Sunteți pe pagina 1din 32

EXAMINAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL.

FOAIA DE
OBSERVAIE CLINIC
Examinarea bolnavului chirurgical impune aceeai metodologie ca i
cea utilizat n celelalte specialiti medicale, identificnd starea bolnavului
cu o entitate nosologic pe baza succesiunii logice a trei principale etape:
anamnez, examenul clinic obiectiv i investigaiile de laborator.
Interpretarea, i analiza acestor elemente, trecnd n majoritatea situaiilor
prin prelucrarea datelor i informaiilor obinute n cadrul diagnosticului
diferenial, conduce la formularea diagnosticului pozitiv pe baza cruia sunt
stabilite msurile profilactice i terapeutice cele mai adecvate fiecrui caz n
parte.
In mod tradiional, datele culese sunt consemnate n foaia de
observaie clinic (n unele servicii se practic nregistrarea pe band
magnetic).
Foaia de observaie clinic este un document care st la baza
diagnosticului i tratamentului oricrui bolnav internat ntr-un serviciu
medical. Ea reprezint un document medical, tiinific i uneori medicolegal.
Sub aspect medical, foaia de observaie duce la elaborarea diagnosticului, monitorizarea tratamentului i a modului n care pacientul
rspunde la terapie reprezentnd de fapt oglinda fiecrui bolnav.
Sub aspect tiinific, permite realizarea unor studii clinice, formularea
unor concluzii statistice cu privire la un fenomen morbid i aprecieri cu
privire la terapie.
Caracterul medico-legal al foii de observaie se refer la faptul ca, n
anumite situaii, medicul poate fi chemat s dea explicaii n legtur, cu
evoluia nefavorabil a unui bolnav, o eventual culp medical ca i n
cazul unor agresiuni sau accidente.
Foaia de observaie clinic are cinci pri:
1. Datele generale;
2. Anamnez;
3. Examenul clinic i explorrile paraclinice;
4. Evoluia bolii;
5. Epicriza.

1. Datele generale
Sunt reunite pe prima pagin a foii i includ att datele personale ale
pacientului, (numele, prenumele, vrst, sex, domiciliu, profesie actual sau
anterioar pensionrii ) ct i date cu caracter statistic medical (data
internrii i respectiv externrii, numrul de zile de internare, durata
concediului-acordat la externare). Un loc aparte l ocup rubricile n care se
menioneaz suita de diagnostice succesive de la cel de internare pn la cel
defnitiv de ieire din spital i respectiv, starea pacientului la externare.
Din punct de vedere medical o serie de date cu caracter general au o
importan particular.
- Vrsta, poate orienta asupra incidenei unor boli (anomalii congenitale
la copii, cancerul la persoanele n vrst);
- Sexul, prezint importan att n ceea ce privete bolile specifice
(sn, uter, ovar la femeie, prostat la brbat), ct i unele afeciuni mai
frecvente (litiaza biliar la femeie, ulcerul gastroduodenal la brbat);
- Ocupaia pacientului apare importanta n bolile cu caracter profesional
sau favorizate de o anumit activitate (hernii la persoanele care
efectueaz munci fizice grele, boala varicoas la cei nevoii s adopte
o poziie ortostatic prelungit etc).
O serie de precizri trebuiesc fcute cu privire la succesiunea de
rubrici privind diagnosticul.
Prima rubric este rezervat diagnosticului la internare. Aici se
formuleaz primul diagnostic pus de ctre medicul care a consultat pacientul
n triaj , indicnd i internarea lui. Acest diagnostic este n general formulat
clinic sau bazat pe cteva date paraclinice efectuate cu ocazia consultaiei.
A doua rubric se refer la diagnosticul la 72 ore. Aici se menioneaz
diagnosticul stabilit dup ce diagnosticul de la internare a fost verificat i
completat prin explorri paraclinice. In aceast etapa se menioneaz i
stadiul afeciunii, eventualele complicaii, bolile concomitente, obinuit fiind
diagnosticul cu care pacientul este pregtit pentru tratament.
In situaiile de urgen chirurgical aceast etap este mult scurtata,
preoperator impletindu-se explorrile minime, eseniale pentru stabilirea
diagnosticului cu pregtirea general i specific care s permit actul
operator n siguran.
A treia rubric se refer la diagnosticul final cu care pacientul
prsete spitalul dup tratament. Frecvent acesta reprezint o sum de

afeciuni ordonate n funcie de importana lor cu ocazia spitalizrii actuale


i a relaiei dintre ele (de exemplu : 1. Ulcer duodenal perforat
2. Peritonit generalizat. 3. Hipertensiune arterial st. II. 4. Cardiopatie
ischemic nedureroas. In exemplul menionat, se observ c pe primul plan
a fost trecut perforaia ulceroas care a reprezentat urgena pentru care
pacientul a fost internat i operat, peritonit a reprezentat consecina iar
celelalte afeciuni au fost tare supraadugate care nu au avut o importan
vital Ia momentul actual, acestea fiind redate n ordinea importanei i a
succesiunii logice dintre ele.
Tot la datele generale se trece i diagnosticul anatomopatologic (atunci cnd
este cazul - obligatoriu n cancer ).
In final se specific ntr-o rubric special starea pacientului la
externare: vindecat, ameliorat, staionar, agravat sau transferat n alt serviciu.
In caz de deces se trec cauzele (directe i indirecte) care au provocat
moartea.
2. Anamnez
Anamnez (anamnezis = amintire), reprezint urmtoare a etap n
ntocmirea foii de observaie i una din cele mai importante. Pentru
ntocmirea acesteia medicul trebuie s fie bine pregtit n specialitate, s dea
dovad de rbdare i tact n discuia cu bolnavul, pentru a obine informaiile
cele mai exacte cu privire la afeciune. "Nu se poate aprecia niciodat mai
bine experiena clinic, cunotinele, ptrunderea psihologic i autoritatea
moral a unui medic, dect atunci cnd urmrim cum ia anamnez unui bolnav" (Fissinger-1948). Anamnez cuprinde cteva subcapitole, extrem de
importante.
A. Motivele internrii
La aceast rubrica se vor nota cauzele care au adus pacientul la medic,
simptomele i semnele clinice pe care acesta le acuz (prin simptome se
neleg manifestrile subiective descrise de bolnav, iar prin semne
modificrile clinice obiective constatate de medic). Exista situaii n care
bolnavul caut s acorde o importan, mare unor manifestri mai
"spectaculoase", dar nerevelatoare. In aceast situaie se va interveni cu
ntrebri suplimentare insistndu-se asupra tulburrilor, considerate de
medic ca fiind importante. In timpul discuiei o atenie deosebit va trebui
acordat atitudinii bolnavului, mimicii i gesturilor acestuia.

In.final, simptomele i semnele vor fi nregistrate n ordinea


importanei i specificitii lor, iniial cele revelatoare privind suferina de
organ i apoi cele cu caracter general (de exemplu ntr-o apendicit acut
succesiunea va fi durere n fosa iliac dreapt, aprare sau contractar
localizat i hiperestezie cutanat cu acelai sediu, febr, greuri, vrsturi).
B. Antecedentele heredocolaterale
Prezint o importan major n afeciuni chirurgicale cu determinism
genetic i familial: ulcerul gastroduodenal, litiaza biliar i urinar, boala
varicoas, cancerele din sfera genital. Intrebrile vor viza eventualele
maladii prezente la rudele de snge (prini, frai, copii, unchi, veri) i nu
cele ale rudelor prin alian.
Un aspect particular vizeaz maladiile congenitale care pot influena o
viitoare intervenie chirurgical: anemiile hemolitice, tulburrile de
coagulare, diabetul zaharat, etc.
C. Antecedentele personale
Trecutul fiziologic i patologic al pacientului are o importan major
in chirurgie.La sexul feminin ne vom informa asupra antecedentelor fiziologice legate de menstruaie (regularitate, cantitate, existena, durerilor sau a
metroragiilor), sarcini, avorturi, nateri ca i de eventualele metode de
contracepie folosite de pacient i care pot fi cauza unor afeciuni
(metroanexite dup sterilete, tromboflebite dup anticoncepionale orale
etc.). O atenie deosebit va trebui acordat antecedentelor patologice:
infecioase,
pulmonare,
cardiovasculare,
digestive,
urogenitale,
veneriene,neuropshihice, endocrine, metabolice, careniale, traumatice,
alergice, unor eventuale tratamente medicamentoase anterioare i eventuale
obiceiuri toxice (etilism, fumat).Interogatoriul unui bolnav operat anterior va
trebui s stabileasc organul operat, boala pentru care s-a efectuat intervenia
i tipul de tehnic folosit (se vor solicita biletele de ieire din spital cu
protocoalele operatorii anterioare, investigaiile importante i rezultatul
examenelor histopatologice).

D. Istoricul bolii
Reprezint esena discuiei cu pacientul care are rolul hotrtor n
stabilirea diagnosticului. Discuia purtat cu bolnavul va avea permanent n
obiectiv stabilirea diagnosticului i a circumstanelor n care a aprut i a
evoluat boala pn la momentul internrii. Pe tot parcursul dialogului se va
cuta rspunsul la urmtoarele ntrebri:
- cnd a debutat boala?
- cum a debutat boala (insidios, brusc)?
- n ce mprejurri a debutat boala (dac-debutul poate fi legat de un
eveniment (alimentaie, efort, traumatism)?
- ce atitudine a adoptat pacientul (a ignorat boala, s-a prezentat la
medic, a apelat la automedicaie etc.)?
- ce tratamente a urmat eventual ce diagnostice i s-au pus anterior ?
- cum a evoluat simptomatologia n timp?
- care este simptomatologia actual?
- in ce circumstane s-a prezentat la medic n momentul de fa (se
adreseaz personal, adus de familie, adus n urgen de serviciul de
salvare, ndrumat din alt serviciu medical etc.)?
Istoricul bolii va trebui consemnat scurt, clar i concis, pe baza
declaraiilor pacientului, ntrebrile avnd rolul de a canaliza discuia asupra
bolii i nu de a sugera un eventual rspuns dorit de medic.
D. Condiii de viat si munc
Mediul fizico-social are o importan deosebit n apariia unor boli
profesionale sau prin favorizarea instalrii unor maladii: hernii la persoanele
care depun eforturi fizice mari, varice la cei nevoii la un ortostatism
prelungit etc.
3. Examenul clinic al bolnavului chirurgical i nregistrarea datelor
n foaia de observaie
Examinarea bolnavului este etapa urmtoare n stabilirea diagnosticului. Pornind de la informaiile obinute prin anamnez, examinarea va
trebui efectuat sistematic i eventual repetat, ea urmrind att verificarea

simptomelor expuse de pacient ct i descoperirea unor elemente eventual


ignorate de acesta. Extrem de periculoase sunt examinrile "docte"', fcute
sumar n care suntem furai de mirajul primului diagnostic stabilit din
anamnez iar situaiile n care datele obinute din examenul clinic nu
concord cu cele anamnestice nu sunt rare (atenie la simulri !).
Examinarea seva efectua continund discuia cu bolnavul care are att
rolul de a menine o stare de degajare i ncredere reciproc ct i de
verificare a unor elemente descoperite n timpul examinrii.
Examinarea bolnavului chirurgical parcurge dou etape:
- examenul general i respectiv,
- examenul local al regiunii afectate.
Succesiunea n timp a acestor etape difer funcie de faptul dac este
vorba de o suferin acut (primeaz examenul local) sau una cronic (se
poate ncepe cu examenul general).
Fr a avea o filosofie virchowian, medicii de profil chirurgical ncep
(n situaiile de urgen) sau termin examinarea clinic prin consemnarea
separat a examenului loco-regional, care utilizeaz aceleai metode clinice.
Examinarea ncepe uneori (n afeciunile "gravitaiei" - hernii,
eventraii, varice, ptoze viscerale) din poziie ortostatic, fiind urmat de
examenul clinic n decubit dorsal.
In practica medical examinarea pacientului se,desfoar dup
criteriul topografic care este mai rapid, mai riguros i supune bolnavul la un
efort mai redus. Examinarea se efectueaz de pe partea dreapt a bolnavului,
este complet acordnd o atenie deosebit organelor sau aparatelor
suspectate i considerate drept cauz a suferinei. Examenul general se
efectueaz cu blndee i menajnd pudoarea bolnavului.
Consemnarea n foaia de observaie se face didactic plecnd de la
elementele generale (starea psihic, atitudinea, faciesul, constituia) i
continund cu examenul sistemelor i aparatelor.
Starea psihic se va aprecia n timpului discutiei cu pacientul att
nivelul de inteligen, ct i existena unor eventuale sindroame psihice.
Importante din punct de vedere clinic apar tulburarile de contient, situaii
cu care medicul se poate confrunta n practic i care pot avea substrat
organic.
- somnolena, stare n care bolnavul rspunde cu greu la stimulii externi
poate apare i n situaia unor intoxicaii exogene sau n stri uremice.
- stupoarea, stare de depresie mai accentuat, se caracterizeaz prin
adinamie accentuat, rspuns foarte slab la stimuli externi puternici;

clinic, n afar de cauzele psihice, poate fi determinat de strile de


oc;
- coma, caracterizat printr-o inhibiie profund a activitii nervoase
centrale cu pierderea contientei dar pstrarea activitii vegetative,
poate mbrca cele dou aspecte: vigil (nsoit de agitaie) sau
profund cupierderea complet a contientei i alterarea profund a
activitii vegetative; apare n chirurgie n stri terminale, oc
decompensat, come diabetice etc.
Atitudinea poate furniza informaii importante pentru diagnostic, n
unele situaii grave putem descoperi cu surprindere o atitudine aparent
normal (pacieni care "i duc boala pe picioare"), alteori, dei este vorba de
o afeciune minor, bolnavul poate adopta o atitudine antalgic, exagerat.
Excluznd simulrile, aceste situaii sunt generate de existena unui prag al
durerii foarte diferit, de la pacient la pacient.
Atitudinea pasiv, apatic, poate apare n afeciuni febrile, la btrni,
tarai sau n stri terminale.
In alte situaii, bolnavul poate adopta o atitudine forat, tipic pentru
unele afeciuni. In traumatismele toracice cu fracturi costale pacientul adopt
o poziie de decubit lateral pe partea lezat, pentru a-i diminua
amplitudinea micrilor respiratorii care-i provoac dureri. Aceeai atitudine
o ntlnim i n colectiile pleurale unde prin poziia adoptat sexombate
durerea i se las liber plmnul sntos pentru a suplea ventilator
congenerul su compresat de lichid. In tetanus apare atitudinea tipic de
opistotonus, cu hiperextensie forat a corpului, sprijinit doar n zona
occipital i clcie. Poziia de "coco de puc" apare n chirurgie n crizele
de pancreatit acut, colici renale, bolnavul adoptnd o poziie ghemuit, cu
hiperflexia gambelor pe coapse i a acestora pe abdomen iar capul n
hiperextensie. Crizele dureroase abdominale (ulceroase, biliare) se nsoesc
frecvent de atitudini antalgice de hiperflexie a capului si membrelor
inferioare pe abdomen, cu pumnii adunai n zona dureroas (poziia "ftului
n uter"). In afeciunile nsoite de iritaie peritoneal sau n ocluzii, poziia
frecvent ntlnit este de decubit dorsal, tonic, ns apariia revrsatelor
peritoneale, oblig uneori bolnavul la o poziie ortostatic, prin aceasta
cutnd s reduc la minimum contactul dintre lichidul iritant i peritoneu:
Aceeai atitudine se ntlnete i n: rupturile intraperitoneale ale vezicii
urinare. O alta atitudine specific apare la pacienii cu arterit n stadiul III de durere de repaus i paroxistica nocturn, n care acetia adopt o poziie
eznd cu picioarele atrnnd la marginea-patului, poziie n care se
produce o uoara ameliorare a durerii.

Ortopneea poate fi ntlnit n chirurgie, la pacienii cu decompensri


cardiace sau n crizele de obstrucie traheobronic de diverse cauze.
Faciesul la inspecie poate permite aprecierea strii de sntate a
pacientului, n unele maladii avnd aspecte caracteristice. Astfel n tetanus
apare"risus sardonicus" n care, datorit contraciei musculaturii, o parte a
feei este modelat pentru rs iar alta pentru plns. In hipertiroidii i mai ales
in boala Basedow apare expresia tipic de spaim cu exoftalmie, ochi
strlucitori i tegumente uor congestive i transpirate. Hipotiroidiile se
nsoesc de faciesul "de lun plin; rotund, infiltrat, cu trsturi terse,
sprncene rare, aspect care apare i dup tratamentele cronice cu preparate
cortizonice, (inflamaii cronice). Bolnavii cu peritonite acute generalizate
neglijate i ajunse n faz toxic, prezint un facies palid-pmntiu cu ochi
nfundai, cearcne, nas ascuit i frunte transpirat (faciesul peritoneal).
Nu trebuiesc neglijate unele aspecte care dei apar n afeciuni cu caracter
medical, au o mare importan n economia unui pacient care va suferi o
intervenie chirurgical: faciesul mitral, cu cianoz perioronazal
contrastnd cu paloarea generalizat; faciesul marelui hipertensiv, cu
tegumente congestive, mai ales la nivelul pomeilor i frunii, transpirat.
O serie de anomalii faciale pot atrage atenia asupra unor boii:
- sindromul Claude Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ptoz palpebral)
care atest o paralizie a.simpaticului cervical, poate avea origine n
sindromul de coast cervical, gu sau tumori mediastinale, tumori orbitare
sau intracraniene.
- coloraia galben a sclerelor apare n ictere de diverse etiologii; culoarea
albastr a lor apare n boala sclerelor albastre (Lobstein), care poate explica
apariia unor fracturi sau luxaii la traumatisme minore sau la micri
normale.
- semnul lui Argyl-Robertson (absena acomodrii pupilei la lumin, cu
pstrarea celei pentru distan) apare n neurolues, faz n care se poate
nsoi de dureri colicative abdominale (pseudoab-domenul acut din sifilisul
teriar).
Unele modificri la nivelul nasului pot fi orientative pentru o serie de
afeciuni: "nasul n ea" apare n sifilisul congenital, rinofima (nas
conopidiform rozaceu cu teleangiectazii) apare la marii butori sau la cei
care fac abuz de condimente.

Tipul constituional: se urmrete evaluarea tuturor nsuirilor


morfologice i somatice ale unui pacient.
- statura individului poate varia n funcie de factorii ereditari, vrst, sex.
Depirea acestor limite poate ncadra individul n afeciuni endocrinologice
nsoite de gigantism sau dimpotriv nanism.
- constituia propriu-zis va ncadra bolnavul n una din cele trei tipuri,
norrnostenic (armonios), hiperstenic (obez sau cu tendin la obezitate),
astenic (slab, subnutrit).
Tegumente i mucoase
Inspecia poate evidenia o serie de modificri de culoare, leziuni
"elementare", soluii de continuitate ale integritii tegumentare ca i
deformri produse de traumatisme, leziuni tumorale sau pseudotumorale.
Paloarea tegumentar apare n diverse afeciuni: anemii, nefrite,
tumori maligne. Aceasta este cu att mai pronunat cu ct afeciunea este
mai grava. In situaiile de oc, paloarea este mai pregnant perioronazal, iar
pacientul poate prezenta transpiraii reci n cancere, paloarea are o nuan
glbuie ca paiul.
Coloraia icteric (culoarea galben a sclerelor i tegumentelor) poate
fi dat de leziuni hepto-bitiare, prin depunerea bilirubinei n exces.
Diagnosticul diferenial se va face cu pseudoicterele n care coloraia glbuie
sclero-tegumentar se datoreaz altor cauze (intoxicaii, cu acid picric,
earotenemie). n icterele prehepatice determinate de anemiile hemoliti ce n
special coloraia apare galben-pal i se poate asocia o splenomegalie. Icterele
posthepatice sau obstructive, apar n urma instalrii unui obstacol pe cile
biliare, fapt care conduce la inversarea circuitului bilirubinei conjugate i
trecerea ei n srige. n icterul litiazic coloraia apare galben-verzui, survine
n crize urmate de perioade de remisiune (icter ondulant), pe cnd n
neopiazii, icterul apare galben-brun (icter melas), este ireversibil iar
intensitatea lui crete progresiv. In ambele situaii, urina este hipercrom iar
scaunele sunt decolorate. Saliva i lacrimile apar i ele colorate n galben, iar

pacientul acuz prurit intens, chinuitor, rebel la tratament determinnd


leziuni de grataj.
Icterul sclero-tegumentar se va cuta numai la lumin natural, unde
se poate evidenia mai clar.
Roeaa tegumentar poate apare sub form de "rush" n stri alergice,
cancerul tiroidian medular, tumori carcinoide, sau poate fi nsoit de un
desen vascular accentuat la marii hipertensivi. Cnd apare n crize, poate
avea drept cauz o stare emotiv sau nevropatic. Congestia preponderent a
feei mai ales la nivelul pomeilor apare frecvent n strile febrile.
Cianoza, coloraia albstruie a tegumentelor apare n special n
tulburri ale hematozei, boli pulmonare, la. cardiaci, dar poate fi dat i de
unele intoxicaii (clorur de potasiu, acid cianhidric). Pseudocianoza, poate
apare n ciroze, caexie neoplazic,hipertiroidie.
Tegumentele pot suferi i o serie modificri patologice ale pigmentaiei:
culoarea cenuiu-bronzat din boala Addison, culoarea brun-negricios din
melanodermie. De asemenea, poate apare o absen apigmentrii n anumiteregiuni (vitiligo).
Erupiile tegurnentare, n afar de bolile contagioase, pot apare n
diverse alergii, inclusiv cele medicamentoase, n erizipel, infecii luetice.
Tot la inspectie se pot evidenia o serie de leziuni tegumentare
"elementare:
- macula, zon de coloraie rozie de dimensiuni reduse far modificri
infiltrative;
- petele vasculare, apar datorit unor dilataii capilare, iar cnd apar
organizate pe regiuni (fa n special) poart denumirea de
teleangiectazii;.
- papula, formaiune reliefat dur, de culoare roz;
- vezicula reprezint o mic decolare epidermic n care se acumuleaz
lichid seros;
- bula este o vezicul mai mare plin cu lichid clar;
- pustula este o bul cu lichid suprainfectat;
- flictena reprezint o bul cu dimensiuni mai mari de 2 cm;
- ulceraia este definit ca o pierdere de substan superficial de aspect
circular, care intereseaz straturile epidermice pn la derm;
- fisura este o pierdere superficial de substan de aspect liniar;
- escara, tulburare trofic cronic, profund, tar tendin la vindecare;

fistula, orificiu anormal prin care se exteriorizeaz secreii normale


sau patologice;
- leziuni traumatice: contuzii superficiale (echimoze, hematoame),
excoriaii, plgi;
- deformri produse de leziuni inflamatorii, traumatice (entorse, luxaii,
fracturi) sau tumorale;
- cicatrici posttraumatice sau postoperatorii;
- modificrile circulaiei venoase colaterale, fie la nivel toracic
(sistemul cav superior), fie la nivelul peretelui abdominal (sistemul
cav inferior), sau membrelor inferioare.
Examenul fanerelor poate evidentia unghii n sticl de ceas" la
bolnavii cardiaci iar la icei cu ischemii cronice periferice fanerele sunt
ngroate i friabile. Prul poate suferi unele modificri: n hepatopatiile
pronice poate fi rrit, subiat, friabil, n sindroamefe de hipervirilizare este
bogat dezvoltat inclusiv n regiuni obinuit cu piele glabr.
Palparea tegumentelor aduce o serie de informaii utile: pielea uscat
cu elasticitate sczut i pliu cutanat persistent apare n deshidratrile majore
iar tegumentele reci ale extremitilor atest o ischemie cu caracter acut,
arterial. In hipertiroidii, bolnavul are tegumentele umede i calde.
esutul celular subcutanat
Aprecierea esutului adipos se realizeaz att prin inspecie prin care
se poate evalua starea de nutriie a pacientului ct i prin palpare (pliul
cutanat).
Palparea esutului celular subcutanat poate evidenia o serie de
formaiuni turn orale benigne sau maligne, diverse colecii (hema-toaine,
seroame, supuraii), sau diverse modificri de consisten (induraii plastice).
Un element important care poate apare la nivel subcutanat este
prezena edemului (acumulare lichidian serolmfatic caracterizat prin
mpstarea teritoriului respectiv i modificarea reliefurilor anatomice
normale). Semnul distinctiv este apariia godeului: dup apsarea cu degetul
a zonei respective persist depresiunea produsa. Edemul poate fi localizat Ia
o regiune, singular, cnd nsoete fenomene alergice sau vasculare, sau
poate nsoi alte semne (cldur, roea, etc) cum se ntmpl n inflamaii.
Edemul de origine cardiac este dur, apare decliv, este nedureros i se

amplific spre sfritul zilei. Edemul renal, este alb, moale, pufos i apare
dimineaa la nivelul feei i pleoapelor, lsnd semnul godeului.
Atunci cnd edemul devine generalizat, incluznd i prezena
lichidului n cavitile seroase, el poart denumirea de anasarc .
Fluctuena este semnul caracteristic al unei colecii lichidiene: la
presiunea bidigital sau bimanual alternativ a acesteia, efectuat n dou
diametre perpendiculare se obine o senzaie de und lichidian.
In situaia n care coninutul lichidian este ntr-o anumit tensiune
pdfcepem o rezisten elastic denumit reniten, manifestare ce poate fi
uneori extrem de neltoare.
Crepitaia este o dubl senzaie, palpatorie (asemntoare cu atingerea
zpezii proaspete) i auditiv (sunet alctuit din mici pocnituri de intensitate
joas); este determinat de prezena aerului n esutul celular subcutanat n
cazul gangrenei gazoase sau n cazul unui traumatism cervicomediastinal sau
toracic cu efracia pleurei. Crepitaia profund este semn de certitudine al
unei fracturi.
Sistemul limfoganglionar
Palparea ganglionilor periferici se va face la toate grupele ganglionare
abordabile clinic: occipitali, retroauriculari, submandibulari, laterocervicali,
supraclaviculari, subclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali, poplitei.
Prezena unui grup ganglionar palpabil va trebui interpretat att ca
dimensiuni ct din punct de vedere al consistenei, sensibilitii,
mobilitii. Aprecierea se va face permanent n context clinic. Un grup
ganglionar palpabil, mobil, de consisten elastic, sensibil apare de regul
n afeciuni benigne. Decelarea unui grup ganglionar dur, fix, nedureros, cu
ganglioni care tind la fuziune este specific unei neoplazii. n bolile
neoplazice de sistem adenopatiile cuprind mai multe grupe gan-glionare
deseminate (leucemii, limfoame).
Exist adenopatii specifice pentru anumite afeciuni. Astfel n
cancerul gastric apare adenopatia supraciavicular stnga (semnul VirchowTroisier), n limfosarcomatoz apare adenopatia gigant laterocervical
(gatul proconsular), n sifilis apare adenopatia inghinal n care unul din
ganglioni este mai mare nconjurat de ceilali de dimensiuni mai mici
("cloca cu pui"). In inflamaiile periferice ganglionii regionali apar mrii
de volum, dureroi, i pot evolua spre abcedare - adenoflegmon. Intre poarta
de intrare a microbilor i ganglioni poate apare inflamarea cilor limfatice
sub forma unor travee congestive subtegumentare (limfangit).

Sistemul musculotendinos
Att prin inspecie dar mai ales prin palpare se apreciaz intergritatea,
volumul, tonusul i contractilitatea muscular. Daca hipertrofia muscular
este cuprins n limite fiziologice i ine de activitatea fiecrui individ,
hipotrofia i atrofia muscular apar n contexte patologice. Atunci cnd are
caracter regional se datoreaz unei afeciuni cu caracter neurologic sau
imobilizrii prelungite a regiunii respective, fiind mai rar de origine
musculotendinoas pur. Hipotrofiile generalizate apar n stri caectice dediverse cauze (metabolic, endocrin sau neoplazic).
Hipotrofia muscular la un bolnav chirurgical are o importan
deosebit ntruct ea atest un nivel proteic sczut, cu riscuri majore pentru
operaie.
Exceptnd afeciunile, neurologice, n patologie pofi ntlnite situaii
de hiperexcitabilitate. muscular, obiectivarea acestora tcnd parte din
algoritmul diagnostic al bolii. Astfel n hipertiroidii, un element caracteristic
l constituie scderea timpului de contractiliate muscular, element
evideniat prin: msurarea duratei reflexului achilian. Modificri ale
excitabilitii i contractilitii musculare pot apare i n dezechilibre
hidroelectrolitice sau supradozri medicamentoase.
Sistemul osteoarticular
Examinarea elementelor osoase i articulare are n vedere integritatea
i mobilitatea sistemului. Aprecierea se face prin inspecie inclusiv prin
urmrirea modului de deplasare activ i pasiv precum i prin pafparea
fiecrui segment n parte. Este obligatorie examinarea comparativ a
acestora.
Aspectul aparent normal nu exclude posibilitatea existenei unor
leziuni nedecelabile clinic: osteoporoz, tumori osoase, inclusiv inetastatice,
situaii n care sistemul osos va avea o fragilitate sporit, cu riscul apariiei
fracturilor pe os patologic. Sunt urmrite n mod particular limitrile sau
dimpotriv mobilitatea anormal a unei articulaii, durerea, i fenomenele
inflamatorii osoase sau articulare, continuitatea, deformrile, aspectul
esuturilor vecine.
Examinarea clinic n patologia osteoarticular respect elemente i
manevre specifice unor specialiti (ortopedie, reumatologie).

Aparatul respirator
Inspecia toracelui va urmri n principal dou elemente: conformaia
acestuia i respectiv, micrile respiratorii.
Conformaia toracelui, poate mbrca diverse aspecte patologice:
- torace emaciat cu musculatura aferent topit; .
- deformri bilaterale sau unilaterale de. diverse etiologii
(con-.genitale, rahitice, traumatice, secundare unor afeciuni
organice);
- torace emfizematos prezint aspectul unui torace blocat n
inspir, mrit de volum n toate diametrele, cu fosele
subclaviculare terse, coaste orizontalizate i amplitudinea
micrilor respiratorii mult diminuat;
- torace rahitic (torace n caren) nsoit frecvent de cifoz.
Coastele sunt intite lateral cu reducerea diametrului transversal iar
sternul este proiectat anterior.
- torace excavat ( pectus excavatum) prezint o nfundate a sternului.
Apare congenital dar n trecut se putea ntlni ca afeciune
profesional la cizmari.
- torace evazat (conoid) apare cu baza destins. Se ntlnete la obezi,
bolnavi cu ascit sau cei cu tumori voluminoase n etajul superior
abdominal.
O categorie aparte o reprezint modificrile de form toracic datorate
afectrilor coloanei vertebrale: cifoz, scolioz, etc.
Deformaii le unilaterale pot mbrca diverse aspecte:
- boltiri la nivelul unui hemitorace, datorate pleureziilor, pneumotoraxului, splenomegaliilor;
- nfundri, aprute posttraumatic (volet costal), postoperator
(toracoplastii), fibrotorax.
Dinamica micrilor toracice va fi urmrit n toate diametrele att n
micrile respiratorii normale ct i n inspir/ expir forat. In mod fiziologic
femeile prezint o dinamic respiratorie de tip toracic superior (micri mai

ample ale coastelor superioare), pe cnd brbaii prezint o dinamic


respiratorie de tip toracic inferior
Frecvena respiratorie normal este de
14-18 respiraii pe minut, aproximativ 1/4 din frecvena cardiac.
Modificrile de frecven respiratorie pot include:
- tahipneea, creterea ritmului respiraiilor la peste 20/ min; poate apare
fiziologic la efort dar i patologic n diverse afeciuni pulmonare sau
cardiace, oc, tulburri hemodinamice i electrolitice;
- bradipneea, scderea ritmului respirator sub 12/min, se poate ntlni
fiziologic la sportivi, iar patologic n tulburri grave hidroelectrolitice,
intoxicaii, stri terminale;
- dispneea, dificultatea, executrii micrilor respiratorii, mbrac mai
multe aspecte:
- dispneea inspiratorie, greutate n efectuarea inspirului, apare n :
obstrucii traheobronice, traumatisme toracice, paralizia corzilor
vocale, clinic respiraia apare zgomotoas, nsoit de tiraj (nfundarea
foselor supraclaviculare i a muchilor intercostali) i cornaj (uierat).
- dispneea expiratorie, dificultate n expir, apare n astmul
bronic, bronita cronic, emfizemul pulmonar;
- respiraia Cheyne-Stokes, este o dispnee cu ritm i amplitudine
neregulat, caracterizat prin respiraii cu amplitudine crescnd care
apoi scade, urmat, de o perioad de apnee de 15-20 secunde dup
care ritmul se reia asemntor;
- respiraia Kussmaul, este o dispnee cu inspir profund urmat de o
pauz apoi expir profund urmat de pauz, f recvena nedeprnd 10
respiraii/min; apare n coma diabetic i hipertensiunea antracranian.
- respiraia Biot caracterizat prin perioade respiratorii de amplitudine
egal urmate de apnee prelungit, de aproximativ 10 secunde, se ntlnete
n strile terminale, intoxicaii sau hipertensiunea intracranian.
In traumatismele toracice cu volet costal se poate observa fenomenul
de respiraie, paradoxal: nfundarea zonei afectate n inspir i bombarea
acesteia n expir.
In cadrul examinrii.toracelui se include obligatoriu - mai ales la sexul
feminin examenul snilor.
Inspecia snilor cuprinde
aprecierea coloraiei i aspectului
tegumentelor (ngrori sau aspectul de coaj de portocal, caracteristic
obstruciei limfatice), dimensiunile i simetria glandelor, areolelor i

mameloanelor, ulceraii sau scurgeri patologice. Palparea executat cu palma


i degetele reunite, comprim glanda pe torace, examinnd sistematic
ntregul sn incluznd prelungirea axilar, areola i apreciind consistena,
sensibilitatea, prezena unor semne inflamatorii sau nodule (cu caracterele
acestora), mobilitatea superficial i profund. Se apreciaz elasticitatea i
eventualele scurgeri mamelonare prin compresiune ntre dou degete.
Examenul complet al snului presupune i inspecia i mai ales
palparea grupelor ganglionare axilare, sub i supraclaviculare, homo o i
controlaterale.
Palparea toracelui se efectueaz dup ce bolnavul va fi aezat n
poziie eznd, cu toracele descoperit i minile aezate pe
genunchi. Minile examinatorului se vor plasa simetric pe ambele
hemitorace n spaiile intercostale, palpnd succesiv de sus n jos,
nti anterior, apoi posterior.
Pe lng deformaiile toracelui evideniate i la inspecie se pot
aprecia prin palpare mai multe elemente semiologice:
- amplitudinea i simetria micrilor toracice;
- frectura pleiurala, ntlnit n pleureziile fibrinoase;
- ralurile ronflante, produse de acumularea n bronii a secreiilor, se
pot transmite palpatoriu sub forma unor vibraii (ron-husuri);
- vibraiile vocale ale pacientului (acesta fiind invitat s rosteasc clar
i rar cifra 33) pot fi amplificate (pneumonie, bronho-pneumonie,
embolie pulmonar, chist hidatic pulmonar), diminuate (emfizem,
obstrucii bronice) sau abolite (revrsate pleurale masive,
pneumotorax, obstrucii bronice complete):
Percuia: este o metod de investigaie clinica extrem de importanta
n examenul aparatului respirator. Pentru a obine rezultate ct mai complete,
pacientul va trebui examinat n poziii de relaxare maxim, decubit dorsal
pentru examenul toracelui anterior, i poziie eznd pentru examenul
toracelui posterior.
Percuia se poate efectua direct (percuia cu mediusul drept direct pe
torace) sau indirect, cu mediusul drept pe mediusul stng aplicat intim pe
spaiile intercostale (nu pe coaste). Ritmul percuiei va fi sufficient de rar
(maxim 21 sec) pentru a se crea suficient timp de ascultaie. In mod normal
percuia toracic produce un sunet sonor dar n anumite condiii patologice
acesta poate avea alte caractere. Hipersonoritatea toracic (timpanismul)

apare n cazul acumulrii patologice de aer in cantitate mai mare, fie n


plmni (caverne tuberculoase, emfizem pulmonar), fie n cavitatea pleural
(pneumotorax).
Sonoritatea sczut (submatitatea) apare n stadiile incipiente ale
pneumoniei, n embolia pulmonar, bronhopneumonii.
Abolirea sonoritii pulmonare (matitatea), apare n procese de
condensare pulmonar (pneumonii, infarct pulmonar masiv, edem
pulmonar), tumori sau chist hidatic pulmonar, colecii pleurale de diverse
etiologii. Atunci cnd n cavitatea pleural se gsete o cantitate mare de
lichid (peste un litru), la percuie aceasta deseneaz o curb ascendent spre
axila (curba lui Damoiseau) cu condiia ca pleura sa fie liber, fr zone de
nchistare.
Ascultatia rmne metoda clinic de baz n stabilirea diagnosticului
efectundu-se, ca i percuia, n spaiile intercostale, alternativ la nivelul
ambelor hemitorace i comparativ.
Inaintea procedurii bolnavul va fi invitat s respire amplu, eventual s
tueasc, manevre care au rolul de a ndeprta ralurile de deplisare ce apar n
mod fiziologic prin ptrunderea aerului n unele alveole nefuncionale.
Zgomotele pulmonare fiziologice care se percep sunt reprezentate de
murmurul vezicular i de suflul laringotraheal.
Zgomotele i suflurile patologice mbrac numeroase aspecte:
- Diminuarea murmurului vezicular apare n emfizem, obstacole
bronice, pneumonii sau pleurezii, traumatisme toracice cu scderea
amplitudinii micrilor respiratorii.
Abolirea murmurului vezicular se nregistreaz n pneumotorax,
colecii pleurale.
Intensificarea murmurului vezicular apare compensator n
diverse zone ale toracelui atunci cnd anumite teritorii alveolare
subjacente sunt excluse:
Modificrile suflului laringotraheal pot apare sub forma suflului tubar
(pneumonii) sau a suflului cavitar (chist hidatic fIstulizat bronic, caverne
tuberculoase). In primul caz senzaia este de timbru, grav n ambii timpi
respiratori iar n cel de-al doilea caz timbrul este mai nalt cu senzaie de
profunzime. Suflul, amforic este asemntor celui:cavitar dar mai amplu,
fiind produs de caviti pulmonare cu diametre mai mari de 6 cm. O entitate
aparte o reprezint suflul pleuretic, dat de colecii pleurale n cantitate
redus, care se percepe ca un sunet deprtat, cu tonalitate nalt, depistat
numai n expir.

Zgomotele supraadugate patologice sunt cunoscute sub denumirea


de raluri. Exist dou categorii de raluri: uscate iumede.
Ralurile uscate, se produc prin acumularea secreiilor bronice:
- ralurile ronflante, sunt grave, joase, sonore (se formeaz n broniile
mari);
- ralurile sibilante, au caracter acut, nalt (se formeaz n
broniile mici);
Frecvent aceste raluri apar concomitent - "zgomotul de porumbar".
Ralurile uscate apar n afeciuni n care se produce un grad de
obstrucie bronic (BPOC, bronite acute n prima faz, astm bronic,
bronhopneumonii).
Ralurile umede au origine bronhoalveolar fiind produse de secreii
fluide i se clasifica n :
- ralurile crepitante, perceptibile n inspir, dau o senzaie ascultatorie
de sare presrat pe o plit ncins (apar n pneumonii, edem pulmonar acut);
- ralurile suberepitante dau senzaia ascultatorie produs de
aerul suflat n apa spnntr-un pai (apar n bronite, supuraii pulmonare, broniectazii);
- ralurile cavernoase sunt raluri intense, muzicale (apar n chisturi
hidatice fistulizate, abcese pulmonare, caverne tbc).
Ascultatia vocii pacientului poate aduce informaii utile privind unele
afeciuni pulmonare. Astfel, n procesele de condensare pulmonar poate
apare vocea bronhofonica care prezint o sonoritate exagerat, n afeciunile
cavitare vocea are un timbru amforic iar n revrsatele pleurale importante
vocea are un timbru ters, afon. De asemenea n parezele recureniale vocea
este bitonal.
Tusea poate fi uscat sau productiv, cu o expectoraie sero-mucoas,
mucopurulent sau hemoptoic; uneori poate avea un volum important voinic - prin evacuarea unei caviti voluminoase.
Manifestarea poate mbrca diverse caracteristici: tusea iritativa,
exagerat apare n afeciunile pleurale, ''tuea amforic n pneumotorax iar
tuea hemoptoic n cancerul bronhopulmonar i tuberculoz pulmonar.
Aparatul cardiovascular
Examenul aparatului cardiovascular include examenul clinic al
cordului i vaselor att artere ct i vene.

Pentru nceput se va nregistra prezena unor eventuale mnifestri


revelatoare pentru suferina cardiovascular: dispneea de efort, dispneea de
repaus, dispneea paroxistica nocturn, cianoza sau congestia facial,
ortopneea, simptome subiective de tipul fosfenelor sau acufenelor durerea
precordial.
Inspecia cordului poate evidenia prezena pulsaiilor acestuia n
spaiul V intercostal (la persoanele slabe) i mai jos i lateral n hipertrofiile
cardiace. Pulsaiile aprute n epigastru, imediat sub apendicele xifoid pot
avea semnificaia unei hipertrofii ventriculare stngi sau prezena unui
anevrism, fie ventricular stng, fie aortic.
Inspecia vaselor. Existena unor pulsaii ample la nivelul arterelor
carotide poate avea semnificaia unei hipertiroidii iar dac pulsaiile mbrac
aspectul de "dans arterial", orienteaz spre o insuficien aortic. Pulsaiile
ample la nivel abdominal apar n anevrisme de aort.
Aprecieri cu privire la artere se pot face i indirect:
- un membru palid, poate atrage atenia asupra unei tromboze sau
embolii arteriale;
- prezena unor tulburri trofice la nivel distal atest prezena unei
arteriopatii.
Inspecia sistemului venos se poate realiza direct asupra sistemului
venos superficial i indirect asupra celui profund. Astfel prezena jugularelor
furgescente sugereaz staza pe vena cav superioara. In ciroza hepatic
apare un desen venos accentuat mai ales periombilical ("capul de meduz")
i stelue vasculare. In tromboflebitele venelor profunde apare edemul
membrului respectiv, dur, decliv, dureros i accentuat de efort.
Varicele membrelor inferioare pot fi primare (varicele boal) dar pot
avea i caracter secundar unei tromboze profunde, calea venoas superficial
fiind singura permeabil. Flebitele superficiale se pot dezvolta pe varice
preexistente dar pot apare ca manifestri i n sindroamele paraneoplazice.
Prezen aunor hemoroizi (dei n majoritatea cazurilor sunt primari),
poate atrage atenia asupra unei hipertensiuni portale sau a unui neoplasm
rectal.
Palparea cordului urmrete confirmarea informaiilor furnizate de
inspecie. ocul apexian se percepe n spaiul V intercostal stng, pe linia
medioclavicular, atunci cnd inima are dimensiuni normale. In hipertrofiile
cardiace, ocul se poate percepe cu intensitate maxim n spaiul VI
intercostal stng. La persoanele obeze, datorit orizontalizrii cordului, ocul
se percepe n spaiul IV sau V intercostal stng dar pe linia axilar

anterioar. La cei slabi i longilini ocul este deplasat spre spaiul VI


intercostal pe linia medioclavicular (cord "n pictur").
Tot prin palpare, la compresiunea ficatului, n insuficiena cardiac
dreapt sau global se obine refluxul hepatojugular.
Palparea vaselor: La nivel arterial, palparea urmrete perceperea
pulsului arterial periferic care este important n primul rnd pentru a
evidenia permeabilitatea vasului iar apoi pentru aprecierea unor stri
patologice.
In practic, se caut pulsul pentru arterele periferice importante la
locul n care acestea se gsesc pe un plan osos:
- carotida, anterior de sternocleidomastoidian, pe tuberculul lui
Chassaignac;
- subclaviculara, pe relieful primei coaste;
- humerala, de la axil pn la plic cotului, postero-intern de biceps,
n anul humeral;
- radiala, n treimea inferioar a antebraului, ntre tendoanele lungului
supintor (lateral) i marelui palmar (medial), imediat deasupra
apofizei stiloide a radiusului (anul radiat);
- femurala, imediat sub arcada crural, la baza triunghiului lui Scarpa;
- popliteea, n spaiul popliteu, medial de bicepsul crural i lateral de
semimembranos n zona superioar i n interstiiul gemenilor n partea
inferioar;
- tibiala posterioar, retromaleolar intern;
- pedioasa, n primul spaiu intermetatarsian, lng articulaia tarsometatarsian.
Este obligatoriu ca pulsul s fie cercetat concomitent bilateral pentru a
sesiza o eventual diferen.
Modificrile vizeaz mai multe aspecte.
Frecvena (normal 60-80/min), poate fi crescut (tahicardie) fie datorit,
unor afeciuni cardiace, fie datorit unor boli generale febrile sau cu
afectarea hemodinamicii, hipertiroidii. Bradicardia poate apare n tulburri
de ritm cardiac, afeciuni cerebrale, icter, insuficien renal, intoxicatii
digitalice. O atenie deosebit la nregistrarea pulsului periferic va trebui
acordat unui eventual deficit de puls, motiv pentru care acesta se
nregistreaz concomitent cu frecvena cardiac (pulsul central).
Ritmul pulsaiilor arteriale poate fi regulat sau neregulat (n tulburrile de
ritm cardiac).

Amplitudinea pulsului, poate fi modificat, n sensul unui puls amplu,


sltre, aa cum se ntmpl n HTA, insuficien aortic. Pulsul mic,
filiform apare n infarct, pericardite, hemoragii grave, oc sau deshidratri
majore.
Percuia are o valoare mai redus n examenul cordului, fiind util doar
pentru determinarea dimensiunilor mati taii acestuia.
Ascultaia rmne examinarea clinic de baz pentru aparatul
cardiovascular furniznd datele complete cu privire la activitatea cordului. In
mod fiziologic, revoluia cardiac se reflect ascultatoriu n cele dou
zgomote, sistolic (zgomotul I) i diastolic (zgomotul II). Modificarea
zgomotelor cardiace, poate avea loc sub diferite aspecte:
- intensitatea poate crete mai ales pentru zgomotul II Ia hipertensivi sau
n valvulopatii, scderea acestora datorndu-se fie pericarditelor fie
afeciunilor cardiace;
- ascultaia poate pune n eviden i prezena unei modificri de ritm,
produs de tulburri de ritm, valvulopatii (sufluri, dedublri ale zgomotelor
cardiace, galop etc).
Ascultaia cordului se va efectua n toate focarele, aortic (spaiul II
intercostal drept), pulmonar (spaiul II intercostal stng), tricuspidian (la
baza apendicelui xifoid, parasternal stng), mitral (fie la vrful corduluispaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular, fie n punctul lui Erbspaiul III intercostal stng, la 3 cm de. stern). In momentul descoperirii unui
zgomot anormal acesta va trebui analizat comparativ cu pulsul periferic,
pentru a se aprecia dac aparine sistolei sau diastolei.
Ascultaia arterelor se practic pentru carotide, subclaviculare, aort,
humerale, femurale. Prezena unor sufluri sistolice la nivelul unei artere
semnific existena unei stenoze, etiologia acesteia trebuind a fi analizat n
context clinic.
Aparatul digestiv
Este aparatul cu cea mai frecvent patologie chirurgical, examinarea lui
efectundu-se direct la nivelul segmentelor accesibile (cavitate bucal,
faringe, anus) i indirect la nivelul celorlalte segmente, prin examenul
abdomenului.

Cavitatea bucal se examineaz ncepnd buzele, unde se va


nregistra orice anomalie existent privind conformaia, culoarea, sau
prezena unor leziuni . Apoi examinatorul va nregistra prezena unei
eventuale halene cu caracter patologic: halena diabetic, foetorul hepatic
etc. Examenul limbii ofer date importante cu privire la starea general a
bolnavului:
- limba "prjit" din deshidratrile mari;
- limba sabural din afeciunile febrile, boli digestive;
- limba zmeurie, la btrni, infecii urinare, ciroz;
- limba depapilat, in anemia pernicioas;
- limba "n hart geografic", n achilii gastrice;
- mrgritelul, n infecii cu candida;
- alte modificri patologice, leucoplazii, ulceraii, tumori, etc.
Examenul cavitii bucale va fi completat cu examinarea dinilor,
gingiilor, mucoasei jugale i a vlului palatin. Examenul faringelui i
amigdalelor se va efectua cu o spatula, avnd o surs de lumin
corespunztoare.
Esofagul nu este accesibil examenului clinic dect n situaia unor
diverticuli sau tumori voluminoase, evidente paracervical stng.
Examenul abdomenului
Aduce datele cele mai importante cu privire la aparatul digestiv.
Examinarea i nregistrarea datelor n foaia de observaie va urmri iniial
tubul digestiv, apoi organele anexe.Toate cele patru metode clinice de
examinare au o valoare deosebit, n cazul aparatului digestiv.
Inspecia abdomenului, se va realiza sistematic pe toate regiunile
acestuia, pornind de la etajul superior abdominal. Inspecia va aprecia
urmtoarele elemente:
- supleea i mobilitatea cu micrile respiratorii; prezena peristalticii;
- prezena unor modificri de volum globale sau deformri regionale;
- prezena unor cicatrici postoperatorii, fistule sau alte leziuni.
Orice modificare privind supleea i mobilitatea abdomenului este de
natur patologic. Imobilitatea abdominal sugereaz prezena unei
inflamaii peritoneale. Cnd aceasta este generalizat, cauza o constituie o
peritonit determinat de perforaia unui organ cavitar (digestiv, urinar sau
genital) sau pancreatita acut.

Modificarile de volum abdominal pot apare sub forma abdomenului


excavat (caectici, cei cu rezecii ntinse ale tubului digestiv) sau mrit de
volum.
Aceast ultim situaie va trebui deosebit de abdomenul obezului sau de
abdomenul "butorului de bere". Distensia global abdominal apare n
ocluzii, peritonite neglijate, cirotici, ascit neoplazic, megadolicocolon.
Distensia localizat poate apare n unele ocluzii segmentare (volvulus),
distensii gastrice de diverse cauze, formaiuni intraabdominale sau torsiuni
de organe. De asemenea uneori se nregistreaz semnul Kussmaul (unde
peristaltice vizibile pe peretele abdominal) n ocluzii sau torsiuni de organe.
Prezena unor cicatrici postoperatorii sau fistule poate fi orientativ
pentru diagnosticul afeciunii prezente. In cazul unei hernii, la inspecie se
precizeaz varietatea topografic, reductibilitatea n repaus dorsal,
expansiunea formaiunii la efort sau tuse.
In final, odat cu practicarea tueului rectal, nu trebuie omis inspecia
orificiului anal i a regiunii perianale i sacrococcigiene.
Palparea abdomenului, ofer multiple informaii utile, cu condiia ca
aceasta s fie efectuat corect. Pentru a asigura succesul acestei investigaii
se vor respecta cteva principii:
- pacientul va fi aezat n decubit dorsal, cu coapsele i gambele uor
flectate;
medicul este aezat n dreapta bolnavului, fie pe pat, fie aezat pe un scaun,
-minile examinatorului trebuie s fie calde, examinarea cu mini reci
poate invalida manevra datorit reaciilor involuntare de aprare ale
bolnavului;
-palparea se va efectua cu micri blnde pornind din zone opuse regiunii
dureroase;
-iniial se va face o palpare superficial a peretelui abdominal; dup ce
pacientul se va obinui cu mana examinatorului se va realiza o palpare
profund, cu micri mai ferme.
Palparea abdominal se poate efectua mono- sau bimanual. Palparea
bimanual se poate face cu palmele aplicate paralel sau cu palma dreapt
aplicat peste cea stng. O metod particular de palpare - prin acroaj - se
adreseaz organelor situate sub rebordul costal (ficat, splin). In anumite
situaii palparea impune adoptarea de ctre pacient a unor poziii de decubit
lateral.
Prin palpare se va aprecia elasticitatea tegumentului, turgorul muscular,
eventuala hipotonie su contractur, prezena hiperesteziei cutanate,
sensibilitatea superficial i profund. Palparea profund apreciaz

modificarea dimensiunii, poziiei i structurii unor organe (ficat, splin,


pancreas) sau prezena unor tumori. In aceast ultim situaie, palparea va
aprecia sediul, dimensiunile (n cm), forma, sensibilitatea, limitele,
mobilitatea, consistena i eventual, organul de care aparine.
Se cerceteaz prezena aprrii sau contracturii musculare prin palpare
blnd, progresiv, invitnd bolnavul s respire rar i profund, distrgndu-i
concomitent atenia cu diverse ntrebri.
In absena iritaiei peritoneale, contractura voluntar cedeaz, peretele
abdominal permind examinarea palpatorie.
Hiperestezia cutanat (semnul Dieulafoy) reprezint un rspuns exagerat durere vie, chiar contracie muscular subjacent - la o atingere sau contact
minim al peretelui abdominal.
Aprarea muscular - musculatura din zona corespunztoare focarului
inflamator peritoneal se contract opunndu-se presiunii minilor
examinatorului, bolnavul semnalnd totodat o exagerare a durerii.
Manevra de decompresiune brusc dup apsare progresiv, prelungit
poate determina provocarea sau exacerbarea durerii (rebound tenderness,
semnul Blumberg) - are valoare diagnostic controversat.
Contractura muscular reprezint o tonicitate permanent a musculaturii
abdominale, localizat sau generalizat, nedepresibil la palpare - n
maximul ei oferind aspectul clasic de abdomen de lemn. Semn precoce
valoros, patognomonic n special pentru perforaiile viscerale, contractura
muscular diminueaz n fazele tardive ale peritonitelor.
Prezena semnelor de iritaie peritoneal, i n special a contracturii,
plaseaz bolnavul n categoria abdomenului acut de decizie chirurgical
rapid !
In unele afeciuni nsoite de durere localizat de intensitate mai
redus, palparea poate pune n eviden prezena acesteia prin manevre
specifice (manevrele apendiculare, manevra Murphy pentru colecist etc).
Alte semne care pot fi evideniate palpatoriu sunt: mpstarea,
prezena unui "plastron" (bloc) inflamator, fluctuena (colecie lichidian),
clapotajul sau "balon simptomul" (organ cavitar cu staz lichidian).
In cazul unor hernii sau eventraii, prin palpare se obin datele cele
mai importante pentru diagnostic: dimensiunea orificiului, reductibilitate,
impulsiune la tuse, natura coninutului, calitatea peretelui abdominal
periorificial.

Percuia abdomenului, trebuie realizat n decubit dorsal, cu peretele


abdominal relaxat. Tehnic, se practic cu degetele minii stngi aplicate
intim pe abdomen, uor deprtate, percutnd cu mediusul minii drepte peste
acestea. Ritmul aplicat este acelai ca la torace. Procedura va fi identic cu
cea de la palpare, plecnd din zone situate la distan de regiunea afectat. In
mod normal, percuia obine un ansamblu de sunete sonore i mate, n
funcie de natura organului subjacent. Tehnica este util pentru aprecierea
dimensiunilor ficatului i splinei, identificarea ascitei i a tumorilor chistice.
Sunetele sonore (timpanism) depistate patologic se datoresc acumulrii
de aer fie n tubul digestiv (aerofagie, ocluzii intestinale) fie n peritoneu
(sonoritatea prehepatic din ulcerul perforat, perforaii de diverse cauze ale
intestinului sau colonului).
Matitatea patologic poate apare n revrsate lichidiene peritoneale
(peritonite, ascit, hemoragii interne) i are drept specific deplasarea sediului
acesteia pe flancuri odat cu modificarea poziiei bolnavului, sau se poate
datora apariiei unor tumori, cnd are sediu fix relativ bine delimitat.
Evidenierea clar a unui revrsat lichidian din peritoneu, atunci cnd are
un volum important (minimum un litru), se poate face prin cutarea
semnului valului.
Tot prin percuie, se pot declana sirnptome specifice unor afeciuni:
- semnul clopoelului (Mandel), n apendicita acut (percuia dureroas n
fosa iliac dreapt);
- semnul lui Bouveret, pentru provocarea undelor peristaltice din ocluzii
sau stenoza piloric.
Ascultaia abdomenului, poate aduce informaii importante privind
peristaltica tubului digestiv. Prezena unor zgomote hidroaerice difuze la
nivel abdominal, (zgomot de "glu-glu") n contextul prezenei distensiei
abdominale i a durerilor colicative precum i absena tranzitului pentru
materii fecale i gaze reprezint un semn clar de ocluzie intestinal.In mod
normal se percep zgomote hidroaerice dar acestea sunt rare i de intensitate
sczut.
Scderea sau absena zgomotelor, intestinale este caracteristic pentru
peritonite i ileusul paralitic. Sunt de asemenea descrise "frecturi" n tumori
hepatice sau infarctul splenic.
Aparatul urogenital
Examenul urogenital include examenul clinic al rinichilor, ureterelor,
vezicii urinare, prostatei i al organelor genitale interne i externe.

Inspecia va urmri iniial prezena unui glob vezical, care apare ca o


bombare bine delimitat la nivel median subombilical, cu polul inferior
ascuns de pubis. Etiologia acestei formaiuni devine cert n condiiile
obiectivrii retentiei urinare (prin sondaj).
Examenul
organelor
genitale
externe
poate
evidenia
:
l . La.brbat:
- malformaii: hipospadias, fimoz. ectopii testiculare, infantilism;
- inflamaii: uretrite, afeciuni veneriene, orhiepididimite, cowperite;
- formaiuni: hidrocel, varicocel, chisturi de cordon, tumori testiculare sau
peniene.
2. La femeie:
- malformaii: infantilism,
heterosexualitate (valabil i la brbat),
anomalii uretrale sau vaginale;
- inflamaii: uretrite, vaginite, bartholinite, afeciuni veneriene;
- formaiuni: tumori uretrale sau vaginale. chisturi labiale, chisturi
Naboth.
Examenul genital extern la femeie se va completa cu un examen cu valvele,
care poate permite inspecia endovaginal i a colului uterin. Acest examen se
efectueaz n poziie gennpec-toral, pe o mas ginecologic.
Astfel se pot identifica tumori intravaginale, vaginite, cervicite sau tumori
ale colului uterin, prolapsuri vezico-rectale.
Palparea rinichilor este posibil numai cnd acetia sunt mrii de volum,
n rest lojele lombare sunt libere. Exis mai multe metode de palpare renal:
- procedeul bimanual Guyon, cu bolnavul n decubit dorsal ca pentru
abdomen, examinatorul de partea rinichiului ce va f examinat: o mn
palpeaz din posterior loja lombar n lungul ei, iar cealalt anterior, n
hipocondrul respectiv;
- procedeul Israel, bolnav n decubit lateral opus lojei renale care se
palpeaz, iar minile se aplic ca in primul procedeu;
- procedeul monomanual Glenard, bolnav n decubit dorsal ca pentru
examinarea abdomenului, iar medicul, de partea opus, palpeaz lomba cu
policele plasat anterior iar celelalte degete, posterior n lomb. Procedeul este
folosit la persoanele slabe i la copii.

Prezena unui rinichi palpabil denot fie o hidronefroz, fie un rinichi


tumoral. Obinuit, rinichiul ptozat nu este palpabil n decubit, ci numai n
ortostatism, cnd poate fi redus n poziie normal.
Palparea ureterelor nu este posibil, n schimb se poate pune n
eviden durerea de tip ureteral la nivelul punctelor dureroase ureterale (fig.
4):
- superior situat la trei laturi de deget lateral de ombilic, pe orizontala trasata
:
la nivelul acestuia (fig. 4:a);
- mijlociu (Tourneux) situat la intersecia dintre linia bispinoas i vertical
pornind de la unirea a 2/3 externe cu 1/3 intern a arcadei crurale;
- inferior se cerceteaz prin tueu rectal (sau vaginal), pe peretele lateral.
Palparea vezicii urinare este posibil atunci cnd aceasta este plin, aprnd
ca o formaiune ovoid, neted, bine delimitat, la nivel hipogastric. Cand este
goal, vezica se poate palpa uneori prin acroaj retropubian.
Palparea organelor genitale externe aduce date importante n completarea
inspeciei: sensibilitate, consistena etc.
Tueul rectal (i/sau vaginal la femeie), manevr obligatorie n examinarea
bolnavului chirurgical, ofer date: suplimentare de o importan capital att
pentru sfera genito-urinar, ct i pentru cavitatea peritoneal i organele
coninute.
Tueul poate fi efectuat fie n poziie ginecologic fie genupectorala i
cteodat n ortostatism pentru a "cobor" o formaiune situat la nivelul
poriunii inferioare a rectului.
La brbat, tactul rectal permite palparea prostatei care n mod normal apare
ca o bombare pe peretele rectal anterior, cu diametru de aproximativ 2,5 cm
elastic, bine delimitat si un san median vertical care o mparte n cei doi
lobi. Mai sus de prostat; se poate palpa indirect prin intermediul peretelui
rectal anterior spaiul-vezicorectal (fundul de sac Douglas). In infiamaiile
peritoneale acesta devine extrem de sensibil iar revrsatul lichidian peritoneal
produce o bombare palpabil a;spaiului.
La femeie, tueul rectal permite palparea spaiului recto-uterin Douglas i
completarea informaiilor oferite de examinarea vaginal.

Tueul vaginal ofer date mai complete privind escavaia pelvin, ntruct
anterior se palpeaz spaiul vezicovaginal, lateral se palpeaz fosele parauterine
care conin anexele iar posterior se palpeaz fundul de sac Douglas. In acest fel
se pot obine date cu privire la vezic, uter i anexe, rect.
Tot prin tueul rectal, se poate explora cavitatea endoanala i implicit
afeciunile acesteia.
Pentru a obine date complete, examinarea rectal (sau vaginal) trebuie
combinate cu palparea hipogastric.
Examenul aparatului urogenital se va ncheia cu examinarea miciunilor i
examenul macroscopic al urinii. Legat de acest ultim aspect, urina poate
prezenta aspecte patologice :
- hematuria (prezena sngelui n urina) care poate fi iniial, la nceputul
rniciunii (cu origine uretral), terminal, la sfritul rniciunii (de origine
vezical). sau total, cu origine renala sau ureteral. Determinarea originii
hematuriei se face prin proba celor trei pahare a lui Volhardt.
- piuria (prezena puroiului n urin), urina tulbure, fetid iar n borcan
aceasta las un sediment purulent;
- urina din sindroamele icterice este intens colorat, brun;
- pot apare modificri de culoare a urinii fr a avea context patologic, dup
consumul unor medicamente: de exemplu, portocalie dup fampicin, brunverzuie dup metronidazol, albastr dup albastru de metilen.
Tulburrile micionale pot fi cantitative:
- poliurie (peste 3 l urin /24 ore), n afara celei fiziologice dat de ingestia
crescut de lichide, poate apare n diabet, consum de diuretice, faza poliuric a
insuficienei renale;
- oliguria (50 - 500 ml/24 ore), apare n insuficiena renal, deshidratri
majore, oc;
- anuria (sub 50 ml/24 ore), apare n insuficien renal, oc grav,
decompensat.
Tulburrile micionale de emisie includ:
- polakiuria (mictiuni dese);
- disuria (miciuni dificile);
- miciunea imperioas;
- tulburri de jet urinar (ngustri, scurtri);
- retenia urinar (blocarea micional), care la rndul ei poate fi incomplet
sau completa, acut sau cronic.

Tulburrile micionale apar n situaia unor obstrucii ale cilor urinare:


litiaz, adenom periuretral, cancer prostatic, tumori vezicale.
Percuia i ascultaia are o valoare limitat n examenul clinic al aparatului
urogenital. Pentru vezica urinar percuia poate arta o matitate hipogastric n
cazul unui glob vezical.
Examenul neurologic
Examenul clinic urmrete statica, mersul pacientului, sensibilitatea
superficial i profund, reflexele osteotendinoase i pupilare.
Statica poate fi alterat n diverse afeciuni bulbare sau cerebelase,
Parkinson. Tulburrile pot fi evideniate prin proba Romberg bolnavul asezat
in ortostatism cu picioarele apropiate i stnd cu ochii nchii se
dezechilibreaz.
Mersul pacientului poate prezenta diverse aspecte patologice n unele
maladii neurologice (stepat, cosit etc), sau poate fi rigid, cu pai mici, la cei cu
neuropatie etanolic.
Sensibilitatea superficial (tactil, termic i dureroas) precum i cea
profund se va evalua comparativ. Tulburrile ntlnite apar cel mai frecvent n
afeciunile medulare, dar pot apare la nivelul extremitilor distale i n
sindroamele de ischemie periferic cu degenerescenta nervilor periferici. Cel
mai frecvent, n practic, se urmrete reflexul cutanat Babinski, un reflex
patologic caracterizat prin flexia dorsal a halucelui la excitaia marginii
externe a plantei.
Reflexele osteo-tendinoase se obin prin percuia diverselor extremiti
osoase sau tendoane, urmate de contracie muscular. Pentru a obine un reflex
corect membrul respectiv trebuie s fie relaxat iar percuia se efectueaz scurt,
energic i suficient de rar, pentru a lsa timp de contracie muscular. Cele mai
cercetate n practic sunt: reflexul stiloradial, stilocubital, bicipital, tricipital,
rotulian i cel achilean. Exagerarea reflexelor se ntlnete n diverse
intoxicaii, tulburri electrolitice, endocrinopatii (hiper-tiroidie). Diminuarea
sau abolirea reflexelor apare n nevrite, neuropatii, compresiuni medulare etc.
nregistrarea modificrilor la limit sau patologice ale examenului
neurologic impun examinarea pacientului de ctre medicul de specialitate.
Organele de sim i sistemul endocrin
Examenul general (de rutin) privind organele de sim va aprecia
sensibilitatea globilor oculari, reflexele pupilare precum i-date privind
acuitatea vizual i auditiv (n completarea datelor obinute prin inspecia i

palparea globilor oculari, a pavilionului urechilor i parial a conductului


auditiv extern).
Examenul sistemului endocrin va aprecia, pe lng caracteristicile clinice
normale sau patologice ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei i gonadelor,
eventualele semne ale diabetului zaharat.
Observaii
Foaia de observaie cuprinde rubrici pentru protocolul de tratament i
urmrire zilnic a pacientului pe durata spitalizrii: evoluie, tratament
(inclusiv protocolul operator cu denumirea procedeului, numele operatorului,
tipul de anestezie, data i numrul din registru).
Evoluia bolnavului se completeaz la intervale ce depind de modul n care
evolueaz fenomenele: pentru un pacient cu evoluie precipitat i tratament
intensiv se fac adnotri la.intervale scurte de timp (ore, minute) iar pentru un
pacient cronic, care nu pune probleme de tratament, evoluia se poate completa
zilnic.
Pagina finala, numit i foaia de temperatur, reprezint de fapt
monitorizarea bolnavului. Aici sunt trecute: curba febril, diureza, pulsul i
tensiunea arterial, scaunele, numrul de zile de spitalizare i numrul de zile
din perioada postoperatorie. Sunt consemnate, dup caz, date despre aspectul i
debitul drenajului, fistulelor, aspiratelor etc.
Analiza zilnic a curbei febrile a pacientului are o importana deosebit
pentru aprecierea evoluiei i pentru adoptarea din timp a unor msuri
terapeutice. Astfel creterea temperaturii la un pacient operat, poate anuna
apariia unor complicaii septice locale sau generale, fistule sau
tromboembolie. In aceste situaii febra va fi analizat n contextul altor semne
premonitorii cu caracter patologic. Totodat, trebuie inut seama de faptul c
imediat postoperator se poate instala o stare febril pe durat scurt de 24-48
ore, fr semnificaie patologic (febra "de resorbie"). Evaluarea curbei febrile
nu trebuie absolutizat ca oglind a strii septice, ntruct la btrni i tarai,
deseori areactivi, pot apare fenomene septice grave far febr.
Epicriza
Ultima parte din foaia de observaie, epicriza, este rezervat concluziilor i
recomandrilor la externare. Aici se trec pe scurt cauzele care au adus pacientul
n faa medicului, diagnosticul formulat, tratamentul efectuat, evoluia sub
tratament a bolnavului, starea la externare i recomandrile finale (regim,

condiii de via i munc ulterioare,.concediul medical acordat) precum i


protocolul, controalelor ulterioare.