Sunteți pe pagina 1din 133

MATERIALELE CONFERINŢEI MOLDO-ROMÂNE „ZILELE NEONATALE ”

CONFERIN Ţ EI MOLDO-ROMÂNE „ZILELE NEONATALE ” Asocia ţ ia de Medicin ă Perinatal ă din
CONFERIN Ţ EI MOLDO-ROMÂNE „ZILELE NEONATALE ” Asocia ţ ia de Medicin ă Perinatal ă din
CONFERIN Ţ EI MOLDO-ROMÂNE „ZILELE NEONATALE ” Asocia ţ ia de Medicin ă Perinatal ă din

Asociaţia de Medicină Perinatală din Republica Moldova

– 1 –

ţ ia de Medicin ă Perinatal ă din Republica Moldova – 1 – Ministerul S ă

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Cuvânt de salut

Stimaţi colegi, Pe parcursul ultimilor 10 ani ce s-au scurs de la lansarea Programului Naţional de Pe- rinatologie, desfăşurat cu susţinerea tehnică şi financiară a mai multor parteneri şi donatori internaţionali, aşa ca SDC, OMS, UNICEF, SOROS ş.a., s-a îmbunătăţit calitatea serviciilor în sistemul perinatologic ceea ce s-a reflectat pozitiv în indicatorii principali ai sănătăţii mamei şi copilului. Pe parcursul acestei perioade de timp s-au efectuat numeroase activităţi având ca scop ameliorarea stării de lucruri în serviciul perinatal: pregătirea medicilor de familie şi asistenţilor medicali din sectorul de asistenţă medicală primară, medicilor obstetricieni, neonatologi şi cad- relor medicale medii din maternităţi în noile tehnologii bazate pe dovezi ştiinţifice în asistenţa obstetricală şi neonatală pentru a schimba practicile perimate şi nefondate pe dovezi; elabora- rea şi revizuirea politicilor naţionale în asistenţa perinatală; înzestrarea Centrelor perinatale de nivelele II şi III cu echipament medical din cele două granturi oferite de Guvernul Japoniei; implementarea protocoalelor bazate pe dovezi în obstetrică şi neonatologie etc. Succesele republicii obţinute în domeniul perinatologiei au fost înalt apreciate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii care a selec- tat Republica Moldova în calitate de ţară-pilot pentru implementarea iniţiativei „Graviditate Fără Risc” şi a conferit titlul de Centru colaborativ al OMS Centrului informaţional-metodic de perinatologie de pe lângă IMSP ICŞOSMşiC. În perioada august 2006-2007 în Republică a fost implementată faza întâi a proiectului Moldo-Elveţian "Modernizarea siste- mului perinatologic în RM" care a avut ca scop modernizarea sistemului perinatal prin fortificarea cu echipament de îngrijire şi asigurare a asistenţei medicale de urgenţă a 26 de maternităţi de nivel I, precum şi cu tehnologii înalte (CPAP, monitoare, aparate moderne de ventilaţie) a nivelului III, creşterea capacităţilor umane în implementarea tehnologiilor medicale moderne. În faza a doua a proiectului (2008-2011) se preconizează de a fortifica capacităţile umane, a introduce tehnologii moderne de informare şi comunicare în asistenţa perinatală, a continua implementarea tehnologiilor medicale moderne şi manageriale pentru a spori calitatea serviciilor perinatale (neonatale). Conferinţa moldo-română consacrată problemelor neonatale, îndeosebi nou-născutului cu greutate mică şi foarte mică la naş- tere, impactului tehnologiilor respiratorii asupra calităţii vieţii după supravieţuirea lor este una din activităţile proiectului în cadrul componentei de comunicare regională. Suntem ferm convinşi că această Conferinţă va da posibilitate medicilor neonatologi din Republica Moldova şi România să-şi împărtăşească succesele obţinute în îngrijirea nou-născuţilor prematuri, să analizeze pro- blemele apărute în procesul implementării tehnologiilor medicale moderne şi supravegherii lor pentru îmbunătăţirea nu numai a supravieţuirii, dar şi a calităţii vieţii acestor copii. Stimaţi colegi şi oaspeţi, vă urez mari succese în desfăşurarea lucrărilor acestui for regional care sper că va sta la temelia unor colaborări fructuoase viitoare. Vă chem la un dialog constructiv şi la o implicare activă în dezbaterile pe marginea problemelor vizate pentru perfecţionarea medicinei neonatale. Cred că pe fundalul generos al primăverii vom avea parte de mai multă inspiraţie şi vom lucra cu mai mult suflet pentru pros- perarea specialităţii noastre nobile – neonatologia. Într-un ceas bun!

Preşedintele Comitetului Organizatoric, Preşedintele Asociaţiei de Medicină Perinatală din Republica Moldova Profesor Petru Stratulat

Perinatală din Republica Moldova Profesor Petru Stratulat Dragi colegi, Neonatologia a devenit în România o
Perinatală din Republica Moldova Profesor Petru Stratulat Dragi colegi, Neonatologia a devenit în România o

Dragi colegi,

Neonatologia a devenit în România o specialitate de sine stătătoare care a realizat progrese considerabile în ultimii ani. Centrele unde s-a conturat iniţial ca specialitate neonatologia şi care ulterior au devenit şcoli ale acestei discipline, prin reprezentanţii lor sunt: Bucureşti, IOMC, Maternitatea Polizu - Conf. Dr. Silvia Stoicescu; Iaşi - Maternitatea Cuza Vodă - Conf. Dr. Maria Stamatin; Timişoara, Spitalul Clinic O.G. Dumitru Popescu - Dr. Gabriela Olariu; Tg. Mureş, Spitalul Clinic Judeţean de Urgen-

ţe – Şef lucrări - Dr. Manuela Cucerea.

În urma acordului încheiat între guvernul României şi cel al Elveţiei, în cadrul Programului RoNeonat s-au realizat atât dotarea modernă a serviciilor de neonato-

logie cât şi pregătirea la standarde înalte a specialiştilor neonatologi. Acest Program

a fost implementat cu succes şi în Republica Moldova ceea ce a întărit şi mai mult

colaborarea cu colegii noştri de peste Prut. Preocupări permanente ale specialiştilor neonatologi din România sunt scăderea mortalităţii neonatale şi creşterea supravieţuirii la prematurii mici şi foarte mici. Organizarea Conferinţei Moldo-Române “Zilele Neonatale” se doreşte a nu fi singurul eveniment de acest gen şi apreciem larga adresabilitate a specialiştilor ne- onatologi din ţară.

Vice preşedintele Comitetului organizatoric, Conferenţiar Maria Stamatin Iaşi, România

– 2 –

INSTITUTUL DE CERCETĂRI ŞTIINŢIFICE ÎN DOMENIUL OCROTIRII SĂNĂTĂŢII MAMEI ŞI COPILULUI

ASOCIAŢIA DE MEDICINĂ PERINATALĂ

DIN

REPUbLICA MOLDOvA

UN FĂT FRUMOS ŞI SĂNĂTOS
UN FĂT FRUMOS
ŞI SĂNĂTOS

2

DIN REPUbLICA MOLDOvA UN FĂT FRUMOS ŞI SĂNĂTOS 2 2008 BUleTIN de peRINaTOlOgIe Revistă

2008

BUleTIN de peRINaTOlOgIe

Revistă ştiinţifico-practică Fondată în 1998

REPUBLICA MOLDOVA, CHIŞINĂU ISSN 1810-5289

MateRIalele COnFeRenseI anuale a InstItutuluI

SeSiunea generală P. stratulat, ala Curteanu NOU-NăSCUTUl ŞI lOCUl lUI ÎN ÎNGRIJIRIlE PERINA-TAlE:

REAlIZăRI CURENTE ŞI PERSPECTIVE PE VIITOR

silvia stoicescu, Carmen voicila, Monica Fedelis TRANSPORTUl NEONATAl: ISTORIE SI PERSPECTIVE

Maria stamatin*, anca Bivoleanu**, ecaterina Iftime**, Gabriela Zonda***, Ioana Ciubuc***, Claudia Ruginosu*** MORBIDITATEA ŞI MORTAlITATEA NEONATAlă lA NOU- NăSCUŢII VlBW, ÎNTR-O UNITATE DE NIVEl III DIN ROMÂNIA

Tatiana Carauş EVOlUŢIA PRACTICIlOR SERVICIIlOR MEDICAlE PERINATAlE ÎN CADRUl IMPlEMENTăRII ANChETEI CONFIDENŢIAlE DE ANAlIZă A CAZURIlOR DE DECES NEONATAl PRECOCE

alexandru Magulciac TRANSPORTAREA NEONATAlă: TRECUT ŞI PREZENT

SeSiunea neurologia nou-năSCuTului Gh. Iliev (1), daniela scripcaru (2), Cristina Rusu (3) MAlFORMAŢII CRANIO-CEREBRAlE. DIAGNOSTIC PRENATAl ŞI CONDUITA OBSTETRICAlă

a. Caraman, a. Maguliciac UTIlIZAREA UlTRASONOGRAFIEI ÎN DIAGNOSTICUl PATOlOGIEI CEREBRAlE lA NOU-NăSCUŢII PREMATURI

Maria livia Ognean 1, Manuela Cucerea 2, nora silaghy 3, ecaterina Olariul, adriana Craciun 5, sorin andreica 6 lEUCOMAlACIA PERIVENTRICUlARA – CORElATII CU hIPOXIA SI INFECTIA PERINATAlA

a. Boboc, e. Boboc, e. Cibotari, V. Bozadji, T. gorea, n. Darii, T. Zbanţ ANAlIZA GRAVITăŢII AFECŢIUNIlOR SNC ÎN EDEMUl CERE- BRAl lA NOU-NăSCUŢI

Maria stamatin*, anca Bivoleanu** EVAlUAREA NEUROlOGICA A NOU-NASCUTUlUI CU RISC

anna Miron, P. stratulat PRIMII PAŞI ÎN IMPlEMENTAREA PROGRAMUlUI DE SUPRAVE- GhERE NEONATAlă (FOllOW-UP NEONATAl) ÎN R. MOlDOVA

dr. Mihaela tunescu, dr. Gabriela Olariu, dr. Icma daniel INGRIJIREA DEVElOPMENTAlA A PREMATURUlUI

Manuela Cucerea1, simon Marta1, livia Ognean2 ROlUl ŞI IMPORTANŢA ECOGRAFIEI FONTANElARE ÎN DEPISTA- REA ŞI URMăRIREA hEMORAGIIlOR INTRAVENTRICUlARE lA NOU-NăSCUT

sesIunea "suPORtul ResPIRatOR utIlIZat la nou-năSCuT " Conf. dr. silvia stoicescu, dr. Mihaela demetrian, dr. Ramona Ciocoiu VENTIlATIA MECANICA SI TERAPIA CU SURFACTANT lA NOU-NASCUTII VlBW

l. Crivceanschi, D. rotaru, D. Cozma, V. ieşanu EXPERIENŢA DE UTIlIZARE A DIFERITOR MODURI DE VENTIlARE A COPIIlOR CU GFMN ŞI GEMN

ORIGInal PaPaeRs

P. stratulat, ala Curteanu

ThE NEWBORN AND hIS PAlCE IN ThE PERINATAl CARE:

CURRENT RESUlTS AND FUTURE PERSPECTIVES

silvia stoicescu, Carmen voicila, Monica Fedelis

NEONATAl TRANSPORTATION: PAST AND PRESENT

Maria stamatin*, anca Bivoleanu**, ecaterina Iftime**, Gabriela

Zonda***, Ioana Ciubuc***, Claudia Ruginosu***

MORBIDITATEA ŞI MORTAlITATEA NEONATAlă lA NOU- NăSCUŢII VlBW, ÎNTR-O UNITATE DE NIVEl III DIN ROMÂNIA

Tatiana Carauş ThE EVOlUTION OF ThE PERINATAl MEDICAl PRACTICES IN

ThE FRAME OF ThE IMPlEMENTATION OF ThE CONFIDENTIAl ENqUIRy FOR ThE ANAlyZIS OF ThE EARly NEONATAl DECEASE MORTAlITy

alexandru Maguliciac NEONATAl TRANSPORTATION: PAST AND PRESENT

ORIGInal PaPaeRs Gh. Iliev (1), daniela scripcaru (2), Cristina Rusu (3) CRANIO-CEREBRAl MAlFORMATIONS PRENATAl DIAGNOSIS AND OBSTETRICAl ATTITUDE

a.Caraman, a. Magulciac

ThE USE OF UlTRASOUND TO DIAGNOZE BRAIN INJURE OF PREMATURE INFANTS.

Maria livia Ognean 1, Manuela Cucerea 2, nora silaghy 3, ecaterina Olariu, adriana Craciun 5, sorin andreica 6 PERIVENTRICUlAR lEUKOMAlACIA – CORRElATIONS WITh PERINATAl hyPOXIA AND INFECTION

a.Boboc, e. Boboc, e.Cibotari, v. Bozadji, t. Gorea, n. darii, t. Zbant ANAlySIS OF EFFECTS ON CNS IN NEWBORN CEREBRAl EDEMA

Maria stamatin*, anca Bivoleanu** FOllOW-UP IN hIGh RISK NEONATE

anna Miron, P. stratulat ThE FIRST STEPS OF IMPlEMENTATION OF FOllOW-UP NEONATAl PROGRAM IN REPUBlIC OF MOlDOVA

dr. Mihaela tunescu, dr Gabriela Olariu, dr. Icma daniela DEVElOPMENTAl CARE OF PREMATURE BABy

Manuela Cucerea1, simon Marta1, livia Ognean2 ThE ROlE AND IMPORTANCE OF ThE TRANSFONTANEllAR UlTRASONOGRAPhy AND FOllOW UP OF ThE IVh OF NEWBORN

shORt aRtICle

Conf. dr. silvia stoicescu, dr. Mihaela demetrian, dr. Ramona Ciocoiu MEC h ANICA l VENTI l ATION AND SURFACTANT T h ERAP y AT VlBW NEWBORNS

l. Crivceanschi, d. Rotaru, d. Cozma, v. Ieshanu

ClINICAl PRACTICE OF USE OF DIFFERENT MODES OF VENTIlATION IN VlBW AND ElBW NEONATES

– 3 –

luminita Paduraru, Maria stamatin, Maria alboi MODAlITATI DE VENTIlATIE MECANICA lA NOU-NASCUTUl PREMATUR CU AFECTIUNI RESPIRATORII

luminita Paduraru, Maria stamatin, Maria alboi MODAlITATI DE VENTIlATIE MECANICA lA NOU-NASCUTUl CU PATOlOGIE RESPIRATORIE. REFERAT GENERAl

d. Rotaru, l. Crivceanschi UTIlIZAREA SIlDENAFIlUlUI ÎN TRATAMENTUl hIPER- TENSIUNII PUlMONARE PERSISTENTE lA NOU-NăSCUŢI

SeSiunea "infeCţia neonaTală "luminita Paduraru, Maria stamatin, simona Ghironte RISCUl INFECTIOS Al PREMATURUlUI: CORElATII ClINI- CO-EPIDEMIOlOGICE SI ASPECTE EVOlUTIVE

Conf. dr. silvia-Maria stoicescu ¹, dr. doina Broscauncianu ² INFECTIA PERINATAlA CU STREPTOCOC DE GRUP B, O ACTUAlITATE A UlTIMIlOR ANI IN ROMANIA

Mariana Rotaru EVAlUAREA EFICIENŢEI MARKERIlOR hEMATOlOGICI ÎN DIA- GNOSTICUl PRECOCE Al PROCESUlUI INFECŢIOS NEONATAl

ludmila oclanschi, iu. Carauş, S. Popovici EXPERIENŢA REPUBlICII MOlDOVA ÎN PREVENIREA TRANSMITERII PE VERTICAlă A INFECŢIEI hIV-SIDA DE lA MAMă lA FăT

sesIunea dIveRse dr. Gabriela Olariu, dr. Mihaela tunescu, dr. stiube dana lARINGOTRAhEOMAlACIA CONGENITAlA - CAZ ClINIC

Gabriela Zaharie*, ligia Blaga*, Monica Popa*, liana Kudor- szabadi*, nadia schmidt*, Gabriela Panga**, d. Ona*** INSUFICIENŢA RENAlă lA NOU-NăSCUTUl CU ASFIXIE PERI- NATAlă

dr. Gabriela Olariu, dr. Mihaela tunescu, dr. Florina stoica, dr. Roxana negriloiu RETINOPATIA DE PREMATURITATE - FACTORI DE AGRAVARE

ala Jitarciuc, P. stratulat FACTORII DE RISC MATERNO-PlACENTARI ÎN MORBIDITATEA NEONATAlă lA COPIII CU RETARD DE DEZVOlTARE INTRAUTERIN

Marcela Şoitu, a. Varzari, a. Caraman, a. Maguliciac ADMINSTRAREA INDOMETACINEI ŞI IBUPROFENUlUI ÎN PER- SISTENŢA DUCTUlUI ARTERIAl lA NOU-NăSCUŢI (PDA)

g. Şcerbacova,l.Ciocîrla ANAlGEZIE NONMEDICAMENTOASă ÎN PERIOADă NEONATAlă PRECOCE.

ligia Blaga*, Gabriela Zaharie*, Gabriela Panga** ROlUl DETERMINǍRIlOR BIOChIMICE SERICE ÎN DIAGNOS- TICUl BOlII METABOlICE OSOASE A PREMATURUlUI

l. Crivceanschi, l. Pînzari, l. Brunchi, V. eşanu, D. rotaru ACTIVITATEA SECŢIEI REANIMARE ŞI TERAPIE INTENSIVă NOU-NăSCUŢI

iulia gavriluţă, Petru Stratulat PARTICUlARITăŢIlE DEZVOlTăRII FIZICE A NOU-NăSCUŢI- lOR ÎN REPUBlICA MOlDOVA

luminita Paduraru, Maria stamatin, Maria alboi MODES OF MEChANICAl VENTIlATION IN PREMATURE BABIES WITh RESPIRATORy DISEASES MODES OF MEChANICAl VENTIlATION IN PREMATURE BABIES WITh RESPIRATORy DISEASES

luminita Paduraru, Maria stamatin, Maria alboi

MODES OF MEChANICAl VENTIlATION IN NEWBORN WITh RES- PIRATORy DISEASE (I) - PIRATORy DISEASE (I)

d. Rotaru, l. Crivceanschi ThE USE OF SIlDENAFIl IN TREATMENT OF PERSISTENT PUlMONARy hyPERTENSION IN NEONATES ThE USE OF SIlDENAFIl IN TREATMENT OF PERSISTENT PUlMONARy hyPERTENSION IN NEONATES

shORt aRtICle luminita Paduraru, Maria stamatin, simona Ghironte INFECTIOUS RISK OF ThE PREMATURE NEWBORN: ClINICAl AND EPIDEMIOlOGICAl CORRElATIONS AND EVOlUTION INFECTIOUS RISK OF ThE PREMATURE NEWBORN: ClINICAl AND EPIDEMIOlOGICAl CORRElATIONS AND EVOlUTION

Conf. dr. silvia-Maria stoicescu 1, dr. doina Broscauncianu 2 GROUP B STREPTOCOCCUS (GBS) PERINATAl INFECTION, A PROBlEM IN ThE lAST yEARS IN ROMANIA GROUP B STREPTOCOCCUS (GBS) PERINATAl INFECTION, A PROBlEM IN ThE lAST yEARS IN ROMANIA

Mariana Rotaru EVAlUATION OF EFFICIENCy OF ThE hEAMATOlOGICAl MARKERS IN EARly DIAGNOSTIC ON NEONATAl INFECTIONS EVAlUATION OF EFFICIENCy OF ThE hEAMATOlOGICAl MARKERS IN EARly DIAGNOSTIC ON NEONATAl INFECTIONS

ludmila oclanschi, iu.Carauş, S.Popovici EXPERIENCE OF REPUBlIC MOlDOVA IN PROFIlACTIC OF VERTICAl TRANMISION OF A hIV-INFECTION FROM MOThER TO EXPERIENCE OF REPUBlIC MOlDOVA IN PROFIlACTIC OF VERTICAl TRANMISION OF A hIV-INFECTION FROM MOThER TO ThE ChIlD

shORt aRtICle dr. Gabriela Olariu, dr. Mihaela tunescu, dr. stiube dana CONGENITAl lARyNGOTRAhEOMAlACIA: ClINICAl CASE CONGENITAl lARyNGOTRAhEOMAlACIA: ClINICAl CASE

Gabriela Zaharie*, ligia Blaga*, Monica Popa*, liana Kudor- szabadi*, nadia schmidt*, Gabriela Panga**, d. Ona*** INSUFICIENŢA RENAlă lA NOU-NăSCUTUl CU ASFIXIE PERINATAlă INSUFICIENŢA RENAlă lA NOU-NăSCUTUl CU ASFIXIE PERINATAlă

dr. Gabriela Olariu, dr. Mihaela tunescu, dr. Florina stoica, dr. Roxana negriloiu RETINOPAThy OF PREMATURITy - RISK FACTORS RETINOPAThy OF PREMATURITy - RISK FACTORS

ala Jitarciuc P. stratulat MATERNAl-PlACENTAl RISK FACTORS IN ThE NEONATAl MORBIDITy IN ChIlDREN WITh INTRUTERINE GROWTh RESTRICTION MATERNAl-PlACENTAl RISK FACTORS IN ThE NEONATAl MORBIDITy IN ChIlDREN WITh INTRUTERINE GROWTh RESTRICTION

Şoitu M., Caraman a., Varzari a., Maguliciac a. A COMPARISON OF ORAl IBUPROFEN AND INTRAVENOUS INDOMEThACIN FOR ClOSURE OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN A COMPARISON OF ORAl IBUPROFEN AND INTRAVENOUS INDOMEThACIN FOR ClOSURE OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN PRETERM INFANTS

galina Şcerbacova, ludmila Ciocîrla NON PhARMACOlOGICAl METhODS OF ANAlGESIA IN EARly NEONATOlOGy PERIOD NON PhARMACOlOGICAl METhODS OF ANAlGESIA IN EARly NEONATOlOGy PERIOD

ligia Blaga*, Gabriela Zaharie*, Gabriela Panga** ThE ROlE OF ThE BIOChEMICAl MARKERS IN DIAGNOSTIC OF ThE OSTEOPENIA OF PREMATURITy ThE ROlE OF ThE BIOChEMICAl MARKERS IN DIAGNOSTIC OF ThE OSTEOPENIA OF PREMATURITy

l Crivceanschi., l Pînzari., l. Brunchi, V.ieşanu, D. rotaru ThE ACTIVITy OF NEONATAl INTENSIVE CARE UNIT ThE ACTIVITy OF NEONATAl INTENSIVE CARE UNIT

iulia gavriluţă, Petru Stratulat ThE PARTICUlARITIES OF ThE PhISICAl DEVElOPMENT OF Th NEWBORNS IN ThE REPUBlIC OF MOlDOVA ThE PARTICUlARITIES OF ThE PhISICAl DEVElOPMENT OF Th NEWBORNS IN ThE REPUBlIC OF MOlDOVA

DEVElOPMENT OF Th NEWBORNS IN ThE REPUBlIC OF MOlDOVA COlEGIUl DE REDACŢIE Preşedintele consiliului de redacţie

COlEGIUl DE REDACŢIE

Preşedintele consiliului de redacţie e. Gladun Vice-preşedinte P. stRatulat Vice-preşedinte v. FRIPtu Vice-preşedinte ludmila eţCo

Secretar responsabil M. ŞTeMBerg

viorica

I. FuIOR
I. FuIOR

O

BeRdaGa,

eva

GuduMaC,

l

g

a

CONSIlIUl DE REDACŢIE a. aIlaMaZean (Rusia), v. anCaR (România), B. VenţCoVSCHi (Ucraina), P. vâRteJ (România), G. landZene (Danemarca), F. dahnO (Ucraina), d. devICtOIR (Franţa), v. ZaPOROJan (Ucraina), G. COvalCIuC (Moldova), M. MOldOvanu (Moldova), Gh. PaladI

(Moldova), Florentina PRICOP (România), M. ROtaRu (Moldova), a. seRBenCO (Moldova), M. RudI (Moldova), vera sMetnIC (Rusia),

CerniţCHi liubovi

v.

sedOv (Rusia), elena uvaROva (Rusia),

 

adresa redacţiei:

F.

staMatIn (România), M. ŞTarC (Israel),

2032, Republica Moldova, Chişinău, str. Burebista, 93, bir. 115

F.

uXa (Italia), M. CaRRaPatO (Portugalia),

Вестник перинатологии Научно-практический журнал

Revista a fost înregistrată la Ministerul de justiţie al Republicii Moldova a 03.06. 1998. Certificat de înregistrare Nr. 48 Redactor V. Batâr/ Redactor tehnic şi artistic C. Marius

– 4 –

SeSiune generală © P. Stratulat, Ala Curteanu

SeSiune generală

SeSiune generală © P. Stratulat, Ala Curteanu

© P. Stratulat, Ala Curteanu

P. Stratulat, Ala Curteanu nou-năSCuTul Şi loCul lui în îngrijirile PerinaTale:

realiZări CurenTe Şi PerSPeCTiVe Pe ViiTor IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului

(director – dr.hab.şt.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)

În ultimii cincisprezece ani în republică s-au depus eforturi considerabile în sectorul de asistenţă medicală nou-născutului.

În anul 1994 Ministerul Sănătăţii a aprobat politica Spitalului

prietenos copilului şi în aşa mod în maternităţile republicii au început să fie introduse asemenea intervenţii costefective ca alăptarea precoce şi alimentaţia exclusivă la sân, roomingin-ul sau aflarea împreună a mamei şi copilului. Fortificarea aces-

tor tehnologii şi introducerea multor altor a fost posibilă graţie

implementării Programului Naţional de Perinatologie din anul 1998 care s-a desfăşurat în două etape: Programul de ameliora-

re a asistenţei medicale perinatale (1998-2002) şi Programul de

promovare a serviciilor perinatale de calitate (2003-2007). Din anul 2006 în suportul Programului de Perinatologie a început implementarea proiectului “Modernizarea serviciului perinato- logic în Republica Moldova” (2006-2007). Donatorii principali

ai programelor menţionate au fost Reprezentanţa UNICEF din

Republică, Guvernul Japoniei şi actualmente Biroul de Coope- rare al Elveţiei în Republica Moldova. Strategiile principale ale Programului au fost:

1. Elaborarea (1999-2001) şi actualizarea (2006) politi-

cii naţionale în asistenţa perinatală

2. Regionalizarea serviciului perinatologic

3. Ameliorarea calităţii asistenţei medicale în sarcină,

naştere şi perioada neonatală în baza implementării în practică a tehnologiilor efective şi moderne recomandate de OMS

4. Pregătirea cadrelor medicale (medicilor de familie,

obstetricienilor şi neonatologilor, cadrelor medicale medii din maternităţi şi sectorul de asistenţă medicală primară) şi manage- rilor servicului perinatologic în utilizarea acestor tehnologii

5. Crearea unui sistem naţional de supraveghere şi moni-

toring al asistenţei perinatale, evaluare a calităţii serviciilor peri- natale şi audit al deceselor/proximităţilor materne şi neonatale

6. Echiparea centrelor perinatale de diferit nivel cu apa-

rataj medical

7. Elaborarea şi revederea periodică a protocoalelor cli-

nice bazate pe dovezi ştiinţifice

8. Implicarea familiei şi comunităţii în ameliorarea sănă-

tăţii mamei şi copilului

9. Introducerea tehnologiilor înalt-tehnologice în îngriji-

rile perinatale (din 2007). acordarea asistenţei medicale neonatale în cadrul siste- mului perinatologic regionalizat. În cadrul sistemului regionalizat alcătuit din trei nivele naş- terile şi îngrijirea copiilor nou-născuţi au loc în funcţie de atribu- irea lor la diferite grupuri de risc: jos, mediu şi înalt. Numărul de naşteri în anul 2007 a fost: 12,8% la nivelul III, 48,6% la nivelul II şi 38,5% la nivelul I. Îngrijirea nou-născutului în cele 26 maternităţi raionale la nivelul I este acordată în secţiile de aflare comună a mamei cu copilul (rooming-in). Conform principiilor de regionalizare a

– 5 –

serviciului perinatologic la acest nivel au loc naşterile la termen, fiziologice sau cu risc mic. Nou-născuţii bolnavi de la acest nivel sunt transportaţi la nivelele II şi III în raport de severitatea stă- rii lor (în corespundere cu criteriile de referire elaborate pentru fiecare nivel). Nivelul II al ingrijirilor perinatale este alcătuit din 10 centre interraionale care din punctul de vedere al serviciilor acordate nou-născuţilor au în componenţa lor secţii de aflare comună a mamei şi copilului şi secţii de terapie intensivă şi îngrijire a pre- maturilor. la acest nivel se deserveşte următorul contingent de copii: copiii sănătoşi născuţi la acest nivel, copiii născuţi la acest nivel / transportaţi de la nivelul I în stare grav medie şi nou-năs- cuţii prematuri cu greutatea la naştere mai mare de 1800 g pentru îngrijire. Nou-născuţii în stare gravă născuţi la acest nivel după stabilizarea stării sunt transportaţi cu transport specializat pe li- nia AviaSan în secţiile de terapie intensivă de la nivelul III. Nivelul III al îngrijirilor neonatale este reprezentat de un singur centru de nivel republican – Institutul de Cercetări Şti- inţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. În componenţa centrului perinatologic intră secţia de reanimare şi terapie intensivă a nou-născuţilor din maternitate, secţiile spe- cializate de îngrijire a nou-născuţilor de la etapa II de îngrijiri:

secţia de îngrijire a nou-născuţilor prematuri cu greutatea la naştere 500-1499 g cu post de reanimare şi terapie intensivă; secţia de îngrijire a nou-născuţilor prematuri cu greutatea la naştere 1500 g şi mai mare; secţia de patologie a nou-născuţilor, secţia de neurologie neonatală; secţia de chirurgie a nou-năs- cuţilor. la acest nivel este deservit următorul contingent de nou- născuţi: copiii sănătoşi care se află în secţiile de aflare împre- ună a mamei cu copilul şi copiii născuţi bolnavi la acest nivel începând cu greutatea la naştere de la 500 g şi vârsta de gestaţie 22 săptămâni transportaţi in utero din toată republica din cauza patologiei materne cu risc înalt. Nou-născuţii în stări grave sunt transportaţi de la nivelele I şi II cu transport specializat în secţia de terapie intensivă sau alte secţii specializate pentru nou-născuţi de la etapa II. O reformă importantă a serviciului perinatal a fost revizu- irea vechiului concept “Spital Prieten al Copilului” (ordinul nr. 149 al MS RM din 1994) cu lărgirea lui pentru implicarea întregii familii în îngrijirile perinatale în cadrul noului concept Spitalul Prietenos Familiei aprobat prin ordinul MS nr. 327 din 04.10.2005 “Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemi- ce şi de control al infecţiilor nosocomiale în Maternităţile Prie- tenoase Familiei”. Conform ordinului menţionat este în derula- re procesul de ajustare a maternităţilor la standardele europene (reconstrucţia lor cu formarea sistemelor de îngrijire Travaliu- Naştere-Recuperare-Post-partum şi Travaliu-Naştere-Recupera- re, asigurarea cu apă caldă prin boilere, cu sistem de încălzire

a maternităţilor, revederea principiilor de asigurare a măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiei în maternitate). Conform conceptului au fost elaborate standardele pentru saloanele de naştere de două categorii:

Tnr - Travaliu-naştere-recuperare în care femeia se

află până la naştere, naşte şi se află primele 2 ore după naşte-

re, după care este transferată în salonul de aflare împreună cu

copilul.

TnrP - Travaliu-naştere-recuperare-Post-partum în

care, comparativ cu salonul TNR, parturienta se află toată pe- rioada post-partum (4-5 zile) până la externare. După operaţia

cezariană femeia din sala de operaţie se transferă în salonul TNR

sau TNRP. la nivelul I au fost organizate un salon de naştere tip TNR

şi două tip TNRP, la nivelul II două saloane de tip TNR şi patru

TNRP şi la nivelul III, respectiv, patru saloane tip TNR şi 6-8

tip TNRP.

Conceptul promovează accesul liber al rudelor la mamă şi copil, precum şi în secţia de terapie intensivă pentru nou-născuţi.

De asemenea este puternic încurajată prezenţa soţului / rudelor

la naştere.

Compartimentul "elaborarea politicii naţionale şi pro- tocoalelor bazate pe dovezi în asistenţa medicală perinatală"

a fost şi rămâne unul prioritar pentru o bună funcţionare a servi-

ciului. În anul 2001 a fost elaborată, iar în anul 2006 actualizată politica naţională în perinatologie inclusă în Ghidurile Naţionale de Perinatologie A. “Principii de organizare şi acordare a asis- tenţei perinatale” şi B. “Serviciul perinatal regionalizat: nivele şi conţinut” [1, 2]. Fiind adresate diferitor categorii de cititori, ghidurile conţin o concepţie unică naţională despre structura ser-

viciului perinatologic, rolul „actorilor” din sistem, volumul de

servicii prestate la fiecare nivel de îngrijiri, precum şi despre teh- nologiile promovate de program. Necesitatea de a revizui conţi- nutul ghidurilor a fost determinată de trecerea la o nouă structură teritorial-administrativă, de introducerea asigurărilor obligatorii în medicină, apariţia noilor dovezi ştiinţifice. Structura ghiduri-

lor se bazează pe ciclul de viaţă al individului şi conţine capitole

dedicate îngrijirilor preconcepţionale, antenatale, intranatale şi postnatale, inclusiv neonatale. În perioada anilor 2003-2008 au

fost elaborate şi publicate 78 de protocoale dedicate problemelor nou-născutului (incluse în două volume ale Ghidului C Naţional de Perinatologie). Compartimentul "Creşterea capacităţilor potenţialu-

lui uman" a necesitat eforturi susţinute pentru a fi realizat. În particular pentru medicii neonatologi şi cadrele medicale me-

dii din maternităţi în anii 1998-2002 au fost organizate semi-

nare dedicate îngrijirilor eficiente perinatale, inclusiv neonatale,

care includeau asemenea subiecte ca resuscitarea, îngrijirea şi alimentaţia nou-născutului. Cu suportul experţilor OMS în anii 1997, 1999 şi 2004 în Republică au fost organizate seminare de- dicate îngrijirilor esenţiale ale nou-născutului. Iar începând cu anul 2004 după acest program, adaptat de specialiştii din repu- blică, au fost pregătiţi toţi medicii neonatologi din republică. Cu suportul pediatrilor din SUA toţi medicii neonatologi, câte un obstetrician-ginecolog şi şefii secţiilor de pediatrie ale spitalelor municipale şi raionale au fost pregătiţi în resuscitarea nou-năs- cutului (2004 şi 2007). Circa 50% din medicii neonatologi au fost pregătiţi în utilizarea matriţei Babies şi Managementul Ca- lităţii Totale, precum şi în asistenţa neonatală, medicina bazată

pe dovezi şi auditul decesului perinatal, inclusiv neonatal pre-

coce. Pentru fortificarea cunoştinţelor şi deprinderilor practice 150 asistente medicale au fost pregătite în problemele îngrijirii esenţiale, efectuării corecte a procedurilor şi manipulaţiilor în perioada neonatală. În anul 2007 în cadrul proiectului moldo- elveţian „Modernizarea sistemului perinatologic în RM” medicii neonatologi de la nivelele II şi III au fost instruiţi în utilizarea a

asemenea tehnologii înalte ca CPAP şi VAP, tehnicile de supra- veghere neurodevelopmentală (Follow-up) după metoda Bailey. Monitoringul, evaluarea calităţii serviciilor perinatale şi auditul perinatal

a. Monitoringul indicatorilor sănătăţii perinatale

Din anul 2002 în republică se desfăşoară monitoringul lunar

a 5 maladii obstetricale (embolia cu lichid amniotic şi alte tipuri

de embolii, eclampsia, şocul septic, complicaţiile anesteziei, he- moragii care necesită transfuzii) şi neonatale (asfixia, sindromul

detresei respiratorii, hemoragiile intraventriculare, infecţia ge- neralizată, malformaţiile congenitale) cu analiza datelor şi infor- marea maternităţilor din republică. Paralel cu monitoringul mor- bidităţii este în derulare şi monitoringul trimestrial al deceselor perinatale în baza matriţei Babies în cadrul căruia este asigurată colectarea şi analiza sistematică a deceselor perinatale cu infor- marea MS RM şi a maternităţilor. Matriţa Babies ne permite să determinăm problemele prioritare în asistenţa perinatală inclisiv

şi nou-născutului în baza ratelor de deces proporţionale şi speci-

fice în funcţie de perioada când a decedat copilul (ante-, intra- şi

neonatală) şi greutatea la naştere. Pe de altă parte clasificarea deceselor în pachetele de intervenţii (Sănătatea reproductivă, Asistenţa în sarcină, Asistenţa în naştere, Îngrijirea nou-născutu- lui) permit de a selecta intervenţiile bazate pe dovezile ştiinţifice în dependenţă de prioritatea problemei [1].

b. Evaluarea calităţii serviciilor perinatale în maternităţi

şi medicina primară În perioada 2003 – 2007 au fost evaluate toate cele 38 mater- nităţi din republică şi reevaluate 23 dintre ele. Pentru evaluarea maternitatilor au fost adaptate 12 chestionare propuse de OMS, inclusiv pentru evaluarea îngrijirilor neonatale sunt utilizate

chestionarul pentru testarea cunoştinţelor medicului neonatolog şi asistentei medicale, chestionarul pentu interviul mamei, un chestionar pentru observarea practicilor în timpul naşterii etc. În total au fost intervievaţi 720 medici, 669 mame, observate practicile în 137 naşteri. În perioada 2003 – 2007 au fost evaluate serviciile antenatale (pre- şi post-curs) în cadrul Asistenţei Medicale Primare (AMP) în 29 de raioane ale republicii în baza a 3 chestionare pentru testarea cunoştinţelor personalului medical şi mamelor precum

şi a practicilor în cabinetele medicului de familie. În total au fost

evaluate 84 instituţii din cadrul asistenţei medicale primare.

c. Auditul deceselor perinatale. Necesitatea implementării

auditului mortalităţii perinatale a reieşit din rata înaltă de deces perinatal în categoria nou-născuţilor cu greutatea ≥ 2500 g sta- bilită în baza tabelului Babies, alcătuind circa 50 la sută din de- cesele perinatale din republică. Instrumentele pentru organizarea auditului deceselor perinatale (Ancheta Confidenţială, Standar-

dele şi Ancheta de autopsie verbală) şi metodologia auditului au fost elaborate în anul 2005 şi formalizate prin ordinul Ministe- rului Sănătăţii nr. 248 (16.06.06) “Cu privire la implementarea Anchetei Confidenţiale de analiză a cazurilor de deces perinatal la nivel naţional”. În anul 2006 auditul s-a desfăşurat în trei ma- ternităţi - pilot: ICŞDOSMşiC, centrele perinatologice SCM nr.1 din mun. Chişinău şi Bălţi, iar în perioada 2007-2010 va fi im- plementat la nivel naţional. Până în prezent au fost desfăşurate 25 de sesiuni în cadrul cărora au fost discutate 100 cazuri, din ele 46 cazuri de deces neonatal precoce. În cadrul a şapte semi- nare dedicate auditului perinatal au fost instruiţi 47 specialişti neonatologi. Pe figura de mai jos se vede că în anul 2007, comparativ cu 2006, s-a redus ponderea copiilor cu greutate normală la naştere din totalul celor decedaţi în 0-7 zile de viaţă: 46% comparativ cu 49%, ceea ce ar putea fi un rezultat al ameliorării practicilor în perioada gravidităţii, naşterii şi de nou-născut în urma imple- mentării auditului confidenţial.

– 6 –

120

100

80

60

40

20

0

49

46

≥2500g <2500g
≥2500g
<2500g

51

54

2006

2007

Fig. 1. Ponderea nou-născuţilor cu greutatea la naştere <2500 g şi ≥2500 g decedaţi în perioada neonatală precoce

Conform rezultatelor obţinute în urma analizei celor 46 ca- zuri de deces neonatal precoce, s-a stabilit că cauzele de bază care au provocat decesul au fost: asfixia / anoxia sau trauma la copilul normal format (49%); patologia mamei şi fătului în tim- pul gravidităţii (24%) cauzată îndeosebi de RDIU; malformaţi- ile congenitale severe incompatibile cu viaţa (20%), infecţiile şi alte cauze specifice, fiecare în câte 7% cazuri. Înzestrarea centrelor perinatologice cu echipament me- dical În anii 1999 şi 2001 instituţiile medicale de nivelele III şi II au beneficiat de echipament medical din două Granturi Ja- poneze. În anul 2007 26 maternităţi de nivelul I din cadrul serviciului perinatologic regionalizat au beneficiat de echipament medical obstetrical şi neonatal donat de Guvernul Confederaţiei Elveţie- ne. IMSP ICŞDOSMşiC (nivelul III) a fost înzestrat cu aparataj pentru oferirea tehnologiilor înalte. De asemenea către sfârşitul anului 2007 de SDC a fost acordat un suport financiar adiţional pentru continuarea fortificării bazei tehnice a maternităţilor de nivelele I şi III. Tot din Grantul moldo-elveţian a fost fortificat sistemul de transportare neonatală cu o Ambulanţă neonatală specializată. În anul 2008 este planificată echiparea suplimentară a insti- tuţiilor de nivelele II şi III cu echipament înalt tehnologic pentru îngrijirea nou-născuţilor prematuri cu greutate mică şi extrem de mică la naştere. Compartimentul programului ce ţine de implicarea familiei şi a comunităţii în soluţionarea problemelor de sănătate a fost dezvoltat la etapa a II-a de implementare a lui, deoarece stu- diile ştiinţifice (The Lancet, 2005) au demonstrat că acoperirea universală cu 16 intervenţii cu eficienţă dovedită asociată cu cea de informare a publicului (la distanţă) şi în familie-comunitate la o acoperire de 90% previne 18-37% din cazurile de mortali- tate neonatală [4]. În anul 2006 a fost implementată cu succes Campania Na- ţională de Comunicare în domeniul Sănătăţii viitoarei mame şi copilului „Pentru un Făt Frumos şi Sănătos”. Scopul major al Campaniei a fost de a reduce mortalitatea maternă şi infantilă. Campania a avut ca obiective de a fortifica comportamentul fe- meilor gravide în următoarele subiecte: adresarea la medic în primele săptămâni de sarcină; luarea acidului folic înainte de,

şi în primele săptămâni de sarcină; luarea pastilelor de fier pe parcursul a cel puţin două luni în perioada sarcinii; adresarea imediată la medic în cazul apariţiei semnelor de pericol în timpul sarcinii. Pentru a realiza schimbările dorite de comportament la ni- velele individual, familial şi comunitar au fost utilizate cinci intervenţii de comunicare: 1) mobilizarea administrativă, 2) mass-media, 3) comunicarea interpersonală; 4) mobilizarea co- munităţii şi 5) promovarea centrelor de deservire, precum şi o varietate de canale. Pentru promovarea Campaniei în raioanele / municipiile re- publicii au fost create 1436 de echipe comunitare: 123 la nivelul administraţiei publice locale; 558 în instituţiile medicale şi 735 la grădiniţe/şcoli. În implementarea campaniei au fost implicaţi 1258 de medici de familie, 4179 de cadre medicale medii, 1988 de cadre pedagogice, 963 de lucrători ai administraţiei publice locale, 613 de lucrători ai bisericii, 42166 de elevi din clasele mari. Pe 29 noiembrie 2007 a fost lansată oficial Campania Na- ţională de comunicare „Copilărie fără risc” dedicată sănătăţii copilului primului an de viaţă. Campania are ca scop major de a reduce mortalitatea infantilă la domiciliu, inclusiv cea neonata- lă. Obiectivele Campaniei sunt de a spori cunoştinţele mamelor cu copii sub 1 an, viitoarelor mame, familiilor şi comunităţilor privind semnele de pericol pentru viaţa copilului şi că poziţia corectă pentru somn a copilului este cea pe spate. Grupurile-ţin- tă a campaniei sunt: femeile gravide, mamele care au copii sub 1 an de viaţă, familia şi comunitatea. Faza activă a Campaniei continuă până la 01.06.2008. implementarea tehnologiilor costefective în asistenţa pe- rinatală, inclusiv neonatală Conform datelor OMS există 46 de intervenţii efective ba- zate pe ultimele dovezi ştiinţifice pentru reducerea mortalităţii perinatale, inclusiv neonatale precoce: 1 – până la concepţie, 20 în timpul gravidităţii, 10 în timpul naşterii şi 15 în perioada neo- natală precoce. Implementareea acestor intervenţii cu o acoperi- re largă (99%) poate preîntâmpina 63% din mortalitatea infantilă şi 33-35% din cea neonatală [3]. Mai jos sunt prezentate câteva intervenţii din perioada postnatală şi % de reducere a mortalită- ţii/morbidităţii neonatale în urma aplicării acestora.

Tabelul 1 Dovezi ale eficienţei diferitor intervenţii în diferite perioade de timp în micşorarea mortalităţii / morbidităţii (lancet, 2005)

intervenţiile

Gradul

siguranţei

dovezilor

reducerea (%) mortalităţii sau morbidităţii neonatale provocate de oricare dintre cauze / factori majori de risc dacă sunt specificaţi (limitele efectului)

– 7 –

 

Preconcepţional

Suplimentarea în acid folic

II

Incidenţa defectelor de tub neural: 72% (42-87%)

 

antenatal

Imunizarea antitetanos

I

33-58%

Incidenţa tetanosului neonatal: 88-100%

Screening-ul şi tratamentul sifilisului

II

Dependent de prevalenţă

Preeclampsia şi eclampsia: prevenirea (suplimentarea cu calciu)

II

Incidenţa prematurităţii: 34% (-1 la 57%) Incidenţa hipotrofiei (retardului de creştere intrauterină/ masă mică pentru termenul de gestaţie): 31% (-1 la

53%)

Tratament intermitent prezumtiv contra malariei

II

32% (-1 la 54%) RMP: 27% (1-47%) (prima/ a doua naştere)

Detectarea şi tratamentul bacteriuriei asimptomatice

II

Incidenţa prematurităţii / hipotrofiei (masei mici pentru termenul de gestaţie): 40% (20-55%)

 

Intrapartum

Antibiotice pentru ruperea prematură a membranelor

II

Incidenţa infecţiei: 32% (13-47%)

Corticosteroizi pentru naşterea prematură

II

40% (25-52%)

Depistarea şi managementul prezentaţiei pelviene (cezariana)

II

Mortalitate perinatală/neonatală: 71% (14-90%)

Supravegherea naşterii (inclusiv partograma) pentru diagnoza precoce a complicaţiilor

II

Mortalitate neonatală precoce: 40%

Tehnici curate de asistare a naşterii

II

58-78%

Incidenţa tetanosului neonatal

 

Postnatal

Resuscitarea nou-născutului

II

6-42%

Alimentarea la sân

I

55-87%

Prevenirea şi managementul hipotermiei

II

18-42%

Procedeul Kangaroo de îngrijire (copiii cu masă mică în instituţiile medicale)

II

Incidenţa infecţiilor: 51% (7-75%)

Managementul cazurilor de pneumonie avînd ca ţintă comunitatea

I

27% (18-35%)

Pe parcursul implementării Programului de perinatologie în

maternităţile republicii se aplică cu succes următoarele tehnolo- gii efective:

▪ Contactul timpuriu „piele la piele” al copilului cu mama

şi „lanţul cald”

▪ Alăptarea precoce (în prima oră de viaţă)

▪ Tratarea ochilor cu ung. tetraciclină 1% la sfârşitul primei ore de viaţă

Administrarea vit. K pentru profilaxia sindromului hemo-

ragic

Aflarea împreună a copilului cu mama (rooming-in)

▪ Îngrijirea cordonului ombilical prin metoda deschisă, fără utilizarea antisepticelor

▪ Imunizarea copiilor cu greutatea mai mare de 1500 g (fără patologie severă) împotriva hepatitei B şi tuberculozei

▪ Utilizarea antibioticelor numai în secţiile de terapie inten- sivă pentru nou-născuţi

▪ Accesul liber al rudelor în maternitate şi a mamelor / fami-

liilor în secţiile de terapie intensivă neonatală. Astfel, procesul de implementare a programelor pentru ame- liorarea asistenţei medicale perinatale, creşterea calităţii acesteia şi accesul la servicii perinatale de calitate au influenţat favorabil indicatorii de proces, monitorizaţi în cadrul sistemului de supra-

veghere perinatală. Pe următoarea figură sunt prezentaţi indica- torii de proces ce arată dinamica aplicării tehnologiilor cu efica- citate demonstrată recomandate de OMS în asistenţa neonatală. Se observă o dinamică pozitivă de implementare a următoarelor tehnologii în perioada de nou-născut în anii 2001 - 2007: imple- mentarea "lanţului cald" a crescut cu 10%, a contactului timpu- riu piele la piele a mamei cu copilul cu 35%, rooming-in cu 9%,

– 8 –

accesului liber al rudelor în maternitate cu 27% (fig. 2). Pe lângă aceste intervenţii esenţiale în îngrijirea nou-născu- ţilor în secţiile de terapie intensivă se mai utilizează:

▪ Transportarea copiilor cu greutate mică şi foarte mică

la naştere din sala de naştere în secţia de terapie intensivă în saci de polietilenă pentru prevenirea hipotermiei

▪ Folosirea blănilor de oaie, „cuiburilor” şi mătasei pen- tru îngrijirea copiilor prematuri

▪ Folosirea hamacului în incubatoare

▪ Implicarea părinţilor în îngrijirea prematurilor

▪ Utilizarea dezinfectantului Purell pentru spălarea mâi-

nilor personalului medical. Pe lângă aceste tehnologii mai simple, în anul 2007 graţie suportului Elveţian a fost posibilă echiparea serviciului neonatal la nivel terţiar cu tehnologii înalte, cum ar fi: ultrasonografia cu examenul Doppler al creierului, cordului şi rinichilor, electroen- cefalografia, examenul activităţii cerebrale, cu monitorul NICO- lETE 1, suportul respirator adecvat cu ajutorul CPAP, aparatelor de ventilaţie pulmonară performante, metode moderne de dia- gnostic al problemelor prematurului. finanţarea serviciului perinatal se efectuează în funcţie de nivel (I, II şi III) şi referire a cazurilor în raport de apartenenţa

la grupurile de risc (mic, moderat şi major) în sarcină, naştere şi perioada postnatală din sursele:

1. Asigurărilor obligatorii medicale

2. Surselor centralizate ale MS şi Programelor Naţionale

▪ la nivelul I sunt acoperite financiar: a) naşterile fiziologice

+ nou-născuţii sănătoşi + b) asistenţa de urgenţă

▪ la nivelul II sunt contractate: a) naşterile fiziologice +

nou-născuţii sănătoşi; b) naşterile cu risc mediu şi copiii născuţi

120 100 98,5 98 96 100 95 95 94 93 93,4 94,1 92 93 91,2
120
100
98,5
98
96
100
95
95
94
93 93,4
94,1
92
93
91,2
91
91
90
90
88,87
87,9
86
86
84,5
84,4
82,03
81,25
80
75
2001
68,75
2003
58,1
2004
60
2005
2006
2007
40
20
0
Lanţul cald
Contact piele la
Alăptare precoce
Rooming-in
piele
Acces liber al
mamelor în STI
Fig. 2. Rata implementării unor tehnologii în îngrijirile neonatale, 2001-2007

la acest nivel + cei transportaţi de la nivelul I cu stări medii grave + c) asistenţa de urgenţă ▪ la nivelul III sunt contractaţi a) pacienţii ce corespund ni- velului II + a) naşterile cu risc înalt, b) nou-născuţii cu patologii severe în secţia de terapie intensivă a maternităţii şi c) nou-năs- cuţii din secţiile specializate de la etapa II de îngrijiri. 3. Proiectelor internaţionale Transportarea neoantală. Procesul de transportare constă din transportarea „la sine” in utero a gravidelor cu iminenţă de naştere prematură la nivelul III de îngrijiri. Transportarea copi- ilor bolnavi născuţi la nivelele I şi II la nivelul III are loc pe li- nia AviaSan după stabilizarea stării copiilor. Pentru transportare sunt utilizate două ambulanţe, din care una dotată în întregime din sursele grantului moldo-elveţian. Crearea serviciului de Follow up. În cadrul proiectului “Modernizarea serviciului perinatologic în Republica Moldova” la baza secţiei de îngrijire a copiilor prematuri cu greutatea la naştere sub 1500 g a fost creat un centru de diagnostic şi supra- vegere continuă în primii doi ani de viaţă (Follow-up) a copii- lor prematuri cu greutatea la naştere sub 1500 g şi celor născuţi la termen cu patologie gravă neurologică şi somatică. În cadrul centrului sunt acordate următoarele servicii şi examene diagnos- tice: audiometrie, oftalmoscopie, electroencefalografie, examen ultrasonor cu Doppler, etc. Supravegherea dezvoltării neurodevelopmentale a copiilor cu risc de dezvoltare a complicaţilor neurologice se efectuaeză prin metodele Bailey şi BINS (Bayley Infants Developmental Screener). Copiii prematuri sunt examinaţi la vârsta corijată, iar cei la termen la 3, 6, 9, 12, 18 şi 24 luni de viaţă. Pentru a spori supravieţuirea copiilor prematuri şi, îndeo- sebi, a celor cu greutate extrem de mică la naştere cât şi a com- plicaţiilor atribuite prematurităţii sistemul oficial al statisticii de stat a trecut de la 1 ianuarie 2008 la înregistrarea şi raportarea tuturor naşterilor cu greutatea copilului la naştere de la 500 g şi vârsta de gestaţie de la 22 săptămâni. Această reformă importan- tă atât în sectoarele medical şi informaţional cât şi a statisticii de stat s-a realizat pentru implementarea standardelor şi criteriilor europene privind înregistrarea copiilor născuţi vii şi morţi şi asi- gurarea comparabilităţii indicatorilor naţionali pe plan mondial. Procesul de trecere a înregistrării a fost susţinut de SDC printr-un proiect în cadrul căruia medicii obstetricieni, neona- tologi din toate maternităţile republicii, medicii statisticieni din spitalele raionale şi municipale precum şi adjuncţii medicilor şefi pe problemele sănătăţii mamei şi copilului au fost informaţi

despe noua reformă şi pachetul de documente elaborate, iar ma- ternitaţile de toate nivelele au primit consumabile medicale ne- cesare pentru îngrijirea copiilor prematuri. Dinamica indicatorilor de rezultat / impact. În tabelul 2 sunt prezentate ratele unui şir de indicatori ai sănătăţii nou- născuţilor din anii 1990 şi 2007, pentru ele fiind calculat % de reducere a indicatorilor analizaţi. Astfel, în ultimii 17 ani cel mai impresionant a scăzut rata detresei respiratorii (69%), tra- umatismului obstetrical (54%), şi asfixiei (17%) în mortalitatea neonatală precoce. Mortalitatea perinatală s-a redus cu 35,4%, mortalitatea neonatală precoce cu 31,5%, iar mortinatalitatea - cu 39%.

Tabelul 2

Dinamica indicatorilor de rezultat în perioada 1990-2007

     

%

Indicatori

1990

2007

reducere

Mortalitatea perinatală (‰), MP

15,8

10,2

35,4

Mortinatalitatea (‰)

8,5

5,2

39

Mortalitatea neonatală precoce (‰), MNP

7,3

5,0

31,5

Asfixia în MP (‰)

4,8

4,0

17

SDR în MNP (‰)

1,3

0,4

69

Trauma obstetricală în MNP (‰)

1,1

0,5

54

Dinamica mortalităţii perinatale şi neonatale precoce, înce- pând cu greutatea la naştere de la 500 g şi de la 1000 g, arată o reducere stabilă a acestor indicator în anii de implementare a Programului (Fig. 3). În anul 2005 în Republica Moldova a fost efectuat Studiul Demografic al Sănătăţii Populaţiei pe un eşantion de 11.000 de gospodării, un compartiment al căruia a fost mortalitatea infan- tilă şi a copiilor cu vârsta până la 5 ani [7]. Pe Figura 4 sunt pre- zentate ratele decesului neonatal precoce, postneonatal, infantil şi până la 5 ani în 3 perioade de 5 ani: 2000 – 2005; 1995 – 1999 şi 1990-1994. Datele studiului demonstrează lipsa divergenţelor dintre statisticile oficiale şi rezultatele studiului pentru perioade- le de timp 2000-2005 şi 1990-1994. Astfel, studiul populaţional demografic a constatat că datele mortalităţii neonatale şi infan-

– 9 –

2002. 2003 2004 2005 2006 2007

1990

1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998.

1999. 2000. 2001.

30

25

20

15

10

5

0

24,2 23,2 22,1 22,1 21,6 22 21,5 23 20,7 22,2 20,1 19,6 18,1 16,2 16,2
24,2
23,2
22,1
22,1
21,6
22 21,5
23
20,7
22,2
20,1
19,6
18,1
16,2
16,2
15,8
15,7
15,1
15,4
15,2
14,9
14,8
14,8
15,3
14,6
14,1
13,6
14,8 13,8
13,1
13,5
11,6
11,4
10,1
9,6
9,3
9,4
9,3
9,3
10,2
10,2
8,4
8,2 8,4
8
10,2
8,7
7,9
7,5
8,5
6,6
7,3 7,4 7,8 7,5
6,2
7
6,1 6,2
5,9
7,5 8,3 7,9 7,7 6,7 7,1
6,3 5,6 5,4 5,7 5,1 4,9

Mortalitatea perinatală > 1000 g Mortalitatea perinatal ă > 500 g ă > 1000 g Mortalitatea perinatală > 500 g

Mortalitatea neonatală precoce de la 1000 g Mortalitatea neonatal ă precoce de la 500 g ă precoce de la 1000 g Mortalitatea neonatală precoce de la 500 g

Fig. 3. Dinamica mortalităţii perinatale şi neonatale precoce în categoriile de greutate la naştere de la 500 g şi de la 1000 g

tile, începând cu anul 2000, corespund datelor statistice oficiale (mortalitatea neonatală conform datelor studiului a fost de 5‰, conform datelor statistice - 5,2‰, mortalitatea infantilă conform studiului a fost de 13‰, iar conform datelor statistice - 12,4‰). Compararea rezultatelor cu studiile similare efectuate în alte ţări ale Europei de Est şi Eurasiei arată că şansele de supravieţu- ire a nou-născuţilor în R. Moldova sunt relativ înalte. Compara- rea ratei mortalităţii infantile în Moldova cu cele oficiale arată că în ţară nu există subraportare a deceselor întâlnită în alte ţări din regiune. Studiile similare în ţările vecine au arătat că rezultatele obţinute depăşeau ratele oficiale în România cu 50% (1999) şi cu 300% în Republica Azeră (2001), fapt care se datorează sub- estimării cazurilor de deces din cauza neutilizării definiţiei stan- darde a OMS de nou-născut viu (1993) şi a defectelor sistemului de înregistrare a cazurilor de deces.

40

35

30

25

20

15

10

5

0

23 12 5
23
12
5

Deces neonatal

29

13

20

Deces infantil

38

27 14
27
14

Deces < 5 ani

Fig. 4. Ratele de mortalitate în trei perioade de 5 ani în Republica Moldova, conform datelor Studiului demografic, 2005

Succesele remarcate în reducerea deceselor nou-născuţilor au fost menţionate şi în rezultatele studiului grupului Belagio publicate în revista „The lancet” [6], care a analizat decesele neonatale în 74 de ţări din lume cu venit jos şi moderat (inclusiv în Republica Moldova) şi a constatat că mortalitatea neonatală s-a micşorat numai în 6 ţări: Republica Moldova, honduras, In- donezia, Nicaragua, Şri lanca şi Vietnam. Recunoscând meritele Republicii Moldova în implemen- tarea îngrijirilor perinatale de calitate, care au avut un impact considerabil asupra ameliorării indicatorilor sănătăţii mamei şi nou-născutului, Biroul OMS a decernat titlul de Centru cola- borativ al OMs centrului informaţional-metodic de perinatolo-

gie de pe lângă IMSP ICŞDOSMşiC cu titlul „Promovarea teh-

nologiilor oportune în asistenţa perinatală”, director – profesor universitar P. Stratulat. Principalele direcţii de activitate ale Centrului sunt:

- dezvoltarea tehnologiilor medicale naţionale şi fortificarea serviciilor perinatale;

- dezvoltarea resurselor umane;

- monitorizarea/evaluarea asistenţei medicale acordate ma- mei şi copilului;

- dezvoltarea activităţilor de comunicare în familie şi comu- nitate;

- fortificarea cercetărilor ştiinţifice.

activitatea ştiinţifică. În anii de activitate ai secţiei ştiinţifi-

ce de perinatologie a IMSP ICŞOSMC s-au efectuat şi continuă cercetările ştiinţifice dedicate nou-născutului. O direcţie ştiinţi-

fică a fost aprecierea riscurilor pentru morbiditatea şi mortali- tatea neonatală. Astfel, a fost demonstrat că aceste riscuri cresc atunci când mama copilului suferă de o maladie cu transmitere

sexuală (RR 3,93, CI 1,66-9,8), de preeclampsie (RR 3,66, CI 1,44-10,57), când femeia gravidă nu cunoaşte semnele de peri-

col pentru viaţă în timpul sarcinii (RR 2,29, CI 1,24-5,2), când efectuează mai puţin de 4 vizite antenatale la medic (RR 2,24, CI

1,71-5,6), când naşterea se complică cu o perioadă îndelungată alichidiană de circa 18 ore (RR 5,55, CI 3,01-13,79), când ope- raţia cezariană este efectuată mai târziu decât peste 30 minute de la luarea deciziei (RR 1,28, CI 1,5-2,3), în cazul când copi- lul se naşte înainte de termen (RR 6,56, CI 1,6-28,09) sau are malformaţii congenitale (RR 2,96, CI 1,19-8,77). O altă direcţie ştiinţifică care este actualmente în derulare este studiul compli- caţiilor neurologice şi somatice în urma utilizării tehnologiilor respiratorii (CPAP, VAP, VAP cu frecvenţă înaltă, utilizarea dife- ritor concentraţii de O2 la copiii prematuri cu greutate mică şi foarte mică la naştere). Tot la copiii cu greutate mică la naştere se studiază mediatorii imunologici ai inflamaţiei (citochinele proinflamatorii) în calitate de marcheri ai complicaţiilor neuro- logice. Datele preventive obţinute demonstrează că nivelul înalt al Il-6 este un marker al inflamaţiei şi un factor de prognostic al realizării infecţiei şi complicaţiilor neurologice la copiii cu greutate mică la naştere. Constrângeri. Necătând la succesele obţinute există încă un şir de bariere pentru funcţionarea adecvată a serviciului perina- tologic. Deşi la începutul anului 2008 Casa Naţională de Asigu- rări în Medicină a început contractarea naşterilor în dependenţă

– 10 –

de nivel şi a nou-născuţilor bolnavi la nivelul III şi în opt din cele zece centre perinatologice de nivelul II putem constata că finanţarea serviciilor perinatale este substandard, îndeosebi a pa- tologiei neonatale la nivelul II de îngrijiri. Cu toate că criteriile de referire a cazurilor de risc matern şi neonatal în dependenţă de severitatea riscului au fost aprobate de MS (1999), ulterior revăzute (2004) inclusiv şi după trecerea la înregistrarea oficială a copiilor născuţi vii şi morţi de la vârsta de gestaţie 22 săptămâni şi greutatea la naştere 500 g (2008), din păcate ele nu sunt întotdeauna respectate îndeosebi în sarcină şi naştere şi în special pentru nivelul II. Unele intervenţii şi până în prezent nu sunt implementate la nivelul cuvenit atât în asistenţa în timpul sarcinii cât şi în mater- nităţi. Aceasta se explică prin faptul că nu toţi lucrătorii medicali doresc să schimbe practicile vechi pe cele bazate pe dovezile ştiinţifice. Alte două probleme stringente sunt insuficienţa cadrelor medicale din maternităţi (obstetricieni, neonatologi şi asistente medicale) din cauza migraţiei lor peste hotarele ţării şi defectele de acordare a asistenţei medicale obstetricale de urgenţă (poli- medicalizarea, utilizarea multor metode de investigaţie în locul acţionării rapide şi corecte în cazul apariţiei situaţiilor cu risc pentru viaţă). Insuficienţa la nivelul III şi II a aparatajului medical pentru acordarea tehnologiilor înalte (CPAP, VAP continuu), adminis- trarea de surfactant şi insuficienţa posibilităţilor de diagnostic de laborator al infecţiilor perinatale.

Bibliografie

1. Ghidul A Naţional de Perinatologie „Principii de or-

ganizare şi acordare a asistenţei peirnatale”, ediţia a doua, “Ti- pografia Centrală”, Chişinău 2006, 165 p.

2. Ghidul B Naţional de Perinatologie “Serviciul perina-

tologic regionalizat: nivele şi conţinut”, ediţia a doua, “Tipogra- fia Centrală”, Chişinău 2006, 160 p.

3. gary l. Darmstadt, Zulfiqar a. Bhutta, Simon Co-

usens, taghreed adam, neff Walker, luc de Bernis. Neonatal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, cost-effective inter- ventions: how many new-born babies can we save. lancet 2005. N 3

4. Jones G, et all. “how many child deaths can we pre-

vent this year ?”; lancet 2003; 362: 65-71

5. Joy lawn, Brian J. McCarthy, susan Rae Ross,

denise Giles. The healthy Newborn. A Reference Manual for Program Managers, The WhO Collaborating Center in Repro-

ductive health, CDC, The health Unit Care, CChI, Care – CDC health Initiative, Version 1.1

6. Joy e. lawn, simon Counsens, Jelka Zupan. Ne-

onatal Survival 1. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The lancet, March, 2005

7. Moldova Demographic and health Survey 2005.

MMhSP, NSACPM

П.М. Стратулат, А.М. Куртяну новорожденный и его место в перинатальном уходе:

настоящий день и перспективы на будущее В ходе внедрения основных стратегий Национальной Про- граммы по Перинатологии: регионализации перинатальной службы, оснащения перинатальных центров мед. оборудовани- ем, обучения мед. персонала, разработки национальной полити- ки и протоколов, мониторинга / оценки качества перинатальной помощи, аудита материнской и перинатальной смертности, во- влечения общины в решение вопросов здоровья населения и др. удалось снизить показатели перинатальной и ранней неонаталь- ной заболеваемости и смертности. P. Stratulat, Ala Curteanu the neWBORn and hIs PalCe In the PeRInatal Care: CurrenT reSulTS anD fuTure PerSPeC- tIves In the frame of the implementation of the strategies of the National Perinatology Program: the regionalization of the Peri- natology Service, its endowment with medical equipment, the training of the medical staff, the elaboration of national policies and protocols, the monitoring/evaluation of services, the peri- natal and maternal audit, the implication of the community in solving the health problems of the population, etc., it was suc- ceeded to reduce the perinatal and early neonatal mortality and morbidity indicators.

© Silvia Stoicescu, Carmen Voicila, Monica Fedelis

Silvia Stoicescu, Carmen Voicila, Monica Fedelis TranSPorTul neonaTal: iSTorie Si PerSPeCTiVe Maternitatea Polizu, IOMC, Bucureşti, România

Nou-nascutii cu risc se nasc, de regula, in centre specializa- te, maternitati de nivel III, datorita unei afectiuni diagnosticate prenatal ce impune dirijarea gravidei in unitati de rang superior. Totusi, exista situatii cand nou-nascutul din maternitatile de ni- vel inferior necesita transfer in centrul tertiar ca urmare a unor afectiuni medicale sau chirurgicale aparute imediat dupa nastere. Diagnosticul rapid al acestor afectiuni si transferul in conditii optime al nou-nascutului influenteaza prognosticul ulterior. Cu toate acestea, prognosticul unui nou-nascut transferat din alta maternitate pentru afectiuni medicale sau chirurgicale (inclusiv prematuritatea) ramane mai rezervat decat al copilului nascut in- tr-un centru de nivel III. De aceea principala preocupare a echi- pei medicale perinatale trebuie sa fie diagnosticul si transportul in-utero al nou-nascutului. Uterul matern ramane cel mai bun incubator de transport.

– 11 –

Primele preocupari privind asistenta perinatala au fost pre- zentate in cadrul unor expuneri publice cum ar fi World’s Fair in Chicago - 1933. Aceste discutii au precedat initierea si dezvol- tarea sistemului de transport neonatal si a unitatilor de terapie intensiva neonatala. In 1976, a aparut regionalizarea asistentei medicale perina- tale si se definesc cele trei nivele de ingrijiri medicale. Acest mo- del impune aparitia unui sistem de transport neonatal specializat si a condus la reducerea semnificativa a mortalitatii neonatale in SUA. Unitatile de transport neonatal s-au dezvoltat in jurul centrelor de nivel superior, fiind in stransa legatura cu sectiile de terapie intensiva neonatala. In Romania, statisticile arata ca cca jumatate din mortalitatea infantila se datoreaza mortalitatii neonatale. Aceasta ramane la

“ Some of the earliest neonatal transport units as we know them today were developed
Some of the earliest neonatal transport units as we know them today were
developed by Dr. Julius H. Hess in Chicago around 1923.

un nivel ridicat comparativ cu alte tari europene, principala cau- za fiind asfixia/ hipoxia perinatala cu complicatiile ulterioare. Programul Romano-Elvetian de neonatologie RONEONAT

a sprijinit dezvoltarea sistemului de transfer al nou-nascutului cu

risc de la maternitatile de grad I si II catre cele de nivel III. Acest sprijin s-a materializat prin procurarea de ambulante, dezvolta- rea unui ghid de transport neonatal si a unei fise de transport.

Programul de transport neonatal urmareste regionalizarea

asistentei medicale specializate in neonatologie, fiind infiintate 3 UTN in cadrul:

• Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie “Cuza Voda”

Iasi

• Spitalul Clinic Judetean Targu-Mures

• Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului “Alfred Ru- sescu” Bucuresti. Unitatea de transport neonatal din cadrul IOMC Bucures- ti este functionala din a doua jumatate a anului 2004, iar din iunie 2006 isi desfasoara activitatea in cadrul Departamentului de Obstetrica si Ginecologie al IOMC Bucuresti - Maternitatea Polizu.

UTN Bucuresti transporta nou-nascuti din Bucuresti si sudul tarii – maternitati de nivel I si II – catre centre de nivel III din Bucuresti. Echipajul UTN este format din medic specialist neonatolog, instruit in reanimarea neonatala, asistent medical de terapie in- tensiva si ambulantier. Solicitarea transportului este efectuata de catre personalul medical din unitatea sanitara unde se afla nou-nascutul (mater- nitati din Bucuresti si imprejurimi, pe o raza de 100-200 Km) si acceptata de UTN si de catre unitatea unde va fi transportat copilul. Transportul se face pe cale terestra, cu ambulanta UTN

- unitate mobila de terapie intensiva neonatala, echipata cores-

punzator pentru a asigura ingrijiri optime tuturor copiilor aflati in stare critica: incubator de transport, oxigenoterapie sub di- verse forme (inclusiv ventilatie mecanica), injectomate pentru perfuzii necesare echilibrarii hidroelectrolitice si acidobazice, pulsoximetre si monitor cardiorespirator pentru monitorizarea functiilor vitale, medicatie completa pentru situatii de urgenta, truse pentru intubatie orotraheala, de cateterism ombilical si de drenaj pleural. Patologia de transfer include sindromul de detresa respira- torie al nou-nascutului (de orice etiologie), prematuritatea cu eventualele complicatii, malformatii diverse ce necesita intuba- tie orotraheala si ventilatie mecanica, insuficienta cardiaca/ re- nala, tulburari de ritm cardiac, tulburari metabolice/electrolitice severe, status neurologic alterat, infectii severe ce pun viata in pericol.

neurologic alterat, infectii severe ce pun viata in pericol. Pentru a transporta nou-nascutul in conditii optime,

Pentru a transporta nou-nascutul in conditii optime, este ne- cesara o buna stabilizare a functiilor vitale pretransport. Aceasta este inceputa la nivelul spitalului unde se afla copilul (spitalul solicitant) si va fi continuata de echipa UTN cand aceasta ajun- ge la locul solicitarii. Pe timpul transportului, nou-nascutul be- neficiaza de comfort termic (prin plasare in incubator inchis, la punctul de neutralitate termica), suport respirator si cardiocircu- lator, aport hidroelectrolitic adecvat, monitorizarea continua a functiilor vitale. Se evalueaza necesarul de oxigen si gradul de efort respirator al nou-nascutului si se stabileste sub ce forma se va administra oxigenoterapia: in flux liber in incubator (FiO2 25-30%), pe masca faciala sau cort cefalic (FiO2 40-50%), tu- busoare nazale (FiO2 100%). Se evalueaza necesitatea intubatiei orotraheale si a ventilatiei mecanice. De asemenea, pretransport, se corecteaza glicemia, eventualele dezechilibre hidroelectroliti- ce si acidobazice, tensiunea arteriala. Functiile vitale se vor mo- nitoriza continuu pe durata transportului-FR, AV, TA, SpO2 si se vor consemna periodic in foaia de transport. De asemenea, se urmaresc temperatura corporala (in special iarna), diureza, colo- ratia tegumentara, EKG (pentru depistarea eventualelor tulburari de ritm cardiac). Orice modificare a acestor parametrii impune oprirea ambulantei, reevaluarea clinica a nou-nascutului si mo- dificarea tratamentului. Spitalul solicitant, prin intermediul medicului de garda, pune la dispozitia echipei UTN foaia de observatie clinica a nou- nascutului impreuna cu toate analizele efectuate: hematologice, biochimice, AGS si Rx in dinamica (daca exista). Orice nou-nascut transportat este insotit de o fisa de transport ce cuprinde 2 pagini: antecedente perinatale (completate de catre spitalul solicitant) si transportul propriu-zis (unde completeaza medicul UTN parametrii vitali ai nou-nascutului pe durata trans- portului, medicatia prescrisa, manevrele efectuate in transport). Dupa stabilizarea copilului la nivelul spitalului solicitant, se anunta medicul de garda de la spitalul primitor despre starea nou-nascutului si necesitatea/ nu a ventilatiei mecanice. Se in- formeaza familia in legatura cu diagnosticul stabilit, gravitatea sa si manevrele ce se vor practica, obtinandu-se in acelasi timp si acordul scris al parintilor. la predarea copilului in centrul tertiar, echipa UTN va in- forma medicul de garda despre diagnosticul suspicionat, ante- cedentele perinatale, analizele de laborator, medicatia efectuata, precum si evolutia clinica pe durata transportului. Urmatorul studiu retrospectiv a fost efectuat in perioada ianuarie 2007– aprilie 2008. Cazurile studiate reprezinta nou- nascutii transferati cu Unitatea de Transport Neonatal, de la ma- ternitati de nivel inferior catre centre tertiare din Bucuresti. Din totalul de 487 solicitari, numai 476 nou-nascuti au fost stabilizati si transportati, 11 fiind reanimati si netransportati (nu au raspuns manevrelor de reanimare/ instabili hemodinamic).

– 12 –

Spitalele solicitante au fost, in proportie de 58%, maternitati din Bucuresti, urmatorul judet fiind Prahova-16,4% din solici- tari.

29,8% dintre nou-nascuti au fost internati in maternitatea Polizu, iar dintre acestia 18,8% au decedat si 81,2% au fost ex- ternati. De mentionat ca pe durata transportului cu UTN, nu s-a inregistrat nici un deces. Diagnosticul de transfer a fost Sindromul de detresa respira- torie in 32,3% din cazuri, afectiuni chirurgicale - 17,6%, maladii congenitale de cord - 16,3% din totalul transferurilor. 40,5% dintre nou-nascuti au fost transferati in primele 24 de ore de viata; 65,1% din cazuri reprezinta prematurii, iar dintre acestia 22,6% au fost cu VG sub 30 de saptamani. la sosirea UTN in spitalul solicitant: 90% dintre nou-nascu- ti beneficiau de oxigen sub cort cephalic si doar 2% erau intubati si ventilati mecanic; 15% nu aveau abord venos, in schimb 90% primisera cel putin o doza de antibiotic. In cadrul stabilizarii pretransport, UTN a intubat si ventilat 82% dintre nou-nascuti, abordul venos realizandu-se in 100% din cazuri. Concluzii Transportul neonatal a fost infiintat ca o necessitate, avand ca scop reducerea mortalitatii neonatale prin rezolvarea terapeu- tica rapida a morbiditatii neonatale.

Manevrele de echilibrare pretransport nu sunt initiate intot- deauna la timp de catre maternitatea gr. I/II. Solicitarile sunt de multe ori tardive, fapt demonstrat de nu- marul nou-nascutilor ce nu au putut fi transportati, in ciuda ma- nevrelor complexe de reanimare efectuate de echipa UTN. Prematurii extrem de mici sunt reanimati impropriu (uneori fara intubatie). De cele mai multe ori, ventilatia mecanica este initiata de UTN. Complicatiile tardive ale patologiei complexe sunt inlaturate prin transferul la centrul tertiar. Transportul neonatal imbunatateste indicatorii de morbidita- te si mortalitate perinatala precum si comunicarea dintre mater- nitatile de diverse grade si membrii echipei perinatale. Cu toate acestea, transportul neonatal se situeaza pe planul doi dupa transferul in utero ca si rezultate perinatale optime.

Silvia Stoicescu, Carmen Voicila, Monica Fedelis neonaTal TranSPorTaTion: PaST anD PreSenT The Neonatal Transportation Service has been reinforced through a specialized ambulance, equipped with transporting incubator, ventilator, monitors, etc., fact which allowed to trans- port the children in secure conditions and to reduce the incidence of the complications due to transportation.

Maria Stamatin*, Anca Bivoleanu**, Ecaterina Iftime**, Gabriela Zonda***, Ioana Ciubuc***, Claudia Ruginosu*** MorBiDiTaTea Şi MorTaliTaTea neonaTală la nou-năSCuţii VlBW, înTr-o uniTaTe De nIvel III dIn ROMânIa *Conf.dr. Disciplina de Neonatologie, UMF Gr.T.Popa, Iasi, Romania **Centrul Regional de Terapie Intensiva Neonatala Iasi, ***medici rezidenti pediatri

Nasterea prematura este direct responsabila de 75-90% din decesele neonatale ce nu sunt produse de malformatile congeni- tale iar, dupa excluderea malformatiilor congenitale, prematuri- tatea este principala cauza de patologie pe termen lung. In lume, la fiecare 10 minute se nasc 250 copii prematuri. Incidenta naste- rii premature variaza in functie de caracteristicile populationale dar si socio-economice (2) Fig. 1:

populationale dar si socio-economice (2) Fig. 1: Figura 1. Incidenţa prematuritatii in lume Rata de

Figura 1. Incidenţa prematuritatii in lume

Rata de supravietuire a prematurilor a crescut semnificativ (r=0.98, p<0.01, 95%CI) odata cu varsta gestationala (2) Tabelul 1 (Fig. 2):

95%CI) odata cu varsta gestationala (2) Tabelul 1 (Fig. 2): 23 saptamani 5-31% 24 saptamani 33-47%

23 saptamani

5-31%

24 saptamani

33-47%

25 sapt.(interventie mai agresiva in ingrijiri)

50-69%

26-27 saptamani

71-78%

In ceea ce priveste morbiditatea, prematuritatea este respon- sabila de generarea unei patologii specifice atat pe termen lung cat si pe termen scurt (3) Tabel 2:

– 13 –

Patologie precoce

Patologie tardiva

Patologie

 

carentiala

termolabilitate; crize de apnee; patologie respiratorie (BMh, hemoragie pulm., pn.cong.); patologie SNC (hIV, hIE); hiperbilirubinemie; patologie hemodinamica (PCA, instabilitate hemodinamica); tulburari metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, perturbari ale ionogramei s.a.); patologie digestiva (intoleranta digestiva, EUN, hernie inghinala); complicatii hematologice (anemie, trombopenie); complicatii infectioase;

bronhodisplazia pulmonara; infectii respiratorii repetate; disfunctii cerebrale minore(tulburãri de vorbire, învãtare, memorie si atentie, tulburãri de comportament ); handicapuri neurologice majore (diplegie/tetraplegie spastica, encefalopatie cronica infantila; ROP, miopie, strabism; hipoacuzie, surditate;

anemie;

rahitism;

tulburari de

crestere si

dezvoltare

(hipotrofie);

osteopenie;

scopul studiului: Monitorizarea morbiditatii si mortalitatii neonatale la nou-nascutii<1500g admisi in Maternitatea Cuza- Voda Iasi, pe o perioada de 5 ani. Material si metoda. Studiu retro-prospectiv asupra nou-na- scutilor prematuri VlBW admisi in Maternitatea Cuza-Voda in perioada 01.01.03-31.12.07. S-au cuantificat varsta de gestatie, patologia prezentata si rata deceselor. Rezultate: Incepand cu anul 2000, incidenta prematuritatii in maternitatea noastra a crescut constant datorita atat a inregi- strarii nou-nascutilor dupa criteriile OMS cat si cresterii adre- sabilitatii catre Maternitatea Cuza-Voda, fapt ilustrat in graficul urmator:

Maternitatea Cuza-Voda, fapt ilustrat in graficul urmator: Fig. 3. Incidenta prematuritatii in perioada 2000-2007 In

Fig. 3. Incidenta prematuritatii in perioada 2000-2007

In perioada 2003-2007, procentul de prematuri <32 sapta- mani si cel a prematuritati extreme a crescut deasemeni in mod constant, odata cu modernizarea si dotarea serviciilor de terpie intensiva neonatala:

si dotarea serviciilor de terpie intensiva neonatala: Fig. 3. Incidenta premat. ≤ 32 sapt. Per total,

Fig. 3. Incidenta premat. ≤ 32 sapt. Per total, in perioada 2003-2007, in Maternitatea Cuza-Vo-

da, incidenta prematuritatii < 32 saptamani a crescut constant de la 2,8% in 2003 la 3,7% in 2007, iar cea a prematuritatii extreme de la 0,10% la 1,08%, in acelasi interval de timp. Incidenta complicatiilor la nou-nascutii VlBW< 32 sapta- mani in perioada mentionata este prezentata in tabelul 3 si gra- ficul 4:

 

2003

2004

2005

2006

2007

sdR

22%

28%

29%

30,5%

41%

aPnee

16%

22%

33%

39%

43%

asFIXIe

PeRInatala

11%

17%

23%

32%

36%

hg.Iv.

6%

8%

15%

17%

19%

InFeCtII

2%

2,7%

3,1%

2,4%

2,9%

eun

1,8%

1,6%

1%

2%

1%

aneMIe

7,2%

6,9%

12,5%

29,9%

34,6%

tulBuRaRI

MetaBOlICe

23%

27,7%

32,1%

37,8%

41,2%

ICteR de

PReMtuRItate

31%

29%

27%

33%

31%

– 14 –

Pe parcursul celor 5 ani, cu exceptia icterul de prematuri - tate care s-a mentinut

Pe parcursul celor 5 ani, cu exceptia icterul de prematuri- tate care s-a mentinut in procent relativ constant, toate celelate complicatii ale prematuritatii cuantificate in studiu au prezentat valori procentuale progresiv crescande, ceea ce a coincis si cu cresterea incidentei prematuritatii VlBW.

In schimb rata deceselor in randul prematurilor cu varsta de gestatie≤ 32 saptamani si respectiv VlBW a scăzut semnificativ (r=-0.59, p=0.00471, 95%CI). Rezultatele studiului au fost date pentru un interval de confidenţă de 95%.

Decese Rata deceselor din nn cu prematuritate extrema din nn prematuri (<=32 sapt.) Linear (din
Decese
Rata deceselor
din nn cu prematuritate extrema
din nn prematuri (<=32 sapt.)
Linear (din nn prematuri (<=32 sapt.)
)

Fig. 5: Rata deceselor

Concluzie: Salvarea nou-nascutilor cu varsta de gestatie sub 32 de saptamani si greutati din ce in ce mai mici, duce la scade- rea mortalitatii dar la cresterea constanta a morbiditati specifice acestei categorii populationale.

Key words: neonatal morbidity, VlBW neonates, neonatal complications. resume: Prematurity represents the most important predic- tor of neonatal mortality and morbidity. In Neonatal Intensive Care Unit, level III, Cuza Voda Maternity, Iasi, the incidence of prematurity constantly increases from 2,8% in 2003 to 3,7% in 2007 as for extreme prematurity from 0,10% to 1,39% in the same period. With the exception of jaundice of prematurity, all complication of prematurity quantified in present study, had per- centual increase, despite decreasing mortality.

Bibligrafie selectiva:

1. Jonathan W. Week. Preterm birth: Perinatal Research

Center USA ,2001.

2. Dynamic of prematurity rate in the new millennium,WhO PubMed-MEDlINE

3. Goldenberg, Robert l., The Preterm Prediction Study

British Medical Journal 331 (2005): 1093.

Maria Stamatin*, Anca Bivoleanu**, Ecaterina Iftime**, Gabriela Zonda***, Ioana Ciubuc***, Claudia Ruginosu*** MorBiDiTaTea Şi MorTaliTaTea neona- Tală la nou-năSCuţii VlBW, înTr-o uniTa- te de nIvel III dIn ROMânIa

Cuvinte cheie: morbiditate neonatala, nou-nascuti VlBW, complicatii neonatale. rezumat: Prematuritatea reprezinta

– 15 –

cel mai important predictor al mortalitatii si morbiditatii neonatale. In Centrul Regional de Terapie Intensiva Neonatala al Maternitatii Cuza Voda din Iasi incidenta prematuritatii < 32 saptamani a crescut constant de la 2,8% in 2003 la 3,7% in 2007, iar cea a prematuritatii extreme de la 0,10% la 1,10%, in acelasi interval de timp. Cu exceptia icterului de prematuritate toate complicatiile prematuritatii cuantificate in studiu au crescut procentual de la an la an, in pofida reducerii mortalitatii.

Maria Stamatin*, Anca Bivoleanu**, Ecaterina Iftime**, Gabriela Zonda***, Ioana Ciubuc***, Claudia Ruginosu***

neOnatal MORBIdItY and MORtalItY OF vlBW neWBORns In the thIRd level unIt In ROManIa

Key words: neonatal morbidity, VlBW neonates, neonatal complications. resume: Prematurity represents the most important predictor of neonatal mortality and morbidity. In Neonatal Intensive Care Unit, level III, Cuza Voda Maternity, Iasi, the incidence of prematurity constantly increases from 2,8% in 2003 to 3,7% in 2007 as for extreme prematurity from 0,10% to 1,10% in the same period. With the exception of jaundice of prematurity, all complication of prematurity quantified in present study, had percentual increase, despite decreasing mortality.

© Tatiana Carauş

Tatiana Carauş eVoluţia PraCTiCilor SerViCiilor MeDiCale PerinaTale în CaDrul iMPleMenTării anCHeTei ConfiDenţiale De analiZă a CaZurilor De DeCeS neonaTal PreCoCe IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director – dr.hab.şt.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)

Introducere. Mortalitatea perinatală în Republica Moldova prezintă unele particularităţi care conduc la concluzia că există un potenţial important, insuficient exploatat, pentru reducerea acestui fenomen: persistă încă o pondere foarte mare a deces- elor prin: malformaţii congenitale; asfixie/traumă/hipoxie în condiţiile în care, în ţările dezvoltate, decesele din această cat- egorie sunt considerate evitabile; jumătate din decesele sub un an se înregistrează în prima lună de viaţă (în perioada neonatală), ceea ce reprezintă un indice de 2-3 ori mai mare faţă de cel din alte ţări europene; se menţine o pondere mare a deceselor la domiciliu şi a celor produse în primele 24 de ore de viaţă. Republica Moldova a realizat succese considerabile în ve- derea reducerii ratelor de deces matern şi perinatal pe parcursul ultimilor cinci ani. Cu toate succesele obţinute, una dintre ariile problematice ale asistenţei medicale perinatale este rata înaltă de deces perinatal în categoria de greutate 2500 g, care alcătuieşte circa 50% la sută din decesele perinatale. Reducerea deceselor perinatale în rândul feţilor/nou-născuţilor cu greutatea 2500 g este posibilă în lipsa unor investiţii mari prin implementarea tehnologiilor cost-efective, astfel ca: monitoringul naşterii prin partogramă, prezenţa specialistului calificat în naştere şi resusci- tarea esenţială a nou-născutului [3,4]. Conştientizând dificultăţile analizei cazurilor de deces perinatal (analiza non-participativă de către un grup mic de specialişti, fără respectarea principiilor de confidenţialitate, ce rezultă în căutarea “vinovatului”), MS din RM a inclus în planul activităţilor Programului “Promovarea serviciilor perinatale de calitate” (2003-2007) şi problema auditului mortalităţii perina- tale [1,2]. Implementarea auditului deceselor perinatale la feţii/nou- născuţii cu greutatea la naştere ≥2500 g în cazul ratei medii de deces perinatal existente actualmente în republică, poate con- tribui la o reducere şi mai importantă a ei. Ea va permite creşterea calităţii serviciilor acordate femeilor gravide, parturientelor şi

nou-născuţilor din republică, va fortifica capacităţile cadrelor medicale în analiza deceselor perinatale în baza unor abordări noi, va contribui la crearea unor parteneriate constructive între diferiţi profesionişti, precum şi va face să crească cooperarea în- tre MS din RM şi persoanele cu funcţie de decizie la nivel local întru ameliorarea calităţii asistenţei perinatale [1,2]. Utilizând tabelul BABIES, în perioada anilor 2001–2004 a fost identificată o problemă majoră în mortalitatea perinatală la copii decedaţi cu greutatea 2500 g, antenatal (2.0‰), intrana- tal (1,0‰) şi în perioada neonatală precoce (2,4‰), astfel totalul constituind 5,4‰ şi deci fiind mai mult de 50% din mortalitatea perinatală. Material şi metode. În total în perioada septembrie 2006 – martie 2008 în cadrul şedinţelor Comitetului de Analiză Confidenţială a cazurilor de deces perinatal au fost discutate 46 cazuri de deces neonatal precoce al feţilor / nou-născuţilor cu greutatea 2500 g şi termenul de gestaţie 37 s.g., la care au participat experţi şi medici practicieni, personal medical mediu, etc.

Rezultatele obţinute în cadrul Anchetei Confidenţiale a ca- zurilor de deces perinatal au fost divizate în perioade: prima etapă (septembrie – decembrie) a anului 2006 ceea ce core- spunde fazei incipiente de implementare a procesului de audit, şi etapă a II-a (ianuarie a anului 2007 – martie 2008) ceea ce corespunde fazei de derulare a auditului. Cele 46 cazuri studiate de deces neonatal precoce au fost divizate în două loturi: lot I 22 copii fiind din etapa I a proi - ectului (faza incipientă de implementare a procesului de audit) şi lot II - 24 copii din etapa II (faza de derulare a auditului). Analiza rezultatelor Anchetei Confidenţiale a cazurilor de deces perinatal a feţilor/nou-născuţilor cu greutatea 2500 g este prezentată comparativ în conformitate cu compartimentele anch- etei confidenţiale, clasificarea şi volumul de asistenţă acordată. În cadrul analizei au fost utilizate următoarele constante

– 16 –

statistice: valoarea P, erorile standard (Esp); în baza tabelului „2x2” a fost calculat riscul relativ (RR), intervalul de încredere cu 95% veridicitate (CI 95%), chi-patrat – (x 2 ). Cazurile de deces au fost evaluate utilizând următoarele in- strumente: а) Chestionarul Anchetei Confidenţiale a cazurilor de deces perinatal la nivel naţional, b) Standardele pentru analiza cazurilor de deces perinatal în cadrul Anchetei Confidenţiale

la nivel naţional, c) Chestionarul Anchetei de Autopsie verbală

a părintelui care a suferit o pierdere perinatală, d) Formularul

de notificare rapidă a cazului de deces perinatal, clasificaţia cauzelor deceselor intra- şi neonatale precoce. Această clasifi- care a fost elaborată de către grupul naţional de lucru în baza

clasificărilor Wigglesworth (1980) şi Aberdeen (1954), şi ea cu- prinde următoarele compartimente majore: malformaţii congen- itale, imaturitatea, afecţiuni materno-fetale preexistente naşterii, asfixia/anoxia/trauma, infectia şi altele. Volumul şi calitatea serviciilor medicale au fost evaluate conform următoarei gradări de clasificare care se împarte în pa- tru grade: de la 0, atunci când a fost acordată asistenţa medicală optimă, dar cazul putea fi evitat, până la gradul 3 atunci când asistenţa a fost suboptimă, dar cazul a fost evitabil. Factorii de risc care puteau avea influenţă asupra cazului de deces şi care se folosesc de către experţi pentru a determina acţiunea lor asu- pra survenirii decesului în perioada sarcinii, naşterii şi perioadei postnatale se împart în: a) factori ce depind de femeie, familie

şi condiţii sociale; b) factori legaţi de accesul la serviciile medi-

cale; c) factori asociaţi cu accesul la documentaţia medicală; d) factori ce depind de volumul şi calitatea asistenţei medicale şi e) alţi factori (consiliere, înţelegere cu personalul medical, di- agnostic). rezultatele obţinute.

În continuare sunt prezentate caracteristicile mamelor copi- ilor decedaţi:

În eşantionul studiat, 52,1% dintre decese au survenit în mediul urban, iar 47,8% în mediul rural. Dintre decesele înreg- istrate în mediul urban 70% au survenit în oraşele care sunt municipii. S-a observat o prevalenţă a deceselor din localităţile rurale în lotul II (70,8%) (p>0,60; CI [0,46;1,56]) (tabelul 1). Tabelul 1

Distribuţia mamelor după statutul rezidenţial

statutul

I lot n = 22

II

lot

total

rezidenţial

n

= 24

n

= 46

al mamei

nr.

%

nr.

%

nr.

 

%

Rural

14

63,6

17

70,8

24

 

52,1

urban

8

36,4

7

29,2

22

 

47,8

total

22

100

24

100

46

 

100

Pe ansamblu, vârsta medie a mamelor din eşantion a con- stituit 26,1 ani, cu limite cuprinse între 18 şi 42 de ani. Cele mai multe mame au fost de vârsta de 25-27 ani, cu o creştere nesemnificativă pentru lotul II. În eşantionul de studiu, înălţimea medie a femeilor pe întreg lotul a fost de 162,7 cm, iar mediana de 163,7 de cm. Greutatea medie a mamelor copiilor decedaţi a fost de 77,4 kg, fiind puţin crescută în lotul I de 78,1 (p<0,65) (Tabelul 2) .

Tabelul 2 Distribuţia mamelor pe grupe medii de vârstă, înălţime, greutate, numărul de sarcini şi numărul de naşteri

Parametrii

I lot n = 22

II

lot

total

n

= 24

n

= 46

vârsta

     

medie (ani)

25,9±3,90

26,37±4,20

26,1±4,09

înălţimea

162,4±5,78

162,9±5,01

162,7±5,06

medie (cm)

Greutatea

     

mamei (kg)

78,1±13,10

77,1±12,20

77,4±12,6

numărul

     

de sarcini

2,5±1,60

2,2±1,06

2,3±1,33

mediu

numărul

     

de naşteri

1,7±0,69

1,7±0,82

1,7±0,76

mediu

Se consideră că rata mortalităţii perinatale creşte direct proporţional cu rangul copilului decedat, „cu intensitatea cea mai mare la născuţii vii de rangul 1”. În studiul nostru, ma- joritatea copiilor decedaţi sunt de rangul 1 (57%), astfel presu- punem că rangul copilului nu influenţează semnificativ decesele acestora (p<0,79) (Tabelul 3).

Tabelul 3

rangul copiilor în funcie de categoria de deces lot I n = 22 lot II
rangul copiilor în funcie de categoria de deces
lot I
n = 22
lot II
n = 24
total
Rangul copilului
x 2
RR
Ra
n =
46
1
12
55
14
58
26
57%
1,08
2
6
27
5
21
11
24%
0,38
[0,61;
1,17
3
4
18
3
13
7
15%
1,89]
[0,36; 3,75]
≥4
0
0
2
8
2
4%

În cadrul studiului nostru s-a constatat o supramortalitate masculină importantă, de 63% la copiii decedaţi în mortalitatea neonatală precoce, deci fiecare 2 din 3 copii decedaţi au fost de

sex masculin (p<0,001); dar s-a observat o diferenţă statistic semnificativă între lotul I şi II, cu o prevalenţă a deceselor copi- ilor de sex masculin de 79,2% (Tabelul 4).

Tabelul 4

Distribuţia copiilor decedaţi în funcţie de sex şi categoria de deces sexul lot I n
Distribuţia copiilor decedaţi în funcţie de sex şi categoria de deces
sexul
lot I
n = 22
lot II
n = 24
total
x 2
RR
Ra
n =
46
copilului
nr.
%
nr.
%
nr.
%
Femenin
10
45,5
5
20,8
17
37,0%
2,15
1,84
3,17
Masculin
12
54,5
19
79,2
29
63,0%
[0,85; 3,96]
[0,87; 11,55]
total
22
100
24
100
46
100%

– 17 –

Greutatea la naştere este un element predictiv deosebit de important al mortalităţii perinatale. În eşantionul de studiu, greutatea medie la naştere pe în-

treg lotul a fost de 3331 grame, iar mediana de 2900 de grame. Prevalenţa greutăţii mici la naştere înregistrează cele mai mari valori în mediul rural (p<0,001) (Tabelul 3).

Tabelul 5

Distribuţia copiilor decedaţi pe categorii de deces şi greutatea la naştere

Parametrii

lot I n = 22

lot II n = 24

total n = 46

Greutatea medie (g)

3347±693,78

3267±430,68

3331±424,89

Talia la naştere (cm)

51,3±1,93

50,8±1,47

51,1±1,78

Pentru comparaţie, menţionăm că în Studiul Naţional De-

mografic în RM (2005), greutatea medie la naştere a copiilor

a fost de 3123 grame pentru perioada 2002-2005; greutatea la

naştere a fost mai mare la băiţei decât la fete şi, de asemenea, mai mare în urban decat în rural; greutatea mică la naştere a avut o prevalenţă de 13% în aceeaşi generaţie (p<0,60). În 2007, „mortalitatea perinatală la copiii cu greutatea sub 2500 g la naş- tere a fost de 132‰, faţă de mortalitatea de 5‰ la copiii cu gre- utate peste 2500 g la naştere”. În acelaşi document se evidenţiază că „91,9% dintre dece-

sele sub 2500 g au avut la naştere o greutate din aceleaşi grup; dintre cei cu greutatea peste 2500 g la naştere 50% au decedat tot cu o greutate mai mare de 2500 g” (Tabelul 5). În studiul nostrut, talia medie la naştere pe întreg lotul a fost de 51,1 cm, iar mediana de 50,3 de cm, care a fost practic simi- lară în toate grupurile. Pentru aprecierea cât mai complexă a stării de sănătate a co- pilului la naştere au fost selectate din fişele medicale ale copiilor datele despre scorul Apgar. Menţionăm că 13% cazuri au avut un scor bun şi foarte bun la naştere (având scorurile de 8 şi 9).

Tabelul 6

Distribuţia copiilor decedaţi pe categorii de deces în funcţie de scorul apgar

scorul

lot I n = 22

lot II n = 24

 

total n = 46

 

x

2

RR

Ra

apgar

1 min.

5 min.

1 min.

5 min.

1 min.

5 min.

     

nr.

(%)

nr.

(%)

nr.

(%)

nr.

(%)

0-3 puncte

12

6

10

41,0

23

50,0

15

33

4-5 puncte

1

8

0

0

1

2,0

9

20

1,31

1,04

6-7 puncte

7

6

12

50

19

41,0

16

34

0,16

[0,60-

[0,71;2,40]

                   

1,81]

8-10

                 

puncte

2

2

2

8,2

3

7,0

6

13

 

scorul

           

mediu

3,6±2,42

5,0±1,67

4,5±2,58

5,1±2,27

4,0±2,5

5,0±2,02

În privinţa scorului Apgar, s-a constatat că scorul mediu Ap- gar la 1 min – 4,0 puncte; scorul Apgar la 5 min – 5,0 puncte (p<0,38) (Tabelul 6). Analiza compartimentului intranatal şi neonatal a inclus

compararea conduitei cazurilor discutate în cadrul şedinţelor de audit cu compartimentele din standardul elaborat. Astfel, rezultatele analizei anchetei confidenţiale ce reflectă conduita în asistenţa neonatală precoce au scos în evidenţă ur-

mătoarele:

În prima perioadă a naşterii a crescut monitorizarea adecvată

a BCF fiecare 30 minute până la deschiderea completă a colului

de la 44% în faza incipientă de implementare a metodologiei auditului la 70,8% în lotul II (faza de derulare) în cazurile care s-au finalizat cu deces neonatal precoce. în ceea ce priveşte mo-

nitorizarea BCf la făt fiecare 15 min de la deschiderea com- pletă a colului până la apariţia scremetelor, aceasta a fost înregistrată numai în 44% de cazuri în primul lot şi în 50% cazuri în al doilea lot. În fişa nou-născutului numai în 75,2% cazuri a fost menţio- nată persoana care a resuscitat nou-născutul şi descrise în 61% cazuri semnele de viabilitate ale copilului, aceste date fiind si- milare în ambele loturi, probabil acoperirea mică fiind explicată prin lipsa „Fişei de resuscitare a nou-născutului” în fişa nou- născutului în cazul naşterii unui copil în asfixie. Conform mate- rialelor analizate, copilul a fost evaluat şi întreprinse măsuri de resuscitare conform standardului numai în 45,67% cazuri, cu o prepondernţă pentru lotul II.

Tabelul 7

nivelul de asistenţă medicală perinatală şi intervenţiile cost-efective în asistenţa intranatală şi neonatală

intervenţiile cost-efective

lot I n = 22

lot II n = 24

total n = 46

nr.

%

nr.

%

nr.

%

auscultarea BCf fiecare 30 min în per. i a naşterii

11

50,0

17

70,8

28

60,8

auscultarea BCf fiecare 15 min în per. ii a naşterii

10

45,5

16

50,0

22

47,8

Date despre componenţa echipei care a efectuat resuscitarea nou-născutului

14

74

18

75,0

32

75,2

– 18 –

au fost prezente la naştere semnele de viabilitate?

12

64

15

62,5

28

60,9

a fost evaluat nou-născutul pentru efectuarea resuscitării?

8

44

12

50,0

20

43,7

au fost efectuate adecvat măsurile de reanimare conform Chidului C?

8

44

10

41,7

21

45,6

a fost lichidul amniotic meconial dens?

3

14

5

20,8

8

17,4

a fost efectuată primar sanarea căilor respiratorii în momentul naşterii capului?

3

14

8

33,3

11

23,9

a fost stimulat copilul înainte de intubare pentru sanare?

3

14

3

12,5

6

13,0

a fost intubat copilul apatic?

8

44

3

12,5

11

23,9

S-a efectuat VaP cu presiune pozitivă până la evacuarea meconiului?

7

36

5

20,8

12

26,1

Sanarea căilor respiratorii la momentul naşterii capului în cazul colorării lichidului amniotic a fost efectuată numai în 24% cazuri. Copilul a fost stimulat înainte de intubare în 13% ca- zuri, iar VAP cu presiune pozitivă până la evacuarea meconiului s-a efectuat în 26,1% cazuri, ceea ce nu corespunde dovezilor ştiinţifice. Copilul apatic în cazul colorării lichidului amniotic cu meconiu a fost intubat numai în 24% cazuri. Cele mai frecvente complicaţii postreanimatorii care s-au dezvoltat la nou-născuţii decedaţi în perioada neonatală precoce au fost cele neurologice (39,1%) cu encefalopatia hipoxico- ischemică (EhI), urmate ulterior de hipertensiunea pulmonară persistentă (hPP) şi pneumonia postasfictică ambele în 19,6% şi 10% cazuri în eşantionul general, şi cu o prevalenţă a aces- tor complicaţii în lotul II pentru EhI (p<0,006; RR – 1,47; CI [1,12-1,93]; x 2 - 4,0); hipertensiune pulmonară (p<0,001; RR –

1,63; CI [1,26-2,11]; x 2 - 4,0); pneumonie postasfictică (p<0,22;

RR – 1,26; CI [0,90-1,76]; x 2 - 1,5) şi alte complicaţii înregistrate în lotul II de tipul: sindrom convulsiv (16,7%), tulburări meta- bolice (16,7%), infecţie (8,3%) (Fig.1). Numai în aproximativ jumătate de cazuri conduita, diagnos- ticul şi tratamentul nosologiilor survenite la nou-născut core- spundea standardelor naţionale. Astfel, conform opiniilor experţilor, managementul următoarelor patologii ale nou-născutului în perioada neonatală precoce nu s-a efectuat în volumul şi calitatea stipulate în Ghidul

C Clinic de protocoale de perinatologie: a EhI în 56,5% (p<0,01;

RR – 1,4; CI [1,06-1,84]; x 2 - 3,08); hPP în 32,6% (p<0,01; RR

– 1,04; CI [0,77-1,39]; x 2 - 6,38), pneumoniei postaspiratorii în

36,9%, hipotoniei 21,7%, tulburărilor hidro-electrolitice în 50%,

sindromului convulsiv în 60%, hipoglicemiei în 8%, alimentaţiei parenterale în 28% (Fig.2).

60

50

40

30

20

10

0

50 33,3 29,2 Lot I 30,8 Lot II 16,7 10,4 10,4 0 EHI Hipe rte
50
33,3
29,2
Lot I
30,8
Lot II
16,7
10,4
10,4
0
EHI
Hipe rte ns iune
pulmonară
Pneumonie
Altele
postasfictică

Fig.1 Complicaţiile postreanimatorii dezvoltate

70

60

50

40

30

20

10

0

66,6 58 60 50 50 44 36 37,8 33,3 36 33,3 28 25 20,8 I
66,6
58 60
50
50
44
36 37,8
33,3 36
33,3
28
25
20,8
I lot
12,5
8
II lot
EHI
Hipertensiunea
pulmonară
Pneumonia
postaspiratorie
Hipotoniei
Tulburărilor
hidro-
electrolitice
Sindromul
convulsiv
Hipogicemiei
Alimentaţia
parenterală

Fig.2 Nivelul de asistenţă medicală perinatală acordată în corespundere cu standardul

– 19 –

Tabelul 8

nivelul de asistenţă medicală perinatală şi intervenţiile cost-efective în asistenţa neonatală

Managementul adecvat al nosologiilor conform Ghidului C

lot I n = 22

lot II n = 24

total n = 46

nr.

%

nr.

%

nr.

%

a fost măsurată tC în primele 30 min după naştere

5

24

14

58,3

19

41,3

a fost administrată vit. K în scop de profilaxie a maladiei hemoragice

2

10

11

45,8

13

28,3

S-au efectuat în volumul deplin examinările conform protocolului în cazul riscului matern major de infecţie

12

54

15

62,5

27

58,6

s-a efectuat adecvat tratamentul conform protocolului infecţiei neonatale

12

54

7

29,2

19

41,3

S-a suspectat trauma obstetricală, a fost ea confirmată prin examinări

10

50

3

12,5

13

28,2

au fost efectuate examinările în caz de incompatibilitate rh la naştere şi în dinamică (grupa sânge, rh şi Bi) conform protocolului

3

14

1

4,2

4

8,7

Temperatura corpului în primele 30 minute după naştere a fost apreciată numai în 41,3% cazuri (p<0,00001; RR – 2,2; CI [1,53-3,18]; x 2 - 4,38). Vitamina K cu scop de profilaxie a maladiei hemoragice la nou-născut a fost utilizată în 28,3% cazuri, fapt care poate fi ex- plicat prin lipsa acestei vitamine în unele instituţii din republică (p<0,00001; RR – 4,64; CI [2,59-8,32]; x 2 - 8,38). Volumul deplin de examinări conform protocolului propus de OMS şi adaptat la nivel naţional în cazul riscului matern de infecţie s-a efectuat numai în 58,6% cazuri. analiza cauzelor de deces a nou-născuţilor cu greutatea ≥2500 g (Fig. 3) în perioada neonatală precoce de asemenea a constatat drept cauză principală asfixia, anoxia sau trauma intrapartum la copil normal format” în 30% şi 50% cazuri respectiv în etapele de timp comparate. Pe locul ii sunt de- cesele neonatale cauzate de vicii congenitale 15% şi 25% ca- zuri respectiv. Afecţiunile materno-fetale preexistente naşterii (hemoragiile antepartum şi RDIU) au fost stabilite în 30% cazuri în faza incipientă şi în 16% cazuri în faza de derulare a auditului

(Fig.3).

În fig. 4 este prezentată clasificarea volumului şi calităţii asistenţei medicale pentru cazurile analizate. Majoritatea cazur- ilor au fost clasificate ca suboptime, ceea ce sugerează faptul că nu sunt respectate protocoalele naţionale în practica obstetricală şi neonatală. Conform datelor incluse înfigura 4 în 100% cazuri asistenţa medicală prestată a fost suboptimă, din ele în 81% cazuri de gradele II şi III (Fig.4).

60 40 20 0 Asfixia/anoxi Aafecţiuni Malformaţii Lot I 50 22,7 18,2 Lot II 58,3
60
40
20
0
Asfixia/anoxi
Aafecţiuni
Malformaţii
Lot I
50
22,7
18,2
Lot II
58,3
25
16,7

Fig. 3. Repartizarea cazurilor de deces a nou-născuţilor cu greutatea ≥2500 g după principalele cauze

– 20 –

45,8 37,5 16,7 50 Lot II 0 40 36,4 30 40,9 22,7 20 Lot I
45,8
37,5
16,7
50
Lot II
0
40
36,4
30
40,9
22,7
20
Lot I
10
0
0
Gradul 0
Gradul 1
Gradul 2
Gradul 3

Fig.4. Clasificarea volumului şi calităţii serviciilor medicale prestate

Factorii critici ce determină mortalitatea perinatală şi mor- biditatea pot fi identificaţi la diferite etape de îngrijire - antenatal, intranatal şi îngrijirea nou-născutului, de aceea este important ca toţi specialiştii să conştientizeze rolul lor în acordarea asistenţei medicale calificate. În marea majoritate a cazurilor pe parcur- sul perioadei perinatale specialiştii au identificat în calitate de factori de risc major perinatal cei legaţi de volumul şi calitatea îngrijirilor medicale prestate în instituţiile medicale, urmaţi de factorii legaţi de accesibilitatea la îngrijiri medicale (Tabelul 9). Tabelul 9

Factorii de risc de deces perinatal

 

Perioada de acţiune

 

Factorul de risc

în naştere

Per. neonatală

 

lot I

lot II

lot I

lot II

1.

femeie, familie, condiţii

Factorii legaţi de

       

-

- -

-

sociale şi alţii

2.Factorii legaţi de accesibilitatea la îngrijirile medicale

 

-

- -

 

-

3.

Factorii legaţi de

       

volumul şi calitatea îngrijirilor medicale

72,0%

65,2%

65,7%

37,0%

4.

Alţi factori (consiliere,

8,4%

13,0%

 

8,7%

înţelegere, diagnostic)

-

Din studiul efectuat observăm o micşorare a deceselor neo -natale precoce în categoria de greutate mai mare de 2500 g. Analiza comparativă a unor indicatori de rezultat, cum ar fi mortalitatea neonatală precoce (MNP) pe parcursul a trei perio- ade de timp până la implementarea auditului perinatal, în faza incipientă de implementare a lui şi în faza de derulare a demon- strat o reducere a deceselor neonatale precoce în categoria dată de greutate (Fig.5).

6 5,3 pana la audit Isim. 2007 5 II sim. 2007 4 3,53 3,3 2,8
6
5,3
pana la audit
Isim. 2007
5
II sim. 2007
4
3,53
3,3
2,8 3,1
3
2,35
1,63
2
1,6
1,2
1
1,1
1
0,5
0
Balti
SCM nr.1
ICSOSMsiC etapa II audit
Fig.5. Rata decesului neonatal precoce în categoriile de
greutate ≥2500 g în maternităţile unde se implementează
auditul perinatal (anii 2006-2007)

Discuţii. Mortalitatea infantilă în toate ţările lumii prezintă un indicator de bază al sănătăţii populaţiei. Cel mai evident motiv pentru axarea atenţiei şi programelor asupra nou-născuţilor este numărul absolut de decese fetale şi neonatale, precum şi faptul că mortalitatea neonatală precoce constituie o proporţie în creştere din mortalitatea infantilă. Aproximativ 66% din mortalitatea infantilă are loc în perioada neonatală [11]. Beneficiile de la un nou-născut sănătos se extind dincolo de perioada neonatală [12]. Numărul de decese neonatale precoce şi cauza lor diferă de la ţară la ţară, având la bază statutul economic al ţării, de- pizând de PIB. Însă predominarea deceselor copiilor la termen cu greutate normală printre decesele neonatale precoce, care nu

necesită surse financiare majore ne indică o asistenţă obstetricală

şi neonatală mai puţin calificată.

Decesele neonatale rezultă dintr-o combinare a cauzelor med- icale, factorilor sociali şi eşecurilor de sistem, care variază de- pendent de context şi cultură. În majoritatea condiţiilor sănătatea nou-născutului este strâns asociată cu sănătatea maternă [11]. În Regatul Marii Britanii, Australia în 2005 rata deceselor perinatale a constituit 8,2‰ la 1000 născuţi vii, din ele 67% îl constituia mortnăscuţii şi 33% decesele neonatale precoce. Greutatea mare la naştere prezintă determinanta majoră de supravieţuirea a nou-născuţilor. Ea constituie 49% în studiul efec- tuat. De aceea măsurile întreprinse în reducerea deceselor neonatale precoce necesită utilizarea tehnologilor eficace şi cost-efective. Un grup de risc major pentru decesul neonatal precoce l-au constituit mamele cu vârsta <20 şi >40 ani cu o rată de deces de

12,0‰ la 1000 nou-născuţi vii. Un alt grup de risc pentru deces este sexul masculin, fiind de 8,6‰ în MP în comparaţie cu 7,4 la 1000 născuţi vii printre nou-născuţii de gen femenin. Un alt factor important este matu-

ritatea fătului, care direct corelează cu greutatea la naştere având

o probabilitate de deces de 2-7 ori mai mare la copii cu retard în

dezvoltare fizică. Un alt factor de risc este asfixia cu scorul Apgar jos la naştere. Copiii cu scor Apgar 0-3 la 10-15-20 minute au mortali- tate crescută, respectiv de: 18, 48, 60%, iar dacă supravieţuiesc prezintă paralizie cerebrală în proporţie de 5,9 - 57%. Sarcina neonatologului este ca imediat după expulzie să efectueze evaluarea nou-născutului, să ia deciziile şi să treacă la

acţiune (resuscitare) în cazul constatării asfixiei. Recomandările recente ale Academiei Americane de Pediatrie cer ca evaluarea nou-născutului să se efectueze imediat după naştere, ţinându-se cont de 3 parametri principali: respiraţie; frecvenţa cardiacă; co- loraţia tegumentelor. Decizia de a iniţia reanimarea nou-născu- tului este consecinţa evaluării atente. Dacă în urma evaluării s-a constatat că nou-născutul nu respiră sau respiraţiile sunt inadec- vate, se pot iniţia măsurile de reanimare. Dacă respiraţiile sunt normale, următoarea acţiune este evaluarea frecvenţei cardiace. Succesul reanimării depinde de identificarea rapidă a nou- născuţilor care au nevoie de astfel de măsuri pentru a deveni oameni normali. Nou-năsuţii la termen care au fost resuscitaţi agresiv în sala de naşteri (asfixie la naştere, aspiraţie de meco- niu) au risc de a dezvolta hipertensiunea arterială persistentă a nou-născutului (PCF). Una din cauzele de bază de deces neonatal precoce o consti- tuie asfixia. Cercetările recente într-un studiu prospectiv (Nepal) au demonstrat că prevenirea sindromului de aspiraţie de meconiu

şi a pneumoniei postasfictice la copilul normal format ar reduce

decesele neonatale precoce cu 8%, ca urmare a îmbunătăţirii în- grijirilor obstetricale prin programe perinatale [7, 8]. Aspectul meconial al lichidului amniotic apare la 11-22% din

toate naşterile. Sindromul de aspiraţie de meconiu apare la 2% din aceste naşteri. Eliminarea meconiului în lichidul amniotic este de obicei rezultatul unei hipoxii şi/sau suferinţe fetale „in utero”. Daca meconiul a fost eliminat cu mai mult de 4 ore înainte de naş- tere, tegumentele copilului vor fi impregnate meconial. Fătul în su- ferinţa va prezenta mişcări reflexe de gasping si va aspira lichidul meconial în arborele traheobronşic. Ca urmare a primei respiraţii, nou-născutul va depozita lichidul meconial aspirat în profunzi- mea arborelui bronşic şi, astfel, va determina o blocare mecanică

a alveolelor şi a cailor aeriene mici, rezultând o obstrucţie de tip

valva cu supapa [5]. În caz de meconiu vâscos oro-nazofaringele nou-născutului trebuie aspirate de către obstetrician (moaşă), îna- intea naşterii umerilor. Oro-nazofaringele nou-născutului trebuie aspirate şi de către neonatolog, procedura fiind urmată de intuba- ţie endotraheală şi aspirarea în totalitate a meconiului prezent sub corzile vocale. Se vizualizează corzile vocale prin laringoscopie directă şi se aspiră cât de mult meconiu posibil. După aspirare se

ventilează copilul atât cât este necesar. Se menţine nou-născutul în cald si uscat pentru a preveni hipotermia [5].

O a doua cauză de deces o constituie malformaţiile conge-

nitale. Această cauză este responsabilă de 70% din decesele pe- rinatale în ţările dezvoltate, la copiii normal formaţi [7, 9]. Un studiu recent efectuat în Arabia Saudită a aratat că jumătate din decesele prin malformaţii au fost anomalii multiple incompati- bile cu viaţa, aberaţii cromozomiale [10]. Pe locul trei sunt afecţiunile materno-fetale cu RDIU care este responsabil de decesele intrauterine în 35-52% cazuri, şi până la 15% din decesele neonatale precoce. Screeningul pentru RDIU este foarte recomandat. După suspectarea RDIU şi la o re- ţinere (2 s.g.) se vor lua decizii privind managementul ulterior

al sarcinii.

Pe locul 4 în cauzele de deces se clasifică sepsisul neonatal. În

cazul suspecţiei sepsisului, antibioterapia trebuie începută cât mai repede după ce se recoltează sânge, urină şi lCR pentru culturi. Concluzii 1. Monitorizarea BCF fiecare 15 min de la deschiderea com- pletă a colului până la apariţia scremetelor (perioada a II-a a naş- terii) nu este aplicată la justa valoare de medicii obstetricieni şi moaşe, aceasta fiind cauza principală a deceselor cauzate de asfixie şi a întârzierii în luarea deciziei de declanşare a naşterii. 2. Analiza datelor anchetei confidenţiale a demonstrat că în perioada neonatală se constată o îmbunătăţire semnificativă a unui şir de indicatori de proces, care au condus la schimbarea practicilor medicale şi la luarea promtă a deciziilor potrivite ce a

– 21 –

dus la creşterea calităţii îngrijirilor.

Татьяна Карауш

3.

Datele analizei confidenţiale au constatat că în resusci-

процесс внедрения вмешательств в

tarea neonatală nu se respectă ciclul de resuscitare „evaluare – acţiune” fiecare 15 sec.

перинатальный уход с использованием конфеденциальной анкеты ранней

4.

Cauzele principale de deces neonatal precoce sunt: asfi-

неонатальной смертности

xia/anoxia/trauma; malformaţiile congenitale, precum şi afecţiu- nile materno-fetale preexistente naşterii” (hemoragii şi RDIU).

Во время беременности, родов и послеродовом периоде часто используются практики, которые отличаются от реко-

5.

45% din decesele analizate au fost evitabile.

мендаций ВОЗ и других международных организаций. Как

6.

În 65,2% cazuri decesele neonatale precoce au fost cau-

результат, помощь, оказываемая в перинатальном перио-

zate de volumul şi calitatea îngrijirilor medicale efectuate.

де, часто противоречит подходам, предлагаемым научно-

7.

În marea majoritate a cazurilor pe parcursul perioadei

доказательной медициной.

perinatale specialiştii au identificat în calitate de factori de risc major perinatal cei legaţi de volumul şi calitatea îngrijirilor me- dicale prestate în instituţiile medicale, urmaţi de factorii legaţi

Процесс анализа случаев перинатальной смертно- сти плодов/новорожденых с весом при рождении 2500 г. стартовал в ходе внедрения конфеденциальной Анкеты раз-

de consiliere, înţelegere, diagnostic. Bibliografie

бора случаев перинатальной смертности на национальном уровне. Конфиденциальная анкета основана на принципах

1.

Ordinul MS şi PS nr.248 din 16.06.06 „Cu privire la im-

обнаружения причин смертности и некачественного ухода

plementarea Anchetei Confidenţiale de analiză a cauzelor de de- ces perinatal la nivel naţional şi de instituţie”

повлекшего к смертельному исходу, «анонимности и конфе- денциальности», а не поиска «виновного».

2.

Papiernik FM, Bucourt M, Zeitlin. Audit of obstetri-

Нами проанализировано 46 случаев ранней неонаталь-

cal practices and prevention of perinatal deaths. Buletin de

ной смертности, c ипользованнием разработанной класси-

l'Academie nationale de medicine,189 (1): 71-84 Jan 2005

фикации интранатальной и ранней неонатальной смертно-

3.

alberta Bacci, valentina Baltag, P. stratulat, Maria

сти. Было установлено, что в 45% случаях неонатальной

ţăruş, V. friptu. Implementarea abordărilor noi de analiză a

смерти более половины выявленных дефектов приходятся

cazurilor de morbiditate severă şi mortalitate maternă şi perina- tală. Buletin de perinatologie, Nr.1, pag.66-73

на дефекты организации, которые в основном (в 65,2% слу- чаев) являются первичными. Дефекты лечения, несколько

4.

World Health organisation. international Classificati-

превалирующие по количеству над дефектами диагностики,

on of diseases, 9 th Revision. Geneva, WhO, 1977, 731-33.

приводят непосредственно к неблагоприятному исходу.

5. Rachel A. haws, MhS; Gary l. Darmstadt, MD, MS

Integrated, evidence-Based approaches to save new-