Evaluarea Aparatului Locomotor

Bilanul articular

reprezint msurarea amplitudinilor de

micare n articulaii, n toate direciile. Amplitudinea de micare
articular exprim modul de mobilizare a unui segment i nu
gradul de micare. n termeni anglo-saxoni este cunoscut sub
forma range of motion.
mpreun cu cel muscular reprezint un examen analitic de
baz n kinetoterapie. Ele se fac obligatoriu la nceputul i sfritul
tratamentului kinetoterapeutic, dar i evalurile intermediare
ofer date importante asupra strii de funcionalitate a articulaiei
sau activitii musculare din acel moment, urmnd ca pe baza
datelor nregistrate s se poat lua decizia unor modificri sau
altor interpretri utile obiectivelor propuse.
Metode
a) evaluare direct, subieciv, se traseaz un unghi drept
(90) imaginar i bisectoarea lui (45) i astfel se apreciaz
unghiul fcut de aceast bisectoare cu una din laturi (135) i se
evalueaz, fa de aceste linii virtuale, poziia segmentului care
se mic;
b) msurarea distanei dintre dou puncte notate pe cele
dou segmente care alctuiesc unghiul de micare;
c) msurarea cu ajutorul pendulului sau (firului de plumb),
poziia pendulului fixeaz verticalitatea, iar unghiul msurat
semnific deplasarea maxim a segmentului de la verticalitate.
Subiectul testat se afl n ortostatism, iar msurtorile cu acest
sistem nu se pot efectua pentru toate articulaiile i toate tipurile
de micri;

d) goniometrele ncorporate n circuite de micri pot

msura unghiuri n micare n cazul studiilor telemetrice;
e) executarea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime
ale unei micri permite, de asemenea, msurarea amplitudinii
acestei micri.
Interpretarea valorilor goniometrice
Valoarea unghiului unei micri poate s fie n comparaie
15 cu unghiul aceleai micri a segmentului opus sau la valorile
standard ale amplitudinilor maxime de micare articular. Aceste
valori normale au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale
populaiei sntoase de ambele sexe i la diverse vrste. Tabelele
n care sunt consemnate aceste valori variaz n funcie de autori,
neexistnd de fapt o real standardizare a lor, fapt explicabil dac
inem seama de variaiile unghiurilor realizate de micrile
indivizilor cu constituie, vrst, sex, antrenament, foarte diferite.

BILANTUL MUSCULAR (testing muscular) reprezint

un sistem de tehnici de examinare manual, pentru evaluarea
forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. De reinut, c
orice evaluare a strii muchiului, cu ajutorul unor aparate
mecanice, electrice, electronice, nu intr n cadrul acestui bilan
clinic muscular.
Exist diverse METODE de cotare pentru bilanul muscular
manual, astfel: Metoda Lovett (1917), Metoda Lowman (1922, cu
cotare n cifre), Metoda Kendall (1936, cu cotare n procente),
Metoda Brunnstrom Dennen (1940, cu cotare n iniiale).
La noi n ar se folosete o scal de evaluare cu 6 trepte (0
5) ce a fost preluat i ulterior revizuit, de Fundaia Naional
de Paralizie Infantil n 1946. La acest gen de cotare se
obinuiete pentru o mai bun departajare a forei musculare, s

se adauge la cifra gradului semnale de (+) sau (-). Astfel, fora 3+

este mai mare dect fora 3, dar mai mic dect -4, care la rndul
ei, este mai mic dect fora 4. Adugarea notaiilor cu (+) i (-) a
fost introdus, n 1961 de ctre cercettorii americani Smith,
Iddings, Spencer i Harrington pentru o mai bun difereniere n
scopul cercetrii. Bilanul muscular, dei are o mare valoare
clinic, rmne un examen care poate preta la INTERPRETARI
greite, datorit mai multor cauze (dup T. Sbenghe):
substituiilor musculare, cnd micarea este realizat nu
de muchiul principal testat, ci de cei secundari; substituiile se
pot evita printr-o foarte corect poziionare;
valori variabile a forei dup sex i vrst, ca i n funcie
de antrenament (unilateral) sau starea de oboseal;
testrii forei pe poriuni diferite ale amplitudinii complete
de micare articular exist valori de for diferite ale
muchiului n funcie de lungimea lui;
incapacitii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel
segment pentru a testa fora muchilor 18 mobilizatori;
musculaturii poliarticulare, care, trecnd peste mai multe
articulaii, poate masca micarea proprie unei articulaii.
Testarea echilibrului i a stabilitii
Testul Romberg
Clasic, cu nchiderea ochilor 20-30 secunde, picioarele
apropiate. Se apreciaz gradul de legnare. Variant: cu
aezarea picioarelor, unul naintea celuilalt.

Testul ''Brnciului'' - se execut n 2 moduri:

1. din ortostatism ca la Romberg, aplicm scurte mpingeri

neanunate subiectului la nivelul sternului, n spate, pe bazin, din
lateral i apreciem stabilitatea;
2. din ortostatism, ca la Romberg, aplicm scurte mpingeri
neanunate subiectului la nivelul sternului, n spate, pe bazin, din
lateral, dar cu ochii nchii.
Testul unipodal
ntr-un picior cu braele ncruciate pe piept se
cronometreaz ct i poate ine echilibrul (30-150sec). Se poate
complica flectnd genunchiul.
Testul stressului postural
O ching legat de talie i avnd n spate un inel de care
este prins o coard care trece peste un scripete. La captul
coardei se atrn nite greuti care reprezint 1,5%, 3%, 4,5%
din greutatea corpului. 241 La nivelul clcielor este tras o linie.
Se cronometreaz ct rezist i nu balanseaz nainte braele, nu
apleac trunchiul, nu face pasul sau pai napoi sau chiar dac nu
este gata s cad

EVALUAREA FUNCTIONALA CU OBIECTIV

SPORTIV
Ansamblu de teste destinate determinarii
aptitudinilor fizice ale unui subiect pentru o practica sportiva si
pentru a evalua capacitatile functionale ale organelor implicate in
cursul exercitarii respectivului sport.
- In evaluarea aparatului cardiovascular, acesta este supus unor

teste simple de efort, ca testul lui Ruffier care consta in

efectuarea a 30 flexii-extensii ale membrelor inferioare in 45 de
secunde. Aceste teste permit sa se observe variatiile frecventei
cardiace si ale tensiunii arteriale. Proba pe bicicleta sau pe
covorul rulant, cerand un efort mai intens, permite in plus o
evaluare a consumului de oxigen in cursul exercitiului, precum si
dozarea sangvina a acidului lactic (estimarea participarii
metabolismului anaerob) si a hormonilor precum catecolaminele
(estimarea starii de stimulare a organismului). Testele de teren, ca
testul lui Cooper, care consta in parcurgerea in alergare a celei
mai mari distante posibile in 12 minute, sunt utilizate pentru
estimarea aptitudinii fizice in functie de performanta realizata.
- In evaluarea aparatului pulmonar acesta din urma este supus
unu examen spirometric, care da informatii asupra capacitati lor
ventilatorii ale plamanului.
- In evaluarea aparatului muscular, muschii sunt testati in diferite
conditii: evaluarea capacitatii de travaliu a muschiului in cursul
testelor de detenta ca cel al detentei pe verticala (subiectul sare
cat mai sus posibil si atinge cu mana o rigla gradata), masurarea
fortei maxime voluntare a anumitor grupuri musculare, ca de
exemplu a cvadricepsului, cu ajutorul unui dinamometru
izocinetic. In functie de activitatea sportiva practicata, pot fi
necesare alte teste, ca evaluarea neurologica sau oftalmologica.
Evaluarea funcional acord o importan deosebit analizei
mobilitii. Chestionarul trebuie s surprind aspectele
particulare, legate de fiecare tip de ambulaie; astfel, se
evalueaz fie mobilitatea pe scaun rulant, fie mersul atunci cnd
pacientul l poate performa, chiar i asistat, fie chiar manevrarea
unui vehicul cu motor atunci cnd pacientul poate realiza aceste
performane, chiar ntr-o main asistat.

Evaluarea funcional nu poate eluda, legat de mobilitate,

analiza mersului, care s aprecieze echilibrul n ortostatism,
micrile secveniale ale prilor corpului att la nivelul capului
i trunchiului, ct i la nivelul braului i la nivelul pelvisului i
oldului, a genunchiului, piciorului i gleznei. Se evalueaz n
continuare parametrii mersului cadena, lrgimea pasului i
lungimea pasului, ca i analiza celor dou faze ale mersului faza
de sprijin i faza de balans.Trecnd prin toate aceste etape de
analiz se reuete o evaluare complet i cuantificabil a
mersului, activitate fundamental n evaluarea funcional de
ansamblu a fiecrui pacient. Aceast evaluare surprinde att
nivelele ct i aspectele specifice de perturbare, precum i
posibilitile concrete de impact a programului de recuperare n
ameliorarea diverselor faze ale mersului.

EVALUAREA CAPACITATII DE EFFORT

Capacitatea de efort reprezinta posibilitatea sistemului
muscular activ de a elibera prin glicoliza anaeroba sau fosforilare
oxidativa energia necesara producerii unui lucru mecanic ct mai
mare posibil si mentinerea acestuia un timp ct mai ndelungat.
Ea poate fi crescuta prin antrenamentul sportiv care
mbunatateste performanta, stimulnd adaptarea morfofunctionala a organelor implicate n efort si cresterea calitatilor
motrice de baza.
Parametrul care caracterizeaz cel mai exact capacitatea de
efort a subiectului este reprezentat de consumul de oxigen al
organismului. Msurarea exact a acestuia se poate face utiliznd
sisteme de respiraie n circuit nchis; ntruct aceast metod

este greu accesibil, n practic se folosete o estimare

aproximativ, pe baza unor nomograme sau tabele.
- echivalentul metabolic (MET) reprezint consumul de oxigen de
repaus al organismului; acesta este estimat a fi de 3.5 ml O2 /
kg corp / minut.
- capacitatea aerob maxim (VO2max) reprezint nivelul
maxim al consumului de oxigen al organismului. Acesta
depinde de capacitatea de adaptare a funciei respiratorii i
cardiovasculare; la subiecii normali, VO2max este atins
datorit imposibilitii creterii debitului cardiac peste un
anumit nivel. Calcularea VO2max se face pe baza nomogramei
Astrand-Ryhming (Figura nr. 63); exprimarea se face fie n ml
O2/kg/min fie sub forma de multiplu al MET. Rezultatul obinut
se compar cu valoarea teoretic, care se calculeaz conform
formulei:
max 45.8 (0.17 ) VO2 teoretic
Vrsta
- deficitul aerobic funcional (DAF) reprezint scderea
procentual a capacitii aerobe maxime fa de valoarea sa
teoretic;
Valoarea DAF este o msur a scderii capacitii de efort
fa de valoarea teoretic.
DAF ntre 0 - 25%: reducere minim sau absent a
capacitii de efort
DAF ntre 25 - 50%: reducere uoar a capacitii de efort
DAF ntre 50 - 75%: reducere moderat a capacitii de efort
DAF peste 75%: reducere important a capacitii de efort.
PROBA HARVARD
Principiu.
Proba Harvard este o prob de efort maximal, bazat pe
msurarea frecvenei cardiace n perioada de revenire dup

efort. Este n general folosit pentru a studia comportarea

aparatului cardiovascular n timpul unor eforturi intense
(munc fizic grea, sport de performan).
Descrierea probei
n ritmul metronomului, subiectul execut urcri i coborri
pe scria de efort, n ritm de 30/min timp de 5 minute; dac
nu mai poate executa efortul n ritmul impus de metronom se
ntrerupe proba, notndu-se durata efortului efectuat.
Interpretarea se face n funcie de valoarea indicelui de
aptitudine fizic astfel:
sub 55 = condiie fizic slab
55 - 79 = condiie fizic medie
80 - 89 = condiie fizic bun
peste 90 = condiie fizic excelent

PROBA ASTRAND
Principiu.
Proba Astrand este o prob de efort maximal prin care se
determin n mod indirect capacitatea aerob maxim. Ea
permite astfel aprecierea posibilitilor maximale ale funciei
respiratorii i cardiovasculare.
Descrierea probei.
se urmrete ca subiectul s efectueze un efort cunoscut
(exprimat n W) care s produc creterea frecvenei cardiace
peste 120/min. Efortul se face la cicloergometru, timp de 6

minute, contra unei rezistene de 120 W pentru brbai i 100

W pentru femei.
dup terminarea exerciiului se msoar imediat frecvena
cardiac, n primele 10 secunde, subiectul fiind n poziie
ortostatic, iar rezultatul se raporteaz pe minut.
de pe nomograma Astrand se citete capacitatea aerob
maxim exprimat n litri/min.
PROBA RUFFIER
Principiu.
Proba Ruffier este o prob de efort submaximal care se
bazeaz pe msurarea frecvenei cardiace n perioada de
recuperare dup efort.
Descrierea probei
se msoar pulsul n poziie eznd, notnd valoarea cu
P1.
se execut 30 de genuflexiuni; n primele 15 secunde dup
ncetarea efortului, subiectul fiind n clinostatism, se msoar
pulsul i se noteaz valoarea cu P2.
se determin numrul de pulsaii dup 1 minut de repaus
n clinostatism, notnd valoarea obinut cu P3.
Interpretarea se face n funcie de valoarea indicelui
Ruffier:
0 - 2.9 = indice bun
3 - 6 = indice mijlociu
peste 6 = indice deficitar
PROBA SCHELLONG II

 Principiu. Proba Schellong este o prob de efort

submaximal, bazat pe msurarea frecvenei cardiace i
tensiunii arteriale n perioada de revenire dup efort.
Descrierea probei
se execut 20-30 genuflexiuni, dup care se trece n
clinostatism;
imediat i apoi succesiv, la intervale de 1 min se msoar
pulsul i PA continund determinarea pn este atins valoarea
de repaus.
Interpretare.
La subieci sntoi se produc urmtoarele modificri:
frecvena cardiac crete moderat ( pn la 120/min).
PA sistolic crete cu 15-20 mmHg; PA diastolic scade
uor sau nu se modific, diferena ntre ele crescnd.
revenire rapid a pulsului i PA n 2-3 minute.
EVALUAREA CIRCULAIEI CORONARIENE
Principiu.
Miocardul fiind un organ cu metabolism aproape exclusiv
aerob, necesit o adaptare rapid a fluxului coronarian la
necesiti. Creterea necesarului de oxigen n timpul efortului
permite deci diagnosticarea tulburrilor circulaiei coronariene.
Aceasta se face n primul rnd prin nregistrarea ECG de efort,
hipoxia determinnd modificri n procesele de depolarizare i
repolarizare miocardic. Este util de asemenea estimarea
consumului miocardic de oxigen, pe baza unor parametrii
hemodinamici.
Modalitatea de efectuare i intensitatea efortului.

Efortul se efectueaz la cicloergometru, covor rulant, sau

folosind o scri special cu dou trepte (testul Master). Cel
mai rspndit este testul n trepte la cicloergometru, care
permite o adaptare mai exact a efortului la gradul de
antrenament.
Se prefer un efort submaximal, pn la atingerea unei
frecvene int (FT), reprezentnd 85% din frecvena cardiac
maxim teoretic (FCMT), la care debitul cardiac atinge
valoarea maxim. Aceasta se apreciaz prin formula:
FCMT 220 Vrsta (ani)
Descrierea probei.
subiectului, n repaus, aezat la cicloergometru, i se
msoar pulsul, TA, i se nregistreaz ECG de repaus.
se realizeaz efortul, pedalnd la cicloergometru, contra
unei rezistene progresiv crescute, n trepte de 25 W, cte 2
minute la fiecare treapt, pn la atingerea FT. La sfritul fiecrei
trepte de efort se msoar frecvena cardiac,TA i se
nregistreaz un traseu ECG.
dup oprirea efortului se urmrete continuu subiectul timp
de 10 minute, nregistrnd din minut n minut un traseu ECG.
Interpretare.
Criteriile de dup care se apreciaz ca pozitiv un test de
efort n trepte la cicloergometru sunt urmtoarele:
Criterii clinice: apariia durerii precordiale de tip angin
pectoral, n mod reproductibil, la aceeai intensitate a efortului.
Criterii electrocardiografice:
1. Subdenivelarea segmentului ST

a. Subdenivelare ST de tip orizontal sau descendent cu

amplitudine 1 mm i durat 0.08 secunde
b. Subdenivelare ST de tip descendent (joncional) cu
amplitudine 2 mm i durat 0.08 secunde
2. Negativarea undei U
3. Modificri ale undei T: negativarea undei T n timpul
efortului sau "pseudo-normalizarea" undei T (negativ pe traseul
de repaus) n timpul efortului. Sunt nespecifice pentru diagnostic
n absena (1) i/sau (2).
4. Tulburri de ritm: extrasistole ventriculare repetitive,
polifocale, sau tahicardie paroxistic supraventricular sau
ventricular, a cror apariie impune oprirea efortului. Sunt de
asemenea nespecifice pentru diagnostic n absena (1) i/sau (2).
Criterii hemodinamice: bazate pe calcularea produsului
dintre presiunea arterial i frecvena cardiac atinse la sfritul
ultimei trepte de efort (dublul produs); acesta definete indicele
tensiune-timp (ITT) i este un indicator al consumului miocardic
de oxigen. Valoarea obinut se compar cu ITT teoretic, calculat
conform formula de mai jos:

ITT teoretic (364 Vrsta)100