DIAGNOSTICUL

DIFERENCIAT
AL
PLEUREZIILOR
A.Ustian, d.s.m, confereniar
universitar

Definiie
Pleurezia
reprezint inflamaia foielor pleurale cu
formarea pe suprafeele lor a fibrinei sau
cu acumularea n cavitatea pleural a unui
exudat de divers caracter.

Generaliti
Pleurezia nu este considerat o maladie
sinestttoare,
din motiv c ea este doar o manifestare ,a
diferitor boli.
O bun parte din ele, exudatul pleural
prezint ,
o reacie secundar a pleurei.
i totui ,ntr-o serie de procese patologice
exudatul pleural rmine a fi pentru un
anumit interval de timp prima i unica
manifestare a bolii.

Clasificarea pleureziilor
Dup tipul inflamaiei
1.Infecioase i parazitare
2.Neinfecioase(aseptice)
Dup evoluie
Acut
Subacut
Cronic
Recidivant
Dup gravitate
Uoar
Medie
Grav

Dup caracterul
exudatului
Exudative
Seroase
Serofibrinoase
Purulente
Hemoragice
Colesterinice
Chiloase
mixte

Fibrinoase
Active
Reziduale

Dup localizare
apicale-afectarea pleurei ce nvelete apexul
costale(paracostale)-pleurezii ale pleurei costale
bazale(diafragmatic)-afecteaz pleura diafragmatic
Interlobare
costodiafragmale
paramediastinale-e/e inflamarea pleurei nvecinat cu
partea anteromediastinal a
pericardului.

Panpleurita
up modul de prezentare a lichidului

lichid liber
lichid nchistat

Localizarea revrsatului pleural

costo-diafragmale

costale(paracostale)

apicale

bazale(diafragmatic)

Interlobare

paramediastinale

Clasificarea etiologic a pleuriziilor

a)Boli infecioase i parazitare

Nespecifice

Specific Parazitare
e

Infecii bacteriene
(pneumonii,supuraii pulmonare,
bronectazii)
Infecii virale
(gripa,adenovirusuri,mononucleoz
a infecioas,hepatita
viral,SIDA,etc)
Infecii micotice
(aspergiloza,actinomicoza,criptoc
ocoza, micoplasme)
Infecii rickettsiene
(tularemia,encefalite,febra

Tuberculoa
se
Luetice
(Sifilis)

Echinococoz
(Echinococus)
Dizenteria
amebian
(Entamoeba
dysenteriae)
Ascaridoza(ascaride
)

b)Neoplazii
Primare

Secundare(metasta
tice)

Mezoteliom

Carcinoame
Sarcoame
Limfoame

c)Embolizm pulmonar
d)Traumatizm toracic
e)Boli de sistem i vasculite
Lupus eritematos sistemic(LES)
Sclerodermia sistemic
Poliarterita reumatoid
Dermatomiozita
Granulomatoza Wegener
**Periarterita nodoas
**Sindrom Churg-Strauss

p intervenii chirurgicale toracice i abdomin

g)Boli alergice
sindrom Loffler
invazii parazitare
alergii medicamentoase

h)Boli ale organelor cavitii

abdominale
Pancreatita ,pancreonecroz
Colecistita acut
Perforaiile gastrointestinale complicate cu peritonit
Hepatitele i cirozele hepatice
Apendicita
Abcesele intraabdominale
Ruptura de esofag
Tromboza vaselor mezinteriene
s-m Budd-Chiari(boala veno-ocluziv hepatic)

i)Alte cauze
Boli a organelor mediastinale
Reumatizmul articular
Sarcoidoza
Uremia
Postiradiere
Pneumoconiozele
Pneumotorax spontan
Chilotorax
Febr mediteranian familial
Sindrom Dressler(s-m postinfarct)
Sindrom postcardiotomic
Mixidem

NOTIUNI DE ANATOMIE A
PLEUREI
Seroasa pleural este compusa din 2 foie:
1.Pleura parietal
2.Pleura visceral,care
*acoper tot plmnul pna la nivelul hilului
*formeaza ligamentul triunghiular
*patrunde la nivelul scizurilor
Aceste pleure separ ntre ele un spaiu:
spatiul pleural
*18-20 m grosime
*lichid pleural normal:
cca 0,1 ml/kgc(aproximativ 10-20ml)
*la presiune negativa (- 5 cm H2O)

Vascularizaia:
*pleurei viscerale :arterele bronsice
*pleurei parietale :arterele intercostale,
a.mamare interne
Inervatia senzitiva(numai la nivelul pleurei parietale):
nn. intercostali,
n.frenic
Drenajul limfatic se face :
*prin porii din pleura parietal
*i prin limfatice regionale :
gg.parasternali,
paravertebrali,
paraaortici,
traheobronsici,
duct toracic, etc

Structura
pleurei

Pleura este format din celule mezoteliale

(strat monocelular la suprafata pleurei parietale i viscerale;
Atenie- n neoplazele pleurei vom avea mezoteliom )
Membrana bazala esut interstitial submezotelial
(asigur alunecarea ntre plamn i peretele toracic)

Funciile
spaiului pleural
1.Permite miscarealiberaa plamanuluin contact cu
peretele toracic
2.Permitedistribuiaegalaa presiunilor de inflaie n tot
parenchimul pulmonar
3.Reprezintao zona tampon care preia excesul de lichid
alveolar
4.Participa n raspunsul organismului la agresiunile locale(infec ii, infma ie)
5.Recrutare a celulelor imune
6.Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala
7.Participa la drenajul lichidului pleural i a produsilor de degradare

Fiziologia pleurei
Se tie ,c fluxul lichidului tisular este orientat de la centru
plmnilor spre periferie(spre pleur).Acest fapt este determinat
de particularitile anatomice pulmonare,precum i de faptul,c
presiunea negativ din cavitatea pleural atinge un flux lichidian
retrograd.
n aa fel,pleura visceral ndeplinete funcia de secreie a
lichidului,
iar pleura parietal-de absorbie.
Pleura visceral este foarte bogat n capilare sangvine,prin care
are loc extravazarea lichidului.
Pleura parietal este bogat n vase limfatice situate superficial
i acoperite doar de mezoteliu.
n expir are loc dilatarea cutiei toracice,dilatarea capilarelor
limfatice cu formarea unor adncituri cu presiuni negative spre
care se ndreapt fluxul lichidian,care astvel se
reabsoarbe.Lichidul din cavitatea pleural se afl n permanent

Infecia ptrunde n pleur :

cale limfatic
cale hematogen
prin contact
direct(datorit
deteriorrii integritii
pleurei)

Cum apare un
epanament pleural ?
Pleura normala (n Pleurezii transudative sarace n proteine)

Cresterea presiunii hidrostatice (ncarcare hidrica)

Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg)
Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)
aspirare de lichid din peritoneu ascita (canalele Ranvier)

Pleura patologica (n Pleurezii exsudative bogate n proteine)

Cresterea permeabilitatii capilare

Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita)
Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radioterapie) sau mediastinal
Leziuni inflamatorii sau neoplazice

Patogenie
Rolul principal n acumularea i formarea exudatului
din cavitatea pleural l are afectarea vaselor
limfatice i sangvine ale stratului cortical i
subcortical al plmnului cu creterea permiabilitii
vasculare i transudarea lichidului sangvin i tisular
prin structurile vasculare ale pleurei i nveliului
mezotelial,care au funcia de barier tisular.
n cazul proceselor inflamatorii pulmonare
(TB,pneumonii,tumori,limfadenopatii)n proces
sunt implicate i vasele limfatice,o parte din ele se
oblitereaz,se dezvolt limfostaza i limfa retrograd
ajunge n cavitatea pleural,se formeaz pleurezii
chiloase,iar mpreun cu limfa ptrunde
infecia.Afar de aceasta ,inflamaia sporete
exudare lichidului,cu intensificarea fluxului retrograd
n cavitatea pleural.n acela timp cantitatea

Pleurezia nu este o maladie pur infecioas.

Ia face parte din maladiile infecto-alergice.
Despre natura alergic ne vorbete debutul
acut (uneori fr un motiv evident),rapiditatea
i volumul exudaiei,efectul terapeutic pozitiv
al corticosteroizilor.
Mecanizmul alergic se ntlnete frecvent
n TB .
Recidivele procesului TB determin
rspndirea infeciei i a toxinei
micobacteriene spre pleur,sensibiliznd-o i
antrennd-o n procesul inflamator.
Cel mai frecvent aceasta are loc la

Pleurita
fibrinoas
(uscat)

Definiie:

Pleurita fibrinoas (uscat)

este o inflamaie pleural
cu depunere de fibrin pe suprafaa
endopleural,
fr producere de lichid.

Tabloul clinic
(pleurit fibrinoas )

Debut acut,rar insidios

Acuze:
toracalgii (junghi pleural)
tusea uscat,chinuitoare
subfebrilitate

Date obiective:
(pleurita fibrinoas)

Inspecia
poziie antalgic,
decubit de partea sntoas
Palparea,percuia
Norma
sau pot evidenia modificri legate de maladia
de fond.
Auscultativ
Din partea lezat
murmur vezicular diminuat
frectura pleural- care auscult att n inspir,

Radiologic
(pleurita fibrinoas)

*este saraca n semne radiologice,

*putandu-se evidentiaun voal discret pe
radiografia de fata, voal care se transforma n
linie sau banda opaca
( n pozitiile oblic sau profil)
*pleura ngrosata

Pleurezia
exudativ

Definiie:
Pleurezie exudativ
reprezint acumulri de lichid n
spaiul pleural (liber sau nchistat).

Tabloul clinic
(pleurezie exudativ)

Debut-acut,subacut
Acuze:
toracalgii (junghi pleural)
care dispare odat cu acumularea lichidului
tusea uscat,chinuitoare-declanat de
schimbarea poziiei bolnavului.
Febr
dispneea-care depinde de cantitate i de
rapiditatea acumulrii lichidului.

Date obiective
(pleurezie exudativ)
Inspecia
poziie antalgic,asimetrie toracic prin bombarea hemitoracelui
bolnav(>1500ml)
Palparea
diminuarea/abolirea vibraiilor vocale
(cnd cantitatea de lichid este mare)
Percuia
Cnd cantitatea de <500ml,
se poate percepe submatitatea.
La peste 500ml-matitate .
La o cantitate mic de lichid=linia este orizontal,
cnd cantitatea crete limita superioar descrie o linie curb,cu
concavitate superioar (linia Damoiseau)

Percutor la pleurezia exsudativ se pot depista:

-1-

Exudat (submatitate pn la
matitate absolut
sunet femural)

-2-

Zona de matitate paravertebral pe

hemitoracele opus-triunghiul
Grocco-Rauchfuss(matitate)

-3-

Comprimarea plmnului
n regiunea paravertebral
a hemitoracelui afectattriunghiul lui Garland
(submatitate)

-4Limita superioar a exsudatului

sub form parabolic(linia
32
Damoisseau-Ellis)

Date obiective
(pleurezie exudativ)

Auscultativdiminuarea/abolirea murmurului
vezicular,
iniial-frectura pleural,
care dispare odat cu apariia lichidului,
eI poate aprea din nou dup retragerea
lichidului.

Radiologic
Atunci cnd cavitatea pleural este liber,lichidul
aeaz o poziie decliv.
pn la 200-300ml,lichidul nu este vizibil dect la
decubit lateral
la o cantitate de 300-400ml,lichidul opacifiaz
sinusul costo-diafragmal
peste 500ml,limita superioar este cu concavitatea
superioar,mergnd sus pe peretele latero-toracic
La prezena aerului-hidropneumotorax=
radiologic vom avea linie orizontal
cnd colecia pleural este nchistat,
vor aprea opaciti n diferite
zone:diafragmatice,interlobare etc.



a) ,
) ,
) .

Laterograma

Schema tabloului radiologic n pleureziile exsudative n

dependen de cantitatea exsudatului

A - Cantitate nensemnat de lichid

B - Acelai lucru n decubit orizontal lateral, pe partea afectat

,,, dinamica acumulrii treptate a exsudatului.

Sgeile indic direcia n care se deplaseaz organele mediastinului
38

Pleureziile nchistate
sunt frecvente si prezinta aspecte polimorfe in
functie de sediul lor:
parietal
diafragmatic
mediastinal
apical
axilar
interlobar
Apar datorita formarii de aderente intre foitele
pleurale si pot fi aparent primitive sau
reprezinta inchistari secundare in cursul
evolutiei unei pleurezii a marii cavitati.
Pleureziile inchistate sunt de cele mai multe ori

Pleurezia nchistat
parietal(costal)
cand este privita tangential, da opacitate pleuretica net si liniar
delimitata spre campul pulmonar, de obicei fuziforma, emisferica, cu
baza la peretele costal.

Pleurita paramediastinal
n pleurita paramediastinal focarul inflamator de regul
ader la regiunile antero-laterale ale mediastinului
n acest caz durerea se poate localiza n regiunea inimii, se
intensific la palparea regiunii precordiale, poate fi
auscultat frectura pleuro-pericardial
Acest zgomot adiional poate avea un caracter ritmic, adic
se aude sincron cu contraciile cardiace, deasemenea se
intensific n inspir (n acest moment are loc apropierea
foiei pleurale i a pericardului), iar retenia respiraiei n
expir reduce considerabil intensitatea acestui zgomot, dar
totui nu dispare total
41

Pleurezia nchistat mediastinal

Poate fi: total (cand lichidul ocupa etajul superior al spatiului
pleural mediastinal cat si cele doua camere ale etajului inferioranterioara si posterioara), sau partiala.
Pleurezia totalarealizeaza o opacitate n banda care se prezint
prin opacitatea mediastinala (cord,vase) sau care o depaseste
lateral fiind net si liniar conturata spre plaman. Conturul poate fi
convex sau concav. Uneori, in dreptul hilului, colectia in banda
poate fi ingustata de prezenta pedicolului vascular si opacitatea ia
aspect "in ceas de nisip".
Pleureziile inchistate partialpot fi:
pleureziile mediastinale inferioare - dau opacitate triunghiulara
Grocco-Rauchfuss care are o latura spre coloana vertebrala, alta
spre diafragm si ipotenuza spre transparenta pulmonara.
Radiografia de profil face diferentierea intre localizarea
anterioara si cea posterioara.
pleureziile mediastinale superioare sunt intalnite mai rar in
practica si foarte rar izolate. Se traduc printr-o umbra
juxtamediastinala care largeste pediculul vascular, are forma
vag triunghiulara si coboara de la varful plamanului pana la hil.
Diagnosticul diferentialal pleureziilor mediastinale trebuie

Pleurezia nchistat mediastinal

CT toracic cu substan de contrast.

Colecie lichidian situat la nivelul mediastinului
posterior

Pleurita apical(sinonim-P. vrfului,cporticopleurit)

n cadrul pleuritei apicale n procesul inflamator este antrenat pleura ce acoper apexurile pulmonare
n majoritatea cazurilor fiind de etiologie TB.

Particularitile clinice ale pleuritei apicale:

Durerea toracic se localizeaz n regiunea umerilor i scapulelor, iar din cauza implicrii n
procesul inflamator a plexului nervos humeral se pot rspndi pe traseul nervilor braelor.
Inegalitatea pupilar-apare la afectarea simpaticului cervical de partea lezat,prin compresia
adenopatiei (de origine TB).Iritarea simpaticului duce la midriaz,iar paralizia acestuia la mioz.
La o palpare comparat a zonelor superioare a:
muchilor trapez,
m. pectoralis major,
m. deltoid este determinat sensibilitate dureroase intens
pe partea afectat: sindromul dureros muscular ternberg.
Acest simptom treptat se atenueaz i dispare, odat cu regresia pleuritei
apicale.
Frectura pleural la nivel apical frecvent este nesonor,
datorit unei excursii respiratorii mai limitate,
!!!frecvent acest zgomot adiional este confundat cu raluri.
Adenopatia supraclavicular-trebuie cutat retoclavicular i la inseria
clavicular a m.sternocleidomastoidian.

Radiologic-opacifierea vrfului,prin ngroare pleurei apicale

i/sau leziuni parenchimatoase.

45

Pleurezia inchistata apical

- lichidul se inchisteaza spre peretele axilar al toracelui. Radiologic, avem
opacitate fusiforma lipita de peretele toracic, cu contur net si bombat
spre aria pulmonara. Diagnosticul diferential se face cu cancerul
apical,pahipleurita axilara in care opacitatea are acelasi sediu si forma
dar are structura neomogena, contur dintat inspre plaman si determina
retractia coastelor si a hemitoracelui.

Pleurita diafragmal
Pleurita diafragmal (bazal) se caracterizeaz prin localizarea procesului
inflamator n pleura diafragmal i se acompaniaz frecvent pneumoniilor bazale i
proceselor inflamatorii din spaiile subdiafragmale
Particularitile clinice ale pleuritei diagragmale:
dureri localizate n regiunele antero-inferioare ale toracelui, mai frecvent pe dreapta
i iradiaz pe traseul nervului diafragmal n regiunea umrului, iar pe traseele
nervilor intercostali inferior n regiunea anterioar a abdomenului, fenomene ce
mimeaz clinica apendicitei acute, colecistitei, ulcerului gastroduodenal
durerile pot fi acompaniate de tensionarea muchilor anteriori abdominali
este remarcat frecvent sughi, dureros (sunt descrise cazuri de sughi continuu
chinuitor, cu durata de 1-2 zile) i dureri la deglutiie
pacientul caut o poziie anatomic forat: clinostatism n poziie ezind, cu
flexarea anterioar a cutiei toracice
frectura pleural poate fi auscultat n zonele inferioare ale toracelui mai frecvent
pe dreapta, dar n majoritatea cazurilor - lipsete
semnele radiologice care pot fi prezente redresarea cupolei diafragmei, ntrzierea
micrilor ei la un inspir adnc, reducerea mobilitii limitei inferioare a plmnilor

47

Pleurezii diafragmatice
Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice
Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm

Pleurezia nchistat
in dreapta conturul diafragmatic:
diafragmului drept este mult ridicat iar miscarile
reduse sau absente dar niciodata paradoxale. Se poate confunda cu
procesele subdiafragmatice (abces subfrenic, tumori hepatice, ficat marit)
sau cu relaxarea diafragmatica, paralizia frenicului. Diagnosticul se
precizeaza ultrasonografic.
In stanga pleurezia diafragmatica inchistata comporta mai putine
dificultati datorita prezentei bulei de gaz a stomacului.

Pleurezie nchistat
diafragmatic

Pleurezia nchistat
are aspecte radiologice
foarte variate dupa cum lichidul ocupa tot sau
interlobar
numai partial spatiul interlobar, dupa sediul colectiei in acel spatiu,
dupa cantitatea de lichid.

Pleurezia nchistat n scizura orizontal

dreapt

Opacitate limitat n plmnul drept cauzat de

pleurezie incapsulat
n pleureziile interlobare
opacitate omogen, limitat,
frecvent are form alungit
(fuziform,lentil biconcav),
contururi netede, bine determinate,
bombate i corespunde fisurii
interlobulare

53

Pleurit interlobar

Pleurezia nchistat de
tip mixt
lichidul putand ocupa spatii pleurale diverse:
pleurezia mediastino-diafragmatica,
mediastino-interlobo-diafragmatica,
parieto-diafragmatica.

urezia n manta Fleischner

(n casc)
Lichidul poate fi
repartizatntr-o lama mai
mult sau mai putin uniforma
de jur imprejurul plamanului
sau numai pe fata lui costala
si diafragmatica.
Atunci, aspectul radiologic
estede opacitate in
manta, de jur imprejurul
plamanului.
Din fata, avem opacitate
difuza de intensitate
subcostala iar din profil
opacitate in lamanet

- imagine tipic de pleurezie bazal dreapt

- opacitate de intensitate medie, cu limita superioar
concav superior, n menisc .

Opacitate n menisc cu limita superioar concav n sus i

nuntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stng

Pleurezia masiva pe
stnga

lichidul opacifiaza omogen

toata cavitatea pleurala
dar descreste in
intensitate spre varf.
Hemitoracele este crescut
n dimensiuni:
*peretele toracic este
bombat,
*spatiile intercostale
largite,
*mediastinul impins spre

Pleurezie masiv TB

PLEUREZIE MASIV- opacitate omogen hemitorace

drept; deplasarea mediastinului controlateral

Hidro/pneumotorax

Diagnostic pozitiv
1.Anamneza
2.Datele obiective
3.Examenul radiologic cu laterografie
4. Toracocenteza cu scop diagnostic i curativ se efectueaz
puncia pleural.

5.Examenul ecografic(opacitate omogen)

6.Tomografia computerizat(CT)
7.RMN
8.Biopsia pleurei indicat n cazul pleuriziilor nediagnosticate
prin puncie pleural.
9.Bronhoscopia cnd se suspecteaz un cancer bronho-pulmonar.

Ecographie pleurala
(USG pleural)

Tomografia computerizat(CT)
Precizeaz diagnosticul de pleurezie
Permite analiza pleurei si a altor structuri

RMN

Cauzele transudatului pleural

Cauze cele mai frecvente:
insuficien ventricular stng
ciroz hepatic
hipoalbuminemie
Cauze mai puin frecvente:
hipotireoz
sindrom nefrotic
stenoz mitral
Cauze rare:
pericardit constructiv
urinotorax
compresia venei cave superior
69

Cauzele exsudatului pleural

Cauze frecvente:
TBC
maladii neoplazice
pleurezie parapneumonic
Cauze mai puin frecvente:
infarctul plmnului
boli autoimune
pleurezie benign n pneumoconioze
Cauze rare:
medicamente
(amiodaron, metotrexat, bromcriptin i al.)
infecii micotice
70

Toracocenteza
(puncia pleural)
Scop:
diagnostic si terapeutic
Indicaii:
1. Orice pleurezie fara diagnostic cert
2. Volum mare al revrsatului pleural,
care provoac dispnee i deplasarea
cordului
Contraindicaii:
1.Defecte majore de coagulare
2.Tratament anticoagulant
3.Ventilaie asistat (mecanic)
4.Volum mic a revrsatului pleural
5.Pleurezii de origine cardiac
6.Raportul risc/bineficiu crescut

Complicatii
posibile:
pneumotorax,
hemotorax,
sincopa vagala,
edem pulmonar
exvacuo
unilateral
Oprirea evacuarii
cand apar:
tuse,
durere umar,
dispnee,

Tehnica:
1.dezinfectia tegumentului
2.se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea
superioara a coastei inferioare
Pachet vasculo-nervos i.c.
3.anestezie plan cu plan
Coasta sup.
Spatiul intercostal
Coasta inf.
Locul de punctie

Scopul colectrii lichidului

pleural

p/u examen

p/u examenul p/u examenul

citologic biochimi bacteriologic

c
Eritrocite
Leucocite
Euzinofile
Limfocite
Celule
endoteliale
Celule
neoplastice

Proteinele
Lipidelor
Colesterolu
lui
Glucozei
Amilaza
Bilirubinei

Microscopic(frotiu)
nsmnare pe medii
de cultur
(ex.mediul Lowenstein
pentru bacilii Koch)
BACTEC
PCR
genXpert

Compoziia normal a lichidului pleural

Densitarea relativ 1015
Culoarea galben-pai
Transparent
Nevscos
Nu are miros
Componena celular:
Cantitatea total a eritrocitelor 2000-5000 n mm3
Cantitatea total a leucocitelor 800-900 mm3
neutrofile pn la 10%
eozinofile pn la 1%
bazofile pn la 1%
limfocite pn la 23%
endoteliu pn la 1%
celule plasmatice pn la 5%
proteina 1.5 - 2 g pe 100 ml ( 15-25 g/l).
glucoza 20-40 mg pe 100 ml (2.1 - 2.2 mmol/l)
7.2

Caracteristicele Transudat

Exudat

Debut
Simetria
Culoarea

insidios
bilateral
galben-deschis
fr miros

acut
unilateral
galben-ntunecat,
seros,hemoragic,purulent

Transparena

transparent

Tulbure

pH
Densitatea
Proteine
Reacia Rivalta

>7,3
<1015
<30g/l
negativ

<7,3
>1018
>30g/l
pozitiv(n TB)

Proteine
<0,5
pleurale/
proteine serice

>sau =0,5

Caracteristicel Transudat
e
Eritrocite
<5 000/ml
Leucocite
Examen
citologic

<100/ml
Celule mezoteliale,
<30% limfocite
sau alte
mononucleare,
picturi de grsimi
(chilotorax)

LDH
LDHpleural/
LDHseric
Amilaza

<200 UI
<0,6

Glucoza

>3,33mmoli/l,egal
cu cea seric
----

Proteine
specifice

-----

Colesterol
<0,3
revrsat/
colesterol seric

Exudat
>10000/ml(traumatizm,infarct
pulmonar,neoplazm)
>1000/ml
>80%limfocite(TB)
polinucleare(pneumonie),
celule atipice(neoplasm),
celule Berezovschi
temberg(limfogranulomatoz),
celule LE(LES),
actonomicete(actinomicoz)
> sau =200 UI
>0,6
>500 U/ml(pancreatit, rarinfecie,neoplasm)
Sczut, <0,33mmoli/l
Fraciile C3-C4 ale complementuluisczute(B.de sistem)
Factor reumatoid-pozitiv
Factor antinuclear-pozitiv
>0,3

Seros

Particularitile aspectul
macroscopic
Transudate cardiace

Serocitrin

Sero-hemoragic ( 10000/ml)
Hemoragic (>100.000/ml)
!!!Acesta nu se coaguleaz
Opalescent sau chilos(lptos)
(n lichid >5 g %lipide)

Purulent
verzui,gros-pneumococ
galben-nchis(cenuiu)-stafilococ
cenuiu nchis,mai fluid,cu mici
chiaguri-streptococ

Transudate renale
n pleurezii TB de primoinfecie
Neoplazii
Infecii virale
Alergii
Colagenoze etc.
Neoplazm bronhopulmonar
Infarct pulmonar
TBC
Pancreatit acut
Obstacol pe traiectul canalului toracic
(hipoplazie congenital,
traumatizme ale ductului toracic,
blocaj limfatic prin metastaze
ganglinare mediastinale,limfoame
etc.,
Pleurezii vechi(n TBC)
Supuraii pulmonare
TBC
Pneumonii cu germeni piogeni
Septicopiemie cu localizare
pleural(rar)

Aspecte particulare:
Transudatele: lichid limpede, galben pal
Empiemele:aspect macroscopic de puroi
Chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)
Hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit >50%
din cel sanguin.
Mezoteliomul malign(Cr.a pleurei):
lichid filant, gelatinos,foarte vscos
Pleurezii reumatoide -lichid verzui
Pleurezie Aspergilic-lichid brun
Infectie cu anaerobi -miros fetid(putrid)
Pleurezie TB cu evoluie cronic -lichid maroniu nchis
( aspect de ciocolat ),care conine o cantitate mare de colesterol.

Diagnostic diferenial
1.Exudatelor pleurale 2.Mezoteliomul pleural
Pleurezii serofibrinoase:
3.Hemotoraxul
a)tuberculoase
4.Chilotorax
Tuberculoase
5.Transudatelor pleurale
b)netuberculoase
Insuficiena cardiac
Para sau
Ciroza hepatic
metapneumonice
Sindrom nefrotic
Neoplazice
Obstrucii ale cilor
Boli de sistem
urinare
Postembolice
Atelectazie
Enzimatice
Uremice
Pleurezii purulente:
Empiemul pleural

EXUDATELE
PLEURALE

Pleurezia
TB
Este o complicaie a TB primare ct i a celei secundare;
este o form a TB extrapulmonare
n structura formelor clinice ale TB frecvena pleureziei este de
10-12%
Se ntlnete la copii cu vrsta de peste 6-7 ani
,adolesceni i aduli tineri,
cnd poate fi manifestarea unei primoinfecii TBC
Cu ct vrsta la care apare pleurezia este mai naintat,cu att
etiologia TBC este mai puin probabil.Pleurezia TB la vrsta de
pn la 40 ani ocup aproximativ 70% din toate
pleureziile.
Coexistena unei pleurezii cu leziuni parenchimatoase (active
sau inactive)
impune diagnosticul de TBC secundar
Invazia pleurei se face :
-pe cale hematogen sau
limfatic
-prin contaminarea direct de
la un focar subpleural
Patogenia pleureziei TB-

Pleurezia tuberculoas(continuare)
Clinica

Debut acut/insidios
Subfebrilitate,seral
Transpiraii nocturne
Tusea seac >3 sptmni
Toracalgii

Radiologic

Revrsat unilateral
Mobil/nchistat
posibil -leziuni parenchimatoase
Serocitrin

Aspectul lichidului
Proteine crescut

g/l

Reacia Rivalt
Glucoza sczut

>30(30-40)
pozitiv

g/l

LDH/UI
Predominana celular
Alte teste

<0,6
>200(200-700)
Limfocite(>80%)
Biopsia pleurei-granulom TB
Lichidul pleural-BAAR pozitiv
(se apreciaz n 23%cazuri,preponderent prin cultur)

Pleurezia parapneumonic
Sunt pleurezii nsoite de leziuni infecioase
parenchimatoase,cum sunt:
Pneumoniile(cu pneumococ,Klebsiella
pmeumoniae,
Hemofiphilus
influenzae,piocianic,streptococ)
Abcesul pulmonar
Bronectaziile
Atelectaziile din neoplazmul bronic
Exudatele nu conin germeni dar se pot
transforma ntro pleurezie purulent

Pleurezia
parapneumonic(continuare)
Clinica

Examenul fizic

Radiologic
Aspectul lichidului
Proteine
g/l
Glucoza
g/l
LDH/UI
Predominana
celular

Tablou clinic caracteristic penru pneumonie i revrsat

pleural.
Apare de obicei,la cteva zile dup instalarea
pneumoniei;
i se manifest prin febr sau subfebr,tusea
neproductiv
(determinat de procesul parenchimatos)i durere de
tip pleural.
evideniaz sindrom de revrsat pleural cu sau fr
sindrom de condensare(uneori acesta din urm
mascat de s-m de revrsat pleural,care domin tabloul
clinic).
revrsat de partea afectat n cantiti moderate
Tulbure purulent
<30(30-40)
0,4
200-1000
Neutrofile

Pleurezia viral
Clinica

Radiologic

Aspectul
lichidului
Proteine
g/l
Glucoza
g/l
LDH/UI
Predominana celular
Alte teste

debut acut
toracalgii
febr
tusea
cefalee
Semne de rinofaringit,traheobronit
acut
Herpes
Revrsat n cantiti mici
Unilateral
Sau bilateral,
Uneori infiltrat pulmonar
i adenopatie hilar
Seros
>30(30-50)
0,6
200-700
mononucleare
Resorbie total
Titrul anticorpilor virali crescut

Pleurezia neoplazic
Epidimiologie

Etiologie

Clinica

Radiologic
Aspectul
lichidului
Proteine
g/l
Glucoza
g/l
LDH/UI
Predominana celular

Este cea mai frecvent pleurezie

serofibrinoas
Apare la pacienii peste 40 ani
Uni- sau bilateral
Cancer( bronhopulmonar,gl.mamare,ovari
an,gastric)
Leucemii,limfoame
Pacienii pot fi asimptomatici sau pot
prezenta :
Tusea iritativ(Cr.broho-alveolar)
Durere toracic
Dispnee i n plus ,simptomele bolii de
baz
revrsat unilateral sau bilateral n cantiti
mari
Serohemoragic sau serocitrin sau chilos
n cantitate mare
20-40
0,6
>0,6(15%)
200-300
Mononucleare(limfocite <50%)
Eritrocite(30.000-50.000/mm3)
Celule atipice(60%)

Pleureziile
secundare
n maladiile de
sistemice

Poliarterita reumatoid
Apare la aproximativ 5% dintre pacieni,predominant brbaii(dei
la necropsie au fost decelate modificri la aproximativ 50% dintre
pacieni),n primii ani de la debutul bolii;Unii autori sunt de prere
c exudatul poate precede chiar cu 20 de ani instalarea leziunilor
articulare
Clinic-pleurezia se instaleaz ,de obicei la un pacient cu poliartrit
reumatoid ,
seropozitiv ,n puseu.Revrsatul este unilateral,de
volum mediu
i puin simptomatic,manifestat prin subfebr ,tuse i
dispnee.
Radiologic-revarsate mici-medii, unilaterale,opacitate cu aspect
lichidian,ce poate coexista cu leziuni parenchimatoase:fibroz
interstiial difuz,leziuni nodulare care se pot
necroza,pneumonite.Rareori pot aprea semne de pericardit.
Lichidul pleural-este serocitrin sau chiloform;
pot predomina limfocitele(n pleurezia recent),
glucoza pleural este sczut(<50mg%),
lactatdehidroghenaza pleural este crescut
Complimentul este sczut

LUPUS ERITEMATOS
Pleurezia apare laSISTEMIC(LES)
50-75% dintre pacieni,n cursul evoluiei bolii i

rareori ca prima manifestare. Poate aprea i n sindroamele lupuslike,induse de medicamente.

Clinic
Pe primul loc stau semnele maladiei de fond.Se pot asocia semne de
pericardit,leziuni infiltrative sau
infecioase,pulmonare,poliadenopatie,
splenomegalie,artropatii,glomerulonefrit.Acumularea de lichid se
manifest prin durere toracic ,febr i tuse.Rareori este
asimptomatic.
Radiologic-revrsate mici sau medii ,de obicei unilateral,dar
poate fi i bilateral,opacitate de caracter lichidian +/- leziuni
parenchimatoase
Lichidul pleural-serocitrin,uneori serohemoragic
Citologia nespecific:predomin polimorfonuclearele n faza acut ,iar
limfocitele n cazul evoluiei trenante
Complimentul sczut
Celulele lupice-prezente(pe baza crora se confirm diagnosticul)
Glucoza este peste 80mg%

Revarsatele secundare TEP

(post embolic)
TEP sunt nsotite frecvent de revarsate pleurale (10-50%)
Clinic:
predomina dispneea, >> fata devolumul revarsatului pleural, unilateral
alte semne de TEP (junghi toracic, instalat brusc,hemoptizie, anxietate,
etc)
Radiologic:
revarsat uni/bilateral, mic-mediu (adesea interlobar), imagine de infarct
pulmonar, ascensionarea hemidiafragmuluiunilateral
Lichidul pleural:
exsudat / transsudat (25 %), sangvinolent, LDH >>, fara tend. la
refacere.
Predomin polimorfonuclearele (neutrofilele),
uneori eozinofilele sau limfocitele(cnd evoluia este prelungit)
Biopsie pleurala
non-diagnostica.
Dg. certitudine: scintigrama pulmonara, arteriografie pulm.
Tratament:
Anticoagulant. Daca lichidul se reface/creste sub tratament :trebuie s ne
gndim la
TEP recurente,hemotorax, infectie pleurala
Evoluia- este bun ,dup tratamentul patologiei de fond,avem o

PLEUREZIA CU
Euzinofilele pot fi EUZINOFILE
crescute n lichidul pleural:

1.sincron cu euzinofilia sanguin:

-chist hidatic
-limfom hodgkinian
-pancreatita nodoas
-sindrom Loffler
2.Fr euzinofilie sangvin:
-neoplazm pulmonar
-infarct pulmonar
-pneumonie bacterian
-traumatizm toracic
-colagenoze:LES,poliarterit reumatoid
-micoze
-toxicomanie
Exudatul conine eozinofile >10%
Cauza creterii acestora nu este complect elucidat
Clinic -simptomatologia este,n primul rnd,cea a afeciunii de
fond+ simptomele necaracteristice de revrsat pleural
Tratament-este etiologic,al afeciunii de baz

Pleurezia din uremie

Apare la pacienii uremici,n cadrul unei
poliserosite
Clinica :insuficienei renale cronice
Trebuie deosebit de exudatul care apare la
cteva ore dup nceperea dializei
peritoneale pentru IRC
Lichidul pleural-este ,de
obicei,serohemoragic

Pleurezia din
pancreatit/pancreonecroz
Clinica

Radiologic

Aspectul
lichidului
Proteine
g/l
Glucoza
g/l
LDH/UI
Predominana celular
Alte teste

Dureri n abdomen
Localizare-pe stnga
Vom
Febr
revrsat
unilateral pe stnga(60-70%)
bilateral(10-30%)
seros
sau hemoragic
>30
0,6
>200
Polinucleare
Amilaza seric
i a lichidului pleural

Pleurezia reumatic
(reumatizm articular acut)
Este rar, apare mai frecvent la copii i adolesceni
exudatul este n cantitate mic sau moderat, dup o
simptomatologie de scurt durat de pleurit
fibrinoas.
uni-sau bilateral
Se asociaz frecvent cu cardita reumatismal(n special
pericardit)
Exudatul este serocitrin,cu celularitate nespecific
Trebuie deosebit de transudatul ce apare n carditele
reumatismale severe
Evoluie favorabil -resorbia exudatului,odat cu
tratarea RAA(reumatizmului articular acut)
Tratamentul rspunde bine la corticoterapie.

Empiema pleurei
(sinonime -pleurezie purulent,piotorax,abces pleural)
Definiie
Empiemul pleural-reprezint colecia purulent n cavitatea
pleural,asociat cu sindrom septicotoxic i prognostic vital sever.
Se ntlnete la orice vrst,preponderent brbaii.
Grupele cu risc sporit de nbolnvire sunt:
pacienii cu boli psihice,ciroz diabet,neoplazii,etilizm,SIDA...
Debut acut (empiemele primare)
insidios(cele secundare)
atipic fr febr(la vrstnici)

Clinic:
Perioada de stare
Toracalgii
Tuse+expectoraii(vomica-purulent,fetid
Febr 39-40
Obiectiv
S-m de revrsat pleural+edem de perete la nivelul
empiemului
Adenopatie axilar
Radiologic
Opacitate cu caracter lichidian
Empiemele au tendin rapid de
nchistare,preponderent la baza plmnului,pot fi
multiple i comunic ntre ele.

n snge:anemie hipocrom progresiv,leucocitoz cu

deviere spre stnga,VSH crecut,n urin-proteine,iar n
evoluie ndelungat-cilindri.
Lichidul pleural:tulbure,purulent,de diferite culoriglbui,verzui,maroniu,hemoragic,cu miros fetid
Examenul bacteriologic al lichidului confirm
etiologia empiemului i sensibilitatea germenilor
depistai
fa
preparatele
antibacteriene.
Empiemele
,cede
complic
abcesul
sau gangrena
pulmonar,se dezvolt n faza desfurat a
bolii,agravnd starea bolnavilor.
Efracia abceselor n cavitatea pleural determin
dezvoltarea piopneumotoraxului,iar n prezena unei
supape n bronhie,pneumotoraxul devine tensionat;ca
rezultat,apare o insuficien respiratorie
progresiv,emfizem mediastinal i subcutan,iar starea
bolnavului devine critic.
Empiemele n abces sau gangren pulmonare devin

EMPIEMPLEURALPOLINCHISTATDREPT

 - :
, , 3
, 4 , 5
, 6 , 7 ,
- .

PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE

(mezotelioamele maligne)
Rare (< 10%din pleureziile maligne)
Debut insidios
Vrsta peste 40 ani
Legate de expunerea la Azbest (crocidolit,
amosit);
Clinic:
durere toracica, dispnee, retractia
hemitoracelui afectat
Radiologic:
ngrosare mamelonat a pleurei,
revarsat pleural(uni- sau bilateral)

Pleurezia din mezoteliom

(continuare)
Aspectul
lichidului
Proteine
g/l
Glucoza
g/l
LDH/UI
Predominana celular

Hemoragic sau seros

Gelatinos,filiant,vscos
>30(30-50)
0,6
<0,6(15%)
200-600
mononucleare
eritrocite
celule atipice

*acid hialuronic -crescut

Confirmare:
citologie+ / biopsie cu acul (greude diferentiatde adenocarcinom)
Tratament:
simptomatic
Evolutie:
locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) /la distanta

OTELIOM PLEURAL STG. FARA PLEUR

Mezoteliomul pleural

PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE

(metastatice)
Neoplasmele care dau metastazare pleural:
30%-bronhopulmonar
25%-cancersan
75%- limfoame maligne
20%- altele (ovar, digestive, tiroida, oase,
sarcoame,s.a.)
Mecanism producere:
invazie tumorala directa,diseminare
limfatica/hematogena
Clinic:
debut insidios; revarsate masive,frecvent dureri

Lichidul pleural:
50% este hemoragic
60% citologie pozitiv
40%citologie negativa posibilitati:
-descuamare redusa celule maligne
-alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie
limfatica, atelectazie, supuratie
retrostenotica,pericardita neoplazica transudat pleural,
embolie paraneoplastic, postiradiere, secundar
chimioterapiei, etc)
Biopsia pleurala
cu acul:randament diagnostic 60%,creste prin
repetare.
toracoscopica: randament diagnostic crescut
Prognostic
nefavorabil, supravietuire 3-6 luni
Citologia (+) sau/ibiopsia pleurala pozitive pentru

REVARSAT PLEURAL BILATERAL

(PLEUREZIENEOPLAZICA)

HEMOTORAXUL
Definitie:
orice lichid hemoragic care are hematocritul > 50%
din cel sanguin periferic
Cauze:
*Traumatisme
*Neoplazii
*pneumotorax spontan
*tratament anticoagulant
*iatrogene
Tratament:
drenaj pleural pe tub. Daca drenajuleste > 200ml/ora
toracotomia
Complicatii:
empiem secundar, fibrotorax

Chilotorax
Reprezint o acumulare de limf n
cavitatea pleural,ca urmare a afectrii
ductului toracic
Exudatul are caracter
lptos,opalescent i conine
trigliceride n cantitate
crescut(>110 mg%),

Clasificarea etiologic
a chilotoraxului:

1.posttraumatic(plgi penetrante n
torace,traumatizme toracice nchise etc)
2.Obstructive
-neoplazice -limfoame,adenopatii mediastinale)
-infecioase-TBC,histoplazmoza
-Vasculare (tromboza de vena subclavie stng,ciroza
hepatic,
insuficien cardiac congestiv)
-idiopatic
3.congenital(hipoplazie sau atrezie de duct toracic,
traumatizm al canalului toracic la
natere)

Tabloul clinic

n chilotoraxul obstructiv,acumularea
lichidului n spaiul pleural se face
progresiv,iar dispneea se instaleaz
relativ lent i poate fi singurul simptom
n chilotraxul traumatic,lichidul se
acumuleaz rapid,simptomatologia fiind
dominat de durere toracic,febr i
dispnee.
Indiferent de etiologie,revrsatele pot fi
uni- i bilaterale

Paraclinic:
Lichidul pleural:aspect
lptos,consistent,putnd fi confundat cu
pleurezia cu colesterol sau cu un
empiem;este exudat ,cu celularitate
necaracteristic,conine grsimi n cantitate
crescut(400mg-5.000mg%)
Evoluia
depinde de cauza care a generat apariia
chilotoraxului,fiind sever,n special n
neoplazii.lichidul se reface relativ dup
evacuare,iar n timp dup toracocenteze
repetate,bolnavul devine denutrit i este
compromis imunologic,intruct pierde

Pleurezia cu colesterol
Exudatul este glbui,asemntor chilotoraxului,
dar conine colesterol n cantiti
crescute(>1.000mg%)
Este, de obicei, unilateral.
Etiologie
*pleurezii cronice,
*de origine TBC
*sau poliartrit reumatoid
Clinic-asimptomatic(din cauza evoluiei cronice a
exudatului)
Paraclinic
Lichidul pleural
este un exudat glbui,pseudochilos;
conine colesterol n cantitate crescut(1.000-

Macroscopic findings of different pleural effusions:

1) Chylothorax,
2) Traumatic effusion,
3) Lymphoma,
4) Positive Rivalta test,
5) FIP,
6) Pulmonary carcinoma,
7) Pulmonary carcinoma,
8) Traumatic effusion

TRANSUDATELE
PLEURALE

HIDROTORAXUL DIN
INSUFICIENTA CARDIACA

Apare n:
Insuficiena ventricular stng
sau IC globala
Mecanism de producere:
acumulare n exces de lichid n pleura (> capacitatea de drenaj
limfatic), prin migrarea apei din interstitiul pulmonar
Clinic:
semnele Insuf. Cardiace(lipsa febrei) + sdr.Lichidian
Radiologic:
revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat cardiomegaliei
Rar: revarsate inchistate interlobar
Lichidul pleural : transsudat sero-citrin sau sero-hemoragic
n insuficienele cardiace cronice,care dureaz de luni de zile,
proteinele pleurale pot fi peste 30g/l(ce ne indic exudat).
Tratament:
al insuficientei cardiace (diuretice, etc)
Biopsia pleurala e indicata daca:exsudat, febra,
durerepleuritica

REVARSAT PLEURAL
BILATERAL

Ciroza hepatic
Revrsatul(transudatul) apare la 5-10% dintre
pacienii cu ciroza hepatica decompensata
(ascita).
Mecanisme:
*migrare directa lichid transdiafragm.
*hipertensiunea din v. azygos
*hipoproteinemia
Aceasta se datoreaz:
Trecerii lichidului ascitic prin defect diafragmatic sau
prin canalele limfatice transdiafragmatice,n
cavitatea pleural i scderii presiunii
coloidosmotice.
Revrsatul este mai frecvent pe dreapta(70% din
cazuri).
Tratament: bolii hepatice

Sindromul nefrotic
Aproximativ 20%dintre pacienii cu sindrom
nefrotic prezint revrsat pleural( tip
transudat).
Mecanizmul de apariie este scderea
presiunii coloidosmotice i creterea
presiunii hidrostatice.
Este adesea
bilateral.
Obstrucii
ale cilor urinare
Revrsatul (urinotorax) este transudat
Cu localizare ipsilateral() cii urinare
blocate
Are miros caracteristic de amoniac
Se resoarbe repede dup ndeprtarea obstacolului
urinar

Principiile eseniale de tratament

1.
2.
3.
4.

Terapia de dezintoxicare
Tratamentul etiologic
Terapia antiinflamatoare i desensibilizat
Creterea reactivitii generale a
organismului i tratamentul
imunomodulator
121

Evoluia
La majoritatea bolnavilor dup rezoluia exsudatului, mai
cu seam dac el a fost nsemnat, rmn aderene(mai
frecvent n TB).
n unele cazuri, aderenele snt deosebit de numeroase i
masive, dereglnd ventilaia pulmonar
Dup suportarea pleureziei exsudative bolnavii pot s
prezinte dureri n torace, care se intensific la
meteoschimbri. Acest fenomen este mai pronunat la
pacienii cu aderene.
n unele situaii aderenele pot duce la incapsularea
exsudatului (pleurezie ncapsulat), care se rezolv timp
ndelungat i se poate complica prin supuraie.
ns un numr considerabil de bolnavi se nsntoesc.
122

Prognostic
n pleurezia fibrinoas i exsudativ
prognosticul depinde de evoluia maladiei
eseniale
n caz de empiem prognosticul este rezervat

123

Calcificarile pleuraleapar dupa revarsate pleurale,

cel mai frecvent dupa hemotorax, dar apar si in
azbestoza, silicoza si fibrotorax.

Sechele postTB pleurale