TUMORES DE OVARIO

OVARIO
El ovario es un rgano muy complejo desde el punto de vista embriolgico, histolgico
y funcional.
Puede ser asiento de numerosos tumores de muy distinto rango morfolgico, algunos
de los cuales estn dotados de funcin hormonal. Los tumores epiteliales forman el
grupo ms numeroso, pero no pueden estudiarse como neoplasia nica aislada, ya que
los tumores malignos ovricos forman una familia de diferentes estirpes originarias.
Adems existen determinados tumores cuya malignidad es difcil de asegurar (tumores
borderline) y se asocian con un pequeo riesgo de recidiva, pueden producir metstasis
y hasta causar la muerte.
Existen mltiples dificultades de diagnstico y pronstico de los tumores ovricos y
casi todos los casos de malignidad slo se aseguran despus de iniciado el tratamiento
quirrgico.
Aproximadamente 7 de cada 100 mujeres llegan a padecer a lo largo de su vida un
quiste o un tumor de ovario. De stos, el 15% suelen ser malignos. El 90% de los
tumores malignos son de origen epitelial y el 10% restante se reparte entre los
mesenquimatosos y los de clulas germinales. Ms del 80% aparecen en mujeres
postmenopusicas, con un pico de incidencia a los 65 aos, y menos del 1% aparecen
antes de los 30 aos, siendo ms frecuentes en estas edades los tumores germinales. El
problema de estos tumores es su alta mortalidad, debido a las dificultades que presenta
su diagnstico, lo que determina que se realice en estadios avanzados.
Se han identificado una serie de factores hormonales que podran estar vincula dos al
desarrollo de cncer epitelial de ovario. El embarazo tendra efecto protector, mientras
que la infertilidad y los frmacos que estimulan la fertilidad aumentan el riesgo. El uso
de anticonceptivos orales disminuye la incidencia, as como la ligadura de trompas y la
histerectoma. Tambin se ha observado la influencia de factores ambientales: dieta rica
en grasas animales y carnes y la ingesta de alcohol.
El 90% de los casos son espordicos, pero existen casos que pueden definirse como
hereditarios, en los que la predisposicin sigue un patrn de transmisin autonmica
dominante. Se han identificado tres genotipos diferentes:
Sndrome de cncer familiar ovario-mama: familias con mayor incidencia de ambos
tumores entre sus miembros de primer y segundo grado, en edades ms precoces y con
mayor agresividad. Se ha asociado a la presencia del gen BRCA1 en el cromosoma
17q21 y se ha identificado un segundo gen en el cromosoma 13q12, el BRCA2.
Sndrome de cncer de ovario familiar: mayor riesgo de presentar cncer de ovario en
los familiares de primer y segundo grado.
Sndrome de cncer familiar Lynch tipo II: mayor incidencia de adenocarcinomas de
diversas localizaciones como cncer de colon no poliptico, cncer de endometrio,
cncer de ovario y mama, tumores genitourinarios y otros tumores digestivos. En este
grupo se han asociado otros genes como el hMSH2 y hMLH1.
Las mujeres pertenecientes a estos grupos tienen un riesgo de ms del 40% de presentar
cncer de ovario que la poblacin normal. El uso de anticonceptivos orales parece
reducir la incidencia de cncer de ovario en familias con BRCA1 y 2.
Existen tres tipos fundamentales de tumores de ovario: epiteliales, estromales y
germinales (Tabal 6).
Los epiteliales representan el 80-90% de los cnceres de ovario. Proceden del epitelio
de superficie o serosa del ovario. Dentro de este grupo se incluyen los tumores
borderline, que tienden a estar confinados en el ovario y se asocian con buen

pronstico, no presentan invasin estromal verdadera y la mayora aparecen en mujeres

premenopusicas, siendo las lesiones metastsicas inusuales.
El 75% de los tumores epiteliales son de tipo seroso e histolgicamente recuerdan al
epitelio de la trompa de Falopio, el 20% son mucinosos y recuerdan al endocrvix y el
2% son endometrioides y recuerdan al endometrio. El resto lo componen tumores de
clulas claras, el tumor de Brenner (de clulas transicionales) y los indiferenciados. Los
tumores se clasifican tambin segn su grado de diferenciacin en bien, moderado o
pobremente diferenciados, siendo stos los de peor pronstico.

Los tumores estromales son raros. Derivan de los cordones sexuales y del mesnquima
o estroma del ovario. Aparecen en mujeres de edad avanzada y suelen tener
comportamiento poco agresivo y su tratamiento principal es la ciruga.
Los tumores germinales derivan de las clulas germinales primordiales del ovario y
aparecen en edades inferiores a 30 aos. Su clasificacin y tratamiento es equiparable a
la de los tumores germinales del varn.
Los tumores epiteliales de ovario tienen cuatro vas de diseminacin:
Invasin local con extensin a rganos vecinos (tero, trompas, vejiga, recto-colon)
Va exfoliativa: es la forma ms importante. Mediante un fenmeno de descamacin o
rotura del tumor, las clulas tumorales caen a la cavidad peritoneal siendo arrastradas
por el movimiento del lquido asctico fisiolgico existente en la cavidad, pudiendo
implantarse en cualquier rgano o superficie desde el saco de Douglas a la superficie
inferior del diafragma.
Diseminacin linftica: a travs del drenaje a los ganglios plvicos y retroperitoneales,
pudiendo llegar en algunos casos a los ganglios supraclaviculares izquierdos. Tambin
pueden afectarse los ganglios inguinales a travs de los ganglios iliacos externos.

La diseminacin hematgena es infrecuente en el momento del diagnstico (8%). En

los casos avanzados puede haber metstasis en hgado, pulmn, huesos y cerebro.
Una de las caractersticas tanto de los tumores benignos como de los malignos del
ovario, es que, por lo general, los sntomas son de aparicin tarda. La sintomatologa
depender del tamao del tumor, de su localizacin, de la estirpe histolgica y de la
presencia de complicaciones. Los tumores pequeos, independientemente de su
malignidad, no suelen presentar sntomas.
La mayora de las mujeres tienen sntomas inespecficos inicialmente. En las
premenopusicas puede haber alteraciones en la menstruacin, tensin abdominal o
dispareunia. Pueden aparecer dolores, sobre todo cuando se trata de tumores slidos que
se inmovilizan por adherencias, por compresin o por infiltracin nerviosa. Se suele
manifestar en hipogastrio, con irradiacin a la regin lumbar.
Los signos ms frecuentes son la presencia de masa plvica slida, dura y fija que puede
concomitar con ascitis. Si el tumor est pediculado, puede ofrecer sensacin de
desplazamiento con los cambios de posicin; las pacientes suelen referir que notan los
movimientos cuando estn acostadas.
Si la masa plvica oprime urter o intestino, puede ocasionar retenciones urinarias o
estreimiento y en el caso de que el tumor ovrico se rompa o torsiones dar clnica de
abdomen agudo.
En casos ms avanzados aparecer distensin abdominal con anorexia, nuseas y
saciedad que se relaciona con la presencia de ascitis, metstasis en omento o en
intestino.
Algunos tumores funcionantes aaden sntomas propios de su condicin hormonal
(Tabla 7).

cavidad peritoneal limita la accesibilidad a la exploracin directa. Slo se recomienda la

realizacin de cribado en las mujeres pertenecientes a familias con sndromes
hereditarios. Se valoran 3 mtodos de cribado:
Exploracin bimanual recto-vaginal
Ecografa transvaginal: muy sensible a la deteccin de cambios precoces en el ovario
asociado a crecimiento, pero la especificidad y el valor predictivo positivo limita su uso.

Determinacin del marcador CA 125: su elevacin es til en el seguimiento de

pacientes ya diagnosticadas. Dichas elevaciones tambin se relacionan con otro tipo de
tumoraciones benignas o malignas, como la endometriosis, o bien con situaciones
fisiolgicas como el embarazo o la menstruacin. El CA 125 est elevado en el 80-85%
de las tumoraciones malignas, aunque solamente se eleva en el 50% de los estadios I.
El diagnstico fundamental debe hacerse con exploracin quirrgica mediante
laparotoma supra-infraumbilical. Previamente se realizar exploracin fsica
ginecolgica y ecografa transvaginal (Tabla 8), en la que podr apreciarse la
presencia de una masa dependiente de anejos, pudiendo valorar si es mvil o fija, uni o
bilateral. Las masas slidas, fijas e irregulares son susceptibles de ciruga. Las masas
qusticas, mviles, unilaterales y de superficie lisa pueden vigilarse durante 2 meses y
valorar su evolucin y, si no regresan en este tiempo, son susceptibles de ciruga.

Se debe realizar analtica rutinaria y marcadores. Es preciso la realizacin de TC o RM

abdmino-plvica para valorar la relacin de la masa con el resto de las estructuras
abdominales, detectar la ascitis precozmente, as como los implantes peritoneales y la
existencia de ganglios retroperitoneales. Esta tcnica no permite visualizar las lesiones
inferiores a 1cm. Se realizar radiografa de trax para descartar metstasis pulmonares
y derrame pleural. No es preciso la realizacin de pruebas seas o cerebrales.
Es preciso descartar las posibilidad de otras neoplasias abdominales que puedan
provocar metstasis en el ovario, como el cncer de colon o el cncer gstrico, o bien el
cncer de mama y el de endometrio.
La estadificacin se basa en la Clasificacin Internacional de la FIGO de 1988, revisada
posteriormente.
En funcin de la clasificacin se determinarn los tratamientos posteriores. Para
el correcto estadiaje debe hacerse siempre una laparotoma supra- infraumbilical que
permita la revisin de toda la cavidad abdominal, dado la peculiar diseminacin por
exfoliacin de este tumor:
Se aspirar y se analizar el lquido asctico que exista en la cavidad. En caso
contrario se harn lavados de la cavidad con suero salino analizndose posteriormente.
Se har inspeccin y palpacin de la cavidad, valorando cualquier anomala y se
proceder a la extirpacin de tero y ambos anejos y del omento.
Se harn biopsias de cualquier lesin sospechosa y en ausencia de ellas se tomarn
biopsias a ciegas de peritoneo vesical, fondo de saco de Douglas, adherencias, cpulas
diafragmticas y peritoneo plvico.
Se valorar la superficie heptica y esplnica y las asas de intestino delgado, tomando
biopsias si existen lesiones sospechosas.

El pronstico vara segn el tipo tumoral:

Tumores benignos: tienen buen pronstico pero algunos de ello pueden experimentar
degeneracin maligna. Adems suponen un factor de riesgo para desarrollar cncer de
ovario en el futuro. Respecto a la malignizacin, lo difcil es saber si el tumor
presentaba clulas malignas desde el principio, aunque en algunos casos se observan
imgenes transicionales que hablan a favor de una malignizacin secundaria.
Tumores malignos: el mal pronstico de estos tumores est ligado a diferentes
factores:
Edad y estado general: mejor pronstico en menores de 30 aos y pacientes con buen
estado general. La supervivencia a los 5 aos de las pacientes con menos de 50 aos es
del 50-60% y con ms de 50 aos del 35%.
Marcador CA 125: es una glucoprotena de alto peso molecular que se encuentra en
el epitelio de la superficie del ovario. Puede elevarse tambin en tumores benignos y
enfermedades que afecten al peritoneo. Es un factor pronstico de supervivencia, si no
desciende a valores normales despus de tres ciclos de tratamiento se considera factor
de mal pronstico. Su elevacin en una paciente tratada es indicativo de recidiva. En
los estadios I es positivo en el 50% de los casos.
Ascitis o citologa peritoneal positiva: supone el transporte de clulas tumorales a
travs de toda la cavidad peritoneal con su posible implantacin
Rotura de la cpsula
Estadio tumoral:
o I: supervivencia 80-90%, segn grado tumoral
o II-IIIa: 40-50%
o IIIb: 25%
o IV: 10%
Grado tumoral: la supervivencia a los 5 aos en tumores grado I es del 50-60%,
grado 2 30% y grado 3 del 5-10%.
Tamao del tumor residual tras ciruga: en pacientes con enfermedad avanzada es

el factor pronstico ms importante. La supervivencia es mayor en pacientes con resto

tumoral menor de 1 cm, teniendo ms probabilidades de alcanzar remisin completa
tras un tratamiento de quimioterapia y una mayor supervivencia.
Histologa: los distintos tipos histolgicos tienen distintos comportamientos
biolgicos
y distintos patrones de diseminacin y recurrencia. Los tumores de clulas claras
son los de peor pronstico. En cuanto al grado de diferenciacin, los de peor pronstico
son los de menor diferenciacin.
El tratamiento de los tumores benignos debe ser siempre quirrgico, salvo los quistes
pequeos, ya que la mayor parte de las veces son quistes funcionales y tienden a la
regresin.
Por otro lado rara vez superan los 6cm de dimetro. En estos casos puede intentarse un
tratamiento hormonal, demorando la intervencin unos meses.
Los medios diagnsticos disponibles en la actualidad permiten diferenciar los tumores
benignos.
En estos casos puede estar indicada la ciruga por laparoscopia, que en algunas
ocasiones ir seguida de laparotoma. La funcin principal de la laparoscopia es
confirmar el diagnstico, aspirar la ascitis si la hubiera o del lquido despus del lavado
y la biopsia del tumor. La aspiracin del contenido del quiste tiene escaso valor
curativo, aunque puede facilitar la fenestracin para observar el contenido del quiste. Se
puede realizar una quistectoma para conservar el tejido ovrico o bien ooforectoma o
anexectoma.
Si sospecha malignidad debe recurrirse desde el principio a la laparotoma. En caso de
tumores ovricos unilaterales puede realizarse anexectoma o reseccin simple del
tumor. Si la paciente tiene ms de 40 aos es mejor recurrir siempre a la prctica de
histerectoma con anexectoma bilateral. En el caso de tumores bilaterales, tambin se
prefiere la histerectoma con extirpacin de ambos anejos, salvo en jvenes con deseo
de tener hijos, en las que se realiza reseccin de ambos tumores o reseccin unilateral
con anexectoma del otro lado.
Los tumores benignos durante el embarazo pueden ser extirpados sin riesgos a partir de
la semana 16, ya que pueden colocarse en el canal del parto e impedir el parto vaginal
normal.
El tratamiento de los tumores malignos debe ser siempre radical, las excepciones que
permiten un tratamiento conservador, limitado a ovariectoma, son casos en que se
desee preservar la fertilidad y siempre que se trate de casos muy circunscritos de estadio
Ia o borderline.
Ciruga citorreductora primaria: histerectoma total, doble salpingo-ooforectomia,
omentectoma y apendicectoma e inspeccin de la cavidad abdominal. Se realiza como
primera pauta de tratamiento para resecar la mayor parte del tumor, incluso a expensas
de realizar cirugas que comprendan tracto digestivo o urinario, para conseguir un tumor
residual inferior a 1cm de dimetro, lo cual favorece la respuesta a la quimioterapia y
mejora la capacidad inmunolgica.
Ciruga de intervalo: se realiza en segundo tiempo cuando no ha sido posible la
ciruga inicial completa. Se realiza tras 3-4 ciclos de quimioterapia con intencin de
resecabilidad y con la misma minuciosidad que la anterior. Se ha comprobado mejor
resultado que tras 6 ciclos sin ciruga.
Ciruga second-look: slo se recomienda como parte de estudios de investigacin. Se
realiza en pacientes sin evidencia de enfermedad y con marcadores negativos, tras la
ciruga inicial y la quimioterapia adyuvante, para comprobar la respuesta completa del

tumor y discontinuar el tratamiento. Se comprob que la realizacin de esta ciruga no

supona la existencia de una curacin.
? Radioterapia: se puede utilizar como tratamiento complementario tras la ciruga o en
casos de enfermedad mnima residual, pero no se utiliza de forma estndar dado los
efectos secundarios sobre los rganos intraabdominales y la quimioterapia es muy
eficaz y mejor tolerada.
Quimioterapia: es el tratamiento ms indicado en el carcinoma avanzado tras ciruga
citorreductora o no. La combinacin cisplatino, ciclofosfamida y adriamicina (CAP) es
superior a la pauta sin cisplatino en cuanto a respuesta global, intervalo libre de
progresin y supervivencia. El carboplatino es un anlogo del cisplatino pero menos
txico, y no se han encontrado diferencias significativas entre ambos compuestos. Los
taxanos, paclitaxel y docetaxel han demostrado actividad en estos pacientes tras
progresin de la enfermedad por resistencia al cisplatino. La combinacin de cisplatino
y paclitaxel ha mostrado ser superior a otras combinaciones en cuanto a tasa de
respuesta, intervalo libre de enfermedad y supervivencia. La combinacin de
carboplatino y paclitaxel ha demostrado gran actividad, y en estudios comparativos con
la combinacin de cisplatino no se observan diferencias significativas. En la actualidad
esta combinacin se considera el tratamiento estndar en el carcinoma localmente
avanzado de ovario. La quimioterapia intraperitoneal se basa en el beneficio terico
de la intensidad de dosis, consiguiendo dosis altas de frmaco en el tumor, minimizando
los efectos secundarios generales de la quimioterapia sistmica. Se requiere la presencia
de enfermedad residual mnima para favorecer su actuacin y la implantacin de un
catter intraperitoneal. Los frmacos ms activos por esta va son los derivados del
platino.
El tratamiento por estadios es:
Tumores borderline : tienen bajo potencial maligno. Se recomienda reseccin
quirrgica del tumor. Si se desea conservar la funcin ovrica y la fertilidad puede
realizarse una salpingo- ooforectoma unilateral. Si el diagnstico era de un tumor
benigno y se encuentra un tumor borderline no es necesaria una intervencin posterior
inmediata. La supervivencia para los estadios I es del 99% a los 7 aos, en presencia de
implantes peritoneales la supervivencia a los 5 aos es del 96% y a 10 aos del 77%.
Estadio I y II: Se realiza histerectoma abdominal total con salpingo-ooforectoma
bilateral, omentectoma y revisin de la cavidad abdominal. En el estadio Ia-Ib grado 1
el tratamiento quirrgico ser suficiente. Puede conservarse el tero y el ovario
contralateral en mujeres que deseen preservar la fertilidad. Se debe realizar seguimiento
estricto con exmenes plvicos peridicos y marcadores, completndose la ciruga
posteriormente. La supervivencia a los 5 aos es del 95-100%. En el estadio Ia-Ib grado
2-3, estadio Ic y II, tras la ciruga se realizar tratamiento con quimioterapia adyuvante.
Estadios III y IV: si es posible una extirpacin completa del tumor se tratar con
quimioterapia complementaria. En pacientes que no pueda realizarse la extirpacin
completa se llevar a cabo una ciruga citorreductora lo ms amplia posible.
Posteriormente se continuar el tratamiento con quimioterapia. Si la enfermedad
persiste se realizar una segunda ciruga de intervalo para resecar el tumor. Si la
paciente no responde a la primera lnea de quimioterapia o tras la segunda laparotoma
queda resto tumoral, se administrar una segunda lnea de quimioterapia.
Enfermedad recurrente: se consideran pacientes incurables, pero se tratan
dependiendo del intervalo transcurrido desde el control inicial de la enfermedad a la
recada. Se considera. a las pacientes:
o platino sensibles: recada despus de 6 meses. Se tratan de nuevo con las
combinaciones iniciales

o platino resistentes (recaen en menos de 6 meses) y platino refractarias (progresan

durante el tratamiento): precisan tratamiento con nuevos frmacos que no presenten
resistencias cruzadas con los anteriores (gemcitabina, adriamicina liposomal,
topotecan, oxaliplatino, docetaxel, etopsido oral o la vinorelbina). Es un grupo de
mal pronstico, no existiendo un tratamiento efectivo.