Sunteți pe pagina 1din 1

Denumire angajator: ____________________

Adresa: _________________________
CF/CUI: __________
RC: ___________
Telefon: __________
E-mail: _____________

ADEVERINTA

Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna ___________________________,


CNP __________________ act de identitate ___ seria ___ nr. _________, eliberat
de__________________ la data de ____________, cu domiciliul n _________________
str.__________________, nr.___, bl.___, ap.___, sectorul/judeul ________________, are
calitatea de salariat, de la data ___________ i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru
asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul
sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai
(so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ____________________________ CNP ___________________
2. Nume, prenume, ____________________________ CNP ___________________
3. Nume, prenume, ____________________________ CNP ___________________
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin
sunt corecte i complete.

Data: ____________

Reprezentant legal