Sunteți pe pagina 1din 11

Infectia virala perinatala

Modalitati de transmitere
Nou nscutul dobndete infecia viral de la mam n dou situaii:
1. fie intrauterin, prin transmitere vertical
2.

fie perinatal (intrapartum sau imediat postnatal).


Sindromul TORCH

TORCH
T Toxoplasmosis / Toxoplasma gondii
O Other infections
R Rubella
C Cytomegalovirus
H Herpes simplex virus
Other agents" included under O are: Coxsackievirus, Syphilis, Varicella-Zoster Virus, HIV, and Parvovirus B19.
Toxoplasmoza
Agentul cauzal este un microorganism parazit, larg rspndit n natur (Toxoplasma gondii). Spre deosebire de alte
infecii prenatale (rubeola, boala incluziilor citomegalice), toxoplasmoza congenital nu este o embriopatie n sens strict,
ntruct infectia cu Toxoplasma gondii nu are actiune teratogen.
Toxoplasma gondii este un parazit larg rspndit n natur. El se gseste att n mediul extern sub form de oochiste
sporulate (sporochiste), ct si la diverse specii de animale (mamifere, psri, reptile), sub form de chisturi (n muschii
scheletici, miocard, creier s.a). Contaminarea diferitelor specii animale, inclusiv omul, se face fie prin ingestie de
sporochiste (ierbivore), fie prin ingestie de chisturi continute de carnea crud (carnivore) sau insuficient preparat termic
(om).
Gazda definitiv a parazitului este pisica, singura care gzduieste faza de reproducere sexuat a parazitului. Producerea
primoinfectiei toxoplasmozice n perioada de graviditate constituie conditia esentiala a infectiei fetale.
Copiii cu infectie congenitala sunt asimptomatici la nastere in 70-90% din cazuri, iar afectarea oculara, dizabilitatile
locomotorii si retardul mental se vor manifesta cateva luni mai tarziu.
Manifestarile clinice posibile ale infectiei cu toxoplasmoza la nastere sunt:
Rash-ul maculo-papular
Limfadenopatie generalizata
Hepatosplenomegalie
Icter
Trombocitopenie
1

Clasificarea formelor clinice


forma acut (toxoplasmoza congenital generalizat);
encefalomielita congenital;
forme oligosimptomatice.
Diagnosticarea toxoplasmozei
Testele serologice reprezinta principala metoda de diagnosticare
1. Imunoglobulinele IgG-anticorpi specifici sunt masurate prin imunofluorescenta indirecta sau prin imunodozarea enzimelor. Acestea ating un varf al concentratiei la 1-2 luni dupa infectie.
2. In cazul in care apare o seroconversie sau o crestere de pana la 4 ori nivelul normal al Ig G-ului se va apela la
detectarea titrului de anticorpi specifici Ig M, pentru confirmarea fazei acute.
3. Prezenta anticorpilor Ig M specifici T. Gondii indica o infectie acuta sau o infectare recenta.
4. Testele pentru detectarea anticorpilor Ig M sunt utile pentru diagnosticarea infectiei congenitale si pentru
diagnosticarea gravidelor infectate.
Situatii special
Diagnosticarea postnatala: infectia congenitala este confirmata serologic prin pozitivarea anticorpilor Ig M in primele 6
luni de viata sau persistenta pozitivitatii titrului de Ig G peste varsta de 1 an. Anticorpii Ig G transmisi transplacentar
devin nedetectabili intre 6-12 luni de viata.

corioretinita din toxoplasmoza cong.

(Prima poza calcificari intracraniene; a doua poza hidrocefalie la un pacient cu toxoplasmoza congenitala)
Tratament toxoplasmoza
Toate formele de toxoplasmoz congenital (att patente, ct si latente) se trateaza conform protocolului urmtor: 3-4
cure a cate 21 de zile cu o asociere pirimetamina-sulfadiazin, n intervalul dintre cure administrndu-se spiramicin,
intr-un an.
Pe toat durata administrrii de pirimetamin, pentru evitarea efectelor adverse hematologice (anemie, leucopenie,
trombocitopenie,) se va administra acid folic n doze de 5 mg pe cale i.m. de dou ori pe sptmn.

Boala incluziilor citomegalice (CMV)


Se transmite prin contact interpersonal (intrapartum prin secretiile vaginale) , snge sau produse de snge
(transfuzii).
Dac gravida se mbolnvete, n oricare moment al sarcinii,ea poate transmite virusul ftului, intr-un procent de 3040%.
Majoritatea formelor clinice sunt asimptomatice , iar formele grave se ntlnesc la gazdele cu imunitatea compromis,
nou nscutul i ftul fiind inclui n acest grup.
Forma simptomatica se manifesta la varsta de 2 saptamani prin:
-

Greutate mica la nastere


Hepatosplenomegalie
Petesii
Anemie
Trombocitopenie persistenta
Hiperbilirubinemie mixta
Transaminase crescute
Icter

Rash purpuric la nou-nascut cu infectie cu CMV

Forma mai putin severa evolueaza cu:


-

Microcefalie
Retard mental
Calcifieri periventriculare
Surditate

Calcificari intracerebrale la un
copil cu infectie congenitala cu CMV

Diagnosticul infectiei cu CMV


1. Izolarea virusului
sau/si din alte produse (snge,
pulmonar, material de punctie
lent (ntre 4 si 6 sptmni).

citomegalic: Se face uzual din urina


saliva, secretii traheale aspirat
hepatica). Multiplicarea virusului este

2. Testele serologice:

* IgM specifice pentru virusul citomegalic (n titru peste 1/16 si detectate prin imunofluorescent) - pentru o
infectie recent (primar).
Tratamentul specific antiviral cu Ganciclovir n cazurile sigur diagnosticate are indicaii limitate, din cauza efectelor
toxice. Ca alternative au fost propui anticorpi monoclonali sau gamaglobulin hiperimun anti CMV.

Afectare oculara la un n-n cu CMV; Consecintele infectiei congenitale cu CMV la un n-n; Consecintele infectiei neonatale
cu CMV;
Rubeola
Rubeola aparuta la gravide este urmata, de obicei, de infectia produsului de conceptie, determinnd tabloul grav si
complex de rubeola congenitala (ftul sufer malformaii congenitale de cord i surditate n 100% dintre cazuri)
Cunoscutul sindrom Gregg al rubeolei congenitale este evident dup perioada neonatal i este format din
* surditate (87%),
* boal congenital de cord (46%),
* retard mental sever (38%) i
* cataract sau glaucom (34%).
Afectarea ocular este cea mai comun sechel
Alte localizari:
-

Pneumonia interstitiala
Boala congenitala de cord (persistenta canalului arterial, stenoza arterei pulmonare, anomalii ale arcului aortic,
defect septal ventricular)
Hepatita neonatala cu hepatomegalie si hiperbilirubinemie

Diagnostic postnatal de rubeola congenital:


-

izolarea virusului rubeolic din secreiile orofaringiene i urin,

detecia anticorpilor specifici IgM antirubeolici din sngele cordonului ombilical i

persistena postnatal a titrurilor ridicate de anticorpi antirubeolici de tip IgG, dincolo de perioada n care se
poate suspecta transferul transplacentar de IgG de origine materna

Nu exista nici un tratament specific al rubeolei congenitale.


Preventia prin imunizare activa a populatiei feminine susceptibile pare metoda cea mai eficient de profilaxie.
Imunizarea vaccinal n timpul sarcinii (fiind disponibile vaccinuri antirubeolice cu virus viu atenuat) este
contraindicat, din cauza riscului fetal.
Vaccinare ROR
Mai mult de 90% dintre persoanele vaccinate au protectie atat impotriva rubeolei clinice, cat si viremiei, cel putin 15
ani.
ROR- rubeola/oreion/rujeola
Se administreaza la 12-15 luni. Revaccinare (a doua doza) la 4-5 ani sau in clasa I. Vaccinarea femeilor neimunizate
inainte de sarcina!

Virusul herpes simplex (HSV)


Virusul herpes simplex este strns legat de alte virusuri ADN, care apartin familiei herpes-viridae, familie care
cuprinde, de asemenea, virusul varicelo-zosterian, citomegalovirusul si virusul Epstein-Barr.
Exista doua tipuri de virus herpes simplex: HSV1 si HSV2, care au antigene comune.
HSV1 este responsabil de gingivo-stomatita, conjunctivita si keratita, encefalita.
HSV2 este responsabil de infectiile genitale; transmiterea sa este veneriana. HSV2 este cauza majoritatii cazurilor de
herpes neonatal (70-85%).
Tablou clinic
2 forme clinice:
Infectia maternofetala (contaminarea prenatala se produce n cursul pasajului fatului prin filiera genitala sau in
viata intrauterina prin invazia virusului in sangele matern, afectand placenta si fatul. Se produce avort n primul
trimestru de sarcina si, ocazional se produc malformatii congenitale similare cu cele prezente n infectiile clasice
cu virusuri teratogene: anomalii neurologice majore, corioretinita, HSM si anomalii hematologice.
Infectia perinatala. Nou-nascutii sunt frecvent prematuri (peste 50% dintre cazuri) si/sau prezinta un retard al
cresterii intrauterine.
Infectia perinatala poate fi: diseminata, localizata, asimptomatica.
FORMA DISEMINATA: septicemie herpetic a nou-nscutului. Se ntlneste n 2/3 dintre cazuri.
-

Meningoencefalita (50%)
Afectare cutaneo-mucoasa (30-50%)
Hepatomegalie
Tulburari hemoragice (hemoragii cutanate si mucosae, viscerale)
6

Afectare pulmonara (detresa respiratorie, opacitati parenchimatoase difuze)


Splenomegalie
Afectare cardiac (cu tulburari de conducere atrio-ventriculara)

FORMA LOCALIZATA. Reprezint 1/3 dintre cazurile de herpes neonatal


- afectare cutanata (eruptie veziculoasa, pustule, bule purulente care se sparg si realizeaza un aspect de epidermoliza
buloasa)
- afectare oculara (conjunctivita, keratita, corioretinita)
- afectare bucofaringiana (rar izolata)
- afectare esofagiana
- afectare laringiana
- afectare bronsica
- afectare pulmonara
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:

existenta unui contaminator (de obicei mama);

tabloul clinic;

datele biologice (histologic, virusologic; prezenta de anticorpi specifici de tipul IgM din sngele cordonului
ombilical sau n sngele circulant al nou-nascutului).
Tratament
Antivirale
Adenin arabinozid vidarabina (Vira-A), acyloguanozina (aciclovir, Zovirax) si interferonul uman instituit precoce pot fi
eficiente.
Tratament simptomatic
(n functie de manifestarile clinice: convulsii, detresa respiratorie)
Tratamentul preventiv:
n cursul sarcinii: evitarea infectiei herpetice materne;
Dupa nastere sunt indicate alte masuri care privesc:
copilul: tratament oftalmologic local
mama: aplicarea de betadina pe leziunile accesibile, cu pansament ocluziv daca este posibil n special n cazul unui
herpes cutanat; separarea copilului de mama pna la disparitia virusului de la nivelul leziunilor;
anturajul: evitarea contactului copilului cu o persoana cu herpes bucofacial.
7

Infectia bacteriana perinatala


n timpul sarcinii i pn la ruptura membranelor amniotice, mediul intrauterin care nconjoar ftul este steril.
Colonizarea postnatal are loc n urmtorul ritm: 20-25% n prima zi, 60-65% ntre a 3-a i a 5-a zi.
Nou nscutul contaminat (colonizat) se caracterizeaz prin culturi bacteriologice pozitive prelevate din axul
aerodigestiv (culturi nazale, faringiene, coprocultura, culturi tegumentare), fr semne clinice de boal.
Factori de risc

Factorii materni, ruptura prematur a membranelor amniotice (RPM) este considerat cel mai semnificativ. RPM crete
riscul de corioamniotit cu streptococ grup B (GBS) la 15%, pentru o gestaie < 37 sptmni.
Factorii fetali, unul dintre factorii de risc pentru sepsis este greutatea mic la natere. Sepsis-ul este de 8 ori mai frecvent
la categoria de greutate 1000-1500 g, n comparaie cu categoria de greutate 2000-2500 g i este de 26 ori mai frecvent la
prematurii < 1000 g n comparaie cu copiii > 2500 g.
Etiologie
Sepsis precoce (debut < 7 zile): germenii cauzali cei mai frecvent intalniti in SUA sunt:
-

Streptococul beta hemolytic de grup B


Escherichia Coli
Listeria monocytogenes

Sepsis tardive (debut > 7 zile): stafilococcus aures, enterobacteriaceae si stafilococii coagulazo-negativi. Infectia cu
streptococ (beta hemolytic grup B) prezinta si o forma clinica cu debut tardive (varsta medie 24 zile).
Manifestari clinice
Sepsis neonatal este denumirea acceptat pentru infecia sistemic care evolueaz n primele 30 de zile de via.
Germenele se gsete n circulaie i poate fi pus n eviden prin hemocultura;
Sepsis-nl neonatal cu debut precoce este, cel mai frecvent, consecina infeciei cu streptococ -hemolitic grup B care
produce mamei endometrit, amniotit sau infecie urinar, iar nou nscutului o boal cu bacteriemie (cu incubaie extrem
de scurt).
Manifestari clinice in sepsisul neonatal

Letargie
Refuzul alimentatiei
Plans stins
Comatos
Distensie abdominala
Diaree
Varsaturi
Hipotermie
Icter
Soc
Sangerari exteriorizate
Insuficienta renala
Cianoza
Tahipnee
Tiraj intercostal
Geamat expirator
Febra
Convulsii
Plans excesiv/iritabilitate
Bombarea fontanelei anterioare
Investigatii de laborator

Diagnosticul de laborator n sepsis este dominat de examenul bacteriologic care urmrete identificarea germenului
cauzal, precum i sensibilitatea acestuia la antibiotice.
Hemoculturile vor fi recoltate din venele periferice (ele avnd aceeai valoare ca i cele recoltate din cateterul ombilical),
cele din cateterul venos central probnd adesea culturi fals pozitive.
Cultura pozitiv din LCR, ca i urocultura au semnificaie asemntoare, infectarea meningelui sau a tractului urinar
fcndu-se doar pe cale hematogen la nou nscut.
Examene de laborator cu valoare predictive
Modificrile hemogramei sunt eseniale pentru confirmarea diagnosticului de sepsis. Cele mai utilizate 5 criterii cu
valoare predictiv pentru infecia sistemic neonatal i accesibile n toate maternitile din ara noastr sunt urmtoarele:
1.numr de leucocite < 5000/mm3
2. raportul leucocite nesegmentate/leucocite segmentate > 0.2
3. proteina C reactiv pozitiv (> 5 mg/dl)
4. creterea nivelului de haptoglobin
5. VSH > 15 mm/or
6.Cresterea nivelului procalcitoninei
Dac rezultatul acestor 5 teste este normal, probabilitatea de sepsis neonatal este nul. Dac 3 din cele 5 criterii sunt
pozitive, probabilitatea de infecie sistemic este 90%

Meningita bacteriana
Bacteriile care determin meningita neonatal sunt aceleai cu cele regsite n sepsis-ul neonatal; streptococul hemolitic grup B, serotipul 3 i E. coli sunt prezente n 75% dintre cazuri (tipul K1 este responsabil de peste 70% dintre
cazurile de meningit cu E. coli ).
Semnele i simptomele infeciei SNC nu pot fi distinse de cele din septicemia neonatal. Letargia, problemele de
alimentaie i tulburrile de reglare temperaturii sunt cele mai frecvente.
Detresa respiratorie, vrsturile, diareea, distensia abdominal sunt frecvente. Adesea se asociaz cu semne de oc toxicoseptic (cianoza, colaps, hipotensiune sistemic, oligoanurie). Convulsiile i bombarea fontanelei sunt comune.
Tratament antibiotic
Tratamentul antibiotic de prim intenie, administrat naintea rezultatelor bacteriologice, const n asocierea
CEFOTAXIM, n doz de 100 mg/kg/zi, cu GENTAMICINA 3-5 mg/kg/zi, doze divizate n dou administrri pe pe cale
intravenoas.
Dup prima sptmn de tratament doza de cefotaxim se dubleaz (200 mg/kg/zi, divizat n 3-4 administrri/zi).
Durata tratamentului continuu este de 2 sptmni dup sterilizarea LCR, n total 21 zile pentru germenii gram
negativi i circa 14 zile n meningitele cu germeni gram pozitivi.
10

Otita medie supurata


La nou nscut constituie o localizare a diseminrii septicemice i este produs, cel mai frecvent, de streptococ -hemolitic
grup A, stafilococ i germeni coliformi.
Orice otit supurat la nou nscut va fi evaluat ca o infecie sever i va fi tratat n spital cu antibiotice administrate i.v.,
altfel exist un risc crescut detransformare n otomastoidit.
Artrita supurata si osteomielita
Sunt relativ greu de diagnosticat la nou nscut.
Agentul etiologic clasic" este Stafilococcus aureus, dar mai sunt posibile infecii cu streptococ -hemolilic grup B,
Neisseria gonorrhea, Klebsiella, Proteus i Escherichia coli.
De obicei, infectarea are loc hematogen, la copiii cu bacteriemie.
Osteomielita are localizare metafizar, dar osteomielita proximal femural i humeral (unde cartilajul de cretere este
intraarticular) se complic cu artrita septic.
Artrita septic humeral este greu de diagnosticat i este sugerat de poziia braului, care imit paralizia de plex brahial
Primul examen radiologie nu sugereaz diagnosticul, eventual obiectiveaz o deprtare a periostului de os i tumefacia
prilor moi. Puncia articular pentru izolarea germenului devine obligatorie.
Infectia neonatala urinara (<3%)
Este mai frecvent la bieii nscui din mame cu bacteriurie. 90% dintre cazuri se datoresc infeciei cu Escherichia coli.
Asocierea cu icterul este semnalat relativ frecvent. Urocultura pozitiv este examenul cheie pentru diagnostic. Se
ntlnete n sepsis cu debut tardiv.
Infectiile cutanate ale nou nascutului
Se produc prin localizarea germenilor la acest nivel, unde realizeaz pustule, vezicule, celulita sau abcese. Germenii cei
mai comuni sunt stafilococul auriu, streptococul coagulazo-negativ dar i cei enterici gram negativi.
Conjunctivita (oftalmia neonatala) si celulita orbital
Sunt relativ rar ntlnite.
Oftalmia gonococic devine aparent n primele 5 zile de via, este bilateral i poate conduce la cheratit i orbire.
Germenele cel mai ntlnit acum n conjunctivita neonatal este Chlamydia i cel mai de temut este Pseudomonas
aeruginosa, din cauza endoftalmiei necrozante pe care o condiioneaz. Culturile i examenul frotiului din secreia
conjunctivalsunt obligatorii

11