PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI M DENGAN BCB/SMK/SPT/PBK

DI PUSKESMAS SALOMEKKO
TGL 17 4 - 2011

No. Register

: -

Tanggal Lahir

: 17 4 - 2011

Jam 04.30 wita

Tanggal Pengkajian

: 17 04 2011

Jam 04.30 wita

Identitas Bayi dan Orang Tua

A. Identitas bayi
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Anak Ke
:
Alamat
:

Bayi M
Salomekko, 17 april 2011
perempuan
V
Dsn.Bakkoe Ds.Malimongeng Kec.Salomekko

B. Identitas orang tua

Nama
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:

Ny. M / Tn A
38 Tahun / 39 Tahun
Bugis / Bugis
Islam / Islam
SMA / SMA
IRT / Petani

Pernikahan

1x

Lama menikah
Penghasilan/bulan
Alamat

: + 10 tahun
: Tidak tetap
: Ds.malimongeng Kec.salomekko

SUBJEKTIF
-

Ibu mengatakan HPHT tanggal 10 07 2010

Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di puskesmas Salomekko
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan/menular
Ibu mengatakan mengkonsumsi FE selama kehamilannya

OBJEKTIF
-

HTP : tanggal 17 04 2011

Anak lahir tanggal 17 04 2011 jam 04 .30 WITA
Umur kehamilan 40 minggu 1 hari
Berat badan/panjang lahir : 2800 gr / 48 cm
Penilaian APGAR 8/10
Rambut bayi belum dicuci
Rangsangan kuat
Telinga/mata tidak ada sekret
Tangisan kuat
TTV S : 36,5oc
N
:
146x/i
P
:
43x/i
Rambut tipis dan halus
Fontanella anterior (mayor) belum menetap
Fontanella posterior (miror) belum menutup
Sutura belum menyatu dan belum berhubungan
Tidak ada caput
Ukuran lingkar kepala 35 cm
Konjungtiva tidak pucat
Lubang hidung simetris kiri dan kanan
Tidak ada secret
Tidak ada pernapasan cuping hidung
Bibir tidak pucat
Palatum terbentuk dengan baik
Leher tidak ada benjolan/tidak ada nyeri tekan
Puting susu terbentuk
Lingkar dada 34 cm
Lila 10 cm
Jari-jari lengkap
Tali pusat tampak basah
Lingkar perut 30 cm
Labia mayora menutupi labia minora
Klitoris terbentuk
Tidak ada benjolan atau cekungan pada punggung
Lubang anus terbentuk
Kulit tampak kemerah-merahan
Refleks moro
Positif (+)
Refleks graff
Positif (+)
Refleks rooting
Positif (+)
Refleks menghisap
Positif (+)
Refleks babinsky
Positif (+)
Refleks menelan
Positif (+)

ASSESMENT
Diagnosa aktual

BCB / SMK/SPT/PBK

Diagnosa potensial

: -

potensial terjadinya kehilangan suhu tubuh

Potensial terjadinya infeksi tali pusat

PLANNING
Tanggal 18 04 2011 05.00 wita
A. Masalah potensial : potensial kehilangan suhu tubuh
1. Mempertahankan suhu tubuh bayi
a. Membungkus bayi dengan menggunakan selimut kering dan hangat
b. Membungkus kepala bayi dengan kasa yang kering dan hangat
c. Letakkan bayi pada tempat yang aman dan hangat

2. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya 2-3 jam dengan interval 10-15
menit
Hasil : Ibu bersedia melaksanakannya
3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Hasil : Ibu bersedia malakukan anjuran yang diberikan
4. Menganjurkan ibu untuk menidurkan bayinya pada posisi agak ekstensi
dan miring
Hasil : bayi tidur dalam posisi ekstensi/miring
5. Memfollow UP keadaan umum bayi
Hasil :
Suhu :
36,5oc
Pernapasan
: 43x/i
Nadi
: 146x/i
B. Masalah potensial : potensial terjadi infeksi tali pusat
1. Menganjurkan pada ibu cara perawatan tali pusat
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya
2. Memandikan bayi setiap pagi dengan menggunakan air hangat
Hasil : ibu bersedia melaksanakan
3. Mengganti popok setiap kali BAB dan BAK
Hasil : bayi memakai pakaian kering dan bersih
4. Menganjurkan ibu untuk imunisasi bayinya
Hasil : ibu bersedia

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI M HARI KE II
KUNJUNGAN RUMAH

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ini hari ke II
OBJEKTIF
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

BB
Suhu
Pernapasan
DJA
Tali pusat agak kering
BAB
BAK

:
:
:
:

2800 gram
36,5oc
45x/i
140x/i

:
:

2x
4x

ASSESMENT
Bayi baru lahir hari ke-2, potensial terjadi hypotermi

PLANNING
Tanggal 19 04 2011
1.

Mengobservasi TTV bayi :

Hasil : S
: 36,5oc
P
: 45x/i
N
: 140x/i

2. Memandikan bayi dengan menggunakan air hangat

Hasil : bayi telah dimandikan
3. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat
Hasil : bayi terbungkus dengan selimut kering
4. Merawat tali pusat

Hasil : tali pusat dibungkus kain gaas steril

5. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui
Hasil : bayi telah disusui

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI M HARI KE III
KUNJUNGAN RUMAH

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ini hari ke III
OBJEKTIF
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

BB
Suhu
Pernapasan
DJA
Tali pusat agak kering
BAB
BAK

:
:
:
:

2800 gram
36,5oc
46x/1 menit
140x/1 menit

:
:

2x
5x

ASSESMENT
Bayi baru lahir hari ke-3, potensial terjadi infeksi tali pusat

PLANNING
Tanggal 20 04 2011 jam 08.00 wita
1. Mengobservasi TTV bayi
Hasil : S
: 36,5oc
P
: 45x/1 menit
DJA
: 140x/1 menit
2. Memandikan bayi dengan menggunakan air hangat
Hasl: Tubuh bayi menjadi bersih
3. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat
Hasil : bayi tetap kering dan hangat
4. Mengganti popok setiap kali BAB dan BAK
Hasil : bayi memakai pakaian yang kering dan bersih
5. Merawat tali pusat
Hasil : tali pusat terawat dengan baik