1

Scheletul imatur generaliti

I. Particularitile scheletului imatur

I.1. Cartilajul de cretere

Fracturile la copil constituie
un capitol separat al ortopediei
prin faptul c scheletul imatur
are proprieti specifice, diferite
de ale scheletului adult i prin
faptul ca fiecrei vrste i sunt
specifice anumite tipuri de
fracturi i implicit anumite
metode de tratament.
Din
punct
de
vedere
anatomic descriem 4 regiuni ale
oaselor lungi la copil: epifiza,
cartilajul de cretere, metafiza i
diafiza. Principalul element care
face diferena fa de osul adult
este
cartilajul
de
cretere,
prezena acestuia influennd
considerabil
prognosticul
fracturilor i principiile de
tratament ale acestora.
Noiunea de cartilaj de
cretere
este
un
concept
depit. El poate fi utilizat
pentru scopuri didactice sau n
practica curent ca noiune
radiologic pentru descrierea
benzii radiotransparente dintre
epifiz i metafiz.
Cartilajul
de
cretere
formeaz mpreun cu epifiza o
entitate vascular, anatomica i
mecanic bine individualizat
numit modern condroepifiz.
Condroepifiza conine zona
fertil a osului imatur, este
format de nucleul epifizar de
osificare inconjurat complet de
ctre cartilajul su de cretere,

cartilaj care este n mod

particular mai activ n zona de
jonciune cu metafiza. Aceast
zon de os neoformat este una
fragil din punct de vedere
mecanic. n schimb, cartilajul de
cretere este indisociabil de
nucleul de osificare epifizar.
Condroepifiza este o unitate
vascular distinct, separat
complet de metafiz. Secundar
unor tipuri speciale de fracturi
sau dup infecii osoase se poate
constitui
o
soluie
de
continuitate la nivelul cartilajului
de cretere ntre osul metafizar
i cel epifizar formnd un punct
de
epifiziodez.
Acesta
va
influena
n
mod
decisiv
dezvoltarea ulterioar a unui os
lung.
Dac zona de epifiziodez
este limitat ea poate fi invis de
crestere eliberndu-se zona de
fuziune. Atunci cnd zona de
epifiziodez este relativ extins
ea poate opri creterea n
lungime a oaselor. Cnd este
situat periferic si nu poate fi
invins prin cretere zona de
epifiziodez poate determina
devieri ale axelor anatomic i
mecanic ale osului implicat.
I.2.
Mecanismele
cretere a osului

de

Osul fiind rigid nu poate

crete dect prin apozitie de
substan osoas la cea care

2
exist deja i nu prin expansiune
intern, n toat masa de esut.
Cele
dou
procese
care
determin creterea osului sunt
osificarea
endocondral
i
osificarea de membran.
Osificarea
endocondral
apare la extremitile oaselor, la
nivelul cartilajului de cretere.
Dinspre cartilajul de cretere
spre zona metafizar se pot
descrie cel puin trei zone care
particip
la
osificarea
endocondral: zona bazal sau
de rezerv, zona proliferativ i
zona de mineralizare.
Osificarea de membran
este asigurat de ctre periost.
Celulele
osteogeneratoare
provenite din periost asigur
modelarea
i
remodelarea
tuturor
oaselor
lungi
prin
ngroarea cortexului diafizar.
Remodelarea osoas este
parte integrant a procesului de
cretere. Osul este remodelat
permanent de ctre activitatea
osteoblastelor i a osteoclastelor.
La
nivelul
metafizelor
remodelarea apare o dat cu
creterea n lungime i const n
transformarea osului spongios n
os
lamelar.
Un
proces
asemntor are loc n cazul

remodelrii
calusului
secundar fracturilor.

osos

I.3. Periostul
n cazul scheletului imatur
periostul este mai gros i are un
potenial osteogen mai mare
dect la adult. Prin calitile sale
periostul interfer mecanic att
n timpul producerii fracturilor
ct i n timpul reducerii
acestora. Un periost mai gros
face ca fracturile sa aib un grad
mai mic de deplasare i va
facilita
meninerea
reducerii
ortopedice. Potenialul osteogen
va influena formarea calusului
i procesul de vindecare al
fracturii.
I.4.
Particulariti
ale
osului
la
copil
comparativ cu adultul
1. Este mai poros, mai puin
mineralizat i deci mai
puin rezistent
2. Este mai hidratat i n
consecin mai elastic i
mai plastic
3. nveliul periostal este
mai gros i mai bine
vascularizat.

II. Particularitile fracturilor la copil

II.1. Fracturi
copilului

specifice

Propriettile enumerate mai

sus pot determina tipuri speciale
de fracturi care pot fi ntlnite
numai la copil:

-fractura tasare apare la

nivelul metafizei prin mecanism
de compresie in ax (figura);
-deformarea
plastic
diafizar
este
o
ncurbare
traumatic
fr
semne

3
macroscopice
de
fractur
(figura);
-fractura n lemn verde
apare prin ruperea corticalei
convexe
dup
deformarea
plastic;
-fractura subperiostal sau
n fir de pr sau hair-line
fracture,
periostul
rmne
intact, apare in general la nivelul
tibiei dup ce copilul nvat s
fac primii pai (figura);
-fractura decolare epifizar
apare n zona de fragilitate
fiziologic
dintre
epifiz
i
metafiz (figura).
II.2. Tipuri de fracturi
comune pentru copil i adult
-fractura
-fractura
-fractura
-fractura
-fractura

transversal
oblic
spiroid
transversooblic
cominutiv.

II.3. Etapele consolidrii

osoase la copil
1. ruperea vaselor de snge
din cauza traumatismului;
2. apariia
hematomului
fracturar;
3. procesul inflamator acut;
4. apariia
calusului
periostal este inhibat de fixarea
rigid perfect i stimulat de
mini-micrile n focarul de
fractur;
5. apariia
calusului
endostal prin proliferarea in
canalul medular a celulelor
osteogenice endostale;
6. remodelarea
calusului
osos
const
n
resorbia
osteoclastic a calusului osos
primar
cuplat
cu
apoziia

osteoblastic
periostal
i
apariia de os lamelar secundar
orientat n funcie de solicitrile
mecanice ale osului.
Consolidarea per primam
este specific fracturilor la aduli
i apare cnd focarul de fractur
este fixat rigid, cu compresie
interfragmentar.
II.4. Creterea osoas i
remodelarea spontan dup
fracturi
Cele dou elemente care
asigur creterea osului n
lungime i respectiv n grosime
sunt cartilajul de cretere i
periostul. Acestea vor influena
puternic procesul de vindecare a
unei fracturi astfel:
-permit
remodelarea
ososas n anumite limite fcnd
posibil corectarea spontan a
defectelor de ax;
-activitatea
metabolic
local poate modifica uneori
viteza de cretere a unui
segment osos determinnd o
cretere excesiv.
Aceste
posibilitai
de
remodelare trebuie folosite cu
discernmnt, n niciun caz ele
nu
justific
un
tratament
ortopedic cu deficiene, pe de
alt parte ele permit evitarea
folosirii excesive sau abuzive a
tratamentului chirurgical.
Rolul
periostului-legea
lui Wolf
n 1892 Wolf a emis ipoteza
conform creia osul reacineaz
prin apoziie periostal n zonele
solicitate
mecanic
i
prin
rezorbie
osoas
n
cele
nesolicitate. Aceasta permite

4
apropierea calusului osos de
axul mecanic al osului (figura).
Astfel n cazul unui calus
vicios n angulaie convexitatea
va fi locul fenomenelor de
resorbie osoasa n timp ce n
concavitate apar fenomenele de
neoformaie
osoas.
Acest
fenomen
este
numit
i
piezoelectric
i
pare
a
fi
rezultatul
schimbrilor
micropotenialelor
electrice
locale secundar fracturii.
Rolul
cartilajului
de
cretere-legea lui Wolkmann
n 1892 Wolkmann a emis
principiul
conform
cruia
tendina natural cartilajului de
cretere este de a se orienta
perpendicular pe axul mecanic al
osului,
astfel
regiunea
cartilajului de cretere dinspre
concavitate va avea o cretere
accelerat n raport cu partea
dinspre
convexitate.
Acest
principiu este cunoscut i sub
numele
de
legea
HueterWolkmann.
II.5.
Factorii
care
influeneaz
remodelarea
osoas
Vrsta:
potenialul
de
remodelare
este
invers
proporional cu vrsta.
Segmentul osos fracturat:
angularea unui os de la nivelul
membrelor
pelvine
se
va
remodela mai rapid dect una de
la nivelul membrelor toracice
datorit stresului mecanic mai
intens la care sunt supuse.
Localizarea la nivelul osului:
remodelarea
este
mai
important n vecintatea unui

cartilaj de cretere, la nivelul

metafizei, dect n plin diafiz.
De
exemplu
n
cazul
humerusului,
cartilajul
de
cretere
proximal
este
responsabil
de
80%
din
creterea n lungime iar cel
distal de numai 20%. Astfel o
fractur vicios consolidat a
colului
chirurgical
al
humerusului
va
avea
o
remodelare mai bun dect una
supracondilian.
Planul angulaiei: o fractur
consolidat vicios prin angulaie
n
planul
de
micare
al
articulaiei adiacente se va
corecta spontan mai bine dect
una cu plan de angulaie
perpendicular pe planul de
micare. Astfel o deformare in
flexum sau in recurvatum a
femurului se va corecta mai bine
dect o deformare n var sau
valg. Conform acestui principiu
calusul vicios prin decalaj nu se
va corecta niciodat spontan.
II.6. Stimularea creterii
dup fracturi
n unele cazuri, fractura
unui os aflat n plin cretere
poate
genera
accelerarea
procesului de cretere. Aceasta
este maxim n primii 2 ani de
dup fractur i poate duce la
inegaliti de membre de pn la
30mm.
Se pare c la originea
acestei creteri accelerate se
afl
procesul
inflamator
i
hiperemia local ce apar dup o
fractur,
hiperemie
ce
va
influea activitatea cartilajului de
cretere.

5
Factorii care influeneaz
puseul de cretere:
Vrsta: se pare ca puseul de
cretere este mai intens sub
vrsta de 5 ani.
Segmentul osos considerat:
femurul este cel mai susceptibil
s sufere un astfel de proces, la
tibie i humerus acesta este mai
puin intens. Se pare c oasele
antebraului nu sufer acest
proces.

Tipul fracturii: deplasrile

importante,
nclecarea
i
fracturile
spiroide
par
s
favorizeze
acest
puseu
de
cretere.
Tipul
de
tratament:
osteosinteza n focar de deschis
cu plac i uruburi pare s
favorizeze puseul de cretere,
spre deosebire de osteosinteza
elastic percutan.

II.7.
Harris

interesat
zona
fertil
a
condroepifizei i faa articular.
Aceast fractur trebuie redus
perfect pentru evitarea apariiei
epifiziodezei,
materialul
de
osteosintez trebuie s nu fie
prea voluminos n raport cu
epifiza pentru a nu distruge
partea
fertil
a
acesteia.
Suprafaa articular trebuie de
asemenea redus perfect.
Tipul IV: traiect de fractur
metafizoepifizar
care
traverseaz
zona
fertil
a
condroepifizei i faa articular.
i aceast fractur trebuie
redus perfect.
Tipul V: are prognosticul cel
mai
grav.
Mecanismul
de
fractur determin distrugerea
zonei fertile pe o ntindere mai
mare sau mai mic soldndu-se

Clasificarea

Salter-

Fracturile care intereseaz

cartilajul
de
cretere
sunt
obiectul mai multor clasificri.
Dintre
acestea
clasificarea
Salter-Harris este cea mai larg
acceptat,
tipul
fracturii
corelndu-se foarte bine cu
prognosticul acesteia.
Tipul I: decolarea simpl a
condroepifizei;
Tipul II: existena unui
traiect de fractur metafizar
asociat decolrii condroepifizei;
partea fertil a epifizei nu este
interesat
de
traiectul
de
fractur.
Tipul III: traiect de fractur
epifizar
cu
decolarea
unui
fragment de condroepifiz. Este

6
n majoritatea cazurilor cu
epifiziodeze,
angulri
sau/i
scurtri ale membrelor.
II.8. Linia transversal a
lui Park i Harris
Denumit si linia Harris de
oprire a creterii este un
element radiologic important,
martor al relurii creterii dup
un traumatism. Este o linie
hiperdens, paralel cu cartilajul
de cretere, situat la nivelul
metafizei (figura). Aceast linie
este expresia radiologic a unei
ncetiniri a creterii care duce la
orientarea trabeculelor osoase
pe
o
direcie
predominant
transversal, proces care se
estompeaz o dat cu reluarea
creterii.
n cazul calusului vicios se
poate observa cum liniile Harris
se orienteaz perpendicular pe
axul
mecanic
al
osului
nemaifiind paralele cu cartilajul
de cretere.
II. 9. Consecine practice
Fracturile
extremitii
superioare a humerusului sunt
aproape de cartilajul de cretere
cel mai activ al humerusului deci
vor beneficia de o remodelare
osoas important.
Fracturile metafizei distale
a
humerusului
sunt
n
vecintatea unui cartilaj mai
puin activ. Cea mai frecvent
form de calus vicios este cea de
cubitus varus prin decalarea i
angularea fragmentelor. Acest
tip de calus vicios nu se
remodeleaz spontan.

Fracturile diafizare ale celor

dou oase ale antebraului fac
obiectul unor opinii divergente
n
literatur.
Majoritatea
autorilor consider c angulri
peste
10-20
sunt
inacceptabile.
Fracturile din distal ale
celor dou oase ale antebraului
se afl n vecintatea unui
cartilaj de cretere foarte activ .
n linii mari se accept angulri
n planul sagital de pn la 2040 la copiii sub 10 ani i sub
10-20 la cei peste zece ani. n
planul
frontal
corectarea
spontan a angulrilor este
modest.
Fracturile de femur
Defectele de ax tolerabile la
nivelul femurului sunt:
-n plan sagital 30 sub 2
ani, 20 ntre 2 i 5 ani, 15 ntre
6 i 10 ani, sub 10 dup 11 ani.
-n plan frontal 15 ntre 2 i
5 ani, 10 ntre 6 i 10 ani, 10
dup 11 ani.
Puseul
de
cretere
n
lungime
trebuie
luat
n
considerare n alegerea metodei
de
tratament.
Acesta
i
determin pe unii autori s
accepte o scurtare de pn la 15
mm n cazul tratamentului
ortopedic al fracturii de femur.
Fracturile
metafizei
proximale a tibiei
Aceste
fracturi
sunt
susceptibile la a determina
devieri n valgus a tibiei. n
general
sunt
fracturi
fr

7
deplasare sau cu deplasare
minim.
Corectarea
este
aproape ntotdeauna spontan i
se produce mai ales pe seama
cartilajului distal. Osteotomia
proximal de corectare este
contraindicat
nainte
de
terminarea creterii deoarece
osteotomia
poate
declana
aceleai fenomene ca si fractura
astfel
nct
deformarea
s
recidiveze.

Fracturile metafizei tibiale

distale
Angulrile la acest nivel nu
se corecteaz spontan dect
prea puin. Deviaiile n varus de
pn la 10 pot face obiectul
corectrii spontane n timp ce o
deviere acceptabil n valgus nu
poate depi 5. Deviaiile n
varus se corecteaz mai bine
dect cele n valgus iar cele n
recurvatum mai bine dect cele
n flexum.

III. Opiuni terapeutice n traumatologia pediatric

Tratamentul ortopedic:
-prin imobilizare gipsat sau
traciune continu;
-dei
imobilizarea
este
relativ permite consolidarea;
-remodelarea
osoas
a
scheletului n cretere este
remarcabil
i
permite
n
anumite
limite
corectarea
calusului vicios;
-riscul redorilor articulare
secundar imobilizrii este minor
la copil;
-poate
fi
disconfortabil
pentru copil;
-calusul
vicios
rotator
(decalaj)
nu
se
corecteaz
spontan;
-calusul vicios prin angulare
cu sediu mediodiafizar, departe
de cartilajul de cretere, se va
corecta incomplet
-sindromul de loj poate
apare sub imobilizare gipsat,

este o complicaie
redutabil.

rar

dar

Placa
cu
uruburi
(osteosinteza rigid)
Reprezint gold standardul n tratamentul fracturilor la
adult. La copil prezint anumite
inconveniente:
-micromicrile permise de
acest
tip
de
osteosintez
mpiedic
consolidarea
per
primam
-abordul
este
larg
i
necesit deperiostri ntinse;
-calusul poate fi dificil de
obinut n aceste condiii;
-nlturarea materialului de
osteosintez este o operaie care
reia acelai abord larg;
-cicatricea
chirurgical
relativ mare poate fi inestetic.
Tija centromedular
Poate fi introdus cu focar
nchis sau cu focar deschis,

8
poate fi zvort, se folosete n
condiii specifice.
Fixatorul extern
Reprezint un instrument
terapeutic foarte util n anumite
condiii extreme:
-fractur deschis puternic
contaminat;
-fractur deschis care pune
probleme de nchidere cutanat;
-infecii pe materiale de
osteosintez intern;
-fracturi cominutive.

mbroarea
percutan
centromedular stabil elastic
Principiile acestei metode
au fost enunate de Ender i
Firic. Ulterior metoda a fost
dezvoltat
extensiv
de
Metaizeau. Metoda este minim
invaziv i necesit control RxTV. Aplicarea ei pe scar larg
constituie un moment important
n evoluia ortopediei pediatrice.