8.

TULBURRILE ANXIOASE
Tulburrile anxioase probabil c reprezint cele mai frecvente afeciuni psihiatrice. Oricum,
anxietatea ca simptom este extrem de rspndit att n cadrul bolilor psihice ct i ca simptom al unui
multitudini de boli somatice. Mai mult, anxietatea apare n mod normal ca rspuns la experiene noi,
modificri ale existenei, n faa perspectivei unor boli invalidante sau a morii. Spre deosebire de
anxietatea normal, cea patologic este prin intensitate i durat un rspuns inadecvat la un stimul
dat.
Tulburrile anxioase sunt tulburri nonpsihotice la baza crora stau conflicte intrapsihice care
inhib comportamentul social. Aceste conflicte perturb echilibrul psihismului subiectului, fr a altera
capacitatea lui de testare a realitii. Nevroticul are astfel critica i contiina bolii, vine singur, de
bun-voie la medic i dorete s se trateze. Conflictul intrapsihic trebuie neles ca o stare subiectiv de
ru / disconfort interior generat de anxietate. Subiectul ncearc s se apere incontient de aceast
anxietate, rezultatul fiind convertirea anxietii n simptome nevrotice. Acestea sunt subiective (fobii,
insomnii, compulsii, oboseal astenic) sau obiectiv observabile (cnd convertirea anxietii se face n
accident somatic, ca n isterie).
Aadar simptomele nevrotice capt un caracter aparent artificial, derutant pentru medicul fr
experien, care este tentat s le nege existena, s considere pacientul aproape un simulant pentru c
suferina reclamat nu pare susinut obiectiv de nimic, sau de aproape nimic. La baza acestor
tulburri nevrotice ar sta o anumit vulnerabilitate ce ar consta n:
-

particulariti defectuoase de adaptare nvate n copilrie i adolescen care cresc nivelul de

anxietate difuz sau predispun la perceperea anxioas a realitii conflictul intrapsihic

anumite particulariti biologice (explicate doar ipotetic prin afectarea sistemelor NAergice, serotoninergice, GABA-ergice, glutamatergice) care i-ar face pe nevrotici sensibili
la anxietate, i-ar face s aib niveluri de anxietate crescute. Aceast vulnerabilitate, n
condiii de stres, suprasolicitare emoional, frustrri afective (eecuri profesionale,
materiale, n relaia cu persoana semnificativ emoional, catastrofe, etc.) declaneaz
nevroza n plan clinic i care mbrac o form clinic sau alta.

Datorit acestui fapt anamnestic anume debutul unei nevroze n context reactiv, dup un eveniment
stresant care depete posibilitile de adaptare ale individului nevrozele sunt considerate afeciuni
reactive / exogene / psihogenii, adic tulburri psihice care apar n urma unei traume psihice.
Din punct de vedere sindromologic se descriu dou elemente majore ale sindromului anxios:
manifestrile psihice i manifestrile somatice ale anxietii.
Manifestrile psihice cuprind componenta anxioas (teama fr motiv) dar i o component
cognitiv important (scderea capacitii de concentrare, tulburarea memoriei de scurt durat,
hiperprosexie voluntar selectiv).
Manifestrile somatice cele mai frecvente sunt:
- ameeli
- transpiraii
- diaree
- hiperreflexie
- palpitaii
1

nelinite psihomotorie
hipertensiune
sincope
tahicardie
parestezii la nivelul extremitilor
tremor
dureri epigastrice (senzaii de palpitaii n stomac)
simptome urinare.

Clasificarea tulburrilor anxioase

1. Tulburarea de panic cu / fr agorafobie;
2. Fobii specifice;
3. Fobia social;
4. Tulburarea obsesiv-compulsiv;
5. Tulburarea acut de stres;
6. Tulburarea de stres posttraumatic
7. Tulburarea de anxietate generalizat

FORME CLINICE
I. Tulburri (nevroze) anxioase
1. Tulburare de panic (anxietate paroxistic episodic)
2. Tulburare de anxietate generalizat
II. Tulburri (nevroze) fobice
1. Fobiile specifice (simple)
2. Agorafobia
3. Fobia social
III. Tulburarea obsesiv compulsiv
IV. Tulburarea de stres posttraumatic
V. Tulburri somatoforme
1. Tulburare de somatizare
2. Hipocondria
3. Tulburarea somatoform nedifereniat
VI. Neurastenia
VII. Tulburri disociative (de conversie)
1. Amnezia disociativ (amnezia psihogen)
2. Fuga disociativ
3. Stuporul disociativ
**************************************************
Exceptnd aceste entiti care reprezint aria de competen a psihiatrului, considerm c este
important s subliniem numrul mare de afeciuni somatice n care apare anxietatea ca i simptomele
anxioase prezente n cazul abuzului diferitelor substane.

Epidemiologie

Mai mult, anxietatea ca simptom este descris n multiple boli psihiatrice (depresie,
schizofrenie, tulburri de personalitate , patologia psihiatric a vrstei a III-a). Nu trebuie uitat c n
practica medical de prim contact sau n cadrul altor specialiti, anxietatea se ntlnete ntr-o mare
varietate de afeciuni (vezi 1.2.2. Atacul de panic).
Prevalena la un moment dat pentru tulburrile anxioase primare este de 10 15 % n
populaia general. Studiul Naional de Comorbiditate (SUA, citat de Kaplan i Sadock, 1998)
raporteaz c 1 din 4 indivizi ntrunete criteriile diagnostice pentru cel puin o form clinic de
anxietate. Femeile au o prevalen de 30,5 % de-a lungul vieii, iar brbaii de 19,2 %. Prevalena
scade odat cu creterea statusului socio-economic.
8.1. TULBURAREA DE PANIC CU / FR AGORAFOBIE (ANXIETATEA PAROXISTIC
EPISODIC)
Este o categorie nosologic relativ nou, recunoscut i cercetat n ultimele dou decenii.
Tulburarea de panic const n apariia atacurilor de panic (vezi 1.2.22) n ritm de 3 atacuri n trei
sptmni (tulburare moderat) sau 4 n 4 sptmni (tulburare sever), dup cum stabilesc criteriile
I.C.D.-10. D.S.M.-IV-TR nu specific un numr limit de atacuri, dar specific un interval de o lun
dup fiecare atac, n care pacientul s-i modifice comportamentul sau s manifeste aprehensiuni
legate de reapariia unui nou atac.
Agorafobia se manifest prin comportamentul de evitare al spaiilor deschise de ctre pacient,
care nu mai poate prsi domiciliul / spaiile n care se simte securizat dect nsoit (soul, prieten,
coleg, etc) sau chiar nu le mai prsete deloc.
Tulburarea cu / fr agorafobie, asociaz cu timpul simptome depresive (mai ales n tulburarea
de panic cu agorafobie) sau chiar suicidul. Pot aprea, de asemenea, alte comorbiditi anxioase (alte
fobii, fenomene obsesiv- compulsive) sau adicii (alcoolism s.a.). Se poate ajunge la disfuncii n toate
sferele de funcionare ale pacientului (divor, pensionare).
Diagnosticul diferenial
Trebuie fcut n primul rnd cu bolile somatice care trebuie excluse nainte de a pune un diagnostic de
tulburare de panic:
-

infarctul miocardic (EKG, anamnez, examen clinic)

tireotoxicoz (apetit crescut i scdere ponderal decelabile la anamnez,

intoleran la cldur, tratamente anterioare specifice)

feocromocitom (prezena eventual familial a tulburrii, neurofibromatoz,

atacuri de panic nsoite de transpiraii abundente, cefalee, bufeuri, dureri
gastrointestinale, colelitiaz, scdere ponderal, hipertensiune episodic /
permanent, tahicardie postural i/sau hipotensiune, pete de aspect cafeniu)

hipoglicemia (anxietate postprandial, nsoit de senzaia de foame, existena n

antecedente a unei rezecii gastrice, utilizare anterioar de insulin)
3

Alte afeciuni somatice care trebuie eliminate :

-

boli cardiace (prolapsul de valv mitral, tahicardia paroxistic, insuficiena

cardiac congestiv)

boli pulmonare (embolia, astmul)

boli neurologice (cerebrovasculare, embolia, atacul ischemic tranzitor, boala

Wilson),

boli endocrine (Addison, Cushing, diabet)

alte boli (sindromul postmenstrual, arterita temporal, uremia, infecii sistemice,

LES, tulburri electrolitice, intoxicaii cu metale grele)

Pentru eliminarea cauzelor organice ale atacurilor de panic se vor efectua: o anamnez ct
mai complet, examen fizic complet, examen paraclinic obligatoriu (hemocultur complet, electrolii,
teste hepatice, uree sangvin, calciu, glicemia a jeun, creatinin, teste ale funciei tiroidiene, examen de
urin, EKG, screening de substane psiho-active n urin)
Tulburrile psihice care trebuie eliminate sunt:
-

simularea

tulburrile false

tulburarea hipocondriac

depersonalizarea

fobiile sociale / specifice ;

schizofrenia

tulburarea de stres posttraumatic

depresia

Acest demers aparine psihiatrului ctre care a fost, eventual, ndrumat pacientul dup eliminarea
tulburrilor somatice de ctre medicii de alte specialiti.
Evoluia este cronic. Debutul are loc n adolescen, tipic, sau la vrsta adultului tnr, cu
sau fr stresuri care s declaneze apariia bolii. Episodul iniial e probabil s apar n 3-6 luni dup
un eveniment semnificativ (moartea, divorul, statut profesional, etc.). Mai poate apare ca o
complicaie a utilizrii unei substane psihoactive (cocain, amfetamin-like) sau OTCuri, de aceea
trebuie luat o anamnez la primul episod. Simptomatologia se agraveaz dup al 2 / 3 lea atac de
panic. Atacurile sunt variate ca intensitate, pot aprea n ritm variabil (de la cteva pe zi la unul pe
lun). Evoluia are un patern de remisiune recdere cu frica persistent de un nou episod. Anxietatea
anticipatori poate fi mai mult / mai puin constant i poate fi evideniat la un interviu amnunit
Depresia complic evoluia n 40 80 % din cazuri ca i adicia la alcool sau alte droguri(20 40 %
din pacieni). Complicaiile fobice apar la majoritatea pacienilor n grad variabil ns, cea mai serioas
e agorafobia, chiar debilitant.

Teorii biologice.
Tratament.
Epidemiologie

Prevalena.
- pe durata vieii 2-3,5% (sau 15% SUA)
- pe un an circa 1%
- predomin la femei (2/1), mai ales tinere (2 5 / 1)
- prevalena scade cu vrsta
- vrsta medie de debut 15-19 ani, adolescena trzie sau adulia precoce
Risc familial genetic.
- monozigoi 41%, dizigoi 4% (Slater, Shilds, Torgersen). Dei e o predispoziie genetic, nu
se tie modelul de heritabilitate.
- frica (panica) are rolul patogenic n dezvoltarea simptomelor asociate, inclusiv a comorbiditii cu
alte stri anxioase i depresia. La baza declanrii ei stau fie una, fie o combinaie a :
- Hipersensibilitate la CO2 exist i corolarul c ei prezint aceast sensibilitate deoarece
sunt hiperventilatori cronici. Substane indicatoare ale panicii (CO2, lactat de sodiu,
bicarbonat) stimuleaz experimental respiraia modificnd echilibrul acido-bazic (alcaloz).
Probabil c aceste substane (i altele) acioneaz pe baroreceptorii cardio-vasculari periferici
i prin aferene vagale intervin n nucleii medulari sau bulbari, unde ar exist o
hipersensibilitate pentru aceste substane la nucleul chemoreceptorilor.
- Teoria de alarm a falsei sufocri ar exista n trunchiul cerebral un senzor al sufocrii care
interpreteaz greit semnalele i declaneaz alarma (atacul de panic). Opusul situaiei ar fi
tulburarea blestemului Ondinei (sindromul de hipoventilaie central congenital) unde
exist trsturi opuse tulburrii de panic (caracterizat prin sensibilitate sczut la alarma de
sufocare, ducnd la o inadecvare a respiraiei mai ales n somn). Acest exemplu se adaug
altor observaii privind modificrile de integrare a percepiei senzoriale externe i interne n
tulburarea de panic.
- deficit presinaptic de 5HT; fenfluramina poate induce panic prin mecanism serotoninergic
- implicarea sistemului GABAergic, cu un dezechilibru de setare a sensibilitii receptorului
spre agonitii inveri. (flumazenil - antagonist GABAB poate induce panic).
- hiperactivitate noradrenergic (prin implicarea receptorilor beta-adrenergici din amigdal)
care produce o down-reglare a receptorilor adrenergici postsinaptici. Ex. cafeina poate
precipita panica deoarece este antagonist adenozinic care poteneaz mesageri secundari
pentru nA sau yohimbina.
- aminoacizi excitatori (glutamat)
- Exist date care pledeaz pentru o component genetic a tulburrii, mai heritabil fiind
tulburarea de panic cu agorafobie.
- Ipotezele cognitiv comportamentale susin c anxietatea ar fi un comportament nvat
prin exemplul parental sau prin condiionare clinic. Este cert c terapia cognitiv
comportamental este extrem de eficient.
Farmacologia utilizeaz alprazolamul (Xanax, Helex), inhibitorii recaptrii serotoninei (Zoloft,
Seroxat), antidepresive triciclice cum sunt clomipramina (Anafranil) i imipramina (Antideprin).
5

Alprazolamul are aciune rapid antipanic, poate fi utilizat pe durate lungi fr s apar efectul de
toleran, dar trebuie ntrerupt prin reducerea treptat a dozelor.
Alte benzodiazepine utilizate sunt lorazepamul i clonazepamul. Benzodiazepinele au
avantajul efectului rapid dar dezavantajul apariiei dependenei cu simptome de rebound la
discontinuarea tratamentului. Beta-blocantele i atenololul au fost la fel de eficiente ca placebo.
Terapia cognitiv, anumite tehnici de relaxare i terapia familial completeaz tratamentul.
psihoterapie cognitiv nvarea identificrii originii senzaiilor somatice i reducerea sensului
catastrofic pe care l acord acestora. Tehnicile de decondiionare / de nvare se centreaz pe
controlul respiraiei pentru a nu face hiperventilaie
8.2. FOBIILE SPECIFICE
Sunt cele mai frecvente i benigne. Au debut n copilrie, adolescen i dispar sau nu la
adult. Apar de obicei n perioada pubertii. ele pot persista cronic la un individ, dar sunt
nesemnificative patologic.
Constau n fric iraional de situaii / activiti / obiecte specifice, care poate lua uneori
forma unor crize anxioase acute (sugernd atacul de panic) sau declana perioade cu anxietate
generalizat. Se poate ajunge la conduite de evitare care pot avea consecine negative asupra
funcionrii normale a persoanei. Cele mai frecvente sunt fobiile de animale, nlime (acrofobia),
spaii nchise, aglomeraie (claustrofobie), de obiecte ascuite.

AGORAFOBIA
Reprezint frica de spaii deschise (dar dup DSMIV i de mulime, ex. a cltori cu autobuzul, trenul,
automobilul, de a sta la rnd). E grav pentru c invalideaz prin dezvoltarea treptat (uneori de-a
lungul anilor) a conduitei de evitare care limiteaz n grade diverse viaa social, pn la completa
izolare. n acest stadiu, pacientul nu iese dect nsoit. Se asociaz adesea cu atacuri de panic, cnd
poate fi consecina acestora (pacientul evit situaii n care se teme c ar putea s apar atacuri de
panic). Tratament. Se administreaz benzodiazepine asociate cu antidepresive + psihoterapie cognitiv
comportamental
8.3. FOBIA SOCIAL
Este o form clinic de anxietate social manifestat ca fric intens n care bolnavul se teme
c este examinat critic de ceilali, c va fi umilit, c se va comporta inadecvat n situaiile sociale.
Aceast expunere provoac un rspuns anxios imediat ce intr n situaia respectiv, putndu-se
ajunge chiar la declanarea unui atac de panic circumscris situaiei respective. Apare la adolesceni,
aduli care au critic (la fel ca n fobiile simple sau specifice).
Pacientul ajunge n consecin s evite aceste situaii sau s le suporte cu suferin intens,
recunoscnd c frica sa este excesiv, nemotivat. La persoanele sub 18 ani durata simptomelor trebuie
s fie de cel puin 6 luni. Evitarea, anticiparea anxioas sau tririle anxioase trebuie s reduc
semnificativ activitatea obinuit a persoanei. Evoluia este cronic, cu oscilaii ce depind de starea de
oboseal / stres.
8.4. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
6

Frecvent ntlnit, tulburarea debuteaz la adolescen sau la adultul tnr.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza prezenei urmtoarelor simptome:
- obsesii, definite ca gnduri persistente i recurente, impulsuri sau imagini intruzive i inadecvate, cu
caracter egodistonic, dificil de controlat care induc anxietate marcat, pe care pacientul nu le poate
ignora, dei ncearc i fa de care are critic (ex. obsesii ideative - imagini, scene mentale obscene,
ruminaii ale unor probleme nerealiste, chiar metafizice, obsesii fobice - neoplasme, SIDA, murdrie,
de contaminare, etc.), ndoieli obsesive).
- compulsiuni, definite ca aciuni repetitive (splat pe mini ablutomanie, numrat excesiv i inutil,
ordonarea la nesfrit a obiectelor) sau acte mentale (repetarea n gnd a unor cuvinte, rugciuni,
socoteli) pe care persoana le execut ca urmare a unor obsesii sau a unor reguli rigide impuse, dei
ncearc s li se opun, dar fr s reueasc. Atunci cnd subiectul li se opune se declaneaz
anxietate insuportabil. Pot aprea ritualuri obsesionale, ca o transgravare a obsesionalitii ideative n
comportamente (compulsiile pot fi executate pentru a neutraliza o obsesie, idee sau pulsiune
inacceptabile).
Pacientul (ICD10):
-

recunoate c sunt propriile gnduri / impulsiuni

sunt constant neplcute, anxiogene

cel puin un gnd, comportament, impulsiune domin att de mult nct nu mai
opune rezisten

Comorbiditate
- depresia
- tulburrile anxioase
Prevalena
- pe durata vieii 2,5%
- vrsta de debut 11-28 ani, uneori destul de brutal (n decurs de o lun), fr factori
precipitani. Vrsta la biei e semnificativ mai precoce (9-25 ani) fa de fete (11,5 30 ani)
Etiopatogenie. Cel puin unele forme de TOC sunt date de combinaia serotonin-dopaminergic Nu se
tie dac tulburarea primar este a funciei 5HT, a DA sau a balanei DA- 5HT. Sunt cunoscute
numeroasele interaciuni dintre sistemele DA i 5HT. Neuronii serotoninergici din rafeul mezencefalic
se proiecteaz pe ganglionii bazali, neuronii dopaminergici din substana neagr se proiecteaz de
asemenea pe ganglionii bazali.
- perturbarea serotoninei (clomipramina, ISRS sunt eficace). AD care nu au capacitate de
inhibare a recaptrii serotoninei nu sunt eficiente n TOC dar nu exist nici o dovad direct a
anomaliei funcionrii serotoninergice deficitare. n momentul de fa este acceptat faptul c efectele
medicamentelor antiobsesionale pot fi mediate de mecanisme serotoninergice. Hipersensibilitatea
aparent a pacienilor cu TOC la metabolitul trazodonei m-clorofenil piperazina (mCPP, un agonist
neselectiv 5HT1B, 5HT2C, 5HT2) sugereaz c sunt implicai mai muli receptori 5HT. Buspirona
(agonist parial 5HT1A) atenueaz simptomele obsesionale ceea ce sugereaz de asemenea implicarea
receptorilor 5HT1A. Aciunea fluoxetinei i fluvoxaminei devine evident dup cteva sptmni de
tratament ceea se s-a pus pe seama capacitii lor de a desensibiliza receptorii 5HT1 hipersensibili.
Studiile de imagistic cerebral au artat implicarea striatului n TOC dar nc nu se tie cu siguran

ce tipuri de receptori. Receptorii serotoninergici din striat sunt 5HT1D i 5HT2 care ar putea sugera
rolul acestora n TOC.
- perturbarea DA (simptomele sunt perturbate de agoniti DA cocain, amfetamin, L-dopa
comportamente repetitive, complexe). Pn la 40% dintre pacieni nu rspund la ISRS. Alte dovezi vin
din legtura dintre simptomele TOC i unele boli neurologice asociate cu disfuncii ale ganglionilor
bazali (encefalita von Economo, boala Tourette i coreea Sydenham). Scderea aciunii serotoninei
asupra neuronilor DA poate conduce la funcionare DA crescut.
- afectarea structurilor bazale (nc. lenticulari bilateral, lobii frontali). S-au descris anomalii ale
activitii neuronale la nivelul proieciilor corticale pe ganglionii bazali (prin tomografie cu emisie de
pozitroni), mai precis proieciile provenind din cortexul orbito frontal pot fi implicate n TOC. Aceste
anomalii pot fi legate i de severitatea simptomelor deoarece ele diminu la pacienii care prezint o
ameliorare simptomatic dat de medicamente sau terapie comportamental. Pacienii cu TOC au o
activitate crescut a cortexului inferior prefrontal ( la studii PET) i aceste anomalii sunt corectate de
tratamentul cu clomipramin
Pare improbabil ca un singur neurotransmitor s fie implicat n ntreaga complexitate a TOC.
Evoluie
- cronic la 2/3 i fluctuant la 1/3 dintre pacieni
- debut precoce la personalitate premorbid patologic (schizotipal mai ales) pronostic grav
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:
- ticurile stereotipe, ritualice sau comportamentale explozive i repetitive din sindromul
Tourette (circa 90 % din aceti pacieni au simptome compulsive)
- tulburrile de comportament din tulburrile de personalitate (borderline, tulburarea
antisocial, tulburarea de personalitate obsesiv compulsiv)
- schizofrenia (la debut) n care prezena simptomelor i lipsa criticii i a contiinei bolii
clarific diagnosticul .
- hipocondria (n care caracterul ideativ repetitiv este centrat pe funcionarea corporal)
8.5. TULBURAREA ACUT DE STRESS
n confruntarea cu un eveniment stresant, copleitor, care depete capacitatea de adaptare, individul
reacioneaz cu o stare acut de anxietate. Aceasta constituie rspunsul imediat la stres, tulburarea
acut de stres.
Din punct de vedere simptomatologic, ea asociaz la tabloul tulburrii posttraumatice de stres
simptomele disociative, iar etiopatogenic, constituie un predictor al acesteia din urm. Astfel, la un lot
de subieci aflai n situaia reaciei acute de stres posttraumatic, prezena / absena acestei reacii a
prezis n proporie de 83 % instalarea tulburrii posttraumatice de stres n intervalul considerat
standard, de 6 luni, n care aceasta apare, ulterior psiho-traumei.
Criteriile de diagnostic ale tulburrii acute de stres, dup DSM-IV:
A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele condiii expuse mai jos au fost
prezente:
8

1. Persoana a avut experiena, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment sau
evenimente care au implicat moarte sau lezare grav, sau o ameninare la adresa
integritii fizice proprii sau a altora.
2. Rspunsul persoanei a implicat frica intens, neajutorare sau oroare.
B. Fie n timpul sau dup trirea evenimentului traumatic, persoana prezint trei (sau mai multe) din
urmtoarele simptome disociative:
3. o senzaie subiectiv de amoreal, detaare sau absen a responsivitii emoionale
4. diminuarea contientizrii mediului nconjurtor (se simte ameit)
5. derealizare
6. depersonalizare
7. amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a-i aminti un aspect important al
evenimentului traumatic)
C. Evenimentul traumatic este retrit persistent n cel puin unul din modurile urmtoare: imagini
recurente, gnduri, visuri, iluzii, episoade de flashback sau senzaia de retrire a experienei
respective; sau suferin la expunerea de evenimente care amintesc de trauma suferit.
D. Evitarea persistent a stimulilor care produc rememorri ale traumei (de ex., gnduri, sentimente,
conversaii, activiti, locuri, oameni)
E. Simptome marcate de anxietate sau excitabilitate crescut (de ex., tulburri de somn, iritabilitate,
dificulti de concentrare, hipervigilen, rspunsuri la tresrire exagerate, nelinite motorie)
F. Tulburarea produce o suferin clinic semnificativ sau alterarea funcionrii sociale, ocupaionale
sau n alte domenii importante de activitate sau diminueaz capacitatea individului de a duce la
ndeplinire sarcini importante cum ar fi obinerea asistenei necesare sau mobilizarea resurselor
personale prin relatarea evenimentului traumatic membrilor familiei
G. Tulburarea persist minimum 2 zile i maximum 4 sptmni i apare n intervalul de 4 sptmni
de la producerea evenimentului traumatic.
H. Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe, fiziologice ale vreunei substane (de ex., drog de abuz,
medicaie) sau unei afeciuni medicale generale i nu poate fi explicat mai bine de o tulburare
psihotic scurt i nu este doar o exacerbare a unei tulburri preexistente de Axa I sau Axa II.
Dac aceste simptome se prelungesc peste 1 lun, trebuie avut n vedere diagnosticul de tulburare de
stres posttraumatic.

8.6. TULBURAREA DE STRESS POSTTRAUMATIC

Aceast tulburare nu mai este astzi considerat un rspuns normal la o psiho-traum intens.
Dimpotriv, se consider c traumatismul stresant nu este dect trigger-ul care declaneaz un
rspuns endogen, n cadrul unei vulnerabiliti individuale crescute.
D.S.M. - IV definete caracteristicile psiho-traumei dup cum urmeaz:
A.1. ameninare fizic vital la adresa integritii corporale, de exemplu:
a)

expunerea la o confruntare militar, atac violent la propria persoana (inclusiv violul,

tlhria), violena domestic, accidente de automobil, abuz sexual / fizic al copilului,
neglijarea copilului, dezastre naturale, boala debutat supraacut, catastrofal.

b)

Asistarea la un eveniment psiho-traumatizant.

c)

Relatarea unei astfel de psihotraume suportata de o persoana semnificativ emoional.

A.2. O caracteristic definitorie a evenimentului traumatizant const n aceea c rspunsul individului

presupune frica intens, sentimentul de neputin sau oroare. Datorit intensitii sentimentelor
asociate traumei, percepia acesteia poate fi distorsionat, astfel nct poate fi perceput ca fragmente
de senzaii, iar perceperea timpului poate fi alterata / ncetinit / accelerat. Sentimentele pot fi
disociate de evenimente i ordinea n care acestea s-au petrecut i pot aprea diferite grade de amnezie
pentru evenimentul psiho-traumatizant n totalitate sau parial.
Criteriile propriu-zise de diagnostic D.S.M. presupun:
B. Marca tulburrii de stres posttraumatic este reiterarea subiectiv a simptomelor iniiale i caracterul
lor intruziv. Memoria evenimentului stresant este de tip traumatic: reamintirile sunt vii, nsoite de
cortegiul iniial de senzaii corporale pe care pacientul nu le poate controla. Comarurile sunt
caracteristice, sunt repetitive, att de vii i cvasi-reale, nct ntrerup somnul brutal, astfel nct
bolnavului ajunge s-i fie team s mai adoarm pentru a nu le mai avea din nou i din nou.
Halucinaiile, flash-back-urile dau senzaia pacientului c retriete evenimentul stresant.
Hiperreactivitatea sistemului vegetativ nsoete tensiunea emoional crescut n care triete cotidian
bolnavul (palpitaii, presiune toracic, respiraie precipitat, transpiraiile nsoesc de fiecare dat
rememorarea psiho-traumei).
C. Dizabilitarea pacientului se produce prin comportamentul de evitare a oricror situaii care ar putea
readuce trauma n prim-planul memoriei, pn la amnezia traumei ca atare. De asemenea, apar o stare
de indiferena afectiv manifestat prin detaare fa de realitate, de anturaj, de propriile motivaii
anterioare, atenuarea amplitudinii propriilor emoii, abandonarea activitilor pn atunci importante.

10

D. Iritabilitatea crescut apare pe fondul unei lipse constante a relaxrii n faa oricror stimuli
(hyperarousal) care se manifest prin:
-

dificultatea inducerii somnului

izbucniri de furie

dificulti de concentrare

hipervigilitate

reacii exagerate la stimuli anodini

Epidemiologie.
Prevalena pe durata vieii n SUA este ntre 1 1 4 %, limita superioar a intervalului atingndu-se
dac se consider i simptomele subclinice ale tulburrii de stress posttraumatic. Epidemiological
Catchment Area Study a artat c cea mai apropiat de realitate cifr ar fi 1,3 % (Ornstein, 1998). Rata
medie a prevalenei pe durata vieii pentru veteranii rzboiului din Vietnam a fost de15 %. De altfel,
sindromul post-Vietnam a fost entitatea conceptual care a precedat introducerea tulburrii n ediia a
III-a a D.S.M. (p. 87). Procentele au variat astfel: soldaii expui la un nivel mediu de participare la
conflictul militar au avut o rat de 28 %, fa de 65 % la cei implicai n conflicte foarte acute. La
victimele torturilor, rata a fost de 90 %. La victimele unui atac fizic violent, rata este de 20 %,
victimele violului au o rat de 50 % n diferite studii. Dup un accident de circulaie, rata este de 10 30 % i participanii mai prezint simptomele reaciei de stress posttraumatic timp de 6 - 18 luni dup
accident. Probabilitatea de a face tulburarea este de 2 ori mai mare pentru femei fa de brbai.
La noi n ar, s-au fcut astfel de studii dup cutremurul catastrofal din 1977, dat la care tulburarea
nu era codificat n clasificrile internaionale. Reacii acute de oc s-au nregistrat ntr-o proporie
considerabil (Predescu, 1989).
Evoluia tulburrii de stress posttraumatic poate fi:
-

acut, dac simptomatologia nu dureaz mai mult de 3 luni;

cronic, dac depete 3 luni;

tardiv, dac debutul are loc la cel puin 6 luni de la impactul cu stresorul;

se mai menioneaz o evoluie intermitent, cnd simptome componente ale

tabloului bolii survin n acest mod o perioada nedeterminat de timp, dup
impactul cu stresorul;
rezidual.

11

Tulburarea se poate uneori reactiva, chiar la ani dup o aparent remisiune.

Cnd impactul cu stresorul presupune violena interpersonal, riscul pentru evoluia cronic este
considerabil.
Circa 50 % din pacieni se vindec; la restul de 50 %, evoluia devine cronic, fiind prezent i la un an
dup debut.
Etiopatogenia.
Tulburarea de stress posttraumatic este o suferin care se instaleaz de obicei insidios, n aparenta
sntate a individului, fiind nsoit de modificri biologice (Ornstein, 2000), intens studiate n ultimii
ani la veteranii diferitelor conflicte militare i la victimele actelor de violen interpersonal.
Elementele neurobiologice ale reaciei de stres normale:
- noradrenalina, prin intermediul neuronilor noradrenergici pontini (din locus cruleus)
care au proiecii n multiple arii cerebrale determin orientarea ateniei selective ctre stimulii
nou aprui n cmpul perceptiv, stimulnd concomitent activarea vegetativ simpatic;
- serotonina regleaz rspunsul la stress;
- cortisolul contracareaz aciunea activatoare a catecolaminelor, restabilind homeostazia,
asigur feed-back-ul negativ al rspunsului la stress i pregtete organismul pentru a face fa
stresului prin efectele metabolice generale.
n cursul tulburrii de stress posttraumatic, activarea simpatic este rspunztoare de o multitudine din
reaciile somatice i psihice aprute (tahicardia, tulburrile de somn, reaciile exagerate la stimuli
anodini, etc).
Anomaliile axei hipotalamo-hipofizo-adrenosuprarenale sunt reflectate n special n variaiile
cortisolemiei. Astfel, n forma cronic, nivelul cortisolului este constant diminuat (sensibilitate crescut
a receptorilor glucocorticoizi, feed-back negativ intens i sensibilizarea axei hipotalamo-hipofizoadrenosuprarenale), iar n forma acut este crescut, ca i n depresia major sau stresul cronic, prin
mecanismele inverse (Yehuda, 1998). Scderea cortisolului imediat dup psiho-traum ar fi un factor
de risc pentru apariia tulburrii de stress posttraumatice.
Hiperactivitatea amigdalei, dovedit de studiile imagistice cerebrale, implicat n controlul emoional,
ca i n mecanismele memoriei afective ar fi interferat inadecvat, prin intermediul hipocampului sau
cingulatului anterior, care ar determina inhibarea acesteia, ceea ce ar duce la fragmentarea amintirilor
legate de psiho-traum, care ar rmne doar nite fragmente perceptive, rupte din contextul narativ
iniial i ar aciona ca elemente de stimulare a tririlor psihopatologice (Van der Kolk s.a., 1994; Rauch
s.a., 1998)
Diagnostic diferenial
12

o Depresia major se deosebete de tulburarea de stress posttraumatic prin prezena n

prim plan a depresiei nsoit de ideile de inutilitate, vinovie, pierderea / creterea n
greutate; cele dou afeciuni au n comun sentimentul de dezndejde, izolarea social,
tulburrile de somn, detaarea, iar tulburarea de stress posttraumatic se poate complica
secundar cu depresia.
o Tulburarea bipolar are n comun cu tulburarea de stress posttraumatic dispoziia
labil, iritabilitatea, izbucnirile de furie (din faza maniacal), tulburrile de somn, dar
ultimei i lipsete dispoziia expansiv, euforic.
o Tulburrile psihotice trebuie difereniate atunci cnd, n cadrul tabloului
simptomatologic al tulburrii de stres posttraumatic sunt prezente halucinaiile, care au
ns o evident relaie cu coninutul psiho-traumei i nu sunt nsoite de tulburri
formale ale gndirii sau idei delirante.
o Alte tulburri din spectrul anxietii psihopatologice:
- tulburarea de panic are multe elemente semiologice comune cu tulburarea de
stress posttraumatic (hiperreactivitatea vegetativ simpatic), dar se deosebete prin reiterarea
crizei anxioase i absena elementelor intruzive de memorie;
-tulburarea obsesivo-convulsiv care se aseamn prin prezena
comportamentelor de evitare, intruzivitate, dar se deosebete prin celelalte elemente
semiologice (compulsiile, absena psiho-traumei caracteristice din tulburarea de stress,
predominana obsesionalitii ideative).
-tulburri organice cu sindroame psihice: epilepsia temporal, leziuni
posttraumatice cerebrale ce se pot asocia unui act violent, abuzul de substane psihoactive
- tulburrile de tip disociativ
- tulburrile false (factice), simularea trebuie de asemenea excluse prin
evaluarea amnunit, anamnestic i semiologic.
Evaluarea caracteristicilor psiho-traumei acuzate de (presupusul) pacient devine n
acest context deosebit de important dac inem cont de criteriile specificate de D.S.M. - IV.
Tratament
Timpul este, pentru o parte din pacieni, cel mai eficient tratament.
Exist ns o parte din pacieni pentru care evenimentul psiho-traumatic rmne activ n memorie,
dominndu-le existena subiectiv i obiectiv. Pentru a-i controla amintirile intrusive ale psihotraumei, care se pot extinde i pot fi activate, provocate de un numr crescut de evenimente cu efect de
trigger, aceti pacieni pot recurge la ajutorul substanelor psiho-active (alcool, droguri), una dintre
complicaiile i comorbiditile cele mai frecvent ntlnite n tulburarea de stress posttraumatic. Se
13

poate ajunge la perpetuarea, ca ntr-un cerc vicios, a rememorrii dureroase a traumei, care determin
cu timpul abandonarea luptei cu amintirile, ca i a inserrii n realitate, care devine obositoare pentru
pacient, silit astfel s fac fa, ca ntr-o contabilitate dubl realitii i fundalului chinuitor al
retririlor penibile ale psihotraumei pe care ncearc n permanenta s le evite.
Tratamentul presupune, de aceea, o abordare complex n care psihoterapia cognitiv-comportamental
dubleaz farmacoterapia i este condus dup un plan terapeutic elaborate de psihiatru.
Tratamentul comorbiditilor presupune de asemenea farmacoterapie i psihoterapie. Se utilizeaz n
primul rnd inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei, dar i antidepresivele triciclice i nefazodona.
Insomnia rspunde bine la Trazodon, Mirtazapin i Doxepin administrate n doze unice vesperale.
(1-2 tb).
Benzodiazepinele reduc reacia de hiperexcitabilitate (hyperarousal), dar trebuie administrate cu
grija de a nu induce dependena, factor de risc considerabil la aceti pacieni. Benzodiazepinele pot
exacerba de asemenea simptomele disociative (Ornstein, 2000).
8.7. TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZAT
Este definit conform criteriilor D.S.M. - IV - TR de o simptomatologie anxioas i
aprehensiune n legtur cu activiti cotidiene banale pentru o perioad de cel puin 6 luni. Este
numit i anxietate liberflotant, dar poate fi precumpnitor legat de preocuprile majore ale
existenei individului (activitate profesional, coal). Acuzele variabile sunt dominate de nervozitate
permanent, iritabilitate, tremor, transpiraii, ameeli, palpitaii, gur uscat, disconfort epigastric,
dificulti de concentrare.
Se asociaz tensiunea muscular, insomnii, nelinite psihomotorie, teama c o persoan
apropiat va avea un accident, i se va ntmpla ceva ru, se va mbolnvi, sau subiecte domestice
minore, problemele copiilor. Intensitatea, durata, frecvena anxietii sunt disproporionate fa de
probabilitatea efectiv / impactul evenimentelor receptate ca pericol. Au dificulti n stoparea tririi
anxioase. Suferina duce la o scdere semnificativ n domeniul profesional, social sau alte domenii
importante pentru subiect. Pacientul frecventeaz de obicei un medic de familie / internist, crora le
raporteaz ca tulburare primar simptomele somatice (de exemplu diareea cronic).
Diagnosticul diferenial cuprinde urmtoarele afeciuni n care anxietatea apare ca simptom important.
(Cummings, 1985 citat de Kaplan i Sadock, 1998):
Tulburri neurologice :
- neoplasme cerebrale
- boli cerebrovasculare
- hemoragie subarahnoidian
- migren
- encefalite
- scleroz multipl
- boala Wilson
- epilepsie
Tulburri endocrine:
- hipofizare
- tiroidiene
14

paratiroidiene
feocromocitom
adenosuprarenale
Boli sistemice:
cardiovasculare
aritmii
anemii
insuficien pulmonar
Condiii toxice:
alcoolism i alte intoxicaii cronice cu droguri
sindroame de sevraj
cafein
mercur
arsenic
fosfor
organofosforice
benzen
intoleran la aspirin
Alte boli:
hipoglicemie
sindroame carcinoide
sindromul postmenstrual
infecii cronice febrile
porfiria
uremia
mononucleoza infecioas
Stri deficitare:
pelagra
deficiena de vitamin B12
Boli psihiatrice:
depresia
mania
schizofrenia
celelalte forme clinice de anxietate

Epidemiologie
- probabil una dintre cele mai rspndite suferine psihice
- prevalena pe durata vieii (life-time) 4,1 6,6 % (ECA)
Comorbiditate
- cu fobia social 16 59 %
15

cu fobia simpl 21 55%

cu tulburarea de panic 3-27%
cu depresia 8 39%

Evoluie
-

cronic i intermitent, necesit adesea tratament de lung durat

Tratament
- pe termen scurt:
- benzodiazepine (alprazolam, lorazepam, diazepam), buspirona
- beta-blocantele au eficacitate superioar BZD
- pe termen lung:
- AD triciclice
- ISRS
- trazodone (toate n doze mai mici dect cele din depresie)
9.TULBURRILE SOMATOFORME. NEURASTENIA.SINDROMUL OBOSELII CRONICE.
Acest grup de tulburri au fost recent introduse n taxonomia psihiatric pentru a facilita diagnosticul
diferenial al unor condiii psihiatrice n care problema prioritar de diagnostic deriv din mimarea
unei condiii somatice, aa cum de altfel sugereaz chiar denumirea lor. Aa cum observ Tasman i
col.(1998), aceast clas a fost introdus n D.S.M.-IV, dar i n I.C.D.-10 mai curnd pentru utilitatea
lor clinic, dect dintr-o presupus etiologie comun. De altfel, aa cum vom vedea, etiologia lor
rmne eclectic, n bun msur determinat de mecanisme psiho-dinamice.
Considerm important aceast clas de tulburri pentru practica de grani a celorlalte specialiti
medicale cu psihiatria tocmai pentru faptul c traiectoria pe care o parcurge pacientul n cutarea
alinrii suferinei sale oscileaz ntre toate aceste specialiti, cu investigaiile lor paraclinice cu tot,
pentru a ajunge finalmente n cabinetul de psihiatrie. Dup cum se ntmpl i situaia invers, cnd
psihiatrul refer pacientul, pe bun dreptate, pentru investigaii menite a face un corect diagnostic
diferenial, la diferite alte cabinete, exasperndu-i pe medicii somaticienicu pretinsele acuze ale
unui pacient psihiatric. De fapt, este vorba de o suferin psihic n care, n plan simptomatic, nu apar
pregnant simptomele psihice, ci o preocupare supradimensionat, exagerat, uneori de la bun nceput
vizibil nejustificat pentru pretinse simptome fizice sau pentru pretinse boli somatice. Aceste
simptome / boli somatice nu sunt ns sub controlul voluntar al pacientului, nu sunt n nici un caz
simulate de acesta pentru obinerea vreunui beneficiu secundar, dup cum nu sunt nici intenional
produse prin mecanismul tulburrilor factice (false) pentru obinerea beneficiului primar (vezi cap. 9).
Aceast particularitate umbrete de altfel relaia medic pacient, primul suspectndu-l pe al doilea de
simulare, pentru beneficii secundare, acesta din urm insistnd cu att mai mult n susinerea
simptomelor lui, care n plan subiectiv sunt reale, penibile i chinuitoare i pentru care pacientul se
consider -pe bun dreptate ndreptit s solicite tratament i ngrijire medical. De aceea relaia
medic pacient nu este, de regul, o relaie empatic n cazul acestor tulburri, ci mai degrab una
tensionat, medicul avnd tendina s rejecteze pacientul care reuete rareori s-l conving pe deplin
asupra legitimitii i autenticitii suferinei sale. De aceea este important ca medicii de alte
specialiti, altele dect psihiatria s neleag i s cunoasc aceste tulburri pentru a le putea trimite
din timp la psihiatru, pentru a accepta ca nainte de a-i trimite la psihiatru aceti pacieni trebuie
investigai i c ei nu sunt simulani, ci oameni cu o suferin psihic real, chiar dac la prima
vedere suferina lor se prezint cu aceast faad somatic. Aa cum precizeaz explicit Manualul
16

Diagnostic i Statistic al Tulburrilor Mintale ediia a IV-a- al Asociaiei Americane de Psihiatrie

(1994) nsi raiunea introducerii acestei categorii taxonomice a fost aceea de pune la un loc, sub o
aceeai denumire, tulburri polimorfe ca manifestare i de a stimula astfel demersul medicilor de
diferite specialiti de a parcurge un diagnostic diferenial corect i complet care s exclud condiiile
medicale generale oculte sau induse de consumul de substane psiho-active care ar putea s aib
simptome clinice asemntoare.
Aceast grup de tulburri, introdus n clasificrile moderne nu trebuie confundat cu
tulburrile psihosomatice (colita ulceroas, astmul bronic, hipertensiunea arterial, artrita reumatoid,
neurodermatita, tireotoxicoza, ulcerul peptic) pentru c acestea sunt boli ale cror alterri morfologice
i tablouri clinice sunt cel puin ipotetic- datorate unor factori psihologici ce in de perturbri ale
afectivitii, tririlor emoionale i capacitii individului de a le exprima. Este vorba deci de o ipotez
etiologic unitar, ceea de nu este cazul pentru tulburrile somatoforme.
Definiie. Conform clasificrii internaionale a bolilor a OMS, ediia a zecea (I.C.D.10),
tulburrile somatoforme sunt tulburri n care pacientul prezint n mod repetat simptome fizice,
nsoite de repetate solicitri pentru investigaii medicale n pofida faptului c medicii l asigur, n
mod repetat, c aceste simptome nu au un substrat medical.
Acuzele somatice sunt acompaniate n mod evident de stri subiective penibile, neplcute,
sesizate de pacient, care le percepe corect, ca triri interioare, subiective, sau care sunt consecina unor
conflicte exterioare al cror punct de pornire se afl tot n modul n care acesta i prezint simptomele.
Dei aceste stri i provoac prejudicii, neplceri pacientul refuz s accepte originea psihic a
tulburrii sale, dimpotriv, dac nu reuete s-i conving pe medici de realitatea pretinsei organiciti
a simptomelor sale poate adopta adeseori un comportament de tip histrionic, prin intermediul cruia
ncearc s manipuleze relaia cu acetia n sensul acceptrii acuzelor sale. De altfel tulburarea de
somatizare, component a grupului tulburrilor somatoforme, reprezint denumirea modern a
termenului clasic de isterie (cunoscut i ca sindromul Briquet).
Tulburrile somatoforme mbrac forma unui tablou asemntor la pacienii aparinnd unei
aceleai culturi pentru c, aa cum precizeaz I.C.D.-10, ele reprezint un mod acceptat cultural de a
concepe i exhiba boala somatic i de a explica simptomele de natur organic.
Etiopatogenia somatizrii.
Somatizarea este mecanismul psihologic generic care st la originea tuturor acestor tulburri. Se poate
manifesta n plan clinic fie ca simptom, fie ca sindrom.
Somatizarea din cadrul tulburrilor somatoforme, care nu trebuie confundat cu somatizarea anxietii
din tulburrile psihosomatice, const n tendina pacientului de a acuza trirea subiectiv a unor
senzaii penibile ca rspuns la stresori psiho-sociali, de a considera aceste senzaii penibile ca fiind
datorate unei suferine somatice i de a solicita, n consecin, ngrijiri medicale. Somatizarea implic
de asemenea o anumit perturbare n modul de percepere, organizare, atribuire a cauzalitii
simptomelor i / sau exprimare a simptomelor fizice (Brusco, Geringer, 2000).
Etiologie. Din punct de vedere etiologic pot fi inventariate mai multe ipoteze:
a) somatizarea ca defens intrapsihic : de sorginte psihanalitic, aceast ipotez susine c
pacientul se apr de impulsurile / afectele inacceptabile (senzaii corporale, impulsuri sexuale
sancionate cultural etc.), astfel nct durerea i celelalte simptome fizice ar fi pedeapsa meritat
existenei unor asemenea impulsuri, care totui mai apar.

17

b) somatizarea ca semnal de comunicare, prin intermediul simptomelor pacientul fcndu-i

auzit solicitarea de a primi ngrijirile medicale. Acest mijloc de semnalizare ar funciona i n
cazul beneficiului primar, acela de a-i ctiga rolul de bolnav.
c) ipoteza incongruenei concepiilor despre natura bolii dintre medic i pacient, care l mpiedic
pe pacient s rspund adecvat la tratament i s solicite excesiv utilizarea altor presupuse
tratamente existente, dar care nu i-au fost nc administrate.
d) ipoteza teoriei nvrii ar consta n reamintirea unor modele de roluri anterior nvate, din
trecutul pacientului, pe care acesta le reutilizeaz ca mijloace de exprimare a unor triri penibile
actuale.
e) ipoteza stigmatului cultural al bolii psihice l face pe pacient s prefere acceptarea unei
suferine somatice, n locul celei psihice.
f) ipoteza unor defecte de lateralizare n funcionalitatea cerebral, sugerat de studiile imagistice
ar putea explica de ce alexitimia i scderea ateniei la testele neuropsihologice ar sta la originea
exprimrii mascate a unor suferine psihice prin intermediul simptomelor somatice.
Clasificarea tulburrilor somatoforme:
1. Tulburarea de somatizare;
2. Tulburarea somatoform nedifereniat;
3. Tulburarea conversiv;
4. Tulburarea cu durere psihogen (tulburarea somatoform dureroas);
5. Hipocondria (tulburarea hipocondriac);
6. Tulburarea dismorfic;
7. Tulburarea somatoform fr alte specificaii;
8. Neurastenia;
9. Sindromul oboselii cronice.
9.1.TULBURAREA DE SOMATIZARE.
Tulburarea de somatizare este o tulburare cronic polisimptomatic care se nsoete de o semnificativ
diminuare a funcionrii normale a individului, precum i de solicitarea frecvent a serviciilor
medicale.
Criteriile de diagnostic D.S.M.-IV-TR:
A: Un istoric ndelungat de acuze somatice, cu debut naintea vrstei de 30 de ani, care se manifest pe
parcursul mai multor ani i care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau cauzeaz suferin
semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii;
B. Fiecare dintre urmtoarele criterii trebuie s fie ndeplinit, simptome individuale putnd aprea
oricnd pe parcursul evoluiei tulburrii:
1. 4 simptome algice: un istoric de suferin n raport cu cel puin 4 zone sau funcii (de ex.:
cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, torace, rect, menstruaie, act sexual, miciune),

18

2. 2 simptome gastrointestinale: un istoric de minimum dou simptome gastrointestinale,

altele dect simptomele algice (de ex.: grea, meteorism, flatulen, vrsturi, altele dect n
cursul sarcinii, diaree, intoleran la diferite alimente),
3. un simptom sexual: o perioad de manifestare a cel puin unui simptom de dereglare
sexual sau a funciei reproductive, altul n afar de durere (de ex.: scdere libidinal,
disfuncie erectil sau de ejaculare, menstruaii neregulate, metroragie, vrsturi pe toat
durata sarcinii)
4. un simptom pseudoneurologic: o perioad de cel puin un simptom sau deficit ce
sugereaz o tulburare neurologic, care nu se limiteaz la simptome algice (de ex.: simptome
conversive, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie sau slbiciune
localizat, dificulti de deglutiie, senzaie de nod n gt, afonie, retenie urinar, halucinaii,
pierderea simului tactil sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice sau simptome
disociative, cum ar fi amnezia, pierderea cunotinei, alta dect leinul);
C. Fie (1), fie (2):
(1) Dup investigaii de specialitate corespunztoare, nici unul dintre simptomele de la
criteriul B nu poate fi explicat pe deplin de o condiie medical general cunoscut ori de
efectele directe ale unei substane (de exemplu, un drog de abuz, un medicament),
(2) Atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice sau
alterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe
baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator;
D. Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate (ca n tulburrile factice sau n simulare).
Diagnostic diferenial.
Simptomele sunt cronice, fluctuante i variabile, remisiunea lor total este rar sau inexistent i,
dei ele sunt cel mai intens exprimate n perioada vrstei adulte tinere, naintarea n vrst nu se
nsoete de completa lor remisiune. Se ajunge la disfuncie socio-ocupaional pentru c solicit
frecvent concediu medical, merg din doctor n doctor. Pacient este dificil, antreneaz contratransfer din
partea medicului, refuz psihoterapia. Sunt implicate multiple organe, dar nu se deceleaz leziuni
evideniabile, nici modificri ale testelor de laborator care s sugereze o anumit afeciune organic.
Spre deosebire de tulburarea de somatizare, afeciunile organice pe care aceasta le poate sugera se
caracterizeaz prin:
- implicarea unui singur organ;
- dac debutul este precoce i evoluia cronic, se pot decela cu timpul semne fizice i leziuni
organice la nivelul organului respectiv;
- sunt prezente de la nceput modificri ale testelor paraclinice specifice.
Boli somatice care pot avea evoluie fluctuant i care trebuie avute n vedere pentru diagnosticul
diferenial: scleroza multipl, porfiria acut intermitent, lupus eritematos sistemic, afeciuni endocrine
i infecioase.
Boli psihice care pot avea manifestri temporar asemntoare tulburrii de somatizare: - schizofrenia
cu deliruri multiple de tip somatic; - tulburrile anxioase (ndeosebi atacul de panic); - tulburarea
depresiv, mascat de un tablou cu multiple acuze somatice; - alte tulburri somatoforme.
Caracteristici clinice.

Pacientul este insistent n a-i nirui lista de simptome (uneori chiar scris i cvasiinterminabil), relatarea fiind presrat cu descrieri plastice, colorat cu multe
19

adjective i comparaii, menite s exprime ct mai convingtor dramatismul

simptomelor i rsunetului afectiv pe care acestea l atrag.

Uneori pacientul menioneaz frecventarea i a vindectorilor profani, prezint liste de

medicamente i remedii naturale deja utilizate fr succes.

Pacientul nu discrimineaz simptomele somatice de tririle sale emoionale,

aglutinndu-le n dramatismul inautentic al acuzelor somatice.

Aceti pacieni sunt susceptibili la iatrogenizare, de aceea medicul trebuie s fie

circumspect, rezervat n afirmaii, odat ce bnuiete c se afl n fa unui astfel de
pacient.

Relaia medic pacient sfrete prin a deveni frustrant pentru ambele pri.

Debutul poate fi precoce (chiar n adolescen !), vrsta cea mai frecvent fiind 25 - 30 de ani.
Evoluia este episodic, cu episoade de 6 - 9 luni i cu perioade de (relativ) linitire de 9-12 luni.
Epidemiologie.
Prevalena pe durata vieii n populaia general este estimat la 0,1 - 0,2 %, sau chiar mai mult (0,5
%).
Raportul femei / brbai este, dup diferite studii, 5 - 20. Este posibil ca brbaii s fie subdiagnosticai
i, n consecin, raportul real s fie mai apropiat de limita inferioar a intervalului.
La o rat femei / brbai de 5 la 1 prevalena pe durata vieii la femei n populaia general poate fi de 1
- 2 %.
Printre pacienii medicilor de familie i generaliti (conform statisticilor din S.U.A.) 5-10 % primesc
diagnosticul de tulburare de somatizare, fiind mai frecvent printre cei mai puin educai i cu poziii
sociale inferioare.
Comorbiditate.
Tulburare de somatizare poate coexista cu alte afeciuni, circa 2/3 din aceti pacieni prezentnd i alte
simptome psihiatrice, o jumtate din ei alte boli psihice (tulburare anxioas, abuz de substane psihoactive, tulburare de stres posttraumatic).
Dintre tulburrile de personalitate (prezente la circa 70 % din pacienii cu tulburare de somatizare),
mai frecvente sunt cea histrionic, paranoid, evitant, borderline, antisocial.
Frecvent se ntlnete abuzul sexual n copilrie i neglijarea afectiv (30 7 %).
Unele studii pledeaz pentru istoric familial al acestei tulburri, ceea ce ar sugera o participare etiopatogenic influenat genetic sau cultural (prin nvarea unor anumite comportamente de rspuns la
stres). Argumentele ar fi urmtoarele: - 10 20 % din rudele de gradul I de gen feminin ale femeilor cu
tulburare de somatizare dezvolt afeciunea la un moment dat; - rudele masculine ale pacientelor au n
proporie mai mare tulburare de personalitate antisocial sau probleme legate de abuzul de substane
psiho-active; - studiile de adopie au demonstrat c pacienii au o probabilitate de 5 ori mai mare s
prezinte tulburare de somatizare dac au un printe biologic sau adoptiv care are boala.
Tratament.
Pacientul cu tulburare de somatizare beneficiaz de tratament dac se afl n grija unui singur medic,
care trebuie s-i asigure un orar regulat (lunar) de vizite. Cnd bolnavul frecventeaz mai muli medici
va avea ocazia s-i dezvolte excesiv tendina de a produce simptome somatice. Medicul curant poate
20

fi chiar medicul de familie, care trebuie s-i ofere ocazia de a-i expune simptomele, dar n cadrul unor
vizite scurte, n care interviul s fie precedat de o examinare intit pe simptomul / simptomele
acuzate n premier de pacient. Examenele de laborator care s-ar impune trebuie n general evitate.
Metodele cele mai indicate sunt psihoterapia individual (dinamic sau comportamental-cognitiv) sau
de grup. Pacientului trebuie s i se limiteze contactul cu medicul n afara vizitelor regulate
preprogramate.
Consultaia la psihiatru nu trebuie s marcheze sfritul relaiei terapeutice cu medicul de familie, ci
doar s constituie o reevaluare a schemei terapeutice.
Uneori poate fi nevoie de administrarea unui tratament medicamentos psihotrop, ndeosebi
cnd sunt prezente comorbiditi depresive / anxioase, dar acesta trebuie atent administrat i
monitorizat ntruct acest gen de pacient tinde s utilizeze medicaiile ntr-o manier proprie, nclcnd
prescripiile medicale.
9.2. TULBURAREA SOMATOFORM NEDIFERENIAT.
Este denumit i sindromul de somatizare sau tulburarea de somatizare subclinic (subthreshold
somatization disorder).
Aceast tulburare include diferite forme subclinice de somatizare : sindromul de oboseal cronic,
alergii ecologice, sensibiliti la diverse substane chimice i fibromialgia.
Criteriile de diagnostic conform D.S.M.-IV-TR:
A. Una sau mai multe acuze somatice (de exemplu, oboseal, inapeten, acuze gastro-intestinale sau
urinare);
B. Fie (1), fie (2):
(1). dup investigarea adecvat, simptomele nu pot fi explicate pe deplin de o condiie
medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de exemplu, un drog
de abuz, un medicament),
(2). atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice sau
alterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe
baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator;
C. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte
domenii importante ale funcionrii;
D. Durata tulburrii este de cel puin 6 luni;
E. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal (de exemplu, o alt tulburare
somatoform, disfuncie sexual, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, tulburare de somn sau
tulburare psihotic);
F. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare).
Tabloul clinic i evolutiv este asemntor tulburrii de somatizare.
Epidemiologie. Apare de regul la femei tinere cu statut socio-economic sczut. Este de 30 ori mai
frecvent dect tulburarea de somatizare. Prevalena pe durata vieii se situeaz ntre 4 11 % (Brusco,
Geringer, 2000).
Diagnosticul diferenial i tratamentul urmresc aceleai obiective ca i n cazul tulburrii de
somatizare.
21

9.3. TULBURAREA CONVERSIV.

Tulburarea conversiv mai este denumit isteria de conversie, reacia conversiv, psihonevroza isteric
de tip conversiv). Datorit mecanismului comun cu tulburarea disociativ aceast tulburare este tratat
mpreun cu acesta la cap.14.
Redm aici numai criteriile de diagnostic pozitiv dup D.S.M.-IV:
A. Unul sau mai multe simptome sunt deficite afectnd funcia motorie voluntar sau senzorial care
sugereaz o condiie neurologic sau o alt condiie medical general;
B. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul, deoarece iniierea sau
exacerbarea simptomului sau deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori;
C. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulburarea factice sau n
simulare);
D. Dup o investigaie corespunztoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat complet de o
condiie medical general sau de efectele directe ale unei substane, ori un comportament sau
experien sancionat cultural;
E. Simptomul sau deficitul cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional
sau n alt domeniu important al funcionarii, ori justific evaluarea medical;
F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfuncie sexual, nu survine exclusiv n
cursul tulburrii de somatizare i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental.
De specificat tipul de simptom sau deficit:
- cu simptom sau deficit motor,
- cu simptom sau deficit senzorial,
- cu crize epileptice sau convulsii,
- cu tablou clinic mixt.
9.4. TULBURAREA ALGIC
Tulburarea se prezint ca un tablou clinic somatoform n care durerea este acuza
predominant i care apare n contextul n care pacientul afirma boala fizica i solicit tratament.
Criteriile D.S.M.-IV-TR pentru tulburarea algic:
A. Senzaia de durere n unul sau mai multe sedii anatomice este acuza principal a tabloului clinic,
senzaia fiind suficient de sever pentru a justifica atenie clinic;
B. Durerea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau n alt
domeniu important al funcionrii;
C. Factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n declanarea, gradul de severitate,
exacerbarea sau persistena durerii;
D. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulburarea factice sau n
simulare);
E. Durerea nu este explicat mai bine de o tulburare dispoziional, o tulburare de anxietate sau o
tulburare psihotic i nu ntrunete criteriile pentru dispareunie.
22

Tablou clinic.
Durerea este sever i nu respect criterii anatomice i repartiie metameric.
Dac se asociaz cu o boal somatic, severitatea este disproporionat cu datele clinice
obiective.
Sediul cel mai frecvent al durerii este extremitatea cefalic, fa, zona dorsal inferioar,
pelvisul.
Se poate ajunge la complicaii iatrogene (auto-administrare de antalgice opiacee /
benzodiazepine), depresie (n 30 50 % n cazul celor cu durere cronic), distimie (probabil
prezent la toi bolnavii), anxietate (la cei cu durere acut) i insomnie.
Preocuparea pentru simptomele dureroase devine progresiv mobilul principal al existenei.
Etiologie. Poate fi implicat motivaia prin mecanismul beneficiului primar, dar durerea nu este
produs intenional i nici simulat pentru beneficii secundare.
Epidemiologie. Prevalena nu este cunoscut. Incidena maxim este n a treia i a patra decad de
via. Simptomele difer n funcie de sexe: femeile acuz de obicei cefalee, brbaii dureri ale zonei
dorsale. Se menioneaz istoric familial crescut de depresie, alcoolism i chiar tulburare cu durere
psihogen. Tulburarea apare dup un stresor precipitant.
Evoluia este variabil, cu tendina spre cronicizare. Prognosticul bun este asociat cu meninerea n
activitate a bolnavului.
Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere simularea i tulburarea factice.
Tratament. Nu trebuie urmrit obiectivul ndeprtrii durerii, ci cel al coexistenei cu aceasta.
Psihoterapia este principala abordare terapeutic (comportamental - cognitiv, de grup, familial,
hipnoza).Se vor evita iatrogenizrile i se vor trata eventualele comorbiditi psihiatrice.
9.5. HIPOCONDRIA (TULBURAREA HIPOCONDRIAC).
Hipocondria const n prezena sindromului hipocondriac.
Criteriile de diagnostic preluate din D.S.M.-IV sunt urmtoarele:
A. Preocuparea subiectului n legtur cu faptul c ar avea sau chiar convingerea c are o maladie
sever, bazat pe interpretarea eronat de ctre acesta a simptomelor corporale;
B. Preocuparea persist n pofida evalurii medicale corespunztoare i a asigurrii de contrariu;
C. Convingerea de la primul criteriu nu este de intensitate delirant (ca n tulburarea delirant, de tip
somatic) i nu este limitat la preocuparea circumscris la aspect (ca n tulburarea dismorfic
corporal);
D. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional ori n
alte domenii importante de funcionare;
E. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni;
F. Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivo-compulsiv,
panic, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alt tulburare somatoform.
Tablou clinic.
23

Simptomul principal este teama / convingerea de a avea o boala somatic grav care poate implica
orice simptom sau organ, unice / multiple. n tulburarea nevrotic hipocondriac pacienii atribuie unor
senzaii banale/ normale semnificaii patologice, considerndu-le semene ale unor diferite boli
somatice. Pacientul prezint anxietate i uneori chiar o uoar depresie secundare. Frica de prezena
uneia / mai multor boli (nosofobia) face parte din hipocondrie. Dac bolnavul citete ntr-o publicaie
popular despre simptomele unei boli ncepe s cread c o are i el (boala a mai fost denumit boala
studenilor n medicin). Simptomele hipocondriace sunt influenate de contextul cultural al
pacientului care nu stabilete o relaie bun cu medicul datorit solicitrilor exagerate de examene
paraclinice, a unor tratamente anume i a frustrrii pacientului mereu nemulumit de atenia
insuficient care i se acord. Frustrarea pacientului crete odat cu trimiterea sa la psihiatru.
Trebuie difereniat de existena real a unor tulburri somatice reale, dup eliminarea crora
medicul generalist, internistul, etc. trebuie s explice cu tact pacientului necesitatea de a accepta un
tratament psihiatric adecvat.
Cnd aceast preocupare iese din sfera nevrozei, pierzndu-i caracterul critic, poate deveni
idee prevalent / delirant intrnd n sfera psihozei delirante cu coninut hipocondriac.
Etiologie.
Ipoteza psihodinamic explic hipocondria ca defens a ego-ului mpotriva unei vinovii
simbolice sau ca vector al hetero-agresivitii sau ca rezultat al transferrii unor conflicte n
acuza somatic.
Ipoteza atribuirii eronate sugereaz c simptomul este rezultatul interpretrii greite a
senzaiilor corporale normale (cenestezia normal).
Ipoteza teoriei nvrii susine c pacientul gsete n rolul de bolnav, ntrit prin statutul
social recunoscut ca atare, gratificarea nevoii afective de a fi ngrijit.
Epidemiologie.
Dovada importanei contextului cultural rezult din cifrele diferite statistice: prevalena n S.U.A. este
de 3 13 % n populaia generala, n Africa , pe un studiu n 14 ri din regiune, este 1 % (Brusco,
Geringer, 2000).
Diagnosticul de hipocondrie s-ar ntlni la 4-9% din pacieni n practica de medicin general.
Incidena nu variaz n funcie de sex. Se ntlnete frecvent o boala somatic n copilrie n
antecedentele bolnavului, sau boal somatic la unul din membri semnificativi ai familiei, n perioada
copilriei pacientului.
Evoluia este de cele mai multe ori cronic, beneficiul secundar (protecia anturajului, etc.)
fiind un factor important de cronicizare.
Diagnostic diferenial.
Se vor exclude bolile organice, cu att mai mult cu ct hipocondria poate aprea tranzitoriu i
ca o reacie la diagnosticarea unei astfel de afeciuni, cu care poate co-exista pentru o perioad.
De asemenea, hipocondria poate aprea ca simptom de nsoire sau comorbiditate cu o alta boal
psihic (depresia, tulburrile anxioase, fobiile specifice, tulburarea obsesivo-compulsiv, alte tulburri
somatoforme, boli psihotice, tulburarea dismorfic).
Tratament.
Vizitele la medic vor fi planificate, obiectivul terapeutic nu este vindecarea, ci controlarea simptomelor
(Sartorius i col., 1990). Vor fi tratate de ctre psihiatru comorbiditile psihiatrice. Pacientul va fi
24

susinut psihologic s-i comute atenia de pe simptomele hipocondriace; analizele de laborator vor fi
recomandate numai dac apar simptome obiectivabile somatic.
Tratamentul psihiatric va combina tratamentul psihofarmacologic adecvat i psihoterapia,
inclusiv tratamente de grup psiho-educaionale menite s-i informeze pe pacieni despre realitatea
clinic a diferitelor afeciuni reclamate de acetia. Se urmrete comutarea atribuirii unor semnificaii
greite senzaiilor cenestezice, distragerea ateniei de pe auto-observarea propriului corp. Formele cu
debut acut de boal, cu comorbiditi somatice, fr tulburri de personalitate asociate au un prognostic
mai bun. Ali factori de prognostic bun sunt nivelul socio-economic mai ridicat, absena convingerii
(pre-)delirante de boal, absena beneficiului secundar, care se poate constitui i la hipocondriac cu
timpul (dei, aa acum am menionat, boala nu trebuie asimilat simulrii).
9.6. TULBURAREA DISMORFIC CORPORAL
Redm n continuare criteriile de diagnostic pentru tulburarea dismorfic corporal, preluate
din D.S.M.-IV:
A. Preocupare pentru un presupus defect n aspect, iar dac este prezent i o uoar anomalie fizic,
preocuparea persoanei este net excesiv;
B. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional
ori n alte domenii importante de funcionare;
C. Preocuparea nu este explicat de alt tulburare mental (de exemplu, de insatisfacia n legtur cu
conformaia i dimensiunea corpului din anorexia nervoas).
9.7. TULBURAREA SOMATOFORM FR ALTE SPECIFICAII
Aceast categorie include tulburri cu simptome somatoforme care nu ntrunesc criteriile
pentru o tulburare somatoform specific. Exemplele includ:
1. Pseudogravidia (pseudociesisul): convingerea fals a persoanei c ar fi nsrcinat, asociat cu
semne obiective de sarcin, care pot include distensie abdominal (fr protruzia ombilicului),
reducerea fluxului menstrual, amenoree, senzaii subiective de micri fetale, grea, hipertrofie
mamelar i secreii, dureri de travaliu la data presupus a naterii. Pot fi prezente i modificri
endocrine, dar sindromul nu poate fi explicat de o condiie medical general care determin
modificri endocrine (de ex., tumori secretante de hormoni).
2. O tulburare cu simptome hipocondriace nespecifice, cu o durat de mai puin de 6 luni.
3. O tulburare cu acuze somatice neexplicate (de ex., fatigabilitate sau slbiciune corporal), cu o
durat de mai puin de 6 luni, care nu este determinat de o alt tulburare mental.
9.8. NEURASTENIA
Este singura entitate pstrat din capitolul Nevroze al vechilor clasificri psihiatrice, fiind
menionat ca atare doar n I.C.D.-10 (i nu n ultimele ediii ale D.S.M., unde a fost absorbit de
tulburarea somatoform nedifereniat). Aa cum observ Kaplan i Sadock (1998), aceast tulburare
constituie un sugestiv exemplu al influenei diferenelor culturale asupra taxonomiei psihiatrice,
neurastenia fiind n prezent recunoscut doar n Europa i Asia.
25

Tablou clinic. Simptomatologie: senzaie de slbiciune i oboseal, dureri corporale difuze, anxietate
generalizat, iritabilitate (slbiciune iritabil), dificulti de concentrare cu scderea randamentului
gndirii, cefalee n casc, ameeli, fotofobie, sensibilitate crescut la zgomote, palpitaii, extrasistole,
tahicardie, flatulen, constipaie / diaree, hipersudoraie, frisoane, parestezii, cenestopatii, gur uscat /
hipersalivaie, artralgii, insomnie, hipomnezie, dismenoree, disfuncii sexuale (tulburare erectil,
anorgasmie), pesimism, anhedonie, senzaie de ngrijorare fa de starea de bine psihic i somatic,
prurit, disfagie, tremor distal, lombalgii, - lipsa relaxrii, incapacitatea de a se relaxa, chiar la trezirea
matinal (pacientul se scoal mai obosit dect s-a culcat).
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tulburrile anxioase, depresia, tulburrile somatoforme
(tulburarea de somatizare, de conversie, hipocondria, tulburarea dismorfic corporal, tulburarea
algic), ceea ce este dificil. Calea cea mai sigur este de a exclude toate aceste tulburri utiliznd
criteriile actuale. De asemenea, este dificil diferenierea de sindromul oboselii cronice.
Evoluia poate fi cronic, netratat. Debutul poate fi precoce, n adolescen chiar, de obicei fiind la
vrsta adult mijlocie.
Epidemiologie. ntr-un studiu din Elveia, n 1994, s-a gsit o prevalen de 12 % (Kaplan, Sadock,
1998). Apare mai frecvent probabil la cei din clasele avute, dar i la cei deprivai socio-economic.
Etiologie. Ipoteza depleiei monoaminice sub aciunea cronic a stresorilor susine epuizarea psihic i
apariia anxietii i depresiei, cu cortegiul lor de simptome somatizate. Ar coexista tulburri
neuroendocrine (diminuarea secreiei nocturne de melatonin, de FSA, LH i testosteron).
Tratament. Este simptomatic cu ageni antidepresivi, antianxioi (inhibitorii selectivi ai recaptrii
serotoninei), hipnoinductoare benzodiazepine sau doze mici de stimulante (metylfenidat Ritalin).
Mirtazapina (Remeron), un antidepresiv din noua generaie, are i proprieti hipnoinductoare, fiind
util n acest tip de simptomatologie.
9.9. SINDROMUL OBOSELII CRONICE
Tablou clinic. Se caracterizeaz prin prezena n primul plan a simptomatologiei oboselii cronice,
insomniei i diminurii capacitii de concentrare, pe o perioad de cel puin 6 luni, care reduc
capacitatea de funcionare normal a individului. Se asociaz multiple simptome somatoforme,
simulare a tabloului neurasteniei. Diagnosticul pozitiv se face doar dup excluderea tuturor
celorlalte cauze posibile de oboseal.
Diagnosticul diferenial este dificil cu celelalte tulburri din seria somatoform, neurastenie sau
tulburri depresive i anxioase. Circa 80 % din pacienii care pot fi inclui n criteriile diagnosticului
oboselii cronice pot primi diagnosticul de tulburare depresiv major (Kaplan, Sadock, 1998).
Epidemiologie. Prevalena nu a fost nc estimat, dar incidena ar fi de 1 , mai ales la tineri (20 40
ani). Femeile ar avea tulburarea de 2 ori mai frecvent dect brbaii.
Etiologia este necunoscut. S-au bnuit implicaii imunologice sau infecii virale (virusul EpsteinBarr), dar care nu s-au confirmat.
Tratament. Este de natur psihoterapic (suportiv), dar pot fi utilizate i medicaii simptomatice
(antianxioase, antidepresive, nootrope - metylfenidat). Se recomand pacienilor ignorarea
simptomatologiei i continuarea activitii n pofida senzaiei subiective neplcute de oboseal.
10. TULBURRILE FALSE (FACTICE) I SIMULAREA
26

Tulburrile factice reunesc simptome

fizice i psihologice produse intenionat
10.1. TULBURAREA FACTICE
de pacient cu scopul incontient de a fi
considerat bolnav. Pacientul urmrete
s obin rolul de bolnav i s fie
acceptat ca atare de personalul medical,
dar nu urmrete, cel puin n etapa de nceput, s obin beneficii secundare de pe urma rolului de
bolnav.
Problema pe care i-o pune orice medic n faa unui astfel de bolnav, odat ce epuizeaz algoritmul de
diagnostic diferenial este de a integra simptomele i mai ales evidenta lor inautenticitate semiologic,
cu motivaia pacientului, greu de neles, care rmne pentru nceput obscur. Dup excluderea tuturor
afeciunilor fizice i psihice pe care le sugereaz tabloul prezentat de pacient, diagnosticul de tulburri
factice impune i justific inautenticitatea simptomelor i comportamentul pacientului. n contextul
dificultii de a pune acest diagnostic datele colaterale din orice surs (familie, prieteni, etc) sunt
valoroase pentru a releva motive pentru falsitatea simptomelor i a confirma sentimentul de
inautenticitate pe care medicul l are n faa acestui tip de pacient.
Criteriile D.S.M.-IV-TR:
1. Tulburri factice cu predominana semnelor i simptomelor psihologice.
Tabloul clinic cuprinde simptome de tip conversiv - disociativ, comportamente ciudate care frapeaz
prin lipsa de autenticitate, halucinaii, stri depresive, mai mult stri de epuizare, ameeli.
Pacientul nu poate descrie aceste simptome, aa cum o face un autentic depresiv de exemplu,
simptomele fiind mai mult afirmative. ncercarea medicului de a-l determina s intre n amnunte
legate de descrierea simptomelor l irit pe pacient sau l determin s improvizeze false detalii sau
antecedente legate de un sistem sau altul, uor de verificat prin confruntarea cu o persoan din
anturajul pacientului.
Se descriu dou subtipuri ale tulburrii factice, cu semnele i simptomele psihologice:

Pseudologia fantastica se manifest prin asocierea unor date reale legate de acuzele
pacientului, exagerate progresiv de acesta cu relatri fanteziste, n manier direct
proporional cu interviul aparent al interlocutorului. Tabloul se poate astfel dezvolta prin
supralicitarea, uneori fabuloas a pacientului, care poate ajunge s-i atribuie experiene
incredibile i s menioneze o sumedenie de evenimente care au concurat la suferinele
reale trecute;

Impostura psihopatologic se limiteaz doar la datele i faptele inventate de pacient i

dezvoltate dup aceleai mecanisme ca i n cazul pseudologiei fantastice. Pacienii i pot
atribui cicatrici anodine unor leziuni ctigate n rzboi de exemplu, cu ocazia unor fapte
eroice (evident inexistente). Uneori cele dou forme pot coexista.

2. Tulburarea fals cu semne i simptome predominant somatice: Sindromul Mnchausen - mai este
denumit adicia (dependena) de spital, adicia polichirurgical, sindromul pacientului de profesie.
Pacientul acuz boli somatice, aparena de autenticitate fiind i urmarea familiarizrii pe care o are cu
simptomele, n urma investigaiilor diferite legate de boala pe care o reproduce sau de o alta. Pacienii
pot acuza diabet (i pot contamina urina cu glucoz), hemoragii digestive (pun snge n scaun), stri
hipoglicemice (utilizeaz insulina n acest scop), hematoame, febre (autoprovocate), colici, etc.
Pacienii sunt insisteni n a solicita intervenii chirurgicale i adesea conving medicul. Astfel de
bolnavi pot ajunge la nenumrate laparotomii exploratorii sau alte intervenii chirurgicale. Cnd li se
27

prezint rezultatele negative ale investigaiilor, devin revendicativi, i acuz pe medici de

incompeten, se adreseaz altor medici. Factorii predispozani ar fi: confruntarea cu bolile somatice n
copilria precoce, o relaie apropiat anterioar cu un medic n trecut, contact strns cu mediile
medicale sau adversitate fa de acestea.
Cele dou tipuri de tulburri factice pot fi combinate, n tabloul clinic fiind att semne psihologice ct
i somatice.
Diagnostic diferenial.

Cei cu conflict emoional responsabil de declanarea mecanismului de somatizare. Lipsete

predispoziia pentru internri prelungite, intervenii chirurgicale, chiar mutilante.

Hipocondria. Pacienii nu sunt att de dificili, adezivi, dispui s suporte intervenii, investigaii
dificile.

Schizofrenia se difereniaz prin simptomele psihotice majore. Pacienii cu tulburri factice nu au

tulburri de form i coninut ale gndirii.

Tulburrile de personalitate se aseamn cu tulburrile factice datorit comportamentului

manipulativ, caracterului revendicativ, cu excepia tulburrilor antisociale de personalitate, care nu
caut de obicei spitalizrile repetate i prelungite i nu accept investigaii, intervenii repetate.
Pacienii cu tulburare factice nu manifest totdeauna dramatismul psihopailor histrionici, ci pot fi
dimpotriv mai retrai, mai puin practici n solicitrile lor i lipsii de orice seducie. Fa de
psihopatul borderline, cu care are n comun un stil de via deturnat de la cursul firesc (relaii
interpersonale constante, proiect existenial cu finalitate, maturitatea identitii personale, stim de
sine congruent) pacientului cu tulburare factice i lipsete paternul comportamental longitudinal
care caracterizeaz relaiile interpersonale ale psihopatului borderline i mai ales motivaiile sale
psihologice rezultate din jocul alternativ al mecanismelor defensive.

Simularea este un diagnostic diferenial dificil, dar care devine evident n contextul existenei unor
beneficii secundare (pensionare, condiii medicale de serviciul militar) pentru obinerea crora
simulantul i dezvolt simptomele.

Epidemiologie. Prevalena pare s fie mai mare dect se crede, dei nu se cunoate cu exactitate. Este
mai frecvent la brbai, printre cei care lucreaz n serviciile medicale. Studii citate de Kaplan i
Sadock (1998) raporteaz rata tulburrilor factice la 9 % din toi pacienii i rata febrei provocate la 3
% din toi pacienii internai. Aceiai autori menioneaz utilitatea utilizrii unei bnci de date care s-i
cuprind pe acei pacieni adesea internai i uneori sub nume false i care s fie utilizat de toate
unitile medicale dintr-o ar.
Evoluia. ncepe adesea insidios, ntr-un context n care poate fi bnuit influena factorului de cultur
(apartenena la mediul profesional medical marginal, proximitatea cu un membru al corpului medicosanitar etc). Debutul poate fi la vrsta de 20 - 30 de ani sau chiar n adolescen / copilrie cnd se
conjug cu rejecia / abandonul parental. Evoluia este marcat de nenumrate spitalizri, dar date
exacte referitoare la deznodmntul bolii nu sunt furnizate n literatur.
Tratamentul nu urmrete vindecarea, ci doar managementul pacientului, n scopul relurii
spitalizrilor i n general, a solicitrilor de investigaii / ngrijiri medicale. Cu ct boala este mai
precoce descoperit, cu att pacientul poate fi mai eficient descurajat i iatrogenizat. Colaborarea
interdisciplinar este esenial. Contra-transferul membrilor echipei medicale - de neles pentru aceti
pacieni - trebuie minimizat pe ct posibil, aceti bolnavi fiind excesivi de suspicioi la atitudinea i
rejectarea pe care tot ei o genereaz la personalul medical. Acesta nu trebuie s uite c pacientul este
un om bolnav i nu un simulant!
28

n tulburarea de tip by proxy se va recurge la serviciile de autoritate i protecia copilului i, la

nevoie, se va declana o aciune legal pe baza unei expertize medico-legale psihiatrice.
n unele cazuri, mai rare, pacienii prezint simptome factice, fr s ntruneasc criteriile celor dou
forme anterior enunate. Este cazul tulburrii factice cu semne sau simptome fizice by proxy
(sindromul Mnchausen by proxy) n cadrul cruia pacientul care are tulburarea i urmeaz indirect
rolul de bolnav, delegndu-l asupra unei persoane din anturajul imediat pe care se nsrcineaz s l
ngrijeasc. Situaia cea mai frecvent este a mamei care provoac leziuni copilului su mic pentru a se
menine ct mai mult n mediul medical, n spital. Pacienta inventeaz simptome n numele copilului,
incapabil s le confirme / infirme, i contamineaz lichidele biologice pentru investigaiile de laborator
sau chiar i provoac leziuni uneori surprinztor de grave sau riscante.
Diagnosticul diferenial se face cu tulburarea de somatizare (sindromul Briquet), n care lipsete
cultura medical neobinuit de bogat a pacientului, dar exist o relaie temporar sau simbolic.
10.2. SIMULAREA
Simularea const n producerea intenionat de simptome fizice sau somatice, pe care pacientul le
prezint ntr-o manier grosolan exagerat. Simptomele nu se ncadreaz n nici un sindrom sau boal
cunoscute i apar ntotdeauna motivat de obinerea unui beneficiu secundar (compensaii bneti ntrun proces judiciar, scutirea de serviciu militar, de rspunderea penal, pensionare medical, rzbunare
etc.), ceea ce difereniaz simularea de tulburrile factice (false). De tulburarea conversiv i
tulburrile somatoforme o difereniaz, de asemenea, existena evident a unor beneficii secundare, ca
i absena remisiunii prin sugestie hipnotic (criteriu valabil pentru diferenierea de tulburarea
conversiv). Excluderea simulrii este, cel puin formal, un prim diagnostic diferenial n orice
suferin psihic. Comportamentul de simulare frapeaz, de cele mai multe ori din primul moment al
examinrii prin inautenticitatea acuzelor, discrepana evident dintre pretinsa gravitate a acestora i
lipsa oricrui substrat organic / psihologic / posttraumatic obiectivabile.
D.S.M.-IV-TR enumer situaiile n care simularea trebuie n mod obligatoriu specificat (p. 310):
1. Context medico-legal (persoana este trimis spre examinare de ctre o instan judiciar);
2. Discrepan stringent ntre acuzele (dizabilitile) reclamate de pretinsul pacient i constatrile
obiective ale medicului;
3. Lipsa de cooperare n timpul evalurii diagnostice sau desfurrii unui tratament prescris;
4. Diagnosticarea (anterioar / concomitent) tulburrii antisociale de personalitate.
Atitudinea medicului fa de simulant va cuta s evite discreditarea (confruntarea), rejectarea acestuia.
Se poate chiar prescrie, n anumite limite, dictate de balana efecte terapeutice vs. efecte secundare, un
tratament ca i cum simptomele ar fi reale, obinndu-se tergerea lor i evitarea unui conflict
deschis cu simulantul.
11 TULBURRILE CONVERSIVE I DISOCIATIVE

29

Diagnosticul de tulburare conversiv se

bazeaz pe prezena a unuia sau mai
multor simptome neurologice ce nu au
11.1.TULBURAREA
o explicaie organic, simptome
CONVERSIV
asociate cu un factor stresor psihologic
bine conturat. Conversia reprezint
deplasarea (trirea n plan somatic) a
unei stri de mare emoie rezultat din refularea unei motivaii cu semnificaia de aprare incontient.
Simptomul somatic este substitutul fizic al unei stri de mare emoie/ anxietate. Sindromul conversiv a
fcut parte, mpreun cu cel disociativ, din afeciunea numit isterie i descris de Charcot i Briquet
n secolul 19. Termenul de conversie a fost ulterior introdus de Sigmund Freud, care a postulat
existena conflictelor incontiente ca baza a declanrii simptomelor neurologice.
Studiile epidemiologice remarc o prevalen destul de ridicat a simptomelor conversive
(pn la o treime din populaia general prezentnd la un moment dat pe parcursul vieii simptome
conversive). n spitalele generale ntre 5 15 % din consultaiile psihiatrice implic pacieni cu
simptome conversive, raportul ntre femei i brbai fiind de 5/1.
Debutul tulburrilor conversive apare n mod tipic la adolescen, dar sunt citate destul de frecvent
cazuri cu debut tardiv. Datele epidemiologice arat o frecven mai mare a conversiei n mediul rural,
n populaiile cu educaie limitat sau cu coeficient de inteligen sczut, precum i la personalul
militar expus n timpul rzboiului.
Simptomele cele mai frecvente ale conversiei sunt cele senzitive, apoi paraliziile, orbirea i mutismul.
Simptome senzitive paresteziile i anestezia sunt deosebit de frecvente. Ele sunt raportate
n special la nivelul extremitilor i nu respect distribuia specific afeciunilor neurologice centrale
sau periferice. Astfel apar tipicele anestezii n mnu sau n ciorap, precum i hemianestezia
troncular delimitat precis de linia median. Simptomele senzoriale includ orbirea, vederea n tunel i
surditatea. Acestea pot fi uni sau bilaterale, iar examinarea neurologic nu relev nici un fel de
modificri (de exemplu, n cazul orbirii conversive pacientul poate umbla fr s se loveasc de
obiectele nconjurtoare, reflexul fotomotor este intact iar potenialele evocate sunt normale).
Simptomele motorii includ micrile anormale, tulburrile de mers, parezele i paraliziile. n
mod tipic, tulburrile motorii se agraveaz cnd atenia anturajului este centrat pe ele. n cazul
parezelor sau paraliziilor conversive reflexele rmn normale, nu apar fasciculaii sau atrofii musculare
i nu exist modificri electromiografice.
Convulsiile pseudoepileptiforme sunt un alt simptom frecvent i destul de dificil de
difereniat de epilepsie, mai ales c aproximativ o treime din pacienii cu conversie
pseudoepileptiform prezint i o tulburare de tip epileptic. Spre deosebire de crizele epileptice, n
atacurile conversive nu sunt caracteristice incontinena urinar, leziunile prin cdere, mucarea limbii,
sau creterea postictal a concentraiei de prolactin.
Dintre simptomele psihologice asociate cel mai frecvent sunt citate:

Beneficiul primar : simptom legat de teoria psihanalitic a conversiei, avantajul primar

const n meninerea conflictului psihologic primar n afara contiinei. Simptomele
conversive au astfel valoare simbolic reprezentnd simbolic un conflict psihologic
incontient.

Beneficiul secundar : se refer la beneficiile consecutive rolului de bolnav (evitarea

unor obligaii sau situaii dificile, primirea de sprijin / atenie din partea comunitii sau
membrilor familiei, controlarea comportamentului celorlali). Este totui foarte
30

important de subliniat c spre deosebire de convingerea frecvent (inclusiv n cadrul

corpului medical) conform creia pacienii cu tulburare conversiv mimeaz n mod
contient simptomele (avnd prin urmare control voluntar asupra apariiei / dispariiei
acestora), pacienii cu tulburare conversiv nu au control voluntar asupra simptomelor,
nu se prefac i nu ncearc s utilizeze simptomele pentru obinerea unor beneficii
altele dect cele psihologice (cum ar fi obinerea de avantaje materiale, evitarea
ncarcerrii sau a serviciului militar etc.)

La belle indiffrence: este un simptom clasic ce se refer la atitudinea aparent detaat,

chiar zmbitoare a pacientului n contextul unor simptome aparent severe, cum ar fi
paralizia unui membru sau cecitatea. Actualmente, la belle indiffrence este
considerat un simptom incert i nesigur n identificarea tulburrilor conversive.

Toate aceste simptome trebuie s apar n contextul unui factor stresor psihologic
identificabil i cu care se poate stabili o relaie de cauzalitate.
Din punct de vedere al diagnosticului diferenial, tulburarea conversiv reprezint o adevrat
provocare pentru clinician. Astfel, studiile pe termen lung au artat c 25 % pn la 50 % din pacienii
diagnosticai iniial cu isterie de conversie au dezvoltat n anii ulteriori diagnosticului o afeciune
neurologic (sau non psihiatric) care putea explica simptomele catalogate drept conversive. Peste
13% din cazurile de boli neurologice sunt diagnosticate ca funcionale nainte de stabilirea
diagnosticului (Tasman s.a, 1998). De aceea, examinarea clinic i investigaiile paraclinice
extensive (mai ales neurologice) sunt eseniale nainte de stabilirea diagnosticului, care este prin
excelen unul de excludere. Afeciunile neurologice care mimeaz cel mai frecvent tulburarea
conversiv sunt: scleroza multipl, miastenia gravis, tumorile cerebrale, afeciunile ganglionilor bazali,
sindromul Guillain-Barr, boala Creutzfeldt-Jakob. n formele cu debut tardiv trebuie luate n
considerare i manifestrile prodromale ale diferitelor tipuri de demen.
Dei evoluia pe termen scurt este favorabil (cu un procent de remisiune de 90 %), cel puin
un sfert din pacieni prezint recidive declanate de perioade de stres. Exist cteva elemente
pozitive de prognoz: debutul brusc, eveniment stresor uor identificabil, absena afeciunilor
somatice sau psihiatrice comorbide.
Deoarece rezoluia simptomelor este cel mai frecvent spontan, credem c este important s
subliniem elemente ce trebuie evitate n terapia acestor pacieni:

pacienii nu trebuie bruscai (existnd frecvent convingerea repetm, chiar n cadrul

corpului medical c o pereche de palme rezolv simptomele);

pacienilor nu trebuie s li se spun ca totul este doar n mintea lor, aceast afirmaie
agravnd de fapt situaia;

pacienilor nu trebuie s li se administreze tratamente inutile (de genul fiolelor de

calciu gluconic sau bromat administrate intravenos sau de genul apei distilate
administrate intradermic).

Elemente utile n terapie sunt:

sugestia sau hipnoza;

anxioliticele (lorazepam / diazepam i.m.);

psihoterapia analitic.

31

n principiu, odat stabilit diagnosticul este preferabil ca pacientul s fie ndrumat ctre
specialistul n psihiatrie pentru stabilirea liniilor terapeutice adecvate.
11.2. TULBURRILE DISOCIATIVE
Tulburarea disociativ este definit de tulburarea contiinei, memoriei, identitii sau percepiei
mediului. n cadrul acestei afeciuni sunt descrise amnezia disociativ (numit anterior amnezie
psihogen), fuga disociativ (anterior fuga psihogen), tulburarea de identitate disociativ (anterior
tulburarea de personalitate multipl) i tulburarea de depersonalizare.
- apar cel mai des dup o traum
- debut brusc / treptat
- de obicei e un singur episod
scindarea reversibil a psihismului prin suspendarea episodic pasager a unitii sale funcionale. Se
manifest prin suspendarea identitii propriei persoane, a memoriei, a comportamentului motor, a
contiinei. O parte a subiectului se separ i pare c funcioneaz autonom.
11.2.1 Amnezia disociativ
Se caracterizeaz prin incapacitatea de a-i aminti informaii legate de obicei de evenimente
traumatizante (uitare selectiv, parial / total a unor evenimente psihotraumatizante; conservarea
memoriei de fixare, absena unei triri afective intense a acestei pierderi de memorie, absena unei
cauze organice (TCC recent, sd. Korsakov), remisiune spontan i complet). O form frecvent de
amnezie disociativ implic amnezia propriei identiti fr afectarea memoriei pentru informaii
generale (tablou clinic invers celui din demen, n care memoria propriei identiti este conservat dar
este profund afectat memoria pentru informaii generale). Aceasta este cea mai frecvent tulburare
disociativ, fiind asociat cu evenimente traumatice majore cum ar fi dezastrele naturale, rzboiul,
abuzul fizic sau sexual n copilrie sau abuzul domestic. Debutul este brusc i frecvent pacienii sunt
contieni de existena unui episod amnestic. Recuperarea este la fel de brusc i recurenele sunt rare.
Tratamentul este predominant psihologic, eventual asociat cu barbiturice de tipul tiopentalului sau
amitalului administrate intravenos. Pacienii trebuie ndrumai ctre serviciile de specialitate.
11.2.2. Fuga disociativ
Asociaz simptomele amneziei disociative cu deplasarea la distane mari n raport cu domiciliul curent
(prsirea neateptat a domiciliului asociat cu amnezia parial/ total a trecutului personal (inclusiv
identitatea). Pacienii nu reuesc s ofere date importante despre identitatea lor (nume, ocupaie,
domiciliu) i uneori i nsuesc o identitate i o ocupaie complet noi. Pe perioada tulburrii nu
contientizeaz tulburarea de memorie i se comport normal. Este o form mai rar de tulburare
disociativ i se ntlnete mai ales n timp de rzboi, dup dezastre naturale sau ca rezultat al unor
crize personale provocate de conflicte interne intense. Dureaz ore luni. Tratamentul este similar
celui din amnezia disociativ i cel mai frecvent afeciunea are un prognostic bun.
Stuporul disociativ
- inhibiia psihomotorie instalat evident n legtur cu o psihotraum
- durat variabil
- se remite spontan dup administrarea de amital sodic
32

- se asociaz /sau nu cu grade variate de tulburri de contiin

- se va diferenia de catatonie (schizofrenia catatonic), stuporul depresiv, stuporul catatonic de origine
organic (postTCC, infecios)
11.2.3. Tulburarea de identitate disociativ (fosta tulburare de personalitate multipl)
A fost una dintre cele mai mediatizate afeciuni psihiatrice. Este o tulburare cronic ce const n
prezena a dou sau mai multe personaliti distincte, fiecare avnd un set specific de atitudini i
comportamente. Identitatea disociativ, a crei prevalen este raportat n mod extrem de variabil de
diveri cercettori, pare s fie asociat cu existena unui eveniment traumatic major n copilrie (de
obicei abuz sexual sau fizic). Este considerat cea mai sever dintre tulburrile disociative, avnd un
potenial medico-legal important.
Exist semne clinice care ridic ipoteza unei personaliti multiple:
pacientul raporteaz existenta unor goluri de memorie;
pacientului i se descriu de ctre alte persoane ntmplri n care a fost implicat i de
care nu i aduce aminte;
pacientul este recunoscut de persoane strine care i se adreseaz utiliznd un alt nume;
modificri notabile n comportamentului pacientului semnalate de observatori direci;
alt personalitate (alte personaliti) apar n cursul hipnozei;
utilizarea pronumelui noi referitor la propria persoan;
cefalee pronunat;
descoperirea de scrieri, desene, articole de mbrcminte ntre posesiile pacientului, dar
pe care pacientul nu le recunoate ca fiind ale sale;
halucinaii auditive, sub forma de voci venite din interior;
istoric de traum fizic sau emoional sever n copilrie (de obicei nainte de cinci
ani).
Diagnostic diferenial. n diagnosticul diferenial trebuie luate n considerare att afeciunile psihiatrice
severe, cum sunt schizofrenia sau tulburarea bipolar cu cicluri rapide, ct i posibilitatea simulrii,
mai ales cnd se depisteaz un beneficiu clar din etichetarea drept bolnav psihic.
Tratamentul este n principal psihoterapeutic analitic, asociat frecvent cu hipnoterapie.
11.2.4. Tulburarea de depersonalizare
Const n alterarea persistent sau recurent a percepiei de sine. Astfel, pacienii cu tulburare de
depersonalizare pot raporta c se simt detaai fa de propriul corp, trind o stare de vis sau de
automat. Frecvent descriu i derealizare care const n percepia obiectelor lumii exterioare ca
fiind stranii sau ireale. Episoadele au caracter egodistonic. Este important de subliniat c n mod
izolat experienele de depersonalizare / derealizare sunt un fenomen comun, fr caracter patologic.
Studiile arat c perioade tranzitorii de derealizare / depersonalizare sunt descrise de pn la 70 % din
populaie! Mai mult, depersonalizarea se descrie ntr-o multitudine de afeciuni psihiatrice
(schizofrenie, depresie, anxietate, tulburare obsesiv-compulsiv, manie), neurologice (epilepsie,
migren, tumori cerebrale, encefalit), metabolice (hipoglicemie, hipoparatiroidism, hipotiroidism,
intoxicaia cu monoxid de carbon sau cu mescalin), sau n situaii speciale (oboseal extrem,
33

deprivare senzorial, ocuri emoionale). Pentru stabilirea diagnosticului de tulburare de

depersonalizare este nevoie ca oricare dintre aceste entiti s fie excluse i s existe episoade
persistente sau recurente de derealizare / depersonalizare care provoac suferin semnificativ
pacientului sau interfer cu abilitatea acestuia de a funciona.
Tratamentul const n combinarea terapiei psihanalitice cu ageni anxiolitici.
12. TULBURRILE DE PERSONALITATE
Cunoscute n literatura psihiatric clasic, dar i n limbajul profan ca psihopatii, aceste
tulburri din nomenclaturile moderne duc la dezadaptarea permanent / episodic a individului n
domeniul integrrii sociale, profesionale relaionale, maritale. Aceste tulburri au un statut aparte n
taxonomia i nosologia psihiatric, ntruct manifestarea lor clinic se nsoete de un cortegiu de
comportamente care depesc (sau nici nu ating) domeniul clinic i care rmn n domeniul capacitii
(deficitare) de integrare armonioas n mediul social firesc al individului. Tocmai de aceea aceste
tulburri mai sus denumite stri dizarmonice ale personalitii n sensul n care concepem
personalitatea ca un ansamblu complex de comportamente caracteristic fiecrui individ uman,
comportamente care i pun amprenta definitorie pe modul de a se relaiona la ceilali i la lumea
nconjurtoare, de a se percepe pe sine n raport cu mediul social n toat diversitatea de situaii
existeniale pe care le poate parcurge individul respectiv. Constana i stabilitatea sunt noiuni
consubstaniale personalitii. Personalitatea este un rezultat al integrrii diverselor componente
pulsionale, emoionale i cognitive. De aceea tulburrile se caracterizeaz nu prin anumite simptome
psihiatrice ci mai curnd printr-un anumit stil de via, un fel de a fi. De aceea, tulburrile de
personalitate sunt considerate stri i nu boli ntruct nu pot fi ncadrate n modelul de boal cu
debut, perioad de stare, de rezoluie i stare final (de ameliorare, vindecare, convalescen etc.). K.
Schneider (1937, 1950) le-a definit ntr-o formul extrem de sugestiv devenit clasic: psihopaii
sunt acei indivizi care sufer ei nii i i fac i pe ceilali s sufere. ntr-adevr, datorit naturii egosintonice a acestor tulburri indivizii nu se percep pe sine ca disfuncionali /anormali, ci atribuie
totdeauna eecurile lor relaionale celorlali, pe care i manipuleaz adeseori pentru a compensa propria
lor incapacitate adaptativ la normele curente ale mediului n care triesc.
Indivizii cu TDP nu reuesc s se perceap pe sine aa cum i vd ceilali din afar, de unde
absena/dificultatea realizrii unei relaii empatice cu ceilali. n consecin comportamentul lor supr,
deranjeaz constant pe ceilali. Apare un cerc vicios: relaiile interpersonale precare sunt ntrite
progresiv datorit incapacitii proprii de adaptare la exigenele celorlali, rezultnd finalmente o
continu conflictualitate cu ceilali. Psihopaii rmn nite nenelei pentru c sunt nite inadaptabili.
Psihopaii se caracterizeaz prin comportamente sau simptome alloplastice (ncearc s se
adapteze la mediu modificndu-l dup dorina lor, ceea ce nu reuesc ntotdeauna), simptomele lor
fiind ego-sintone (acceptabile propriilor lor dorine, n concordan cu ego-ul lor). n consecin ei i
neag defectul de adaptare, i neag simptomele i refuz ajutorul psihiatric. Totui dincolo de armura
protectoare a personalitii lor, deseori clinicianul descoper depresia i anxietatea. Datorit faptului c
ei nu recunosc de cele mai multe ori realitatea simptomelor lor i a faptului c sunt responsabili de
ceea ce li se ntmpl, ei sunt de cele mai multe ori nemotivai pentru tratament. Ei rmn o clas de
pacieni dificil de tratat.

34

Etiologia
Epidemiologie

Prevalena

estimat

populaia

general se situeaz ntre 10 - 18 %.

Prevalena printre pacienii serviciilor psihiatrice ambulatorii este situat la 30 - 50 %, iar n unitile
cu paturi probabil cel puin 50 % din pacieni au i o comorbiditate din zona tulburrilor de
personalitate. Cele mai frecvente comorbiditi cu tulburri de personalitate sunt tulburrile anxioase i
alcoolismul, care totalizeaz probabil 34 % (Smalwood, 2000 cit.de Stern si Herman, 2000). Printre
pacienii cu tentative repetate suicidare prevalena se situeaz ntre 48 - 65 %. Nu exist preponderen
a acestor tulburri legat de sex.
acestor tulburri este multifactorial.
-

Factorul genetic este sugerat de concordana de cteva ori mai mare pentru
tulburrile de personalitate printre gemenii monozigoi, ca i de similaritatea
unor trsturi dizarmonice de personalitate la monozigoii crescui n familii
separate, aa cum a demonstrat un studiu de adopie. Aceste trsturi s-au
manifestat n evalurile cantitative (pe scale de evaluare) ale temperamentului i
personalitii, n tendinele de alegere a profesiunii i de a-i petrece timpul liber,
precum i n atitudinile sociale.

Tulburarea de personalitate antisocial s-a asociat n studiile genetice cu

alcoolismul, iar depresia pare s aib o component genetic comun cu
tulburarea borderline de personalitate.
- Componenta social cultural
Adaptarea sau ajustarea sau compatibilitatea sau potrivirea interparental (parental fit) se manifest
prin armonizarea dintre temperament i metodele de educare a copilului. De exemplu: un copil anxios
crescut de o mama la fel de anxioas e mai vulnerabil pentru a face o tulburare de personalitate dect
acelai copil anxios crescut de o mam calm. Se vorbete de goodness of fit (Stella Chess,
Alexander Thomas). Culturile care ncurajeaz agresivitatea pot s ntreasc tendinele paranoiace sau
antisociale favorizndu-le exteriorizarea comportamental.
o Factorii hormonali ar corela nivelurile crescute de testosteron i 17 - estradiol cu manifestrile
impulsive comportamentale, iar testul supresiei la dexametazon este anormal n unele
cazuri de tulburare borderline ale personalitii care asociaz ns i simptome
depresive.
o Nivelele sczute de MAO s-au corelat mai mult cu comportamentele pro-sociale dect nivelele
crescute de MAO. Totui unii indivizi cu tulburare schizotipal au nivele sczute de
MAO plachetar.
o Ipoteza neurotransmitorilor monoaminici se bazeaz pe urmtoarele constatri :
-

diminuarea nivelului acidului 5 hidroxiindolacetic (5 NIAA), metabolit al

serotoninei la pacienii impulsivi, agresivi i la suicidari;

Fluoxetina, inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei, schimb n mod notabil

personalitatea unora din pacienii crora le este administrat (diminuarea
35

sensibilitii la rejecie, augmentarea asertivitii, ameliorarea stimei de sine i a

capacitii de a tolera stresul):
-

Normalizarea nivelurilor reduse de serotonin reduce gradul de depresie,

impulsivitate, ruminaiile depresive i accentueaz senzaia de bine i de satisfacie
cotidian.

Factorii psihanalitici ar fi implicai n constituirea stilului defensiv personal (armura

caracterial W.Reich, 1948) n scopul autoprotejrii indivizilor de anxietatea
relaional i propriile impulsuri interne inacceptabile super-egoului. n tulburrile de
personalitate defensele sunt perturbate idiosincratic, ceea ce ar duce la creterea
anxietii n fundalul armurii caracteriale protectoare. Redm mai jos lista
mecanismelor defensive i modul lor de implicare prezumtiv n organizarea
dizarmonic a comportamentului diferitelor forme de tulburare a personalitii :
1- Proiecia const n percepia impulsurilor i sentimentelor inacceptabile i reacia fa de
acestea prin transferarea, atribuirea altora. Se ntlnete n tulburarea paranoid de
personalitate (n trecut denumit personalitate paranoiac).
2- Regresia const n tentativa de ntoarcere la stadiile anterioare, precoce chiar, ale
dezvoltrii egoului pentru a evita tensiunile, conflictele, inconvenientele nivelului actual,
real de dezvoltare. Apare n tulburarea histrionic.
3- Scindarea (splitting)const n separarea exclusiv a obiectelor investiiei afective n
bune i rele i schimbarea lor rapid. Ca urmare pacientul cu tulburare borderline
investete total ntr-o persoan pe care o va dezinvesti rapid i la fel de total la un moment
dat.
4- Fantazarea implic o abstragere din realitate i din relaionarea intim cu alii a pacienilor
schizoizi i crearea compensatorie a unei realiti i relaii interpersonale imaginare. n
acest fel ei evit conflictul interrelaionrii, pe care nu o pot susine afectiv i obin o
gratificare delegat.
5- Disocierea const n nlocuirea temporar a unor stri afective neplcute sau chiar a
propriei identiti cu altele, mai plcute i suportabile. Apare la histrionici.
6- Intelectualizarea nlocuiete exprimarea afectelor cu utilizarea excesiv a proceselor
intelectuale, a preocuprilor pentru abstraciuni. Apare n tulburarea schizoid i la
obsesionali.
7- Izolarea separ procesele intelectuale, faptele reale de conotaiile lor afective. Apare la
obsesionali.
8- Represiunea pstreaz sentimentele, ideile inacceptabile, nedorite, n afara cmpului
contienei. Apare la histrionici.
9- Trecerea la act (acting - out) scurtcircuiteaz dorine i conflictele n aciuni directe,
vizibile, pentru a evita prelucrarea lor contient. Apare la personalitatea antisocial i
histrionic.
10- Identificarea proiectiv proprie evacueaz imaginile inconvenabile despre sine pe care
pacientul nu vrea s le interiorizeze, pe ceilali, care devin n schimb ri. Apare n
tulburarea borderline.

36

Clasificarea modern a tulburrilor de personalitate stabilete 3 clustere (D.S.M. IV): cluster-ul A,

cluster-ul B, cluster-ul C.
CLUSTER-ul A :
12.1 TULBURAREA PARANOID DE PERSONALITATE
Se caracterizeaz pe nencrederea i suspiciozitatea fa de ceilali, pn la a considera c acetia
sunt ruvoitori, vor s-i prejudicieze, s profite de ei. Acestea se manifest n variate circumstane i
contexte. Au tendina de a interpreta aciunile oamenilor ca deliberat amenintoare (demeaning). Se
ndoiesc de loialitatea persoanelor apropiate i prietenilor i ca urmare evit treptat intimitatea i ajung
s se izoleze. Sunt resentimentari (fr motiv real), ranchiunoi fa de jigniri, insulte reale sau
imaginare, se simt uor atacai, tratai cu lips de respect i reacioneaz n consecin rapid, cu furie
sau printr-o aciune rzbuntoare - pn la a pune la cale rzbunri exemplare. Sunt suspicioi,
geloi fr motiv pe partenerul marital sau sexual. Ezita sa fac confidente altora datorita temerii
nejustificate c informaia va fi utilizat mpotriva sa. Pstreaz pizma, invidia, nu uit uor insultele,
tratarea cu lips de consideraie este plin de resentimente. Se consider obiectivi, raionali, justiiari.
Persoanele din anturaj i consider lipsii de flexibilitate emoional i de resurse afective, rigizi,
excesiv de vigileni. Cnd sunt jignii devin excesiv de ostili, pot avea chiar scurte episoade psihotice,
gndire referenial (ca un stadiu prevalent al delirului de relaie) care pot necesita tratament psihiatric
n urgen i internare n secia de psihiatrie. La examenul clinic vedem un ins care nu se poate relaxa,
tensionat muscular, lipsit de umor, hiperserios, caut in situaie i context probe care s-i sprijine
bnuielile. Dei premizele sunt false, raionamentele sale sunt corecte i bine direcionate. Exprim
gnduri care atest clar proiecia, ideile de prejudiciu i idei ocazionale de referin.
Evoluie. Prognostic. Nu exist studii sistematice de urmrire pe termen lung. Se consider c la
unii subieci tulburarea dureaz toat viaa, la alii poate anuna o schizofrenie; la alii pe msur ce
stresul scade i ei se maturizeaz, trsturile paranoide fac loc formaiunii reacionale (pudoarea ce se
opune tendinelor exhibiioniste = deci atitudinii psihologice de sens opus unei dorine refulat i
constituit ca reacie contra acesteia; n termeni economici formaiunea reacional este o
contrainvestire a unui element contient, de for egal i de direcie opus investirii incontiente. Ele
pot fi foarte localizate i se manifest printr-un comportament aparte sau generalizate pn la a
constitui trsturi de caracter mai mult sau mai puin integrate ansamblului personalitii. Din punct de
vedere clinic formaiunile reacionale capt valoare simptomatic, n aspectele lor rigide, forate,
compulsive prin eecurile lor accidentale, prin faptul c duc uneori direct la un rezultat opus celui
contient avut in vedere sau preocupndu-se n mod corespunztor cu domeniul su de activitate sau
pur i simplu ndreptndu-se ca noua preocupare spre aciuni care s demonstreze moralitatea sa nalt
sau caracterul sau altruist. Toat viaa ns aceti ini au probleme n relaiile de munc i de
meninere a unei legturi sentimentale.
Diagnosticul diferenial se face cu tulburarea delirant de tip paranoic (denumit n vechile
clasificri paranoia) i schizofrenia paranoid, ambele fiind stri psihotice, cu pierderea criticii i
contiinei bolii i a capacitii de testare a realitii (conservat n tulburarea paranoid de
personalitate). Alte tulburri de care trebuie difereniat sunt tulburarea schizoid i evitant de
personalitate, n care nu sunt prezente att de pregnant trsturile de aspect interpretativ paranoiac
din tulburarea paranoid.

37

Epidemiologie.
Epidemiologie

Prevalena n populaia general este de 0,5 2,5 . Incidena este mai crescut n familiile
celor cu schizofrenie i tulburare delirant de tip paranoic. Tulburarea predomin la brbai, n
grupurile minoritare, printre emigrani i la cei cu defecte fizice (mai ales surzi).
Tratamentul se adreseaz strilor acute de decompensare (pre)psihotic, strilor de ostilitate i
furie, cnd sunt indicate antipsihoticele clasice i atipice (Haloperidol, Risperidona etc.) sau
benzodiazepinele n doze mici i pe durate scurte.
12.2. TULBURAREA SCHIZOID DE PERSONALITATE
Se caracterizeaz prin excentricitatea comportamentului dominat de retractilitate, detaare i
indiferen fa de realitile nconjurtoare. Nu doresc i nu iniiaz relaii i legturi emoionale nici
chiar cu membrii familiei proprii. n situaii sociale sunt retrai, evit de obicei contactul vizual i
conversaiile spontane (resimt disconfort n a se angaja ntr-o aciune comun cu altul sau alii pentru
c sunt foarte introvertii, arat o inabilitate de-a lungul ntregii existene de a se nfuria i a-i exprima
nemulumirea n mod direct). Sunt demne de notat afectul ngust (constricted) i politeea lor
manierist. Pentru o persoan din afar apar izolai, excentrici, singuratici. Neglijeaz aparena
exterioar, poart de obicei mbrcminte mai mult sau mai puin demodat, au preferine pentru
hobby-uri singuratice (jocuri pe computer, pescuit) i pentru ocupaii care nu i implic n relaiile cu
publicul (paznici, meteorologi, astronomi, matematicieni, filozofi), n care de altfel pot excela i
realiza
performane de excepie. Pot fi foarte ataai de animale. Se implic deseori n micri sau aciuni
voluntare legate de promovarea sntii sau pcii, etc, devin vegetarieni, se angreneaz n micri
filosofice sau de asanare a rului social ndeosebi dac acestea nu necesit o implicare in inter-relaii
personale. La examenul clinic dau impresia de: rceal, rezerv i lips de implicare n evenimente
cotidiene sau care i privesc pe alii, distani, calmi i tcui, nesociabili, izolai. Au o bogat via
interioar, cu fantazri inclusiv pe teme sexuale, deseori n compensaie pentru redusa activitate
sexual.
Diagnosticul diferenial presupune schizofrenia (fa de care are capacitatea de testare a
realitii), tulburarea paranoid, obsesivo- compulsiv i evitant de personalitate fa de care
prezint izolare social mai vizibil. Chiar dac se pot izola obsesivo-compulsivii i evitanii
triesc ego- distonic aceast infirmitate, pe cnd schizoidul o prefer pentru c se potrivete
lipsei sale de resurse afectiv-emoionale. Fa de tulburarea schizoid ,tulburarea schizotipal
prezint n plus ciudenii mult mai stringente i decompensri micropsihotice.
Prevalena este de 7,5 % n populaia general, fiind de 2 ori mai frecvent la brbai. Incidena este
mai crescut n familiile subiecilor care au tulburarea i probabil printre cei cu ocupaii solitare sau
preponderent nocturne.
Evoluia este continu, de-a lungul existenei, uneori fiind previzibil chiar din copilrie.
Funcionarea profesional este deseori bun, fr incidente dac profesia este adecvat tipologiei
personalitii. Se pare c unii pacieni pot dezvolta stri psihotice cu timpul sau chiar
schizofrenie.

38

Epidemiologie.

Tratamentul de cele mai multe ori nu este necesar. Nu apar de obicei motive pentru a iniia o
farmacoterapie, iar psihoterapia individual, mai rar de grup, poate s-i ajute dac o solicit n
ameliorarea capacitii de relaionare social.

12.3. TULBURAREA SCHIZOTIPAL DE PERSONALITATE

Se caracterizeaz prin excentriciti comportamentale evidente. Indivizii cu aceast
tulburare au credine particulare (clarviziuni, telepatie, gndire magic) ntr-un grad care
depete anumite obiceiuri i norme acceptate de cultur / subcultura unei populaii sau a unui
grup, al aselea sim(ca de ex. credina n farmece ntlnit n anumite zone rurale sau la
anumii indivizi credincioi, superstiii etc.) (Vine n contradicie cu normele sociale n general
acceptate de mediul n care triete. Convingeri ciudate, gndire magic, (cred n miracole, vrji
spirite, simboluri) se pot crede nzestrai cu puteri speciale, paranormale (capacitatea de a
comunica prin gnduri, de a avea clarviziuni, premoniii) ceea ce i face s participe la practici
se apr de sentimentul c e obiectul preocuprii speciale a celorlali (interpreteaz tot ce fac
ceilali ca fiind referitoare la ei in sens ru). Excentricitile se manifest n modul straniu i
inadecvat de a se mbrca, n vorbirea care este vag, digresiv, abstract, cu stereotipii,
metafore, detalii excesive, face dificila comunicarea cu alii i n mod caricatural, poate
culmina cu solilocviul n public. Au capaciti sczute pentru legturi apropiate, au relaii
interpersonale deficitare, un deficit de adaptare sociala cu disconfort afectiv acut. De altfel, ei
- prefer s se izoleze datorit inadecvrii lor sociale pe care o percep ei singuri (prefera
izolarea sociala pentru a evita anxietatea generata de relaiile sociale pe care le suporta greu. Pot
avea idei de referin, iluzii sau halucinaii corporale, fenomene de derealizare, depersonalizare,
ajungnd chiar la episoade de tip paranoiac, cu pstrarea capacitii de testare a realitii i cu
absena tulburrilor formale de gndire (care apar n schizofrenie). Aceste triri de referit nu
sunt delirante dar indivizii pot face decompensri psihotice n perioade de stres maxim.
Diagnostic diferenial: tulburarea schizoid i paranoid sunt foarte asemntoare, dar sunt mai
puin frapante n ceea ce privete excentricitatea comportamental, iar tulburarea borderline de
personalitate mai puin excentric, de asemenea - manifest tulburri mult mai evidente n
sfera activitii (instabilitate, impulsivitate, afecte intense). Diferenierea de schizofrenie trebuie
fcut, mai ales n cursul decompensrilor psihotice, cnd nu exist destructurare masiv a
gndirii i se pstreaz ntr-o msur, capacitatea de testare a realitii. n sfrit, tulburarea
evitant de personalitate ar sugera tulburarea schizotipal, dar nu manifest excentricitile de
comportament i de gndire ale acesteia din urm.
Prevalena n populaia general este de 3 %, este probabil mai frecvent la brbai i printre rudele de
sex masculin ale celor care au tulburare.
Evoluie. ncepe la adultul tnr, se tocete relativ dup 40 de ani. Unii pacieni pot avea
un statut social i marital acceptabil n timp ce alii, datorit decompensrilor psihotice i
percepiei sociale dezavantajoase nu reuesc (i nici nu ncearc s realizeze) acest lucru. Circa
10 % au tentative de suicid sau chiar reuesc s se sinucid.

39

Tratamentul farmacologic este necesar n timpul decompensrilor micropsihotice, iar

pentru cei care accept tratamentul psihoterapeutic (metode suportive, de grup) acesta
poate ameliora abilitile de contacte sociale.
CLUSTER-ul B.
12.4. TULBURAREA ANTISOCIAL DE PERSONALITATE
Se caracterizeaz prin acte antisociale i ilegale repetate care se anun sau chiar apar naintea
vrstei de 15 ani. Acestea sunt nsoite de absena remucrilor i prin caracterul lor lipsit de
moralitate. Totui, nu trebuie confundat net cu criminalitatea. Incapacitatea de a se conforma
normelor sociale presupune o existen frecvent presrat cu acte de neltorie, minciuni,
mecherii, n scopul obinerii de avantaje personale sau comise numai din plcere; nu au un
proiect de viitor, triesc la voia ntmplrii i a propriei plceri de moment, uneori n
promiscuitate, alcoolul i drogurile fiind asociate de regul acestui tip de existen. i schimb
frecvent locul de munc, ntruct nu respect condiiile contractuale, regulamentele, obligaiile
financiare. Actele agresive sunt regula n existena lor, ca i ignorarea nesbuit a drepturilor
altora i a propriilor obligaii, dei par de ncredere, dar sunt manipulativi. Diagnosticul se pune
dac individul are cel puin 18 ani, dac exist dovezi ale debutului naintea vrstei de 15 ani
(chiul repetat de la scoal, exmatriculri, chinuirea animalelor domestice etc. implicarea in viol
sau forarea (provocarea) de a avea raport sexual cnd e vorba de o fat; distrugerea deliberat a
bunurilor altuia, vtmarea corporal a altuia, furturi cu/fr confruntarea cu victima inclusiv
falsificarea de bani, tlhrie, extorcare) i dac se exclude debutul unei schizofrenii sau episod
maniacal. Sunt incapabili s nvee din propriile greeli i, de altfel, refuz s accepte acest lucru,
fiind nepstori fa de propria lor siguran, pentru a nu mai vorbi de a altora (ex. conducnd
maina beat, depind periculos viteza n repetate rnduri). Are o total lips de respect fa de
adevr, minind mereu, folosete nume de mprumut, sau manipuleaz pe alii n scopul
intereselor sale personale. Nu a avut niciodat o relaie monogam total mai mult de un an.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut de comportamentul antisocial ca atare, n cadrul cruia
lipsete extinderea acestor acte de-a lungul ntregii existene, actul antisocial aprnd izolat,
chiar dac reiterativ. Fa de tulburarea borderline se deosebete prin absena comportamentului
parasuicidar sau suicidar al acesteia i a modalitii de contact afectiv cu ceilali (foarte cald,
dar ambivalent),urmat adesea de trirea senzaiei de gol i auto-dispre. Faa de tulburarea
narcisic de personalitate se deosebete prin aceast cras lips de respect pentru lege i
responsabilitate. Fa de strile psihotice prin absena motivaiei delirante a actelor antisociale
(care pot aprea, fr s fie regul i n acestea).
Mania din boala bipolar manifest, eventual, acte antisociale doar pe perioada strii psihotice, i
este urmat de regretul fa de actul comis odat cu remisiunea strii psihotice. Sunt dovezi care
atest coexistena comorbiditii afective (maniacale)la pacienii cu personalitate antisocial.
Abuzul de substane psihoactive este aproape regul la personalitile antisociale aa c
diferenierea poate fi dificil. De obicei actele criminale apar strict legate de consumul de
droguri la cei dependeni de substane psihoactive.
Fa de retardul mintal se deosebete prin tipul de act care este consecina defectului cognitiv.
Fa de modificrile de personalitate secundare unei condiii generale somatice se deosebesc prin
nsi absena - n cazul acesteia - a unui istoric de acte criminale.

40

Epidemiologie Prevalena personalitii antisociale este de 3 % pentru brbai i de sub 1 %

pentru femei. Este mai frecvent n zonele urbane srace i constituie 75 % din populaia
penitenciar. Apare de 5 ori mai frecvent n rudele de gradul I ale brbailor care au tulburarea.
n alte familii s-a constatat incidena crescut a tulburrii antisociale, tulburrii de somatizare i
alcoolismului.
Tulburarea hiperkinetic i cu deficit de atenie, ca i tulburarea de conduit ar fi factori
predispozani.
Etiologia acestei tulburri pare s aib o anumit preponderen a factorilor organici:
- microlezionalitatea sau disfuncia de lob frontal ar asocia impulsivitatea din comportamentul
tulburrii antisociale;
- violena s-ar asocia i cu leziuni temporale sau amigdaliene, toate leziunile putnd fi
ctigate (perinatal, traumatisme craniene, encefalite);
- apar anomalii de grafoelemente EEG;
- pot exist semne neurologice minore.
Ali factori implicai ar fi sanciunile severe arbitrare, i repetate parentale (abuzul parental) sau
abandonul parental.
Evoluia se poate ameliora n perioada medie a vrstei adulte, cnd pacienii ncep s neleag
ca au prea mult de pierdut n faa unei societi care nu le tolereaz comportamentul. Alte
posibiliti evolutive sunt complicarea cu adicie la droguri, alcoolismul, rniri grave n cursul
altercaiilor violente, chiar decesul, sau suicidul i cariera criminal.
Tratamentul este cvasi-inutil. Acesta poate deveni ct de ct util n mediile restrictive, ca de
exemplu penitenciarul. Pentru impulsivitate se recomand anticonvulsivantele, stabilizatoarele
dispoziiei (srurile de litiu, anticonvulsivantele) sau beta-blocantele.

12.5. TULBURAREA DE PERSONALITATE TIP BORDERLINE

Se caracterizeaz prin instabilitate i schimbarea brusc a echilibrului emoional, impulsivitate,
tulburri de identitate (plictiseal cronic, senzaie de gol), comportament recurent suicidal /
parasuicidal i idealizarea primitiv sau identificarea proiectiv, splitting(clivaj) ca mecanisme
defensive care perturb controlul afectiv i stabilirea relaiilor cu ceilali. Instabilitatea relaiilor
datorit incapacitii meninerii unui raport afectiv constant constituie simptomul central care
determin particularitile existenei individului borderline: acting out periodic, cu triri
intense de furie i anxietate, consecin a speranelor negratificate, a ateptrilor mereu
nelate
de ceilali, a tririlor de abandon care pot lua forma clinic a unei stri reactive psihotice
(microepisoade psihotice - simptomele lor psihotice sunt mai totdeauna trectoare, circumscrise
sau ndoielnice) sau a unei stri disociative. Pacienii borderline par a fi totdeauna n stare de
criz. Comportamentul pacientului borderline este foarte impredictibil: acte autodistructive
repetate, ca de ex. secionarea venelor pentru a smulge compasiunea / ajutorul celorlali, pentru
a-i exprima furia sau pentru a stupefia, impresiona, paraliza pe ei nii printr-un afect excesiv.
Se plng de lipsa unui sens real al propriei identiti, de sentimente cronice de plictiseal
/goliciune sufleteasc (= difuziunea identitii). Prezint impulsivitate n cel puin dou
domenii care pot deveni autoprejudiciante cum ar fi: cheltuirea banilor, sex, uzul de substane,
41

furtul din magazine, abuzul de butur i mncare.

- Patern de relaii interpersonale instabile/intense caracterizate prin alternarea ntre extreme pe
supraidealizri i devalorizri
- Instabilitatea emoional-dispoziional poate dura ore, cel mult arareori cteva zile.
- Furie nejustificat i intens sau pierderea controlului pn chiar la provocarea de conflicte
fizice repetitive
- Tulburri marcate i persistente de identitate manifestate prin nesiguran n cel puin dou
din urmtoarele: autoimagine, orientare sexual, alegerea carierei/proiectelor pe termen
lung, tipul de prieteni dorii, valori preferate
Eforturi frenetice, violente, turbate, (frantic) de a evita abandonul real/imaginar.
A mai fost denumit schizofrenie ambulatorie, personalitate as if (Hellen Deutsch),
sindrom de personalitate nevrotic, personalitate instabil emoional, caracter psihotic.
Diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri de personalitate i cu tulburrile psihotice este pe
ct de important pe att de dificil .
o Fa de tulburarea schizotipal i cea paranoid se deosebete prin absena excentricitilor
de comportament, de gndire i a gndirii refereniale sau a suspiciozitii caracteristic
tulburrii paranoide. tulburarea histrionic, narcisic i dependent nu manifest
comportament suicidar sau parasuicidar (automutilri, tentative nereuite manipulative de
suicid), iar identitatea personalitilor este mai stabil ca i capacitatea de a menine
relaiile interpersonale.
o Fa de tulburarea bipolar cu care poate coexista, tulburarea borderline se deosebete prin
absena criteriilor episoadelor expansive, chiar dac se poate complica n cursul evoluiei
cu perioade depresive reactive, iar oscilaiile depresive din borderline nu au caracterul mai
amplu, regulat i chiar periodic din tulburarea afectiv.
o Fa de strile psihotice, chiar n timpul microepisoadelor psihotice din cadrul tulburrii
borderline de personalitate nu dispare capacitatea critic de testare a realitii.
Epidemiologie
Prevalena este de 2 - 3 % din populaia general cu o rat femei/brbai de 2 : 1.
Printre pacienii psihiatrici, ambulatori sau internai constituie cea mai des ntlnit
tulburare de personalitate (12 - 15 %).
Tulburarea este mai frecvent la mamele pacienilor care au tulburarea, iar n
familiile pacienilor borderline s-a constatat o proporie crescut de tulburri depresive i a
tulburrilor datorate abuzului de o substan psihoactiv.
90 % din pacienii borderline au o comorbiditate psihiatric, 40 % au dou
comorbiditi psihiatrice.
Etiologie. Printre posibilii factori predispozani (sau poate chiar etiologici) s-a
citat microorganicitatea cerebral constnd n leziuni cerebrale perinatale, traumatisme
42

cranio-cerebrale i infecii (encefalite). Istoricul de abuz fizic i sexual, abandonul afectiv

parental sau, dimpotriv, supraprotecia sunt prezente de regul.
Evoluia este variabil, putndu-se complica cu suicidul sau auto-mutilare (n
perioadele de criz generate de impasul n funcionarea mecanismelor defensive i de
eecul manevrelor manipulative ale celor apropiai), promiscuitatea relaiilor sexuale,
dependena de substane psihoactive, depresia, cu tulburri somatoforme, chiar stri
psihotice deosebite de tip paranoid.
Tratamentul se adreseaz diferitelor complicaii psihiatrice (antidepresive,
antipsihotice, stabilizatoare ale dispoziiei). Psihoterapia cognitiv-comportamental,
suportiv, psihanalitic se confrunt cu dificultile de contratransfer generat de structura
labil a personalitii pacientului.

12.6. TULBURAREA HISTRIONIC DE PERSONALITATE

Se caracterizeaz prin stilul comportamental excesiv preocupat de propria aparen, de atragerea
ateniei celorlali asupra propriei persoane, exagerat n exteriorizarea emoiilor, cu
toleran sczut la frustrare i izbucniri furioase consecutive. Histrionicii se comport i
vorbesc ntr-o manier dramatic, teatral, colorat, demonstrativ, preocupai vizibil de a
impresiona pe cei din jur pn la a deveni manieriti i seductori. Preocuparea pentru
aparena proprie este cel mai vizibil exprimat de stilul neobinuit, provocator de a se
mbrca, de a se farda (n cazul femeilor) de a aborda o coafur ieit din comun etc
Discursul este excesiv de impresionist, lipsit de amnunte, prefernd unei descrieri
judicioase un adjectiv teribilist, hiperbolizant. Dei aparena i face atrgtori, chiar
fermectori, un observator atent i va califica drept inautentici, artificiali, inconsisteni.
De altfel sunt uor sugestionabili, fiind uor influenai de circumstane sau de alte
persoane. Persoana este extravert, excitabil, excesiv de emoional. Tind s-i exagereze
sentimentele i gndurile, prezentnd orice eveniment din viaa proprie ca mai important
dect este n realitate. Pe ct de dramatice sunt expresiile lor emoionale, pe att de
inconstante, schimbtoare i superficiale se dovedesc n cele din urm. Au o incapacitate
de a menine o relaie profund, care s presupun un ataament afectiv real i autentic.
Relaiile lor emoionale sunt superficiale, ei fiind orgolioi, preocupai de sine, nestatornici
i schimbtori. Dac nu li se acord atenie, vor plnge, vor fi indispui, vor acuza pe alii.
Comportamentul seductiv duce i la erotizarea relaiei terapeutice. Ei acioneaz n sensul
sexual mai mult pentru a se asigura c sunt atractivi pentru cellalt sex, nevoia lor de a se
autoconvinge de aceasta fiind practic fr de sfrit. Ei pot fi disfuncionali sexual: femeile
anorgasmice, brbaii impoteni.
Chodoff definete astfel personalitatea histrionic: egocentrism, histrionism = teatralism +
hiperexpresivitate mimic (clipit excesiv, joc al privirii) + plasticitatea atitudinii corporale +
dramatizarea relatrii prin intonaiile vocii + recursul la formule de limbaj menite s frapeze
auditoriul (joac o comedie, dramatiznd totul); Jaspers histrionicul triete n teatrul pe care l
creaz .
Histrionicul nu se poate distana de experienele sale. Cnd mbtrnete el devine propria sa copie
caricatural (v Sunset Bulevard) ; Racamior Istericul nu face teatru, el este teatru, nu este un actor,
43

este actor, nu are emoii, este emoii. Comportamentul lui seductiv permanent i confer n proprii
ochi o valorizare narcisic de care are atta nevoie, hiperfeminitatea istericei este menit s-i
mascheze lipsa de feminitate.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte tulburri de personalitate:
- tulburarea borderline manifest mai frecvent comportament suicidar, parasuicidar;
- tulburarea narcisic este preocupat mai constant i convingtor de reuita propriei
persoane dect de simpla ei aparen exterioar i manifest invidie fa de reuitele altora;
- personalitatea dependent nu este teatral, dramatic, impresionist n
comportament.
Alte diagnostice difereniale trebuie fcute cu tulburarea de somatizare (n care
predomin acuzele somatice) i de conversiune (sunt prezente stigmatele somatice).
Epidemiologie
Prevalena n populaia general este de 2 - 3 %, probabil femeile sunt mai frecvente
pentru c primesc diagnosticul mai frecvent, n timp ce brbaii sunt probabil
diagnosticai.
10 - 15 % din pacienii aflai n tratament n serviciile de psihiatrie ambulatorie sau cu
paturi se constat c au i aceast tulburare dac sunt evaluai cu interviuri structurate. n
unele studii s-au gsit comorbiditi ale tulburrii cu tulburarea de somatizare i
alcoolismul.
Tulburarea este mai frecvent printre rudele de gradul I al celor care au tulburarea.
Evoluia este variabil, atenundu-se cu vrsta. Se poate complica cu tulburarea de
somatizare, tulburarea disociativ, conversiv, de dinamic sexual, tulburrile de
dispoziie i adicia la substane. n situaii critice de stres extrem se poate decompensa
psihotic tranzitoriu.
Tratamentul este, n principal, psihoterapic (psihanaliza, terapie de grup), avnd ca
obiectiv explicarea i clarificarea emoionalitii. Tratamentul psihofarmacologic se
adreseaz comorbiditilor i strilor emoionale / psihotice tranzitorii (doze mici de
benzodiazepine i /sau antipsihotice).

12.7. TULBURAREA NARCISIC DE PERSONALITATE

Se caracterizeaz printr-un patern general i total de preocupare fa de sine.
Narcisicii au un sentiment grandios al importanei de sine i, n consecin, cred c sunt
44

predestinai s obin totul de la ceilali i cnd nu reuesc devin furioi pe ceilali sau
depresivi. Ei cred c i cei cu care stabilesc o relaie sunt dintre cei alei. Sunt ambiioi
pn la a ocoli regulile din dorina de a obine ceea ce ei consider c li se cuvine de drept,
pot chiar s-i manipuleze i exploateze pe alii pentru a-i atinge scopurile. Nu au empatie
pentru ceilali, sunt arogani i auto-suficieni, dar n fapt senzitivi la ignorarea de ctre
ceilali, care le pot rni astfel vanitatea pn la o se decompensa reactiv i chiar psihotic.
Diagnosticul diferenial se face cu alte tulburri de personalitate:
-

borderline (viaa haotic, are elementele suicidare, parasuicidare),care poate coexista cu

tulburarea narcisic;

histrionic (este mai emoional i ceva mai intens relaionat cu alii)

antisocial, pentru c i n aceast tulburare se ntlnete componenta manipulativ a

celorlali pentru a-i atinge scopurile, dar pentru narcisic manipularea se face mai curnd
pentru putere dect pentru un beneficiu secundar.
Epidemiologie. Prevalena sub 1 % n populaia general; 2 - 15 % n populaia
clinic. Nu sunt date despre paternul familial i raportul de frecven ntre sexe.
Evoluia este cronic i greu tratabil. Se trateaz comorbiditile depresive
(distimia, depresia major), reacii decompensate psihotic. Cu vrsta intensitatea
manifestrilor se atenueaz odat cu diminuarea anselor de a-i gonfla domeniile de
manifestare ale auto-stimei (carier, virilitate, frumusee etc.). Se mai poate complica
evolutiv prin apariia tulburrilor somatoforme sau a adiciilor. Pot suferi, de asemenea
crize severe ale mijlocului vieii prin confruntarea uneori deconcertant cu realitatea mai
mult sau mai puin derizorie a propriei viei i cariere.
Tratamentul psihoterapeutic (psihanaliza, terapia orientat ctre insight) poate
ncerca o nivelare a emfazei narcisice. Pacienii narcisici nu suport tehnicile de grup.
Comorbiditile se trateaz cu antidepresive, stabilizatoare ale dispoziiei, antipsihotice
(atunci cnd este cazul).

CLUSTER-ul C
12.8. TULBURAREA EVITANT DE PERSONALITATE
Se caracterizeaz prin disconfort excesiv sau fric de intimitate, ceea ce determin evitarea
patologic a relaiilor sociale ca mijloc de autoaprare (au o sensibilitate extrema la
respingerea de ctre alii, sunt uor lezai de critica / dezaprobarea altora). Nu au prieteni
apropiai sau confideni (sau au doar unul) alii dect rude de gradul 1. Pacienii se tem s
nu fie respini / umilii atunci cnd vor s iniieze o relaie. Nu stabilesc relaii cu alii daca
nu sunt siguri ca acetia au o prere bun despre ei. Devin retrai, dei doresc implicarea
social, ceea ce genereaz anxietate. Datorit nivelului sczut de auto-stim pot dezvolta
45

complexe de inferioritate i ntr-un stadiu urmtor interpretri senzitive de relaie

(ceilali l dispreuiesc, rd de el etc.). Evit activitile sociale / profesionale care implic
relaii interpersonale importante, refuz o promovare care le va augmenta exigenele
sociale. Reticeni n situaiile sociale datorate fricii de a spune ceva nepotrivit sau ridicol.
Sunt ambarasai, anxioi, plng, se nroesc n faa altor oameni. Exagereaz pericolele
poteniale, pot anula ntlniri cu important impact social pentru c anticipeaz c vor fi
depii, epuizai de efortul de a le face fa.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte tulburri de personalitate i fobia social:
-

n tulburarea schizoid lipsete dorina de implicare relaional;

n tulburarea dependent apare teama de abandon i tendina de a cuta, compensatoriu,

relaiile interpersonale;

fobia social se aseamn pn la identitate cu aceast tulburare dup unii autori, dup
alii fobia social ar fi mult mai specific organizndu-se n jurul temei performanelor
sociale.
Epidemiologie. Prevalena n populaia general este de aproximativ 1 %, dup unii autori
chiar mai mult. Nu sunt date despre un patern familial i proporia legat de sex.
Etiologie. Factorii predispozani ar fi un defect fizic (handicap) instalat n copilrie sau
apariia tulburrii nc din copilrie (timiditatea copilului i adolescentului).
Evoluia poate coexista cu atingerea unor statute sociale normale n condiiile n care
pacientul ntlnete un medic tolerant. Poate evolua cu depresie, anxietate, distimie
asociate, fobie social.
Tratamentul psihoterapic de grup i cognitiv-comportamental d cele mai bune rezultate.
Farmacoterapia cu anxiolitice i antidepresive (inhibitoare selective ale recaptrii
serotoninei) este recomandat n cazul apariiei comorbiditii.

12.9. TULBURAREA DEPENDENT DE PERSONALITATE

Se caracterizeaz prin dorina intens de a fi protejat de ctre alii i teama intens de a nu fi
abandonat. Pacientul este submisiv, face orice compromis pentru a pstra orice relaie
interpersonal, este pasiv n raporturile cu alii pentru c se teme c i poate supra i i
determin s-l abandoneze. Ei caut asigurarea celorlali pentru cele mai simple decizii, pentru a
fi siguri c nu-i supr, subordonndu-i propriile nevoi intereselor altora. Nu iniiaz proiecte, se
ascund n spatele altora, care i asum responsabilitile, nu are ncredere n sine, se ofer
voluntar pentru lucruri neplcute, pentru a-i asigura protecia, se simte neajutorat atunci cnd
rmne singur. Au dificulti n a iniia proiecte proprii (Freud descrie o dimensiune oral,
dependenta la personalitile caracterizate prin dependen, pesimism, teama de sexualitate,
nesiguran si dubitaie legate de sine) cu pasivitate, sugestibilitate, lipsa perseverentei, se tem s
46

nu fie abandonai.
Diagnosticul diferenial nu este uor, pentru c n multe afeciuni psihice pacientul
regreseaz devenind mai mult sau mai puin dependent.
De celelalte tulburri de personalitate se difereniaz astfel:
-

tulburarea histrionic se caracterizeaz prin dependen, dar n cadrul unor relaii scurte i
numeroase;

pacienii borderline i menin relaiile prin manipulri afective, mai zgomotoase dect
dependentul vera, care este pasiv i total submisiv;

pacientul evitant se retrage chiar numai dac suspecteaz posibilitatea rejeciei ntr-o
relaie interpersonal.
Epidemiologie. Prevalena printre celelalte tulburri de personalitate ar fi de 2,5 %. Nu
sunt date de prevalen n populaia general. Femeile sunt mai afectate dect brbaii.
Evoluia este variabil putndu-se asocia distimia, depresia major i alcoolismul. Pot fi
victimele abuzului psihologic i emoional din partea celor crora le caut protecie.
Tratamentul psihoterapic individual, tehnicile asertive, de grup i cognitive (formarea
abilitilor sociale) sunt indicate. Benzodiazepinele i inhibitorii selectivi ai recaptrii
serotoninei sunt utili pentru tratamentul comorbiditilor.

12.10. TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIV DE PERSONALITATE

Se caracterizeaz prin perfecionism i refuzul compromisurilor. Aceti pacieni sunt preocupai
excesiv de reguli, sistematizri, verificri ale propriilor aciuni, astfel nct acestea ajung s
domine activitatea, care devine ineficient i steril (excesiva preocupare cu detalii, reguli, liste,
scheme consum majoritatea timpului util). Sunt inflexibili n legtur cu propriile standarde
legate de activitile curente i lipsii de ncredere n alii care nu au aceleai standarde. n
consecin ezit s delege sarcinile de frica nerealizrii lor perfecte. Sunt inflexibili emoional, cu
o emoionalitate reinut, formali i lipsii de spontaneitate, cu reducerea expresivitii afectelor.
Se simt securizai n activitile rutinizate, chiar rituale, i se tem de noutate. n relaiile cu
superiorii sunt hipercoreci, ncercnd s amne efectuarea sarcinilor pentru a fi siguri de
perfeciunea executrii lor (perfecionismul interfer cu ndeplinirea sarcinilor prin incapacitatea
de a termina o aciune, un proiect datorit imposibilitii ndeplinirii propriilor standarde
pretenioase pe care si le impune, decizia e amnat / retras datorit ruminaiilor privind ordinea
prioritilor n deciziile ce urmeaz a fi luate). Cu subordonaii sunt excesivi de pretenioi,
cerndu-le perfeciunea i stimulndu-i insidios pentru a o atinge, eventual cu aprecieri pozitive i
laude. Aceasta capt aspectul unei insistene exagerat de deplasate, ncpnate de a-i
determina pe alii s respecte propriile reguli pe care ei le impun sau reinere nemotivat n mod
rezonabil de ce permite altora s fac ceva (datorit convingerii c nu o vor face bine, cum
47

trebuie, cum vor ei). Prezint o devoiune excesiv pentru munc, o perseveren excesiv cu
ignorarea distraciilor din timpul liber sau petrecerii timpului cu prietenii (i aceast devoiune s
nu fie neaprat motivat de necesiti economice). Manifest o scrupulozitate,
hipercontiinciozitate, inflexibilitate n materie de moralitate / principii etice / valori (nedatorate
unor particulariti cultural religioase). Exist o lips a generozitii n privina timpului, banilor,
cadourilor atunci cnd nu e probabil s duc la vreun beneficiu personal.
Diagnosticul diferenial este n primul rnd cu tulburarea obsesivo-compulsiv,
ca tulburare anxioas (nevrotic). n cazul ultimei, simptomele obsesional compulsive ca
atare sunt ego-distonice, trite penibil, pe un fond de anxietate extrem, pe cnd n
tulburarea de personalitate pacientul i afl linitea i sigurana n comportamentul
obsesional compulsiv (i nu simptomele izolate) prin intermediul cruia urmrete s
obin i obine gratificare social. Uneori cele dou tulburri coexist ca o asociere
comorbid. Pacientul cu tulburare de personalitate nu are simptome obsesiv compulsive.

PERSONALITATEA PASIV-AGRESIV
- Comportament care exprim o agresivitate subiacent i care este exteriorizat pasiv
Criterii:
- Un patern invadant, care ptrunde peste tot constant (pervasive) de rezisten pasiv la
performana social i ocupaional, ncepnd din perioada de adult tnr i prezent n
variate contexte ca: amnarea, trgnarea, lsatul pe mai trziu (procrastination to put
off) a lucrurilor care e nevoie s fie fcute la un termen precis, astfel nct acesta nu e
respectat
- Devine iritabil, suprat, mbufnat, ursuz, sau argumentativ cnd ncearc s fac ceva ce nu
dorete s fac
- Pare s lucreze deliberat lent nu s fac prost ceva ce nu vrea de fapt s fac
- Protesteaz fr justificare c ceilali ii cer lucruri nerezonabile
- Evita obligaiile pretinznd, revendicnd, afirmnd c a uitat
- Crede c face mai multe dect cred alii c face
- Se simte ofensat, iritat, jignit cnd alii i fac sugestii utile privind modul n care ar putea
deveni mai eficient
- Obstrucioneaz eforturile altora, sabotndu-le prin inaciune sau proasta sa aciune care ar
trebui de fapt s le sprijine acestora demersurile
Critic n mod nejustificat/batjocoresc, dispreuiesc pe cei aflai n poziii sociale de
autoritate

13. TULBURRILE DE DINAMIC SEXUAL

13.1. TULBURAREA IDENTITII DE GEN
Identitatea de gen constituie prima verig a identitii sexuale, debuteaz n copilrie,
momentul debutului fiind puin / deloc vizibil. ntr-adevr, contientizarea propriului sex
de ctre copilul mic nu constituie un obiectiv al observaiei i preocuprii prinilor n nici
o cultur sau n cadrul obiceiurilor de cretere a copiilor, de aceea o eventual perturbare
trece neobservat. Mai trziu, vizibilitatea social a acestui aspect devine chiar mai
48

dificil, datorit mentalitilor i interdiciilor convenionale. De fapt, abaterea identitii

de gen de la aparena fenotipic aprioric acceptat de toi devine cunoscut doar
partenerului sexual al individului, iar abaterea poate rmne mult vreme secretul intim al
cuplului respectiv. Evident c aceasta abatere se nsoete, cel puin iniial, de o trire
subiectiv penibil, anxiogen, aa numita disforie de gen. Identitatea de gen este o stare
psihologic ce reflect trirea interioar de a fi brbat / femeie. Inadecvarea interioar la
fenotipul (exterior) n contextul conveniilor sociale devine extrem de anxiogen pentru
individ. Acesta ajunge s triasc rolul social al sexului opus, ca n transsexualism.
Tulburarea ncepe naintea vrstei de 4 ani (la brbai), iar la 7 - 8 ani pot aprea
conflictele cu tovarii de joac, datorit neacceptrii rolului de gen ce li se atribuie de
ctre acetia. Mai puin de 10 % din cazurile infantile sfresc ajung la transsexualism.
Tratamentul este apanajul interveniilor psihoterapice i hormonale, n cadrul unor
consulturi interdisciplinare.
Tulburarea este extrem de rar i se poate recomanda schimbarea sexului biologic
(intervenii chirurgicale, tratamente hormonale) dup avizul unei expertize medico-legale
psihiatrice, care va elimina posibilitatea tulburrilor intersexuale (sindrom Turner,
Klinefelter, hermafroditism, pseudohermafroditism).
13.2. PARAFILIILE
Denumite n I.C.D. 10 tulburri ale preferinei sexuale, constau n tulburri ale
impulsului sexual, fantezii / practici sexuale neobinuite, chiar bizare. Sunt mai frecvente
la brbai i rmn de cauza neprecizat. Activitatea parafilic este de obicei compulsiv,
consumndu-se ca urmare a unui impuls cruia i se opune fr s reueasc s-l
controleze. Individul consum actul parafilic mai frecvent n stri de stress, anxietate,
depresie, dup care decide s-l abandoneze, ceea ce duce la ntrzierea repetrii actului,
dar n final nu i la renunarea la reiterarea lui.
Cele mai frecvente parafilii sunt exhibiionismul, fetiismul, pedofilia, sadomasochismul, voyeurismul.
Tratamentele, atunci cnd sunt solicitate, sunt puin eficiente.
14. TULBURRILE DE CONTROL AL IMPULSURILOR.
Considerate n D.S.M. IV ca tulburri reziduale, pentru c nu pot fi clasificate
n cadrul altor grupe diagnostice, de exemplu n categoria tulburrilor de personalitate, de
care se apropie cel mai mult, aceste tulburri constau n impulsul irezistibil de a comite
acte inutile, ilogice sau chiar duntoare pentru pacient sau pentru alii. Consecina final
este totdeauna prejudicierea pacientului (n jocul de noroc patologic de exemplu) sau a
celorlali (tulburarea exploziv intermitent, kleptomania, piromania).
14.1. KLEPTOMANIA.
Criteriile D.S.M.-IV-TR pentru kleptomanie sunt urmtoarele:
A. Eecul repetat de a rezista la impulsul de a fura obiecte inutile pentru sine sau lipsite de
valoare financiar;
49

B. Senzaie crescnd de tensiune naintea furtului;

C. Senzaie de plcere i uurare dup comiterea furtului;
D. Furtul nu este comis pentru rzbunare, furie sau ca urmare a unui comportament
halucinator-delirant
E. Furtul nu este explicat printr-o tulburare de conduit, episod maniacal, tulburare
antisocial de personalitate.
Diagnosticul diferenial se face cu furtul criminal, simularea, pentru a evita o condamnare
pentru furt ordinar, personalitatea antisocial, mania, schizofrenia, demena.
Epidemiologie. Femeile par s comit mai frecvent dect brbaii acest tip de furt. Se
scurg, uneori, chiar zeci de ani de la debut pn la prezentarea la tratament a pacientului.
Evoluie. Debutul este n adolescena trzie, iar evoluia este intermitent episodic.
Pacienii ajung la tratament de multe ori prin filiera medico-judiciar.
Tratamentul este psihoterapeutic i biologic (inhibitoare selective ale recaptrii
serotoninei, terapie electroconvulsivant).
14.2. PIROMANIA
Const n incendieri patologice, n absena unui ctig secundar, unei motivaii politice
sau rzbunare.
Criteriile D.S.M. IV-TR:
A. Punerea de foc deliberat i fr scop, mai mult dect o singur dat;
B. Tensiune / stimulare (arousal) afectiv naintea actului;
C. Fascinaie, interes, curiozitate, atracie fa de foc i contextele sale situaionale
(accesorii, utilizri, consecine);
D. Plcere, gratificare sau uurare cu ocazia punerii focului sau cu ocazia privirii /
participrii la situaiile generate de incendiu;
E. Actul nu este fcut n scop de ctiguri bneti, politic, pentru a ascunde o activitate
criminal, pentru a-i mbunti condiiile de locuit, ca urmare a unui comportament
halucinator-delirant sau a alterrii capacitii de judecat (retard mental, demen);
F. Incendierea nu se datoreaz tulburrii de conduit, de personalitate antisocial, maniei.
Tulburarea este foarte rar.
Tratamentul este psihoterapic i farmacoterapic (simptomatologic).
14.3. JOCUL DE NOROC PATOLOGIC
Jocul de noroc patologic const n imposibilitatea de a rezista la impulsul de a juca, n
pofida consecinelor grave personale, familiale, profesionale.
Criteriile D.S.M. - IV-TR:
A.

Joc de noroc maladaptativ persistent i recurent, indicat de cinci (sau mai multe) din
urmtoarele:

50

(1) este preocupat de jocurile de noroc (de ex., preocupat de retrirea experienelor trecute de
joc, scheme de handicapuri sau plnuirea urmtoarei sesiuni, sau se gndete la
modurile de a obine bani pentru a juca);
(2) trebuie s joace sume de bani din ce n ce mai mari pentru a realiza excitaia dorit;
(3) a fcut repetat eforturi lipsite de succes de a controla, reduce sau nceta s mai joace;
(4) este nelinitit sau iritabil atunci cnd ncearc s reduc sau s nceteze s mai joace;
(5) jocul este un mod de a se ndeprta de probleme sau de a nltura o dispoziie disforic (de
ex., simminte de neajutorare, vinovie, anxietate, depresie);
(6) dup ce pierde bani la joc, adeseori se ntoarce a doua zi ca s i ia revana (i
hituiete pierderile);
(7) i minte pe membrii de familie, terapeut, pe alii, pentru a ascunde gradul de implicare n
jocurile de noroc;
(8) a comis acte ilegale, cum ar fi falsuri, fraude, furt sau delapidare, pentru a avea bani de
joc;
(9) a periclitat sau a pierdut o relaie semnificativ, slujba sau o oportunitate educaional sau
din carier din cauza jocurilor de noroc;
(10)se bazeaz pe alii ca s-i dea banii cu care s ias dintr-o situaie financiar disperat
cauzat de joc.
B.

Comportamentul de joc nu este explicat mai bine de un episod maniacal.

Diagnosticul diferenial se face cu episodul maniacal i personalitatea antisocial.
Tratamentul este psihoterapeutic, farmacoterapeutic, electroconvulsivant i participarea
la grupurile self-help (Gamblers Anonymous)
14.4. TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT
Const n comportament episodic violent care nu este datorat unei cauze organice sau
altui diagnostic psihiatric.
Criteriile D.S.M.-IV TR:

A.

Cteva episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive, rezultnd n

acte agresive serioase sau n distrugere de proprietate (bunuri).

B.

Gradul de agresivitate exprimat n cursul episoadelor este mult disproporionat fa de

orice stresori psiho-sociali precipitani.

C.

Episoadele agresive nu pot fi explicate mai bine de o alt tulburare mintal (de ex.,
tulburare de personalitate antisocial, tulburare de personalitate borderline, tulburare
psihotic, episoade maniacale, tulburare de conduit sau tulburare prin deficit atenional /
hiperactivitate) i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex.,
un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex.,
traumatism cerebral, boala Alzheimer).
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu sindroamele organice de personalitate datorate
unor cauze organice (epilepsie, traumatisme cranio-cerebrale, boli neurologice cerebrale,
demen, delirium) n care au loc alterri n comportament de tip dezinhibat. Se va elimina
51

Epidemiologie

tulburarea antisocial i borderline de personalitate, episodul maniacal i schizofrenic acut,

beia acut sau alt intoxicaie acut cu o substan psihoactiv.
Tratamentul farmacoterapic se face cu sruri de litiu, anticonvulsivante, anxiolitice, blocante, neuroleptice, antidepresive (vezi i cap. Violena. Pacientul violent).
14.5. TRICOTILOMANIA.
Criteriile D.S.M.-IV TR:
A.

Smulgerea recurent a propriilor fire de pr, rezultnd n pierdere observabil a prului.

B.

Senzaie crescnd de tensiune imediat nainte de smulgerea firelor de pr sau atunci

cnd ncearc s reziste acestui comportament.

C.

Plcere, gratificare sau uurare la smulgerea firelor de pr.

D.

Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal i nu se datoreaz unei
condiii medicale generale (de ex., o condiie dermatologic).

E.

Tulburarea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau
n alt domeniu important al funcionrii.
Prevalena este 1 3 %, repartizat bimodal: naintea vrstei de 6 ani i n adolescen
(cnd predomin la fete). Ultima form este cronic i greu tratabil.
Comorbiditi:

tulburrile afective

tulburri psihotice

tulburri de anxietate

tulburri de alimentaie

tulburri adictive
Poate fi simptom n schizofrenie, retardul mintal, tulburarea obsesiv-compulsiv,
depresie, tulburarea borderline.
Tratamentul psihoterapeutic comportamental este cel mai eficient, antidepresive, sruri
de litiu, antidepresive inhibitoare selective ale recaptrii serotoninei.

15. TULBURRILE PSIHOSOMATICE. TULBURRI PSIHIATRICE ASOCIATE

CICLULUI REPRODUCTIV FEMININ
15.1. TULBURRILE PSIHOSOMATICE

52

Codificate de D.S.M. IV-TR ca factori psihologici care afecteaz condiia

medical, absente n I.C.D. - 10, aceste tulburri sunt constituite din bolile somatice
puternic influenate de stress, conflicte sau anxietatea generalizat. Cunoaterea lor este
important pentru c problematica psihologic este adesea ignorat / ocultat, uitndu-se
importana impactului ei att n genez, ct i n apariia i evoluia bolii.
Diagnosticul pozitiv al acestor tulburri trebuie s ateste boala somatic, precum i
factorii psihologici stresani, anxiogeni care o influeneaz n sens negativ.
Diagnosticul diferenial al tulburrii este redat n figura 2.

53