PROTOCOALE DE INDUC}IE ANESTEZIC|

Marius Tec\u

Studiile de farmacodinamie prin urmrirea

modificrilor electrice corticale secundare utilizrii de
hipnotice au artat diversitatea fenomenelor electrice
corticale. Metodele de cercetare a memoriei implicite
sau explicite pe parcursul anesteziei au decelat
momente de percepie i chiar de engramare a
evenimentelor intra anestezice. Pe linia sistemelor de
transmisie a informaiilor, sistemul auditiv este cel mai
rezistent la anestezice, fapt dovedit i prin studiile de
potenial evocat auditiv. Se recomand mare atenie
intraoperator la modul de abordare al discuiilor,
existnd posibilitatea perceperii lor la un mod de
exprimare implicit sau explicit.
Activitatea electric de la nivel cortical reflect
starea de contien a scoarei cerebrale. Legtura
dintre aceast activitate i aa numitul gradul de
hipnoz este analizat de un program care red n
valori numerice starea de activitate cortical. Ali
analiti prefer noiunea de stare de hipnoz.
Caracteristicile curentului cortical care fac dificile
prelucrrile se pot grupa astfel:
- curentul este de un voltaj redus (V)
- nu are caracter repetitiv
- recoltarea este posibil numai pentru vectorii
perpendiculari pe pielea scalpului.
- activitatea electric contient este desincronizat i imposibil de examinat cibernetic
- analiza cibernetic se adreseaz numai activitii
sincronizate caracteristic unui nivel de sedare.
Din aceste motive analiza histogramei cerebrale
este posibil numai din momentul n care se instaleaz
o sedare sau o hipnoz superficial. Pe un subiect
vigil avem o reprezentare exclusiv delta, ceea ce face
inutil utilizarea lui la acest pacientul.

Facultatea de Medicin\
Universitatea Transilvania Bra[ov

144

Timi[oara, 2005

n administrarea unei anestezii generale se pune

problema alegerii hipnoticului adecvat, a combinaiei
inductive optime, a dozelor de utilizat n aa fel nct
pacientului s i se confere gradul maximal de
securitate. Alte ntrebri sunt legate de oportunitatea
administrrii unei premedicaii care ar realiza pe de o
parte o sedare i pe de alt parte reducerea necesarului de substane anestezice n inducie. Premedicaia poate fi realizat prin dou modaliti.
- Administrarea cu 30-40 minute anterior induciei,
pe cale oral sau intramuscular de alfa 2 agoniti
(clonidin, dexmedetomidin), sau benzodiazepin sau
petidin.
- Administrarea intravenoas a acestor substane
cu 2-3 minute naintea induciei propriu zise. Aceast
metod este tot mai utilizat n clinic.
Inducia anestezic
Instalarea hipnozei n momentul induciei este
urmrit
- clinic prin dispariia reflexului ciliar, absena
rspunsului la tapotajul aplicat la nivelul umrului
i
- electroencefalografic prin urmrirea efectelor
farmacodinamice ale hipnoticelor.

MODALITI DE ANALIZ EEG

Vom reaminti pe scurt elementele utilizate la
aprecierea modificrilor de traseu EEG.
1. Prelucrarea traseului n domeniul frecven.
elementele spectrului de putere pe cele patru grupe
de unde.
Avem astfel:
- undele delta cu frecvena ntre 0 i 4 Hz.
- undele teta cu frecvena ntre 4 i 8 Hz.
- undele alfa cu frecvena ntre 8 i 13 Hz
- undele beta cu frecvena ntre 13 i 30 Hz.
Pe monitor ele se prezint n funcie de tipul de
monitor dup cum se poate vedea n figura nr. 1.

concentraiei maxime la nivelul compartimentului de

efect adic la nivelul celulei cerebrale. Este nevoie
de suprapunerea timpului de efect maxim pentru a
obine cel mai bun rezultat. Aceti timp se regsesc
la capitolul de farmacocinetic.
Ordinea injectrii substanelor depinde de
aceti timpi, de unde necesitatea administrrii iniiale
a substanei cu un timp mai lung de instalare. n caz
contrar nu se poate realiza suprapunerea efectelor
maxime. De asemenea un factor important este timpul
de keo, timp care reflect perioada de timp n care
substana este eliminat din compartimentul de efect
n compartimentul central. Reamintim c o substan
cu un timp de keo scurt prezint un clearance rapid la
nivelul celulei cerebrale i n consecin o retragere
rapid a efectului.
Figura 1. Modalitatea de reprezentare a spectrului de putere
(PS) la monitorul Spacelab (stg) i Siemens (dr).

2. Prelucrarea traseului n domeniul timp. Aici

avem numai rata de supresie. (% izoelectric din 60
sec.).
3. Valorile derivate ale spectrului de putere:
- Frecvena median (MF) care reprezint
frecvena la care spectrul de putere este repartizat
egal la stnga i la dreapta. Pentru o hipnoz bun se
consider valorile sub 5 Hz.
- Frecvena de band lateral 90 i 95%,
reprezentnd frecvena la care spectrul de putere este
repartizat n proporie de 90 sau 95% la stnga ei.
Pentru o bun hipnoz aceast frecven trebuie s
fie sub 15 Hz.
4. Metoda indexului bispectral BIS care cuprinde
o scal de la depresia electric total (valoare 0) pn
la activitatea vigil (valoare 100). Se consider c
valori sub 40 reprezint o stare hipnotic anestezic
ideal.

Coinducia cu midazolam propofol

Utilizarea coinduciei la iniierea anesteziei
generale beneficiaz de aciunea sinergic pe care o
prezint agenii anestezici. Are loc astfel o reducere
a dozelor iniiale pentru obinerea unui nivel de rspuns
farmacocinetic. Acest punct este un set point cu valori
sub 50 ale indexului BIS. Pentru histogram, repartiia
spectrului de putere cu o rspndire a puterii delta
peste valori de 70 V2 dup cum se poate vedea n
fig nr. 2. Aici, de la valori sub 30 ale undei delta
se observ c n momentul induciei valorile depesc 90 V2 ( figura reprezint trendul puterii undelor
delta.)

MONOINDUCIE SAU COINDUCIE

Sunt cunoscute avantajele pe care le prezint
coinducia n comparaie cu monoinducia. Aici putem
enumera
- necesarul sczut pe fiecare substan pentru
obinerea efectului hipnotic,
- condiii mai bune din punct de vedere a reaciei
hemodinamice la intubaie.
- diminuarea activitii electrice cerebrale la
momentul intubaiei.
Un element esenial pentru realizarea unei
coinducii optime este respectarea timpului de efect
maxim al fiecrei substane. Acesta se refer la timpul
necesar de la injectarea substanei i realizarea

Figura 2. Trendul puterii undelor delta (unde de hipnoz).

S-a procedat la administrarea de midazolam 2 mg i dup
1,7 minute s-a injectat propofol 2 mg/kg. Se obine o hipnoz
clinic i EEG cu valori de BIS de 38 i delta de 93 V 2 .
(n medalion)

Frecvena median se reduce la inducie de la

valori de 18 la 3 Hz. (figura nr. 3) n timp ce Frecvena
lateral de band (SEF) scade la valori de 6-7 Hz,
ceea ce definete o stare de hipnoz profund.
Aceste modificri de activitate electric concord
cu evoluia indexului BIS (fig. nr. 4) cu valori sub 40
pentru perioada induciei.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

145

Figura 6. n medallion se observ creterea valorilor SEF la

valori 21 Hz dup plasarea sondei de intubaie.

Coinducia midazolam 2 mg cu thiopental 3 mg/

kg la 120 secunde genereaz o hipnoz eficient dup
cum se poate observa n figura nr 7. Realizarea unei
bune hipnoze prin coinducie se bazeaz pe sinergismul
celor dou substane.
Figura 7
Figura 3. Evoluia trendului FM i SEF.

Figura 4. Evoluia BIS la coinducia midazolam propofol.

Administrarea relaxantului pentru intubaie s-a fcut pe panta
descendent a evoluiei BIS, iar intubaia nu a afectat tendina
descresctoare a BIS. De menionat c incizia nu a modificat
valorile EEG.

n figura nr 5. este prezentat o alt coinducie

cu o evoluie asemntoare celei descrise anterior.
La inducie se ajunge la valori de BIS sub 40.
realizarea intubaiei dup atingerea valorilor minime
va genera un fenomen de trezire cortical. Nu este
vorba de o trezire real ci este o consecin a stimulrii
vegetative consecutive plasrii sondei de intubaie care
va genera o activitate cortical. n figura nr. 6 n
medalion se observ reacia SEF la IOT.

Figura 5. Dac la coinducie se obin aceleai valori, n acest caz

intubaia a fost realizeat dup obinerea valorilor minime.
Se observ pe evoluia BIS o cretere a activitii corticale cu
valori de 75 BIS.

146

Timi[oara, 2005

Ordinea de administrare este important. Astfel

dac administrm thiopental urmat de midazolam nu
obinem acelai rezultat dup cum se poate vedea din
figura nr .8.

T h io 1 0 0

Figura 8. Inducie cu Thiopental 3,5 mg/kg, urmat de

administrarea a 3 mg midazolam. Este nevoie de 100 mg
thiopental pentru a obine nivelul hipnotic BIS de 20.

Explicaia acestui comportament ine de perioada

de redistribuie a thiopentalului care este rapid cu
scderea concentraiei n compartimentul de efect.
Cantitatea mic de midazolam nu poate aprofunda
starea de hipnoz.

Figura 9. Evoluia SEF la inducie.

Se observ c, dup scderea iniial a frecvenei

la valori de 10 Hz, urmeaz o cretere peste valori de
15 Hz. Dup administrarea repetat de thiopental
urmeaz reducerea frecvenelor sub 10 Hz ceea ce
reprezint o hipnoz anestezic bun.
Utilizarea coinduciei midazolam cu thiopental la
2 mg/kg nu confer o hipnoz suficient, cu trezirea
pacientului ntre momentul induciei i cel al pornirii
agentului volatile, dup cum putem observa n figura
nr.10.

congenerilor de morfin nu i-au dovedit eficiena.

Apariia anestezicelor cu inducie rapid (sevoflurane)
poate surmonta acest fenomen ? Este o ntrebare pe
care ne-am pus-o i am modificat momentele induciei.
Se utilizeaz coinducia midazolam cu thiopental,
propofol sau etomidat i n momentul instalrii hipnozei
clinice ( valorile de BIS nu se modific nc, ci numai
aspectul traseului EEG) se administreaz sevoflurane
la concentraii de 6% pe ventilaie spontan sau
controlat pe o perioad de 6-10 ventilaii. Dup acest
moment se administreaz relaxantul continundu-se
ventilaia controlat. La momentul intubaiei avem un
nivel anestezic optim cu reacie vegetativ mult
diminuat dup cum se poate observa n figura nr.12

Figura 12. Inducie propofol cu sevo 6% pentru 10 minute,

urmat de sevo 3,5%
Figura 10. Inducie cu thiopental 2 mg /kg. n stg avem aspectul
BIS. n centru este traseul EEG cu valorile derivate (MF i SEF)
iar n dr avem histograma cerebral a momentului.

Datele obinute prin metoda BIS sunt confirmate

de undele spectrului de putere dup cum se poate
observa n figura nr. 13

Coinducia midazolam etomidat se nscrie n

acelai model al sinergismului. Dac pentru inducie
este nevoie de 0,3 mg/kg etomidat, aplicnd metoda
coinduciei cu midazolam se obine un nivel hipnotic
eficient i la doze mai mici dup cum se poate observa
n figura nr 11.
Figura 13. Pe evoluia trend-ului frecvenei laterale de band se
poate observa nivelul sczut al frecvenei la momentul intubaiei
cu lipsa reaciei de trezire
Figura 11. Coinducie midazolam 2 mg cu etomidat 0,2 mg/kg

Studiul farmacodinamicii induciei anestezice ne

arat realizarea unui nivel hipnotic bun urmat de un
fenomen de trezire cortical. Acest episod este
generat de momentul intubaiei traheale, moment cu
generare de reacie vegetativ observat de altfel i
prin evoluia hemodinamic.
O multitudine de cercetri au fost efectuate n
sensul reducerii acestui episod generator potenial de
aritmii cardiace sau chiar accidente vasculare prin
creterile de tensiune. Rezultatele obinute prin diferite
combinaii inductive prin cuplarea alfa-2 agonitilor, a

Ca argument al reaciei hemodinamice diminuate

avem i evoluia valorilor de tensiune arterial care
au variat chiar n sens negativ, alura ventricular
prezentnd o variaie minim.
Un alt exemplu de inducie cu propofol i
sevofluran este reprezentat n figura nr.14

Figura14. Inducie propofol cu sevoflurane 6% . Reacia de

intubaie este minim.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

147

Sevofluranul cu solubilitatea redus pe care o are

prezint o instalare rapid. Cu toate astea dac se
ateapt nivelul minim de hipnoz pentru intubaie vom
avea o faz de reactivare cortical chiar n contextul
utilizrii de concentraii mari, de exemplu de 6% dup
cum se poate vedea n figura nr. 15.

Figura 15. Dup o coinducie midazolam thiopental, intubaia se

produce la nivelul minim al hipnozei iar introducerea sevoflurane
dup IOT permite reacia de stimulare.

Etomidat este un hipnotic cu certe avantaje

anestezice. Utilizarea individual poate genera
mioclonii de la grupe musculare izolate pn la
fenomene generalizate. De aceea se impune administrarea prealabil de benzodiazepin. White precizeaz
c administrarea prealabil cu 2 minute a 1-2 mg
etomidat previne apariia miocloniilor. Dozele hipnotice
se afl n fereastra de la 0,1 la 0,3 mg/kg. Profunzimea
iniial pe indexul BIS sau pe spectrul de putere este
aproape identic, ceea ce difer este durata hipnozei.
n figura nr 16 este prezentat evoluia BIS la o
inducie cu 0,3 mg etomidat.

Figura 16. n stg se observ scderea BIS la valori de 28, cu

durat de hipnoz maxim de 15 minute. n dr avem evoluia SEF
cu valori sub 9 Hz. Pentru 15 minute.

Toate cele patru unde precum i valorile derivate

(SEF, MF) evolueaz identic pe toat perioada
anestezic. n figura nr 17 sunt prezentate trend-urile
celor patru unde.

148

Timi[oara, 2005

Figura 17. A se urmrii evoluia puterii celor patru unde

Trebuie reamintit c undele delta i teta sunt

caracteristice pentru hipnoza anestezic fr conotaii
patologice. Undele beta i ntr-o oarecare msur
undele alfa se ntlnesc n perioada de sedare
superficial i stare vigil.
Dac anestezistul urmrete atent starea de
hipnoz clinic a pacientului i valorile indexului BIS,
va constata o laten de 20-25 secunde ntre instalarea
hipnozei i modificarea BIS. n acelai timp se constat
modificarea traseului EEG cu apariia undelor cu
amplitudine mare i frecven redus, cu toate c BIS
rmne la valori mari. Aceste diferene se regsesc
la toate hipnoticele, ns decalajul de timp n cazul
etomidatului este mult mai mare.
Cauza decalajului se deduce din modalitatea de
analiz al programului. Acesta proceseaz traseul EEG
pe perioade timp numite epoci. n situaia n care
analiza constat o modificare profund a traseului o
trateaz ca artefact i nu o afieaz. Numai dac
aceste modificri se pstreaz pe parcursul altei epoci,
valorile vor fi afiate. ntre timp traseul se modific
rapid prin aprofundarea hipnozei i factorul de eroare
se repet. n momentul de stabilizare al traseului

valorile vor fi afiate. Acest mod de procesare explic

decalajul de timp dintre hipnoza clinic i valorile
afiate.
Anestezia intravenoas cu ketamin
Ketamina prezint o manifestare electric
cortical aparte de celelalte hipnotice i anestezice.
Diferenele sunt generate de locul i mecanismul de
aciune al substanei care las active centrele corticale
i subcorticale, genernd un traseu electric de cortex
treaz. Hidestal 5 i Hirota 7 remarc o cretere a
valorilor dr BIS la administrarea de ketamin, fapt
consemnat i de ctre Barrz care lucrnd cu
concentraii diferite de ketamin observ o diferen
semnificativ ntre semnele clinice i cele de pe EEG.
Pentru evitarea fenomenelor psihodisleptice generate de ketamin se impune tehnica de coinducie
prin utilizarea unei benzodiazepine, cel mai frecvent
de midazolam.
Efectele electrice ale ketaminei se observ att
la inducie ct i la o administrare ulterioar pe
parcursul derulrii unei anestezii inhalatorii. Pentru
exemplificare vom prezenta particularitile prezentate
la inducia anestezic. Administrarea de ketamin 23 mg/ kg va genera dup cum se poate observa n
figura nr. 18 un aspect de pacient treaz.

15 Hz pentru MF, caracteristice unei sedri

superficiale. Studiul histogramei arat predominena
frecvenelor 18-22 Hz, fapt patognomonic pentru
ketamin, ceea ce poate constitui chiar un fel de
amprent EEG a acestei substane. Este i motivul
pentru care SEF se pstreaz la valori mari.
Acest tip de activitate a fost pus de unii
cercettori pe seama activitii musculaturii frontale
(Hidestal 5) fapt infirmat de evoluia EMG (vezi
figurile) ale crei valori scad cu administrarea de
ketamin. Cauza acestei manifestri se regsete n
stimularea simpatic creat de ketamin asupra
reticulatului, intervenia mediaiei adrenergice precum
i n activarea intens a sistemului limbic n contextul
unui cortex neinhibat.
Puterea undelor exprimat n V2 prezint o
repartiie n domeniul undelor beta 13 cu toate c
pacientul prezint hipnoz i analgezie. De altfel i
traseul EEG este un traseu de pacient cu sedare
superficial (fig. nr. 20)

Figura 20. Aspectul EEG la valori BIS de 62.

Repetarea dozei de ketamin va genera

manifestri n repetiie (fig. nr. 21) i administrarea
de tiopental precum i introducerea de isofluran vor
scdea cu dificultate valorile de BIS.
Figura 18. Inducie anestezic cu midazolam 2 mg urmat de
administrarea a 2 mg/kg ketamin.

n medalion observm o reducere a valorilor de

BIS dup administrarea de midazolam, urmat de
creterea activitii la valori de 98 cu pstrarea n
platou pn la administrarea a 100 mg thiopental i
introducerea de isoflurane. Nivelul BIS ajunge greu
la valori sub 50. de altfel analiza histogramei dup cu
se poate observa n figura 19.

Figura 21. Repetarea dozei de ketamin. n dr aspectul

histogramei

Se observ reducerea trend-ului dar cu pstrarea

discrepanei dintre BIS de 60 i histogram care red
o activitate beta intens (frecvena ntre 13 i 30 Hz).
precum i o activitate alfa (8-13 Hz).

MONOINDUCIA

Figura 19. n stnga evoluia BIS. n dreapta histograma

la un BIS de 62

Se pot observa valorile SEF i MF (frecven

median) cu frecvene peste 22Hz pentru SEF i peste

n comparaie cu metoda coinduciei, monoinducia nu produce aceleai efecte electrice cerebrale.

n figura nr. 22 avem o inducie cu thiopental 3 mg/kg
i observm o reducere iniial minor a valorilor de
BIS, cu instalarea hipnozei clinice ns cu o sedare
superficial. Revenirea rapid la valori mai mari de

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

149

BIS se produce rapid datorit timpului mic de keo al

thiopentalului. Este nevoie de reinjectri de hipnotic
i introducerea de sevoflurane pentru a ajunge la o
hipnoz chirurgical.

Administrarea unic de thiopental genereaz o

depresie electric n domeniul sedrii i nu a hipnozei
de tip chirurgical. Clinic pacientul este n hipnoz ns
activitatea electric este intens. Histograma ne arat
o repartiie n domeniul teta, alfa i beta. Cu o SEF
peste 15 Hz dup cum se vede n figura 26.

Figura 22. Trend-ul BIS la monoinducie cu thiopental.

Un alt exemplu de monoinducie cu 2,5 mg thiopental /kg este redat n figura 23.
Figura 26. Pe parcursul induciei SEF se pstreaz la valori
ridicate, plasnd pacientul n domeniul sedrii i nu al hipnozei.
Frecvene cu valori peste 15 Hz sunt considerate mari. Este
nevoie de suplimentare de anestezic volatil sau solubil pentru a
nu risca trezirea intraanestezic a pacientului.

Figura 23. Se observ reducerea BIS la valori superioare fa de

o hipnoz chirurgical eficient, care necesit administrarea de
sevoflurane pentru a ajunge la valori acceptabile.

Trend-ul frecvenei laterale de band (SEF) ne

arat valori de peste 15 Hz la momentul induciei ceea
ce denot o hipnoz superficial, dup cum se poate
observa n figura nr.24

Evoluiile hemodinamicii n aceste momente sunt

strns legate de evoluia strii electrice corticale. Cu
excepia unor pacieni cu hipertensiune arterial cu
valori mari la care se observ variaii mai mari sau
mai mici de tensiune ntre momentul induciei hipnotice
i cel al plasrii sondei de intubaie, la ceilali pacieni
diferenele sunt minime n situaia administrrii precoce
de agent volatil. n aceast categorie sevoflurane
prezint cele mai multe avantaje.
n graficul urmtor (fig. nr. 27) sunt prezentate
datele de hemodinamic obinute prin inducia cuplat
cu sevoflurane.
200
Line 1
150

Figura 24. Se poate observa la momentul induciei prezena unor

valori mari ale SEF cu frecvene peste 20 hz. Activitatea
electric se reduce dup intervenia sevofluranului.

Utilizarea de thiopental ca monoinducie chiar la

doze mai mari de 3,5 mg/kg genereaz acelai tip
de evoluie electric dup cum putem vedea n figura
nr. 25.

Line 2
Line 3

100

Line 4
Line 5

50

Line 6
0

Line 7
-1 m in +1,5 (s)

IOT

+5 m in

Figura 27. Evoluia valorilor de tensiune arterial maxim n

patru momente ale induciei: naintea hipnozei, pe parcursul
hipnozei, dup IOT i la 5 minute dup IOT. Valorile au fost
obinute n situaia administrrii precoce a sevofluranului la
concentraie de 6%.

INFLUENA PROTOXIDULUI DE AZOT

ASUPRA TRASEULUI EEG

Figura 25

150

Timi[oara, 2005

Este cunoscut influena protoxidului asupra

MAC-ului anestezicelor inhalatorii, n aceast relaie
existnd o aciune de tip aditiv. Una din explicaii ar fi

modul similar de aciune asupra membranei celulei

nervoase.
n ceea ce privete efectul farmacodinamic
asupra EEG exist date controversate ceea ce arat
nc o dat complexitatea fenomenului electric cortical. Unii consider c administrarea de protoxid de
azot denatureaz traseul EEG conferindu-i un aspect
cu unde rapide i amplitudine redus, fapt care face
inoperante tehnicile de apreciere a gradului de
deprimare EEG n perioada anestezic.
n studiile efectuate de noi am constatat diferene
n legtur cu momentul administrrii de protoxid.
Astfel, dac el este administrat din momentul induciei
anestezice, traseul EEG i valorile derivate ale
histogramei vor arta o hipnoz superficial, n
contradicie cu starea clinic i evoluia
hemodinamic. Intervine n aceste situaii un fenomen
de activare electric cerebral care genereaz unde
frecvente i amplitudini reduse. Un astfel de trend al
BIS este prezentat n figura nr. 28.

Figura 28. Dup inducia anestezic se introduce protoxidul i

evoluia BIS are valori mari. Este necesar administrarea de
thiopental pentru a reduce activitatea electric.

Aceste observaii ale BIS concord cu evoluia

puterii undelor delta i a SEF dup cum se poate
observa n figura 29.

Figura 30. Administrarea imediat a protoxidului genereaz n

anestezia cu isofluran valori mari ale BIS (trend-ul superior).
Trend-ul inferior este electromiograma.

Figura 31. Efectele farmacodinamice ale combinaiei isofluran

protoxid asupra trendului SEF (n partea superioar) i a puterii
undelor delta (n partea inferioar) Administrarea de thiopental
modific numai tranzitoriu statusul electric cerebral.

Administrarea de protoxid imediat dup inducie

mpreun cu isofluran 2% va genera o activitate
electric instabil, cu variaii mari ale valorilor de BIS
n absena stimulului algic dup cum se poate vedea
n figura nr. 32. Evoluia hemodinamic este
stabil sub aspect de tensiune arterial i alur
ventricular.

Figura 32. Evoluia ondulant a BIS la valori peste 50. La

jumtatea interveniei se oprete protoxidul. Modificarea BIS
este nesemnificativ.
Figura 29. n partea superioar este prezentat trend-ul
frecvenei mediane (SEF). Se observ n prima parte (medalion)
valori mari ale SEF. n partea inferioar n medalion se observ
reducerea puterii undelor delta.

Un alt exemplu este prezentat n figura 30.

n comparaie, evoluia spectrului de putere

sesizeaz prezena sau absena protoxidului dup cum
se poate observa n figura nr. 33 unde este prezentat
evoluia trend-ului undelor teta, banda de frecven
cea mai afectat de administrarea de protoxid.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

151

BIS ca un argument valabil n contextul anesteziei

inhalatorii isofluran - protoxid.

Figura 33. n prima parte avem protoxid. n a doua poriune

s-a renunat la protoxid. Concentraia de isofluran a rmas neschimbat, unde teta de putere mare sunt indicatori de hipnoz.

Diferene apar ntre BIS i histograma spectrului

de putere n ceea ce privete gradul de depresie a
activitii cerebrale. BIS ul cu valori peste 50 este
n contradicie cu SEF care arat o hipnoz
chirurgical bun cu valori n jur de 9 -10 Hz. dup
cum se poate observa n figura 34

Figura 34. Trendul SEF se pstreaz sub valori de 10 Hz.

Comportamentul electric cortical este diferit dac

protoxidul se administreaz n momentul n care
anestezia inhalatorie cu isofluran este stabil. n acest
sens prezentm figura nr. 35.

Figura 35. Dup stabilizarea anesteziei cu isofluran 2% se

introduce protoxidul la concentraii 1/1 cu oxigenul. Se observ
neinfluenarea trend-ului BIS.

De altfel i histograma spectrului de putere nu

este modificat de introducerea protoxidului dup cum
se observ n figura nr. 36.
Aa precum activitatea electric este extrem de
complex ea nefiind repetitiv constant sufer
influena variate sub aciunea combinaiilor anestezice.
De aici nu face excepie nici comportamentul la
anestezia cu protoxid. Dup cum se poate observa n
figura nr. 37 n aceleai condiii de lucru cu protoxid
din momentul induciei mpreun cu isofluran avem
un traseu BIS n domeniul hipnozei chirurgicale, situaie
care s-a ntlnit la multe cazuri. Este motivul pentru
care muli analiti sugereaz incert utilizarea nivelului

152

Timi[oara, 2005

Figura 36. Evoluia SEF i a undelor delta este nemodificat.

Figura 37. Dup inducia clinic a hipnozei se pornete isofluran

2% i ptotoxid/O2 1/1. Dup stabilizarea anesteziei avem
un trend hipnotic BIS corespunztor.

INADVERTENE CARE POT APARE

NTRE DIFERITE VALORI EEG
Urmrirea valorilor BIS este cea mai uzitat
metod de apreciere a hipnozei anestezice, el oferind
un instrument uor de interpretat i de cele mai multe
ori de o mare acuratee. Sunt situaii ns n care valorile
afiate pentru BIS sunt n contradicie cu starea clinic
de hipnoz i cu starea hemodinamic a pacientului.
Aceste inadvertene apar n anestezia cu ketamin,
dar i n situaia combinrii isofluranului cu protoxidul
de azot, fapt deja relatat.
La valori discrepante ale BIS este interesant a
se urmrii manifestarea histogramei i repartiia
spectrului de putere. n figura 38 observm valori
ridicate ale BIS n timp ce SEF i undele delta prezint
o hipnoz corespunztoare strii clinice.
EMG ul are o evoluie paralel cu BIS la valori
superioare celor unei hipnoze corecte. n partea
inferioar avem trend-ul SEF care scade dup inducie
i se plaseaz ulterior la valori sub 10 Hz ceea ce
denot o bun hipnoz. Undele delta caracteristice
somnului anestezic se prezint la valori mari (peste
80) fapt care atest o bun hipnoz. Urmrirea
hemodinamic ne prezint o stabilitate tensional n
limita 125-135 mmHg.

Figura 39. n partea stg este prezentat trend-ul BIS la anestezia

VIMA. Jos este redat traseul EEG la pacientul vigil i la un BIS
de 36. Diferenele sunt evidente (colecie personal).
Figura 38. n stg avem trend-ul BIS care dup inducie i
administrare de protoxid cunoate o cretere a activitii
electrice. Este nevoie de 100 mg thiopental pentru a reduce
valorile BIS. n partea inferioar avem evoluia trend-ului SEF i
a undelor delta.

VIMA I MODIFICRILE EEG

Anestezia total inhalatorie prevede utilizarea n
exclusivitate de agent inhalator pentru inducie i
pentru meninere. Agentul inhalator utilizat pentru
acest tip de anestezie este sevofluranul, o substan
cu o solubilitate redus n snge, motiv pentru care
ofer o inducie rapid. Nu este iritant al mucoaselor,
fiind uor tolerat de ctre pacient.
Tehnica de inducie i meninere are mai multe
variante. n ceea ce urmeaz vom urmri o varietate
a tehnicii numite a Capacitii vitale Ea const n
cooperarea pacientului care este pus s ventileze
amplu i rar la un flux crescut i o concentraie de
8% sevofluran pentru o perioad de 6-8 minute. Dup
6 minute se poate proceda la intubaia traheal sau la
plasarea mtii laringiene, cu sau fr ajutorul unui
relaxant muscular. Monitorizarea EEG este util pentru
urmrirea gradului de depresie electric cortical, dup
cum se poate observa n figura nr. 39.
Modificrile histogramei ne prezint un aspect
de depresie electric cortical. La inducie valorile
SEF scad n jurul valorii de 2-3 Hz, n timp ce pe
parcursul anesteziei la concentraii de 3,5% sevofluran
valorile se pstreaz n jur de 6 Hz, adic un nivel
hipnotic bun. Undele delta care reprezint un bun indicator al supresiei cerebrale se pstreaz la valori
de peste 80 (fig. nr. 40).

Figura 40. Trend-ul SEF (sus) i al undelor delta (jos) pe

parcursul VIMA cu sevofluran. Croetele din medalioane sunt
generate de electrocauter.

Trebuie remarcat modul n care se petrece

revenirea la activitatea electric normal. Fenomenul
este ntlnit la toate substanele. Diferene sunt n ceea
ce privete timpul scurs de la ntreruperea agentului
anestezic i pn la luarea de contact cu pacientul.
Sevofluranul cu o cinetic rapid prezint o pant
aproape vertical a valorilor de BIS. Isofluranul are o
pant mai lent.
Diferenele sunt date de proprietile farmacocinetice ale substanelor printre care putem
enumera:
- gradul de solubilitate gaz snge
- solubilitatea n lipide
- captarea i recaptarea tisular
- timpii de echilibrare dintre compartimente.
- Clearance-ul substanelor.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

153

TARGET CONTROLLED INFUSION N

CONTROL EEG
O tehnic anestezic des utilizat dup
introducerea seringilor automate cu program de livrare
a substanei n vederea obinerii unei concentraii stabile n faza de steady state a volumului de distribuie
este metoda infuziei cu controlul concentraiei int
(TCI). Ct de precis este programul i care este gradul
de simulare al situaiilor reale este problema care
poate fi rezolvat prin urmrirea efectelor
farmacodinamice ale substanei administrate. n cazul
hipnoticelor utilizarea modificrilor EEG odat cu
instalarea hipnozei constituie o metod bun de control al tehnicii. Trebuie avut n vedere c la inta de
concentraie de 3-4 g / ml propofol n momentul de
echilibru al concentraiilor (steady state) se realizeaz
numai hipnoza. Analgezia necesit n cazul propofolului
concentraii int de 16-18 g / ml, ceea ce ar necesita
doze enorme de substan. Este motivul pentru care
este necesar cuplarea unui analgetic major de tipul
fentanyl sau remifentanil. Petidina este cu poten
redus i este de evitat la TIVA cu propofol.
Premedicaia sau coinducia reduc concentraia
necesar pierderii cunotinei. Astfel la pacientul tnr
coinducia cu midazolam 2 mg reduce pragul LOC
(pierderea contiinei) de la 5,4 la 5 g / ml.
n vederea studiului am adopta programul de
simulare a TCI cu propofol pentru o concentraie int
de 3 g / ml ceea ce confer o hipnoz medie. Am
urmrit instalarea hipnozei prin monitorizarea indexului
bispectral BIS i a histogramei spectrului de putere.
Am utilizat un regim de 90 ml/h propofol fr nici o
alt asociere medicamentoas. Aplicat la pacieni
cu greuti diferite se constat (fig nr.41) c instalarea
se produce n acelai moment al induciei ns gradul
de profunzime al hipnozei este diferit.

Figura 41.

154

Timi[oara, 2005

Tehnica original a TCI prevede o rat a infuziei

de 1200 ml/h ceea ce nseamn 20 ml/min. Astfel se
realizeaz o cretere rapid a concentraiei n
compartimentul central ns este nsoit de modificri
hemodinamice i respiratorii mai exprimate la
vrstnici. Consider c tehnica induciei lente numite
i mod gradual de ctre Xavier 2 corespunde n
ntregime dezideratelor legate de o inducie plcut
cu minime modificri hemodinamice.
n contextul acestei inducii lente evoluia BIS
are la baz modificrile produse la nivelul spectrului
de putere dup cum se observ i n figura nr. 42.

Figura 42. Evoluia SEF i a undelor delta.

Modificrile produse la debutul induciei cu

variaiile valorilor de SEF i unde delta au fost
observate i de Kuizenga 8,9 care ridic problema
existenei a dou compartimente de efect cu cinetic
diferit sau fenomenul se datoreaz interveniei
neuronilor inhibitori i excitatori afectai de ctre
propofol la momente diferite.
Necesarul de propofol pentru un set point de BIS
n jur de 40 este de 150-200 g/kg/min, variaii ce
depind de vrsta pacientului.10
Vrsta este un element important n stabilirea
dozelor necesare pentru un set point anumit. Se
consider c realizarea LOC necesit o concentraie
de 3-3,5 g/ml la nivelul compartimentului de efect.
Acest necesar se reduce cu 0,24 g/ml pentru fiecare
decad de vrst.
Thiopentalul este un barbituric cu un timp de
efect rapid (k eo scurt) i care se preteaz la
administrarea n sistemul TCI. Fereastra terapeutic
a thiopentalului este cuprins ntre 10 i 20 g /ml la
nivelul compartimentului de efect. Datorit clearaceului redus, thiopentalul este mai puin dependent de
fluxul sanguin hepatic dect metohexitalul.1 Eliminarea
lui este hepatic prin oxidare i de aici dependena lui

de starea citocromului P 450 i de activarea cii

metabolice. Aceast eliminare redus face ca
administrarea continu de thiopental s duc la o
acumulare cu efect pe prelungirea perioadei de
revenire i exclude practic substana din schemele de
TCI. Pentru perioada de inducie a anesteziei am
utilizat thiopentalul la o concentraie de efect n jur de
15 g/ml. Pentru inducia cu ncrcare de ordin zero
(administrare lent) ritmul de administrare a fost de
70 mg/min timp de 7 minute. Evoluia indexului
bispectral este redat n figura nr. 43

Figura 43. Monoinducia anestezic cu thiopental la un ritm de

70 mg/min. Itubaia s-a realizat n jurul valorii de BIS 50. Nu s-au
observat fenomene de activare cortical sau modificri
hemodinamice. Dup scderea valorii de BIS la 33 se constat
tendina de stabilizare a BIS. Se introduce isofluranul 2% i
trend-ul este meninut sub 40 BIS.

Intervenia fiind de o durat relativ redus, la

ntreruperea anestezicului volatil se constat o
prelungire a efectului hipnotic mult peste valorile
corespunztoare unei inducii prin bolus de 3-4 mg/kg
thiopental.
Metoda TCI este intens utilizat n special n
chirurgia de zi. Combinaia ideal pentru astfel de
intervenii este ntre propofol i remifentanil. Trebuie
reinut faptul c propofolul n TCI asigur numai
hipnoza nu i analgezia. Traseul EEG, n cazul nostru
indexul BIS reflect gradul de supresie electric
cerebral. El este sensibil la activarea cortical
generat de un stimul dureros.
n cazurile menionate pacienii au prezentat
ventilaie spontan, deci fr curare. n acest context
electromiograma nu a reacionat la stimulul algic. Se
trage concluzia c EMG nu este un indicator de
analgezie. n figura urmtoare (44)este prezentat
diagrama BIS i EMG

la 28 dB. (deci beli)

Sistemul TCI se dorete un echivalent al

concentraiei de pe vaporizoarele din anestezia
inhalatorie. Modelul farmacocinetic se bazeaz 6,11
pe volumul de distribuie i concentraia plasmatic
dorit.

STUDIU FARMACODINAMIC NTRE

TIOPENTAL I PROPOFOL
n legtur cu aciunea hipnoticelor compartimentul de efect adic sistemul nervos central (SNC)
este extrem de mic i nu are efecte pe farmacocinetica
substanelor. Exist o microconstant denumit
constanta de k eo care reprezint calea de eliminare
din biofaz adic din compartimentul de efect spre
compartimentul central. Dup administrarea unui bolus, timpul de efect maxim al substanei este dependent de farmacocinetica ei (rapiditatea prelurii din
compartimentul central) i de aceast constant de
eliminare. O substan cu o extracie plasmatic
rapid realizeaz mai repede o concentraie mare la
nivelul biofazei. O extracie plasmatic rapid i un
tkeo mai mic asigur realizarea rapid a unei concentraii mari la nivelul SNC. Dintre substanele anestezice cu aciune rapid sunt thiopentalul i propofolul,
cu aciune moderat sunt sufentanilul i fentanylul, n
timp ce morfina are un timp lung de aciune. Bazat pe
aceste caracteristici trebuie avut n vedere momentul
administrrii acestor substane.
Traseul EEG i modificarea lui sub aciunea
substanelor anestezice reprezint un marker al
efectului farmacodinamic al acestor substane. S-a
observat un comportament diferit n funcie de
diferitele asocieri anestezice a valorilor derivate ale
analizei computerizate a traseului EEG. Prin studiul
EEG se pot observa aceste diferene farmacologice.
De exemplu n cazul administrrii de thiopental n bolus efectul acestuia este de scurt durat dup cum
se poate observa n figura nr.45.

Figura 45. Se observ dispariia rapid a efectului de supresie

electric cu apariia fenomenului de stimulare cortical.
Figura 44. Trend-ul EMG urmrete trend-ul BIS i este
influenat de cmpul electric al aparaturii electrice. La pacientul
vigil valorile de EMG sunt de 56 dB n timp ce sub narcoz
ajunge

La administrarea unui bolus de propofol timpul

de aciune este uor prelungit dup cum observm n
figura nr. 46.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

155

Figura 46. La administrarea unei doze de propofol n bolus

timpul de efect maxim este prelungit, ceea ce permite o mai bun
protecie contra efectului de activare cortical.

CONCLUZII
Colectarea datelor activitii corticale se face la
nivel frontal, aici fiind centrul de integrare al percepiei
finale, aria de proiecie i decizie. Este zona n care
se integreaz elementele sistemului limbic cu
activitatea senzorial i datele de memorie.
Prin utilizarea coinduciei dozele de hipnotic sunt
semnificativ reduse. Utilizarea sinergismului
hipnoticelor ofer o serie de avantaje care se reflect
n component economic precum i n gestionarea
eficient a modificrilor hemodinamice att de
prezente la momentul induciei. Dac reducerea
activitii electrice corticale pn la suprimarea ei nu
afecteaz (la dozele utilizate) performana ulterioar,
influena asupra activitii hemodinamice este major.
Doze mari, administrarea rapid pot crea variaii
hemodinamice mari cu efecte imprevizibile asupra
sistemului vascular. Dup o scdere a valorilor
tensionale generat de administrarea rapid sau
masiv de hipnotic urmeaz reacia hipertensiv din
momentul intubaiei traheale. Aceast variaie brutal
poate afecta un sistem vascular cu diferite tare
preexistente. De aceea se recomand:
- administrarea lent a substanelor
- utilizarea coinduciei bazat pe cunoaterea
timpului de efect maxim,
- introducerea agentului volatil n momentul
instituirii hipnozei clinice
- pornirea siringii automate de administrare a
hipnoticului n cazul metodei TIVA imediat dup doza
de inducie pentru a menine un nivel plasmatic optim.
- Utilizarea seringilor cu program de TCI la valori
mai mari la inducie.
- Utilizarea mtilor laringiene care produc
modificri minore la inseria lor.
Utilizarea aparaturii de monitorizare a activitii
EEG nu este un moft, este o necesitate pentru o mai

156

Timi[oara, 2005

bun supraveghere a funciilor vitale. n acest sens

se poate utiliza indexul bispectral BIS precum i
elementele spectrului de putere cu valorile derivate
ale lui urmrirea concomitent a mai multor variabile
ne ajut la o mai bun gestionare a anesteziei, fapt
deosebit de important n evoluia clinic a pacientului.
Dac avem n vedere cele dou mari categorii
de anestezii, cea inhalatorie i cea intravenoas, prima
categorie este mult mai uor de gestionat, fr riscul
unei treziri intaanestezice, n timp ce anestezia
intravenoas necesit o pregtire i o permanent
supraveghere. Ea este supus riscului trezirii
intraanestezice cu apariia elementelor de memorie
implicit sau explicit cu implicaii asupra
comportamentului ulterior al pacientului. Trebuie avut
n vedere i implicarea anesteziei intravenoase n
chirurgia ambulatorie i de o zi, cu sporirea riscurilor
unei administrri inadecvate. De aceea acesta este
domeniul n care monitorizarea supresiei corticale se
impune ca o necesitate.
Dezavantajul este constituit de costurile unei
monitorizri suplimentare a crei utiliti nu este pe
deplin neleas de toi managerii sanitari.

BIBLIOGRAFIE
1. Morgan DJ, Blackmann GL. Pharmacokinetics and plasma binding
of thiopental. Studies in surgical patients. Anaesthesiology
1983;54:468-9.
2. Xavier V. Induction and maintenance of intravenous anaesthesia
using target controlled infusion system. Best Practice Research
Clinical Anaesthesiology 2000; 1(15):19-33.
3. Reckziegel A. EJA 2002; 9:19.
4. Arhem A. EJA 2002; 9:640-9.
5. Hidestal J, Reinstrup P. Ketamine increases the Bispectral Index.
Brit J of Anaesthesia 1999;82:19.
6.Geptse E. Pharmacokinetic concept for TCI anaesthesia.
Anaesthesia 1998;1:4-12.
7. Hirota K, Kubota T, Ishihara H, et al. The effect of nitrous
oxide and ketamine on the bispectral index and 95% spectral
edge frequency during propofol-fentanyl anaesthesia. Eur J of
Anaesth 1999; 16:417-23.
8. Kuizenga K, Kalkman CJ, Hennis P. Quantitative electroencephalographic analysis of the biphasic concentration effect
relationship of propofol in surgical patients during epidural
analgesia. Brit J Anaesth 1998; 80:725-32.
9. Kuizenga K, Kalkman CJ, Prost H, et al. Biphasic EEG changes
in relation to loos os consciousness during induction with
thiopental, propofol, etomidate, midazolam or sevoflufane.
Brit J Anaesth 2001; 96:354-60.
10. White P. Textbook of Intravenous Anaesthesia, Williams &
Wilkins, 1977.
11. Padfield N. Total intravenous anaesthesia. Reed Educational
and Professional Publishing Ltd., 2000.
12. Tecu M. Anestezia total intravenoas. Tez de doctorat.
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
2003.
13. Honnan D, Doherty D. A comparison of the effects of mild or
moderate hypothermia during cardiopulmonary bypass on the
EEG bispectral index. Eur J of Anaesth 2000; 24:26.