Sunteți pe pagina 1din 49

Anestezia in

conditii de urgenta
Dr. Csillag Bogdan
UPU - SMURD Mures

ABC

Indicatii
1 Principala indicatie : intubatia traheala
-a)insuficienta respiratorie: hipoxie
si/sau
hipercapnie-ARDS, EPA,
bronhopneumonie, astm bronsic,
hipoventilatie, epuizare musculara, etc
-b)pierderea reflexelor cailor aeriene
superioare (TCC, intoxicatii, AVC etc )
-c)aspirarea secretiilor traheobronsice abundente

Indicatii
-d)obstructie cai aeriene superioare:
hematom, laringospasm, abces
retrofaringian, edem glotic sau
supraglotic(arsuri, anafilaxie), epiglotita,
crup,trauma, leziuni de inhalatie
2 Pacienti instabili hemodinamic
3 Pacienti necooperanti/agitati, in vederea
investigatiilor sau manevrelor terapeutice
4 Pacienti cu indicatie chirurgicala
evidenta in regim de urgenta

Indicatii
5 Pacienti in urgenta care necesita proceduri
de durata scurta sau intermediara (reducere
luxatii, pace-maker extern): se asociaza
obligatoriu cu intubatia traheala in
momentul pierderii reflexelor CAS!!!
6 Pacienti care necesita descarcerare
prelungita, cu doze analgetice sau de sedative
mari
7 Pacienti care vor fi supusi unui transfer
aerian in care nu exista spatiu optim de lucru
8 Pacienti cu indicatie de reducere a HTIC
grave sau cu status epilepticus

RSI-rapid sequence
intubation
crush induction

RSI-pacient
Apare in 70 din nevoia de a adapta
schema de inductie anestezica
particularitatilor pacientului in SU
(spital/prespital)
-!!! Always full stomach !!! (evacuare
gastrica abolita in conditii de stres/durere,
Hsecretie gastrica)=>risc de aspiratie
pulmonara la pacientul cu reflexe de CAS
abolite
-pacient adesea instabil hemodinamic si
respirator

RSI-pacient
- pacient cu patologie
supraadaugata neinvestigata
-resurse si personal adesea limitate
Numeroase dezbateri cu privire la
combinatiile medicamentoase si
etapele sale
Cel mai important obiectiv

SAFE ANESTHESIA

Diferente?

Diferente?

RSI: momente
7P
T 10 minute Pregatire
T 5 minute
Preoxigenare
T 3 minute
Premedicatie
T=0
Hipnoza si Paralizie
T+ 30 second
Protectie (Sellick)
T + 45 second Plasarea sondei ET
T + 90 second Management
Post-Intubatie

1 Pregatire
Pacient
a)stabilirea indicatiei de anestezie si
protezare aeriana
-b)explicarea manevrei pacientului
-c)anticiparea unei intubatii dificile
-scor Mallampati
-scor 4D distorsion
-disproportion
-dismobility
-dentition

1 Pregatire
-c) anticiparea intubatiei dificile
-BONES Beard Obese No teeth
Elderly Snoaring
-SHORT Surgery Hematoma Obese
Radiation Tumor
-LEMON
-d) monitorizarea pacientului ( ECG, TA,
SpO2 etc)
- e) pozitie usor procliva daca hemodinamica
o permite

SCORUL MALLAMPATI

Examenul LEMON
Look for external
difficulty
Evaluate using
3=3=2 rule
Mallampati
(Class I & II)
Obstruction
Neck Mobility

3 degete
deschiderea gurii
3 degete de la
menton

la cartilajul
hioid
2 degete de la
mandibula la
cartilajul tiroid
(sup)

1 Pregatire
Materiale
-a) cale venoasa corespunzatoare,
neartefactata de miscarile pacientului si
de NIBP
-b) medicatie seringi usor de
recunoscut sau marcate
- dilutii corespunzatoare
- medicatia resuscitarii in
proximitate

1 Pregatire
Materiale
-c) balon de ventilatie cu masca corespunzatoare si
rezervor conectate la O2
-d) aspirator (pornit in momentul sedarii), cu sonda
Yankauer langa capul pacientului
-e) laringoscop cu lame de dimensiuni corespunzatoare
(verificat, pornit in momentul intubatiei)
-f) sonde traheale reguli pt diametre + 2 marimi
suplimentare;+/- mandren sau Eschmann; se verifica sonda
in ambalaj, evitand manipularea capatului distal
-g) pipe Guedel
-h) seringa balonas sonda, stetoscop, leucoplast etc

1 Pregatire
Asigurarea unei pozitii optime a
pacientului
Rescue solution in caz de esec al
intubatiei
Cunoasterea materialelor, a medicatiei
si antrenamentul in echipa => timp
mult mai scurt pt realizare
Multe din aceste pregatiri sunt sarite
in caz de urgenta cu risc vital imediat

2 Preoxigenarea
Etapa esentiala, permite realizarea unei
rezerve de O2 pt perioada de stres
hipoxemic si adrenergic din timpul
laringoscopiei si intubatiei
Pacientul respira O2 100% din masca
atasata la balonul cu rezervor pt 2-3 minute
Protocol accelerat 8 respiratii profunde
prin masca balonului
SCR ventilatie cu O2 inaintea intubatiei

3 Premedicatia
Etapa generatoare de numeroase
controverse
Principiul 3 medicamente sunt mai
bune decat 5 medicamente
Se poate administra cu indicatii
relativ clare si cand starea
pacientului o permite

3 Premedicatia
LOAD
Lidocaina anestezic local, proprietati de antiaritmic
-reduce reflexele simpatice declansate de
laringoscopie si intubatie (acestea nu sunt inhibate, ci
numai mascate de relaxarea musculara);ex: tahicardie ,
HTA, cresterea PIC
- -1-1,5 mg/kgc, 2 minute preintubatie
-TCC, AVC, boala coronarina, urgente vasculare
- disparitia efectului protector rapid
-diminueaza durerea locala declansata de medicatia
sedativa

3 Premedicatia
LOAD
Opioid -reduce reflexele declansate de
laringoscopie
-dezavantaje-poate agrava hipoxemia
/hipercapnia si instabilitatea hemodinamica la un
pacient critic
-pacientul poate deveni apneic inainte de
realizarea conditiilor de intubatie
- rigiditate toracica; HTIC prin hipercapnie
- Fentanyl 3-5 g /kgc cu 2-3 minute pre
IT

3 Premedicatia
LOAD
Atropina -reduce secretiile
-scade tonusul vagal
-indicatiiinaintea unei eventuale
doze secundare de Suxametoniu la
adolescent sau adult
- anestezie la sugar
-Suxametoniu la copil

3 Premedicatia
LOAD
Atropina 0,02mg/kgc
- minim 0,1mg, max 0,5
mg

3 Premedicatia
LOAD
Defasciculant Vecuronium 0,01 mg/kgc
-principiu: previne fasciculatiile produse
de Suxametoniu (fasciculatiile cresc ICP)
- beneficiu nedemonstrat asupra
prognosticului pacientilor
- se adm cu 3-5 minute preinductie; risc
de relaxare si IResp inaintea sedarii
- nu are efect asupra cresterii kaliemiei
indusa de Suxametoniu

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Momentul O al inductiei (decolarea )


In cazul in care am administrat premedicatie,
asteptam ca aceasta sa-si faca efectul
Toate aparatele in stare de functionare
Mesaje clare, cantitati exacte ( ex :da-i
acolo cativa ml, ce i-ai dat acolo?, n-ati
tras propofolul?), transmise de
coordonatorul echipei
De catre asistenti se transmit inapoi numai
informatiile importante

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Medicul ( sau o persoana desemnata) priveste


monitorul in permanenta si comunica evolutia
Schema clasica : -medic cu balon si ventilatie
-1 asistent manevra Sellick
(nu se aproba parasirea postului)
- 1 asistent administrarea
medicamentelor
- 1 asistent pt cazuri speciale
: MILS (manual in line stabilization) leziuni
CV cervicala

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Inutila utilizarea coinductiei ( consumatoare de


timp, lipsa dovezi eficienta); daca se foloseste, se
utilizeaza doze ajustate din fiecare hipnotic
Se administreaza hipnoticul, ulterior relaxantul
Pacientul nu va fi ventilat decat daca SpO2 <90%
Se sedeaza inclusiv pacientii comatosi (adaptat la
necesar); ! asociere AVC crestere HIC in lipsa
sedarii
Fiecare medicament e administrat de un bolus de
lichid ( vehiculare + evitarea incompatibilitatii)

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Substante sedative hipnotice frecvent utilizate


- propofol
-thiopental
-etomidat
-ketamina
Fiecare din ele ofera o instalare rapida a efectului
si o emergenta similara (in lipsa administrarilor
repetate)
Efecte hemodinamice , respiratorii si neurologice
predictibile=> alegere facila in functie de
patologie

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Propofol utilitate la pacientii stabili


hemodinamic, cu HTIC (reduce HTIC) ;actiune
anticonvulsivanta
- trezire rapida
- efecte adverse hTA, deprimare
miocardica, apnee; fara efecte analgezice
- 1-2 mg/ kgc, doze reduse la varstnici
- CI la copii sub 3 ani
-!!! Propofol infusion syndrome- CK
crecut, mioglobinurie , acidoza lactica, ECG
Brugada, Iren, deces

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Thiopental-profil hemodinamic si respirator


similar propofolului
- scade HTIC (coma barbiturica ) si
cupeaza convulsiile (status epilepticus)
- CI la pacienti instabili
hemodinamic, cu bronhospasm , cu porfirie
- adult 3-5 mg/kgc, copil 56mg/kgc
-acumulare la doze repetate
- dilutie optima 25mg/ml, max
50mg/ml(tromboflebita)
-pro-algezic

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Etomidat hipnotic ideal; siguranta


hemodinamica si respiratorie; rezolva
dileme
-0,2-0,3 mg/kgc
-asociat cu mioclonii la inductie
-emergenta rapida, nu se repeta
doza risc de supresie adrenocorticala
- controversa in utilizarea pt
inductie la pacientii cu soc septic

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Ketamina- anestezic total , unic prin


proprietatile analgetice chiar la doze
subanestezice; anestezie disociativa
-bronhodilatatie ; creste DC, FC, TA la
pacienti cu rezerva adrenergica
pastrata( elibereaza Chatecol)
- util la pacientii instabili hemodinamic
-inotropic negativ la pacienti epuizati;
creste PIC, secretii bronsice, efect
proconvulsivant
-1-2 mg/kgc iv, 2-4 mg/kgc im
- analgezic la 0,25-05 mg/kgc

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Succinilcolina (Suxametoniu)
-relaxant unic prin mod de actiune si
profil farmacocinetic si farmacodinamic
- util in urgenta pt timpii scurti
(actiune, eliminare)
-numeroase controverse privind
siguranta sa (efecte adverse importante)
- majoritatea serviciilor il folosesc pt
anestezia in urgenta

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Succinilcolina

-1-1,5 mg/kgc iv; 5 mg/kgc im


- avantaje- actiune rapida 30-60
sec; recuperare complete 5-10 minute
(exceptie deficit de
pseudocolinesteraza)
-in caz de de esec al intubatiei,
pacientul e ventilat pe masca pana la
recuperarea fct musculare

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Succinilcolina risc crescut de hiperkaliemie


( 0,5 mEq/l la doza uzuala)
- receptori extrajonctionali (arsuri,
imobilizari, leziuni mielice etc),
hiperkaliemie severa; mortalitate 11%
-de evitat dupa 24 ore de la
producerea injuriei
-risc de Hipertermie maligna la cei
cu miopatii congenitale: H termie, acidoza
metabolica, H potasemie, I Ren, deces ; tt:
racire, dantrolen
- risc de bradicardie extrema la copil

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Succinilcolina- fasciculatii si mialgii

-creste presiunea IG
(contracarata de tonusul SEI)
- creste PIC pt scurta
durata, aceasta crestere fiind
contracarata de ventilatie
- creste presiunea
intraoculara ( !!! la leziunile de glob
ocular)

4 Hipnoza si relaxarea
musculara

Rocuronium- singurul relaxant


nondepolarizant care la o doza
corespunzatoare se apropie ca si interval de
debut de succinilcolina
- utilizat in cazurile cu CI clare pt
Succinilch, sub rezerva certitudinii reusitei
IT
- 0,4-0,6 mg/kgc doza clasica
- 0,9-1,2 mg/kgc doza pt inductia rapida
( eliminare in aprox 60 min)
- fara efecte adverse notabile

5 Protectia
Manevra Sellick- apasare cu aprox 4 kgf pe
spatiul cricotiroidian pt a impiedica regurgitarea
-reperele se identifica in timp ce pacientul e
treaz, presiunea aplicandu-se in momentul in care
pacientul a adormit
- operatorul va aplica presiune cu policele si
indexul, fara a incomoda persoana care
efectueaza intubatia
- va elibera presiunea numai dupa confirmarea
pozitiei corecte a sondei si umflarea balonasului

5 Protectia
Manevra Sellick- in cazul in care apare
varsatura activa, se elibereaza presiunea, se
intoarce pacientul intr-o parte si se aspira
( risc de desirare esofagiana)
Dupa efectuarea inductiei este interzis a se
ventila pacientul cu presiune pozitiva,
eventual ultimele ventilatii spontane vor fi
asistate (risc de insuflatie gastrica )
Pacientul va fi ventilat in cazul in care Sp O2
< 90% sau prima tentativa de IT esueaza

6 Plasarea sondei
traheale

moment magic
In realitate, rareori un moment
meritoriu si elegant
Aceasta se va realiza dupa ce ne
asiguram ca pacientul este sedat si
relaxat corespunzator ( exceptii:
indicatii de intubatie in ventilatie
spontana)
Ideal introducerea sondei dupa
vizualizarea corzilor vocale

6 Plasarea sondei
traheale

Dupa introducerea sondei, umflarea balonasului,


mentinerea manevrei Sellick, ventilatie numai
dupa ce am pozitionat stetoscopul deasupra
epigastrului ( evitarea supradistensiei gastrice in
caz de abord esofagian); ulterior axile, baze
Confirmare suplimentare cu capnograful/
detectorul de CO2 sau detectorul de intubatie
esofagiana
In caz de dubiu=> retragere imediata , ventilatie
pe masca si balon, ulterior o noua tentativa
Hipoxie si bradicardie post IT : ESOFAG!!!

7 Management
postintubatie

Fixarea sondei astfel incat sa realizeze ventilatia


simetrica a plamanilor
Verificarea parametrilor vitali
- corectarea prompta a hTA (severe sau la cei cu risc)
post inductie prin bolus de lichide +/- vasopresor
(Efedrina 5-10 mg repetat pana la 30 mg) ; hTA
persistenta Dopamina sau NorAdr si corectarea
cauzelor
Ventilatia pacientului cu parametri optimi
!!! Medicatia de inductie are durata scurta de actiune
=> sedare ( precautii speciale la pacientii care au primit
relaxant nondepolarizant si sedativ cu durata scurta)
SNG

7 Management
postintubatie

Reevaluare frecventa a pacientului


Pacient anesteziat=pacient necooperant ( fara
acuze, fara exprimare)
Se anticipeaza problemele generate de abolirea
reflexelor- puncte de presiune
- protectie termica
- protectie oculara
- analgezie
- necesar hidric si caloric
Rx toracica de control !!!
!!! Nu e necesara ABx profilaxia pacientilor
imunocompetenti intubati traheal !!!

Situatii speciale
Fractura de CV cervicala instabila
- indicatie de intubatie traheala cu pacient
treaz, in ventilatie spontana, cu ajutorul
fibroscopuli flexibil, impreuna cu mentinerea
in ax rachisului cervical
Pacient cu indicatie urgenta de protezare a
cailor aeriene, dar fara certitudine de reusita
a IT : se practica sedarea pacientului,
incercand sa se mentina cu ventilatie
spontana, se efectueaza laringoscopia si
ulterior se decide daca e necesara
suplimentarea sedarii+/- relaxarea pacientului

Situatii speciale
Pacient cu arsuri extinse, inclusiv la nivelul
extremitatii cefalice- intubatie precoce,
relaxare cu Succinilcolina
( in primele 24
ore)
Pacient instabil hemodinamic : favorizarea unei
scheme de inductie bazata pe Ketamina sau
Etomidat
Pacient neurologic sau neurochirurgical :
Propofol sau Thiopental daca hemodinamica o
permite; pacient instabil-Etomidat; in ambele
situatii se asociaza Lidocaina