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MECNICA
NDICE
DEFINIO...................................................................................................................3
VENTILAO MECNICA INVASIVA.............................................................5
VENTILAO MECNICA NO INVASIVA................................................112
DEMAME DA VENTILAO MECNICA.......................................................135
FISIOTERAPIRA NO PACIENTE COM SUPORTE VENTILATRIO......158
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................................165
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DEFINIO
A VENTILAO
MECNICA substitui
total ou parcialmente a
ventilao espontnea.
Forma no-invasiva
Forma invasiva
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Suporte ventilatrio
Mtodo de tratamento para
pacientes com insuficincia
respiratria aguda ou
crnica agudizada.
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DEFINIO
Forma no-invasiva
Forma invasiva
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Utilizao de prteses
endotraqueais cnulas
transglticas (naso ou
orotraqueais) ou cnulas de
traqueostomia;
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VENTILAO MECNICA
INVASIVA
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Parmetros
Normal
Considerar VM
Frequncia Respiratria
12-20
>35
5-8
<5
65-75
<50
5-6
>10
80-120
>-25
80-100
<+25
25-40
>60
PaCO2 (mmHg)
35-45
>50
>75
<50
25-80
>350
PaO2/FiO2
>300
<200
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Monitorar o paciente.
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Sensibilidade: traduz o esforo despendido pelo paciente para disparar uma nova
inspirao assistida pelo ventilador. O ventilador pode ser sensvel ao nvel de presso
(cmH2O) ou a fluxo (L/min). O sistema de disparo a presso encontrado na maioria
dos ventiladores, sendo recomendado o valor de -0,5 a -2,0 cmH2O. o sistema de
disparo a presso pode ser encontrado em aparelhos mais novos, e representa uma
melhor interao com o paciente.
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Fluxo: a velocidade de
entrada do ar. Medido
em L/min.
Volume: a
quantidade de gs que
o pulmo acomoda at
o final da inspirao ou
elimina na expirao.
Medido em mL ou L.
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Mais utilizadas
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1) Fase inspiratria;
2) Mudana de fase (ciclagem);
3) Fase expiratria;
4) Mudana da fase expiratria
para a fase inspiratria
(disparo);
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DISPARO
Disparo a tempo
Disparo a presso
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Disparo a fluxo
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Modos CONTROLADOS
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Depende do ajuste da
sensibilidade.
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VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM VOLUME
CONTROLADO modo controlado
Fixa-se:
FR
VT
Fluxo
inspiratrio
O disparo ocorre
exclusivamente
por tempo, de
acordo com a FR
pr-estabelecida.
A ciclagem ocorre
aps a liberao do
VT pr-estabelecido
em velocidade
determinada pelo
fluxo
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Comando
sensibilidade fica
desligado.
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VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM VOLUME
CONTROLADO modo controlado
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Fixa-se:
VT
Fluxo
inspiratrio
O disparo ocorre
exclusivamente por
tempo, de acordo com
a FR pr-estabelecida.
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VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM VOLUME
CONTROLADO modo assistido-controlado
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VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM PRESSO
CONTROLADA modo controlado
O disparo ocorre
exclusivamente por
tempo, de acordo com
a FR pr-estabelecida.
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A ciclagem de acordo
com o TI ou relao
TI:TE.
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VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM PRESSO
CONTROLADA modo controlado
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VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM PRESSO
CONTROLADA modo assistido-controlado
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VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM PRESSO
CONTROLADA modo assistido-controlado
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VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE
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VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV)
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VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV)
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VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com Volume Controlado
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VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com Volume Controlado
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VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com apneia
Respirao espontnea
Apneia
Disparo do ventilador
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VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com Presso Controlada
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VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com presso de suporte
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VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com presso de suporte
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VENTILAO ESPONTNEA
CONTNUA
Assistida pelo
ventilador PSV
No assistida pelo
ventilador CPAP
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o paciente quem
controla a FR e o TI.
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OXIGENAO
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VENTILAO
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MECNICA VENTILATRIA
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MECNICA VENTILATRIA
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MECNICA VENTILATRIA
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MECNICA VENTILATRIA
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MECNICA VENTILATRIA
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MECNICA VENTILATRIA
Complacncia
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MECNICA VENTILATRIA
Raw=P1-P2/fluxo
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ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO
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ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO
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ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO
DISPARO INEFICAZ
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ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO
DUPLO DISPARO
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ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO
AUTO-DISPARO
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ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO
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ASSINCRONIA DE FLUXO
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ASSINCRONIA DE FLUXO
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ASSINCRONIA DE FLUXO
Overshoot de
presso= extrapolao
do pico de presso
acima da presso prajustada pelo tempo
de subida muito
rpido ou excesso de
fluxo.
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Undershoot de
presso= se o esforo
do paciente for
excessivo para um
tempo de subida da
presso muito lento,
ocasionando falta de
fluxo.
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ASSINCRONIA DE FLUXO
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ASSINCRONIA DE CICLAGEM
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ASSINCRONIA DE CICLAGEM
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ASSINCRONIA DE CICLAGEM
CICLAGEM PREMATURA
O ventilador interrompe o fluxo inspiratrio antes do desejado pelo paciente,
ou seja, o TI mecnico do ventilador menor que o tempo neural o paciente.
RESOLUO: Em volume controlado, diminuir o fluxo inspiratrio e/ou VT,
mudar para presso controlada ou PSV. Caso a ciclagem prematura ocorra na
presso controlada, deve-se aumentar o TI e/ou o valor da presso. Na PSV,
aumentar o nvel de presso ou reduzir a % do critrio de ciclagem.
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ASSINCRONIA DE CICLAGEM
CICLAGEM TARDIA
O TI mecnico do ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou seja,
maior que o TI neural do paciente. Em volume controlado, ocorre quando se
prolonga o TI pelo ajuste de VT alto, fluxo inspiratrio baixo e/ou uso de
pausa inspiratria de forma inadequada. Na presso controlada, ocorre de o TI
for ajustado alm do desejado pelo paciente. Em PSV, particularmente nas
doenas obstrutivas: alta resistncia e complacncia do sistema respiratrio
levam a desacelerao do fluxo inspiratrio lenta, prolongando o TI,
RESOLUO: Diminuir o TI; em PSV elevar a % de critrio de ciclagem.
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ASSINCRONIA DE CICLAGEM
Ciclagem prematura
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Ciclagem tardia
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ASSINCRONIA NA FASE
EXPIRATRIA
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INDENTIFICAO
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INDENTIFICAO
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INDENTIFICAO - grfico
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INDENTIFICAO - grfico
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INDENTIFICAO
Pelo exame fsico
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CORREO
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CORREO
Assincronia no disparo:
Hiperinsuflao: diminuir o broncoespasmo, diminuir o volume-minuto,
aumentar o fluxo inspiratrio, acrescentar PEEP externo;
Baixa sensibilidade do aparelho: aumentar a sensibildiade do ventilador;
Baixo estmulo ventilatrio: diminuir a sedao;
Fraqueza muscular: corrigir eletrlitos, se alterados;
Grande resistncia do tubo traqueal: trocar tubo traqueal;
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CORREO
Assincronia no ps-disparo:
Volume-minuto baixo: aumentar o volume-minuto, diminuir a produo de
CO2 (tratar febre, sepse, evitar hiperalimentao, etc);
Volume corrente baixo: aumentar VT, diminuir a produo de CO2;
Baixo fluxo inspiratrio: aumentar fluxo inspiratrio;
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CORREO
Assincronia na ciclagem:
TI mec > TI neural: diminuir presso inspiratria em PSV, alterar critrio de
trmino, aumentar slope, se em PSV mudar para volume ou presso
controlado e diminuir TI;
TI neural > TI mec: diminuir fluxo inspiratrio ou aumentar o VT no modo
volume controlado, aumentar TI em presso controlada, alterar critrio de
trmino;
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Infeces nasocomiais;
Diminuir os mecanismos de tosse e depurao mucociliar;
Aumenta o risco de aspirao de alimentos;
Quando associada com sedao macia ou curarizao pode levar ocorrncia
de miopatia generalizada;
Leso larngea ou traqueal;
Desenvolvimento de vias areas falsas, estenose e granulomatoma;
Atrofia diafragmtica seletiva;
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usa dois nveis de PEEP, porm com tempo de PEEPlow mais longo que o
PEEPhigh. O paciente consegue respirar espontaneamente em qualquer
um dos nveis de presso.
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INDICAES
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1
VENTILAO MECNICA
INVASIVA
PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA
INDICAES
ABSOLUTAS
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INDICAES
RELATIVAS
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PARMETROS
FR:
RN: 40 60 irpm;
Lactentes: 20 30 irpm;
Crianas e adolescentes: 12 20 irpm;
Relao TI:TE: 1:2;
TI: 0,4 0,8s;
FiO2: suficiente para manter PaO2> 60 mmHg e/ou SaO2 >90%, porm
menor que 50%;
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PARMETROS
Fluxo inspiratrio:
RN: 6 8 L/min;
Pediatria: 8 15 L/min;
Presso Inspiratria Mxima:
RN: 15 20 cmH2O;
Pediatria: 20 25 cmH2O;
PEEP:
RN: 3 cmH2O;
Pediatria: 5 cmH2O;
Modo: controlado, ciclado a tempo e limitado a presso;
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VENTILAO
MECNICA
INVASIVA
PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA
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VENTILAO
MECNICA
INVASIVA
PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA
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VENTILAO MECNICA
NO-INVASIVA
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Mscara Facial
Mscara Nasal
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Mscara Total
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Mscara Nasal
Mscara Facial
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Mscara Total
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pH < 7,35
PaCO2 > 45 mmHg
Dispneia moderada a grave
Uso de musculatura acessria
Assincronia traco-abdominal
Anormalidade nas trocas
gasosas
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Insuficincia respiratria ps
extubao e no auxlio do
desmame;
Apneia do sono obstrutiva;
Pneumonias intersticiais;
Hipoventilao pulmonar;
Ventilao domiciliar;
Evitar atelectasias;
Asma grave;
Falncia diafragmtica;
Leso pulmonar aguda;
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Ansiedade extrema;
Obesidade mrbida;
Secreo abundante;
SARA com hipoxemia grave;
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Necrose facial;
Distenso abdominal;
Aspirao do contedo gstrico;
Hipoxemia transitria;
Ressecamento nasal, oral e de
conjuntiva;
Barotrauma;
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DESVANTAGENS
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CPAP
continuous positive airway
pressure
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BIPAP
bilevel positive airway pressure
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Coma grave;
Alteraes no drive respiratrio;
Vmitos incoercveis;
Hipersecreo pulmonar;
Doenas terminais;
Trauma ou cirurgia da face;
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Mscara Facial
Crianas
Mscara Nasal
Recm - nascidos
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Prongas nasais
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Indicaes:
Doena da membrana hialina;
Apneia da prematuridade;
Sindrome da aspirao de
mecnio;
Desmame do ventilador;
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DESMAME
DA VENTILAO MECNICA
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DESMAME
o processo de transio rpida ou gradual
da ventilao mecnica para a ventilao
espontnea.
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DESMAME
A entubao endotraqueal com instituio de ventilao mecnica e o uso de circuitos
ventilatrios so considerados fatores de risco muito importantes, associados com o
desenvolvimento de pneumonia nasocomial em pacientes hospitalizados. Esse risco
proporcional durao do suporte ventilatrio.
Incidncia acumulativa de
pneumonia:
8,5% nos primeiros trs dias;
21,1% no 7 dia;
32,4% no 14 dia;
45,6% por mais de 14 dias;
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DESMAME
Alm disso, a descontinuao ou retirada precoce da ventilao mecnica passa a ser
interessante para prevenir as complicaes relacionadas a ela, como toxicidade do
oxignio, leso pulmonar induzida pela VM, barotrauma e alteraes hemodinmicas,
leses orotraqueais, sinusite e pneumonias.
O mais rpido
quanto
clinicamente
possvel
A partir da resoluo ou do controle de um evento que necessite da instituio da VM, a
descontinuao do suporte ventilatrio e a extubao devem ser preconizadas. essencial que os
profissionais envolvidos nesse processo estejam aptos a distinguir pacientes que possam sustentar
prontamente a ventilao espontnea imediata daqueles que precisam de uma remoo gradual da
VM.
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DESMAME
NDICES PREDITIVOS
DE SUCESSO
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DESMAME
Volume minuto e ventilao voluntaria mxima: essas medidas auxiliam na
avaliao da resistncia dos msculos respiratria. A VVM o volume total de ar
inspirado e expirado durante um minuto sob mximo esforo, sendo valor de
normalidade entre 50 e 250 L/min. O VM o produto do volume corrente x FR. Para
essa medio, ser conectado o ventilmetro na prtese ventilatria e realizada a verificao do
VC, do VM e, se possvel, da capacidade vital.
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DESMAME
Presso de ocluso das vias areas: mede o estmulo neural nos primeiros 100
milissegundos da inspirao. O valor de normalidade menor de 2cmH2O.
Essa medida requer aparato tcnico, com a necessidade de instalao de um balo
esofgico conectado a um transdutor de presso que transformar em nmeros os
dados obtidos pela contrao do diafragma.
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DESMAME
CRITRIOS PARA
INCIO DO DESMAME
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DESMAME
TESTE DE
AUTONOMIA
RESPIRATRIA - TRE
O paciente deve ser colocado em tubo T ou PSV de 5-7cmH2O durante 30-120
minutos. Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais de
insucesso. considerado sucesso no TRE pacientes que mantiverem padro
respiratrio, troca gasosa, estabilidade hemodinmica e conforto adequados
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DESMAME
FORMAS DE REALIZAR
O DESMAME
Ventilao Mandatria
Intermitente Sincronizada
- SIMV
Tubo T
Presso de Suporte
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Ventilao
Mecnica NoInvasiva - VNI
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DESMAME
TUBO T
Utiliza-se uma traqueia com uma extremidade conectada a uma fonte enriquecida
de O2 e a outra a um conector com 3 sadas (tubo T), que acoplado prtese
ventilatria do paciente. Ento o paciente inicia a respirao espontnea sem
auxilio de nenhum tipo de presso positiva.
Tempo: 30 a 120 minutos.
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DESMAME
TUBO T
Falncia no tubo T:
Desconforto respiratrio;
Agitao;
Alteraes hemodinmicas importantes:
FC > 120;
PAS > 180;
PAD < 70;
Variao maior que 20% desde o incio do
processo;
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DESMAME
Presso de Suporte
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DESMAME
SIMV
Nesse mtodo, a FR controlado do ventilador mecnico ser reduzida
gradativamente, transferindo a maior parte do trabalho respiratrio para o
paciente que pode estar recebendo ou no auxilio da presso de suporte. A SIMV
poder manter o volume minuto necessrio pra o paciente sem comprometer sua
troca gasosa.
A utilizao do mtodo de desmame com
SIMV, em relao PSV e ao teste com
tubo T, tem sido evidenciada por
resultar em um tempo de VM maior do
que os outros mtodos.
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DESMAME
VNI
A utilizao de VNI como uma tcnica de desmame aumenta a probabilidade de
xito no desmame e diminui a durao da VM e da estadia na UTI. Ela capaz de
neutralizar alguns dos mecanismos fisiolgicos associados a falhas ou dificuldades
de desmame, j que reduz o esforo respiratrio, reduz um declnio nas deflexes
negativas da presso intratorcica, e melhora a hipoxemia e hipercapnia
secundrias ao padro respiratrio mais lento e mais profundo.
A utilizao de presso positiva continua nas vias areas
(CPAP), preferencialmente em fluxo continuo, pode reduzir a
sobrecarga ventilatria principalmente em pacientes com
obstruo de vias areas superiores. Pode ser realizado por meio
de gerador de fluxo conectado traqueostomia ou, aps a
extubao, por meio de mscara facial ou nasal.
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DESMAME
VNI
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DESMAME
CRITRIOS DE
INTERRUPO
Taquicardia (FC> 140 bpm ou aumento sustentado da FC maior que 20% da
basal);
Bradicardia (diminuio sustentada da FC menor do que 20% da basal);
Hipertenso (PAS>180mmHg);
Hipotenso (PAS<90mmHg);
Taquipneia (FR>=35irpm por mais de 5 minutos);
Hipoxemia (SpO2<90%);
Temperatura acima de 30C;
Agitao, sudorese excessiva ou ansiedade;
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Problemas como:
Desequilbrio da mecnica ventilatria;
Trabalho respiratrio aumentado por imposio de
resistncia ao fluxo areo;
Diminuio da capacidade de sustentao de fora e
endurance;
Troca gasosa inadequada;
Intolerncia cardaca frente ao aumento do trabalho
respiratrio;
Podem causar dependncia da utilizao da respirao
artificial e devem ser corrigidos antes de nova tentativa de
extubao.
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DESMAME
Grau de
recomendao: A
Grau de
recomendao: B
Falha no TRE
Repouso da musculatura em modo
ventilatrio confortvel por 24h e, a
seguir, novo teste.
Grau de
recomendao: B
Grau de
recomendao: A
Sucesso no TRE
Extubao e avaliao intensiva nas
48h seguintes.
Grau de
recomendao: A
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DESMAME
PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA
O processo de retirada da VM pode geralmente ser iniciado logo que o
paciente possua capacidade de iniciar um esforo respiratrio e quando o
nvel de conscincia permita alguma comunicao. Em neonatos, muito
mais importante considerar o estado de alerta a responsividade do que a
capacidade de comunicao.
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PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA
CRITRIOS DE INCIO
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DESMAME
PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA
TCNICAS DE
DESCONTINUAO
Tubo T;
Ventilao Mandatria Intermitente;
Ventilao com Presso de Suporte;
Ventilao No-Invasiva;
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FISIOTERAPIA
NO PACIENTE COM SUPORTE
VENTILATRIO
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transferncia de sedestao
para ortostase pode ser
includo no plano teraputico
e preceder deambulao,
considerando a correlao
com a limitao funcional.
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AINDA COM
DVIDAS???
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Produo e organizao do material: Carolina Hoffmann de Mattos Acadmica
de Fisioterapia
-BARBAS, C. V.; ISOLA, A. M.; FARIAS, A. M. Diretrizes brasileiras de ventilao mecnica.
2013. Associao de Medicina Intensiva Brasileira e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,
2013.
- CONSENSO, Ventilao Mecnica No Invasiva-III. Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal
Brasileiro de Pneumologia, v. 33, n. Supl 25, 2007
-SARMENTO, George Jerre Vieira. Princpios e prticas de ventilao mecnica em pediatria e
neonatologia. Barueri, SP: Manole, 2011.
-SARMENTO, George Jerre Vieira . FISIOTERAPIA respiratria no paciente crtico: rotinas
clnicas. 3. ed., rev. ampl. Barueri, SP: Manole, 2010.
-SARMENTO, George Jerre Vieira (Org.). Princpios e prticas de ventilao mecnica. Barueri, SP:
Manole, 2010.
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