Sunteți pe pagina 1din 1

Coasigurare

DECLARATIE
-pentru asiguratSubsemnatul(a)_______________________________CNP _________________
act de identitate_______________seria________nr_______eliberat de ______________
la data de____________,cu domiciliul in _________________,str.__________________
,nr._______,bloc_______,ap._____,judet___________.
Declar pe propria raspundere ,constient fiind de prevederile art.292 din Codul penal cu
privire la falsul in declaratii,ca persoana_____________________CNP_______________
indeplineste conditiile din L571/2003-Codul Fiscal art.56 pentru persoana intretinuta si
este in intretinerea mea din___________si pana la data prezentei in calitate de
sot/sotie/parinte.

Data

Semnatura,

DECLARATIE
-pentru coasiguratSubsemnatul(a)________________________________ CNP_________________
act de identitate______________seria _______nr.________eliberat de_______________
la data de___________valabil pana la data__________,cu domiciliul in______________
str._____________________,nr._____,bloc,______,ap._____,judet__________________
Declar pe propria raspundere,constient fiind de prevederile art.292 din Codul penal cu
privire la falsul in declaratii,ca in ultimii 5 ani:2008-2013 ,nu am realizat in tara sau in
strainatate nici un fel de venit (impozabil sau neimpozabil)cu exceptia veniturilor din
Romania care au fost declarate.Declar de asemenea ca nu am fost/nu sunt administrator
sau actionar la societati comerciale.Declar de asemenea ca nu sunt in evidenta nici unei
alte case de asigurari obligatorii de sanatate din Romania sau din Comunitatea
Europeana,nu detin card european de asigurari de sanatate emis de alta casa decat
CASVS si ca nu detin permis de sedere temporara /permanenta(rezidenta),pe teritoriul
unei tari din Comunitatea Europeana,alta decat tara de domiciliu.

Data

Semnatura,