UNITATEA:

ADRESA

NUMELE I PRENUMELE
MEDICULUI.

FIA MEDICAL SINTETIC

Numele i prenumele copilului...
Vrsta.
I. Anameza:

....

.
...

....
II.Diagnosticul medical (se specific i nr. cod ICD 10)
-principal.
....
-altele.

....

....
Certificate medicale actuale (se specific nr., data, instituia emitent i numele
medicului care a eliberat
certificatul)
............................................................................................................................
..................................

III.Tratamente urmate i recomandate

Nr.
crt.

TIPUL
TRATAMENTELOR

Medicamentoase

2
3

Recuperare neuromotorie
Chirurgicale

Ortopedice

5
6
7
8

Protezare
Psihoterapie
Recuperare psihic
Oftalmologie

9
10

Audiologie
ORL

11
12
13
14
15
16

Cardiologie
Fizioterapie
Endocrinologie
Gastroenterologie
Neurologie
Altele(cu semnificaie)

TRATAMENTE
URMATE
(scurt descriere)

TRATAMENTE
RECOMANDATE
(se bifeaz)

IV.Rezultatele tratamentelor urmate (peransamblu):

...........................................................
..
.
n cazul absenei oricrui tratament, enumerate motivele pe care le invoc familia:

......

.
Antecedente heredo-colaterale semnificative:
..

....

................................
V.Stadiul actual al bolii:(nconjurai etapa care se potrivete): de debut, de stare
evolutiv sau stabilizat, terminal.
Data completrii:
Semntura medicului: