Sunteți pe pagina 1din 57

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 24, No.

3, 2014

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru


cardiostimulare i terapie de resincronizare cardiac (2013)
Grupul de lucru pentru cardiostimulare i terapie de resincronizare cardiac a
Societii Europene de Cardiologie (ESC).
Dezvoltat n colaborare cu Asociaia European de ritm cardiac (EHRA).
Autori / Membri: Michele Brignole (preedinte) (Italia)*, Angelo Auricchio (Elveia), Gonzalo Baron-Esquivias
(Spania), Pierre Bordachar (Frana), Giuseppe Boriani (Italia), Ole-A Breithardt (Germania), John Cleland
(Marea Britanie), Jean-Claude Deharo (Frana), Victoria Delgado (Olanda), Perry M. Elliott (Marea Britanie),
Bulent Gorenek (Turcia), Carsten W. Israel (Germania), Christophe Leclercq (Frana), Cecilia Linde (Suedia),
Llu's Mont (Spania), Luigi Padeletti (Italia), Richard Sutton (Marea Britanie), Panos E. Vardas (Grecia).
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Jose Luis Zamorano (preedinte) (Spania), Stephan Achenbach (Germania), Helmut
Baumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), He'ctor Bueno (Spania), Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (Marea Britanie),
Cetin Erol (Turcia), Robert Fagard (Belgia), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof
(Germania / Marea Britanie), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (Republica
Ceh), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia),
Juan Luis Tamargo (Spania), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), William Wijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveia).
Refereni Document: Paulus Kirchhof (CPG coordonator) (Germania / Marea Britanie), Carina Blomstrom-Lundqvist (Coordonator
CPG) (Suedia), Luigi P. Badano (Italia), Farid Aliyev (Azerbaidjan), Dietmar Bansch (Germania), Helmut Baumgartner (Germania),
Walid Bsata (Siria), Peter Buser (Elveia), Philippe Charron (Frana), Jean-Claude Daubert (Frana), Dan Dobreanu (Romnia), Svein
Faerestrand (Norvegia), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Olanda), Jean-Yves Le Heuzey (Frana), Hercules Mavrakis (Grecia),
Theresa McDonagh (Marea Britanie), Jose Luis Merino (Spania), Mostapha M. Nawar (Egipt), Jens Cosedis Nielsen (Danemarca), Burkert
Pieske (Austria), Lidija Poposka (Fosta Republic Iugoslav a Macedoniei), Frank Ruschitzka (Elveia), Michal Tendera (Polonia), Isabelle
C. Van Gelder (Olanda), Carol M. Wilson (Irlanda).
Formele de prezentare ale autorilor i recenzorii sunt disponibili pe pagina web ESC www.escardio.org/guidelines
Coninutul acestui ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz personal i n scop didactic.
Comercializarea este interzis. Nicio seciune nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul ESC. Acordul poate fi obinut de la Oxford
University Press, care public European Heart Journal, cu acordul ESC.
Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i a fost conceput dup analiz atent a dovezilor disponibile la momentul elaborrii.
Medicii sunt ncurajai s-l foloseasc n momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoper responsabilitatea individual a medicului n luarea
deciziilor adecvate, care are i responsabilitatea de a verifica regulile aplicabile substanelor medicamentoase i dispozitivelor la momentul
prescrierii lor.

* Autor Corespondent. Michele Brignole, Departamentul de Cardiologie, Ospedali del Tigullio, Via Don Bobbio 25, IT-16033 Lavagna, (GE) Italia. Tel: +39
0185 329 569, Fax: +39 0185 306 506, e-mail: mbrignole@ASL4.liguria.it
& Alte entiti europene care au participat la elaborarea acestui document:
Asociaii: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI)
Working Groups: Myocardial and Pericardial Diseases
Council: Cardiology Practice
Societatea European de Cardiologie 2013. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiuni v rugm s accesai adresa de e-mail: journals.permissions@oup.
com
Traducere efectuat de ctre Dr. Dan-Andrei Radu i Dr. Elena Ene, sub coordonarea Grupului de Lucru de Aritmii, Electrofiziologie i Dispozitive Implantabile, Preedinte Dr. Radu Vtescu, Secretar Dr. Alexandru Deutsch.
Cuvinte cheie: Cardiostimulare Terapie de resincronizare cardiac Stimulator cardiac Insuficien cardiac Sincop Fibrilaie atrial

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

CUPRINS
Abrevieri i acronime ......................................................... 2282
Acronime ale trilurilor la care se face referire n
recomandri sau n tabele ............................................ 2283
1. Preambul ...........................................................................xxx
2. Indicaii de cardiostimulare
2.1 Epidemiologie, istoria natural, fiziopatologie,
calsificarea i diagnosticul bradiaritmiilor
condiderate cu indicaie de cardiostimulare
permanent .................................................................xxx
2.2 Bradiaritmii persistente .............................................xxx
2.2.1. Indicaii de cardiostimulare ..............................xxx
2.2.2 Alegerea modului de cardiostimulare ..............xxx
2.3 Bradiaritmii intermitente (documentate)
2.3.1 Indicaii de cardiostimulare ..............................xxx
2.3.2 Alegerea modului de cardiostimulare ..............xxx
2.4 Bradiaritmii suspectate (nedocumentate).....................xxx
2.4.1 Blocul de ramur ................................................xxx
2.4.2 Sincopa reflex ....................................................xxx
2.4.3 Sincopa neexplicat (cderea)...........................xxx
3. Indicaii pentru terapia de resincronizare cardiac .....xxx
3.1 Epidemiologie, istoria natural, fiziopatologia
insuficienei cardiace cu indicaie de teraie de
resincronizare cardiac..............................................xxx
3.2 Pacienii n ritm sinusal ............................................xxx
3.2.1 Indicaii pentru terapia de resincronizare
cardiac ................................................................xxx
3.2.1.1 Pacienii n clas funional NYHA III IV .
xxx
3.2.1.2 Pacienii n clas funional NYHA I II xxx
3.2.1.3 Selecia pacienilor: rolul tehnicilor
imagistice pentru evaluarea criteriilor de
dissincronie mecanic n vederea seleciei
pacienilor pentru terapia de resincronizare
cardiac .......................................................xxx
3.2.2 Alegerea modului de cardiostimulare (i
optimizarea terapiei de resincronizare cardiac)..
xxx
3.3 Pacienii n fibrilaie atrial.......................................xxx
3.3.1 Pacienii cu insuficien cardiac, QRS larg, i
fracie de ejecie redus......................................xxx
3.2.2 Pacienii cu frecven cardiac necontrolat
candidai pentru ablaia de nod atrioventricular .
xxx
3.4 Pacienii cu insuficien cardiac i indicaie de
implant stimulator cardiac obinuit.........................xxx
3.4.1 Pacienii cu indicaie de upgrade de la un
stimulator cardiac obinuit sau cardiodefibrilator
implantabil la dispozitiv de resincronizare
cardiac ................................................................xxx
3.4.2 Terapie de resincronizare cardiac de novo la
pacienii cu indicaii convenionale de stimulare
antibradicardic ..................................................xxx

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

3.5 Back-up cu cardiodefibrilator implantabil la pacienii


cu indicaie de terapie de resincronizare cardiac .xxx
3.5.1 Beneficiul adugrii terapiei de resincronizare
cardiac la pacienii cu implant de
cardiodefibrilator ................................................xxx
3.5.2 Beneficiul adugrii unui cardiodefibrilator
la pacienii cu indicaie pentru terapie de
resincronizare cardiac ......................................xxx
4. Indicaii de cardiostimulare n condiii speciale ..........xxx
4.1 Cardiostimularea n infarctul miocardic acut ........xxx
4.2 Cardiostimularea dup chirurgie cardiac, implant
transcateter de valv aortic i transplant cardiac .xxx
4.3 Cardiostimularea i terapia de resincronizare
cardiac la copii i n bolile cardiace congenitale ..xxx
4.4 Cardiostimularea n cardiomiopatie hipertrofic ..xxx
4.5 Cardiostimularea n bolile rare ................................xxx
4.5.1 Sindromul de QT lung ........................................xxx
4.5.2 Distrofia muscular.............................................xxx
4.5.3 Citopatiile mitocondriale ...................................xxx
4.5.4 Bolile metabolice .................................................xxx
4.6 Cardiostimularea n sarcin......................................xxx
4.7 Cardiostimularea pentru blocul atrioventricular de
gradul I (hemodinamic) ............................................xxx
4.8 Algoritmi pentru prevenia i terminarea aritmiilor
atriale prin cardiostimulare ......................................xxx
5. Complicaiile Cardiostimulrii i terapiei de
resincronizare cardiac ....................................................xxx
6. Specificaii privind managementul ................................xxx
6.1 Cardiostimularea cu localizri ventriculare drepte
alternative ....................................................................xxx
6.2 Re-implantarea unui dispozitiv de cardiostimulare
sau terapie de resincronizare cardiac dup explant
datorat infeciei ..........................................................xxx
6.3 Imagistica de rezonan magnetic la pacienii cu
dispositive implantate ................................................xxx
7. Cardiostimularea temporar de urgen (transvenoas) ....
xxx
8. Managementul de la distan al aritmiilor i
dispozitivelor ....................................................................xxx

ABREVIERI I ACRONIME
BAV 1
FA
TA
PAT
AV
BR
ICC
IC
CGP
TRC
TRC-D

bloc atrioventricular de gradul I


fibrilaie atrial
tahicardie atrial
pacing anti tahicardic
atrioventricular
bloc de ramur
insuficien cardiac congestiv
interval de ncredere
Comitetul pentru Ghiduri Practice
terapie de resincronizare cardiac
terapie de resincronizare cardiac cu
Cardiodefibrilator

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

TRC-S
ECG
DMED
FE
SEF
SEC
CMH
IC
HR
HV
CDI
LRI
ICIV
BRS
SQTL
VS
FEVS
DSVS
RM
IRM
NYHA
SC
OR
AVAQ
BRD
TRDC
VD
BS
TRNS
RS
BNS
IVOT
FV
TV
VV

terapie de resincronizare cardiac i


stimulator
electrocardiogram
distrofie musculara Emery Dreyfuss
fracie de ejecie
studiu electrofiziologic
Societatea Europeana de Cardiologie
cardiomiopatie hipertrofic
insuficien cardiac
hazard ratio
His ventricul
Cardiodefibrilator
loop recorder implantabil
ntrziere de conducere intraventricular
bloc de ramur stng
sindrom de QTlung
ventricul stng
fracie de ejecie a ventriculului stng
disfuncie sistolic de ventricul stng
regrugitare mitral
imagistic de rezonan magnetic
New York Heart Association
stimulator cardiac
odd ratio
an viata ajustat funcie de calitatea
vieii
bloc de ramura dreapt
trial randomizat controlat
ventricul drept
bradicardie sinusal
timp de recuperare al nodului sinusal
ritm sinusal
boal de nod sinusal
implant valv aortic transcateter
fibrilaie ventricular
tahicardie ventriculara
ntrziere interventricular

Acronime ale trilurilor la care se face referire n recomandri sau n tabele


ADEPT
ADOPT
AOPS
APAF
ASSERT

ADvanced Elements of Pacing Randomizat Controlled Trial


Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial
Atrial Overdrive Pacing Study
Ablate and Pace in Atrial Fibrillation
ASymptomatic Atrial Fibrillation and
Stroke Evaluation in Pacemaker Pati-

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

ents and the Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing Trial


ATTEST
ATrial Therapy Efficacy and Safety
Trial
AVAIL
CLS/TRC AV Node Ablation with
CLS and TRC Pacing Therapies for
Treatment of AF trial
B4
Bradycardia detection in Bundle
Branch Block
BELIEVE
Bi vs. Left Ventricular Pacing: an International Pilot Evaluation on Insuficienta cardiaca Patients with Ventricular Arrhythmias
BIOPACE
Biventricular pacing for atrioventricular block to prevent cardiac desynchronization
BLOCK-HF
Biventricular versus right ventricular
pacing in patients with AV block
B-LEFT
Biventricular versus LEFT Univentricular Pacing with CDI Back-up in
Insuficienta cardiaca Patients
CARE-HF
CArdiac REsynchronization in Insuficienta cardiaca
CLEAR
CLinical Evaluation on Advanced Resynchroni-zation
COMBAT
COnventional vs. Biventricular Pacing
in Heart Failure and Bradyarrhythmia
COMPANION COmparison of Medical Therapy,
Pacing and Defibrillation in Insuficienta cardiaca
DANPACE
DANish Multicenter Randomizat
Trial on Single Lead Atrial PACing vs.
Dual Chamber Pacing in Sick Sinus
Syndrome
DECREASE-HFThe Device Evaluation of CONTAK
RENEWAL
2 and EASYTRAK 2: Assessment of
Safety and Effectiveness in Insuficienta cardiaca
FREEDOM
Optimization Study Using the
QuickOpt Method
GREATER-EARTH
Evaluation of Resynchronization Therapy for Insuficienta cardiaca
in Patients with a QRS Duration
GREATER
Than 120 ms
LESSER-EARTH
Evaluation of Resynchronization Therapy for Insuficienta cardiaca in Patients with a QRS Duration
Lower Than 120 ms
HOBIPACE
HOmburg BIventricular PACing Evaluation

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

IN-CHF

Italian Network on Congestive Insuficienta cardiaca


ISSUE
International Study on Syncope of
Unexplained Etiology
MADIT
Multicenter Automatic Defibrillator
Trial
MIRACLE
Multicenter InSync Randomizat CLinical Evaluation
MOST
MOde Selection Trial in Sinus-Node
Dysfunc-tion
MUSTIC
MUltisite STimulation In Cardiomyopathies
OPSITE
Optimal Pacing SITE
PACE
Pacing to Avoid Cardiac Enlargement
PAVE
Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation
PATH-CHF
PAcing THerapies in Congestive Insuficienta cardiaca II Study Group
PIPAF
Pacing In Prevention of Atrial Fibrillation Study
PIRAT
Prevention of Immediate Reinitiation
of Atrial Tachyarrhythmias
POT
Prevention Or Termination Study
PREVENT-HF PREventing VENTricular Dysfunction in Pace-maker Patients Without
Advanced Insuficienta cardiaca
PROSPECT
PRedictors Of Response to Cardiac
Resynchro-nization Therapy
RAFT
Resynchronization Defibrillation
for Ambula-tory Insuficienta cardiaca
Trial RethinQ Cardiac REsynchronization THerapy IN Patients with Insuficienta cardiaca and Narrow QRS
REVERSE
REsynchronization reVErses Remodelling in Systolic left vEntricular dysfunction
SAFARI
Study of Atrial Fibrillation Reduction
SCD
HeFT Sudden Cardiac Death in Insuficienta cardiaca Trial
SMART-AV
The SMARTDelay Determined AV
Optimization: aComparison withOther AV DelayMethods Used in
Cardiac Resynchronization Therapy
SYDIT
The SYncope DIagnosis and Treatment
SYNPACE
Vasovagal SYNcope and PACing
TARGET
TARgeted Left Ventricular Lead Placement to Guide Cardiac Resynchronization Therapy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

THEOPACE
PACEmaker
VASIS-PM
V-HeFT
VPSII

Effects of Oral THEOphylline and of


Permanent
on the Symptoms and Complica-tions
of Sick Sinus Syndrome
VAsovagal Syncope International
Study on PaceMaker therapy
Vasodilator in Insuficienta cardiaca
Trial
Second Vasovagal Pacemaker Study
(VPS II)

ADDENDA
Referine adiionale sunt menionate cu w n textul
principal i pot fi gsite n addenda on line mpreun
cu alte 5 figuri (1, 6, 7, 9, 11, 12) i 10 tabele (3, 4, 5, 9,
11, 12, 19, 21, 23). Acestea sunt disponibile numai pe
site-ul web al SEC la http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/cardiac-pacing-andcardiac-resynchronisation-therapy.aspx.

PREAMBUL
Ghidurile rezum i evalueaz toate dovezile clinice
disponibile la momentul scrierii despre o anumita problem particular cu scopul de a-l sprijini pe medic n
selecia celor mai bune strategii de management pentru
un pacient cu a boal dat lund n considerare impactul asupra prognosticului ct i raportul risc beneficiu
n cazul unui diagnostic particular sau al unor mijloace
terapeutice.
Ghidurile nu sunt substituente, ci sunt complementare manualelor i acoper curricula de baza a SEC.
Ghidurile i recomadrile ar trebui s l ajute pe medic
pentru a lua decizii n practica de zi cu zi. Totui decizia
finala pentru un pacient index trebuie s aparin medicului curant responsabil.
Un mare numr de ghiduri a fost publicat n ultimii
ani de ctre SEC ct i de alte societi i organizaii.
Datorit impactului n practica clinic au fost stabilite criterii de calitate pentru devoltarea ghidurilor n
scopul de a face ct mai transparente deciziile utilizatorului. Recomandrile pentru formularea i publicarea ghidurilor pot fi gsite pe site-ul SEC (http://www.
escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/
Pages/rules-writing.aspx). Ghidurile SEC reprezint
poziia oficial a SEC fa de o anumit problem i
sunt rennoite periodic.
Membrii Task Force au fost selectai de SEC pentru
a reprezenta specialistii implicai n ngrijirea medical
a pacienilor cu aceast patologie. Experi selectai din
domeniu ntreprind o revizuire cuprinztoare a dovezi-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

lor publicate diagnosticul, managementul i prevenia


unei anumite afeciuni n acord cu criteriile de securitate ale Comitetului SEC pentru ghiduri practice. S-a
efectuat o evaluare critic a procedurilor diagnostice
i terapeutice incluznd evaluarea raportului risc beneficiu. Au fost incluse estimri ale rezultatelor finale
pentru populaii mari acolol unde astfel de date au fost
disponibile. Nivelul de eviden i clasa de indicaie ale
unei opiuni particulare de tratament au fost evaluate
i gradate conform unor scale predefinite aa cum este
subliniat n Tabelul 1 i 2.
Experii panelurilor de scriere si revizuire au completat formularele de Declaraii de Interes acolo unde
surse reale sau poteniale de conflict ar fi putut fi percepute. Aceste formulare au fost mbinate ntr-un singur formular care poate di gasit pe site-ul SEC (http://
www.escardio.org/Guidelines). Orice modificare a
declaraiilor de interes ce poate aprea pe parcursul
procesului de scriere trebuie adus la cunotina SEC i
updatat.
Task Force a primit nregul sprijin financiar de la
SEC fr nicio implicare a industriei medicale.
CGP al SEC supravegheaz i coordoneaz pregtirea noilor Ghiduri de ctre Task Force, grupuri de
experi sau consensuri n panel. Comitetul este de asemenea responsabil pentru procesul de endorsare al
acestor Ghiduri. Ghidurile SEC suport o revizuire extensiv efectuat de ctre CGP i experi externi. Dup
o revizuire adecvat, sunt aprobate de ctre toi experii
implicai inTask Force. Documentul finalizat este aprobat pentru publicare de ctre CGP n European Heart
Journal.
Sarcina dezvoltrii ghidurilor SEC cuprinde nu numai integrarea celor mai recente cercetri dar i crearea
de mijloace educaionale i programe de implementare ale recomandrilor. Pentru a implementa ghidurile
sunt redactate ediii de buzunar n rezumat, dispozitive
rezumat, brousi cu mesaje eseniale, versiuni electronice pentru aplicaii digitale.
Aceste versiuni sunt scurtate i astfel n caz c este
necesar, cineva se poate ntotdeauna referi i la versiunea pe larg disponibil gratuit pe site-ul SEC. Societile
Naionale ale SEC sunt ncutajate s endorseze, traduc
i implementeze Ghudurile SEC. A fost demonstrat ca
reultatul tratrii unei boli este influenat favorabil de
aplicarea integral a recomandrilor clinice.
Sondajele i registrele sunt necesare pentru a verifica
dac practica medical de zi cu zi din viaa real ine
cont de recomandrile fcute n ghiduri completnd
astfel bucla ntre cercetarea clinic, scrierea ghidurilor
si implementarea acestora.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Ghidurile nu submineaz responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul medical n a lua


decizii adecvate n circumstane clinice cu pacieni cu
au anumite particulariti de comun acord cu pacientul
acolo unde este cazul. Este de asemenea n responsabilitatea medicului s verifice regulile i reglementrile
aplicabile medicamentelor si dispozitivelor la momentul prescrierii.
Tabel 1. Nivel de recomandare
Clas de reDefiniie
comandare
I
Condiii pentru care exist dovezi i/
sau acordul unanim asupra beneficiului
i eficienei unei proceduri diagnostice
II
Condiii pentru care dovezile sunt
contradictorii sau exist o divergen
de opinie privind utilitatea/eficacitatea
tratamentului
IIa
Dovezile/opiniile pledeaz pentru eficien sau
beneficiu
IIb
Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente
III
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul
unanim c tratamentul nu este util/eficient, iar n
unele cazuri poate fi chiar duntor

Terminologie
Este recomandat/indicat

Ar trebui luat n
considerare
Poate fi considerat
Nu este recomandat

Tabelul 2: Nivele de eviden


Nivel de eviden A

Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau metaanalize

Nivel de eviden B

Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau mai multe studii
mari nerandomizate

Nivel de eviden C

Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau


registre.

2. INDICAII DE CARDIOSTIMULARE
2.1 Epidemiologie, istoria natural, fiziopatologie,
clasificarea i diagnosticul bradiaritmiilor
condiderate cu indicaie de cardiostimulare
permanent
Epidemiologie
Prevalena bradiaritmiilor ce necesit cardiostimulare permanent este necunoscut, dar o aproximare
poate fi facut prin analiza unor daza de date de volum
mare. A fost descris o mare variabilitate ntre rile
Europene, n numrul de implanturi de stimulatoare
cardiace (SC) ceea ce poate demonstra diferena ntre
demografia i prevalena bolilor, dar nu poate demonstra subutilizarea n unele dintre acestea. (Figura Web
1). Pe de alt parte, este posibil ca unii pacieni care primesc un SC s nu ntruneasc actualele criterii de implant prevzute n ghid. Mai multe detalii clinice sunt
disponibile din unele Registre Naionale.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Istoria natural i rolul cardiostimulrii


Inevitabil, istoria natural a bradiaritmiilor severe
vine din studii foarte vechi efectuate la nceputul erei
SC. n unele situaii eficacitatea Cardiostimulrii este
mai degrab presupus dect demonstrat prin trialuri
clinice randomizate.
Blocul atrioventricular
Decesul la pacienii cu bloc atrioventricular (AV)
netratat nu este datorat numai insuficienei cardiace
(IC) secundar debitului cardiac sczut, dar i morii
cardiace subite cauzate de asistola prelungit sau de tahicardiile ventriculare declanate de bradicardie. Dei
trialuri clinice randomizate despre cardiostimulare n
blocul AV nu au fost efectuate, este clar din cteva studii observaionale c stimularea cardiac previne recurena sincopelor i mbuntete supravieuirea la
aduli i copii (vezi seciunea 4.3).
La pacienii cu bloc AV de gradul I i bloc AV gradul
II tip I cu o marcat alungire a PR, mici trialuri necontrolate au sugerat o mbuntire a simptomatologiei si
a clasei funcionale odat cu normalizarea intervalului
PR prin Cardiostimulare bicameral (resincronizare
AV)w14-w16.
Disfuncia de nod sinusal
Nu exist vreo dovad c stimularea cardiac prelungete supravieuirea la pacienii cu disfuncie de nod sinusal. De fapt, supravieuirea total i riscul de moarte
cardiac subit la pacienii cu boal de nod sinusal (indiferent de simptome) sunt similare cu ale populaiei
generale1w17w18.
Nu n ultimul rnd embolia sistemic este comun la
pacienii cu BNS netratat. ntr-un review din literatur embolia sistemic a aprut la 15.2% din pacienii cu
BNS necardiostimulai comparativ cu 1.3% la subiectii
control de vrste similare incidena fibrilaiei atriale a
fost de 8.2% la pacienii necardiostimulai la diagnosticul iniial i a crescut la 15.8% pe parcursul unei urmriri de 38 luni. Nu exist trialuri controlate care s compare evenimentele embolice la pacienii tratai fa de
cei netratai. n acelai review, embolismul la pacieni
cu SC tip VVI a fost de 12.3%, ceea ce nu a fost diferit fa de pacienii netratai. ntr-un review sistematic
al multor trialuri clinice randomizate s-a nregistrat o
scdere semnificativ a accidentului vascular cerebral
(hazard ratio [HR]: 0.81) i a FA (HR: 0.80) odat cu
stimularea atrial (mod AAI sau DDD) comparativ cu
modul de Cardiostimulare VVI aceste efecte au fost
mai pronuate la pacienii cu BNS dect la pacienii

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

fr, dar nu au fost asociate cu un beneficiu asupra


supravieuirii. In sfrit trialul DANPACE a artat c
stimularea AAIeste asociat cu o mai mare inciden a
FA paroxistice dect cardiostimularea DDDR.
Bradicardia extrinsec (funcional)
Odat ce prognosticul este benign similar celui din
populaia general singurul motiv pentru cardiostimulare este cel de a preveni sincopa recurent (traumatismul).
Fiziopatologie i clasificare
Bradiaritmiile necesitnd cardiostimulare au o varietate de etiologii (Tabelul web 4) i identificarea precoce
a unei cauze potenial reversibile reprezint primul pas
ctre tratament. Dintre 277 pacieni referii n urgen
ctre un departament de medicin de urgen pentru
bradicardie sever, efectele adverse ale medicamentelor
au fost responsabile pentru bradicardie n 21% din cazuri, infarctul miocardic acut n 14%, intoxicaia n 6%
i diselectrolitemiile n 4% din cazuri.
n general, atunci cnd o cauza tranzitorie sau reversibil este exclus, indicaia de cardiostimulareeste determinat de severitatea bradiaritmiei, dect de etiologia acesteia. Prezentarea clinic este mai util n selecia
pacienilor pentru cardiostimularea permanent (Figura 2) si acest lucru este urmrit n acest ghid.
Principalele consecine fiziopatologice ale bradiaritmiilor este de scdere a debitului cardiac. Atta timp
ct debitul cardiac compenseaz scderea frecvenei
cardiace, pacienii cu bradicardie sever pot fi complet
asimptomatici. Blocul atrioventricular de gradul I i
blocul AV de gradul II tip I cu o prelungire marcat
a intervalului PR (0.3 s) pot duce la simptome, ntruct contracia atrial apare foarte precoce n diastol,
cu preul scderii umplerii diastolice precoce, i poate
aprea regurgitare mitral diastolic ntre sfritul umplerii atriale i debutul contraciei ventriculare (vezi
seciunea 4.8)w14-w16.
n timp ce formele permanente de bradiaritmie sunt
determinate de o boal intrinsec a nodului sinusal sau
a sistemuluide conducere AV, etiologia bradicardiei intermitente poate fi dificil de determinat. Mecanismele
intrinseci pure (electrofiziologice) includ blocul atrioventricular intermitent/paroxistic iniiat de o extrasistol atrial, Hisian sau ventricular, frecven cardiac crescut (bloc AV dependendent de tahicardie) sau
frecven cardiac sczut (bloc AV dependendent de
bradicardie)w20-w21, sau bloc sinoatrial consecutiv terminrii unei tahicardii n sindromul bradi-tahi care de-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

masc o afectare a automatismului nodului sino-atrial.


Atunci cnd acestea sunt absente, dereglri ale sistemului nervos autonom sau mecanisme neuroumorale,
ex, metabolismul adenozinei, pot explica bradicardiile
intermitente de sine stttoare sau n care acompaniaz
anomalii cardiace ale nodului sinusal sau sistemul de
conducere AV. n concluzie, n timp ce bradicardia persistent clar indic o afeciune a nodului AV sau o BNS,
semnificaia bradicardiei intermitente este mai puin
clar rezultnd din contribuia variabil a mai multor
mecanisme intrinseci sau extrinseci. Frecvent acelai
pacient (cel cu bradicardie intermitent) poate fi diagnosticat de ctre un medic cu bradiaritmie primar i
de ctre un altul cu rspuns cardioinhibitor reflex. Problema este i mai complicat de faptul c bradicardia
intermitent este frecvent presupus i nu documentat prin ECG . n general un mecanism reflex este mai
degrab implicat atunci cnd bradicardia intermitent
nu este documentat, n timp ce atunci cnd bradicardia este documentat, aceata va fi clasificat ca BNS sau
bloc AV.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Diagnostic
Bradicardia sinusal (BS) sau blocul AV pot fi complet asimptomatice la indivizii tineri, sntoi, n timpul somnului, dar pacieni cu bradicardie susinut sau
frecvent sunt adesea simptomatici.
Fatigabilitate accentuat, capacitate sczut de efort
sau simptologie de insuficien cardiac sunt frecvent
ntlnite n bradicardia persistent. Simptome mai subtile sunt iritabilitate, neglijen personal, incapacitatea de a se concentra, apatie, tulburri de memorie, sau
ameeal. Ameeala, presincopa, sincopa sunt simptome frecvente n cazul bradiaritmiilor forme severe intermitente datorate reducerii brute a debitului cerebral
sczut (Tabel web 5).
Atunci cnd este persistent, diagnosticul unei bradiaritmii este pus adesea pe o ECG, i pe o ECG sau nregistrri ECG ambulatorii mai prelungite (monitorizare ambulatorie sau loop recorder implantabil) atunci
cnd este intermitent. Testele de provocare sau studiul
electrofiziologic pot fi necesare atunci cnd bradicardia
este suspectat dar nu documentat (Figura 2).

Figura 2. Clasificarea bradiaritmiilor n funcie de modelitatea de prezentare a pacientului AV atrioventricular, BR bloc de ramur , ECG eletrocardiogram,
SC stimulator cardiac, BNS boal de nod sinusal.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Tabelul 4: Simptome tipice de bradicardie (BS i bloc AV)


Bradicardie persistent

Fatigabilitate la eforturi mici


Iritabilitate, astenie psihic, incapacitate de concentrare
Apatie, pierderi de memorie, deficit cognitiv
Ameeal, vertij

Dispnee, insuficien cardiac


Capacitate redus de effort (incompeten cronotrop)

Bradicardie intermitent
Datorit hipoperfuziei cerebrale
Sincopa, presincopa
Ameeal, vertij
Stare de confuzie, vedere tulbure
Datorit altor mecanisme
Dispnee i dureri retrosternalebrute fr legtur cu efortul
Palpitaii (bti neregulate)

Din moment ce nu exist o valoare a frecvenei cardiace sub care tratamentul s fie indicat, corelaia dintre
simptome i bradiaritmie este esenial cnd se indic
necesitatea cardiostimulrii permanente. Acest lucru
poate fi dificil la pacienii cu cauze alternative a simptomatologiei lor de exemplu insuficien cardiac sau
boal pulmonar. O alt dilem comun la pacientul cu
bradicardie persistent dar simptome intermitente - de
exemplu sincopa la pacienii cu BS uoar persistent
sau FA permanent cu frecven ventricular sczut.
La pacienii selectai cu BS moderat, un timp prelungit de recuperare a nodului sinusal la studiul electrofiziologic indic un mecanism probabil al sincopei. n
general, o tentativ de a obine o documentare ECG n
timpul sincopei (corelaie simptom aritmie) este de dorit (vezi mai jos).
Atunci cnd o bradiaritmie intermitent este suspectat dar nedovedit, suspiciunea ar trebui coroborat
de o documentare ECG a bradiaritmiei, sau, alternativ,
prin teste de laborator. Cele mai utile teste si valoarealor diagnostic sunt listate n Tabelul 6.
Monitorizarea ECGMonitorizarea pe termen
scurt (Holter, loop recorder extern, telemetrie)
este util curnd dup evenimentul index la pacienii care au simptome foarte frecvent (cel puin
Tabelul 6: Diagnosticul sincopei bradiaritmice dup evaluarea iniial:
cele mai utile teste
Strategia de monitorizare ECG
Strategia testelor de provocare
prelungit
(de laborator)
Holter
Masaj de sinus carotidian
Loop recorder extern
Tilt table test
Telemetrie la domiciliu
Studiu electrofiziologic
Loop recorder implantabil
Test de efort
Tabelul 7: Tehnici de monitorizare electrocardiografic sugerate n
funcie de frecvena simptomelor
Frecvena simptomelor
Tehnica de monitorizare ECG sugerat
Holter de 24 h, monitorizare telemetric
Zilnice
intraspitaliceasc
La fiecare 2-3 zile
Holter de 48-72 h, monitorizare telemetric
intraspitaliceasc
Sptmnale
Holter de 7 zile sau loop recorder extern
Lunare
Loop recorder extern de 14-30 de zile
Mai puin de o dat pe lun
Loop recorder implantabil

unul pe sptmn). Devreme ce cei mai muli


pacieni cu sincop au simptome mai puin frecvente ce apar n decurs de luni sau ani, LRI sunt
frecvet necesare pentru a stabili un diagnostic.
Valoarea diagnostic a unui LRI este o funcie a
duratei monitorizrii Valoarea diagnostic actual a fost calculat a fi 23-50% la 2 ani i 80 % la
4 ani 5w26-w28.
Testele de laborator Presupunerea este c anomaliile provocate vor avea acelai mecanism ca i
un eveniment spontan. Testul mesei nclinate i
masajul carotidian sunt indicate cnd sincopa
reflex este suspectat n contextul unei prezentri atipice (non-diagnostic per se). SEF este
indicat atunci cnd sincopa se suspecteaz a fi
datorat unei aritmii la pacienii cu infarct miocardic, bradicardie sinusal, bloc de ramur (BR)
sau episoade scurte sau subite de palpitaii. Testul de efort este indicat la pacienii cu sincop
n timpul efortului sau la scurt timp dup acesta.
Devreme ce rezultate fals pozitive sau negative
nu sunt neobinuite la aceste teste, interpretarea
rezltatelor necesit cunoaterea contextului clinic n care a aprut sincop spontan. Standardul
de aur n evaluare este cunoaterea ritmului i
rspunsului hemodinamic n timpul unui eveniment spontan.
Strategia monitorizrii prelungite aduce dovezi de
ncredere asupra acurateii diagnosticului, dar acesta
este ntrziat, de multe ori pentru mult timp, pn un
eveniment poate fi documentat i evenimentul recureant cnd reapare poate fi periculos sau chiar cauzator
de deces. Pe de alt parte, strategia testelor de laborator
are avatajul unui diagnostic imediat i al unei terapii,
dar este grefat de un semnificant risc al diagnosticului
eronat.
2.2 Bradicardia persistent
Aceast seciune face referire la bradicardia dobndit la adult. Pentru bradicardia la copil sau n bolile
congenitale se refer seciunea 4.3.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

2.2.1 Indicaii pentru cardiostimulare


Boala de nod sinusal (Recomandrile 1, 2 si 3)
n general, BNS este o indicaie de cardiostimulare
dac bradicardia este simptomatic. Simptomele pot fi
prezente n repaus dar mai frecvent apar la efort. Efectul cardiostimulrii asupra istoriei naturale vine din
studii vechi non randomizate efectuate la nceputul erei
SM care au sugerat o mbuntire a simptomatologiei
odat cu cardiostimularea6-9. ntr-un TRC, 107 pacieni
cu boal de nod sinusal simptomatic (vrsta 7311
ani) au fost randomizai n non-tratare, teofilin oral
sau terapie cu stimulator cardiac bicameral cu frecven adaptativ, i urmrii pentru o perioad medie de
19 14 luni. n timpul urmririi, apariia sincopei i a
IC a fost mai mic la pacienii cu SC dect n celelalte
2 grupuri. ntruct nu este cunoscut a prelungi supravieuirea la pacienii cu BNS, Cardiostimularea permanent este cunoscut a elimina simptomele atribuibile
bradicardiei la pacienii cu BNS. Dac o relaie de cauz
efect ntre bradicardie si simptome este exclus, Cardiostimularea nu este indicat.
Chiar dac calitatea dovezilor este modest, exist
un consens solid ca pacienii cu BNS s beneficieze de
cardiostimulare pentru ameliorarea simptomelor.
Totui, la muli pacieni, manifestrile BNS este mult
mai insidioas i este neclar dac simptomele sunt atribuibile unui rspuns inadecvat la efort al frecvenei cardiace. Testul de efort (inclusiv testul cardiopulmonar)
poate fi utilizat pentru a pentru a evalua capacitatea de
efort, dar variabilitatea frecvenelor cardiace la diveri
subieci este mare i prin urmare criteriile standard de
incompeten cronotrop nu sunt de ncredere. Un rspuns orb al frecvenei cardiace la blocada automom
cu propranolol (0,2 mg kgc) urmat de atropin (0.04
mg kgc) poate, n cazuri rare, s fie util pentru a identifica pacienii cu incompeten cronotrop i pentru a
diferenia formele de disfuncie de nod sinusal de tip
intrinsec de cea extrinsec.
Din cauza calitii modeste a dovezilor i marii
variabiliti inter-pacient, utilitatea Cardiostimulrii la
pacienii cu incompeten cronotrop este neclar, i
decizia ar trebui luat de la caz la caz.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

ntr-un studiu controlat, prospectivw30, prognosticul


pe termen lung al 470 pacieni cu vrste: 60 ani cu BS
asimptomatic (frecvena cardiac sub 55 bpm) a fost
comparat cu cel a 2090 pacieni fr bradicardie. Pe
parcursul urmririi ulterioare, de 7,2 ani, foarte puini
pacieni au avut nevoie de SC n ambele grupuri (9 i
5%, respectiv). O analiz multivariat a artat c pacienii cu bradicardie au avut o mortalitate mai mic,
sugernd un efect protectiv al bradicardiei. O rat sczut de implementare, mai puin de 1% pe an, pledez
mpotriva implantrii de SC la pacienii cu bradicardie
asimptomatic.
Chiar dac calitatea dovezilor este modest, exist
un consens solid ca pacienii cu BS asimptomatic s
nu beneficieze de cardiostimulare.
Perspective clinice
Pacienii cu boal de nod sinusal sunt n general n vrst, i frecvent au alte boli cardiace
concomitente. n aceast situaie, demonstraia
unei relaii de tip cauz efect ntre simptome i
boal de nod sinusal este dificil de obinut.
Este crucial distincia ntre bradicardia fiziologic datorat condiiilor sistemului nervos autonom sau efectelor antrenamentului fizic, i bradicardia inadecvat care necesit cardiostimulare.
De exemplu, BS (chiar i la 40-50 bpm n repaus
i 30 bpm n timpul somnului) este acceptat
ca fiziologic, i nu necesit Cardiostimulare la
atleii antrenai.
Cnd bradicardia este indus sau exacerbat de
medicaia concomitent ce afecteaz funcia nodului sinusal, ntreruperea tratamentului trebuie
considerat ca o alternativ la Cardiostimulare.
Reducerea dozei de medicamente, totui, poate
s nu rezolve bradicardia.
Blocul atrioventricular dobndit (Recomandrile 4, 5
si 6)
Spre deosebire de BS, blocul AV, poate necesita Cardiostimulare din motive de prognostic, i stimularea
poate fi necesar la pacienii asimptomatici. Dei TCR
preexsitente despre stimularea la pacienii cu bloc AV

Indicaii de pacing la pacienii cu bradicardie persistent


Recomandri
1) Boala de nod sinusal. Pacingul este indicat cnd simptomele pot fi clar atribuite bradicardiei.
2) Boala de nod sinusal. Pacingul poate fi indicat cnd este probabil ca simptomele s fie datorate bradicardiei, chiar dac dovezile nu sunt concludente.
3) Boala de nod sinusal. Pacingul nu este indicat la pacienii cu BS asimptomatic sau datorat unor cauze reversibile.
4) Bloc AV dobndit. Pacingul este indicat la pacienii cu bloc AV de grad III sau grad II tip 2 indiferent de simptome.
5) Blocul AV dobndit. Pacingul ar trebui luat n considrare la pacienii cu bloc AV de grad II tip 1 care determin simptome sau are localizare intra sau infrahissian la SEF.
6) Blocul AV dobndit. Pacingul nu este indicat la pacienii cu bloc AV de cauze reversibile.

Clasaa
I
IIb
III
I
IIa
III

Nivelb
B
C
C
C
C
C

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

gradul II tip 2 i bloc AV gradul III nu au fost efectuate,


cteva studii observaionale efectuate la nceputul erei
SC sugereaz c Cardiostimularea previne apariia sincopelor i mbuntete supravieuirea la aduliw13+w19.
n blocul AV grad II tip 1, indicaia de implant SC
este controversat, afara de cazul n care blocul AV
este cauzator de simptome sau ntrzierea de conducere apare la nivel intra sau infra-Hissian. Relaia cauz
efect cu simptomele este uneori dificil de determinat, n
special cnd simptomele sunt subtile sau non-specifice.
Progresia ctre bloc total este posibil cnd exist un
QRS larg.
Dei calitatea dovezilor este modest, exist un consens solid c stimularea cardiac este indicat la pacienii cu bloc AV gradul II tip 2 i bloc AV gradul III.
La pacienii cu bloc AV grad II tip 1, decizia Cardiostimulrii estecontroversat, lund in discuie severitatea
simptomelor i riscul de progresie la bloc AV complet.
2.2.2 Alegerea modului de cardiostimulare
Stimularea atrial a fost comparat cu cea ventricular ntr-un trial10. Cardiostimularea bicameral a fost
comparat cu cea unicameral (stimulare atrial si ventricular) n 5 TCR multicentrice, paralele, ntr-o metaanaliz a trialurilor randomizate3,11,14 i ntr-un review
systematic care a inclus 30 comparaii crossover i 4
analize economice15. Rezultatele pot fi rezumate dup
cum urmeaz (Tabelul 8). Comparativ cu stimularea
unicaemrala, stimularea bicameral poate avea beneficii mici dar importante la pacienii cu BNS i sau bloc
AV. Nu s-a observant nicio diferen pe mortalitate.
Cardiostimularea bicameral a fost asociat cu rat mai
mica a FA i AVC, dar nu a IC, dei trenduri n favoarea
cardiostimulrii bicamerale au fost artate n cteva trialuri. Efectul asupra FA a fost la pacienii cu BNS. Mai
mult de un sfert dintre participaii cu stimulare VVI
au dezvoltat sindrom de stimulator, care scade calitatea

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

vieii. n trialurile crossover, simptomatologi sindromului de stimulator (dispnee, ameeal,palpitaii, durere n piept) au fost reduse prin reprogramarea n modul
bicameral. n mare, Cardiostimularea bicameral este
asociat cu o mai bun capacitate de efort comparativ
cu stimularea VVI cu frecven fix, dar nu cu cea cu
frecven adaptativ.
Dispozitivele bicamerale sunt mai scumpe din cauza sondei suplimentare, necesit un timp procedural
mai mare de implant i sunt asociate cu o frecven
mai mare a complicaiilor. Din cauza consecinelor clinice adiionale ale sindromului de stimulator i a FA
(i a sechelelor acesteia) diferena de cost total al unui
sistem monocameral faa de unul bicameral nu a fost
semnificativ raportat la o perioad de 5 ani. Un vechi
trial sugereaz c pacienii care au fost stimulai in
mod AAI au avut o rat mai sczut a FA, evenimente tromboembolice, IC, moratlitatea cardiovascular i
mortalitate total10 compartiv cu cei stimulai n mod
VVI. Totui, rmne neclar dac exist o diferen ntre
modul AAIR i stimularea bicameral (DDDR)w39. n
recentul trial DANPACE3, 1415 pacieni au fost randomizai la stimulare AAIR sau DDDR i au fost urmrii 5,4 ani. Nu a fost nicio diferen in mortalitatea de
toate cauzele (endpoint primar). AAIR a fost asociat
cu o inciden mai mare a FA paroxistice (HR: 1.27) i
cu un risc de 2 ori mai mare de reoperaie pentru SC
(HR: 1.99). n cele din urm, dezavantajul AAIR este
c blocul AV apare la 0.6-1.9% dintre pacienii cu boal
de nod sinusal n fiecare an. 3.10.15w40. Aceste rezultate
sprijin utilizarea de rutin a stimulrii DDDR, dect a
AAIR la pacienii cu boal de nod sinusal.
Boala de nod sinusal (Recomandarea 7)
La pacienii cu BS, cardiostimularea bicameral este
modalitatea Cardiostimulare de ales prim intenie
(Figura 3). Rezultatele trialului DANPACE nu sprijin

Tabelul 8. Outcome-ul trialurilor randomizate controlate despre stimularea bicameral vs stimularea ventricular
Beneficiul stimulrii bicamerale fa de stimulaOutcome
Referine
Note
rea ventricular
Mortalitatea de toate
2,11-15
Fr beneficiu
cauzele
AVC, embolie
2,11-15
Beneficiu (numai n metaanalize nu n trialuri solitare)
HR 0,8 12 Beneficiu mai mare n BNS
Fibrilaie atrial
2,11-15
Beneficiu
HR 0,8 12 i HR 0.76 13 Beneficiu mai mare n BNS
IC,spitalizri pentru IC 2,11,12,14,15 Fr beneficiu
Capacitatea de efort
15
Beneficiu
mbuntirea general medie standardizat de 35%
Nesemnificativ comparativ cu VVIR
Sindrom de stimulator 11-13,15
Beneficiu
Documentat pn la 25% la pacienii cu VVI
Status funcional
11,12,15
Fr beneficiu
Calitatea vieii
11-13,15
Variabil
Date solide despre efectul asupra calitii vieii, dar dimensiunea nu poate fi precizat cu exactitate
Complicaii
2. 11-13,15
Mai multe complicaii la stimularea bicameral
Rat mai mare a depoziionrii de sond (4.25 vs. 1.4%) i stimulare inadecvat (1.3 vs. 0.3%)
IC insuficien cardiac, BNS boal de nod sinusal, HR hazard ratio

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Figura 3. Alegerea modului optim de cardiostimulare n boala de nod sinusal i blocul AV FA fibrilaie atrial, AV atrioventricular, AVM managementul
ntrzierii de conducere atrioventriculare. i.e prevenirea stimulrii nenecesare de VD fie prin optimizarea manual a intervalului AV sau prin programarea
histeresisului AV, DNS disfuncie de nod sinusal.

utilizarea de rutin a stimulrii AAIR la aceti pacieni.


Stimularea nenecesar de ventricul drept ar trebui evitat la pacienii cu BS, ntruct poate cauza FA sau deteriorarea IC16,17. Totui programarea unui interval AV
excesiv de lung pentru a evitastimularea de VD la pacienii cu conducere AV ntrziat poate fi dezavantajoas din punt de vedere hemodinamic prin cauzarea de
regurgitare mitral diastolic care la rndul su poate
determina simptomatologie de FA. Opinia Task Force
este c la pacienii cu fracie de ejecie a ventriculului
stng redus i indicaie de Cardiostimulare pentru
boal de nod sinusal, ar trebui luat n calcul terapia
de resincronizare cardiac (TRC) ar trebui luat in calcul dac este de ateptat un mare procent de stimulare
ventricular.
n timp ce nu exist o dovad a superioritii VVIR
fa de VVI n mbuntirea calitii vieii i a capacitii de efort (vezi mai jos), mbuntirea capacitii
de efort cu DDDR comparativ cu DDD a fost inconstant. n 2 studii mici la pacienii cu incompeten
cronotropw43,w44 comparnd cardiostimularea DDD cu
DDDR, cel de pe urm mbuntete calitatea vieii i
capacitatea de efort, dar ntr-un trial mai mare, multic-

netic, randomizat a euat n a demonstra o diferen la


pacienii cu rspuns modest afectat al frecvenei cardiace la efort.
Exist a dovad a superioritii stimulrii bicamerale
fa de stimularea ventricular. Dovada este mai puternic la pacienii cu boal de nod sinusal. Cercetrile
viitoare este foarte improbabil s schimbe ncrederea
noastr n estimarea efectului. Dovada superioritii stimulrii bicamerale vs stimularea monocameral
atrial este mai slab.
n timp ce exist suficiente dovezi ale superioritii
stimulrii ventriculare cu frecven cardiac adaptativ coparativ cu stimularea cu frecven fix n mbuntirii calitii vieii i a capacitii de exerciiu, dovezile sunt mult mai slabe privind stimularea bicameral
cu sau fr frecven adaptativ.
Perspective clinice
La pacienii cu boal de nod sinusal, stimularea
bicameral confer o reducere modest a FA i a
AVC, dar nu n spitalizarea pentru insuficien
cardiac sau deces comparative cu stimularea
ventricular.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Alegerea modului de pacing/programrii la pacienii cu bradicardie persistent


Recomandri
7) Boala de nod sinusal.
7A) PM bicameral cu prezervarea conducerii AV spontane este indicat pentru reducerea riscului de FiA i stroke, evitarea sindromului de PM i mbuntirea calitii vieii.
7B) Funciile de aservire de frecven ar trebui utilizate la pacienii cu incompeten cronotrop, mai ales dac sunt tineri i fizic activi.
8) Blocul AV dobndit. La pacienii n ritm sinusal, PM bicameral ar trebui preferat pacingului monocameral ventricular pentru evitarea sindromului de PM i mbuntirea
calitii vieii.
FiA permanent i blocul AV. Se recomand pacingul ventricular cu aservire de frecven.

Cardiostimularea bicameral reduce riscul de


sindrom de stimulator care apare la mai mult de
un sfert din pacienii fie cu boal de nod sinusal
sau bloc AV. Sindromul de stimulator este asociat cu o reducere a calitii vieii i justific preferina pentru stimularea bicameral. Chiar dac
este un endpoint mai slab, sindromul de stimulator este asociat cu o reducere a calitii vieii i
justific preferina pentru stimularea bicameral
atunci cnd este justificat.

Blocul atrioventricular dobndit (Recomandarea 8)


Trialuri randomizate mari, paralele, au fost incapabile s arate superioritatea stimulrii bicamerale fat de
cea ventricular cu privire la endpointurile clinice tari
mortalitatea i morbiditatea2,11,13,14. Beneficiul stimulrii bicamerale fat de cea ventricular de datoreaz
in principal reducerii sindromului de stimulator care
apare la mai mult de un sfert din pacienii cu bloc AV
i capacitii de efort15. Acest efect a fost constatat in
26 trialuri crossover. Chiar dac este un end point mai
slab, sindromul de stimulator este asociat cu o reducere
a calitii vieii i justific preferina pentru stimularea
bicameral atunci cnd este ndreptit (Figura 3).
Exist o dovad puternic a superioritii stimulrii
bicamerale fat de stimularea ventricular, limitat de
mbuntirea simptomelor. Altfel, exist o dovad puternic a non superioritii cu privire la supravieuire
i morbiditate. n consecin, indicaia pentru modul
de stimulare bicemeral este slab i decizia modului
de stimulare ar trebui luat la nivel individual, lund
n considerare riscul crescut de complicaii i costurile unui stimulator bicameral. Cercetrile viitoare sunt
foarte improbabil s schimbe ncrederea noastr n estimarea efectului.
Perspective clinice
La pacienii cu bloc AV, stimularea bicameral nu
reduce morbiditatea (spitalizrile, IC) sau mortalitatea, comparativ cu stimularea ventricular.

Clasaa

Nivelulb

A (vs. VVI)

IIa

B (vs. AAI)

IIa

La pacienii cu bloc AV (incluzndu-i pe cei cu BS


i interval PR alungit) care probabil vor necesita un procent crescut de stimulare ventricular
TRC ar trebui considerate dac sunt prezente
simptome de IC sau este documentat reducerea
dramatic a FEVS (vezi seciune 3.8 despre TRC)
Sfat pentru urmrire: este de luat n calcul activarea algoritmului de mod switch, urmrirea
evoluiei fibrilaiei atriale trebuie cuantificat
prin interogarea seciunii de Diagnostice a dispozitivului n legtur cu necesitatea iniierii tratamentului anticoagulant oral atunci cnd este
necesar; funcia de frecven adaptativ ar trebui adecvat programat i reevaluat n timpul
urmririi; procentul de stimulare ventricular
trebuie evaluat la fiecare vizit, cu scopul de a-l
diminua ct mai mult cu putin.

Fibrilaia atrial permanent i blocul atrioventricular (Recomandarea 9)


Stimularea cu frecven adaptativ este asociat cu o
mai bun capatitate de efort, mbuntirea activitilor
zilnice, diminuarea dispneei, a durerii precordiale i a
palpitaiilor i mbuntirea calitii vieii comparativ
cu stimularea cu frecven fixw46-w48. Prin urmare, Stimularea cu frecven adaptativ este de prim alegere
i stimularea cu frecven fix ar trebui abandonat
la pacienii cu fibrilaia atrial permanent i blocul
atrioventricular (Figura 4). Opinia Task Force este c
frecvena cardiac minim ar trebui mai sus programat (ex. 70 bpm) dect la pacienii n ritm sinusal n
ncercarea de a compensa pierderea umplerii atriale
active i sensorul de frecven maxima ar trebui programat ct mai restrictive (110 120 bpm) cu scopul de
a evita supratimularea, adic stimularea cu o frecvent
mai mare dect este necesar, care poate fi simptomatic
mai ales la pacienii cu boal coronarian. Totui, ntrun mic studiu, stimularea cu frecven adaptativw49 a
fost sigur i eficient la pacienii cu angin pectoral, fr o cretere a semnelor subiective i obiective de
ischemie.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

2.3 Bradicardia intermitent (documentat)


2.3.1 Indicaii de cardiostimulare
Boala de nod sinusal, inclusiv forma bradi-tahi (Recomandrile 1 i 4)
Schematic, exist 2 trsturi clinice ale bradicardiei intermitente la pacienii afectai de boal de nod
sinusal intrisec, n cazul crora cardiostimularea este
indicat: (i) opriri sinusale intermitente simptomatice
sau bloc sino-atrial la pacieni cu BS uoar asimptomatic (i.e frecvena cardiac 40 -50 bpm) i (ii) pauze
sinusale lungi urmnd conversiei dintr-o tahicardie in
cadrul sindromului bradi-tahi. n ambele cazuri, mecanismul subiacent este prelungirea anormal a timpului
necesar recuperrii automatismului de ctre un nod
sinusal bolnav. Pauzele prelungie (i.e.: 3 s) determin
tipic (pre)sincop, care reprezint motivaia cardiostimulrii.
Niciun trial nu a abordat n mod specific rolul stimulrii n aceste 2 situaii, ntruct aceti pacieni fceau
parte din marea populaie a pacienilor afectai de BNS
(vezi seciunea 3.1)1,6-9. Totui, sincopa i tahicardiile
supraventriculare au fost foarte frecvente n trialuri la
pacieni cu boal de nod sinusal. De exemplu, sincopa
a fost prezent la 60% din pacienii nrolai n trialul
THEOPACE i la 50% dintre pacienii nrolai n trialul
DANPACE. Tahicardiile supraventriculare au fost prezente la 53% dintre pacienii nrolai n trialul MOST
i forma tahi-bradi a BNS a fost diagnsoticat n 38%
dintre pacienii nrolai n trialul THEOPACE.
Atunci cnd corelaia ntre simptome i ECG este
stabilit, exist un consens general c stimularea cardiaca este eficient i util pentru ameliorarea simptomelor
n absena unei astfel de corelaii, mecanismul simptomelor intermitente nedocumentate (ex sincopa) la
pacienii cu BS permanent uoar (ex. 40-50 bpm),
aceasta n sine asimptomatic rmnd incert ca i alte
cauze concurente (ex. boli ale sistemului nervos autonom) frecvent joac un rol important. La pacienii
cu BNS i sincop, hipersensibilitate sinusului carotidian i un test al mesei nclinate pozitiv sunt prezente
n mai mult de 50% dintre pacieni (vezi i seciunea
3.3). Astfel, o susceptibilitate rescut la bradicardia/hipotensiunea mediate neurologic este frecvent o cauz
de sincop. Un mecanism reflex se potrivete bine cu
istoria natural a sincopelor impredictibile i poate, n
parete explica de ce sincopa reapare n cca 20% dintre
pacienii cu BNS n timpul urmririi pe termen lung n
ciuda stimulrii adecvatew50. Cteva studii mici au su-

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

gerat c un TRNS foarte prelungit(3 sec)sau un TRNS


corectat foarte prelungit *(800 ms) indic un posibil
mecanism bradicardic al sincopeiw51w53, dar rolul precis
al SEF pentru selecia cadidailor la cardiostimulare nu
a fost stabilit niciodat. SEF este actualmente efectuat
n numai cteva cazuri neclare.
Acest Task Force recunoate c este o necesitate
ocazional, ca n practic, s se ia o decizie terapeutic pe puine criterii de diagnostic. Medicii ar trebui sa
contientizeze c eficacitatea unei terapii nu este bine
documentat n astfel de cazuri. Dintr-o perspectiv
practic, cardiostimularea poate fi o soluie justificat
la pacienii afectai de BNS care au documentate pause
ventriculare mai lungi de 3 secunde (cu excepia persoanelor tinere antrenate, n timpul somnului i la pacienii medicai), atunci cnd un diagnostic concurent,
i.e. hipotensiunea poate fi exclus.
Atunci cnd corelaia ntre simptome i ECG nu este
stabilit, cardiostimularea poate fi rezonabil la pacienii cu BNS intrinsec, sincop i pauze asimptomatice documentate.
Blocul atrioventricular intermitent/paroxistic, inclusiv fibrilaia atrial cu rspuns ventricular lent (Recomandrile 2 i 4)
Blocul atrioventricular intermitent/paroxistic care
apare la pacienii cu boal cardic de fond i/sau BR
este frecvent privit ca o manifestare a unei boli intrinseci a sistemului de conducere AV (Stokes Adams).
Trsturi clinice i electrofiziologice bine definite permit diferenierea blocului AV intrinse de alte forme
cunoscute de bloc, respectiv vagal (extrinsec) i blocAV idiopatic. Documentarea blocului infra-Hisian la
SEF sau documentare iniierii blocului de extrasistole
atriale sau ventriculare sau frecvena cardiac crescut
(bloc AV tahi - dependent) sau frecvena cardiac sczut (bloc AV bradi - dependent) sprijin diagnosticul
de bloc AV intrinsec. n aceste cazuri, ritmul cardiac
poate deveni dependent de centrii pacemakeri secundari (frecvent instabili). Sincopa apare frecvent datorit ntrzierii prelurii controlului ritmului cardiac de
ctre aceti centri secundari. n plus, aceti centri au
frecvene relativ mici 9 tipic 25-40 bpm) consecutiv,
sincopa sau presincopa poate fi datorat perfuzie cerebrale inadecvate. La pacienii cu bloc AV de grad II tip
2 sau bloc AV grad III datorate bolii intrinseci a sistemului de conducere AV, corelaia ritm simptom este
mai puin important dect n boala de nod sinusal.
Intruct exist un consens general c stimularea cardiac previne recurena sincopelor i poate mbunti
supravietuirea.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Indicaile pentru cardiostimulare n blocul AV de


grad nalt intermitent sunt similare celor pentru blocul
AV persistent (vezi seciunea 3.1).
Exist un consens general ca stimularea cardiac este
indicat la pacienii cu bloc AV intrinsec intermitent,
chiar n absena documentrii corelaiei simptome
ECG.
Bradicardia intermitent i asistola la pacienii cu sincop reflex (Recomandrile 3 i 4)
Diferenierea ntre cauzele frecvent reversibile de
oprire sinusale exrinseci (reflexe) este de importan
practic ntruct beneficiul stimulrii permanente este
mai puin stabilit. Clasificare Studiul Internaional al
sincopei de etiologie neexplicat (ISSUE) are ceva implicaii fiziopatologice care sunt folositoare n distingerea ntre formele exrinseci i cele intrinseci (Tabelul
web 9). n studiile observaionale, stimularea cardiac
reduce numrul de sincope la pacienii cu sincop asistolic documentat, dar nu previne toate evenimentele
sincopale. n trialul recent randomizat, dublu orb ISSUE 3, 511 pacieni peste 40 ani cu sincop reflex recurent au primit un LRI i 89 pacieni dintre acetia au
avut documentat sincop cu peste 3 sec de asistol sau
peste 6 secunde de asistol fr sincop pe parcursul
a 12, 10 luni, i au ntrumit criteriile de implant SC i
77 din 89 pacieni au fost randomizai spre stimulare
cu rspuns la scderea frecvenei sau numai cu sensing.
Datele au fost analizate dup principiul inteniei de a
trata. Pe parcursul urmririi, rata de recurent estimat
a sincopelor la 3 ani a fost de 57% cu SC OFF i de 25%
cu SC ON (log rank p = 0.039). Riscul recurenei a fost
redus la 57%. Studiul ISSUE s-a focalizat pe pacieni
afectaai de sincop refelx cu o vrst medie relativ ridicat, istoric de sincope recurente cu debut la vrsta
de mijloc sau de vrst mai mare i accidentri fecvente
probabil datorate ipsei prodromului. Pacieni asemntori celor din ISSUE se potrivesc celor definii n Ghidurile SEC 2009 ca fiind cu risc nalt sau cu frecven
mare. Pacienii tineri, care n mod frecvent au un prodom naintea pierderii strii de contien, nu au fost
inclui n populaia din ISSUE.
Atunci cnd corelaia dintre simptome i ECG este
stabilit, exist suficiente dovezi c stimularea bicameral este eficient i util n prevenia recurenei sincopelor i reducerii numrului de sincope la pacienii
peste 40 ani cu trsturi clinice comune cu ale celor din
trialul ISSUE.
Odat cu creterea numrului de tehnici de monitorizare prelungit, nu este neoninuit s se documenteze
pauze asimptomatice i mai lungi. Frecvent, pacienii

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

sunt incapabili s disting dac au avut vreun simptom la momentul documentrii ECG a pauzei asistolice. O situaie tipic este cea a pauzelor lungi ce apar
n somnw55w56. Pacienii relateaz treziri cu discomfort
abdominal sau comaruri. n absena unei relaii de tip
cauz efect, semnificaia pauzelor asimptomatice este
incert la pacienii cu diagnostic clinic de sincop relfex. Cteva studii au gsit o bun corelaie intrapacient ntre episoadele nesincopale i cele sincopalew57w58.
Acest aspect este de o importan practic. Din moment ce o corelaie cu sincopa index ar permite utilizarea evenimentelor documentate non-sincopale ca
endpont surogat, predictive pentru mecanismul sincopei. Lungimea pauzelor este de o importan major. n
condiii fiziologice, asistola de 3 secunde (i frecvena
cardiac corespunztoare; 20 bpm) este o raritate. Dar
aceasta nu definete n sine o boal clinic. Criteriul
curent de 3 secunde este o observaie clinic arbitrar
i are specificitate sczut. Motivaia fiziopatologic i
observaiile clinice sugereaz c o pauz de peste 6 secunde este necesar pentru a aprea simptomew60w61. n
ISSUE 2w62, pauza medie la momentul sincopei documentate a fost de 9 sec (ntre 8-18 sec). n recentul tiral
ISSUE 3, 19 pacienii cu sincop au avut o pauz asistolic de 12, 10 sec i aceia fr sincop o pauz asistolic
de 10, 6 sec.
La pacienii cu diagnosticul clinic de sincop reflex
i pauze asimptomatice: 6 sec, exist o dovad modest
c stimularea cardiac poate fi eficient i util pentru
reducerea recurenelor sincopale.
n sfrit, nu exist date privind efectul cardiostimulrii la pacienii sincopali cu documentare, la momentul sincopei, a bradicardiei intermitente fr pauze
asistolice. Prin urmare, nu pot fi fcute recomandri.
Perspective clinice
La pacienii cu sincop reflex, cardiostimularea
poate fi ultima ans i poate fi aplicat numai la
pacieni nalt selectai, i.e aceia de vrst relativ
mare, afectai de forme severe de sincop reflex
cu un istoric de sincope recurente i accidentri
frecvente, probabil datorat lipsei simptomelor,
prodromale. Faptul c stimularea este eficient la
unii pacieni cu sincop reflex nu nseamn c
este totdeauna necesar. Trebuie subliniat c decizia implantului unui SC trebuie s fie luat n
contextul clinic al unei boli benigne (n termeni
de mortalitate, care frecvent afecteaz pacienii
tineri.
Stabilirea unei relaii ntre simptom i bradicardie ar trebui s fie scopul unei evaluri medicale

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

a pacienilor cu sincop neexplicat i ECG normal de baz. Monitorizarea ar trebui prelungit


nct un astfel de scop este atins. n practica din
lumea real, exist o necesitate ocazional de a
lua o decizie terapeutic cu criterii de diagnostic
neclare. n astfel de circumstane, opinia TASK
FORCE c o pauz asimptomatic: 6 sec este
probabil asociat cu un efect benefic al cardiostimulrii. Cardiostimularea poate fi amnat la
pacienii cu pauze asimptomatice; 6 secunde i
monitorizare continu.
2.3.2 Alegerea modului de cardiostimulare
n bradicardia intermitent, cardiostimularea poate
fi necesar numai pentru scurte perioade de timp. n
aceast situaie, beneficiile preveniei bradicardiei i
sincopelor trebuie atent cntrit fa de efectele distructive ale pacingului, n mod particular IC indus
de cardiostimulare. Pacienii nu ar trebui s constituie subiectul stimulrii ventriculare permanente. Prin
urmare, adaptarea manual a intervalului AV (pn la
250 ms) sau programara histeresisului AV care previne
stimularea nenecesar de VD joac un rol imortant n
acest grup de pacieni16,17 (vezi i seciunea 2.1). Dovezile beneficiilor sunt puternice pentru BNS.
n absena studiilor care s includ pacieni numai cu
bradicardie intermitent, Task Force este incapabil s
fac recomandri bazate pe dovezi asupra modului de
cardiostimulare (VVI vs DDD). Prin urmare, ne referim la recomandrile pentru bradicardia intermitent.
Figura 3 reflect opinia membrilor Task Force. Principalul motiv pentru preferina unui stimulator bicameral fa de unul monocameral ventricular este riscul de
sindrom de stimulator determinat de aceast ultim model de stimulare, Sindromul de stimulator este n mod
particular important la pacienii cu bradicardie reflex

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

intermitent. Concomitent cu pacienii afectaide sindrom de sinus carotidian sau sincop reflex indus
la testul mesei nclinate (vezi seciunea 2.4), frecvena
adecvat a histeresisului ar trebui programat n scopul
de a permite frecvenei sinusale spontane s se manifeste i s restricioneze stimularea pentru scurtele perioade n care reflexul bradicardic apare.
n trialurile ISSUE 2 i ISSUE 3, stimularea DDD cu
frecven histeresis (cu algoritm specific de rspuns la
scderea frecvenei) a fost utilizat la pacienii cu sincop reflex asistolic, dar aceste tricluri nu au considerat
comparaia cu alte moduri de cardiostimulare5,19. n
toate trialurile de stimulare cardiac la pacienii cu testul mesei nclinate pozitiv prin mecanism vagal, stimularea bicameral a fost folosit cu algoritm specific de
rspuns la scderea frecvemei al SC care declaneaz
stimulare DDD rapid dac dispozitivul detecteaz o
scdere rapid a frecvenei cardiace dar nu a existat o
comparaie cu modul convenional de cardiostimulare
bicameral.
2.4 Bradicardia suspicionat (nedocumentat)
2.4.1 Blocul de ramur
Algoritmul de diagnostic la pacientul cu bloc de ramur i sincop ar trebui s urmeze Ghidul SEC 2009
pentru diagnosticul i managementul sincopei. Prezena BR sugereaz c etiologia sincopei poate fi blocul
complet. Nu n cele din urm, mai puin de jumtate
dintre pacienii cu bloc de ramur i sincop au un diagnostic final de sincop de etilogie cardiac. Un procent
similar au un diagnostic final de sincop reflex, i n
15% dintre cazuri etiologia rmne neexplicat la finalului algoritmului de diagnostic25,w63,w65, Acest aspect a
pus multe probleme n trecut. Astzi, datorit existenei
LRI, 2 studii au abordat specific problema sincopei i
a BR. Concomitent cu un demers diagnostic schema-

Indicaii de pacing in bradicardia intermitent documentat


Recomandri
1) Boala de nod sinusal (inclusiv forma bradi-tahi). Pacingul este indicat la pacienii afectai de boala de nod sinusal care au documentarea unor episoade de bradicardie
simptomatic prin opriri sinusale sau bloc sino-atrial.
2) Blocul AV intermitent/paroxistic (inclusiv FiA cu conducere ventricular lent). Pacingul este indicat la pacienii cu bloc AV de grad III sau II intermitent/paroxistic
intrinsec.
3) Sincope asistolica reflex. Pacingul ar trebui s fie luat n calcul la pacienii 40 de ani, cu sincope reflexe recurente, impredictibile i pauz(e) simptomatice documentate
datorate opririlor sinusale sau blocului AV sau unei combinaii a acestora.
4) Pauzele asimptomatice (oprire sinusal sau bloc AV). Pacingul ar trebui s fie luat n calcul la pacienii cu istoric de sincope i documentarea unor pauze asimptomatice de >6 s datorate opririlor sinusale, blocului sino-atriale sau blocului AV.
5) Pacingul nu este indicat n cauzele reversibile de bradicardie.
Alegerea modului de pacing
Recomandri
6) Bradicardia intermitent documentat. Este recomandat prezervarea conducerii AV spontane.
7) Sincopa reflex asistolic. Pacingul bicameral cu histerezis de frecven este modul de pacing preferat pentru a prezerva ritmul sinusal spontan.

Clasaa

Nivelulb

IIa

IIa

III

Clasaa
I
I

Nivelulb
B
C

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Figura 4. Algoritm terapeutic pentru pacienii care se prezint cu sincop neexplicat i bloc de ramur (BR) ; TRC terapie de resincronizare cardiac i defibrilator; MSC masaj de sinus carotidian, FE fracie de ejecie, SEF studiu electrofiziologic, CDI cardiodefibrilator implantabil, LRI loop recorder implantabil.

tizat n Figura 4, studiul ISSUE 1 i studiul Detecia


Bradicardiei n cazurile cu BR (studiul B4)25,w64 care
au fost fcute la pacieni cu fracie de ejecie normala sau conservat (FE >35%), a artat c cca jumtate
dintre pacienii au necesitat cardiostimulare i este n
siguran s se atepte pn ce un diagnostic final este
stabilit. n studiul B425, din 215 pacieni la care diagnosticul a fost stabilit din faza1 sau II (adic la evaluarea iniial sau prin masaj de sinus carotidian sau SEF)
i care erau tratai conform celor gsite, o recuren a
sincopei a fost observat n 7%: n contrast cu acetia,
recurena sincopei a fost de 33% la cei 52 de pacieni
netratai (n timpul observrii LRI) (P=0.001). Mortalitatea a fost de 6% n decurs de 19 luni de urmrire, n
mare parte non-aritmic i comparativ cu aceia care au
avut LRI, nu a fost nicio diferen de mortalitate ntre

pacienii diagnosticai n faza I sau II i care au primit


tratament adecvat.
Cu toate c sincopa nu este asociat cu o inciden
crescut a morii cardiace subite la pacienii cu fracie
de ejecie conservat, o inciden crescut a numrului
total de decese (cca o treime subite) a fost observat la
pacienii cu BR, n mod specific cei cu IC, infarct miocardic n antecedente sau FE sczutw66w68s. De fapt,
mortalitatea crescut i total este n principal legat de
boala structural de fond i de aritmiile ventriculare.
Din nefericire, stimularea ventricular programat se
pare c nu este capabil s identifice pe aceti pacieni
i descoperirea unei aritmii ventriculare inductibile ar
trebui interpretat cu mare ateniew66w67. Prin urmare,
un cardiodefibrilator implantabil (CDI ) sau TRC cu
cardiodefibrilator trebuie luat nseam la pacienii cu

Indicaii de pacing la pacienii cu bloc de ramur


Recomandri
1) BR, sincop inexplicat i SEF anormal. Pacingul este indicat la pacienii cu sincop, BR i SEF pozitiv definit ca interval HV 70 ms, sau bloc His-Purkinje de grad II sau
III pus n eviden n timpul pacingului atrial incremental sau administrrii de substane cronotrop pozitive.
2) BR alternant. Pacingul este indicat la pacienii cu BR alternant cu sau fr simptome.
3) BR, sincop inexplicat i investigaii non-diagnostice. Pacingul poate fi luat n calcul la pacieni selectai cu sincop inexplicat i BR.
4) BR asimptomatic. Pacingul nu este indicat in BR la pacienii asimptomatici.

Clasaa

Nivelulb

I
IIb
III

C
B
B

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

bloc de ramur i IC congestiv, infarct miocardic n


antecedente sau FE <35%, conform recomandrilor curente ale ghidului SEC pentru implantul de CDI (vezi
i seciunea 3.2).
Blocul de ramur, sincop neexplicat i studiul electrfiziologic anormal (Recomandarea 1)
Evaluarea electrofiziologic include msurarea intervalului His ventricul (HV) n condiii de baz, de stres
cu stimulare atrial incremental i cu provocare farmacologic (ajmalin, procainamid sai disopiramid).
Valoarea prognostic a intervalului HV a fost studiat
prospectiv de Scheinman et al: rata progresiei la bloc
AV total la 4 ani a fost mai mic de 4% la pacienii cu
interval HVsub 70 ms, 12% la cei cu HV ntre 70-100
ms i 24% la cei cu interval HV peste 100 ms. Dezvoltarea blocului intra sau infrahisian la stimulare atrial
incremental este nalt predictiv pentru bloc AV iminent, dar este rar observat i are sensibilitate sczut.
De exemplu, ntru-un studiu al lui Gronda et al pe 131
pacieni 27, prelungirea HV cu mai mult de 10 ms a
fost observat la 6% i inducerea blocului AV de gradul
2 n 5% dintre cazuri. Blocul complet AV s-a dezvoltat
la 40% dintre aceti pacieni pe parcursul unei perioade
medii de urmrire de 42 luni. n 5 studii cae au evaluat valoarea diagnostic a testului de stres farmacologic
pentru 333 pacieni27-31, blocul AV de grad nalt a fost
indus la 50 (15%) dintre pacieni. n timpul urmririi
de 24-63 luni, 68% (ntre 43-100) dintre aceti pacieni
au dezvoltat spontan bloc AV. Prin combinarea prilor
mai sus menionate ale protocolului studiilui electrofiziologic, un SEF pozitiv a artat o valoare predictiv pozitiv de mai mult de 80 % n identificarea pacienilor
care vor dezvolta bloc AV27,28 aceste descoperiri au fost
indirect confirmate de recentul studiu B4 care a artat o reducere semnficativ a recurenei sincopelor la
pacienii cu SEF pozitiv tratai cu SC, comparativ cu
grupul control de pacieni netratai cu SEF negativ. Cu
privire la ghidul SEC pentru sincopw25, aceste rezul-

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

tate justific upgradul recomandrilor de la clas IIa


la clas I. Astfel, la pacienii cu sincop neexplicat i
bloc bifascicular, SEF este nalt sensibil n indentificarea pacienilor cu bloc AV intermitent sau iminent, dei
un SEF negativ nu poate exclude blocul AV intermitent sau paroxistic ca i cauzator de sincop. De fapt, la
pacienii cu SEF negativ, bloc AV intermitent sau stabil
a fost documentat prin LRI n cca 50% dintre cazuri.
Chiar dac calitatea dovezilor este moderat, exist
un consens puternic ca pacienii cu SEF pozitiv s beneficieze de cardiostimulare. Totui, beneficiul ar trebui
considerat i prin prisma riscurilor i costului unei proceduri invazive.
Blocul de ramur alternativ (Recomandarea 2)
Blocul de ramur alternativ (cunoscut i ca loc de
ramur bilateral) se refer la situaia n care exist
dovezi ECG clare pentru bloc in toate cele 3 fascicule manifest succesiv pe ECG. Exemplele sunt blocul
de ramur dreapt (BRD) i blocul de ramur stng
(BRS) pe ECG succesive sau BRD asociat cu hemibloc
anterosuperior stng pe un ECG sau asociat cu hemibloc posteroinferior stng pe un alt ECG. Pacienii cu
documentare ECG a BR alternativ sunt rari. Exist un
consnens general chiar dac bazat pe cazuri anecdotice c aceti pacieni progreseaz rapid ctre bloc AV.
Prin urmare un SC este uzual implantat odat ce BR
alternativ este detectat, chiar dac nu exist istoric de
sincopw70-w73.
Dei calitatea dovezilor este modest, exist un consens puternic ca pacienii cu BR alternativ s beneficieze de cardiostimulare.
Blocul de ramur, sincopa neexplicat i investigaii
nediagnostice (Recomandarea 3)
Experiena LRI25,w64 a artat c cca o jumtate dintre
pacienii cu sincop neexplicat i BR au un bloc AV
documentat n timpul perioadei de observaie. ntr-un
studiu recent randomizat 32 51 pacieni cu bloc bifas-

Indicaii de pacing cardiac la pacienii cu sincop reflex nedocumentat


Recomandri
1) Sincopa sino-carotidian. Pacingul este indicat la pacienii cu sindrom de sinus carotidian predominant cardioinhibitor i sincope recurente impredictibile.
2) Sincopa cardioinhibitorie indus la tilt-test. Pacingul poate fi indicat la pacienii cu rspuns cardioinhibitor tilt-indus cu sincope recurente frecvente, impredictibile i
vrst >40 de ani dup ce terapii alternative au euat.
3) Sincopa non-cardioinhibitorie indus la tilt-test. Pacingul cardiac nu este indicat n absena unui reflex cardioinhibitor documentat.
Alegerea modului de pacing
Recomandri
1) Sincopa sino-carotidian. La pacienii cu sindrom de sinus carotidian, pacingul bicameral este modul de pacing preferat.
2) Sincopa cardioinhibitorie tilt-indus. La pacienii cu sincop vasovagal cardioinhibitorie, pacingul bicameral este modul de pacing preferat.
3) Frecvena minim i histerezisul de frecven ar trebui programate astfel nct s existe funcie de back-up pacing, fapt ce prezerv ritmul cardiac native i conducerea AV.

Clasaa
I

Nivelulb
B

IIb

III

Clasaa
I
I
IIa

Nivelulb
B
C
C

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

cicular au fost direcionai ctre stimulare activ DDD


60 bpm i comparai cu 49 pacieni cu bloc bifascicular direcionai ctre stimulare inactiv (DDI 30 bpm).
La 2 ani, sincopa i presincopa au aprut la 45% dintre
pacienii din grupul control fa de 25% dintre pacienii
din grupul celor tratai (hazard ratio 0.43, P = 0.005).
n mare, unepisod de bradicardie a fost documentat la
14 pacieni (10 BAV simptomatice), 2 bradi-tahi, o bradicardie sinusal i o FA permanent cu rspuns ventricular lent nsemnnd o inciden total de 7.4% pe
an. Cu toate c studiul a artat c ctimularea cardiac
a fost capabil s reduc semnificativ simptomele, numai 1 din 5 pacieni a avut de fapt un beneficiu i simptomele au persistat la un sfert dintre ei. Astfel decizia
implantului SC este determinat de evalurea raportului
risc beneficiu individual. Exist seturi de pacieni care
ar putea avea un beneficiu favorabil cost eficient de la
aceast strategie; de exemplu, pacienii vrstnici cu sincope imprevizibile (prodom absent sau foarte scurt) i
recurente care i expune la riscul de fracturi sau traumatisme recurente.
Dovada eficienei strategiei stimulrii empirice este
slab i estimarea beneficiului este incert.
Blocul de ramur asimptomatic (Recomandarea 4)
Implantul de SC permanent nu este indicat pentru
BR fr simptome - cu excepia BR alternativ pentru
c numai o minoritate dintre aceti pacieni vor dezvolta bloc AV (1-2% pe an) i pentru c stimularea cardiac nu s-a dovedit c reduce mortalitatea26,33,34.
Exist suficiente dovezi i un consens puternic ca
stimularea nu este indicat la pacienii cu BR asimptomatic.
Perspective clinice
Mai puin de jumtate dintre pacienii cu BR
i sincop au un diagnostic final de sincop de
etiologie cardiac, dei probabilitatea este diferit ntre diferite tipuri de BR. Recomandm
orice investigaie folositoare (ex masaj de sinus
carotidian, SEF sau LRI) pentru a provoca/documenta mecanismul sincopei nainte de a decide
implantarea unui SC sau selecia terapiei corecte.
Pacienii vrstnici cu BR i sincop neexplicat
dup parcurgerea unui algoritm diganostic
adecvat pot beneficia de SC empiric, n special
dac sincopa este neprevzut (prodom absent
sau foarte scurt) sau dac apare n ortostatism
sau n timpul efortului.
La pacienii cu BR i disfuncie sistolic sever
de VS un cardiodefibrilator implantabil (CDI)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

sau TRC-D ar trebui considerat n locul unui


SC.
La pacienii cu infarct miocardic n antecedente,
BR sau SEF cu stimulare ventricular programat
este recomandat. Dac o tahicardie ventricula
susinut este indus, un CDI trebuie implantat
n locul unui SC.

2.4.2 Sincopa reflex


Algoritmul diagnostic al pacientlui cu sincop trebuie urmat conform recomandrilor Ghidului SEC pentru diagnosticul i managememtul sincopei. Frecvent,
sincopa reflex are o prezentare atipic. Termenul de
form atipic este utilizat pentru a descrie acele situaii
n care sincopa reflex apare fr factori declanatori
evideni. Diagnosticul se bazeaz pe anamneza singur
i mai mult pe excluderea unor alte cauze de sincop
(absena bolii structurale) i reproducerea de simptomesimilare la masajul de sinus carotidian sau la testulmesei nclinate.
Sincopa de sinus carotidian
Acest sindrom este n prezent definit ca o sincopa cu
masaj de sinus carotidian care duce fie la o asistol de
peste 3 secunde sau o scdere a presiunii arteriale sistolice de peste 50 mmHg sau ambele cu reproducerea
sincopei spontane. n scopul de a fi ct mai diagnoctic cu putin, masajul carotidian este recomandat n
ortostatism i n decubit. Exist totui un caz pentru
ajustarea criteriilor de diagnostic, n mod particular n
termeni de durat a asistolei care trebuie s fie peste
6 secunde pentru a fi diagnosticw74. Recomandrile
pentru stimulare n sincopa de sinus carotidian sunt
confirmate ca i naintrew25 dar un masaj de 10 secunde
complete este necesar; masajul trebuie efectuat n orto
i clinostatism i stimularea (bicameral) este indicat
dac apare o asistol mai mare de 6 secunde cu reproducerea sincopei. Decizia implatului de SC ar trebui
s in cont de natura benign a bolii cu scopul de a
preveni recurenele traumatice, care sunt frecvente la
pacienii vrstnici cu sincop de sinus carotidian recurentw75.
Sincopa de sinus carotidian (Recomandarea 1)
Dovezi care s sprijine beneficiul cardiostimulrii la
pacienii afectai de sincop de sinus carotidian sunt limitate la cteva trialuri mici controlate i studii observaionale retrospective. ntr-un review n literatur35
istoria natural a fost analizat la 305 pacieni i efectul
cardiostimulrii la ali 601 afectai de sincope severe recurente, care au fost urmrii pn la 5 ani (Figura 5).

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Figura 5. Recurena sincopelor la pacienii netratai i la cei stimulai afectai de sindrom de sinus carotidian (SSC) . Reprodus cu permisiunea lui Brignole
et al.35

Studiile au fost heterogene cu privire la selecia pacienilor, durat, poziia (clino sau ortostatism) n care
s-a facut masajul de sinusa carotidian, criteriile pentru identificarea unui forme i modaliti de stimulare9 mono vs bicameral). n general, cu stimulare, rata
recurenei sincopei pe parcursul urmririi a fost ntre
0-20%, n timp ce recurena sincopei a fost totdeauna
mai mare la pacienii netratai, la care rata recurenelor
a fost de 20-60%. ntr-o metaanaliz a 3 studii cu un
grup control de pacieni netratai36-38, sincopa a reaprut la 9% din 85 pacieni tratai cu SC i la 38% din cei
91 subieci control (risc relativ 0.24, IC 0.12-0.48). ntrun mare registru cuprinznd 169 pacieni consecutivi
tratai cu SC 39, estimarea recurenei sincopei a fost de
7% la un an, 16% la 3 ani i 20% la 5 ani. Forme mixte de SCC i stimularea VVI au interferat cu eficiena
terapiei de stimulare. n sfrit, ntr-un mic studiu n
care diagnosticul rspunsului cardioinhibitor la masajul de sinus carotidian a fost validat prin documentare
de pauze sinusale spontane pe LRI, numrul de sincope a sczut de la 1.68 (95% IC 1.66-1,70) episoade pe
pacient per an nainte de implant PM la 0.04 (95% IC

0.038-0.042) dup implantul de SC (98% reducerea riscului relativ). n concluzie stimularea cardiac este eficient n prevenia recurenei sincopelor, dar recurena
sincopelor este de ateptat s apar pn la 20% dintre
pacieni n decurs 5 ani.
n ciuda abdenei unor TRC mari, review-ul din literatur spriin beneficiul stimulrii cardiace la pacienii
afectai de sincop de sinus carotidian. Ar fi improbabil ca vreun mare trial randomizat sa schimbe aceste
cunotine.
Referitor la Ghidul SEC pentru Sincopw25 review-ul
sistematic din literatur justific recomandarea upradegului de la clas IIa la clas I.
Perspective clinice
Decizia implantului unui SC ar trebui s fie fcut
innd seama de benignitatea acestei afciuni cu
scopul de a preveni recurenele traumatice care
sunt frecvente la pacienii vrstnici cu sincop de
sinus carotidian.
Din moment ce sindromul sinusului carotidian bolnav nu afecteaz supravieuirea, reduce

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

rea numrului de sincope (nr sincope pe an) i


reducerea morbiditilor legate de acestea (i.e
traum secundar sincopei) ar trebui s descrie
beneficiul terapiei de stimulare.
Comparativ cu istoria natural a sindromului de
sinus carotidian, ne putem atepta ca pacienii
care primesc un SC vor avea o reducere de 5%
a recurenelor. Totui, recurenele sincopelor se
ateapt s apar pn la 20% ditre pacienii stimulai n decurs de 5 ani.
Formele mixte de SSC i stimulare mod VVI pot
influena eficacitatra terapiei de stimulare. n
plus, cardiostimularea nu este eficient n prevenia nu este eficient n prevenia recurenelor
sincopelor

Alegerea modului de cardiostimulare (Recomandarea 4)


Modul optim de stimulare este cel bicameral. ntrun studiu n acut 41, modul VVI a cauzat o deteriorare
important, comparativ cu stimularea DVI caracterizat de o mai mare scdere a presiunii sistolice (59 vs
37 mmHg; P=0.0001) i o mai mare rat a persistenei
simptomelor (91 vs 27%; P=0.008). ntr-un studiu randomizat crossover ce a durat 2 luni despre stimularea
DVI vs VVI, efectuat pe 23 pacieni afectai de forma
mixt a sindromului de sinus carotidian 42, sincopa
a aprut n 0 vs 13% (p=0.2) presincopa n 48 vs 74%
(p=0.004) DVI a fost modul preferat de ctre 64% dintre pacieni, n timp ce restul de 36% nu i-au exprimat
nicio preferin (P=0.001). n studiul Westminster la
202 pacieni 43 sincopa a reaprut la 9% dintre pacienii
cu DDD, n timp ce la pacienii cu VVI rata recurenei
sincopelor a fost de 2 ori mai mare (18%).
Sincopa vasovagal indus la testul mesei nclinate
Tipic, reflexul vasovagal indus n timpul testului mesei nclinate este att hipotensor ct i bradicardizant.
Raiunea eficacitii cardiostimulrii este aceea c reflexul cardioinhibitor este dominant, n timp ce nu exist niciun rol al stimulrii n prevenia vasodilataiei i
hipotensiunii. Lipsa reproductibilitii testului mesei
nclinate limiteaz utilitateasa ca mijloc de stabilire a
terapiei. Mai mult, mecanismul sincopei indus la masa
nclinat este frecvent diferit de cel al sincopei spontane nregistrat cu LRIw25,w76.
Sincopa vasovagal indus la testul mesei nclinate
(Recomandarea 2 i 3)
Eficacitatea cardiostimulrii a fost studiat n 5 TRC
multicentrice20-24 i 3 trialuri non-orb au avut rezulate

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

pozitive i 2 trialuri orb au avut rezultate negative21-24.


n 2 trialuri randomizate SYDIT i VASIS PM 20-24
pacienii au fost selectai pe baza rspunsului cardioinhibitor pozitiv (asistolic) n timpul testului. Recurena
sincopelor la 2 ani n braul cu SC a fost de 7% n SYDIT i 6% n VASIS PM. Principial, orice trial open
label are potenialul de a include erori privitoare la raportare i evaluarea prognosticului. Studiul VPS II i
SYNPACE au avut rezultate total diferite22,23. Pacienii
din aceste trialuri au fost mai tineri (vrsta medie 50
ani), au avut att rspuns cardioinhibitor ct i noncardioinhibitor la test i pacienii din braul control
au primit SC permanent programat OFF. Dei a fost
o reducere de 30% a recurenelor m ambele grupuri
(95% CI 33 la 63%; P = 0.14), studiul VPS a euat n a
demonstra superioritatea semnificativ a cardiostimulrii. n trialul SYNPACE, sincopa a reaprut la 50%
dintre pacienii direcionai ctre stimularea ON i la
38% dintre pacienii direcionai ctre stimularea off.
Toate studiile au limitri (n mod particular privind
cirteriile de selecie preimplant) i studii viitoare sunt
necesare. De fapt, studiul ISSUE 2 a artat o slab corelare ntre mecanismul sincopei din timpul testului mesei i cel al evenimentelor spontane documentate prin
LRIw76. Acest rezultat sugereaz atenie n implantarea
de SC bazat pe tipil de rspuns la testul mesei. Prezentarea clinic este probabil mai important dect pozitivitatea testului, n vederea seleciei pacienilor care pot
beneficia de cardiostimulare. n aceast privin, o vrst medie mai mare, un istoric de sincop recurent cu
debut la vrsta mijlocie sau mai trziu sau accidentri
frecvente, probabil datorate evenimentelor fr prodrom, caracterizeaz populaia studiului ISSUE. (vezi
seciunea 3.2)w74.
Din cauza rezultatelor discrepante ntre trialurile randomizate, estimarea beneficiului stimulrii este
slab la pacienii cu rspuns cardioinhibitor la testul
mesei nclinate. Divergena de opinii exist ntre experi. Cercetrile viitoare vor avea foarte probabil un
impact asupra recomandrilor. Pe de alt parte, exist
dovezi convingtoare c stimularea nu poate fi oferit pacienilor cu rspuns non-cardioinhibitor la testul
mesei nclinate i teste viitoare sunt necesare n scopul
documentrii mecanismului reflexului spontan (LRI).
Perspective clinice
Faptul c stimularea poate fi eficient nu nseamn totdeauna c este i necesar. Trebuie subliniat
c decizie implantului de SC necesit a fi fcut
n contextul clinic al unei afeciuni benigne care

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Indicaii de pacing cardiac la pacienii cu sincop inexplicat


Recomandri
1) Sincopa inexplicat i testul la ATP pozitiv. Pacingul poate fi util n reducerea recurenelor sincopale.
2) Sincopa inexplicat. Pacingul nu este indicat la pacienii cu sincop inexplicat fr dovezi de bradicardie sau tulburri de conducere.
3) Cderile inexplicate. Pacingul nu este indicat la pacienii cu cderi inexplicate.

afecteaz frecvent pacienii tineri. Astfel, cardiostimularea ar trebui limitat, ca o ultima resurs,
la o populaie mic atent selectat de pacieni
afectai de sincop reflex sever. Pacienii potrivii pentru cardiostimulare sunt probabil cei
peste 60 ani cu istoric de sincope recurente cu
debut la vrsta mijlocie sau mai trziu, cu accidentri frecvente, probabil datorate debutului
fr prodrom.
Recurenele sincopelor sunt de ateptat s apar
n ciuda stimulrii cardiace la o minoritate de
pacieni.
Slaba corelaie ntre mecanismul sincopei n timpul testului mesei nlinate i cel din timpul evenimentului spontan sugereaz atenie n implanarea de SC bazat pe rspunsul la testul mesei
nclinate.

Alegerea modului de cardiostimulare (Recomandarea


5)
n toate trialurile, stimulare bicameral a fost utilizat, cu algoritm de rspuns la scderea frecvenei cardiace a SC care declaeaz stimulare DDD dac exist
dovada unei scderi brute a frecvenei cardiace, dar nu
s-a fcut vreodat o comparaie cu stimularea bicameral convenional.
2.4.3 Sincopa neexplicat (i cderea)
Cauza sincopei poate rmne neexplicat dup parurgerea algoritmului de diagnostic conform cu recomandrile Ghidului SEC 2009 pentru diagnosticul i
managementul sincopeiw25.
Sincopa neexplicat i rspunsul pozitiv la testul cu
adenozin trifosfat (Recomandarea 1)
Rolul testului cu adenozin trifosfat este controversat. Trei studii comparative au artat lipsa unei corelaii
tre blocul AV indus de adenozin i aspectul ECG (documentat prin LRI) din timpul sincopei spontanew76-w78.
Astfel valoarea predictiv sczut atestului nu sprijin
utilizarea sa ca test solitar de diagnostic pentru selecia
pacienilor n vederea stimulrii. Adenozina trifosfat
poate totui s joace un rol n evaluarea pacienilor cu
sincop recurent, neexplicat care se prezint fr sau

Clasaa
IIb
III
III

Nivelulb
B
C
B

cu un foarte scurt prodrom n absena anomaliilor cardiace sau ECG suspectate a avea drept mecanism un
bloc AV paroxistic idiopatic4. ntr-un trial mic multicentric efectuat la 80 pacieni vrstnici nalt selectai cu
sincop care au avut un rspuns pozitiv la administrarea i.v a unui bolus de 20 mg de adenozin trifosfat, stimularea bicameral a redus rata recurenei sincopelor
la 2 ani de la 69% n grupul control la 23% n grupul
activ44. Din considerentele mai sus menionate fie eficacitatea stimulrii a fost datorat rspunsului la testul de adenozina trifosfat sau altor factori (ex. selecia
pacienilor) rmne de determinat. Din cauzaacestei
incertitudini asupra mecanismului eficienei stimulrii,
acest Task Force crede c documentarea unei posibile
bradiaritmii n sincopa spontan rmne de criteriul de
eligibilitate preferat pentru cardiostimulare.
Sincopa neexplicat (Recomandarea 2)
La pacienii cu sincop neexplicat la sfritul algoritmului complet de diagnostic i n absena oricrei
tulburri de conducere, lipsa unui motiv ia rezultatelor
negative ale trialurilor mici i al unui trial observaional
ofer suficiente dovezi ale ineficienei stimulrii cardiacew79w80. Astfel, cardiostimularea nu este recomandat
pn cnd un diagnostic nu este pus.
Cderile neexplicate (Recomandarea 3)
S-a estimat c 15-20% dintre c 15-20% dintre coderole nenexplicate pot fi de natur sincopal, posibil
bradiaritmic; amnezie retrograd care este frecvent
la vrstnicii cu cderi este responsabil pentru interpretarea eronat a evenimentului. Totui, ntr-un trial
dublu orb45 stimularea cardiac s-a artat ineficient n
prevenia recurenelor la pacienii cu cderi neexplicate
i hipersensibilitate de sinus carotidian.
Perspective clinice
La pacienii cu sincope recurente, neexplicate
sau cderi, la sfritul unui algoritm de diagnostic clasic, LRI ar trebui luat in considerare n ncercarea de a documenta o recuren spontan, n
locul indicaiei de stimulare empiric.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

3. INDICAIILE PENTRU TERAPIA DE RESINCRONIZARE


CARDIAC
3.1 Epidemiologie, istoria natural, fiziopatologia
insuficienei cardiace cu indicaie de terapie de
resincronizare cardiac
Aproximativ 2% din populaia adult din rile dezvoltate sufer de insuficien cardiac: cei mai muli
pacieni au peste 70 ani i aproape jumtate au FEVS
mai mic de 50%. Circa 1% din internrile n spital n
urgen la aduli au loc n primul rnd din cauza insuficienei cardiace, care contribuie cu nc 4%, aceast cifr putnd fi subestimat din cauza dificultilor
de diagnostic i definiiei cazuriliew81. n survey-ul
EuroInsuficien cardiac, 36% dintre cei care au avut
funcia VS cuantificat prin FEVS mai mic de 35% i,
dintre acetia, 41 % au avut o durat a QRS mai mare sau
egal cu 120 ms: 7% au avut BRD, 35% au avut BRS sau
alte tulburri de conducere intraventricular (TCIV) i
17% au avut QRS: 150 msw82. n registrul reelei Italiene
pentru ICC, 1392 pacieni (25 %) au avut BRS complet,
336 (6%) au avut BRD complet i ali 339 (6%) au avut
alte forme de TCIVw83. Incidena anual a BRS este de
cca 10% la pacienii ambulatori cu DSVS i insuficien
cardiac.
Bazat pe criteriile actualelor ghiduriw85, numai o
mic parte dintre pacienii cu IC (poate 5-10%) au
indicaie de TRC, dar aceasta este nc un numr mare
de pacieni. Bazat pe datele din suvey-ul european pentru IC i extrapolnd din statistica externrilor din spitalw82,w86,w87 estimm c cca 400 de pacieni la un milion
pe an pot fi potrivii pentru TRC, sau pn la 40000
pacieni pe an n trile europene.
Proporia pacienilor cu insuficien cardiac tratai
curent prin terapie de resincronizare cardiac
n 2011, media implanturilor de TRC n trile din
Europa central i de Vest a fost de 140 uniti la un milion de locuitoriw2 dintre care 107 uniti au fost TRC-D
i 33 au fost TRC-P. O cretere marcat a implanturilor
de TRC a fost observat ntre anii 2005 i 2011 (Figura
web 6, stnga) care este constant ntre ri, n ciuda
ratelor absolute diferite (Figura web 6, dreapta) care se
apropie de 0 n rile est i central-est europene.
Mortalitatea din cauza insuficienei cardiace
Prognosticul IC este n general prost. La pacienii
internai n spital cu IC, mortalitatea a fost de cca
20% la cei cu vrsta peste 75 ani i peste 40% dac vrsta este peste 75 ani, n ciuda terapiei farmacologice
contemporanew87,w89. Informaii de nalt calitate despre

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

prognosticul pacienilor neinternai cu IC sunt dificil


de gsit. Pacienii din trialuri clinice tind s fie mai
tineri cu mai puine comorbiditi dect n practica
clinici consecutiv s aib un prognostic mai bun, cu
o mortalitate anual de 5-10% n trialurile recente, dei
protocoalele trialurilor au exclus pacienii cu risc foarte
sczutw90w91. Totui, tratamentul pare s mbunteasc
semnificativ prognosticul la pacienii cu IC cronic n
ultimii 20 ani. De exemplu, mediana speranei de vi
a pacienilor nrolai n Vasodilator Insuficienta cardiaca Trial V-HeFT-I (perioada de studiu 1980-85) a fost
de 3.5 ani comparativ cu mai mult de 8 ani pentru o
populaie cu vrst echivalent cu insuficien cardic
moderat tratai farmacologic i cu TRC nrolai n trialul CARE-HF (perioada de studiu 2001-2009)46,w92w93.
Un survey al SEC a descoperit c pacienii care au primit un dispozitiv de TRC au avut o mortalitate la un an
de zile sub 10%.
Prognosticul n funcie de morfologia QRS
Pacienii cu un QRS mai alrg au un prognostic mai
prost care poate fi numai parial explicat printr-o FEVS
mai deterioratw82w83w94-97. n braul cu CDI al studiului
MADIT TRC, pacienii cu TCIV, BRD i BRS au avut o
mortalitate la 3 ani de 4,7 si 8% respectiv48.
Rolul fibrilaiei atriale
FA este cea mai comun aritmie la pacienii cu IC.
Surveyul Euroinsuficien cardiac a raportat c pn la
45% dintre pacienii cu IC au prezentat de asemenea i
FA intermitent sau permanent. Prevalena general a
FA nou instalate la pacienii spitalizai pentru ICC este
de 13%, cuprins ntre 8-36% n diferite regiuni europenew82w86w98. n insuficiena cardiac cronic, prevalena
FA este legat direct de severitatea bolii, fiind cuprins ntre 10-20% n ICC moderat-uoar pn la 50 %
la pacienii cu boala mai avansatw99. Fibrilaia atrial
este cea mai frecvent cauz de decompensare a IC i
complic managementul. FA incident este asociat cu
un progostic mai prost dar este neclar dac pacienii cu
FA cronic au un prognostic mai prost dect cei n ritm
sinusal (RS), dup ajustarea n funcie de vrst i comorbiditiW100-w105. FA poate fi pur i simplu un marker
al unei boli mai avansate. Pacienii cu FA cronic sunt
aceia care au tolerat i surpavieuit dezvoltarea acesteia.
Fiziopatologia insuficienei cardiace relevant pentru
terapia de resincronizare cardiac
Asincronismul cardiac este complex i multifaetat.
Prelungirea intervalului AV ntrzie contracia sistolic,
care avea efecte asupra umplerii diastolice precocew106.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Presiunea atrial scade odat ce atriile se relaxeaz. Dac


contracia ventricular este ntrziat, atunci presiunile
diastolice din VS le vor depi pe cele atriale determinmd regurgitare mitral diastolic. Pierderea presarcii
ventriculare duce apoi la scderea contractilitii VS,
din cauza pierderii mecansimului Starling. Att ntrzierea de conducere inter ct i cea intraventricular duce
la o contraie asincron a pereilor VS (dissincronie
ventricular), scznd eficaciena cardiac i reducnd
volumul btaie i presiunea sistolic. Deficitara coordonare a muchilor papilari poate cauza sau agrava regurgitare mitral functional. Performana alerat induce
remodelarea negativ a VS.
Terapia de resincronizare cardiac ajut la reinstituirea sincroniei AV, inter i intraventriculare, mbuntete funcia VS, reduce regurgitarea mitral functional i induce revers remodelare a VS aa cum este demonstrat de creterea timpului de umplere al VS i de
FEVS, i scderea volumelor tele sistolic i diastolic, a
regurgitrii mitrale i a diskineziei septale49,50,w107. Mecanismul dominant de beneficiu este poibil s variee de
la un pacient la altul i chiar i la un pacient individual
n decursul timpului. Este posibil ca nu doar o singur
msurtoare s prezic cu acuratee rspunsul la TRC
din moment ce mecanismul beneficiului este att de
heterogenw108,w109.
3.2 Pacienii n ritm sinusal
3.2.1 Indicaia de terapie de resincronizare
cardiac
3.2.1.1 Pacienii cu clas funcional NYHA III-IV
Exist dovezi de beneficiu al TRC c att pe termen
scurt ct i pe termen lung la pacienii n clas NYHA
III dintr-o serie de TCR. Primul trial randomizat a demonstrat c beneficiul TRC asupra simptomatologiei,
capacitii de efort i structurii i funciei VS49,51-54. Trialurile CARE-HF i COMPANION au evaluat efectul
TRC-P asupra spitalizrilor din IC i mortalitii de
toate cauzele55,56. O metaanaliz recent a artat c, la
aceti pacieni, TRC mbuntete simptomatologia i
reduce mortalitatea de toate cauzele pn la 22% (rata
risc 0.65, 95% IC 0.67-0.91) i spitalizrile cu pn la
35% (rata risc 0.65, 95% CI 0.50-0.86)57. Dovada printe
pacienii cu IC clas NYHA IV este limitat, din cauza
numrului mic de pacieni nrolai n TCR (de la 7 la
5%). ntr-un substudiu al COMPANIONw110, pacienii
cu clas I care au avut spitalizri programate sau neprogramate n ultimele luni (clas IV ambulatorie) au artat o reducere semnificativ a endpointurilor combinate
primare precum mortalitatea de toate cauzele sau spi-

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

taliztile, dar numai trend al mortalitii de toate cauzele i deces datorat IC. Tabelul 10 rezum principalele
trailuri randomizate care au inclus pacieni simptome
de clas NYHA III-IV, ritm sinusal, FEVS deteriorat
(<35%) i prelungirea intervalului QRS (>120 ms).
Durata QRS >120 ms a fost un criteriu de includere
n cele mai multe TCR. Analiza subgrupelor, ntr-o metaanaliz recent care a evaluat impactul duratei QRS
asupra eficacitii TRC, a artat c la pacienii cu clas
NYHA III-IV, TRC reduce semnificativ mortalitatea de
toate cauzele i spitalizrile la pacienii cu durata QRS
>150 ms (date extrase din COMPANION i CARE
HF)58. Magnitudinea efectului i certitidinea beneficiului au sczut odat cu scurtarea duratei QRS. n plus,
cei mai muli pacieni din TCR au avut o morfologie a
QRS de tip BRS, care a fost asociat cu un beneficiu mai
pronunat , comparativ cu pacienii cu morfologie non
BRS (definit n Tabelul 11)48,49,w111. Relaia ntre durata
QRS i morfologie necesit studii suplimentare.
3.2.1.2 Pacienii cu clas funcional NYHA I-II
Patru TCR au demonstrat c TRC mbuntete
funcia VS, mortalitatea de toate cauzele i spitalizrile datorate IC la pacienii cu simptome de IC
(NUHA I-II), n ritm sinusal, FEVS 30-40% i durata QRS 120-130 ms50,60-62. Totui, mbuntirea statusului funcional sau calitatea vieii printre pacienii
randomizai spre TRC a fost modest i nu robust.
Cei mai muli pacieni au avut simptome de IC de clas
NYHA; numai 15% n REVERSE i 18% n MADIT
TRC au fost n clas NYHA I50,61. TRC nu a redus mortalitate de toate cauzele sau evenimentele de IC printre
pacienii cu clas NYHA I. Prin urmare, recomandarea
este restrns la pacienii cu clas NYHA II.
Analiza datelor subgrupurile prespecificate colectate
n trialurile MADIT TRC, REVERSE i RAFT au demonstrat c pacienii cu durata QRS 150 ms au avut
cel mai mare beneficiu dup urma TRC50,61,62. Metaanalizele care au utilizat date agregate din TCR au artat c
TRC a fost eficient n reducerea evenimentelor clinice
adverse la pacienii cu QRS de baz 150 ms i au sugerat c TRC poate s nu reduc evenimentele la pacienii
cu QRS sub 150 ms.
Analiza subgrupelor bazat pe morfologia QRS n
MADIT-TRC, RAFT i REVERSE48,50,62-63 i o metaanaliz a COMPANION, CARE-HF, MADIT TRC i
RAFT ai sugerat c pacienii cu BRS complet (definit
n web Tabelul 11) a artat un beneficiu mai mare asupra endpointului compozit pe morbiditate/mortalitate
n urma TRC spre deosebire de pacienii cu TCIV nespecific sau BRD. Nu este sigur dac acest lucru este

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Tabelul 10 Criteriile de Includere, designul, endpointurile si principalele rezultate ale trialurilor clinice randomizate ce au evaluat terapia de resincronizare cardiac la pacientii cu insuficienta cardiac in ritm sinusal
Durata
Rezultate
Trial
No
Design
NYHA
FEVS
Endpoint primar
Endpoint secundar
QRS
principale
MUSTIC-SR58
TRC-Pa imbunatatitDM 6 min,
58
Simplu-orb,
III
< 35 %
150
DM 6 MIN
Clasa NYHA, CaV,
Clasa NYHA, CaV, peak VO2, a redusVS
crossover,
peak VO2
VSvolum,
volumelesi RM
randomizatTRC vs.
RM spitalizari,
si a redusspitalizarile
OMT, 6 luni
mortalitate
PATH-CHF51
41
Simplu-orb,
III-IV
NA
150
Peak VO
Clasa NYHA, CaV
TRC-Pa imbunatatit Clasa NYHA,
crossover,
2, DM 6 MIN
spitalizari
CaVsiDM 6 minsi a redus
randomizat RV vs.
TRC-Pa imbunatatit Clasa NYHA,
spitalizarile
VS vs. BiV,
CaVsiDM 6 MINsia redus
12 luni
spitalizari
TRC-Pa imbunatatit Clasa NYHA,
453
Dublu-orb,
III-IV
< 35 %
130
Clasa NYHA,
Peak VO2
MIRACLE49
VTDVS,
CaVsi DM 6 minsi a redus
randomizatTRC vs.
DM 6 MIN , CaV
VSFE, RM
VTSVS si, RMs ia crescutVSE
OMT, 6 month
clinical composite
response
MIRACLE49
369
Dublu-orb,
III-IV
< 35 %
130
Clasa NYHA,
VSvolum, VSFE
TRC-Da imbunatatit Clasa NYHA,
randomizat
DM 6 MIN , Qo
composite of
CaV, peak VO2
TRC-D vs. CDI,
mortalitate, VT/VF,
6 luni
spitalizari
CONTAK-CD53
490
Dublu-orb
II- III-IV
< 35 %
120
Clasa NYHA,
VSvolum, VSFE
TRC-Da imbunatatit DM 6 min,
randomizat
DM 6 MIN , CaV
composite of
Clasa NYHA, CaV,
TRC-D vs. CDI,
mortalitate, VT/VF,
a redusVS volume si
6 luni
spitalizari
a crescutVSEF
MIRACLE-CDI II60
186
Dublu-orb,
II
< 35 %
130
Peak O2
VE/VCO2, NYHA,
TRC-Da imbunatatit NYHA,
randomizat
CaV, DM 6 MIN, VS
VE/CO2
Si a redus
TRC-D vs. CDI,
volumsiFE,
VS volumelesi a imbunatatitFEVS
6 month
composite clinical
endpoint
COMPANION55

1520

CARE-HF56

813

REVERSE61

610

MADIT-TRC50

1820

RAFT62

1798

Dublu-orb
randomizat
OMT vs. TRC-P / or
vs. TRC-D,
15 luni
Dublu-orb
randomizat
OMT vs. TRC-P
29.4 luni
Dublu-orb,
randomizat
TRC-ON vs.
TRC-OFF,
12 luni
Simplu-orb,
randomizat
TRC-D vs. CDI,
12 luni

III-IV

< 35 %

120

De toate cauzele
mortalitate sau
hospitalizatio

De toate cauzelemortalitate,
cardiac mortalitate

TRC-PsiTRC-Da redus
mortalitatea de toate cauzele sau
spitalizarile

III- IV

< 35 %

120

De toate cauzele
mortalitate sau
hospitalizatio

De toate cauzelemortalitate,
Clasa NYHA, CaV

I-II

< 40 %

120

% acutizari
Prin clinical
composite
endpoin

VTSVS index,
IC
spitalizarisi
de toate cauzelemortalit

I-II

< 30 %

130

De toate cauzele
De toate cauzele mortalitate
mortalitate osau
si VTSVS
insuficienta cardiaca
spitalizare

Dublu-orb,
randomizatTRC-D
vs. CDI
40 luni

II- III

< 30 %

120

De toate cauzele
De toate cauzele mortalitate
mortalitate sau
Si mortalitate CV
insuficienta cardiaca
spitalizari

TRC-Pa redus mortalitatea de toate cauzele


Si spitalizarile
Si a imbunatatitClasa NYHAsi
CaV
TRC-P/TRC-Dnu a modificat
endpoint primary si nu a
redus mortalitatea de toate cauzele
dar a redusVTSVS index si insuficienta cardiacaspitalizarile
TRC-Da redus the endpoint
insuficienta cardiacaspitalizari sau
mortalitatea de toate cauzele si VTSVS.
TRC-Dnu a a redus
mortalitatea de toate cauzele
TRC-Da redus endpointul
mortalitatea de toate cauzele sau
spitalizarile datorate IC. In
NYHA III, TRC-Dnumai a redus semnificativ
mortalitatea de toate cauzele

CARE-HF Cardiac Resynchronization-Heart Failure; CONTAK-CD CONTAK-Cardiac Defibrillator; COMPANIO Comparison of Medical Therapy, Pacing and
Defibrillation in Heart Failure; TRC-D terapie de resincronizarecardiacacu defibrillator; TRC-P terapie de resincronizare cardiacacu pacemaker; VSventricul stang ; DTDVS diametrul telediastolic al VS; FEVSfractie de ejectie a VS;VTSVS
volumul telesistolic al VS; MADIT-CRT Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy; MIRACLE Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation; MIRACLE-ICD Multicenter InSync Implantable Cardioverter Defibrillator trial; RMregurgitare mitrala;
MUSTIC Multisite Stimulation in Cardiomyopathies; No.numar de pacienti; NYHA New York Heart Association; PATH-CHF Pacing Therapies in Congestive Heart Failure trial; CaV calitatea vietii; RAFTResynchronization-Defibrillation for
Ambulatory Heart Failure Trial; VE/VCO2minute ventilation/productia pe minute de volume carbon dioxide; FV fibrilatie ventriculara; VO volume de oxigen; TV tahicardie ventriculara ; DM 6 MIN Distanta de Mers in 6 min.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

aplicabil i asupra mortalitii. De altfel, pacienii cu


BRS au avut o durat a QRS mai lung i prin urmare
prin prisma morfologiei poate fi confundat cu durata
QRS. n mod particular trialul MADIT TRC a artat
c la pacienii cu BRS, TRC-D reduce cu 53% riscul
de deces sau de spitalizare datorat IC, comparativ cu
CDI singur, n timp ce pacienii non-BRS nu au avut
un beneficiu clinic de la TRC (risc crescut 24% statistic
nesemnificativ)48. Exceptnd clasa funcional NYHA
I, toate celelalte subgrupuri mprite n funcie de vrst, durata WRS mai mare sau egal 150 ms, volumele
VS i FEVS au artat rezultate constante care indic un
beneficiu clinic al TRC-D comparativ cu CDI singur la
toate subgrupele de pacieni cu BRS (web Figura 7). La
pacienii non-BRS, nu a aexistat dovada unui un beneficiu clinic de la TRC-D, indiferent de subgrupul analizat. (web Figura 7). Rezultate similare au fost observate
n trialul RAFT i REVERSE62,63. Bazat pe aceste dovezi,
indicaia actual de clas I este limitat la pacienii cu
BRScomplet
Concluzii (Recomandrile 1,2 i 3)
Exist o dovad solid c TRC reduce mortalitatea i
spitalizrile, mbuntete funcia cardiac i structura
la pacienii cu IC cronicaflai sub terapie farmacolo-

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

gic optim, cu FEVS sever alterat (i.e 35%) i BRS


complet. La aceti pacieni TRC a fost superioar att
terapiei medicamentoase ct i CDI singur. La aceti
pacieni, este improbabil ca investigaiile viitoare s
modifice ncrederea n estimarea efectului.
Nu exist vreo dovad a heterogenitii substaniale
a efectului asupra morbiditii sau mortalitii la pacienii cu IC n clas ambulatorie NYHA II,III sau IV.
Prin urmare TASK FORCE afreeaz combinarea cu
recomandrile Ghidului SEC 2012 pentru insuficient
cardiacw81 i aduce un singur set de recomandri pentru toi pacienii cu IC simptomatic indiferent de clasa
NYHA (II-IV).
La pacienii care nu ndeplinesc criteriile de mai sus,
dovada eficienei este slab s cercetri suplimentare
vor avea probabil un impact important asupra ncrederii noastre n estimarea efectului, n special pentru
cei cu clas NYHA i IV i la aceia cu morfologie QRS
non-BRS i durat sub 150 ms.
n final, nu exist dovezi de beneficiu la pacienii cu
IC i QRS sub 120 ms. n trialul RethinQ65 TRC nu a
mbuntit consumul maxim de oxigen (endpoint primar) sau calitatea vieii la subgrupul de pacieni cu QRS
<120 ms i dovada ecocardiografic de asincronism.
Studiul a fost de durat prea scurt pentru a observa

Figura 8. Factori clinici care influeneaz probabilitatea rspunsului la terapia de resincronizare cardiac.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

efectele supra morbiditi i mortalitii. Recentul trial


LESSER-EARTH66 efectuat la pacienii cu durata QRS
<120 ms, care a comparat TRC activ vs inactiv a fost
ntrerupt pecoce din cauza inutilitii i preocuprilor legate de siguran dup ce 85 de pacieni au fost
randomizai. De fapt, TRC a fost asociat cu o reducere semnificativ a distanei de mers timp de 6 minute
i un trend nesemnificativ spre creterea spitalizrilor
datorate IC.
Dovezi cheie n sprijinul recomandrilor
Magnitudinea relativ a beneficiului la pacienii
cu simptome uoare de IC (NYHA II), n termeni de mortalitate, spitalizare, funcie cardiac
i structut, este similar cu acelea observate la
pacienii cu simptome de clas NYHA III. Prin
urmare, Task Force agreeaz n a da o unic recomandare pentru toi pacienii cu simptome de
IC i FEVS sever deteriorat.
Dovada pentru a recomanda TRC la pacienii cu
NYHA I este neconcludent, din cauza numrului mic de pacieni nrolai n TCR.
Dovada pentru recomandarea TRC la pacienii
cu clas NYHA IV este neconcludent, din cauza numrului mic de pacieni nrolai in TCR.
Totui, o situaie individualizat trebuie luat n
calcul n special pentru pacienii cu clas NYHA
IV care nu avut spitalizri programate sau nu pe
parcursul ultimei luni (denumit i NYHA IV
ambulatorie) n scopul reducerii spitalizrilor i
mbuntirii simptomelor.
Morfologia BRS (definit in web Tabelul 11) este
necesar pentru recomandarea de clas I. Subanalizele TCR i metaanalizele au artat c efectele
benefice ale TRC au fost observate la pacienii cu
BRS tipic.
Subanalizele TCR sugereaz ca efectele benefice ale TRC asupra morbiditii i mortalitii i
funciei VS pot fi mai mari la femiew112, pacienii
cu cardiomiopatie non-ischemic i durata QRS

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

150 ms (cu ct mai mare este durata QRS cu


att beneficiile sunt mai mari) (Figura 8)
Numrul mic de pacieni cu configuraie QRS
non- BRS inclui n TCR ntrevd concluzia ferm de a implanta TRC la acest subgrup de pacieni. Dovada beneficiului la pacienii cu configuraie non-BRS este slab, n particular la
pacienii cu QRS <150 ms i NYHA I i II.
BRD cel mai frecvent semnific un stadiu al
bolii mai grav dect BRS i este de ateptat a nu
avea vreun beneficiu de pe urma TRC. La aceti
pacieni, decizia implantului TRC ar trebui individualizat, bazat pe alte criterii clinice/imagistice.
Nu exist vreo dovad a beneficiului TRC la
pacienii cu QRS <120 ms.

Divergene de opinie privitoare la recomandri


Recomandrile date pentru indicaia de TRC (vezi
mai jos Figura 8) reprezint o viziune majoritar a acestui Task Force dar nu toi contribuitorii le agreeaz. Cteva dintre declaraii sunt bazate pe analiza subgrupurilor din TCR care au pus multe probleme la interpretare (interrelaia ntre morfologia QRS i durata QRS,
diferenele ntre sexe a rspuns, beneficiul prognostic
n cardiopatie ischemic vs non inshemic) sau domenii de incertitidine care reprezint nc subiecte n curs
de investigare (potenialul rol al dissincronismului ecocardiografic la pacienii cu QRS ngust). Studii viitoare
pot schimba cunotinele noastre i recomandrile.
3.2.1.3 Selecia pacienilor: rolul tehnicilor imagistice
n evaluarea criteriilor de asincronism pentru selecia
pacienilor n vederea terapiei de resincronizare cardiac
Exist un spectru de rspuns la TRC ca i n cazul
multor altor tratamente. O minoritate semnificativ
de pacieni fie au o mbuntire modest sau nu au
nicio mbuntire dup TRC i unii dintre ei se vor
deteriora, dei aceasta poate reflecta mai degrab istoria natural dect efectul TRC. n plus, este posibil ca

Indicaii ale terapiei de resincronizare cardiac la pacienii n ritm sinusal


Recomandri
1) BRS cu durata QRS >150 ms. TRC este recomandat la pacienii cu IC cronic i FEVS 35% care rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical adecvatc.
2) BRS i durata QRS 120-150 ms. TRC este recomandat la pacienii cu IC cronic i FEVS 35% care rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n ciuda
tratamentului medical adecvatc.
3) Non-BRS i durata QRS >150 msec. TRC ar trebui luat n considerare la pacienii cu IC cronic i FEVS 35% care rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical adecvatc.
4) Non-BRS i durata QRS 120-150 ms. TRC poate fi luat n calcul la pacienii cu IC cronic i FEVS 35% care rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n
ciuda tratamentului medical adecvatc.
5) TRC nu este recomandat la pacienii cu IC cronic i durata QRS <120 ms.

Clasaa

Nivelulb

IIa

IIb

III

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

legtura dintre beneficiul simptomatic i prognostic s


nu fie puternic. Tehnicile imagistice pot fi capabile s
identifice acei pacieni care vor rspunde favorabil la
TRCw114,w115. O subanaliz a datelor colectate n trialul
CARE HF a artat c o ntrziere interevntricular
(msurat ca diferena de timp ntre debutul fluxului
pulmonar i aortic pe anvelopa de Doppler spectral
pulsat) mai mare sau egal cu 49.2 ms a fost un factor independent de predicie al rspunsului la TRCw116. Multe
studii observaionale au demonstrat c prezena dissincronei VS este asociat cu un outcome mbuntit
la pacienii tratai cu TRC. Totui, aceste rezultate
au fost puse la ncercare de marele trial multicentric
PROSPECT care a testat parametrii ecocardiografici
ai dissincroniei mecanice i care a artat o acuratee
modest n prezicerea rspunsului la TRC, definit prin
mbuntirea scorului clinic compozit i reducerea cu
cel puin 15% a volumului telesistolic a VSw117. Un studiu secundar al acestui trial a artat c gradul revers
remodelrii VS este asociat cu discincronismul inter
i intraventricular n condiii de bazW118. Dup trialul PROSPECT, alte tehnici imagistice au fost evaluate
(imagistica de rezonan magnetic, ecocardiografia de
speckle tracking, imagistica de strain, imagistica nuclear) i au revelat noi parametrii de asincronism ai
VS care s-au dovedit a fi determinani independeni ai
rspunsului la TRC i ai prognosticului pe termen lung
n cteva studii observaionalew119-w123, Valoarea real a
acestor noi tehnologii rmne a fi deteterminat prin
trialuri randomizate.
Perspective clinice
Selecia pacienilor cu IC pentru TRC bazat pe
evaluarea dissincroniei mecanice a VS prin tehnici imagistice este incert i trebuie prin urmare
s nu fie utilizat ca un criteriu de selecie pentru TRC. Totui, datele din cteva studii observaionale sugereaz c dissincronia VS n condiii de baz i efectul resincronizrii acute dup
TRC sunt determinani independeni ai rspunsului la TRC i ai prognosticului pe termen
lung.
3.2.2 Alegerea modului de pacing (i optimizarea terapiei de resincronizare cardiac)
Modalitatea uzual (standard) de pacing n TRC
const n pacing simultan (VD i VS) cu un interval
SAV programat ntre 100-120 ms, cu o sond de VS localizat posibil ntr-o ven lateral sau postero-lateral.
Aceast practic este majoritar empiric, fiind derivat
dintr-o raiune fiziopatologic i din evidene generate

de trialuri clinice anterioare55,56. Optimizarea TRC are


ca i obiectiv reducerea procentului de non-responderi. Lund n calcul acest lucru, exist 4 mari direcii de
cercetare:
cum s se ating un procent de pacing biventricular pe ct de apropiat de 100% posibil
cum s se selecteze cea mai bun poziie pentru
sonda de VS
cum s fie programat intervalul AV astfel nct s
se obin o contribuie maxim a contraciei AS
la umplerea VS (resincronizare AV); i
cum s se elimine dissincronia rezidual a VS
dup pacingul biventricular simultan prin selectarea unui interval ntre stimularea VS i VD,
adic optimizarea intervalului interventricular
(VV), lund n calcul inclusiv extrema acestei
situaii adic pacing-ul izolat de VS.
Pentru optimizarea TRC n timpul urmririi, fapt
ce depete cu mult scopul acestui ghid, ne referim la
un document comun de consens de experi europeni i
americani recent publicatw124.
Pierderea pacing-ului biventricular (Recomandarea
1)
Pacing-ul biventricular susinut i eficient este crucial n atingerea rezultatelor optime prin TRC. ntr-un
trial recent ce a implicat 1812 pacieni cu IC tratai prin
TRC, un procent de pacing biventricular ntre 93-100%
a fost asociat cu o reducerea cu 44% a end-point-ului
compozit (mortalitatea de orice cauz i spitalizrile
pentru insuficien cardiac), n comparaie cu un procent de pacing ntre 0-92% (HR 0.56; p = 0.00001)67.
Aceste rezultate au fost confirmate la 36935 de pacieni
cu pacing68, indicnd cea mai ampl reducere de mortalitate la pacienii cu un procent de pacing biventricular ce depete 98% din toate btile ventriculare. Mai
mult, ntr-o analiz ce a inclus 80768 de pacieni69, un
procent de pacing biventricular de >98% nu a fost atins
dect la 59% din pacieni. Pentru pacienii cu un procent de pacing biventricular <98%, cea mai frecvent
cauz a pierderii de pacing a fost intervalul AV inadecvat programat (responsabil n 34% din cazuri) urmat
de tahicardii atriale/FiA (31% din cazuri) i aritmii extrasistolice ventriculare (17% din cazuri). Aceste evidene arat c pacing-ul biventricular trebuie meninut
pe ct de aproape de 100% posibil. Modul n care se
ating acest deziderat depete scopul actualului ghid.
Ne referim astfel la un document comun de consens de
experi europeni i americaniw124.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Tabelul 7: Sumar al evidenelor actuale pentru optimizarea terapiei de resincronizare


Parametru
Standard (practica curent)
Optimizarea TRC
Poziia sondei de VS
Posterolateral
Evit apical

Intervalul AV

Intervalul VV

Pacing izolat de VS

Interval AV fixat empiric 120 ms


(variaz ntre 100-120 ms)

Simultan BiV

Simultan BiV

intirea zonei cu maxim ntrziere


Echo-Doppler: cel mai scurt interval AV
care nu amputeaz unda A (metoda
Ritter) i nu depreciaz funcia sistolic a
VS
Algoritmi ai aparatelor (SmartDelay,
QuickOpt)
Echo: dissincronie VS rezidual
Echo-Doppler: cel mai mare volum-btaie
ECG: cel mai ngust QRS n pacing de VS;
diferena dintre BiV i QRS preimplant
Algoritmi ai aparatelor (Expert-Ease,
Quick-Opt, Peak endocardial acceleration)
n.a.

Beneficiu clinic adiional (comparat cu standard)


Referine
Beneficiu probabil (mai puin spitalizare pentru IC)
70-72
Beneficiu probabil (un TCR mai muli responderi, mai puin
spitalizare pentru IC)
73
Incert sau redus (un mic TCR i multe observaionale
74
pozitive)

Incert (dou TCR negative)

76, 79

Incert sau redus (un TCR a artat un beneficiu uor)


Incert (un TCR negative, un controlat pozitiv)
Necunoscut (nu exist studii comparative)

77
78, 80
75

Incert (trei TCR negative)

76, 82, 83

Non-inferior

84-88

AV = atrioventricular; BiV = biventricular; TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; n.a. = nu este disponibil; TCR = trial clinic randomizat; VV = interval interventricular

Selecia poziiei sondei de VS i stimularea de VS monosite vs multisite (Recomandrile 2 i 3)


Cea mai mare ntrziere n contracia mecanic la un
pacient cu IC i BRS este cel mai adesea localizat n
regiunea posterolateral a VS, care este din acest motiv
zona preferat pentru a plasa sonda de VS. O subanaliz a trialului COMPANION a artat c poziionarea
sondei de VS n poziii anterioare, laterale sau posterioare a determinat ameliorri clinice i de supravieuire
similare70. Studiul REVERSE a indicat c o poziie lateral a sondei de VS era asociat cu rezultatea superioare n raport cu revers remodelarea VS i intervalului
pn la deces i/sau prima spitalizare pentru IC71. Date
colectate din trialul MADIT-CRT au demonstrat c
poziiile bazale sau mid-ventriculare ale sondei de VS
asociaz rezultate mai bune pe termen lung (definite
ca mai puine spitalizri pentru IC), n comparaie cu
poziiile apicale72. Aceste rezultate ar putea fi explicate
prin faptul c regiunile bazale i cele mid-ventriculare
sunt cele mai tardiv activate la pacienii cu tulburri de
conducere intraventriculare. O poziie apical a sondei
de VS ar putea fi n relaie spaial strns cu sonda de
VD, reducnd distana inter-electrozi i dezavantajnd
resincronizareaw125-w127.
Totui, numeroase serii de pacieni au demonstrat c
o poziie a sondei de VS ce coincide cu regiunile cu cea
mai tardiv activare mecanic, determin rezultate mai
bune n comparaie cu poziiile discordante. Variaiile
individuale ale ntrzierii n conducere, fapt ce poate
modifica zona de ultimo-activare i prezena de cicatrice miocardic transmural n regiunea int a sondei de
VS pot influena aceste rezultatew128. Trialul TARgeted

Left Ventricular Lead Placement to Guide Cardiac Resynchronization Therapy (TARGET) a randomizat 220
de pacieni cu IC spre o poziie non-apical a sondei
de VS, aceeai cu zona de ultimo-activare (determinat
prin ecografie speckle-tracking) sau spre o poziie standard, neghidat a sondei de VS73. Grupul de pacieni
cu sonda de VS poziionat n zonele cele mai tardiv
activate a avut o proporie mai mare de responderi ecocardiogafici la urmrirea de la 6 luni (70 vs. 55%; p =
0.031), mai muli responderi clinici i rate mai mici de
mortalitate de orice cauz i spitalizri pentru IC (longrank p = 0.0031).
Referitor la pacing-ul multisite de VS, un mic studiu ce a inclus 14 pacieni cu IC aflai n clase NYHA
III-IV, cu RS i BRS, a demonstrate c pacing-ul dual-site de VS a conferit ameliorri hemodinamice acute
superioare n comparaie cu pacing-ul de VS monositew129. Dou trialuri mici controlate au artat oarecare
beneficii funcionalew130,w131. Sunt necesare trialuri mari
randomizate suplimentare cu documentarea beneficiului clinic pe termen-lung pentru a determina valoarea
real a acestui mod de pacing. n mod similar, s-a demonstrate c poziionarea endocardic a sondei de VS
determin o resincronizare ventricular mai omogen
i ameliorri mai mari acute i pe termen mediu ale
funciei VSw132. Totui, complicaiile tromboembolice
i infecioase asociate trebuie s fie luate n calcul n
raport cu aceast modalitate de pacing. Trialuri randomizate despre sonde wireless (aflate momentan n desfurare) vor aduce evidene suplimentare n acest domeniu.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Optimizarea aparatelor de terapie de resincronizare


cardiac
Studiile observaionale au identificat programarea
suboptimal a intervalelor AV i/sau VV ca fiind factori
determinani ai rspunsului modest la TRCw133. Mici
trialuri randomizate i unele serii observaionale au
artat ameliorri semnificative n simptomatologia IC
i spitalizrile pentru IC secundar optimizrii intervalelor AV i VV74,57,w134-143, mai ales la pacienii cu IC ischemicw144. Aceste rezultate nu sunt coroborate cu rezultatele unor trialuri multicentrice mai mari76-83, care
sugereaz c optimizarea de rutin a intervalelor AV i
VV are un efect limitat asupra rezultatelor clinice sau
ecocardiografice la pacienii cu TRC, n comparaie cu
intervalul AV fix de 100-120 ms i pacing-ul biventricular simultan (VD i VS) (Web Tabelul 12). Selectarea
pacienilor, stabilirea intervalelor i metologia utilizat
nu au fost omogene la nivelul studiilor, fcnd astfel
imposibil tragerea unor concluzii clare. Astfel, evidenele actuale nu susin optimizarea de rutin a intervalelor AV i VV la toi pacienii ce primesc TRC.
Totui, la non-responderii la TRC, la pacienii cu
boal cardiac ischemic sau la cei ce necesit i pacing
atrial, evaluarea intervalelor AV i VV ar putea fi recomandat pentru a corecta setrile suboptimal ale aparatelor (Web Figura 9). Au fost propuse mai multe metode pentru optimizarea intervalelor AV i VV (Tabelul 13)74-83. Aceste metode pot fi clasificate n dou mari
grupuri: bazate pe ecocardiografie i nebazate pe ecocardiografie. Nu s-a descoperit o diferen clar ntre
algoritmii electrocardiografici automai i optimizarea
TRC ecocardiografic n trialurile SMARTDelay Determined AV Optimization: a Comparison with Other AV
Delay Methods in Cardiac Resynchronization Therapy
(SMART-AV)79, Optimization Study Study Using the
QuickOpt Method (FREEDOM)76 i Adaptive CRT81.
Pacing-ul biventricular vs. pacing-ul izolat de ventricul stng
Pacing-ul biventricular este cel mai uzual mod de
livrare a TRC. Totui, multiple studii au demonstrate
non-inferioritatea pacing-ului izolat de VS. Trialul Bi

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

vs. Left Ventricular Pacing: an International Pilot Evaluation on Heart Failure Patients with Ventricular Arrhythmias (BELIEVE) a randomizat 69 de pacieni cu
IC, aflai n clasele funcionale NYHA II-IV, cu durata
QRS 130 ms, BRS i FEVS 35% care au ndeplinit
criteriile de eligibilitate pentru implantul de ICD ctre
pacing biventricular sau pacing izolat de VS84. Dup 12
luni de urmrire, pacing-ul de VS a indus ameliorri similare ale strii clinice, capacitii de effort i dimensiunilor i funciei VS n comparaie cu pacing-ul biventricular. Aceste rezultat au fost suplimentar comfirmate
de recentul trial Biventricular vs. LEFT Univentricular
Pacing with ICD Back-up in Heart Failure Patients (BLEFT), care a randomizat 176 de primitori de CRT-D
spre pacing biventricular sau de VS85. O metaanaliz a
datelor cumulate colectate de la 574 de pacieni a artat c pacing-ul de VS a indus ameliorri similare ale
distanelor parcurse n cadrul testului de mers de 6
minute, calitii vieii, clasei funcionale NYHA i consumului maxim de oxygen n comparaie cu pacing-ul
biventricular. Totui, n termeni de endpoint-uri ecocardiografice, pacing-ul biventricular a avut o tendin
de a induce ameliorri mai mari ale FEVS i volumelor
VS n comparaie cu pacing-ul izolat de VS86. Rezultatele trialului multicentric, dublu-orb, de tip cross-over
Evaluation of Resynchronization Therapy for Heart Failure in Patients with QRS Duration GREATER Than
120 ms (GREATER-EARTH) au artat c pacing-ul
de VS a fost similar cu cel biventricular n termeni de
ameliorare a capacitii de efort, funciei i volumelor
VS i nivelurilor de peptide natriuretice circulante de
tip NT-proBNP87. Mai mult, 21% din pacieni care nu
au avut rspuns clinic i 17% din pacienii care nu au
avut rspuns ecocardiografic la pacing-ul biventricular
au rspuns la pacing-ul de VS. n final, o metaanaliz
recent a cinci trialuri randomizate cu un total de 372
de pacieni randomizai spre pacing biventricular i
258 de pacieni randomizai spre pacing izolat de VS a
artat c, la pacienii cu IC moderat-sever, aceste dou
moduri de pacing nu au diferit n raport cu mortalitatea, necesitatea de transplant cardiac sau necesitatea de
spitalizare88.

Alegerea modului de pacing (i optimizare teraiei de resincronizare)


Recomandri
1) Scopul TRC ar trebui s fie acela de a obine pacing BiV pe ct de aproape de 100% posibil din moment ce beneficiul pe supravieuire i reducerea spitalizrilor
sunt puternic asociate cu creterea procentului de pacing BiV.
2) Poziia apical a sondei de VS ar trebui evitat de cte ori este posibil.
3) Plasarea sondei de VS poate fi intit spre segmentul de VS activat cel mai tardiv.
BiV = biventricular; TRC = terapia de resincronizare cardiac; VS = ventricul stng.
aClasa de recomandare; bNivelul de recomandare; cReferin(e) ce susin(e) recomandarea(rile).

Clasaa

Nivelulb

Ref.c

IIa

67-69

IIa
IIb

B
B

70-72
73

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Perspective clinice:
Modalitatea uzual (standard) de pacing de TRC
const in pacing simultan biventricular (VD
i VS) cu un interval AV fix de 100-120 ms, cu
sonda de VS plasat ntr-o ven postero-lateral,
dac este posibil. Aceast practic este majoritar empiric. Totui, optimizarea intervalelor
AV i VV are un efect limitat asupra rezultatelor ecocardiografice la pacieni ce primesc TRC.
Evidenele actuale nu susin semnificativ efectuarea optimizrii AV i VV de rutin la toi
pacienii ce primesc TRC.
Pacing-ul izolat de VS, la pacienii non-stimulodependeni, pare a fi non-inferior pacing-ului
biventricular n raport cu ameliorarea endpointurilor minore (calitatea vieii, capacitatea de
efort i revers-remodelarea VS) i ar putea fi luat
n calcul pentru a minimaliza costurile i complexitatea procedurii i pentru a crete longevitatea aparatului. Pacing-ul izolat de VS pare a fi
extrem de atrgtor n cazul copiilor i adulilor
tineri (vezi seciunea 4.3).
Este nevoie de trialuri adiionale pentru a determina valoarea real a pacing-ului multisite de
VS.
3.3. Pacienii aflai n fibrilaie atrial
Numai pacienii cu FiA permanent persistent ndelungat vor fi discutai n acest document. Pentru
alte forme de FiA (i.e. paroxistic sau recurent) ne putem referi la Ghidul ESC din 2010 pentru managementul FiA.w145 Exist dou modaliti de a lua n calcul
TRC pentru pacienii cu FiA: (i) pacienii cu FiA i IC
moderat-sever cu indicaie hemodinamic de TRC i
(ii) pacienii cu o alur ventricular rapid, cu IC sau
disfuncie de VS ce justific o strategie forte de control
a frecvenei prin ablaie de NAV.
3.3.1 Pacienii cu insuficien cardiac, QRS larg
i fracie de ejecie redus
n ciuda lipsei clare a evidenelor din trialuri randomizate i controlate, n care au fost inclui doar 200 de
pacieni cu FiA permanent89,90, 23% din pacienii care
au primit TRC erau n FiA ntr-un registru european de
practic clinic i un numr chiar i mai mare ar putea fi
eligibiliw146,w147. Pacienii aflai n FiA difer de pacienii
aflai n RS ntruct alura ventricular este neregulat i
de regul mai nalt. Disfuncia de VS la unii pacieni
cu FiA poate fi rezultatul procesului de tahicardiomiopatie, la alii funcia deficitar a VS este rezultatul IC de
lung durat; ambele situaii sunt potenial corectabile

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

prin strategie de control a frecvenei folosind ablaie de


NAVw148-w150. n final, pacienii cu FiA din studii sunt n
general mai n vrst, mai bolnavi i au mai multe comorbiditi i astfel un prognostic mai prost, n comparaie cu pacienii aflai n RS, fapt ce s-ar putea reflecta
n rezultatele comparate ale efectelor TRC la pacienii
cu FiA i la cei cu RS91,92. Back-up de ICD ar trebui luat
n calcul la pacienii aflai la risc nalt de moarte subit
(vezi seciunea 3.5).
Insuficien cardiac, QRS intrinsec 120 ms i fracia de ejecie 35% (Recomandrile 1A i 1B)
Singurul trial prospectiv i randomizat cu adevrat
dedicat pacienilor cu FiA permanent i IC sever este
trialul Multisite Stimulation In Cardiomyopathies AF
(MUSTIC)90,93. n timp ce rezultatele analizei intentionto-treat au fost neuter, analiza per-protocol ce a inclus
strict pacienii cu un procent de pacing biventricular
>85% a indicat o mic dar semnificativ ameliorare a
statusului funcional la 6 luni i respectiv 1 an de urmrire90,93. n trialul Ablate and Pace in Atrial Fibrillation
(APAF)89, indicaia de TRC a fost primar o indicaie de
ablaie de NAV; n subgrupul de pacieni cu FEVS sczut, clas NYHA III i QRS 120 ms, TRC a redus
semnificativ endpoint-ul primar, inclusiv mortalitatea
din IC, spitalizrile pentru IC sau IC agravat, avnd
de asemenea un efect benefic asupra revers-remodelrii de VS. Acelai lucru a fost observant n trialul Left
Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal
Ablation Evaluation (PAVE)94. Pentru a depi lipsa de
trialuri controlate i randomizate, unele meta-analize
au comparat rezultate pacienilor cu TRC i IC moderat-sever aflai n RS cu cele ale celor aflai n FiA91,92,95.
n general, aceste studii au artat c la pacienii cu FiA,
modificarea FEVS este similar sau chiar superioar
ns ameliorrile clasei NYHA, testului de mers de 6
minute sau a calitii vieii erau semnificativ inferioare. Wilton et al.92, a descoperit ntr-o meta-analiz ce a
inclus 7495 de pacieni din 33 de studii observaionale
n care 22.5% din pacieni erau n FiA, o mortalitate
de toate cauzele mai mare la pacienii cu FiA dect la
cei cu RS (10.8 vs 7.1% per an; P = 0.001). Riscul de
non-rspuns la TRC este mai mare la pacienii cu FiA
(34.5 vs 26.7%; P = 0.01) iar prezena FiA este de asemenea asociat cu o ameliorare mai mic a scorurilor
de calitate a vieii, distanei parcurse la testul de mers
de 6 minute i volumului telesistolic al VS. n trialul
RAFT62, care a inclus pacieni n clasa NYHA II, FiA
a fost prezent la 15% din populaie; TRC prea mai
puin eficient la pacienii cu FiA dect la cei n RS n

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

raport cu reducerea endpoint-ului compozit de mortalitate sau spitalizri pentru IC, ns fr semnificaie
statistic. n toate acest studii, comparaia a fost ngreunat de dificultatea de a obine un procent de pacing
biventricular adecvat la pacienii cu FiA.
ntr-adevr, un determinat major al succesului TRC
este eficiena livrrii pacing-ului biventricular. Date din
registre mari au artat c un procent de pacing biventricular nalt (99%) este un necesar pentru TRC de
success i c FiA este un determinant major al pierderii
pacing-ului biventricular (vezi de asemenea seciunea
3.2.2)67-69. Eecul TRC a fost asociat cu FiA nou-aprut
n timpul urmririiw151,w152. Un aspect particular al pacienilor cu FiA este c ritmul de FiA asociat cu o alur
ventricular rapid i neregularitate poate interfera cu
livrarea adecvat a pacing-ului biventricular. Ritmul de
FiA aflat n competiie prin inducerea de bti spontan, de tip fuziune sau pseudo-fuziune poate reduce
procentajul de capturi biventriculare reale. O analiz
atent a electrocardiogramei de suprafa este obligatorie, iar n unele cazuri o nregistrare Holter poate fi
util pentru aprecierea completitudinii capturii biventriculare i pentru excluderea pseudo-fuziunii, pe care
algoritmii aparatului ar putea-o nregistrare ca i btaie
de pacing biventricular96. La majoritatea pacienilor cu
FiA cu conducere AV intact, livrarea unui pacing biventricular adecvat poate obinut numai prin ablaie
de NAV, iar unii autori indic n mod sistematic ablaie
de NAV la aceti pacieni. Este important de subliniat
c folosirea ablaiei de NAV a fost extreme de variabil
ntre diferitele studii, variind ntre 15%97 i 100%90. Decizia de a efectua ablaie de NAV este nc un subiect
de dezbatere ns majoritatea studiilor demonstreaz
un efect benefic de amplificare a efectelor TRC98-102. n
aceste studii, pacienii cu FiA fr ablaie de NAV au
avut un rspuns mai prost la TRC dect pacienii cu RS
sau cei cu FiA i ablaie de NAV. ntr-un studiu mare,
prospectiv, observaional, Gasparini et al. a demonstrate c, de-a lungul unei perioade de urmrire pe termen
lung, combinarea TRC cu ablaia de NAV confer ameliorri ale funciei VS, capacitii funcionale i capacitii de efort (cu aceeai magnituine observat la pacienii
cu RS)101. n schimb, pacienii fr ablaie NAV au avut
rezultate mai proaste. ntr-o analiz sistematic recent99, TRC i ablaie de NAV au fost asociate cu o reducere substanial a mortalitii de orice cauz (RR 0.42)
i a mortalitii cardiovasculare (RR 0.44) i ameliorri
ale clasei funcionale NYHA (RR 0.52), n comparaie
cu TRC fr ablaie de NAV. Invers, alte studii97,103-105,
care au artat ameliorri similar la pacienii aflai n RS

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

sau FiA, susine o atitudine conservatoire iniiala la pacienii cu FiA prin optimizarea tratamentului medicamentos i programarea aparatului de TRC astfel nct
s poat fi obinut un procent mai nalt de pacing ventricular, rezervnd astfel ablaia de NAV doar pentru
pacienii a cror alur ventricular este slab controlat.
n concluzie, utilizarea de rutin a ablaiei de NAV
asigur pacing biventricular adecvat la pacienii cu FiA
(Figura 10). Beneficiile poteniale trebuie s fie calculate n raport cu riscurile asociate inducerii dependenei
de pacing. Ablaie de NAV poate fi efectuat la momentul implantului TRC sau cteva sptmni dup, timp
n care se verific funcionalitatea aparatului i a sondelor.
n ciuda evidenelor slabe datorat lipsei de trialuri
mari randomizate opinia majoritar a experilor este
n favoarea utilitii TRC la pacienii cu FiA cu aceleai
indicaii ca i pentru pacienii n RS, cu condiia ca
ablaia de NAV s fie adugat la acei pacieni cu captur biventricular incomplet (<99%). Nu exist date
referitoare la pacienii n clas NYHA II.
Aceste consideraii justific schimbarea recomandrii Ghidului de IC din 2012 al ESC de la clasa IIb la
clasa IIaw81. Captura biventricular complet (fie farmacologic sau prin intermediul ablaiei de NAV) este
astfel un deziderat standard de calitate n practica TRC.
Unii experi sunt ngrijorai de paucitatea evidenelor din trialuri randomizate referitoare la beneficiul
pacienilor cu FiA, i consider c se subliniaz prea
mult ideea potrivit creia mecanismul predominant al
TRC este stimularea biventricular. O mare parte a beneficiului TRC ar putea fi datorat stimulrii atrioventriculare mai degrab dect celei biventriculare, caz n
care TRC ar putea fi mai puin eficient sau ineficient
la pacienii cu FiA ntruct nu se poate asigura sincronie atrioventricular la aceast categorie de pacieni.
Demonstrarea faptului c TRC este sau nu eficient la
pacienii cu FiA ar trebui s ne ofere o viziune mai profund asupra mecanismelor efectului TRC.
3.3.2 Pacienii cu alur ventricular necontrolat
care sunt candidai pentru ablaia de nod
atrioventricular
Ablaia de NAV i pacing-ul permanent din apexul
VD ofer un control nalt eficient al alurii ventriculare i o regularizare a rspunsului ventricular n FiA,
ameliornd simptomatologia la pacieni selectaiw1482150,w153-w155
. Totui, dezavantajul este c dissincronia de
VS poate fi indus la ~50% din pacieniw156, fapt ce poate fi urmat de agravarea simptomatologiei de IC. TRC
poate preveni poteniala dissincronie de VS indus de

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Figura 10. Factori clinici care influeneaz probabilitatea rspunsului la terapia de resincronizare cardiac.

pacing-ul de VD i astfel pare o abordare interesant n


cazul pacienilor eligibili pentru ablaie de NAV datorit alurii rapide a FiA.
Indicaii pentru terapia de resincronizare cardiac
(Recomandarea 2)
Trialurile PAVE94, Optimal Pacing SITE (OPSITE)106
i AV Node Ablation with CLS and CRT Pacing Therapie for Treatment of AF (AVAIL CLS/CRT)105 au artat
c TRC exercit un efect modest dar semnificativ asupra calitii vieii, clasei NYHA i FEVS, n comparaie
cu pacing-ul de VS, la pacienii cu FiA i ablaie de NAV
i grade variate ale funciei VS. Trialul multicentric,
randomizat i prospective APAF a inclus 186 de pacieni la care a fost implantat un aparat pentru stimulare
de tip TRC sau strict de VD, urmat de ablaia de NAV89.
n timpul urmririi medii de 20 de luni, TRC a sczut
semnificativ endpoint-ul primar compozit (de mortalitate prin IC, spitalizare datorat IC sau agravarea IC) cu
63% la nivelul ntregului grup. Comparativ cu grupul
cu pacing izolat de VD, responderii au crescut de la 63
la 83% (P = 0.003)107. Efectele benefice ale TRC au fost
similare la 46 de pacieni (25% din total) care aveau FE
35%, clas NYHA III i o lrgime QRS 120, ntru

nind astfel cerinele ghidurilor, n comparaie cu restul


de 140 de pacieni (75% din total) care nu le ntruneau
(HR = 0.32 i 0.41, respectiv vs pacing de VD).
Exist evidene din trialuri mici randomizate ale
unui benficiu adiional de efectuare a pacing-ului TRC
la pacienii cu FEVS redus care sunt candidaie pentru
ablaie de NAV pentru controlul frecvenei, pentru a reducerea spitalizrile i pentru a ameliora calitatea vieii.
Totui, calitatea evidenelor este moderat i exist discordane de opinie ntre experi. Sunt necesare trialului
controlate i randomizate.
Exist evidene slabe cum c TRC este superior
pacing-ului de VD la pacienii cu funcie sistolic consevat.
Privind n perspectiv, exist o nevoie de trialuri
controlate i randomizate mari pentru aprecierea eficacitii TRC la pacienii cu FiA permanent sau persistent de lung durat, n termeni de morbiditate i
mortalitate. Aceste trialuri ar trebui s compare nu numari TRC n combinaie cu tratamentul medicamentos, ci i TRC cu ablaie de FiA, care a fost propus i ar
trebui evaluat ca un potenial tratamentw157,w158.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Indicaia de terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu fibrilaie atrial permanent


Recomandri
1) Pacienii cu IC, QRS larg i FEVS redus:
1A) TRC ar trebui luat n considerare la pacienii cu IC cronic, QRS intrinsec 120 ms i FEVS 35% care rmn n clas funcional NYHA III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical adecvatd, cu condiia de a se putea obine un procent de pacing BiV pe ct de apropiat posibil de 100%.
1B) Ablaia de NAV ar trebui adugat n cazul pacingului BiV
incomplet.
2) Pacienii cu alur ventricular necontrolat care sunt candidai la ablaie de NAV. TRC ar trebui luat n considerare la pacienii cu FEVS redus care
sunt candidai la ablaie de NAV n vederea controlului de frecven.

Clasaa

Nivelulb

Ref.c

IIa

62, 89-95

IIa

IIa

67-69, 90,
96-105
89, 94,
105-107

AV = atrioventricular; BiV = biventricular; TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; ICD = cardioverter defibrilator implantabil; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA = New York Heart Association.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c Referin(e) ce susin(e) recomandarea(rile). d n general pacienii nu ar trebui s fie implantai n cursul internrii pentru IC acut decompensat. La astfel de pacieni, tratamentul medical
indicat de ghid ar trebui optimizat iar pacientul revzut n policlinicdup stabilizare. Se tie ns c acest lucru nu este ntotdeauna posibil.

3.4 Pacienii cu insuficien cardiac i indicaii


convenionale de pacemaker
Pentru pacienii cu pacemakere convenionale care
dezvolt IC, upgrade-ul de la VVI sau DDD la aparate
de tip TRC reprezint un segment important din populaia implantat cu TRC, ntre 23-28% din implanturile
TRC din diferite registre108,w146. Indicaia TRC de novo
la pacienii cu bradicardie convenional este momentan subiect de discuie. Contrar Ghidurilor de IC recente ale ESC din 2012w181, exist recomandri separate
pentru aceste dou situaii.
3.4.1 Pacienii cu indicaie de upgrade de la
pacemaker convenional sau defibrilator/
cardioverter implatbil al aparat de resincronizare
cardiac
Studii anterioare au artat clar c pacing-ul apical de
VD poate avea efecte negative asupra structurii i funciei cardiacew156,w159. Mai mult, diferite trialuri clinice au
artat c exist o corelaie pozitiv ntre procentul de
pacing de VD i apariia efectelor adverse17,w160-w162.
Upgrade-ul de la pacemaker conveional sau defibrilator/cardioverter implatabil (Recomandarea 1)
Beneficiul adiional al pacing-ului biventricular ar
trebui luat n calcul la pacienii care necesit pacing
permanent sau frecvent de VD pentru bradicardie, care
au IC simptomatic i FEVS sczut. Dei lipsesc momentan trialurile mari, prospective, randomizate care
s se refere specific la problema upgrade-ului la TRC,
rezultatele a patru mici trialuri randomizate sunt ncurajatoare (Tabelul 14)108-111. Toate au avut un design de
tip crossover, n care o perioad de 2-6 luni de TRC
a fost comparat cu o perioad de 2-6 luni de pacing
de VD. Pacienii aveau indicaii convenionale de bradicardie (majoritatea BAV complet permanent), simptome severe de insuficien cardiac (majoritatea n
clasele NYHA III sau IV) i FEVS sczute (majoritatea
<40%). n timpul fazei de TRC a studiului pacienii au
demonstrate ameliorri clinice subiective semnificati-

ve, mai puine spitalizri i o funcie cardiac ameliorat n comparaie cu faza de pacing de VD a studiului.
Rezultatele de mai sus sunt concordante cu cele gsite n apte mici studii observaionale112-118, n care
pacienii au efectuat upgrade la TRC datorit agravrii
simptomelor severe de IC i deteriorrii funciei cardiace la mai multe luni sau ani dup pacing-ul de VD
pentru bradicardie (Tabelul 14). La momentul procedurii de upgrade, aproape toi pacienii erau n clasele
NYHA III sau IV i aveau FEVS <35%. n comparaie
cu perioada de dinainte de upgrade-ul la TRC, aceti
pacieni au demonstrat o ameliorare clinic subiectiv
substanial n timpul urmririi ulterioare de 1-20 de
luni, au avut mai puine spitalizri i au dovedit o funcie cardiac ameliorat.
n final, cinci studii au comparat rezultatele clinice
ale pacienilor care au primit upgrade la TRC cu cei
care au primit un implant TRC de novo pentru indicaii
convenionale47,119-122. Caracteristicile bazale ale celor
dou grupuri erau n mod rezonabil similar. n timpul
urmririi ulterioare de 3-38 de luni, pacienii cu upgrade au artat ameliorri similar cu cele ale pacienilor
de novo (Tabelul 14). n particular, European CRT
Survey108, a comparat 692 de upgrade-uri cu 1675 de
proceduri de novo din 141 de centre din Europa, artnd c nu au existat diferene semnificative ale rezultelor clinice, mortalitii (Figura Web 11) sau ratelor de
complicaii ntre implanturile de tip upgrade i de novo.
Upgrade-ul la TRC este asociat cu o rat mai mare
de complicaii, care a fost de 18.7% ntr-un recent trial
mare prospectivew163. Decizia de upgrade ar trebui astfel s fie luat dup o evaluare atent a raportului riscbeneficiu (vezi de asemenea seciunea 5, Complicaii).
n ciuda lipsei de trialuri mari randomizate, exist
suficiente evidene i un consens general cum c, la
pacienii stimulai pentru indicaii de bradicardie convenionale care n timpul urmririi dezvolt simptomatologie sever de IC i au FEVS deprimate, upgrade-ul
la pacing de tip TRC va reduce probabil spitalizrile i

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Tabelul 14: Sumar al evidenelor pentru upgrade de la pacemaker convenional sau defibrilator/cardioverter implantabil la aparate pentru terapie de
resincronizare cardiac
Studii
Nr. de pacieni
Echo, DTS (%)
Echo, FEVS (%)
Scoruri QoL (%)
Clasa NYHA (%)
Rezultat clinic
Trialuri clinice randomizate, design de tip cross-over, upgrade la TRC vs. VD
Hojier110
10
-2
Ameliorat
Preferina pacientului: 90% TRC
(P = 0.01)
Leclerq108
32
-4
0
-44
-16
Mai puine spitalizri (4 vs. 17,
P = 0.001)
Van Gerloop111
36
-9
+18
-10
-16
Responderi, relevant clinic: 53%
40
-31
+30
-19
-26
Delnoy109
Total
118
-6
+17
-22
-18
Studii observaionale, post upgrade la TRC vs. pre-TRC
Leon115
20
-8
+44
-33
-29
Mai puine spitalizri: -81%
60
+26
-31
-29
Baker112
14
-8
+17
-24
Valls117
Eldadah113
12
+16
Shimano116
18
+23
-35
Mai puine spitalizri: -81%
Laurenzi114
38
-5
+41
-68
-36
Responderi, relevant clinic: 84%
Vatankulu118
26
-13
+18
Total
188
-7
+28
-43
-31
Studii controlate, upgrade la TRC vs. TRC de novoa
Marai121
25 vs.73
-1 vs. -1
+1 vs. +1
-0.3 vs. -0.7
Clasa NYHA I: 76 vs. 42% (P
= 0.01)
58 vs. 336
+10 vs. +4
Similar
Similar
Responderi: 47 vs. 46%
Foley119
Mortalitate: 27 vs 26%
Paparella122
39 vs. 43
+10 vs. +8
-1.2 vs. -1.1
Spitalizri: -81 vs. -77%
Non-responderi: 9 vs. 10%
Frohlich120
70 vs. 102
-7 vs. -6
+10 vs. +10
Clasa NYHA I: 53 vs. 51%
Responderi: 56 vs. 56%
692 vs. 1675
-1.0 vs. -1.0
La 1 an de urmrire:mortalitate
EU survey47
similar (8.6 vs. 7.9%), spitalizri
(23 vs. 27%), calitatea vieii ameliorat (27 vs. 20%) i complicaii
(11 vs. 10%)
Total
884 vs. 2229
*Diferene n raport cu nivelul bazal.
TRC = terapie de resincronizare cardiac; DTS = diametrul telesistolic; FEVS = fracie de ejecie; ICD = defibrilator/cardioverter implantabil; NYHA = New York Heart Association; PM = pacemaker; QoL = calitatea vieii; VD =
ventriculul drept.

le va ameliora simptomatologia i performana cardiac. Totui calitatea evidenelor este moderat iar cercetrile ulterioare foarte probabil vor avea un impact important asupra ncrederii noastre n estimarea efectului
i ar putea chiar s modifice estimarea. Mai mult, riscul
de complicaii este mai mare la procedurile de upgrade
dect la procedurile primare de implant.
3.4.2 Resincronizarea cardiac de novo la
pacienii cu indicaii convenionale de pacing
anti-bradicardic (Recomandarea 2)
Trialuri randomizate mici au sugerat c pacienii cu
disfuncie moderat-sever de VS ar putea beneficia din
TRC n loc de pacing convenional apical de VD (Tabelul 15)123-130. n general, endpoint-urile primare ale
acestor trialuri erau endpoint-uri hemodinamice surogate. n timp ce aceste trialuri au confirmat cu certitudine c pacing-ul cronic de VD induce o deteriorare
progresiv i susinut a funciei VS i c acest proces
advers de remodelare este prevenit de pacing-ul TRC,

nu se cunoate nc dac acest lucru se poate transpune n rspuns clinic mai bun datorit lipsei de date de
urmrire clinic pe termen lung. Yu et al. au comparat
pacing-ul apical de VD i TRC ntr-un studiu prospective, randomizat, dublu-orb130. n mod surprinztor,
50% din populaia studiat avea disfuncie de nod sinusal, care este n mod tipic o situaie cu contra-indicaie
de pacing permanent de pacing de VD. TRC a prevenit reducerea FEVS i creterea volumului telesistolic
al VS observat dup 1 an de pacing apical de VD. Nu
s-au observat diferene semnificative n endpoint-urile
clinice ale celor dou grupuri. Aceleai lucruri au fost
observate la urmrire pe 2 ani124. Trialul PREventing
VENTricular Dysfunction in Pacemaker Patients Without Advanced Heart Failure (PREVENT-HF)129, a
desemnat n mod aleator 108 pacieni cu bloc atrioventricular de grad nalt spre TRC sau pacing de VD cu
sau fr support de defibrilare, i a artat c nu exist
avantaj prin TRC n termeni de remodelare a VS la 12

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Tabelul 15: Sumar al evidenelor din trialuri controlate i randomizate ale implantrii de novo de TRC comparat cu pacing-ul apical de VD la pacienii
cu indicaie convenional de pacing antibradicardic
Studii
Nr. de pacieni
Echo, DTS (%)
Echo, FEVS (%)
Scoruri QoL (%)
Clasa NYHA (%)
Rezultat clinic
Pacieni cu disfuncie sistolic moderat/sever, TRC vs. VD
HOBIPACE127
30
-9
+22
-19
-24
Preferina pacienilor: 67% TRC,
7% VD (P = 0.0002)
60
-24
-21
-47
-24
Agravarea IC sau spitalizri: 3 vs.
COMBAT128
8 pacieni
BLOCK HF125, 126
691
Reducere semnificativ, cu 28%
a endpoint-ului primar de mortalitate, ngrijiri de urgen pentru
IC, i creterea VTSVS
Pacieni cu funcie sistolic conservat, TRC vs. VD
50
+5
-17
Albertsen123
177
-22
+13
Fr diferene
Spitalizri pentru IC: 6 vs.
PACE124, 130
7% (ns)
PREVENT-HF129
108
-5
+7
Agravarea IC: 6 vs. 14% (ns)
TRC = terapie de resincronizare cardiac; VTSVS = volumul telesistolic al ventriculului stng; ICD = defibrilator/cardioverter implantabil; NYHA = New York Heart Association; PM = pacemaker; QoL = calitatea vieii; VD = ventriculul
drept; ns = nesemnificativ.

luni. Au existat puine evenimente clinice cu un trend


n favorarea TRC. n trialul Biventricular versus right
ventricular pacing in patients with AV block (BLOCK
HF)125,126, 691 de pacieni cu bloc AV i disfuncie sistolic au fost desemnai aleator spre TRC sau pacing
de VD cu sau fr support de defibrilare i urmrii n
medie 37 de luni. Endpoint-ul primar, un compozit de
mortalitate i prezentri n serviciile de urgen pentru
IC sau o cretere de 15% n volumul telesistolic al VS a
fost semnificativ ameliorat la pacienii atribuii braului
de TRC. ntr-o analiz secundar, spitalizrile au fost
cu 30% iar mortalitatea cu 17% mai mici n braul cu
TRC, dei numai spitalizrile au obinut semnificaie
statistic. Complicaiile legate de sonda de VS s-au produs la 6.5% din cei desemnai spre TRC. Sunt ateptate
rezultatele trialului Biventricular Pacing for Atrioventricular Block to Prevent Cardiac Desynchronization
(BIOPACE) aflat n desfurarew164 care are un design
similar.
Exist evidene din ce n ce mai multe c implantul
TRC de novo ar putea reduce spitalizrile pentru IC,
ameliora calitatea vieii i reduce simptomele de IC la
pacienii cu istoric de IC, funcie cardiac deprimat
i indicaie de pacing pentru bradicardie. Beneficiul ar

trebui cntrit mpotriva ratei adugate de complicaii


i a costurilor aparatelor de TRC precum i a vieii mai
scurte a bateriei n cazul acestora. Calitatea evidenelor
este modest iar cercetrile ulterioare probabil vor avea
un impact important asupra ncrederii noastre n estimarea efectului i ar putea chiar s schimbe estimarea.
Perspective clinice:
Datorit heterogenitii studiilor publicate, este
dificil de identificat populaia stimulat pentru
bradicardie care ar putea beneficia din upgrade-ul la TRC. n general totui, se pare c pacienii care ar putea beneficia sunt aceia care
timpuriu sau tardiv dup pacing-ul permanent
convenional de VD au o deteriorare a funciei
VS (i.e. reducerea semnificativ a FEVS <35%),
simptome relevante aggravate de IC i spitalizri
pentru IC, n couda unei terapii medicamentoase optime. Datorit lipsei de evidene de nalt
calitate, indicaia de upgrade la TRC rmne n
mare parte individual.
Upgrade-ul tardiv dup apariia IC pare s asigure un beneficiu similar implantului de novo la
pacienii cu funcie cardiac iniial prezervat.

Indicaii de terapie de resincronizare cardiac prin upgrade sau de novo la pacienii cu indicaii de pacemaker convenional i insuficien cardiac
Nivelulb
Ref.c
Recomandri
Clasaa
1) Upgrade de la PM convenional la ICD. TRC este indicat la pacienii cu IC i FEVS 35% i procent mare de pacing ventricular care rmn n clas
I
B
47, 108-122
funcional NYHA III sau IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical adecvatc.
2) Terapia de resincronizare cardiac de novo. TRC ar trebui luat n considerare la pacienii cu IC, FE redus i la care se ateapt un procent ridicat de
IIa
B
123-130
pacing ventricular pentru a reduce riscul de agravare a IC.
TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; ICD = cardioverter defibrilator implantabil; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; PM = pacemaker; NYHA = New York Heart Association.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c n general pacienii nu ar trebui s fie implantai n cursul internrii pentru IC acut decompensat. La astfel de pacieni, tratamentul medical indicat de ghid
ar trebui optimizat iar pacientul revzut n policlinicdup stabilizare. Se tie ns c acest lucru nu este ntotdeauna posibil.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Tabelul 16: Probabilitatea tratamentului optim la pacienii cu disfuncie de ventricul stng (dintr-o metaanliz a 12 trialuri controlate i randomizate)131
Toate studiile
IC clasa III sau IV NYHA
Terapie
Probabilitatea tratamentului
Probabilitatea tratamentului
Mortalitatea total (%)
Mortalitatea total (%)
optim
optim
Medical
14.0
0
13.7
0
TRC
10.3
0.14
10.5
0.27
ICD
10.6
0.10
12.2
0.08
TRC + ICD
9.1
0.75
9.7
0.62
TRC = terapie de resincronizare cardiac; IC = insuficien cardiac; ICD = defibrilator/cardioverter implantabil; NYHA = New York Heart Association.

Astfel, o strategie de pacing convenional antibradicardic iniial, cu upgrade ulterior n caz de


agravare a simptomelor pare rezonabil.
La pacienii luai n calcul pentru implantul de
novo, este important de apreciat n ce grad tabloul
clinic este secundar bradiaritmiilor subiacente
mai degrab dect disfunciei de VS. Acest lucru
este adesea greu de apreciat.
n cadrul procesului decizional ntre TRC prin
upgrade i TRC de novo n loc de pacing convenional de VD, medicii ar trebui s ia n calcul rata
adugat de complicaii aferent unui sistem biventricular mai complex, durata mai scurt a
bateriei n cazul aparatelor de TRC i deci nevoia
de nlocuire mai precoce a generatorului de puls,
precum i costurile adiionale. Vezi de asemenea
seciunea 5, Complicaii.

3.5 Suportul de defibrilare/cardioversie la


pacienii cu indicaie de terapie de resincronizare
cardiac
3.5.1 Beneficiul adugrii terapiei de
resincronizare cardiac la pacienii cu indicaie
de defibrilator/cardioverter implantabil
(Recomandarea 1)
Cinci trialuri mari randomizate au comparat efectele CRT-D cu ICD izolat i au artat un avantaj pentru
CRT-D n termeni de supravieuire, morbiditate i reducerea simptomatologiei50,53,54,60,62. Astfel, cnd un ICD
este recomandat n prevenia secundar sau primar a
morii subite, conform cu ghidurile actuale la care ne
referimw69, este recomandat adugarea de TRC pentru
ameliorarea simptomelor, toleranei la efort i funciei
cardiace i pentru a reduce spitalizrile la pacienii cu
IC cronic simptomatici aflai sub terapie medicamentoas optim, cu FEVS 35% i cu BRS complet, conform cu recomandrile raportate la seciunile 3.2 i 3.3
ale acestor Ghiduri.

3.5.2 Beneficiul adugrii suportului pentru


defibrilare/cardioversie la pacienii cu
indicaie de terapie de resincronizare cardiac
(Recomandarea 2)
Dei motivul teoretic pentru adugarea unui ICD la
CRT este clar pentru a reduce riscul de moarte aritmic beneficiul pe supravieuire al CRT-D n raport
cu CRT-P este nc un subiect de discuie, majoritar datorit faptului c nu au fost gndite trialuri controlate i
randomizate care s compare aceste tratamente.
COMPANION a avut trei brae de studio terapie
medicamentoas optim, CRT-P i CRT-D ns nu
a fost astfel gndit nct s compare CRT-D cu CRTP55. Numai CRT-D a fost asociat cu o scdere semnificativ a mortalitii la 1 an, n comparaie cu terapia
medicamentoas optim (P = 0.003), n timp ce reducerea riscului relative de 24% din braul de CRT-P nu a
fost dect marginal semnificativ statistic (P = 0.059).
Moartea cardiac subit a fost semnificativ redus doar
de ctre CRT-D, n comparaie cu terapie medicamentoas optim, pe perioada a 16 luni de urmrire. Studiil
care au comparat CRT-P cu terapia medicamentoas
optim, nu au artat o reducere a riscului de moarte
cardiac subit sub CRT-P52,56. CARE-HF, care a avut o
perioad de urmrire de 29 de luni, a fost primul studio
care a artat o reducere a mortalitii totale prin TRC,
n comparaie cu controlul, ns fr scderea semnificativ a riscului de moarte subit cardiac56. Totui, n
extensia studiului, pe o perioad de urmrire de 37.4
luni46, a existat o reducere semnificativ cu 5.6% a riscului absolut de moarte subit. Rezultate implic faptul
c, dei riscul de deces prin IC este sczut instantaneu
de TRC, reducerea riscului de moarte subit cardiac
(MSC) evolueaz ntr-un ritm mult mai lent. Este foarte probabil ca reducerea riscului de MSC prin CRT s
fie direct proporional cu gradul de revers-remodelare.
ntr-o metaanaliz recent57, care a cuprins practice
toate trialurile publicate despre TRC, sa observant c
beneficiul pe mortalitate al TRC a derivate majoritar
din reducerea mortalitii prin IC. Totui, grupurile de

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

TRC i respective de control nu au diferit semnificativ prin riscul lor de moarte subit (12 trialuri, 175 de
evenimente la 3592 de pacieni; RR 1.04; 95% CI 0.771.41). O alt metaanaliz131, efectuat folosind abordare
Bayesian, care a inclus 12 studii (ns nu REVERSE,
MADIT-CRT sau RAFT) a cuprins 8307 pacieni i
1636 evenimente, i nu a reuit s demonstreze superioritatea CRT-D n raport cu CRT-P. Abordarea Bayesian modeleaz efecte multivariate pentru trialuri multi-grup oferind astfel o calitate metodologic superioar n raport cu metaanalizele precedente. Combinarea
terapiilor prin CRT i ICD a redus numrul de decese
cu o treime, n comparaie cu terapia medicamentoas
izolat [OR 0.57; 95% CI 0.40-0.80], ns nu a ameliorat
suplimentar supravieuirea n comparaie cu terapiile
de ICD (OR 0.82; 95% CI 0.57-1.18) sau CRT (OR 0.85;
95% CI 0.60-1.22) izolate. n concluzie, evidenele din
trialuri controlate i randomizate sunt prea puine pentru a susine superioritatea combinrii CRT i ICD n
raport cu CRT izolat. Totui, analiza Bayesian, bazat
pe o analiz extrapolat, sugereaz c este probabil ca
terapia combinat s fie cea mai bun opiune (probabilitate de 75% n analiz) (Tabelul 16).
Selectarea terapiei de resincronizare cardiac cu suport de defibrilare sau a terapiei de resincronizare cardiac strict cu support de pacemaker
Exist motive pentru implantarea preferenial de
CRT-D-uri la pacienii asimptomatici sau puin simptomatici. Pacienii n clas NYHA I-II sunt mai tineri,
au mai puine comorbiditi i au o proporie mai mare
de mori subite cardiace vs. mori non-subite cardiace.
n trialul Sudden Cardiac Detah in Heart Failure (SCDHeFT)w165, o analiz de subgrup a artat un beneficiu

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

mai mare al ICD la pacienii clas NYHA II dect la


cei n clas NYHA III. Reducerea relativ semnificativ
de 46% a mortalitii totale pentru grupul de ICD ca
i prevenie primar a fost izolat la nivelul pacienilor
aflai n clas NYHA II (reprezentnd 70% din pacieni) i nu a putut fi demonstrat i la pacienii aflai
n clas NYHA III. Beneficiul posibil pe supravieuire
conferit de CRT-D n clasele NYHA I-II trebuie cntrit n raport cu riscul complicaiilor legate de implantul de ICD, n special malfunia de sond i ocurile
inadecvatew166,w167. Pentru pacienii aflai n IC terminal trebuie evaluat situaia individual a pacientului
atunci cnd se ia n calcul CRT-D. n studiul COMPANION, 217 din 1520 de pacieni erau n clas NYHA
IV la momentul iniialw110. Att CRT-D ct i CRT-P au
ameliorat endpoint-ul primar de timp pn la deces de
orice cauz i spitalizrile de toate cauzele. n braele
de terapie medicamentoas, CRT-P i CRT-D, de-a lungul a 2 ani au murit subit cardiac 25, 16 i respective
9% din pacieni. Timpul pn la decesul subit cardiac
a fost prelungit strict prin CRT-D (P = 0.039) ns nu
a diferit semnificativ ntre braele de CRT-P i CRT-D
(P = 0.07). Astfel, CRT-D este benefic n toate stadiile
bolii, dar beneficiul pare relativ mic n IC terminal, n
care motivul principal al alegerii unui anumit device
este legat de ameliorarea calitii vieii i reducerea spitalizrilor pentru IC i a deceselor.
n trialul MADIT-II, stratificarea riscului pentru
prevenia primar prin ICD la pacienii ischemici a indicat cinci factori clinici predictive ai mortalitii totale
n grupul de control, acetia fiind astfel i predictor au
unui potenial beneficiu redus din ICD. Acetia au fost
clasa NYHA II, vrsta 70 de ani, BUN 26 mg/dl,
QRS 120 ms i FiAw168. S-a raportat recent beneficiul

Indicaii de cardioverter defibrilator implatabil concomitent (terapia de resincronizare cardiac i defibrilator)


Recomandri
Clasaa
Cnd se are n plan implantul unui ICDd, se recomand un aparat de tip CRT acolo unde este indicat.
I
Cnd se are n plan implantului unui aparat de tip CRT, implantarea unui aparat de tip CRT-D ar trebui luat n calcul la pacienii cu anumite
situaii clinice (listate n Tabelul 17 n ghidul complet).

Nivelulb

IIa

A
B

Ref.c
50,53,54,60,62 (vezi de asemenea
seciunile 3.2 i 3.3)
46,55,57,131

CRT = terapie de resincronizare cardiac; CRT-D = CRT i defibrilator; CRT-P = CRT i pacemaker; ICD = cardioverter defibrilator implantabil.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c Referin(e) ce susin(e) recomandarea(rile). d Conform ghidurilor actuale de ICD, vezi addenda la Ghidurile de pe web, referina w69.

Tabelul 17: Orientare clinic pentru alegerea terapiei de resincronizare cardiac cu pacemaker sau terapiei de resincronizare cardiac cu defibrilator
n profilaxia primar
Factori n favoarea CRT-P
Factori n favoarea CRT-D
Insuficien cardiac avansat
Sperana de via >1 an
Insuficien renal sever sau dializ
Insuficien cardiac stabil, NYHA II
Alte comorbiditi majore
Boal cardiac ischemic (scor de risc MADIT mic sau intermediar)
Fragilitate
Lipsa comorbiditilor
Caexie
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac i defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac i pacemaker; MADIT = Multicenter Automatic Defibrillator Trial; NYHA = New York Heart Association

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

din ICD la 8 aniw169. Pacienii cu risc mic (0 factori de


risc) i intermediari (1-2 factori de risc) au demonstrate o probabilitate de supravieuire semnificativ mai
mare la urmrire pe 8 ani atunci cnd au fost tratai
prin ICD, n comparaie cu terapia non-ICD (75 vs.
58%; P = 0.004 i respectiv 47 vs. 31%; P = 0.001). Prin
contrast, la pacienii cu risc nalt (3 sau mai muli factori de risc) nu a existat o diferen semnificativ n supravieuirea la 8 ani ntre subgrupurile de ICD i nonICD (19 vs. 17%).
Cost-eficiena CRT-P sau CRT-D n comparaie cu
terapia medicamentoas optim a fost evluat n multiple studii, lund n considerare diferite orizonturi de
timp i folosind diferite presupuneri/contexte de modelarew170. Pe perioada ntregii viei i n comparaie
cu terapia medicamentoas optim, CRT-D este nc
o terapie cost-eficient, sub pragul de 50000$ per quality-adjusted life year (QALY) n SUAw170. Analize extinse ale cost-eficienei au fost effectuate n trialurile
COMPANION i CARE-HFw171,w172. n COMPANION,
datele intention-to-treat au fost modelate pentru a estima cost-eficiena CRT-D i CRT-P n comparaie cu
terapia medicamentoas optim n raport cu o durat
a episodului de tratament de 7 ani. Pe o perioad de
urmrire de 2 ani, costurile spitalizrilor au fost reduse
cu 29% i 37% pentru CRT-D i respective CRT-P. Pe
baza unei analize ce ia n calcul un timp de tratament
de 7 ani, cost-eficiena aditiv per an de via ctigat
a fost de 46700$ pentru CRT-D i respectiv 28100$
pentru CRT-P. Mai mult, costurile additive per QALY
pentru CRT-D i CRT-P au fost de 43000$ i respective
19600$. n trialul CARE-HF, pe perioada unei urmriri
medii de 29,4 luni, analiza cost-eficienei a demonstrate c n comparaie cu terapia medicamentoas, CRT-P
a fost asociat cu o cost-eficien aditiv de 19319 per
QALY ctigat i de 43596 per an de via ctigat.
Trialul REVERSE ofer date asupra cost-eficienei la
pacienii aflai n clasele funcionale NYHA I-IIw173. n
baza datelor de la 262 de pacieni din cohort european a acestui trial, analiza a demonstrate c TRC este o
terapie cost-eficient la pacienii cu simptome uoare
de IC, artnd o cost-eficien aditiv de 14278 per
QALY ctigat.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Perspective clinice:
Evidenele din trialurile controlate i randomizate sunt insuficiente pentru a demonstrate superioritatea combinrii CRT i ICD n comparaie
cu CRT izolat. Datorit potenialului beneficiu
suplimentar pe supravieuire ale CRT-D n
comparaie cu CRT-P, opinia prevalent printre
membrii acestui grup de lucru este n favoarea
superioritii CRT-D n termeni de mortalitate
total i moarte subit cardiac. Totui, este nevoie de evidene din trialuri nainte ca un nou
tratament s fie utilizat de rutin. n absena superioritii demonstrate de trialuri i a beneficiului mic pe supravieuire, acest grup de lucru
este de prere c nu se pot compune recomandri
stricte, i prefer s ofere mai degrab un ghidaj
referitor la selectarea pacienilor pentru CRT-D
sau CRT-P, n baza situaiei clinice de ansamblu,
a complicaiilor legate de aparat i a costului (Tabelele 17 i 18).

4. INDICAII DE PACING N SITUAII SPECIALE


4.1 Pacing-ul n infarctul miocardic acut
Incidena blocului AV nou-debutat la pacienii cu
infarct cu supradenivelare de segment ST a sczut n
era reperfuziei de la 5-7% n era terapiei trombolitice
la 3.2% n era interveniilor percutane primare132,w174w179
. Blocul AV de grad nalt, asociat cu infarctul de perete inferior, este localizat suprahissian la 90% dintre
pacieniw180,w181. Blocul AV de grad nalt asociat cu infarctul de perete anterior este mai adesea localizat sub
nodul AVw181. Blocul AV ce complicat infarctul miocardic acut cel mai adesea se rezolv de la sine spontan
n cteva zile sau sptmni133-136, numai 9% din aceti
pacieni necesitnd pacing permanent132. Pacienii cu
bloc AV au o mortalitatea intraspitaliceasc i la 30 de
zile mai mare dect cei cu conducere AV conservat,
indiferent de localizarea infarctului133. Totui la 30 de
zile dup infarct, procentele de mortalitate la pacienii
cu i fr bloc AV sunt egale, indicnd faptul c ambele grupuri de pacieni au acelai prognostic pe termen
lung132.

Tabelul 18: Rezultate comparative ale terapiei de resincronizare cardiac cu defibrilator vs. terapiei de resincronizare cardiac cu pacemaker n
prevenia primar
CRT-D
CRT-P
Reducerea mortalitii
Nivel similar de eviden dar CRT-D uor superior
Nivel similar de eviden dar CRT-P uor inferior
Complicaii
Mai multe
Mai puine
Costuri
Mai ridicate
Mai sczute
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac i defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac i pacemaker.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Indicaii de pacing permanent


Recomandri
1) n situaia rar n care blocul AV devine permanent, pacingul cardiac este indicat cu aceleai recomandri ca n seciunea 2.1.
2) Pacingul cardiac nu este indicat dup rezoluia blocului AV de grad nalt sau complet ce complic faza acut a infarctului miocardic.

Clasaa
I
III

Nivelulb
C
B

Ref.c
132-136

AV = atrioventricular; a Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c Referin(e) ce susin(e) recomandarea(rile).

Tulburrile de conducere intraventricular apar mai


frecvent n cazul infarctelor anterioare sau anteroseptale ca i rezultat al vascularizaiei caracteristicew177,w182.
Pacienii cu bloc AV ce complic infarctul anterior i
aceia cu tulburri de conducere intraventriculare noudebutate, au o mortalitate extreme de ridicat (de pn
la 80%) datorit necrozei miocardice extensivew182.
Chiar dac blocurile AV tranzitorii de grad II tip Mobitz 2 i de grad III, asociate cu BRS nou-debutat au
fost istoric considerate indicaii de pacing cardiac
chiar i n absena documentrii apariiei tardive a blocului AV nu exist evidene ale beneficiului acestei
strategii135,w183.
Perspective clinice:
Blocul AV ce complica infarctul miocardic acut
cel mai adesea se rezolv de la sine spontan n
2-7 zile. Pacing-ul cardiac permanent nu influeneaz prognosticul acestor pacieni i astfel nu
este recomandat.
La pacienii cu infarct miocardic anterior, complicat cu BRS nou-debutat i bloc AV tranzitor,
mortalitatea pe termen scurt i lung este nalt
indiferent de pacing-ul permanent. Nu exist
evidene c pacing-ul cardiac amelioreaz situaia. Din moment ce aceti pacieni adesea au IC
i disfuncie sistolic sever, este opinia acestui
grup de lucru c pare mai degrab potrivit evaluarea indicaiei de CRT-D, dect evaluarea pentru pacing antibradicardic convenional (vezi
seciunea 3.1).
4.2 Pacing dup chirurgia cardiac, implantarea
de valv aortic transcateter i transplantul
cardiac
Bradi aritmiile nu sunt neobinuite dup chirurgia cardiac, implantarea de valv aortic transcateter
(TAVI) i transplantul cardiac. Unele bradiaritmii sunt
tranzitorii i se rezolv n primele zile post-chirurgical,
altele persist iar pacing-ul permanent trebuie s fie luat
n calcul cu aceleai recomandri ca i pentru pacienii
neoperai. ntrebarea clinic important n managementul bradiaritmiilor post-operatorii este legat de durata
rezonabil de timp pentru a permite recuperarea conducerii AV sau a funciei nodului sinoatrial dup chi-

rurgie nainte a decide implantul unui pacemaker permanent.


Chirurgia cardiac
Blocul AV apare n 1-4% din cazuri dup chirurgia
cardiac, la aproximativ 8% dup procedure valvulare
repetate i la 20-24% din interveniile pentru stenoz
aortic calcificat sau nlocuire de valv tricuspidw184w188
. Disfuncia de nod sinusal se poate produce dup
by-pass-ul aorto-coronarian, atriotomia lateral dreapt sau alte aborduri transseptal suprioare ale valvei
mitralew185,w186. n practica clinic, o perioad de observare de 5-7 zile este de regul aplicat nainte de implantarea unui pacemaker permanentw185, pentru a permite
regresia bradiaritmiilor tranzitorii. Totui recuperarea
se poate produce i mai trziu. n timpul urmririi sunt
stimulo-dependeni cam 30-40% din cei implantai
pentru disfuncie de nod-sinusal i ntre 65 i 100%
dintre cei implantai pentru bloc AVw185,w189. n caz de
bloc AV complet care se produce n primele 24 de ore
dup chirurgia de valv aortic sau mitral i persist
peste 48 de ore, rezoluia n urmtoarele una sau dou
sptmni este improbabil i implantarea mai precoce
a unui pacemaker poate fi luat n calcul pentru a reduce perioada intraspitaliceasc post-operatoriew190,w191.
Aceeai abordare pare rezonabil pentru blocul AV cu
ritm de scpare lentw185.
Implantarea de valv aortic transcateter
ntr-o analiz sistematicw192, ce a inclus serii retrospective i registre, inclusiv 2037 de pacieni din Europa
i America de Nord, incidena media a implanturilor
de pacemaker secundar TAVI a fost de 14.2% (plaja
0-34%; mediana 9.7%): a fost de 20.8% (plaja 9.3-30.0%)
n cinci studii folosind proteza CoreValve i 5.4% (plaja 0-10.1%) n ase studii cu proteza Edwards-Sapien.
ntr-un registru multicentricw193, o treime din pacienii ce urmau procedure de implantare de valv aortic
transcutan de tip CoreValve au necesitat un pacemaker
n primele 30 de zile. n majoritatea cazurilor pacemaker-ul a fost implantat n primele 5 zile i, n trei din opt
studii, n primele 24 de ore. Exist puine evidene ale
recuperrii secundare blocului AV completw192. Blocul
major de ramur stng nou aprut i persistent este o

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Pacingul dup chirurgia cardiac, implantarea de valv aortic transcateter i transplantul cardiac
Recomandri
1) Blocul AV de grad nalt sau complet dup chirurgia cardiac i TAVI. O perioad de observare clinic de pn la 7 zile este indicat pentru a evalua dac tulburarea de ritm este tranzitorie i se rezolv. Totui, n situaia unui bloc AV complet cu ritm de scpare lent aceast perioad de obsevare poate fi scurtat ntruct rezoluia este
improbabil.
2) Disfuncia de nod sinusal dup chirurgia cardiac i transplantul cardiac. O perioad de observare de la 5 zile pn la cteva sptmni este indicat pentru a
evalua dac tulburarea de ritm se rezolv.
3) Incompetena cronotrop dup transplantul cardiac. Pacingul cardiac ar trebui luat n calcul n situaia incompetenei cronotrope ce afecteaz calitatea vieii tardiv n
cursul perioadei post-transplant.
a

Clasaa

Nivelulb

IIa

Clasa de recomandare; Nivelul de eviden.


b

descoperire uzual secundar TAVI, ns semnificaia


acestui fapt i urmrirea necesar rmn neclarew192.
Predictorii independeni ai necesitii de pacemaker
secundar TAVI include utilizarea de proteze CoreValve
i dovada unei disfuncii a sistemului de conducere, fie
BRD preexistent sau bloc AV la momentul TAVI. Dei
pacienii TAVI cu indicaie convenional de pacing
antibradicardic ntrunesc de regul criteriile pacienilor candidai la TRC (vezi seciunea 4.3.2), exist experien limitat cu TRC la pacienii TAVI.
Transplantul de cord
Disfuncia de nod sinusal este uzual i duce la
implantarea de pacemaker permanent la 8% din pacieniw185. Cauzele posibile de disfuncie de nod sinusal include traumatismul chirurgical, afectarea arterei
nodului sinusal sau ischemia i timpii operatori ischemici prelungiiw194,w195. Blocul AV este mai puin usual
i este proabil legat de prezervarea inadecvat a inimii
de la donator w185,w195,w196. Incompetena cronotrop este
ntotdeauna prezent secundar transplantului cardiac
standard ortotopic, ca i rezultat al pierderii controlului
autonom. Avnd n vedere c funcia nodului sinusal
i cea a nodului AV se amelioreaz n primele cteva
sptmni dup transplant, o perioad de observare
nainte de implantul de pacemaker ar putea permite
ameliorarea spontan a bradicardieiw197. Exist un consens general cum c pacienii la care bradicardia simptomatic persist dup a treia sptmn post-operator
necesit implantare de pacemaker. Modurile DDDR cu
pacing ventricular minimalizat sau AAIR n cazul conducerii AV intact sunt recomandatew195.
Perspective clinice:
Dac bradicardia semnificativ nu se remite n
perioada de observare sugerat dup chirurgia
cardiac, TAVI sau transplantul de cord, pacingul cardiac permanent este indicat cu aceleai recomandri ca i la seciunea 2.2. Totui, n cazul
blocului AV de grad nalt sau complet cu ritm de
scpare lent, aceast perioad de observare poate

s fie scurtat ntruct rezoluia este improbabil.


Pentru pacienii transplantai cu disfuncie de
nod sinusal, perioada de observare ar putea fi de
mai multe sptmni.
4.3 Pacing-ul i terapie de resincronizare cardiac
la copii i boala cardiac congenital
n ciuda multiplelor similitudini ale indicaiilor de
pacing la tineri i la aduli, multe diferene justific
scrierea unui capitol separate, dedicate. Din moment
ce copii urmeaz s fie stimulai pe ntreaga durat a
vieii, sunt predispui la o inciden mai mare a efectelor adverse pe termen-lung i sunt la risc nalt s dezvolte consecine adverse ale pacing-ului cardiac ntr-o
locaie non-optimal. Datorit unei dimensiuni corporale reduse, prezenei unui defect congenital cu unt
dreapta-stnga sau absenei post-operatorii a accesului
transvenos ctre camera int, copii adesea necesit s
fie stimulai permanent prin abord epicardicw198-w200.
Nivelurile mai nalte de activitate ale copiilor duc la un
nivel de stress mechanic ridicat asupra componentelor
sistemului de pacing iar dezvoltarea fizic determin o
inciden mai mare a depoziionrilor sau fracturilor
de sond n timpul urmririi. Exist ngrijorri referitoare la comportamentul pe termen lung al sondelor
endocardice la copii, lund n calcul incidena ridicat
a abandonului de sonde, potenialelor injurii valvulare i a nsilrii vascularew201-w203. Sondele endocardice
sunt contra-indicate la pacienii cu unt dreapta-stnga
datorit riscului de trombembolie sistemicw200. Astfel,
la pacienii tineri, pare preferabil amnarea pacingului endocardic pentru minimalizarea riscului asociat cu prezena a multiple sonde intracardiace. Atunci
cnd se poate n timpul interveniilor chirurgicale, ar
trebui ncercat stimularea fie a ventriculului stng, fie
a celui sistemicw204, dei sunt necesarea studii care s
investigheze rezultatea pacing-ului cronic la nivelul VS
sau al ventriculului sistemic.
Blocul AV congenital
Decizia de a implanta un pacemaker permanent la
pacienii ce sufer de bloc AV congenital este puter-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

nic influenat de cunoaterea faptului c (i) sincopele Adam-Stokes i IC pot aprea la copii, adolesceni
sau aduli de orice vrst i (ii) prima manifestarea a
blocului AV congenital poate fi MSC, fr simptome
prodromale i n absena manifestrilor bolii cardiace
subiacentew205-w207. Astfel, orice amnare nenecesar a
pacing-ului permanent crete riscul de remodelare cardiac i MSC.
Indicaii de pacing cardiac (Recomandrile 1 i 2)
Apariia de sincope sau pre-sincope, IC sau incompeten cronotrop ce limiteaz nivelul de activitate
fizic justific implantarea unui pacemakerw205-w209. Pacienii care se prezint cu disfuncie de ventricul sunt
de asemenea candidai la pacing permanent care dac
este instituit nainte de debutul simptomelor probabil
va prezerva funcia cardiacw208,w210. Pacing-ul profilactic este indicat la pacienii asimptomatici care sunt la
risc de sincop sau MSC anunate de bradicardie, pauze mai lungi de 3 ori dect lungimea de ciclu din timpul ritmului de scpare ventricular, un complex QRS
larg, un interval QT alungit sau o ectopie ventricular
complexw209-w211. Un subset de pacieni stimulaie pentru bloc AV congenital izolat dezvolt o cardiomiopatie
dilatativ ce necesit supraveghere atent pe termen
lung a funciilor sistemului de stimulare precum i a
ventriculelorw212-w215.
Chiar i cu o calitate modest a evidenelor, exist un
consens puternic potrivit cruia pacienii cu bloc AV
de grad III sau grad II tip Mobitz 2 trebuie s primeasc
terapie prin pacing permanent dac sunt simptomatici
sau dac au factori de risc. La pacienii asimptomatici
i fr factori de risc, exist o divergen de opinie n
raport cu beneficiul pacing-ului cardiac.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Blocul atrioventricular postoperator


La pacienii cu boal cardiac congenital, blocul
AV post-operator complic 1-3% din interveniile chirurgicalew216. Riscul este cel mai mare pentru repararea
chirurgical a defectelor septale ventriculare. Rezoluia
spontan a unui bloc AV complet n perioada timpurie
post-operatorie se poate produce, de regul n primele 10 zile dup operaie137-141. Prognosticul pacienilor
a cror conducere AV se normalizeaz este favorabil.
Prin contrast, prognosticul pacienilor non-stimulai
este foarte prost. ntr-o metaanaliz mare, blocul bifascicular residual care a persistat dup dispariia blocului
complet tranzitor post-chirurgical a fost asociat cu o
inciden nalt a recurenelor tardive ale blocului AV
sau MSC (29%)138. Determinarea intervalului HV postoperator ar putea ajuta la aprecierea riscului de bloc
AV cu debut tardiv la pacienii cu tulburri reziduale
de conducere (interval PR lung, bloc bifascicular)w217.
Indicaii de pacing cardiac (Recomandrile 3 i 4)
Exist evidene modeste i un consens puternic cum
c pacienii cu blocuri AV persistente de grad II sau III
trebuie s primeasc terapie prin pacing cardiac permanent. Evidena este modest i consensul slab pentru pacienii care au bloc bifascicular persistent (cu sau
fr alungire de interval PR) asociat blocului AV tranzitor sau la cei cu interval PR prelungit permanent.
Boala de nod sinusal i sindromul bradicardie-tahicardie
La copii, disfuncia de nod sinusal poate precede
sau succede chirurgia cardiac reparatorie ce implic
atriile, dei este de asemenea observat la pacienii tratai cu droguri antiaritmice i la cei cu un cord altfel
normalw218,w219. Contrar blocului AV, disfuncia de nod
sinusal nu este asociat cu o mortalitate ridicat.

Indicaii de terapie prin pacing la pacienii pediatrici i boala cardiac congenital


Recomadri
1) Blocul AV congenital. Pacingul este indicat n blocul AV de grad nalt i complet la pacienii simptomatici i la pacienii asimptomatici care au oricare dintre
urmtorii factori de risc: disfuncie ventricular, interval QT alungit, ectopii ventriculare complexe, ritm de scpare cu QRS larg, alur ventricular <50 bpm,
pauze ventriculare > de trei ori dect lungimea de ciclu a ritmului de baz.
2) Blocul AV congenital. Pacingul poate fi luat n calcul la pacienii asimptomatici cu bloc AV de grad nalt i complet n absena factorilor de risc de mai sus.
3) Blocul AV postoperator n boala congenital. Pacingul permanent este indicat pentru blocul AV de grad nalt sau complet postoperatpr ce persist >10
zile.
4) Blocul AV postoperator n boala cardiac congenital. Pacingul permanent ar trebui luat n calcul n situaia blocului bifascicular (cu sau fr alungire
de PR) persistent, asimptomatic, asociat cu bloc AV complet tranzitor.
5) Boala de nod sinusal. Pacingul permanent este indicat pentru disfuncia de nod sinusal permanent, inclusiv sindromul bradi-tahi, atunci cnd se consider
c exist o corelaie ntre simptome i bradicardie.
6) Boala de nod sinusal. Pacingul permanent poate fi util pentru aluri ventriculare de repaus de <40 bpm sau pauze ventriculare de >3 sec.

Clasaa

Nivelulb

Ref.c

IIb

137-141

IIa

IIb

AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.
c
Referin(e) ce susin(e) recomandarea(rile).

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Indicaii de pacing cardiac (Recomandrile 5 i 6)


Apariia bolii de nod sinusal justific implantarea
unui pacemaker dac au fost excluse cauze extrinseci
dup o examinare extensivw220,w221. Incompetena cronotrop a fost corelat cu dezvoltarea tardiv a flutterului atrial post-operatorw222. Pacing-ul care restabilete
competena cronotrop ar putea preveni flutter-ul atrial post-operator i poate reduce intolerana la effort, n
special tardiv dup procedurile Mustard, Senning sau
Fontan. Pacing-ul poate fi folosit de asemenea pentru
a trata IC congestiv sau fatigabilitatea i pentru a preveni dezvoltarea aritmiilor supraventricularew223,w224.
Evidenele beneficiului lipsesc pentru pacienii tineri,
asimptomatici, cu o frecven cardiac <40 bpm sau
pauze >3 secw218-w221.
Exist evidene suficiente i un consens larg cum c
pacing-ul cardiac este benefic n boala de nod sinusal
simptomatic. Evidenele sunt modeste i consensul
slab pentru pacienii care au forme mai puin severe de
boal de nod sinusal.
Terapia de resincronizare cardiac n boala cardiac
congenital
Evidenele beneficiului din CRT sunt limitate la raportri de cazuri, analize retrospective ale unor populaii heterogene, mici trialuri de tip crossover conduse
n perioada imediat post-operatorie i opinii de experiw204,w225-w228. n mod particular, un subset de pacieni stimulai n VD pentru bloc AV congenital izolat
dezvolt o cardiomiopatie dilatativ. La aceti pacieni, stimularea monosite de VS este n mod particular atrgtoare pentru copii i aduli tineri. Un studiu
european multicentric recent a artat c pe o perioad de urmrire medie de 5.4 ani, pacing-ul din tractul
de ejecie al VD/peretele liber al VD a Indus o scdere
semnificativ a funciei VS, n timp ce stimularea de la
apexul VS/peretele mid-lateral al VS a fost asociat cu
o funcie a VS prezervatw229. n scopul stimulrii monosite de VS, pot fi folosite att implantarea epicardic
ct i cea via sinusul coronar (Figura Web 12). Totui
nu exist suficient de multe evidene iar acest grup de
lucru nu poate formula recomandri specifice.
Perspective clinice:
O evaluarea individual a beneficiilor vs. potenialelor complicaii ale implantrii de pacemaker
este recomandat la copii, lund n considerare
anatomia cardiac i venoas, mrimea pacientului i expectativul de cretere.
Decizia de a implanta un pacemaker la copii este
luat n colaborare cu cardiologii pediatri i ar

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

trebui de preferat efectuat ntr-un centru specializat.


Pacing-ul monosite de VS, n loc de pacing-ul de
VD, este un mod atrgtor de pacing n vederea
conservrii funciei cardiace, ns necesit evidene suplimentare.

4.4 Pacing-ul n cardiomiopatie hipertrofic


Bradiaritmiile
Blocul atrioventricular nu este comun n cardiomiopatia hipertrofic (CMH), dar n context, poate
sugera etiologii specifice (de exemplu, mutaiile genei
PRKAG2, boala Anderson-Fabry i amiloidoza). Blocul atrioventricular la pacienii cu CMH ar trebui tratat
n concordan cu recomandrile generale ale acestui
Ghid (vezi seciunea 2.1 i 2.2).
Incompetena cronotrop din timpul testului de
effort este mai comun la pacienii cu boal avansat
i este un determinant important al performanei de
efortw230,w231. Rolul pacing-ului pentru ameliorarea capacitii de efort n acest context nu a fost evaluat n
mod formal.
Tratamentul obstruciei de tract de ejecie al ventriculului stng (Recomandarea 1)
La pacienii cu simptome cauzate de obstrucia
tractului de ejecie al ventriculului stng, opiunile de
tratament includ droguri inotrop negative, chirurgia,
ablaia septal cu alcool i pacing-ul secvenial atrioventricular. Aproximativ 60-70% din pacieni se amelioreaz sub terapie medicamentoas izolat. Pentru
restul, chirurgia (miectomia septal) sau ablaia septal
cu alcool pot, n cazul pacienilor corect selectai i n
centre experimentate, s amelioreze statusul funcional
cu o mortalitate periprocedural similar ns cu o rat
mai mare de implantri de pacemakere permanente
secundar ablaiei cu alcoolw232-w234. Riscul de bloc AV
este cel mai mare la pacienii cu tulburri de conducere
preexistente i au existat preri n favoarea pacing-ul
permanent profilactic preprocedural142.
Pacing-ul apical izolat de VD a fost de asemenea
propus ca i terapie pentru CMH. Pacing-ul creeaz
o preexcitare a apexului VD, fapt ce schimb ordinea
contraciei ventriculare i creaz o dissincronie regional. Rezultatul este activarea tardiv a potiunii bazele a
septului i o contractilitate sczut a VS, fapt ce reduce
micarea anterioar sistolic a valvei mitrale i severitatea obstruciei tractului de ejecie al VSw235. Preexcitatea
apexului VD este obinut prin pacing DDD cu interval AV scurt. Intervalul SAV trebuie s fie mai scurt

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

dect intervalul PR spontan pentru a obine pacing de


VD. Totui intervalele scurte pot interfera cu golirea
atrial i pot induce o scdere a debitului cardiac143,w236.
Pentru a avea success, sunt necesarea interval AV suficient de scurte pentru a reduce gradientul dar suficient
de lungi pentru a pstra umplerea VS (msurat prin
ecocardiografie); n general acest lucru este obinut cu
un interval AV de repaus de 100 30 ms143. Un interval
AV dinamic poate fi de asemenea programat pentru a
asigura o captur ventricular complet la efort. Limita
superioar de frecven a aparatului ar trebui programat mai sus dect cea mai rapid frecven sinusal ce
se poate obine n timpul efortului, pentru a asigura un
pacing ventricular permanent chiar i n timpul efortului. La unii pacieni cu interval PR foarte scurte, ablaia
de nod AV a fost propus ca metod pentru obinerea
unui interval AV optim, dar acest lucru nu este recomandat n acest Ghidw237.
Reducerea gradienilor din tractul de ejecie i efectele inconstant asupra simptomelor i calitii vieii au
fost demonstrate n trei studii mici, randomizate, placebo-controlate de pacing DDD vs. AAI i n studii observaionale pe termen lung143-148. n general, magnitudinea reducerii gradientului este de asemenea mai mic
dect n cazul chirurgiei sau ablaiei septale cu alcool.
ntr-un trial, o analiz retrospectiv de subgrup a sugerat c pacienii mai n vrst (>65 de ani) vor beneficia
mai probabil.
n final, un numr semnificativ de pacieni cu CMH
primesc un ICD pentru prevenie primar sau secundar. Implantarea unui aparat bicameral i programarea n mod DDD cu interval AV scurt i adaptabil poate
ameliora obstrucia i poate preveni nevoia de procedure complementare i riscante precum chirurgia sau
ablaia cu alcool.
Exist suficiente evidene cum c pacing-ul peramanent AV secvenial cu interval AV scurt poate reduce
obstrucia din tractul de ejecia i poate ameliora simptomatologia la pacieni selectai care nu sunt potrivii
pentru sau nu iau n calcul terapiile invasive de reducie septal.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Terapie de resincronizare cardiac


Heterogenitatea regional a contraciei i relaxrii
este binecunoscut n CMH iar prezena dissincroniei a fost demonstrat ca fiind un marker de prognostic prostw238. Mai multe raportri de cazuri i un studiu
de tip cohort monocentric au sugerat c pacing-ul de
TRC a ameliorat simptomele de IC i, c la pacienii cu
CMH terminal, a fost asociat cu revers-remodelare la
nivelul atriului i ventriculului stngw239-w242. Studii mici
de tip cohort au examinat de asemenea TRC ca i tratament pentru obstrucia de tract de ejecie al VS, dar
superioritatea sa n raport cu pacing-ul convenional
de VD nu este stabilitw243,w244.
Perspective clinice:
n general pacienii cu simptome refractare la
terapie medicamentoas ce sunt cauzate de obstrucia tractului de ejecie al VS ar trebui luai n
calcul pentru chirurgie sau ablaie cu alcool.
La pacienii cu obstrucie a tractului de ejecie
al VS tratai prin pacemaker sau ICD bicameral,
programarea unui interval AV scurt este crucial.
Obiectivul este atingerea unei preexcitaii maxime a apexului VD fr compromiterea umplerii
diastolice a VS.
n absena obstruciei de tract de ejecie al VS,
blocul AV ce complic CMH ar trebui tratat n
concordan cu recomandrile generale ale acestui Ghid.
Pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie sistolic i simptome de IC. n absena trialurilor randomizate, TRC ar putea fi luat n calcul cel mult
n cazuri individuale unde exist unele evidene
pentru funcie ventricular afectat i dissincronie. (vezi seciunea 3.1).
4.5 Pacing-ul n boli rare
Bolile rare (cu prevalen n populaie de sub 1 la
2000) afecteaz 6-8% din populaia European. Unele,
precum sindromul de QT lung (LQTS) sau blocul AV
familial afecteaz strict cordul, n timp ce altele sunt
boli multisistem cu implicare cardiac variabil. O dis-

Indicaii de pacing cardiac la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic


Recomandri
1) Obstrucia de tract de ejecie de ventricul stng. Pacingul AV secvenial cu interval AV scurt poate fi luat n calcul la pacieni selectai cu obstrucie de
tract de VS de repaus sau inductibil i simptome refractare la tratamentul medicamentos, care:
a) Au contraindicaii de ablaie septal cu alcool sau miectomie septal sau
b) Sunt la risc nalt de a dezvolta bloc cardiac secundar ablaiei septale cu alcool sau miectomiei septale
2) Pentru pacienii la care exist o indicaie de ICD, un ICD bicameral ar trebui s fie luat n calcul.

Clasaa

Nivelulb

Ref.c

IIb

142-148

IIb
IIa

C
C

AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c Referin(e) ce susin(e) recomandarea(rile).

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

cuie complet a tuturor bolilor rare relevante pentru


cord depete scopul acestor Ghiduri ns unele boli
mai comun ntlnite ce cauzeaz aritmii clinic semnificatie sunt listate n Tabelul Web 19. Bradiaritmiile la
pacienii cu boli rare motenite ar trebui tratate conform recomandrilor acestui Ghid (vezi seciunile 2.1
i 2.2).
4.5.1 Sindromul de QT lung
Declanatorul celor mai multe episoade aritmice
amenintoare de via este o cretere brusc a activitii
simpatice, mediat de nervii simpatici cardiaci stngi.
Beta-blocantele sunt baza tratamentului medicamentos la pacienii cu LQTS1 i LQTS2 i dup cum arat
registrele ele reduc mortalitatea, chiar i la purttorii
asimptomatici ai mutaiilor. Cnd pacienii continu s
prezinte simptome n ciuda tratamentului betablocant,
ganglionectomia stelat stng sau implantul de ID ar
trebui luate n calculw245-w247. Unii pacieni cu LQTS au
aritmii ventriculare dependente de pauze, mai ales aceia cu LQTS3, la care aritmiile ventriculare se produc
adesea n perioada de repaus sau n timpul somnului.
n trecut, pacemakerele erau sugerate la pacienii cu
aritmii ventriculare dependente de pauze, ns datele
din mici serii observaionale sugereaz c pacing-ul reduce evenimentele sincopale dar nu previne moartea
subit cardiacw248-w250. Astfel, un ICD este preferabil la
pacienii simptomatici cu LQTS3 i aritmii ventriculare dependente de pauze. Copiii simptomatici ar putea
fi o excepiea, ntruct pacing-ul cu o doz complet
de betablocant poate amna nevoia de ICD. Algoritmii
de pacing la pacienii cu ICD pot de asemenea preveni
ocurile.
Rolul actual al terapiei prin pacing n LQTS este extreme de limitat. Un ICD (cu pacing-ul activat) este
preferabil la pacienii cu simptome non-responsive la
terapia cu betablocant sau cu aritmii ventriculare dependente de pauze conform ghidurilor actuale de ICD
la care ne referim.
4.5.2 Distrofiile musculare
Distrofiile musculare sunt un grup heterogen de boli
motenite, caracterizate topire muscular progresiv i
slbiciunew251-w254. Boala cardiac este o trstur obinuit a unora dintre distrofiile musculare.
Laminopatiile
Datele din mai multe seriiw255-w258, o metaanaliz i
un registru european multi-centric indic c boala cardiac cauzat de mutaii n gena lamin AC (LMNA) are
un prognostic prost, cu o mortalitate de 25% prin MSC
i IC progresiv pn la vrsta de 50 de aniw259,w260. Une

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

le serii sugereaz c dezvoltarea blocului AV este asociat cu rezultate proaste, ns terapia izolat de pacing
nu previne MSC.
Distrofia muscular Emery-Dreifuss
O trstur tipic a distrofiei musculare X-linkate
Emery-Dreifuss (EDMD) este paralizia atrial, determinat de nlocuirea miocardului atrial cu esut fibrosw261. Pacing-ul este indicat la prima apariie a bradiaritmiilor sau tulburrilor de conducere, n general nainte de vrsta de 30 de ani. Secundar implantrii unui
pacemaker, incidena MSC pare mic, dar riscul de
AVC rmne mare datorit paraliziei atriale i FiAw262.
Distrofia miotonic
n cord, distrofia miotonic de tip 1 (DM1) determin boal de conducere progresiv, aritmii ventriculare
i afectare sistolic. ntr-o analiz sistematic recent a
18 studii (1828 pacieni), extrasistolele ventriculare au
fost aritmia cea mai prevalent (14.6%) urmate de FiA
sau flutter atrial (5.0%) i tahicardiile ventriculare nesusinute (NSVT) (4.1%)w263,w264. Blocul AV de grad nti a fost raportat la 25-30% din pacieni iar durata QRS
>120 ms la 19.9%. Prevalena implanturilor de pacemaker sau ICD n 13 studii cross-section (n = 1234) a fost
de 4.1 i respectiv 1.1%. Probabilitatea de a primi un
pacemaker sau ICD a fost de 1.0 i 0.2% per an de urmrire, respective. MSC este responsabil de 33% din
decese. Mecanismul a fost presupus a fi boala de conducere progresiv, ns MSC la pacienii cu pacemaker
i tahicardii ventriculare (TV) spontane sau inductibile sugereaz c aritmiile ventriculare ar putea explica
unele cazuriw265,w266.
Dezvoltarea criteriilor de implantare de pacemaker
sau ICD este o provocare date fiind mrimea mic i
heterogenitatea studiilor de cohort publicate precum
i datorit efectului bolii neuromusculare progressive
asupra supravieuirii, fapt ce creeaz un factor de confuzie. Un numr de marker de risc clinici au fost propui printre care: vrsta la debutul simptomelor, severitatea implicrii musculare, numrul de trinucleotide
CTG repetate, aritmiile supraventriculare, tulburrile
de conducere AV, anomalii ale ECG-ului cu semnal
mediat i o turbulen redus a frecvenei cardiace.
w267-w271 Un studio mic a sugerat c alungirea intervalului HV (>70 ms) la studiul electrofiziologic (EPS)
invaziv este predictor de bloc AV completw268. ntr-un
mic studiu de msurri seriate invasive de interval
HV, evidenele de boal de conducere nou-instalat pe
ECG-ul de repaus sau pe ECG-ul cu semnal mediat au

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

fost associate cu alungirea conducerii infrahissienew267.


ntr-un registru retrospectiv mare, monocentric de 486
pacienii genetic confirmai cu boal de conducere (interval PR >200 ms i/sau durat QRS >100 ms)w271, s-a
efectuat o comparaie ntre aceia care au fcut EPS invaziv urmat de implantul de pacemaker dac aveau interval HV >70 ms i cei care nu au fcut acest lucru. Nu
a existat nici o diferen semnificativ n supravieuirea
de ansamblu pe o perioad median de urmrire de 7.4
ani. Atunci cnd s-a ajustat pentru caracteristicile bazale, a fost o semnificaie la limit n supravieuirea de
ansamblu n favorarea strategiei invezive, n mare parte
datorit reducerii semnificative a supravieuirii ajustate datorit MSC. Per ansamblu, pacienii cu boal de
conducere au avut o supravieuire mai slab, indiferent
de EPS, n comparaie cu aceia care nu aveau boal de
conducere. Aceste date aduc argument additive n favoarea EPS la pacienii cu tulburare de conducere, ns
mica ameliorare a supravieuirii de ansamblu nseamn
c semnificaia clinic a EPS este neclar.
Desminopatiile
Miopatiile legate de desmin sunt caracterizate printr-o slbiciune muscular progresiv, cardiomiopatie i
boal de conducere cu vrste de debut i rate de progresie variabilew270. ntr-o metaanaliz recent a 159 de
purttori de mutaie a desmineiw269, 50% aveau cardiomiopatie i aproximativ 60% aveau boal de conducere
sau aritmii. Un sfert dintre purttori au murit la o vrst medie de 49 de ani. MSC s-a produs la doi pacieni
cu pacemaker.
4.5.3 Citopatiile mitocondriale
Aritmiile ventriculare i supraventriculre i tulburrile de conducere, sunt cele mai frecvente motive cardiace pentru care se prezint pacienii cu boli mitocondriale. Boala de conducere este elementul central n
boala Kearns-Sayre. Aritmiile ventriculare i MSC sunt
de asemenea raportate, adesea n asociere cu CMH la
aduli i copiiw272-w274.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

4.5.4 Bolile metabolice


La aduli, una dintre cele mai frecvente boli metabolice este boala Anderson-Fabry, o boal de stocaj
lizozomal X-linkat ce determin CMH n perioada
mijlocie i tardiv a vieiiw275. n stadiile tardive ale bolii, disfuncia sino-atrial i tulburrile de conducere
AV pot necesita implantarea de pacemaker. Durata
QRS este un predictor al viitorului implant de pacemakerw276, ns absena trialurilor prospective sugerm
aderena la indicaiile convenionale de pacing i ICD,
cu monitorizarea atent a pacienilor cu dovezi ECG de
tulburare de conducere.
Perspective clinice:
Numeroase boli genetice rare pot determina
boal de conducere dar, pentru majoritatea exist
puine evidene pentru tratamente specifice de
boal, cu excepia posibil a laminopatiilor, la
care implantul precoce de ICD poate fi luat n
calcul, i distrofia miotonic, la care pacemakerul poate fi luat n calcul dac se detecteaz un
interval HV alungit la EPS. Astfel, indicaiile de
pacing convenional/ICD ar trebui aplicate n
majoritatea cazurilor.
4.6 Pacing-ul n sarcin
Acest subiect a fost recent acoperit de Ghidurile ESC
asupra managementului bolilor cardiovasculare din
timpul sarciniiw277. Naterea pe cale natural nu asociaz nici un risc suplimentar la mamele cu bloc AV
congenital complet, dac nu cumva este contraindicat
din motive de obstetric. Pentru femeile care au un ritm
de scpare joncional stabil, ngust, implantarea de pacemaker poate fi amnat pn dup naterew13,w278,w279.
Totui, femeile cu bloc AV complet ce prezint un ritm
de scpare lent cu complex QRS larg ar trebui s primeasc un pacemaker n timpul sarciniiw277. Riscurile
implantrii de pacemaker sunt n genera mici i aceasta
se poate efectua n condiii de siguran, mai ales dac
ftul este la peste 8 sptmni de gestaie. Un pacema-

Pacingul n sarcin
Recomandri
Implantare de pacemaker permanente (preferabil monocamerale) ar trebui luat n calcul cu ghidaj echocardiografic, mai ales dac ftul are peste 8 sptmni de gestaie, la
femei selectate cu bloc AV complet simptomatic.
a

Nivelulb

IIa

Clasaa

Nivelulb

IIa

Clasa de recomandare; Nivelul de eviden.


b

Indicaii de pacing n blocul atrioventricular de grad nti


Recomandri
Implantarea de pacemaker permanent ar trebui luat n calcul la pacienii cu simptome persistente similar celor din sindromul de pacemaker i atribuibile blocului atrioventricular de grad nti (PR >0.3 s).
a

Clasaa

Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Tabelul 20: Sumar al studiilor clinice randomizate cu algoritmi specifici de prevenie i terminare a tahiaritmiilor atriale la pacienii cu indicaii
convenionale de bradicardie i tahiaritmii/fibrilaie atrial
Trial
Design studiu
Algoritm/i
Nr. de pacieni
Efectul pe ncrcarea cu FiA
Rezult clinic
Paralel
Pacing cu aservire de frecven,
288
Scdere cu 25% a ncrcrii cu FiA
Fr schimbri n calitatea vieii, spitalizri i
ADOPT151
frecven nalt de repaus
simptomatic (P = 0.005)
efecte adverse
Cross-over
Pacing de overdrive dup mode-switch
37
Fr modificri n episoade de TA,
Fr schimbri n numrul de simptome i
PIRAT155
ncrcarea cu FiA
calitatea vieii
ATTEST157
Paralel
Preferin atrial
324
Fr diferene n ncrcarea i
Neevaluat
Stabilizare de frecven atrial
frecven TA/FiA
Pacing de overdrive dup mode-switch
ATP
PIPAF150
Cross-over
Overdrive de RS
28
Fr modificri n episoade de mode- Fr diferene n scorul simptomelor
Supresie de pauze post-extrasistolice
switch i % de pacing A/V
Accelerare dup extrasistole atriale
Cross-over
Rate-smoothing, Stabilizare de
182
Fr modificri
Fr modificri n numrul de episoade,
PAFS159
frecven
calitatea vieii sau simptome
AOPS156
Cross-over
Pacing cu aservire de frecven,
99
Fr modificri n episoadele de
Fr modificri n simptomele aritmice
frecven nalt de repaus
mode-switch
POT158
Cross-over
Preferin atrial
85
Scdere cu 72% a ncrcrii de FiA cu Neevaluat
Stabilizare de frecven atrial
algoritmii preventivi, fr reducere
Pacing de overdrive dup mode-switch
suplimentar prin ATP
ATP
Paralel
Combinaie de 6 terapii de pacing
240
Uoar reducere a ncrcrii cu FiA
Neevaluat
SAFARI152
preventiv de tip trigerred i overdrive
(0.08 h/zi, P = 0.03)
continuu
Paralel
Pacing atrial de overdrive
2343
Fr modificri n TA detectat de
Fr diferene n TA simptomatic i asimpASSERT153,154
aparat
tomatic. Fr diferene de AVC, spitalizri i
mortalitate.
FiA = fibrilaie atrial; TA = tahiaritmii atriale; ATP = pacing antitahicardic; RS = ritm sinusal.

Indicaii de pacing pentru prevenia i terminarea tahiaritmiilor atriale


Recomandri
Indicaii de novo. Prevenirea i terminarea tahiaritmiilor atriale nu reprezint o indicaie separat de pacing.
a

Clasaa
III

Nivelulb
A

Ref.c
149-159

Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c Referin(e) ce susin(e) recomandarea(rile).

ker pentru ameliorarea bradicardiei simptomatice poate fi implantat n orice stadiul al sarcinii folosing ghidaj
ecografic sau navigaie electroanatomic pentru evitarea fluoroscopieiw278,w280-w282.
4.7 Pacing-ul pentru blocul atrioventricular de
grad nti (hemodinamic)
Blocul AV de grad I (BAV I) este de obicei considerat
a fi o situaie benign. Totui, un interval PR foarte lung
poate exacerba simptomatologia, mai ales n perioada
de efort moderat sau uor. Un BAV I marcat, cu interval PR >0.3 s, poate determina n cazuri rare simptome
similare cu cele ale sindromului de pacemaker. Atunci
cnd exist un interval PR alungit, sistola atrial se produce prea devreme n diastol, determinnd o contribuie ineficient sau sczut a sistolei atriale la debitul
cardiac. Studiile ecocardiografice arat o fuziune a undelor E i A la pacienii cu interval PR lung, determinnd o scurtare a timpul de umplere a VS i regurgitare
mitral diastolic. Drept consecin, creterea presiunii
blocate n capilarul pulmonar determin dispnee i staz retrograd n venele jugulare, determinnd senzaia

de plenitudine a gtului i palpitaii descrise ca i pauze sau bti puternice. Acest efect este mai marcat la
pacienii cu disfuncie de VS i/sau ICw14-w16,w283.
Unele studii necontrolate i nerandomizate au sugerat c reducerea intervalului AV folosind pacemaker
DDD convenionale ar ameliora simptomele i statusul
funcional al pacienilor, mai ales la pacienii cu funcie
conservat a VS. Ameliorarea din timpul pacing-ului
DDD este direct legat de ameliorarea timpului de umplere a VSw14,w16.
Exist unele consecine potenial negative ale
pacing-ului convenional DDD. Prima este aceea c
pacing-ul permanent de VD poate amplifica disfuncia de VS. Pentru a evita acest efect potenial, pacingul biventricular poate fi luat n calcul dar exist o lips
complet de date care s susin acest concept, mai ales
la pacienii cu QRS ngust i/sau cu funcie a VS prezervat. Utilizarea sistematic de pacing biventricular
nu este recomandat la acest moment pentru aceast
indicaie particular n absena altor indicaii de TRC.
Al doilea potenial efect negative este riscul de undersensing atrial funcionale datorat trecerii undei P n

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

intervalul PVARP, mai ales la frecvene cardiace nalte;


un test de efort ar fi utile pentru a asigura o programare
adecvat a pacemaker-ului atunci cnd pacientul face
efortw283,w284.
4.8 Algoritmi pentru prevenia i terminarea
aritmiilor atriale prin pacing
Raiunea utilizrii unor algoritmi de pacing specifici este evitarea bradicardiei i a variaiilor mari de
lungime de ciclu atrial, lucru care ar determina tahiaritmii atriale (TA). Algoritmii specifici include pacing
cu aservire de frecven, care analizeaz periodic frecvena cardiac intrinsec pentru a efectua pacing la o
frecven uor superioar, elevarea frecvenei de pacing
dup o ectopie atrial, pacing de frecven nalt tranzitor dup episoade de mode-switch i pacing de frecven nalt post-efort pentru a preveni o scdere abrupt a frecvenei cardiace. Mai mult, unele aparate au
ncorporat algoritmi de pacing antitahicardic (ATP)
atrial (pacing de tip burst i ramp de frecven nalt)
pentru terminarea tahicardiilor atriale sau flutter-ului
atrial ce ar putea degenera n FiA.
Dup studiul multicentric pivot al lui Israel et al.149,
s-au desfurat mai multe trialrui randomizate, care au
artat c algoritmii preventive au beneficii additive minime sau absente pentru prevenia FiA (Tabelul 20)150159
. n cel mai mare dintre acest trialuri153,154, 2343 de
pacieni cu hipertensiune i fr istoric de FiA, la care
fusese implantat un pacemaker sau ICD au fost desemnai aleator spre a primi sau spre a nu primi pacing
atrial continuu de overdrive, fapt ce nu a prevenit FiA
sau evenimente clinice precum AVC, embolia sistemic, infarctul miocardic, moartea de cauz vascular sau
spitalizarea pentru IC. n mod similar, unele trialuri
controlate i randomizate nu au reuit s demonsteze
beneficiul clinic al algoritmilor de pacing antitahicardic (ATP)157,158. Rezultate similar au fost demonstrate
i la pacienii cu ICDw285,w286. ntr-o analiz combinat
a patru studii de ATP, Gillis et al. au sugerat c ATP
ar putea fi eficient la o minoritate (aproximativ 30%)
din pacieni cu TA particular organizate, la care ATP
este capabil s termine >60% din episoadele aritmice n
mod documentatw287.
n final, nu exist date consistente din trialuri randomizate care s susin utilizarea pacing-ului atrial
monosite alternativew288,w289, pacing-ului de AD dual-sitew290, sau pacing-ul biatrialw291 izolate sau n asociere cu
algoritmi de prevenie i terminare a TA.
Exist evidene puternice c algoritmii proiectai s
previn FiA nu au beneficii additive n prevenia FiA;
trialurile ulterioare nu vor schimba probabil ncrederea
n estimarea efectului.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

5. COMPLICAII ALE IMPLANTRII DE PACEMAKERE


I APARATE PENTRU TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIAC
Pacing-ul i TRC sunt asociate cu o rat substanial de
complicaii (Tabelul Web 21). Majoritatea informaiilor
din acest domeniu a venit din studii retrospective bazate pe implanturi efectuate cu mai mult de 20 de ani n
urmw292. Studii de tip cohort recent publicatew293,w294,
studii prospective la scar larg i metaanalizele au oferit informaii moderne57,w295. ntr-un studiu prospectiv
de implant de novo pentru bradicardie, complicaiile
pe termen scurt i lung ale terapiei prin pacing au fost
raportate ca fiind ntre 12.4 i 9.2% respective, dup o
urmrire atentw295. Rata de ansamblu a complicaiilor
a crescut brusc pe msur ce volumele individuale i
la nivel de centru ale implanturilor au sczutw292-w294.
De exemplu, ntr-un registru naional, riscul de complicaii a crescut cu un factor de 1.6 pentru operatorii
neexperimentai cu un total de mai puin de 25 de implanturiw293. Complicaiile legate de sonde sunt motivul
major de re-intervenie dup implantarea aparatelor de
pacing sau TRC. ntr-un registru naional de 28860 de
pacieni, complicaiile sondelor s-au produs la 3.6% din
pacieni. Complicaiile s-au produs la 4.3% din toate
sondele de VS, 2.3% din sondele atriale drepte i 2.2%
din sondele ventriculare drepte. Prezena unui aparat
pentru TRC (OR 3.3) sau fixarea pasiv la nivelul sondei de AD (OR 2.2) au fost cei mai importani doi factori asociai cu complicaii ale sondelor w293.
Majoritatea complicaiilor legate de pacemaker se
produs intraspitalicesc sau n primele 6 luniw293,w295.
Complicaiile precoce (i.e. care se produc dup 6-8 sptmni post-implant) au fost raportat ca variind ntre
5.7% ntr-un studiu retrospectiv pn la 12.4% ntr-un
recent studiu prospectiv de implanturi de novow292,w295.
Dup aceast perioad, rata complicaiilor scade dar
este nc substanial, fiind raportat la 4.8% din cazuri
la 30 de zile, 5.5% la 90 de zile i 7.5% la 3 aniw296. ntrun studiu recent prospectiv de implanturi de novo, rate
mai mari ale complicaiilor au fost raportate la 15.6,
18.3 i 18.7% din pacieni la 1, 3 i 5 ani respectiv.
Un trial mare, prospectiv, recent a artat c, pe o perioad de urmrire de 6 luni, upgrade-ul sau revizia de
aparat este asociat cu un risc de complicaii de la 4%
la pacienii cu schimbare izolat de generator, la 15.3%
la pacienii care au avut o schimbare sau un upgrade
de generator combinate cu inseria a una sau mai multe sonde transvenoasew163. n ambele cohort, majoritatea complicaiilor au fost mai frecvente cu CRT-D, n
comparaie cu nlocuirea de pacemaker. Complicaiile

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

au fost cele mai frecvente la pacienii care au avut un


upgrade la sau o revizie de aparat CRT (18.7%). Aceste
date susin decizia atent nainte de nlocuirea deviceului i atunci cnd se iau n calcul upgrade-uri la sisteme mai complexe.
O metaanaliz a 9082 de pacieni din 25 de trialuri
de TRC a artat c rata de succes a implanturilor a fost
de 94.4%; decesele periimplant s-au produs la 0.3% din
participanii la trialuri, complicaiile mecanice (inclusiv disecia sau perforarea de sinus coronar, revrsatul
pericardic sau tamponada, pneumotoraxul i hemotoraxul) la 3.2%, problemele legate de sonde la 6.2% i
infeciile la 1.4%57. Rate similar de complicaii (totaliznd 10.5%) au fost observate i de ctre Reynolds et al.
printre 7874 de beneficiar Medicarew297.
Hematoamele sunt foarte frecvente (2.9-9.5% din
cazuri) i sunt de regul tratate conservator. Evacuarea
este necesar la 0.3-2% din implanturi i este asociat
cu un risc de 15 ori mai mare de infecie dect cel original. Multe hematoame pot fi evitate prin pregtirea
i hemostaza atent a pacientului, permind managementul corect al drogurilor anticoagulante i antiagregante. n comparaie cu pacienii netratai, aspirina
poart un risc dublu de sngerare iar terapia antiplachetar dual (aspirin plus tienopiridine) un risc de 4
ori mai mare de sngerare n perioada post-operatoriew298. Utilizarea de clopidogrel sau heparin intravenoas crete semnificativ riscul de hematom la momentul
implantului de pacemakerw299. Riscul a fost redus de
oprirea clopidogrelului cu 4 zile nainte de momentul
implantului. n majoritatea cazurilor, medicaia antiplachetar poat s fie oprit n condiii de siguran
pentru perioad de 5-7 zile, n mod specific atunci cnd
este prescris pentru prevenia primar a evenimentelor cardiovasculare (Tabelul Web 22)w300,w301. Utilizarea
bridging-ului cu heparin pentru anticoagularea oral
crete de asemenea riscul de sngerare iar oprirea warfarinei (INR <2.0) este propus de muli autoriw302-w304.
Nu exist date referitoare la managementul post-operator al pacienilor care primesc anticoagulente orale
noi (inhibitori de trombina sau de factor Xa). Datorit
debutului i ncetrii rapide a aciunii, nu sunt necesare
terapii de bridging cu heparin de greutate molecular
mic i, secundar chirurgiei, ele pot fi repornite imediat
ce s-a obinut hemostaz eficientw305.
Infecia este una dintre cele mai ngrijortoare complicaii post-operator. ntr-un studiu de cohort de
46299 de pacieni consecutivi, incidena infeciilor de
pacemaker a fost de 1.82 per 1000 de ani-pacemaker
dup primele implanturi; incidena a fost de 4.8 per
1000 de ani-pacemaker n primul an i de 1.0 per 1000

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

de ani-pacemaker n anii ulterior. n cazul nlocuirii


de pacemaker, aceste cifre au crescut la 12 per 1000
de ani-pacemaker i 3.3 per 1000 de ani-pacemaker
respectivw306. ntr-un alt studiu populaionalw307, incidena infeciilor clare de pacemaker sau ICD a fost de
1.9 per 1000 de ani-pacemaker. Incidena infeciei de
buzunar fr bacteriemie a fost de 1.37 per 1000 de aniaparat iar cea a infeciei de buzunar cu bacteriemie sau
endocardit legat de aparat de 1.14 per 1000 de aniaparat. Infeciile s-au produs mai frecvent atunci cnd
s-a folosit pacing temporar sau alte procedure preimplant (OR 2.5 i 5.8 respectiv), n cazul reinterveniilor
precoce (OR 15) i n absena profilaxiei antibiotic (OR
2.5). O metaanaliz a profilaxiei antibiotice folosind
un regim pre-procedural i post-procedural de administrare a sugerat o reducere semnificativ a incidenei
infecieiw308. Un trial recent de scar larg, randomizat,
dublu-orb, placebo-controlat a stabilit beneficiul a 1 g
intravenos de cefazolin administrat imediat nainte de
procedur n reducerea incidenei infeciilor legate de
procedur i a infeciilor sistemice de la 3.28% la pacienii care nu primesc antibiotic la 0.63% la pacienii
care primesc antibiotic (P = 0.016)w309.

6. CONSIDERAII DE MANAGEMENT
6.1 Pacing-ul din locaii alternative ale
ventriculului drept
Efectul clinic i hemodinamic al pacing-ului din locaii alternative ale VD n regiunea His, mid-septal sau
nalt-septal i a tractului de ejecie (RVOT) a fost evaluat n ultimele dou decenii (Tabelul Web 23)143,w310w326
. ntr-o analiz sistematic i o metaanaliz de 14
trialuri randomizate i controlate pentru un total de
754 de pacieniw322, n comparaie cu subiecii randomizaie spre pacing-ul apical de VD, aceia randomizai
spre pacing non-apical de VD au avut o FEVS mai mare
la sfritul perioadei de urmrire (+4.27%; 95% CI
1.15-7.40%) mai ales aceia cu o FEVS bazal de <45%
i cu perioad de urmrire >12 luni. Nu s-au observat
diferene semnificative n trialurile randomizate pentru
pacienii a cror FEVS bazal era conservat. Rezultatele au fost neconcludente n raport cu capacitatea de
efort, clasa funcional, calitatea vieii i supravieuirea. Rezultatele par a fi influenate de locul de pacing,
pacing-ul septal fiind mai puin eficient dect cel din
tractul de ejecie sau regiunea para-Hissiana. Rata de
complicaii a pacing-ului non-apical de VD este similar
celei a pacing-ului apical de VD. Acest grup de lucru
nu poate oferi recomandri clare pn cnd nu vor fi
disponibile rezultatele unor trialuri mai mari.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

6.2 Re-implantul de pacemaker/terapie de


resincronizare cardiac dup explantarea
aparatului pentru infecie
Re-implantarea este o problem major la pacienii
tratai pentru infecie de pacemaker sau TRC. Dei ghidurile recente ale ESC asupra preveniei, diagnosticului
i tratamentului endocarditei infecioase ofer unele
recomandriw327, acestea au fost bazate pe documente
de consens de experiw328,w329, datorit lipsei de date din
trialuri randomizate sau registre observaionale mari.
n unele studiiw330-w332, nlocuirea a putut fi evitat la 3050% din pacieni ntruct nu aveau o indicaie puternic conform cu ghidul pentru pacing. Astfel, decizia de
reimplantare a unui device ar trebuie atent cntrit.

infecioase recomand evitarea pacing-ului temporar


pe ct posibilw327. Alternativ, un nou sistem de pacing
epicardic poate fi inserat imediat, mai ales dac sonda
infectat este extras prin cardiotomie.

Locaia
Noul pacemaker sau CRT ar trebui implantat ntro alt locaie dect sistemul infectat, explantatw327-w329.
n majoritatea cazurilor, acest lucru nseamn implantarea de partea opus a toracelui. Un nou sistem de
pacing epicardic poate fi implantat, mai ales dac sonda
infectat este extras prin cardiotomie sau dac accesul
venos este imposibil.

6.3 Imagistica prin rezonan magnetic la


pacienii cu dispozitive cardiace implantate
ntruct se estimeaz c dup implant pn la 75%
din pacienii cu pacemaker dezvolt o indicaie de
rezonan magnetic RM datorit unor comorbiditiw334,w335, acest grup de lucru consider c este necesar emiterea de recomandri n raport cu modul n care
examinarea RM poate fi efectuat n condiii de siguran la pacienii cu aparate convenionale.
Efectele adverse poteniale ale RM asupra aparatelor
cardiace implantate include: nclzirea indus de radiofrecven a vrfului sondelor, inhibiie/disfuncie de
pacing, pacing asincron cu posibilitatea inducerii tahiaritmiilor atriale sau ventriculare, activare tranzitorie
reed switch, schimbarea sau pierderea datelor programate i modificri ale pragului de capturw336. Cu ct
zona de scanare este mai apropiat de sistem, cu att
este mai mare riscul. Experiena iniial cu 0.5 T i cea
ulterioar cu 1.5 T a sugerat c RM poate fi efectuat n
condiii de siguran cu condiia ca s fie adoptat protocolul de siguran menionat mai jos160-172,w337,w338. n
cel mai mare studiu de pn acum, Nazarian et al.170,
care a inclus 438 de pacieni pe o perioad de 7 ani, cel
mai important eveniment clinic semnificativ atribuibil
RM a fost producerea evenimentelor power-on-reset la
pn 1.5% din primitorii de aparate. n timpul poweron-reset, aparatul este susceptibil la inhibarea pacingului i activarea terapiilor anti-tahicardice. n ciuda
acestor evidene, toate ICD-urile i o majoritate covritoare a pacemakerelor imlplantate n mod curent sun
considerate contra-indicaii de RM de ctre US Food
and Drug Administration i de ctre productorii de
aparatew339-w341,w343.
Un trial mondial recent, prospectiv, randomizat,
controlat, clinic173, care a inclus 258 de pacieni rando-

Momentul n timp
Momentul optim de timp pentru reimplant nu este
cunoscut. Totui, la pacienii care nu au dovezi de endocardit valvular sau vegetaii pe sonde, un nou aparat transvenos poate fi implantat ntr-o nou locaie
dup controlul infeciei locale, dac hemoculturile obinute n primele 24 de ore dup extragerea aparatului
rmn negative pentru 72 de orew328,w329.
Aceast abordare cu reimplant precoce este de obicei
rezervat pacienilor dependeni de pacemaker. ntradevr, s-a demonstrat recent ntr-un studiu retrospectiv mare, monocentric c rata de recdere n infecie a
fost mai mare la pacienii implantai n timpul aceleiai
spitalizri pentru extracia sistemuluiw332. La pacienii
cu vegetaii pe sonde sau endocardit valvulara, o nou
implantare transvenoas ar trebui amnat minim 14
zile post-explantw328,w329 sau chiar i mai multw327.
Managementul de tranziie
Pacienii care nu sunt stimulo-dependeni pot fi urmrii fr pacing temporar pn ce se imlanteaz un
nou sistem. La pacienii stimulo-dependeni, un sistem
de pacing transvenos temporar este necesar pn la reimplantarew327-w329,w333. Pacing-ul temporar are risc de
disfuncie, introducere de noi infecii i durat scurt
(vezi seciunea 6.4). Ghidurile ESC asupra endocarditei

Perspective clinice:
Exist un consens general printre experi cum
c indicaia ar trebui re-evaluat nainte de reimplantarea unui pacemaker dup un explants;
dac exist o indicaie stabilit, re-implantarea
trebuie s fie efectuat ntr-o alt locaie.
Pentru pacienii stimulo-dependeni, strategia
optim de management i.e. implantul epicardic imediat vs. pacing-ul temporar transvenos
nu este clar definit.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

Figura 12. Factori clinici care influeneaz probabilitatea rspunsului la terapia de resincronizare cardiac.

mizai spre RM pe o perioad de 1.5 ani, a analizat sigurana i eficiena unui pacemaker proiectat pentru utilizare sigur n condiii de RM pentru orice pacient cu
indicaie de pacing antibradicardic. Nu s-a nregistrat
nici o complicaie legat de RM n timpul RM de 1.5
T nici la 1 sptmn i nici la 1 lun postprocedural.
Sugestii pentru programarea aparatului atunci cnd
este necesar imagistica prin rezonan magnetic
Aparate cardiace convenionale (Figura 2 i Recomandarea 1)
(i) ntruct schimbri ale variabilelor aparatelor
i programrilor se pot produce, este esenial
monitorizarea de ctre personal calificat n timpul RM.

(ii) Excluderea pacienilor cu sonda care nu s-au maturat (<6 sptmni de la implant, timp n care
sondele sunt predispuse la depoziionri spontane) i pe aceia cu sonde epicardice i abandonate (care sunt predispuse la nclzire).
(iii) Programarea unui mod de pacing asincron la
pacienii stimulo-dependeni pentru a evita inhibarea inadecvat a pacing-ului datorit deteciei
interferenei electromagnetice.
(iv) Prin contrast, folosirea unui mod de pacing inhibat la pacienii non-stimulo-dependeni, pentru
a evita pacing-ul inadecvat datorit tracking-ului
de interferen electromagnetic.
(v) Dezactivarea altor funcii de pacing (magnet,
aservire de frecven, zgomot, PVC, ventricular

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

sense, AF response) pentru a ne asigura de faptul


c interferena electromagnetic nu duce la pacing
nedorit.
(vi) Dezactivarea monitorizrii i terapiilor (ATP/
oc) tahiaritmiilor pentru a evita livrearea de terapii nedorite.
(vii) Reprogramarea aparatului imediat dup examinarea RM.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Perspective clinice:
Atunci cnd RM este necesar pentru managementul clinic al unei boli severe, beneficiul RM
ar putea depi riscul efecturii sale. Tehnici imagistice alternative trebuie luate n calcul.
O consultaie cu specialistul n electrofiziologie
este necesar.
Nu exist informaii pentru RM efectuat la >1.5
T, chiar i pentru aparatele RM-conditional.
Aceast posibilitate necesit evaluare ulterioar

complicaii, efectele adverse ar putea depi efectele


benefice ale pacemaker-ului. Astfel, acest grup de lucru
consider c pacing-ul temporar ar trebui evitat pe ct
posibil, i atunci cnd este folosit, timpul de tratament
s fie pe ct de scurt posibil.
Urmtoarele probleme sunt relevante ca i ghidaj
pentru practica clinic:
Pacing-ul temporar transvenos nu ar trebui s
fie folosit de rutin ci doar n ultim instan
atunci cnd drogurile cronotrope sunt insuficiente.
Infuzie de droguri cronotrop pozitive (i.e. isoproterenol, epinefrin, etc) ar putea fi preferat
pentru o perioad limitat de timp dac nu exist contraindicaii.
Pacing-ul temporar transvenos ar trebui limitat
la cazurile de (i) bloc AV de grad nalt fr ritm
de scpare, (ii) bradiaritmiile amenintoare de
via, precum cele care se produc n timpul procedurilor intervenionale (i.e. n timpul interveniilor coronariene percutane etc.) sau arareori, n
situaii acute precum infarctul miocardic, toxicitatea medicamentoas sau infecia sistemic
concomitent.
Dac se stabilete o indicaie de pacing permanent, ar trebui fcute eforturi pentru implantarea ct mai precoce a unui stimulator permanent.

6.4 Pacing-ul de urgen transvenos temporar


Complicaiile sunt frecvente la pacienii tratai prin
pacing temporar w344-w351. Aceste complicaii nu se restrng la implant per se ci implic i securizare poziiei sondei implantate, schimbarea pragului de captur,
malfuncia, programarea defectuoas sau depleia bateriei pacemaker-ului extern; de asemenea include acele
complicaii legate de pacient, care poate extrage sonda
de pacing accidental. Mai mult, utilizarea prelungit a
pacing-ului temporar transvenos poate restriciona pacientul la pat, cu riscurile aferente de infecie sau evenimente tromboembolice. Fr recunoaterea acestor

Pacing temporar transcutan cu ajutorul unui defibrilator extern


Acest grup de lucru avertizeaz c pacing-ul extern
asigurat de patch-uri i un defibrilator extern nu asigur o stimulare ventricular satisfctoare i astfel ar
trebui folosit numai sub monitorizare electrocardiografic i hemodinamic strict, atunci cnd nu exist
alt opiune disponibil. Ct de curnd posibil ar trebui
demarat o metod alternativ precum administrarea
de droguri cronotrop pozitive sau pacing-ul temporar
sau permanent.

Aparatele RM-conditional (Recomandarea 2)


Elementele de baz sunt identice cu cele ale aparatelor cardiace conveionale (Figura 12). Pentru aparatele
RM-conditional, programarea aa cum este ea descris
la paii (iii), (iv), (v) i (vi) este automat efectuat de
ctre un aparat extern activat de ctre un medic.

Rezonana magnetic la pacienii cu dispozitive cardiace implantate


Recomandri
1) Dispozitive cardiace convenionale.
La pacienii cu dispozitive cardiace convenionale, RM la 1,5 T poate fi efectuat cu risc sczut de complicaii dacsunt luate msuri de precauie (vezi recomandrile
adiionale)
2) Aparatele RM-conditional.
Pentru aparatele RM-conditional, RM la 1,5 T pot fi efectuate n siguran urmrind intruciunile din fabricaie

Clasaa

Nivelulb

Ref.c

IIb

160-172

IIa

173

Clasaa

Nivelulb

Ref.c

IIa

174-176

RM - rezonana magnetic
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c Referin(e) ce susin(e) recomandarea(rile).

Recomandri
Monitorizarea la distan a dispozitivelor ar trebui s fie luat n considerare pentru a depista precoce problemele clinice (de ex. tahiaritmii ventriculare, atriale) i
problemele tehnice (de exemplu fractura sondei, defect de izolare).
a

Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c Referin(e) ce susin(e) recomandarea(rile).

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

6.5 Managementul de la distan al aritmiilor i


aparatelor
Utilitatea monitorizrii la distan a fost dezbtut n
extenso n declaraia de consens asupra TRC n IC a experilor europeni i americani reuniiw124. Acest grup de
lucru recomand acest document i consider c exist
suficiente evidene pentru a formula recomandrile de
mai jos174-176.
Diagnosticarea FiA nainte de apariia complicaiilor
este o prioritate recunoscut, pentru nceperea anticoagulrii precoce i prevenirea AVC. Date recente, colectate de la pacieni cu aparate implantate, ntresc presupunerea potrivit creia chiar i episoade scurte de FiA
silenioas confer un risc crescut de AVC153. Pentru
aceast problem ne referim la un document specific
de consensw352,w353.
Bibliografie
Addenda: Additional references are mentioned with w in the main
text and can be found on the online addenda along with 5 figures
(1,6,7,9,11,12) and 10 tables (3,4,5,9,11,12,19,21,22,23). They are available on the ESC website only at http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/cardiac-pacing-and-cardiacresynchronisation-therapy.aspx
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

Alboni P, Menozzi C, Brignole M, Paparella N, Gaggioli G, Lolli G,


Cappato R. Effects of permanent pacemaker and oral theophylline in
sick sinus syndrome the THEOPACE study: a randomized controlled
trial. Circulation 1997;96:260266.
Healey JS, Toff WD, Lamas GA, Andersen HR, Thorpe KE, Ellenbogen KA, Lee KL, Skene AM, Schron EB, Skehan JD, Goldman L, Roberts RS, Camm AJ, Yusuf S, Connolly SJ. Cardiovascular outcomes
with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: metaanalysis of randomized trials, using individual patient data. Circulation 2006;114:1117.
Nielsen JC, Thomsen PE, Hojberg S, Moller M, Vesterlund T, Dalsgaard D, Mortensen LS, Nielsen T, Asklund M, Friis EV, Christensen
PD, Simonsen EH, Eriksen UH, Jensen GV, Svendsen JH, Toff WD,
Healey JS, Andersen HR. A comparison of single-lead atrial pacing
with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome. Eur Heart J
2011;32:686696.
Brignole M, Deharo JC,DeRoyL, Menozzi C, Blommaert D, Dabiri L,
Ruf J, Guieu R. Syncope due to idiopathic paroxysmal atrioventricular block: long-term follow-up of a distinct form of atrioventricular
block. J Am Coll Cardiol 2011;58:167173.
Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling
W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows effective specific therapy in patients
with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J
2006;27:10851092.
Breivik K, Ohm OJ, Segadal L. Sick sinus syndrome treated with
permanent pacemaker in 109 patients. A follow-up study. Acta Med
Scand 1979;206:153159.
Hartel G, Talvensaari T. Treatment of sinoatrial syndrome with permanent cardiac pacing in 90 patients. Acta Med Scand 1975;198:341
347.
Rasmussen K. Chronic sinus node disease: natural course and indications for pacing. Eur Heart J 1981;2:455459.
SasakiY, Shimotori M, Akahane K, Yonekura H, Hirano K, Endoh
R, Koike S, Kawa S, Furuta S, Homma T. Long-term follow-up of
patients with sick sinus syndrome: a comparison of clinical aspects
among unpaced, ventricular inhibited paced, and physiologically paced groups. Pacing Clin Electrophysiol 1988;11:15751583.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014
10. Andersen HR, Thuesen L, Bagger JP, Vesterlund T, Thomsen PE. Prospective randomised trial of atrial versus ventricular pacing in sicksinus syndrome. Lancet 1994;344:15231528.
11. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, Roberts RS, Yusuf S, Gillis AM, Sami
MH, Talajic M, Tang AS, Klein GJ, Lau C, Newman DM. Effects of
physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and
death due to cardiovascular causes. Canadian Trial of Physiologic
Pacing Investigators. N Engl J Med 2000;342:13851391.
12. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, Silverman R, Leon A, Yee R, Marinchak RA, Flaker G, Schron E, Orav EJ, Hellkamp AS, Greer S,
McAnulty J, Ellenbogen K, Ehlert F, Freedman RA, Estes NA 3rd, Greenspon A, Goldman L. Ventricular pacing or dual-chamber pacing
for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002; 346:18541862.
13. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, Ellenbogen KA, Sgarbossa EB,
Huang SK, Marinchak RA, Estes NA 3rd, Mitchell GF, Lieberman EH,
Mangione CM, Goldman L. Quality of life and clinical outcomes in
elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. Pacemaker Selection in the Elderly Investigators.
N Engl J Med 1998;338:10971104.
14. Toff WD, Camm AJ, Skehan JD. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. N Engl J Med
2005;353:145155.
15. Castelnuovo E, Stein K, Pitt M, Garside R, Payne E. The effectiveness
and costeffectiveness of dual-chamber pacemakers compared with
single-chamber pacemakers for bradycardia due to atrioventricular
block or sick sinus syndrome: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2005;9:iii, xi-xiii, 1246.
16. Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, Koullick M, Zeng QC, Hettrick D,
Sheldon T, Lamas GA. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial
fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med 2007;357:10001008.
17. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia
H, Kutalek SP, Sharma A. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual
Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA
2002;288:31153123.
18. Sud S, Klein GJ, Skanes AC, Gula LJ, Yee R, KrahnAD. Implications
of mechanism of bradycardia on response to pacing in patients with
unexplained syncope. Europace 2007;9:312318.
19. Brignole M, Menozzi C, Moya A, Andresen D, Blanc JJ, Krahn AD,
Wieling W, Beiras X, Deharo JC, Russo V, Tomaino M, Sutton R. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented asystole: Third International Study on Syncope of Uncertain
Etiology (ISSUE-3): a randomized trial. Circulation 2012;125:2566
2571.
20. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Permanent cardiac pacing versus
medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope:
a multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001;104:52
57.
21. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M. The North American
Vasovagal Pacemaker Study (VPS).Arandomized trial of permanent
cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll
Cardiol 1999;33:1620.
22. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS, Ellenbogen KA,
Wilkoff BL, Morillo C, Gent M. Pacemaker therapy for prevention
of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA
2003;289:22242229.
23. Raviele A, Giada F, Menozzi C, Speca G, Orazi S, Gasparini G, Sutton
R, Brignole M. A randomized, double-blind, placebo-controlled
study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tiltinduced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial
(SYNPACE). Eur Heart J 2004;25:17411748.
24. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P, Giani P, Moya
A. Dualchamber pacing in the treatment of neurally mediated tiltpositive cardio-inhibitory syncope: pacemaker versusno therapy:
amulticenter randomized study. The Vasovagal Syncope International
Study (VASIS) Investigators. Circulation 2000;102:294299.
25. Moya A, Garcia-Civera R, Croci F, Menozzi C, Brugada J, Ammirati F,
Del Rosso A, Bellver-Navarro A, Garcia-Sacristan J, Bortnik M, Mont

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.
36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

L, Ruiz-Granell R, Navarro X. Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block. Eur Heart J
2011;32:15351541.
Scheinman MM, Peters RW, Suave MJ, Desai J, Abbott JA, Cogan J,
Wohl B, Williams K. Value of the H-Q interval in patients with bundle
branch block and the role of prophylactic permanent pacing. Am J
Cardiol 1982;50:13161322.
Gronda M, Magnani A, Occhetta E, Sauro G, DAulerio M, Carfora
A, Rossi P. Electrophysiological study of atrio-ventricular block and
ventricular conduction defects. Prognostic and therapeutical implications. G Ital Cardiol 1984;14:768773.
Bergfeldt L, Edvardsson N, Rosenqvist M, Vallin H, Edhag O. Atrioventricular block progression in patients with bifascicular block
assessed by repeated electrocardiography and a bradycardia-detecting
pacemaker. Am J Cardiol 1994;74:11291132.
Dini P, Iaolongo D, Adinolfi E et al. Prognostic value of His-ventricular conduction after ajmaline administration. In: Masoni A, Albani
P, (eds). Cardiac Electrophysiology Today. London: Academic Press;
1982, 515522.
Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and unexplained syncope:
a study based on comprehensive electrophysiological testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11:289297.
Twidale N, Heddle WF, Tonkin AM. Procainamide administration during electrophysiology studyutility as a provocative test
for intermittent atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol
1988;11:13881397.
Santini M, Castro A, Giada F, Ricci R, Inama G, Gaggioli G, Calo` L,
Orazi S, Viscusi M, Chiodi L, Bartoletti A, Foglia-Manzillo G, Ammirati F, Loricchio ML, Pedrinazzi C, Turreni F, Gasparini G, Accardi F,
Raciti G, Raviele A. Prevention of syncope through permanent cardiac pacing in patients with bifascicular block and syncope of unexplained origin: the PRESS study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:
101107.
McAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E, DeMots H, Ritzmann L,
Kanarek PE, Kauffman S. Natural history of high-risk bundle-branch
block: final report of a prospective study. N Engl J Med 1982;307:137
143.
PetersRW, Scheinman MM, Modin C, OYoung J, Somelofski CA,
Mies C. Prophylactic permanent pacemakers for patients with chronic bundle branch block. Am J Med 1979;66:978985.
Brignole M, Menozzi C. The natural history of carotid sinus syncope
and the effect of cardiac pacing. Europace 2011;13:462464.
Brignole M, Menozzi C, Lolli G, Bottoni N, Gaggioli G. Long-termoutcome of paced and nonpaced patients with severe carotid sinus
syndrome. Am J Cardiol 1992;69: 10391043.
Claesson JE, Kristensson BE, Edvardsson N,Wahrborg P. Less syncope and milder symptoms in patients treated with pacing for induced
cardio-inhibitory carotid sinus syndrome: a randomized study. Europace 2007;9:932936.
Sugrue DD, Gersh BJ, Holmes DR Jr.,Wood DL, Osborn MJ, Hammill
SC. Symptomatic isolated carotid sinus hypersensitivity: natural history and results of treatment with anticholinergic drugs or pacemaker. J Am Coll Cardiol 1986;7:158162.
Gaggioli G, Brignole M, Menozzi C, Devoto G, Oddone D, Gianfranchi L, Gostoli E, Bottoni N, Lolli G. A positive response to headup tilt testing predicts syncopal recurrence in carotid sinus syndrome
patients with permanent pacemakers. Am J Cardiol 1995;76:720722.
Maggi R, Menozzi C, Brignole M, Podoleanu C, Iori M, Sutton R,
Moya A, Giada F, Orazi S, Grovale N. Cardio-inhibitory carotid sinus
hypersensitivity predicts an asystolic mechanism of spontaneous neurally mediated syncope. Europace 2007; 9:563567.
MadiganNP, Flaker GC,Curtis JJ, Reid J, Mueller KJ, Murphy TJ.
Carotid sinus hypersensitivity: beneficial effects of dual-chamber
pacing. Am J Cardiol 1984;53: 10341040.
Brignole M, Sartore B, Barra M, Menozzi C, Lolli G. IsDDDsuperior
to VVI pacing in mixed carotid sinus syndrome? An acute and medium-term study. Pacing Clin Electrophysiol 1988;11:19021910.
Sutton R. Pacing in patients with carotid sinus and vasovagal syndromes. Pacing Clin Electrophysiol 1989;12:12601263.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)
44. Flammang D, Church TR, De Roy L, Blanc JJ, Leroy J, Mairesse GH,
Otmani A, Graux PJ, Frank R, Purnode P. Treatment of unexplained
syncope: a multicenter, randomized trial of cardiac pacing guided by
adenosine 5-triphosphate testing. Circulation 2012;125:3136.
45. Parry SW, Steen N, Bexton RS, Tynan M, Kenny RA. Pacing in elderly
recurrent fallers with carotid sinus hypersensitivity: a randomised,
double-blind, placebo controlled crossover trial. Heart 2009;95:405
409.
46. Cleland JG, Freemantle N, Erdmann E, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L, Daubert JC. Long-term mortality with cardiac resynchronization therapy in the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CAREHF) trial. Eur J Heart Fail 2012; 14:628634.
47. Bogale N, Witte K, Priori S, Cleland J, Auricchio A, Gadler F, Gitt A,
Limbourg T, Linde C, Dickstein K. The European Cardiac Resynchronization Therapy Survey: comparison of outcomes between de novo
cardiac resynchronization therapy implantations and upgrades. Eur J
Heart Fail 2011;13:974983.
48. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, Hall WJ, McNitt S, Brown M,
Cannom D, Daubert JP, Eldar M, Gold MR, Goldberger JJ, Goldenberg I, Lichstein E, Pitschner H, Rashtian M, Solomon S, Viskin
S, Wang P, Moss AJ. Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy byQRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADITCRT). Circulation 2011;123:10611072.
49. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh
E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp
RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J.
Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med
2002;346:18451853.
50. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon
SD, Wilber D, ZarebaW. Cardiac-resynchronization therapy for the
prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009;361:13291338.
51. Auricchio A, Stellbrink C, Butter C, Sack S, Vogt J, Misier AR, Bocker
D, Block M, Kirkels JH, Kramer A, Huvelle E. Clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy using left ventricular pacing in heart
failure patients stratified by severity of ventricular conduction delay. J
Am Coll Cardiol 2003;42:21092116.
52. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C,
Garrigue S, Kappenberger L, Haywood GA, Santini M, Bailleul C,
Daubert JC. Effects of multisite biventricular pacing in patients with
heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med
2001;344:873880.
53. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA,
Boehmer JP, Higginbotham MB, De Marco T, Foster E, Yong PG. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in
patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42: 14541459.
54. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff
B, Canby RC, Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K. Combined
cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA
2003;289:26852694.
55. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco
T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman
AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med
2004;350:21402150.
56. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on
morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539
1549.
57. Al-Majed NS, McAlister FA, Bakal JA, Ezekowitz JA. Meta-analysis:
cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic
heart failure. Ann Intern Med 2011;154:401412.
58. Sipahi I, Carrigan TP, RowlandDY, Stambler BS, Fang JC. Impact
ofQRS duration on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch
Intern Med 2011;171:14541462.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)
59. Gervais R, Leclercq C, Shankar A, Jacobs S, Eiskjaer H, Johannessen
A, Freemantle N, Cleland JG, Tavazzi L, Daubert C. Surface electrocardiogram to predict outcome in candidates for cardiac resynchronization therapy: a sub-analysis of the CARE-HF trial. Eur J Heart Fail
2009;11:699705.
60. AbrahamWT, Young JB, Leon AR, Adler S, Bank AJ, Hall SA, Lieberman R, Liem LB, OConnell JB, Schroeder JS, Wheelan KR. Effects of
cardiac resynchronization on disease progression in patients with left
ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure.
Circulation 2004;110:28642868.
61. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert
C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left
ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am
Coll Cardiol 2008;52:18341843.
62. Tang AS,Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S,
Hohnloser SH, Nichol G, Birnie DH, Sapp JL, Yee R, Healey JS, Rouleau JL. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate
heart failure. N Engl J Med 2010;363:23852395.
63. Gold MR, Thebault C, Linde C, AbrahamWT, Gerritse B, Ghio S, St
John Sutton M, Daubert JC. Effect of QRS duration and morphology on cardiac resynchronization therapy outcomes in mild heart
failure: results from the Resynchronization Reverses Remodelling in
Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE) study. Circulation
2012;126:822829.
64. Sipahi I, Chou JC, Hyden M, RowlandDY, Simon DI, Fang JC. Effect
of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials.
AmHeart J 2012;163:260267 e263.
65. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, Baker JH 2nd, Beau SL, Greenberg
SM, Pires LA, Tchou PJ. Cardiac-resynchronization therapy in heart
failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med 2007;357:2461
2471.
66. Thibault B, Harel F, Ducharme A, White M, Ellenbogen KA, FrasureSmith N, Roy D, Philippon F, Dorian P, Talajic M, Dubuc M, Guerra
PG, Macle L, Rivard L, Andrade J, Khairy P, LESSER-EARTH Investigators. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Heart
Failure and a QRS Complex ,120 Milliseconds: The Evaluation of Resynchronization Therapy for Heart Failure (LESSER-EARTH) Trial.
Circulation 2013;127:873881.
67. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth M, Christman SA.
Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to
percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of
100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009;53:355
360.
68. Hayes DL, Boehmer JP, Day JD, Gilliam FR 3rd, Heidenreich PA, Seth
M, JonesPW, Saxon LA. Cardiac resynchronization therapy and the
relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm 2011;8:14691475.
69. Cheng A, Landman SR, Stadler RW. Reasons for loss of cardiac resynchronization therapy pacing: insights from 32 844 patients. Circ
Arrhythm Electrophysiol 2012;5: 884888.
70. Saxon LA, Olshansky B, Volosin K, Steinberg JS, Lee BK, Tomassoni
G, Guarnieri T, Rao A, Yong P, Galle E, Leigh J, Ecklund F, Bristow
MR. Influence of left ventricular lead location on outcomes in the
COMPANION study. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:764768.
71. Thebault C, Donal E, Meunier C, Gervais R, Gerritse B, Gold MR,
Abraham WT, Linde C, Daubert JC. Sites of left and right ventricular
lead implantation and response to cardiac resynchronization therapy observations from the REVERSE trial. Eur Heart J 2012;33:2662
2671.
72. Singh JP, Klein HU, Huang DT, Reek S, Kuniss M, Quesada A,
Barsheshet A, Cannom D, Goldenberg I, McNitt S, Daubert JP, ZarebaW, Moss AJ. Left ventricular lead position and clinical outcome
in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT) trial. Circulation
2011;123:11591166.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014
73. Khan FZ, Virdee MS, Palmer CR, Pugh PJ, OHalloran D, Elsik M,
Read PA, Begley D, Fynn SP, DutkaDP. Targeted left ventricular lead
placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET
study: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2012;59:
15091518.
74. Sawhney NS,Waggoner AD, Garhwal S, Chawla MK, Osborn J, FaddisMN. Randomized prospective trial of atrioventricular delay
programming for cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm
2004;1:562567.
75. Vidal B, Tamborero D, Mont L, Sitges M, Delgado V, Berruezo A, Diaz-Infante E, Tolosana JM, Pare C, Brugada J. Electrocardiographic
optimization of interventricular delay in cardiac resynchronization
therapy: a simple method to optimize the device. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:12521257.
76. AbrahamWT, Calo` L, Islam N, Klein N, AlawwaA, Exner D, Goodman J, Messano L, Clyne C, Pelargonio G, Hasan A, Seidl K, Sheppard
R, Yu CM, Herre J, Lee LY, Boulogne E, Petrutiu S, Birgersdotter-Green U, Gras D. Randomized controlled trial of frequent optimization of
cardiac resynchronization therapy: results of the Frequent Optimization Study Using the QuickOptTM Method (FREEDOM) Trial. (in
press).
77. Abraham WT, Leon AR, St John Sutton MG, Keteyian SJ, Fieberg
AM, Chinchoy E, Haas G. Randomized controlled trial comparing simultaneous versus optimized sequential interventricular stimulation
during cardiac resynchronization therapy. Am Heart J 2012;164:735
741.
78. Boriani G, Muller CP, Seidl KH, Grove R, Vogt J, DanschelW, Schuchert A, Djiane P, Biffi M, Becker T, Bailleul C, Trappe HJ. Randomized comparison of simultaneous biventricular stimulation versus
optimized interventricular delay in cardiac resynchronization therapy. The Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for
Heart Failure Management II implantable cardioverter defibrillator
(RHYTHM II ICD) study. Am Heart J 2006;151:10501058.
79. Ellenbogen KA, Gold MR, Meyer TE, Fernndez Lozano I, Mittal
S,Waggoner AD, Lemke B, Singh JP, Spinale FG, Van Eyk JE, Whitehill J,Weiner S, Bedi M, Rapkin J, Stein KM. Primary results from
the SmartDelay determined AV optimization: a comparison with
other AV delay methods used in cardiac resynchronization therapy
(SMART-AV) trial: a randomized trial comparing empirical, echocardiography-guided, and algorithmic atrioventricular delay programming in cardiac resynchronization therapy. Circulation 2010;122:
26602668.
80. Leon AR, Abraham WT, Brozena S, Daubert JP, Fisher WG, Gurley
JC, Liang CS, Wong G. Cardiac resynchronization with sequential
biventricular pacing for the treatment of moderate-to-severe heart
failure. J Am Coll Cardiol 2005;46: 22982304.
81. Martin DO, Lemke B, Birnie D, Krum H, Lee KL, Aonuma K, Gasparini M, Starling RC, Milasinovic G, Rogers T, Sambelashvili A,
Gorcsan J 3rd, Houmsse M. Investigation of a novel algorithm for
synchronized left-ventricular pacing and ambulatory optimization of
cardiac resynchronization therapy: results of the adaptive CRT trial.
Heart Rhythm 2012;9:18071814.
82. Rao RK, Kumar UN, Schafer J, Viloria E, De Lurgio D, Foster E. Reduced ventricular volumes and improved systolic function with cardiac
resynchronization therapy: a randomized trial comparing simultaneous biventricular pacing, sequential biventricular pacing, and left
ventricular pacing. Circulation 2007;115:21362144.
83. Ritter P, Delnoy PP, Padeletti L, LunatiM, Naegele H, Borri-Brunetto
A, Silvestre J. A randomized pilot study of optimization of cardiac resynchronization therapy in sinus rhythm patients using a peak endocardial acceleration sensor vs. standard methods. Europace 2012;14:
13241333.
84. Gasparini M, Bocchiardo M, Lunati M, Ravazzi PA, Santini M, Zardini
M, Signorelli S, Passardi M, Klersy C. Comparison of 1-year effects of
left ventricular and biventricular pacing in patients with heart failure
who have ventricular arrhythmias and left bundle-branch block: the
Bi vs. Left Ventricular Pacing: an International Pilot Evaluation on
Heart Failure Patients with Ventricular Arrhythmias (BELIEVE) multicenter prospective randomized pilot study. Am Heart J 2006;152:155
e151e157.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014
85. Boriani G, Kranig W, Donal E, Calo L, Casella M, Delarche N, Lozano IF, Ansalone G, Biffi M, Boulogne E, Leclercq C. A randomized double-blind comparison of biventricular versus left ventricular
stimulation for cardiac resynchronization therapy: the Biventricular
versus Left Univentricular Pacing with ICD Back-up in Heart Failure
Patients (B-LEFT HF) trial. Am Heart J 2010;159:10521058 e1051.
86. Liang Y, PanW, Su Y, Ge J. Meta-analysis of randomized controlled
trials comparing isolated left ventricular and biventricular pacing
in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol 2011;108:1160
1165.
87. Thibault B, Ducharme A, Harel F, White M, OMeara E, Guertin MC,
Lavoie J, Frasure-Smith N, Dubuc M, Guerra P, Macle L, Rivard L,
Roy D, Talajic M, Khairy P. Left ventricular versus simultaneous biventricular pacing in patients with heart failure and a QRS complex
./120 milliseconds. Circulation 2011; 124:28742881.
88. Boriani G, Gardini B, Diemberger I, Bacchi Reggiani ML, Biffi M,
Martignani C, Ziacchi M, Valzania C, Gasparini M, Padeletti L, Branzi
A. Meta-analysis of randomized controlled trials evaluating left ventricular vs. biventricular pacing in heart failure: effect on all-cause
mortality and hospitalizations. Eur J Heart Fail 2012;14: 652660.
89. Brignole M, Botto G, Mont L, Iacopino S, De Marchi G, Oddone D,
Luzi M, Tolosana JM, Navazio A, Menozzi C. Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing atrioventricular junction ablation for permanent atrial fibrillation: a randomized trial. Eur Heart J
2011;32:24202429.
90. Leclercq C,Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall AJ, Ritter P, Djiane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bailleul C, Daubert JC. Comparative
effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in
heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;
23:17801787.
91. Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A, Ruskin J, Singh JP. Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis
of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008;52:12391246.
92. Wilton SB, Leung AA, Ghali WA, Faris P, Exner DV. Outcomes of
cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart
Rhythm 2011;8:10881094.
93. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, McKenna W, Fitzgerald M, Deharo JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig
F, Bailleul C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular pacing
in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in
cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111
118.
94. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, Turk K, Duran A, Hamdan MH,
Pires LA. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal
ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol
2005;16:11601165.
95. Wein S, Voskoboinik A, Wein L, Billah B, Krum H. Extending the
boundaries of cardiac resynchronization therapy: efficacy in atrial fibrillation, New York heart association class II, and narrow QRS heart
failure patients. J Card Fail 2010;16: 432438.
96. Kamath GS, Cotiga D, Koneru JN, Arshad A, PierceW, Aziz EF, Mandava A, Mittal S, Steinberg JS. The utility of 12-lead Holter monitoring
in patients with permanent atrial fibrillation for the identification of
nonresponders after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll
Cardiol 2009;53:10501055.
97. Tolosana JM, Hernandez Madrid A, Brugada J, Sitges M, Garcia Bolao I, Fernandez Lozano I, Martinez Ferrer J, Quesada A, Macias A,
Marin W, Escudier JM, Gomez AA, Gimenez Alcala M, Tamborero D,
Berruezo A, Mont L. Comparison of benefits and mortality in cardiac
resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus
patients in sinus rhythm (Results of the Spanish Atrial Fibrillation
and Resynchronization [SPARE] Study). Am J Cardiol 2008;102:444
449.
98. Ferreira AM, Adragao P, CavacoDM, Candeias R, Morgado FB, Santos KR, Santos E, Silva JA. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of
atrioventricular junction ablation. Europace 2008;10:809815.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)
99. Ganesan AN, Brooks AG, Roberts-Thomson KC, Lau DH, Kalman
JM, Sanders P. Role of AV nodal ablation in cardiac resynchronization
in patients with coexistent atrial fibrillation and heart failure a systematic review. J Am Coll Cardiol 2012;59: 719726.
100. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B,
Curnis A, Vogt J, Klersy C. Long-term survival in patients undergoing
cardiac resynchronization therapy: the importance of performing
atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial
fibrillation. Eur Heart J 2008;29:16441652.
101. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C, Kawabata M, Galimberti P, Pini D, Ceriotti C, Gronda E, Klersy C, Fratini S, Klein HH.
Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise
tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am
Coll Cardiol 2006;48:734743.
102. Molhoek SG, Bax JJ, Bleeker GB, Boersma E, van Erven L, Steendijk
P, van der Wall EE, Schalij MJ. Comparison of response to cardiac resynchronization therapy in patients with sinus rhythm versus chronic
atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004;94:15061509.
103. Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan A, Misier AR,
Beukema WP, van Hemel NM. Comparison of usefulness of cardiac
resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation and heart
failure versus patients with sinus rhythm and heart failure. Am J Cardiol 2007;99:12521257.
104. Khadjooi K, FoleyPW, Chalil S, Anthony J, Smith RE, Frenneaux MP,
Leyva F. Longterm effects of cardiac resynchronisation therapy in patients with atrial fibrillation. Heart 2008;94:879883.
105. Orlov MV, Gardin JM, Slawsky M, Bess RL, Cohen G, Bailey W,
Plumb V, Flathmann H, de Metz K. Biventricular pacing improves
cardiac function and prevents further left atrial remodelling in patients with symptomatic atrial fibrillation after atrioventricular node
ablation. Am Heart J 2010;159:264270.
106. Brignole M, Gammage M, Puggioni E, Alboni P, Raviele A, Sutton R,
Vardas P, Bongiorni MG, Bergfeldt L, Menozzi C, Musso G. Comparative assessment of right, left, and biventricular pacing in patients
with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J 2005;26:712722.
107. Brignole M, Botto GL, Mont L, Oddone D, Iacopino S, De Marchi G,
Campoli M, Sebastiani V, Vincenti A, Garcia Medina D, Osca Asensi
J, Mocini A, Grovale N, De Santo T, Menozzi C. Predictors of clinical
efficacy of Ablate and Pace therapy in patients with permanent atrial
fibrillation. Heart 2012;98:297302.
108. Leclercq C, Cazeau S, Lellouche D, Fossati F, Anselme F, Davy JM, Sadoul N, Klug D, Mollo L, Daubert JC. Upgrading from single chamber
right ventricular to biventricular pacing in permanently paced patients with worsening heart failure: The RD-CHF Study. Pacing Clin
Electrophysiol 2007;30 Suppl 1:S2330.
109. Delnoy PP, Ottervanger JP, Vos DH, Elvan A, Misier AR, BeukemaWP, Steendijk P, van Hemel NM. Upgrading to biventricular
pacing guided by pressure-volume loop analysis during implantation.
J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:677683.
110. Hoijer CJ, Meurling C, Brandt J. Upgrade to biventricular pacing in
patients with conventional pacemakers and heart failure: a doubleblind, randomized crossover study. Europace 2006;8:5155.
111. van Geldorp IE, Vernooy K, Delhaas T, Prins MH, Crijns HJ, PrinzenFW, Dijkman B. Beneficial effects of biventricular pacing in chronically right ventricular paced patients with mild cardiomyopathy.
Europace 2010;12:223229.
112. Baker CM, Christopher TJ, Smith PF, Langberg JJ, Delurgio DB, Leon
AR. Addition of a left ventricular lead to conventional pacing systems
in patients with congestive heart failure: feasibility, safety, and early
results in 60 consecutive patients. Pacing Clin Electrophysiol 2002;
25:11661171.
113. Eldadah ZA, Rosen B, Hay I, Edvardsen T, Jayam V, Dickfeld T, Meininger GR, Judge DP, Hare J, Lima JB, Calkins H, Berger RD. The
benefit of upgrading chronically right ventricle-paced heart failure
patients to resynchronization therapy demonstrated by strain rate
imaging. Heart Rhythm 2006;3:435442.
114. Laurenzi F, Achilli A,Avella A, Peraldo C, Orazi S, Perego GB, Cesario
A, Valsecchi S, De Santo T, Puglisi A, Tondo C. Biventricular upgra-

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

124.

125.

126.

127.

128.

129.

ding in patients with conventional pacing system and congestive heart


failure: results and response predictors. Pacing Clin Electrophysiol
2007;30:10961104.
Leon AR, Greenberg JM, Kanuru N, Baker CM, Mera FV, Smith AL,
Langberg JJ, DeLurgio DB. Cardiac resynchronization in patients
with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation: effect
of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular
pacing. J Am Coll Cardiol 2002;39:12581263.
Shimano M, Tsuji Y, Yoshida Y, Inden Y, Tsuboi N, Itoh T, Suzuki
H, Muramatsu T, OkadaT, Harata S, YamadaT, Hirayama H, Nattel S,
MuroharaT. Acute and chronic effects of cardiac resynchronization in
patients developing heart failure with longterm pacemaker therapy
for acquired complete atrioventricular block. Europace 2007;9:869
874.
Valls-Bertault V, Fatemi M, Gilard M, Pennec PY, Etienne Y, Blanc
JJ. Assessment of upgrading to biventricular pacing in patients with
right ventricular pacing and congestive heart failure after atrioventricular junctional ablation for chronic atrial fibrillation. Europace
2004;6:438443.
Vatankulu MA, Goktekin O, Kaya MG, Ayhan S, Kucukdurmaz Z,
Sutton R, Henein M. Effect of long-term resynchronization therapyon
left ventricular remodelling in pacemaker patients upgraded to biventricular devices. Am J Cardiol 2009; 103:12801284.
Foley PW, Muhyaldeen SA, Chalil S, Smith RE, Sanderson JE, Leyva F.
Long-term effects of upgrading from right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure. Europace 2009;11:495501.
Frohlich G, Steffel J, Hurlimann D, Enseleit F, Luscher TF, Ruschitzka
F, Abraham WT, Holzmeister J. Upgrading to resynchronization therapy after chronic right ventricular pacing improves left ventricular
remodelling. Eur Heart J 2010;31:14771485.
Marai I, Gurevitz O, Carasso S, Nof E, Bar-Lev D, Luria D, Arbel Y,
Freimark D, Feinberg MS, Eldar M, Glikson M. Improvement of congestive heart failure by upgrading of conventional to resynchronization pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:880884.
Paparella G, Sciarra L, Capulzini L, Francesconi A, De Asmundis C,
Sarkozy A, Cazzin R, Brugada P. Long-term effects of upgrading to
biventricular pacing: differences with cardiac resynchronization therapy as primary indication. Pacing Clin Electrophysiol 2010;33:841
849.
Albertsen AE, Nielsen JC, Poulsen SH, Mortensen PT, Pedersen AK,
Hansen PS, Jensen HK, Egeblad H. Biventricular pacing preserves left
ventricular performance in patients with high-grade atrio-ventricular
block: a randomized comparison with DDD(R) pacing in 50 consecutive patients. Europace 2008;10:314320.
Chan JY, Fang F, Zhang Q, Fung JW, Razali O, Azlan H, Lam KH,
Chan HC, Yu CM. Biventricular pacing is superior to right ventricular pacing in bradycardia patients with preserved systolic function:
2-year results of the PACE trial. Eur Heart J 2011;32:25332540.
Curtis AB,Worley S Adamson PB, Chung E, Niazi I, Sherfesee L,
Shinn T, Sutton MS. Biventricular pacing for atrioventricular block
and systolic dysfunction. New Engl J Med 2013;368:15851593.
Curtis AB, Adamson PB, Chung E, Sutton MS, Tang F,Worley S. Biventricular versus right ventricular pacing in patients with AV block
(BLOCKHF): clinical study design and rationale. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:965971.
Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J, Bohm M, Frohlig G. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction:
the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am
Coll Cardiol 2006;47:19271937.
Martinelli Filho M, de Siqueira SF, Costa R, Greco OT, Moreira LF,
DAvila A, Heist EK. Conventional versus biventricular pacing in
heart failure and bradyarrhythmia: the COMBAT study. J Card Fail
2010;16:293300.
Stockburger M,Gomez-Doblas JJ, Lamas G, Alzueta J, Fernandez-Lozano I, CoboE, Wiegand U, Concha JF, Navarro X, Navarro-Lopez F,
de Teresa E. Preventing ventricular dysfunction in pacemaker patients without advanced heart failure: results from a multi-centre in-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014

130.

131.

132.

133.

134.

135.

136.

137.

138.

139.

140.

141.

142.

143.

144.

145.

146.

147.

ternational randomized trial (PREVENT-HF). Eur J Heart Fail 2011;


13:633641.
Yu CM, Chan JY, Zhang Q, Omar R, YipGW, Hussin A, Fang F, Lam
KH, Chan HC, FungJW. Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med 2009;361:2123
2134.
Lam SK, Owen A. Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2007;335:925.
Gang UJ, Hvelplund A, Pedersen S, Iversen A, Jons C, Abildstrom
SZ, Haarbo J, Jensen JS, Thomsen PE. High-degree atrioventricular
block complicating ST-segment elevation myocardial infarction in the
era of primary percutaneous coronary intervention. Europace 2012;
14:16391645.
Behar S, Zissman E, Zion M, Hod H, Goldbourt U, Reicher-Reiss H,
Shalev Y, Kaplinsky E, Caspi A. Prognostic significance of second-degree atrioventricular block in inferior wall acute myocardial infarction. SPRINT Study Group. Am J Cardiol 1993;72:831834.
Col JJ, Weinberg SL. The incidence and mortality of intraventricular conduction defects in acute myocardial infarction. Am J Cardiol
1972;29:344350.
Ginks WR, Sutton R, OhW, Leatham A. Long-term prognosis after
acute anterior infarction with atrioventricular block. Br Heart J 1977;
39:186189.
Jim MH, Chan AO, Tse HF, Barold SS, Lau CP. Clinical and angiographic findings of complete atrioventricular block in acute inferior
myocardial infarction. Ann Acad Med Singapore 2010;39:185190.
Gross GJ, Chiu CC,Hamilton RM, Kirsh JA, Stephenson EA. Natural
history of postoperative heart block in congenital heart disease: implications for pacing intervention. Heart Rhythm 2006;3:601604.
Krongrad E. Prognosis for patients with congenital heart disease
and postoperative intraventricular conduction defects. Circulation
1978;57:867870.
Murphy DA, Tynan M, Graham GR, Bonham-Carter RE. Prognosis
of complete atrioventricular dissociation in children after open-heart
surgery. Lancet 1970;1: 750752.
Squarcia U, Merideth J, McGoon DC,Weidman WH. Prognosis of
transient atrioventricular conduction disturbances complicating
open heart surgery for congenital heart defects. Am J Cardiol 1971;28:
648652.
Weindling SN, Saul JP, Gamble WJ,Mayer JE,Wessel D,Walsh EP. Duration of complete atrioventricular block after congenital heart disease surgery. Am J Cardiol 1998;82:525527.
Chang SM, Nagueh SF, SpencerWH3rd, Lakkis NM. Complete heart
block: determinants and clinical impact in patients with hypertrophic
obstructive cardiomyopathy undergoing nonsurgical septal reduction
therapy. J Am Coll Cardiol 2003;42: 296300.
Topilski I, Sherez J, Keren G, Copperman I. Long-term effects of dualchamber pacing with periodic echocardiographic evaluation of optimal atrioventricular delay in patients with hypertrophic cardiomyopathy .50 years of age. Am J Cardiol 2006;97:17691775.
Kappenberger L, Linde C, Daubert C, McKenna W, Meisel E, Sadoul
N, Chojnowska L, Guize L, Gras D, Jeanrenaud X, Ryden L. Pacing in
hypertrophic obstructive cardiomyopathy. A randomized crossover
study. PIC Study Group. Eur Heart J 1997;18:12491256.
Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, Rakowski H, Josephson
ME, Kieval RS. Assessment of permanent dual-chamber pacing as a
treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive
hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover study (M-PATHY). Circulation 1999;99:29272933.
Nishimura RA, Trusty JM, Hayes DL, Ilstrup DM, LarsonDR, Hayes
SN, Allison TG, Tajik AJ. Dual-chamber pacing for hypertrophic cardiomyopathy: a randomized, double-blind, crossover trial. J Am Coll
Cardiol 1997;29:435441.
Galve E, Sambola A, Saldana G, Quispe I, Nieto E, Diaz A, Evangelista
A, Candell-Riera J. Late benefits of dual-chamber pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a 10-year follow-up study. Heart
2010;96:352356.

Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare i


terapie de resincronizare cardiac (2013)

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 24, No. 3, 2014
148. Megevand A, Ingles J, Richmond DR, Semsarian C. Long-term
follow-up of patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy
treated with dual-chamber pacing. Am J Cardiol 2005;95:991993.
149. IsraelCW, Hugl B, Unterberg C, Lawo T, Kennis I, Hettrick D, Hohnloser SH. Pacetermination and pacing for prevention of atrial tachyarrhythmias: results from a multicenter study with an implantable device for atrial therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:11211128.
150. Blanc JJ, De Roy L, Mansourati J, Poezevara Y, Marcon JL, Schoels
W, Hidden-Lucet F, Barnay C. Atrial pacing for prevention of atrial
fibrillation: assessment of simultaneously implemented algorithms.
Europace 2004;6:371379.
151. Carlson MD, Ip J, Messenger J, Beau S, Kalbfleisch S, Gervais P, Cameron DA, Duran A, Val-Mejias J, Mackall J, Gold M. A new pacemaker algorithm for the treatment of atrial fibrillation: results of the
Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial (ADOPT). J Am Coll Cardiol
2003;42:627633.
152. Gold MR, Adler S, Fauchier L, Haffajee C, Ip J, Kainz W, Kawasaki R,
Prakash A, Taborsky M, Waller T, Wilson V, Li S, Hoffmann E. Impact of atrial prevention pacing on atrial fibrillation burden: primary
results of the Study of Atrial Fibrillation Reduction (SAFARI) trial.
Heart Rhythm 2009;6:295301.
153. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, Israel CW, Van Gelder IC, Capucci
A, Lau CP, Fain E, Yang S, Bailleul C, Morillo CA, Carlson M, Themeles E, Kaufman ES, Hohnloser SH. Subclinical atrial fibrillation and
the risk of stroke. N Engl J Med 2012;366:120129.
154. Hohnloser SH, Healey JS, Gold MR, Israel CW, Yang S, van Gelder I,
Capucci A, Lau CP, Fain E, Morillo CA, Ha A, Carlson M, Connolly
SJ. Atrial overdrive pacing to prevent atrial fibrillation: insights fromASSERT. Heart Rhythm2012;9:16671673.
155. IsraelCW, Gronefeld G, Ehrlich JR, Li YG, Hohnloser SH. Prevention of immediate reinitiation of atrial tachyarrhythmias by high-rate
overdrive pacing: results from a prospective randomized trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:954959.
156. Kantharia BK, Freedman RA, Hoekenga D, Tomassoni G,Worley S,
Sorrentino R, Steinhaus D,Wolkowicz JM, Syed ZA. Increased base
rate of atrial pacing for prevention of atrial fibrillation after implantation of a dual-chamber pacemaker: insights from the Atrial Overdrive
Pacing Study. Europace 2007;9:10241030.
157. LeeMA,Weachter R, Pollak S, Kremers MS, NaikAM, Silverman R,
Tuzi J,WangW, Johnson LJ, Euler DE. The effect of atrial pacing therapies on atrial tachyarrhythmia burden and frequency: results of a
randomized trial in patients with bradycardia and atrial tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;41:19261932.
158. Mont L, Ruiz-Granell R, Martinez JG, Carmona JR, Fidalgo M, Cobo
E, Riera M, Navarro X. Impact of anti-tachycardia pacing on atrial
fibrillation burden when added on top of preventive pacing algorithms: results of the prevention or termination (POT) trial. Europace
2008;10:2834.
159. Sulke N, Silberbauer J, Boodhoo L, Freemantle N, Kamalvand K,
ONunain S, Hildick-Smith D, Lloyd GW, Patel NR, Paul V. The use
of atrial overdrive and ventricular rate stabilization pacing algorithms
for the prevention and treatment of paroxysmal atrial fibrillation: the
Pacemaker Atrial Fibrillation Suppression (PAFS) study. Europace
2007;9:790797.
160. Burke PT, Ghanbari H, Alexander PB, Shaw MK, Daccarett M, Machado C.Aprotocol for patients with cardiovascular implantable devices undergoing magnetic resonance imaging (MRI): should defibrillation threshold testing be performed post-(MRI). J Interv Card
Electrophysiol 2010;28:5966.
161. Del Ojo JL, Moya F, Villalba J, Sanz O, Pavon R, Garcia D, Pastor L.
Is magnetic resonance imaging safe in cardiac pacemaker recipients?
Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:274278.
162. Gimbel JR, Kanal E, Schwartz KM, Wilkoff BL. Outcome of magnetic
resonance imaging (MRI) in selected patients with implantable cardi-

163.

164.

165.

166.

167.

168.

169.

170.

171.

172.

173.

174.

175.

176.

overter defibrillators (ICDs). Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:270


273.
Halshtok O, Goitein O, Abu Shama R, Granit H, Glikson M, Konen
E. Pacemakers and magnetic resonance imaging: no longer an absolute contra-indication when scanned correctly. Isr Med Assoc J 2010;
12:391395.
Martin ET, Coman JA, Shellock FG, Pulling CC, Fair R, Jenkins
K. Magnetic resonance imaging and cardiac pacemaker safety at
1.5-Tesla. J Am Coll Cardiol 2004;43:13151324.
Mollerus M, Albin G, Lipinski M, Lucca J. Cardiac biomarkers in patients with permanent pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators undergoing an MRI scan. Pacing Clin Electrophysiol 2008;
31:12411245.
Mollerus M, Albin G, Lipinski M, Lucca J. Magnetic resonance imaging of pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators without specific absorption rate restrictions. Europace 2010;12:947951.
Naehle CP, Meyer C, Thomas D, Remerie S, Krautmacher C, Litt H,
Luechinger R, Fimmers R, Schild H, Sommer T. Safety of brain 3-T
MR imaging with transmit-receive head coil in patients with cardiac
pacemakers: pilot prospective study with 51 examinations. Radiology
2008;249:9911001.
Naehle CP, Strach K, Thomas D, Meyer C, Linhart M, Bitaraf S, Litt
H, Schwab JO, Schild H, Sommer T. Magnetic resonance imaging at
1.5-T in patients with implantable cardioverter-defibrillators. J Am
Coll Cardiol 2009;54:549555.
Naehle CP, Zeijlemaker V, Thomas D, Meyer C, Strach K, Fimmers
R, Schild H, Sommer T. Evaluation of cumulative effects of MR imaging on pacemaker systems at 1.5 Tesla. Pacing Clin Electrophysiol
2009;32:15261535.
Nazarian S, Hansford R, Roguin A, Goldsher D, Zviman MM, Lardo
AC, Caffo BS, Frick KD, KrautMA, Kamel IR, Calkins H, Berger RD,
Bluemke DA, Halperin HR. A prospective evaluation of a protocol
for magnetic resonance imaging of patients with implanted cardiac
devices. Ann Intern Med 2011;155:415424.
Sommer T, Naehle CP, Yang A, Zeijlemaker V, Hackenbroch M, Schmiedel A, Meyer C, Strach K, Skowasch D, Vahlhaus C, Litt H, Schild
H. Strategy for safe performance of extrathoracic magnetic resonance
imaging at 1.5 tesla in the presence of cardiac pacemakers in non-pacemaker-dependent patients: a prospective study with 115 examinations. Circulation 2006;114:12851292.
Strach K, Naehle CP, Muhlsteffen A, Hinz M, Bernstein A, Thomas D,
Linhart M, Meyer C, Bitaraf S, Schild H, Sommer T. Low-field magnetic resonance imaging: increased safety for pacemaker patients?
Europace 2010;12:952960.
Wilkoff BL, Bello D, Taborsky M, Vymazal J, Kanal E, Heuer H,
Hecking K, Johnson WB, YoungW, Ramza B, Akhtar N, Kuepper B,
Hunold P, Luechinger R, Puererfellner H, Duru F, Gotte MJ, Sutton R,
Sommer T. Magnetic resonance imaging in patients with a pacemaker system designed for the magnetic resonance environment. Heart
Rhythm 2011;8:6573.
Crossley GH, Boyle A, Vitense H, Chang Y, Mead RH. The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to
Clinical Decision) trial: the value of wireless remote monitoring with
automatic clinician alerts. J Am Coll Cardiol 2011;57:11811189.
Landolina M, Perego GB, Lunati M, Curnis A, Guenzati G, Vicentini
A, Parati G, Borghi G, Zanaboni P, Valsecchi S, Marzegalli M. Remote
monitoring reduces healthcare use and improves quality of care in
heart failure patients with implantable defibrillators: the evolution of
management strategies of heart failure patients with implantable defibrillators (EVOLVO) study. Circulation 2012;125: 29852992.
Varma N, Epstein AE, Irimpen A, Schweikert R, Love C. Efficacy and
safety of automatic remote monitoring for implantable cardioverterdefibrillator follow-up: the Lumos-T Safely Reduces Routine Office
Device Follow-up (TRUST) trial. Circulation 2010;122:325332.