Sunteți pe pagina 1din 12

Tema 6: GLAUCOMUL

1.

Glaucomul. Clasificarea, patogeneza.


Notiunea de glaucom cuprinde o serie de conditii patologice la caror simptom comun este
majorarea constanta a tensiunii intraoculare,fapt care duce la dereglarea acuitatii
vizuale,ingustarea cimpului vizual si atrofiea nervului optic.

Glaucoamele se clasific n :
primitive
glaucomul cu unghi deschis;
glaucomul cu unghis nchis ;
glaucomul congenital;
secundare (glaucoame care apar secundar altor afeciuni oculare).

Sau
Primar
1.forma clinica : deschisa si nchisa.
2.Stadiul:initial,evaluat,manifest,absolut.
3.Gradul de compensare: compensat,subcompensat,necompensat,dekompensat.
4.Dinamica functiei vizuale: stabilizata si nestabilizata.
Secundar ( presiunea apare ca o complicatie a unei afectiuni primare oculare sau extraoculare)
Tensiunea ocular, sau oftalmotonusul, este expresia strii de echilibru dintre coninutul ochiului i elasticitatea pereilor
si. Ea se apreciaz prin examen digital i cu ajutorul unor aparate speciale, numite tonometre (Maklakov, Gold- mann).

Umoarea apoas, sau limfa endocular, are o compoziie asemntoare cu limfa organic, ea ns conine mai puin
albumin, de aceea este mai apropiat de lichidul cefalorahidian. Ea provine din vasele corpului ciliar prin filtraiune, adic este un filtrat din sngele tunicii medii. Fiind produs de corpul ciliar, umoarea se acumuleaz n
camera posterioar, trece prin pupil n camera anterioar, iar apoi, prin unghiul iridosclerocornean (prin porii
trabeculei) n canalul Schlemm. Din canalul Schlemm umoarea apoas trece prin canalicule n venele episclerale
vorticoase. S-a calculat, prin fluorometrie (Goldmann), ca n condiii normale se elimin 2,18 mm 3 umoare apoas pe
minut.
Rezistena pe care o ntmpin umoarea apoas pentru a ajunge n circulaia venoas, plecnd de la unghiul iridocor- nean
(trabecul, canalul Schlemm, venele apoase), are o deosebit importan n echilibrul tensiunii oculare. Prin diferite
investigaii histofiziopatologice s-a constatat c sediul principal al rezistenei la scurgere se gsete la nivelul trabeculei i
al peretelui intern al canalului Schlemm ( f i g . 9 4 ) . n afar de aceast cale principal de evacuare a umoarei apoase din
ochi, mai exist i o cale uveoscleral, prin care o anumit cantitate de umoare se elimin prin spaiile cilia- re,
supracoroid, perivascular, perinevral. Rolul umoarei apoase este de a asigura nutriia mediilor transparente ale ochiului
care nu au vase (cristalinul, corpul vitros, corneea).
Tensiunea intraocular variaz ntre 1627 mm Hg, media fiind 23 mm Hg. Tensiunea se apreciaz digital : se aplic

ambele degete indicatoare pe globul ocular peste pleoapa superioar i se cerceteaz tensiunea globului (aa cum am
cerceta fluctuaia unui abces). Notarea n fia de observaie se face cu litera T, la care se adaug mai multe
plusuri ( + + ) sau minusuri (--), n funcie de gradul tensiunii. Rezultatul examenului digital este aproximativ, de aceea,
msurarea mai precis a tensiunii oculare se face cu tonometrul Maklakov ; tensiunea este maxim dimineaa. O mare
influen asupra secreiei ciliare revine factorilor emoional i psihic.
Glaucomul este cauzat de un factor genetic, fiind de cele mai multe ori bilateral. Incidena acestei afeciuni este de
aproximativ 1,52% la populaie i de 34% la bolnavii internai n spital, ea constituind cea mai frecvent cauz de
orbire la aduli.
Variaiile tensionale de peste 56 mmHg n cursul zilei,precum i diferena de peste 56 mm Hg ntre cei doi ochi
(chiar dac tensiunea fiecruia dintre ei este n limitele normale) se consider patologice.
Etiologic, se descriu dou forme de glaucom : primar i secundar, la care tensiunea apare ca o complicaie a unei
afeciuni primare oculare sau extraoculare.

2.

Metode de dispesarizare si examinare a bolnavilor cu glaucom


1. Examinarea campului vizual pentru a descoperi la timp eventualele deficiente aparute
(scotoame arciforme, ingustari periferice). Campul vizual sau vederea periferica este spatiul pe care il
cuprinde ochiul in timp ce priveste un punct fix. Se masoara cu arcurile perimetrice simple sau sferice.

Retina are capacitatea de a se percepe obiectele asezate lateral, iar pentru descoperirea unor eventuale
defectiuni ale acesteia se foloseste un aparat denumit perimetru, format dintr-un semicerc. Bolnavul isi
sprijina barbia pe un suport al aparatului si fixeaza cu privirea un punct situat in mijlocul semicercului.
Dinspre periferice, spre punctul pe care il priveste bolnavul, se plimba un mic patrat alb. Cand patratul
este vazut de bolnav, inseamna ca a intrat in campul vizual (pe portiunea periferica a retinei se citeste pe
lama perimetrului gradatia corespunzatoare).
Examinarea se face in trei directii : verticala,orizontala si intermediara. Se reunesc punctele stabilite si se
obtine campul vizual, care folosind o schema tip de vedere normala releva daca bolnavul prezinta sau
deficiente ale campului vizual.
2. Explorarea interiorului ochiului se face cu oftalmoscopul, care masoara fundul de ochi, nervul
optic, vasele sanguine si retina.Oftalmoscopia este directa cand imaginea fundului de ochi se vede
direct, apropiind oftalmoscopul de ochi si indirecta cand fundul de ochi este vazut rasturnat.
Oftalmoscopul se tine la 40 cm de bolnav si i se pune in fata ochiului o lentila biconvexa de 20D.
iluminand ochiul cu oglinda prin lentila, imaginea fundului de ochi apare aeriana si inversa. Examinarea
se face intr-o camera obscura.
Masurarea tensiunii intraoculare.
Continutul de lichid al globului ocular (sange, umoare apoasa, vitros) exercita asupra peretilor sai o
tensiune care constituie tensiunea oculara sau oftalmotonusul. Determinarea oftalmotonusului
sau tonometria are importanta in diagnosticarea glaucomului.
Tensiunea oculara se masoara prin doua metode :
- digitala;
- instrumentala.
Metoda digitala. Se cere bolnavului sa priveasca in jos si cu ambele degete indicatoare ale
mainilor aplicate pe glob, - prin intermediul pleoapei superioare-se exercita o presiune alternativa (cand
un deget sta fix, celalalt apasa pe glob). Normal exista o usoara fluctuenta, care dispare in caz de
hipertomie. Tensiunea se poate nota : normala T0=+1, +2, +3
Metoda instrumentala. Se utilizeaza doua procedee :
1. Metoda prin identatie (Infundare-Schiotz)
2. Metoda prin aplanatie (Goldmann, Maklakov).
Metodele au la baza un principiu comun : masurarea deformarii corneene sub actiunea unei forte
externe.
1. Metoda prin identatie masoara profunzimea depresiunii corneei produsa de o anumita greutate
intr-un punct dat. Depresiunea va fi cu atat mai mare cu cat T0 este mai mica. Cel mai frecvent se
utilizeaza Tonometrul Schiotz. Bolnavul este culcat cu fata in sus si priveste drept inaintea sa, pe corneea
anesteziata cu instalatii, dupa indepartarea fara presiuni a pleoapelor cu policele si degetul indicator al
mainii stangi, se aplica vertical tonometrul pe centrul corneei si se citeste cadran deviatia acului. Cifra
obtinuta este transformata in mmHg, ci ajutorul unui tabel special, tinand cont de greutatea plasata pe
piston.
2. Tonometria prin aplanatie - determina forta necesara pentru a aplatiza o suprafata corneeana.
Exista doua tipuri de tonometrie prin aplanatie: unele care utilizeaza o suprafata constanta si masoara
presiunea necesara pentru a o aplatiza si altele care utilizeaza o presiune constanta si masoara suprafata
aplatizata.
Bolnavul se aseaza in fata unei lampi cu fanta prevazuta cu un aplanometru si cu un filtru de cobalt,
apoi i se instileaza un anestezic de suprafata ( novesin) si o solutie de floresceina. Se cere bolnavului sa
priveasca inainte fara a clipi, se lumineaza ochiul prin intermediul filtrului de cobalt dupa care se regleaza

presiunea externa la 10 mmHg si se impinge cu delicatete conul de presiune, pana ajunge in contact cu
corneea.
Examenul biomicroscopic pune in evidenta doua mici semicercuri albastre, marginite de un lizeru
verde, se regleaza lampa astfel incat cele doua semicercuri sa fie marime egala. Daca cele doua
semicercuri se incaleca P0 este mai mica de 10 mmHg, iar cand sunt la distanta unul de altul P 0 este mai
mare de 10 mmHg. Se mareste actiunea conului de presiune pana la marginile interne ale celor doua
semicercuri care vin in contact, dand imaginea unui S culcat, apoi se citeste tensiunea oculara in mmHg.
Cu ajutorul tonometruluise poate obtine o curba nictemerala a tensiunii oculare, fiind una din cele
mai bune metode de descoperire a unei hipertensiuni oculare incipiente.
Tonometria se efectueaza la fiecare 3 ore, de la 06AM la 24PM. La persoanele normale, variatiile
nictemerale ale tensiunii oculare nu depasesc 5 mmHg. La bolnavi de glaucom variatiile sunt mai mari,
pana la 25 mmHg sau chiar mai mult.
Tonografia masoara cantitatea de umoarea apoasa evacuata in afara ochiului, intr-o unitate de timp
si sunb o presiune cunoscuta. Are scopul sa determine usurinta de scurgere a umorii apoase din ochi.
Cand se lasa pe cornee un tonometru Schiotz cu greutatea de 7,5 g timp de 4 min, greutatea va evacua din
ochi o cantitatea de umoare apoasa care este in functie de capacitatea de drenaj a unghiului iridocorneean.
Pentru executarea unei tonografii, se masoara mai intai presiunea initiala in pozitia culcat, apoi se
adauga o greutate de 10g, obtinandu-se o presiune (Pt) mai mare decat presiunea initiala, careia i se
inregistreaza caderea de timp de 4 minute (C). valoare lui C este obtinuta cu ajutorul unui tabel in functie
de P1 si Pt. pentru ochiul normal C=0,28+0,011/mn/mmHg.
Gonioscopia, se utilizeaza
pentru examinarea ochilor hipertensivi, aceasta permite examinarea
unghiului iridio-corneean prin folosirea efectului prismatic al unor lentile de contact, in care oglinda
inclinata reflecta imaginea unghiului. Examinarea se face in camera obscura la lampa cu fanta, dupa
aplicarea pe cornee a lentilei de contact. Rasucind lentila de contact apa in oglinda toate regiunile
unghiului camerular, astfel incat se poate explora tot relieful acestui unghi.
In glaucom este necesar sa se aprecieze largimea unghiului irido-corneean. Marimea lui se
evalueaza dupa distanta care separa inelul lui Schwalbe de iris.
- Daca unghiul este inchis, nu se vede nici o formatiune.
- Daca nu se vede decat inelul lui Schwable, unghiul e mai putin inchis de 10 (ungh nr.1).
- Daca se vede inelul lui Schwable si canalul lui Schlemm inchiderea unghiului in cursul midriazei
este posibila ( unghi de 100 - 200) .
- Daca se vede inelul lui Schwable, canalul lui Schlemm si pintenul scleral, desciderea unghiului
este de 200 - 300, iar inchiderea sa este posibila dar nu sigura.
- Daca se vede dunga ciliara, unghiul este larg deschis 30 0 - 450.
Se pot constata inegalitatile fiziologice ale profunzimii unghiului camerular (unghiul superior mai
ingust decat cel inferior) sau patologice.
Pentru studierea umorii apoase, sunt necesare prelevarile si microanalizele de umoare apoasa mai
ales in anumite afectiuni cum ar fi glaucoamele secundare. Se va actiona camera anterioara (de partea
temporala la 0,5 mm inlauntrul limbului) si se va scoate 0,05-0,2 ml umoarea apoasa intr-o eprubeta
sterila pentru a fi examinata din punct de vedere biochimic si citologic.

Metodele de diagnostic:

1. P r o b e l e c u a p . Se msoar mai nti tensiunea ocular. Ulterior, bolnavului se d s bea pe


nemncate 0,5 1 de ap timp de 5 min. Peste 45 min se msoar iari tensiunea ocular. Testul este considerat pozitiv,
dac aceasta crete cu mai mult de 68 mm Hg. Proba n cauz este

ns
contraindicat bolnavilor cu hipertensiune general i
boli cardiorenale.
2.
T e s t u l c u c i c l o p l e g i c e . Dup tonometrie se instileaz n ochi homatropin 1%, iar peste 45 min
se face din nou tonometria. Testul este pozitiv dac tensiunea ocular este mai mare dect cea normal cu 6 mm Hg, iar
rezistena la scurgerea lichidului intraocular este majorat.
3.
T e s t u l c u d e x a m e t a z o n . Se msoar tensiunea ocular iniial, apoi se instileaz cte 2 picturi

de dexametazon de dou ori pe zi n ambii ochi timp de 10 zile. Dac se produce o cretere a tensiunii oculare ce depete
56 mm Hg, testul este considerat pozitiv.
4.
P r o b a l a n t u n e r i c . Const n plasarea pacientului ntr-o camer perfect obscur pentru 4560
min. Midriaza provocat de ntuneric nchide unghiul camerei anterioare exist o stare de infecie a conjunctivei sau a
sacului lacrimal, eroziunile se pot infecta. Astfel de corpi Strini se pot ndeprta uor dup instilarea n sacul conjunctival
a 12 picturi de anestezice (soluie de dicain 0,25%), se rsfrnge pleoapa superioar pe deget sau pe ntorctor, se
ndeprteaz corpul strin cu ajutorul unui mic tampon de tifon sau cu penseta

3.

Glaucomul primar cu unghi deschis: clinica.


Glaucomul cu unghi deschis este o boala cronica bilaterala,cu evolutie progresiva si
asimetrica,ce se determina prin cresterii tensiunii intraoculare,ce determina in mod secundar
dereglari ale vederii centrale si periferice.Acest glaucom se intilneste mai des la pacientii cu
virsta mai mare de 50 de ani,el este foarte pereculos din cauza ca nu prezinta in faza initiala
semne nici obiective nici subiective.Primele simtome subiective sunt tulburarile de vedere de la
inceput unilateral si apoi bilateral.Fundul ochiului de la inceput este normal,iar mai departe
apare deplasarea nazala a vaselor centrale ale retinei si o excavatie papilara,care poate cauza
atrofiea nervului optic.Glaucomul deschis evolueaza lent,prin scaderea acuitatii vizuale si
ingustarea cimpului vizual.Tratamentul chirurgical adecvat,aplicat in faza initiala a bolii,poate
incetini sau chiar opri aceasta evolutie pentru o perioada de timp.
Etiopatogenie

Glaucomul cu unghi deschis este determinat de creterea rezistenei la scurgere a


umorii apoase la nivelul trabeculului cribriform ; se pare c aceast modificare este
condiionat genetic, prin scderea cu vrsta a numrului de cellule endoteliale de la
nivelul trabeculului, celule implicate n eliminarea umorii apoase. De asemenea apare o
micorare a spaiilor intertrabeculare i o modificare a matricei extracelulare la nivelul
trabeculului cribriform. Datorit acestor modificri este diminuat eliminarea umorii
apoase, ducnd implicit la creterea tensiunii intraoculare.
Tensiunea intraocular crescut determin tulburri circulatorii la nivelul capului
nervului optic (Fig. 13.5). Lipsa de nutrire a fibrelor nervoase produce atrofia optic, iar lipsa de
nutriie a esutului glial de susinere realizeaz excavaia papilar.

Simptomatologie clinic

Simptomatologia difer n funcie de stadiul bolii ; n esen afeciunea este


caracterizat de triada simptomatic :
- creterea tensiunii intraoculare ;
- excavaie papilare;
- modificri perimetrice.
La examenul gonioscopic, unghiul camerular este deschis.
Severitatea acestei afeciuni const n faptul c pacientul nu are acuze subiective,
sau acestea sunt minime, astfel nct adresabilitatea la medic este mic.Acuitatea
vizual se modific n ultima faz a glaucomului (faza terminal), cnd posibilitile
terapeutice medicamentoase i chirurgicale sunt depite.
Stadiul I glaucom incipient sau glaucom tonometric
In acest stadiu afeciunea prezint o singur manifestare obiectiv creterea
intermitent a tensiunii oculare, peste valorile fiziologice ale acesteia.
Din punct de vedere subiectiv, bolnavul nu are nici o acuz, sau uneori, prezint
lcrimare, senzaie de presiune ocular sau tulburri de acomodaie.
Din aceste motive diagnosticarea n stadiu precoce a glaucomului impune msuri de depistare
activ, respectiv, determinarea profilactic a tensiunii intraoculare i examinarea
fundului de ochi (examenul papilei optice) la toi pacienii care se prezint la control
oftalmologic, indiferent pentru ce cauz. Pacienii care la acest control screening
prezint valori la limit ale tensiunii intraoculare, sau dac prezint antecedente
heredocolaterale de glaucom, se interneaz pentru a se efectua urmtoarele probe:

- Curba nictemeral a tensiunii intraoculare. Se realizeaz prin tonometrizare


repetat din 4 n 4 ore, n condiii de spitalizare a pacientului; n mod fiziologic,
tensiunea intraocular prezint variaii pe parcursul zilei, care nu trebuie s
depeasc 6 mm Hg ntre valorile determinate pe acelai ochi, sau ntre cei doi
ochi la aceeai or de examinare.
- Proba de provocare cu lichid. Permite a se face manifest o tensiunea intraocular
la limit ; const n determinarea tensiunii intraoculare, dup care pacientul inger
un litru de lichid, care va crete secreia de umoare apoas.
Vor urma tonometrizri din 15 n 15 minute, pe parcursul unei ore. Dac facilitatea
la nivelul cilor de scurgere a umorii apoase este normal, atunci diferena
tensional naite i dup ingerarea de lichid nu este mai mare de 10 mm Hg (prob
negativ, care infirm diagnosticul de glaucom). La pacienii
cu glaucom diferena este mai mare de 10 mm Hg.
Stadiul II Glaucomul n perioad de stare
In perioada de stare glaucomul evolueaz cu triada simptomatic :
- creterea tensiunii intraoculare ;
- modificri ale papilei nervului optic ;
- modificri caracteristice ale cmpului vizual.
Aa cum am mai spus i n aceast faz acuitatea vizual este normal.
Tensiunea ocular
Este mai mare de 22 mm Hg, aproape tot timpul, determinarea acesteia putnd s pun diagnosticul.
Modificrile papilei
Constau n apariia excavaiei papilare glaucomatoase, prin mrirea excavaiei
fiziologice papilare n suprafa i n profunzime.
In mod normal excavaia papilar fiziologic este rotund, central i ocup mai
puin de 1/3 din suprafaa total a papilei. In glaucomul n perioad de stare,
excavaia papilar se lrgete, devine ovalar, acoperind mai mult de 1/3 din papil
i ajungnd s ating ntr-un sector marginea papilei. Pe msur ce afeciunea
evolueaz, raportul C/D avanseaz (C cup, respectiv suprafaa excavaiei
papilare, D disc,
respectiv suprafaa papilei).
Modificrile papilare apar ca urmare a tulburrilor circulatorii de la acest nivel,
consecutive creterii presiunii oculare i a devierii fluxului sanguin ; ca urmare
apare distrucia fibrelor gliale de susinere cu apariia excavaiei i distrucia
fibrelor nervoase, cu apariia decolorrii papilare (atrofia optic).
Modificrile cmpului vizual
Constau n apariia scotoamelor n cmpul vizual central i n apariia amputrilor
sectoriale periferice.
Stadiul III Glaucomul n stadiul terminal
Apare dup o evoluie de 10-15 ani a afeciunii , fr ca aceasta s fie cunoscut
sau tratat. Glaucomul netratat duce la cecitate definitiv.
In acest stadiu apare accentuarea simptomatologiei preexistente :
- tensiunea ocular prezint valori mari, peste 50-60 mm Hg ;
- cmpul vizual se strmtoreaz concentric, ajungnd s rmn o insul central
sau temporal, nainte s dispar definitiv ;
- papila nervului optic prezint excavaie total, care intereseaz toat suprafaa
papilar, cu raport C/D = 0.9-1 (Fig.14.9) ; de asemenea papila este decolorat,
prezentnd atrofie optic.
- acuitatea vizual scade brusc, ireversibil, ducnd la cecitate
Ochiul care prezint glaucom n stadiu terminal, prezint modificri degenerative la
nivelul tuturor structurilor oculare :

conjunctiva este subiat i atrofic ; vasele conjunctivale sunt dilatate, sinuoase,


desennd anse anastomotice n vecintatea limbului, sub form de cap de meduz
, relevnd jen circulatorie n reeaua venoas ciliar anterioar.
sclerotica este subiat ;
corneea prezint edem bulos al straturilor anterioare;
irisul este atrofic, cu cripte disprute;
pupila este ovalar, n midriaz medie areflexiv;
n timp cristalinul se opacifiaz.
La palpare ochiul este dur ca piatra, iar n timp devine dureros, fcnd pacientul s
solicite enucleaia, deoarece n aceast faz, afeciunea este depit din punct de
vedere medical sau chirurgical.
Forme clinice particulare de glaucom
Glaucomul cu tensiune normal
Este o form particular de glaucom cu unghi deschis, n care modificrile specifice
glaucomatoase papilo-perimetrice apar n afara oricrei creteri a TIO peste valorile
normale. Este de fapt vorba de o fragilizare particular, a nervului optic, care nu
poate rezista n condiiile unor tensiuni oculare statistic normale.
Glaucomul pigmentar
Este o form clinic de glaucom cu unghi deschis caracterizat pein creterea
tensiunii intraoculare asociat de o diseminare primitiv de pigment din epiteliul
iridociliar,pigment care se acumuleaz n orificiile trabeculare.
Glaucomul prin exfoliere uveal
Este de fapt o asociere ntre glaucom cu un sindrom degenerativ uveal, care determin acumularea
de scuame n unghiul camerular. Sindromul exfoliativ se pune n eviden
biomicroscopic, prin apariia pe marginea pupilar a unor spiculi cu aspect de
chiciur. Acest sindrom se asociaz n 50% din cazuri cu glaucom cu unghi deschis.

Diagnosticul diferential . Se face cu cataracta senila incipienta cu care este adesea confundat.
In cataracta lipsesc : hipertensiunea oculara, modificarea campului vizual, atrofia nervului
optic.
In glaucom exista : o miscare a campului vizual, excavatia papilara este centrala si plata.
In stadiul incipient al bolii, cu tensiunea oculara usor crescuta, stabilirea diagnosticului e
dificila uneori. De aceea se aplica proba de provocare hidrica. Cand eliminarea umorii apoase
este suficienta, daca se incarca organismul cu lichid (ceai), putem conclude la starea lui
patologica. Proba este pozitiva daca diferenta de tensiune oculara inainte si dupa proba este de 5
mmHg, sau chiar mai mult. Rezultatul pozitiv confirma diagnosticul de glaucom cronic simplu.
Tratamentul
Tratamentul glaucomului cu unghi deschis este medical i urmrete scderea
tensiunii oculare i pe ct posibil creterea facilitii la scurgere a umorii apoase.
Tratamentul medical
Colirurile miotice
Din colirurile miotice, cel mai utilizat este pilocarpina 2%, cu aciune
parasimpaticomimetic ; aceasta are o aciune de degajare a unghiului camerular
prin contracia fibrelor longitudinale ale muchiului ciliar, ceea ce are ca efect o
ameliorare a scurgerii umorii apoase. Pilocarpina are durat scurt de aciune
(aproximativ 6 ore), ceea ce impune administrarea frecvent la 4 ore a colirului
ocular. Seara la culcare se
utilizeaz unguent cu pilocarpin cu durat mai lung de aciune.
Medicatia beta-blocant
Colirurile beta-blocante (Timolol o,5%, Timoptic o,5% sau Betoptic 0,5%) au rolul de a diminua
secreia de umoare apoas la nivelul proceselor ciliare. Aceste coliruri au durat mai
lung de aciune, putndu-se administra la 12 sau 24 de ore.
Inhibitorii de anhidraz carbonic

Acioneaz prin inhibiia anhidrazei carbonice de la nivelul epiteliului proceselor


ciliare. Administrat pe cale general, acetazolamida determin o bun scdere a
secreiei de UA, dar n timp produce dezechilibre hidroelectrolitice; pe cale local
acetazolamida (Trusopt) d rezultate foarte bune, fr reacii adverse.
Agenii osmotici
Agenii osmotici (uree, manitol, glicerol) se administreaz numai preoperator pentru
scderea tensiunii oculare.
Colirurile antiglaucomatoase se pot asocia, dup o schem tatonat pentru fiecare
pacient.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se face numai n situaiile n care toate posibilitile
terapeutice medicale sunt epuizate, i tensiunea ocular nu mai poate fi
normalizat. Interveniile care se utilizeaz n glaucomul cu unghi deschis se
numesc fistulizante, prin care se realizeaz o cale de comunicare pentru umoarea
apoas ntre camera anterioar i spaiul subconjunctival - trabeculectomia,
trepanotrabeculectomia In stadii avansate de boal se ncearc reducerea secreiei
de umoare apoas prin reducerea vascularizaiei corpului ciliar ; se practic
diatermocoagularea arterelor ciliare lungi posterioare, sau diatermocoagularea sau criocoagularea
corpului ciliar. In unele cazuri, durerile oculare foarte intense determin enucleaia
globului ocular.

4.

Glaucom acut: clinica, diagnosticul diferenial, tratamentul.


Glaucomul acut se manifesta prin urmatoarele semne:cefalee,fotofobie si lacrimare,dureri in
ochi,in radacina nasului si in dinti,skaderea bruska a vederii ce pate aduce si pina la perderea
perceptii luminii.Bplnavul prezinta si semne generale:tulbulari degestive,colica
hepatica,intoxicatii.Criza poate debuta dupa o emotie mare,un consum mare de bauturi
alcoolice,dupa interventii chirurgikala.La examinul obiectiv:edem palpebral,ochi
lacramisios,fotofobie,cornee insensibila,edem epitelial si stromal al acesteia.La palpare,ochiul
este dur,tensiunea oculara ajunge pina la 50-60mmHg.Diagnosticul diferentiat:in caz de
glaucom akut se face cu uveita hipertensiva acuta,dlaucom secundar,intoxicatii.Tratamentul
medikamentos:glicerol per os-cite 1=5g/kg de masa corporala;manitol20%-perfizie
intravenoasa cite 2g/kg.Preskrierea indometacinei,analgeticilor,bai ferbinti la
picioare.Tratament chirurgical-ridicarea blocajului pupilar,iridiktomie bazala cu
trabeculectomie.
Atacul acut de glaucom este forma cea mai frecvent de manifestare a glaucomului cu
unghi nchis.
Este declanat de factorii care de regul declaneaz glaucomul cu unghi nchis:
midriaza medicamentoas sau produs n obscuritate, emoii sau medicamente cu
aciune parasimpaticolitic.
Subiectiv. Apare brusc la pacieni predispui, cu durere ocular intens unilateral,
cu iradiere n teritoriul de distribuie al nervului oftalmic. Poate s fie precedat de
cteva crize subacute la care pacientul nu le-a dat importan. Starea general a
pacientului este foarte alterat, deseori prezint greuri i vrsturi datorit
reflexelor oculo-vago-simpatice. Acuitatea vizual este foarte sczut, pn la
percepia luminii; ochiul este foarte congestionat.
Obiectiv. Se constat congestie pericheratic foarte intens, corneea prezint edem
epitelial foarte accentuat i scderea sensibilitii. Camera anterioar are
profunzime foarte redus, iar unghiul camerular este nchis. Irisul este edemaiat,
pupila n midriaz medie areflexiv. Cristalinul poate prezenta mici pete albe
subcapsular anterior (cataract acut glaucomatoas Vogt) Globul ocular este dur ca
piatra, cu tensiune de 80-100 mm Hg. De obicei fundul de ochi nu se poate examina
datorit edemului corneean.

Diagnostic pozitiv

n atacul acut de glaucom diagnosticul trebuie pus de urgen, pentru ca


tratamentul s fie instituit ct mai precoce posibil. Elementele pentru diagnostic
sunt; ochi rou, foarte dureros, cu tensiune ocular foarte crescut (80-100 mmHg),
camer anterioar cu profunzime redus, pupil n midriaz medie, areflexiv.
n forma subacut diagnosticul este mai greu, se bazeaz pe anamneza pacientul
care relateaz subatacurilor, sub form de episoade de nceoare vizual, asociat
de senzaia de presiune ocular i cefalee, asociate cu perceperea de cercuri
colorate n jurul cercurilor de lumin. Diagnosticul este certificat dup efectuarea
probelor de provocare i a gonioscopiei.

Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial se face cu:


- afeciuni care evolueaz cu ochi rou, dureros: iridociclita acut, cheratite acute,
conjunctivite acute.
- alte forme de glaucom: glaucom cu unghi deschis, glaucoame secundare, glaucom congenital
tardiv; gonioscopic unghiul camerular la pacienii cu glaucom cu unghi nchis este mai
mic de 15 grade, iar canalul Schlemm nu poate fi vizualizat n gonioscopie.
- afeciuni generale - n cazurile n care simptomatologia general este foarte
accentuat, trebuie fcut diagnosticul diferenial cu afeciuni gastrointestinal
(dischinezia biliar), migren etc.

Evoluie i pronostic

In general afeciunea ncepe prin subatacuri, crora pacientul nu le-a dat foarte
mult importan; cu timpul crizele devin mai dese i sfresc cu atacul acut de
glaucom, dac pacientul nu se prezint la medicul de specialitate pentru un
diagnostic mai precoce.
In ceea ce privete atacul acut de glaucom, diagnosticare n primele ore de la debut
a acestuia este obligatorie pentru un tratament eficient. Dac pacientul se prezint
mai tardiv la medic, pierderea de vedere este ireversibil, prin atrofie optic.
Sub tratament chirurgical aplicat precoce, glaucomul cu unghi nchis se vindec i pacientul nu
trebuie s mai urmeze tratament ca n cazul glaucomul cu unghi deschis.

Tratament
Tratamentul glaucomului cu unghi nchis este chirurgical. La pacienii cu atac acut de glaucom,
se face de urgen un tratament care are scopul de a reduce ct mai repede
tensiunea ocular, pentru a permite intervenia chirurgical. Se administreaz de
asemenea sedative generale, n scopul de a calma
durerea ocular, care este foarte intens. Pacientul este obligatoriu spitalizat.
Scderea secreiei de umoare apoas se face prin adminitrare de inhibitori ai
anhidrazei carbonice (ederen pe cale general); perfuziile cu substane hipertone
(manitol, glicerol) determin deshidratarea mediilor intraoculare. Pilocarpina se
administreaz din jumtate n jumtate de or, pentru a crete facilitatea la
scurgere.
Tratamentul chirurgical const n efectuarea unei iridectomii periferice, care
determin egalizarea presiunilor dintre camera posterioar i camera anterioar a
ochiului. Iridectomia se face n scop curativ la ochiul cu atac de glaucom, i n scop
profilactic la ochiul congener.
Tratamentul laser (iridotomia laser cu laser argon sau Yag ) are acelai efect. In
stadiul ireversibil, n care leziunile trabeculare sunt ireversibile, se face trabeculectomie, pentru a
crea o cale de eliminare a umorii apoase ctre spaiul subconjunctival.

5.

Glaucomul secundar: etiologia, clinica, tratamentul.


Acest tip de glaucom evoluiaza concomitent cu un proces patologic ocular sau extraocular,care
determina cresterea tensiunii oculare.De obicei glaucomul secundar este unilateral.El pate fi
rezultatul unui afectiuni de
origine:degenerativa,inflamatorie,vaskulara,tumorala,traumatica,sau post operatorie.
Tratamentul glaucomului secundar:este etiologic si viziaza,in primul rind,cauza care a

determinat hipotensiunea.
GLAUCOAME SECUNDARE UNEI AFECTIUNI UVEALE
Uveitele
In uveitele subacute i cronice poate apare hipertonie ocular secundar prin dou
mecanisme:
- obstruarea unghiului camerular prin goniosinechii i cellule inflamatorii;
- apariia unui blocaj pupilar datorit sinechiilor iridocristaliniene cu apariia
secluziei i ocluziei pupilare; umoarea apoas nu mai poate s treac prin pupil din
camera posterioar n camera anterioar a ochiului determinnd creterea presiunii
n camera posterioar; astfel baza irisului va fi mpins anterior i va acoperi unghiul
camerular.
Afeciuni generative uveale
- Heterocromia Fuchs este o ciclit cu precipitate retrocorneene, cu atrofie irian,
cataract i glaucom; important pentru diagnostic este culoarea diferit a celor doi
ochi (heterocromie);
- Atrofia esenial a irisului
II. GLAUCOAME SECUNDARE IN TRAUMATISME OCULARE
- Plgile transfixiante ale globului hipertonia ocular poate s fie determinat
o de o leziune direct a unghiului camerular;
o prin blocaj pulilar datorit sinechiilor iridocristaliniene sau prin intumescena
cristalinului lezat;
o prin obstrucia cilor de scurgere trabeculare.
- Recesiunea unghiului dup o contuzie ocular puternic, asociat sau nu de
iridodializ, luxaii sau subluxaii de cristalin;
- Hemoragia intraocular att n camera anterioar ct i n vitros duce la blocarea
trabeculului cu hematii.
III. GLAUCOAME NEOVASCULARE
Hipertonia este determinat de prezena vaselor de neoformaie la nivelul unghiului
iridocorneean, blocnd scurgerea normal a umorii apoase. Neovasele sunt
secundare ischemiei retiniene putnd s apar n mai multe circumstane:
- retinopatia diabetic proliferativ;
- formele ischemice de tromboz a venei centrale a retinei
- forme incomplete de ocluzie a arterei centrale a retinei.
Tabloul clinic asociaz: durere ocular intens, hipertonie ocular care determin
edem coreean, neovase pe suprafaa irisului i la nivelul unghiului camerular.
Evoluia acestei forme de glaucom este grav, tratamentul recurgnd la mijloace
extreme: criocoagularea sau fotocoagularea corpului ciliar i enucleaia globului ocular.
IV. GLAUCOAME DUP INTERVENII CHIRURGICALE
Glaucomul afacului. Survine dup extracia cristalinului cu complicaii
intraoperatorii; circulaia intraocular a umorii apoase este blocat fie la nivel
pupilar fie la nivelul unghiului, prin vitros sau
datorit sinechiilor favorizat n contextul inflamator.
Atalamia prelungit. Poate favoriza apariia unui glaucom secundar, mai ales dup
chirurgia filtrant.
Invazia epitelial a camerei anterioare. Este favorizat de suturile chirurgi-cale
neetane, determinnd blocarea unghiului camerular.
V. GLAUCOAME DE NATUR CRISTALINIAN
Glaucom prin hipermaturitatea cristalinului
Mecanismul de producere a glaucomului este chimic, prin capsula cristalinului fisurat sau
subiat din cataracta hipermatur trec proteine cristaliniene degenerate, care
dtermin apariia de macrofage. Prezena substanelor cristaliniene i macrofagelor

produce un obstacol n scurgerea umorii apoase, blocnd trabeculului cu creterea


rezistenei la scurgere. De asemenea produii de lichefiere ai cristalinului
determin n camera anterioar o reacie inflamatorie acut. Subiectiv, apar dureri
oculare i orbitare i cefalee. Ochiul este congestionat, cu congestie de tip
pericheratic, corneea este edemaiat; umorul apos are Tyndall pozitiv, datorit
elementelor celulare din camera anterioar.
Glaucomul secundar n luxaia i subluxaia de cristalin
Glaucomul apare datorit modificrilor biometrice ale camerei anterioare.
- Cristalinul prezent n camera anterioar n luxaia anterioar, blocheaz unghiul
camerular, determinnd o hipertonie acut, n raport i cu blocajul pupilar datorat
vitrosului inclavat.
- Luxaia n vitros a cristalinului se asociaz de regul de goniosinechii, determinnd
o hipertonie moderat.
Anomalii de form i de poziie a cristalinului
Sunt anomalii congenitale determinate fie de existena unui cristalin cu o form
sferic (microsferofachia sindromul Weil - Marchesani), fie de modificri
congenitale ale poziie cristalinului (subluxaie congenital de cristalin sindromul
Marfan)
VI. GLAUCOAME TUMORALE
Sunt determinate prin mai multe mecanisme:
- creterea tensiunii intraoculare prin comprimarea cilor de scurgere datorit
creterii dimensiunilor tumorale;
- emonctoriile pot s fie blocate datorit celulelor tumorale detaate care ajung la
nivelul trabeculului;
- pot apare fenomene toxice prin necroz tumoral care genereaz fenomene
inflamatorii;
- obstrucia spaiilor trabeculare prin macrofage.
Glaucomul apare cu att mai precoce cu ct tumora ocular este situat mai anterior.
Cele mai frecvente sunt tumorile uveale melanosarcomul sau tumorile maligne ale corpului ciliar. La
copil este vorba de un retinoblastom.
VII. GLAUCOAME MEDICAMENTOASE
Sunt de regul rare; pot apare dup corticoterapia de lung durat, mai ales n
aplicaie local.

6.

Glaucomul congenital: clinica, tratamentul.


Este o afectiune grava,contituind una dintre principalele cauze de orbire la copii.Afectiunea este
bilaterala,mai des intilnita la baeti.Glaucomul la copii este legat de o malformatie congenitala a
unghiului camerular.Cauza glaucomului este dificienta in dezvoltarea unghiului camerii
anterioare,fapt care contribue la reducerea evacuerii umorii apoase.Manifestarile:opacitatea
corneei,dureri oculare,fotofobie,edem cornean,blefarospazm.Tensiunea oculara in acest tip de
glaucom depaseste 25mmHg,iar la examinul oftalmoskopik se konstata ca papila optika este
dekolorata si excavata.Glaucomul depistat la timp si tratat precoce presupune normalizarea
tensiunii oculare,disparitia semnelor subiective si obiective ca lacrimatia,fotofobie
etc.Glaucomul netratat provoaka complicatii:marirea in volum a globului ocular,tulbulari trofice
ale corneei,opacificare si dislocatia cristalinului,atrofie nervului optik.Tratamentul:interventia
chirurgikala,prin care se urmareste restabilirea permiabilitatea unghiului camerii
anterioare.Operatia se face imediat dupa confirmarea diagnostikului.
Glaucomul congenital este o form rar de hipertonie ocular, secundar unor
anomalii de dezvoltare embrionare a segmentului anterior. Diagnosticul trebuie s
fie precoce, pentru posibilitatea aplicrii ct mai rapide a tratamentului chirurgical.

Forma cea mai frecvent este glaucomul congenital precoce sau buftalmia,
caracterizat prin distensia globului ocular, n special la nivelul segmentului
anterior.
Dac hipertonia este mai mic, ca urmare a unei obstrucii incomplete, apare forma
de glaucom congenital tardiv sau juvenil, care se manifest n cea de-a doua sau a
treia decad a vieii.
Glaucomul congenital poate apare ca o afeciune izolat, sau poate apare asociat cu
alte manifestri congenitale.
GLAUCOMUL CONGENITAL IZOLAT
Epidemiologie
Incidena afeciunii este rar, reprezentnd aproximativ 1 caz la 10.000 de subieci.
Bieii sunt de 2 ori mai frecvent afectai dect fetele.
Patogenie
Afeciunea este ereditar, transmiterea fiind de tip autozomal recesiv. Glaucomul
congenital este determinat de oprirea n dezvoltarea embriologic a camerei
anterioare, cu resorbia incomplet a esutului mezodermic care umple n stadiile
embrionare precoce camera anterioar. esutul mezodermic din unghiul camerular
va antrena o jen n eliminarea umorii apoase la nivelul trabeculului, care duce la
hipertonie ocular. Hipertonia ocular antreneaz o distensie corneoscleral a
esuturilor incomplet dezvoltate la copilul mic, care duce la creterea dimensiunilor
globului ocular (buftalmie sau hidroftalmie).
Simptome
Semnele clinice exist n 30% din cazuri de la natere i n 90% din cazuri nainte de
vrsta de 1 an.
Simptomele subiective. Se manifest sub forma unui sindrom iritativ ocular,cu congestie
ocular, lcrimare i fotofobie foarte intens.
Semne obiective. Sunt puse n eviden prin:
- msurarea corneei care evideniaz buftalmia (ochi mare ca de bou) cu mrirea
diametrului corneei peste 12 mm;
- msurarea tensiunii oculare - creterea tensiunii oculare peste 16 mm Hg la copii
este considerat patologic;
- examenul gonioscopic care relev prezena esutului embrionar n unghi sau
pseudoinserie nalt a irisului;
- examinarea fundului de ochi relev apariia excavaiei papilare n special pe axul
vertical.
Diagnostic pozitiv
Se pune n general pe examenul obiectiv, fiind vorba de copii mici avnd buftalmie cu
megalocornee peste 12 mm. Examinarea tensiunii oculare i a funduluide ochi se
face sub anestezie general. Foarte important este anamneza, care poate releva
prezena altor cazuri de glaucom congenital n familie
Diagnostic diferenial
- Megalocorneea afeciune congenital neevolutiv n care corneea are diametrul
peste 12 mm, dar fr creterea tensiunii intraoculare, deci fr apariia buftalmiei
sau a modificrilor nervului optic;
- Colobomul nervului optic afeciune congenital de asemenea neevolutiv,
caracterizat prin apariia unei excavaii la nivelul papilei nervului optic, dar fr
semne de glaucoma
- Cheratopatia din rubeol
Evoluie
Fr tratament, ochiul cu glaucom congenital are tendina de a crete progresiv,
datorit distensiei sclerei care este elastic la copil, sub efectul presiunii
intraoculare crescute; corneea degenereaz, se opacifiaz i devine alb
porelanee. La nivelul corneei apar ulcere trofice foarte dureroase. Sclerotica se
subiaz prin distensie i se poate rupe. Limbul sclerocorneean se destinde i el de
producnd iridodonezis i luxaii de cristalin. In timp ochiul devine foarte dureros.

Prognosticul este grav, apreciindu-se c aproximativ 7% din cazurile de orbire sunt


produse de glaucomul congenital.
Forme clinice particulare:
Glaucomul congenital tardiv
Este o form de glaucom congenital care devine manifest n a doua sau a treia
decad de via; se caracterizeaz prin biometrie ocular normal, deoarece la
aceast vrst sclerotica nu se mai destinde sub efectul presiunii intraoculare. Elementele care pun
diagnosticul sunt:
- modificrile papilare i perimetrice identice cu cele din glaucomul cu unghi deschis;
- modificrile gonioscopice identice cu cele din glaucomul congenital;
- tensiunea intraocular crescut
Glaucomul congenital al adultului
Afeciune mult mai rar, foarte greu de difereniat de glaucomul primitiv cu unghi
deschis; elementul care traneaz diagnosticul este prezena modificrilor
caracteristice n unghiul camerular.
GLAUCOAME CONGENITALE ASOCIATE CU ALTE AFECTUNI OCULARE
Angiomatoza Sturge Weber angiomatoz facial i glaucom congenital
Neurofibromatoza Recklinhausen hipertrofie a hemifeei asociat cu nevrom palpebral
plexiform, pete pigmentate cu aspect de cafea cu lapte, glaucoma congenital cu tratament dificil.
Cataract congenital i glaucom apare n sindromul Lowe i embriopatia rubeolic.
Glaucom asociat cu aniridie
Disgenezii irido-corneene asociate cu glaucom congenital: embriotoxon posterior, anomalia Peters,
sindrom Rieger.
Glaucom asociat cu anomalii vitreene - hiperplazie a vitrosului primitiv sau fibroplazie
retrocristalinian.
Tratament
Tratamentul glaucomului congenital este chirurgical i trebuie efectuat ct mai
precoce posibil.
Tratamentul medical cu coliruri oculare hipotonizante se aplic numai n cazul
glaucomului congenital tardiv sau n cazul glaucomului congenital al adultului.
Tratamentului chirurgical se practic sub anestezie general; scopul este de a
scdea tensiunea intraocular sub 15 mm Hg.
Goniotomia incizia trabeculului n spatele liniei Schwalbe; se poate realize numai dac corneea
este suficient de clar pentru a permite o bun vizualizare a unghiului iridocorneean,
actual se poate realiza cu ajutorul laserului N-Yag.
Trabeculotomia se practic dac corneea nu este suficient de clar; ea const n
perforarea peretelui intern al canalului Schlemm cu ajutorul unei sonde introduse n
canal i ndreptate ctre camera anterioar.
Trabeculectomia cel mai des utilizat, se practic dup aceeai tehnic folosit n
glaucomul cu unghi deschis hipertensiv.

S-ar putea să vă placă și