Sunteți pe pagina 1din 14

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I


FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU

Catedra de Boli Infecioase,


Tropicale i Parazitologie Medical
eful Catedrei dr. hab. med., profesor universitar
___________________________Tiberiu Holban____________________________
Conductorul Grupei as. univ.
____________________________ Ina Bistrichi_____________________________

Curator
____________________Vulpe Eugenia___________________

Grupa M1014 anul VI


Facultatea Medicin I

FIA DE OBSERVAIE CLINIC

- Chiinu 2016 -

FIA DE OBSERVAIE CLINIC


I. DATELE GENERALE
Numele, prenumele: Galben Olga
Anul i data naterii : 05.01.1960
Sex: feminin
Adresa la domiciliu: r.Streni sat.Micleueni
Profesia, instituia unde lucreaz: omer
Data i ora internrii: 18.01.2016, ora 11:34
Tipul internrii: programat
Secia: Nr. 1 - Hepatologie
Salonul: 4
Trimis de: medicul de familie. SR Streni
Diagnostic de ndreptare: Hepatit cronic viral C (B 18.2).
Diagnostic la internare: Hepatit cronic viral C (B 18.2).
Diagnostic clinic:
- Diagnostic de baz: Hepatita cronic viral C, activitate moderat.
- Complicaii ale maladiei de baz: Boli concomitente: Pancreatit cronic cu afectarea funciilor exocrin a
pancreasului. Colecistit cronic alitiazic.Hipertensiune esenial de gradul I n
pusee.Disfuncie vegetativ somatoform. Obezitate gr. II.
II. ACUZELE BOLNAVULUI
Pacientul acuz:
-

astenie fizic i psihic;


discomfort abdominal n epigastru i n hipocondrul drept (sindromul algic)
preponderant postprandial i dup efort fizic;
indigestie cu senzaie de pleatitudine, meteorism, constipaii (sindrom dispeptic);
edeme ale membrelor inferioare mai pronunate spre sfritul zilei i practic absente
dup somn (sindrom edematos);
dispnee la efort fizic moderat,xerostomie,prurit vaginal;
dureri lombare, mai accentuate n partea stng
artralgii, mialgii n regiunea membrelor inferioare i regiunea lombar;

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI


Pacienta se consider bolnav din 2010. Din spusele pacientei, diagnosticul a fost stabilit
n urma analizelor efectuate din cauza strii general alterate. Pn atunci, maladia a
evoluat asimptomatic. Pacienta se afl la evidena medicilor infecionist, hepatolog i
medicului de familie.
Din anamneza epidemiologica, se constat c pacienta a suportat cteva intervenii
chirurgicale n anul 1998 mastit,cu anterior n 2010 a avut o interventie
stomatologic .
Avnd n vedere inrutirea strii generale din ultima sptmn, cu apariia
simptomenor sus-numite, pacienta este internat n IMSP SCBI Toma Ciorb pentru
evaluarea diagnosticului i stabilirea tacticii de tratament potrivite.
IV. ANAMNEZA VIEII

1. Date biografice: A crescut i s-a dezvoltat n condiii satisfctoare. Alimentaia


suficient (cantitativ si calitativ).
2. Condiii de munc: lucreaz peste hotare periodic.
3. Antecedente fiziologice: S-a maturizat armonios. Are 2 copii, nscui natural, fr
complicaii,1 avort chirurgical.
4. Antecedente patologice: Mastit n 1998 pentru care a fost operat.
5. Antecedente eredo-colaterale: Mama bolnava de diabet zaharat.Anamneza
alergologic: alergie la lisinopril, care se manifest prin erupii cutanate,bufeuri de
cldur.
6. Deprinderi nocive: Nu consum alcool, consumul exagerat de cofein neag. Nu
fumeaz.
7. Anamneza de asigurare social: Pacient asigurat medical.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI


INSPECIA GENERAL
Starea general a pacientului: graviditate medie, stabil.
Contiina: pstrat, clar.
Poziia bolnavului: activ.
Expresia feei: obinuit.
Tipul constituional: normostenic.
IMC = 29.8kg/m2 (supraponderal). G = 74 kg, T = 160 cm.
Tegumentele i mucoasele vizibile: pielea de culoare roz-pal, umiditatea i
elasticitatea pielii pstrate. Leziuni cutanate nu se determin. La nivelul membrelor
inferioare se evideniaz edem n regiunea gleznelor. Fanere: fr modificri patologice,
pilozitatea de tip feminin, specific vrstei i sexului.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici periferici palpator fr modificri de
form, consisten i/sau mrime, indolori.
Muchii: fr deformri, normotrofi, tonusul uor diminuat, fora muscular pstrat,
senzaii dureroase din partea sistemului muscular n regiunea lombar.
Sistemul osteo-articular: fr deformaii, percutor i palpator nu se determin puncte
dureroase. n articulaii mobilitatea este diminuat din partea articuliei genunchilor i
regiunii lombare a coloanei vertebrale.

APARATUL RESPIRATOR
Inspecia
Respiraia nazal liber. Aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Puncte
dureroase n regiunea sinusurilor nu prezint.
Toracele de conformaie normostenic, fr deformaiuni. Retracii parietale nu se
determin. Fosetele supra- i subclaviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia
sau proeminena lor nu se determin.
Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respirator. Tipul respiraiei este
costo-abdominal. Micrile respiratorii sunt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este
de 16 respiraii/min, cu corelaiile fazelor respiratorii obinuite.
Palparea

Elasticitatea hemitoracelor este pstrat.


Vibratiile vocale se transmit simetric pe ambele hemitorace.
Puncte dolore nu se depisteaza.
Percuia comparativ
Sunet clar pulmonar pe feele simetrice a cutiei toracice.
Auscultaia:
Murmur nsprit, uniform pe ambele arii pulmonare .
FR- 18 respiraii/min.

APARATUL CARDIO VASCULAR


Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin turgescena sau dilatarea jugularelor,
pulsaia carotidelor sau puls venos pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se
determin bombare sau retracie.
Pulsaii patologice n alte regiuni nu se depisteaz.
Tegumentele fr semne de cianoz.
Palparea
ocul apexian situat n spaiul intercostal V, cu pe linia medioclavicular stng.
Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena obinuit.
ocul cardiac palpator nu se determin. Freamt sistolic nu este prezent.
Percuia
- Matitatea relativ cardiac: limita dreapt se afl n spaiul intercostal IV din
dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul
intercostal V stng pe linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia
parasternal stng, la nivelul coastei 3.
- Limea pediculului vascular n spaiul intercostal II 5 cm.
Auscultaia
Zgomotele cardiace n focarul mitral, tricuspidian, aortal i pulmonar sunt ritmice,
sonore. Sufluri i/sau frotaii pericardiace nu se auscult.
FCC 74 bti/min. Tensiunea arterial: braul stng 130/80 mmHg; braul drept 130/80 mmHg

APARATUL DIGESTIV
Inspecia
Cavitatea bucal: fr miros fetid, mucoasele de culoare roz, umede, curate.
Limba: sabural, cu depuneri albicioase difuze, uscat, fr ulceraii. .
Vlul palatin: culoare roz, fr ulceraii. Tonzilele palatine roz, nu snt hiperemiate
sau mrite n dimensiuni.
Scaunul: , constipat 1 dat/2-3 zile.

Abdomenul: mrit simetric n volum, pe contul meteorismului i constipaiei, particip


n actul de respiraie. Nu prezint formaiuni patologice. Colaterale venoase, hernii nu se
determin.Se observ pe piele cteva pete de rubin.

Palpator: abdomenul balonat, sensibil


Blumberg negativ.

n epigastru i hipocondrul drept. Semnul

Percuia
Se determin sunet timpanic, obinuit.
Proba de fluctuaie nu relev lichid liber n cavitatea abdominal.
Auscultaia
Se determin garguiment intestinal postprandial.

FICATUL
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Kurlov:

ntre punctul 1 i 2 13 cm;

ntre punctul 3 i 4 10 cm;

ntre punctul 3 i 5 8 cm.

Ficatul proemin cu 2 cm de sub rebordul costal.


Palparea
Marginea inferioar a ficatului este deplasat cu cca. 2 cm de sub rebordul costal drept,
marginea ficatului e sensibil la palpare. Marginea ficatului neted, rotunjit. Suprafaa
neted, consistena elastic.

SPLINA
Percuia
Dimensiunile splinei: longitudinal 8 cm; transversal 3 cm.
Palparea
Splina este nedureroas, modificri de dimensiuni, consisten, form, palpator nu se
determin

SISTEMUL URINAR
Miciunea: liber, indolor. Frecventa 6-7 ori/zi. Urina de culoarea paiului, transparent.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare nu se determin hiperemie i tumefiere.
Edeme ale pleoapelor i feei lipsesc.
Percuia
Semnul de tapotament (Giordano) pozitiv pe stnga.

SISTEMUL ENDOCRIN, NERVOS I ORGANELE DE SIM


Tablou clinic specific dereglarilor funciei endocrine a altor glande, dect a pancreasului,
nu se determin.
Contiina clar, pacientul se orienteaz n timp i spaiu, rspunde adecvat la ntrebrile
adresate. Memoria pstrat, vorbirea corect. Somn linitit.
Reflexele fiziologice. Auzul intact, conjunctivele curate, simul mirosului prezent.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
n baza:
-

acuzelor pacientului: astenie fizic i psihic, discomfort abdominal n epigastru i n hipocondrul drept
preponderant postprandial i dup efort fizic, indigestie, meteorism, constipaii, artralgii.

Istoricului actualei boli: pacienta se consider bolnav din 2010, cnd s-a stabilit diagnosticul de
hepatit viral C, care decurgea asimptomatic. Pacienta presupune ca s-a infectat dup ce a suportat o
intervenie stomatologic , avnd pn atunci markerii hepatitelor virale negativi. Pacienta mai are
stabilit diagnosticul colecistit alitiazic i pancreatit cronic cu dereglarea funciei
exocrine.

examenului obiectiv: IMC = 29.8 kg/m2 Abdomenul balonat, sensibil la palpare in epigastru i
hipocondrul drept. Dimensiunile ficatului dup Kurlov: 13 cm 10 cm 8 cm. Ficatul proemin cu 2
cm de sub rebordul costal. Marginea ficatului e sensibil la palpare. Urina transparent. Semnul de
tapotament (Giordano) pozitiv pe dreapta..

Putem presupune urmtorul diagnostic:


Hepatita cronic viral C.
Pancreatit cronic cu insuficien exocrin.
Colecistit alitiazic.
Hipertensiune arterial esenial grad I in pusee
Obezitate gr. II.

PLANUL INVESTIGAIILOR INSTRUMENTALE I DE LABORATOR.


INVESTIGAII DE LABORATOR:
-

Analiza general a sngelui


Analiza biochimic a sngelui
Markerii hepatitelor virale
Urinograma

1.

EXPLORRI
CONSULTAII
FUNCIONALE:
SPECIALITI:
- USG organelor interne - endocrinolog
- USG
renal
(recomandabil)
- EKG

Analiza general a sngelui (19.01.2016):


Rezultatul

Hemoglobina
Eritrocite
Indice
de
culoare
Leucocite
Trombocite
Neutrofile
- Nesegmenta
te
- Segmentat
e
Eozinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
VSH

130
4,0
0,97

Valorile de
referin
120,0-140,0 g/l
3,7-4,7 * 1012 l
0,85-1,05

6,0
256

4,0-9,0 * 109 l
120,0-500,0 *
109 l

14

1-6 %

39

47-72%

2
0
40
5
20

0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-15 mm/h

Concluzie: limfocitoz, VSH (sindrom imuno-inflamator),


neutropenie relativ.

2. Analiza biochimic a sngelui (13.01.2016):


Rezultatul
Urea
Creatinina
Bilirubina total
Bilirubina direct
Bilirubina indirect
ALT
ASAT
Proba cu timol
-amilaza
Fosfataza alcalin
Colesterol total
Trigliceride
Glucoza
-lipoproteine

5,7
61.2
12,0
2.1
9.9
72.5
53.3
7.2
38.5
291,3
5.4
0.77
3.8
38

Valori de
referin
2,5-7,5 mmol/l
53-115 mol/l
5-21 mol/l
0-3,4 mol/l
0-49 U/l
0-46U/I
0-4
0-90 U/l
100-290 U/l
3,8-5.2 mmol/l
0,46-1,7 mmol/l
3,8-5,8 mmol/l
35-55Mmol/l

Testele Coagulologice
Test protrombina
90%
70.120
%
Concluzie: Sindrom Citolitic (ALT 72.5 activitate minimal a procesului patologic n
ficat). Proba cu timol 7.2 disproteinemie (Sindrom imuno-inflamator).Fosfataza
alcalin,colesterol crescutSindrom Colestaz

3. Markerii Hepatitelor Virale (13.01.2016)


Anti-HCV sumar: 2.568/0,358 (pozitiv).
Recomandabil: ARN HCV (evaluarea fazei infeciei virale C), AgHBs, Anti-HBc,
Anti-HBs (concretizarea diagnosticululi)

4. Urinograma (13.01.2016)
Cantitatea
Culoarea
Aspectul
Densitatea relativ
Reacia
Epiteliu urotelial
Leucocite
Eritrocite
nemodificate
Mucoziti
Bacterii

160 ml
galben-pai
Transparent
1015
acid
1-2 n c/v
35-45 n c/v
4-5 n c/v
++
++++

Concluzie: leucociturie, bacteriurie


Recomandabil: Analiza urinei dup Neciporenco.

5. Examen Coprologic la Helmini i Protozoare (14.01.2016)


Ou de helmini: absente.

6. Ultrasonografia Organelor Interne (13.01.2016):

Ficatul: LD 16.1 cm, LS 7.3 cm, contur regulat, parenchim neomogen, cile
biliare intrahepatice nedilatate;
V. Portae 1.0, V. Lienalis 0.6;
Vezica biliar: absent/nlturat;
Coledoc: 0.3 cm;
Pancreasul: capul N; corpul N; coada N, contur regulat, parenchim neomogen,
ecogenitate crescut;
Splina: 11x3.7 cm;
Concluzie: Hepatomegalie. Hepatit cronic pe fon de steatoz hepatic gr. I.
Pancreatit cronic.
Recomandabil: Ultrasonografia renal (reieind din anamnez pielonefrit cronic,
calcul ureteral eliminat, semn Giordano pozitiv pe stnga i rezultatul analizei
generale de urin nesatisfctor)

7. ECG (15.10.2014)
Concluzie: Ritm sinusal. FCC 65 b/min. AEC orizontal. Traiect, morfologie fr
particulariti.

DIAGNOSTICUL CLINIC:
n baza:
- acuzelor pacientului: astenie fizic i psihic, somnolen, discomfort abdominal
n epigastru i n hipocondrul drept preponderant postprandial i dup efort fizic,
indigestie, meteorism, constipaii, artralgii, mialgii migratoare.
- istoricului actualei boli: pacientul se consider bolnav din 2012, cnd s-a stabilit
diagnosticul de hepatit viral C, care decurgea asimptomatic. Pacienta
presupune ca s-a infectat dup ce a suportat intervenia chirurgical de
reducere a herniei ombilicale (n 2005), avnd pn atunci markerii hepatitelor
virale negativi. Pacienta mai are stabilit diagnosticul de diabet zaharat tip 1
(insulinodependent) i sufer de mai muli ani de pielonefrit cronic.

- examenului obiectiv: IMC = 39.84 kg/m2 . La nivelul membrelor inferioare se

evideniaz venele dilatate i rsucite. esutul celulo-adipos subcutanat


dezvoltat n exces, uniform, grosimea plicii - 5.0 cm. Abdomenul uor balonat,
sensibil la palpare in epigastru i hipocondrul drept. Dimensiunile ficatului dup
Kurlov: 13 cm 10 cm 8 cm. Ficatul proemin cu 2 cm de sub rebordul costal.
Marginea ficatului e sensibil la palpare. Urina tulbure. Semnul de tapotament
(Giordano) pozitiv pe stnga.
Rezultatelor analizelor de laborator: limfocitoz, VSH sporit (sindrom imunoinflamator), neutropenie relativ. Sindrom citolitic (ALT 93,1 Activitate
minimal a procesului patologic n ficat). Proba cu timol 10,6 disproteinemie.
Anti HCV sumar: 3,307/0,375 (pozitiv). Urina tulbure, 35-45 leucocite n c/v,
mucoziti ++, bacterii ++++

- Rezultatelor examenelor paraclinice: USG Hepatomegalie. Hepatit cronic pe

fon de steatoz hepatic gr. I. Pancreatit cronic.


Putem confirma urmtorul diagnostic:
Hepatita cronic viral C, activitate minim.
Pielonefrit cronic secundar pe stnga, acutizare.
Pancreatit cronic cu afectarea funciilor exocrin i endocrin ale pancreasului,
remisie.

Diabet zaharat tip 1 insulinodependent subcompensat.


Insuficien venoas cronic. Varice ale membrelor inferioare.
Obezitate gr. II.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesit certificarea etiologiei virale C a bolii,
identificarea hepatitei cronice pe baza factorilor pozitivi: elevarea tansaminazelor cu
durata de minim 6 luni, prezena semnelor histologice de hepatit cronic. Se iau n
cosiderare i factorii de excludere (absena semnelor serologice, biochimice i
morfologice pentru alte boli). Aproape toi pacienii cu infecie cronic au ARN HCV
detectabil n snge.
Diagnosticul este problematic la pacienii imunocompromii sau imunosupresai al
caror sistem imun nu poate produce anticorpi anti-HCV. Astfel, testarea pentru ARN
HCV este necesar la pacienii cu transplante de organe sau dializai, cei care iau
corticosteroizi sau sufer de agamaglobulinemie.
Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic (absena semnelor de
hipertensiune portal clinic). Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze n asociere
cu insuficiena hepatocelular cronic i / sau cu sindrom de hipertensiune portal
sunt caracteristice cirozei hepatice. Pentru o difereniere reuit este necesar de
identificat formele clinice particulare de hepatit: colestatic, cu hipersplenism, cu
manifestri endocrine, cu porfirie, cu manifestri autoimune.
Criterii
Sex
Vrst

Hepatita cronic
viral C
Irelevant

Hepatita
autoimun
femei:barbati e de
4-10:1

toate grupurile de
vrst. Copiii mai
rar, mai frecvent
adulii.

10-30
si
40-50
incidenta max.

Debut

Gradat

Acuze

Adesea
asimptomatic,
atta timp ct nu este
ciroza. Cel mai frecvent
oboseal. Mai rar grea,
slbiciune,
miaalgii,
artralgii i pierdere n
greutate.
Uneori

tulburri cognitive

Examen
Obiectiv

Hepatomegalie
de
diferite grade (30%),
splenomegalie
(15%).
Semne
extrahepatice

tulburri
endocrinologice,
autoimune/reumatol
ogice

TABLOU CLINIC
la 1/3 din pacienti e
acut/fulminanta
fatigabilitate (85%);
icter(77%);
discomfort/durere
abd.(48%);
prurit
bland(36%);
anorexie(30%);
polimialgii/poliartral
gii(30%);
diaree
(28%);
febra(18%)

hepatomegalie (7883%); icter (69%);


splenomegalie(32%
); angiome stelate
(58%);
ascita,
edeme
(20%);
encefalopatie
(14%);
eruptii
cutanate
maculo-

Boala hepatic alcoolic


femeile sunt mai susceptibile dect
brbaii n progresia injuriei hepatice
alcoolice
mai frecvent dup 30 de ani (depinde
de vrsta debutului n consumul de
alcool)
Gradat
Sindrom asteno-vegetativ (astenie, reducerea
capacitii de munc, fatigabilitate, labilitate
emoional, insomnie, cefalee);
Dureri surde n hipocondrul drept, senzaie de
greutate;
Reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar
vome, eructaii, senzaie de plenitudine n
epigastru, intolerana alimentelor grase i a
fumului de igar;
Icter, prurit, cutanat, xantelasme, xantoame,
modificarea culorii scaunului i urinii,
tegumente de culoare mai ntunecat (n BHA cu
colestaz)

Facies
aethylica
(fa
tumefiat,
cianotic, capilaroz, teleangiectazii);
tremurul degetelor, al pleoapelor;
deficit ponderal, rareori obezitate;
contractura tip Dupuytren, hipertrofia
parotidelor, atrofie muscular, n
special la nivelul centurii scapulare;
semne de hipogonadism; eritem
palmar, stelue vasculare; modificri
de comportament i a statusului

(crioglobulinemie
mixt,
vasculit,
etc.),
tulburri
hematologice,
dermatologice
(purpur palpabil,
eritem acral necrotic,
etc.).
AGS

ABS

Teste
specifice

Ecografie
abdomina
l

Mai
rar
anemie;
caracteristic
limfocitoza,
VSH
sporit.
Majoritatea
pacienilor au doar
creteri uoare ale
aminotransferazelor.
Aproximativ 25% din
pacieni
au
ALT
seric mai mult de 2
norme, dar de obicei
mai puin de 5 ori
peste
limita
superioar a valorilor
normale
Anticorpii anti-VHC
prezena
lor
nu
certific
dect
existena
infeciei
fr s se poat face
diferena
intre
infecia
acut
i
cronic.
Determinarea
sarcinii virale, prin
tehnica PCR, este
singura
care
difereniaz
cazul
vindecat (ARN-VHC
nedetectabil) de cel
cu
evoluie
spre
cronicizare (ARN-VHC
detectabil.
Tablou nespecific de
afectare difuz a
ficatului.
Mai
informativ
pentru
evaluarea
hipertensiunii
portale.

papulare/acneiform
e(20%);

ponderala; alopetie,
eritem
palmar,
genicomstie,
teleangectazii.

emoional
(euforie,
instabilitate
emoional, dereglri de memorie)
Hepatomegalie; splenomegalie (15%),
icter (50%), ascit, edeme, febr
(50%), hipotensiune arterial

EXAMEN PARACLINIC
anemie, leucopenie, Anemie macrocitar prin carena vit
trombocitomenie,
B12 i acid folic, trombocitopenie,
eozinofilie, VSH
leucopenie macrocitoza eritrocitelor
AlAt/AsAt>41U;LDH
>250U/l;monofosfat
aldolaza > 0,02
mol/l; Fe seric >
32,2 mol/l; bil tot>
20,5
mol/l;
FA>120
U/l;
glutamil
transferaza> 55 U/l

AST>ALT (>2);
GGTP (reducere semnificativ pe
fundal de abstinen);
HDL
cresc
la
majoritatea
consumatorilor activi.

sindr.
imunoinflamator
globulina > 16 g/l;
prezena
auto-Ac
(ANA si ASMA-mai
frecvent, LKM1>=
1/80 la adulti si >=
1/20 la copii); AMA
neg.

TCD deficitar;
IgA moderat majorat

tablou nespecific de
afectare difuza a
ficatului.

Hepatomegalie,
hiperecogenitate
uniform a parenchimului, contur
neclar, ecostructur omogen (crup de
gri).
Imaginea
steatozei
se
caracterizeaz prin aspect strlucitor
i prin atenuare posterioar.

ZILNIC
14.01.2016
Starea general a pacientei de gravitate medie.
Acuze: stare de ru general, vertij, cefalee, discomfort abdominal n epigastru i n
hipocondrul drept preponderant postprandial i dup efort fizic, indigestie,
meteorism, constipaii, dureri lombare, artralgii .
Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate. Edeme periferice absente. n pulmoni
murmur vezicular nasprit bilateral, raluri absente. FR 16 resp./min. Zgomotele
cardiace ritmice, sonore. FCC 80 b./min. TA 140/80 mmHg. Abdomen moale, sensibil
la palpare n epigastru i hipocondrul drept. Ficatul proemin cu 2 cm sub rebordul
costal. Splina nu se palpeaz. Actele fiziologice fr particulariti.
Continu tratament conform indicaiilor.

15.01.2016
Starea general a pacientului de gravitate medie.
Acuze: prurit cutanat, tuse uscat,
C)meteorism, dureri lombare, artralgii.

congestie

nazal,

subfebrilitate

(37.3

Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate. Faringele hiperemiat. Edeme moderate pe


membrele inferioare. n pulmoni murmur vezicular bilateral bazal, raluri absente. FR
17 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 78 b./min. TA 140/80 mmHg.
Abdomen moale, sensibil la palpare n epigastru i hipocondrul drept. Ficatul
proemin cu 2 cm sub rebordul costal. Splina nu se palpeaz. Actele fiziologice fr
particulariti.
Continu tratament conform indicaiilor.

19.01.2016
Starea general a pacientului cu dinamic pozitiv. Temeratura corpului 36.4 C.

Acuze: dureri lombare, indigestie, tuse rar.

Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate. Istm faringian roz-pal, curat. Edeme periferice
absente. n pulmoni murmur vezicular bilateral bazal, raluri absente. FR 17 resp./min.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 78 b./min. TA 130/80 mmHg. Abdomen
moale, sensibil la palpare n epigastru i hipocondrul drept. Ficatul proemin cu 2 cm
sub rebordul costal. Splina nu se palpeaz. Actele fiziologice fr particulariti.
Continu tratament conform indicaiilor.

TRATAMENT
-

Excluderea surmenajului fizic i psihic;

Renunarea la medicamente hepatotoxice, extracte hepatice, fizioterapia cu


nclziea regiunii ficatului, tratament balnear;

Alimentaia raional, cu evitarea meselor abundente, fracionat: de 4-5 ori/zi


(masa 5 dup Pevzner).

Evitarea strict a consumului de alcool sau de droguri

Pacient Smali Maria, salonul Nr. 5


FOAIE DE PRESCRIPII MEDICALE (la formularul Nr. 003/e)
PRESCRIPII

Regimul
Dieta
Medicamente

EXECUTA
T
Data

12.
01

MENIUNI DESPRE PRESCRIPII I EXECUTARE


13.
14.
15.
16.
17.
18.
19. 20.
01
01
01
01
01
01
01
01

21.0
1