Sunteți pe pagina 1din 9

10 Aspecte clinico-radiologice in caria dentar si a complicatiilor

cariei
1. Metodele de diagnostic radiologic imagistic.
Acestea completeaz sau confirm examenul clinic, realiznd un ansamblu de informaii privind
caria i consecinele ei apicale, parodontale i alveolare.
Dintre acestea consemnm:
O.RT. folosit ca examen de orientare;
metode cu film retroalveolar (tehnica bisectoarei Cieszynski-Dieck);
metoda cu con lung ;
filme cu aripioar {bite wing), care evideniaz bine cariile interproximale;
incidene ocluzale, indicate pentru aprecierea strii corticalelor i a extensiei axiale a
leziunilor parodontale;
uneori numai computer-tomografia, prin seciuni axiale, coronale i sagitale, poate
evidenia leziuni periapicale foarte mici (eventual un orificiu al unei fistule), folosindu-se
seciuni milimetrice, cu fereastr de parenchim i de os (cu reconstrucii n 2D i 3D).
2. Evoluia radiologica a leziunii carioase
Procesul de distrugere a esutului mineral se face de la suprafa ctre profunzime, ntr-un timp
variabil (luni, ani) i, de obicei, se ntlnesc urmtoarele stadii evolutive:
CARIA DE SMAL

Este o carie superficial i ncepe sub placa bacterian, ca urmare a aciunii germenilor
acidogeni, activai de prezena glucidelor fermentante (ca, de exemplu, zaharoza).
Zonele de elecie sunt feele interproximale ale coroanelor, sub punctul de contact al fisurilor
existente aici.
Ramolismentul unei zone a smalului corespunde clinic unei suprafee limitate, de consisten
moale, care se va pigmenta i unde se va produce cavitatea cariei, ntr-un timp variabil.
Radiologie, ntr-o arie a smalului se constat o mic anco, pe faa proximal (pe conturul
amelar), circumscris-radiotransparent.
Aceasta se distinge dificil pe opacitatea coroanei, mai ales cnd este situat vestibular sau
lingual.
Evoluia acestei leziuni carioase se face ctre limita amelo-dentinar, realizndu-se apoi caria de
dentin.
CARIA DE DENTIN

Este o leziune carioas profund.


Aproape ntotdeauna este precedat de o carie a smalului i propagarea procesului distructiv este
mai rapid la copii, la care smalul este subire, iar tubulii intra- dentin i ramificaiile lor sunt
mai largi.
Focarul din dentin, de consisten moale, colorat alb-glbui, vireaz ctre brun-negru i devine
dur.
In acelai timp, pulpa dentar acioneaz prin procese de aprare (scleroza dentinar pe suprafaa
camerei pulpare).
n evoluie, caria se mrete ca ntindere i se adncete sub forma unei leziuni conice, al crei
vrf este orientat ctre pulpa dentar; devine o cavitate bine definit, net transparent.
n acest context, leziunea carioas se apreciaz n raport cu cavitatea pulpar, existnd carii
nepenetrante i carii penetrante.

Afectarea pulpei dentare este relevant, manifestndu-se prin rspunsuri dureroase la stimuli
chimici, fizici sau termici. Este stadiul de pulpit. Acest stadiu clinic, de hiperemie, poate evolua,
datorit infeciei locale, cu gangrena pulpar, iar procesul infecios se poate ntinde ctre apex.
3.

Clasificarea radiologica a cariei.


caria amelar (a smalului);
caria amelo-dentinar (a smalului i a dentinei);
caria penetrant (implicnd o leziune pulpar), care poate fi diagnosticat clinic i
radiologie;
cariile interproximale, sub forma leziunilor n oglind (fig. 10-1, 10-2, 10-3),

intereseaz coroanele a doi


dini adiaceni i se evideniaz bine prin filme bite wing, chiar n stadii incipiente;
cariile suprafeelor triturante (ocluzale)
Avnd aceast localizare, cariile de smal, superficiale, nu sunt ntotdeauna vizibile
radiografic. Cnd se evideniaz au forma triunghiular, cu vrful spre suprafaa triturant i
baza spre dentin;
cariile de pe suprafa vestibular sau oral
Clinic se depisteaz uor, dar radiografic se pun n eviden cu dificultate. Au contur net i,
atunci cnd este interesat i dentina, apar ca o zon de transparen discret, cu form rotund
sau oval, apoi neregulat.
Cu ajutorul radiografiilor eu incidena interproximal se aprecieaz gradul profunzimii lor (n
dentin), iar radiografiile axiale pot aduce precizri.
cariile de colet (fig. 10-4)
Sunt situate la nivelul gingiei, deseori acoperite de tartru, iar alteori se depisteaz sub o lucrare
protetic de nveli.
Radiografic apar ca o radiotransparen de form rotund-ovalar, cu deschidere larg la
suprafa.
cariile de rdcin (vezi fig. 10-2) Se depisteaz numai radiografic, i apariia acestora
este condiionat de prezena unor pungi parodontale, aprute prin dezgolirea iniial a
cementului la nivelul alveolei respective. La nceput se produce o leziune localizat n
cementul rdcinii, care are form neregulat, zimat.

Caria se produce pe o suprafa relativ ntins, cu adncime variabil, transparena sa


fiind neomogen. n general, cariile cu aceast localizare se evideniaz radiografie prin
O.P.T. i filme retro-dento-alveolare.
caria pe dinte inclus = Se ntlnete rar i se produce atunci cnd se dezgolete peretele osos al
sacului folicular sau n prezena unor pungi parodontale marginale. O alt posibilitate apare cnd
se face o extracie a unui dinte vecin, nsoit de un proces inflamator local i toate aceste
eventualiti nu exclud aciunea factorilor endogeni. Diagnosticul se stabilete exclusiv
radiografic.
- caria recidivat i cariile secundare
Se realizeaz sub i n jurul unei obturaii, cnd dentina alterat nu a fost nlturat complet
(cnd nu s-a realizat pregtirea corect a cavitii n vederea obturrii).
Ca aspect radiologic, este o transparen cu contur imprecis, care este n contact cu obturaia
radioopac sau poate fi situat sub obturaia de baz.
Cnd obturaia unei carii se face cu materiale radiotransparente, atunci diagnosticul cariei
secundare este dificil. n aceast eventualitate, singurul semn radiologic este reprezentat de
aspectul mai net al pereilor unei caviti preparate, cu o form relativ geometric.
4. Caria de smalt, caria de dentin.

Schema adancimii defectelor carioase


K1 cavitatea e situata doar in limitele smaltului si ocupa nu mai mult de jumatate din
latimea ei
K2 - ocupa mai mult de jumatate din latimea smaltului insa nu ajunge la JAD
K3- carie a smaltului si dentinei, defectul nu ocupa nu mia putin de tes dure pana la
camera pulpara
K4 mai mult de jumatate din dentina, dar nu comunica cu camera pulpara
K5 in cav pulpara

5. Caria amelar, amelo-dentinar, caria penetrant, caria interproximal, caria


ocluzal.
Caria ocluzala de tip K3 si K4 radiografic nu se depisteaza mereu din cauza stratului
gros de smalt.
Cariile smalului, atunci cnd sunt evideniate radiografie, sunt superficiale (puin adnci).
n stadiul n care caria a depit jonciunea amelo-dentinar, imaginea radiologic devine clar,
bine vizibil, fiind posibil aprecierea extensiei pe suprafa i n profunzime. (fig. 10-5, fig. 106, fig. 10-7, fig. 10-8)
Radiografiile efectuate pentru depistarea cariilor aproximale i a celor de colet, mai ales la dinii
monoradiculari, precum i a cariilor ocluzale la molari, sunt importante n aprecierea grosimii
stratului de dentin.
Acesta se constat ntre pereii cariei i camera pulpar (mai ales la nivelul coarnelor pulpare).

Se recomand s se fac i control radiografie dup efectuarea unei obturaii, consta- tndu-se
astfel eventualele deficiene de adaptare a obturaiei la marginile cavitii i, n cazul cavitilor
profunde, se poate aprecia spaiul dintre obturaie i camera pulpar.
6. Caria de colet, de rdcin.
Defectele cementului in zona coletului si radacinii au forma de semiluna, mai des se
intilnesc la persoanele in varsta sau la bolnavii cu parodontita ce au pungi gingivale
adanci, xerostomie, depuneri. Ele trebuie deosebite de adanciturile in zona coletului ce
reprezinta fenomen normal in acesta zona, ce sunt explicate prin volumul mai mic si
lipsa smaltului in aceste structuri anatomice. Trebuie de luat in consideratie si faptul ca
leziunile carioase au o intindere mare dea lungul radacinii.
7. Caria de dinte inclus.
8. Caria recidivanta i caria secundar
Caria secundara sub obturatie se prezinta ca un defect de diferite marimi, intre obturatie
si dentina apare o linie translucida. Imagine asemanatoare apare la obturarea cu
folosirea linerilor ce nu absorb razele X. Conturul neregulat, neclar ale cavitatii denota
caria secundara.
9. Clasificarea complicaiilor cariei dentare.
Cavezian R., Pasquet G. i Bel G. 1995
complicaii locale;
complicaii regionale;
complicaii la distan.
Acestea se manifest clinic i prezint aspecte radiologice concordante.
10. Complicaii locale - pulpita i necroza pulpar, peridontita apical.
Inflamaia regiunii coronaro-pulpare, secundar unei carii profunde, dac este netratat, se
extinde la toat pulpa dentar, evoluia fiind spre necroza progresiv.
Acest proces iniial de hiperemie face ca dintele s fie dureros la variaii termice i precede
necroza septic (sau gangrena) pulpei dentare.
Infecia se va propaga la regiunea apical prin canalele radiculare i, de aici, la structurile
spaiului desmodontal (periodontal).
Radiologic, n pulpita acut nu exist modificri depistabile, iar n pulpita cronic, depunerile
secundare de dentin (sub form de pulpolii sau denticuli) pe pereii camerei pulpare (i ai
canalelor radiculare) pot determina obturarea acestor spaii endodentare cu esut de granulaie.
Exist i noiunea granulom intern, n care se constat radiologic o lrgire a camerei pulpare sau
a canalului radicular, prin resorbia dentinei, proces invers ca de obicei.
11. Granulomul periapical.
Corespunde unui esut de granulaie inflamatorie dezvoltat n spaiul desmodontal periapical.
Poate s se dezvolte i latero-radicular (vezi fig. 10-5) sau poate s intereseze apexurile unui
dinte multiradicular.
Rareori, granulomul poate fi rezultatul unei leziuni traumatice.

De regula granulomul e separat de osul inconjurator de o capsula ce poate di infectata sau sterila.
Radacinile inconjurate de granulom au rezorbtie sau hipercementoza la apexuri. Zona destructiei
periapicale in caz de granulom are contururi clare si o linie de corticala ce o inconjoara, de aceea
diagnosticul diferencial cu chistul radicular trebuie date morfologice adaugatoare.

Forminduse in jurul apexurilor, granuloamele deseori cauzeaza o reactie a mucoaseia sinusului


maxilar , peretele sinusului se poate subtia la nivelul granulomului.
12. Modificri radiculare - resorbia, hipercementoza.
Caria radicular reprezint o alt posibilitate de localizare a unui proces carios a crei evoluie
poate determina urmtoarele modificri:
Resorbia
Se poate produce ca urmare a leziunilor periapicale cronice i, radiologie, se constat dispariia
extremitii distale a unei rdcini, (fig. 10-13)
Este rizaliza patologic (descris anterior), proces diferit de rizaliza fiziologic (care este
normal n cazul dinilor temporari i este legat de dezvoltarea i erupia dinilor permaneni).
Hipercementoza (sau displazia cementifiant)
Se realizeaz tot n cazul inflamaii lor cronice periapicale, i const ntr-o proliferare a
cementului la nivelul conturului rdcinii.
Faptul c cementul i dentina au aceeai densitate duce la realizarea unei imagini radiologice fr
o demarcaie ntre aceste dou structuri, constatndu-se o ngroare a conturului radicular, mai
ales la nivelul apexului (vezi fig. 10-9). n aceast situaie, dintele se poate uni cu osul alveolar,
disprnd spaiul parodontal (radiotransparent).
Se produce anchiloza dintelui respectiv.
13. Gingivitele - gingivopatiile.
n marea majoritate a cazurilor sunt inflamaii izolate ale gingiilor, dependente de placa dentar
bacterian i de prezena tartrului.
Gingivopatiile pot fi:
gingivite propriu-zise;
hiperplazii gingivale.
Se manifest clinic acut sau cronic (formele cele mai ntlnite) i pot fi localizate sau difuze
(generalizate).
Forme clinice mai rare de manifestare a gingivopatiilor:
gingivita ulcero-necrotic (gingivo-stomatita Vincent) afecteaz indivizii cu o igien
deficitar;
gingivita cu implicaii ale bolii SIDA. Acestea sunt gingivite cu germeni anaerobi, fuzospirali, i se manifest cu dureri gingivale i gingivoragii, papilele avnd aspect
decapitat;
gingivite grave cu pioree alveolar ;
gingivopatii neoplazice, frecvent determinate de epiteliomul gingival cu dezvoltare lent
i invadare osoas ulterioar.
n gingivopatii, dei iniial nu se constat modificri radiologice, n formele evoluate, pe lng
depozitele de tartru subgingivale, pot aprea spiculi pe conturul radicular.

14. Parodontitele.
Elementul de referin este punga parodontal, care rezult din aprofundarea anului gingivodentar, datorit distrugerii inseriei epiteliale i a migrrii n sens caudal.
Se asociaz o liz osoas prin denudare a cementului radicular i aciunea factorilor etiologici
consemnai.
Diagnosticul radiologie este foarte important n toate etapele de evoluie a bolii parodontale, pe
care le precizeaz, i evoluia modificrilor radiologice, n special a alveololizei, vor fi
dependente de:
vrsta pacientului;
starea septurilor i a crestei alveolare;
calitatea laminei dura (a peretelui alveolar);
lrgimea spaiului desmodontal;
ntinderea alveololizei: orizontal/vertical, localizat, ca urmare a unui traumatism
ocluzal, sau difuz (simetric, de cauze generale); (vezi fig. 7-13 i fig. 7-14)
evoluia leziunilor (cele orizontale au evoluie mai lent dect cele verticale).
Prin examene radiologice, ntr-un stadiu iniial, se pot evidenia.
1. Halistereza marginal, care este reprezentat de o transparen liniar vertical, la nivelul
septurilor interdentare, aprut ca urmare a demineralizrii septului osos.
Se ntlnete n stadii incipiente ale bolii, i poate fi reversibil.
2. Triangulaia marginal
Const n lrgirea spaiului parodontal, n jurul coletului formndu-se un mic crater circular
ntre limbus i cementul radicular, dup dispariia laminei dura de la nivelul limbusului (nlocuit
cu esut de granulaie).
Radiografie se constat un triunghi radiotransparent cu baza spre coroan, n
vecintatea limbusului.
Este rezultatul unui proces, ireversibil, de osteoclazie.
3. Ciupirea septului interdentar
Reprezint o denivelare a continuitii crestei alveolare (prin fenomene osteolitice).
n mod normal, linia septurilor interdentare este situat la 10-15 mm fa de o linie a jonciunii
amelo-dentinare, iar aceste linii sunt paralele. Scderea distanei dintre ele implic afectarea, de
diverse grade, a vrfurilor septurilor interdentare.
15. Parodonititele apicale.
Sunt modificri inflamatorii la nivelul apexului, i se disting:
periodontite apicale acute;
periodontite apicale cronice.
Cu scopul diagnosticului se folosesc radiografiile de contact de contact dupa proiectie
izometrica.
16. Parodonititele apicale acute.
n aceast situaie, reacia inflamatorie periapical face ca dintele s fie dureros la o simpl
atingere, avnd chiar i o uoar mobilitate.
Pacientul are senzaia de dinte lung (n periodontita simpl), iar dac inflamaia devine
purulent, semnele clinice se amplific, ajungndu-se n etapa de periodontit supurat sau
abces alveolar.
n periodontita apical acut, modificri radiologice se vor observa dup mai mult de o
sptmn de evoluie, i acestea constau n resorbie osoas sub forma unei radio- transparene,

un flou periapical, cu dispariia tramei alveolare (osteita rarefiant), dispariia netitii laminei
dure (periapical) i lrgirea spaiului periodontal.
Aceste procese sunt reversibile (post-tratament), sau pot evolua determinnd osteit, granulom
apical, sau pot fistuliza.
In pofida la imaginea clinica, marirea nesemnificativa a a spatiului periodontal la apexul
dintelui, cauzata de inflamatia periodontiului, radiografic nu se depisteaza. Diagnoza de
periodontita apicala se pune in baza datelor clinice. Periodontita acuta continua de la 23 zile la 2 saptamini si trece in stadiu cronic.
17. Parodonititele apicale cronice.
Este reprezentat de granulomui dentar periapical i chistul periapical (radiculo- -dentar)
n general, dintele poate fi sensibil la percuia axial datorit fenomenelor inflamatorii
periapexiene, iar hipervasculariza- ia inflamatorie poate s antreneze o resorbie a apexului
{rizaliz). (vezi fig. 10-9) Rizaliza patologic este produs de o inflamaie cronic
endodontoperiapical, al crei aspect radiologie const n dispariia a 1/3 apical a rdcinii
respective. Se realizeaz amputaia sa, cu contur neregulat al limitei spre transparena care apare.
Spaiul periodontal este lrgit, iar lamina dur are discontinuiti.
Resorbia osoas poate fi endodontal, care apare radiografie sub forma unei transparene
crescute n lungul canalului radicular, cu subierea stratului dentino- -cementar limitrof.
Evoluia spontan se face, frecvent, ctre un chist periapical, cnd n jurul procesului inflamator
periapical fibrele de colagen realizeaz un epiteliu stratificat, (fig. 10-10, vezi fig. 10-9)
Histologic, este dificil de a se aprecia momentul trecerii de la granulom la chistul propriu-zis, iar
radiologie momentul poate fi constatat prin sporirea dimensiunilor imaginii radiotransparente
periapicaie, care iniial are aspect de semilun, devenind apoi o radiotransparen rotund
circumscris net. (fig. 10-11)
Concomitent, se poate constata i o resorbie de contact a osului alveolar (lamina dur
ntrerupt).
Imaginea apare, de obicei, la dentiia permanent, la un dinte avital.
Morfologic procesul se caracterizeaza prin cresterea tesutului granulant ce cauzeaza
resorbtia tes dure: smalt, dentina, corticala, spongioasa. Pe radiografie imaginea
normala a spatiului periodontal la apex lipseste, e distrusa compacta alveolei. La apex
se depisteaza un focar de destructie osoasa neregulat si cu contururi neclare.
18. Parodonitita apical cronic fibroas.
In rezultatul reactiilor de productie periodontul e inlocuit cu structuri fibroase, are loc
ingrosarea periodontului, hipercimentoza la apex.
Pe radiografie la apex e depistata largirea spatiului periodontal. Stratul compact al
alveolei e pastrat.
19. Parodonitita apical cronic circumscris.
In rezultatul distrofiei si descompunerii epiteliului se formeaza o cavitate acoperita de
epiteliu. Pe radiografiei la apex se depisteaza un focar luminos de forma rotunda, ovala
cu contur regulat. Corticala alveolei in aceasta zona e distrusa. Uneori se dezvolta
hipercimentoza
Chistul radiculo-dentar
Dc obicei, succede unui granulom i, rareori, poate fi de sine stttor de la nceput. Leziunea
const ntr-o colecie lichidian care conine cristale de colesterol i care este limitat de un
epiteliu stratificat, necheratinizat; la rndul su, acesta este nconjurat de formaiuni conjunctive
suprapuse.

Clinic, chistul periapical este asimpto- matic i poate deveni dureros n caz de renclzire
inflamatorie sau cnd se constituie n abces.
Imaginea radiologic este cea a unei formaiuni circumscrise, adesea cu dimensiuni mai mari,
bine delimitat printr-un lizeren dens, care nglobeaz apexul unui dinte. (fig. 10-12)
n nici un caz diagnosticul de chist radiculo-dentar nu poate fi pus pe simplul aspect radiografie
sau datorit dimensiunilor sale, chiar dac, de obicei, este considerat ca fiind chist - o leziune
periapical cu un diametru mai mare de 10 mm (sau granulom, leziunile cu dimensiuni mai mici
de 10 mm).
n realitate, chiar atunci cnd aspectul radiologie este evocator, cnd se constat lizereul opac
limitant al unei transparene periapicale, diagnosticul de certitudine rmne cel histologic.
Chistul periapical tinde s creasc, devenind chist extensiv (cnd aceast cretere este
considerabil), (vezi fig. 10-3)
Extensia chistului se urmrete radiologic-imagistic, iar cnd extinderea se produce ctre sinusul
maxilar respectiv sau ctre canalul dentar, C.T. d date precise privind volumul su i
modificrile osoase ale structurilor vecine; se precizeaz i faptul c extensia lezional i
pstreaz lizereul radioopac.
Prin I.R.M. se constat coninutul chistic al formaiunii periapicale care realizeaz un
hipersemnal n secvena T2, ponderat.
Tratamentul chistului periapical este chirurgical i se poate ntlni i urmtoarea situaie: n caz
de extracie a dintelui afectat, dac se face o chiuretare incomplet a leziunii chistice, aceasta va
evolua (n continuare) chiar mai muli ani, ajungnd la dimensiuni considerabile. Este
chistul radiculo-dentar rezidual.
20. Parodonitita apical cronic difuz.
Simptomele de baza sunt osteoporoza si micsorarea inaltimii septurilor interdentare. In
dependenta de pronuntarea acestora radiografic distingem 2 stadii:
Incipienta: osteoporoza septurilor fara micsorarea inaltimii
La diferite grupe de dini ale aceluiai pacient s-a observat o scdere a nl imii
intregului sept interalveolar (tip orizontal) sau distrugerea peretelui despr itor la un
dinte, n timp ce reducerea nlimii sale din dintele adiacent nu este att de mult (de tip
vertical).
21. Parodonitita apical cronic progresiv.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

Parodonitita apical cronic osificant.


Surse de erori in diagnostic
Parodontitele marginale.
Formele localizate.
Formele generalizate.
Examinarea radiografiilor in parodontitele marginale.

Mijloace convenionale

O.P.T.
Cu ajutorul acestei tehnici se realizeaz filme, n prima intenie, de orientare (urmate de filme
endobucale, centrate pe leziune).
Filme prin tehnica conului lung - evideniaz leziunile nedeformate, datorit paralelismului
razelor roentgen (distana focus-leziune fiind mai mare dect n cazul tehnicii cu film
retroalveolar).
Se asigur o evaluare anatomic pe vertical a leziunilor structurilor parodontale, a modificrilor
osoase, bidimensional.
Aceste imagini obinute iniial vor putea fi comparate cu altele, post-tratament, apreciindu-se
astfel eficacitatea acestuia.
- Filme cu aripioar mucat (bite wing) - ofer indicii destul de complexe privind leziunile
parodontale (posterioare), mai ales la tineri. Pot fi realizate i prin tehnica cu con lung.

Pentru stabilirea diagnosticului se apeleaz i la alte tehnici, de exemplu la teleradiografie, atunci


cnd sunt implicate traumatisme dento-alveolare, malpoziii dentare etc.
Tehnici imagistice
Acestea reprezint un complement valoros al examenului clinic, pemind a se realiza o evaluare
anatomic a leziunilor osoase pre- i post-tratament, precum i aprecierea recidivelor.
Fa de radiografiile convenionale, care pot demonstra prezena leziunilor osoase-vestibulare i
orale, imageria, prin reconstrucie 2D, demonstreaz prezena acestora pe vertical i pe
orizontal. Reconstruciile 3D dau relaii i mai complexe, volumetrice (spaiale).

28. Gradele de paradontoz.


In caz de parodontoza are loc restructurarea desenului osos. Gradele de micsorare a septurilor
sunt aceleasi ca si la parodontite. In caz de adaugare a procesului inflamator pe radiografie se
depisteaza semen de parodontite si parodontoza.

I - reducerea nlimii septurilor interdentare la 1/5 din lungimea rdcinii;


II - nlimea septurilor interdentare redus la 1/2 din lungimea rdcinii;
III - nlimea septurilor interdentare redus la 1/3 din lungimea rdcinii.