Sunteți pe pagina 1din 68

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Departamentul Pediatrie

Detresa
respirator
ie
neonatala

Efectuat: Rotari Mihai, grupa M1129, anul V

Definitie
Sindromul de detres respiratorie
neonatal reprezint orice dificultate
respiratorie ntlnit sub vrsta de 28 de
zile postnatal.

Diagnostic clinic
Tahipnee pana la 100-120 resp./min.
(F.R. normala = 40-60 resp./min.)

Semne de lupt respiratorie a cror gravitate


este cuprins n scorul Silverman:
geamt expirator,
tiraj intercostal,
bti ale aripilor nasului,
bombare toracic,
balans toraco-abdominal.

Diagnostic clinic
scorul Silverman
Tiraj
Bombar
intercost
e
al
toracica

0
1
2

absent

vizibil

marcat

Balans toracoabdominal

Geamat
expirator

Batai ale
aripilor
nasului

absenta

miscari
respiratorii
sincrone

absent

absente

discreta

miscari
inspiratorii
sincrone

audibil cu
stetoscop

discrete

marcat
a

miscari
abdominale
retractii
toracice

net
audibil

marcate

Cianoz: poate fi generalizat sau discret,


la nivelul buzelor i unghiilor. Semnificaia:
Hb redus > 5%. Poate fi absent n anemie.
Se va diferenia de:
-hematoamele sau echimozele de la
nivelul prii prezentate,
-eritro-cianoza din poliglobulie.
Necesit oxigenare rapid i adaptat.

Etiologie

Cauze respiratorii
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Imperforatia choanala
Obstacole laringiene si traheale
BMH
Aspiratie de meconiu
Tahipnee tranzitorie neonatala
Pneumonie congenitala
Malformatii adenomatoase congenitale
pulmonare
8. Limfangiectazie pulmonara
9. Agenezie/hipoplazie pulmonara
10.Pneumotorax
11.Hemoragie pulmonara
12.HTPP

Etiologie

BOALA MEMBRANELOR HIALINE


Definiie:
BMH este o boal cu plmn imatur i deficit biochimic de
surfactant.
Incidena:
- este invers proporional cu vrsta de gestaie;
- 20% la nou-nscuii cu vrsta gestaional de 32-34 spt.;
- 40% la nou-nscuii cu vrsta gestaional de 30-32 spt.;
- 60-80 % la cei sub 28 sptmni;
- 0,5 -1% la nou-nscuii la termen.

BMH - fiziopatologie

Deficitul de surfactant primar (la prematur)


sau secundar (datorat hipoxiei, acidozei sau
hipotermiei) sau deficitul calitativ (NNMD)
duc la:
Scaderea presiunii alveolare
Colaps alveolar
Alterarea raportului ventilatie/perfuzie
Sunturi intrapulmonare
hipercarbie
5. Scaderea compliantei pulmonare
6. Cresterea rezistentei pulmonare
1.
2.
3.
4.

hipoxie

acidoza

Semneclinice:
Boala debuteaz ntre 1-10 h de la natere cu sindrom
de detres respiratorie de diferite grade, simptome ce
cresc n severitate n urmtoarele 24-72h, cu evoluie
fie spre regresie, fie spre agravare, cu deces sau sechele
ulterioare.
Nou-nscutul cu BMH este un nou-nscut prematur
care la natere poate s apar cu:
1. semne de asfixie intrapartum;
2. ntrzierea instalrii primei respiraii;
3. impunerea resuscitrii.

1. Tahipnee: frecvena respiraiilor peste 60/min. este datorat


nevoii de cretere a minut-volumului pentru a compensa scderea
volumului tidal (curent) i al volumului rezidual crescut.
2. Tiraj inter i subcostal: indic efortul de cretere a presiunii
negative intrapulmonare pentru a infla plmnul. Nou-nscutul
prematur cu BMH are o complian crescut a peretelui toracic din
cauza incompletei dezvoltri a muchilor sub i intercostali care snt
incapabili s stabilizeze cutia toracic n timpul inspirului.
3. Geamt expirator (grunting) i btile aripilor nazale:se
datoresc expirului cu glota nchis n primele ore de via.
4. Cianoza:este prezent la aerul din camer. Tegumentele pot
prezenta o tent palid-gri din cauza vasoconstriciei periferice ce
demonstreaz umplere capilar redus cu timp de recolorare sczut,
ce deseori marcheaz o cianoz central sever.

Alte semne pot fi:


hipotermia;
hipotensiunea;
hipotonie,
edemele care se dezvolt progresiv, rapid dup natere,
evidente clinic la nivelul palmelor, plantelor i feei. n primele 48
de ore un simptom comun este oliguria.

Auscultatia pulmonara
Murmur vezicular absent sau
diminuat
Raluri crepitante in ploaie ascultate
bilateral

BMH semne clinice de


gravitate

Tulburari hemodinamice

Hipotensiune
TRC > 3 sec.
Oligurie
Tulburari de ritm cardiac
Edeme

Tulburari de termoreglare hipotermie


Tulburari neurologice hipo-/hipertonie
Tulburari de frecventa respiratorie
Bradipnee
Crize de apnee

BMH examene paraclinice


Antenatal: determinarea in LA a
raportului lecitina/sfingomielina
Normal este > 2 cu exceptia NNMD, unde un
raport peste 2 nu exclude riscul de aparitie a bolii
1,5 indica un risc crescut de BMH

Postnatal:
I.Monitorizare noninvaziva
SaHbO2
Gaze sanguine transcutan
TA

BMH - examene paraclinice


II.Monitorizarea echilibrului acido-bazic
Hipoxie
Hipercarbie
Acidoza initial respiratorie apoi si metabolica

III.Examen radiologic
In 10% din cazuri examenul radiologic poate fi
normal
Au fost descrise patru stadii de afectare si gravitate

Imagine normala
Voalare difuza
Desen reticulo-granular
Aspect de geam mat cu bronhograma aerica

IV.ECG si Ecocardiografie necesare precizarii


afectarii cardiace

BMH examene paraclinice


V. ETF pentru precizarea complicatiilor
neurologice
VI. Determinari hematologice Ht, Hb pot fi
scazute
VII. Ionograma sanguina, ureea, creatinina,
glicemia necesare precizarii complicatiilor
metabolice
VIII. Culturi bacteriologice pentru evaluarea
riscului infectios

BMH diagnostic pozitiv

Anamneza factorilor de risc


Examen clinic
Examen paraclinic
Examen radiologic
Evolutie

BMH diagnostic pozitiv

st.III (sticla mata)

st. IV

BMH diagnostic diferential


Se va face cu detresele respiratorii de
alte cauze pulmonare si extrapulmonare
Detresa respiratorie de cauza cardiaca
Simptomatologia respiratorie poate fi mai
insidioasa si mai putin severa decat cianoza
Hipoxemie refractara la oxigenoterapie
Clinic:
Tahipnee
Tiraj
+/- cianoza (la nn cianoza este evidenta clinic cand
SaHbO2 scade sub 75%)
Hepatomegalia - frecventa atat in bolile cardiace cat si
in cele pulmonare

BMH diagnostic diferential


Suflurile nu sunt intotdeauna prezente
Necesar pentru diagnostic:

Testul la hiperoxie
Radiografie toracica
ECG
Echocardiografie

Detresa respiratorie de cauza neurologica


Anamneza
Traumatism la nastere mecanic/hipoxic
Prematuritate

Clinic
La semnele de detresa se adauga si tulburari neurologice:
de tonus, convulsii, coma
Greu de diferentiat de BMH a prematurului complicata cu
HIV

BMH diagnostic diferential


Necesar pentru diagnostic:

Punctie lombara
Transiluminare
ETF
CT

Detrese respiratorii prin tulburari


hematologice
Poliglobulia
Hb> 22g%, Ht>60% in sangele venos
Tegumente intens eritematoase cu acrocianoza
Detresa de diferite grade

Anemia
Hb<13g% si Ht<38% in primele ore de la nastere

BMH diagnostic diferential

Detrese respiratorii de cauza


metabolica

Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hiponatremia
Acidoza
Hipomagnezemia

BMH - evolutie

Poate fi lent progresiva


Inainte de terapia cu surfactant,
putea duce la deces in 48-72 ore,
sau se ameliora spontan

BMH tratament
Profilactic
Prevenirea nasterii premature prin tocoliza
Administrarea de corticosteroizi la mama cu cel
putin 48 ore inainte de nastere

Curativ
Etiologic administrarea de surfactant exogen
natural sau sintetic care se poate face si
profilactic din sala de nastere; se poate repeta la
12h.

BMH tratament
Masuri suportive
Mentinerea echilibrului termic
Monitorizarea parametrilor vitali
Oxigenoterapie functie de gazele sanguine si
pulsoximetrie
Pe masca
Sub cort cefalic
CPAP
Ventilatie mecanica (SaHbO2<88%,
PaO2<45mmHG, PaCO2>60mmHg, pH<7,25 la
FiO2 de 60%)
Alimentatie parenterala cu restrictie de lichide
Antibioprofilaxie (ampicilina + gentamicina)
Mentinerea Ht>41% - transfuzie de masa eritrocitara

BMH - complicatii
Precoce

Infectiile
Hemoragia intaventriculara
Persistenta de canal arterial
Pneumotorax

Tardive
Displazia bronhopulmonara
Retinopatia prematurului
Sechele neurologice de diferite grade

BMH evolutie si prognostic


Depind de:
1.
2.
3.
4.

VG
Felul nasterii
Tipul complicatiilor
Nivelul sectiei de nou-nascuti (conditii
tehnice de dotare)

Mortalitatea ramane crescuta in


proportie de 10-80%

Tahipneea tranzitorie
neonatala
Incidenta 1-25%
Factori predispozanti

Operatia cezariana
Sexul masculin
Nou-nascutul SGA
Diabetul matern

Clinic
Debut in primele 24 ore
Tahipnee >100
resp./min.
Evolutie favorabila in 24
ore

Examen radiologic
Normal
Opacitati perihilare

Tratament
Confort termic
Oxigenoterapie

desen granular hilar

dupa terapie,
desen pulmonar

TAHIPNEEA TRANZITORIE NEONATAL


(ntrzierea resorbiei lichidului pulmonar fetal/Plamnul
umed sau DR de tip II)

Incidena: 1%-25% din nou-nscui.


Fiziopatologie: Sindromul este secundar ntrzierii n
absorbia lichidului pulmonar fetal avnd ca rezultat
scderea complianei pulmonare, volumului tidal i
creterea spaiului mort.
Factori predispozani:
- operaia cezarian,
- sexul masculin,
- nou-nscutul SGA,
- diabetul matern.

Clinic:
debut n primele 24 de ore,
tahipnee > 100 resp./min,
retracii intercostale
geamt expirator
rareori cianoz care este atenuat cu minim de O2 n
concentraii sub 40%
evoluie favorabil n 24 ore.
Examenul radiologic poate fi normal sau cu opaciti liniare
perihilare sau alveolare, aplatizarea diafragului i ocazional lichid
pleural. Hipoxia, hipercarbia i acidoza snt neobinuite.

nou-nscut 38 sptmni, nscut prin cezarian, tahipnee tranzitorie,


desen granular hilar

nou-nscut 38
sptmni,
nscut prin
cezarian,
tahipnee
tranzitorie,
dup terapie,
desen pulmonar
normal

Diagnosticul diferenial este dificil de stabilit ntre


tahipneea tranzitorie neonatal i BMH, trsturile
caracteristice ale primei fiind recuperarea
spontan a nou-nscuilor i absena imaginii
radiologice a structurii reticulo-nodulare i a
bronhogramei aerice.
Tratament:
- confort termic,
- oxigenoterapie: oxigen n flux liber, n cort
cefalic, CPAP nazal

Sindromul de aspiratie de
meconiu
Inciden: 5-15% din nou-nscui la termen
sau postmaturi, 5% din aceti nou-nscui
dezvoltnd pneumonie de aspiraie 30%
necesitnd ventilaie mecanic i mai puin
5-10% decedeaz.
Factori de risc:
1. postmaturitatea,
2. nou-nscutul SGA,
3. suferin fetal intrauterin.

Sindromul de aspiratie de
meconiu (2)
Asfixie intrauterina
Aspiratie de meconiu
Obstructie mecanica agresiune chimica
Capcane de aer

atelectazie

Pierderi de aer

zone hipoventilate

sunt intrapulmonar

Hipoxemie/acidoza
Persistenta circulatiei fetale

Sindromul de aspiratie de
meconiu

Clinic: SDR de diverse grade


Radiologic

evideniaz opaciti interstiiale cu zone de condensare


pulmonar n ambele arii pulmonare, diametrul
anteroposterior crescut, aplatizarea diafragmului.
Alte aspecte:
-emfizem pulmonar,
- pneumotorax.
-atelectazii,
- pneumomediastin,

Tratament
Profilactic
Depistarea precoce a suferinei
fetale i iniierea prompt a naterii
n prezena decelerrilor ntrziate,
sau variabiliti ale btilor
cordului fetal i prezena acidozei
fetale.
Identificarea sarcinilor postmature
i rezolvarea acestor sarcini prin
cezarian, n condiiile existenei
suferinei fetale.
Aspirarea lichidului amniotic din
orofaringe dup expulzia capului.

Curativ
n absena suferinei fetale, nou-nscuii cu Apgar peste 8 cu aspiraie
de meconiu subire nu necesit tratament.
Nou-nscuii cu suferin fetal i meconiu gros (piure de mazre),
necesit intubaie endotraheeal i aspirarea pe sond endotraheal
pentru a ndeprta meconiul din cile respiratorii.
Tratamentul pneumoniei de aspiraie de meconiu include combaterea
hipoxiei, hipercarbiei, acidozei metabolice i a hipertensiunii
pulmonare persistente necesitnd ventilaie mecanic asistat. Nounscuii snt refractari la ventilaia mecanic asistat i beneficiaz de
ventilaie asistat cu frecven nalt (pn la 900 resp./minut), pentru
a reduce hipercapnia, terapie cu surfactant indiferent de vrsta de
gestaie, ventilaie cu oxid nitric, sau oxigenare prin membran
extracorporeal i antibioterapie cu spectru larg.

Sindromul de aspiratie de
meconiu (4)

Sindromul de aspiratie de
meconiu (5)

Complicatii
1. pneumotorax,
2. pneumomediastin
3. suprainfecie bacterian,
4. persistena circulaiei de tip fetal.
Evolutie: aspiratia masiva duce la deces
rapid

Pneumonia congenital
Este strns legat de prezena infeciei materne.
Factori de risc
sexul masculin
febr matern
corioamniotit
natere prematur
travaliu prelungit
membrane rupte peste 18 ore
colonizare matern cu streptococ de grup B sau Gram negativi
bacteriurie
fistul esotraheal
Ci de transmitere
transplacentar
prin lichidul amniotic infectat

Factori etiologici

Semne clinice
Debutul are loc n primele 24 de ore cu fenomene de detres
respiratorie de diferite grade, greu de difereniat de BMH. Nounscuii pot prezenta scor Apgar mic, cu detres respiratorie de la
natere, cu mam cu istoric infecios n timpul sarcinii sau semne
de corioamniotit. Nou-nscutul poate prezenta detres
respiratorie de la moderat la sever nsoit sau nu de semnele
unei infecii sistemice. De obicei nou-nscutul este letargic,
refuz alimentaia i prezint 1 sau 2 crize de apnee; la ascultaia
pulmonar se pot percepe raluri sau modificri ale murmurului
vezicular.

Pneumonia congenitala
Radiologie
Imagini similare cu BMH, dar fara
bronhograma aerica

Pneumonia congenitala

Tratament
combaterea hipoxiei prin oxigenoterapie pn la ventilaie
mecanic,
tratament cu antibiotice n funcie de germenul implicat,
durata tratamentului fiind de 7-10 zile.

PNEUMOTORAXUL
Inciden
Pneumotoraxul asimptomatic de obicei unilateral poate fi
descoperit la 1-2 % dintre nou-nscui. Este mai frecvent la biei
dect la fete, la nou-nscutul la termen i postmatur, dect la
prematuri.
Incidena este crescut printre nou-nscuii cu boli pulmonare, cei
care au avut o resuscitare agresiv, i la nou-nscuii cu ventilaie
asistat cu presiuni inspiratorii ridicate.
Factori de risc
BMH
Aspiraie de meconiu sau snge
Emfizem pulmonar interstiial
Hipoplazie pulmonar asociat cu agenezie renal (sindrom Potter)
Hernie diafragmatic
Ventilaie asistat prelungit

Fiziopatologie
Cea mai frecvent cauz de pneumotorax este hiperinflaia
rezultat din ruptura alveolelor. Aceasta poate fi spontan sau
idiopatic, sau secundar unei boli pulmonare cum ar fi
emfizemul lobar, ruptura de chisturi aeriene congenitale, BMH
etc. Efracia aerian apare n primele 24 -36 ore la un nounscut cu aspiraie meconial, pneumonie i BMH, cnd
compliana pulmonar este redus, i mai trziu n timpul fazei
de vindecare n BMH.

Aspecte clinice
Pneumotoraxul simptomatic este caracterizat prin tulburri
respiratorii care variaz de la creterea ritmului respirator, la
dispnee sever cu cianoz. Iritabilitatea i apneea pot fi semne
precoce.
Simptomatologia poate aprea brusc sau gradat, i poate deveni
rapid o stare critic a nou-nscutului.
Nou-nscutul prezint cianoz, tahipnee, geamt, torace asimetric
cu mpingerea cordului i mediastinului de partea opus cu
diminuarea murmurului vezicular, cu semne de oc i vrful
cordului deplasat.

Examenul radiologic pune n eviden creterea diametrului


anteroposterior, lrgirea spaiilor intercostale de partea afectat, cord
deplasat ctre partea neafectat i diafragm deplasat n jos i
hipertransparen pulmonar.

Pneumotorax spontan

Tratament
Pneumotoraxul asimptomatic i cel cu simptome medii necesit
doar o observare atent.
sedarea nou-nscutului pentru a evita plnsul care poate agrava
pneumotoraxul.
aplicarea de O2 100% accelereaz resorbia aerului liber din
plmn n snge reducnd presiunea azotului din plmn n snge i
producnd un gradient presional de azot pentru captarea aerului.
n pneumotoraxul simptomatic cu detres respiratorie sever i
tulburri circulatorii, este necesar aspirarea de urgen a
pneumotoraxului, prin inseria unui tub toracic i ataarea lui la un
sistem de drenaj.

APNEEA
Definiie.
Oprirea respiraiei pentru 20 secunde i mai mult. Bradicardia i
cianoza apar deseori dup 20 secunde de apnee.
Apneea trebuie difereniat de respiraia periodic care reprezint
perioade de oprire a respiraiei de 5-10 secunde, urmat de perioade
de respiraie timp de 10-15 secunde i care nu se nsoete de
bradicardie i cianoz.
Inciden.
Invers proporional cu vrsta gestaional;
84% din nou-nscuii cu G < 1000g;
50% din nou-nscuii cu VG < 34 sptmni.

Clasificare.
I.Central.
absena total a vehiculrii aerului i a efortului respirator;
cauz necunoscut;
factori adiionali: - oboseal diafragmatic;
- alterarea diferitelor niveluri ale neurotransmitorilor;
II.Obstructiv-10% dintre toate apneele.
Absena fluxul aerian, cu continuarea efortului respirator;
Asociat cu blocajul cilor respiratorii;
Factori asociai:- flexia gtului;
- malformaii congenitale faciale (Pierre-Robin).
III.Mixt-50% dintre toate apneele.
Pauz central precedat sau urmat de obstrucia cilor
respiratorii;
Combinaie de apnee central cu obstructiv

Tratament:
1. cind apneele snt frecvente i prelungite (2-3/or) sau cnd
necesit ventilaie cu balon i masc;
2. se trateaz cauza;
3. CPAP nazal;
4. Medicaie
Metilxantine (teofilin, citrat de cofein)
Mecanism de aciune:
- stimuleaz centrul respirator prin chemoreceptorii centrali
- excit SNC
- relaxeaz musculatura neted a broniilor(teofilina)
- crete fluxul respirator i frecventa respiratorie,
- crete activitatea musculaturii
- crete rspunsul respirator la CO2,
Doz:
aminofilin-atac 10 mg/kgc/doz, ntreinere 1-2 mg/kgc
cofein-10mg/kgc/doz; ntreinere-2,5 mg/kgc.
5.Ventilaie mecanic.