie bimodal, n etapa 10-15 ani (forma juvenil) i
40-60 ani. DM paraneoplazic (n special neoplasm colon) reine etapa de vrsta
peste 50 ani.
ETIOPATOGENIE
Etiologia exact a MII rmne nc necunoscut, dar multifactorial; pe
un teren cu predispoziie genetic (HLA de clasa II: DR3 i DR8), factorii trigger infecioi (virusuri picornavirusuri, retrovirusuri; parazii Toxoplasma
Gondi, Borelia Burgdorferi) amorseaz anomalii imune (imunitate celular,
umoral) cu apariia infiltratului inflamator, non-supurativ la nivelul musculaturii scheletice. De menionat i miozita indus de medicamentele de tipul corticosteroizilor, antimalaricelor de sintez, colchicinei, D-penicilaminei, simvastatinei, zidovudinei, etc.
Patogenie. n ciuda tabloului clinic asemntor, au fost demonstrate diferene ntre mecanismele imuno-patogenice ale PM i DM. Ambele entiti reclam
109

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

intervenia att a imunitii celulare ct i a celei umorale, etapele i intele proceselor imune fiind diferite. Astfel:

n PM inflamaia se deruleaz la nivelul fascicolului muscular


prin aciunea citotoxic a subpopulaiei limfocitare TCD8+.
Aceste celule sunt activate (exprim HLA-DR), cu memorie
(CD45RO+), CD3+, invadeaz i distrug fibrele musculare
printr-un mecanism de citotoxicitate perforin-dependent;
n DM inta agresiunii este reeaua vascular perifascicular;
DM este de fapt o micro-angiopatie care afecteaz predominant
tegumentul i muchiul scheletic, caracterizat prin activarea i
depunerea complementului, liza capilarelor endomisiale intrafasciculare (mediat de complexe imune i anticorpi anti-celul
endotelial) i ischemie muscular consecutiv. Infiltratul inflamator alctuit din limfocite B i subpopulaia TCD4+, este localizat iniial perivascular, dar i endomisial, iar stadiile de
cronicitate se caracterizeaz prin atrofie perifascicular.
La nivelul fibrei musculare afectate s-au evideniat numeroase
citokine pro- inflamatorii (IL-1, 2, 6, TNF, IFN).
Participarea imunitii umorale n patogenia PM/DM este demonstrat de
autoanticorpii specifici i asociai miozitei.
TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice sunt polimorfe, n primul rnd axate pe suferina
musculaturii scheletice (PM) n asociere sau nu cu afectarea tegumentar (DM).
Principalele elemente ce definesc tabloul clinic al PM/DM sunt:
1. Manifestri musculare, rezultatul afectrii de tip inflamator a musculaturii striate. Practic orice muchi striat poate fi afectat de PM/DM,
ns expresia este major la nivelul musculaturii proximale a membrelor, flexoare a cefei, intercostale. Suferina muscular se traduce prin:
scdere marcat de for muscular, bilateral i simetric, predominant pe musculatura centurilor, proximal, cu repercursiuni
asupra capacitii de realizare (dificil de executat sau chiar imposibil) a unor activiti (cobort din pat, ridicat din poziie
eznd sau genoflexiune, pieptnat, ridicat capul de pe pern,
etc).
110

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

mialgii proximale ale membrelor;


edem muscular (consistena pstoas a maselor afectate) n
fazele iniiale, atrofie muscular n fazele avansate;
2. Manifestri cutanate, dominante n DM, fiind raportate la circa 40%
cazuri. Principalele expresii sunt:
eritem/ rash periorbitar cu edem violaceu al pleoapelor, eritem n
V la nivelul toracelui, n al la nivelul umerilor; edemul are
caracter heliotrop;
papule sau semnul Gottron (leziuni eritemato-maculo-papuloase,
rou-violaceu, scuamoase) pe faa de extensie a articulaiilor;
eritem periungheal;
paniculite, urticarie;
hipercheratoz nsoit de o erupie exfoliativ localizat preferenial pe faa palmar a primelor 3 degete (mna de mecanic);
purpur, echimoze, livedo reticularis, noduli subcutanai.
3. Manifestri articulare. Sunt descrise artralgii sau artrite cu caracter
tranzitoriu, cu aceeai distribuie ca n PR, dar neerozive.
4. Manifestri viscerale, expresia miozitei organelor interne. Principalele
afectri sunt la nivel (i) digestiv (disfagie, disfonie, dizartrie, ulceraii,
sngerri) prin afectarea musculaturii faringelui posterior i 1/3 superioare a esofagului; (ii) cardiace, rare, de tipul pericarditei sau miocarditei, tulburri de ritm i conducere secundare; (iii) pulmonare,
secundare interesrii musculaturii intercostale, diafragmatice dar i
prin fibroza interstiial difuz.
EXPLORARE PARACLINIC
Este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului, activitii sau damageului, urmrirea n dinamic a eficacitii terapiei.
1. Sindrom inflamator: VSH i reactani de faz acut crescui n fazele
active ale PM/DM.
2. Sindrom imunologic presupune determinarea autoanticorpilor cu rol
diagnostic i definesc anumite subtipuri de boal:
anticorpi specifici miozitei (i) anti-aminoacil-t-ARN-sintetaza,
care caracterizeaz sindromul anti-sintetazic, forma de PM cu
111

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

particulariti de expresie la nivel pulmonar, reprezentai n principal de anticorpii anti-Jo1 (anti histidil-t-ARN sintetaza); (ii)
anti-Mi2, caracteristici DM; (iii) anti-SRP (Signal Recognition
Particle);
anticorpi asociai miozitei: anti-PM/Scl, anti-Ku, ANA totali, FR.
Aceti anticorpi sunt prezeni nu doar n miozite, ci i n alte patologii reumatismale autoimune ce au n tabloul clinic fenomene
de miozit.
3. Enzime musculare: creatinkinaza (CK), aldolaza, TGO, LDH; creatinkinaza este parametrul ce conduce tratamentul, dinamica sa sub
tratament fiind element esenial ce caracterizeaz rspunsul la tratament alturi de ameliorarea clinic.
4. Electromiograma este o metod sensibil, dar nespecific, care evideniaz modificri de tip miopatic fibrilaii spontane de repaus, poteniale polifazice (scurt durat i amplitudine joas).
5. Biopsia muscular stabilete diagnosticul; ea se execut din muchiul
suferind; n PM leziunea esenial este la nivelul fibrei: degenerescen vacuolar, granulomatoas, hialin, sau necroz; n fazele
tardive apare procesul de regenerare muscular; n DM leziunea se situeaz perivascular, interfascicular.
DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile de diagnostic formulate de Bohan i Peter n 1975 reprezint
criteriile clinice clasice:
1. scderea forei musculare proximal, simetric;
2. creterea activitii serice a enzimelor musculare (CK, LDH, aldolaza i transaminaze);
3. pattern electromiografic miogen;
4. modificri caracteristice ale biopsiei musculare necroz, fagocitoz, degenerare, regenerare cu bazofilie a fibrelor musculare,
atrofie perifascicular i infiltrat inflamator mononuclear interstiial;
5. rash cutanat caracteristic (rash heliotrop, papula Gottron, semnul
Gottron).
Diagnosticul de PM necesit prezena criteriilor 14, iar DM necesit i
criteriul 5.
112

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Ia n atenie urmtoarele entiti:
distrofiile musculare;
atrofia muchilor spinali;
miastenia gravis;
miopatiile metabolice primare i secundare.
EVOLUIE: PM/DM evolueaz cronic, cu ondulaii, remisiuni i excerbri; formele severe cu distrucii tisulare mari i determinri viscerale au prognosticul vital nefavorabil.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei PM/DM sunt legate de limitarea precoce a inflamaiei musculare, cu:
reducerea procesului inflamator muscular;
limitarea distruciilor musculare;
tratamentul decompensrilor viscerale;
reabilitarea funcional a muchiului.
1. Tratamentul non-farmacologic recomand repaus la pat n timpul
puseului evolutiv, mobilizri pasive, active i apoi cu rezisten progresiv.
2. Tratamentul farmacologic este axat pe dou tipuri de medicaie: corticoterapie i imunosupresoare.
Corticosteroizii, iniial, n fazele acute ale PM/DM, se admistreaz n doze mari de 1-2mg/kg/zi pn la ameliorarea funciei
musculare i a parametrilor serologici, n special enzimele musculare (CK) i a VSH; apoi doza se scade la 25-30mg/zi, doza ce se
va administrat cronic, 1-2 ani. n formele severe, cu afectare de
grupe musculare mari i determinri viscerale, pulse-terapia cu
metilprednisolon (clasic 1g/zi, 3 zile consecutiv) aduce beneficii
importante, dup care se continu cu dozele orale.
n formele severe, non responsive la cortizon sau la cei la care apar
fenomene de miopatie cortizonic se recomand asocierea sau administrarea doar a medicaiei imunosupresoare (n special metotrexat 10-20 mg/sptmn, azatioprin 1-2 g/kg/zi).
Alte terapii utilizate n PM/DM sunt imunoglobulinele i.v., ageni
anti-TNF i anti-CD20.
113

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

DE REINUT

PM/DM sunt miopatii inflamatorii idiopatice caracterizate prin


scderea forei musculare a centurilor;
Elementul caracteristic este infiltratul inflamator mononuclear la
nivelul muchiului scheletic;
DM reine aceleai elemente clinice ca PM la care asociaz leziunea cutanat;
Atenie la DM ca sindrom paraneoplazic.

Verificarea cunotinelor
1. Urmtoarele afirmaii referitoare la PM/DM sunt adevarate:
a. afecteaz predominant musculatura distal a membrelor (scdere de
for muscular);
b. afecteaz musculatura centurilor, elementul predominant fiind
scderea forei musculare;
c. nu au fost descrii autoanticorpi specifici miozitei;
d. corticoterapia reprezint prima opiune terapeutic;
e. anticorpii anti-sintetazici definesc un subtip particular de PM.

114

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

IV.4. BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIV.


SINDROAME OVERLAP
DEFINIIE: boala mixt de esut conjunctiv (BMCT) cunoscut sub denumirea de boala Sharp este o conectivit caracterizat clinic prin elemente
comune lupusului, sclerodermiei sistemice, poli/dermatomiozitei i artritei reumatoide, i biologic prin prezena anticorpilor anti-U1-RNP, considerai marker
al afeciunii.
Spre deosebire de aceast entitate complex, sindroamele overlap cuprind
elemente comune, de ncruciare ntre diferite entiti; cele mai cunoscute
sidroame overlap sunt cele dintre poliartrita reumatoid- lupus; polimiozit
PR, polimiozit -SS.
PREVALENA este mai mic comparativ cu a celorlate afeciuni reumatismale inflamatorii, situndu-se ntre 2.7 i 10 la 100.000 locuitori, cu predominan pentru sexul feminin (raport 9:1) i debut tipic n decada 3-4.
ETIOPATOGENIE
Ca n majoritatea suferinelor reumatismale inflamatorii imune, etiopatogenia BMTC rmne nc dezbatut; este absolut necesar prezena susceptibilitii genetice (n special a HLADR2 i DR4) i intervenia factorilor trigger
de mediu toxici (clorura de vinil, siliciu) sau infecioi (virui), punndu-se
accent pe teoria mimetismului molecular. Intervenia sistemului imun este demonstrat att prin prezena anticorpilor specifici anti-U1RNP precum i prin
alte anomalii imune nespecifice.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
BMTC reine elemente clinice comune pentru 4 boli reumatismale: LES,
PR, SS, PM/DM.
Debutul afeciunii este adesea insidios, prin elemente de ordin general (astenie, febr), mialgii, fenomen Raynaud, sclerodactilie, artralgii, edem la nivelul
feei dorsale a minilor (element caracteristic) i chiar artrite.
115

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

n perioada de stare elementele clinice sunt bine conturate, nsumnd urmtoarele:


Fenomen Raynaud, n 75-95%, de obicei de severitate medie;
Modificri cutanate de tipul rash malar, cu sau fr distribuie
caracteristic in fluture, lupus discoid, fotosensibilitate; papule
Gottron, coloraie violacee a pleoapelor; alopecie; hipo/ hiperpigmentare cutanat; telangiectazii;
Sindrom sicca ocular i/sau oral;
Manifestri articulare artrite ce respect pattern-ul din PR, ca
distribuie i simetrie, adesea deformante, posibil erozive (eroziuni marginale mici); tenosinovite;
Manifestri musculare mialgii asociate sau nu cu scderea
forei musculare proximal; creterea enzimelor musculare i
traseu EMG miogen; infiltrat inflamator interstiial i aspecte de
degenerare a fibrelor musculare decelabile pe fragmentele de biopsie muscular;
Manifestri digestive disfagie prin afectarea treimii inferioare a
esofagului, esofagit de reflux;
Manifestri pulmonare fibroz interstiial difuz, hipertensiune n artera pulmonar, pleurezie;
Manifestri cardio-vasculare rare, pericardita, miocardita, tulburrile de ritm, insuficiena cardiac.
EXPLORARE PARACLINIC
Se dirijeaz spre evidenierea parametrilor sindromului inflamator, a citopeniilor (anemie, leucopenie, trombocitopenie) i imunologic (prezena anticorpilor anti-U1RNP, hipergamaglobulinemie, scderea complementului seric,
prezena FR), dar, totodat, spre evidenierea i cuantificarea suferielor viscerale (ultrasonografie abdominal, cardiac, radiologie articular, pulmonar, enzime musculare, EMG, etc).
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALARCON SEGOVIA
1. Criteriul serologic prezena anticorpilor anti-U1RNP;
2. Criterii clinice
mini edemaiate;
116

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

sinovit;
afectare inflamatorie muscular (biologic, histologic);
fenomen Raynaud;
acroscleroz.
Este necesar prezena a minim 3 criterii clinice i a criteriului serologic
pentru a pune diagnosticul de BMTC.
TRATAMENT
Se realizeaz tratament patogenic imunosupresor ce are n atenie medicaia modificatoare de boal (ciclofosfamida, azatioprina, antimalaricele de
sintez) n asociere sau nu cu corticoterapie sistemic, orala sau pulse-terapie,
n funcie de tabloul clinic. De asemenea, este promovat terapia simptomatic
ce vizeaz elementele clinice dominante.
DE REINUT

BMTC, entitate clinic distinct ce nsumeaz elemente clinice


aparinnd LES, PR, SS i PM/DM;
Markerii serologici sunt anticorpii anti-U1-RNP;
Terapie complex: DMARDs, corticosteroizi i terapie simptomatic n funcie de interesarea visceral.

Verificarea cunotinelor
1. Markerii serologici ai BMTC sunt:
a. anticorpii anti-ADNdc;
b. anticorpii anti-SCL70;
c. anticorpii anti-Jo1;
d. anticorpii anti-U1RNP;
e. deoarece nsumeaz elemente din toate colagenozele majore, nu exist
un anticorp caracteristic BMTC.

117

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Capitolul V.
ARTRITELE MICROCRISTALINE
DEFINIIE: depunerea tisular (la nivel de sinovial, fibrocartilaj, ligament, tendon) a microcristalor de urat monosodic, hidroxiapatit, pirofosfat de
calciu, colesterol realizeaz un grup de afeciuni cunoscute sub denumirea de
artropatii microcristaline.
Principalele boli incluse n acest grup sunt: (i) guta (depozite de cristale
urat monosodic), (ii) condrocalcinoza sau pseudoguta (boal prin depozite de
cristale de pirofosfat de calciu) i (iii) hidroxiapatita (boal prin depozite de
hidroxiapatit).
V. 1. GUTA
DEFINIIE: depunerea de cristale de urat monosodic la nivelul esuturilor (sinovial, cartilaj, tegument, interstiiu renal) determin o serie de manifestri articulare i extra-articulare caracteristice; de menionat c depozitele
tisulare apar n urma creterii nivelurilor plasmatice de acid uric (hiperuricemiei), n timp ce plasma se satureaz la o valoare de 7mg/dl a uricemiei.
PREVALENA: este n cretere, nregistreaz 1.3-3.7%, iar hiperuricemia de 2-13% n populaia general; afecteaz brbatul dup 30 ani i femeia
dup vrsta menopauzei.
ETIOPATOGENIE
Etiologie: la dereglarea metabolismlui purinic particip factori genetici, metabolici (anomalii ale metabolismului purinic), alimentari, medicamente (diuretice,
AINS), dar i o serie de afeciuni de tipul insuficienei renale cronice, bolilor mieloi limfo-proliferative, psoriazisului cutanat extensiv, sarcoidozei, etc;
Patogenie.
1. Mecanismul hiperuricemiei. Nivelul urailor n organism este dependent de aport, sintez i excreia renal; acidul uric este rezultatul metabolismu118

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

lui purinic (surse exogene i endogene); acidul uric este degradat de uricaz n
compusul solubil alantoina; absena uricazei crete nivelul plasmatic de acid
uric; n reabsorbia renal a acidului uric are rol URAT1, anion organic, transportor; perturbri ale acestuia prejudiciaz mecanismele de la nivelul tubilor.
Hiperuricemia are trei cauze (i) creterea produciei, (ii) scderea excreiei sau
(iii) asocierea celor dou procese.
2. Mecanismul crizei/atacului de gut. Mecanismul patogenic al artritei
acute induse de microcristale este acelai, indiferent de tipul de microcristal implicat; micro-cristalele iniiaz i susin procesele inflamatorii dat fiind capacitatea lor de a stimula i elibera mediatorii celulari i umorali. Secvenialitatea
inflamaiei acute microcristaline este urmtoarea: hiperuricemia i crearea unor
condiii favorizante pentru precipitarea microscristalelor la nivel articular determin pe de o parte (i) activarea complementului, urmat de chemotaxis pentru neutrofile, fagocitoza cristalelor, liza neutrofilelor cu eliberarea cristalelor
amorsnd un cerc vicios, dar i eliberarea enzimelor lizozomale, prostaglandinelor i radicalilor liberi (oxigen, NO); pe de alt parte (ii) cristalele pot
fi direct preluate i fagocitate de sistemul monocitar, condiie ce favorizeaz
eliberarea citokinelor pro-inflamatorii (IL-1, IL-6, TNF), proteazelor i inflamaie.
3. Mecanismul artritei distructive, deformante: citokinele, chemokinele,
proteazele implicate n inflamaia indus de cristale de urai contribuie la
cronicizarea sinovitei, distrugerea cartilajului i eroziunea osoas.
4. Mecanismul asocierilor morbide: sindroamul de rezisten la insulin
prin influenarea fosforilrii oxidative crete adenozina, crete retenia de sodiu,
urat i ap, contribuind la apariia hiperuricemiei.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Guta cuprinde mai multe entiti patologice care apar singure sau n asociere: hiperuricemia, atacul de gut, artritele acute, artritele cronice distructive
i deformante, tofii gutoi, nefropatia i urolitiaza.
n evoluia bolii se remarc urmtoarele etape:
1. Etapa hiperuricemiei asimptomatice: ntmpltor se descoper valori
crescute al acidului uric seric, de peste 7mg/dl la brbai i 6mg/dl la
femei; perioada poate avea o evoluie de ani.
119

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

2. Atacul de gut este o manifestare clinic intermitent; de obicei un atac


iniaz boala; n marea majoritate a cazurilor este vorba de o monoartrit
a articulaiei metatarso-falangiene a halucelui (podagra). Aspectul este
de artrit acut intens exprimat, cu toate elementele caracteristice inflamaiei acute (dolor, rubor, calor, tumor i afectare funcional), ce se
instaleaz n cteva ore; criza este declanat de un abuz alimentar, consum de alcool, traumatism, etc. Pentru nceput episodul are durat scurt
i rezoluie spontan. Ulterior atacurile devin din ce n ce mai frecvente,
cuprind i alte articulaii, se prelungesc n timp i este necesar intervenia terapeutic pentru rezolvare.
3. Perioad intercritic: fr simptomatologie ntre atacurile de gut.
4. Guta cronic/ tofacee; dup o perioad de timp de artrite acute, recurente,
ce evolueaz concomitent pe mai multe articulaii, se constat instalarea
progresiv a artritelor cronice, distructive i deformante ale articulaiilor
mari i mici; se asociaz prezena tofilor formaiuni nodulare, localizate
n apropierea articulaiilor, pe pavilionul urechii; leziunile sunt consecutive depunerilor tisulare extra-articulare de urat monosodic; tofii au dimensiuni variabile, se dezvolt, prezint fenomene inflamatorii sau excret o substan alb, cristalele de acid uric. Gutosul devine un dizabilitat,
cu importante deficite de prehensiune, static i mers.
n acest etap bolnavul se confrunt cu numeroase co-morbiditi: dislipidemia, obezitatea, ateroscleroza, afectarea renal care const din apariia nefropatiei uratice (depunere de cristale n interstiiu), nefropatia prin acid uric
(depunerea de cristale n tubii contori sau colectori) i litiaza renal.
EXPLORARE PARACLINIC
1. Detectarea nivelurilor serice i urinare de acid uric (excreie sub
500mg/24ore).
2. Reactanii de faz acut, VSH , CRP la valori mari n atac i n etapa
cronic.
3. Raportul acid uric urinar/creatinin evideniaz nefropatia prin acid uric.
4. Examenul lichidului articular: cristale cu birefringen negativ n
lumin polarizat (aspect de ace de brad).
5. Examenul radiologic n etapa cronic: eroziuni subcondrale asimetrice
cu mpingerea corticalei (os suflat), osteofitoz.
120

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

EVOLUIA este progresiv spre invalidare locomotorie n asociere cu


manifestrile clinice ale aterosclezozei, diabetului i patologiei renale.
TRATAMENT
Principalele obiective ale tratamentului n artropatia gutoas sunt urmtoarele :
tratamentul atacului de gut;
prevenirea episoadelor recurente de artrit;
tratamentul gutei cronice;
prevenirea complicaiilor (artropatiei distructive, tofilor gutoi,
litiazei renale);
tratamentul patologiei asociate;
1. Tratamentul hiperuricemie asimptomatice nejustificat;
2. Tratamentul gutei
Tratament non- farmacologic
combaterea factorilor de risc (stil de via, obiceiuri alimentare,
etc);
educaia pacientului;
controlul greutii;
diet: prohibite aportul de purine (de origine animal), grsimi,
alcool (bere mai ales), fumat;
aport hidric 2.5-3 l/zi;
Tratament medicamentos se adreseaz diferitelor etape menionate anterior, respectiv atacul de guta i artropatiei cronice, complicaiilor renale i comorbiditilor.
a. tratamentul atacului de gut
AINS clasice (indometacin 150+200 mg zilnic), dar i COX-2
specifice (etoricoxib, ArcoxiaR 120mg/zi, 5-7 zile);
corticoizi: intra-articular, dup evacuarea articulaiei sau oral, 3040mg, atunci cnd tratamentul cu AINS este limitat sau contraindicat; se poate administra i ACTH (SynactenR);
colchicina: administrare n primele 24 ore, se ncepe cu 1mg i se
poate ajunge la 4-6mg/zi, doz ce se menine pn la declinul
simptomatologiei acute; apariia tulburrilor digestive (diaree)
limitez doza.
121

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

b. tratamentul episoadelor recurente


colchicin 1-2mg/zi timp prelungit, pn la 6 luni;
uricofrenatoare, inhibitori de xantinoxidaz (allopurinol,
oxipurinol), 200-400mg/zi;
uricozurice (Probenecid, Sulfinpirazona, Losartanul, Fenofibrat);
targetul molecular al uricozuricelor este URAT1;
c. tratamentul gutei cronice, a artropatiei gutoase i tofilor
uricozurice (cnd uricozuria nu depete 700mg/24 ore) i uricofrenatoare, doza medie la allopurinol fiind de 300mg /zi n
asociere la nceputul tratamentului cu doze joase de colchicin;
d. tratamentul complicaiilor i comorbiditilor
asigur controlul adecvat al hiperglicemiei, hiperlipidemiei, litiazei renale, nefropatiei cu acid uric, etc.
DE REINUT

guta, boala prin depunerea cristalelor de urat monosodic la nivel


tisular (articular; renal interstiial, tubular; cutanat tofi) este
prototipul artropatiilor induse de microcristale;
inflamaia microcristalin, acut, reine acelai mecanism patogenic indiferent de microcristalele implicate;
artrita acut afecteaz preferenial MTF haluce, dar i alte articulaii ale membrului inferior; guta pseudoreumatoid este una
din expresiile clinice ale artitei cronice gutoase;
medicaia este individualizat n funcie de forma de boal.

Verificarea cunotinelor:
1. Care din urmtoarele anomalii enzimatice sunt implicate n gut?
a. Deficiena colagenazei;
b. Deficiena de xantin-oxidaz;
c. Activarea nitric oxid sintetazei;
d. Deficiena de dihidroorotat dehidrogenaz;
e. Deficiena matrixmetaloproteinazei;

122

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

2.Care din urmtoarele caracteristici ale lichidului sinovial sunt prezente n


gut?
a. prezena de ragocite;
b. scderea complementului;
c. prezenta de microcristale aciculare cu birefringen pozitiv;
d. prezena FR;
e. Cristale cu birefringen negativ n lumina polarizat;
3. Care din urmatoarele medicamente sunt uricozurice?
a. Colchicina;
b. Losartan;
c. Tramadol;
d. Alopurinol;
e. Probenecid.

123

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Capitolul VI.
BOLILE DEGENERATIVE ALE CARTILAJULUI
ARTROZA
DEFINIIE: (osteo)artroza (OA) sau reumatismul cronic degenerativ
sau osteoartrita, este o artropatie cronic degenerativ a crei leziune principal
este reprezentat de degradarea progresiv a cartilajului articular; secundar se
adaug suferina osoas de tip productiv (osteofite) i afectarea inflamatorie a
celorlalte structuri articulare (sinovial, capsul, menisc).
Prelund definiia ACR, OA reprezint un grup heterogen din punct de vedere etiologic i clinic, cu manifestri antomopatologice, radiologice i biologice
comune, generatoare de suferin cronic mio-artro-kinetic; expresia clinic
este dominat de durere, redoare articular i deteriorare funcional.
n funcie de localizare, se folosesc urmtorii termeni pentru a defini OA:
la nivel vertebral spondiloz, spondiloz deformant, spondilartroz, reumatism degenerativ vertebral, spondilodiscartroz
respectiv discartroz, menionndu-se segmentul axial interesat:
cervical, dorsal, lombar;
la nivelul articulaiilor coxo-femurale coxartroz, iar la nivelul articulaiei genunchiului gonartroz;
poliartroza reprezint artroza articulaiilor interfalangiene
proximale i interfalangiene distale nodulii Bouchard, respectiv nodulii Heberden, n timp ce rizartroza denumete artroza
trapezo-metacarpian.
PREVALENA: OA este cea mai frecvent suferin articular; dac
pn la etapa de 50 ani prevalena OA crete n progresie matematic, dup
aceast etap, afectarea degenerativ articular se nregistreaz n progresia geometric. Datele epidemiologice apreciaz c 80% din populaia de peste 80 ani
sufer de OA.
CARTILAJUL ARTICULAR NORMAL
Cartilajul articular, de tip hialin, este alctuit din matricea extra-celular
i o populaie celular cunoscut sub numele de condrocite.
124

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Matricea extra-celular este constituit dintr-o reea dens de fibre de colagen inclus ntr-o mas concentrat de proteoglicani; conine o mare cantitate
de ap (65-75%). Nutriia cartilajului se efectueaz prin imbibiie, din lichidul
sinovial.
Condrocitele alctuiesc singurul tip de populaie celular din cartilaj,
reprezentnd 10% din volumul tisular. Aceste celulele mononucleate sunt responsabile n acelai timp de biosinteza i catabolismul tuturor componentelor
matriciale; ele asigur homeostazia cartilajului prin meninerea echilibrului dintre procesele anabolice i catabolice.
Principalele roluri ale cartilajul articular sunt protecia suprafeelor articulare i facilitarea micrii fr frecare.
MEDIATORI ANABOLICI I DISTRUCTIVI N ARTROZ
Homeostazia cartilajului articular, consecin a echilibrului dintre procesele anabolice i catabolice, este un element pivot pentru meninerea proprietilor fizice ale acestuia.
Principalele componente ale sistemului catabolic al cartilajului, sintetizate de condrocit, sunt: (i) enzimele proteolitice condrocitare (metaloproteinaze
matriciale (MMP) colagenaza, stromielizina, gelatinaza, i membranare
catepsina), (ii) activatorul plasminogenului (cu rol n transformarea plasminogenului n plasmin, element ce activeaz MMPs) i (iii) sistemul citokinic: IL-1
( IL i ), TNF, IL-6, IL-17 i IL-18.
Potenialul enzimatic este controlat de intervenia unor sisteme nonenzimatice reprezentate de complexul TIMP-1 i 2 (inhibitor tisular al matrixmetaloproteazelor), PAI-1 (sistem inhibitor al activatorului plasminogenului) i
de alfa-1 antitripsina. Ali inhibitori naturali sunt IL-4, IL-10, IL-13 i factorii
de cretere (IGF I, FGF, TGF beta) care au ca principal aciune stimularea
neosintezei de macromolecule i repararea cartilaginoas.
Homeostazia cartilajului articular este dependent de o serie de factori intrinseci i extrinseci; ntre acetia din urm un rol pregnant l are factorul mecanic.
Se tie c esutul cartilaginos rspunde la factorul mecanic prin remodelare, iar celula cartilaginoas, centrul metabolic al esutului, este sensibil la
aplicarea unei presiuni; aadar condrocitul este o celul mecanosensibil, iar
micarea are un efect benefic asupra metabolismului i nutriiei tisulare.
125

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

ETIOPATOGENIE
Etiologia OA este multifactorial. Principalii factori de risc sunt:
ereditatea;
vrsta: senescena este un factor favorizant particular datorit
transformrilor morfologice i biochimice pe care le induce n
cartilaj;
sexul: gonartroza este mai frecvent la sexul feminin;
factorul mecanic: suprasolicitrile de ordin profesional, sportiv,
supragreutatea, tulburrile de ax mecanic al membrelor inferioare, hipermobilitatea, etc;
traumatismul minor, repetitiv, sau major;
alterarea cartilajului articular ca urmare a tulburrilor inflamatorii metabolice, vasculare, endocrine, neurologice, etc.
Patogenie. Fiziopatologia procesului artrozic este complex, fiind consecina att a fenomenelor degradative ct i a celor de reparare tisular: dac
stadiile iniiale sunt dominate de fenomenele reparatorii, n etapele avansate
predomin distrucia cartilaginoas.
Suferina principal aparine cartilajului articular condroliza, degradarea
sa fiind urmat de denudarea osului subchondral pe arii largi; osul reacioneaz
prin producie osoas de tip osteocondensare subcondral i osteofitoz, n timp
ce sinoviala particip activ printr-o reacie inflamatorie dependent de produii
rezultai din procesele de distrucie cartilaginoas.
Elementul patogenic principal este bulversarea metabolismului condrocitar, cu apariia modificrilor cantitative i calitative ale componentelor matriciale: scade sinteza proteoglicanilor i agregabilitatea lor n lanuri de dimensiuni mari, scade capacitatea de legare a acidului hialuronic, scade sinteza de colagen tip II i este promovat sinteza unor subtipuri particulare de colagen (I,
III, IX) care nu respect rezistena i elasticitatea normal.
Matricea cartilaginoasa extracelular este, n consecin, hiperhidratat, i
pierde rezistena la compresiune, element cu impact deosebit asupra funciei
condrocitare. Enzimele proteolitice i mediatorii pro-inflamatori (citokine, prostaglandine, oxid nitric) prezente n exces n articulaia artrozic, joac rol esenial n degradarea cartilajului.
n noile condiii biochimice i biomecanice, osul subcondral reacioneaz
prin remaniere structural (geode subcondrale), osteoscleroz i producii marginale (osteofitele).
126

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Membrana sinovial n prezena excesului de detritusuri cartilaginoase,


enzime i citokine rspunde prin inflamaie, crendu-se un cerc vicios ce amplific i perpetueaz fenomenele degradative ale cartilajului.
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A ARTROZEI
Conform definiiei ARA, 1986, OA poate fi clasificat n primitiv, idiopatic, i secundar. La rndul su, OA idiopatic reine forme localizate
(mono-articulare, interesnd separat diferite articulaii periferice sau cu localizare axial) i generalizate (afectare a minimum 3 articulaii). Astfel, avem
urmtoarea clasificare etiologic a OA:
I. ARTROZA IDIOPATIC (PRIMITIV)
A. Localizat
1. mn noduli Heberden i Bouchard, artroza eroziv a
articulaiilor interfalangiene (Peters), artroza scafo-metacarpal i scafo-trapezoidal;
2. picior halux valgus, halux rigidus, degete n ciocan;
3. genunchi artroza femuro-tibiala (compartimentului intern,
extern) i femuro-patelar;
4. old excentric (polar superioar), concentric (axial, medial), difuz (coxa senilis);
5. vertebral interapofizar posterioar, intervertebral (discal), spondiloza;
6. alte localizri temporo-mandibular, sacro-iliac, scapulohumeral.
B. Generalizat cel puin trei articulaii afectate de procesul degenerativ.
II. ARTROZA SECUNDAR
A. Traumatisme microtraumatisme sau traumatisme majore; intervenii
chirurgicale (meniscectomia);
B. Maladii congenitale sau ctigate
1. Localizate: maladia Legg-Calve-Perthes, displazia congenital, displazia epifizar;
2. Generalizate: displazii osoase, displazia epifizar, hemocromatoza, ocronoza, maladia Ehlers-Danlos;
127

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

C. Cauze inflamatorii: infecioase (TB osoas, artrite septice) sau noninfecioase (orice artropatie inflamatorie PR, APso, SA);
D. Cauze metabolice: guta, hemocromatoza, ocronoza, condrocalcinoza;
E. Cauze endocrine: diabet zaharat - artropatia Charcot; acromegalie; hipotiroidie; hiperparatiroidie;
F Alte afeciuni osoase i articulare necroza aseptic, avascular;
maladia Paget; osteopetroza; osteocondrita.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
OA este o artropatie cronic, non-inflamatorie, lent progresiv, cu un
polimorfism clinic dependent de localizare, form evolutiv i funcional.
Diagnosticul OA este cu uurin stabilit dac se iau n atenie elementele
de ordin general (vrst, sex, condiii de munc), factorii de risc pentru dezvoltarea bolii, modalitatea de debut a suferinei articulare, precum i elemente legate de caracterul simptomelor.
Principalele elemente ce stau la baza definirii clinice a OA sunt durerea,
afectarea funcional cu limitarea mobilitii articulare i a perimetrului de mers.
Durerea, element clinic caracteristic, mbrac n fazele iniiale caracter
mecanic (se accentueaz cu solicitarea articular i diminu cu repausul articular), apoi devine permanent.
Limitarea funcional progresiv este rezultatul deteriorarii biomecanicii
articulare, lucru valabil n special pentru articulaiile portante (old, genunchi)
i are impact asupra staticii i, n faze avansate, asupra locomoiei. Etiologia
deficitului funcional este multifactorial: jocul articular compromis, amiotrofiile, poziia vicioas; deficitul funcional poate atinge expresii severe dac
se adreseaz articulaiilor portante, cu impact nu numai asupra capacitii de
munc, dar i pe activitile cotidiene i de autongrijire.
Examenul obiectiv efectuat cu atenie, n plan frontal i sagital, n static i
dinamic (activ i pasiv), n ortostatism i decubit ofer informaii importante
pentru diagnosticul pozitiv i funcional. Examenul clasic (inspecie, palpare,
testarea mobilitii i forei musculare) urmrete:
aliniamentul membrelor, mai ales inferioare, care poate fi grav perturbat datorit redorilor articulare (flexum de old, de genunchi) i
deteriorrilor capsulo-ligamentare (gen varus, valgus);
mrirea de volum i deformarea articular generate de hipertrofia extremitilor osoase i a aparatului ligamentar, osteofite
128

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

marginale i, ocazional, prezena epanamentului articular. Spaiul popliteu poate fi sediul chistului sinovial Baker;
amiotrofiile, reflexe induse de durere sau prin hipomobilitate articular;
limitarea funcional (redoarea articular) i a perimetrului de
mers apare precoce mai ales n artrozele articulaiilor portante;
instabilitatea articular, descris mai ales la nivelul genunchiului, apare n fazele avansate, consecin a laxitii i/sau rupturilor capsulo-ligamentare i hipofunciei cvadricepsului. Genul
valgus sau varus apare tot ca o consecin a deteriorrii aparatului capsular i ligamentar. Se creaz un cerc vicios: instabilitate
degradare cartilaj instabilitate, ce contribuie suplimentar la
agravarea i progresia leziunilor cartilajului;
blocajul articular, apanajul fazelor avansate de boal, apare n
prezena oarecilor intra-articulari, fragmente de cartilaj prezente n cavitatea articular ce blocheaza micarea prin interpunere n spaiul articular.

EXPLORAREA PARACLINIC
1. Bilanul biologic: este de obicei negativ; exist i forme de OA cu
nivel crescut al CRP.
2. Bilanul imunologic: negativ.
3. Examenul lichidului sinovial: celularitate pn n 2000 elemente
/mm3, predominant mononucleare.
4. Examenul radiologic: este obligatoriu pentru diagosticare i stabilirea
severitii leziunilor OA (tabelul VII); se utilizeaz radiografia de fa
i profil, eventual radiografia axial a genunchiului.
5. Ecografia musculo-articular poate decela afectarea cartilajului articular, sinovita, afectarea degenerativ meniscal, ligamentar sau a
capsulei articlare.
Tabelul VII. Criteriile radiologice n artroz- Kellegren - Lawrence

Osteofitoza marginal;
Pensarea spaiului articular, asociat cu scleroz subcondral;
Modificarea aspectului extremitii osoase
129

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face n funcie de localizare cu bolile inflamatorii (AR, SA, APs, etc),
cu artritele microcristaline (guta, pseudoguta), cu necrozele aseptice, cu leziuni
din boli neurologice (tabes, maladia Charcot) sau endocrine, etc.
EVALUAREA AGRESIVITII BOLII I A IMPACTULUI
FUNCIONAL
Se folosesc urmtorii indici.
indexul WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) ce abordeaz 3 dimensiuni: durerea, redoarea i activitatea fizic;
AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales): msoar mobilitatea,
activitatea fizic (activities of daily living), dexteritatea, durerea, depresia, anxietatea i activitile sociale.
TRATAMENT CONSERVATOR
Obiective:
educaia pacientului pentru a nelege condiiile ce au concurat la
apariia bolii, pentru a se edifica asupra evoluiei ce conduce la
pierderea capacitii funcionale i de asemenea, pentru a respecta msurile de igien articular pe toat durata bolii;
ameliorarea durerii;
meninerea i/sau ameliorarea funciei mio-articulare;
limitarea progresiei leziunilor;
meninerea calitii vieii.
1. Tratamentul non- farmacologic are ca scop meninerea abilitii pentru promovarea activities of daily living (ADLs).
2. Terapia fizical-kinetic are ca scop combaterea durerii, prevenirea dizabilitii, meninerea i/sau refacerea funciei mioarticulare i prevenirea
agravrii leziunilor artrozice.
Electroterapia contribuie la ameliorarea durerii acute i cronice, la stimularea musculaturii inervate, dar insuficiente funcional, sau a musculaturii denervate.
Procedurile de electrostimulare antalgic se realizeaz cu curent galvanic,
cu cureni de joas frecven (rectangular, diadinamic, TENS- Transcutaneous
130

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Electrical Nerve Stimulation) i de medie frecven, care au efecte locale, de


cretere a pragului dureros, vasodilatator i antiedematos, dar care influeneaz
i controlul de poart medular.
Laserterapia, radiaii electromagnetice coerente, monocromatice i unidirecionale, obinute prin amplificarea unei emisiuni stimulate de lumin (Light
Amplification by stimulated Emission of Radiation) are efect biostimulator, analgezic i antiinflamator. Folosirea laserelor de putere mic i medie cu penetrabilitate de 2-3 cm influeneaz musculatura, sistemul tendinos periarticular,
esutul subcutanat.
Diatermia cu unde scurte i microunde i ultrasunete elibereaz
cldur profund fiind benefic indicate n artroz.
Balneoterapia/kinebalneoterapia: ape sulfuroase, srate, termale.
Kinetoterapia are ca scop:
ameliorarea funciei articulare prin reducerea durerii, creterea
mobilitii i a forei musculare, normalizarea mersului i ameliorarea performanelor n daily activities;
limitarea progresivitii procesului artrozic prin reducerea stresului mecanic i ameliorarea biomecanicii;
prevenirea dizabilitii i degradrii strii de sntate, secundare
imobilizrii i inactivitii;
mbuntirea fitness-lui cardiovascular.
Antrenamentul fizic este concretizat de exerciii izometrice,
izotonice; stretching-uri; exerciii aerobice.
Masajul: decontracturant, relaxant.
Tratamentul farmacologic
Terapia farmacologic este adiional strategiei non- farmacologice
(ACR 2000), dat fiind rolul ei paleativ i mai puin curativ.
Terapia antalgic i antiinflamatorie instrument indispensabil n tratamentul simptomatic al artrozicului:
acetaminofenul (Paracetamol, Tylenol), antalgicul de prim
alegere, doza obinuit, eficace i lipsit de toxicitate hepatic
pn la 3 grame pe zi;
AINS clasice, COX-2 selective sau COX2-specifice (coxibii)
corticoterapia sistemic nu are indicaie n OA.
131

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Terapia patogenic rmne nc un deziderat. Sunt cunoscute o serie de


medicamente a cror substan de baz este glicozamina i condroitina, dar care
rmn ncadrate n categoria de suplimente nutritive ale cartilajului articular
(Artrostop, Flexodon, Artroflex, Dona).
Terapia intra-articular are n atenie corticoizii i vscosuplimentarea
cu acid hialuronic:
Corticosteroizii, preferabil produi retard, n condiii de strict
asepsie, n decompensrile inflamatorii, fr a se depi 3 administrri pe an, de articulaie;
Hialuronatul de sodiu, (OrtoViscR, SynovialR, HyalganR, etc),
molecule cu greutate molecular mare sau mic, n administrare
secvenial (1 injecie intra-articular sptmnal, 3-5 sptmni consecutiv, 1-2 cicluri pe an funcie de preparatul utilizat). Acidul hialuronic are multiple roluri att n reologia
lichidului articular, ct i n metabolismul condrocitar i este
profund afectat in OA.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Caracter radical, cu eliminarea durerii i impotenei funcionale are doar
terapia de protezare.
GONARTROZA
Artroza genunchiului este frecvent, raportat la 40% din femei dup
etapa de 50 ani. Poate apare i mai devreme n condiiile unor factori de risc
precum traumatism, tulburri de static a membrului inferior, etc.
Manifestrile clinice se accentueaz episodic, sunt zgomotoase i constau
din: durere, limitarea funciei articulare i a perimetrului de mers, dificulti majore la urcat i cobort. Instabilitatea i blocajul articular sunt evenimente
frecvente ale evoluiei (figura 22).
Gonartroza primitiv debuteaz n compartimentul femuro-patelar i se
extinde apoi la ntreaga articulaie; cea secundar iniial apare n sectorul femuro-tibial.
Examenul radiologic este elementul esenial al diagnosticului i stabilirii
severitii leziunilor degenerative; ecografia ntregete bilanul leziunilor existente, evideniind modificrile capsulare, meniscale, bursale i ligamentare care
nsoesc degradarea cartilaului i osului; artroscopia este relevant att pentru
diagnostic, evideniind precoce modificrile cartilajului articular (condroscopia),
ct i terapeutic.
132

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Figura 22 . Gonartroz stng aspecte clinico-radiologice


Evoluia bolii este progresiv spre invalidarea bolnavului, cu numeroase
etape de decompensare algic.
Tratamentul trebuie s nceap precoce; de menionat alturi de celelalte
opiuni terapeutice cu viz simptomatic (acetaminofen, antalgice opioide,
AINS clasice i COX-2 specifice) i condroprotectoare (glicozamino-glicani,
condroitin-sulfat, extracte de soia i avocado), vscosuplimentarea cu acid
hialuronic care are ca indicaie principal artroza de geunchi.
Tratamentul chirurgical presupune (i) chirurgia artroscopic adresat
stadiilor iniiale (lavajul artroscopic) dar i celor mai avansate (ndeprtarea
oarecilor articulari), ct i (ii) intervenia radical de protezare (uni-, bicompartimental, total); momentul optim al protezrii este situat naintea dete133

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

riorrii masive a biomecanicii membrului inferior i necesit integritatea


aparatului ligamentar al genunchiului.
Terapia fizical-kinetic i de recuperare are rol adjuvant, att n etapele
de nceput ale bolii, dar i post-chirurgicale.
COXARTROZA
Artroza articulaiei coxo-femurale, a crei frecven este mai mic dect a
gonartrozei, este forma cea mai invalidant. Ea poate fi primitiv, fr o argumentare etiologic evident, sau secundar (traumatismelor, dispalziei de old,
necrozei aseptice de cap femural, suprancrcarii articulare, etc).
Clinic, boala este caracterizat de durere cu caracter mecanic iniial, apoi
permanent, care se nsoete de scderea mobilitii i dizabilitate progresiv,
cu poziii vicioase, amiotrofii, scurtarea membrului inferior, tulburri de static
i reducerea perimetrului de mers. O serie de manevre obiectiveaz suferina
articular nc de la debut: semnul Patrick, Trendelenburg, semnul cheiei, etc.
Examenul radiologic confirm ipoteza clinic i demonstreaz severitatea
i progresia leziunilor artrozice, eviideniind pensarea asimetric, compartimental a spaiului intra-articular (polar superior, polar inferior, concentric), ngroarea sprincenei cotiloide, deformarea capului i apariia de macro-geode,
dar i prezena modificrilor osoase de tip osteofitic (figura 23).

Figura 23.
Examen radiologic in coxartroz

134

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Tratamentul conservator trebuie s conduc bolnavul pn n momentul


endoprotezrii. Post-intervenie de protezare bolnavul trebuie s urmeze un
program etapizat de reeducare funcional i s respecte toat viaa reguli de
igien articular.
DE REINUT

OA, boal reumatismal degenerativ;


Leziunea principal este localizat la nivelul cartilajului articular,
secundar la nivelul osului i altor structuri articulare;
Poate fi primitiv sau secundar;
Leziunea radiologic patognomonic este osteofitul.

Verificarea cunotinelor
1. Care dintre urmtorii factori favorizeaz gonartroza?
a. Meniscectomia;
b. Obezitatea;
c. Osteoporoza;
d. Artrita de genunchi;
e. Tulburarea de ax a membrului inferior;
2. Corticoizii intra-articulari la un pacient cu gonartroz:
a. sunt utili dac exist sinovit i reacie inflamatorie;
b. administrarea repetat accentueaz condrorezorbia;
c. se folosesc preparate de tipul metilprednisolonului;
d. se pot realiza 3-4 administrari/an;
e. stimuleaz sinteza matricii extra-celulare;
3. Care sunt modificrile radiologice caracteristice artrozei?
a. Pensarea liniar a spaiului articular;
b. Eroziunile;
c. Osteofitele;
d. Sindesmofitele;
e. Toate cele de mai sus.
135

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Capitolul VII.
PATOLOGIA MECANIC I DEGENERATIV
A COLOANEI VERTEBRALE
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE. Coloana vertebral are
rol important n statica i dinamica organismului. Atitudinea fiziologic a
coloanei nregistreaz prezena a trei curburi, cervical, toracic i lombar
(dou de tip lordotic, una cifotic).
Format din 32-33 vertebre ce se articuleaz ntre ele att anterior, prin
discul intervertebral (DI), ct i posterior prin articulaiile interapofizare posterioare (AIP), coloana vertebral are o biomecanic particular ce se desfoar
permanent n condiii de stress mecanic; att n static, ct mai ales n dinamic
presiunea pe disc crete foarte mult. Introducerea de senzori intradiscali la nivelul discului L3-L4 (Nechemson) a permis evidenierea urmtoarelor:

n decubit dorsal presiunea intra-discal este de 25%;

n decubit lateral presiunea crete la 50%;

n ortostatism presiunea este de 100%;

n poziie eznd presiunea ajunge la 140%

n anteflexie i ridicarea unei greuti de 20kg presiunea este de


240%.
DI a crui rol principal este de shock absorber are o arhitectur special,
fiind alctuit dintr-un inel fibros, la periferie i un nucleu pulpos (o substan
geletinoas), dispus central. Inelul fibros format din lamele fibroase concentrice
are rol n rezisten, iar nucleul n micrile coloanei vertebrale. Inelul are o
structur foarte bine reprezentat antero-lateral i puin consistent posterior,
unde lamele nu se mai difereniaz i formeaz un singur strat puin rezistent.
Micrile rahisului, de flexie-extensie, lateralitate dreapta-stnga i rotaie
se efectueaz prin participarea unei unitii funcionale, denumit segment mobil, format pe orizontal din regiunea cuprins ntre doi corpi vertebrali adiaceni, pediculi, lamele vertebrale i apofizele spinoase. n cadrul segmentului
mobil n derularea micrii rol important are nucleul i cele dou AIP.
136

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

n interiorul segmentul mobil de pe fiecare nivel discul vertebral are


rapoarte posterioare cu sacul dural i rdcinile nervilor rahidieni.
Discul vertebral se definete prin cele dou vertebre adiacent (de exemplu
L3-L4); rdcina cervical se denumete dup vertebra subjacent (de exemplu,
discul C5-C6, rdcina C5), iar n regiunea lombar dup vertebra suprajacent
(discul L4-L5, rdcina L5).
Discul vertebral degenereaz precoce, dup ncetarea creterii. Fenomenul
se petrece la nivelul ambelor componente. Nucleul degenerat are mai puine
molecule de proteoglicani i de dimensiuni mai mici, ceea ce determin deshidratarea i scdere abilitilor funcionale. Inelul fibros degenerat prezint
fisuri radiale cu implicatii directe pe rezisten. Cele mai numeroase fisuri radiale se gsesc n regiunea posterioar, de altfel expus permanent presiunilor
exercitate de nucleu.
PATOGENIE. Procesele degenerative de la nivelul discului scad calitatea i abilitatea funcional, astfel nct nucleul pulpos n cursul micrilor de
flexie, efortului de ridicare de greuti, etc, preseaz regiunea posterioar i postero-lateral solicitnd inelul fibros fisurat (protruzie) i determin la nceput
dilatarea unei fisuri i apoi dilacerarea i ruperea acestuia (prolaps). Un fragment din nucleu herniaz prin brea format ctre canalul vertebral, n spaiul
disco-ligamentar median, postero-lateral sau foraminal producnd iritarea sacului dural i/sau a rdcinii. Consecinta este aparitia conflictului disco-radicular.
Fenomenele vasculare, inflamatorii i mecanice ca apar n defileul inter-discoligamentar sunt prelute de foarte bogata reea de receptori din zon i de
rdcina nervului.
Etapele anatomo-patologice ale degradrii discale au urmtorul corespondent clinic:
degenerare discal: fr expresie clinic;
protruzie discal: sindrom vertebral;
rupere, herniere, prolaps discal: sindrom radicular.
Procesele anatomo-patologice discale descrise induc reacii de tip degenerativ la nivelul platourilor vertebrale, osteocondensri i osteofite, care, de
altfel, definesc leziunile artrozice discale. Deci procesele mecanice i degenerative ale discului i corpilor vertebrali se asociaz genernd frecvent manifestri
clinice.
137

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

HERNIA DE DISC
DEFINIIE: ruperea inelului fibros i exprimarea unui fragment din nucleul pulpos n spaiul epidural; ruperea ligamentului longitudinal posterior face
ca hernia din sub-ligamentar s devin extra-ligamentar.
PREVALENA. Complexitatea morfo-funcional a coloanei vertebrale
se nsoete de o patologie mecanic cu morbiditate crescut, ce asociaz
frecvent dizabilitatea; aproximativ 85% din populaiea de vrst adult experimenteaz cel puin o form de suferin disco-vertebral; maladia constituie
prima cauz de dizabilitate a brbatului pn la 45 de ani. Segmentul lombar
este cel mai frecvent afectat, urmeaz segmentul cervical i, mult mai puin, cel
dorsal care este protejat de aparatul costal.
ETIOLOGIA suferinei disco-vertebrale reine urmtoarele elemente
principale:
hernie de disc (pn la 80% n condiiile unei suferinte lombosciatice i doar 60% n cazul interesrii lombare nalte, L3- L4);
hiperostoz vertebral Forestier;
spondilolistezis (posttraumatic, degenerativ);
stenoz vertebral;
fracturi vertebrale;
spondilartrite;
infecii (abcese epidurale, osteomielite, etc);
tumori primitive sau metastatice;
osteoporoza, osteomalacia;
boala Paget
mielom multiplu.
Aa-numitele red flags (Williams) sunt condiiile ce trebuie s atrag atenia de la nceput n cazul patologiei vertebrale:
traumatism semnificativ sau moderat la o vrst mai mare de
50 ani;
scdere inexplicabil n greutate;
febr de etiologie neprecizat;
neoplazii n curs de evoluie sau pre-existente;
138

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

osteoporoz sau tratament cronic cu corticoizi;

vrst mai mare de 70 ani;

deficit neurologic focal;

durat mai mare de 6 sptmni a simptomatologiei vertebroradiculare.

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Regiunile rahisului au particulariti morfologice i funcionale, ceea ce
determin o exprimare clinic difereniat.
Simptomatologia patologiei discale se concretizeaz n sindroame vertebrale (cervicale, dorsale, lombare) i radiculare, a nervilor rahidieni, de aspect
acut sau cronic. Sindromul vertebral lombar este cunoscut sub denumirea de
low back pain.
Durerea vertebral este simptomul dominant al patologiei axiale
mecanice i degenerative, i are originea n structurile inervate
(fibrele externe ale inelului fibros, ligamentul longitudinal posterior, capsula AIP, periost, fascii, aponevroze, dura mater i esutul adipos epidural) sau chiar la nivelul nervului. Durerea are debut brutal n formele acute, caracter hiperalgic ntr-o proporie
crescut din cazuri i ritm mecanic. n formele hiperalgice durerea se menine la parametri crescui i n timpul repausului.

Durerea radicular apare atunci cnd rdcina nervului rahidian


este lezat, iritat sau comprimat; durerea este exprimat pe
dermatomul, sclerotomul i miotomul ce corespunde nervului.
Durerea se nsoete de parestezii pe dermatomul corespunztor
nervului suferind; simptomele sunt mai intens exprimate la nivelul extremitii distale a dermatomului.

Poziia vicioas a coloanei vertebrale, aa-numitele tulburari de


static vertebral; scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlordoza
nsoesc leziunile discovertebrale.

Contractura muscular paravertebral este de origine reflex,


protejaz rdcina prin limitarea mobilitii segmentului, dar
139

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

efectul pozitiv este rapid depit, deoarece contractura prelungit


este surs de durere prin ischemia pe care o genereaz si integrarea n cercul vicios durere-contractur-durere.

Limitarea mobilitii vertebrale pe dou/trei direcii de micare;


contractura muscular blocheaz segmentul pentru a se evita iritaia sau compresia rdcinii.

Pareza/ paralizia nervului a crui rdcin a fost comprimat.


Examenul fizic static i dinamic constat:

tulburare de static a unui segment sau a rahisului n totalitate;

contractur muscular paravertebral;

limitarea mobilitii segmentare;

manevre de elongaie ale nervului pozitive;

tulburri neurologice, de sensibilitate, reflexe, tonus i for


muscular n teritoriul nervului afectat;

tulburri de mers: antalgic, stepat, derobri ale genunchiului.

FORME CLINICE
I. Coloana lombar
1. Lombalgia acut/ lumbago acut se caracterizeaza prin:

definiie: durere intens lombo-sacro-fesier acompaniat de


blocad segmentar i impoten funcional;

element declanator: micare intempestiv, micare de rotaie,


ridicarea unei greuti, traumatism, etc;

etiologie: protruzia discurilor lombare joase (L4-L5, L5-S1)


sau a celor nalte (L2- L3, L3-L4);

debut brutal cu durere ntens n regiunea lombar, lombo-sacrofesier, accentuat de orice tentativ de mobilizare; poate iradia
spre rdcina coapselor.

intoleran pentru activitate, ortostatism, mers.


Examenul obiectiv aduce informaii referitoare la:

140

atitudinea vicioas a regiunii lombare redresare, cifoz, scolioz;

contractura muscular paravertebral;

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

limitarea mobilitii flexie (semnul Schober) i/sau extensiei cu


valori mai mici de 3 i respectiv 2 cm; inflexiuni laterale i rotaii limitate uni sau bilateral;
probe elongaie nerv sciatic i crural negative.
Afeciunea dureaz 4-6 zile dup care se amelioreaz progresiv, merge
spre cronicizare sau se nsoete de apariia sindromului radicular.
2. Lombalgie cronic/ lumbago cronic
definiie: durere lombar/ lombo-sacro-fesier, cu caracter cronic,
care jeneaz ortostatismul, dar i decubitul, i este acompaniat
de limitare funcional;
prevalen crescut;
rsunet psihologic, dar i socio- economic important;
cauze: anomalii ale jonciunii lombo-sacrate, dezechilibre musculo-ligamentare, hernia de disc, discartroza, laterolistezis,
retrolistezis;
toleran sczut pentru ortostatism, activitate profesional
static.
Examenul obiectiv relev:
tulburri de static vertebral redresare, hiperlordoz;
uneori contractur muscular paravertebral;
limitare moderat a dinamicii vertebrale, doar pe unele direcii
de micare;
probe elongaie pentru nervul sciatic i crural negative;
absena tulburrilor de sensibilitate, reflexe i motricitate ale
membrului inferior.
3. Lombosciatica L5 i S1 / radiculopatia L5 i S1
definiie: sindrom dureros lombar cu iradiere radicular (cea mai
frecvent suferin de origine discal), rezultat al iritrii sau
compresiunii rdcinilor L5 i S1;
prevalen: sciatica discal (comun) reprezint 92% din totalul
suferinelor radiculare L5 i S1; determin a V-a categorie de
costuri a bolnavilor spitalizai;
antecedente bolnavului: multiple episoade lombalgice sau
lombo-radiculare;
141

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

etiologie: hernia de disc, patologie inflamatorie reumatismal


(sciatica simptomatic n spondilatrtrite), proliferative, infecioase, postraumatice, etc;

patogenie: prolapsul (hernierea) discului genereaz un conflict


disco-radicular cu iritarea sau compresia rdcinii nervoase respective;

element declanator: poate fi de obicei precizat (ridicare de greuti, micare agresiv, etc).
Examenul clinic obiectiv demonstreaz modificari att la nivel vertebral
(sindromul vertebral) ct i radicular (sindromul radicular) dup cum urmeaz.
Sindromul vertebral este caracterizat prin:

durere lombar/ lombo-sacro-fesier de intensitate uoar - sever, acompaniat de iradiere n membrul inferior pe dermatomul
L5 i/ sau S1;

contractur muscular paravertebral lombar;

atitudine vertebral patologic (cifoz, scolioz, redresare);

sensibilitate la palparea vertebral, identificarea discului dureros,


sensibilitate la palparea emergenei sciaticului; semnul soneriei
pozitiv;

limitarea a dou-trei axe de micare (flexie, extensie, lateralitate,


etc).
Sindromul radicular presupune:

142

durere pe dermatomul L5 (faa lateral a membrului inferior, faa


dorsal a piciorului, haluce) i/ sau S1 (faa posterioar a membrului inferior pn la clci); caracterul durerii difereniaz
procesul mecanic/degenerativ, de cel inflamator; au semnificaie
pentru durerea discal cauzele agravante ale durerii (micarea,
strnutul, efortul de defecaie) ca i cele relaxante (repausul);

paresteziile, furnicturile acompaniaz durerea;

probe de elongaie pentru nervul sciatic prezente (Lasegue, Bragard, Bonnet); proba Lasegue se obine prin ridicarea membrului
inferior cu genunchiul n extensie i este pozitiv cnd apare
durerea pe traiectul nervos, de-a lungul membrului inferior;

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

punctele Valleix (punctele n care sciaticul este mai superficial


poziionat) dureroase;
tulburri de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie), reflexe (reflexe
vii, hiporeflexie, areflexie) i motricitate pe teritoriul rdcinii
afectate; cnd rdcina L5 este comprimat bolnavul are scdere
de for muscular n teritoriul antero-extern al gambei, nu poate
merge pe clcie (pareza/paralizia lojei musculare antero-externe)
i nu poate face extensia halucelui cu rezisten (semnul halucelui
pentru L5); n cazul afectrii rdcinii S1 bolnavul nu poate merge
pe vrfuri (pareza/paralizia lojei posterioare a gambei); reflexul
Achilian poate fi diminuat sau absent n sciatica de S1.
4. Nevralgia de crural/ radiculopatia L3 i L4
definiie: sindrom dureros lombar cu iradiere radicular ca urmare a lezrii rdcinilor L3 i L4;
prevalen: 30% din totalul suferinelor lombo-radiculare de
origine discal;
etiologie: discal n 60% din cazuri, alte leziuni vertebrale (ca i
n cazul lombosciaticii) sau viscerale, din micul bazin; se ntlnete frecvent ca neuropatie n diabetul zaharat;
patogenie: conflict disco-radicular cu iritarea sau compresiunea
rdcinei; artroza AIP limiteaz defileul inter-disco-ligamentar i
contribuie la agravarea conflictului;
debut brutal n cazul etiologiei discale.
Examenul obiectiv demonstreaz modificri att la nivel vertebral (sindromul vertebral) ct i radicular (sindromul radicular).
Sindromul vertebral este definit prin:
durere lombar joas, lombo-sacro-fesier de obicei sever;
uneori atitudine n hiperlordoz sau n hiperextensie;
contractur muscular paravertebral;
micarea de extensie a coloanei dureroas i limitat.
Sindrom radicular este caracterizat prin:
durere iradiat pe faa anterioar a coapsei, intens la nivelul
genunchiului (afectarea rdcinii L3) i faa antero-interne a
gambei (rdcina L4); durerea este profund, lancinant cu in143

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

tensificare nocturn; uneori durerea este amputat, exprimat


doar la nivelul genunchiului;
parestezii faa anterioar a copsei;

derobri ale genunchiului;

hipotonie i scderea de for muscular a cvadricepsului;

manevra de elongaie a nervului crural pozitiv: hiperextensia


coapsei (Lasegue inversat) dureroas;

reflex rotulian diminuat/ abolit;

tulburri de sensibilitate pe dermatomul L3 i L4.

II. Coloana cervical


Segmentul superior al coloanei prezint o serie de particulariti morfologice i structurale att la nivel nalt, C1 i C2, ct i inferior (apofizelor unciforme); de menionat rapoartele cu artera vertebral care trece printr-un orificiu situat la baza apofizelor transverse.
Patologia discal cervical mbrac elemente particulare deoarece discul
herniat ntlnete apofiza unciform cu care formeaz un nucleu dur uncodisco-osteofitic; hernia discal propiu-zis este mai rar ntlnit.
1. Cervicalgia acut cu sau fr torticolis

144

definiie: durere intens raportat cervical posterior i/sau postero-lateral, cu iradiere occipital, pre-auricular sau brahial i
inter-scapular; este prezent i n repaus genernd importante
tulburri de somn; cnd se nsoete de torticolis apare contractura muscular pe muchii sterno-cleido-mastoidian, splenius,
angular;

etiologie: este multfactorial, discal, discartrozic, stenoz de


canal cervical, inflamatorie, tumoral, traumatic; cauzele declanante frecvente sunt micarea excesiv de hiperextensie sau
rotaie, expunerea la frig, suprasolicitarea, etc;

patogenia: hernia de disc cervical survine cel mai frecvent posttraumatic; obinuit prolapsul discal se asociaz fenomenelor de
degenerare unco-vertebrale;

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

debutul: este adesea brutal; elementele principale fiind durerea


cervical posterioar, contractura musculara paravertebral, limitarea mobilitii pe anteflexie, rotaie, lateralitate, extensie.
Torticolisul acut este o entitate clinic instalat brutal, de scurt durat,
penibil datorit durerii i blocrii capului i coloanei cervicale ntr-o atitudine
vicioas (lateroflexie i rotaie) de partea controlateral muchiului sternocleidomastoidian contractat.
2. Cervicalgia cronic

definiie: durere cu caracter persistent, de intensitate variat, localizat sau difuz n regiunea postero-lateral; poate iradia occipital, mastoidian, brahial, scapular;

patogenie: proces degenerativ disco-somatic, anomalii congenitale (bloc vertebral, anomalii de arc posterior);

tablou clinic: durere cervical cronic iradiat occipital i brahial,


frecvent acompaniat de cefalee, vertij, acufene, insomnii, stri
depresive, dureri precordiale;

examenul obiectiv: evideniaz atitudini vicioase (redresare,


hiperlordoz), contractur muscular, sensibilitate la palparea
apofizelor spinoase, limitare moderat a amplitudinii de micare.
3. Nevralgia cervico-brahial
definiie: sindrom dureros cervical i al membrului superior instalat ca urmare a iritrii sau compresiunii rdcinilor C5, C6,
C7 sau C8;

etiologie: hernia de disc, cervicartroza, leziuni tumorale, infecioase discovertebrale;

tablou clinic: este dominat de durere, parestezii, scdere de for


muscular pe teritoriul radicular; astfel, n functie de rdcina interesat, ntlnim urmtoarele particulariti:
radiculopatia C5: durere la nivelul umrului ce coboar pn la
cot; scdere de for pe deltoid (abducia i rotaia extern a umrului deficiente);
radiculopatia C6: durere pe faa antero-extern a braului, antebraului, pn la police i index, reflexul stilo-radial deteriorat,
145

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

scderea forei musculare a bicepsului i deteriorarea reflexului


bicepsului;
- radiculopatia C7: durere pe faa posterioar umr, bra, antebra
index, medius, deteriorare reflex tricipital, scdere de for n
executarea extensiei cotului, flexiei pumnului i a degetelor;
- radiculopatia C8: durere pe faa antero-intern a braului, antebraului, degetelor 4 i 5, la care se asociaz scderea de for a
flexiei degetelor.
- radiculopatia D1 hipoestezie partea medial a braului, deteriorarea abduciei i adduciei degetelor.
Sindroamele radiculare pot fi nsoite de suferine medulare, de mielopatii;
examenul clinic trebuie completat i cu cercetarea unui sindrom piramidal.
EXPLORARE PARACLINIC a coloanei vertebrale:
1. Examenul radiologic: radiografia clasic (faa i profil) este de interes,
avnd ca principal scop excluderea leziunilor de alt origine (malign, infecioas, etc) de la nivel vertebral ce pot irita nervul rahidian. Pensarea spaiului inter-vertebral, scolioza i redresarea lombar alctuiesc clasica triad Barr
ntlnit uneori n cazul discopatiilor.
2. Examenul CT i mai ales RM au valoare diagnostic deosebit evideniind poziia fragmentului discal, integritatea ligamentului londitudinal, compresiunea sacului dural, conflictul disco-radicular.
3. Examenele hematologice i biochimice sunt n parametrii normali n patologia discal.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL al sindroamelor vertebro-radiculare se
realizeaz cu:
sindromul dureros al oldului (necroz aseptic, coxartroz);
flebita membrului inferior sau superior;
pseudo-sciaticele nevroticilor, simulanilor;
sindromul dureros al umrului (periartrite, omartroz).
De asemenea, este important diferenierea sciaticii discale de sciatica
simptomatic; principalele elemente de departajare se refer la (i) factorii declanatori (efortul fizic, purtarea de greuti, etc n sciatica discal) i condiiile
146

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

de ameliorare (de obicei repausul i terapia simptomatic, n principal AINS,


reduc durerea n sciatica discal); (ii) traiectul durerii radiculare (bine definit,
de obicei pe o singur rdcin, putndu-se preciza distribuia distal haluce
pentru sciatica L5, respectiv talon i ultimele degete pentru sciatica S1).
TRATAMENT
Obiectivele principale sunt legate de diminuarera durerii i inflamaiei
vertebrale i radiculare, limitarea contracturii musculare, redobndirea amplitudinii de mobilizare a segmentului vertebral afectat, reinseria socio-profesional.
Tratamentul n lumbago acut
msurile profilactice: respectarea unui comportament adecvat al
coloanei, evitarea efortului fizic, traumatismelor, program de reechilibrare muscular lombo- pelvin;
msuri terapeutice:
- repaus prelungit, pe pat tare, n poziie antalgic;
- AINS cu aciune puternic, specifice i ne-specifice, administrate pe cale injectabil, im sau iv (ketoprofenul poate fi administrat n piv!), n doza maximal;
- Corticoterapia, mai ales infiltraii locale cu produi corticoid
retard (dexametazon, betametazon), dar i sistemic (500
mg - 1g metilprednisolon);
- miorelaxante, oral sau intramuscular;
- fizioterapie cu rol antalgic, antiinflamator i miorelaxant
(proceduri de electroterapie de joas i medie frecven);
- masoterapie, sedativ, decontracturant;
- kinetoterapie de rechilibrare i tonifiere muscular;
- coala spatelui, school back, program teoretic i practic de
fizio-kinetoterapie i terapie comportamental.
Tratamentul n lumbago cronic
msuri profilactice: management-ul corespunztor al formelor
acute, antrenament de reechilibrare lombo-pelvin n situaile de
weak back (anomalii de tranziie L5-S1, spina bifida);
msuri terapeutice
- AINS si miorelaxante;
- antidepresive triciclice;
147

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

- fiziokinetoterapie i balneoterapie;
- masoterapie;
- terapie comportamental;
- coala spatelui.
Tratamentul n lombo-radiculopatiile hiperalgice
repaus prelungit, pe pat dur, 4-5 zile n perioadele hiperalgice;
antialgice opioide: dihidrocodein, oxicontin, tramadol, tramadol
contramid;
AINS oral, i.v., i.m;
antiepileptice: gabapentin, pregabalin (Lyrica);
miorelaxante;
corticosteroid mai ales n administrare local, infiltraii epidurale,
prim gaur sacrat sau sistemic (pulse-terapie cu 500-1000 mg
metilprednisolon, eventual corticoterapie oral n doze mari
30-40 mg/zi prednison sau echivalent, pe perioade scurte);
trofice nervoase de tipul benfotiaminei sau acidului alphalipoic;
fizio-kinetoterapie antalgic, decontracturant, dar i de reabilitare funcional (reechilibrare funcional postural i muscular);
terapie comportamental i school back.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Atitudinea chirurgical are urmtoarele indicaii:

tratamentul conservator corect aplicat nu remite simptomatologia;


dezvoltarea progresiv a fenomenelor neurologice (pareze, paralizii, incontinen urinar);
sindromul de coad de cal;
sciatica paretic recent instalat;
alte indicaii: stenoz spinal; spondilolitezis-ul grad nalt.
Se face apel la: micro-discectomie, discectomie percutan, laminectomie,
foraminotomie, sau spinal fusion (implantare de disc artificial).
148

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

DE REINUT

Patologia vertebral are cauzele multiple; HD este 80% n etiologia lombosciaticii; nevralgia de crural poate fi expresia unei
patologii de mic bazin;
n faa unei patologii vertebrale sau vertebro-radiculare trebuie
excluse red flags;
Exist doar anumite indicaii chirurgicale n sciatic.

Verificarea cunotinelor
1. Care din urmtoarele explorari pot evidenia prolapsul discal?
a. IRM;
b. radiografia coloana lombar;
c. CT;
d. scintigrafia;
e. ecografia vertebral;
2. Cauzele unei nevralgii de crural sunt urmtoarele cu EXCEPTIA:
a. hernia de disc L3-L4;
b. afectare inflamatorie n micul bazin;
c. diabet zaharat;
d. afectarea articulaiei sacroiliace;
e. tumori ale micului bazin;
3. Lombosciatica L5 se caracterizeaz prin urmtoarele elemente, cu EXCEPIA:
a. distribuia durerii pe faa anterioar a coapsei pn la genunchi;
b. distribuia durerii pe faa antero-extern a coapsei, gambei i
haluce;
c. mersul pe clci poate fi deficitar;
d. reflexul achilian i rotulian un sunt afectate;
e. mersul pe vrfuri nu este afectat;
4. Care dintre urmtoarele situaii NU reprezint indicaie chirurgical ntr-o
lombosciatic?
a. sciatica cu tulburri sfincteriene;
b. sciatica in bascul;
c. sciatica hiperalgic;
d. sciatica paretic;
e. sciatica cu durat > 3 luni.
149

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Capitolul VIII.
BOLI METABOLICE ALE OSULUI
OSTEOPOROZA
DEFINIIE: osteoporoza (OP) este o boal metabolic a osului caracterizat de pierderea masei osoase, deteriorarea micro-arhitecturii, scderea
rezistenei i creterea riscului de fractur (definitia OMS 1993).
Conferinta de Consens din 2000 definete OP ca o boal metabolic a ntregului schelet osos, caracterizat prin dou elemente principale: (i) cantitativ
(scderea masei osoase i a densitii minerale osoase, DMO) i (ii) calitativ
(afectarea microarhitecturii osoase, compoziiei minerale i organice, geometriei osului) (figura 24). Ambele au impact major asupra rezistenei osoase
i creterea riscului de fractur.

SCADEREA MASEI OSOASE


DETERIORAREA MICROARHITECTURII
SCADEREA REZISTENTEI MECANICE

FRAGILITATE OSOASA
FRACTURA

NORMAL

OSTEOPOROZA

Figura 24. Arhitectur os normal i patologic


n 2001, OMS stabilete criteriile osteodensitometrice de definire a OP;
acestea iau n atenie femeile albe, caucaziene, n postmenopauz i calculeaz
150

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

scorul T. Astfel:
se consider o valoare normal a DMO dac scorul T > -1.5 DS
(deviaie standard) fa de scorul T normal;

osteopenie cnd DMO este sczut, scorul T fiind situat ntre 1.5 DS pn la -2.5 DS;

osteoporoz: scorul T < -2.5 DS;

osteoporoz sever: scorul T < -2.5 DS plus una sau mai multe
fracturi de fragilitate, vertebrale sau non-vertebrale.

PREVALENA: OP este o adevarat problem de sntate public, ce


implic costuri socio-economice mari. Una din trei femei cu vrst peste 50 ani
sunt diagnosticate cu OP; la fiecare 30 secunde o persoan n Europa sufer o
fractur osteoporotic; OP afecteaz i brbatul (20%); pn n 2050 se apreciaza ca prevalena OP va crete cu 300%.
ETIOPATOGENIE
Factorii de risc pentru pierderea de mas osoas, sunt clasificai n influenabili i neinfluenabili:

vrsta mai mare de 70 ani;

sexul feminin;

rasa caucazian;

greutatea corporal redus;

sedentarismul;

comorbiditile: hipo-/hipertiroidia, diabetul zaharat, hiperparatiroidismul, bolile renale cronice, bolile hepatice cronice,
etc;

medicamentele: corticoizi, anticonvulsivante, heparin, diuretice tiazidice;

istoricul familial de fractur osteoporotic;

contextul hormonal estro-progestativ particular;

regimul alimentar cu aport sczut de calciu i vitamina D;

consumul crescut de cafea, alcool, tutun.


151

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Patogenie. Osul normal are un metabolism activ, caracterizat de echilibrul


ntre cele dou procese fundamentale, rezorbie i formare. n condiii
fiziologice are loc cuplarea acestora fapt ce asigur remodelarea, mecanism
prin care osul crete i se nnoiete, adaptndu-se permanent solicitrilor. Prin
remodelare se nlocuiete anual 2-10% din masa osoas; rata cu care se succed
cele dou evenimente poart numele de turnover osos.
Creterea ratei turnover-ului osos face imposibil cuplarea celor dou
procese, ceea ce conduce la pierderea gradat de mas osoas cu apariia osteopeniei, osteoporozei i fracturii de fragilitate.
Pe parcursul vieii asistm la dinamica masei osoase: cretere treptat cu
atingerea peak-lui n jurul vrstei de 30 ani (vrful de mas osoas este condiionat genetic i de factori de mediu); dup menopauz, masa osoas diminu
progresiv cu un ritm accelerat n primii ani (se poate pierde pn la 10% pe an).
Principalele mecanisme patogenice n OP sunt legate de:
-

factorul hormonal: deficiena estrogenic este factorul major, ce


acioneaz direct pe celula osoas, inhibnd osteoblastul i
stimulnd osteoclastul; paleta de citokine de tip pro-inflamator
(IL-1, IL-6, TNF) eliberat n cantiti crescute contribuie la
scderea osteo-formrii i creterea osteo-distruciei;

factorul genetic: OP este o condiie poligenic;

sistemul RANK- RANKL-osteoprotegerin este elementul critic


ce moduleaz cele dou procese fundamentale, rezorbia i formarea osoas. Osteoblastul (OB), nc din formele celulare premature, elibereaz RANK (receptorul activator al factorului nuclear kB) care are afinitate pentru receptorul su RANKL eliberat de osteoclast nc din faza de celul prematur; cuplarea
RANK-RANKL conduce la maturarea i activarea osteoclastului
(OC) ce demareaz procesul rezorbtiv. Osteoblastul elibereaz
nc un receptor solubil, osteoprotegerina (OPG), ce are capacitatea s blocheze cuplarea RANK-RANKL, dezamorseaz
procesul rezorbtiv i menine sub control remodelarea osoas
(figura 25).

152

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

OPG, RANK, RANKL : legatura esenial dintre diferenierea


Osteoblastelor si Osteoclastelor

Difereniere si fuziune

Osteoclast
Progenitor

OPG
RANK
RANK

Osteoclast

RANKL

Osteoblast / celul stromal

Os
Adapted from Khosla, Endocrinology, 2001, 142(12):5050.

Figura 25. Sistemul critic n reglarea resorbiei i formrii osoase


(adaptat dup Khoska, Endocrinology, 2001)
Clasificare etiopatogenic. OP se mparte n dou categorii principale,
primitiv i secundar.
I.
OP idiopatic, primitiv care se sub-clasific n:
1. OP primitiv comun, cu dou forme clinice:

OP tip I, postmenopauz ( vrsta de apariie 50-65 ani);

OP tip II, de involuie, senil (> de 65 ani);


2. OP idiopatic juvenil;
3. OP idiopatic a adultului;
II.
OP secundar: n boli endocrine, digestive, metabolice, genetice, inflamatorii (reumatismale i non-reumatismale), indus
medicamentos (corticosteroizi, MTX, heparine, etc).
Exista diferene importante ntre OP tip I i OP tip II, legate de vrsta de
apariie, raportul pe sexe, mecanismul etiopatogenic, sediul fracturilor (tabelul
VIII ).
153

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Tabelul VIII. Caracteristicile OP tip I versus OP tip II


Criteriu

OP postmenopauza,
tip I

OP senila,
tip II

Date epidemiologice
vrsta
raport sexe (F:B)

55-65 ani
6/1

70 F, >80 B
2/1

Parametrii osoi
mecanism
pierderea masei osoase
rata pierderii

creterea rezorbiei
spongioasa
rapid

scderea formrii
spongioasa, corticala
lent

Sediul fracturilor
vertebral
old
periferic

+
antebrat

+
+
+

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
OP este considerat maladia silenioas. Expresia ei clinic are loc
frecvent cu momentul fracturii.
1. Simptomele i semnele ce atrag atenia sunt:
- rahialgii frecvent dorso-lombare; debutul acut poate reflecta fractur-tasare la nivel vertebral;
- scdere n nlime;
- poziie vicioas a trunchiului, cu cifoz (spatele de vduv),
proiecie anterioar a capului i abdomenului, flexia genunchilor.
2. Fractura este elementul esenial al OP. Fracturile se mpart n vertebrale i non- vertebrale; situsurile non-vertebrale cele mai importante prin
frecven i rsunetul pe calitatea i sperana de via sunt antebraul i oldul.
Factori de risc fracturar sunt:
valoarea DMO;
sex feminin;
menopauza precoce;
indice mas corporal (IMC) sczut;
154

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

fracturile prevalente;
istoric maternal de fractur de old;
fumat, alcool, cafea;
medicaie osteopeniant.

EXPLORARE PARACLINIC
I. Evaluare densitii minerale osoase (DMO):
1. Osteodensitometrie DXA (absorbiometrie dual cu raze X);
evaluarea DMO prin aceast metod este esenial pentru diagnostic i monitorizarea tratamentului, fiind considerat standardul de aur; DMO este determinat pe situsuri specifice (old,
coloan, antebra) i este cel mai valoros predictor pentru riscul
de fractur. Prin aceast metod DMO a pacientului este comparat cu valoarea medie nregistrat la adultul tnr care a atins
peak-ul de mas osoas i cu valoarea medie a subiecilor cu
aceeai parametri de vrst i sex; se obine scorul T care
reprezint numrul de deviaii stard prin care DMO a pacientului
difer de media valorilor subiecilor tineri i scorul Z, care
reprezint numrul de deviaii standard prin care DMO a pacientului difer de valoarea medie a grupei sale.
Indicaiile DXA: (i) toate femeile peste 65 ani, indiferent de
prezena sau nu a factorilor de risc pentru OP; (ii) femeile tinere
n postmenopauz, cu unul sau mai muli factori de risc; (iii) femei n postmenopauz cu fractur.
2. Ultrasonometria osoas (USMO)/ osteodensitometria ultrasonic cantitativ (QUS) este valoroas pentru capacitatea de a
evalua cantitativ i calitativ osul. Cu ajutorul a doi parametri
principali, viteza de propagare (SOS) i BUA (Broadband untrasound Attenuation) determinai direct, se calculeaz stiffness- ul
(QUI) i DMO. Metoda simpl, reproductibil, accesibil tehnic,
are ca obiectiv msurarea calcaneului (structur trabecular) i
este mai ales util n screening.
Nu exist o similitudine a scorurilor T si Z calculate prin DXA si
QUS.
3. Radiogrametria digital cu raze X (DXR).
155

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

4. Absorbiometria mono- i bifotonic (SPA, PDA) folosete


izotopi radioactivi.
5. Tomografia computerizat cantitativ (QCT) este o metod
optim de apreciere a DMO (gr/cm2) cu aplicaii pe situsuri axiale i periferice, n timp ce IRM ofer informaii calitative.
II. Evaluare transparenei i morfologiei osoase
1. Radiografia convenional, metoda standard de evaluare a osului,
a fost mult vreme singurul mijloc de diagnostic al OP. Astzi ea
i pstreaz valoarea calitativ, n orientarea diagnosticului
(hipertransparen osoas), rolul fundamental fiind evidenierea
elementelor fracturare. Cea mai frecvent fractur osteoporotic
este cea vertebral; scderea n nlime, ntreruperea platoului,
aspectul tigrat cu vizualizare sporit a trabeculelor verticale, sunt
elementele calitative ce atest OP. Semiologia radiologic apare
tardiv dup ce 30% din procesul patologic s-a consumat.
Evaluarea semicantitativ prin metoda Genant permite evidenierea fracturilor prevalente (deja existente) i a severitii lor cu
ajutorul morfometriei (scderea nlimii anterioare a corpului cu
cel puin 25%, vertebra biconcav, n sabot) (figura 26).
Normal
(grad 0)

Fractura
wedge

Fractura
biconcava

Fractura
strivire

Figura 26. Osteoporoza: evaluare semicantitativ Genant


(adaptat dup Genant, J Bone Miner Res 1993)
156

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

III. Evaluarea biologic n OP nseamn determinarea markerilor de


formare (osteocalcina, fosfataza alcalin, etc) i de rezorbie osoas
(hidroxiprolina urinar, piridinolinele, telopeptidul colagenului de tip I,
CTX, NTX); acetia din urm au utilitate n studiile clinice. Dei reflect rapid (n cteva luni) evoluia DMO sub tratament, nu sunt
folosii n practica curent pentru monitorizarea rspunsului terapeutic
i nici ca metoda de diagnostic.
IV. Markerii sindromului inflamator sunt negativi.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Principalele afeciuni ce trebuie luate n discuie pentru diagnosticul diferenial al OP sunt urmatoarele:
osteomalacia;
maladia Paget;
mielomul multiplu;
hiperparatiroidia primar, secundar;
osteodistrofia renal.
TRATAMENT
Terapia OP este complex, mbinnd mijloace non-farmacologice i
terapia medicamentoas.
Obiectivele terapeutice se mpart n:
profilactice: vizeaz ndeprtarea respectiv corectarea factorilor de
risc;
curative:
- scderea riscului de fractur (vertebral i non-vertebral);
- cretera DMO i stabilizarea ei;
- ameliorarea simptomatologiei generate de fractur;
- ameliorarea calitaii vieii.
1. Tratamentul non-farmacologic are la baz promovarea exerciiului
fizic regulat, exerciiul aerobic; aportul alimentar bogat n lactate; diminuarea
abuzului de noxe cu impact direct asupra masei osoase (cafea, tutun, alcool);
expunerea la soare.
2. Tratamentul farmacologic face apel la (i) medicaia antirezorbtiv,
categorie n care includem bisfosfonaii, modulatorii selectivi de receptori estrogenici (SERM), calcitonina, terapia de substituie hormonal, calciu/vitamina
157

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

D; (ii) medicaia osteoformatoare (PTH, fluoruri); (iii) medicaia cu mecanism


dual de aciune (ranelatul de stroniu).
A. Medicaia antirezorbtiv
a. Bisfosfonaii, grupul cel mai utilizat n practic, att n prevenie ct i
n terapia OP (postmenopauz, senil, OP la barbat, OP glucocorticoid-indus),
sunt analogi sintetici de pirofosfat legndu-se de hidroxiapatita osoas.
Aciunea bisfosfonailor se realizeaz prin (i) inhibarea activitii OC; (ii)
inhibarea recrutrii i diferenierii OC; (iii) accelerarea apoptozei OC; (iv) legare avid de cristalele de hidroxiapatit.
Principalii reprezentani ai grupului i dozele terapeutice sunt: alendronat
sodic (FosamaxR) - 70mg/sptmnal) cu varianta ce conine i 5600 UI sau
2800 UI vitamina D incorporat n tableta de alendronat (FosavanceR); risedronat (ActonelR) - 35mg/sptmn; ibandronat (BonvivaR) 150mg/lun, oral sau
1f la 3 luni n administrare intravenoas; zolendronat (AclastaR) admnistrare n
perfuzie unic, 5 mg/ an.
ntregul grup prezint particulariti legate de modul de administrare (matinal, pe nemncate, cu cantitate suficient de ap, cu restricie alimentar i evitarea poziiei de decubit dorsal n intervalul de 30 minute post-administrare) i,
n consecin, un profil particular de efecte secundare digestive (reflux gastroesofagian). Administrarea secvenial permite o tolerabilitate digestiv superioar administrrii zilnice, i o complian mai bun.
b. Terapie de substituie hormonal (estrogeni) este acceptat actualmente doar pentru prevenia OP postmeopauz, n primii 10 ani de la menopauz. Se impune monitorizare atent a reaciilor adverse, n special a cancerul
de endometru i sn.
c. Modulatorii selectivi de receptori estrogenici, SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) reprezint o grup de medicamente antirezorbtive
indicat n special n OP postmenopauz i senil. Efectele sunt de tip estrogenlike (agoniste) pe os i metabolismul lipidic, i antagoniste estrogenilor pe sn
i uter. Sunt pstrate astfel efectele bune ale terapiei hormonale, fiind reduse
foarte mult cele adverse din sfera ginecologic.
Principalul reprezentant al grupului este raloxifen (EvistaR) administrat n
doza de 60mg/zi, per os.
158

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

d. Calcitonina (MiacalcicR, NylexR), hormon calcitrop tiroidian cu


provenien celulele parafoliculare C, cu aciune de inhibare a activitii OC,
este utilizat mai ales pentru capacitatea de modulare a durerii (prin interceptarea
sistemului endorfinic). Principalele efecte sunt legate de cresterea DMO la nivel
vertebral i mbuntirea calitii osului. Dei nu este un remineralizant osos la
fel de potenial ca bisfosfonaii, se administreaz adesea n terapia durerii aferente fracturilor vertebrale sau non-vertebrale, n asociere cu ali agenti antiosteoporotici. Calea de adminstrare este s.c. sau intranazal (spray), iar doza de
100-200 UI/zi.
e. Terapia cu Ca (1000-1500mg/zi), vitamina D (600-800UI/zi) sau metaboliii si activi (0.5-1g/zi) intervine n reglarea echilibrului dinamic al
procesului de remodelare osoas. Aciunea calciului se dirijeaza spre osul trabecular i cortical, iar vitamina D i metaboliii si intervin la nivel osos n funcie
de doz.
Metaboliii activi ai vitaminei D, -calcidolul i calcitriolul, protejeaz rinichiul respectiv ficatul, evitnd calea fiziologic de metabolizare a vitaminei D.
Mecanismele de aciune ale hormonului D sunt multiple: scade rezorbia
osoas, crete calitatea osului, scade riscul de cdere la vrstnici (intervenie pe
metabolismul muscular).
B. Medicaia osteoformatoare (osteoanabolic)
Parathormon-ul (teriparatide, ForsteoR, 20 microg/zi), reprezint poriunea N-terminal a PTH, secvena 1-34 de aminoacizi. Administrarea sa intermitent n doze mici este favorabil procesului de formare osoas prin aciune
direct pe OB. Scade riscul de fractur i crete DMO.
Se adminstreaz n toate formele de OP.
Steroizii anabolizani i fluorurile sunt mai puin utilizai n etapa actual n terapia OP.
C. Medicaia cu mecanism dual de aciune, antirezorbtiva si osteoformatoare
Ranelatul de stroiu (OsseorR) are un mecanism particular de aciune,
bimodulat, inhibnd rezorbia crescnd formarea osoas. Intervine deopotriv
asupra OC (scade diferenierea i activarea OC, promoveaz apoptoza OC mature) i OB (favorizeaz diferenierea i maturarea OB, sinteza matricii organice), determinnd reechilibrarea turnover-ului osos.
159

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Efectele sale sunt direcionate spre scderea riscului de fractur/ prevenia


apariiei primei fracturi i spre creterea DMO, att la nivel vertebral ct i nonvertebral.
Se administreaz n doza de de 2g/zi.
D. Perspective n terapia OP: anticorpii anti-RANKL (Denosumab), inhib interaciunea dintre RANK i RANKL, cu efecte directe pe inhibarea
diferenierii i activarii OC. Se pare c doza de 30 mg administrat s.c. la 3-6
luni este cu eficacitate crescut i profil de tolerabilitate bun n OP postmenopauz.
ALEGEREA TERAPIEI este ghidat de medicina bazat pe dovezi
(studiile clinice) ce demonstreaz efectele diferiilor ageni terapeutici pe riscul
de fractur i/ sau DMO, influena pe coloan i sold. Sunt luate n atenie comorbidittile, calea de administrare, costul terapiei.
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
Monitorizarea rspunsului la tratament este obligatorie la 12-24 luni de
tratament.
Se realizeaz prin explorare DXA vertebral (L1-L4) i/sau old, pe acelai aparat, de ctre acelai tehnician. Succesul terapeutic este demonstrat de
creterea DMO sau meninerea n dinamic. Eecul este definit prin scderea
DMO n dinamic.
DE REINUT
OP, boal a scheletului osos, caracterizat prin scderea masei
osoase i a calitii osului, cu creterea consecutiv a riscului de
fractur;

Dezechilibru ntre formarea i rezorbia osoas;

OP primitiv, idiopatic (postmenopauz i senil) i secundar;

Standardul de aur pentru diagnosticul OP este DXA;

Exist multiple opiuni terapeutice n OP;


Efectele terapiei anti-osteoporotice se monitorizeaz la 12 luni.

160

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Verificarea cunotinelor:
1. Urmtorii sunt factori de risc pentru osteoporoz:
a. menopauza precoce
b. corticoterapia sistemica cronic;
c. poliartrita reumatoid;
d. antecedentele familiale de fractur old;
e. fumatul
2. Standardul de aur pentru diagnosticul OP este:
a. DXA (lombar, sold);
b. ultrasonografia calcanean;
c. radiografia coloana lombar;
d. markerilor de rezorbie osoas;
e. IRM coloan;
3. Care din urmtoarele medicamente are att efecte antirezorbtive ct i osteoformatoare?
a. Raloxifen;
b. Alendronat;
c. Ranelat de stroniu;
d. Calcitonina;
e. Alpha calcidol;
4. Asociai urmtoarele medicamente anti-osteoporotice cu doza i calea de
administrare:
a. Alendronat
1. 35 mg/spt
b. risendronat
2. 1 puf/zi intranazal
3. 0,5 micrograme/zi
c. calcitonina
d. alphacalcidol
4. 70 mg/sapt
5. 60 mg/zi
e. raloxifen

161

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

Capitolul IX.
REUMATISMUL ABARTICULAR
DEFINIIE: procesele inflamatorii i degenerative de la nivelul structurilor abarticulare, burse, tendoane, capsule, ligamente, fascii alctuiesc reumatismul abarticular.
PREVALENA: crescut dat fiind condiiile biomecanice ale articulaiilor i factorii de risc.
ETIOLOGIE
Este multifactorial, nsumnd: factori mecanici (solicitarile repetate i
prelungite deterioreaz structura colagenic); factori traumatici direct aplicai
(micro, macrotraumatisme); factori metabolici; factori inflamatori (PR, SA, AP,
etc).
FORME CLINICE
1. Tenosinovita: extensorilor i flexorilor minii, tenosinovit ce intereseaz scurt extensorul i lung abductorul policelui (de Quervain), a
flexorilor degetelor (deget n resort).
2. Tendinita: achilian, a lungii poriune bicepsului, a labei de gsc, patelar, epicondilita lateral i median,
3. Bursita: subacromiodeltoidian, ischiogambier, olecranian, poplitee
(chist Baker), calcanean;
4. Periartrita scapulo- humeral, coxofemural.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
durere localizat la nivelul formaiunii afectate, uneori cu caracter hiperalgic;
tumefacie la acelai nivel i uneori semne de inflamaie acut;
limitarea activitii segmentului.
Examenul obiectiv: palparea formaiunii trezete durerea; micarea este
dureroas i limitat.
162

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

UMRUL ABARTICULAR
Umrul are cea mai bogat i frecvent patologie abarticular.
El are o structur i o biomecanic complex. La nivelul ei se reunesc articulaia scapulo-humeral, acromio--clavicular, subacromio-deltoidian,
scapulo-toracic, iar structurile tendino-capsulare sunt bogat reprezentate.
MANIFESTRI CLINICE
1. Tendinita coifului rotatorilor. Muchiul supraspinos, subspinos,
micul rotund i subscapularul formeaz coiful/maneta rotatorilor cu rol
deosebit n biomecanica umrului. Tendinita, mai ales a supraspinosului,
apare frecvent la tnr postraumatic, iar la vrstnic datorit fenomenelor
degenerative. Debutul poate fi brutal, dar i insidios cu durere i impoten
funcional ce se amplific progresiv.
2. Tendinita lungii poriuni a bicepsului se asociaz frecvent leziunilor tendoanelor coifului, dar poate fi i entitate separat, manifestnduse cu durere spontan i la palparea culisei bicipitale.
3. Ruptura coifului rotatorilor/umrul pseudoparalitic apare posttraumatic la tineri i spontan la persoanele vrstnice. Brea poate fi de dimensiuni mici, sau mari, situaie n care se intervine chirurgical.
Clinic se nregistreaz durere i impoten funcional ce afecteaz
mai ales abducia i rotaia extern. Se remarc simptomatologia care
amintete de suferina neurologic; micarea pasiv este posibil, cea activ nu este posibil; semnele neurologice sunt ns absente.
4. Tendinita calcar: depuneri hidroxiapatit la inseria muchiului
supraspinos. Depunerile de cristale de hidroxiapatit pot fi ntr-un context
general, maladia cu microcristale, sau localizat. Conform patologiei artritelor microcristaline din cnd n cnd se declanaz un proces acut ce se
manifest cu umr hiperalgic i limitare funcional.
5. Capsulita retractil/ capsulita adeziv/umr ngheat. Toate
fenomenele patologice descrise anterior dar mai ales cele hiperalgice pot
evolua spre aceast entitate, caracterizat clinic de absena micrii n
toate planurile i absena durerii. n unele forme diagnosticate ca mixte,
durerea este i ea prezent.
Diagnosticul este susinut de examenul ecografic i de imaginea radiologic, de reducere a spaiului dintre acromion i capul humeral.
Tratamentul este de reeducare funcional. Tehnicile de kinetoterapie
(Codman, de facilitare propioceptiv, mobilizrile pasive i apoi active)
refac unghiurile i tonusul muscular.
163

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

EXPLORARE PARACLINIC
1. Sindrom biologic de inflamaie absent.
2. Sindrom imunologic absent.
3. Examenul ecografic al regiunii aduce informaii preioase
privind, aspectul tendonului, al fasciei sau ligamentului, prezena
lichidului n teaca sinovial, evideniaz brea la nivelul tendonului, apreciaz grosimea capsului.
4. Examenul radiologic nu are semiologie specific.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n faa unei suferine la nivelul umrului urmtoarele entiti trebuie puse
n discuie i difereniate de patologia abarticular:
patologia articular inflamatorie sau degenerativ;
sindroamele radiculare regionale;
sindroamele algoneurodistrofice.
TRATAMENT
Toate entitile descrise mai sus beneficiaz de scheme complexe de
tratament, medicamenentos, fizical-kinetic de reeducare, dar i non-farmacologic.
1. Tratamentul non- farmacologic presupune:
punerea n repaus a regiunii interesate;
msuri de ndeprtarea factorilor de risc generali, inflamatori,
metabolici, etc;
factori fizicali: electroterapie, laserterapie, termoterapie (aplicaii
de rece) cu scop antialgic, antiedematos, antiinflamator.
2. Tratamentul farmacologic reine terapia simptomatic, AINS sau corticoterapie;
AINS (clasice, COX-2 selective sau specifice) n administrare
oral sau injectabil;
Corticoterapie local cu produi retard infiltraii peri-articulare.
3. Tratamentul de reeducare funcional de refacere i/sau meninere,
are n atenie aplicarea tehnicilor de kinetoterapie.

164

Clinica i Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Barlett Sussan, Clinical Care in the Rheumatic Diseases, 3rd ed, Association of Rheumatology Health Professionals, Cadmus Communications, Baltimore, Maryland, 2006;
2. Blnescu Andra, Poliartrita reumatoid. De la patogenie la clinic, ed.
Medical Amaltea, Bucureti, 2007;
3. Boloiu D. Horaiu, Osteoporoza, ed. Casa Crii de tiin Cluj-Napoca,
2008;
4. Boloiu D. Horaiu, 10 Teme alese de reumatologie, ed. Medical Univ.
Iuliu Haeganu, Cluj Napoca, 2003;
5. Buckwalter A. Joseph, Lotz Martin, Stoltz Jean-Francois, Osteoarthritis,
Inflammation and Degradation: A Continuum, IOF Press, The Netherlands, 2007;
6. Chirieac Rodica, Ancua Codrina, Artroza, ed. Performantica, Iai,
2005;
7. Ciurea Paulina, Reumatologie, ed. Medical Universitar, Craiova,
2007;
8. Ionescu Ruxandra, Esenialul n Reumatologie, ed. Medical Amaltea,
Bucureti, 2006;
9. Hochberg C. Mark, Silman J. Alan, Smolen S. Josef, Weinblatt E. Michael, Weisman H. Michael, Rheumatology, 4th ed, Mosby Elsevier,
Spain, 2008;
10. Roux Christian, The living Skeleton, ed.Wolters Kluwer Health, France,
2007;
11. Schneider Clemens, Smolen S. Josef, Weyand M. Cornelia, Essentials
of the Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis, ed. Current Medicine
Group, London, 2008;
12. Wallace J. Daniel, Lupus. The Essential Clinicians Guide, ed. Oxford
University Press, US, 2008;

165