Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1.
Glaucoamele se clasific n :
primitive
glaucomul cu unghi deschis;
glaucomul cu unghis nchis ;
glaucomul congenital;
secundare (glaucoame care apar secundar altor afeciuni oculare).
Sau
Primar
1.forma clinica : deschisa si nchisa.
2.Stadiul:initial,evaluat,manifest,absolut.
3.Gradul de compensare: compensat,subcompensat,necompensat,dekompensat.
4.Dinamica functiei vizuale: stabilizata si nestabilizata.
Secundar ( presiunea apare ca o complicatie a unei afectiuni primare oculare sau extraoculare)
Tensiunea ocular, sau oftalmotonusul, este expresia strii de echilibru dintre coninutul ochiului i elasticitatea pereilor
si. Ea se apreciaz prin examen digital i cu ajutorul unor aparate speciale, numite tonometre (Maklakov, Gold- mann).
Umoarea apoas, sau limfa endocular, are o compoziie asemntoare cu limfa organic, ea ns conine mai puin
albumin, de aceea este mai apropiat de lichidul cefalorahidian. Ea provine din vasele corpului ciliar prin filtraiune, adic este un filtrat din sngele tunicii medii. Fiind produs de corpul ciliar, umoarea se acumuleaz n
camera posterioar, trece prin pupil n camera anterioar, iar apoi, prin unghiul iridosclerocornean (prin porii
trabeculei) n canalul Schlemm. Din canalul Schlemm umoarea apoas trece prin canalicule n venele episclerale
vorticoase. S-a calculat, prin fluorometrie (Goldmann), ca n condiii normale se elimin 2,18 mm 3 umoare apoas pe
minut.
Rezistena pe care o ntmpin umoarea apoas pentru a ajunge n circulaia venoas, plecnd de la unghiul iridocor- nean
(trabecul, canalul Schlemm, venele apoase), are o deosebit importan n echilibrul tensiunii oculare. Prin diferite
investigaii histofiziopatologice s-a constatat c sediul principal al rezistenei la scurgere se gsete la nivelul trabeculei i
al peretelui intern al canalului Schlemm ( f i g . 9 4 ) . n afar de aceast cale principal de evacuare a umoarei apoase din
ochi, mai exist i o cale uveoscleral, prin care o anumit cantitate de umoare se elimin prin spaiile cilia- re,
supracoroid, perivascular, perinevral. Rolul umoarei apoase este de a asigura nutriia mediilor transparente ale ochiului
care nu au vase (cristalinul, corpul vitros, corneea).
Tensiunea intraocular variaz ntre 1627 mm Hg, media fiind 23 mm Hg. Tensiunea se apreciaz digital : se aplic
ambele degete indicatoare pe globul ocular peste pleoapa superioar i se cerceteaz tensiunea globului (aa cum am
cerceta fluctuaia unui abces). Notarea n fia de observaie se face cu litera T, la care se adaug mai multe
plusuri ( + + ) sau minusuri (--), n funcie de gradul tensiunii. Rezultatul examenului digital este aproximativ, de aceea,
msurarea mai precis a tensiunii oculare se face cu tonometrul Maklakov ; tensiunea este maxim dimineaa. O mare
influen asupra secreiei ciliare revine factorilor emoional i psihic.
Glaucomul este cauzat de un factor genetic, fiind de cele mai multe ori bilateral. Incidena acestei afeciuni este de
aproximativ 1,52% la populaie i de 34% la bolnavii internai n spital, ea constituind cea mai frecvent cauz de
orbire la aduli.
Variaiile tensionale de peste 56 mmHg n cursul zilei,precum i diferena de peste 56 mm Hg ntre cei doi ochi
(chiar dac tensiunea fiecruia dintre ei este n limitele normale) se consider patologice.
Etiologic, se descriu dou forme de glaucom : primar i secundar, la care tensiunea apare ca o complicaie a unei
afeciuni primare oculare sau extraoculare.
2.
Retina are capacitatea de a se percepe obiectele asezate lateral, iar pentru descoperirea unor eventuale
defectiuni ale acesteia se foloseste un aparat denumit perimetru, format dintr-un semicerc. Bolnavul isi
sprijina barbia pe un suport al aparatului si fixeaza cu privirea un punct situat in mijlocul semicercului.
Dinspre periferice, spre punctul pe care il priveste bolnavul, se plimba un mic patrat alb. Cand patratul
este vazut de bolnav, inseamna ca a intrat in campul vizual (pe portiunea periferica a retinei se citeste pe
lama perimetrului gradatia corespunzatoare).
Examinarea se face in trei directii : verticala,orizontala si intermediara. Se reunesc punctele stabilite si se
obtine campul vizual, care folosind o schema tip de vedere normala releva daca bolnavul prezinta sau
deficiente ale campului vizual.
2. Explorarea interiorului ochiului se face cu oftalmoscopul, care masoara fundul de ochi, nervul
optic, vasele sanguine si retina.Oftalmoscopia este directa cand imaginea fundului de ochi se vede
direct, apropiind oftalmoscopul de ochi si indirecta cand fundul de ochi este vazut rasturnat.
Oftalmoscopul se tine la 40 cm de bolnav si i se pune in fata ochiului o lentila biconvexa de 20D.
iluminand ochiul cu oglinda prin lentila, imaginea fundului de ochi apare aeriana si inversa. Examinarea
se face intr-o camera obscura.
Masurarea tensiunii intraoculare.
Continutul de lichid al globului ocular (sange, umoare apoasa, vitros) exercita asupra peretilor sai o
tensiune care constituie tensiunea oculara sau oftalmotonusul. Determinarea oftalmotonusului
sau tonometria are importanta in diagnosticarea glaucomului.
Tensiunea oculara se masoara prin doua metode :
- digitala;
- instrumentala.
Metoda digitala. Se cere bolnavului sa priveasca in jos si cu ambele degete indicatoare ale
mainilor aplicate pe glob, - prin intermediul pleoapei superioare-se exercita o presiune alternativa (cand
un deget sta fix, celalalt apasa pe glob). Normal exista o usoara fluctuenta, care dispare in caz de
hipertomie. Tensiunea se poate nota : normala T0=+1, +2, +3
Metoda instrumentala. Se utilizeaza doua procedee :
1. Metoda prin identatie (Infundare-Schiotz)
2. Metoda prin aplanatie (Goldmann, Maklakov).
Metodele au la baza un principiu comun : masurarea deformarii corneene sub actiunea unei forte
externe.
1. Metoda prin identatie masoara profunzimea depresiunii corneei produsa de o anumita greutate
intr-un punct dat. Depresiunea va fi cu atat mai mare cu cat T0 este mai mica. Cel mai frecvent se
utilizeaza Tonometrul Schiotz. Bolnavul este culcat cu fata in sus si priveste drept inaintea sa, pe corneea
anesteziata cu instalatii, dupa indepartarea fara presiuni a pleoapelor cu policele si degetul indicator al
mainii stangi, se aplica vertical tonometrul pe centrul corneei si se citeste cadran deviatia acului. Cifra
obtinuta este transformata in mmHg, ci ajutorul unui tabel special, tinand cont de greutatea plasata pe
piston.
2. Tonometria prin aplanatie - determina forta necesara pentru a aplatiza o suprafata corneeana.
Exista doua tipuri de tonometrie prin aplanatie: unele care utilizeaza o suprafata constanta si masoara
presiunea necesara pentru a o aplatiza si altele care utilizeaza o presiune constanta si masoara suprafata
aplatizata.
Bolnavul se aseaza in fata unei lampi cu fanta prevazuta cu un aplanometru si cu un filtru de cobalt,
apoi i se instileaza un anestezic de suprafata ( novesin) si o solutie de floresceina. Se cere bolnavului sa
priveasca inainte fara a clipi, se lumineaza ochiul prin intermediul filtrului de cobalt dupa care se regleaza
presiunea externa la 10 mmHg si se impinge cu delicatete conul de presiune, pana ajunge in contact cu
corneea.
Examenul biomicroscopic pune in evidenta doua mici semicercuri albastre, marginite de un lizeru
verde, se regleaza lampa astfel incat cele doua semicercuri sa fie marime egala. Daca cele doua
semicercuri se incaleca P0 este mai mica de 10 mmHg, iar cand sunt la distanta unul de altul P 0 este mai
mare de 10 mmHg. Se mareste actiunea conului de presiune pana la marginile interne ale celor doua
semicercuri care vin in contact, dand imaginea unui S culcat, apoi se citeste tensiunea oculara in mmHg.
Cu ajutorul tonometruluise poate obtine o curba nictemerala a tensiunii oculare, fiind una din cele
mai bune metode de descoperire a unei hipertensiuni oculare incipiente.
Tonometria se efectueaza la fiecare 3 ore, de la 06AM la 24PM. La persoanele normale, variatiile
nictemerale ale tensiunii oculare nu depasesc 5 mmHg. La bolnavi de glaucom variatiile sunt mai mari,
pana la 25 mmHg sau chiar mai mult.
Tonografia masoara cantitatea de umoarea apoasa evacuata in afara ochiului, intr-o unitate de timp
si sunb o presiune cunoscuta. Are scopul sa determine usurinta de scurgere a umorii apoase din ochi.
Cand se lasa pe cornee un tonometru Schiotz cu greutatea de 7,5 g timp de 4 min, greutatea va evacua din
ochi o cantitatea de umoare apoasa care este in functie de capacitatea de drenaj a unghiului iridocorneean.
Pentru executarea unei tonografii, se masoara mai intai presiunea initiala in pozitia culcat, apoi se
adauga o greutate de 10g, obtinandu-se o presiune (Pt) mai mare decat presiunea initiala, careia i se
inregistreaza caderea de timp de 4 minute (C). valoare lui C este obtinuta cu ajutorul unui tabel in functie
de P1 si Pt. pentru ochiul normal C=0,28+0,011/mn/mmHg.
Gonioscopia, se utilizeaza
pentru examinarea ochilor hipertensivi, aceasta permite examinarea
unghiului iridio-corneean prin folosirea efectului prismatic al unor lentile de contact, in care oglinda
inclinata reflecta imaginea unghiului. Examinarea se face in camera obscura la lampa cu fanta, dupa
aplicarea pe cornee a lentilei de contact. Rasucind lentila de contact apa in oglinda toate regiunile
unghiului camerular, astfel incat se poate explora tot relieful acestui unghi.
In glaucom este necesar sa se aprecieze largimea unghiului irido-corneean. Marimea lui se
evalueaza dupa distanta care separa inelul lui Schwalbe de iris.
- Daca unghiul este inchis, nu se vede nici o formatiune.
- Daca nu se vede decat inelul lui Schwable, unghiul e mai putin inchis de 10 (ungh nr.1).
- Daca se vede inelul lui Schwable si canalul lui Schlemm inchiderea unghiului in cursul midriazei
este posibila ( unghi de 100 - 200) .
- Daca se vede inelul lui Schwable, canalul lui Schlemm si pintenul scleral, desciderea unghiului
este de 200 - 300, iar inchiderea sa este posibila dar nu sigura.
- Daca se vede dunga ciliara, unghiul este larg deschis 30 0 - 450.
Se pot constata inegalitatile fiziologice ale profunzimii unghiului camerular (unghiul superior mai
ingust decat cel inferior) sau patologice.
Pentru studierea umorii apoase, sunt necesare prelevarile si microanalizele de umoare apoasa mai
ales in anumite afectiuni cum ar fi glaucoamele secundare. Se va actiona camera anterioara (de partea
temporala la 0,5 mm inlauntrul limbului) si se va scoate 0,05-0,2 ml umoarea apoasa intr-o eprubeta
sterila pentru a fi examinata din punct de vedere biochimic si citologic.
Metodele de diagnostic:
ns
contraindicat bolnavilor cu hipertensiune general i
boli cardiorenale.
2.
T e s t u l c u c i c l o p l e g i c e . Dup tonometrie se instileaz n ochi homatropin 1%, iar peste 45 min
se face din nou tonometria. Testul este pozitiv dac tensiunea ocular este mai mare dect cea normal cu 6 mm Hg, iar
rezistena la scurgerea lichidului intraocular este majorat.
3.
T e s t u l c u d e x a m e t a z o n . Se msoar tensiunea ocular iniial, apoi se instileaz cte 2 picturi
de dexametazon de dou ori pe zi n ambii ochi timp de 10 zile. Dac se produce o cretere a tensiunii oculare ce depete
56 mm Hg, testul este considerat pozitiv.
4.
P r o b a l a n t u n e r i c . Const n plasarea pacientului ntr-o camer perfect obscur pentru 4560
min. Midriaza provocat de ntuneric nchide unghiul camerei anterioare exist o stare de infecie a conjunctivei sau a
sacului lacrimal, eroziunile se pot infecta. Astfel de corpi Strini se pot ndeprta uor dup instilarea n sacul conjunctival
a 12 picturi de anestezice (soluie de dicain 0,25%), se rsfrnge pleoapa superioar pe deget sau pe ntorctor, se
ndeprteaz corpul strin cu ajutorul unui mic tampon de tifon sau cu penseta
3.
Simptomatologie clinic
Diagnosticul diferential . Se face cu cataracta senila incipienta cu care este adesea confundat.
In cataracta lipsesc : hipertensiunea oculara, modificarea campului vizual, atrofia nervului
optic.
In glaucom exista : o miscare a campului vizual, excavatia papilara este centrala si plata.
In stadiul incipient al bolii, cu tensiunea oculara usor crescuta, stabilirea diagnosticului e
dificila uneori. De aceea se aplica proba de provocare hidrica. Cand eliminarea umorii apoase
este suficienta, daca se incarca organismul cu lichid (ceai), putem conclude la starea lui
patologica. Proba este pozitiva daca diferenta de tensiune oculara inainte si dupa proba este de 5
mmHg, sau chiar mai mult. Rezultatul pozitiv confirma diagnosticul de glaucom cronic simplu.
Tratamentul
Tratamentul glaucomului cu unghi deschis este medical i urmrete scderea
tensiunii oculare i pe ct posibil creterea facilitii la scurgere a umorii apoase.
Tratamentul medical
Colirurile miotice
Din colirurile miotice, cel mai utilizat este pilocarpina 2%, cu aciune
parasimpaticomimetic ; aceasta are o aciune de degajare a unghiului camerular
prin contracia fibrelor longitudinale ale muchiului ciliar, ceea ce are ca efect o
ameliorare a scurgerii umorii apoase. Pilocarpina are durat scurt de aciune
(aproximativ 6 ore), ceea ce impune administrarea frecvent la 4 ore a colirului
ocular. Seara la culcare se
utilizeaz unguent cu pilocarpin cu durat mai lung de aciune.
Medicatia beta-blocant
Colirurile beta-blocante (Timolol o,5%, Timoptic o,5% sau Betoptic 0,5%) au rolul de a diminua
secreia de umoare apoas la nivelul proceselor ciliare. Aceste coliruri au durat mai
lung de aciune, putndu-se administra la 12 sau 24 de ore.
Inhibitorii de anhidraz carbonic
4.
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferenial
Evoluie i pronostic
In general afeciunea ncepe prin subatacuri, crora pacientul nu le-a dat foarte
mult importan; cu timpul crizele devin mai dese i sfresc cu atacul acut de
glaucom, dac pacientul nu se prezint la medicul de specialitate pentru un
diagnostic mai precoce.
In ceea ce privete atacul acut de glaucom, diagnosticare n primele ore de la debut
a acestuia este obligatorie pentru un tratament eficient. Dac pacientul se prezint
mai tardiv la medic, pierderea de vedere este ireversibil, prin atrofie optic.
Sub tratament chirurgical aplicat precoce, glaucomul cu unghi nchis se vindec i pacientul nu
trebuie s mai urmeze tratament ca n cazul glaucomul cu unghi deschis.
Tratament
Tratamentul glaucomului cu unghi nchis este chirurgical. La pacienii cu atac acut de glaucom,
se face de urgen un tratament care are scopul de a reduce ct mai repede
tensiunea ocular, pentru a permite intervenia chirurgical. Se administreaz de
asemenea sedative generale, n scopul de a calma
durerea ocular, care este foarte intens. Pacientul este obligatoriu spitalizat.
Scderea secreiei de umoare apoas se face prin adminitrare de inhibitori ai
anhidrazei carbonice (ederen pe cale general); perfuziile cu substane hipertone
(manitol, glicerol) determin deshidratarea mediilor intraoculare. Pilocarpina se
administreaz din jumtate n jumtate de or, pentru a crete facilitatea la
scurgere.
Tratamentul chirurgical const n efectuarea unei iridectomii periferice, care
determin egalizarea presiunilor dintre camera posterioar i camera anterioar a
ochiului. Iridectomia se face n scop curativ la ochiul cu atac de glaucom, i n scop
profilactic la ochiul congener.
Tratamentul laser (iridotomia laser cu laser argon sau Yag ) are acelai efect. In
stadiul ireversibil, n care leziunile trabeculare sunt ireversibile, se face trabeculectomie, pentru a
crea o cale de eliminare a umorii apoase ctre spaiul subconjunctival.
5.
determinat hipotensiunea.
GLAUCOAME SECUNDARE UNEI AFECTIUNI UVEALE
Uveitele
In uveitele subacute i cronice poate apare hipertonie ocular secundar prin dou
mecanisme:
- obstruarea unghiului camerular prin goniosinechii i cellule inflamatorii;
- apariia unui blocaj pupilar datorit sinechiilor iridocristaliniene cu apariia
secluziei i ocluziei pupilare; umoarea apoas nu mai poate s treac prin pupil din
camera posterioar n camera anterioar a ochiului determinnd creterea presiunii
n camera posterioar; astfel baza irisului va fi mpins anterior i va acoperi unghiul
camerular.
Afeciuni generative uveale
- Heterocromia Fuchs este o ciclit cu precipitate retrocorneene, cu atrofie irian,
cataract i glaucom; important pentru diagnostic este culoarea diferit a celor doi
ochi (heterocromie);
- Atrofia esenial a irisului
II. GLAUCOAME SECUNDARE IN TRAUMATISME OCULARE
- Plgile transfixiante ale globului hipertonia ocular poate s fie determinat
o de o leziune direct a unghiului camerular;
o prin blocaj pulilar datorit sinechiilor iridocristaliniene sau prin intumescena
cristalinului lezat;
o prin obstrucia cilor de scurgere trabeculare.
- Recesiunea unghiului dup o contuzie ocular puternic, asociat sau nu de
iridodializ, luxaii sau subluxaii de cristalin;
- Hemoragia intraocular att n camera anterioar ct i n vitros duce la blocarea
trabeculului cu hematii.
III. GLAUCOAME NEOVASCULARE
Hipertonia este determinat de prezena vaselor de neoformaie la nivelul unghiului
iridocorneean, blocnd scurgerea normal a umorii apoase. Neovasele sunt
secundare ischemiei retiniene putnd s apar n mai multe circumstane:
- retinopatia diabetic proliferativ;
- formele ischemice de tromboz a venei centrale a retinei
- forme incomplete de ocluzie a arterei centrale a retinei.
Tabloul clinic asociaz: durere ocular intens, hipertonie ocular care determin
edem coreean, neovase pe suprafaa irisului i la nivelul unghiului camerular.
Evoluia acestei forme de glaucom este grav, tratamentul recurgnd la mijloace
extreme: criocoagularea sau fotocoagularea corpului ciliar i enucleaia globului ocular.
IV. GLAUCOAME DUP INTERVENII CHIRURGICALE
Glaucomul afacului. Survine dup extracia cristalinului cu complicaii
intraoperatorii; circulaia intraocular a umorii apoase este blocat fie la nivel
pupilar fie la nivelul unghiului, prin vitros sau
datorit sinechiilor favorizat n contextul inflamator.
Atalamia prelungit. Poate favoriza apariia unui glaucom secundar, mai ales dup
chirurgia filtrant.
Invazia epitelial a camerei anterioare. Este favorizat de suturile chirurgi-cale
neetane, determinnd blocarea unghiului camerular.
V. GLAUCOAME DE NATUR CRISTALINIAN
Glaucom prin hipermaturitatea cristalinului
Mecanismul de producere a glaucomului este chimic, prin capsula cristalinului fisurat sau
subiat din cataracta hipermatur trec proteine cristaliniene degenerate, care
dtermin apariia de macrofage. Prezena substanelor cristaliniene i macrofagelor
6.
Forma cea mai frecvent este glaucomul congenital precoce sau buftalmia,
caracterizat prin distensia globului ocular, n special la nivelul segmentului
anterior.
Dac hipertonia este mai mic, ca urmare a unei obstrucii incomplete, apare forma
de glaucom congenital tardiv sau juvenil, care se manifest n cea de-a doua sau a
treia decad a vieii.
Glaucomul congenital poate apare ca o afeciune izolat, sau poate apare asociat cu
alte manifestri congenitale.
GLAUCOMUL CONGENITAL IZOLAT
Epidemiologie
Incidena afeciunii este rar, reprezentnd aproximativ 1 caz la 10.000 de subieci.
Bieii sunt de 2 ori mai frecvent afectai dect fetele.
Patogenie
Afeciunea este ereditar, transmiterea fiind de tip autozomal recesiv. Glaucomul
congenital este determinat de oprirea n dezvoltarea embriologic a camerei
anterioare, cu resorbia incomplet a esutului mezodermic care umple n stadiile
embrionare precoce camera anterioar. esutul mezodermic din unghiul camerular
va antrena o jen n eliminarea umorii apoase la nivelul trabeculului, care duce la
hipertonie ocular. Hipertonia ocular antreneaz o distensie corneoscleral a
esuturilor incomplet dezvoltate la copilul mic, care duce la creterea dimensiunilor
globului ocular (buftalmie sau hidroftalmie).
Simptome
Semnele clinice exist n 30% din cazuri de la natere i n 90% din cazuri nainte de
vrsta de 1 an.
Simptomele subiective. Se manifest sub forma unui sindrom iritativ ocular,cu congestie
ocular, lcrimare i fotofobie foarte intens.
Semne obiective. Sunt puse n eviden prin:
- msurarea corneei care evideniaz buftalmia (ochi mare ca de bou) cu mrirea
diametrului corneei peste 12 mm;
- msurarea tensiunii oculare - creterea tensiunii oculare peste 16 mm Hg la copii
este considerat patologic;
- examenul gonioscopic care relev prezena esutului embrionar n unghi sau
pseudoinserie nalt a irisului;
- examinarea fundului de ochi relev apariia excavaiei papilare n special pe axul
vertical.
Diagnostic pozitiv
Se pune n general pe examenul obiectiv, fiind vorba de copii mici avnd buftalmie cu
megalocornee peste 12 mm. Examinarea tensiunii oculare i a funduluide ochi se
face sub anestezie general. Foarte important este anamneza, care poate releva
prezena altor cazuri de glaucom congenital n familie
Diagnostic diferenial
- Megalocorneea afeciune congenital neevolutiv n care corneea are diametrul
peste 12 mm, dar fr creterea tensiunii intraoculare, deci fr apariia buftalmiei
sau a modificrilor nervului optic;
- Colobomul nervului optic afeciune congenital de asemenea neevolutiv,
caracterizat prin apariia unei excavaii la nivelul papilei nervului optic, dar fr
semne de glaucoma
- Cheratopatia din rubeol
Evoluie
Fr tratament, ochiul cu glaucom congenital are tendina de a crete progresiv,
datorit distensiei sclerei care este elastic la copil, sub efectul presiunii
intraoculare crescute; corneea degenereaz, se opacifiaz i devine alb
porelanee. La nivelul corneei apar ulcere trofice foarte dureroase. Sclerotica se
subiaz prin distensie i se poate rupe. Limbul sclerocorneean se destinde i el de
producnd iridodonezis i luxaii de cristalin. In timp ochiul devine foarte dureros.