DATOS PERSONALES

Nombre

Apellidos

Fecha Nacimiento

Edad

Fecha Encuesta

Sexo

Direccin
Ciudad

Provincia

Tfno:

INFORMACIN PSICOSOCIAL
Ocupacin
Deporte

Estado civil/Convivencia
SI

NO

Tipo deporte

Horas/semana

HBITOS GENERALES
Fumador

SI

NO

Ingesta
de alcohol

N cigarrillos/da
Cantidad

Fecha comienzo
Frecuencia
de consumo

FICHA ANTROPOMTRICA *
Peso en Kg

Peso ideal

Altura en cm

IMC

ndice cintura/cadera

Tipo de obesidad

Permetros

Valor medio (cm)

Brazo
Cintura
Cadera

Pliegues

Valor medio (cm)

Bicipital
Tricipital

* Calculadora en consumer.es

1
Mara Jess Dur Ros
Dpto. de Enfermera

HISTORIA CLINICA
Antecedentes Personales
Comentarios y observaciones
Hipertensin arterial
Cardiopata isqumica
Accidente cerebrovascular
Diabetes mellitas
Dislipemia
Hiperuricemia y gota
Artrosis
Enfermedad tiroidea
Hernia de hiato
Litiasis biliar
Dispepsia
Gastritis
lceras
Reflujo Gastroesofgico
Naseas y vmitos
Diarreas
Estreimiento
Enf. Respiratoria
Tumores malignos
Antec. psiquitricos

Antecedentes familiares
Comentarios

Padre Madre Hnos

Obesidad
Enf. Tiroidea
Cardiopatia
Isqumica
Diabetes
Dislipemia
Hipertensin arterial

Exploracin fsica y signos clnicos

Tensin arterial:
mmHg
Comentarios (valorar signos de malnutricin: pelo, piel, dientes, uas, etc)

2
Mara Jess Dur Ros
Dpto. de Enfermera

RECUERDO DE 24 HORAS
Toma en el
da*

Alimentos

Medida casera

Cantidad (g)

* Indicar si la toma se realiz en el desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena o

recena

3
Mara Jess Dur Ros
Dpto. de Enfermera

CUESTIONARIO SELECTIVO DE FRECUENCIAS DE CONSUMO

Alimentos

Med.

Tc.

Casera

Culinaria1

Mes

2,3

Semana3

Da3

Carne blanca
Carne Roja
Huevos
Pasta
Fiambres
Pescado
Marisco
Arroz
Legumbres
Lcteos
Fruta
Verdura
Azcar
Dulces
Bebidas gas
Bebidas alcohol
Aceite
Mantequilla
Frutos secos
Pizza
Hamburguesa
Helados
Cereales
Bolleria indust.
Pan
Embutido
Alim. Precocinados
Alim congelados
1.
2.
3.

Indicar: frito/plancha/hervido/horno; natural/conserva, entero/semi/desnatado; otros

Indicar si es necesario nunca (0) o menos de una vez al mes (<1)
Indicar n de veces consumido al mes, semana o da

4
Mara Jess Dur Ros
Dpto. de Enfermera