Paro V Leziuni de furcaie
Leziuni de furcaie
Ne intereseaz leziunile de furcaie pentru c le ntlnim la pacienii
parodontopai.
Definiii 824 Lindhe
Furcaie = aria anatomic a dinilor pluri-radiculari din care diverg
rdcinile.
Leziunea de furcaie = expunerea zonei de furcaie datorit
resorbiei patologice a osului nconjurtor.
Relevana clinic a subiectului: tendina actual este
prezervarea dinilor naturali i amnarea implantrii, deci tratamentul
dinilor cu leziuni de furcaie i mbuntirea prognosticului pe termen
mediu/lung este de o importan major.
Frecvena leziunilor de furcaie
Dac vedem scris n fi c are parodontit generalizat sever e
clar c vedem furcaiile la molarii maxilari. Molarii maxilari sunt mai des
diagnosticai cu leziuni de furcaie dect molarii mandibulari.
n parodontitele severe, 90% din molarii maxilari au furcaia
deschis.
Molarii maxilari
sunt mai frecvent diagnosticai cu leziuni de furcaie dect molarii
mandibulari.
Dintre dinii compromii parodontal M maxilari se pierd cel mai
probabil
La pacienii cu parodontit, 50% din molarii maxilari au minim o
furcaie de grad mare
Molarii maxilari cu furcaii au un risc crescut de pierdere de
ataament ce duce la nrutirea prognosticului pe termen lung.
De ce sunt mai frecvent afectai M maxilari?
- Datorit morfologiei osului alveolar maxilar care e mai puin
dens, cu mai puin compact -> distrucia osului evolueaz
mai rapid.
- Datorit morfologiei dintelui n sine: deoarece au 3 rdcini
unde nu se poate realiza igienizarea corespunztor
- Deoarece tratamentul este mai dificil de realizat la nivelul
acestor dini, o dat furcaiile iniiale
Prognosticul dinilor cu furcaie este influenat de:
1. Factori legai de dinte
Gradul furcaiei : furcaiile de grad III sunt dificil de tratat
1
Paro V Leziuni de furcaie
Morfologia
radicular:
nlimea
trunchiului
radicular,
divergena rdcinilor, curbura rdcinilor
2. Factori legai de dentiie
Numrul de molari restani
3. Factori legai de pacient
Igienizare deficitar
Fumat
4. Tipul de tratament aplicat
Cnd ne uitm la un dinte nu ne uitm doar dac are furcaie. Ne
uitm i ct os a pierdut vertical. Poate s fie un molar cu furcaie de
gradul III i cu 40% din os pierdut sau 80% din os pierdut => n prima
situaie ncercm s salvm dintele n timp ce n a doua l extragem.
Nomenclatur
Trunchi
radicular
=
regiunea
radicular nedivizat, comun. (este zona
comun a rdcinilor). Cu ct trunchiul
radicular e mai lung , cu att prognosticul e
mai bun pentru c boala ajunge mai greu
acolo. n schimb, ntr-o form avansat n
care leziunea de furcaie este deschis, un
dinte cu un trunchi radicular lung va avea
prognostic negativ pentru c rdcinile
sunt scurte (aa c atunci cnd furcaia e
deschis nseamn c avem o pierdere mare de os).
Un trunchi radicular scurt asociat cu rdcini mai lungi este
mai vulnerabil la boal
Un trunchi radicular lung asociat cu rdcini scurte nu este un
candidat bun pentru amputaie sau rezecie deoarece rdcina
restant e prea scurt
nlimea trunchiului radicular este distana dintre JAC i zona de
separare dintre 2 rdcini (furcaia).
Furcaia = aria localizat ntre rdcinile individuale.
Gradul de separare = unghiul de separare dintre 2 rdcini.
Divergena = distana dintre 2 rdcini (este mai mare apical).
Exemplu: dac avem rdcini apropiate nu putem s facem
premolarizare. Dac trunchiul radicular e lung i unghiul de separare
foarte mic nu putem s face premolarizar.
Clasificarea leziunilor de furcaie
Grad I: liz osoas orizontal < 3 mm
2
Paro V Leziuni de furcaie
Grad II: liz osoas orizontal > 3 mm ( 6 mm), nepenetrant
Grad III: pierdere orizontal de suport parodontal > 6 mm, furcaie
total permeabil.
Clinic, ne intereseaz din punct de vedere al planului terapeutic,
fac furcaia e complet deschis (permeabil) sau dac e doar parial
invadabil.
Apreciem dac sonda ptrunde pn la 3 mm (F gr I), puin invadat
i infectat. Dac ptrundem mai mult de 3 mm dar mai rmne os i pe
celelalte pri (gradul II). Dac sonda trece pe partea cealalt avem
furcaie de gradul III.
Diagnosticul leziunilor de furcaie =
Estimarea implicrii orizontale (gradul furcaiei) i verticale a
furcaiei (punga parodontal aferent)
Evaluarea radiografic a osului inter- i periradicular
Evaluarea morfologiei radiculare: lungimea trunchiului, gradul de
separare, divergena, morfologia canalelor.
Diagnosticul se bazeaz pe:
Msurtori clinice: PD, BoP, CAL, sondarea furcaiei
Rx periapicale
Cutarea zonelor de furcaie se face clasic cu ajutorul sondei
parodontale clasice sau sondei Nabers. Sonda Nabers este util pentru M
maxilari unde problema o reprezint furcaiile M i D n care nu putem
ptrunde uor cu o sond parodontal obinuit (acurateea e mai mare
dac folosim sonda Nabers).
Molarii maxilari
Furcaia se msoar clinic n 3 zone: V, M, D.
Se msoar cu o sond Nabers (PQ2N, HuFriedi) sau cu o sond
normal.
Furcaia mezial este mai aproape de faa palatinal dect de faa
vestibular a dinilor => este mai uor de sondat dinspre palatinal
datorit limii mari vestibulo-palatinale a rdcinii MV. Se poate sonda i
dinspre vestibular dar trebuie ptrund mai mult, dac intrm prea puin e
risc s avem diagnostic fals negativ.
Intrarea n furcaia mezial este localizat la aproximativ 3 mm
apical de JAC.
Furcaia distal este localizat de obicei la mijlocul distanei
vestibulo-palatine => se poate sonda dinspre V sau dinspre P.
Paro V Leziuni de furcaie
ntrarea n furcaia vestibular este mai ngust dect n cea
distal sau mezial.
M1 maxilari au un trunchi radicular mai scurt dect M2 maxilari
(aadar dac avem o distrucie de os de 30% ne uitm cu mare atenie la
M1 pentru c acolo sunt anse s se deschid furcaia mai repede).
*pattern diferit de distrucie la fumtori: retraciile gingivale n mod
normal apar pe faa vestibular deoarece osul e mai subire dar la
fumtori apar pe faa palatinal pentru c acolo e stresul cel mai mare dat
de agenii nocivi din fum.
Premolarii maxilari
Pun probleme deosebite deoarece n general la PM1 maxilari furcaia
e n 1/3 medie sau apical, rdcinile se separ trziu i de obicei sunt
foarte apropiate cu o divergen i un unghi de separare redus => cnd e
afectat furcaia nu mai avem ce s le facem.
n momentul n care distrucia ajunge interradicular nu se mai poate
igieniza nici profesional nici individual i va reprezenta un focat continuu
de infecie i de inflamaie. Nu putem s pstrm un astfel de dinte la un
pacient tnr. Strict parodontal nu e o problem, dar apoi dpdv al
reabilitrii e greu de restaurat. Dac l extragem , l extragem pentru c nu
avem os aa c nu vom avea unde s punem implant. Facem lucrare fix i
lefuim dini idemni?
n 40% din cazuri, PM1 maxilari au dou rdcini (una vestibular i
una palatinal) i furcaie M-D
O concavitate de aproximativ 0.5 mm poate fi prezent n zona
de furcaie a rdcinii vestibulare.
n multe situaii furcaia este localizat n treimea mijlocie sau
apical a complexului radicular
Distana medie ntre JAC i intrarea n furcaie este aproximativ 8
mm
Lrgimea intrrii n furcaie este de paroximativ 0.7 mm
Molarii mandibulari
Au dou rdcini: M i D
Rdcina mezial
- Este mai larg dect cea distal
- Este aproape vertical poziionat
- Este mai larg vestibulo-lingual i are o suprafa mai mare
dect cea distal
- Aria rdcinii meziale are form de clepsid
4
Paro V Leziuni de furcaie
- Prezin o concavitate
Rdcina distal
- Este divergent spre distal
- Aria rdcinii distale este circular
- Are un canal drept care poate fi uor manipular protetic
Datorit faptului c rdcina mezial are o suprafa mai mare,
teoretic, se poate folosi mai bine n cazul unei premolarizri, deoarece are
o suprafa de contact mai mare cu osul. Dar are 2 canale greu de
manageriat endodontic i are i o concavitate care se igienizeaz greu. =>
concluzie> dac trebuie s facem premolarizare, n majoritatea situaiilor
preferm s pstrm rdcina distal. Premolarizrile sunt tratamente
care se fac curent pacienilor pentru a nu rmne edentai terminal.
Gradul de divergen ntre rdcini scade de la M1 la M3, ceea ce
ngreuneaz/mpiedic tratamentele de rezecie radicular (dac la M1
putem folosi mcar o rdcin cnd e deschis furcaia, la M3 nu mai
putem s facem nimic).
Furcaia lingual este mai apical poziionat fa de JAC dect
furcaia vestibular. Furacia lingual este poziionat la > 4 mm de JAC.
Furcaia vestibular este poziionat la >3 mm de JAC.
Intrarea n furcaia vestibular este <0.75 mm iar intrarea n furcaia
lingual este > 0.75 mm n majoritatea situaiilor.
Sensibilitatea diagnosticului clinic
Diagnostic clinic sondare vs diagnostic intrachirurgical
- < diferene cnd s-a folosit sonda Nabers
- O subestimare din partea diagnosticului clinic
- Sondarea profund (bone sounding) dup anestezie a mbuntir
acurateea diagnosticului clinic fa de diagnosticul chirurgical.
Examenul clinic poate subestica furcaiile de gradul III
Diagnosticul radiografic al leziunilor de furcaie
Aspect: leziunile de furcaie se observ ca o zon radiotransparent
localizat n zona furcaiei.
Pierderea sever dar localizat de ataament n
zona furcaiei molarilor maxilari nu este mereu vizibil
radiologic din cauza suprapunerii rdcinii palatinale
i a osului restant (nu vedem radiotransparena dar
ne ajut c apare pierdere a osului proximal).
La molarii maxilari cu furcaie afectat poate s
apar un triunghi radiotransparent peste rdcina M
sau D (furcation arrow) ceea ce poate indica o
5
Paro V Leziuni de furcaie
afectare mai sever. Furcation arrow e un indicator al prezenei leziunilor
de furcaie i se observ n 50% din furcaiile de gradul II i III.
Pentru a compensa suprapunerea se poate realiza radiografie
suplimentar cu schimbarea angulaiei.
Radiografiile singure nu detecteaz furcaiile cu acuratee/previzibil
i este nevoie obligatoriu de sondare.
Proieciile de smal
Sunt acei factori de risc care predispun la leziuni de furcaie.
Reprezint prelungirea unor arii de smal pe suprafaa radicular
(dincolo de JAC), n locul cementului -> explic pierderile localizate de
ataament.
Se pot prelungi n zona interradicular.
Altereaz nivelul de ataament.
Pe aceste zone de smal ectopic esutul conjunctiv nu ader aadar
avem doar ataament epitelial care se pierde la cel mai mic traumatism.
Proieciile de smal nu vor avea niciodat un ataament conjunctiv,
ci vor fi acoperite numai de epiteliu, ceea ce va face zona de furcaie
mai vulnerabil la inflamaie, deci la distrucie tisular i deci la
expunere.
82-90% prevalen afectare furcaie pentru molarii cu proiecii.
TRATAMENTUL FURCAIILOR
Scop
1. mbuntirea eficienei tratamentului mecanic profesional n zone
inaccesibile
2. Stabilirea unui mediu accesibil pentru igienizarea personal
3. Stabilirea unui mediu local adecvat i compatibil cu starea de
sntate parodontal (eliminarea zonelor de retenie a biofilmului
prin desfiinarea componentei orizontale i verticale punga- a
furcaiei)
4. Eliminarea inflamaiei reziduale i oprirea evoluiei P
5. Eventual regenerarea parodontal
Scopul tratamentului este de a asigura un acces mai bun pentru
igienizare -> astfel ne adresm factorului etiologic primar : infeciei i
inflamaiei din zon. Prin oprirea inflamaiei i nlturarea etiologiei ->
oprim evoluia bolii. n anumite situaii se poate obine chiar regenerarea
zonei respective (refacem osul parial pierdut) care depinde de gradul de
afectare a furcaiei.
Numrul i gradul furcaiilor afectate dicteaz terapia.
6
Paro V Leziuni de furcaie
Invazivitatea tratamentului crete odat cu severitatea leziunilor de
furcaie.
Algoritmi terapeutici n leziunile de furcaie
Examinarea clinic + Rx -> diagnostic -> plan de tratament
Faza de TI (terapie iniial)
Indiferent de gradul furcaiei, dac hotrm s pstrm dinii
respectivi pacientul trece prin aceast faz de tratament (terapia
iniial) prin care ne adresm etiologiei i realizm igienizarea
perfect a pacientului.
Controlul personal al plcii: informare, motivare, instructaj
tehnic + mijloace
Instrumentarea
mecanic
non-chirurgical
generalizat,
inclusiv a furcaiilor prin : detartraj supragingival, DSR
(detartraj i surfactaj radicular) i periaj
Extracia dinilor compromii
Odontoplastia pentru eliminarea perlelor de smal
Alte tratamente: restaurri provizorii, imobilizri, tratament
endodontic
Re-evaluarea
Ateptm s avem un rspuns terapeutic i s se vindece
zonele n urma terapiei iniiale. Urmeaz faza de reevaluare.
n furcaiile de gradul I e posibil ca tratamentul deja realizat s
fie suficient. Pentru celelalte furcaii mai urmeaz ceva (toate
furcaiile trec prin faza iniiala!) n furcaiile de gradul 1 nu face mai
mult dect terapia iniial
odontoplastie. Mai mult e considerat
supratratament i nu d rezultate mai bune.
Re-evaluarea se realizeaz dup 8-12 sptmni.
Rezultate estimate: scderea PD, BoP /bleeding on
probing(-), n unele situaii regenerare minor.
Dac la reevaluare se observ: PD
4 mm, BoP (-) i
Furcaie de gradul 1 => urmeaz faz de ntreinere la 3-4
luni.
Pentru furcaiile de gradul II i III se planific o terapie
ulterioar mai complex.
Molarii cu furacii reziduale de gradul II i III nu sunt accesibili
igienizrii minuioase => necesit tratament chirurgical adjuvant.
Considerarea altor factori pre-chirurgical, n situaia planificrii unor
reabilitri extinse, pentru evaluarea fezabilitii terapiei:
Paro V Leziuni de furcaie
Posibilitatea de management a condiiilor parodontale
Factori legai de pacient: complian, fumat, stare de sntate
general care s permit chirurgia
- Morfologia radicular care s permit chirurgia i terapia
endodontic
- Carii i leziuni pulpare tratabile
- esuturi dentare restante suficiente pentru restaurarea ulterioar
- Implantare suficient radicular (>50% os restant periradicular)
- Dorina i disponibilitatea financiar a pacientului.
Tratamentul furcaiilor de gradul I
Rspund bine la terapia non-chirurgical de igienizare
Odontoplastia va elimina dentina ce atrn deasupra leziunii
Nu se recomand alt tip de tratament
Tratamentele regeneratoare se consider c supratrateaz situaia
Cum se face odontoplastia? lefuim din coroana dintelui partea care
atrn deasupra leziunii de furcaie. Lum o frez fisur diamantat i
mpingem faa vestibular mai spre mijlocul dintelui, desfiinm partea de
coroan sub care e leziunea de furcaie (astfel desfiinm nia pentru
bacterii).
Tratamentul furcaiilor de gradul II i III MANDIBULARE
Furcaiile de gradul II mandibulare se pot trata prin:
1. Lambou de debridare
odontoplastie
- Dm gingia la o parte ca s avem acces n leziune
- Curm leziunea sub abord chirurgical
- nchidem i facem odontoplastie pentru a desfiina parial din
convexitate
2. Lambou de debridare
tunelizare
- Dm gingia la o parte pentru acces direct
- Facem tunelizare : lsm gaur pentru ca pacientul s poat
igieniza zilnic zona respectiv (deschidem furcaia cu totul)
- Indicaii : se face la pacieni de 70-80 ani
3. Regenerare tisular ghidat (RTG)
- Regenerare cu grefe, factori, membrane pentru a reface zona
- Singura indicaie a RTG n leziunile de furcaie e aceasta (la
nivelul M mandibulari cu leziuni de gradul II. n restul leziunilor
de furcaie nu se face RTG!)
- Se poate face doar n leziunile de gradul II deoarece sunt
incomplet deschise. Dac ncercm s facem ntr-o furcatie de
gradul III care e complet deschis, grefa va iei pe partea
8
Paro V Leziuni de furcaie
opus. Apoi se pune o membran rezorbabil sau
nerezorbabil care mpiedic ptrunderea lamboului gingival n
zona respectiv.
4. Separare radicular/rezecie radicular 831 lindhe
- Separare radicular + rezecie radicular = premolarizare
- Termenul de separare radicular = se taie dintele n dou i se
ncearc pstrarea ambelor buci. Un molar se transform
astfel n doi premolari. (n general nu avem loc s facem dou
coroane care s permit igienizare aa c se face ulterior i
rezecia uneia dintre rdcini)
- Termenul de rezecie radicular = extracia unei rdcini cu tot
cu coroana lui
Furcaiile de gradul III mandibulare se pot trata prin
1. Deschiderea furcaiei grad III = tunelizare
- Este o metod de compromis pentru pacienii vrstnici 832
lindhe
- Tehnic:
Lambou reflectat V i O
Deschiderea larg a furcaiei
Reconturare creast os
Poziionare apical lambou (dispare componenta
vertical i se descoper furcaia)
Aplicaii periodice varnish fluor sau clorhexidin.
2. Separare radicular/amputaie/rezecie radicular
Eliminare unei rdcini este indicat atunci cnd ataamentul
parodontal este sever compromis/redus.
Separare radicular = secionarea complexului radicular i
meninerea tuturor rdcinilor
Amputaia radicular
= eliminarea unei rdcini i pstrarea poriunii coronare
aferente
Nu afecteaz n mod deosebit morfologia coronar
Rezecia
= rdcinile sunt ndeprtate mpreun cu poriunea
coronar corespondent
Necesit restaurare cu coroane de nveli
Uneori pot fi necesare reconstituiri cu pivot pentru
susinerea bontului
Paro V Leziuni de furcaie
!! rdcinile restante se imobilizeaz imediat post-chirurgical,
prin includerea n lucrri protetice fixe cu dinii vecini.
Tehnic separare + rezecie (premolarizare)
Tratamentul endodontic se face nainte de chirurgie deoarece:
Evit durerea
Informaii despre succesul terapiei
Pe rdcina care se extrage se pune doar calciu.
nainte de extracie ne putem lefui ct de mult din partea
care rmne i postextracional s lefuim doar unghiurile,
muchiile
Secionm dintele n 2 -> rmne un dinte cu traum din
cauza extraciei i cu parodoniu redus -> se prefer realizarea
unei protezri provizorii.
!!! Un molar cu separaie radicular (tiat n dou i pstrat) nu e
identic cu doi premolari deoarece:
- Premolarii mandibulari au rdcini mai rotunjite cu embrasuri VL mai
puin marcate, mai accesibile DSR
- Embrasura dintre cele 2 rdcini ale molarilor este mic MD i larg
VL
- Concavitatea distal a rdcinii meziale este greu de manipular
protetic i de igienizat de ctre pacient
- Rar se pot aplica 2 coroane i embrasura s fie optim (workable)
- Micrile ortodontice minore pot deschide zona i facilita protezarea
Algoritmi terapeutici n leziunile de furcaie de gradul II sau
III la molarii MAXILARI
1. Lambou de debridare
odontoplastie (F de gradul II)
2. Lambdou de debridare
tunelizare
3. Rezecie radicular : n funcie de morfologia radicular alegem
rdcina/rdcinile mai convenabil de pstrat (preferm palatinala
fiind mai uor de abordat)
Lambou de debridare
odontoplastie -> n F grad II. Const
n:
Se poate combina cu gingivectomia sau lambou poziionat apical
pentru reducerea componentei verticale (PD).
Eliminarea de substan dur din zona de furcaie = odontoplastie
are rolul de =>
- Eliminarea sau reducerea componentei orizontale a furcaiei
- Lrgirea intrrii n furcaie pentru o mai bun igienizare
10
Paro V Leziuni de furcaie
Eliminarea iregularitilor osoase se face pentru:
- Obinerea unei arhitecturi osoase pozitive
- Lrgirea furcaiei (risc de hipersensibilitate i de carie).
Repoziionarea i sutura lamboului la nivelul crestei alveolare
Lambou de debridare
tunelizare -> n furcaii severe.
Const n:
Crearea unui acces din 2 direcii pentru toate intrrile n furcaie
Lambou poziional apical
Eliminare os interfurcal
Dezavantaje: risc pentru carii, risc de hipersensibilitate (datorit
expunerii radiculare) -> necesit ntreinere optim, fluorizri
periodice.
Rezecie radicular
Reprezint eliminarea unei rdcini sau a 2 rdcini atunci cnd
ataamentul este sever afectat.
Rdcina MV are o arie a suprafeei radiculare de 188 mm 2 i este
considerat mai valoroas dect rdcina palatinal (115 mm 2) sau DV
(91mm2). Deci rdcina MV este mai valoroas dect celelalte i se
ncearc pstrarea ei cnd este posibil. Bineneles, decizia de rezecie i
pstrare depinde n primul rnd de gradul de implantare restant.
Furcaiile proximale pot afecta septul interdentar i compromite osul
de susinere a dinilor vecini.
Este important decizia de secionare a unei rdcini nainte ca osul
s se piard complet i ntre celelalte 2 rdcini.
Rata de succes: 100% i 62% pentru 3-12 ani.
488 dini cu rdcini rezecate, 1-11 ani, eec: 5.7%.
Un molar amputat (tiat n dou i pstrat) nu e identic cu doi
premolari deoarece:
- Premolarii mandibulari au rdcini mai rotunjite cu embrasuri VL mai
puin marcate, mai accesibile DSR
- Embrasura dintre cele 2 rdcini ale molarilor este mic MD i larg
VL
- Concavitatea distal a rdcinii meziale este greu de manipular
protetic i de igienizat de ctre pacient
- Rar se pot aplica 2 coroane i embrasura s fie optim (workable)
- Micrile ortodontice minore pot deschide zona i facilita protezarea
11
Paro V Leziuni de furcaie
12
