Sunteți pe pagina 1din 67

Traumatismele

DEFINIIE. CADRU NOSOLOGIC


Traumatismul (de la grecesul trauma = ran) definete ansamblul
tulburrilor de ordin local i general, care se instaleaz consecutiv
aciunii asupra organismului a unei fore externe denumit n general
agent vulnerant

Trauma reprezint principala cauz de deces la populaia sub 44 ani,


Primul sistem de traume a fost conceput de vechii greci-klisiai
romanii construiau pentru rniii de rzboi valetudinaria
Dominique Larrey, chirurg, francez al lui Napoleon sistem militar de
traume
n primul rzboi mondial sunt utilizate pentru prima dat ambulanele
n rzboiul din Coreea principalele inovaii sunt unitile MASH
(Mobile Army Surgical Hospital)
Spitalul de Urgen din Bucureti a fost nfiinat la 5 mai 1934

De reinut
- trauma reprezint principala cauz de deces la populaia sub 44 ani.
- mortalitatea i morbiditatea traumelor implic un cost social enorm.
- sistemele civile de traum: absolut necesare n contextul creterii
frecvenei traumelor, n special prin accidente de trafic.
- triunghi epidemiologic al traumei: agentul traumatic, mediul
nconjurtor n momentul traumei i victima.

De reinut
- scopurile unui sistem de ngrijire a traumelor: scderea incidenei
producerii traumatismelor,
asigurea unei ngrijiri optime pentru toate victimele, prevenirea
deceselor i sechelelor,
acoperirea costurilor i asigurarea calitii la nivelul tuturor verigilor
de activitate ale sistemului.
- prevenirea traumelor const n evitarea incidentului cauzator al
traumei, reducerea la maximum a efectelor agentului traumatic asupra
victimelor, preluarea pacientul traumatizat de un sistem medical.
- centrele de traum implic prezena unei echipe complexe condus
de un chirurg generalist cu competen n traume.
- comunicarea eficient este un element esenial al unui sistem
integrat de traume. Numrul unic alocat situaiilor de urgen este
112.
- triajul reprezint arta de a determina severitatea leziunilor i de a
transporta victimele la cel mai potrivit spital.

- dezastrul reprezint o combinaie de patru factori:


lezarea sau mbolnvirea fiinelor umane,
distrugerea sau contaminarea mediului,
solicitarea copleitoare a resurselor locale,
ntreruperea funcionrii normale a mecanismelor societi

Glasgow Coma Scale-1974

Deschide ochii

Spontan
La stimul verbal
La stimul dureros
Nu i deschide

4
3
2
1

Rspuns verbal

Orientat temporo-spaial
Confuz
Cuvinte nepotrivite
Sunete neinteligibile
Nu rspunde

5
4
3
2
1

Rspuns motor

Ascult comanda
Localizeaz durerea
Retragere la stimul dureros
Flexie anormal la durere
Extensie anormal la durere
Nu rspunde

6
5
4
3
2
1

Trauma Score-1981
Rata respiratorie

10-24/min
25-34/min
>35/min
1-9/min
Nu respir

4
3
2
1
0

Expansiunea respiratorie

Normal
Superficial sau retractil

1
0

TA sistolic

90 mmHg
70-89 mmHg
50-69 mmHg
0-49 mmHg
Fr puls

4
3
2
1
0

Reumplerea capilar

Normal
ntrziat
Nu exist

2
1
0

GCS

14-15
11-13
8-10
5-7
3-4

5
4
3
2
1

Revised Trauma Score


Glasgow Coma Scale
(GCS)

Presiunea arterial
sistolic (TAs)

Rata respiratorie
(RR)

Valori codificate
(CV)

13-15
9-12
6-8
4-5
3

>89
76-89
50-75
1-49
0

10-29
>29
6-9
1-5
0

4
3
2
1
0

RTS = [0.9368] GCS cv + [0.7326] TAs cv + [0.2908] RR


cv

De reinut
- scorurile de severitate lezional reprezint instrumente pentru
ncadrarea exact a traumatizatului ntr-o grup de risc, esenial
pentru luarea deciziilor cele mai corecte n ceea ce privete
prevenirea agravrii leziunilor, triajul pacienilor, managementul de
ngrijire a pacienilor critici, justificarea cheltuielilor n vederea
rambursrii de la casele de asigurri i nu n ultimul rnd compararea
rezultatelor obinute cu cele din literatur.
- scorurile evalueaz impactul fiziologic al traumei asupra pacientului
i/sau localizarea anatomic a leziunii.
- strategia aplicrii scorurilor de severitate n cadrul ngrijirii
pacientului traumatizat presupune parcurgerea mai multor etape, ntro succesiune bine stabilit.
- cel mai frecvent folosite scoruri sunt RTS i ISS.

Explorarea paraclinic a bolnavului traumatizat

determinarea grupului sangvin i a compatibilitii sangvine


Gazele sanguine, EAB (echilibrul acido - bazic)
Hemoglobina, hematocritul, leucograma
Sumarul de urin
Teste toxicologice urinare+alcoolemia+glicemia
Test de sarcin din urin sau ser
Transaminazele
Trombocitele, testele de coagulare
CK+CK-MB

RADIOLOGIA CLASIC

Radiografia toracic
Radiografia pulmonara
radiografia cranian i de coloan cervical
Radiografia de bazin
Radiografia abdominala

EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC (ECHOGRAFIA)


n departamentul de urgene se execut n manier FAST (Focused
Assessment with Sonography for Trauma)
diagnostica leziunea de organ parenchimatos (splin, ficat, rinichi) i
prezena de fluid n sinusurile pleurale costodiafragmatice i n
cavitatea pericardic
a 4 ferestre : pericardic, perihepatic, perisplenic i pelvin
pozitiv dac fluidul este gsit n oricare din cele 4 ferestre acustice
i negativ dac lichidul nu este prezent
Pacienii stabili hemodinamic cu rezultate FAST pozitive pot necesita
o evaluare CT
Pacienii stabili hemodinamic cu rezultate FAST negative necesit
observaie atent
Pacienii instabili hemodinamic cu rezultate FAST negative : lavaj
peritoneal diagnostic, laparotomie exploratorie

PUNCIA ABDOMINAL
n prezent se folosete rar datorit dezavantajelor (fiabilitate mult mai
sczut, procent mare
de rezultate fals negative) pe care le prezint fa de lavajul peritoneal.
LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC
Este investigaia cea mai fiabil n decelarea prezenei sngelui n peritoneu
Lavajul peritoneal diagnostic se poate efectua deschis : incizia la vedere a
tegumentului i aponevrozei, infraombilical pe 1-2 cm, cu vizualizarea
peritoneului
se introduce cateterul si daca se exteriorizeaz pe acesta > 20 mL (10 mL la
copii) de snge, este necesar laparotomie exploratorie
Sau se introduc aproximativ 1000 mL de soluie Ringer lactat sau ser
fiziologic, se mobilizeaz pacientul timp de 30 secunde de pe o parte pe alta
i se recolteaz fluidul.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Este o investigaie specific i sensibil la pacientul traumatizat
este ns foarte important ca acesta s fie stabil hemodinamic
investigaia de prim intenie pentru traumatismele cranio-cerebrale,
decelarea rapid a unui revrsat pleural, diagnosticul leziunilor
organelor intra- i retroperitoneale, identificarea hemoragiilor
retroperitoneale i pelvine
ANGIOGRAFIA
valoroas la anumii pacieni traumatizai selectai
cea mai fiabil modalitate de diagnostic pentru detectarea unei leziuni
vasculare
n traum: excluderea rupturii de aort toracic i identificarea i
controlul hemoragiei arteriale secundare fracturilor de bazin sau
retroperitoneale

PUNCIA TORACIC
Poate avea un rol diagnostic (eliminarea prin acul explorator de aer
sau snge indicnd necesitatea unei pleurostomii) sau/ i unul
terapeutic (puncia efectuat cu un ac gros, mai ales prin eliminarea
de aer, amelioreaz insuficiena respiratorie).
LAPAROSCOPIA
Laparoscopia diagnostic este foarte util n contextul plgilor
toracoabdominale pentru depistarea penetraiei, evidenierea
leziunilor diafragmatice, inventarul lezional intraperitoneal i evitarea
laparotomiilor nenecesare sau non-terapeutice.
CISTOGRAFIA RETROGRADA
Utilizata in suspiciunea de ruptura de vezica urinara, putand depista
diferenta dintre rupturile intra si extraperitoneale

De reinut
- examenele paraclinice faciliteaz stabilirea unui diagnostic de
certitudine, ghideaz evaluarea iniial i permit obinerea unui bilan
corect i complet al traumatizatului.
- succesiunea i momentul executrii acestor explorri sunt
importante, astfel nct s nu fie mpiedicate interveniile salvatoare
de via n contextul evalurii primare i fazele resuscitrii.
- stabilitatea hemodinamic a pacientului reprezint o necesitate
pentru a tolera transportul ctre departamentele de imagistic.
- n timpul evalurii iniiale cel mai important examen de laborator
este determinarea grupului sangvin i a compatibilitii sangvine.

- radiografia toracic este cea mai frecvent investigaie imagistic


efectuat la pacienii traumatizai, reprezentnd metoda de elecie
pentru evidenierea fracturilor costale, sternale sau claviculare i a
pneumo-, hemo-, hemopneumotoraxului, sau a contuziei pulmonare.
CT reprezint investigaia radiologic definitiv la majoritatea
pacienilor traumatizai, ns nu este indicat n plgile abdominale
penetrante i la pacienii cu hipotensiune arterial care nu rspunde la
echilibrarea hidroelectrolitic efectuat n departamentul de urgen.
- FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) este
utilizat cu scopul identificrii lichidului liber n cavitatea peritoneal

Politraumatismul
Politraumatismul este un sindrom rezultat din aciunea (uneori
concomitent) a unei multitudini de ageni vulnerani (mecanici,
fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului,
sau sisteme de organe, n care cel puin o leziune sau combinaia mai
multor leziuni este amenintoare de via, severitatea lezional fiind
> 16ISS (Injury Severity Score) i care asociaz rspuns inflamator
sistemic pentru o perioad de minimum 24 ore i disfuncii sau
insuficiene organice, chiar n lipsa afectrii directe a acestora.
O definiie mai simpl a politraumatismului ar fi: traumatism cu
afectarea a minimum dou regiuni anatomice dintre care cel puin o
leziune este amenintoare de via.

ETIOLOGIE
Clasificarea etiologic a politraumatismelor
1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim);
2) Accidente de munc (n industrie, agricultur, construcii, comer, altele);
3) Auto- i heteroagresiuni;
4) Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni);
5) Accidente casnice (cderi accidentale, loviri cu sau de un corp dur);
6) Accidente recreaionale sau de sport;
7) Traume de rzboi;
8) Catastrofe naturale (cutremur, inundaii, erupii vulcanice, avalane,
tsunami, alunecri de teren).

PATOGENIE
Exist numeroi ageni vulnerani care pot fi responsabili de
producerea politraumatismelor. Dintre
acetia pot fi enumerai :
- ageni fizici;
- barotraume;
- electricitate;
- leziuni termice

Agenii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n


producerea politraumelor; ei pot aciona:
- prin impact direct (compresie, strivire, tiere etc.),
- prin und de oc (n accidente rutiere, explozii etc.)
- sau prin mecanism de acceleraie/ deceleraie.
Rezultatul acestora sunt:
A. Contuzii
B. Plgi

A. Contuziile (traume nchise)


Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificrilor funcionale i
structurale produse n esuturi de un agent vulnerant, fr
compromiterea integritii tegumentului sau mucoasei
Presupun dou mecanisme lezionale principale:
I) compresie sau strivire; produc grave alterri la nivelul esuturilor
prin ruperea esuturilor, compresie i disfuncie n aportul sangvin
tisular.
II) micarea difereniat a unor structuri anatomice parial fixate,
cauzat de decelerare (ex.: ruptura aortei descendente).

Echimoza

Definiie : forma cea mai simpl de contuzie superficial

for vulnerant de mic intensitate


leziuni la nivelul capilarelor

ruperea capilarelor

sngele revrsat mbib esutul celular

la nivelul zonei de impact apare iniial o pat de culoare roie-brun-negricioas


hemoglobinei
albastru-vineiu
galben-pal.

respect de regul forma agentului vulnerant

oxidarea

In funcie de momentul apariiei echimozei:

imediat; indic superficialitatea contuziei


tardiv; este semnul unei contuzii profunde.

Echimoza aprut la distan de zona de impact poate deveni un semn preios n diagnosticul unor leziun i
profunde grave, aa cum sunt:

echimoza palpebral
echimoza mastoidian
echimoza pectoral

n cazul fracturilor etajului anterior al bazei craniului,


n fractura osului temporal,
din fractura colului umeral.

n evoluia echimozei, resorbia revrsatului sanguin este total, fr nici o intervenie terapeutic n cel mult 25
de zile de la apariia ei.

Hematomul
Definiie: acumulare pseudotumoral de snge extravazat
- traumatism cu intensitate crescut
de aciune a agentului vulnerant.

ruperea unor vase de calibru mai important din zona

Clinic :
hematom difuz - sngele difuzez ntre elementele tisulare ale zonei traumatizate
hematom nchistat(denumire improprie) - localizat
Semiologic:
formaiune cu aspect tumoral, dureroar, deformnd conturul zonei pe care a acionat
agentul vulnerant
volumul deformrii este mai mare sau mai mic n funcie de calibrul vasului intere sat
hematomul recent
crepitaia la palpare.
prezena n centrul formaiunii a serului sau sngelui lichid
detectarea la acest
nivel a unei zone de fluctuen.
hematom pulsatil
leziunea unui vas arterial cu calibru apreciabil,
se pot percepe pulsaii sincrone cu acelea ale pulsului

Calibrul vasului care ofer sursa sanguin a hematomului este hotrtor att n aprecierea evoluiei
ct i a atitudinii terapeutice ce se impune
Important

aspectul stagnant sau evolutiv al volumului hematomului


aspectului circulator al zonelor subiacente lui

Compresiunea
- apariia n zona subiacent hematomului a durerii, lividitii i cianozei, paralele cu o slbire a
amplitudinii pulsului
- trebuie apreciat, funcie de esutul asupra cruia acioneaz (unele esuturi accept mai uor un
aport moderat de oxigen fa de altele la care un astfel de prejudiciu reprezint o nox ).

Exemplificare :
esut cutanat
esut muscular
esut nervos

leziunea anoxic devine ireversibil dup 48 de ore,


se instaleaz la 6 ore,
ireversibilitatea devine categoric la numai 4 ore.

Gravitatea maxim :

apariia paresteziilor,
a senzaiilor de amoreal i furnicturi
a parezelor i paraliziilor
sunt elemente de maxim gravitate n evoluia unui hematom, fapt care decide terapeutica
chirurgical de urgen.
Tratamentul hematomului recunoate atitudini deosebite n funcie de volumul lui :

Hematomul de volum
asigurarea hemostazei.

Hematomul compresiv (urgen)


hemostazei chirurgicale.

imobilizare provizorie i un pansament uor compresiv pentru

incizia de degajare, evacuarea hematomului i efectuarea

n cadrul hematomului stabilizat


atitudine conservatoare +- ntroducerea n focar a unor
preparate lizante de tipul alfachemotripsinei, sau hyasonu-lui, pentru grbirea procesului de resorbie prin
topirea cel puin parial a cheagului.

Important : n cazul infectrii hematomului devine necesar incizia evacuatorie adresat de altfel
transformrii acestuia ntr-un abces.

Seromul

Definiie: revrsat seros limfatic, consecutiv leziunii vaselor limfatice


- Morel Lavalle(1853) - la nivelul peretelui ventral al abdomenului

Mecanism de producere :
fora extern vulnerant acioneaz tangeial asupra esuturilor
tegumentelor pe planurile subiacente
ruptura vaselor limfatice
violena forfecrii esuturilor

micare de forfecare a

lipsa sngerrii hemostaz spontan prin smulgerea,


tirbuonarea i spasmul vaselor de calibru mic

absena echimozei la tegumentele supraiacente.


Clinic :

formaiunea tumoral turtit, moale, fr crepitaii sau pulsaii.

Evoluie i tratament :
Leziunea se poate reduce prin resorbia de la sine a revrsatului limfatic sau evacuat prin puncie, manevr
neidicat, avnd n vedere precocitatea refacerii coleciei i riscul infectrii ei.

Edemul dur
Definiie : - edem cu caractere semiologice deosebite
- celulit posttraumatic
- apare n urma unor traumatisme, n special la nivelul minii, ch iar n absena leziunii osoase
Clinic

durere local intens


edem de consisten crescut, elastic i cald (l deosebesc de edemul postraumatic obinuit sau de
edemul inflamator)
Mecanism
Leziunea pare a fi produs datorit unor leziuni vegetative de tip vasomotor-simpatic instalate n urma
aciunii repetate a agentului vulnerant.

Evoluie
remisie spontan
poate persista un interval ntins de timp, perioad n care poate fi cauz de adevrate impotene
funcionale ale membrului respectiv.
Tratament
blocarea cu novocain a simpaticului, urmat uneori de retrocedarea rapid a edemului.
atunci cnd edemul este vechi, cu leziuni trofice deja constituite, infiltraiei locale sau tronculare cu
novocain i se pot asocia, cu unele rezultate balneoterapia
Important : masajul este contraindicat!

Contuzia prin strivire

- form de contuzie cu evoluie deosebit de grav .


- poate produce moartea accidentatului prin instalarea unei anurii severe.
- este sindromul individualizat de ctre Bywaters n 1941, n urma ngjiririlor acordate rniilor surprini sub
drmturile provocate de bombardamentele asupra Londrei.

Clinic
Se manifest prin semne locale i generale care definesc cea mai grav form a contuziei superficiale.
Trei etape separate de intervale de timp relativ scurte :

Prima etap, perioada de strivire propiu-zis

evolueaz pe durata a proximativ 10 ore, timp n care se instaleaz leziunile musculare.


sindromul de strivire se produce mai ales atunci cnd n cursul traumatismului sunt afectate regiuni cu
musculatura important (coaps, gamb, fes, etc.).
instalarea leziunilor musculare
masa muscular interesat devitalizat
o culoare
alb-roiatic, care amintete de carnea de pete.

A doua etap sau perioada de edem i oc


Se instaleaz la scurt interval de la decomprimarea victimei, deci de la degajarea ei.
Este marcat de apariia :

A. Edemul local
edem dur, puin elastic, de consecin unei mingi de tenis,
infiltraia sero-hematic este prezent n esutul celular, spaiile intramusculare i chiar n fibra
muscular dnd un aspect de disociere a fibrelor muchiului afectat.
B. Starea de oc
se instaleaz, ca i edemul, la scurt timp de la decompresiune.
induce alterarea strii generale (semne asemntoare acelora ce se instaleaz la ridicarea de garou
meninut timp ndelungat pe un membru accidentat ).
important dezechilibru hidroelectrolitic :

hiponatremia: n cteva ore de la instalarea


ocului natremia poate atinge valori inferioare
cifrei de 120 - 130 mEq/1.
hiperkalemia,fenomen constant i deosebit de
grav n aprecierea evoluiei oculu i, poate
crete n timp relativ scurt pn la 7 mEq/ l

Perioada a treia, a fenomenelor renale sau perioada anuric

victimei.

etapa caracteristic n evoluia sindomului individualizat de Bywaters,


miohemoglobinuria iniial este un simptom constant, n primele 30-48 de ore de la degajarea

n funcie de gradul alterrii renale se disting 3 tipuri de nefropatii consecutive sindromului de zdrobire:
a) mioglobinuria simpl, fr insuficien renal;
b) nefropatia mioglobinuric;
c) nefropatia malign, care d de altfel i procentul cel mai mare de cazuri grave.

Insuficiena renal instalat evolueaz n limitele sindroamelor clinice i umorale obinuite.


Hiperkalemia, dezvoltat anterior, persist, fiind proporional superioar catabolismului azotat ce devine
semnificativ dup 24-36 de ore.
Anuria :
apare dup cca. 48 de ore
poteniali factori etiologici: colapsul, depozitul de mioglobulin, tulburarea vasomotricitii
intrarenale, tulburrile de coagulare.
Asocierea lor
instalarea anuriei grave
80% din cazurile de deces.

Tratamentul se va adresa:
A. leziunilor traumatice;
B. strii generale i n special strii de oc;
C. insuficienei renale acute.

A. Tratamentul leziunilor traumatice


Refacerea regimului circulator al membrelor afectate reprezint tendina major n vederea salvrii
memebrului zdrobit. Realizarea ns, a unui debit circulator normal, s-a observat a fi determinant pentru
instalarea strii de oc i a tulburrilor umorale faza a doua de evoluie a sindromului.
ncetinirea refacerii circulatorii a unui manon pneumatic compresibil prin fixarea la rdcina membrului
strivit (dup degajare)
abandonat
Refrigeraia membrului
greoaie i inutilizabil n mas (aa cum se impune n cursul
calamitilor care ofer numrul cel mai important al sindroamelor de zdrobire )

abandonat

Tratamentul chirurgical rmn de prim importan !


inciziile largi cutanate
ineficace dac leziunile necrotice s-au instalat
aponevrotomiile
exereza esuturilor devitalizate rezultate satisfctoare n
ameliorarea tulburrilor generale.
Amputaia, folosit n vederea eliminrii globale a esuturilor devitalizate, a fost prsit n favoarea atitudinii
conservatoare.

B. Tratamentul strii de oc urmrete regulile clasice cu meniunea c el trebuie s evite transfuziile de snge
atta timp ct persist hemoconcentraia.

C. Tratamentul insuficienei renale

leziunile renale instalate nu sunt ireversibile,


gravitatea # distruciile celulare i tulburrile umorale
Rinichiul artificial este n acerste cazuri soluia cea mai indicat .
Dializa trebuie instituit nainte ca potasemia s ajung la 5 mEq/ l i ureea la 3,5 g/l, scurtarea intervalelor i
chiar efectuarea ei profilactic dnd bune rezultate.

Contuzia prin suflu


explozie

deplasare radiar a mediului n care aceasta se produce (aer sau ap)

und de oc

leziuni importante n funcie de regiunea asupra creia acioneaz

Transmiterea

prin aer
prin ap

leziuni pulmonare
leziuni ale organelor parenchimatoase.

Din numeroasele leziuni ale accidentailor prin suflu, leziunile de tip pulmonar, abdominal i nervos sunt cele
mai frecvent ntlnite; ele se produc datorit simultaneitii aciunii de oc att asupra peretelui toracic ct i
direct asupra pulmonului.

Contuzia prin suflu

Leziunile de tip pulmonar

sunt cele mai adesea acut mortale;


histologic
discrete leziuni hemoragice pleuropulmonare
n formele atenuate leziunile sunt mai evidente, plmnul cptnd aspectul plmnului la nnecat cu
hemoragii, rupturi alveolare i bronite.
Clinic :

insuficiene respiratorii cu dispnee i spute hemoptoice


leziunile costo-musculare.
conduc n 2-4 zile la apariia fenomenelor de edem pulmonar acut.
Tratamentul :
bune ventilaii chiar prin protezare respiratorie
combaterea prin antibioterapie a suprainfectrii.

Leziunile de tip abdominal

hemoragie

leziunea organelor parenchimatoase si/sau dezinserie de mezouri

fenomene de iritaie peritoneal

ruptura organelor cavitare

Tratamentul va urmri, bineneles, cura chirurgical a efectelor aciunii suflului asupra organelor abdominale.

Leziunile de tip nervos

sunt leziuni cerebrospinale de tipul contuziei i dilacerrii

n funcie de intensitatea forei de oc

moarte
come cu durate i aspecte variabile, beneficiind de
tratament combinat neuro-chirurgical i medical.

Plgile
Plaga reprezint o lips de continuitate a pielii, mucoaselor i a
esuturilor subiacente, produs prin ageni traumatici (mecanici,
termici sau chimici).
Clasificare
a) n funcie de natura AGENTULUI TRAUMATIC:
MECANIC: - tiere; - chirurgicale
- nepare; - accidentale
- muctur;
- mpucare;
- contuze;
TERMIC: - arsuri;
- degerturi;
CHIMIC : - arsuri;
ELECTRIC:- electrocutarea, trsnetul;

b) n funcie de REGIUNEA ANATOMIC INTERESAT (scalp, fa,


membre, abdomen etc.)
c)n funcie de PROFUNZIME I COMPLEXITATE:
- SUPERFICIALE, limitate la tegument i esuturile subiacente; nu depaesc
fasciile de nveli;
- PROFUNDE: - Nepenetrante (nu ptrund n caviti seroase)
- oarbe
- n seton (deasupra fasciei superficiale);
- transfixiante: - simple;
- complexe;
- Penetrante
- fr leziuni viscerale;
- cu leziuni viscerale;

d) n funcie de TIMPUL SCURS DE LA TRAUM:


- PLGI RECENTE: pn la 6 ore de la accident (fr semne de
infecie);
- PLGI VECHI: peste 6 ore de la accident;
e) n funcie de ATITUDINEA TERAPEUTIC IMPUS, plgile
pot fi:
- de foarte mare urgen: pun viaa imediat n pericol (ex.: fractura
laringian cu obturarea complet a cilor respiratorii superioare);
- urgente: implic intervenii dup cel mult cteva minute
(pneumotoraxul sufocant);
- critice: impun intervenia n cursul primei ore dup accident
(majoritatea situaiilor de hemoperitoneu);
- ascunse: plgi care nu sunt imediat vizibile (ex.:plgile de uretr);

f) n funcie de GRADUL CONTAMINRII I PROGNOZA RATEI


DE INFECIE
- CURATE: inciziile chirurgicale pe tegumente dezinfectate i fr a
se patrunde n tractul digestiv (hernii etc.); rata de infecie este sub
2%;
- CU CONTAMINARE MINIM: din tractul digestiv, respirator sau
genitourinar; rata de infecie este sub 3%;
- CONTAMINATE: contaminare major a plgii; din aceast
categorie fac parte toate plgile traumatice; dac abordarea
terapeutic este corect riscul de infecie este < 5%;
- INFECTATE: presupun o infecie preexistent (ex. peritonit
apendicular); rata de infecie este >50%;

1. Plaga produs prin instrumente tioase

accidental fie chirurgical


seciuni nete a esuturilor interesate.
poate interesa importante elemente anatomice, leziunea trebuind corect examinat cu inventarierea
atent a tuturor elementelor anatomice lezate.
2. Plaga produs prin nepare
terapeutic

n cazurile nclcrii normelor de asepsie la efectuarea unor injecii sau puncii.

accidental

poate prezenta un traiect profund, penetrant sau perforant


un important risc infecios sau toxic
agentul vulnerant poate fi reinut n esuturi (gravitate crescut)
au prognostic rezervat
prin obstruarea orificiului extern condiii favorabile de
dezvoltare a unor importante infecii cu germeni anaerobi.

3. Plaga contuz este o soluie de continuitate cu marginile neregulate i esuturi zdobite.

plgiile prin muctur (risc important al transmiterii diferitelor infecii virale )


plgile produse prin zdrobire,
schije metalice sau fragmente de lemn.
Biologia plgii

dei toate plgile se vindec practic prin aceleai procese de baz, ele pot fi considerate de dou mari categorii,
cu particulariti de evoluie i vindecare diferite i deci cu urmrire i tratament difereniat:
plgi nchise
plgi deschise
I. PLAGA NCHIS este exemplificat de plaga chirurgical sau de cea tiat accidental.
Secionarea esuturilor induce o serie de fenomene:
A.morfologice
B.chimice
ce reprezint finalul prin obinerea unei cicatrizri
C.fizice
solide

A. Fenomene morfologice
Cuprind 4 categorii de evenimente locale:
a) inflamaia
b) epitelizarea
c) fenomene celulare
d) fibroplazia

a) Inflamaia
dup o scurt faz de vasoconstricie, vasele locale se dilat
creterea permeabilitii
aduce n zona afectat plasm i proteine.
leucocitele migreaz prin pereii vaselor,
la cteva ore dup accident plaga este ocupat de un exudat inflamator format din leucocite, hematii,
proteine plasmatice i fibrin.
monocitele
provoac producia fibroblastic necesar umplerii plgii.
b) Epitelizarea
celulele marginale migreaz spre plag
cele bazale se divid rapid i migreaz pe stroma fibrinar

la 48 de ore o plag curat este epitelizat

c) Fenomene celulare
fibroblatii
folosesc reeaua de fibrin ca un suport
ncepe secreia de colagen
capilarizarea local prin extinderea n pnz a endotelilui capilarelor din vecintate

aduce factori fibrinolitici ce distrug excesul de fibrin permind invazia fibroblastic.


d) Fibroplazia
primele fibre de colagen apar la 4-5 zile umplu rapid spaiul plgii, producnd n timp cicatricea.
progresiv fibroblarii activi scad, lsnd locul fibrocitelor
Toate cicatricile, superficiale sau profunde, se modific n decurs de ani.

B. Fenomenele chimice
a) la nivelul inflamaiei
histamina, kininele i mai ales prostaglandinele E1, E2 sunt implicate n vasodilataie i rspunsuri
inflamatorii
b) Substane matriciale
n primele 3-4 zile de evoluie a unei plgi, se sintetizeaz cantiti mari de glicozaminoglicani,
urmnd ca acesat sintez s scad dnd locul creterii sintezei de colagen.

II.PLAGA DESCHIS

Lsarea deschis (nesuturat) a unei plgi sau plaga contuz cu pierdere de substan, dei respect principiile
de baz enunate, se comport diferit.
Procesele debuteaz identic
colectarea exudatului inflamator
mobilizarea celulelor epiteliale,
capilarizarea i invadarea fibriblastic.
esut de granulaie

permite sutura secundar a plgii la 3-6 zile.


Dac sutura secundar nu se efectueaz plaga are tendina de a se contracta n scopul micorrii suprafeei de
pierdere tisular.
Aceasta nu se produce prin geneza de nou tegument ci prin extinderea celui din jur .
n zone mobile acesat contractare poate duce la defecte importante (ectropion n plgi ale pleoapelor, retraci i
deformate ale degetelor n plgile dorsului minii etc.).
De aceea n pierderile tegumentare de > 5cm2 grefarea se impune - cu piele liber ori lambou pediculat.
Aceasta scade tendina de contractare a plgii i creeaz o cicatrice fr defecte funcionale.

n procesul general de vindecare a unei plgi intervin n diverse grade i:

factori nutriionali
vitamine din grupele C, A
anemia
hipoproteinemia
stresul
steroizii
agenii antinflamatori
agenii citotoxici (citostaticele)
iradierea

ngrijirea plgii
.

Pentru o vindecare corect i n timp minim al unei plgi, condiiile locale trebuie s fie optime metabolismului
celular.
orice reducere a perfuziei tisulare ntrzie sau stopeaz vindecarea
suturile nu trebuie s fie ischemiante
sutura hemostaz concomitent
suturarea n tensiune
suturile n surjet.

Pansamentele sub presiune exagerat jeneaz procesul cicatrizrii.


Substanele dezinfectante, folosite uzual pe tegumentul intact, distrug celulele din interiorul plgii (alcoolul,
iodului, sau eterului).
Invadarea fibroblastic a plgii este esenial vindecrii.

blocat de persistena n plag a esuturilor necrozate, hematoame, corpi strini ori colecii lichidiene (seroame,
abcese).

necesit toaleta minuioas cu ser fiziologic, ap oxigenat sau soluii slab clorinate, ori mai mult, debridarea
instrumental a plgii

Important !
alegerea materialului de sutur i a momentului suprimrii firelor.
n funcie de zona pe care se sutureaz, tensiunile n tegument variaz mult :
- pleoap, de tegument scrotal sau al regiunii anterioare a gtului
48 - 72 ore
- torace posterior, membre
pn la 21 de zile.
De aceea, dac la primele poate fi folosit catgutul, n celelalte este obligatorie folosire de fire neresorbabile.
n general, cnd este nevoie de suturi estetice, este bine ca scoaterea firelor s se fac mai devreme i s se
foloseasc - n absena septicitii - o sutur intradermic.

Important ! Vindecarea este ntrziat ntr-o multitudine de boli generale, ce fie inhib formarea
colagenului ori acioneaz prin ischemie, hipoproteinemie, hipovitaminoze etc. :

ciroza hepatic

diabetul zaharat

colagenozele sistemice

fibroza retroperitoneal

boala Dupuytren

fibroza pulmonar interstiial

epilepsia

valvulopatiile
ncercrile de stimulare a cicatrizrii s-au concentrat pe mbunrtirea produciei de colagen sau n produse cu
aplicare local ce aduc o cantitate suplimentar de colagen.
Probabil ns, c tratarea corect a bolilor de fond i corectarea efectelor lor biologice sunt mai importante n
mbuntirea cicatrizrii.

Tratament
Tratamentul plgilor urmrete o ct mai grabnic i de bun calitate vindecare, lipsit de complicaiile ce-ar putea
surveni i de invaliditi.

Principii de tratament
toaleta local sau toaleta plgii este absolut obligatorie.
timpii
impii absolut obligatorii n tratmentul iniial corect al oricrei plgii:
- splarea cu ap i spun a esuturilor din vecintate
- epilarea suprafeelor de tegument acoperite cu pr n cazul plgilor aprute
n astfel de regiuni, prin raderea prului
- degresarea regiunii prin stergere cu benzin uoar sau soluie detergent
- curirea chimic i mecanic a plgii
- ndeprtarea chirurgical a esuturilor devitalizate, a eventualilor corpi strini
- sacrificarea lambourilor tiate de piele, mai ales n poriunea lor pediculat sau a
tegumentelor cianotice care s-au delimitat la suprafaa plgii.
a. n
n cazul plgilor recente timpul urmtor poate fi sutura fr traciuni mari pe buzele plgii
plgii
apariia infeciei
durerea local i senzaie
senzaie de constricie local
impune scoaterea firelor i deschiderea larg a plgii
b. Pentru plgile vechi plaga se vindec
vindec secundar prin granulaie
aseptizarea ei total, controlat bacteriolog
bacteriologic
sutur secundar (10-12 zi)
zi).

Plaga fesa

Plaga transfixianta laterocervicala I

Plaga transfixianta laterocervicala II

Plaga craniofaciala

Plgile de rzboi

Plgile de rzboi reprezint o categorie deosebit n varietatea plgilor, pe de o parte datorit


condiiilor deosebite n decursul crora apar, iar pe de alt parte, datorit agenilor vulnerani foarte variai att
prin calitatea lor ct i prin elementele de balistic ce le determin proprii.

Plaga prin arm de foc


99% din totalul plgilor n ultimul rzboi mondial
specificitate deosebit datorit puterii distructive a agentului vulnerant, determinat de viteza mare cu
care proiectilul ptrunde n organism, vitez denumit i for vie
acioneaz pe un spaiu restrns i ntr-un timp foarte scurt
proiectilul

locul de impact(mediu lichid sau coloidal)efect exploziv.


presiunii excesive
comprim mediul

und de oc
particule

imprim o micare ondulatorie, ritmic

zon de explozie

proiectilul este tras de la odistan de 500-800 de m

zon de perforaie cnd distana crete ntre 800 i 2000 de m,


fora vie a proiectilului scade prin frecarea cu aerul,

plag neted, regulat, superficial, redus adesea doar la orificiul de intrare.

zon de contuzie

cnd distana crete la peste 2000 m


proiectilul nu mai are putere perforant
leziunile minime

n cazul schijelor, puterea lor de penetraie este socotit ca fiind jumtate din ceea a gloanelor, iar leziunile
diferite n raport cu forma i mrimea lor, ca i cu distana existent ntre rnit i locul exploziei.

Plaga unipolar sau oarb


se prezint numai sub forma orificiului de ptrundere
proiectilul a rmas n esuturi.
Plaga bipolar sau biorificial
un orificiu de intrare i altul de ieire al proiectilului, acesta din urm fiind de obicei de 5-6 ori mai larg dect
calibrul traiectului plgii.
doar planurile superficiale, se numete plag n seton.

TRATAMENTUL

A. Conservator
B. Radical

A. Tratamentul conservator
plgile simple punctiforme, regulate, unice, tangeniale, care au marginile apropiate
plgile mici n seton
unele din plgile nepenetrante superficiale.
B. Tratamentul radical
plgile explozive, contuze,
plgile multiple,
plagile transfixiante cu leziuni osoase, vasculare etc.
Important!
Orice plag de rzboi trebuie considerat n principiu o plag infectat i impune deci intervenia chirurgical
de urgen!
Plagile cranio-cerebrale i cele maxilo-faciale trebuie tratate i urmrite de cadre de specialitate !

Curirea chirurgical poate fi:


1. primar, dac se execut naintea apariiei infeciei
2. secundar dac se execut dup apariia acesteia

necesit excizarea marginilor plgii pe o distan de 1 cm mpreun cu poriunile devitalizate de esut


protejarea muchilor i vasele lor nutritive
incizarea aponevrozelor pentru a diminua edemul compresiv
ndeprtarea orice corp strin existent n plag

excepii:

corpi strini mai mici de 1-2 mm,


cei care nu produc tulburri funcionale
cei pentru scoaterea crora este nevoie de intervenii laborioase, riscante

eschilectomia se adreseaz numai fragmentelor complet detaate sau acelor care mpiedic curirea plgii
debridarea plgilor anfractuoase cu
expunerea la vedere a tuturor fundurilor de sac
realizarea unei hemostaze atente

sutura pulmonar este bine s fie executat sub protecia u nui drenaj.

Orificiu de intrare (zonele negre-arsuri)

Orificiu de iesire

Plaga impuscata carabina

EVALUAREA I NGRIJIREA POLITRAUMATIZATULUI


Tratamentul pacientului politraumatizat se realizeaz n echip
multidisciplinar, incluznd chirurgi, medici de medicin de urgen,
ortopezi, neurochirurgi, alte subspecialiti chirurgicale i
anestezitireanimatori, fiecare component al echipei trebuind s fie
familiarizat cu bazele resuscitrii n traum.
Evaluarea i tratarea politraumatizatului trebuie s se fac att n
prespital ct i n spital dup urmtoarele principii:
1. Mai nti este necesar o evaluare funcional i tratarea imediat a
insuficienelor vitale (respiratorie, circulatorie);
2. Urmeaz un diagnostic anatomoclinic complet al leziunilor
traumatice dar i al statusului biologic preexistent;
3. n funcie de mai muli factori (gravitatea leziunilor, teren,
posibiliti terapeutice) se face o ierarhizare a tratamentului
leziunilor.

De reinut
- noiunea de politraumatism este una anatomo-clinic.
- gravitatea este de obicei mai mare dect suma leziunilor sale, acestea
potenndu-se reciproc.
- n politraumatismele severe diagnosticul se face din mers, mpletindu-se cu
gesturile terapeutice.
- att in prespital cat i n spital este necesar ierarhizarea tratrii leziunilor
respectndu-se protocoale de ngrijire.
- cnd evalum o plag este important s cunoatem: etiologia, timpul scurs
de la producerea ei i mprejurarile n care s-a produs, tratamentul aplicat
anterior, complexitatea ei (depasirea barierelor seroase, implicarea unor
structuri importante precum tendoane, nervi, viscere, etc.)
- tratamentul se va face respectnd o serie de principii de baz ale chirurgiei
(prioritatea hemostazei, alegerea tipului de anestezie cel mai potrivit,
ndepartarea corpilor strini i a esuturilor necrozate, drenaj, antibioterapie).