Sunteți pe pagina 1din 50

Patologia ovarului

Adjacent organs

Objective 3

Gross Anatomy - Female

Note the uterus (with fundus, myometrium, cervix, perimetrium,


endometrium, body); the ovaries, uterine tubes (with fimbriae),
vagina, and the ligaments (suspensory ligament, broad ligament,
ovarian ligament, round ligament)

Gonada feminin, ovarul, are dou funcii:


gametogeneza (diferenierea i eliberarea
regulat a unui ovocit matur) i
hormonogeneza (produce hormoni care
permit dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare feminine, meninerea sarcinii, etc).
Cele dou ovare situate n pelvis au o form
globular, cu diametrul de 2,5-5/2/1cm i
greutate 4-8 g (variabil n cursul vieii
reproductive a femeii).

Structura ovarului

Ovarul adult are 3 regiuni:


corticala, medulara, hil.

Corticala are un epiteliu de


suprafata (se), tunica albuginea
(ta),
foliculi ovarieni (primordiali,
primari (pf), secundari (sf),
Graafieni (antrali) mici, medii,
mari (gf) si
corpul galben (lutea) (cl).
Medulara contine vasele sg
mari si nervi.
Hilul contine arterele spiralate
mari si celulele interstitiale
Leydig.

(Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology. Philadelphia, WB Saunders Co, 1975)

Foliculul ovarian = unitatea


morfofunctionala a ovarului
Ovocit
Zona pellucida

Celule
granuloase

Cumulus ooforus
Antru
Teaca interna
(vasculara)
Teaca externa (t.
conjunctiv)

Celule
tecale

Procesul oogenezei
(la ft)
(pn la nastere, apoi dormani)
(dup pubertate, n folic
secundari, este elim in
peritoneu la ovulatie si
condus prin trompe in
uter)
(a 2-a diviz - dupa
ctc cu sptz se
form ovul,
fertilizarea zigot)

Hormonogeneza ovariana
Hormoni steroidici:
Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3)
(celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator i corpul galben
(luteal)
Progesteron (C 21) corpul galben
Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime)
(celulele tecale i interstiiale)

Hormoni peptidici:
Inhibine (A, B) (cel. granuloase) inhiba FSH
Activine (cel. granuloase) stimuleaza FSH
Hormon antimllerian (cel. granuloase folic. in dezv) inhiba dezv. folic.
Primordiali, scade la menopauza
Relaxina, oxitocina

Efectele estrogenilor
stimuleaz dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
feminine la pubertate: dezvoltarea snilor, creterea
uterului, troficitatea mucoasei vaginale, subierea mucusului
cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii
osteogeneza, accelerarea vrstei osoase, saltul statural
pubertar i nchiderea cartilajelor de cretere, meninerea
masei osoase
cresterea endometrului n faza proliferativ
efecte antiaterogene pe endoteliul vascular pn la
menopauz; efecte protrombotice mai ales pe vasele
mbtrnite dup menopauz.

Efectele progesteronului
transformarea secretoare a endometrului
proliferat sub aciunea estrogenilor (dup
ovulaie), pentru a pregti nidarea oului
fecundat; particip la meninerea gestaiei.
dezvoltarea snilor (mpreun cu estrogenii).
inhib contraciile uterine.
crete vscozitatea mucusului cervical.
crete temperatura bazal.

Reglarea
gonadala

Reglarea ciclului menstrual

Ciclul menstrual

zile
faza folicular

faza luteal

Patologia ovarului

Amenoreea
Definiie: absena menstrei
amenoree primar = absena menstrei
pn la 14 ani n absena apariiei
caracterelor sexuale secundare sau la
pn 16 ani n prezena caracterelor
secundare feminine
amenoree secundar, absena menstrei
timp de mai mult de 3 (6) luni la o femeie
care anterior a avut menstr spontan

Etiologie
SARCINA!
Cea mai frecventa cauza de amenoree sec.
Test de sarcina

Considerati fiecare nivel de control al ciclului


menstrual:

Hipotalamus
Hipofiza
Ovar
Uter
Cervix
Vagin

reglarea endocrina a ciclului menstrual


Raspunde la stimuli endocrini din axa H
HG
Implicate structural in eliminarea sg
menstrual

Cele mai frecvente cauze ale


amenoreei secundare

Sarcina
Afectare ovariana (40%)
Disfunctie hipotalamica (35%)
Afectare hipofizara (19%)
Afectare uterina (5%)
Altele (1%)

The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis

+
http://www.shen-nong.com/eng/images/exam/missedperiods/img_mp1a.gif

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)
A. Amenoree hipotalamic (funcional)
cea mai frecvent cauz de amenoree
secundar (35%); se datoreaz unei
secreii inadecvate de GnRH, cu
reducerea pulsatilitii i frecvenei
pulsaiilor de GnRH. Diagnosticul de
obicei este unul de excludere.
B. Hiperprolactinemie
C. Hipopituitarism (insuficienta hipofizara)

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)
A.

Amenoree hipotalamic (funcional) - cauze:


Stress
Anorexia nervosa. Pacientele au greutatea corporal
sub 85% din greutatea ideal, asociat cu team
nejustificat fa de ctigul n greutate, datorit unei
percepii greite asupra propriei scheme corporale,
asociate amenoreei.
Efort fizic excesiv (triada atletelor: greutate corporal
sczut, osteoporoz, amenoree)
Boli cronice
Cauze genetice (sindromul Kallmann amenoree
primar i anosmie -produs de mutaia genei numit
anosmina) GnRH secretion;; sd Prader-Willi (mutatie cz
Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary
15)

Tratament
Amenoreea functionala hipotalamica
Cresterea aportului caloric si/sau reducerea efortului
fizic, stres
Progestativ in zilele 16 25 ale ciclului (in formele
usoare)
Progesteron natural (Utrogestan, Aredia) 200 mg/zi,
sau didrogesteron (Duphaston) 10-20 mg/zi , 10 zile
(zilele 16 25 ale CM)
- Estro-progestative (3 sapt estradiol 1-2 mg/zi, in
ultimele 7-10 zile de estradiol se asociaza
progestativ) sau CO in f. severe
Psihoterapie cognitiv - comportamentala

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)

B. Hiperprolactinemie de cauze tumorale sau


nontumorale (10% din cauzele de amenoree
secundar). Prolactinoamele induc 90% din
amenoreea sec. de etiol hipofizara.

C. Hipopituitarism

Tumori hipofizare sau alte tumori (meninigiom,


germinom, CFG)

Boli infiltrative

Infarct / Apoplexie hipofizar (sd Sheehan)

II. Disfunctia ovariana


A.
B.

Cu estrogeni abseni (hipogonadism


hipergonadotrop)
Cu hiperandrogenism (SOPC, tumori
virilizante ovariene sau suprarenale)

Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary


amenorrhea, UpToDate 2008

II. Disfunctia ovariana


A.

Cu estrogeni abseni (hipogonadism


hipergonadotrop)

Agenezie ovarian
Disgenezie ovarian (Sindrom Turner30-40%
din cauzele de amenoree primar).
Insuficiena ovarian primar prematur
(menopauza precoce)
Menopauza spontana (1 an de amenoree
datorata depletiei oocitelor)
Menopauza chirurgicala
Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary
amenorrhea, UpToDate 2008

Sd Turner
Disgenezie gonadal (45 XO sau mozaicism), care
asociaz un deficit statural sever, dizarmonic, cu
absena maturizrii sexuale i modificri fenotipice
caracteristice
Etiopatogenie. Neclara. Uneori haploinsuficiena
genei SHOX, localizat n regiunea pseudoautosomal
a braului scurt al cromozomului X.
Clinic. Deficitul de cretere, prezent la peste 95% din
paciente, devine vizibil nc din primii 2-3 ani de via,
statura final fiind 142-146 cm. Amenoree primara.
Dg. Cariotip 45 XO (de efectuat la toate fetele cu retard
statural comparativ cu nlimea midparental); GH,
IGF-1 i vrsta osoas sunt normale.
Tratament: rhGH 0,375 mg/kg/sptmn s.c.,
oxandrolon 0,0625 mg/kg/zi p.o, cretere medie de 810 cm dup 3-7 ani de terapie (mai redus ca n
nanismul hipofizar).

Endocrinologie esentiala , 2009, in press

II. Disfunctia ovariana


A.

Cu estrogeni abseni

Insuficiena ovarian primar prematur (menopauza


precoce) 1% din femei au menopauza anterior vrstei de 40
ani.
Etiologie: autoimun, adesea in cadrul sindroamelor
deficienelor poliglandulare autoimune (PGA),
genetic (sindromul cromozomului X fragil),
postinfecioas,
post radioterapie sau chimioterapie.
La 10-20 % din femei, ciclurile menstruale pot reaprea
spontan, in rare cazuri poate aparea sarcina.

Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary


amenorrhea, UpToDate 2008

II.B. Sindromul ovarului polichistic


La 20% din cz cu amenoree, la 5-10% din F la varsta reproducerii
Manifestarile includ:
Hirsutism, acnee
CM neregulat (infertilitate)
Obezitate, rezist la
insulina (DZ)
Acanthosis nigricans
Asociat cu pubarha
prematura si sau
pubertate precoce

Manifestations of polycystic ovary syndrome In


proportion to relative incidence and coincidence

Adolescent Polycystic Ovary

Images from: Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents, UpToDate 2008

II.B. Sindromul ovarului polichistic


Pt diagnostic, 2 semne din 3:
Oligomenoree/amenoree
Semne de exces androgeni
Ovare micropolichistice la
echo ( 12 folliculi)
Diagnostic diferenial:

- hirsutismul idiopatic
- hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv
- sindromul Cushing
- tumori ovariene sau suprarenale secretante de androgeni
- sindromul HAIR-AN (hiperandrogenie, insulinorezisten, acanthosis nigricans)
- alte cauze de anovulaie
- hipotiroidismul
Images from: Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents, UpToDate 2008

II.B. Sindromul ovarului polichistic


Manifestrile clinice si complicaiile SOPC in diferite perioade ale vieii

Fiziopatologia SOPC
obezitate

SHBG

defecte genetice n
aciunea insulinei

insulina

IGF BP1
atrezie folicular

defecte ale
receptorului de
insulin
LH

testosteronul
liber

celulele tecale
(IGF)

FSH

androstendionul

estradiolul
liber

testosteronul
hirsutism

estrona

cancer endometrial

Dup Gordon i Speroff, Handbook for clinical gynecologic endocrinology and infertility, 2002

Alte cauze endocrine de amenoree


Hipertiroidism/hipotiroidism
Mediate de tulburari ale sex hormone-binding
globulin (SHBG):
in hipertiroidism, in hipotiroidism

Diabet zaharat
Utilizare de androgeni exogeni

III. Afeciuni ale tractului genital


1. Sindromul Asherman -amenoree secundar care apare
n urma distruciei endometrului, cu formarea de sinechii
uterine, cel mai adesea dup un chiuretaj.
2. Agenezia ductelor mulleriene (sindromul MayerRokitansky-Kuster-Hauser) -amenoree primar la o
femeie cu ovare normale i anomalii ale tractului genital
(absena vaginului), produs probabil printr-o mutaie a
receptorului hormonului antimullerian.
3. Rezistena la hormoni androgeni (testiculul feminizant)
a treia cauz de amenoree primar, dup disgenezia
ovarian i agenezia ductelor mulleriene.
4. Obstrucia congenital a tractului genital sept
transvaginal, himen imperforat

Diagnostic
Excluderea sarcinii
Istoric:
stress recent, modif. greutate, dieta noua sau
exercitiu fizic crescut, boli?
Acnee, hirsutism, ingrosarea vocii?
Medicamente noi?

Initiere recenta sau oprire a anticonceptionalelor orale


Danazol/ androgenice
Progestative in doza mare
Metoclopramid sau antipsihotice (cresc PRL)

Diagnostic
Istoric:
Simptome de boala hipotalamo-hipofizara?

Cefalee
Galactoree
Tulburari de camp visual
Astenie
Poliurie, polidipsie

Simptome de deficit estrogenic?


Bufeuri calde
Uscaciune vaginala
Insomnii

Istoric de hemoragie severa obstetricala? (Posibil sd.


Sheehan)
Istoric de curetaje, infectii endometrita? (Posibil sd
Asherman)

Diagnostic
- BMI
BMI > 30 kg/m2 in 50% din femei cu PCOS
BMI < 18.5 kg/m2 amenorrhee functionala hipotal?

Semne de boala sistemica/casexie


Semne de deficit estrogenic la niv. tes. Genital
Palpare sani - galactorrhea
Ex. Camp vizual
Ex. Pielii:
Semne de PCOS: Hirsutism, acnee, acanthosis
nigricans
Semne de boala tiroidiana
Semne de sd Cushing: vergeturi

Diagnostic -investigatii
Test sarcina (bHCG)
Test la progestativ: menstra la cei cu estrogeni
prezenti
Prolactina, TSH, FSH (mare in insuf. Ovariana
primara)
Cariotip, test Barr (daca FSH este mare)
Daca semne de hiperandrogenism: testosteron
seric, 17 OH progesteron, DHEA-S, echo ovar
Daca suspiciune defecte anatomice: test la
estroprogestative ciclice: fara menstra in obstr.

Tratament
Hiperandrogenism/PCOS
Tratament specific pentru simptome/scopurile
pacientului

Anti hirsutism (ciproteron acetat, spironolactona, CO)


Fertilitate (clomifen, gonadotropi)
CM regulat progestativ, CO
Preventia obesitatii si efectelor metabolice

Protectie endometriala prin restabilirea menstrelor

Sindrom Asherman
Liza histeroscopica a sinechiilor
Estrogeni pe termen lung pentru stimularea re-cresterii
tes. endometrial

Infertilitatea de cuplu
Definiie. Incapacitatea unui cuplu de a concepe dup un
an de convieuire, in absenta oricror metode de
contracepie.
Infertilitatea primar = nici o sarcin n antecedente,
infertilitatea secundar = existena cel puin a unei sarcini
n antecedente, diagnosticat hormonal sau histologic.
Incidena: 15%.
Rata normal a fecundabilitii (adic probabilitatea de a
obine o sarcin per ciclu) este de 20% la cuplurile cu
fertilitate normal si scade cu creterea n vrst a
partenerei.

Etiologia infertilitii:

factor masculin
30-40%
disfuncia ovulaiei
10-25%
factori pelvini (tubari sau endometrioz): 30-50%
factori cervicali
5- 10%

Deseori factorii se suprapun. Infertilitatea de cauz


necunoscut este aproximat la 28% din totalul cazurilor.
Succesul terapeutic: 80% in disfunctia ovulatorie, 30% in
celelalte cauze

Investigatii
1.
2.

Spermograma (dupa 3 zile de abstinenta)


Documentarea ovulaiei
curba temperaturii bazale: bifazic, cu cretere susinut dup
ovulaie, datorit progesteronului.
dozarea progesteronului seric, ideal peste 10 ng/mL postovulator,
dar i o valoare de peste 4 ng/mL este indice de ovulaie (se
determin n ziua 21 a ciclului menstrual);
examenul glerei cervicale: filana scade dup ovulaie (efect
progesteronic), iar preovulator se observ "fenomenul de ferig"
(cnd progesteronul lipsete).
ecografia transvaginal: urmrete n dinamic creterea foliculilor
(numr i dimensiuni), ovulaia i grosimea endometrului.
vrful de LH urinar: se poate depista n eantioane de urin
recoltate zilnic.
biopsia de endometru: cu modificri de tip proliferativ, estrogenic, n
primele 14 zile i secretor, progestativ dup ovulaie

Investigatii
3. Alte dozri hormonale:Estradiol plasmatic n ziua 14 i 21
FSH seric ziua 2-5 - evaluarea rezervei
ovariene
(<10 normal, > 20 FIV)
4. Investigarea permeabilitii tractului genital feminin:
histerosalpingografia
5. Evaluarea factorilor pelvini (laparoscopia exploratorie)
6. Alte tipuri de investigaii (de a doua linie) sunt:

Evaluarea factorilor cervicali: testul postcoital: arat posibilitatea


spermatozoizilor de a penetra mucusul cervical al partenerei.

Teste imunologice: n cazurile rare de incompatibilitate a


mucusului cervical cu spermatozoizii.

Culturi bacteriene din col i sperm.

Cauza infertilitatii femin. Tratament


Disfuncii ale ovulaiei
Disfuncie hipotalamohipofizar Clomifen citrat sau Gonadotropi
Sindromul ovarelor polichistice

Clomifen +/- gonadotropi; Metformin

Hiperprolactinemii

Bromocriptin

Insuficien hipofizar

Gonadotropi

Insuficien ovarian primar

Reproducere asistat cu ovocit donat

Factori tubari
Obstrucie tubar distal

permeabilizarea microchirurgical a trompelor


laparoscopic

Sactosalpinx proximal

permeabilizarea microchirurgical a trompelor


histeroscopic

Obstrucie tubar proximal i distal: fertilizare in vitro (FIV)


Factori cervicali

inseminare artificial a spermei n cavitatea uter.

Faza luteal indecvat

suplimentare cu progesteron; Clomifen

Infertilitate de cauz necunoscut

Clomifen 3-6 cicluri, urmat de gonadotrofine


3-6 cicluri; FIV dup 12 cicluri stimulate

fr
succes

Etiologia infertilitatii masculine

patologie gonadic primar - 30-40%


congenital (sindrom Klinefelter, sindrom de rezisten la androgeni)
- dobndit (ex. orhita viral, medicaie, castrare)
afectarea transportului spermei (deficite post-testiculare) - 10-20%
disfuncii ale epididimului
anomalii ale ductelor deferente
disfuncii ejaculatorii
patologie hipotalamo-hipofizar- 1-2%
congenital (ex. sindrom Kallmann, hemocromatoz)
dobndit (ex. tumori hipotalamo-hipofizare, hiperprolactinemia,
postchirurgical sau postradioterapie)
Tratament: HMG si HCG
infertilitate masculin de cauz necunoscut - 40-50%

Contraceptia hormonala
Este cea mai utilizat i eficient metod de control al
fertilitii, care utilizeaz progestativ singur sau n
asociaie cu estrogeni pentru a bloca ovulaia.
Nu induce sterilizare secundar i are efecte secundare
minore (grea, vrsturi, edeme, creterea apetitului),
care sunt de obicei de intensitate moderat i dispar
dup primele 2-3 luni de tratament.
Scderea coninutului lor n estrogeni i apariia noilor
progestative au dus la scderea efectelor adverse.

Tipuri de contraceptie hormonala


Estroprogestativa
Progesteronica
Progesteronul de sintez inhib eliberarea de
gonadotropi i deci blocheaz maturarea folicular i
ovulaia; mucusul cervical devine impermeabil
penetrrii de ctre spermatozoizi
Pentru a evita atrofia endometrului, se asociaz i
estrogeni sintetici, care asigur proliferarea endometrial
i ritmicitatea lunar a menstrei de privare.

Tipuri de CO estroprogestative
Monofazice

Progestativ

Trifazice

Derivai de17 nor-testosteron


Estrani

Microdozate (EE 50
30 -20 ug/pilula)

Diverse progestative

Gonani

Activitate
progestativ

Activitate
androgenic

Norethindrone

Norethindrone
acetate

1.2

1.6

Levonorgestrel

5.3

8.3

Norgestrel

2.6

4.2

Norgestimate

1.3

1.9

Desogestrel

3.4

Gestodene

12.6

8.6

Megestrol
acetat

0.4

Medroxiprogest
eron acetat

0.3

Derivai din pregnan

Derivati din spironolactona


(drospirenona)

Activitate antiandrogenica
si progestativs

Avantaje ale E-P


eficacitate foarte mare comparativ cu celelalte metode temporare de
control al fertilitii (rata de sarcini nedorite: 0.5-5%, n funcie de
corectitudine administrrii)
corecia tulburrilor de ciclu menstrual (menoragie) i a
simptomelor algice asociate (dismenoree), plus scderea incidenei
anemiei feriprive.
supresia chisturilor ovariene funcionale, datorit ntreruperii
stimulrii ovariene prin gonadotropi.
scade cu 50% riscul de cancer endometrial i cancer ovarian la
femeile care iau anticoncepionale orale 2-3 ani, inclusiv la cele cu
mutaii BRCA1 i BRCA2; efectul protectiv persist i dup
ntreruperea tratamentului.

Riscuri ale CO E-P


a. cardiovasculare: inducerea unui status procoagulant
la persoane predispuse (cu trombofilii congenitale) crete riscul tromboembolic, mai ales la paciente peste
35 ani, fumtoare, obeze, care folosesc pilule anti
concepionale pe termen lung.
Pot de asemenea induce HTA secundar.
b. metabolice. Pot induce dislipidemii. Se pare c noile
contraceptive (de generaia a IIIa) cu doze foarte mici de
estrogeni pe comprimat 15-20g i noi progestative de
sintez nu mai modific profilul lipidic.
c. hepatice Frecven mai mare dect n restul
populaiei a tumorilor hepatice benigne. Incidena este
de 3-4/1.000.000 / an.

Contraindicatii ale CO EP

accident tromboembolic sau AVC n antecedente


istoric de tumora dependent de estrogeni
sarcin
sngerare uterin nediagnosticat
hipertrigliceridemie
fumtoare peste 30 ani
contraindicaii relative: hipertensiune greu
controlat, migrene, asocierea cu tratament
anticonvulsivant.

Contraceptia progesteronica
Cu doze mici zilnice (mini pill) la femeia care alapteaza
(poate da menometroragii)
Inj i.m. doze mari medroxiprogesteron acetat eficacitate
2-3 luni, dar tulb de CM
Contraceptia de urgenta: pilula de a doua zi
Levonorgestrel 0,75 mg (=750g) n maxim 72 ore de la
contactul sexual i administrarea unei a doua doze de 0,75
mg dup 12 ore de la prima. maxim 1/luna, tulb de CM
Dispozitiv intrauterin cu progesteron (Mirena) in
general dupa implinirea potentialului reproductiv. Pot apare
tulb CM