Sunteți pe pagina 1din 10

24.05.

2009

DISFUNCŢIA RESPIRATORIE ACUTĂ


DISFUNCŢIA Definiţia insuficienţei respiratorii acute

RESPIRATORIE Incapacitatea plămânilor de a menţine homeastazia gazelor


sanguine: oxigen şi bioxid de carbon

ACUTĂ Criteriile obiective de diagnostic


PaO2 < 60mmHg
PaCO2 > 49mmHg
 Subiect în repaus

 Altitudinea: nivelul mării

 Amestec gazos inhalat: aer

1 2

Criteriile obiective de diagnostic ale disfuncţiei Disfuncţia respiratorie


respiratorii acute Curba de disociere a oxihemoglobinei

PaO2 < 60mmHg


Hipoxemie
Valoare relativă, dependentă de:
 FiO2

 Presiunea barometrică

 Vârsta pacientului PaO2 = 102 – vârsta (ani)/3

 Starea anterioară a gazelor sanguine

3 4

Curba de disociere a CO2 Hipoxia

Definiţie
Deficit relativ al O2 în sângele arterial
exprimat cantitativ
PaO2 < 80mmHg
SpO2 < 90%, aer ambiental

5 6

1
24.05.2009

Hipoxia Hipoxia

Etiologie Tablou clinic, dependent de:


1. Hipoxică  Viteza instalării

2. Stagnantă
Stagnantă-- ischemică sau hipokinetică,  Severitatea ↓PaO2
hipovolemică, ↓DC  Organele vizate
3. Anemică: anemii acute, inactivarea Hgb  Eficienţa mecanismelor compensatorii
(MetHb), ↓ 2,3
2,3--DPG
4. Histotoxică: cauze toxice

7 8

Hipoxia Hipoxia
3 forme clinice
2. Acută: expunere la presiuni reduse, la altitudini
1. Fulminantă
Fulminantă:: sec, PaO2 20mmHg ridicate (PaO2 25-25-40mmHg, 5000-
5000-7000m)
Condiţii: depresuri
depresurizări (9000m alt), consum Semne clinice: incoordonare, ↓reflexelor, vorbire
dificilă, falsă senzaţie de control, inconştienţă
de O2 în spaţiu închis, combustie, (mimează beţia)
înlocuire cu alt gaz Comă, deces: minute, ore
Inconştienţa: 15-
15-20sec, moartea creierului: Efecte compensatorii: creşterea travaliului cardiac,
4-5min pulmonar→↑
pulmonar →↑consumului
consumului energetic, cu
agravarea stării clinice

9 10

Hiperoxia
Hipoxia Condiţii de apariţie:
apariţie: administrarea O2 în concentraţii
3. Hipoxia cronică : expunere îndelungată, presiuni
mari (FiO2 > 0,6)
reduse de O2 ambiental (PAO2 40-40-60mmHg), 3000-
3000- Efecte:
5000m  lezarea ţesuturilor prin inactivarea unor enzime,
Semne clinice: oboseală severă, dispnee, aritmii respiratorii formarea speciilor libere oxidante → inflamaţie,
(mai ales în timpul somnului) edem tisular
Mec compensatorii: ↑Hb, ↑2,3 DPG, ↑DC
 Oxigenul hiperbar afectează SNC, toxicitatea
normobară lezează plămânii
Rezistenţa la hipoxie a organelor nobile:
 Creierul 3 min la o rată de consum a O2 de
3mlO
3ml O2/100g ţesut/min Semne clinice: creşterea iritabilităţii nervoase → crize
 Miocardul indemn 5 min convulsive tip grand mal

Tratament O2 , scoaterea din mediul ostil Tratament: scoaterea din mediul hiperbar,
întreruperea excesului de oxigen
11 12

2
24.05.2009

Hipercapnia Hipocapnia
Definiţie: PaCO2 > 45mmHg,
45mmHg, semn patognomonic de
hipoventilaţie
Definiţie: PaCO2 < 35mmHg în prezenţa unei rate
Cele mai mari valori tolerate: 80-
80-100mmHg BPOC, hipercapnie constante de producere a CO2 (VCO2), exprimă alcaloza
permisivă respiratorie indusă voluntar (hiperventilaţia isterică) sau
iatrogen (VM)
clinice: tahicardie, transpiraţii, HTA, ↑pres pulsului,
Semne clinice:
disritmii Semne clinice:
clinice: confuzie
Compensare:
 acută → hiperventilaţie Tratament: respiraţie cu reinhalarea CO2, modificare
Tratament:
 Cronică → renală
modelului ventilator

Tratament: Efecte favorabile: vasoconstricţia cerebrală cu ↓DSC pt


↓edemului cerebral, ↓HIC
 Dezobstrucţia căilor respiratorii
 Ventilaţie adecvată
13 14

Compoziţia în gaze a sângelui Conţinutul


Conţinutul în gaze al organismului

Substanţa Sânge arterial Sânge arterial Sânge venos La un consum de oxigen de 250ml/min
Oxigen HbO2 18
18--20ml%  cantitatea totală de oxigen din organism

Oxigen Dizolvat 0,3ml% 0,11-


0,11-
= 1,5l
0,18ml%  <1/2 imediat disponibilă pentru utilizare
Bioxid de HbCO
HbCO2 5%dinCO2 4-8ml%
carbon 30%din CO2
Bioxid de Dizolvat 5%dinCO2 2,7ml%
Producţia de CO2 = 200ml/min
carbon 10%din CO2  Conţinutul total de CO2 = 120l
Bicarbonat 90%din CO2 50ml
60%din CO215 16

Insuficienţa respiratorie acută


Clasificarea insuficienţei respiratorii acute
- clasificare fiziopatologică
1. Normo sau hipocapnică
Criterii: PaO2 < 55-
55-60mmHg
 Fiziopatologic PaCO2 < 40mmHg
 Etiologic Sinonime: IR nonventilatorie (extrapulmonară), tip
 Timp-- durată
Timp I
Substratul fiziopatologic:
 disproporţie V/Q
 Shunt intrapulmonar

17 18

3
24.05.2009

Insuficienţa respiratorie acută Insuficienţa respiratorie acută de


- clasificare fiziopatologică tip II
2. Hi
Hipo
poxemică,
xemică, hipercapnică Fiziopatologie:
Travaliului
PaO2 < 55-
55-60mmHg Hipoventilaţia → hipercapnie →↑ ventilator
PaCO2 > 50mmHg
Sinonime: IP tip II, ventilatorie
Hipoxemie
Tulburarea fiziopatologică:
 Hipoventilaţia alveolară
 Disproporţie V/Q
19 20

Insuficienţa respiratorie - timp Clasificarea Cournand a


Acută: Insuficienţei respiratorii acute
 min, zile
 Asociată cu acidoza sau alcaloza resp Criterii: etiologic, fiziopatologic, topografic
Criterii:
 Periclitantă →utilitate clinică
 Prognostic infaust în lipsa măsurilor imediate energice  Alterarea aerului ambiental
 Dezechilibre rapid instalate, compensarea  Alterarea ventilaţiei: centrală, toraco-
toraco-pulmonară
validare→ modificare
fiziopatologică nu are timp de validare→
acido--bazică critică
acido (căi aer, cutie toracică, mm)
 Hipoxia → hipo/hipercapnie + ↑ travaliului ventilator  Alterarea difuziunii alveolo-
alveolo-capilare
Cronică:  Alterarea transportului gazos
 Luni, ani
 Alterareadifuziunii capilaro-
capilaro-tisulare
 Compensare fiziopatologică cu tamponarea acidozei
respiratorii  Alterarea respiraţiei celulare (mitocondriale)

21 22

Clasificare etiologică
Clasificare etiologică
3. Disfuncţii SNC
1. Disfuncţie pulmonară primară:  HIC
 Afecţ pulm obstr şi restr  Supradozajul drogurilor deprimante respiratorii
 Pierderea stabilităţii cutiei toracice  Hipoventilaţia alveolară centrală (Ondine)
4. Disfuncţii neuro-
neuro-musculare
2. Disfuncţii cardio-
cardio-vasculare
 Şoc hemoragic  Miastenia gravis
 Sepsă  Sdr de secţiune medulară, Guillain-
uillain-Barré
Barré
 IVS  Tetanos
 CIVD  Distrofii mm
 Supraîncărcare cu fluide  Blocante ale plăcii n-
n-m (aminoglicozide)
 CEC 5. Diverse: pancreatite, peritonite, uremie

23 24

4
24.05.2009

Insuficienţa respiratorie acută de cauză


Insuficienţa respiratorie acută de cauză
pulmonară
pulmonară
Parametri relevanţi
Parametri relevanţi  Fracţia de shunt Qs/Qt
 Ventilaţia sp mort ↑ VD /VT 0,3 → 0,7
0,3→ Raportul dintre cantitatea de sânge pulmonar contaminat şi
debitul sanguin pulmonar total
 Ventilaţie excesivă comparativ cu perfuzia:
Cuprinde shuntul adevărat (VA/Q = 0)
sindromul de debit cardiac scăzut (anestezice,
şi efectul de shunt (1 > VA/Q > 0)
hipovolemie, anemie), embolia pulmonară, Martorul răspunsului la manevrele terapeutice
insuf resp Reflectă scurtcircuitarea sângelui din AP direct în circulaţia mare
 Sp mort fiziologic: 2ml/kgc (vv bronşice, thebesiene)
Valoarea Qs/Qt se calculează pentru FiO2 1,0 (elimină
 Vcurent fiziologic: 8-
8-10ml/kgc contribuţia dezechilibrului V/Q)
VD/VT =( PaCO2 – PECO2)/PaCO2 = 1-
1- PECO2 / PaCO2
Valori fals ↑: atelectazie de resorbţie , creşteri iatrogene
Shuntul fiziologic: 2-
2-5% din DC
25 26

Insuficienţa respiratorie acută de cauză Insuficienţa respiratorie acută de cauză


pulmonară extrapulmonară
 Evaluarea complianţei pulmonare  ↓ din start debitul ventilator → hipoxie, ↑ PaCO2
 Valori normale ale compl pulm 0,2l/cm apă (dar şi eliminarea CO2 este dificilă datorită
disfuncţiei ventilatorii)
 Complianţa toracică 0,1l/cm apă
 Administrarea O2 are efect evanescent
 ventilator→ acidoză
Hipercapnia solicită travaliul ventilator→
+↑ shuntului
Ventilaţia spaţiului mort +↑ respiratorie → epuizare, exit (metabolism
intrapulmonar + ↓ compl pulmonare predominant anaerob)
→↑
→↑frecvenţei
frecvenţei resp, travaliului ventil →↑  Iniţial acidoză mixtă, ulterior metabolică
consumul de O2 la 40-
40-50% din aport
 Şansele de compensare în lipsa tratamentului:
Costul de O2 al ventilaţiei: 2-
2-3% din aport iluzorii!!!

27 28

Insuficienţa respiratorie acută


Disfuncţia respiratorie acută Diagnostic
Semne clinice
 Efectele disfuncţiei respiratorii asupra hemodinamicii 1. Respiratorii:: dispnee, tahipnee, respiraţie cu gura
Respiratorii
deschisă, cianoza buzelor, freamătul nazal, transpiraţii,
exprimarea sternocleidomastoidienilor (mm resp
1. Creşterea RVP (rezistenţei vasculare pulmonare) → accesori intens solicitaţi), semne patologice pecutori şi
încărcarea VD ; hipoxia pulmonară → vasoconstricţie auscultatoric
45-225 dyne/sec/cm5)
(RVP 45- 2. Neurologice (nespecifice>) anixietate, apatie, agitaţie
2. Creşterea travaliului ventilator → încărcarea VS, ↑ costul (sugari)
de O2 al ventilaţiei → adaptarea DC
3. Cardio--vasculare – nespecifice: vasoconstricţie
Cardio
3. hipoxia + hipercapnie → încărcare biventriculară periferică, tahicardie, hipotensiune arterială, aritmii,
4. Acidoza →suferinţa miocardului oligurie (DC scăzut)
Imagistica pulmonară Rx toracic: atelectazie, in infiltrat pulmonar,
fracturi costale, hidro-
hidro-pneumotorace, etc.
Gazometrie sanguină-
sanguină- în contextul clinic
29 30

5
24.05.2009

Decizia terapeutică Tratamentul insuficienţei respiratorii acute

Bazată pe:  Complex


 Gazometrie sanguină  Interceptează căile patogenice
 etiologie Ex: durerile toracice – blocaje de nervi intercostali
 Ex clinic Colecţiile pleurale: evacuare, drenaj
Insuf cardiacă-
cardiacă- trat etiopatogenic corespunzător
stadiului şi cauzei

31 32

Monitorizarea respiraţiei
Monitorizarea respiraţiei Tehnici

Scop: detectarea în timp util a tulburărilor  Observarea clinică


respiratorii care să permită intervenţia  Modelul respirator fiziologic al adultului –
terapeutică în timp util şi urmărirea frecv resp < 16/min
eficienţei tratamentului  FR > 24/min progres IPA
Hipoxia severă → leziuni ireversibile ale SNC < 6  FR > 35/min detresă respiratorie → suport
min
mecanic

33 34

Identificarea modelului respirator MODELE RESPIRATORII

4 parametri
 Frecvenţa

 Ritmul

 Amplitudinea respiraţiilor

 Acustica – sufluri, zgomote

35 36

6
24.05.2009

Modele respiratorii Monitorizarea modelului respirator

 Înregistrări poligrafice
Indicaţii:
 nn cu respiraţie periodică
 Adulţi cu sindromul apneei centrale nocturne
Detector al apneei:
- Baloane esofagiene
- Variaţiile impedanţei electrice dintre 2 electrozi ECG
- Pletismografia
- Monitorizarea fluxului de gaze prin analiza variaţiilor
de: temp, pres, concentraţie a gazelor implicate

37 38

Oximetria gazelor sanguine


Principiul pulsoximetriei
 Neinvazivă –mai puţin precisă – pulsoximetria
Dezavantaje:
 presupune existenţa circulaţiei periferice
 Limite legate de artefacte: lac de unghii, unghii artificiale,
mişcare, pigmentările cutanate, coloranţii injectaţi (verde
indocianin, albastru de metilen)
 Lipsa discriminării –nu detectează carboxihemoglobina
 Invazivă – acurateţe ridicată-
ridicată- sondă Swan-
Swan-
Ganz-- SvO2 cateter de AP,
Ganz AP, înregistrare continuă,
utilizarea O2 la nivel celular

39 40

Pulsoximetria Ventilaţia artificială


 Cu aer expirator
 Gură--gură; gură
Gură gură--nas; gură-
gură-canulă faringiană
 Cu aparat de ventilaţie
 Ventilatoare neautomate
 Manuale, cu balon AMBU, Rubens: mască + balon
autoexpandandabil
 Ventilatoare automate
 Volumetrice: se reglează VC şi frecvenţa – flux insp constant
 Presionale: se reglează presiunea de insuflare – pacientul
declanşează inspirul şi frecv

41

7
24.05.2009

Insuficienţa respiratorie acută


Insuficienţa respiratorie acută

43 44

Dispozitive respiratorii
Dispozitive respiratorii

45 46

Laringoscopia TS, IOT, INT

47 48

8
24.05.2009

TS Fixarea TS

49 50

Ventilaţie

 Controlată
 Cu presiune intermitent pozitivă (IPPV)
 Cu presiune pozitivă la sfârsitul expirului PEEP
– permite menţinerea la sfârsitul expirului, în
alveole, a unei presiuni de 5-
5-20 cm H20
 Asistată

Ventilaţie asistată
 Intermitent mandatory ventilation (IMV)
 Respiră spontan dar frecv redusă
 SIMV
 Ventilaţie cu suport presional (PSV)
 Se selectează o anumită presiune-
presiune- aparatul
completează volumul de aer până la obţinerea
presiunii
 Ventilaţie cu suport volumic (IVS)
 Ventilaţie spontană + PEEp = CPAP (continous
positive airway pressure)

9
24.05.2009

Monitorizare

 Aupraveghere parametri ventilatori


 Supraveghere parametri hemodinamici
 Monitorizare gaze respiratorii
 Sedarea
 Profilaxia suprainfecţiei – contaminare
ventilator
 Complicaţiile VM - barotrauma

Sevraj de ventilator Tehnica sevrării


 Gaze arteriale normale  Umidificarea aerului
 Fecv resp sub 35/min  IPPV – IMV/SIMV – PSV –Ventilaţie
 Pres neg insp max mai mare de -25 cm spontană pe tub în T - detubare
H2O
 VC peste 5 ml/kg
 Cap Vitală peste 10-
10-15 ml/kg
 CRF peste 50% din val iniţială
 Raport Frecv resp/VC sub 100

10