BAB 2

PENGKAJIAN
I.

II.

BIODATA
NAMA

: Tn. D

NO.RM

: 12309348

JENIS KELAMIN

: Laki-laki

UMUR

: 62 th

AGAMA

: Islam

ALAMAT

: Cipta Menanggal, Surabaya

Tgl. MRS

: 28 April 2014

Tgl. PENGKAJIAN

: 28 April 2014

DX. MEDIS

: Revisi Plating ClavikulaS

KELUHAN UTAMA
Pasien post op Revisi Plating Clavikula S, kesadaran masih dalam pengaruh sedasi

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk ruang RR jam 09.20 dengan revisi plating clavikula S .

Kesadaran

pasien masih dalam pengaruh sedasi. Setelah beberapa saat pasien bangun. Pasien
mengatakan nyeri pada luka bekas operasi dengan skala nyeri 6, badan lemas, pasien
tampak kesakitan, ekspresi wajah menyeringai, tangan dan kaki masih terasa agak berat
digerakkan. Terpasang monitor dengan RR : 29x/mnt, HR : 80 x/mnt, TD : 123/80
mmHg, SPO2 : 99% dengan suplemen O2.
IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien MRS di GRIU pada tanggal 25 April 2014 dengan fraktur clavikula

prorevisi. Pasien 2 bulan yang lalu KLL sepeda dengan sepeda dan patah tulang.
Kemudian menjalani operasi pasang plate di RSDS. Setelah operasi sekitar seminggu
yang lalu pasien menggunakan tangannya untuk mengangkat barang dan beraktivitas.
Pasien mengatakan plat seperti berubah posisi. Kemudian pasien membawa ke RSDS

untuk memeriksakan kondisinya dan dokter menyarankan untuk dilakukan revisi plating
clavikulanya.
V.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mempunyai riwayat Hipertensi 10 tahun yang lalu dengan pengobatan rutin.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 28 April 2014
K/Ulemah, pasien tampak kesakitan, ekspresi wajah menyeringai, pasien berbaring
ditempat tidur
B1 = Airway bebas, Nafasdengan O2 masker 6 lpm, RR : 29x/mnt, SPO2:99%, ronckhie
-/-, wheezing -/-, gerakan dada simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler.
B2 = Perfusi HKM, TD 123/80 mmHg,HR : 80x/mnt, CRT <2 detik, gambaran EKG
Sinus Rhytme.
B3 = Kesadaran masih dalam pengaruh sedasi, pupil +2/+2
B4 = Terpasang DC no.16, produksi urine : 150/3jam, warnakuningjernih.
B5 =Abdomen distended (-), BU(+), tidak ada masa pada abdomen, tidak ada luka bekas
operasi, pasien dipuasakan sampai pasien sadar baik, tidak muntah
B6 = Pada kaki sebelah kiri terdapat bekas luka operasi pemasangan plate (2 tahun yll),
tugorkulitbaik, tidak ada luka dekubitus, tidak ada oedema kaki dan tangan,
terdapat luka revisi plating clavikula sinistra. Tonus otot 5

VII.

DATA PENUNJANG
HasilLaborattanggal 28 April 2014
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hb
Hct
WBC
PLT
Pemeriksaan Kimia Darah
1. Albimun
2. SGOT
3. SGPT
4. Na
5. K
6. Cl
7. Creatin serum
8. BUN
9. PPT
10. APTT
11. GDA

Hasil
10,9 g/dl
33,4 %
78,60 (10^3 / uL)
300.000 /L

Angka Normal
12,0 18,0 g / dl
35,0 50,0 %
4,1 10,9 (10^3 / uL)
150.000 390.000 /L

Hasil
3,3g / dl
22 U/L
29 U/L
133
3,3
104
112
16
10,7
28,9
119

Angka Normal
3,5 5 g/dl
7 38 U / L
5 35 U / L
136 145 mEq / L
3,6 5, 0 mEq / L

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien tampak kooperatif dengan perawat, dokter atau tenaga kesehatan yang lainnya.
Pasien tampak lemah, sering kesakitan, ekspresi wajah menyeringai, terpasang O 2
masker 6 lpm dengan kesadaran respon terhadap panggilan (masih dalam pengaruh
sedasi).
IX.

TERAPI MEDIS
Infus sisa OK RL 300cc drip tramal 100mg
Infus RL 1000 cc
Infus D5 1000 cc
Tramadol 3 x 50 mg
Ranitidine 2 x 50 mg
Ondancentron 3 x 4 mg

24 jam