PSICOPATOLOGIA

Tema 9: Trastornos del estado de nimo. Aspectos clnicos.

1. HISTORIA CONCEPTUAL
1.1. De la "melancola" a la "depresin".

Los sentimientos de abatimiento o de depresin tienen funciones

filogenticas adaptativas. Sin embargo, por su duracin, su frecuencia, o su
intensidad, pueden interferir con la capacidad adaptativa y llegar a ser
patolgicos.
Los intentos ms remotos de comprender cientficamente la depresin, se
deben a Hipcrates, quien emple el trmino genrico de "melancola":
desequilibrios en la secrecin de bilis negra, o mala combustin de la misma
dentro del organismo, dando lugar a restos txicos. Esta concepcin humoral,
permanece intacta hasta el siglo XIX.
Siglo XIX y principios del XX: se comienza a utilizar la palabra "depresin" y
a emplear como un trmino diagnstico.
El cambio fundamental lo proporcion Kraepelin (1896): diferenci entre
demencia precoz y enfermedad maniaco-depresiva.
El trmino "maniaco-depresivo" inclua cuadros que hoy denominaramos:
depresin mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia: "todos los casos
de excesos en la afectividad".
Para Kraepelin, las causas de la enfermedad maniaco-depresiva eran
innatas e independientes de causas sociales o psicolgicas.

1.2. De la "locura maniaco-depresiva" a la "bipolaridad".

Al proponer el trmino de "locura maniaco-depresiva", Kraepelin, recoga la

tradicin de autores que describieron formas cclicas o "circulares" de locura:
alternaran estados de depresin y de mana. Tambin inclua bajo este trmino
casos de depresin no circulares (actualmente: depresin mayor, distinta).
El trmino mana a diferencia de su uso actual, no estaba relacionado con el
estado de nimo, sino que se utilizaba para describir a pacientes con estados
delirantes psicticos que, a diferencia del denominado delirio, cursaban sin
fiebre.
Karl Leonard: fue el primero en separar los trastornos afectivos en "bipolar"
(trastornos maniaco-depresivos o circulares) y "mono polar" (slo depresin o
slo mana), superando as el vago concepto genrico de maniacodepresivo.
Desde los aos setenta, en EE.UU. se ha venido utilizando la distincin entre
Bipolar I y Bipolar II. Los primeros seran aquellos casos en los que ha
existido algn episodio de mana, mientas que en los segundos habran existido
simplemente episodios de hipomana.

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2. CONCEPTOS GENERALES.

El estado de nimo deprimido es una de las condiciones de malestar psicolgico

ms frecuentes de los seres humanos.
La depresin es el diagnstico clnico que se emplea con ms frecuencia y el
que potencialmente tiene ms peligro de mortalidad debido a las conductas
suicidas.
La depresin, entendida como sntoma (sentirse triste), est presente en la
mayor parte de los cuadros psicopatolgicos, sin que por ello constituya un
sndrome depresivo. As, adems del estado de nimo depresivo hemos de
emplear otros criterios simultneos, pues la depresin clnica ha de concebirse
como un sndrome.
No resulta fcil diferenciar la depresin clnica de los estados de nimo
depresivos ms o menos transitorios.
No hay acuerdo sobre las fronteras que delimitan una respuesta depresiva
"normal" de una respuesta depresiva "patolgica".
Para algunos, los cuadros depresivos, se diferenciarn slo por la
intensidad cuantitativa de los sntomas. Se basan en anlisis estadsticos
que muestran que existe una distribucin animada, que sugiere la idea de
un continuo.
Para otros, la depresin normal difiere cualitativamente de la
patolgica.

3. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS ANMICOS.

3.1. Dicotomas descriptivas.
1. Endgena/reactiva.

Distincin apuntada por Mohecas (siglo XIX).

El debate se origin por la contraposicin entre una visin freudiana (causas
psicolgicas), y una visin kraepeliniana (causas biolgicas).
El eje endgeno-reactivo, alude a una supuesta distincin entre depresiones
biolgicas (endgenas) y depresiones psicosociales (reactivas).
Pero, esta distincin etiolgica, no tiene ningn apoyo emprico (personas
que reciben el diagnstico de depresin endgena, han padecido factores
estresantes en la misma intensidad que otras a las que se les diagnostica de
depresin reactiva).
Esto nos conduce a la conclusin de que la existencia o no de
precipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir subtipos de
depresin o para efectuar cualquier clasificacin de los trastornos afectivos.

Cuando los clnicos emplean sta distincin, lo hacen para distinguir dos
subtipos de depresin que difieren por sus sntomas, pero no por su etiologa:
Depresiones endgenas: tienen mayor sintomatologa vegetativa, ms
sntomas graves (suicidio), y ms recurrencia.

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Depresin reactiva: existe apoyo emprico escaso que justifique este
trmino. En la mayor parte de los trabajos, se distingue entre "endgena" y
"no endgena".
2. Psictica/Neurtica.

El trmino neurtico es extraordinariamente ambiguo: algunos clnicos lo

utilizan cuando quieren expresar que en un trastorno no hay delirios ni
alucinaciones, para otros significa que hay un trastorno coexistente de
personalidad, e incluso para algunos otros que es de gravedad ligera o
moderada.
La diferencia diagnstica entre cuadros psicticos y neurticos ha desaparecido
de las clasificaciones ms modernas y fiables.
Debido a esta imprecisin conceptual y terminolgica, se ha desaconsejado el
uso de esta dicotoma clasificatoria.
No obstante, el DSM-III y sus sucesores conservan el trmino psictico,
pero con un significado inequvoco: permite emplearlo para calificar a aquellos
trastornos afectivos en los que existen o bien delirios, o bien alucinaciones
acompaando al trastorno depresivo.

3. Unipolar/Bipolar.

Dicotoma clasificatoria de Leonard (aos 50), la que ms se emplea en la

actualidad.
La distincin es puramente descriptiva y sintomatolgica (no etiolgica), y
no asume ninguna hiptesis o supuestos implcitos sobre las causas de ambos
trastornos.
Trastorno bipolar (anterior manaco-depresivo): se caracteriza por la
aparicin de episodios de mana, existan o no episodios depresivos. Un
paciente que manifieste un episodio de mana, sin que nunca haya tenido
un episodio depresivo, tambin se diagnostica como bipolar "Manacos de
episodio nico" (es probable que a lo largo de su vida desarrollen episodios
depresivos).
Trastornos depresivos unipolares: se caracterizan porque el sujeto tiene
episodios de depresin, sin que nunca hayan padecido un episodio manaco
(diez veces ms frecuentes que los bipolares).

Lo ms habitual es que en el transcurso de su vida un paciente bipolar

presente episodios de depresin y de mana con una duracin de varios meses
cada uno de ellos.
Sintomatolgicamente, no hay diferencias entre el episodio depresivo de un
paciente bipolar y el de un unipolar: ambos, cuando estn deprimidos, tienen el
mismo patrn de sntomas y con la misma intensidad. Sin embargo, existen
diferencias significativas en cuanto a su curso, gentica y respuesta al
tratamiento.

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4. Primaria/Secundaria.

Distincin de la Universidad de San Luis (aos 60).

La clasificacin de primario: hace referencia a cuadros en los que el
trastorno del estado de nimo existe aisladamente, sin la presencia actual o
pasada de otro cuadro distinto al afectivo.
Los trastornos anmicos secundarios: hacen referencia a pacientes con
un trastorno mdico o psiquitrico preexistente diferente a la depresin o la
mana.

Se asume que las personas con trastornos primarios o puros estn mejor que
los secundarios entre cada episodio, pues no hay ningn otro trastorno que
complique la situacin, pero, por el contrario, tienen mayor riesgo de suicido
que los secundarios.
Las terapias indicadas para los casos primarios son generalmente ms directas,
mientras que las indicadas para los casos secundarios requieren la
intervencin prcticamente simultnea tanto del problema afectivo como de los
otros trastornos del paciente y esto hace que normalmente sean de manejo
clnico ms complicado.

3.2. Clasificaciones empricamente basadas: hacia el DSM-IV.

Los sistemas empricamente derivados normalmente se basan en medidas

dimensionales de los sntomas, lo que plantea una perspectiva inicial ms
prxima a la tradicin psicolgica que la psiquitrica, lo que ofrece algunas
ventajas conceptuales pero tambin algunas dificultades prcticas. En general
hay una convergencia que procede tanto de muestras clnicas como
comunitarias y arroja algunas propuestas de reubicacin diagnstica muy
interesantes que probablemente sern recogidas al menos en parte en el DSMV. Los hallazgos que sintticamente ofrecen estos estudios son:
No hay una diferencia cualitativa entre la depresin en muestras clnicas y
la depresin en la poblacin general. Los modelos matemticos parecen
demostrar claramente que hay un continuo de gravedad de sntomas.
La gravedad de la depresin parece una funcin relativamente lineal de los
sntomas y no de agrupaciones particulares. De hecho, aunque en el DSMIV se requiere que el individuo tenga al menos cinco sntomas de una lista
de nueve, esto parece ser bastante arbitrario pues hay un gradiente
continuo de gravedad.
Algunos trastornos de ansiedad encajan mejor dentro del espectro de los
problemas de los trastornos del estado de nimo que de los trastornos de
ansiedad.
Estos resultados son muy homogneos transculturalmente.

En el caso de determinados problemas como el TOC o los trastornos bipolares,

la ubicacin no es muy clara pues no hay muchos estudios dimensionales con
estos trastornos.

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3.3. La clasificacin del DSM-IV.

La clave para comprender el sistema diagnstico de los trastornos del estado de

nimo es el concepto de episodio.
Episodio: constituye la piedra angular sobre la que se edifica todo el rbol
nosolgico de los trastornos afectivos.
El DSM-IV distingue tres tipos de episodios: depresivo mayor, manaco e
hipomanaco.
La combinacin de uno u otro modo de estos episodios, o cumplir
plenamente o no los criterios diagnsticos de los mismos, es lo que va a
configurar la definicin de los diversos tipos de trastornos especficos del
estado de nimo.
Los trastornos depresivos son aquellos trastornos en los que nunca ha
habido episodios manacos o hipomanacos en la vida del sujeto, mientras
que los trastornos bipolares son aquellos trastornos anmicos en lo que el
sujeto ha manifestado alguna vez episodios manacos o hipomanacos.

En el DSM-IV se aprecian las siguientes novedades:

Incorporacin de los trastornos en los que la sintomatologa anmica (sea
deprimida o manaca) es causada por una condicin mdica general y
cuadros en los que esa sintomatologa anmica est causada por ingesta de
alcohol o sustancias.
Se incorpora la distincin entre bipolar I y bipolar II. El bipolar II se
define como una persona que habiendo tenido episodios depresivos, nunca
ha llegado a tener episodios manacos, pero s hipomanacos.
Los casos en los que haya slo un episodio de mana, sin que nunca haya
habido episodios de depresin anteriormente, pasan a constituir un nuevo
grupo diagnstico diferenciable.

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4. TRASTORNOS DEPRESIVOS.
4.1. Sntomas depresivos.

El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en
cuanto a sus sntomas y tambin en cuanto a su evolucin temporal:
En algunos casos se trata de formas episdicas y en otros se trata de un
estado de sntomas permanente de modo casi continuo.
Tambin puede variar su gravedad: estados leves o deseos o intentos de
suicidio.

En general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto

de signos y sntomas que se pueden reducir a cinco grandes ncleos:
1. Sntomas anmicos.
TRISTEZA: sntoma anmico por excelencia. Adems de estar presente en
prcticamente todos los deprimidos, es la queja principal en
aproximadamente la mitad de tales pacientes. Pero aunque los
sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad, son lo
ms habituales, a veces, el estado de nimo predominante es la
irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. En casos de
depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de
tristeza "incapaz de tener ningn sentimiento" (sntoma que indica
una mayor gravedad de la depresin). Otro aspecto igualmente
importante es la reduccin de emociones positivas.
2. Sntomas motivacionales y conductuales.
Estado general de inhibicin: apata y la falta de motivacin son
sntomas psicolgicamente muy importantes que suelen estar conectados
adems a pensamientos negativos de desesperanza, falta de control, o de
no poder dar sentido a lo que uno hace.
En su forma ms grave, la inhibicin conductual se conoce como
"retardo psicomotor" (enlentecimiento generalizado de las respuestas
motoras, del habla, el gesto e inhibicin motivacional casi absoluta).
En casos extremos puede llegar a "estupor depresivo" (mutismo y
parlisis motora casi totales, similar al estupor catatnico).
3. Sntomas cognitivos.
La memoria, la atencin y la capacidad de concentracin pueden
llegar a resentirse drsticamente incapacitando su desempeo en tareas
cotidianas.
El pensamiento circular y rumiativo parece una caracterstica
especialmente importante ligada a la depresin.
En general, las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo son
en las que las personas deprimidas muestran una mayor dificultad,

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aunque tambin las tareas automticas pueden verse afectadas bajo
ciertas condiciones.
El contenido de las cogniciones tambin esta alterado: la
autodepreciacin, la autoculpacin y la prdida de autoestima suelen
ser contenidos claves en las cogniciones de una persona deprimida.
4. Sntomas fsicos.
La aparicin de cambios fsicos es habitual y suele ser uno de los motivos
principales por los que se solicita la ayuda de un profesional.
Problemas de sueo: sntoma tpico que afecta a un 70-80% de los
pacientes depresivos (sobre todo insomnio, pequeo porcentaje de
hipersomnia).
Fatiga, prdida de apetito, disminucin de actividad y deseo
sexuales, molestias corporales difusas (dolores de cabeza o espalda,
vmitos, nauseas, estreimiento, visin borrosa, etc.).
El patrn de los que acuden al mdico es diferente: ms sintomatologa
vegetativa y somtica.
Los sntomas fsicos a veces se consideran como una importante lnea
divisoria entre la depresin normal y la depresin clnica o entre aquellos
que buscan ayuda mdica o psicolgica y aquellos que no lo hacen.
5. Sntomas interpersonales.
Deterioro de las relaciones interpersonales (un 70% dice haber
disminuido su inters por la gente).
Sufren rechazo de las personas que les rodean, lo que a su vez reacta
aislndoles an ms.
4.2. Clasificacin y cuadro clnico.
1.
2.
3.
4.

Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno

depresivo mayor (Episodio nico).

depresivo mayor (Recurrente).
distmico.
depresivo no especificado en otro lugar (NE).

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4.1.1.Concepto de episodio depresivo mayor.

Teniendo en cuenta su duracin, sus efectos psicosociales, su mortalidad, y la

amplia extensin del problema, la depresin es el problema mental ms
incapacitante y con mayores costes econmicos y de sufrimiento personal
asociados.
El DMS-IV plantea los siguientes niveles de gravedad:
a) Ligero: existen pocos sntomas ms que los mnimos requeridos, y el
deterioro laboral y social existe pero es pequeo.
b) Moderado: deterioro sociolaboral moderado.
c) Grave no psictico: bastantes ms de los sntomas requeridos y existencia
de un marcado deterioro ocupacional, social e interpersonal.
d) Con caractersticas psicticas: existen delirios y alucinaciones. Sealar si
son congruentes o incongruentes con el estado de nimo.
e) En remisin parcial: estado intermedio entre ligero y remisin total.
f) En remisin total: no ha habido signos o sntomas significativos en los
pasados 6 meses.

La gravedad viene determinada ms por el ajuste psicosocial que por la

intensidad de los sntomas.
El DSM-IV propone que un episodio puede tener caractersticas de
"melancola" cuando concurren una serie de sntomas ("Episodio depresivo
mayor melanclico"). En general, el patrn de melancola no implica mayor
gravedad ni una causa diferente, sino un mayor componente de sntomas
vegetativos y anhedonia.

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4.2.2.Trastorno depresivo mayor.

Aparece por primera vez en el DSM-III, lo que antes se defina como "depresin
neurtica grave", depresin involutiva o depresin psictica.
El trmino de TDM es el que se emplea para describir a una persona que
presenta un episodio depresivo mayor y, adems cumple:
Nunca ha tenido un episodio de mana o hipomana.
No se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, u otro
trastorno psictico (no se trata de un problema jerrquicamente superior a
los trastornos del estado de nimo).

Se pueden diagnosticar dos tipos de trastorno depresivo:

1. TDM de Episodio nico: aquellos casos en los que el episodio actual sea el
primero que han tenido en su vida.
2. TDM de Episodio Recurrente: aquellos otros casos en los que ha habido al
menos otro episodio depresivo mayor en su vida.

CURSO DEL TDM:

Es muy variable intraindividual y, sobre todo, interindividualmente.
La mayor parte acaban recuperndose en 1 o 2 aos.
Un 15% de los casos va a tener un curso crnico.
El 18% de los pacientes con depresin permaneca deprimido tras dos aos
de seguimientos, y el 10% estaba an deprimido al cabo de cinco aos.
Las personas que tienden a la cronificacin son las que han tardado
mucho en buscar tratamiento.

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La duracin de los ciclos de depresin/no depresin se va acortando,
cuantos ms episodios tiene el paciente y cuanto ms tarda es la edad de
aparicin del primer episodio.
El mayor riego de recadas est en los primeros meses despus de
recuperarse. El primer ao es un periodo de alto riesgo.
Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recadas en
la depresin:

Historia de episodios manacos o hipomanacos.

Antecedentes de cronicidad previa.
Mayor nmero de episodios previos.
Mayor gravedad del episodio inicial
Mala respuesta al tratamiento agudo.
Comienzo tardo del primer episodio.
Mayor edad actual: las tasas de reaparicin del trastorno son mayores
en personas de ms de 45 (los propios episodios depresivos interactan
con disfunciones orgnicas propias de la edad).
Pocas semanas o meses transcurridos desde el ltimo episodio
Presencia de estresores psicosociales crnicos.
Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.
Nivel socioeconmico bajo.

Normalmente los primeros episodios suelen tener una duracin menor, para
despus estabilizarse su duracin. Todo esto significa que el TDM es un
trastorno con una fuerte tendencia a la recurrencia.
Edad de aparicin de los episodios: la edad modal de inicio del TDM se sita
entre los 25-35 aos pero ha decrecido en las ltimas cuatro generaciones.
Parece que cuanto ms precoz es el inicio, mayor ser la probabilidad de
recurrencias.
Las depresiones secundarias tienen un peor pronstico que las primarias.
La duracin media de un episodio depresivo mayor es de unos 4-5 meses en
pacientes bajo un buen control de medicacin en protocolos de investigacin.
Pero con los tratamientos mdicos o psiquitricos estndar la duracin del
episodio se aproxima a un ao.
Aspecto importante para la evaluacin y la planificacin del tratamiento es
que los episodios sucesivos parecen cada vez ms autnomos o menos ligados a
factores estresantes fenmeno de kindling o sensibilizacin: cantidades
cada vez ms pequeas de estresores pueden disparar reacciones de una
intensidad comparable.
Los casos en los que hay sntomas psicticos, especialmente si son
incongruentes con el estado de nimo, se recuperan ms lentamente.
La mayora de las personas no busca ayuda durante su primer episodio sino en
episodios sucesivos y, por lo tanto, su estado de funcionamiento suele estar ya
muy afectado cuando por fin acuden a consulta por una depresin.

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EPIDEMIOLOGIA DEL TDM:

Estudio ECA (EEUU, aos 80), mostr que, con criterio DSM-III y
empleando la entrevista DIS, los trastornos anmicos son el trastorno ms
comn, despus del abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad.
Un 5% del conjunto de la poblacin adulta, ha presentado o presentar, un
episodio de depresin mayor, en el transcurso de su vida.
Prevalencia: doble en mujeres que en hombres. Esta diferencia pudiera ser
indicio de la existencia de factores genticos o, reflejar la existencia de
tempranas diferencias educativas entre los nios y nias (mujeres tienden
ms a "rumiar" sobre su estado de nimo).
Parece que las tasas de depresin estn en ascenso. Estudios longitudinales:

La depresin (y tambin otros problemas como abuso de sustancias y

suicido) es un fenmeno creciente en los grupos ms jvenes,

espacialmente varones. Aunque las mujeres presentan an tasas de
depresin ms altas que los varones, las diferencias se van acortando en
las generaciones ms jvenes debido ms un crecimiento de la depresin
masculina que a una disminucin de la femenina.

Nivel socioeconmico: no tiene efecto relevante en las tasas de depresin

clnica, pero, las tasas se triplican en personas en paro laboral o que estn

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cobrando el subsidio de desempleo. El TDM es hasta dos veces ms frecuente
en el medio urbano que en el rural.
El riesgo ms elevado de padecer TDM se observa en los jvenes adultos: 25-44
aos. A partir de esta edad de riesgo de padecer un trastorno depresivo mayor
disminuye tanto en mujeres como en hombres.
Riesgo doble en solteros.
Otros factores de riesgo: acontecimientos estresantes vividos como graves y
muy amenazantes, y las situaciones de prdida familiar, as como una historia
de depresiones en los progenitores.
3. Distimia.

El DSM-III emple "trastorno distmico" para definir un tipo de depresiones

cuya definicin nunca haba estado bien resuelta.
Se trata de estados depresivos muy prolongados, prcticamente crnicos,
que sin llegar a cumplir todos los criterios exigentes del Episodio depresivo
mayor se caracterizan por la presencia de bastantes sntomas depresivos.
La diferencia fundamental con el trastorno depresivo mayor es que los
distmicos presentan una sintomatologa semejante pero menos grave,
ms sostenido en el tiempo y, rara vez requieren hospitalizacin.
DSM-IV distingue dos tipos de distimia:
1. De inicio temprano: antes de los 21 aos.
2. De inicio tardo: despus de los 21 aos.
El grupo de inicio temprano posiblemente es un grupo ms homogneo que el
tardo.

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CURSO DE LA DISTIMIA:
Los datos de recuperacin de la distimia son peores que los de la depresin.
Los pacientes con depresin doble se recuperan antes del episodio depresivo
que los pacientes que slo presentan episodios depresivos mayores, pero las
recadas son ms rpidas que en estos ltimos, lo que indica que en las
depresiones dobles los cambios son ms rpidos, pero las mejoras ms
transitorias.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DISMITIA:
Estudio ECA: Un 3% ha presentado alguna vez en su vida un episodio
distmico.
Proporcin mujer a hombre es de 2:1.
El nivel socioeconmico no afecta.
Riesgo casi del doble en solteros, especialmente en el grupo de adultos (4565).
Casi el doble en el mbito urbano.
Edad media de inicio en etapas anteriores, incluso en la infancia o
adolescencia (en depresiones mayores suele comenzar alrededor de los 35
aos).

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4. Trastorno depresivo no especificado.

Trastornos depresivos que no se adecuan bien al concepto de trastorno

depresivo mayor ni al de distimia.
El DSM-IV incluye en esta categora:
1. Trastorno disfrico premenstrual: sntomas depresivos casi sistemticos
que se dan durante la ltima semana del ciclo menstrual y que remiten en
los primeros das de la menstruacin.
2. Depresin pospsictica en la esquizofrenia: aparicin de un episodio
depresivo mayor durante la fase residual de los episodios esquizofrnicos.
3. Depresin menor: se cumplen las dos semanas requeridas de sntomas
para el episodio depresivo mayor, pero se dan menos de los cinco sntomas
requeridos.
4. Trastorno depresivo breve recurrente: cortos episodios depresivos (entre 2
das y 2 semanas), producindose al menos una vez al mes durante doce
meses.

CURSO TRASTORNOS DEPRESIVOS NO ESPECIFICADOS:

No puede hacerse un juicio global, dado que constituyen un grupo
demasiado heterogneo.

EPIDEMIOLOGIA
ESPECIFICADOS:

DE

LOS

TRASTORNOS

DEPRESIVOS

NO

Los datos son muy escasos. Posiblemente la ratio sexual es muy parecido a
la del TDM (unas dos veces ms frecuente en las mujeres), pero no se tienen
datos fiables de prevalencia en la poblacin general.
5. TRASTORNOS BIPOLARES.
5.1. Sntomas de la mana.

En sus manifestaciones ms leves (hipomana) es, en cierta medida, lo

contrario de la depresin.
La caracterstica fundamental es: la expansividad anmica y cognitiva.
En la mana aparecen sntomas opuestos a la depresin, pero tambin
comparten algunos sntomas caractersticos de los estados depresivos
(problemas de sueo, trastornos del apetito o de la ingesta).

5.1.1. Sntomas y signos ms frecuentes. (se requieren tres para el diagnstico):

1. Sntomas anmicos: los estados de felicidad y bienestar normales, casi nunca
estn presentes en los episodios manacos.
Predomina: estado anmico elevado, eufrico, irritable, y, en definitiva,
expansivo.

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Los pacientes en este estado a menudo estn irascibles, suspicaces, y en un
estado de hiperactividad general y de intromisin que tienen serias
repercusiones en las relaciones interpersonales.
En algunos casos, la excitacin anmica llega a ser tan extraordinaria que
desemboca en la hostilidad manifiesta, conductas destructivas y
tendencias paranoides.
Las personas en un estado manaco se sienten muy bien y esto hace que les
resulte difcil entender que su familia, o las personas cercanas, intenten
restringir ese estado.
La mana, junto con algunos trastornos de personalidad, es de hecho uno de
los pocos cuadros psicopatolgicos egosintnicos (el paciente no sufre por
los sntomas presentes: sintoniza bien con esa condicin).
2. Sntomas motivacionales y conductuales: estado de energa aparentemente
inagotable y desbordante para los dems. Bajo esta condicin, un paciente
puede estar sin apenas dormir durante semanas, haciendo planes, o
desarrollando proyectos gigantescos.
Un paciente manaco suele hablar sin parar (logorrea), sensacin de que
sus pensamientos se agolpan sin tiempo para expresarlos (fuga de ideas),
actividad hipersexual, imprudencias temerarias (prodigabilidad o
inversiones arriesgadas). El control de los impulsos es muy pobre.
En cuanto a su apariencia, una persona en una fase manaca tiende a
prestar poca atencin a su aspecto personal y es muy frecuente que
presente un aspecto descuidado y poco aseado.
3. Sntomas
cognitivos:
extraordinaria
aceleracin
habla
rpida,
entrecortada, salta de un tema a otro, le es difcil mantener la atencin. A veces
al hablar puede llegar a ser incoherente. La autoestima est tan hipertrofiada
que pueden aparecer ideas delirantes o fantasas. En las fases manacas del TB
se puede observar ideas irracionales relacionadas con las propias capacidades,
una autoestima exagerada, y una escasa capacidad para valorar las
consecuencias de los propios actos.
4. Sntomas fsicos: Hiperactivacin general Insomnio, aumento del apetito,
incremento del umbral de la fatiga fsica.
5. Sntomas interpersonales (no se les confiere valor diagnstico pero son
importantes para el manejo clnico): las relaciones son muy difciles suelen
ser entrometidos, polemistas y controladores. Pueden producirse agresiones
cuando intentan limitar su conducta. Asimismo, la falta de control les puede
hacer ser procaces verbal o sexualmente, ofensivos. En la mana se desborda
energa y actividad mental, por lo que, especialmente en la hipomana, es
frecuente que las personas sean seductoras. El contacto clnico con stos
pacientes produce una sensacin agradable por su locuacidad y su vitalidad.

Aproximadamente uno de cada tres adultos bipolares ha tenido episodios

manacos en la infancia y la adolescencia, y en estos casos los sntomas que
aparecan en la niez eran algo diferentes.

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5.2. Clasificacin y cuadro clnico.

La mana puede conceptualizarse como el extremo de un continuo con

diferentes grados de exaltacin que va desde: los estados normales de
felicidad y gozo, hasta las formas hipomanacas y manacas que incluso
pueden llegar a tener caractersticas psicticas.
De diferentes combinaciones de estos episodios resultan cuatro grandes tipos
de trastornos bipolares: bipolares I, bipolares II, ciclotimia y trastornos
bipolares no especificados.
En cuanto a la gravedad, para el episodio manaco se siguen unas pautas de
valoracin muy parecidas a las que se empelan para el episodio depresivo
mayor:
a) Ligero: pocos sntomas ms de los requeridos para el diagnstico.
b) Moderado: gran incremento en la actividad y juicio deteriorado.
c) Grave no psictico: requiere supervisin continua para evitar dao propio
o a otros.
d) Grave psictico: delirios y alucinaciones (sealar si son congruentes o
incongruentes).
e) En remisin parcial: ahora solo permanecen algunos sntomas.
f) En remisin total: no sntomas en los ltimos 6 meses.

En cuanto al episodio hipomanaco, no se consigna la gravedad pues, por su

propia definicin, no es grave.

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5.2.1.Trastornos bipolares I y II.

Trastorno bipolar I:
Personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algn
episodio manaco caracterizado por una duracin de al menos una semana
o una hospitalizacin debida al mismo.
Puede ser: manaco, hipomanaco, depresivo o mixto.
Si la persona tiene en la actualidad un episodio manaco y nunca ha tenido
anteriormente un episodio depresivo se denomina "Bipolar I con episodio
manaco nico".

Trastorno bipolar II:

Personas que, habiendo padecido episodios depresivos hipomaniacos, nunca
han padecido un episodio completo de mana.
Se trata de pacientes con menor gravedad y sin un deterioro significativo en
su funcionamiento.

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Tema 9: Trastornos del estado de nimo. Aspectos clnicos.
La mayor parte de los TB II se mantienen con ese diagnstico y no
evolucionan hacia un TB I.

Los pacientes bipolares presentan ms episodios afectivos a lo largo de la vida

(una media de ocho episodios) que los pacientes unipolares: aunque los
bipolares son ms recurrentes, tienen una duracin media menor (unos 4
meses).
La duracin del episodio manaco o depresivo no depende de la gravedad de los
sntomas.
Riesgo vital del 1% en la poblacin general.

CURSO DEL TRASTORNO BIPOLAR:

Los trastornos bipolares tienen un curso ms recurrente que los trastornos

depresivos, (ocho o nueve episodios de mana o depresin a lo largo de su
vida).
La mayora de estos pacientes casi nunca est absolutamente libre de
sntomas entre episodios (suelen mostrar sntomas residuales depresivos o
hipomanacos).
Las recadas y recurrencias afectan prcticamente a todos los paciente y
los ndices de cronicidad son muy altos.
Aproximadamente el 20% de los pacientes tratados fuera del hospital han
tenido cuatro o ms episodios diagnosticables anmicos en los doce meses
anteriores.
Riesgo de recadas: aumenta con la edad del paciente (con la edad los
intervalos asintomticos entre episodios son cada vez ms cortos); cuanto
ms larga la historia previa de episodios y mayor el nmero de episodios
previos; el mayor riesgo se produce poco despus de salir de un episodio.
La cronicidad del trastorno es bastante alta: entre un 15 y un 53%.
El curso, al igual que la rapidez de recuperacin, tambin depende del tipo
de TB.
Los episodios mixtos son los de recuperacin ms lenta.
Velocidad de recuperacin a corto plazo: ms rpida cuando el episodio
es manaco (la mediana de recuperacin se sita en cinco semanas). Cuando
el episodio es depresivo la mediana es de nueve semanas y, por ltimo,
cuando es mixto es de catorce semanas.
Inicio: puede darse a cualquier edad, pero lo ms frecuente es que sea entre
los 20 y 25 aos de edad. En nios o adolescentes es menos claro cundo
es el comienzo.
Normalmente, el episodio aparece de forma aguda: los sntomas pueden
manifestarse en cuestin de das o semanas. La duracin de los episodios es
muy variable: a veces duran das y a veces meses, incluso en el mismo
paciente. La duracin de los episodios depresivos suele ser mayor que la de
los episodios manacos.

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Tema 9: Trastornos del estado de nimo. Aspectos clnicos.
5.2.2. Ciclotimia.

La ciclotimia es un trastorno que se da con cierta frecuencia en los pacientes

psiquitricos ambulatorios.
Es una variante de los trastornos bipolares ms que un trastorno de la
personalidad. Presenta un patrn semejante a los trastornos bipolares, pero
con una sintomatologa menos grave, y ms continuada a lo largo del
tiempo.
Un paciente ciclotmico presenta periodos breves (entre 2-6 das) con depresin
y euforia alternantes.
Tambin existe un "equilibrio" entre sntomas depresivos e hipomanacos,
aunque en algunos pacientes predominan ms unos sobre otros.

CURSO DE LA CICLOTIMIA:
La edad normal de comienzo es en la adolescencia o el principio de la vida
adulta.
El curso es crnico, y uno de cada tres pacientes desarrolla en algn
momento un trastorno mayor.

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Tema 9: Trastornos del estado de nimo. Aspectos clnicos.
5.3. Epidemiologa.

Prevalencia vital: entre un 0.2 y un 1.2% en la poblacin general.

Los trastornos bipolares son padecidos por hombres y mujeres en la misma
proporcin.
No existen diferencias en sexo en la edad de inicio de episodios depresivos,
aunque las mujeres informan de ms de ellos que los hombres (tienen una
mayor probabilidad de tener diagnsticos de TB II que los hombres).
En las mujeres el comienzo del primer ciclo manaco-depresivo suele aparecer
con un episodio depresivo, mientras que en los hombres suele aparecer con un
episodio manaco.
Edad de comienzo: alrededor de 20-25 aos, y en un 25% de los casos se
diagnostica antes de los 17. Cuanto ms precoz sea la edad de aparicin, ms
probable es su asociacin a un peor funcionamiento psicosocial, as como a
tener un ciclacin rpida en la edad adulta.
Factores de riesgo:
Tener antecedentes familiares (aparece en el 50% de los familiares de
primera lnea).
El riesgo est creciendo en las generaciones ms jvenes.
Son ms frecuentes en niveles socieconmicos elevados.
Mayores tasas en solteros y divorciados que en casados.
En el caso de mujeres, aproximadamente un 30%, el primer episodio
manaco o depresivo se da durante el embarazo o el postparto.

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Tema 9: Trastornos del estado de nimo. Aspectos clnicos.
TERMINOS CLAVE

Ciclador rpido: caracterstica que se puede aadir a los trastornos bipolares

cuando en un perodo de 12 meses se pueden diagnosticar al menos cuatro
episodios (depresivos, manacos o hipomanacos).
Ciclotimia: Estado en el que aparecen perodos vitales con sntoma
hipomanacos y perodos con sntomas de depresin (sin que su gravedad
llegue a ser la de un episodio depresivo mayor). Nunca ha habido un episodio
manaco.
Depresin atpica: Episodios depresivos que se caracterizan por sntomas
atpleos (normalmente sntomas por exceso: hipersomnio, agitacin o
aumento de apetito).
Depresin doble: Trmino empleado en protocolos de investigacin (no en
sistemas diagnsticos oficiales) para denotar condiciones en las que coexiste un
trastornos depresivo mayor y un trastorno distmico.
Depresin mayor: Trastorno caracterizado por un episodio depresivo mayor,
en el que nunca ha habido un episodio manaco, o hipomanaco, y que no es
un trastorno esquizofrnico o psictico de otro tipo.
Depresin menor: Trastorno de una duracin semejante al que define un
episodio depresivo mayor, pero con una presencia menor de sntomas (no se
especifican cules)
Depresin neurtica: Trmino inadecuado, por su imprecisin conceptual,
cuyo significado ms habitual es el de distimia.
Depresin psictica: Cualquier episodio depresivo, se d en un trastorno
depresivo o en un trastorno bipolar, en el que aparezcan alucinaciones o
delirios. No debe emplearse como sinnimos de depresin grave o con cualquier
otro sentido que no sea puramente sintomatolgico.
Depresin reactiva: Trmino inadecuado por su vaguedad. Se ha empleado
indistintamente para designar depresiones neurticas, debidas a estresores, o
menos graves. La presencia detectable de un estresor causal de un trastorno
anmico debera considerase inicialmente dentro de la categora diagnstica de
Trastorno de ajuste.
Distimia: Estado de nimo depresivo de larga duracin (al menos dos aos
continuados) acompaado de otros sntomas propios del episodio depresivo
mayor. El trastorno es menos intenso que el episodio depresivo mayor y no se
trata de un estado de remisin parcial de un episodio depresivo.
Duelo normal: Reaccin de abatimiento tras la muerte de un ser querido. No
debe diagnosticarse como trastorno depresivo a no ser que:
Sea una reaccin extraordinariamente grave, o
Su intensidad cumpla todava los criterios diagnsticos completos a los dos
meses desde la prdida.
Episodio depresivo atpico: Cualquier episodio depresivo mayor (se d en un
Trastorno depresivo o en un Trastorno Bipolar) en el que se observen sntomas
que no son los ms habituales en el tpico paciente depresivo. Seran atpleos
sntomas de naturaleza inversa (por ejemplo, hipersomnio o aumento de
peso/apetito), relaciones interpersonales difciles de larga duracin y
reactividad del estado de nimo (es decir, mejora del estado de nimo en
respuesta a sucesos positivos reales o potenciales)

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Tema 9: Trastornos del estado de nimo. Aspectos clnicos.

Episodio depresivo catatnico: Cualquier episodio depresivo mayor (se d en

un Trastorno depresivo o en un Trastorno bipolar) en el que se observen
sntomas motores muy relevantes (estupor, agitacin, ecolalia, negativismo,
etc.). Tambin puede calificarse como catatnico un episodio manaco.
Episodio depresivo mayor: Presencia durante al menos dos semanas de
intensa tristeza y/o anhedonia, acompaada de al menos cinco sntomas
depresivos ms. Debe interferir con la vida cotidiana de la persona y no se debe
a una enfermedad mdica ni a ingesta de sustancias. Puede estar presente en
Trastornos depresivos y en Trastornos bipolares.
Episodio hipomanaco: Presencia durante al menos cuatro das de un estado
de nimo expansivo y/o irritable, acompaado de al menos tres sntomas
manacos ms (por ejemplo, actividad excesiva o disminucin de la necesidad
de dormir), que suponen un cambio apreciable en el modo de ser habitual de
esa persona. El episodio no llega a interferir con la vida cotidiana de la persona
y no se debe a una enfermedad mdica ni a ingesta de sustancias.
Episodio manaco: Presencia durante al menos una semana de estado de
nimo expansivo y/o irritable, acompaado de al menos tres sntomas
manacos ms (por ejemplo, actividad excesiva o disminucin de la necesidad
de dormir). Debe interferir con la vida cotidiana de la persona y no se debe a
una enfermedad mdica ni a ingesta de sustancias.
Estado de nimo deprimido: A veces se emplea el trmino depresin para
describir esta situacin de una elevada tristeza y abatimiento. Es un trmino
inespecfico y un concepto aplicable a casi todas las situaciones de
padecimiento psicolgico (sea un trastorno depresivo o no)
Manaco-depresivo: Trmino decimonnico que designaba estados de
depresin graves. A veces se ha empleado para designar exclusivamente
trastornos cclicos. En la actualidad debera emplearse el trmino de Trastorno
bipolar y especificar exactamente el subtipo.
Melancola: Trmino hipocrtico que designaba cualquier estado de inhibicin
generalizada (incluyendo la depresin). En su sentido ms moderno se refiere a
una depresin con sntomas ms vegetativos y ms anhedonia. No debe hacer
referencia a supuestas causas probables (biolgicas) del trastorno.
Recada: Acentuacin de los sntomas de una persona que todava no se haba
recuperado totalmente de un episodio previo. Supone el agravamiento de una
fase de la que an no haba mostrado plena recuperacin.
Recuperacin: Se considera que una persona muestra una recuperacin total
de un trastorno del estado de nimo cuando permanece durante 6 meses sin
mostrar signos o sntomas significativos del trastorno.
Recurrencia: Cuando una persona vuelve a mostrar un sndrome
psicopatolgico tras haber pasado una fase de plena recuperacin.
Trastorno afectivo primario: Trastorno afectivo en el que no hay una historio
de enfermedades mdicas o cuadros psicopatolgicos que compliquen dicho
trastorno.
Trastorno afectivo secundario: Trastorno afectivo en el que existen historias
de enfermedades mdicas o cuadros psicopatolgicos que complican el cuadro
afectivo y su manejo clnico. En su sentido original, el trmino no conlleva
ningn supuesto causal.

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Tema 9: Trastornos del estado de nimo. Aspectos clnicos.

Trastorno anmico estacional: Trastorno depresivo mayor recurrente o

trastorno bipolar que tengan una tendencia casi sistemtica a aparecer
peridicamente en ciertas pocas del ao (por ejemplo, otoo) y a dispararse en
otras pocas (por ejemplo, primavera)
Trastorno anmico posparto: Trastorno depresivo o trastorno bipolar cuyo
inicio se haya producido en las cuatro semanas inmediatas al parto.
Trastorno bipolar: Trastorno del estado de nimo en el que exista o haya
existido alguna vez un episodio manaco o hipomanaco.

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