Elaborarea metodic N 10 ( anul III, semestrul VI )

Tema : Sinusita "perforativ". Tratamentul chirrugical al comunicrilor

oro-sinuzale
1. Etiologia comunicrilor oro-sinuzale.
Aceste comunicri se produc prin desfiinarea peretelui osos care separ anatomic
cavitatea oral de cavitatea sinuzal.
Comunicrile oro-sinuzale se produc cel mai frecvent n timpul extraciei dinilor cu
raport sinuzal, acestea reprezentnd un factor etiologic important n apariia
sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar.
Frecvena crescut a etiologiei postextracionale n apariia comunicrilor orosinuzale se datoreaz n primul rnd unor factori anatomici specifici de la acest
nivel. Podeaua sinusului maxilar are variaii anatomice dimensionale semnificative,
putnd fi ntre 0, 2 i 16 mm. n aceste condiii, un sinus maxilar voluminos se poate
extinde pn la nivelul apexurilor dentare, sau chiar le poate coafa, ptrunznd n
spaiile interradiculare ale molarilor i premolarilor superiori.
Existena unui proces periapical cronic n aceast situaie crete riscul deschiderii
sinusului maxilar n timpul extraciei dentare.
Deschiderea accidental a sinusului maxilar se datoreaz de cele mai multe ori
absenei sau interpretrii eronate a examenului radiologie preextracional sau
manevrelor chirurgicale intempestive n extracia dentar (manevre de for cu
instrumentarul de extracie, lipsa opiunii pentru alveolotomie etc. ). Nerecunoatea
sau ignorarea criteriilor de diagnosticare imediat a deschiderii accidentale a
sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini terapeutice adecvate, cu
permanentizarea unei comunicri oro-sinuzale.
Traumatismele la nivelul etajului mijlociu al feei (Fig. 8. 10), interveniile
chirurgicale la nivelul
procesului alveolar maxilar (rezecii apicale, chistectomii), precum i unele procese
patologice infecioase nespecifice (osteit, osteomielit, necroz osoas etc. ) sau
specifice (TBC, lues etc. ) la
acest nivel constituie ali factori etiologici n apariia comunicrii oro-sinuzale.

2. Raportul sinusului maxilar cu rdcinile dinilor superiori.

Astfel, din punct de vedere anatomo-clinic, trebuie avut n vedere raportul dintre
apexurile dentare i sinusul maxilar, In funcie de dinii implicai; dinii cu raport
sinuzal sunt, n ordinea descresctoare a frecvenei implicrii acestora n
patologia sinuzal: molarul 1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premolarul 1 i
mai rar caninul (Fig. 8. 3).
Raporturile dento-sinuzale se modific n permanen, ncepnd cu perioada
neonatal, pn n perioada de edentaie a vrstei naintate.
Raporturile apexurilor dentare cu sinusul maxilar si fosele nasale sunt in functie de:
-pozitia podelei sinusului maxilar fata de marginea procesului alveolar
-lungimea radacinilor dentare
-inaltimea proceselor alveolare
-marimea si forma sinusului maxilar
-caninul:
-90% apexul la distanta de sinus
-10% contact punctiform cu sinusul cand radacina e curbata distal
-premolar unu:
- 85%la distanta de sinus de peste 3 mm
- 10% la 1-2mm de sinus

- 5-8%in contact cu podeaua sinusului sau chiar sub membranasinusala

-premolar doi:
-de regula cu apexul in contact cu podeaua sinusului 90%
-in 10% chiar sub membrana sinusala
-molarii unu si doi:-de regula in contact cu podeaua sinusala sau chiar sub membranasinusalamai rar la 2-5mm de podea-radacinile vestibulare mai frecvent in contact cu mucoasa sinusalamolarul trei
raporturi variabile cu sinusul
Concluzionand : raporturile apexurile dentare cu sinusul maxilar pot fi :
-La distanta de podeaua sinusala
-Tangente cu podeaua sinusala
-Penetrante sub mucoasa sinusala

3. Cauze traumatice.
4. Cauze infecioase.
5. mpingerea rdcinilor n sinusul maxilar.
6. Simptomatologia.
7. Diagnosticul.
Comunicarea oro-sinuzal imediat (deschiderea accidental a sinusului
maxilar) n timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal trebuie diagnosticat imediat
pe baza urmtoarelor criterii:
sngerare mai abundent din alveol, uneori cu aspect aerat;
proba Valsalva pozitiv - aceast metod trebuie folosit cu pruden, deoarece se
poate infecta sinusul cu flora nazal i se poate lrgi soluia de continuitate a
mucoasei sinuzale;
explorarea blnd a alveolei cu un stilet butonat evideniaz o senzaie de cdere
n gol - explorarea trebuie s fie ct mai puin traumatizant pentru a nu mri
comunicarea i a nu produce infectarea sinusului;
examinarea dintelui extras relev prezena unui fragment osos ataat la apex, sau,
cel mai frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat peretele sinusului.
Comunicarea oro-sinuzal veche, propriu- zis, reprezint o permanentizare a
deschiderii sinusului maxilar n cavitatea oral i const n prezena unui traiect
fistulos tapetat de epiteliu, care expune sinusul maxilar la ptrunderea germenilor
din cavitatea oral, inducnd astfel o sinuzit maxilar cronic. La examenul clinic,
se constat prezena unui orificiu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este de
multe ori acoperit de esut de granulaie.
Proba Valsalva este pozitiv, iar explorarea fistulei cu stiletul butonat duce la
ptrunderea
acestuia n plin sinus maxilar. Pacienii acuz tulburri funcionale legate de
refluarea lichidelor pe nas, tulburri fonatorii i de cele mai multe ori este prezent
simptomatologia asociat sinuzitei maxilare cronice.

8. Tratamentul conservativ.

Comunicarea oro-sinuzal rezultat prin extracia complet a

dintelui

Este un accident al extraciei dentare, care, dac a aprut, este necesar

diagnosticarea imediat
i adaptarea atitudinii terapeutice n funcie de dimensiunea deschiderii
Dac deschiderea este mic, sub 2 mm, nu este necesar un tratament
chirurgical. Trebuie s se favorizeze doar formarea unui cheag normal, pacientul
fiind avertizat i instruit n privina unor msuri pe care trebuie s le adopte pentru
a nu disloca cheagul:
evitarea variaiilor presionale intrasinuzale (se va evita suflarea nasului,
strnutatul, fumatul,butul cu paiul) timp de 3-4 sptmni;
alimentaia n primele 3 zile va fi lichid sau semilichid.
Este posibil ca n unele cazuri, comunicri oro-sinuzale mici s rmn
nediagnosticate i s se nchid spontan, prin formarea cheagului, fr alte
complicaii.
Dac deschiderea sinuzal este medie, de 2-6 mm, se impune aplicarea unor
msuri suplimentare
pentru meninerea cheagului, care constau n primul rnd sutura margino-marginal
a gingivomucoasei alveolei postextracionale.
Supraalveolar se va aplica o me iodoformat meninut cu ligatur de srm n
8 pe dinii vecini, sau o gutier din stents confecionat extemporaneu, sau, dac
este posibil, o plac palatinal acrilic de protecie confecionat n regim urgen.
Plaga va fi protejat astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind instruit s respecte
recomandrile expuse anterior. Este necesar profilaxia sinuzitei maxilare prin
prescrierea unui decongestiv nazal pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale
(pentru a evita obstruarea ostiumului), i antibiotic ((3-lactamine, cefalosporine,
macrolide sau lincomicine),timp de 5-7 zile.

9. Tratamentul chirurgical:
- plastia comunicrilor oro-sinuzale cu diferite forme i localizrii a lambourilor
(lambou vestibular, lambou palatinal cu lambouri pardele),
- ngrijiri postoperatorii, prognostic.

Comunicarea oro-sinuzal imediat (deschiderea

accidental a SM)
Comunicarea oro-sinuzal rezultat prin extracia complet a
dintelui

Dac deschiderea sinuzal este mare, de peste 7 mm, se recomand plastia

comunicrii ntr-un unul sau dou planuri, cu lambou vestibular sau/i palatinat.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia comunicrii oro-sinuzale se va realiza n
funcie de:
mrimea i localizarea defectului;
cantitatea i starea esuturilor disponibile;
opiunea (experiena) chirurgului;
prezena sau absena diniilor;
prezena lucrrilor protetice fixe;
edentaii totale sau pariale protezate mobil sau neprotezate.
Plastia comunicrii ntr-un singur plan este cea mai folosit n practic,
utilizndu-se lamboul vestibular trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza n fundul de
sac vestibular (Fig. 8. 11). Acest lambou trebuie s fie n concordan cu
dimensiunea comunicrii, i de ase menea suficient decolat (alunecarea poate fi
facilitat de incizia periostului la baza lamboului), pentru a permite translarea spre
creasta alveolar

i afrontarea la mucoasa palatinal, fr tensiune. Sutura se va realiza pe suport

osos, i nu n dreptul orificiului de comunicare. Tehnica este mai uor de realizat, dar
incert din punct de vedere al rezultatului final, pediculul lamboului fiind n
permanen tracionat de esuturile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou
are avantajul c produce modificri minime a adncimii anului vestibular, dar n
schimb posibile retracii gingivale ulterioare asemntoare bolii parodontale.
Se descriu i alte tipuri de lambouri vestibulare pentru plastia comunicrii orosinuzale, cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiular transpoziionat, cu pedicul
anterior sau posterior (Fig. 8. 12), dar acestea sunt rar folosite n practic.
O alt opiune pentru plastia ntr-un singur plan este lamboul dreptunghiular
palatina!.n prezent se utilizeaz numai lamboul palatinal cu pedicul posterior, rotat
i avansat ndefect (Fig. 8. 13). Acest tip de lambou are o vascularizaie bun, prin
includerea pachetului vascular palatinal, iar grosimea sa este comparabil cu cea a
fibromucoasei crestei alveolare astfel rezultatul plastiei comunicrii este mult mai
sigur. n schimb, lamboul este mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic i
are dezavantajul
persistenei unei zone de cortical palatinal neacoperit de fibromucoas, care se
va epiteliza per secundam.
Plastia comunicrii n dou planuri este mai dificil, dar mai sigur dect cea ntrun singur plan. Planul sinuzal (profund) rezult prin alunecarea i rsturnarea unei
colerete de mucoas vestibular, astfel nct faa mucozal acestui lambou s fie
orientat ctre sinus, iar cea sngernd ctre cavitatea oral. Planul oral
(superficial) va fi reprezentat de un lambou palatinal, de cele mai multe ori cu
pedicul posterior, care va fi rotat pe suprafaa sngernd format de planul
profund i suturat fr tensiune.
Indiferent de tipul de plastie, postoperator se va institui tratamentul antibiotic,
antiinflamator si decongestiv i se vor respecta recomandrile legate de evitarea
variaiilor presionale intrasinuzale.

Comunicarea oro-sinuzal rezultat n urma mpingerii rdcinii

dentare
sub mucoasa sinuzal, fr ca aceasta s fie perforat

Aceast situaie clinic pune dou probleme:

(1) prezena restului radicular sub mucoasa sinuzal i (2) comunicarea orosinuzal, cu toate implicaiile sale.
Dup reevaluarea radiologic, obligatory n astfel de situaii, se va trece la extracia
rdcinii/rdcinilor mpinse sub mucoasa sinuzal pe cale alveolar lrgit (tehnica
Wassmundt), urmat de plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale, prin tehnicile
descries mai sus. De asemenea se instituie tratamentul
medicamentos i se vor respecta recomandrile postoperatorii discutate.

Comunicarea oro-sinuzal rezultat n urma mpingerii rdcinii

dentare n plin cavitate sinuzal, cu perforarea mucoasei
sinuzale
Se trepaneaz sinusul la locul de elecie, se ndeprteaz rdcina intrasinuzal i
se realizeaz plastia comunicrii ntr-unul sau dou planuri. Dac se constat
prezena concomitent a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator
cronic, se realizeaz i cura radical a sinusului maxilar, bineneles dac condiiile o
permit. Dac nu, cura radical a sinusului maxilar se va realiza ntr-o etap
chirurgical ulterioar.

Comunicarea oro-sinuzal veche

Aceste comunicri oro-sinuzale vechi presupun un sinus maxilar infectat, cu
modificri cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt ce determin necesitatea
practicrii unei cure radicale

a sinusului maxilar, urmat de plastia comunicrii oro-sinuzale, care se va efectua

n aceeai edin .
Pentru comunicrile oro-sinuzale vechi de mici dimensiuni, se poate efectua plastia
comunicrii ntr-un singur plan, cu ajutorul unui lambou vestibular trapezoidal. n
schimb, n comunicrile medii sau mari se recomand plastia n dou planuri.
n cazul plastiei n dou planuri, pentru planul sinuzal se poate opta pentru una
dintre urmtoarele variante:
lambou n coleret, format din esuturile imediat adiacente orificiului de
comunicare, rsturnate
i suturate n defect;
lambou vestibular din vecintate, rsturnat n defect (Fig. 8. 16), cu faa mucozal
ctre sinus i cea sngernd ctre cavitatea oral 5.
Planul oral poate fi reprezentat fie de un lambou vestibular, fie de unul palatinal,
existnd astfel trei variante de plastie:
lambou n coleret i lambou vestibular;
lambou n coleret i lambou palatinal;
lambou vestibular i lambou palatinal.
Dac plastia comunicrii oro-sinuzale medii sau mari nu s-a realizat imediat
postectracional,se mai poate totui efectua n primele7-10 zile, dar n aceste
situaii este necesar uneori asocierea cu cura radical a sinusului maxilar.
Dup acest interval, plastia comunicrii se va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp
n care comunicarea oro-sinuzal se stabilizeaz. Astfel, procesul de cicatrizare s-a
ncheiat, marginile fistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibular i cea palatinal iau recptat structura normal i nu mai exist proces osteitic la nivelul orificiului de
comunicare, iar fenomenele sinuzale s-au estompat. Pn la realizarea acestui
deziderat care s permit o plastie n condiii optime, se va aplica o plac palatinal
acrilic de
protecie, care va favoriza procesul de stabilizare a comunicrii oro-sinuzale.
Intervenia chirurgical va presupune obligatoriu cura radical a sinusului maxilar,
nsoit de plastia comunicrii ntr-unul sau dou planuri.