Sunteți pe pagina 1din 104

CUPRINS

Capitolul I...................................................................................2
I.1.Introducere...................................................................................2
I.2.Motivatia alegerii temei................................................................3
Capitolul II..................................................................................4
II.1. Anatomia si biomecanica genunchiului......................................4
II.2.Gonartroza.................................................................................14
II.2.1.Tablou clinic.......................................................................18
II.2.2.Mersul normal....................................................................20
II.2.3.Obiective de recuperare in gonartroza..............................48
II.3.Tratamentul in gonartroza........................................................51
II.2.1.Gimnastica medicala in cadrul gonartrozei.......................54
Capitolul III..............................................................................60
III.1.Organizarea cercetarii..............................................................60
III.2.Organizarea lotului de pacienti................................................62
III.3.Metode de masurare si evaluare...............................................64
Capitolul IV..............................................................................65
IV.1.Rezultate si discutii..................................................................65
IV.2.Kinetoterapia in gonartroza.....................................................83
Capitolul V..............................................................................100
V.1.Concluzii.................................................................................100
Bibliografie...................................................................................101

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

Gonartroza este o forma a reumatismului degenerativ al genunchiului, ce


poate aparea la un singur sau la ambii genunchi.
De regula, gonartroza se instaleaza in jurul varstei de 40 de ani la femei, iar
la barbati putin mai tarziu. Debuteaza cu dureri la nivelul genunchilor in ortostatism
prelungit, la urcarea si coborarea scarilor si se calmeaza in pozitia culcat, cu
genunchii intinsi.
Daca nu se face un tratament de specialitate, la momentul oportun,
genunchiul se deformeaza, nu mai poate fi intins complet, mersul devenind greoi si
pozitia in stand, defectuoasa.
Interventia kinetoterapiei in analizarea mersului in gonartroza este complexa
si interdisciplinara, ea neavand sanse reale de succes decat daca se incearca
intelegerea mecanismelor aparatului locomotor ce confera specificitate variatei
tipologii de manifestare a bolii.
Aceasta lucrare pune in evidenta necesitatea combinarii diferitelor tipuri de
terapii, de recuperare, realizand o trecere in revista a suportului anatomic al
mersului, caracteristicile gonartrozei cat si biomecanica mersului normal si a celui
patologic.
Partea speciala prezinta cazurile luate in studiu, tratamentul aplicat
prezentand caracteristicile mersului gonartrozic in oglinda patologiilor asociate ori
cauzatoare ale artrozei.
In concluzie, lucrarea incearca sa sublinieze importanta kinetoterapiei in
recuperarea cat mai eficineta a gonartrozei si implicit a mersului la acesti pacienti.

Motivatia alegerii temei


Beneficiind

de

oportunitatea

de

face

practica

la

clinica

de

Balneofizioterapie si Recuperare din Timisoara, am avut ocazia sa-mi pun in valoare


cunostintele de gimnastica medicala, dobandite de-a lungul celor patru ani de
facultate.
Fiind mai multi studenti in practica la clinica de Balneofizioterapie si
Recuperare din Timisoara, fiecare a fost repartizat pe o anumita sectie unde erau
pacientii cu diferite afectiuni. Eu am avut posibilitatea sa lucrez cu pacientii
gonartrozici, fapt pentru care am si ales sa-mi fac lucrarea de licenta studiind
analiza mersului in gonartroza.

Ipoteza
Studiul pleaca de la ipoteza ca daca se va aplica precoce un program kinetic
corect instituit, unor pacienti cu gonartroza, atunci acestia se vor recupera mult mai
rapid din punct de vedere al posturii corecte a corpului si mersului.

Scop
Scopul cercetarii este reprezentat de validarea ipotezei si de elaborarea unui
program kinetic adaptat fiecarui pacient in parte

CAPITOLUL II

ANATOMIA SI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Genunchiul este cea mai mare articulatie a corpului si are o structura


complexa (cu meniscuri, ligamente intraarticulare, cel mai mare os sesamoid-rotula
etc.) cu o participare multipla la functiile intregului membru inferior si corp.
Mai adaugam faptul ca, fiind o articulatie cu putina acoperire de tesut moale,
cu abordare usoara, este utilizata de obicei pentru diverse studii articulare.
Se spune ca genunchiul este o articulatie cu un grad de libertate: flexieextensie. De fapt, kinematica genunchiului poate realiza 6 directii de miscare:
flexie-extensie, rotatie laterala si mediala, valgus si varus, translare anterioara i
posterioara, translare mediala si laterala, compresie si tractiune. Este adevarat ca in
afara de flexie-extensie, care sunt miscari pendulatorii sau oscilatorii, restul fac
parte din miscarile jocului articular. De altfel, genunchiul prezinta cel mai bun
exemplu de demonstrare a jocului articular.
Genunchiul are 2 articulatii: femuro-tibiala si femuro-patelara formand
impreuna structura tricompartimentala a genunchiului: compartimentul medial
(condil femural medial + platoul tibial medial), compartimentul lateral (condil si
platoul lateral) si compartimentul anterior (articulatia femuro-polara).
Articulaia femuro-tibial
Flexia si extensia genunchiului se execut in primele dou compartimente, putandu-se realiza o flexie de 140-145o. Limitarea flexiei este determinata de ligamentele incrucisate si de cornul posterior meniscal. Uneori de tesutul
moale (la obezi sau mari atleti) si desigur de supletea aparatului extensor al
genunchiului (cvadricepsul).
Se considera in general ca extensia este la 0 o dar se admit ca fiind
nepatologice si hiperextensii pan la 10o. Limitarea extensiei se produce prin
4

actiunea ligamentului incrucisat anterior si posterior, prin capsula posterioara si


cornul anterior meniscal
Activitatile uzuale zilnice nu ne cer amplitudini asa de mari de flexie. Pentru
mersul obisnuit sunt suficiente 65-70 o flexie, pentru pozitie sezanda 90-95 o, pentru
urcat scari 83-85o, pentru coborat insa mai mult (uneori peste 100 o in functie de
marimea treptei), pentru legat sireturile la pantof 105-110 o etc. Concomitent cu
miscarea in plan sagital de flexie-extensie, se produc intracapsular miscarile de
alunecare ale tibiei pe femur. In extensie, tibia aluneca anterior iar in flexie aluneca
posterior. Meniscurile sunt direct influentate de miscarile de flexie-extensie din
genunchi. Meniscurile sunt structuri deformabile si mobile. Astfel extensia
genunchiului impinge inainte si intinde meniscul prin presiunea care se exercita pe
el dar si prin tractiunea realizata de fibrele meniscopatelare. Invers, flexia
genunchiului antreneaza inspre posterior meniscul.
Orice perturbare in succesiunea centrelor instantanee de miscare (artroza,
rupturi menisc, leziuni ligamentare) va determina presiuni patologice asupra
cartilajului articular.
Principala miscare concomitenta cu flexia-extensia este miscarea de rotatie
care se executa intr-un plan transvers. In miscarea genunchiului in lant deschis (fara
incarcarea cu greutatea corpului) se produce o rotatie extema a tibiei pe ultimele 30o
de extensie. In flexia tibiei asistam la o rotatie intema. Rotatia mediala (intema) este
limitata de ligamentul incrucisat anterior si posterior, de ligamentul colateral lateral,
de menisc. Rotatia laterala (externa) este limitata de ligamentul colateral medial, de
capsula posteromedial si menisc. Rotatia creste pe masur ce flexia creste ca la
aproximativ 120o de flexie sa se opreasca. Explicatia miscarii de rotatie (care apare
fara comanda noastra voluntara) se datoreaza formei curburii elipsoidale a condililor femurali si a diametrelor diferite anteroposterioare ale condililor. Si tesutul
moale ar participa la rotatie prin actiunea ligamentelor incrucisate care se rasucesc
in jurul lor, intinzandu-se in faza terminal a extensiei. Este posibil ca si intinderea
ligamentelor colaterale sa aiba un rol.
In situatia de lant kinetic inchis, cu piciorul pe sol, tibia devine acum
segmentul fix, iar femurul se va misca in flexia-extensia genunchiului. Si in aceasta

situatie se produce o rotatie (in aceleasi sensuri), dar cu o contributie de doar 5-7 o
prin rotatia extema a tibiei si o rotatie intema femurala ceea ce va avea deci ca
rezultat miscarea de rotatie externa in momentul terminarii extensiei
Posibilitatea unei miscari de valgizare sau varizare a genunchiului poate fi
total nefavorabila prin degradarea in timp a articulatiei. Aceasta miscare in plan
frontal devine minimala cand genunchiul este in extensie completa, deci inlacatat".
Pe masura ce flectam genunchiul, fortele de varizare cresc. La nivelul de 30 o
flexie cand tendinta de varizare este mare se vor opune acestei tendinte: ligamentul
colateral lateral, capsula posterolaterala articulara si ligamentele incrucisate. Pe fata
mediala a genunchiului, ligamentul colateral median, capsula posteromediala si
ligamentele incmcisate asigura protectia contra fortelor valgizante.
Cea mai importanta dintre cele doua miscari este miscarea de valgizare
datorita structurilor mai laxe pe fata externa a genunchiului.
Genunchiul, ca orice articulatie portanta, este supus incarcarii, respectiv
presiunilor gravitationale (greutatea corporala), dinamice si celor determinate de
forta musculara.
Suprafata platoului tibial medial este cu 60 % mai mare decat a platoului
lateral. De altfel, si grosimea cartilajului este de 3 ori mai mare decat a celui lateral.
Aceste elemente arata capacitatea compartimentului medial articular de a suporta
forte mult mai mari decat cel lateral, fenomen de altfel real la nivelul genunchiului.
Meniscurile genunchiului participa la suportarea incarcarii articulare i
anume diminuand aceasta incarcare prin repartizarea ei mai buna pe o suprafata mai
mare.
In faza de sprijin a mersului, producandu-se un usor var, se realizeaza o
compresie in compartimentul medial si o desfacere (cascare) a compartimentului
lateral.
In general, se considera ca la un mers normal fortele verticale de presiune ale
genunchiului rar depasesc 115-120 % din greutatea corpului. In alergatul usor pot
ajunge la 275 % din greutatea corpului.

Articulaia patelo-femural
Rotula este osul sesamoid cel mai mare din corp. Fatetele ei concave de pe
fata posterioara aluneca pe suprafetele convexe ale celor 2 condili femurali. De fapt,
patela ia contact cu femuml doar in flexie. Primul contact se produce la o flexie de
20 a genunchiului (cu polul inferior). La 90 o contactul realizandu-se in centrul
rotulei, ea penetrand in santul trohlear.
Pozitia patelei este putin asimetrica, deplasata usor spre lateral, deplasare ce
se accentueaza la flexia ce depasete 90 o. Alinierea patelei este asigurata lateral de
bandeleta iliotibiala si retinaculum lateral care se opun tractiunii mediale a vastului
medial. Tendonul rotulian putemic fixeaza rotula inferior, contra fortelor de tractiune
ale cvadricepsului.
Desi se poate trai foarte bine si fara patela (postpatelectomie), totusi rolul
biomecanic al rotulei este important. Se stie ca patela mareste bratul momentului al
tendonului cvadricipital ceea ce face sa se realizeze un torque al extensorului
gambei adecvat cerintelor. Astfel bratul momentului incepe sa creasca in extensie
pornind de la 90o spre 45o (3,8-4,9 cm) ca apoi spre extensia completa sa scada din
nou, dar putin, ajungand la 4,4 cm (Smidt). Se poate acum intelege de ce
cvadricepsul poate genera cel mai mare torque la o angulatie a genunchiului de 45 o
flexie.
Stabilitatea genunchiului
Proces biomecanic extrem de important pentru functia membrului inferior,
deoarece genunchiul in ortostatism si mers trebuie sa transforme cele 2 segmente,
coapsa si gamba, intr-o tija unitara stabila.
Stabilitatea genunchiului se realizeaza prin componente pasive si active. 0 serie de
elemente ale stabilitatii pasive au mai fost discutate ceva mai sus.
1. Stabilitatea pasiva este realizata de:
a) Forma suprafetelor articulare, cu corectarile aduse de cartilaj si meniscuri;
b) Formatiunile capsuloligamentare:
Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern;

Extern: fascia lata - bandeleta iliotibiala -, ligamentul colateral extern


(peronier), tendonul popliteului;
Posterior: ligamentul posterior (Winslow);
Anterior: tendonul rotulian si fascia genunchiului;
Central: ligamentele incrucisate.
Aceste formatiuni definitiveaz si axele de miscare.
c) Axele anatomice femurotibiale asigura extensiei G o stabilitate perfecta,
fara sa intre ligamentele in joc. Miscarea G (flexie-extensie) modifica axele de
stabilitate, facand sa intre in joc aparatul capsuloligamentar.
In miscarea de flexie, axele se deregleaza si apare varus-ul, care este blocat
de rotatia intema. La aparitia valgus-ului se produce rotatia externa - deci, varus-ul
si rotatia interna se controleaza reciproc, intocmai ca valgus-ul si rotatia externa;
invers, rotatia interna faciliteaza valgus-ul, iar rotatia externa varrus-ul.
Daca in extensia G controlul stabilitatii unipodale este bine asigurat prin
elementele de structura, plus contractia musculara, nu acelasi lucru se intampla in
flexie. lata, schematic, realizarea acestui control la diverse grade de flexie:
La 0o flexie, capacitatea rotatorie (de 10o) este stapanita de ligamentele
incrucisate (pentru rotatia interna) si de cele colaterale (pentru rotatia externa).
La 30o flexie, capacitatea rotatorie (de 15o) este stapanita de cvadriceps si
gemeni, plus aparatul ligamentar.
La 60o flexie, capacitatea rotatorie este maxima (de 30 o), deci si
instabilitatea este maxima caci aparatul capsuloligamentar este aproape complet
scos din uz; controlul activ ramane singur (croitorul, ischiogambierii, muschii labei
de gasca").
La 90o flexie, capacitatea rotatorie (de 20o) este controlata de cvadriceps.
2. Stabilitatea activa este realizata de muschi. La sold, au fost deja discutati o
serie de muschi care actioneaza si deasupra genunchiului, fiind muschi
poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern.
Vastii sunt extensori puternici ai genunchiului, impreuna cu dreptul anterior
(rectus femoris). Toate cele 4 capete ale cvadricepsului actioneaz in extensia
gambei, cu sau fara incarcare, in lant kinetic deschis sau in lant kinetic inchis (cu

piciorul pe sol). Ar exista oarecare preponderenta a vastului medial pe ultimele


grade de extensie cand gamba e incarcata. Mai important este rolul acestuia de
prevenire a dislocarii laterale a rotulei la sfarsitul extensiei. Ideea ca deficitul de
extensie pe ultimele 15o, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil este
nefondata (Basmajian, Hallen, Lindahl).
Pierderea ultimelor 15o de extensie este rezultatul slabirii intregului
cvadriceps, caci pentru aceste 15 o este necesara o crestere cu 60 % a fortei
cvadricepsului, comparativ cu forta dezvoltata in extensie pana la acest nivel.
Unele studii au aratat ca insusi vastus intermedius (cruralul) are aceeasi
comportare ca si ceilalti muschi din cvadriceps. 0 serie de cercetari mai vechi, de
prin anii '50, raportasera unele diferente, contradictorii insa unele fata de altele.
Basmajian arata ca, de fapt, la baza sta variatia individuala. Comportamentul celor 4
muschi variaza in anumite limite, uneori chiar semnificativ, de la un subiect la altul.
Chiar facilitarea contractiei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor si
piciorului este extrem de variabila de la un individ la altul. Nici rotatia soldului si
nici flexia lui nu au adus constante si reproductibile influente asupra fortei de
contractie a cvadricepsului. In schimb, s-a demonstrat la toti subiectii ca extensia
contra unei rezistente da o activitate mai intensa decat contractia statica. Cea mai
mare activitate se inregistreaza cand miscarea de extensie parcurge ultima jumatate
a amplitudinii ei (de la 90o). Contractia statica da maximum de ce poate da doar
cand extensia este completa.
Popliteul este un rotator medial al tibiei, ramanand continuu in activitate in
pozitii de genuflexiune, ajutand ligamentul incrucisat posterior sa previna dislocarea
inainte a genunchiului.
Am

vazut

ca

ischiogambierii

(hamstrings)

bicepsul

femural,

semimembranosul si semitendinosul - au actiune si asupra soldului, si asupra


genunchiului. Primul lor rol este de extensori simpli ai CF (fesierul mare este un
extensor doar in miscarea contra rezistentei), ca si de flexori si rotatori ai tibiei.
Bicepsul femural este un rotator extem sigur al CF in extensie si adductie si
doar in mai putin de jumatate din cazuri executa si rotatia externa (laterala) a

genunchiului in pozitie de repaus - stand sau in unipodal -, bicepsul femural nu este


in activitate (de altfel ca intreg hamstrings-ul).
Semimembranosul si semitendinosul sunt extensori si adductori ai soldului
abdus cand miscarea se face cu rezistenta; pentru genunchi, sunt flexori si rotatori
interni.
In mers, ischiogambierii intra in activitate in diferite faze ale acestuia. Astfel,
desi actioneaza sincron, semitendinosul, ca si capatul lung al bicepsului femural, are
o activitate trifazica in mers, in timp ce semimembranosul si capatul scurt al
bicepsului au activitate bifazica.
De retinut ca ischiogambierii care actioneaza asupra ambelor articulatii nu
pot determina o actiune singulara. Sub contractia integrala a lor se va misca acea
articulatie care nu este imobilizata (prin comanda sau de catre alti factori).
Stabilitatea activa a genunchiului in mers se realizeaz prin zavorarea" sau
inlacatarea" pe ultimele grade de extensie a lui, care inseamn si rotatie externa a
tibiei (cu 2-5o), permitand condilului medial sa se blocheze prin intinderea
ligamentului colateral lateral si a ligamentului incrucisat antero-extern. In
zavorarea" genunchiului ( locked position") aceasta rotatie externa are un rol
decisiv (mecanismul screw home", insumbarea lacasului"). Extensia si rotatia
externa sunt rezultatul contractiei cvadricepsului si ischiogambierilor, caci acestia
din urma trag inapoi genunchiul, determinand si rotatia externa. In aceasta
zavorare", cand piciorul este pe sol, un rol il joaca si tricepsul sural, care, luand
punct fix pe calcaneu, trage indarat condilii femurali (gemenii) si tibia (solearul).
Aprecierea capacitatii functionale a muschilor prin valoarea torqueului (forta x braul
momentului) ramane desigur cea mai corecta modalitate. Musculatura genunchiului
a fost studiata din plin prin acest parametru, caci tehnic, masuratorile sunt cel mai
usor de executat.

10

11

Aspecte cinematice articulare


Pelvis/
femur

Rotatie interna

Rotatie externa

Rotatiei interna

Sold

Flexie
30

Flexie
20

Extensi e
spre 0

Flexie
20

Flexie
20-30

Flexie
30

Genunchi

Flexie
0-5

Flexie
15

Flexie
35-40

Flexie
40-60

Extensie
60-30

Flexie
0-5

Flexie
dorsala
10

Flexie
plantara
20

Flexie
plantara
10

Flexie
dorsala
0 - 2

Flexie
plantara
0-5

Inversie

Inversie
maxima

Neutra

Neutra

Neutra

Glezna

Regiune
subtalara

10
Pozitie
hiperneutr
extensie

Extensie Flexie
si flexie5 0-5

Flexie
Flexie Din flexie
plantara plantara plantara
0-5
7-15 in flexie
dorsala5
Eversie Eversie Eversie
maxima

Aspecte cinematice musculare


Iliopsoas

Inactiv

Fesier mare

Contractie
excentrica

Fesier mijlociu

Contractie
excentrica
Activ

Adductorii

Contractie concentrica
Inactiv
Inactiv

Inactiv

Contractie
concentrica
Inactiv

Activ

Contractie
excentrica

Ischiogambierii

Contractie
excentrica

Cvadriceps

Contractie
excentrica
Contractie
excentrica

Inactiv

Triceps sural

Inactiv

Peronieri

Contractie
excentrica

Contractie
excentrica
Inactiv

Tibial anterior

Inactiv
Contractie
excentrica

Inactiv

Inactiv
Contractie
concentrica

Contractie
concentrica

Inactiv
Contractie
concentrica

12

Tabelul urmator rezuma activitatea articulatiei genunchiului si a muschilor


adiacenti in diferite faze ale mersului. In ultima coloana este notat tipul de contractie
pe care-l realizeaza muschii intr-o anumita faza a mersului.

ACTIVITATEA ARTICULAIEI GENUNCHIULUI SI A MUSCHILOR ADIACENTI


IN DIFERITE FAZE ALE MERSULUI (DUPA BRODY L.T. SI TREWAIN L.)
Faza ciclului
de mers

Amplitudinea
miscarii
genunchiului
(in grade)

Momentul

Activitatea
musculara

Tipul de
contractie

Contactul
initial

0 (extensie
completa)

Flexie

Cvadriceps
Hamstrings

Isometric
Isometric

Raspunsul la
incercare
Mijlocul
sprijinului

Flexie 0-15

Flexie

Cvadriceps

Excentric

Extensie spre
5 de flexie

Flexie spre
extensie

Cvadriceps

Concentric

Terminarea
sprijinului

Extensie la 0

Extensie

Minima

Preoscilatia
/
Oscilatia
initiala

Flexie la 40

Flexie

Minima

Flexie de la
40 la 60

Hamstrings

Concentric

Mijlocul
oscilatiei

Extensie de la
60 la 30

Mai ales pasiv


cu oarecare
contribuie a
hamstringsului

Excentric

Terminarea
oscilatiei

Extensie de la
30 la 0

Hamstrings
Cvadriceps

Excentric
Concentric

13

Gonartroza

Gonartroza este afectiunea care domina patologia genunchiului, intre 40 si 60


de ani, in special la femei.
Dupa artroza vertebrala si artroza interfalangiana distala, gonartroza ocupa,
impreuna cu coxartroza, locul al treilea ca frecventa, dar depaseste in importanta
clinica atit artroza vertebrala, cat si pe cea interfalangiana (Remus Nestor, 1972).
Artroza genunchiului poate fi primara si la femei isi face aparitia dupa
instalarea menopauzei, sau poate fi secundara. Gonartroza secundara este mai rar
intalnita si se instaleaza dupa dezechilibre statice, consecutive unor afectiuni locale
care au dus la devieri, ca genu varrum, genu valgum (dupa rahitism, fracturi
intraarticulare, sechele de poliomielita, laxitate ligamentara sau afectiuni coxofemurale de diferite etiologii, artroze tibio-tarsiene etc.).

Gonartroza dupa fractura diafizei femurale

Examenul radiologic in gonartroza trebuie sa tina cont de existenta la nivelul


genunchiului a doua articulatii, cuprinse in aceeasi capsula, articulatia femurotibiala si articulatia femuro-patelara. Sunt necesare, obligatoriu, radiografii in trei

14

incidente: de fata pentru articulatia femuro-tibial, de profil pentru articulatia


femuro-tibiala si femuro-patelara si incidenta axiala pentru elementele articulatiei
patelo-femurale. Artrografia poate fi utilizata, la nevoie, pentru studiul meniscurilor.
Tomografia poate completa examenul radiografic ori de cate ori se ridica problema
vizualizarii corpilor straini intraarticulari.

Gonartroza

Radiografic, in stadiul de inceput, spinele tibiale apar efilate. Radiografia de


profil poate indica, de asemenea, aparitia de osteofite situate in unghiul posterosuperior al rotulei. Deosebit de utila este radiografia in incidenta axiala, care
evidentiaza ingustarea partiala a spatiului patelo-femural .

a-Articulatia patelo-femurala dreapta cu artroza (incidenta axiala)

15

b-Articulatia patelo-femurala; aspect normal, in stanga

Se apreciaza ca primele modificari radiografice, in gonartroza, apar in


articulatia patelo-femurala fiind determinate de faptul ca aici au loc cele mai ample
miscari articulare.
In stadiile mai avansate ale afectiunii, pot fi evidentiate urmatoarele
modificari radiografice:
-

ingustarea spatiului articular femuro-tibial, situata mai frecvent in jumatatea

lui interna. Radiografiile pot insa sa nu evidentieze aceasta modificare astfel ca


devin utile, in toate stadiile de artroza, radiografiile executate in ortostatism. Un
spatiu articular, in aparenta normal pe radiografia in decubit, poate fi ingustat pe
radiografia efectuata in statiunea verticala, ceea ce traduce afectarea cartilajului
articular. Cu toate ca spatiul articular se poate ingusta foarte mult, nu se ajunge la
anchiloza articulara;
-deformarea suprafetelor articulare, cu tasarea platoului tibial intern;
-osteofite, care uneori sunt situate la toate componentele osoase ale
articulatiei genunchiului.
La rotula, osteofitele polului superior sunt vizibile pe imaginea de profil, iar
cele dispuse lateral, pe incidenta axiala. Osteofitoza perirotuliana, vazutadin fata
realizeaza aspectul de hipertrofie a rotulei. Osteofitele femurale apar situate pe
limita cartilaginoasa periferica a suprafetei condiliene si mai rar pe linia formata de
condil cu incizura intercondiliana.
Imaginea de prolil evidentiaza osteofite pe marginea superioara a trohleei
femurale.

16

Osteofitele formate pe tibie explica aspectul efilat si hiper-trofic al spinelor


tibiale, ca si aspectul asa-zis in consola", care duce la ingrosarea regiunii, la limita
cartilaginoasa a platoului tibial.
Osteoscleroza subcondrala are caracter omogen si marcheaza zonele de
presiune maxima.

Gonartroza-osteoscleroza subcondrala

Pe rotula osteoscleroza ia aspect tigrat. Uzura cartilajului articular duce la


devierea axului membrului inferior cu deformarea in varrum a genunchiului.
Aspectul apare evident pe radiografia executata in ortostatism.
In artrozele avansate isi pot face aparitia formatiuni intraarliculare, artrofite
sau soareci articulari". Condro-osteofitele, provenite din fragmentarea osteofitelor ,
dau opacitatii un aspect rotund si sunt situate in capsula si in fundul de sac
subcvadricipital.
Leziunile meniscurilor pot constitui cauza artrozei sau se pot asocia acesteia,
producand blocaje articulare. Simptomatologia clinica nu este totdeauna
caracteristica.
Artrografia poate evidcntia amputatii, fisuri verticale sau transversale,
localizate la nivelul meniscurilor.

17

Gonartroza avansata-genu valg-artrofite

TABLOU CLINIC
Particularitatile durerii in gonartroze. Intre puseurile inflamatorii gonalgiile
sunt de tip mecanic (calmate de repaus si exacerbate la ridicarea de pe scaun, la suitcoborat scarile, la genuflexii si la mers). In puseul acut gonalgiile sunt de tip
inflamator (persistente si n repaus). Pe masura avansarii leziunilor artrozice
gonalgiile devin persistente.

Absenta gonalgiilor in asemenea cazuri s-ar datora faptului ca atat cartilajul


articular cat si osul subcondral nu au terninatii nervoase. Totusi, incepand din faza
de condromalacie deschisa", cand se produc fisuri si eroziuni in cartilaj, pot aparea
episoade dureroase inflamatorii si hidartrozice, in anumite conditii (suprasolicitare
functionala, frig, umezeala, traumatisme, viroze, infectii de focar). Aceasta
activare" a artrozei, comuna si pentru alte articulatii artrozice, se datoreste liberarii
de produse de degradare ale componentelor matricei si de enzime proteolitice
condrocitare, consecutiva eroziunii cartilajului, care actionand asupra sinovialei
produc o sinovita acuta secundara cu interesarea capsulei articulare si insertiilor
tendinoase (toate* aceste structuri avand terminatii nervoase bogate).

18

Schema constituirii sinovitei acute secundare (activarea artrozei)


Limitarea mobilitatii genunchiului artrozic este progresiva. Afectarea
frecventa a rotulei prin procesul artrozic diminueaza forta cvadricepsului, inca de la
debutul artrozei femuropatelare, cu extensia incompleta a genunchiului. De
asemenea, in gonartrozele incipiente se reduce progresiv si flexia, astfel incat
tentativa de a lipi (activ sau pasiv) prin flexie talonul de zona fesiera, cat si
genuflexiile sunt dificile si dureroase. Gonartrozele se insotesc, pe de alta parte, de
reducerea fortei si amplitudinii rotatiei axiale a gambei (la spoilivi, balerini,
dansatori se reduce, prin aceste limitari de mobilitate, abilitatea profesionala si
rezistenta la efort).
Pentru mersul normal pe un plan orizontal sunt necesare minimum 40 o de
flexie, iar pentru suitul scarilor, minimum 80-90o de flexie. Forta de ridicare
tricipitala a talonului (in timpul mersului) este conditionata si de flexia-extensia
normala a genunchiului. In gonartrozele avansate, contractura cvadricepsului
blocheaza sau limiteaza flexia genunchiului. Cu timpul apar si atrofii musculare.
Mersul se insoteste de inclinare anterioara si laterala a corpului, cu piciorul in rotatie
externa, pentru a nu lovi obstacolele.

19

MERSUL NORMAL

Mersul este deprinderea motrica prin care se realizeaza in mod obisnuit


locomotia corpului omenesc. Mecanismul principal pe care se bazeaza mersul este
miscarea alternativa si constanta a celor doua membre inferioare, care isi asuma pe
rand functia de suport si functia de propulsor. Acest mecanism a fost denumit de
Steindler alternating bipedalism, iar de Oliver Holmes o cadere continua cu
ridicare proprie continua (selfrecovery).
Ca exercitiu fizic este folosit in lectia de gimnastica de baza, in atletism (sub
forma modificata a marsului sportiv), in turism, la golf, la vanatoare etc.
STUDIUL MERSULUI SCURT ISTORIC
In decursul anilor, studiul mersului a fost abordat de un mare numar de
cercetatori din cele mai diferite specialitati. Cum recunoaste si Grossiord, mersul
este un act atat de obisnuit, incat trebuie admirati fara rezerva in primul rand cei care
si-au pus pentru prima data problema acestui minunat mecanism care ne permite sa
ne deplasam cu atata siguranta, eficacitate si armonie.
Leonardo da Vinci spunea: Mersul omului, are caracteristica generala a
patrupedelor, care isi misca membrele in cruce. Omul, cand merge, isi misca cele
patru membre ca si calul, in cruce: paseste intai cu dreptul si intinde in acelasi timp
inainte mana stanga sau invers. Meritul de a fi determinat pozitia centrului de
greutate al corpului ii revine probabil lui Borelli (1682) care a mai incercat sa
identifice si care este rolul diverselor grupe musculare in mers. Marey (1872), iar
mai tarziu Demeny si Carlet (1873, 1887, 1891) au introdus in studiul mersului
controlul presiunilor pe sol si cronofotografia. Braune si Fischer (1895) au analizat
matematic mersul, calculand vitezele si acceleratiile diferitelor segmente, ca si
fluctuatiile presiunilor pe sol, ajungand astfel sa deosebeasca in timpul unui pas
dublu 31 de faze distincte.

20

EVOLUTIA ONTOGENETICA A MERSULUI


Excitatiile externe (prezenta parintilor, sunetele, culorile, miscarea, exemplul
celor din jur etc.) fac ca, treptat, copilul sa inceapa sa se tarasca, sa mearga de-a
busilea, sa se ridice in picioare si sa faca primii pasi. In primii ani, copilul merge cu
o baza mare de sustinere si se leagana pentru a-si mentine echilibrul, imitand mersul
antropoidelor.
Abia catre varsta de 3-5 ani mersul copilului incepe sa semene cu cel al
adultului. Astfel, copilul incepe sa-si formeze reflexele conditionate necesare
mersului, reflexele catenare, in care sfarsitul unui reflex constituie excitantul
reflexului urmator, necesar continuarii mersului. Toata aceasta evolutie confirma
principiul ca evolutia ontogenetica a locomotiei repeta evolutia filogenetica a
locomotiei.
Posibilitatile copilului de a se sustine si merge au permis lui Tardieu si
Monfrais (1956) sa stabileasca un tabel al etapelor functionale ale deprinderii
mersului:
48 saptamani

Copilul apucat de amandoua mainile se tine in echilibru si

52 saptamani
15 luni
18 luni
5-7 ani

avanseaza fara a fi tras inainte


Copilul merge daca este tinut de mana
Copilul face cativa pasi singur, porneste si se opreste fara ajutor
Nu mai cade decat rar
Mersul normal

TRAIECTORIA CENTRULUI DE GREUTATE SI FORTELE EXTERNE


Mersul, ca orice deprindere motrica, se bazeaza pe actiuni biomecanice. In
deplasare, corpul omenesc, considerat un mobil, este supus actiunii urmatoarelor
forte care actioneaza asupra centrului de greutate (C): gravitatea (G), care-l atrage in
jos si rezistenta aerului (A), care i se opune din fata. Aceste doua forte, dupa
principiul paralelogramului fortelor, dau rezultanta R, care trebuie invinsa de forta F.
Pentru a fi posibila deplasarea, forta F trebuie sa depaseasca cu putin in valoare
rezultanta R .

21

Fortele care actioneaza asupra centrului de greutate in mers


Mersul este, deci, initiat si controlat din punct de vedere mecanic de o serie
de forte externe, cum ar fi gravitatea si rezistenta aerului, care se aplica asupra
centrului de greutate sub forma rezultantei R. Valoarea acestei rezultante este insa
strans legata si de alti factori dependenti de rezistenta si aderenta solului. Toate
aceste forte trebuie invinse de fortele interne ale corpului, forte reprezentate de
grupele musculare care intra in actiune prin intermediul sistemului de parghii osteoarticulare. Miscarea odata pornita, fortei musculare i se adauga inertia si viteza de
propulsie, factori pur mecanici, care pot suplini pana la un punct chiar forta
musculara si la care se poate apela in programul de reeducare a mersului la bolnavii
care prezinta o forta musculara deficitara. Odata castigata, viteza de propulsie este si
un factor de echilibru, care actioneaza ca o componenta utila diminuarii
amplitudinilor deplasarilor laterale.
In mersul normal, drept inainte, individul se deplaseza pe o linie de progresie
imaginara. Aceasta linie este considerata distanta cea mai scurta intre doua puncte
prin care a trecut individul si este in relatie cu planul sagital al corpului. Marginea
interna a plantelor cade pe aceasta linie, obtinandu-se astfel cea mai mare economie
de energie musculara si cea mai buna stabilitate.
In timpul mersului corpul executa in plus o serie de oscilatii in sens vertical,
transversal si longitudinal, oscilatii care complica adevarata traiectorie pe care o
parcurge centrul de greutate.
22

Oscilatiile verticale, in medie de 4,5 cm (dupa Saunders) sau 4-6 cm (dupa


Demeny) au maximele in momentul verticalei si minimele in perioadele de sprijin
bilateral. Deci, in timp ce membrul pendulant executa faza posterioara, corpul se
ridica, iar in timp ce membrul pendulant executa pasul anterior, corpul coboara.
Oscilatiile transversale, de 4,4 cm (dupa Saunders), au maxima in
momentul verticalei si corespund inclinarilor alternative ale trunchiului pe partea
membrului de sprijin. Ele au scopul de a apropia proiectia centrului de greutate de
baza de sustinere.
Oscilatiile longitudinale, redau inclinarile trunchiului in sens anteroposterior. In perioada de sprijin bilateral corpul are o pozitie verticala; in faza
posterioara a perioadei de sprijin unilateral el se inclina inapoi; in momentul
verticalei are din nou o pozitie verticala, iar in faza anterioara a perioadei de sprijin
unilateral, se inclina inainte.
In afara deplasarilor verticale si transversale, bazinul prezinta si o miscare de
rotatie in jurul unei axe verticale de cate 4o de fiecare parte (in total 8o), precum si o
miscare de rotatie in jurul unei axe antero-posterioare, de cate 5o (dupa Saunders).
Traiectoria centrului de greutate nu este rectilinie, ci sinuoasa. Corpul
omenesc in mers nu se infige in spatiu, ci se insurubeaza in el.

23

FAZELE MERSULUI
Ca in orice miscare pe care o executa corpul omenesc, primul impuls
porneste din apropierea centrului de greutate.
Trunchiul se apleaca inainte pentru ca proiectia centrului de greutate sa treaca
inaintea bazei de sustinere; aproape concomitent, membrul inferior de sprijin se
extinde si corpul este proiectat inainte si putin in sus; tot concomitent, celalalt
membru inferior, care devine pendulant, paraseste solul si este proiectat inaintea
membrului de sprijin si fixat din nou pe sol. Lucrurile se repeta apoi cu membrele
inversate.

Sprijin bilateral

Sprijin unilateral

Sprijin blaiteral

24

Mersul se compune dintr-o serie de perioade de sprijin unilateral, separate


intre ele prin perioade de sprijin dublu. Pasul a fost diferit interpretat. Pentru Littre,
el ar corespunde intervalului dintre doua perioade de sprijin, iar pentru Marey unui
pas dublu, care corespunde seriei de miscari care se succed intre cele doua pozitii
identice ale unui singur picior. Aceasta ultima interpretare este astazi cea acceptata,
recunoscandu-se in cadrul unui pas, de catre diversi autori, urmatoarele momente
mai importante.
Ducroquet imparte pasul in patru timpi:
1.Dublul sprijin posterior de elan;
2.Perioada oscilanta;
3.Dublul sprijin anterior de receptie;
4.Sprijinul unilateral.
1. Debutul dublului sprijin se face cu membrul inferior anterior, avand
piciorul la unghi drept pe gamba, genunchiul extins si coapsa la 30 o fata de verticala,
in timp ce membrul inferior posterior are calcaneul ridicat de pe sol, genunchiul in
usoara flexie si soldul in hiperextensie de 15o. Lantul muscular al triplei extensii a
membrului inferior posterior intra in actiune.Muschiul principal al elanului este
tricepsul sural, care face flexia plantara a piciorului pe gamba. Cu cat pasul va fi mai
lung, cu atat puterea dezvoltata de tricepsul sural va fi mai mare. Flexia plantara din
articulatia tibio-astragaliana ajunge la aproximativ 30 o si se insoteste si de flexia
degetelor. In acelasi timp, marele fesier extinde soldul, dar cvadricepsul franeaza
flectarea excesiva a coapsei pe gamba.
Propulsia din membrul inferior posterior se insoteste si de o serie de inclinari
laterale. Inainte de ridicarea calcaiului de pe sol, tibia se inclina medial si astfel se
produce din articulatia astragalo-calcaneana o inclinatie in varus a piciorului. Apoi,
dupa ce calcaiul se desprinde de sol, se produce o inclinare inversa, de deviere in
valgus a piciorului, de aceasta data insa cu punct principal de producere din
articulatia medio-tarsiana.
2. Dublul sprijin ocupa 1/6 dupa Marey, -1/8 dupa Demeny, sau mai putin
de dupa Grossiord din durata unui semipas. In timpul lui, membrul inferior
anterior isi asaza piciorul pe sol, gamba face un unghi de 10 o cu verticala, apoi se

25

verticalizeaza, genunchiul se flecteaza usor, apoi se extinde si soldul isi reduce lent
flexia. In acelasi timp, la membrul inferior posterior de la 15 o flexie dorsala piciorul
trece la unghi drept si ajunge la o flexie plantara de 30 o cu primele falange in
hiperextensie; genunchiul se flecteaza pana la 50 o, hiperextensia soldului descreste
si piciorul paraseste solul.
3. Sprijinul unilateral urmeaza perioadei de sprijin dublu. Membrul
paraseste solul si devine pendulant (semipasul posterior), trece pe langa membrul de
sprijin dirijat la verticala, realizand astfel momentul verticalei (articulatia gleznei se
gaseste in dreptul proiectiei centrului de greutate) si devine anterior (semipasul
anterior).
In perioada de sprijin unilateral, membrul de sprijin este blocat cu soldul si
genunchiul in hiperextensie datorita muschilor fesieri, ischio-gambieri si
cvadricepsului, care alcatuiesc un puternic manson in jurul acestor articulatii, in
timp ce tricepsul sural si gambierul anterior controleaza miscarea de rutina a plantei
pe sol.
Planta atinge solul intai cu calcaiul, care absoarbe primul soc al contactului
cu solul, apoi cu marginea externa; pentru ca intreaga greutate a corpului sa se
transmita prin bolta anterioara, din afara inauntru, spre capul primului metatarsian.
Gambierul anterior are rolul de a sustine greutatea piciorului- la mijloc la care se
adauga greutatea incaltamintei- pentru ca acesta sa nu cada brusc pe sol atunci cand
planta ataca solul cu calcaiul.
Peronierilor le revine rolul de a redresa piciorul in valgus dupa ce acesta a
rulat pe marginea externa in usor varus, iar tricepsului sural, extensorului comun al
degetelor, extensorului propriu al halucelui si peronierilor-acela de a face extensia
piciorului, astfel incat la inceputul perioadei urmatoare de sprijin bilateral doar
halucele sa mai pastreze contactul cu solul.
In timp ce faza posterioara a perioadei de sprijin unilateral este o faza
exclusiv de sprijin, faza anterioara, care urmeaza dupa momentul verticalei, este o
faza atat de sprijin, cat si de propulsie a corpului inainte si in sus. Propulsia se
realizeaza prin extensia soldului, a genunchiului si a piciorului, deci prin intrarea in
actiune a lantului triplei extensii. Cunoasterea acestui mecanism explica de ce la

26

bolnavii cu paralizii- la care sprijinul se realizeaza prin blocarea pasiva a soldului si


a genunchiului in hiperextensie- propulsia este foarte greu de realizat deoarece
hiperextensia necesara acesteia a fost utilizata pentru sprijin.
Mersul normal (dupa Perry J.)
Perioada de sprijin (60%)

Primul dublu
sprijin (10%)

Sprijin
unilateral (40%)

Atac Picior pe Faza de


cu talonul
sol
sprijin
medie

Termen
clasic

Alti
termeni

ContactulReactie la
initial incarcare

Durata in
ciclul de mers

0% - 2%

0%-10%

Faza de
sprijin
medie

Al doilea
dublu
sprijin
(10%)

Perioada de oscilatie
(40%)
Avansarea membrului
inferior

Ridicare
talon de
pesol

Ridicare
varf de pe
sol

Accelerare

Finalul
sprijinului

Faza de
preoscilatie

Initiala

De
mijloc

50% -60%

60%70%

70%90%

10% -30% 30%


-50%

Oscilatie Deceleratie
medie

Finala

90%100%

Extensia labei piciorului pe gamba se realizeaza intr-o prima faza pe


principiul unei parghii de gradul II (FRS) : sprijinul (S) la degete, rezistenta (R) la
articulatia tibiotarsiana si forta (F) la nivelul insertiei tendonului ahilian pe calcaneu.
Intr-o faza urmatoare, echilibrul corpului fiind ridicat pe varful piciorului, proiectia
centrului de greutate (R) se deplaseaza inaintea sprijinului (S) si miscarea continua
pe principiul unei parghii de gradul I (RSF).
Concomitent cu toate aceste actiuni pe care le sufera membrul inferior de
sprijin, membrul inferior pendulant prezinta si el o serie de actiuni importante.
Imediat inainte de a deveni pendulant (la sfarsitul perioadei de sprijin dublu), el se
extinde din sold si se flecteaza din genunchi datorita actiunii ischio-gambierilor.
Chiar in momentul in care halucele pierde contactul cu solul, flexia genunchiului,
care atinge in acest moment aproximativ 60 o, este franata de contractia
cvadricepsului. In mod normal in aceasta pozitie intregul membru poate pendula
inainte, fara a atinge solul, prin usoara flexie a coapsei pe bazin.

27

In mers, in prima faza, piciorul se comporta ca o parghie de gradul II (FRS),


iar in a doua faza, ca o parghie de gradul I (FSR)

Dupa ce trece de momentul verticalei, gamba se extinde

si continua sa

penduleze inainte nu atat prin actiunea musculara, cat prin inertie. Muschii ischiogambieri intervin sa blocheze acesta extensie atunci cand gamba a ajuns in pozitie
optima pentru a ataca solul. In acest moment calcaiul ataca solul si se intra in
perioada de sprijin bilateral, care se realizeaza cand laba piciorului posterior a rulat
si se sprijina numai prin antepicior, iar calcaiul piciorului anterior ia contact cu
solul. Treptat, in timp ce ambele picioare ruleaza, greutatea corpului se transmite de
pe piciorul posterior pe cel anterior si in cele din urma halucele piciorului posterior
paraseste solul. Flexia halucelui pe picior se face dupa principiul parghiilor de
gradul III, muschiul motor fiind flexorul halucelui.
In aceasta faza, membrul anterior se pregateste pentru blocajul necesar in
perioada de sprijin unilateral, care se produce dupa mecanismul descris, iar membrul
posterior se pregateste pentru a deveni membru pendulant prin contractia ischiogambierilor.

Halucele actioneaza ca o parghie de gradul III.


28

MUSCHII MOTORI AI MERSULUI


Actiunea marilor grupe musculare in timpul mersului este insa mult mai
complexa decat afost prezentata.
Fesierul mare intervine foarte putin sau deloc, cu exceptia cazurilor in care
omul merge pe un teren alunecos, poarta greutati sau urca o panta. In aceste situatii
muschiul incepe, luandu-si punct fix proximal, sa se contracte izometric inainte de a
atinge solul cu calcaiul si acesta face ca flexia soldului sa se micsoreze treptat pana
in momentul in care genunchiul ajunge in extensie maxima. Fesierul mare se
contracta puternic pentru a extinde coapsa si se relaxeaza cand se intra in faza de
sprijin dublu si de pendulare.
Abductorii soldului (fesierul mijlociu in special) mentin bazinul la orizontala
in momentele in care sprijinul pe membrul opus este slab sau lipseste. Ei intra in joc
la sfarsitul fazei de pendulare, imediat inainte de a atinge solul cu calcaiul, si se
contracta cu atat mai puternic, cu cat membrul de sprijin se incarca cu greutatea
corpului, iar celalalt se descarca. Cand membrul pendulant a trecut inainte,
contractia lui slabeste si inceteaza complet cand incepe noua faza de sprijin dublu.
Adductorii soldului mentin membrul pendulant pe linia de mijloc,
nepermitand abductia lui. Imediat inainte si in timp ce membrul a devenit membru
de sprijin, ei servesc la stabilizarea soldului, iar la sfarsitul fazei de sprijin se
contracta pentru a mentine corpul pe linia de progresiune.
Cvadricepsul previne flexia brusca sau excesiva a genunchiului si devine
activ imediat inainte si in timpul fazei de sprijin. Inainte de a atinge solul cu
calcaiul, mentine genunchiul in extensie, iar cand calcaiul a atins solul si genunchiul
se flexeaza usor, el se contracta izometric puternic, activand ca un regulator al
acestei flexii si nelasand genunchiul sa se prabuseasca. La sfarsitul perioadei de
sprijin cand axa transversala a genunchiului trece inaintea axei transversale a
articulatiilor metatarsofalangiene si genunchiul tinde sa se prabuseasca brusc sub
influenta gravitatiei si a inertiei coapsei inainte- cvadricepsul este din nou activ
pentru a preveni flexia brusca.
Muschii posteriori ai coapsei (ischiogambierii) se contracta in ultima parte a
fazei de pendulare, extinzand genunchiul inainte de atinge solul cu calcaiul.

29

Imediat dupa ce calcaiul a atins solul, ei ajuta la stabilizarea genunchiului si,


atunci cand e cazul la intarirea actiunii fesierului mare (de extensie a soldului). Cand
mersul este rapid si se fac pasi mari ei iau parte de asemenea, ajutand la flexia
genunchiului in timpul ultimei parti a fazei de sprijin si al primei parti a fazei de
pendulare.
Tricepsul sural stabilizeaza piciorul pentru a nu se flexa dorsal in timpul
perioadei de sprijin. El intra in actiune cand planta s-a asezat pe sol. Cand planta
incepe sa ruleze inainte, actiunea devine mai puternica si atinge maximum cand
calcaiul este ridicat de pe sol. Cand greutatea corpului s-a deplasat inainte si flexia
genunchiului s-a efectuat, puterea de contractie descreste, pentru a dispare complet
cand piciorul a parasit solul.
Grupul tibial anterior (gambierul anterior, extensorul propiu si extensorul
comun) este activ, dar cu intensitati diferite in tot timpul mersului. Cand calcaiul
atinge solul este puternic contractat si aceasta contractie atinge maximum cand
planta se aseaza pe sol, prevenind caderea brusca a piciorului. In restul fazei de
sprijin stabilizeaza glezna. Cand piciorul paraseste solul, grupul tibial anterior este
in usoara contractie pentru a permite piciorului pendulant sa treaca deasupra solului.
In partea finala a pendularii, contractia se maresta din nou pentru a se mentine
piciorul pendulant la unghiul necesar sub care va ataca solul.
Muschii peronieri sunt stabilizatorii laterali ai piciorului si gleznei. Ei sunt
activi in faza de sprijin, activitatea lor maxima fiind atinsa imediat ce calcaiul este
ridicat de pe sol. Ei duc piciorul in valgus, mutand greutatea corpului pe capul celui
de-al doilea si al primului metatarsian. Intai intra in actiune scurtul peronier, apoi
lungul peronier, impreuna fortand piciorul in valgus actiune la care se impotrivesc
cei doi gambieri.
MISCARILE ASOCIATE ALE TRENULUI SUPERIOR
Trenul superior participa si el la mers. Umerii si membrele superioare sunt
proiectate inainte si inapoi prin torsiuni ale coloanei, in acelasi ritm cu deplasarile
membrelor inferioare, dar in sens opus acestora, corpul echilibranduse astfel in jurul
centrului de greutate. Rotatia vertebrala se efectueaza in special la nivelul coloanei
lombare si este cu atat mai importanta cu cat lungimea pasului se mareste.

30

Miscarile de proiectie ale membrelor superioare inainte contribuie, de


asemenea prin inertia ce o imprima, la realizarea deplasarii centrului de greutate
inainte. Proiectarea bratului inainte pune in tensiune dorsalul mare, iar rotatia
trunchiului fibrele micului oblic abdominal. Inertia creata ajuta progresia soldului
inainte care va fii oprita prin punerea in tensiune a centurii laterale a trunchiului
(formata de marele pectoral, marele dintat si marele oblic).
Miscarile sincrone ale trunchiului si extremitatilor superioare ajuta balansarea
si ritmul de inaintare prin mentinerea centrului de greutate intr-o pozitie
convenabila.
CHINEMOGRAMA MERSULUI
Grafic, mersul poate fi inregistrat cu ajutorul fotografiilor succesive.
Interpretarea datelor pe care ni le furnizeaza aceasta chinemograma, este de un mare
interes pentru studiul mersului.
Traiectoria soldului (SS) prezinta doua oscilatii verticale: una in faza de
sprijin si una in faza de pendulare. Curba este joasa cand calcaiul atinge solul, se
urca treptat in timp ce corpul se roteste pe genunchi si apoi pe glezna, pentru a
atinge punctul in care centrul de greutate cade vertical pe sold, genunchi si glezna.
De la acest punct, curba scade treptat. Arcul de cerc cu centrul la nivelul articulatiei
gleznei se datoreste faptului ca soldul se mentine in extensie, iar genunchiul si
glezna sunt fixate de tendonul ahilian; in felul acesta centrul de rotatie se muta de la
glezna inainte spre articulatiile metatarsofalangiene. Aceasta schimbare a centrului
de greutate are si scopul de a lungi extremitatea si se mentine pana cand calcaiul
membrului opus atinge solul incepandu-se astfel faza de sprijin dublu. Cand incepe
faza de pendulare, curba soldului se ridica din nou treptat, corpul fiind ridicat de
membrul opus, de aceasta data arcul de cerc fiind mai lin.
Traiectoria genunchiului (GG) reprezinta momentul cand calcaiul atinge
solul iar genunchiul este in extensie. Curba coboara usor din momentul in care
piciorul se pragateste sa paraseasca solul. Genunchiul trece in flexie, gamba se
roteste usor in afara si piciorul se extinde putin, ceea ce atrage o urcare a curbei.
Cand piciorul se aseaza pe sol traiectoria continua sa urce lent, genunchiul fiind
acum flectat la 15o fata de perpendiculara.

31

Din acest punct traiectoria incepe sa coboare, dar mai neregulat decat la
urcare, deoarece centrul de rotatie s-a mutat pe articulatiile metatarsofalangiene,
glezna fiind fixata de tendonul ahilian. Astfel se efectueaza si alungirea relativa a
membrului. Cand piciorul paraseste solul pentru a intra in faza de pendulare, incepe
flexia coapsei si curba merge repede in sus, pentru a atinge maximum-ul sau cand
coapsa este in flexie totala, iar genunchiul in flexie de 40 o. Curba cade apoi brusc
cand genunchiul este intins, calcaiul atinge solul si incepe faza de dublu sprijin.
Aceasta cadere este rezultatul trecerii intregii greutati corporale asupra membrului
inferior.
Traiectoria articulatiei gleznei (PP) este putin mai complicata. Ea merge
inainte si in jos cand calcaiul atinge solul si piciorul se asaza pe sol dar ramane la
acest nivel deoarece se muta inainte pe articulatiile metatarsofalangiene.
Cand aceasta deplasare s-a realizat si piciorul paraseste solul, curba se ridica
rapid, pentru a cobora apoi dupa ce genunchiul a atins maximum-ul eficinet de
flexie si coapsa a inceput sa se flecteze. Din acest punct, curba coboara cu atat mai
mult cu cat mai mult, cu cat genunchiul se extinde; coboara lin pana cand este atinsa
extensia maxima, apoi coboara brusc pana cand calcaiul atinge solul.

Chinemograma mersului normal:


-SS-traiectoria axei transversale a soldului;
-GG-traiectoria axei transversale a genunchiului;
-PP-traiectoria axei transversale a gleznei.

32

CONDITIILE MINIME PENTRU MERS


Mersul este posibil si in conditii patologice legate de anumite deficiente
musculare. In aceste cazuri, mecanismele de deplasare se modifica atat segmentar,
cat si in totalitate, si intregul sistem biomecanic al locomotiei se adapteaza pentru a
fi posibila deplasarea cu ajutorul fortelor musculare restante si prin punerea in joc a
mecanismelor de stabilizare pasiva.

Mecanismul de stabilizare pasiva a membrului inferior in mers,prin punerea in tensiune a


ligamentului Bertin-Bigelow, a capsulei si ligamentelor posterioare ale genunchiului

Fiind complexa, locomotia umana gaseste aproape totdeauna posibilitatile


cele mai economice de adaptare la situatiile cele mai dificile. La aceasta contribuie
faptul ca mersul pretinde o utilizare minima de forta si odata miscarea inceputa,
continuitatea ei intra sub dependenta fortelor externe in special a inertiei. Inaintarile
succesive ale membrelor inferioare pot ajunge astfel sa actioneze ca doua pendule
care lucreaza in contratimp.
Totusi, posibilitatile de mers ale bolnavilor cu deficiente musculare raman
legate de o serie de conditii minime din partea grupelor musculare. Aceste conditii
pot fi sumar redate in felul urmator:
Se poate merge fara sprijin pe baston sau carje, cu o paralizie totala a unui
membru inferior (cu exceptia marelui fesier sau a psoasului care trebuie sa fie cel

33

putin partial functionali), cu conditia de a avea celalalt membru sanatos sau suferind
numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior.
Este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin
paralizia celor doi mari fesieri , prin paralizia bicepsilor femurali sau prin paralizia
marelui fesier de o parte ori a tricepsului sural de cealalta parte.
Este nevoie de doua bastoane in cazul paraliziei muschilor soldului de
ambele parti. In acesta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte printr-o
miscare de torsiune a trunchiului si trebuie sa ia sprijin alternativ pe fiecare baston.
Se poate merge cu doua carje, avand membrele superioare sanatoase chiar in
cazul unei paralizii totale a membrelor inferioare, dar cu o conservare relativa a
muschilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea muschilor
soldului de aceeasi parte.
Recomandarea bastonului sau carjelor este legata insa si de capacitatea
functionala a membrelor superioare. Bastoane se recomanda numai bolnavilor care
au o musculatura suficient de puternica (in special flexorii degetelor , tricepsul
brahial si adductorii bratului). Carjele canadiene se pot recomanda bolnavilor cu
deficinte mai mari, cu conditia ca tricepsul brahial si adductorii sa fie buni. Carjele
cu sprijin axilar se recomanda celor care au deficiente si mai mari ale membrelor
superioare, dar isi mentin totusi un grad oarecare de miscare la flexorii degetelor si a
adductorilor bratului
.
EVALUAREA MERSULUI
Aprecierea mersului este necesara si completeaza examinarea aparatului
locomotor la oricare pacient care trebuie sa performeze un program de recuperare.
Testarea este oarecum standardizata, cuprinzand urmatoarele aspecte, riguros
examinate din punct de vedere al duratei si al modului de efectuare:
-pacientul este pozitionat in sezand scurtat, pe un scaun;
-i se solicita sa se ridice si sa inceapa derularea mersului;
-mersul pe o distanta prestabila (in general distanta este de 10 m);
-i se solicita sa se intoarca cu 180o la capatul distantei;
-revenirea la scaun si asezarea din nou pe scaun.

34

Se poate spune ca evaluarea mersului este o apreciere global-analitica caci


poate furniza date importante atat analitice pe segmente limitate cat si globale
asupra unui complex functional neuro-mio-artrokinetic static si dinamic ca si
aspecte extrem de importante ale echilibrului.
Evaluarea mersului se va face in principal prin observatia kinetoterapeutului
care considera tipul de mers al pacientului.
Exemplu: subiectului i se solicita sa execute variate modalitati de mers:
-mers normal
-mers rapid
-mers in lateral
-mers in tandem
-mers peste mici obstacole
-urcat coborat scari.
Se urmaresc o serie de aspecte precum:
-echilibru
-simetria
-pozitia piciorului
-comportarea lantului chinematic al membrului inferior
-parametrii masurabili ai mersului
-miscarile bazinului
-miscarile trunchiului
-miscarile membrelor superioare.
In acest capitol al evaluarii mersului nu vom ramane doar la simpa testare ci
vom prezenta si o serie de notiuni despre mers care sunt deosebit de importante.
Importanta evaluarii mersului este tripla.
Pe de o parte pentru ca mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afectiuni
punand in unele cazuri chiar diagnosticul. Prof. Gh. Marinescu a fost primul care a
inteles valoarea studierii mersului patologic la bolnavii neurologici pentru stabilirea
diagnosticului. In al doilea rand, analiza mersului reprezinta inregistrarea
deficientelor articulare, musculare sau de coordonare de la nivelul membrelor
inferioare asupra carora se va concentra planul de recuperare. In al treilea rand, nu

35

trebuie uitat ca mersul este una din principalele metode kinetice in recuperarea
multor deficite.
Steindler defineste mersul ca bipedalism alternativ, caci intr-adevar mersul
este format dintr-o alternanta de miscari si pozitii de sprijin ale cate unui membru
pelvin pe care le repeta apoi identic celalalt membru.
Se considera ciclu de pasit, ca unitate de masura a mersului, distanta intre
punctul de contact cu solul al unui picior si urmatorul punct de contact al aceluiasi
picior. Pasul este distanta intre punctul de contact al unui picior (stang) si punctul
de contact al celuilalt picior (drept). Deci un ciclu de pasit are doi pasi.
Iata in continuare care sunt parametrii mersului:
-lungimea pasului este cca. 38-40 cm (intre varful piciorului din spate si
calcaiul celui din fata) sau 70-80 cm. masurata intre linia de mijloc a piciorului;
- lungimea unui ciclu este de cca. 150-160 cm de la calcaiul primului pas la
varful celui de-al doilea;
-distanta intre picioare la nivelul solului este de 8 cm +/- 3,5 cm;
-ritmul de mers este de 90-120 pasi pe minut;
-unghiul de deviatie in afara a piciorului fata de linia dreapta imaginara
dintre picioare pe directia de mers este 6,7- 6,8o;
-inaltimea ridicarii piciorului fata de sol in timpul pasirii este minim 1,5 cm
intre degete si sol sau privind din spate sa vedem cca. 2/3 din talpa;
-un ciclu dureaza 1,05+/- 0,10 sec.;
-viteza de traversare a unei strazi este de 1,4 m/s;
-consumul energetic in mers este de 0,8 cal/m/kg corp la o viteza de 60-75
m/min sau 4,3 kcal/min considerand 80 m/min mersul cel mai econom.
Mersul are trei momente functionale de baza:
1.Sprijin pe ambele picioare;
2.Sprijin pe un picior;
3.Balansul sau avansarea unui picior.
Cum primele doua momente inseamna perioada de sprijin pe sol se considera
ca ciclul de mers este format din doua perioade distincte:

36

-sprijinul;
-balansul(oscilarea, pendularea)
Sprijinul este impartit in urmatoarele faze: contactul initial (cu calcaiul),
incarcarea, sprijinul median (cu mijlocul talpii), terminarea sprijinului (incarcare
spre antepicior), desprinderea (de sol).
Balansul este si el impartit: oscilatia initiala, oscilatia de mijloc si cea
terminala.
Intr-o forma comprimata a acestor faze se considera suficienta pentru
evaluare existenta a patru secvente:
a).Atacul cu talonul
b).Pozitia medie de sprijin
c).Desprinderea
d).Pendularea
In mersul normal, 60 % din durata unui ciclu de mers este reprezentata de
sprijin si 40 % de balans. In continuare vom prezenta procentele de durata intr-un
ciclu intreg (100 %) a diverseslor secvente:
-0 % incepe atacul cu calcaiul;
-15 % sprijin pe tot piciorul;
-30 % calcaiul paraseste solul;
-45 % sprijin pe antepicior (momentul in care soldul si genunchiul se
flecteaza pentru a accelera inceputul pendularii);
-60 % desprinderea degetelor de la sol cu terminarea perioadei de sprijin si
inceperea celei de balans;
-fara procent mijlocul perioadei de pendulare cand se produce dorsi-flexia
piciorului;
-100 % calcaiul revine pe sol.
Din cele 60 procente de sprijin dintr-un ciclu dublu sprijin (ambele picioare)
dureaza 11-20 % aceasta durata variind foarte mult in functie de viteza de mers,
scazand cu cresterea vitezei si ajungand ca in alergare sa nu mai existe deloc dublu
sprijin. Astfel putem spune ca acesta este diferenta intre mers si alergare.

37

Analiza kinematica a mersului arata ca exista 6 miscari determinante ale


mersului: rotatia pelvisului, inclinarea pelvisului, flexia genunchiului, miscarea
piciorului si genunchiului, deplasarea laterala a pelvisului.Primele cinci miscari au
un rol important in controlul deplasarii centrului de greutate al corpului. In mers se
produc si alte miscari, ale trunchiului, capului, balansul bratelor, dar acestea nu
determina kinematica mersului, ci doar o urmeaza.
1.Rotarea pelvisului in mers este de 4o intr-o directie si 4o in cealalta directie,
deci pelvisul roteaza cu 8o in total. Rotatia devine maxima intr-o parte (pe partea de
pendulare) in momentul dublului sprijin, adica in momentul in care centrul de
greutatte este cel mai coborat pe curba sinusoida pe care o descrie in mers. Rotatia
pelvisului ridica cel mai coborat nivel al centrului de greutate al corpului cu aproape
10 cm.
2.Inclinarea (bascularea) pelvisului se produce in sprijinul pe tot piciorul.
Pelvisul cade cu 4-5o pe partea membrului in balans antrenand si centrul de greutate
al corpului. Caderea pelvisului este contrabalansata de abductorii membrului de
sprijin. Deoarece membrul in pendulare are soldul si genunchiul flectat, acest fapt
blocheaza caderea centrului de greutate (care se afla pe o linie ce trece printre cele
doua coxofemurale).
3.Flexia genunchiului apare tot in momentul de sprijin pe tot piciorul , cand
de la extensia completa a genunchiului in momentul contactului cu calcaiul se
produce apoi in sprijinul de mijloc o flexie de 15 o a genunchiului care va pregati
apoi desprinderea. Aceasta flexie coboara centrul de gravitatie. Aceste trei miscari
pe care le-am prezentat pana acum realizeaza o reducere a miscarilor centrului de
greutate al corpului cu cca. 5 cm.
4.Miscarea piciorului si genunchiului aduce o amorsare a curbei sinusoidale
tot cu cca. 5 cm. Glezna pivoteaza pe calcaiul posterior in faza initiala de contact ca
apoi punctul de pivotare sa avanseze spre piciorul anterior in faza de sfarsit a
sprijinului. Aceasta actiune determina o ridicare a centrului de gravitatie chiar in
momentul in care el era coborat in punctul cel mai de jos. Astfel genunchiul si
piciorul realizeaza o netezire a curbei sinusoidale facuta de miscarile pe verticala ale
centrului de greutate.

38

5.Deplasarea laterala a pelvisului respectiv miscarea pe un plan orizontal a


centrului de gravitate se face spre piciorul de sprijin caci firul de plumb trebuie sa
cada pe acest picior (momentul unipodal). Aceasta inseamna ca centrul de greutate
trebuie sa treaca cand pe stanga cand pe dreapta pe piciorul respectiv de sprijin.
Aceasta miscare totalizeaza cam 15 cm.
Dar valgul anatomic (fiziologic) al genunchiului in combinatie cu adductia
soldului plaseaza membrele inferioare unul langa latul. Daca aceste corecturi nu ar
exista distanta minima intre picioare ar fi egala cu latimea pelvisului in lateralele
caruia sunt plasate coxofemuralele. Aceste corecturi reduc mult deplasarile laterale
ale bazinului. O leganare insa de cca. 5 cm este totusi necesara.
Asadar centrul de gravitate nu descrie o miscare sinusoidala doar pe verticala
ci si una pe orizontala (dreapta - stanga).
In momentul dublului sprijin centrul de greutate este pe mijloc in punctul cel
mai de jos. In sprijin pe un picior el se urca in punctul cel mai de sus si cel mai
lateralizat (miscarea pe orizontala). Dar chiar in momentul in care centrul de
greutate este cel mai ridicat (sprijinul complet pe un picior) inaltimea totala a
corpului este mai mica decat in stand ortostatic. Aceasta datorita flectarii
genunchiului si inclinarii pelvisului in miscare.
In mers membrul inferior este supus la rotatii importante de cca. 25o
provenite din rotatiile: pelvis 8o, femur 8o, tibie 9o. De la inceputul ciclului (atacul cu
calcaiul) si pana la desprindere se produce o rotatie interna care atinge maximum in
mijlocul fazei de sprijin. Apoi rotatia se inverseaza radipd spre extern din momentul
terminarii sprijinului. In mersul pe nisip ud acesta este momentul in care piciorul
arunca nisipul.
Analiza kinematica a mersului este importanta deoarece ea este in stransa
corelare cu consumul energtic din timpul mersului. Consumul energetic determina
aparitia oboselii la mers. El este in raport direct cu miscarile centrului de greutate in
sus si jos si pe orizontala. Cu cat aceste miscari vor fi mai ample, ca atat consumul
energetic va fi mai mare. Cea mai mica energie s-ar consuma cand alunecam pe roti
sau pe patine deoarece centrul de greutate are in acest caz o traiectorie paralela cu
solul.

39

Asa cum se stie, centrul de greutate al corpuli se afla cam in dreptul vertebrei
a doua sacrate la 5 cm mai anterior. Miscarea lui este in mod normal cam de 5 cm pe
axul vertical si tot de 5 cm pe cel orizontal adica chiar mai putin de jumatate din cat
ar fi putut fi daca nu ar exista cele 6 miscari determinante ale mersului. In lipsa lor
miscarile centrului ar depasi 10 cm.
Amplitudinea miscarilor variaza in mod normal cu inaltimea si lungimea
pasului individului, dar indiferent de valoarea acestei amplitudini ea ramane tot
jumatate fata de ce ar putea fi. Exista doua momente de consum energetic maxim in
timpul ciclului de mers:
a). In faza de pendulare spre finalul ei cand se instaleaza o deceleratie a
intregului corp care era pornit spre o miscare inainte;
b). In momentul atingerii solului cu calcaiul se realizeaza o absorbtie de
energie, centrul de greutate avand tendinta sa sa deplaseze inainte in continuare.
Exista o impresie gresita ca mersul cu bastonul sau carje determina o scadere
a consumului energetic al mersului. Un subiect sanatos care merge cu baston sau
carje cu incarcare partiala a unui membru consuma de fapt cu 18-36 % mai mult
energie pe unitatea de distanta. Mersul in carje cu sprijin de antebrat fara incarcarea
deloc a membrului cere o crestere de energie cu 41-61 %. Acelasi consum crescut
este realizat si cand se utilizeaza carje axilare.
In continuare vom vedea care forte musculare relizeaza miscarile membrelor
inferioare:
- in faza de atac cu calcaiul cei mai activi muschi sunt tibialul anterior si
peronierii (grupul pretibial). Cvadricepsul este si el activat ca si abductorii si
adductorii coxofemurali.
- in faza de sprijin sunt activati muschii gambei (inclusiv inversorii si
eversorii piciorului) mai ales in jumatatea a doua a acestor faze. In prima jumatate,
fesierul mare este activat.
-in faza de pendulare intra in joc ischio-gambierii, iar la inceput si adductorii
coapsei.
Evaluarea mersului se va realiza asadar pe baza analizei kinematicii si
kineticii mersului.

40

Mai departe vom prezenta cele patru faze ale mersului pornind de la schema
normala, posibilele perturbari ivite si ce evaluari trebuie facute pentru a intelege
cauzele acestor tulburari.
Faza I: atacul cu talonul
-capul si trunchiul, verticale; bratul opus este proiectat inainte;
-bazinul face o usoara rotatie anterioara;
-genunchiul membrului de atac este extins ;
-piciorul respectiv este in unghi drept cu gamba.
Perturbari ale fazei I:
-Capul si trunchiul se apleaca inainte.
Se controleaza: extensorii genunchiului.
-trunchiul aluneca spre dreapta si soldul se roteaza extern pasul se scurteaza
.

Se controleaza rotatorii interni ai soldului, extensorii genunchiului si

eversorii piciorului .
-bazinul se roteaza posterior.
Se controleaza extensorii soldului si flexorii coapsei
-soldul in abductie
Se controleaza adductorii
-genunchiul in extensie blocata sau in hiperextensie
Se controleaza extensorii si flexorii genunchiului
-piciorul este pe plat, pe sol (caderea antepiciorului)
Se controleaza flexorii dorsali ai piciorului .
Faza II: pozitia medie
- capul si trunchiul verticale;
- bratele apropiate de axa corpului;
- bazinul foarte usor rotat anterior si usor inclinat spre stanga;
- coapsa dreapta moderat rotata extern;
- genunchiul drept extins, iar cel stang usor flexat
Perturbari ale fazei II:
-capul si trunchiul se apleaca inainte, cu o rotatie anterioara crescuta a
bazinului.

41

Se controleaza extensorii genunchiului.


-capul si trunchiul se apleaca inapoi, cu o rotatie posterioara a bazinului.
Se controleza extensorii soldului.
-capul si trunchiul se apleaca spre dreapta, bazinul se ridica pe partea stanga,
in timp ce bratul drept se indeparteaza de corp (mersul fesierului mijlociu)
se controleaza abductorii coapsei drepte.
-bazinul este in rotatie anterioara exagerata
Se controleaza abdominalii si extensorii coapsei (trebuie verificata
amplitudinea extensiei coapsei)
-bazinul este inclinat spre partea stanga (mersul tip Trendelenburg)
Se controleaza abductorii coapsei drepte.
-soldul in rotatie externa exagerata
Se controleaza abductorii si rotatorii interni ai copasei, extensorii
genunchiului si eversorii gleznei
-genunchiul in extensie sau in hiperextensie
Se controleza flexorii si extensorii genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei
(evaluarea amplitudini flexiei dorsale a gleznei)
-genunchiul are o flexie exagerata
Se controleaza flexorii plantari ai gleznei.
Faza III: desprinderea de sol a piciorului
-capul si trunchiul verticale;
-bratul drept inaintea axului corpului, cu cotul usor flectat, bratul
stangusor inapoia axului corpului, cu cotul extins;
- bazinul in rotatie anterioara;
- coapsa dreapta in usoara rotatie externa;
- genunchiul drept usor flectat;
- glezna dreapta in flexie plantara;
- piciorul se sprijina pe partea anterioara;
- degetele in extensie din MTF.
Perturbari ale fazei III:
-bratele sunt la distante diferite pe axa corpului; coatele sunt flectate.

42

Se controleaza flexorii plantari si extensorii coapsei si genunchiului.


-bazinul cu rotatie anterioara exagerata.
Se controleaza abdominalii si extensorii coapsei; trebuie verificata
amplitudinea extensiei coapsei.
-soldul in rotatie externa exagerata.
Se controleaza flexorii plantari si extensorii coapsei si genunchiului
-genunchiul este partial flectat si/sau flexia plantara este limitatat, glezna
putand fi in dorsiflexie.
Se controleaza flexorii plantari.
Faza IV: balansarea .
-capul si trunchiul, verticale ;
-bratele in apropierea axei corpului;
-bazinul cu foarte usoara rotatie anterioara;
-soldul in usoara rotatie interna;
-coapsa si genunchiul drept flectate;
-membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin;
-piciorul in unghi drept pe gamba si usor eversat.
Perturbari ale fazei IV:
-trunchiul aluneca spre stanga in timp ce bazinul se ridica pe dreapta.
Se controleaza flexorii coapsei si genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei.
-bazinul rotat posterior.
Se controleaza extensorii si flexorii coapsei, si se verifica amplitudinea
flexiei.
-coapsa in abductie.
Se controleaza flexorii coapsei si genunchiului, ca si flexorii dorsali ai
piciorului si se verifica amplitudinea adductiei si flexiei coapsei ca si flexia
genunchiului.
-soldul in rotatie externa.
Se controleaza rotatorii interni ai coapsei si eversorii piciorului.
-flexia coapsei si a gambei este exagerata, iar antepiciorul cade (stepaj).
Se controleaza flexorii dorsali ai piciorului.

43

-degetele se tarasc pe sol.


Se controleaza flexorii coapsei, gambei si cei dorsali ai piciorului.

Faza I (A): atacul cu talonul;


Faza a II-a (B): pozitia medie;
Faza a III-a (C): desprinderea de sol;
Faza a IV-a (D): balansul.

44

Mersul disfunctional este clasificat in doua mari categorii:


A.Mersul nedureros se subclasifica in:
1.Mers osteogenic
2.Mers artrogenic
3.Mers miogenic
4.Mers neurogenic
5.Mers senil
In mersul nedureros este afectat mai ales aspectul mersului decat ritmul lui.
B.Mersul dureros
Are in special perturbat ritmul de mers decat aspectul mersului. Aceasta
perturbare este data de transferul rapid al greutatii corpuli de pe membrul inferior
dureros pe cel sanatos. Daca durerea este foarte mare se merge cu soldul,
genunchiul, piciorul flectati, se pune usor piciorul pe pamant si se topaie repede
pe celalalt picior .
In general mersul patologic se datoreaza inegalitatii membrelor, limitarii
mobilitatii articulare, instabilitatii articulare, paraliziilor, ataxiei, durerilor. Exista
cateva tipuri de mers relativ caracteristice, tipice pentru unele boli. Evaluarea
acestor tipuri de mers reprezinta practic observarea si cunoasterea simptomatologiei
bolilor respective.
Tipuri de mers patologic :
-mersul dureros;
-mersul stepat este un mers compensator utilizand o excesiva flexie a soldului
si genunchiului pentru a atenua un membru inferior prea lung functional datorita
caderii labei piciorului (in equin). Apare fie in spasticitatea gastrocnemianului, fie in
paralizia dorsoflexorilor piciorului;
-piciorul equin in faza de balans se datoreaza retracturii tendonului ahilian,
spasticitatii solearului, gastrocnemianului sau tibianului posterior si scaderii fortei
(parezei) tibialului anterior;

45

-genunchi recurvat in faza de sustinere apare in contractura flexorilor


plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea
cvadricepsului;
-mersul cu semnul Trendelenburg, inclinarea laterala a trunchiului pe partea
piciorului de sprijin;apare in scaderea fortei abductorilor soldului si in durerea de
sold in mers; bilateralitatea semnului da mersul leganat (de rata);
-mersul cu hiperextensia trunchiului, mers leganat spre spate (pentru a
impiedica caderea inainte) ce apare in paralizia extensorilor soldului;
-mers tarsait care reduce mult faza de balans sau realizand-o cu mentinerea
unui usor contact cu solul; apare la batrani , persoane cu slabire severa , etc;
-mers bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu pasi mici, tepeni
etc;
Observarea se face printr-o testare standardizata: bolnavul sta pe scaun se
ridica incepe sa mearga (initierea mersului ) merge 10 m se intoarce 180 o
merge pana la scaun se aseaza.
In ultimi 10-12 ani studiile asupra mersului s-au inmultit datorita importantei
tot mai mari care s-a acordat patologiei si respectiv recuperarii mersului.
Echilibrul in mers este cel mai precar, data fiind altemanta unipodala cu o
suprafata mica de sprijin si cu CG-ul cel mai ridicat si care descrie o traiectorie
sinusoida in timpul mersului, cum se vede in figura alaturata.
Mersul cu baston marind baza de sustinere usureaza mult echilibrul.
Antrenarea echilibrului mersului se face micsorand suprafata de sprijin (mers pe
varfuri, pe calcaie, pe marginea piciorului), mergand cu pasii pe aceeasi linie (in
tandem) sau cu pasi incrucisati. Mersul pe o bara de asemenea cere un bun echilibru,
ca si mersul pe un teren alunecos (astfel de terenuri se creeaza si artificial pentru
antrenament). Cresterea vitezei de mers este un important mijloc de progresie a
antrenamentului, motiv pentru care covorul rulant a devenit cel mai utilizat aparat de
antrenament.
Schimbarile de ritm in mers intra de asemenea in programul de antrenament,
ca si mersul in timp, ce se citeste sau se priveste in jur - retinand insemnele puse
special.

46

Traiectoria centrului de gravitate in ciclu de mers


CG= centrul de gravitate; CP= centrul de presiune in mers; CCD= contact calcai drept; CCS=
contact calcai stang; RHD= ridicarea halucelui drept; RHS= ridicarea halucelui stang ( dupa
Patla A.

47

Obiective de recuperare in gonartroza

1).-Combaterea durerii
2).- Cresterea stabilitatii genunchiului
3).- Mentinerea si cresterea mobilitatii.
1).- Combaterea durerii
a) -repaus pentru descarcarea articulara;
- utilizarea bastonului sau carjei in functie de leziune;
- postura este de 25 30o in flexie cu perna sub coapsa pentru relaxarea
capsulo-ligamentara.
b) -tratament medicamentos antalgic,antiinflamator,sedativ.
c) - Fizioterapie antalgica :
- electroterapie (gaivanizari, ionizari cu novocaina +CaCl2, curenti
diadinamici, Trabert, curenti interferentiali, unde scurte doze oligoterme):
- comprese stimulante;
- impachetari cu parafina, namol sau crioterapie (in functie de leziune);
- ultraviolete suberitem sau eritem;
- Rx terapie de la caz la caz.
2).- Cresterea stabilitatii genunchiului:
Terapie igienica: scadere in greutate, evitarea ortostatismului prelungit, a
mersului pe teren accidentat, urcatul, coboratul scarilor;
Folosirea de orteze care sa suplineasca instabilitatea laterala sau posterioara a
genunchiului; Pentru intarirea stabilitatii pasive se efectueaza intinderi repetate,
tractiuni ligamentare.
Tonifierea cvadricepsului constituie obiectivul principal in recuperarea
genunchiului, orice traumatism ducand rapid la hipotrofia lui.

48

Se realizeaza prin exercitii izometrice si cu contrarezistenta cu incarcare

progresiva tip De Lorme.


a).- Exercitiile izometnce se executa din decubit dorsal, sezand sau
ortostatism in diverse variante in unghiuri variabile ale gradelor de extensie.
b). Exercitii contrarezistenta se efectueaza din pozitia sezind sau decubit
dorsal cu opunerea rezistentei in 1/3 inferioara a gambei; forta maxima solicitata este
de la flexie de 90o-45o.
Se mai pot folosi pozitiile "quadrupedala" sau decubit ventral cu instalatii de
scripete, arcuri etc;
Exercitii cu incarcare progresiva (De Lorme) se efectueaza din sezand cu
fixare de greutati la nivelul gleznelor cu extensia gambei pana la senzatia de
oboseala musculara cu tractiune pe ligamente si solicitare maxima a cvadricepsului
pe ultimele 45o de extensie putandu-se ajunge la 12-15 kg :-obinerea unei andurante
optime.
Pentru recuperarea vastului intern se utilizeaza exercitiite cu rezistenta pe
ultimele 15-20o extensie sau izometrie cu genunchiul in unghiuri variabile intre

20-

0o, optim din pozitie sezanda.


Pentru dreptul anterior functia extensoare e maxima cand soldul este la 180 o
cu antrenarea muschiului la o flexie coxofemurala intre 90135o. Se recomanda:
- bicicleta ergometrica;
- mers pe teren in panta;
- genuflexie (50 % din flexia totala)
- alergari, urcatul, coboratul scarilor.
Forta extensorilor este de 1,5-2,5 ori mai mare ca a flexorilor.
Tonifierea ischiogambierilor: au tendinta la retractura si stabilizeaza posterior
genunchiul, necesitand exercitii izometrice si cu rezistenta cu eficienta maxima pe
ultimele 15-20o de extensie (decubit ventral, sac de nisip sub genunchi, flexie de 1520o: rezistenta opusa in spatiul popliteu; sau decubit dorsal cu rezistenta pe genunchi
si glezna anterior la miscarea de extensie a pacientuiui.

49

Exercitiile de contrarezistenta pot fi indicate din decubit ventral cu ajutoru!


scripetilor sau din sezand cu gambele incrucisate.
Toniefierea muchiului tensorul fasciei lata: stabilizator lateral, se recomanda
exercitii din decubit hetero-lateral cu abductia membrului inferior, incarcare
progresiva cu greutati la nivelul gleznei si executarea de flexii si extensii din sold.
Tonifierea tricepsului sural (muchii gemeni i muchiul solear au tendinta la
hipotrofie si se indica exercitii de ridicari pe varf din sprijin unipodal, apoi cu
greutati progresive pe umeri sau decubit ventral pe masa de elongatie in plan inclinat
cu impingerea piciorului in flexie plantara.
.

3).-Meninerea i creterea mobilitii articulare


Este absolut necesar pentru combaterea redorii articulare si recuperarea unor

unghiuri utile de miscare care sa permita desfasurarea unor activitati uzuale sau
profesionale.
Combaterea flexumului de genunchi (care poate fi consecinta retractiei
ischiogambierilor,capsulei posterioare sau organizarii fibroase a aparatului capsuloligamentar lateral prin imobilizari sau traumatism.
Fizioterapia:
- Electroterapie:
-galvanizari, ionizari, curenti diadinamici;
-curenti de medie frecventa, interferentiali;
-ultrasunet;
-masaj.
- Termoterapie (parafina, namol); la inflamatie-crioterapie. Se indica:
- saci de nisip sau greutati progresive pe genunchi care forteaza
extensia;
- atele corectoare aplicate succesiv;
- reducere fortata sub anestezie.
- ameliorarea si cresterea miscarii de flexie a genunchiului.
- Fizioterapie:
- impachetari cu parafina, namol;
50

- unde scurte doze medii, preferabil in camp inductor;


- infrarosii (sollux, bai de lumina partiale)
- masaj clasic
- masaj Cyriax transversal profund atat in flexie, cat si extensie.
-Hidrokinetoterapie: bai trefla, bazin.

TRATAMENT IN GONARTROZA
1. Masurle igienice urmaresc descarcarea" la maxim a genunchiului prin
sprijinirea in baston, evitarea suprasolicitarii functionale, renuntarea la o serie de
activitati sportive, altemarea ortostatismului si mersului cu perioade frecvente de
repaus, evitarea mersului pe distante mari si, mai ales, pe teren accidentat, reducerea
la minimum a urcatului si coboratului scarilor, combaterea excesului ponderal.
2. Medicatia cu actiune simptomatica rapida.
Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroide este justificata pentru reducerea
durerilor si inflamatiilor si pentru ameliorarea mobilitatii, dar nu este necesara pentru
o perioada lunga de timp in artrozele neactivate. In puseurile acute inflamatorii
(artroza activata) mai accentuate, mai ales in cazul hidartrozelor repetate, infiltratiile
intraarticulare cortizonice sunt frecvent prescrise. Tinand cont de ipoteza ca aceste
medicamente ar avea si actiuni secundare nocive asupra condrocitelor, se recomanda
prescrierea de doze moderate si pe perioade scurte.
i in perioadele mai dureroase pot fi utile si aplicatiile topice de AINS (ungueute,
geluri, frictiuni).
In afara puseurilor acute este indicata medicatia antiartrozica simptomatica
cu actiune lenta: condroitinsulfat (Structum, Condro-Sulf); diacetilreina; efectele
simptomatice devin evidente dupa 30-60 de zile si au o remanenta de circa doua luni,
dupa oprirea tratamentului.
In stadiul actual nici un medicament nu poate fi incadrat in grupa medicatiei
antiartozice de fond" (condroprotectoare), intrucat nu s-a putut demonstra
capacitatea acestora de a preveni, a intarzia evolutia sau a repara leziunile artrozice
51

ale cartilajului articular. Desi rezultatele studiilor efectuate in ultimii ani nu au fost
concludente continua sa se utilizeze Rumalon-ul si Arteparon-ul, sub titlul de
condroprotectoare" si, de asemenea, unele preparate iodosulfuroase.
3. In afara puseurilor acute se asociaza in tratament electro-, termo- si
hidroterapia. Curentii de inalta frecventa (undelescurte) sunt utilizate pentru
efectele lor hiperemiante si de activare a metabolismului structurilor articulare;
terapia cu ultrasunete, pentru efectele analgezice, hiperemiante si anti-scleroase;
masajul membrelor inferioare si gimnastica reeducativa, urmarind tonificarea
grupelor musculare deficitare si a unor hiperlaxitati ligamentare, in scopul
recuperarii mobilitatii si stabilitatii genunchiului.
In puseurile acute (artroza activata) cu dureri vii, crioterapia (impachetari
cu gheata, punga cu gheata .a.) este utila, oprind sau reducand procesul inflamator
local.
Aplicarea de caldura produce hiperemie, decontractura musculara si cresterea
metabolismului.
Cura balneara cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice mareste troficitatea
structurilor articulare si a aparatului musculoliganientar, ameliorand mobilitatea si
accelerand procesul de recuperare; balneokinetoterapia in piscina cu apa calda (mai
ales cu exercitii de pedalaj" si inot) este deosebit de utila.
4. Tratamentele chirurgicale s-au dezvoltat in doua directii: chirurgia
deformatiilor preartrozice, cu caracter preventiv (vizand restabilirea morfogeometriei normale a articulatiei inainte de aparitia sau de accentuarea leziunilor
artrozice) si chirurgia artrozelor constituite (corectiva si compensatoare).
a) Gonartrozele secundare pe genu varum pot beneficia de osteotomia tibiala
de corectie, care restabileste axa mecanica femurotibiala si o distributie fiziologica a
presiunilor. Daca osteotomia este precoce, iar leziunile artrozice sunt incipiente sau
moderate, evolutia acestora este stopata; unele studii consemneaza chiar o
retrocedare a leziunilor. Cand leziunile sunt ceva mai avansate (si s-a putut stabili
clar ca sunt secundare deviatiei axiale) se poate recomanda osteotomia, cu conditia
ca suprafata articulara sa nu fie prea alterata sau deformata, iar flexia genunchiului sa
nu fie scazuta sub 80-90o. Recuperarea postoperatorie dureaza 3-4 luni.

52

b) In artroza femuropatelara secundara subluxatiei rotulei (dar fara deviatii


axiale femurotibiale in varrus sau valgus) se indica operatia Roux (sectionarea
aripioarei rotuliene externe si rezecarea osteofitelor); pentru reaxarea rotulei se
practica transpozitia interna a tuberozitatii tibiale anterioare. Pentru influentarea
leziunilor artrozice femuropatelare sau globale se poate asocia si operatia Maquet
(avansarea tendonului rotulian cu 2 cm reduce presiunea articulara cu 50 %),
ameliorand conditiile biomecanice ale proceselor reparatorii.
c) In sindromul de hiperpresiune rotuliana externa (rotula normal axata dar
basculata pe versantul sau extern, consecutiv sclerozei retractile a aripioarei rotuliene
externe) se practica sectionarea aripioarei rotuliene externe, prevenind astfel
accentuarea leziunilor artrozice femuropatelare.
d) In cazul asocierii gonartrozei cu o instabilitate laterala, o reeducare
sistematica permite compensarea partiala a deficitului functional. Daca este afectat
ligamentul colateral extern (permitand un grad de varus pasiv) se tonifica electiv
planul muscular extern (bicepsul crural si tensorul fasciei lata). Daca este afectat
ligamentul colateral intern (permitand un grad de valgus pasiv) se toniflca electiv
planul muscular intern (semimembranosul, semitendinosul, dreptul intern si
croitorul).
In cazul unei leziuni avansate sau unei rupturi ligamentare se practica o
sindesmoplastie (reeducarea postoperatorie dureaza circa doua luni).
In cazul asocierii gonartrozei cu o instabilitate sagitala consecutiva afectarii
ligamentelor

incrucisate

anterioare

(sertar

anterior"

prezent,

insuficienta

cvadricepsului, tendinta la flexum) se tonifica electiv cvadricepsul. Daca


instabilitatea este consecutiva afectarii ligamentelor incrucisate posterioare (sertar
posterior" prezent, insuficienta tricepsului sural, tendinta la genu recurvatum) se
tonifica simultan gemenii (pentru a reface planul de sprijin posterior) si cvadricepsul
(care asigura controlul flexiei).
In cazul asocierii unei instabilitati rotatorii (consecutive fie leziunii ligamentului
colateral intern, asociat cu leziunea ligamentului incrucisat posterior, fie a
ligamentului colateral extern si incrucisat anterior), programul de recuperare asociaza

53

metodele mentionate mai sus. In rupturi ligamentare sau leziuni avansate se


recomanda tendinoplastii sau sindesmoplastii.
e) In hidartrozele frecvent recidivante sau in gonartroza cu inflamatii
prelungite si rebele la tratament (suspectata a fi in realitate o monoartrita reumatoida
pe fond artrozic), sinovectomia poate reprezenta o solutie terapeutica, permitand in
acelasi timp precizarea diagnosticului. Recuperarea postoperatorie dureaza in medie
30 de zile.
f) In gonartrozele cu leziuni distructive mari, cu deformatii accentuate, cu
deviatii axiale peste 30o, cu instabilitate marcata, dureri persistente si deficit grav de
mers, sub varsta de 50-60 de ani se indica artrodeza, iar peste 60 de ani se indica
artroplastia genunchiului.

GIMNASTICA MEDICALA IN TRATAMENTUL GONARTROZEI


Gonartroza (artroza genunchiului) este o forma o reumatismului degenerativ
al genunchiului. Poate apare la un singur sau la ambii genunchi. Gonartroza poate sa
apara la ambele sexe, dar mai oles la femei, de regula in jurul virstei de 40 de ani.
Debuteoza cu dureri in genunchii in poziia stand, la urcarea si coborarea scarilor,
mers indelungat, mai ales pe teren variat si se calmeaza in pozitia culcat, cu
genunchii intinsi. Daca nu se face un tratament corespunzator si la timp, genunchiul
se deformeaza, nu mai poate fi intins complet, mersul devine greoi si pozitia de stand
defectuoasa. Principalele cauze care favorizeoza artroza genunchiului sunt :
traumatismele genunchiului, cresterea greutatii corpului peste limitele normale
(atatea kilograme cati centimetri sunt peste inaltimea de un m), suprasolicitarea
genunchilor, predispozitia ereditara etc.
Indicatii si contraindicatii
In scop profiloctic (prevenire) dar si curativ, se recomanda pastrarea greutatii
corpului in limite normale.
Cel mai indicat sport, de procticat fara caracter competitional, este inotul, care
usureaza efectuarea miscarilor genunchilor.

54

Pentru combaterea redorii de genunchi (micsorarea mobilitatii), care ajung sa fie


semiflexati, se indica un procedeu din culcat pe spate cu membrele intinse, asezind
saculeti cu nisip de 23 kg deasupra genunchilor si mentinerea lor 1015 minute.
Imediat dupa ameliororea durerilor se indica gimnastica medicala sub supraveghere
medicala si apoi se poate face si acasa in baza indicatiilor date in prezenta lucrare.
Lectia de gimnastica medicala se face zilnic sau de 2 ori pe zi timp de 30 de
minute, dimineata si dupa-amiaza.
Inainte de gimnastica se face masajul calmant (automasaj) la nivelul genunchiului
si coapsei.
Tratamentul medicamentos si fizioterapic amelioreaza durerile, iar gimnastica
medicala asigura mobilitatea si stabilitatea genunchilor.
Stabilitatea genunchilor se obtine prin exercitii de tonificare a muschiului
cvadriceps (anterior al coopsei), care face extensia gambei pe coapsa, prin
ingreunarea miscarilor si contractii izometrice (incordari ale muschiului fara
deplasarea segmentelor).
Cele mai indicate pozitii de lucru sunt : sezand, culcat si putin stand cu sprijin.
Sunt indicate miscarile in apa calda, care usureaza executia.
Este contraindicata pozitia stand timp indelungat, ghemuit si pe genunchi
(parchetarii)
Se contraindica, de asemenea, transportarea unor greutati mai mari de 5-6 kg pe
distante mari.
Program de gimnastica medicala de initiere
Sezand departat : se face un masaj calmant (automasaj) in jurul genunchiului si pe
coapsa, timp de 35 minute.
Pedalaj pe bicicleta de camera timp de 510 minute, in ritm da 30 pedalari pe
minut.
Sezand la marginea mesei cu gambele atarnand : intinderea genunchilor cu
mentinerea pozitiei 5 secunde, revenire la pozitia de baza. Exercitiul se executa de
1012 ori.

55

Intreg sezand : ridicarea membrelor inferioare intinse cu mentinerea pozitiei 5


secunde, revenire la pozitia initiala. Se va repeta de 1012 ori.
Culcat pe spate : pedalaj ca la bicicleta timp de un minut.
Aceeasi pozitie : ducerea genunchilor pe abdomen, revenire la pozitia initiala.
Miscarea se repeta lent de 15 ori.
Stand cu fata la scara fixa (perete), mainile sprijinite de ea la inaltimea umerilor :
ducerea genunchiului stang la piept, revenire cu piciorul jos si se executa la fel cu
dreptul. Se repeta alternativ de 20 de ori.
Aceeasi pozitie : ducerea calcaiului stang la sezuta, coborarea piciorului si se
repeta cu dreptul. Miscarea se executa alternativ de 20 de ori lent.
Aceeasi pozitie : indoirea genunchilor (ghemuire), revenire la pozitia stand. Se va
executa de 7-8 ori lent.
Sezand pe scaun cu mingea medicinala (carte) de un kg intre glezne : intinderea
genunchilor cu mentinerea pozitiei 5 secunde, revenire la pozitia de baza. Se va
executa de 10-12 ori.

Cu timpul se va folosi o minge de 2 si 3 kg.


- Intreg sezand : tarare pe sezuta intr-o camera cu parchet sau linoleum pe o distanta
de 20-30 m.
Sezand pe scaun avand saculeti cu nisip de un kg fixati la glezne : ridicarea
genunchilor la piept cu mentinerea pozitiei 5 secunde, revenire cu picioarele pe
podea. Miscarea se executa lent de 10-12 ori.
56

- Culcat pe spate, pe masa, cu gambele atarnand si avand saculeti cu nisip de un kg


fixati la glezne : intinderea membrelor inferioore cu mentinerea pozitiei 5 secunde,
revenire la pozitia de baza. Miscarea se repeta de 1012 ori.

- Culcat cu fata in jos : indoirea genunchiului stang impingand cu piciorul drept la


nivelul gleznei. Se executa de 1012 ori lent si apoi se repeta la fel cu dreptul
impingand cu stangul.

Sezand in cada cu apa calda : ducerea genunchilor la piept cu mentinerea pozitiei


5 secunde, revenire la pozitia initiola. Se va repeta de 1520 de ori.
Aceeasi pozitie : aplecarea trunchiului inainte asezand mainile pe genunchi si
apasand usor in jos pentru intinderea lor. Se executa de 10-15 ori.

57

Aceeasi pozitie : pedalaj ca la bicicleta fara scoaterea picioarelor din apa, timp de
12 minute.
Aceeasi pozitie : alunecarea sezutei spre calcaie concomitent cu indoirea
genunchilor, revenire la pozitia initiala. Miscarea se executa lent de 15 ori.
Aceeasi pozitie : indoirea si intinderea genunchilor cu mentinerea picioarelor la
inaltimea de 2030 cm de fundul cazii. Se executa de 1520 de ori lent.
Exercitii din pozitia sezind
Intreg sezand, avand saculeti cu nisip de un kg fixati deasupra gleznelor :
ridicarea membrului inferior stang intins din genunchi, revenire cu piciorul jos si se
repeta la fel cu dreptul. Miscarea se executa de 10 ori cu fiecare membru inferior.
Aceeasi pozitie, avand mingea medicinala (carte) de 2 kg intre glezne : ducerea
genunchilor la piept, revenire la pozitia initiala. Se va repeta de 1012 ori lent.
Sezand cu genunchii indoiti, talpile pe podea, avand saculeti cu nisip de un kg
fixati la glezne : ducerea membrului inferior stang intins la 45 o cu mentinerea
pozitiei 5 secunde, revenire la pozitia initiala si se executa cu dreptul la fel. Se va
repeta de 20 de ori alternativ.
Exercitii din pozitia culcat
Culcat pe partea stanga cu bratele in prelungirea corpului si avand un saculet cu
nisip de 2 kg fixat la glezna piciorului drept : ducerea genunchiului drept la piept,
revenire la pozitia initiala. Miscarea se executa de 1012 ori lent si apoi se schimba
partea pentru a se repeta cu genunchiul stang.
Aceeasi pozitie : balansul membrului inferior drept inainte si inapoi cu maximum
de amplitudine. Se executa de 1012 ori lent si opoi se schimba partea pentru a se
repeta cu stangul la fel.
Culcat cu fata in jos, avand mingea medicinala (cartea) de 2 kg intre glezne ;
indoirea genunchilor ducand calcaiele spre sezuta, revenire la pozitio initiala.
Exercitiul se executa lent de 1012 ori.
Culcat cu fata in jos cu genunchii indoiti si gambele la verticala, avand saculeti cu
nisip de un kg fixati pe talpi : ridicarea coapsei stangi de pe podea (extensia coapsei)
tinind gamba in sus, revenire la pozitia de baza si se repeta la fel cu coapsa dreapta.
Miscarea se va executa alternativ de 10-12 ori lent.
58

Exercitii din pozitia stind


Stand cu spatele la scara fixa : atarnat concomitent cu ducerea genunchilor la
piept, avand saculeti cu nisip de un kg fixati la glezne, revenire la pozitia initiala. Se
repeta de 10-12 ori lent.

Stand cu fata la scara fixa (perete), sprijinit la nivelul umerilor : ridicare pe


varfuri cu mentinerea pozitiei 5 secunde, revenire cu calcaiele pe podea. Se va repeta
de 1015 ori.
Stand in fata bancii (scaunel) : urcare pe banca cu piciorul stang, coborare de pe
banca si se repeta cu dreptul. Miscarea se va repeta alternativ de 20 de ori .

Stand cu fata la scara fixa, avand saculeti cu nisip de 1- 2 kg fixati pe partea


posterioara a gleznelor la nivelul tendonului lui Achile : atarnat de scara concomitent
cu ducerea calcaielor la sezuta, revenire la pozitia initiala. Se executa de 1012 ori.

59

CAPITOLUL III
Organizarea cercetarii

Metoda bibliografica
Pentru intocmirea acestei lucrari am consultat carti de specialitate din publicatii

romanesti si din strainatate din care am extras informatiile care m-au ghidat catre
stabilirea procesului de recuperare.

Stabilirea lotului de pacienti


Cercetarea s-a efectuat pe o perioada de 6 luni, intre decembrie 2004 mai
2005, pe un lot de 10 pacienti cu diagnosticul de gonartroza bilaterala, dintre care 4
brbati si 6 femei. Studiul s-a desfasurat la Spitalul de BALNEOZIOTERAPIE si
RECUPERARE din Timisoara si Laboratorul de kinetoterapie si biomecanica a
Facultatii de Educatie Fizica si Sport din cadrul Universitatii de Vest, Timisoara

Metoda de lucru
Am inceput realizarea lotului de studiu prin bunavointa D-Lui Conf. Dr.
Dragoi Mihai care mi-a facilitat accesul in Spitalul de BALNEOZIOTERAPIE si
RECUPERARE din Timisoara, si m-a ajutat sa stabilesc un program de recuperare
adecvat pentru subiectii alesi. O alta parte a studiului s-a desfasurat in laboratorul de
kinetoterapie si biomecanica a Facultatii de Educatie Fizica si Sport din cadrul
Universitatii de Vest, Timisoara, unde impreuna cu D-na Lector Dr. Barzu Mariana
am efectuat o serie de filmari asupra lotului de pacienti si a unui grup de sportivi cu
scopul de a analiza diferentele dintre mersul normal si cel patologic (in gonartroza).
Laboratorul de kinetoterapie este dotat cu :
- oglinzi
- biciclete
- dispozitive pentru dezvoltarea mobilitii articulare

60

- 3 spaliere
- platou pentru analiza mersului
- doua camere video pentru anlizarea mersului
- mese pentru masaj
- banci pentru reeducarea echilibrului
- biciclete ergometrice
- banda rulanta

Documentarea
Documentarea cazurilor s-a realizat prin discutii directe cu pacientii si
achizitia de date din fisa de internare, dupa care am trecut la pasul urmator, adica
bateria de masuratori si filmarea mersului la subiectii alesi.

Sarcini
1. organizarea lotului de pacienti
2. stabilirea mijloacelor de apreciere
3. elaborarea unor programe de recuperare si testarea lor
4. analiza si interpretarea rezultatelor
5. concluzii

61

Organizarea lotului de pacienti


Lotul pacientilor este impartit pe sexe (6 femei si 4 barbati) dupa cum
urmeaza in urmatorul grafic:

In urma unui sondaj efectuat asupra varstei lotului alcatuit din cei 10 pacienti
cu gonartroza, am constatat ca aceasta este cuprinsa intre 37 si 87 de ani si am
incercat sa impart lotul pacientilor pe varste dupa cum urmeaza:
-

intre 37 si 50 de ani avem 3 pacienti (30 %)

intre 51 si 60 de ani avem 3 pacienti (30 %)

intre 67 si 87 de ani avem 4 pacienti (40 %)

62

Astfel, am observat ca exista un grad mai ridicat de aparitie a gonartrozei la


persoanele cu varstele cuprinse intre 67 si 87 de ani.
Nr
Nume/
Prenume

Sex

Varsta

Diagnostic

1.

I.M.

37

2.

S.P.

74

3.

P.A.A.

50

4.

P.M.

67

5.

I.A.M.

51

6.

C.S.

87

7.

M.M.

46

8.

P.S.

60

9.

I.L.

55

10.

P.I.

71

Gonartroza
bilaterala
Gonartroza
bilaterala
Gonartroza
bilaterala
Gonartroza
bilaterala
Gonartroza
bilaterala
Gonartroza
bilaterala
Gonartroza
bilaterala
Gonartroza
bilaterala
Gonartroza
bilaterala
Gonartroza
bilaterala

Urban(U)Rural(R)/

Lotul studiat a fost alcatuit din 10 pacienti prezentati in urmatorul tabel:

Ocupatia

Pensionara

Pensionara

Casnica

Pensionara

Pensionara

Pensionar

U
U

Confectioner
incaltaminte
Pensionar

Pensionar

Pensionar

Martor
(M) /
Experiment
(E)

E
E
E
M
M
E
E
M
M
M

Pacientii din lotul studiat au provenit din medii diferite dupa cum urmeaza:
- 6 pacienti ( 60%) provin din mediul urban (R);
- 4 pacienti ( 40% ) provin din mediul rural (U).

63

Metode de masurare si evaluare


In vederea planului general si etapelor de recuperare am folosit urmatoarele
masuratori:
a) Masuratori antropometrice:
Dimensiuni longitudinale: inaltime, lungimea membrelor inferioare
Diametre (dimensiuni) transversale: diametrul biacromial, diametrul
bitrohanterian:
Dimensiuni ale masei somatice: greutatea
Cu ajutorul goniometrului am determinat amplitudinea miscarilor active si
pasive in articulatia coxofemurala atat la un membru cat si la celalalt.
Pentru a aprecia tonusul muscular am folosit miotonometrul. Se masoara atat
in stare de relaxare, cat si in contractie. Valorile de repaus 50-60 U.I. pentru fete si
60-70 U.I. la baieti, iar in contractie 110-120 U.I. la fete si 120-150 U.I. la baieti.
Inaltimea(statura sau talia) se masoara intre vertex si planul plantelor.
Subiectul se va pozitiona in stand cu spatele langa un perete: vertexul se marcheaza
cu un echer: o cateta se aplica pe vertex, iar unghiul drept pe perete.
Lungimea membrului inferior intre punctul iliospinal (SIAS) si sfirion tibiale:
subiectul este pozitionat in stand sau decubit dorsal, cu membrele inferioare in
extensie.
Diametrul biacromial intre punctele acromiale, cu subiectul in pozitia stand si
membrele superioare pe langa trunchi.
Diametrul bitrohanterian intre punctele trohanteriene, care vor fi mai intai
evidentiate; subiectul este in ortostatism, cu calcaiele apropiate.
Greutatea se masoara cu ajutorul unui cantar.
In cadrul etapelor de lucru am repetet aceste testari si in functie de rezultatele
obtinute am alcatuit programul de recuperare.

64

CAPITOLUL IV
REZULTATE SI DISCUTII

CAZUISTICA:
Cazul I face parte din lotul experimental
Nume si prenume: I.M.
Data nasterii: 05.01.1968
Varsta: 37 de ani
Sex: F
Talie: 1,65 m
Greutate: 67 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala decompensata algic si functional
Epicriza:
- bolnava aflata la prima internare in clinica de BFT din Timisoara
(Balneofizioterapie), s-a prezentat la clinica acuzand dureri mari la nivelul ambilor
genunchi.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- genunchi voluminosi
- membrul stang mai scurt cu 1 cm
Palpare:
- crepitatii la nivelul articulatiilor genunchiului in timpul mobilizarilor
Mobilitate:
- limitarea mobilitatii genunchiului bilateral
- crepitatii la mobilizarea genunchilor bilateral
Mersul:
- posibil pe varfuri si calcaie

65

Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian bilateral
- reflex achilian bilateral

Stadiul initial
Miotonometria genunchiului

Membrul
test
at

Dr.
Stg.

Cvadriceps

R
70
87

Biceps

C
75
92

R
70
74

Triceps
sur
al

f
e
m
u
r
a
l
C
R
89
74
93
80

C
88
98

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Articulatia

Genunchiul

Miscarea

Valori normale
Activ

Pasiv

Flexie

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

90 o
93 o
0o
0o
30 o
32 o
10 o
12 o

95 o
97 o
0o
0o
33 o
34 o
13 o
14 o

Cazul II face parte din lotul experimental


Nume si prenume: S.P.
Data nasterii: 10.02.1931

66

Varsta: 74 de ani
Sex: F
Talie: 1,58 m
Greutate: 55 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala decompensata algic, static si dinamic, predominant stanga
Epicriza:
- bolnava in varsta de 74 de ani s-a internat in clinica de BFT din Timisoara,
prezentand dureri la nivelul genunchilor bilateral, cu caracter mecanic
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- flexum genunchi stang 10 grade
- membrul stang mai scurt cu 1 cm
Palpare:
- crepitatii la nivelul genunchiulor bilateral
Mobilitate:
- limitarea mobilitatii genunchiului bilateral
-crepitatii la mobilizarea genunchilor bilateral
Mersul:
- cu pasi mici, dificil, pe varfuri si calcaie
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian diminuat unilateral (stang)
- reflex achilian bilateral

Stadiul initial
Valori goniometrice la nivelul genunchiului

67

Articulatia

Genunchiul

Miscarea

Valori normale

Membrul

Activ

Pasiv

Flexie

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Sector de mobilitate

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Activ

Pasiv

94 o
96 o
0o
0o
33 o
34 o
11 o
13 o

98 o
99 o
0o
0o
36 o
37 o
14 o
15 o

Miotonometria genunchiului

Membrul
test
at

Dr.
Stg.

Cvadriceps

R
70
89

C
75
94

Biceps

R
70
75

Triceps
sur
al

f
e
m
u
r
a
l
C
R
89
74
92
79

C
104
108

Cazul III face parte din lotul experimental


Nume si prenume: P.A.A.
Data nasterii: 10.06.1955
Varsta: 50 de ani
Sex: F
Talie: 1,70 m
Greutate: 67 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala predominant dreapta
Epicriza:
68

- pacienta in varsta de 50 de ani s-a prezentat la clinica de BFT din Timisoara,


pezentand dureri la nivelul genunchilor bilateral, predominant drept
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- membrul stang mai scurt cu 1 cm
- flexum genunchi stang 10o
Palpare:
- crepitatii la nivelul genunchiulor bilateral
Mobilitate:
- limitarea usoara a mobilitatii genunchiului drept, flexie 90o
-crepitatii la mobilizarea genunchilor bilateral

Mersul:
- posibil pe varfuri si calcaie
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian diminuat bilateral
-reflex achilian prezent bilateral

Stadiul initial
Miotonometria genunchiului

Membrul
test
at

Dr.
Stg.

Cvadriceps

R
90
90

C
95
94

Biceps

R
85
89

Triceps
f
sur
e
al
m
u
r
a
l
C
R
C
92
80 91
94
89 94

69

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Articulatia

Genunchiul

Miscarea

Valori normale
Activ

Pasiv

Flexie

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

90 o
110 o
0o
0o
29 o
31 o
9o
10 o

95 o
117 o
0o
0o
32 o
33 o
11 o
13 o

Cazul IV face parte din lotul martor


Nume si prenume: P.M.
Data nasterii: 02.11.1938
Varsta: 67 de ani
Sex: F
Talie: 1,62 m
Greutate: 73 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala decompensata algic si functional
Epicriza:
- bolnava cu multiple internari in clinica de BFT din Timisoara. Boala a debutat in
1982 cu dureri la nivelul genuchiului bilateral, cu caracter mecanic. A urmat
tratament cu Diclofenac si Movalis, cu ameliorarea temporala a durerii. Treptat
durerile au revenit, iar in prezent s-a internat pentru tratament de specialatate.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- membrul drept mai scurt cu 1 cm
- genunchi voluminosi, deformati
- obezitate gradul I

70

Palpare:
- crepitatii la nivelul genunchiulor bilateral
- durere la palparea fundurilor de sac rotulian bilateral
Mobilitate:
- usoara limitare a flexiei genunchiului drept
- crepitatii la mobilizarea genunchilor bilateral
- IS= 0 cm
- Laseque - bilateral
- Patrick - bilateral
Mersul:
- leganat, posibil pe varfuri si calcaie
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian prezent bilateral
-reflex achilian prezent bilateral

Stadiul initial
Miotonometria genunchiului

Membrul
test
at

Dr.
Stg.

Cvadriceps

R
70
87

C
75
92

Biceps

R
70
74

Triceps
f
sur
e
al
m
u
r
a
l
C
R
C
89
74 88
93
80 98

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

71

Articulatia

Genunchiul

Miscarea

Valori normale
Activ

Pasiv

Flexie

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

80 o
95 o
0o
0o
31 o
32 o
8o
11 o

100 o
110 o
0o
0o
35 o
37 o
11 o
13 o

Cazul V face parte din lotul martor


Nume si prenume: I.A.M.
Data nasterii: 10.12.1954
Varsta: 51 de ani
Sex: F
Talie: 1,65 m
Greutate: 84 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala decompensata algic

Epicriza:
-durere la nivelul genunchiului bilateral, insotite de parestezii pe fata externa si
interna a gambei drepte (pe tgraseul SPE si SPI) si de asemenea cu iradieri
anterioare, gonalgii bilaterale, mers digicil, protejat in baston, purtarea unor
genunchiere. I se face si kinetoterapie la domiciliu.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- membrul drept mai scurt cu 1 cm
- genunchi varrum bilateral
- genunchi mariti de volum prin tesut adipos
Palpare:

72

- crepitatii la nivelul genunchiulor bilateral


- hipoestezie cutanata SPE drept
Mobilitate:
- limitare a flexiei genunchiului stang, flexie 90o
- durere la mobilizarea genunchiului drept
- IS= 5 cm
- Laseque - bilateral
Mersul:
- cu pasi mici
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian abolit pe dreapta
- reflex achilian diminuat bilateral

Stadiul initial
Miotonometria genunchiului

Membrul
test
at

Dr.
Stg.

Cvadriceps

R
70
74

C
85
92

Biceps

R
75
81

Triceps
f
sur
e
al
m
u
r
a
l
C
R
C
94
75 88
100 82 98

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

73

Articulatia

Genunchiul

Miscarea

Valori normale
Activ

Pasiv

Flexie

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

89 o
95 o
0o
0o
28 o
30 o
8o
11 o

95 o
107 o
0o
0o
32 o
32 o
10 o
14 o

Cazul VI face parte din lotul experimental


Nume si prenume: M.M.
Data nasterii: 26.11.1959
Varsta: 46 de ani
Sex: F
Talie: 1,65 m
Greutate: 95 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala

Epicriza:

74

-pacienta cu multiple internari in clinica BFT din Timisoara s-a prezentat cu durere
la nivelul genunchiului bilateral, cu caracter mecanic, urmand in prezent

sa

beneficieze de tratament de specialitate in aceeasi clinica.


Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- membrul stang mai scurt cu 1 cm
- genunchi valgum bilateral
- genunchi mariti de volum prin tesut adipos
Palpare:
- crepitatii la palparea genunchiulor bilateral
Mobilitate:
- IS= 5 cm
-durere la mobilizarea genunchiului bilateral
- Laseque + stang 70o
- Patrick + bilateral
Mersul:
- leganat de rata
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian prezent bilateral
-reflex achilian diminuat bilateral

Stadiul initial
Miotonometria genunchiului

Membrul
test
at

Dr.
Stg.

Cvadriceps

R
71
75

C
76
90

Biceps

R
77
76

Triceps
f
sur
e
al
m
u
r
a
l
C
R
C
79
92 106
80
92 97
75

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Articulatia

Genunchiul

Miscarea

Valori normale
Activ

Pasiv

Flexie

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

110 o
110 o
0o
0o
31 o
32 o
11 o
13 o

115 o
117 o
0o
0o
33 o
35 o
13 o
16 o

Cazul VII face parte din lotul experimental


Nume si prenume: C.S.
Data nasterii: 24.04.1918
Varsta: 87 de ani
Sex: M
Talie: 1,65 m
Greutate: 68 kg
Diagnostic:
- gonartroza primara dreapta, gonartroza secundara stanga, genu varum
Epicriza:
-pacientul s-a prezentat la clinica BFT din Timisoara in mai multe randuri,
prezentand gonalgii bilaterale, predominant stanga, in vederea reevaluarii cliniceparaclinice si tratament de specialitate.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- membrul stang mai scurt cu 2 cm
- flexum genunchi stang

76

- genunchi stang mai tumefiat cu atrofie tegumentara


- genu varrum bilateral, predominant stang
Palpare:
- puncte dureroase la nivelul genunchiului bilateral
Mobilitate:
-limitarea mobilitatii genunchiului bilateral
- crepitatii la mobilizarea genunchiului bilateral
Mersul:
- schiopatat, dificil
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian prezent bilateral
- reflex achilian diminuat bilateral

77

Stadiul initial
Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Articulatia

Genunchiul

Miscarea

Valori normale

Membrul

Activ

Pasiv

Flexie

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

80 o
45 o
0o
0o
26 o
20 o
10 o
8o

90 o
51 o
0o
0o
28 o
23 o
12 o
10 o

Miotonometria genunchiului

Membrul
test
at

Dr.
Stg.

Cvadriceps

R
70
74

C
90
90

Biceps

R
74
80

Triceps
f
sur
e
al
m
u
r
a
l
C
R
C
92
102 102
100 80
88

Cazul VIII face parte din lotul martor


Nume si prenume: P.S.
Data nasterii: 14.05.1945
Varsta: 60 de ani
Sex: M

78

Talie: 1,68 m
Greutate: 93 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala

Epicriza:
-pacientul s-a mai prezentat la clinica BFT din Timisoara in doua randuri,
prezentand dureri ale genunchiului bilaterale, genu varrum, iar in prezent fiind
internat in clinica BFT din Timisoara pentru reevaluare si tratament de specialitate.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- membrul stang mai scurt cu 1 cm
- obezitate grad I
- genu varrum bilateral
Palpare:
- puncte dureroase la nivelul genunchiului bilateral
Mobilitate:
-limitarea mobilitatii genunchiului bilateral
- crepitatii la mobilizarea genunchiului bilateral
Mersul:
- schiopatat, greoi
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian prezent bilateral
-reflex achilian diminuat bilateral

Stadiul initial
Valori goniometrice la nivelul genunchiului

79

Articulatia

Genunchiul

Miscarea

Valori normale

Membrul

Activ

Pasiv

Flexie

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

98 o
96 o
0o
0o
30 o
32 o
13 o
14 o

105 o
100 o
0o
0o
34 o
35 o
15 o
17 o

Miotonometria genunchiului

Membrul
test
at

Dr.
Stg.

Cvadriceps

R
89
85

C
99
1066

Biceps

R
80
84

Triceps
f
sur
e
al
m
u
r
a
l
C
R
C
94
94 108
98
89 110

Cazul IX face parte din lotul martor


Nume si prenume: I.L.
Data nasterii: 09.03.1950
Varsta: 55 de ani
Sex: M
Talie: 1,75 m
Greutate: 84 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala decompensata algic si functional

80

Epicriza:
-boala a debutat in urma cu 20 de ani, prezentand dureri la nivelul ambilor
genunchi, predominant drept, cu caracter mecanic. A utilizat unguent pentru
calmarea durerilor ( Diclofenac ), iar in prezent se afla in clinica BFT din Timisoara
pentru a urma tratament de specialitate.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- genunchi mariti in volum
- membrul drept mai scurt cu 1 cm
Palpare:
- puncte dureroase la nivelul genunchiului bilateral, predominant drept
- crepitatii la palparea genunchiului bilateral
Mobilitate:
-limitarea mobilitatii genunchiului bilateral
- crepitatii la mobilizarea genunchiului bilateral
Mersul:
- schiopatat, greoi
81

Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian diminuat bilateral
-reflex achilian diminuat bilateral

Stadiul initial
Miotonometria genunchiului

Membrul
test
at

Dr.
Stg.

Cvadriceps

R
70
77

Biceps

C
79
90

R
70
74

Triceps
sur
al

f
e
m
u
r
a
l
C
R
89
75
95
83

C
89
98

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Articulatia

Genunchiul

Miscarea

Valori normale
Activ

Pasiv

Flexie

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

93 o
95 o
0o
0o
28 o
30 o
12 o
12 o

99 o
107 o
0o
0o
31 o
33 o
13 o
14 o

Cazul X face parte din lotul martor


Nume si prenume: P.I.
82

Data nasterii: 15.01.1934


Varsta: 71 de ani
Sex: M
Talie: 1,67 m
Greutate: 75 kg
Diagnostic:
- gonartroza bilaterala decompensata algic, functional si static
Epicriza:
-boala actuala a debutat insidios in urma cu 3 ani prin gonalgii bilaterale cu caracter
mecanic care se accentueaza progresiv, genu varrum. In prezent se afla internat in
clinica BFT din Timisoara pentru a urma tratament de specialitate.
Examenul aparatului locomotor
Inspectie:
- genu varrum
- membrul drept mai scurt cu 1 cm
Palpare:
- puncte dureroase la nivelul genunchiului bilateral
Mobilitate:
- limitarea mobilitatii genunchiului bilateral
- crepitatii la mobilizarea genunchiului bilateral
Mersul:
- schiopatat, cu baston
Reflexe osteotendinoase:
- reflex rotulian prezent bilateral
-reflex achilian prezent bilateral

Stadiul initial
Miotonometria genunchiului

83

Membrul
test
at

Cvadriceps

R
80
87

Dr.
Stg.

Biceps

C
90
96

R
82
77

Triceps
f
sur
e
al
m
u
r
a
l
C
R
C
96
78 98
98
83 103

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Articulatia

Genunchiul

Miscarea

Valori normale
Activ

Pasiv

Flexie

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

89 o
92 o
0o
0o
33 o
32 o
9o
10 o

93 o
95 o
0o
0o
36 o
36 o
12 o
13 o

Kinetoterapia in gonartroza
1. -miscari pasive asupra rotulei transversal, longitudinal pentru eliberarea de
aderente, executate de kinetoterapeut sau miscari autopasive prin instalatii de
scripete sau cusca sau in apa.
-miscari active sau activ ajutate.
-intinderi cu greutati progresive prinse de glezna de la marginea patului
pan la un unghi de 80-90o sau tractiune pe scripete, ceea ce se aplica de mai multe
ori pe zi, ca durata fiind aparitia durerii, nedepasind 1h.
84

2.- miscari active stau la baza recuperarii flexiei; se pot executa din multe
variante, din decubit ventrat, sezand, ortostatism, genunchi, de preferinta in apa si cu
instalatii de scripetoterapie.
Se asociaza miscari de flexie - extensie , rotatie interna -externa, cu sau fara
patine cu rotite, pedalaj, fandari, folosirea barelor de spalier etc., respectand lanturile
fiziologice flexie - rotatie interna; extensie -rotatie externa.
- exercitii de contractie - relaxare: pentru invingerea contracturii - retracturii
aparatului extensor; se folosesc 3-5 pe sedinta cu pauze intre ele de 2 minute; se pot
executa din decubit dorsal, ventral sau sezand constand din izometrie care faciliteaza
o anumita miscare.
Exemplu: Kinetoterapeutul face flexia genunchi pe coapsa cu fixarea
mainilor (pe coapsa si genunchi), iar la declansarea durerii pacientul extinde
genunchiul

miscare la care se opune asistentul, contractia cvadricepsului fiind

izometrica.
Reeducarea funcional a genunchiului privind activitatea zilnic:
Mersul care se recupereaza prin:
- carje fara incarcare
- incarcare progresiva cu 8-10 %
Dupa 50 % din greutatea corpului se trece la mersul cu bastonul.
- mers contrarezistenta
- mers pe teren plat (necesita flexie de 65 de grade).
- mersul pe panta
- urcatul si coboratul scarilor
- miscari variate (antiflexie, ridicare de obiecte, trecere peste obstaco! etc.).
Ergoterapia :
- ciclism, inot, pedalaj
- activitati manuale (slefuit, tocilar, strung)
- sporturi: volei, basket.
In continuare propunem un program de recuperare a functiei articulare dupa
artroscopie pe genunchii stabili ligamentar.
85

Exercitiul 1 - in decubit dorsal, cu genunchiul extins, se executa contractii


cvadricipitale a cate 10 secunde de 10-15 ori.
Exercitiul 2 - se strange intre genunchi o perna subtire cate 10 secunde de
mai multe ori, zilnic.
Exercitiul 3 - in decubit dorsal se executa contractii izometrice ale intregii
musculaturi a coapsei, in 3 serii de 10-15 contractii cu 15 secunde interval intre ele.
Exercitiul 4 - in decubit dorsal, cu genunchiul sanatos flectat si planta
sprijinita pe planul de exercitiu, se ridica si coboara membrul afectat in pozitie
extinsa a genunchiului, de 10-15 ori. Se pot adauga, mai tarziu 1-3 kg la nivelul
gleznei. Se executa 3 serii, cu pauza de 15 secunde intre ele.

86

Exercitiul 5 - in decubit dorsal, cu membrul inferior afectat extins pe planul


patului; se ridica membrul afectat de 5-10 ori.

87

Exercitiul 6 - in decubit lateral, pe partea sanatoasa se ridica membrul


operat, in abductie cu genunchiul extins cu mentinerea in pozitie 10 secunde. Se
repeta de 10 ori.
Exercitiul 7 - in decubit ventral, se agata de piciorul membrului operat o
banda elastica, ce va "trage" genunchiul in flexie pentru cca. 10 secunde.

Exercitiul 8 - la marginea patului se flecteaza si extinde genunchiul cu o


sarcina de 1-3 kg, de cca 10-15 ori. Se executa astfel 5 serii cu 20 secunde pauza.

88

Exercitiul 9 - in decubit dorsal, genunchiul afectat in flexie de cca 30 o, este


ridicat si coborat de 10-15 ori, ulterior putandu-se adauga o sarcina de 1-3 kg. Se
executa 3 serii cu 15 secunde pauza.

89

Exercitiul 10 - in decubit dorsal, cu planta membrului sanatos pe planul de


exercitii si un sul in regiunea poplitee a membrului afectat, se ridica piciorul
membrului respectiv la 10 cm se suport si se mentine asa 10 secunde. Se executa 20
repetari, in 2 serii, cu 2 minute pauza.
Exercitiul 11 - in decubit lateral, pe partea sanatoasa se ridica in abductie si
se coboara membrul in extensie de 10 ori, in 3 serii cu 15 secunde pauza. Ulterior se
poate adauga o sarcina de 1-3 kg.
Exercitiul 12 - la marginea patului se extinde si flecteaza genunchiul de 20
ori. Se executa astfel 3-4 serii cu pauza 30 secunde intre ele.

90

Exercitiul 13 - in ortostatism, cu sarcina de 1-3 kg la nivelul gleznei, se


executa flexia genunchiului operat la 90o. Se executa 2 serii a 10-15 flexii.
Exercitii izometrice
Exercitiul 14 - in ortostatism, se flecteaza ambii genunchi la 30-60 o (pozitia
de coborare la schi); se mentine pozitia pentru 30-60 secunde. Se repeta de 2 ori, 6
serii cu pauza de 2 minute.
Exercitiul 15 - in ortostatism, cu sprijin pe membrul afectat, in flexie de 3080o, se balanseaza membrul controlateral timp de 30-60 secunde. Se repeta de 2 ori,
6 serii cu 2 minute pauza intre serii.

91

Tratamentul efectuat de fiecare pacient in parte


Pentru a evidentia cum a decurs recuperarea la fiecare pacient in parte, in urma
tratamentului, am impartit lotul pacientilor in doua grupe:
1. 5 pacienti au fost recrutati pentru a li se administra tratament kinetoterapeutic
si unguente pentru calmarea temporara a durerii (lot experimental);
2. 5 pacienti, recrutati pentru a urma tratament balneofizioterapeutic si
medicamentos (lot martor).

nume/
prenume

sex

VARSTA diagnostic

tratament

medicamentos balneofizioterapeutic kinetoterapeutic


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

I.M.
S.P.
P.A.A.
P.M.
I.A.M.
C.S.
M.M.
P.S.
I.L.
P.I.

F
F
F
F
F
M
F
M
M
M

37
74
50
67
51
87
46
60
55
71

Gonartroza
bilaterala

Gonartroza
bilaterala

Gonartroza
bilaterala

Gonartroza
bilaterala

Gonartroza
bilaterala

Gonartroza
bilaterala

Gonartroza
bilaterala

Gonartroza
bilaterala

Gonartroza
bilaterala

Gonartroza
bilaterala

92

Determinarea valorilor antropometrice efectuate la cele doua loturi de


pacienti sunt prezentate in urmatorul tabel:

Nr.

Nume/ Se
Prenume x

Diagnostic

T. G. L. mbr.
(m) (kg) infer.
(cm)
Dr

Diametru
Biacromial Bitrohanterian
(cm)
(cm)

St
g

Lot martor
1.

P.S.

2.

I.L.

3.

P.I.

4.

P.M.

5.

I.A.M.

M Gonartroza
bilaterala
M Gonartroza
bilaterala
M Gonartroza
bilaterala
F Gonartroza
bilaterala
F Gonartroza
bilaterala

1,68 93

86

85

41

39

1,75 84

93

94

39

38

1,67 75

84

85

38

36

1,62 73

80

81

36

34

1,65 84

82

83

38

37

Lot experiment
6.

C.S.

7.

M.M.

8.

I.M.

9.

S.P.

10.

P.A.A.

M Gonartroza
bilaterala
F Gonartroza
bilaterala
F Gonartroza
bilaterala
F Gonartroza
bilaterala
F Gonartroza
bilaterala

1,65 95

85

84

39

39

1,65 68

80

78

35

32

1,65 67

80

79

31

30

1,58 55

81

80

33

32

1,70 67

90

89

40

38

93

Evaluarea finala a pacientilor dupa programul de recuperare


Lotul experimental
Nume/
Prenume

Miscarea in art.
genunc
hiului

Nume/
Prenume

Membrul

Pasiv

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Miscarea in art.
genunc
hiului

Valori normale

Flexie
S.P.

Activ

120-140 o

Flexie
I.M.

Valori normale

Activ

Pasiv

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

95o
97o
0o
0o
34 o
36 o
14 o
14 o

100 o
101o
0o
0o
38 o
39 o
16 o
17o

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

98 o
98 o
0o
0o
35 o
37o
13 o
15 o

104 o
105 o
0o
0o
38 o
40 o
16 o
17 o

94

Nume/
Prenume

Miscarea in art.
genunc
hiului

Flexie
P.A.A.

Nume/
Prenume

Nume/
Prenume

Pasiv

120-140 o

160 o

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Miscarea in art.
genunc
hiului

Valori normale

Activ

Pasiv

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Miscarea in art.
genunc
hiului

Valori normale

Flexie
M.M.

Activ

Extensie

Flexie
C.S.

Valori normale

Activ

Pasiv

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

94 o
114 o
0o
0o
32 o
34 o
11 o
12o

98o
120 o
0o
0o
35 o
36 o
13 o
15 o

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

114 o
114o
0o
0o
34 o
35o
13 o
15 o

118o
119 o
0o
0o
36 o
38 o
15 o
18 o

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

102o
99 o
0o
0o
33 o
35 o
15 o
16 o

107 o
103 o
0o
0o
36 o
38 o
17 o
19 o

95

Lotul martor
Nume/
Prenume

Miscarea in art.
genunc
hiului

Flexie
P.M.

Nume/
Prenume

Activ

Pasiv

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Miscarea in art.
genunc
hiului

Valori normale

Flexie
I.A.M.

Valori normale

Activ

Pasiv

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

82 o
96 o
0o
0o
32 o
34o
9o
12 o

101 o
111 o
0o
0o
36 o
38 o
11 o
14 o

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

90 o
97o
0o
0o
29 o
32o
10 o
12 o

96 o
109 o
0o
0o
33 o
34o
12 o
15 o

96

Nume/
Prenume

Miscarea in art.
genunc
hiului

Flexie
P.S.

Nume/
Prenume

Activ

Pasiv

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Miscarea in art.
genunc
hiului

Valori normale

Flexie
I.L.

Valori normale

Activ

Pasiv

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

99 o
98 o
0o
0o
31 o
33 o
14 o
15 o

106 o
101 o
0o
0o
36 o
36 o
16 o
18 o

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

95 o
97 o
0o
0o
29 o
32 o
14 o
13 o

102 o
109 o
0o
0o
32 o
35 o
15o
15 o

97

Nume/
Prenume

Miscarea in art.
genunc
hiului

Flexie
P.I.

Valori normale
Activ

Pasiv

120-140 o

160 o

Extensie

0o

Rotatie externa

40 o

45 o

Rotatie interna

20 o

25 o

Membrul

Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg
Dr
Stg

Sector de mobilitate
Activ

Pasiv

91 o
94 o
0o
0o
35o
34 o
11 o
12 o

94 o
96 o
0o
0o
37 o
38 o
14 o
15 o

Media procentajului starii fizice a celor 10 pacienti, inainte de aplicarea


tratamentului, era de 80 % ( procent stabilit in urma analizei fisei medicale a fiecarui
pacient in parte), iar dupa recuperare, procentul starii fizice a pacientilor din lotul
experimental a urcat la 90%, iar cel al lotului martor, la 85 %.
In urma acestei statistici asupra rezultatelor tratamentului de recuperare
aplicat celor doua loturi de pacienti, am constatat ca:
-

pacientii din lotul experimental, care au beneficiat de tratament


kinetoterapeutic, s-a recuperat aproape in totalitate ajungand intr-o stare
functionala, buna;

pacientii din lotul martor, care au beneficiat de tratament medicamentos si


balneofizioterapeutic, nu au ajuns in stadiul final al recuperarii la acelasi
nivel cu pacientii din lotul experimental

98

Fazele mersului in gonartroza

99

100

Mersul patologic in gonartroza la pacientul CS, de 87 ani.

101

Durata sprijinului pe piciorul bolnav este mai mica decat durata sprijinului pe
membrul sanatos. Intregul ciclu de mers este afectat, prezinta un balans al bazinului,
el revenind in pozitie normala in momentul sprijinului pe membrul drept sanatos.
Articulatia stanga a genunchiului prezinta o artrozare mai avansata decat articulatia
de partea opusa. Pacientul relatand o senzatie dureroasa mai accentuata la acest
nivel atat in repaus cat si in mers. Sprijinul pe membrul sanatos se face pe toata
talpa, in timp ce sprijinul pe membrul inferior afectat se face doar pe varf. Cu toate
acestea pacientul este incapabil sa se deplaseze fara sprijin elemente ajutatoare
(cadre, baston).

Recomandari dupa efectuarea tratamentului in clinica de recuperare:


- evitarea frigului;
- evitarea umezelii;
- evitarea mersului si ortostatismului prelungit;
- controlul TA prin medicul de familie;
- cura balneara;
- continuarea la domiciliu a kinetoterapiei invatate in clinica;
- revenirea la control daca este nevoie.

102

CAPITOLUL V
CONCLUZII

1. Datorita afectiunilor de care sufera pacientii si care au avut ca rezultat


aparitia gonartrozei, in tratamentul acestei afectiuni vom actiona indeosebi asupra
etiologiei.
Actionand in acest fel vom incerca diminuarea partiala sau completa a cauzei
declansatoare.
2. Cazurile luate in studiu s-au prezentat intr-un stadiu avansat de artroza, fapt
pentru care tratamentul administrat dupa internare si-a pierdut din eficienta,
castigand in importanta tratamentul curativ si recuperator.
In principiu se va recomanda pacientilor o dieta care sa ajute la revenirea in
greutate (in cazurile de obezitate). In cazurile in care artroza are ca etiologie o
probelema malformativa se recomanda tratarea ei prin metode ortopedico
chirurgicale, urmand apoi sa se efectueze o terapie recuperatorie complexa.
3. In cazurile artrozice avansate, la pacientii varstnici unde nu mai putem
vorbi de vindeacre incercam sa amelioram durerea prin masaj terapeuntic, asuplizare
si invatarea pacientului sa mearga fara sa-si provoace durere.
4. In ceea ce priveste mersul ca atare, gonartroza determina o modificare in
sensul cresterii poligonului de sustinere, scaderea lungimii pasului, prelungirea
timpului de sprijin pe membrul inferior sanatos si scurtarea timpului de sprijin pe
membrul bolnav.
5. In funtie de patologia asociata vor aparea si alte modificari, cum ar fi :

in cazul unei obezitati marcate va aparea o disjunctie al trunchiului

inferior fata de restul corpului;

mers specific gonartrozic, mersul algic cu dificultati in mentinerea

echilibrului;

103

BIBLIOGRAFIE

1. CLEMENT C. BACIU ,,Anatomia functionala si biomecanica a


aparatului locomotor, Editura Sport Turism, Bucuresti, 1977
2. CONSTANTIN ALBU - ,,Kinetoterapia pasiva, Editura Polirom,
Bucuresti, 2004
3. I. PANA, N. ROVENTA, M. VLADAREANU - Radiodiagnostic
Osteo-Articular, Editura Medicala Bucuresti, 1977
4. MARIANA CORDUN - ,,Hidrokinetoterapia in afectiuni
reumatismale, Editura ANEFS, Editia a II-a, Bucuresti, 1999
5. MARIAN FIRIMITA - Exercitul fizic un valoros medicament natural
vol. II , Editura Ceres, Bucuresti, 1981
6. MIOARA BANCIU - Balneofizioterapie clinica si recuperare vol.
II, Editura Mirton Timisoara, 1998
7. R. POPESCU, R. TRAISTARU, P. BADEA ,,Ghid de evaluare
clinica si functionala in recuperarea medicala, Editura Medicala
Universitara, Craiova, 2004
8. TUDOR SBENGHE - ,,Kinetologie profilactica, terapeutica si de
recuperare, Editura Medicala, Bucuresti, 1987
9. TUDOR SBENGHE - ,,Kinesiologie Stiinta miscarii, Editura
Medicala, Bucuresti 2002
10. TUDOR SBENGHE - Recuperarea medicala a sechelelor
posttraumatice ale membrelor, Editura Medicala, Bucuresti, 1981

104