NEFRITA (nefropatia) LUPIC

Afectarea renal n lupusul eritematos sistemic

Pacienta AD de 22 ani fr APP semnificative acuz

dureri i tumefacii articulare la niv. minilor, simetric,
aprute de 2-3 spt., extinse la articulaiile mari, cu
impoten funcional + astenie + subfebr
Ex. clinic: paloare, fr edeme, artrite IFP II-IV i
genunchi bilateral, afte linguale, 37,4C, PA normal
Date de laborator iniiale: Hb 11g/dL, L 4600/mmc, VSH
85mm/or, CRP 2mg/L, Pt N, transaminaze N,
ASLO N, lipemie i glicemie N, Crs 0,85mg/dL.

Ce diagnostic clinic prezumptiv

avei n vedere? De ce?

Pacienta AD de 22 ani fr APP semnificative acuz

dureri i tumefacii articulare la niv. minilor, simetric,
aprute de 2-3 spt., extinse la articulaiile mari, cu
impoten funcional + astenie + subfebr
Ex. clinic: paloare, fr edeme, artrite IFP II-IV i
genunchi bilateral, afte linguale, 37,4C, PA normal
Date de laborator iniiale: Hb 11g/dL, L 4600/mmc, VSH
85mm/or, CRP 2mg/L, Pt N, transaminaze N,
ASLO N, lipemie i glicemie N, Crs 0,85mg/dL.

Ce diagnostic clinic prezumptiv

avei n vedere? De ce?

Pacienta AD de 22 ani fr APP semnificative acuz

dureri i tumefacii articulare la niv. minilor, simetric,
aprute de 2-3 spt., extinse la articulaiile mari, cu
impoten funcional (sd. articular) + astenie + subfebr
Ex. clinic: paloare, fr edeme, artrite IFP II-IV i
genunchi bilateral, afte linguale (ulceraii), 37,4C, PA -N
Date de laborator iniiale: Hb 11g/dL, L 4600/mmc, VSH
85mm/or, CRP 2mg/L, Pt N, transaminaze N, ASLO
N, lipemie i glicemie N, Crs 0,85mg/dL.

Colagenoz (LES) / vasculit sistemic

Ce diagnostic clinic prezumptiv

avei n vedere? De ce?

Pacienta AD de 22 ani fr APP semnificative acuz

dureri i tumefacii articulare la niv. minilor, simetric,
aprute de 2-3 spt., extinse la articulaiile mari, cu
impoten funcional (sd. articular) + astenie + subfebr
Ex. clinic: paloare, fr edeme, artrite IFP II-IV i
genunchi bilateral, afte linguale (ulceraii), 37,4C, PA -N
Date de laborator iniiale: Hb 11g/dL, L 4600/mmc, VSH
85mm/or, CRP 2mg/L, Pt N, transaminaze N, ASLO
N, lipemie i glicemie N, Crs 0,85mg/dL.

Colagenoz (LES) / vasculit sistemic

Dg. de suspiciune LES: 2 criterii ARA sau 1 criteriu la tnr

!!!

Lupus eritematos sistemic

Cea mai frecvent colagenoz major (1/1000):

etiologie necunoscut
patogenie autoimun - hiperreactivitate policlonal a
limf. B autoAc. (predom. anti-structuri nucleare)
multi-sistemic manif. cutanate, articulare i viscerale
polimorfe
evoluie ciclic, progresiv, ntreinut de multiple
anomalii imunologice pe teren genetic predispozant:

Gene HLA cls. II - DR 2 i DR 3

Gene ale complementului - deficiene C1, C2 i C4
Gene FcR care mediaz legarea IgG de macrofage
Gene ale citokinelor polimorfismul genei IL-10

Criterii ARA pt. diagnosticul LES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

Eritem malar
Lupus discoid
Fotosensibilitate
Ulceraii orale sau nazo-faringiene
Artrit (fr deformri articulare)
Serozit (pleurit/pericardit);
Afectare renal (Pu >0,5g/zi / Cil.
celulari / Hu)
Afectare neurologic (convulsii,
psihoze)

9.

Afectare hematologic

10.
11.

AH i/sau leucopenie /
trombocitopenie

FAN la IF (>1/80)
Anomalii imunologice:

celule LE
Ac. anti-ADN nativ
Ac. anti-Sm
Ac. anti-fosfolipidici
(reacii serologice FP
pentru sifilis);

Dg. pozitiv: 4 din cele 11 criterii, concomitent sau n succesiune.

Criterii ARA pt. diagnosticul LES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

Eritem malar
Lupus discoid
Fotosensibilitate
Ulceraii orale sau nazo-faringiene
Artrit (fr deformri articulare)
Serozit (pleurit/pericardit);
Afectare renal (Pu >0,5g/zi / Cil.
celulari / Hu)
Afectare neurologic (convulsii,
psihoze)

9.

Afectare hematologic

10.
11.

AH i/sau leucopenie /
trombocitopenie

FAN la IF (>1/80)
Tulburri imunologice:

celule LE
Ac. anti-ADN nativ
Ac. anti-Sm
Ac. anti-fosfolipidici
(reacii serologice FP
pentru sifilis);

Dg. pozitiv: 4 din cele 11 criterii, concomitent sau n succesiune.

Nefrita lupic (NL)

cea mai frecvent i grav manifestare visceral a LES;

35-75% din pacienii cu LES, predominant femei,

incidena maxim ntre 15-25 ani (85% dintre pacieni

au < 55 ani);

apare la 1-10 ani de la debutul extrarenal al LES, dar n

5-10% cazuri este prima manifestare a bolii.

Nefrita lupic cuprinde toate

structurile rinichiului

Afectare glomerular (GN) - 6 clase histopatologice

(OMS);

Nefrit tubulo-interstiial:
asociat GN n 60-70% din cazuri: inflamaie i
fibroz interstiial, leziuni tubulare, depozite imune
n MB tubular i interstiiu;

Leziuni vasculare renale:

vasculit necrotizant cu necroz fibrinoid ;
tromboze intraglomerulare sau arteriolare.

Patogenia nefritei lupice

Formare in situ a CI:
legarea autoAc. de Ag. glomerulare (laminin,
anexin II, heparin) datorit reactivitii ncruciate a
Ac. anti-nucleari;
legarea autoAc. de material nucleosomic depus n
glomerul (din degradarea cell. native glomerulare sau
depunere electrostatic a ADN/nucleozomi circulani)
Depunere n rinichi a CIC (ADNAc antiADN).
activarea complementului i chemotaxia neutrofilelor
intrarenal;
Tromboza intra-glomerular la pacienii cu sindrom
antifosfolipidic.

Pacienta AD de 22 ani, cu artrite + semne generale +

ulceraii orale + inflamaie non-infecioas (VSH i
CRP - N), fr edeme, HTA i hematurie macroscopic
Crs 0,85mg/dL, Pu 3+ (dozabil 1,8g/zi, 70% Albu), Hu
frecvent dismorf, Lu rel. frecvent, Cil. hialini i
granuloi
FAN+ omogen, Ac. anti-ADNdc 8xVN, C3 i C4 , CIC ,
ANCA , Ag HBs , Ac antiVHC .

Cum formulai Dg. pozitiv?

Cum descriei afectarea renal?

Pacienta AD de 22 ani, cu artrite + semne generale +

ulceraii orale + inflamaie non-infecioas (VSH i
CRP - N), fr edeme, HTA i hematurie macroscopic
Crs 0,85mg/dL, Pu 3+ (dozabil 1,8g/zi, 70% Albu), Hu
frecvent dismorf, Lu rel. frecvent, Cil. hialini i
granuloi
FAN+ omogen, Ac. anti-ADNdc 8xVN, C3 i C4 , CIC ,
ANCA , Ag HBs , Ac antiVHC .

Cum formulai Dg. pozitiv?

Cum descriei afectarea renal?

Pacienta AD de 22 ani, cu artrite + semne generale +

ulceraii orale + inflamaie non-infecioas (VSH i
CRP - N), fr edeme, HTA i hematurie macroscopic
Crs 0,85mg/dL, Pu 3+ (dozabil 1,8g/zi, 70% Albu), Hu
frecvent dismorf, Lu rel. frecvent, Cil. hialini i
granuloi
FAN+ omogen, Ac. anti-ADNdc 8xVN, C3 i C4 , CIC ,
ANCA , Ag HBs , Ac antiVHC .

Lupus eritematos sistemic cu nefrit lupic.

Sindrom nefritic cronic.

Modaliti de prezentare a NL

Anomalii urinare asimptomatice (15%): Hu sau Pu

Sd. Nefritic (45-60%):

Sd. Nefrotic (40%):

P > 3,5g/zi (+ hipoproteinemie / hipoAlbs) + Hu + cilindrurie

hipergamaglobulinemie, fr hiperlipemie

IRC
IRA (excepional)

Pu < 3g/zi, des neselectiv + Hu + sediment "telescopat"

debutul nsoete manifestri extrarenale severe

Sd. de insuficien tubular izolat (AT) - rar

HTA reno-parenchimatoas (10-40%)

Considerai indicat practicarea

biopsiei renale n acest caz?

Pacienta AD de 22 ani, cu artrite + semne generale +

ulceraii orale + inflamaie non-infecioas (VSH i
CRP - N), fr edeme, HTA i hematurie macroscopic
Crs 0,85mg/dL, Pu 3+ (dozabil 1,8g/zi, 70% Albu), Hu
frecvent dismorf, Lu rel. frecvent, Cil. hialini i
granuloi
FAN+ omogen, Ac. anti-ADNdc 8xVN, C3 i C4 , CIC ,
ANCA , Ag HBs , Ac antiVHC .

Lupus eritematos sistemic cu nefrit lupic.

Diagnosticul nefritei lupice

Examene de urin

Estimarea funciei renale

Pu glomerular neselectiv, Hu dismorf, cilindrurie

(granuloi, hematici), sediment telescopat
Crs / FG

Biopsia renal

Diagnosticul nefritei lupice

Ali parametri:

Sd. inflamator: VSH cu CRP normal (dac nu asociaz

infecie)
Anom. hematologice: anemie inflam./hemolitic leucopenie
trombocitopenie
Anom. imunologice: FAN + (tip omogen sau inelar), CIC , Ac
anti-ADNdc, ali autoanticorpi, hipocomplementemie (C3, C4,
C1q i CH50)
Sd. antifosfolipidic secundar anticoagulant lupic, Ac anticardiolipin, VDRL +, anomalii de coagulare (TTPP prelungit)
Biopsie cutanat: depozite Ig i C la jonc. dermo-epidermic.

Modificri histologice
patognomonice pt. LES - MO

corpii hematoxilinici Gross

(2-10%)

structuri tubulo-reticulare

"anse de srm"

rar: necroz segmentar,

cariorrhexis, necroz fibrinoid
arteriolar

Modificri histologice
patognomonice pt. LES

ME:

aspect de "amprente digitale" ale depozitelor

subendoteliale (6%)

IF:

depozite granulare de IgA, IgM, IgG, C1q, C3 i C4 =

aspectul "full-house" (25%)

Clasificarea morfopatologic a
nefritei lupice (OMS) - GN

Clasa I: NL mezangial minim

Clasa II: NL mezangial proliferativ (10-30%):

MO N, depozite imune mezangial la IF

hipercelularitate mezangial + depozite imune
mezangiale + rare depozite subendoteliale /
subepiteliale

Clasa III: GN proliferativ focal (10-25%)

proliferare endocapilar i/sau extracapilar n sub 50%

glomeruli, cu depozite imune subendoteliale, infiltrat
inflamator, focare de necroz fibrinoid i cariorrhexis ,
hipercelularitate mezangial

Clasificarea morfopatologic a
nefritei lupice (OMS) - GN

Clasa IV: GN proliferativ difuz (20-60%)

leziuni similare clasei III, n peste 50% glomeruli, cu
distribuie difuz. Pereii capilari sunt ngroai, cu
aspect de "anse de srm
variant: GN membrano-proliferativ
posibil proliferare extracapilar (cu semilune)

Clasa V: GN membranoas (10-20%)

ngroarea difuz i uniform a pereilor capilari, cu

depozite subepiteliale mezangiale i subendoteliale

Clasa VI: scleroz glomerular

> 90% glomeruli sclerozai leziuni ireversibile.

Scoruri de activitate i
cronicitate ale lez. histologice

Modificri glomerulare

Index de activitate

Index de cronicitate

Proliferare celular

Scleroz glomerular

Infiltrare leucocitar
Trombi hialini glomerulari
i aspect de anse de
srm

Semilune fibroase

Necroz fibrinoid
Semilune celulare

Modificri tubulointerstiiale

Inflamaie interstiial
infiltrat cu mononucleare

Atrofie tubular
Fibroz interstiial

Evoluia natural a nefritei

lupice

remisiuni intermitente i recurene ale

anomaliilor urinare asimptomatice
evoluie lent progresiv spre HTA i IRC n
decurs de 5-10 ani
evoluie spre insuficien renal terminal n
primii 2 ani de la debut

Factori de prognostic

Factori epidemiologici:

sex masculin, ras neagr i status socio-economic

precar - prognostic sever

Form histologic:

clasa OMS:
forme mezangiale - funcie renal normal
forme proliferative difuze - risc de apariie rapid a IRC
forma membranoas - evoluie lent spre IRC

scor de activitate i cronicitate histologic:

creterea scorului de cronicitate
afectarea tubulo-interstiial marcat

prognostic nefavorabil

Mijloace terapeutice

Nespecifice:

Patogenice:

interzicerea expunerii la soare

contraindicarea sarcinii
interzicerea medicamentelor care pot declana lupus
regim dietetic dictat de starea funcional renal (hipoproteic) i
prezena HTA (hiposodat)
corticoterapie (de evitat GC fluorinai = dexa/betametazon)
medicaie imunosupresoare AZA, CFM, MMF
Ac. monoclonali anti-molecule ale limf.B rituximab etc.
AINS / antipaludice de sintez - (n cazuri uoare de NL , rar)
IECA/BRA; anticoagulante (mai ales n NLM cu SNO)

TSFR (HD, DP, TR)

Tratament patogenic - strategie

Tratament de inducie:

n funcie de tipul histologic, prezena Sd No i a IR:

Clasele ll, lll, V fr IR
Prednison 0,5-1mg/kg/zi
+
Azatioprin 2mg/kg/zi timp de minim 3L
Clasele lll i lV, cu SNO i IR
Metilprednisolon, puls-terapie, 1g iv 3zile, apoi Prednison po

+
Ciclofosfamid n puls-terapie iv 1g/lun sau 1-3mg/kg/zi po,

3-6L
sau
Micofenolat mofetil (Cellcept) 2-3g/zi po 6L

Tratament patogenic - strategie

Tratament de ntreinere: 1-5 ani

Prednison - doza minim necesar meninerii remisiunii (7,515mg/zi)

Azatioprin 1-2mg/kg/zi, po
sau
Micofenolat mofetil 2g/zi po

Criterii de ntrerupere a tratamentului:

boal clinic inactiv

serologie normal, funcie renal stabil
indice histologic de activitate = 0